Disfagia documento

OBIETTIVI DEL DOCUMENTO
1. Fornire informazioni sull’identificazione e la gestione della persona disfagica.
2. Ridurre l’eterogeneità di comportamenti nella gestione della persona disfagica.
3. Monitorare l’assunzione orale ed assicurare un adeguato livello di idratazione e nutrizione.
4. Conoscere gli interventi da attuare in caso di aspirazione aerea.
5. Formare il care-giver al fine di ridurre la morbilità ad essa associata.
LA DEGLUTIONE: DEFINIZIONE E PROCESSI FISIOLOGICI
La deglutizione è una sequenza motoria complessa dipendente dalla contrazione coordinata di
muscoli della bocca, della lingua, della faringe, della laringe e dell’esofago. La deglutizione è un atto
neuromuscolare altamente integrato regolato da un centro bulbare la cui attività, controllata da centri
corticali, sottocorticali e dalla sensibilità che proviene dagli effettori, è sincrona con quella del centro
del respiro. Essa consente la propulsione dei cibi dalla bocca allo stomaco attraverso le seguenti fasi:
FASE 0 (preparazione extraorale delle sostanze): corrisponde alla preparazione del cibo. Questa fase
termina nel momento in cui il cibo viene posto in bocca.
FASE 1 (preparazione orale delle sostanze da inghiottire): insalivazione e la masticazione che se
eseguite correttamente fanno si che il boccone, d’ora in poi chiamato bolo, risulterà pronto per la
deglutizione. Questa fase avviene sotto il controllo della volontà ed ha una durata variabile secondo il
cibo da inghiottire: minima per i liquidi e massima per cibi solidi e secchi. A questa preparazione
partecipano attivamente ed in coordinazione la chiusura delle labbra, il movimento laterale e rotatorio
della mandibola, il tono buccale e facciale, i movimenti laterali e rotatori della lingua che aiutano a
raccogliere ed a trattenere il cibo sul dorso della lingua.
FASE 2 (stadio orale) spinta del bolo verso l’istmo delle fauci ed elicitazione del riflesso deglutitorio
(volontario). Implica il movimento della lingua con azione propulsiva e il contatto della stessa con
l’arco palatino e l’oro faringe per stimolazione dei recettori della regione oro-faringea e/o base lingua.
Da qui la deglutizione proseguirà autonomamente al di fuori del controllo volontario.
FASE 3 (stadio faringeo): il bolo, in questa fase attraversa l’incrocio della via respiratoria. È evidente
che lo svolgimento corretto di questa fase risulta di fondamentale importanza per evitare situazioni che
possono mettere in pericolo la vita della persona. Questa fase implica la coordinazione di meccanismi
differenti che consentono il transito del bolo, evitando il passaggio di cibi liquidi e solidi nel naso e la
penetrazione e/o aspirazione di cibo rispettivamente in laringe e/o nell’apparato bronco polmonare
(involontaria).
FASE 4 (stadio esofageo): il bolo arriva in esofago attraverso lo sfintere esofageo superiore che si apre
automaticamente e, in un tempo variabile, per mezzo delle onde peristaltiche, percorre tutto l’esofago
fino allo sfintere esofageo inferiore, porta di ingresso allo stomaco.
1

