Laura Amato - SITD - 5a Conferenza nazionale sulle droghe

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Laura Amato - SITD - 5a Conferenza nazionale sulle droghe

V Conferenza Nazionale sulle Politiche AntidrogaConsultazioni Permanenti. Roma, 15 settembre 2009Efficacia degli interventi diprevenzione nelle sostanzed’abuso: stato dell’arteLaura Amato


Sommario• Perché la medicina basata sulleprove• Dove è possibile reperire le prove• Quali sono le prove disponibili?• Le politiche sanitarie e la praticariflettono queste prove?


Perché l’evidencebased medicine?•Non utilizzo o ritardo nell’uso ditrattamenti di provata efficacia


Ritardo nell’accettazione di procedureefficaci: un esempio• Vitamina C e scorbuto (~ 50 anni)


Perché l’evidencebased medicine?•Uso di trattamenti di efficacia nonprovata


Esempio IMorte improvvisa dellattante(SIDS)


Sarebbe stato possibilearrivarci prima….?


Example 1: SIDSJilbert, IJE 2005Systematic review of effectiveness: RRof death by sleep position


• Jilbert suggests that the delay isattributable to a greater “believe” intheoretical mechanisms (cardiac,cerebral, etc) of death than in theevidence of effectiveness• From 1970 to 1992 10.000 US and50.000 european children couldhave survived if guidelines wouldhave issued earlierJilbert, IJE 2005


Esempio 2Interventions intended toprevent delinquent adolescentsfrom becoming career criminals


The likelihood of a prison sentence for a17-20 year old convicted of criminal damage• Powys 5.1%• Surrey 5.9%• Suffolk 8.1%• Norfolk 8.3%• Gloucestershire 9.8%• Nottinghamshire 21.1%• South Yorkshire 21.9%• Northumbria 25.3%• Kent 26.1%• Hertfordshire 31.6%Home Office statistics for Crown Courts in 1988, Guardian 23 Jan 90


Scared Straight’ programmesProgrammes involve organised visits to prison byjuvenile delinquents or children at risk forcriminal behavior.Programmes are designed to deter participantsfrom future offending through first-handobservation of prison life and interaction withadult inmates.


RCTs of ‘Scared Straight’ programmesTrial Change in criminalbehaviourMichigan 1967Greater Egypt 1979Yarborough 1979Orchowsky 1981Vreeland 1981Finckenauer 1982Lewis 198326 % increase5 % increase1 % increase2 % increase11 % increase30 % increase14 % increasePetrosino et al 2002


Scared Straight’ programmesThese programmes remain in use worldwidedespite studies and reviewsquestioning their effectiveness.


Altri esempi: Campagne di massmedia “Droghe”• Non vi sono evidenze di efficacia• Vi sono invece suggestioni di effettoboomerang (American National YouthAnti-drug Media Campaign)• (Rischiano di innalzare la prevalenzapercepita di uso di droghe)Faggiano, Enc PH, 2008


“LifeEducation” in Australia• Alcuni studi hanno dimostrato una maggiorprevalenza d’uso nel gruppo di intervento (Dukes1997; Hawthorne 1996)25% of girls’ and 19% of boys’ smoking could beattributed to participation in Life Education as could 22% ofall boys’ recent drinkingThe program was extended to all Australia, UK, USA, …India, China, … South Africa….


Le migliori intenzioniprofessionali e teorieplausibili sono insufficientiper selezionare politiche epratiche per la promozionedella salute nellapopolazioneIain Chalmers


• “All bad art is the result of goodintentions”• “Tutte le opere cattive sono ilrisultato di buone intenzioni”Oscar Wilde


EBM e utilizzo interventi sanitariPROVE DIEFFICACIAESPERIENZAPREFERENZEPAZIENTECOSTI eRISORSEDECISIONETERAPEUTICACLINICA


Le prove di efficacia• I programmi di intervento dovrebbero essere benvalutati in termini di efficacia prima di essereproposti ed implementati• Come “stare dietro” alla crescente quantità diconoscenze e selezionare quelle di qualità?


Revisioni sistematiche• Sintetizzano le prove disponibili sull’efficaciadegli interventi sanitari attraverso :– L’analisi e la sintesi dei risultati degli studisperimentali su uno specifico intervento• Permettono di valutare se:– Ci sono sufficienti prove di efficacia dei diversiinterventi– È necessario condurre altri studi per la valutazionedell’efficacia di un intervento e quali aspettidevono essere considerati


Il Gruppo Cochrane Droghe ed AlcolLa base editorialeGli editoriMarina Davoli: Co-ordinating EditorLaura Amato: Managing EditorSimona Vecchi:Trial search Co.Zuzana Mitrova: Assistant Co.Robert Ali (Australia)Zhao Chengzheng (China)Fabrizio Faggiano (Italy)Michael Farrell (UK)David Foxcroft (UK)Walter Ling (USA)


Interventi di prevenzione basati sulleprove: il contributo delle revisionisistematiche1. Quali sono le prove disponibili?2. Le politiche sanitarie e la praticariflettono queste prove?


