ESERCIZIO DI SALA GIOCHI Domanda di autorizzazione C H I E D E

thomas.niclas55

ESERCIZIO DI SALA GIOCHI Domanda di autorizzazione C H I E D E

Marca da bolloda €. 14,62Spett.leSportello Unico per le Attività Produttive deiComuni di Alzate Brianza, Anzano del Parco,Alserio, Brenna, Lurago d’Erba, Merone eMonguzzoPiazza Municipio n. 122040 – ALZATE B RIANZAESERCIZIO DI SALA GIOCHIDomanda di autorizzazioneIl sottoscrittonato a Prov. ilresidente in via n. Comune CAPCodice Fiscaletelefono cell. E-mailin qualità di titolare dell’omonima impresa individuale legale rappresentante della societàragione sociale:sede legale in via n. Comune Prov.Codice FiscalePartita IvaIscrizione Registro Imprese n.della C.C.I.A.A. diC H I E D Eai sensi dell’art. 86 del T.U.L.P.S. 773/1931 e successive modificazioni ed integrazioniil rilascio dell’autorizzazioneper l’apertura di SALA GIOCHInei locali siti nel comune di _________________________________ inVia/Piazza ________________________________________ n. ________dati catastali: N.C.T.Fg. ____________ Mapp. __________________________________________________N.C.E.U. Fg. ____________ Mapp._ _________________________________________________subingresso nell’attività di SALA GIOCHI nei locali siti nel comune di _________________________________in Via/Piazza ________________________________________ n. ________dati catastali: N.C.T.Fg. ____________ Mapp. __________________________________________________1


N.C.E.U. Fg. ____________ Mapp._ _________________________________________________già proprietà di ____________________________________________________________________________a seguito dicompravendita d’azienda;successione ereditaria;cessione di quote;affitto d’azienda;fusione, incorporazione;donazione;trasformazione;altro ______________________________________________;con i seguenti apparecchi da gioco e da trattenimento:N. __________ apparecchi di cui all’art. 110, c. 6* del T.U.L.P.S.N. __________ apparecchi di cui all’art. 110, c. 7, lett. a) ** del T.U.L.P.S.N. __________ apparecchi di cui all’art. 110, c. 7, lett. c)*** del T.U.L.P.S.N. __________ bigliardini elettriciN. __________ calcio balillaN. __________ caramboleN. __________ biliardiN. __________ elettrogrammofono a gettoni (juke-box)N. __________ giochi per bambiniN. __________ (altro – specificare)______________________________________________________nonché di utilizzare i seguenti giochi leciti:Giochi delle carteGioco delle bocceGiochi di società in scatola e giochi da tavoloBiliardo a stecca o carambola n° _________________* Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici, attivabili solo con monete metalliche, e nei quali il costodella partita non può superare 0,50 Euro. Possono consentire vincite in denaro del valore non superiore a cinquantaeuro;** Apparecchi privi di monitor attivabili con moneta metallica di valore complessivo non superiore, per ciascuna partita, ad unEuro, che distribuiscono premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica.*** Apparecchi che non distribuiscono premi, per i quali la durata della partita può variare in relazione all’abilità del giocatore e ilcosto della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di Euro.2


Ai fini della presente domanda il sottoscritto, reso edotto delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R.28.12.2000 n. 445 nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenentidati non più rispondenti, sotto la propria personale responsabilità,1) Di avere la disponibilità dei locali siti in:D I C H I A R A_________________________________ in Via/Piazza ______________________________________________presso l’unità immobiliare censita la Foglio n. _____ Mappale n. ___________________________________ condestinazione _______________________________________________________________________________per lo svolgimento di attività che comporta contatti diretti con il pubblico, a titolo di:Proprietà - atto in data _______________ notaio __________________________ n. di rep.____________________ registrato a _____________________ il ______________ al n. _____________Affitto – contratto sottoscritto il ________________ e registrato a _______________________________il ________________ al n. _________ con scadenza il ______________________Comodato– contratto sottoscritto il _______________ e registrato a __________________ il________________ al n. _________ con scadenza il ______________________Altro ________________________________________________________________e di rispettare le vigenti normative urbanistico-edilizie.2) Che i predetti apparecchi rientrano nella categoria dei giochi leciti, come definiti dall’art. 110 del T.U.L.P.S. es.m.i.3) Che la superficie destinata a sala giochi è di mq. ___________________ e la superficie totale del locale (esclusiservizi igienici e altri locali non accessibili al pubblico) è di mq. ____________________4) Di non essere inadempiente all’obbligo di istruzione della prole di cui all’art. 12 del T.U.L.P.S. (R.D. 18.6.1931 N.773)5) Di non aver subito condanne penali che possano costituire condizione ostativa all’esercizio dell’attività richiesta(artt. 11 e 92 T.U.L.P.S.)6) che non sussistono nei propri confronti, e se legale rappresentante, anche nei confronti della società cherappresenta, cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31.05.1965, n. 5757) Di non essere o di non avere:riportato condanne a pene restrittive della libertà personale superiori a 2 (anni) anni per delitto non colpososenza aver ottenuto la riabilitazioneriportato condanna definitiva per il reato di cui all’art. 513 bis del codice penale;condanna definitiva contro la fede pubblica, la pubblica amministrazione e contro il patrimoniocondanna alla pena accessoria all’interdizione dall’esercizio di una professione o di un’arte odall’interdizione dagli uffici direttivi delle imprese, salvo quando sia intervenuta la riabilitazionecontravvenzione accertate per violazione di norme in materia di lavoro, previdenza , assicurazioneobbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, di prevenzione della sicurezza neiluoghi di lavoro, non conciliabili in via amministrativa;sottoposto ad ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale,professionale o per tendenza3


