Cardiologia negli Ospedali n° 193 Maggio / Giugno 2013 - Anmco

i ndiceQuel grande cuoreattraverso la storiaLettera aperta alPresidente della RepubblicaIl tallone d’Achille dellaangioplastica coronaricaGISSI OUTLIER:studi CAPIRE e VARArea Malattie del CircoloPolmonare: un nuovo inizioErrori… E non solo!(prima parte)Perché un ambulatorioinfermieristico cardiologicoterritorialeUn “Minimal Data Set” peril Medico di Famiglia doporicovero per SCCardionefrologia a CosenzaVersamento pericardiconel paziente oncologicoLa Cardiologia toscanache guarda al futuroLa storia della nota 13continua…La sospensione della terapiaanticoagulante per l’impiantodi deviceLo Studio STREAMLa rete assistenzialenella provincia di Trieste“Trialogue plus”Cardiologo e Medicodello SportI 50 anni dell’ANMCOIl ruolo dei nuovianticoagulanti oraliIl sale della vitaCacao meravigliaoRIVISTA DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI – ANMCOAMICI DELL’ANMCO: BOEHRINGER INGELHEIMIn copertina “cuore nel vento”di Valerio MirannaltiN. 193 maggio - giugno 2013Rivista ufficiale dell’AssociazioneNazionale Medici Cardiologi OspedalieriEditorMaurizio Giuseppe AbrignaniCo - EditorRoberto ValleComitato di RedazioneGianfranco AlunniMichela BevilacquaStefano CapobiancoFurio ColivicchiAnnamaria IorioRedazioneSimonetta RicciLuana Di FabrizioE-mail: cardiologiaospedali@anmco.itANMCOVia A. La Marmora, 36 - 50121 FirenzeTel. 055/51011 - Fax 055/5101350segreteria@anmco.itwww.anmco.itDirettore ResponsabileGennaro SantoroAut. Trib. di Firenze n. 2381 del 27/11/74Centro Servizi ANMCO srlStampaTipografia Il Bandino - FirenzeProgetto Grafico e ImpaginazioneStudio Mirannalti - www.mirannalti.itMAGGIO • GIUGNO 2013 N°193DAL PRESIDENTEQuel grande cuore p. 3attraverso la storiadi Francesco Maria BovenziLettera aperta al Presidente p. 6della Repubblica ItalianaOn. Giorgio NapolitanoDAL COMITATO SCIENTIFICOIl tallone d’Achille p. 8della angioplastica coronarica è oggila rivascolarizzazione incompleta?di Stefano De ServiDAL CENTRO STUDIGISSI OUTLIER p. 12Gli Studi CAPIRE e VARdi Marco Magnoni e Bruno MerlantiDALLE AREEAREA MALATTIE DEL CIRCOLOPOLMONAREL’Area Malattie del Circolo p. 16Polmonare inizia un nuovo bienniodi Michele AzzaritoAREA MANAGEMENT & QUALITA’Errori… E non solo! p. 18(prima parte)di Quinto TozziAREA NURSINGPerché un Ambulatorio p. 24Infermieristico cardiologicoterritorialedi Donatella Radini e Kira StellatoLa medicina narrativa è incontro e accoglienzaAREA SCOMPENSO CARDIACOUn “Minimal Data Set” p. 27di informazioni da fornire alledimissioni dopo un ricovero perScompenso Cardiacodi Massimo Milli, Giuseppe Di Tano,Nadia AspromonteDALLE REGIONICALABRIACongresso di Cardionefrologia p. 36a Cosenzadi Teresa Papalia e Mario ChiattoFRIULI VENEZIA GIULIAVersamento Pericardico p. 37nel Paziente Oncologico: proposta diun percorso diagnostico - terapeuticonel Friuli Venezia Giuliadi Marzia De BiasioTOSCANALa Cardiologia Toscana p. 40che guarda al futuro.4^ Edizione del Workshop Regionaledelle Cardiologie ToscaneANMCO - SIC 2013di Paolo Fontanive e Giancarlo Casolo1

d al p residenteUn traguardo senza precedenti che merita una riflessione per permettere di continuare a credere confiducia in questa professione, antica quanto l’uomo, ma a cui basta ancora un semplice sorriso del pazienteper superare ogni difficoltà del presente. In questo ideale di semplicità Lei è per noi, artigiani della scienzadel cuore, un riferimento costante e una guida morale insostituibile. L’ANMCO non resterà insensibile aquesti Suoi richiami. Siamo pronti come sempre a sfidare il futuro per difendere la salute del cuore, comeLei insegna con responsabilità, umiltà, coraggio e rispetto altrui. Tutto nella vita in Ospedale, come in ogniluogo di lavoro, sembra rappresentare un momento “eterno”, che aiuta a capire che la nostra piccola storiaè anche la storia di un’intera Nazione.Quattro anni fa la Sua stima nei nostri confronti è stata un forte stimolo ad assumere un impegno morale,che oggi onoriamo con incoraggianti risultati per l’Italia. Sono numeri che conferiscono autorità morale alnostro ruolo e una grande responsabilità sociale. Cinquant’anni fa la sopravvivenza all’infarto miocardicoacuto poteva considerarsi frutto del caso, mentre l’incidenza delle malattie coronariche cresceva tanto dafarne presagire l’attuale epidemia. Nonostante questa emergente criticità sociale, negli ultimi anni abbiamoradicalmente cambiato l’approccio ai problemi cardiologici, ottenendo una significativa diminuzione dellamortalità e un miglioramento della qualità della vita. Queste sono state le tappe più salienti e il divenire delnostro progresso.La storia dell’ANMCO non solo è la storia della Cardiologia, ma della vita di tanti italiani, di migliaia dicuori salvati grazie all’istituzione delle Unità di Terapia Intensiva Cardiologica (UTIC), alle nuove cure, alletecnologie avanzate e alla rete di soccorsi organizzati dai cardiologi ospedalieri. In questi 50 anni abbiamovisto riaprire con successo valvole chiuse, siamo riusciti a far ripartire un cuore fermo per arresto e a farbattere un cuore in blocco. Con l’aiuto di una sonda abbiamo penetrato i misteri più complessi delle coronarieristrette e chiuse, misteri impenetrabili che sarebbero rimasti tali per tutta la vita del paziente coninfarto miocardico, ma che oggi siamo in grado di spiegare e modificare in misura importante per migliorarela prognosi e la qualità di vita di tante persone.Credo che l’ANMCO abbia svolto un ruolo importante in tanti anni, anche attraverso la diffusione di questimeravigliosi progressi, che oggi siamo in grado di offrire all’Italia e alla comunità scientifica internazionale.A conclusione di quanto ho creduto di esprimere a nome dell’ANMCO, il più grande cuore d’Italia,mi permetto con umiltà di rivolgerLe il sentito invito, condiviso da oltre 5.000 cardiologi italiani iscrittiall’ANMCO, ad intervenire con un saluto alla nostra Cerimonia Inaugurale del prossimo 44° Congresso Nazionaledi Cardiologia che si terrà a Firenze, presso la storica cornice della Fortezza da Basso il prossimo 30maggio 2013, alle ore 20.30. Il 44° Congresso Nazionale di Cardiologia rappresenterà la tappa più importantedi un lungo viaggio culturale iniziato 50 anni fa da pochi pionieri specialisti in Cardiologia. Sono statilunghi anni trascorsi pensando al cuore e alla sua difesa, un’età di cui ANMCO è orgogliosa, anni vissutiper le Istituzioni e con le Istituzioni, per questo anche noi con Lei ci sentiamo paladini di una Nazione.Mi rendo conto dei Suoi numerosi impegni e del difficile momento che l’Italia attraversa, ma sono ancorpiù convinto che grazie alla Sua saggia e virtuosa guida supereremo ogni ostacolo. Affido alla Sua preziosadisponibilità ogni decisione che con uguale immancabile gratitudine accoglieremo. Vorremmo però chetutto il nostro affetto fin d’ora Lei lo sentisse forte al Suo fianco.Grazie di cuore, amatissimo Presidente, esprimendo la nostra gioia rivolgo un saluto intenso e deferentecome quello che si deve ad un PadreDott. Francesco Maria BovenziPresidente ANMCO7

d al c omitato s cientificoIl tallone d’Achille dellaangioplastica coronaricaè oggi la rivascolarizzazioneincompleta?di Stefano De ServiNei pazienti multivasali esiste una correlazione traampiezza dell’area non sottoposta a rivascolarizzazione e prognosi a distanzaPer anni l’evenienza dellaristenosi è stata consideratala caratteristica di maggiordebolezza delle procedure di angioplasticacoronarica (PCI). Un consumonon trascurabile di risorse èstato destinato per anni allo studiodi farmaci o tecnologie che potesserosuperare questo intrinseco limitedelle procedure di rivascolarizzazionepercutanea. Numerosi eranoi pazienti che frequentavano da“habitue” le nostre corsie ospedalieresino a quando non si decidevaa malincuore (e spesso per disperazione)di ricorrere all’opera delCardiochirurgo. Fortunatamentel’avvento degli stent medicati hacambiato radicalmente la prospettivadei nostri malati, essendosinettamente ridotta l’incidenzadella ristenosi. In tal modo la PCIsi è rivolta ad un numero sempremaggiore di pazienti con coronaropatiamultivasale divenendo unaalternativa valida in molti casi albypass aorto - coronarico. La maggiorparte dei pazienti sottopostia PCI hanno una sindrome coronaricaacuta (SCA) causata generalmentedalla instabilizzazionedi un solo ramo coronarico, il piùdelle volte identificabile in base aidati strumentali (ECG, Ecocardiogramma)ed all’angiografia, anchequando sono presenti altre stenosisignificative. La tentazione per ilCardiologo interventista è quelladi trattare il solo vaso colpevole,risolvendo l’instabilizzazione clinicae di conseguenza la sintomatologia,ma lasciando invariate ampie areepotenzialmente ischemiche. Maquale valore prognostico hannoqueste stenosi non trattate nell’outcomeclinico dei nostri pazienti? Datempo la questione è ampiamentedibattuta nella comunità cardiologicasenza ricevere peraltro unaNel trattare i pazienti multivasali con angioplasticacoronarica, il Cardiologo interventista è tentato daldilatare il solo ramo “colpevole” della condizioneclinica, lasciando tuttavia aree miocardiche a rischiosenza adeguata rivascolarizzazionerisposta adeguata. Recentementealcuni nuovi contributi dellaletteratura hanno riaperto questaproblematica irrisolta, con dati diestremo interesse. In un elegantestudio, Genereux, Palmerini e coll.(1) hanno rivisitato i dati angiograficidello Studio ACUITY, un trialrandomizzato che ha confrontato inuna ampia popolazione differentistrategie antitrombotiche in pazien-8 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

