Model ancheta sociala - dgaspc olt

-.--'+:;
::: :.i '-.-: .r ,.: -: j:.;"'."1 . :: .. : ' . A ngXA 6
-: . .-,, .--- - +I:r. .r
! a truIe t o dotl o gia p riv in d o r I aniza r e a S i .fa n c ! i o n u r e a
comisiei de evaluare a persoanelor adulte cu ltuntlicctlt
PRIMARIA
(model cadru)
l)ataevaluirii:..........
.....:.....r.....
I. PERSOANAEVALUATA
nchctei sociale: stabilirea statutului $i al contextului social in care persoana trdieqte.
Adtesa:Str'..,......................'....
cod pogtal
Sfudii:trfXr6'[primare,fl.girnnaziale,trmedii,:..n*up",iou,"
C.N./C,P.its.L/C.I.: Seria ....:,..,...,, ni.',..,.................., eliberat de: .--'-".....
la clata .......... I ..."......i
..........,nalabilit'ate:
(lNI': l-_ i-'i-*l-jj_*|j.j-ljj-j_j,religia
SAALLZ ZNNNNNC; '-.,1 .
"",.""""-';
Certificatdeincadrareingraddehandicap(alterior)nr. .,din....''.''-"--'.'.-'-.-.:i.grad.....'.'.""'"'.
cod handicap ....-........ vatabiiitatea cbrtificatului: datCde revizuire ..:..-.-......'--
\'.',:,
'
Stareacivild: flnecdsatorit, trc6s6torit, ilvdduv'dehdata.r.....
idesplrtitin tapt,
Copii: Jdallnu(dacdda,completatitabeluldemaijos):" . :r"
fldivorlatdeladata
i,,!cCic larnilie / curant (nurne qi prenume) ...'"...'..
:' rifgsi
i,*ie;bn

I
II.REPREZENTANT LEGAL
1' AUTONOMIA SI STATUTUL FUNCTIONAL
AL PERSOANEI:
ncnwrAry ztLNtcE
lgiena corporali:
imbricaUdezbricat:
Fdrd ajutor,
Autonomd ,
Necesiti ingrijire rajutor
- padial
- integraf
Dependent de aftd persoand
- pa(ial
- integraf
Incontinenfd ocazionard
Seryire qi hrinire: Singurd, Necesitd ajutor
- parfial
- integral
Mobilizarea:
Dispozitive utitizate ta deptasare:
Dispozitive in interiorul tocuinfei
Singurd,
Necesitd ajutor/ingrijire
- pa(iaf
" permanent
Fi.rd dispozitive, Cu dispozitive
- baston - sc€lun
-
rulant
cadru _ cadru
- aftele
Singuri,
Necesitd'ajutor
lmobilizat la pat
Dispozitive in exteriorul locuinlel Singuri,
Necesitd ajutor pa(ial
, Depinde de aftii
Utilizarea mijloacelor de comunicare
Singurd,
Necesitd ajutor
Depinde de alfii(telefon/alarm6/soneria)
2

,4 CTI }.'I Ti T I I NSTR U M ENTALE :
l'repararea hranei / Hrlnirea:
r\ctivit5{i gospodireqti :
Singurd
Necesitiajutor
Depinde de allii
la preparare
Iaservire
Singur6
Laactivitiili ugoare se descurcd
Este incapabild (curdfenie camerd, spdlat haine" vase. erc. )
total
- partial
Ccstionrrea propriilorvenituri:
El'cctuarea de cumplrlturi:
$tie
Necesitdajutor
Este incapabild
Singurd
Necesitdajutor
Depinde dealfii
Con f'orm area la recomandi rile medicale: Singuri
Necpsitii dozare qi pregdtire
Depinde de allii
Utilizare mijloace de transport:
Singuri
Numai insotiti
Participarea Ia activitfl{i pe timp liber: (ascult6radio, vizioneaz6TV citeqte, etc.)
Activitili rcalizate:
r ...............\..............
spontan
2.,.............
antrenat
3..............
Nu poate/Este indiferentd
4. ..............
illod dc rcnlizare a instructiunilor:
isi poarc aducc amintegi indeplinio secvenlAde instrucfiuni (o listdde curmpf,rdturi etc.)
if i poatc aduce arninte instructiunile qi le poate indeplini mai t6rziu (un mesaj de la locul de
I)oa{c ttt'ttta o instrucliune sinrplS care poate fi indeplinit6 atunci gi in acel loc