iportato condanne penali per delitti contro la personalità dello Stato e contro l’ordine pubblico, ovvero perdelitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona ascopo di rapina o di estorsione o per violenza o resistenza all’Autoritàsottoposto a procedimenti penali: indicare eventuali procedimenti penali a proprio carico:______________________________________________________________________________________8) Che i locali sede dell’esercizio sono conformi alle norme e regolamenti vigenti in materia edilizia, urbanistica e didestinazione d’uso9) Di provvedere all’esposizione in luogo ben visibile al pubblico della tabella dei giochi proibiti di cui all’art.110 c.1 delTULPS adottata in data 12/05/2003 dal Questore di Como10) Che la capienza dei locali adibiti a sala giochi in Comune di ____________________________________________- Via ____________________________________________________ è:inferiore alle 100 personesuperiore alle 100 persone per cui si allega certificato di prevenzione incendi rilasciato dal comandoprovinciale dei Vigili del Fuoco11) Che ai fini della sorvegliabilità di cui all’art. 153 del R.D. 06/05/1940, n. 635i locali presentano il seguente stato difatto:Le porte o gli altri ingressi consentono l’accesso diretto dalla strada, piazza o altro luogo pubblico;E’ escluso che le porte o gli altri ingressi siano utilizzati per l’accesso diretto ad abitazioni private;___________________ , lì ____________________Firma per esteso del richiedente____________________________________Informativa ai sensi del Decreto Legislativo n.196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti aifini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.AVVERTENZA PER IL DICHIARANTE• Il comune verificherà d’ufficio entro 60 giorni dalla denuncia, la sussistenza dei presupposti e dei requisiti dilegge richiesti, in mancanza dei quali disporrà, se del caso, il divieto di prosecuzione dell’attività e la rimozionedei suoi effetti.N.B. barrare ogni casella relativa alla dichiarazione effettuata.- la presente istanza dovrà essere inoltrata unitamente alla fotocopia di un documento di identità in corso divalidità.- In caso di dichiarazioni mancanti dovranno essere prodotti i documenti comprovanti il possesso deirelativi requisiti4


ELENCO DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA (*)Nulla osta rilasciato dall’Amministrazione autonoma dei Monopoli di Stato per ogni apparecchio di cui all’art. 110,c. 6 del TULPSRegolamento e immagine di ciascun apparecchioDichiarazione contenente elenco degli apparecchi installati nonché, per ciascun apparecchio, denominazione delgioco, casa costruttrice, anno di produzione, n. di matricola progressivoCertificazione a firma di perito elettrotecnico iscritto all’albo, attestante che gli apparecchi sono collegati alla retedi alimentazione attraverso trasformatore di isolamento o altro dispositivo di protezione differenziale ad altasensibilitàPlanimetria dei locali con l’indicazione dell’esatta ubicazione degli apparecchi, distinti per tipologiaRelazione di impatto acustico a firma di tecnico competente in acusticaRelazione a firma di tecnico abilitato, attestante la rispondenza dei locali ai requisiti strutturali previsti dalRegolamento per le sale giochiRelazione di carico, a firma di tecnico abilitato iscritto all’albo, attestante che le strutture destinate ad accogliere ibiliardi sono state calcolate per sostenere un sovraccarico di 600 kg/mq.(solo per l’installazione di biliardi, se posati su soletta)Dichiarazione di inizio attività produttiva per le competenze ASL/ARPA;Fotocopia documento di identità (in corso di validità) del richiedente.Fotocopia documento di identità (in corso di validità) del richiedente.Copia del certificato di prevenzione incendiricevuta dei diritti SUAP secondo il vigente tariffarioN..B. Informativa ai sensi dell’art. 10 della L. 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizionivigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.ART. 11 T.U.L.P.S.Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate:1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non haottenuto la riabilitazione;2) a chi è sottoposto all’ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale oper tendenza.3)ART. 92 T.U.L.P.S.Oltre a quanto stabilito dall’art. 11, la licenza di esercizio pubblico e l’autorizzazione di cui all’art. 89 non possono essere date a chisia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giuochi d’azzardo, oper delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell’alcoolismo, o per infrazioni allalegge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti.(*) Barrare le caselle corrispondenti ai documenti effettivamente allegati5

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