d al c omitato s cientificoFigura 1ODD RATIOS3TUTTI I PAZIENTI RIVASCOLARIZZATI2,21,8P=.0002P=.0021,4112,40MORTE, INFARTO, ICTUSNUOVA RIVASCOLARIZZAZIONEFigura 1RIVASCOLARIZZAZIONE COMPLETARIVASCOLARIZZAZIONE LIEVEMENTE INCOMPLETARIVASCOLARIZZAZIONE AMPIAMENTE INCOMPLETAti con SCA senza sopraslivellamentodel tratto ST. Questi autori hannocalcolato per ogni paziente sottopostoa PCI il Syntax score (un indicedi estensione e di complessità dellacoronaropatia) sia all’inizio (Syntaxscore basale) che al termine dellaIl “Syntax score residuo”può permettere diverificare, ancheprima dell’esecuzionedell’angioplasticacoronarica, il pesoprognostico dellanostra intenzione dirivascolarizzazionepercutaneaprocedura di PCI (Syntax scoreresiduo). Maggiore era il valore diquest’ultimo e più ampia ovviamentela incompletezza della rivascolarizzazione.Negli oltre 2.000 pazientiesaminati è emerso che il Syntaxscore residuo aveva una capacitàpredittiva elevata per gli eventiischemici successivi alla PCI, inclusala mortalità totale, ad un anno.La rivascolarizzazione completa siraggiungeva raramente tuttavia neipazienti con Sintax score basale elevatoma, quando raggiunta, avevaun peso prognostico favorevole. Maquesta problematica non è limitataai pazienti con SCA. I pazienti diabeticihanno spesso coronaropatiaestesa e sappiamo che la PCI in questapatologia non fornisce ancorarisultati paragonabili a quelli che siottengono con il bypass aortocoronarico.Una analisi recente (2) suglieffetti prognostici della rivascolarizzazioneincompleta nel pazienteLa rivascolarizzazioneincompleta ha un impattonotevole sulla prognosi,soprattutto nei pazientidiabeticidiabetico ha analizzato una casisticatratta dal Trial BARI-2D, uno studiorandomizzato in cui una strategiadi rivascolarizzazione (sia bypassaortocoronarico o PCI a sceltadell’operatore) è stata confrontatacon una strategia di sola terapiamedica aggressiva. La popolazionestudiata è stata ampia, compostada pazienti con diabete mellito ditipo 2, sottoposti a coronarografiae ritenuti candidati a procedure dirivascolarizzazione. Come è notoi risultati dello studio non hannomostrato una significativa differenzatra le due strategie, soprattuttoper una mancanza di beneficio neipazienti sottoposti a PCI. L’analisirecente cui mi riferisco ha volutoverificare se una rivascolarizzazionenon completa ha condizionato laprognosi dei pazienti sottoposti aPCI o bypass. Il parametro analizzatoè stato l’ampiezza del territorionon rivascolarizzato, valutato conil Myocardial Jeopardy Index,che esprime l’ampiezza delterritorio a rischio sottesoad un ramo coronaricoritenuto patologico. Una9

c onsiglio direttivo anmco 2012 - 2014PRESIDENTEFrancesco Maria BovenziFRANCESCO MARIA BOVENZIDirettore Dipart. Cardio - RespiratorioU.O. di CardiologiaOspedale “Campo di Marte”Via dell’Ospedale, 1 - 55100 LuccaTel. 0583/449515 - Fax 0583/970448f.bovenzi@usl2.toscana.itVICE-PRESIDENTE Attività CulturaliSERENA RAKARDirigente MedicoS.C. di Cardiologia Ospedale “Cattinara”A.O.U. Ospedali RiunitiVia Valdoni, 1 - 34149 TriesteTel. 040/3994865 - Fax 040/3994878serenarakar@hotmail.comSerena RakarSEGRETARIO GENERALEROBERTO CERAVOLODirigente MedicoUTIC - Emodinamica e CardiologiaInterventistica Ospedale Civile PuglieseViale Pio X, 91 - 88100 CatanzaroTel. 0961/883447 - Fax 0961/883944Roberto Ceravoloroberto.ceravolo@alice.itVICE-PRESIDENTE Attività Organizzative e GestionaliFABRIZIO OLIVADirigente MedicoCardiologia 2 - Ospedale “Niguarda”Piazza Ospedale Maggiore, 320162 MilanoTel. 02/64442335 - Fax 02/66101716fabrizio.oliva@ospedaleniguarda.itFabrizio OlivaPAST - PRESIDENTMARINO SCHERILLODirettore di Struttura ComplessaU.O. di CardiologiaAzienda Ospedaliera “G. Rummo”Via dell’Angelo, 1 - 82100 BeneventoTel. 0824/57679 - Fax 0824/57679Marino ScherilloTESORIEREAngelo Sante Bongomarino.scherillo@ao-rummo.itANGELO SANTE BONGODirettore di Struttura ComplessaU.O. di Cardiologia - Cardiologia IIA.O.U. Maggiore della CaritàCorso Mazzini, 18 - 28100 NovaraTel. 0321/3733236 - Fax 0321/3733724a.s.bongo@libero.itCONSIGLIERIMAURIZIO GIUSEPPE ABRIGNANIDirigente MedicoU.O. di CardiologiaOspedale CivileSant’Antonio AbateVia Cosenza, 82Maurizio GiuseppeAbrignaniFax 0923/809317maur.abri@alice.it91016 Erice (TP)Tel. 0923/809315GIANFRANCO ALUNNIDirettore di StrutturaComplessa (F.F.)Cardiologia e FisiopatologiaCardiovascolareAzienda Ospedaliera diGianfranco AlunniPerugia - Ospedale SantaMaria della MisericordiaP.le G. Menghini - 06132 PerugiaTel. 075/5782238 - Fax 075/5782214gianfranco.alunni1@tin.itFURIO COLIVICCHIDirigente MedicoDivisione di Cardiologiae UTICOspedale San FilippoNeriFurio ColivicchiVia G. Martinotti, 20 -00135 RomaTel. 06/33062294 - Fax 06/33062489f.colivicchi@sanfilipponeri.roma.itPAOLO COLONNADirigente MedicoU.O. di CardiologiaOspedaliera - OspedaleConsorziale PoliclinicoPiazzale Giulio Cesare, 1170124 BariPaolo ColonnaTel. 080/5593026 - Fax 080/5575729colonna@tiscali.itCARMINE RICCIODirigente MedicoCardiologia e RiabilitazioneCardiologicaAzienda Ospedaliera“S. Anna e S. Sebastiano”Via Palasciano, 181100 CasertaTel. 0823/232394 - Fax 0823/232362carmine.riccio@tin.itCarmine RiccioROBERTO VALLEDirettore di StrutturaComplessaU.O. di CardiologiaOspedale CivileStrada Madonna Marina, 50030019 Chioggia (VE)Roberto ValleTel. 041/5534236 - Fax 041/5534265rvalle@asl14chioggia.veneto.it11

d al c entro s tudiGISSI OUTLIERGli Studi CAPIRE e VARdi Marco Magnoni e Bruno MerlantiNel 2009 la Fondazione “per il Tuo cuore” HCF Onlus, l’Associazione Nazionale MediciCardiologi Ospedalieri e l’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri hannopromosso la costituzione del progetto di ricerca innovativa GISSI OUTLIERIl progetto nasce dall’esigenza di indagare i meccanismi per cui alcuni soggetti,definibili come “outliers”, divergano dal prevalente comportamento medio dellapopolazione sia in termini fisiopatologici che per modelli di predizione di eventi e dirisposta al trattamento, nel contesto di diverse malattie cardiovascolariNegli ultimi anni la ricercaclinica si è concentrata supopolazioni molto ampiema spesso fenotipicamente disomogenee.Questo ha permesso diraggiungere grandi obiettivi manon ha ancora consentito di comprendereperché alcuni pazientiabbiano un decorso sfavorevolenonostante prevenzione e terapieappropriate mentre altri, consideratiad alto rischio abbiano undecorso favorevole pur se nonsottoposti alle terapie raccomandate.Per ottenere ulteriori progressidiviene quindi fondamentale concentrarsisui singoli pazienti e sullaloro biodiversità. Un approccioinnovativo basato sullo studio deglioutliers, attraverso l’identificazionedi nuovi descrittori di protezione odi rischio, potrebbe condurre alladefinizione di nuove ipotesi riguardantii meccanismi patogeneticioltre che a favorire una più precisaidentificazione dei soggetti ad altorischio, non individuabili attraversogli attuali strumenti di stratificazione.In questo ambito si collocanoi progetti di ricerca GISSI outliers,con gli studi CAPIRE e VAR. In entrambii casi il Chairman è il Prof.Attilio Maseri, coadiuvato nello StudioVAR dal Dott. Luigi Martinelli(Co - Chairman). Il Centro StudiANMCO si occupa del Coordinamento.Lo Studio CAPIRE (CoronaryAtherosclerosis in outliersubjects: Protective and IndividualRisk factor Evaluation) proponecome tema centrale la relazione trai fattori di rischio tradizionali (FR)e il processo di aterosclerosi dellearterie coronarie (CAD). Selezionandosoggetti agli estremi perpresenza di malattia ateroscleroticacoronarica e profilo di rischio cardiovascolare,lo studio si propone didefinire, attraverso le analisi dellecaratteristiche cliniche, di imaginge biomolecolari, il ruolo di eventualifattori di protezione e di suscettibilitàindividuali nei confrontidell’aterosclerosi coronarica e dellosviluppo di manifestazioni cliniche.La popolazione dello StudioCAPIRE viene selezionata partendodal dato anatomico, fornito dalloStudio MSCT, di assenza o presenzadi estesa CAD e successivamenteintegrato al profilo di rischio basatosui FR, ottenendo due popolazionioutliers costituite da un estremo dapazienti con coronarie indenni daCAD pur con molteplici FR ed all’estremoopposto pazienti con diffusaCAD in presenza di un basso profilodi rischio. Il disegno prospettico,osservazionale e multicentrico (11centri), prevede una fase trasversaledi confronto tra le popolazioniselezionate e una fase longitudinaledi follow up di 5 anni. Un’analisiretrospettiva dei database esistentidi quattro centri partecipanti è stataeseguita preliminarmente, al finedi valutare la fattibilità dello studioprospettico. Il primo paziente dello12 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

d al c entro s tudistudio è stato arruolato nel gennaio2011, al 26 aprile 2013 sono statiselezionati 526 soggetti e il terminedell’arruolamento è previsto il 30giugno 2013. I risultati di una esplorazionepreliminare riguardante ipazienti arruolati del primo annodello studio sono stati presentati alCongresso Nazionale ANMCO 2012e al Congresso ESC 2012. Essendolo studio in fase di conclusione èpossibile trarre utili indicazioni ancherelativamente agli aspetti menopositivi. Il problema principale hariguardato l’arruolamento dellapopolazione che ha subito dellesignificative fluttuazioni riconducibilia differenti cause. Considerandoanche la difficoltà intrinsecadi uno studio su popolazioni la cuiprevalenza è comunque limitata, lamancata attivazione da parte di unodei principali centri partecipanti, ladifficile collaborazione tra Radiologiae Cardiologia e l’instabilitàdel personale e dell’organizzazioneinterna di singole Unità Operativesono tra le cause alla base del ratedi arruolamento registrato in particolarenella seconda parte del 2012.Risulta invece da sottolineare comei tre centri che dall’inizio dello studionon abbiano avuto variazioni diorganizzazione interna e di personaleabbiano mantenuto e in alcunicasi abbondantemente superato leattese. Lo Studio VAR (Investigationof patients with BAV requiringvalve and/or aortic repair. Correlationof surgical and ECO distinctivefeatures with histologic and geneticfindings in phenotypically homogeneousoutlier cases) riguardapazienti con bicuspidia valvolareaortica (BAV). I pazienti con unaBAV, una condizione rilevabile nel2% circa della popolazione, possonoandare incontro ad alterazionidella funzione valvolare e a degenerazionedella parete aortica. Tuttaviasolo una parte dei soggetti affettisviluppa nel tempo complicanzevalvolari ed aortiche tali da richiedereuna terapia chirurgica. Allostato attuale, non esistono criteridefiniti per identificare i pazientimaggiormente a rischio di svilupparemalattia valvolare, degenerazioneaortica o entrambe. Alcuni studihanno evidenziato caratteristichemorfologiche, rilevabili all’ecocardiografia,associate a maggiorprobabilità di degenerazione maanche le variabili genetiche sembranoavere un ruolo significativo.Tuttavia, non è presente in letteraturauno studio specifico che mettain relazione le componenti morfologiche,istologiche e genetichedella BAV per identificare i soggettipiù a rischio di comparsa di un’alterazionevalvolare e di evoluzioneaneurismatica della parete aorticae se tali soggetti siano identificabilicon l’aiuto di uno studio geneticofamiliare. A tal fine, nello StudioVAR vengono arruolati pazientiportatori di BAV, con indicazione altrattamento chirurgico, selezionatie divisi in 4 gruppi omogenei secondola diversa indicazione chirurgica:1) BAV con insufficienza valvolareaortica isolata,2) dilatazione dell’aorta ascendentecon BAV normo - funzionante,3) BAV con insufficienza valvolareaortica associata a dilatazione dell’aortaascendente,4) BAV con stenosi valvolare aorticaisolata in pazienti anziani.Lo studio prospettico, longitudinaleprevede la partecipazione di13 centri in cui sono coinvolte ecollaborano le Unità di Cardiochirurgiae Cardiologia. La morfologiadella valvola e dell’aorta ascendenteviene analizzata mediante ecocardiograficatransesofagea tridimensionaleperioperatoria. Durante laseduta chirurgica vengono prelevatiframmenti di tessuto dalla valvolaaortica (in caso di sostituzionevalvolare) e dalla parete aortica perle analisi istologiche centralizzate euno studio genetico su sangue perifericoverifica la presenza di genipeculiari. Inoltre, tutti i familiaridi primo grado vengono coinvoltiin uno screening ecocardiograficoe in caso di presenza di BAV vengonosottoposti a studio geneticoper verificare analogie familiari. Ilprimo paziente è stato arruolato nelgennaio 2013 e al 15 aprile 2013,con 10 centri attivati, 12 sono ipazienti arruolati e 8 i familiari esaminaticon un caso BAV. Il terminedell’arruolamento è previsto per lafine del 2013. In una fase di generalecontrazione di finanziamentipubblici ma anche privati istituzionaliè da sottolineare che gli studisiano finanziati con i fondi raccoltidurante le annuali campagne dallaFondazione “per il Tuo cuore” del2011 e del 2012, che hanno consentitola copertura dei costi previsti,costituiti dalle spese per il personalee i ricercatori, dal costoorganizzativo della raccoltadati e dalle analisi previstesul materiale raccolto. ♥13