2. iEl,A[-UlatttlA s"['AT'.iTtJLt]I SENZORTAL$I PSI*{OAFECTTVALPERSOANEI:
Acuitatevizuall: AcuitatevizualScompletd
Distinge tbte. obiecte de dimensiuni mari
Cecitate relativd (se poate orienta, evita obstacole)
Cecitate absolutd (vede numai umbre qi lumini)
Comunicarea:
0rientarea:
I\{emoria:
VcrrbeEte bine;i inteligibil, foloseqte un limbaj care poate fi inteles: capabil si ofcrc
infbrrnafii exacte
tjnele diticultali in vorbire; lipsaclariti$i qi a fluenfei (are tendinfa de a se bdlbAi) dar
firloseqte un limbaj care poate fi infeles
Diticultdti in vorbire. este inleles doar de cei care iJ cunosc bine
Se fbloseqte de gesturi atunci cdnd vrea sd comunice
Nu r[spunde cdnd i se vorbeqte, cu exceplia propriului sig nume
frdrd probleme
Dezorientare:
- in spa{iu
- intimp
.- fagddealtepersoane
P[strat5. Afectatlparfial, Afectatd in totalitate
Probleme comportamentale:
Persoana evaluatd se rineqte singurd
Agresiune fizicat{6 de allii
Acfiuni exagerate
Distrugeobiecte
Are nevoie de multd atenlie
Afectatdin totalitate
tII. EVALUARE SOCIALA
A. t,ocuin([: n cas6. n-l apartamentlabloc, [J altesituagii'
Situaliajuridici a locuinfei (proprietate personali, etc')
Situatdla: [1 parter. [J 1 etaj, f} acces\ft,
Se conrpune din:
nr.carnefe..........: f} bucdtarie, fl baie, [lduq, E wc: ,] situatininterior/ilinexterlor'
inclfz.ire: E ffird. Il centrald. fl]culemne/cdrbuni. ftr gaze' Dcucombustibillichid-
Aplcurenti:D da. il rece/D cald6, altesiruagii
Oonditii de locuit: luminozitate: f} adecvata" El neadecvati'
urniditate: Eladecvati. I igrasie'
IgicnI:
I
adecvatS. f] neadecvatd.
l)ct;'tri:
fl aragaz- a maqinldegltit. 13 iiigider.
D lctcr izor. fl asPirator.
n nraqinidespilat'
I
radio

Concluzii privind riscul ambiental:
B. Releadefamilie: !triieqtesingur. trcuso1/so1ie, I cucopii, tr cualterude. E cualtepersoane.
. ttnu dinlre persounele c:u care locuie$te este:
D bolnavd. tr cudizabilitSli/handicap, E dependentadealcool'
. esle aittlul deJamilie:
tr da: fl cubani. E cumancare, tr activitalidemenaj, I nu.
. relaliile cu./amilia sunl:
D bune, il cu Probleme , O fErn relatii
. exi.tldrisc de neglijare:
trda Dinu
(daca da. spccitica[i: """""'
. exisld risc de abuzare:
Eda Dnu \
""""""""""''
(tlac[da.specifica{i:""""""
..t
B
Informa(ii relevante despre percoanele care locuiesc cu persoana evaluatd
(nume 9i prenume. grad de rudenie' adresa' telefon);
Aten$e!!! va fi menfionati persoana/persoanere care asiguri spriiin't qilsau ingrijirea
persoanei evaluatei
D
Numg
PERsoArvA DE coNTAcr lN cAz DE URGENTA
Prenume
""'.' I ('alitatea: tri sot/sofie. il fiu/fiici'' il rud6"rela1iaderudenie"""""""'
'alte Persoane """"""'
I.trculqidatanaEterii......''.'...'j.........l.......,..
l'cletbn acasi
""'' servlctu
fax """"""
"""""\"""
tr relatii de intrajutorare
fn deplasare in exterior

D.EVALUAREASITUATIEIECONOMICE: , i "
,
Venit lunar propriu. reprezentat de (inscrie{i 3umele acolo unde este cazul, iar unde nu este cazul, se
traseazi linie):
,/ pensie de asigurdri sociale de stat
,/ pensie'pentruagricultori
\/ pensieI.O.V.R.
{ indernniza[ie pentru persoand cu handicap
\/ pensiede uffna$
,/ alocafie de statpentrucopii
,/ alte venituri
Bunuri mobile qi imobile aflate in posesie: .................
C. REZULTATELE EVALUARTT'
Tratarnentul gi ingrijirea socio-medicali. se potrealizaladomiciliul persoanei:
[da. [nu
Dacd nu, se vorprec
Nevoile
2....,.'.'......................1..'.a!1:.j:.ir.:.:'.....'...........!:!ar.t1....'.'.ai
' Otbrtalocaladeser,viciipoat€acoperiurmatoarelenevoiidentificatei 1.,.,,...,................:.....
2. "..........."- ..-........ etc.
CONCLUZII SI RECOMNNDARI :
/isisie nt sociai:
i;1