RevisioneN° studiconsideratiN° StudiesclusiN° Studiinclusi% studiinclusiN°PartecipantiPrimary prevention for alcohol misuse inyoung people 105 49 56 53 88419School-based prevention for illicit drugs'use 82 50 32 39 50224Interventions for prevention of drug use byyoung people delivered in non-schoolsettings 49 32 17 35 24482Social norms interventions to reducealcohol misuse in University or Collegestudents58 36 22 38 9610Totale 294 167 127 43 172735Totale Aggiustato 279 167 112 40 138557-15 -15 -3417815 studi in comune in tdue revisioni


Paese di origine dei 112 studi inclusi1% 4% 4%91%Asia Australia Europa Nord America


Efficacia dei trattamenti


Come abbiamo valutato l’efficaciadegliinterventiutili: tutti gli esiti o la maggioranza con risultatipositivi (p>.05)probabilmente utili: almeno un esito con risultatipositivi (p>.05)da valutare caso per caso: alcuni esiti con risultatipositivi ed alcuni con risultati negatividi utilità non determinata: nessuna metanalisidi utilità discutibile: nessun esito con risultatistatisticamente significativi (p>.05)probabilmente inutili o dannosi: almeno un esito conrisultati negativi (p>.05) o un evidente eccesso di effetticollaterali (riportati qualitativamente o RR>2)


Efficacia Interventi7%27%20%47%beneficial or likely to be beneficialtrade off between benefits and harmsunknown effectivenessunlikely to be beneficial


Interventi di Prevenzione dell’uso di sostanzeilleciteUtili• Interventi mirati all’acquisizione di capacitàverso attività curricolari in setting scolastici• Interventi mirati ad intervenire sull’affettivitàverso attività curricolari in setting scolastici• Interventi mirati ad intervenire sull’affettivitàverso interventi mirati all’acquisizione diconoscenze in setting scolasticiProbabilmente utili• Interventi mirati all’acquisizione di conoscenzeverso attività curricolari in setting scolastici


Interventi di prevenzione dell’abuso di alcolUtili• Feedback sulle norme sociali per web verocontrolloProbabilmente utili• Feedback sulle norme sociali per posta verocontrollo• Feedback sulle norme sociali con incontriindividuali faccia a faccia verso controllo• Feedback sulle norme sociali con incontri digruppo faccia a faccia verso controllo


Efficacia di trattamenti (RevisioniCochrane)Revisioni CDAGSchool-based prevention of illicit drug useEvidenza diEfficaciaEvidenza diInefficaciaNon-school based prevention of illicit druguseAlcohol misuse prevention for youthSocial normative feedback for youthBrief interventions in primary care


GERMANY / KielIFT-NordBELGIUM / GentDe SleutelSWEDEN / StockholmCentre for TobaccoPreventionAUSTRIA / WienISGSPAIN / BilbaoEDEXITALY / L’AquilaUniversity of L’AquilaGREECE / ThessalonikiREITOX/PYXIDAITALY / TurinPiemonteMonitoring Centrefor Drug AbuseITALY / NovaraMedical Sciences Dept/ Avogadro University


The program: UnpluggedPrima parte: Conoscenze ed attitudini, 4 unitàSeconda parte: Sviluppo di capacità interpersonali,4 unitàTerza parte: Sviluppo di capacità individualiAll’inizio dello studio (novembre 2004) sono stati arruolati 7079studenti,di cui sono stati valutati al momento d’inizio l’uso disigarette, di alcol e di cannabis.La percentuale di successo dell’accoppiamento tra questionariobaseline e primo follow-up è stata del 91.5%


RISULTATIEsitoUso occasionale di FumoUso regolare di FumoUso quotidiano di Fumo“Ubriacature” occasionali“Ubriacature” regolariUso occasionale diCannabisUso regolare di CannabisUso occasionale di drogheVariazioni %-12%-14 %-30 %-28 %-35%-23%-24%-11%Intervallo di confidenza al95%-29% a +8 %-33% a +10%-48% a -6%-42% a -52%- 52% a -1%-39% a -2%-47% a +9%-31% a +15%


IMPLICAZIONI PER LA PRATICA• Gli interventi basati sull’acquisizione di conoscenzesono poco efficaciInterventi utili• Interventi svolti in setting scolastici• Condotti da insegnanti curricolari appositamente formati• Basati su approcci mirati ad aumentare le competenze• sociali (55% in meno uso di sostanze pesanti, 20% inmeno uso di cannabis)• Interattivi• Durata di almeno 1 anno


Prevention


IMPLICAZIONI PER LA PRATICASoprattuttoValutati in termini di obiettivi e risultati


Prevention


Quanto dovremo aspettare ora?• Probabilmente meno di 50 anni• Ancora vengono ampiamente utilizzatiinterventi di prevenzione la cui inefficacia èstata ampiamente dimostrata• Vi è una tendenza da parte dei legislatori edei clinici di precorrere tempi utilizzandointerventi ancora non valutati

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