c omitatI di coordinamento AREE anmco 2013 - 2014Massimo GrimaldiArea AritmieChairpersonMassimo Grimaldi(Acquaviva delle Fonti - Ba)Co - ChairpersonRenato Pietro Ricci (Roma)Comitato di CoordinamentoAndrea Andriani (Policoro - Mt)Davide Giorgi (Lucca)Barbara Petracci (Pavia)Laura Vitali Serdoz (Trieste)www.anmco.it/aree/elenco/aritmieGiuseppe Di BenedettoArea CardiochirurgiaChairpersonGiuseppe Di Benedetto (Salerno)Co - ChairpersonMichele Portoghese (Sassari)Comitato di CoordinamentoAlberto Canziani (San Donato Milanese - MI)Domenico Mercogliano (Alessandria)Antonio Panza (Salerno)Leonardo Patanè (Pedara - Ct)www.anmco.it/aree/elenco/chirurgiaArea CardioimagingArea Emergenza - UrgenzaAlberto RoghiChairpersonAlberto Roghi (Milano)Co - ChairpersonFausto Rigo (Mestre - Ve)Leonardo De LucaChairpersonLeonardo De Luca (Roma)Co - ChairpersonSerafina Valente (Firenze)Comitato di CoordinamentoPio Caso (Napoli)Federico Nardi (Verbania)Martina Perazzolo Marra (Padova)Bruno Pinamonti (Trieste)www.anmco.it/aree/elenco/cardioimagingComitato di CoordinamentoRoberto Caporale (Cosenza)Gianluca Gonzi (Parma)Giuseppe Musumeci (Bergamo)Pierfranco Terrosu (Sassari)www.anmco.it/aree/elenco/emergenza14 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

c omitatI di coordinamento AREE anmco 2013 - 2014Alfredo PosteraroArea E-CardioChairpersonAlfredo Posteraro (Tivoli - Roma)Co - ChairpersonGiovanni Tonti (Sulmona - Aq)Comitato di CoordinamentoNicola D’Amato (Bari Carbonara - Ba)Massimo Magnacca (Lido di Camaiore - Lu)Paolo Trambaiolo (Roma)www.anmco.it/aree/elenco/ecardioMichele AzzaritoArea Malattie Del CircoloPolmonareChairpersonMichele Azzarito (Roma)Co - ChairpersonIolanda Enea (Caserta)Comitato di CoordinamentoAmedeo Bongarzoni (Milano)Francesco Guazzarotti (Ancona)Laura Scelsi (Pavia)Eugenio Vinci (Siracusa)www.anmco.it/aree/elenco/circoloArea Management & QualitàArea NursingQuinto TozziChairpersonQuinto Tozzi (Roma)Co - ChairpersonGiovanni Gregorio(Vallo della Lucania - Sa)Comitato di CoordinamentoVincenzo Lopriore (Monopoli - Ba)Domenico Marchese (Piove di Sacco - Pd)Michele Danilo Pierri (Ancona)Nicola Sanfilippo (Palermo)www.anmco.it/aree/elenco/managementGaetano SatulloSabrina BarroChairperson MedicoGaetano Satullo (Messina)Co - Chairperson MedicoMauro Mennuni (Colleferro - Roma)Chairperson InfermieraSabrina Barro (San Donà di Piave - Ve)Co - Chairperson InfermieraDonatella Radini (Trieste)Comitato di CoordinamentoAntonio Boscolo Anzoletti (Chioggia - Ve)Sabrina Egman (Palermo)Massimo Iacoviello (Bari)Danilo Neglia (Pisa)www.anmco.it/aree/elenco/nursingFrancesco FattirolliArea PrevenzioneCardiovascolareChairpersonFrancesco Fattirolli (Firenze)Co - ChairpersonGian Francesco Mureddu (Roma)Giuseppe Di TanoArea Scompenso CardiacoChairpersonGiuseppe Di Tano (Cremona)Co - ChairpersonNadia Aspromonte (Roma)Comitato di CoordinamentoAntonella Cherubini (Trieste)Piero Clavario (Arenzano - Ge)Anna Frisinghelli (Passirana Rho - Mi)Pier Luigi Temporelli (Veruno - No)www.anmco.it/aree/elenco/prevenzioneComitato di CoordinamentoMarco Marini (Ancona)Massimo Milli (Firenze)Claudia Raineri (Pavia)Giulia Russo (Trieste)www.anmco.it/aree/elenco/scompenso15

A rea malattie del circolo p olmonareL’Area Malattiedel Circolo Polmonareinizia un nuovo bienniodi Michele AzzaritoI vecchi programmi, i nuovi progettiInizia un nuovo biennio, iniziaun nuovo gruppo di lavoro. Laprima considerazione che miviene da fare è proprio sul terminedi inizio. Il termine porta con séabitualmente il concetto di qualcosadi nuovo, spesso di diversorispetto al passato o addirittura,in alcuni casi, di antagonistico. Secambiamo prospettiva l’inizio è piùpropriamente un rinnovamento equesto è il concetto che mi pare siattagli di più a ciò di cui parlerò. Irinnovamenti hanno un gran valorese portano nuove idee e energie ein particolare di Ipertensione Polmonareal Policlinico S. Matteo diPavia, uno dei centri di riferimentonazionale per questa patologia; ilDott. Eugenio Vinci gestore di uncentro di riferimento in Sicilia (enon solo) per l’Ipertensione Polmonaree da anni impegnato su tutti itemi del circolo polmonare; stessapresentazione per il Dott. FrancescoGuazzarotti nelle Marche.Infine il Dott. Amedeo Bongarzonidi Milano, da sempre cultore diquesti temi e in particolare appassionatodi embolia polmonare,collaboratore del Dott. Casazza nelgrande registro italiano dell’emboliapolmonare IPER. Questo ilComitato di Coordinamento, manon è tutto qui. Come ho già avutooccasione di scrivere precedentemente,l’Area aveva una serie diprogetti in corso o in gestazione,legati a persone (ideatori o conduttori)che quindi continuerannoa far sentire la propria presenzae a dare il loro apporto; in particolareil già citato Dott. Casazzacome Referente dell’IPER, registrooramai molto noto sull’embolia polmonare,il Dott. Roncon e il Dott.Zonzin come referenti del PETERdi cui parlerò a breve, sempre ilDott. Zonzin e il Dott. D’Agostinocome referenti per il Documento difollow - up clinico dell’embolia polmonare.Infine il nostro referenteper il Comitato Scientifico, il Dott.Rubboli past Chaiperson dell’Area.Ogni inizio è un rinnovamento che ha un gran valore se porta nuove idee ed energie eriesce a coniugarle con le vecchie esperienzeriescono a coniugarli con le vecchieesperienze. Innanzitutto voglio presentarequesto rinnovamento con inomi di coloro che lo incarnano:la Dott.ssa Iolanda Enea Co - Chaipersondell’Area, da anni impegnatasu questi temi, ideatrice econduttrice degli studi INCIPIT; laDott.ssa Laura Scelsi che si occupaQuesti i nomi, adesso accenniamoun po’ alle cose in corso. È appenaterminata la Survey INCIPIT2, inchiestache ha coinvolto 102 Unitàdi Cardiologia su tutto il territorionazionale, che ha prodotto dati diestremo interesse riguardo all’attenzioneche questa affezione generanel mondo cardiologico italiano. I16 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

A rea malattie del circolo p olmonaredati sono in corso di elaborazionee saranno oggetto di future presentazioni.Una cosa però colpisce giànei dati grezzi: molti Ospedali (sicuramentemolti di più di quelli chepersonalmente mi aspettavo) dedicanouna particolare cura a questamalattia o in forma di Cardiologodedicato o in forma di Gruppo diLavoro con attrezzature che vannofino al cateterismo destro con testdi reattività. Sempre dai dati grezzipare evidente che si è formata sulterritorio nazionale una sorta di“rete” spontanea per cui alcuni centrisi limitano al sospetto diagnostico,altri alla diagnosi completa einfine alcuni anche alla terapia. Dameno di un mese ha preso l’avvioanche la Survey PETER; si tratta diun censimento su tutte le strutturecardiologiche italiane riguardo iltrattamento di rivascolarizzazionepercutanea meccanica nell’emboliapolmonare. I referenti edideatori sono il Dott. Roncon e ilDott. Zonzin. La rivascolarizzazionemeccanica percutanea dell’arteriapolmonare è una metodica che nonha ancora una letteratura forte, maha un razionale importante. In alcunicentri è sicuramente presentema speriamo di avere una mappaturadel territorio nazionale entrol’anno corrente. Questa tecnica èuna forma di terapia importantedelle fasi acute dell’embolia polmonare,ed acquisisce ancora piùimportanza nei casi, molto frequenti,di controindicazioni alla fibrinolisi.Avere una iniziale mappaturadei centri attivi in questo tipo diintervento è la fase preliminaredi una proposta di studio e, successivamente,di rete assistenzialearticolata, nella cura dell’emboliapolmonare. Per tutto questo allasurvey seguiranno due progetti: ilprimo è il Registro PETER che, informa più strutturata, non solo percensire, affronterà una serie di temisulla rivascolarizzazione meccanicacoinvolgendo i centri mappati dallasurvey; il secondo è una sorta di“prova di rete per l’embolia polmonare”in una regione campione cheprobabilmente sarà la Lombardia.Per tutto questo sono stati appenareperiti i fondi necessari. Altro progetto,anche questo pensato, ideato,abbozzato anni fa dal Dott. D’Agostinoe dal Dott. Zonzin, che staprendendo corpo è il Documentodi Consenso sul Follow - up Clinicodell’embolia polmonare. Questotema ci è particolarmente caroperché un paziente che abbia superatoun evento acuto in genere èpaziente orfano di controlli clinici.La profilassi della recidiva è affidataalla terapia anticoagulante oralee gestita dai centri di sorveglianzadella stessa terapia. Per quel cheriguarda invece i controlli clinici egli accertamenti strumentali spessoil paziente è solo con sé stesso.L’introduzione dei nuovi anticoagulantiorali anche nella emboliapolmonare potrebbe accentuarequesta solitudine del malato sopravvissutoad embolia polmonareprivandolo anche del contatto coni medici preposti alla sorveglianzadella terapia anticoagulante orale.Appare quindi importante avere deipunti di riferimento culturali cheincoraggino la creazione di ambulatoridediti non solo al controllodi terapia anticoagulante orale, main grado di sviluppare una strategiaclinica che si occupi della ricercadelle co - patologie spesso nascoste(per esempio le neoplasie) e dellaricerca e prevenzione delle complicanzetardive (quali l’ipertensionearteriosa polmonare post embolica).Abbiamo concrete speranzeche quest’ultimo progetto diventirealtà nell’arco dell’anno corrente.Infine gli impegni di carattereeducazionale: si è riflettuto sullapossibilità di incontri in forma diseminari/congressi sui temi specificidell’Area, ma il progetto chesta prendendo corpo è per noiparticolarmente ambizioso: unacampagna educazionale ANMCOsull’embolia polmonare, il cuireferente è il sottoscritto, articolatain dieci incontri su tutta la penisolache dovrebbe iniziare nel 2013 eterminare nel 2014. Si tratta di ungrosso impegno che sta muovendo iprimi passi ma che per la sua realizzazionerichiede ormai tempi rapidied impegno costante ed intenso.Ovviamente nella prima riunionesono stati abbozzati altri progettiche però sono al momento in unostadio che definire larvale è giàottimistico, ma abbiamo appenacominciato a lavorare. Come sivede gli impegni sono tantima abbiamo fiducia nellenostra determinazione epassione. ♥www.anmco.it/aree/elenco/circolo17