FASE 5 (stadio gastrico): il bolo giunge allo stomaco, termina la deglutizione ed inizia la digestione.
DISFAGIA: DEFINIZIONE E PROCESSI FISIOLOGICI
È un’alterazione della normale progressione del cibo dal cavo orale allo stomaco, causata da una
disfunzione anatomo-funzionale. La disfagia è sintomo di una patologia localizzabile anche a distanza
dagli effettori della deglutizione o sistemica.
Riconosce una patogenesi multifattoriale e deve pertanto essere affrontata con il contributo di più
figure professionali (team multidisciplinare). La disfagia può riguardare l’assunzione di cibi solidi,
liquidi, semiliquidi, semisolidi. Inoltre, può presentare un carattere persistente o saltuario. Tale disturbo
dell’alimentazione può determinare gravi conseguenze sullo stato di salute complessivo della persona,
sia per un ridotto apporto nutrizionale, sia per un elevato rischio di polmoniti ab ingestis. La persona
disfagica, infatti ha bisogno di un tempo più lungo per assumere il pasto; manifesta spesso e in forma
ingravescente affaticabilità; è costretta, inoltre, al continuo cambiamento delle proprie abitudini
alimentari.
Il sintomo può coinvolgere in vario modo gli effettori della deglutizione prevalentemente contenuti nel
distretto cervico-facciale dove svolgono anche altre funzioni: respiratoria, fono-articolatoria, senso
percettiva, practomotoria, edonistica, etc.
La tabella che segue riassume le principali condizioni morbose possibili causa di disfagia e identifica
quelle che possiamo definire “popolazione a rischio” di disfagia:
A. DISFAGIA OROFARINGEA (DISFAGIA ALTA)
• Danno neurogeno: ictus cerebrovascolare, traumi cranio-encefalici e spinali, neoplasie, patologie del
primo motoneurone, patologie del secondo motoneurone, S. Guillain-Barré, m. di Huntington, sclerosi
multipla, poliomielite, encefalopatie metaboliche, morbo di Parkinson, demenza;
• Miopatiche: malattie del connettivo, dermatomiosite, miastenia grave, distrofia miotonica, distrofia
oculofaringea, sarcoidosi, sindromi paraneoplastiche;
• Anossia cerebrale;
• Interventi su tumori delle vie aereo digestive superiori (VADS);
• Involuzione senile;
• Iatrogene: farmaci (chemioterapici, neurolettici, ecc.), terapia radiante, caustici (intenzionale, da
pillole);
• Infettive: difterite, botulismo, malattia di Lyme, sifilide, mucosite (herpes, cytomegalovirus, candida,
ecc.);
• Metaboliche: amiloidosi, s. di Cushing, tireotossicosi;
• Patologia da reflusso gastroesofageo.
B. DISFAGIA ESOFAGEA (DISFAGIA BASSA)
• Cause meccaniche intrinseche ed estrinseche: stenosi peptica, neoplasie, aneurismi vasi torace,
megacuore, cause osteoarticolari;
• Cause neuromuscolari primitive e secondarie: acalasia, spasmo esofageo diffuso, sclerodermia,
collagenopatie;
• Strutturali: barra cricofaringea, diverticolo di Zenker, osteofiti e anomalie scheletriche, malformazioni
congenite (diverticoli, tasche, ecc.).
2

Le turbe della deglutizione più temibili e che si manifestano clinicamente in maniera più subdola sono
verosimilmente quelle che fanno seguito a patologia cerebro vascolare acuta. 75% delle persone
colpite da ictus cerebrale presenta disfagia e nel 91% dei casi essa persiste fino a 3 mesi. Il 43-54% di
queste persone presenta inalazione che si complica nel 40% in broncopolmoniti. La mortalità è dovuta
prevalentemente alle complicanze cardiovascolari e alle polmoniti ab ingestis.
DISFAGIA ICTUS CORRELATA
Alterazioni della deglutizione per tipo di ictus
Tipo di ictus Tipo di lesione Tipo di alterazione
Ictus emisferico Monolaterale sinistro FASE ORALE
Incordinazione labioglosso-mandibolare,
diprassia orale, aumento
tempo di transito orale del
bolo
Ictus emisferico Monolaterale destro FASE FARINGEA Ridotta
escursione verso l’alto della
laringe, ristagno del bolo
verso l’alto, rischio di
inalazione, soprattutto i
liquidi
Ictus emisferico
Lesioni corticali bilaterali TUTTE
FATTORI DI RISCHIO
- Diminuzione delle abilità cognitive: consapevolezza, orientamento, memoria, vigilanza e attenzione;
- Incremento dell’impulsività o agitazione;
- Diminuzione o assenza del riflesso della tosse, mancanza della tosse volontaria;
- L’uso di alcuni farmaci come neurolettici, antidepressivi, anticolinergici e medicinale a base di
fenotiazina;
- Iperestensione del collo o contratture;
- Diminuzione o assenza di forza, movimento e simmetria dei muscoli facciali, lingua e muscoli orali;
- Diminuzione o assenza della sensibilità orale e facciale;
- Precedente intubazione per un lungo periodo;
- Problemi di linguaggio;
- Età avanzata.
3