A rea management & q ualitàErrori… E non soloPrima partedi Quinto TozziLa prima parte di un viaggio all’interno del complesso e non sempre ovvio mondodegli errori sanitari alla ricerca, tra l’altro, anche dell’etiologia del profondo malessereche colpisce molti operatori sanitariIl deflagrare mediatico di unerrore in genere fa porre istintivamentedue semplici domandeemblematiche di due approcci culturalie pragmatici sostanzialmentediversi al problema degli errori: ilprimo può essere paragonato aduna strada in discesa larga, brevee comoda che porta facilmente arisultati immediatamente appagantima quasi sempre parziali mentrel’altro approccio è un percorsoin salita, stretto, tortuoso, irto didifficoltà e che dà in genere risultatirealistici ma non raramentescomodi. La differenza sostanzialetra queste due strade non è tantola loro facilità di percorso ma laprofonda difformità in merito allaqualità dei risultati. In Italia è difatto diffusamente presente neifatti una interpretazione un po’schizofrenica, furbesca e di comododi questi due approcci; a parole èovviamente recepito (viste le incontestabiliesperienze internazionali,le evidenze della logica, della letteraturascientifica e della normativa)l’approccio sistemico ma nei fattitroppo spesso ci si limita un po’ perincompetenza, un po’ per ignaviaed un po’ per tornaconto, alla facilee comoda ricerca del solo esecutoremateriale dell’errore. Il perché ciòaccade, ha molte e spesso non edificantispiegazioni ed in particolare:- la profonda e diffusa carenza diuna vera cultura dell’errore inambito sanitario e quindi anche lacorrelata mancanza di specifichecompetenze tecniche in chi istituzionalmentele dovrebbe possederee mettere correttamente inatto (leggasi in non pochi casi edin estesi ambiti geografici i verticiaziendali, a volte addirittura i riskmanager ma anche i responsabili distrutture sanitarie);- la presunzione di conoscere esaustivamentecorrette tecniche e metodologiasenza considerare che oltrel’intuizione ed il buon senso ci sonocose un po’ più complesse che bisognaconoscere e studiare;- la quasi irresistibile propensione allescelte facili ed alle comode risposteimmediate (anche se forse consapevoliche sono parziali, poco efficacied a volte anche ingiuste ma comunqueliberatorie ed accattivanti);- la “difficoltà” non solo tecnica adevidenziare responsabilità organizzativee gestionali di livello elevatoin ambito professionale, amministrativo,gestionale e financoistituzionale; stiamo parlando diresponsabili di strutture ed organizzazionisanitarie quali primari ecapo sala cui istituzionalmentecompete buona parte della gestionelocale del rischio clinico ma anchedel top management aziendale eregionale per gli aspetti programmatori.Il fatto che questi nonconoscano adeguatamente ilproblema, che non lo ritenganoprioritario, che non sappianocorrettamente utilizzare gli strumentimetodologici per affrontarlonon è da considerare una giustificazionema un aggravante in quantooggi sono competenze attese per ilruolo che ricoprono. La carenza dirisorse è invece spesso un comodoma molto fragile alibi in quantomoltissime iniziative per la sicurezzasono di tipo organizzativo gestionalee possono essere messe in attoisorisorse. La qualità delle prestazionie la sicurezza dei pazienti e18 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

A rea management & q ualitàCOSA FARE CON I RISCHI DI ERROREACCETTAZIONEdel rischio:se di basso livello purmantenendone il monitoraggioRIMOZIONEdel rischio:eliminazione dell’atvità checomporta il rischio(se non modifcabile odaccettabile)RIDUZIONEdel rischio:con azioni diprevenzioneTRASFERIMENTOdel rischio:con le Assicurazioni: solo la parteeconomica ma non i danni ne gliaspet penali:(trasferire, ricoverare,consulenza, ecc.)QT 2012Riflessioni, a volte forse un po’ crude, su un tema che ciriguarda tutti, che conosciamo in genere poco anche secrediamo di sapere quasi tutto, che oggi nessuno puòpiù eludere e che se non correttamente affrontato puòrovinare la vita a noi ed ai nostri pazientidegli operatori sanitari non sonoquindi un optional culturale ma uninalienabile dovere professionaleoltre che un diritto per gli operatorisanitari lavorare in un ambientesicuro. In caso di errore l’assenza ol’inconsistenza di iniziative per lasicurezza dei pazienti è di fatto,come già detto, una condizioneaggravante. Nei non pochi casi incui a livello professionale (medicied infermieri) pur essendoci lecompetenze è però presentel’incapacità o la scarsa consistenzaoperativa delle amministrazioni è,per molti ed ovvi motivi, imperativooggettivare quanto fatto con le soleproprie forze, quanto altro sisarebbe potuto fare e le mancate oinsufficienti risposte alle richieste disupporto. In realtà le due domandeprecedenti sono entrambe pertinenti,parimenti importanti ecomplementari; prese singolarmenteaffrontano il problema in modoparziale e non corretto perchémettono in evidenza solo alcuniaspetti della complessa catena dieventi che conducono all’errore.Intervenire solo su chi commettematerialmente l’errore è ovviamenteun approccio errato, ingiusto,parziale ed inefficace come specularmenteè un errore altrettantograve intervenire solo sul sistema enon tener conto adeguatamenteanche del comportamento tecnicoprofessionale dell’esecutore materialedell’errore. C’è pero ancheuna terza e sostanziale ma quasisempre misconosciuta domandache tutti (cittadini, pazienti, operatorisanitari amministratori, istituzioni,politici e media) dovrebberosempre porsi e soprattutto porre:«sono state prese tutte le misurepossibili per prevenire quell’errore?».È infatti cosa ben diversa sel’errore accade nonostante sianostate messe in atto tutte le possibiliiniziative per prevenirlo (ovviamentein relazione al contesto) oppurese non è stato fatto nulla o sisarebbe potuto fare di più e meglio.La risposta a questa scomodadomanda può avere delle indubbiee non trascurabili valenze etiche edeontologiche, importanti significatiprofessionali e pesanti contenutimedico legali. Viene il sospetto chesia proprio per la possibilità dirisposte difficili e imbarazzanti chea volte questo quesito non vieneneppure posto. La distribuzionedelle responsabilità (e della relativaeventuale colpa) tra esecutoremateriale dell’errore ed i gestoridella struttura sanitaria in cui siverifica è in teoria estremamentevariabile ed oscilla tra la raraesclusiva responsabilità del singoloalla altrettanto rara ed esclusivaresponsabilità del sistema (oveper sistema si intendel’organizzazione, chi lagestisce e ne ha la responsabilitàma anche i livelli1www.anmco.it/aree/elenco/management19

A rea management & q ualitàLa qualità delle prestazioni e la sicurezza dei pazientie degli operatori sanitari non sono optional culturalima un chiaro dovere istituzionale ed un inalienabilediritto oltre che essere parte integrante ed insostituibiledell’atto sanitariodi responsabilità aziendali, istituzionalie financo politici cui spetta nonsolo a parole l’indirizzo, la programmazionee la vigilanza sullasicurezza delle strutture sanitarie).Anche nel mondo reale la distribuzionedella responsabilità è quindimolto varia perché fortementelegata alle caratteristiche delcontesto ma anche ad altre ediverse dinamiche; per tale motivodeve sempre essere accuratamentee correttamente ricercata e documentataper ogni singolo caso.Contrariamente a quanto si possasuperficialmente ritenere la metodologiae gli strumenti per farlooggi ci sono e se non vengonosempre correttamente utilizzati ènecessario chiedersi senza remoretutti i perché. Questa è purtroppol’esperienza sempre troppo frequentedi tutti i giorni, il modo dipensare di molte persone, il comuneapproccio della maggior partedei media e, addirittura a volte, dialcune amministrazioni sanitarie edi qualche professionista sanitario.La nettissima propensione a seguirela strada più semplice è per i mediauna chiara evidenza di incompetenzaprofessionale (la ricerca delle avolte scomode e non palesi cause èinfatti la linfa vitale di un giornalismodegno di questo nome). Ciòvale purtroppo a volte anche per leistituzioni e le amministrazionipubbliche con l’aggravante quantomenoetica che le omesse o leerrate decisioni impattano indirettamentesugli esiti delle cure (leconseguenze cliniche dell’erroresono tecnicamente un esito cliniconegativo) e sul dispendio di risorsesempre ed inevitabilmente associatoe che altrettanto inevitabilmentedestabilizza ulteriormente il sistemacon molto probabili indiretteripercussioni anche in questo casosugli esiti. Per la giustizia nonseguire sino in fondo la strada piùdifficoltosa sarebbe come minimoun’amara sconfitta e quindi unevidente errore la cui direttaconseguenza è la automatica eparadossale somministrazione diun’ingiustizia. Se tutto ciò accadeepisodicamente rientra tuttosommato in uno sgradevole ambitofisiologico ma se, per qualsiasi emai giustificato motivo, è nei fatti ilmodus operandi del sistema vuoldire esso non è più allineato con ilmondo reale e, soprattutto, con isuoi principi metodologici, etici edeontologici che ne dovrebberoessere il primo riferimento. Laqualità e la sicurezza sono oggi,come detto, un diritto inalienabiledei pazienti ma anche, è benetenerlo sempre presente, deglioperatori sanitari ed è altrettantoimprescindibile dovere delleamministrazioni e degli operatorisanitari fare tutto il possibile perrenderle più elevate possibili; senon lo si può fare debbono esserepubblicamente ed oggettivamenteesplicitate le motivazioni, se perqualche causa non lo si vuole fare sidebbono trarre ben altre e coerenticonclusioni. Sempre più spesso chivive all’interno dell’organizzazionesanitaria ed è parte in causa deiprocessi clinico assistenziali avvertela sensazione (a volte fortissima)che la reazione all’errore di alcuneamministrazioni sia, più o menoconsapevolmente, finalizzata primadi tutto a scaricare le proprieresponsabilità organizzative egestionali (cioè al non aver programmato,messo in atto e verificatoidonee iniziative di prevenzionedell’errore di propria ed esclusivacompetenza) e distogliere l’attenzionedei media e della giustiziafocalizzandola, forse non proprio acaso, solo sul settore tecnico professionalecioè sull’esecutore materialedell’errore. Viene cioè “dimenticato”che la politica, la strategia, lagestione e la valutazione dellasicurezza di una struttura sanitariasono di esclusiva pertinenza managerialee che alle UO ed aglioperatori sanitari compete la messain pratica. Può così accadere che larealtà parziale viene presa (inconsapevolmente?)per verità completa,l’apparenza (qualche corso diformazione sul rischio clinico equalche progettino sulla sicurezzadi cui forse neppure si sono valutaticorrettamente i risultati) persostanza con il rischio che la20 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

A rea management & q ualitàLa sicurezza è oggi un diritto inalienabile dei pazienti ma anche, è bene tenerlosempre presente, degli operatori sanitari ed è altrettanto invalicabile dovere delleamministrazioni, dei medici e degli infermieri fare tutto il possibile per renderla piùelevata possibilegiustizia conseguentemente diventaqualche cosa che di giusto a volte hapoco più del nome ma che generaaltre ingiustizie, altri comportamentirischiosi e difensivi e non risolverealmente il problema. L’attenzionesempre più pervasiva e sottovalutataall’apparenza che caratterizza lasocietà odierna, la sua distorta,diffusa, comoda ed a volte deliberatae fraudolenta interpretazionecome sostanza (di cui la televisioneè spesso lo stereotipo) con l’apparenzache pian piano ed inconsapevolmenteviene interpretata essenzastessa delle cose, assurgendo impropriamentequindi a sostanza, ègiunta ormai insidiosamente sinoalla sanità. Accade così che a voltegli stessi concetti di qualità e sicurezza(di per sé assolutamenteinscindibili) in alcuni casi siano solo“apparenti”, autoreferenziali edifficilmente distinguibili dai piùdalla qualità e dalla sicurezza reali everi cioè oggettivamente misurabilie misurati e come tali oggettivamentevalutati. I media hanno la granderesponsabilità, ed a volte la colpaevidente, di non far molto perdistinguere e far distinguere allagente la sostanziale differenza trasostanza ed apparenza; una differenzache purtroppo non è semanticama molto reale perché incidesulle opinioni e queste sui comportamentidi quella moltitudine dipersone che hanno i media, cioè difatto la tv, come unica o principalefonte di informazione (purtroppoanche sanitaria). E la qualità dell’informazione,sappiamo tutti, è unodei determinanti principali deicomportamenti corretti o erratidella popolazione e dei pazientianche in ambito sanitario. Altrettantoconcrete, anche se non immediatamenteevidenti, saranno quindianche le conseguenze delle apparenzesull’intero sistema in terminidi nuovi errori, di giustizia più omeno oggettiva, di sicurezza, diefficacia delle cure e di correttainterpretazione degli accadimentida parte della gente (cioè tutti noi)e forse addirittura della magistratura.Il discorso potrebbe sembraretipicamente accademico cioèessenzialmente astratto, speculativoe svincolato dal mondo reale; inrealtà in parte forse lo è ma leripercussioni sulle azioni, sui fatti,sui sentimenti e sul vissuto dellepersone direttamente coinvolte(pazienti, medici e infermieri) sonopurtroppo drammaticamenteconcrete così come inequivocabilmentereali sono le opinioni ed icomportamenti della popolazione aseguito di un’informazione noncompleta e non corretta; è questauna delle radici etiologiche dell’attualee crescente contenziososanitario, della medicina difensiva edel malessere sempre più diffusoche attanaglia non pochi professionistisanitari. È intuitivo che pereliminare sul serio le erbacce oltreche togliere le antiestetiche foglie èindispensabile rimuovere veramentee bene anche le invisibili masempre presenti radici; non bastadire di averlo fatto ma oggi, visteanche le conseguenze drammaticamenteconcrete su tutti, è necessariopoter dimostrare oggettivamentedi averlo fatto ed anche bene. Unnefasto difetto culturale purtroppolargamente diffuso nel nostro paeseè che spesso si aspetta che siano glialtri a togliere le erbacce dal nostrocampo arrogandoci anche il dirittodi criticare come vengono tolte; sele radici poi non vengono tuttestrappate non è poi così importantepurché non si vedano. Togliere leerbacce è faticoso ma per la maggiorparte del campo non costanulla ma serve solo un po’ di faticae, soprattutto, basta solo volerlo fareveramente; se si sceglie diversamentela colpa dello scarso raccolto nonsarà degli altri che non ci hannoaiutato ma solo nostra che non loabbiamo fatto; se inoltre dovessimoessere anche convinti di averragione allora la malattia sarebbepotenzialmente letale, la prognosiriservata e le terapie di dubbiaefficacia e non prive comunquedi incresciosi effetti collaterali.La ricerca delle causeprofonde (e quindi dellerelative responsabilità diwww.anmco.it/aree/elenco/management21

A rea management & q ualitàECCELLENZAERRORIvaria entità e natura) a livelloorganizzativo, gestionale, strategicoe di supervisione è a volte particolarmentedifficile sia per motivioggettivi legati alla complessitàdell’organizzazione sia per le ovvie esino ad un certo punto comprensibiliresistenze che nel suo interno sipossono creare. Per superare questiproblemi è necessario che le attivitàdi analisi siano svolte con assolutaimparzialità e trasparenza, con unametodologia rigorosa ed al di fuorida condizionamenti anche indirettidei soggetti coinvolti. Per questomotivo nelle commissioni di inchiestaa seguito di un errore nondovrebbero far parte i primari, icaposala, il direttore sanitario ed ilrisk manager perché sono parti incausa in quanto il loro ruolo efunzione prevede anche la programmazione,la messa in atto e laverifica delle attività inerenti lasicurezza dei pazienti e la qualitàdelle cure e dell’organizzazione incui si è verificato l’errore. Unevento avverso nelle loro strutture livede quindi quantomeno teoricamentee indirettamente interessati;stiamo parlando di conflitto diinteressi e di competenza. Sarebbeopportuno in questi casi utilizzaredei valutatori esterni istituzionali dioggettiva e dimostrabile esperienzae adeguata preparazione metodologicapossibilmente nei casi piùdelicati provenienti da altre aziendeBASSAQUALITA’QT 2012o regioni. Tutti ovviamente auspicano,per motivi anche diversi, che glierrori siano eliminati; i pazientivorrebbero giustamente ospedalisicuri e medici ed infermieri sarebberoben felici di lavorarci. La realtàè però ben diversa ed ha la peculiarecaratteristica di scontentare tutti.La storia però fortunatamente ciinsegna che, nonostante le apparenzeed i desideri di molti, nessunarealtà è immutabile anche se inalcune fasi servono degli eventi e/odelle condizioni esterne o delcontesto che fungano da (quasi maiindolore) catalizzatore e determininoil cambiamento; purtroppo ciòspesso avviene quasi sempre inritardo quando molti danni evitabilisono stati già fatti nell’inutile epericolosa attesa. La prevenzionedell’errore impone infatti imprescindibilmenteche vengano eliminatialcuni comportamenti rischiosie sostituiti da altri più sicuri, cioèche vengano posti in essere deicambiamenti. In assenza di cambiamentinon esiste quindi prevenzioneefficace dell’errore; pensare,come spesso tipicamente accade nelnostro singolare paese, che acambiare debbano essere prima esoprattutto gli altri continuando noia fare, per qualche fantasiosa edopportunistica giustificazione, comesempre è stato fatto è terribilmentestupido, non funziona ed è pericolosoper tutti. Un errore comunementecommesso da molti e soloentro certi limiti comprensibile èche non basta auspicare o chiederea gran voce i cambiamenti chemigliorino la nostra sicurezza. Sequesti non arrivano da chi ha ildovere di metterli in atto è benesapere che moltissime iniziative perla sicurezza possono essere attuateanche dalla base (basti pensare alladocumentazione sanitaria o allamessa in atto di protocolli e procedure);le uniche risorse che servonosono volerlo veramente ed essererealmente disponibili a cambiare.La mancanza di tempo e di risorsefrequentemente addotti sono quasisempre fatue e labili scusanti perl’assenza di iniziative di prevenzionee reggono ben poco di fronte allavalenza etica ed alle devastanticonseguenze medico legali di unerrore che non si è cercato neppuredi prevenire. Aggredire l’errore solodal basso anche se utile e fattibile èovviamente un approccio limitato eparziale ma comunque a voltenecessario a poter dimostrare allanostra coscienza ed ai giudici cheanche in assenza di un governo delrischio clinico di livello sistemicoaziendale o di reparto qualche cosanel nostro piccolo si è cercato difare. La condivisione ed il coinvolgimentodegli operatori sanitari èinoltre un passaggio assolutamentenecessario per qualsiasi approcciorazionale alla gestione del rischio222 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

A rea management & q ualitàERRORE LATENTEERRORE LATENTEERRORE LATENTEERRORE LATENTEERRORE LATENTEBARRIEREall’erroreERROREclinico; sono infatti gli operatorisanitari che in genere commettonomaterialmente gli errori e chedebbono quindi per prevenirlicambiare alcuni comportamenti edè impensabile non coinvolgerli piùche adeguatamente. Come più voltedetto l’approccio efficace al problemadegli errori non può che esseresistemico come strategia, modello,progettualità, attuazione e monitoraggiodella sua efficacia. Qualoraciò non fosse realmente possibile ènecessario che gli operatori sanitaridocumentino oggettivamentel’assenza, la debolezza o l’incoerenzadi azioni adeguate di pertinenzadel management aziendale cioè, intermini crudi ma oggettivamentereali, che chi ha la responsabilitàdella struttura sanitaria e quindianche della sicurezza non ha messoin atto le attività di sua specificacompetenza. In caso di contenziosoe di accuse di qualsiasi genere alfine di ridurre la probabilità difungere da solo capro espiatorio èinfatti fondamentale dimostrare chel’errore è avvenuto nonostante si siacercato di fare, da soli o sistematicamente,qualche cosa per prevenirloe che altri non hanno realizzato leattività insite nella loro funzionedirigenziale. Specularmente il nonfare nulla, alla luce delle evidenzeQT 2012oggi disponibili sulla possibilità diprevenire gli errori, potrebbe esserefacilmente considerata una condizioneaggravante. Da tener presenteche un approccio di questo generenon è da considerare né punitivo névessatorio ma oggi oggettivamenterealistico in termini di assunzionedelle normali responsabilità legateal ruolo ed alla posizione ricopertada tutti gli attori della situazione.Un altro importante concetto èopportuno che tutti gli operatorisanitari conoscano per trasmetterlo,nel proprio e loro interesse, ancheai propri pazienti: il rischio cheaccada un errore non può maiessere zero; ciò significa che anchecon tutte le accortezze, la buonavolontà e nelle migliori strutturesanitarie un errore può sempreaccadere. È solo una questione diprobabilità che può oscillare, inbase al tipo di errore, al contesto,alle misure di prevenzione e ad altrifattori da bassissima a molto alta;quel che potrebbe fare la differenzaè poter dimostrare di aver fattoalmeno qualche cosa per ridurrequesta probabilità. L’errore è cioèsempre un evento atteso che primao poi accadrà (è solo una questionedi tempo che solo in parte si puòprevedere); tutti i nostri interventiservono essenzialmente a ridurre3questa probabilità ed a dilazionarneil tempo. Elementare l’analogia conpatologie che tutti conosciamo piùche bene e che ci sforziamo in ognimodo di prevenire. A fronte delconcetto a tutti poco gradito dell’inevitabilitàdell’errore vi dovrebberazionalmente essere da parte ditutti i diretti interessati (cittadini,pazienti, amministrazioni ed operatorisanitari) la imprescindibile efortissima pretesa che a tutti i livellidi responsabilità (politica, istituzionale,amministrativa, professionale)vengano messe in atto tutte leiniziative realisticamente possibili inquel dato contesto per la riduzionedel rischio. Questo purtroppo permolte e quasi mai giustificatemotivazioni non sempre accade. Ilconcetto di accountability (rendereconto delle proprie azioni professionaliagli stakeholder) in Italia èancora lungi dall’essere introdotto.Oggi le competenze professionali diun sanitario non sono più limitatealla sfera clinico assistenziale macomprendono ineludibilmenteanche alcuni aspetti erroneamenteconsiderati accessori e “manageriali”:la qualità e la sicurezza delleproprie attività e la lorocorretta valutazione. ♥www.anmco.it/aree/elenco/management23