SEGNI E SINTOMI
Tosse durante o dopo la deglutizione
Assenza di tosse volontaria o del riflesso
Assenza deglutizione volontaria
Eccessiva lentezza nell’assunzione dei cibi
Presenza di residuo di bolo nelle fauci
Perdita di peso o disidratazione
Aumento della TC
Disfonia o voce gorgogliante
Frequenti infezioni polmonari
Schiarimenti di voce frequenti
Lingua protrusa
Scialorrea
Fastidio o dolore alla deglutizione
CONSEGUENZE
Aspirazione di cibi e/o liquidi nelle vie aeree
maggior rischio di infezioni polmonari
Ridotto introito alimentare
malnutrizione e/o disidratazione
Alterazione della qualità di vita
aumento richieste di interventi sanitari
(maggiori costi socio-sanitari)
A PROPOSITO DI ASPIRAZIONE
Può essere silente
tosse post deglutitoria e deglutitoria
al respiro liquido
alla qualità della tosse
altri segnali: lacrime, affaticamento
voce rauca o umida
MANOVRE D’EMERGENZA
La prima difesa è fornita dall’organismo con la tosse; se non è sufficiente:
COSA NON FARE
Non colpire la schiena con le mani
Non dare da bere
Non effettuare la respirazione bocca a bocca
4

Innanzitutto rimozione protesi
MANOVRA 1
Mento verso il petto, braccia abbandonate e bocca aperta; dare dei colpetti con il palmo della
mano tra le scapole
MANOVRA DI HEIMLICH
Si attiva ponendosi alle spalle della ps, cingendolo con le braccia all’altezza dello stomaco e premere
sulla fascia diaframmatica con movimento verso l’alto per favorire l’espulsione del cibo.
Questa manovra può essere effettuata anche se la ps è seduta su sedia a rotella o sdraiata.
A PROPOSITO DI MALNUTRIUZIONE
Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza
tra fabbisogni nutrizionali specifici e introito o utilizzazione dell’energia e dei nutrienti, tali da
comportare un eccesso di morbilità e mortilità.
Malnutrizione: calo di peso, muscoli con tono scarso, orbite oculari scavate, lingua arrossata e con
fissurazione, ossa sporgenti.
Disidratazione: disorientamento e confusione, cute secca e esfoliata, sollevabile in pliche cutanee,
lingua secca e difficile da sporgere.
Complicanze malnutrizione
conseguenze
Primarie
secondarie
Guarigione ferite
funz.tà intestinale
funz.tà muscolare
funz.tà ventilatoria
rispostaimmunitaria
rischio infezione
morbilità
uso farmaci
durata degenza
durata riab.ne
qualità di vita
mortalità
costi sanitari
39
DISFAGIA ETA’ CORRELATA: LA PRESBIFAGIA
Per ipertonia muscolare oro-faringea
(linguale, labiale, faringea) e incoordinazione muscolare
Per maggiore rigidità delle medesime
Per turbe della sensibilità oro-faringea-laringea
Per atrofia muscolare e linguale
Per xerostomia
Per edentulia e protesi dentaria inadeguata
5

Per deperimento, demotivazione, clinostatismo
Per disregolazione neurologica centrale
Per fase extraorale meno efficace (per calo vista, olfatto, gusto)
Per ridotta abilità gestuale
Per perdita dell’attenzione
Segni e sintomi
Difficoltà a formare il bolo
Incapacità a trattenerlo nel cavo orale
Scialorrea
(aumento del tempo di deglutizione)
VALUTAZIONE INFERMIERISTICA DELLA DISFAGIA
Tutte le persone con ictus dovrebbero essere sottoposte a screening prima di assumere cibi solidi o
liquidi.
L’infermiere di reparto svolge un ruolo chiave, in quanto identifica segni e sintomi che possono far
sospettar un quadro di disfagia, quindi valuta asimmetria delle rima orale, alterazione della mimica
facciale, perdita di saliva, secchezza delle fauci, voce rauca e presenza dello stimolo della tosse.
La valutazione della disfagia attraverso le prove di deglutizione non deve essere effettuata se il
paziente non è cosciente o vigile, o se presenta dispnea.
Inoltre se la persona presenta paralisi unilaterale è consigliato inclinare e ruotare leggermente la
testa dalla parte colpita.
Per quanto concerne i test di screening più citati in letteratura e che possono essere facilmente
applicabili da infermieri addestrati sono: 1. Test Three-oz Water Swallow Test (WST, Test di
Smithard) il più utilizzato, e le sue due varianti: il WST sensibilizzato con pulsossimetro (reperto
patologico: caduta della saturazione di ossigeno maggiore del 2% dopo la deglutizione di 10 ml di
acqua) e il WST sensibilizzato con auscultazione; 2 il Bedside Swallowing Assessment Scale.
1) Three-oz Water Swallow test: come si esegue.
1 - offrire alla persona, seduta e con la testa in asse, 5 ml di acqua liscia a temperatura ambiente con un
cucchiaio per 3 volte, ad ogni cucchiaio verificare l’avvenuta deglutizione, attendere qualche secondo e
se il paziente presenta tosse severa e voce gorgogliante si sospende il test = Grado 4 – Disfagia grave;
2 - se la persona non tossisce si offre acqua direttamente dal bicchiere, si attende qualche secondo, si
fa parlare il paziente per valutare la qualità della voce: in caso di voce rauca e/o gorgogliante e tosse =
Grado 3 – Disfagia moderata.
3 - se presenta solo voce rauca e/o gorgogliante = Grado 2 – Disfagia lieve;
4 - se precedentemente il test è negativo si procede con 50ml di acqua dal bicchiere. Se anche questo è
negativo = Grado 1 – Disfagia assente.
6