a rea n ursingCentro CardiovascolareTriestePerché un AmbulatorioInfermieristico cardiologicoterritorialedi Donatella Radini e Kira StellatoInfermieristicodi Continuità Assistenzialedel Centro Cardiova-L’Ambulatorioscolare nasce nel giugno del 2008perché Gruppo Infermieristico eDirettore di Struttura desideranoaccogliere e rispondere adeguatamentealle necessità espresse daipazienti che afferiscono ai nostriambulatori. La maggior parte deipazienti dimessi dall’Ospedalesono anziani fragili, con multiplecomorbilità, limitazioni funzionalie disabilità. Vi è una maggiore esigenzadi un approccio globale cheintegri tra loro i molteplici PDTAimpostati. Il nostro ambulatorio siispira al modello organizzativo dicura basato sulla rete integrata multidisciplinaree multiprofessionaleOspedale - Territorio per il cardio-24 | Cardiologia negli Ospedali | |centonovantatre

a rea n ursingpatico cronico e si occupa della presain carico territoriale dei pazientiche alla dimissione e/o nel corsodel follow - up della loro patologiacardiovascolare cronica necessitanodi monitoraggio clinico - strumentaleo di intervento educazionale,da parte di personale Infermieristicoadeguatamente formato, cheesercita la sua attività in accordocon algoritmi concordati e convario grado di autonomia. Il teamdell’Ambulatorio Infermieristicoè in grado di valutare il grado diautonomia gestionale dei pazienti,la loro aderenza ai programmi terapeutici,il supporto della famigliae della rete socio - sanitaria, proponendoe coordinando un piano diintervento assistenziale. Gli Infermieriassicurano continuità assistenziale,coordinamento fra le diversestrutture e figure professionalievitando ridondanze e frammentazionedell’assistenza, favorendoin tal modo la maggiore efficacia,appropriatezza ed efficienza dell’interventoassistenziale. L’interventoassistenziale viene così organizzato:1) Analisi dei problemi reali e/opotenziali dei pazienti e delle lorofamiglie, valutando condizionifisiche, psicosociali ed emotive delpaziente.2) Sviluppo di un piano assistenzialeindividuale, in collaborazionecon gli altri membri del teamMedico - Infermieristico definendole necessità dei pazienti e delle lorofamiglie, gli obiettivi del programmae gli interventi necessari persoddisfarli.3) Monitoraggio clinico dei pazienti:anamnesi e valutazione Infermieristica,esame obiettivo, verificadei parametri vitali, medicazioni,monitoraggio telemetrico, esecuzioneesami strumentali e bioumorali.4) Educazione sanitaria singola o digruppo (pazienti e familiari).5) Monitoraggio telefonico domiciliaredel paziente critico e/o fragile.6) Monitoraggio dei pazienti intelemedicina.7) Collaborazione con la counsellorper migliorare l’efficacia dicura attraverso lo sviluppo dellacapacità di attenzione, riflessione,rappresentazione e affiliazione coni pazienti e i colleghi.Nel 2012 l’ambulatorio Infermieristicoha ampliato le sue attivitàattivando il Triage Infermieristico.L’obiettivo dell’attivazione di untriage Infermieristico in una strutturacardiologica territoriale è statoquello di supportare la reperibilitàcardiologica nella gestione dell’urgenzacardiologica territoriale(accesso diretto - urgente), segnalazionedal Medico di MedicinaGenerale, 118. Sono state realizzateflow - chart con algoritmi comportamentalicondivisi tra team Medicoed Infermieristico, è stato avviatoil triage Infermieristico territorialecon monitoraggio dei parametrivitali del paziente, esecuzione esamistrumentali (ECG, bioimpedenziometria,test dei 6 minuti, ecc)ed ematochimici (POC BNP/CK,Troponina, Mioglobina) ove appropriato.Tutto ciò ha permesso diidentificare le priorità cliniche edattuare una pronta anamnesi e valutazioneInfermieristica; impostare ilPDTA secondo un codice di prioritàrazionalizzando i tempi di attesa;ridurre lo stato d’ansia; informarei pazienti ed i loro familiari. Perdefinire il piano di cura, documentarele nostre attività ed analizzare irisultati dell’intervento assistenzialeabbiamo adottato un cartella Infermieristicainformatizzata, finalizzataa supportare il managemente l’esercizio dell’assistenza Infermieristicaattraverso il “problemsolving method” e la formulazionedi una diagnosi Infermieristica. LaCartella Infermieristica integrata,che consente la realizzazione delprogetto assistenziale individuale, èarticolata secondo le fasi del processoassistenziale con apposite sezionidedicate all’identificazione deibisogni complessivi, agli obiettivi assistenziali,alle azioni Infermieristichee agli indicatori di risultato chepermettono di valutare l’efficaciadell’assistenza erogata. L’informatizzazionedella cartella clinica ci hapermesso di beneficiare dei vantaggitipici della gestione informaticae del controllo automatizzato deidati, e quindi la possibilità di:• conservare con sicurezza unanotevole mole di dati;• elaborare tali dati, in modorapido senza ricorrere ad operazionimanuali ripetitive, in modo daottenere gli indicatori di processo erisultato necessari per la pianificazionedell’attività e degli interventiassistenziali;• visualizzare e stampare le informazioniche ogni giorno sono utilizzatenei processi decisionali degliInfermieri e i referti Infermieristiciper i pazienti ed imedici curanti;• comunicare e far circo-www.anmco.it/aree/elenco/nursing25

a rea n ursingLa medicina narrativa è incontro e accoglienzalare rapidamente e con un buonlivello di diffusione le informazionifra operatori interessati e le varieparti dell’organizzazione.Tutte le informazioni cliniche, gliinterventi terapeutici ed i piani dicura vengono inseriti ed archiviatiper essere esportati nel Data Warehousedell’ “Osservatorio Cardiovascolaredi Trieste (OCVT)” e daqui estratti con appositi strumentiinformatici. Desidero concluderequesto articolo centrando l’attenzionesugli aspetti personali delpaziente. Come già accennato, ilgruppo Infermieristico collaborastrettamente con la counsellor.Valutazione psicologica e medicinanarrativa ci permettono di vedere ilpaziente che abbiamo in carico nonsolo come un insieme di dati oggettivima come un individuo unicocon bisogni e necessità peculiarial suo mondo e alla sua rete sociale.La Medicina Narrativa nascenegli Stati Uniti con gli studi diantropologia medica della HarvardMedical School e con il lavoro diRita Charon, medico della ColumbiaUniversity, appartiene al filonedelle Medical Humanities, alla cuibase vi è la convinzione che nellostudio e nella cura delle malattie siaimportante raccogliere e identificaresia le informazioni statisticamentesignificative che le caratteristichepeculiari dei singoli pazienti, le lorostorie e la tessitura emotiva che leaccompagna. In un’ottica multidisciplinare,la raccolta delle narrazionidi pazienti e caregiver permettedi fornire agli operatori sanitari,medici, Infermieri e psicologi inparticolare, strumenti preziosi perpersonalizzare ed ottimizzare ipercorsi di cura, sviluppare nuovestrategie educazionali e migliorareaderenza, self - empowermente self - efficacy. Nell’AmbulatorioScompenso Cardiaco Avanzato, lamedicina narrativa coglie le storiedi malattia di pazienti e caregiver,con particolare attenzione ai lorobisogni psico - assistenziali che vengonoidentificati anche attraversoindicatori di benessere individuale,26 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatresociale e assistenziale misurati suscala Likert 0 - 10. Attraverso la continuainterazione e collaborazionecon l’ambulatorio Infermieristico,la presa in carico del paziente siarricchisce di informazioni cliniche,statisticamente significative, e diosservazioni soggettive da parte deimalati e dei loro famigliari, fornendoin questo modo nuovi strumentidi collaborazione interdisciplinaree nuovi mezzi utili per comprenderemeglio la malattia, migliorareconsapevolezza sulla propriapratica clinica e sviluppare modellidi patient - centered - counsellingnell’ambito della prevenzionesecondaria. In questo percorso disalute e benessere, il ruolo dell’Infermieresi accresce di dimensionistrategiche nell’identificare, segnalaree attivare una presa in caricopsicologica ed assistenziale. Integrandocure&care, il paradigmaolistico della salute ritrova significatiteorici e campi d’azioni concreti,coerenti ed efficaci. ♥

a rea s compenso cardiacoUn “Minimal Data Set”di informazioni da fornire alledimissioni dopo un ricoveroper Scompenso CardiacoUn aiuto per il Medico di Medicina Generaledi Massimo Milli, Giuseppe Di Tano, Nadia Aspromonte a nome dell’Area Scompenso CardiacoUno strumento semplice e pratico per definire il livello di rischiodel paziente dimesso dopo un episodio di Scompenso CardiacoUna delle criticità più pressantinella gestione delpaziente con ScompensoCardiaco è rappresentata dall’elevatapercentuale di pazienti chetendono ad instabilizzarsi e a subireun nuovo ricovero dopo la dimissioneospedaliera. Nel nostro Registronazionale IN-HF online le riospedalizzazionierano circa il 30% a 12mesi, mentre nel Registro EuropeoEuroHeart Survey II arrivavano finoal 50%. Le motivazioni di questofenomeno sono varie: l’età mediaelevata dei pazienti con presenza dinumerose comorbilità, problematichesociali e cognitive con scarsacompliance terapeutica, la contrazioneeccessiva dei tempi di degenzacon stabilizzazione clinica avolte non ottimale. Due altri aspettiimportanti sono rappresentati dallamancanza di una pianificazione delfollow - up alla dimissione in unnumero ancora rilevante di pazienti(soprattutto in quelli dimessi dalleMedicine) e dalla difficoltà di interazionee scambio di informazionicon il Medico di Medicina Generale(MMG). Nonostante una non immediatadiffusione delle indicazionigestionali contenute nella ConsensusANMCO sul “Percorso assistenzialedel Paziente scompensato”,alcuni aspetti sono senza dubbiomigliorati ed attualmente ben piùdel 55% dei pazienti dimessi sonoin media seguiti nei nostri AmbulatoriScompenso.La necessità di fornire unadocumentazione adeguataal Medico di MedicinaGeneraleComunque, al di là delle difficoltàdi categorizzare le cause di riospedalizzazione,uno degli strumentiinseriti in tutti i Programmi sanitariinternazionali istituiti con l’intentodi contenere il numero di riospedalizzazioni,è quello di fornire unaadeguata documentazione clinicainformativa a supporto del Medicodel territorio che prenderà poi incura il paziente alla dimissione. Inrealtà è notorio come spesso siapiuttosto carente la modalità ditrasmissione di alcune informazionibasilari da parte del reparto didimissione, necessarie al MMG percomprendere il profilo di rischiodel paziente, in modo che quest’ultimopossa concentrare una specificaattenzione al paziente ritenutopiù a rischio. Capita infatti, e noninfrequentemente, che nei primi10 - 15 gg, il paziente vada incontroad una nuova instabilizzazioneprima ancora che il MMG ne siainformato o l’abbia visitato dopo ledimissioni. Per quanto riguarda latipologia delle Lettere/Relazioni didimissione, la realtà nazionale nonè uniforme: ci sono infatti Centriin cui il Cardiologo ha a disposizioneuna cartella clinica informaticache permette la composizionesemiautomatica della relazione didimissione e Centri in cui questafacility non è disponibile. In ognicaso, anche in presenza di unarelazione accurata, non esiste unastandardizzazione dei parametriritenuti indispensabili per la stratificazioneprognostica alla dimissionee comunque il MMG deve di solitoestrapolare autonomamente,tra la messe di dati riportati,quelli utili per seguirenel tempo l’evoluzionedella malattia nel propriowww.anmco.it/area/elenco/scompenso27

a rea s compenso cardiacopaziente. Un’altra criticità è rappresentatadal fatto che, pur in presenzadi una completezza ottimaledelle informazioni fornite nella Letteradi Dimissione, non è detto cheil MMG sia in grado di interpretareil profilo di rischio che il parametrostrumentale o bioumorale indica.Un Minimal Data Set peril Medico di MedicinaGeneralePer questo motivo, al fine di sensibilizzarei Cardiologi riguardo a taleproblematica, proponiamo l’adozionedi una apposita scheda dedicataper la dimissione del paziente conscompenso cardiaco, contenente un“Minimal Data Set” di informazionicliniche, bioumurali e strumentalirivolta al MMG fornita al momentodella dimissione, contenenteanche alcuni criteri interpretatividei parametri segnalati (Figura 1).Nel pianificare la scheda abbiamoricercato un inevitabile compromessotra la completezza dei dati dafornire e la necessità di semplificareda un lato la fase di compilazioneper il Cardiologo e la sua fruibilitàper il MMG dall’altro. La schedariporta alcuni dati di caratterestrettamente clinico (Classe NYHA,peso corporeo all’ingresso e pesosecco alla dimissione, caratterizzazionedel tipo di scompenso primoepisodio, de novo o cronico - riacutizzato),dati di tipo emodinamico(Pressione Arteriosa, FrequenzaCardiaca), dati di tipo bioumorale(valore del Filtrato Glomerulare,Natriemia, BNP/NT-proBNP) e datidi tipo strumentale (Frazione diEiezione, parametri ecocardiograficidi funzione diastolica, parametriECGrafici). Un esempio per tuttidella filosofia di utilizzo di questosemplice strumento è rappresentatodall’interpretazione del dato delBNP. Se infatti il suo significato clinicoè ormai abbastanza conosciutoanche dal MMG, spesso quest’ultimonon è però in grado di attribuireal singolo valore uno specificoprofilo di rischio. A complicare iltutto anche il fatto che a volte vienedosato il BNP ed altre volte l’NTproBNPche ha un range di dosaggioestremamente più ampio, generandospesso ingiustificati allarmi,perché lo stesso valore delle diversemolecole esprime situazioni clinichemolto diverse. Avere a disposizioneil valore del BNP al momentodel ricovero ospedaliero e quelloalla dimissione e un relativo schemainterpretativo di massima del profilodi rischio espresso da entrambi idati rappresenta una informazioneutile per comprendere se il pazienteè migliorato durante il ricovero,che livello di stabilità ha raggiuntoalla dimissione e quale è il suorischio di reingresso ospedalieroper scompenso. Anche per quantoriguarda i parametri strumentali,la scelta di segnalare nella schedala presenza o meno di fibrillazioneatriale, di un BBSn sottolinea ilpeso prognostico che questo tipo diinformazione sottintende. Infine,una scheda così configurata, presentenella documentazione clinicadel paziente, potrebbe rappresentareuna fotografia rapida ed efficacedella situazione clinica del pazientein occasione dell’ultima dimissioneospedaliera, utile da consultareanche in occasione del controllocardiologico ambulatoriale difollow - up o in caso di un nuovoaccesso al DEA per riacutizzazionedi malattia. Le potenziali positivericadute di questo strumento potrebberoessere:1) facilitare l’identificazione daparte del MMG del paziente a cuiporre particolare e specifica/maggioreattenzione clinica;2) suggerire al MMG alcuni parametrida monitorare nel follow - up,utili soprattutto in caso di sospettainstabilizzazione;3) fornire al medico ospedaliero,in caso di re - ingresso del pazienteper scompenso, un rapido riassuntodei parametri al momento dellaprecedente dimissione.Siamo consapevoli che la propostadi una scheda cartacea possa averedei prevedibili limiti intrinseci,ma in questa fase, vista la variegataarticolazione della realtà nazionaleper quanto concerne l’adozionee la tipologia di cartelle clinicheinformatiche o meno, può comunquerappresentare il primo stepdi un programma gestionale piùarticolato. In occasione del CongressoANMCO troverete la schedaall’interno della borsa congressuale.Inoltre sarà possibile scaricarela scheda dal Sito dell’Area ScompensoCardiaco, personalizzandolacon i dati relativi alla tipologia,indirizzo, ecc., relativi alla propriaStruttura. In tal caso verrà richiestodi lasciare nell’apposito spazio,commenti e consigli ritenuti utili amigliorarla, oltre ai dati del medicoe del Centro utilizzatore dellascheda, al fine di poter effettuarealcune considerazioni statistiche, edimplementare lo scambio di informazionicon i Centri Scompensoaderenti all’Area. ♥28 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

a rea s compenso cardiacoAREA SCOMPENSO CARDIACO ANMCOINFORMAZIONI PER IL MEDICO DI MEDICINA GENERALESUL PAZIENTE DIMESSO DALL’OSPEDALE DOPO UN RICOVEROPER SCOMPENSO CARDIACOScaricabile alla pagina www.anmco.it/aree/elenco/scompenso/mmgNOME ____________________________COGNOME ________________________SCOMPENSO CARDIACOData ingresso ___/___/__ Data dimissione___/___/__età______________________________De novoRiacutizzatoPeso all’ingresso Kg __________Peso «secco» alla dimissione Kg _________Pressione arteriosa alla dimissione: __________ mmHgFrequenza cardiaca alladimissione _______ bpmFC < 70 bpmRaccomandazione Linee GuidaESC 2012 Scompenso CardiacoBNP o NT-pro BNP all’ingressopg/ml _______BNP o NT-pro BNP alla dimissione *pg/ml_____ ** BNP < 250 pg/mlNT-proBNP < 1000* BNP 250-500 pg/mlNT-proBNP 1000-5000* BNP > 500 pg/mlNT-proBNP > 5000Basso rischioMedio rischioAlto rischioFunzionalità renale:eGFR (MDRD)ml/mineGFR > 60 ml/mineGFR 30-60 ml/minBasso profilo di rischioMedio profilo di rischioeGFR < 30 ml/minAlto profilo di rischioIponatriemiaNOSIIponatriemiaAlto rischioECOCARDIOGRAMMA:Disfunzione sistolica VS:AssenteLieve (FE 40-50%)Moderata (FE 30-40%)Severa (FE < 30%)Disfunzione diastolica VS:AssenteGrado I (Alterato rilasciamento)Grado II (Pattern pseudonormale)Grado III (Pattern restrittivo)ECG:Ritmo sinusaleFibrillazione atrialeBBSPacemakerClasse NYHA alla dimissione __________________Figura1www.anmco.it/area/elenco/scompenso29

Associazione Nazionale Medici Cardiologi OspedalieriANMCOdomanda di iscrizioneLa Domanda di Iscrizione (scaricabile alla pagina http://www.anmco.it/associazione/come.html del Sito WEB ANMCO)deve essere inviata in originale insieme al Curriculum Vitae in formato Europeo alla Segreteria ANMCO - Via AlfonsoLa Marmora, 36 50121 Firenze - e anticipata per fax al numero 055/5101350 o per e - mail all’indirizzo soci@anmco.it.Lo Statuto dell’ANMCO è consultabile alla pagina www.anmco.it/associazione/statuto del Sito WEB ANMCO e i relativiRegolamenti alla pagina www.anmco.it/associazione/regolamenti/regolamentiDATI ANAGRAFICINome Cognome Data di nascitaLuogo di nascitaIndirizzoCittà Prov. CapTel./Cell. Fax E - mailDATI professionaliDenominazione OspedaleIndirizzoCittà Prov. CapTel./FaxE - mail Reparto:Specializzato in Cardiologia: Si No Altre SpecializzazioniAppartenente ad altra Società Scientifica Cardiologica Si NoSe SI Indicare qualeStruttura Ospedaliera Universitaria Distretto Sanitario PrivataAltroTipologiaDivisione di Cardiologia *Divisione di Cardiochirurgia*Servizio di Cardiologia autonomo con posti letto * Servizio di Cardiologia aggregato con posti letto*Servizio di Cardiologia autonomo senza posti letto * Servizio di Cardiologia aggregato senza posti letto*Divisione Medicina *CNRAmbulatorio*Altro** Accreditamento (da compilare se Struttura privata): SI NONome del Primario o facente funzioneNome del Responsabile (per Strutture aggregate)Ruolo Cardiologo Cardiochirurgo MedicoQualificaDirettore di dipartimento Direttore Generale Direttore SanitarioDirettore di struttura complessa Responsabile di struttura semplice Dirigente MedicoRicercatore Borsista SpecializzandoAmbulatoriale Libero professionista AltroIn quiescenzaNon di ruolo