ESITO TEST
DIETA
1. ASSENTE corretta deglutizione 1. dieta libera
2. LIEVE voce rauca e/o gorgogliante 2. addensare i liquidi (omogeneizzato, frutta
frullata, yogurt)
3. MODERATA voce rauca e/o
3. addensare i liquidi (gelatina, marmellata)
gorgogliante e tosse
rendere omogenei i cibi
4. GRAVE tosse con cucchiaio 5 ml acqua 4. alimentazione enterale assistita
Dopo aver effettuato la prova di deglutizione con l’acqua, l’infermiere può inoltre avvalersi di
una scala di valutazione più approfontita che consente di identificare i pazienti con disturbi della
deglutizione a rischio di aspirazione tramite un punteggio, la Bedside Swallow Assestment. Se il
punteggio di tale scala è superiore a 24 il paziente è ad alto rischio e deve essere presa in
considerazione la possibilità di una alimentazione artificiale. Viceversa un punteggio più basso di 24
permette l’avvio precoce di una alimentazione per os sicura, senza ulteriori indagini.
2. Bedside Swallow Assessment
Livello di coscienza 1.vigile
2.soporoso risvegliabile
3.non apre gli occhi ma risponde agli stimoli verbali
4. risponde agli stimoli dolorosi
Controllo del tronco e della
testa
1. tronco normale
2. posiz. Tronco non mantenuta
3. controllo solo testa
4. non controllo testa
Respirazione 1. normale 2. patologica
Chiusura delle labbra 1. normale 2. patologica
Movimento del palato 1.simmetrici 2.assimmetrici 3.minimi/assenti
Funzione laringea (aaah/ee) 1. normale 2.ridotta 3.assente
Riflesso della deglutizione 1. presente 2.assente
Riflesso della tosse 1. normale 2. ridotto 3. assente
Stadio 1: assunzione di 5 ml
di acqua in un cucchiaino,
per 3 volte
Rifiuta l’acqua
1. mai o una volta 2.più volte
Movimenti laringei con 1.si 2.no
tentativi di deglutizione
Movimenti ripetitivi 1. mai o una volta 2.più volte
Tosse durante la deglutizione 1.mai o una volta 2.più volte
7

Gorgoglio dopo la 1.si 2.no
deglutizione
Funzione laringea dopo la 1. normale 2. disfonia 3.afonia
deglutizione
Stadio 2: La deglutizione è
normale nel primo stadio, si
somministrano 60 ml di
acqua in un bicchiere
E’ in grado di terminare? 1.si 2.no
Tempo necessario per
terminare in secondi
Numero dei sorsi necessari
Tosse durante o dopo la 1.no 2. si
deglutizione
Gorgoglio durante o dopo la 1. no 2.si
deglutizione
Funzione laringea dopo la 1. normale 2. disfonia 3. afonia
deglutizione
Sensazione di aspirazione 1. no 2. possibile 3.si
GESTIONE DELLA DISFAGIA
NELLA GESTIONE E’ FONDAMENTALE IL COINVOLGIMENTO DELLA FAMIGLIA O
DEL CAREGIVER
Premessa:
È molto importante monitorare la quantità di cibo e di liquidi che il soggetto assume giornalmente, per
assicurare un’adeguata nutrizione ed idratazione.
L’infermiere deve assicurarsi che tutti coloro che danno assistenza (compresi i familiari ed il caregiver)
abbiano le conoscenze e le abilità per alimentare in sicurezza la persona.
È necessario conoscere gli interventi da attuare per ridurre il rischio di aspirazione aerea tenendo a
disposizione il materiale occorrente per eventuali emergenze (aspiratore, sondini, ossigeno).
8

COSA FARE PRIMA DI ALIMENTARE LA PERSONA
Favorire un ambiente tranquillo senza troppe distrazioni;
Controllare che il soggetto sia ben riposato, senza dolore, vigile e
non sotto effetto di farmaci (es. tranquillanti, antiepilettici);
Verificare l’igiene orale e se necessario aspirare eventuali secrezioni (una buona igiene migliora la
salivazione ed esalta il gusto dei cibi)
Per favorire la salivazione in caso di eccessiva secchezza del cavo orale stimolare la secrezione con la
somministrazione di limone;
Controllare la capacità del soggetto nel comunicare la difficoltà di deglutire.
SCELTA DEI CIBI
Premessa: la scelta dei tipi di alimenti è
strettamente correlata al tipo e grado di
disfagia, col fine di ridurre il rischio di
aspirazione.
È importante tenere conto dei gusti e preferenze del soggetto, delle eventuali patologie concomitanti e
del suo stato nutrizionale eventualmente avvalersi di una consulenza del nutrizionista.
Il criterio da considerare nella scelta del cibo è la consistenza o densità per cui i cibi si suddividono in:
Liquidi
Semiliquidi o semisolidi
Solidi
Non richiedono manovre preparatorie da
parte della bocca
Vanno preparati nella bocca ma non
richiedono masticazione, è necessario che
siano omogenei e compatti.
Richiedono una preparazione e
masticazione accurata
Il grado di densità dei liquidi può essere modificato con l’aggiunta di addensanti.
È preferibile scegliere una dieta con calorie e valori nutritivi elevati per compensare la ridotta
assunzione di alimenti.
9

FARE ATTENZIONE A:
► Temperatura del cibo
► Liquidi troppo fluidi
► Cibi con consistenza mista liquida-solida (es. minestra in brodo)
► Cibi troppo friabili o che si frammentano (es. biscotti, riso, pane
secco)
► Cibi che cambiano consistenza in bocca (es. gelati, ghiaccioli)
► Cibi contenenti semi
► Cibi che richiedono una lunga masticazione o che impastano la
bocca ( es. banane, burro)
TIPI DI DIETA
In sintesi:
Nel caso di disfagia per i liquidi -
---------------- ►
Nel caso di disfagia mista --------
--------- ►
Nel caso di disfagia ai solidi ----
------------ ►
Scegliere alimenti di elevata
consistenza, aggiungere addensanti ai liquidi
ed usare acqua gelificata
Scegliere cibi di consistenza morbida, i
liquidi vanno somministrati con cautela e
con eventuale aggiunta di addensante
Diluire i cibi, somministrare preparati
liquidi e utilizzare gli integratori
nutrizionali
10

COME POSIZIONARE LA PERSONA:
Posizionare la persona a letto o mobilizzarla sulla sedia circa venti minuti prima del pasto.
Metterla seduta in posizione eretta con i piedi appoggiati e con eventuali sostegni alla testa e al tronco e
il mento puntato verso il torace.
Se la persona è allettata, posizionarla seduta nel letto con la testa appoggiata ed il collo flesso
(sostenere con una mano la fronte, se la testa è instabile).
In caso di paralisi unilaterale inclinare la testa dalla parte non colpita (per permettere al cibo di dirigersi
verso la parte più’ efficiente) e far ruotare leggermente il capo verso il lato colpito.
COME ALIMENTARE LA PERSONA:
1. Chi aiuta il soggetto a mangiare deve stare seduto al suo stesso livello o più in basso dei suoi occhi.
2. Evitare di far parlare la persona mentre mangia.
3. Se la persona ha una paralisi unilaterale porre il cibo dal lato della bocca non colpita.
4. Dare il tempo necessario alla persona per alimentarsi.
5. Se la persona si affatica facilmente somministrargli sei piccoli pasti al giorno.
6. Incoraggiare la tosse dopo la deglutizione.
7. Se c’è ipersalivazione insegnare alla persona a deglutire la saliva tra un boccone e l’altro.
8. Fare attenzione alla dimensione dei bocconi, evitare l’uso di cannucce o siringhe in quanto creano
difficoltà nel controllo della quantità e del flusso dei liquidi.
9. Non lasciare solo il soggetto quando mangia o beve.
DOPO IL PASTO
Eseguire l’igiene orale e controllare che non ci siano residui di cibo.
Tenere la persona in posizione seduta per altri trenta–sessanta minuti.
Controllare se ci sono segni di aspirazione (rumori respiratori, aumento della temperatura corporea).
11

Monitorare la quantità di alimenti assunti per poter individuare precocemente il rischio di
malnutrizione.
NOTE:
Nel caso che l’alimentazione orale non sia
sufficiente è necessario avvalersi di una
nutrizione enterale o parenterale di
supporto.Se la disfagia persiste ancora
dopo 15 giorni dall’evento e si presume
abbia una durata maggiore di 2 mesi è
consigliabile una nutrizione attraverso la
PEG.
Bibliografia:
Ramritu P., Finlayson K., Mitchell A., Croft G. Identification and Nursing Impaierment. The Joanna
Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery; 2000 Systematic Review No. 8
Schindler O. Manuale operativo di fisiopatologia della deglutizione. Torino, Omega Edizioni, 1990
Schindler O., Ruoppolo G., Schindler A., Deglutologia: introduzione. Torino, Omega Edizioni, 2001
Farneti D., Ruolo e contributo infermieristico nella odierna gestione del cliente con disturbi della
deglutizione. Biblioteca IPASVI, Agosto 2003
Ruoppolo G., Amitrano A., Travalica A., Di Rosa, Protocollo diagnostico per la disfagia in età adulta,
Acta Phon Lat 2001; 23:220-39.
Schindler O. Ferri A., Travalica A., Di Rosa, Schindler A., Utari C., La riabilitazione fonatoria,
articolato ria e deglutito ria. In: la qualità di vita in oncologia cervico-cefalica. XLV Raduno Alta Italia.
Torino 1999
Bartolone G., Prosiegel M., Schrıter-Morasch, Linee Guida diagnostiche e terapeutiche in neurologia,
Traduzione italiana di Schindler O. Stuttgart:Thieme 2005, 746-756
SPREAD-Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus Cerebrale: Linee guida
italiane, 2010
Sukkar S.G., Ragni G., Macello N., Gradaschi R., Nanetti E., Travalca B.-Cupillo, Valutazione della
disfagia: percorsi diagnostico-terapeutico e implicazioni nutrizionali. ADI Magazine, Vol. 7-3. 2003
pag. 266-271
Sukkar S.G., Ragni G., Trattamento nutrizionale dell’ictus: dati studio ADI-SIN (Gruppo di studio
sulle Malattie Cerebrovascolari, Università San Martino di Genova, 2004
Modena L, Pellecchia C, La disfagia orofaringea correlata a patologie neurologiche nel paziente adulto,
da Centro Studi EBN Attività 2001
Best Practice, Volume 4, Numero 2, 2000
12

Sitografia:
HYPERLINK
"http://www.medicina.uniba.it/neurol/Dipartimento/neurologia2/guida/ictus/CHAPT11.PDF"www.med
icina.uniba.it/neurol/Dipartimento/neurologia2/guida/ictus/CHAPT11.PDF
HYPERLINK "http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/SI8disfagia.pdf"
www.evidencebasednursing.it/revisioni/SI8disfagia.pdf
HYPERLINK "http://www.joannabriggs.edu.au/pdf/BPISIt_4_3.pdf"
www.joannabriggs.edu.au/pdf/BPISIt_4_3.pdf
www.iss.it Gaita A, Barba L., Calcagno P., Cuccaro A., Grasso MG, Pascale O, Martinelli S, Rossini
A, Scognamiglio U, Simonelli M, Valenzi A, Salvia A, Donelli G. Il Paziente disfagico: manuale per
familiari e care-giver. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2008. (Rapporti ISTISAN 08/38).
PAGE
PAGE 7
13