CAMPI DI IMPEGNO PROFESSIONALEGenerale (non più di due)Aritmologia ed Elettrostimolazione (AES) Cardiologia Pediatrica (CPO) Informatica (INF)Aterosclerosi, Emostasi e Trombosi (AET) Cardiopatie Valvolari (CAV) Insufficienza Cardiaca (INC)Biologia Cellulare del Cuore (BCC)Circolazione Polmonare e Funzioneventricolare destra (CPF)Ipertensione arteriosa sistemica (IPR)Cardiochirurgia (CCN) Ecocardiografia (ECO) Malattie del Miocardio e del Pericardio (MMP)Cardiologia Clinica (CCL) Emodinamica e Cardiologia Interventistica (EMC) Sindromi Coronariche Acute (SCA)Cardiologia Nucleare e RisonanzaMagnetica in Cardiologia (CNR)Epidemiologia e Prevenzione (EPR) Terapia Intensiva Cardiologica (TIC)Farmacologia in Cardiologia (FCA)Valutazione Funzionale e Riabilitazione delcardiopatico (VFR)Sono interessato alla seguente AreaArea Aritmie - AR Area CardioChirurgia - ACH Area CardioImaging - ACIArea Informatica - Ain Area Malattie del Circolo Polmonare - AMCP Area Emergenza - Urgenza - AEUArea Nursing - ANS Area Prevenzione Cardiovascolare - AP Area Management & Qualità - AMQArea Scompenso Cardiaco – ASAi sensi dell’art. 3 dello Statuto ANMCO dichiaro di non volermi iscrivere alla Fondazione “per il Tuo cuore” Heart Care Foundation ONLUSDichiaro di accettare lo Statuto dell’ANMCO come previsto dall’articolo 4INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI – D.Lgs. n. 196/2003 (Codice sulla privacy)ANMCO, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri associati, attivandosi perl’organizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio, al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante i moduli di iscrizioneai convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elenchi, comunque nel rispetto dei principi di cui al D.Lgs. n. 196/2003.Il trattamento sarà effettuato mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato manualmente o tramite strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestiree trasmettere i dati stessi. Nello specifico, dati trattati vengono inseriti in un database informatizzato, ubicato nel sito web dell’ANMCO (www.anmco.it), in una parte del sito riservata ai soli soci e consultabilesolo dopo registrazione tramite login e password. 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Per motivi inerenti lo svolgimento dell’attivitàistituzionale e per ragioni di rappresentatività nazionale e comunitaria, i dati raccolti saranno comunicati alla FIC (Federazione Italiana di Cardiologia) con sede a Roma c/o Policlinico Universitario “TorVergata”, Cattedra di Cardiologia, Viale Oxford n. 81 ed alla ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia Antipolis Cedex – France – 2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i Soci ANMCOhanno diritto ad essere iscritti. Inoltre, sono comunicati, in ragione della realizzazione di iniziative formative o di ricerca scientifica, alla Centro Servizi ANMCO srl e alla Fondazione “per il Tuo cuore”Onlus, entrambe con sede in Firenze Via La Marmora, 36. Infine, potranno essere comunicati ad altri enti o associazioni, operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di convegni a caratterescientifico, nonché a terzi fornitori (ad esempio per la spedizione di programmi congressuali, per le attività formative, per i progetti scientifici, per l’invio in abbonamento delle riviste scientifiche, ecc.).Con riguardo ai dati finanziari, ove da Lei inseriti, gli stessi saranno utilizzati e/o comunicati esclusivamente per la gestione di incassi e pagamenti derivanti dalla Sua iscrizione solo a istituti bancarie finanziari. La informiamo che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, la mancata prestazione di un Suo specifico consenso a tali forme di comunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, ilrifiuto del consenso può comportare pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività istituzionale dell’Associazione. Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati èdisponibile presso la nostra sede. ANMCO assicura l’esercizio dei diritti ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, quali, ad esempio, la richiesta di aggiornamento o di modificazione dei dati personali, oggetto deltrattamento. Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi al seguente recapito: Firenze, Via A. La Marmora n. 36, tel. 055/51011.INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO,CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSODataFirmaAUTORIZZAZIONE PER LA DOMICILIAZIONE BANCARIA (RID)Nome e Cognome SocioIndirizzoComune cap Prov. Codice FiscaleBancaAgenziaIntestatario/i contoIBAN (1)CodicePaeseCINIBANCIN Codice ABI CAB Numero Conto CorrenteIl sottoscritto autorizza la banca suddetta ad addebitare sul proprio conto corrente, nella data di scadenza della obbligazione o data prorogata d’iniziativadel creditore(2), la quota associativa annuale dell’ANMCO - Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (codice SIA 3F893), a condizioneche vi siano disponibilità sufficienti e senza necessità per la Banca di inviare la relativa contabile di addebito. Il sottoscrittore ha la facoltà di opporsiall’addebito entro 8 settimane dopo la data di scadenza o la data prorogata dal creditore. Le parti hanno la facoltà di recedere in ogni momento dalpresente accordo, con un preavviso pari a quello indicato nel contratto del suddetto conto corrente per il recesso da quest’ultimo rapporto, da effettuarsimediante comunicazione scritta. Il sottoscrittore prende atto che sono applicate le condizioni che sono riportate nel suddetto contratto di contocorrente o comunque rese pubbliche nei Fogli Informativi predisposti dalla Banca. Il sottoscrittore dichiara di aver trattenuto copia della presenteautorizzazione, che viene inoltrata ad ANMCO in originale.Luogo e dataFirma del sottoscrittore(1)Verificare con la propria Banca la correttezza del codice IBAN.(2)Per il primo anno il pagamento della quota associativa avverrà entro due mesi dalla data di ricevimento; per gli anni successivi l’addebito saràeffettuato nel mese di gennaio, salvo eventuali modifiche deliberate dall’Assemblea.Per avere ulteriori informazioni sulle modalità di pagamento è possibile contattare la Segreteria ANMCO al numero 055 5101203.

Associazione Nazionale Medici Cardiologi OspedalieriANMCOSede Nazionale - Via La Marmora, 36 - 50121 FirenzeTel. 055/51011 Fax 055/5101350 e-mail: aree@anmco.itaree anmco chi è interessato?Il presente modulo (scaricabile alla pagina www.anmco.it/aree/elenco del Sito WEB ANMCO) può essere inviato per posta(Via A. La Marmora, 36 - 50121 Firenze), per fax (055/5101350), per e - mail (aree@anmco.it)DATI ANAGRAFICINomeCognomeIndirizzoCittà Prov. CapTel. / Cell. Fax E - mailDATI professionaliDenominazione OspedaleDenominazione StrutturaIndirizzoCittà Prov. CapTel. / Cell. Fax E - mailNome Primario o F.F.Socio ANMCO Non Socio Direttore di struttura complessaResponsabile di struttura semplice Dirigente Infermiere AltroSONO INTERESSATO ALLA SEGUENTE AREAArea Aritmie - AR Area CardioChirurgia - ACH Area CardioImaging - ACIArea Emergenza/Urgenza - AEU Area Informatica - AIN Area Malattie del Circolo Polmonare - AMCPArea Management & Qualità - AMQ Area Nursing - ANS Area Prevenzione Cardiovascolare - APArea Scompenso Cardiaco - ASINFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI – D.Lgs. n. 196/2003 (Codice sulla privacy)ANMCO, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’Associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri associati attivandosi perl’organizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio, al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante moduli di adesionea convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elenchi, comunque nel rispetto dei principi di cui al D.Lgs. n. 196/2003. Il trattamento sarà effettuato mediante strumentiidonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato manualmente o tramite strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Nello specifico, i datitrattati vengono inseriti in un database informatizzato, ubicato nel sito WEB dell’ANMCO (www.anmco.it), in una parte del sito dedicata ai soli soci e consultabile solo dopo registrazione tramite login epassword. I dati richiesti sono necessari ad ANMCO per poter rendere i propri servizi ai fini della costituzione dello stesso rapporto associativo, nonché per consentirLe di abbonarsi agli organi scientificilegati all’Associazione, ponendo in essere tutte le operazioni a ciò strumentali. Il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio, in quanto senza tali dati non sarà possibile procedere alla Sua iscrizione allanostra associazione; inoltre, dal mancato conferimento dei medesimi può scaturire un pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività istituzionale dell’ANMCO e non potranno essere a Lei inviate inabbonamento tutte le riviste dell’Associazione, o aggiornato su tutte le iniziative promosse dalla medesima. Titolare del trattamento è ANMCO, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, consede in Firenze, Via A. La Marmora n. 36. Per motivi inerenti lo svolgimento dell’attività istituzionale e per ragioni di rappresentatività nazionale e comunitaria, i dati raccolti saranno comunicati alla FIC(Federazione Italiana di Cardiologia) con sede a Roma c/o Policlinico Universitario “Tor Vergata”, Cattedra di Cardiologia, Viale Oxford n. 81 ed alla ESC (European Society of Cardiology, con sede in SophiaAntipolis Cedex – France – 2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i Soci ANMCO hanno diritto ad essere iscritti. Inoltre, sono comunicati, in ragione della realizzazione di iniziative formative o diricerca scientifica, alla Centro Servizi ANMCO srl e alla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, entrambe con sede in Firenze Via La Marmora, 36. Infine, potranno essere comunicati ad altri enti o associazioni,operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, nonché a terzi fornitori (ad esempio per la spedizione di programmi congressuali, per le attività formative,per i progetti scientifici, per l’invio in abbonamento delle riviste scientifiche, ecc.). La informiamo che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, la mancata prestazione di un Suo specifico consenso a tali forme dicomunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, il rifiuto del consenso può comportare pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività istituzionale dell’Associazione. Un elenco dettagliatodei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati è disponibile presso la nostra sede. ANMCO assicura l’esercizio dei diritti ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, quali, ad esempio, la richiesta diaggiornamento o di modificazione dei dati personali, oggetto del trattamento. Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi al seguente recapito: Firenze, Via A. La Marmora n. 36, tel. 055/51011.INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO,CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSODataFirma

FELLOW ANMCO 2013NOME COGNOME OSPEDALE REPARTO CITTÀ Prov.Andrea Ballotta IRCCS PoliclinicoTerapia Intensiva San Donato MISan DonatoPost - Operatoria MilaneseMohamed Bamoshmoosh Casa Di Cura Villanova Centro OncologicoFiorentinoRiccardo Cappato IRCCS PoliclinicoSan DonatoCentro ElettrofisiologiaAritmologiaSestoFiorentinoSan DonatoMilaneseAndrea Ciolli Ospedale Sandro Pertini U.O.C. Cardiologia Roma RMPaola Colombo Ospedale Niguarda Cardiologia 1 Milano MIEmodinamicaAntonio D’Onofrio AORN Ospedale Dei Colli - Po U.O.C. Cardiologia Napoli NAVincenzo MonaldiMaddalena Lettino Istituto Clinico Humanitas U.O. Cardiologia Rozzano MIClinicaGabriello Marchetti Ospedale Bellaria U.O. Cardiologia Bologna BOGiuseppe Musumeci Azienda Ospedaliera Papa U.S.C. Cardiologia Bergamo BGGiovanni XXIIIFederico Nardi Ospedale Castelli S.O.C. Cardiologia Verbania VBFabrizio Oliva Ospedale Niguarda Cardiologia 2 Milano MIAlessandra Repetto Fondazione IRCCS Divisione Cardiologia Pavia PVPoliclinico San MatteoAndrea Rognoni A.O.U. Maggiore Della Cardiologia II Novara NOCaritàPietro Rossi Ospedale Fatebenefratelli U.O.C. Cardiologia Roma RMRoberta Rossini Azienda Ospedaliera Papa U.S.C. Cardiologia Bergamo BGGiovanni XXIIIRoberta Rosso A.O.U. Maggiore Della Cardiologia II Novara NOCaritàAlessandro Sciahbasi Ospedale Sandro Pertini U.O.S.D. EmodinamicaInterventisticaRoma RMFIMI

c onsigli direttivi regionali anmco 2012 - 2014ABRUZZOLeonardo PalosciaBASILICATALuigi TruncellitoCALABRIAMario ChiattoCAMPANIAFranco MasciaPresidente: Leonardo Paloscia (Pescara)Consiglio Regionale:Donatello Fabiani (Teramo)Marco Mascellanti (Pescara)Antonietta Ottaviano (Vasto - CH)Massimo Pasquale (Chieti)Flavio Marco Tiburzi (Avezzano - AQ)Alfonso Valerio (Lanciano - CH)www.anmco.it/regioni/elenco/abruzzoPresidente: Luigi Truncellito (Policoro - MT)Consiglio Regionale:Giacinto Calculli (Matera)Vincenzo Capogrosso (Venosa - PZ)Antonio Giovanni Cardinale (Matera)Maurilio Di Natale (Potenza)Pasqualino Innelli (Marsico Vetere - PZ)Rinaldo Lauletta (Lagonegro - PZ)Vincenzo Domenico Martone (Potenza)Domenico Polosa (Potenza)www.anmco.it/regioni/elvenco/basilicataPresidente: Mario Chiatto (Cosenza)Consiglio Regionale:Vincenzo Amodeo (Reggio Calabria)Francesco Antonio Benedetto(Reggio Calabria)Roberto Caporale (Cosenza)Alfredo De Nardo (Vibo Valentia)Alessandro Ferraro (Catanzaro)Raffaele Lumare (Crotone)www.anmco.it/regioni/elenco/calabriaPresidente: Franco Mascia (Caserta)Consiglio Regionale:Gennaro Bellizzi (Ariano Irpino - AV)Paolo Capogrosso (Napoli)Archimede Caruso (Nocera Inferiore - SA)Rodolfo Citro (Salerno)Luigi Raffaele Elia (Napoli)Domenico Miceli (Napoli)Gerolamo Sibilio (Pozzuoli - NA)Paolo Silvestri (Benevento)www.anmco.it/regioni/elenco/campaniaEMILIA ROMAGNAPresidente: Stefano Urbinati (Bologna)Consiglio Regionale:Alberto Menozzi (Parma)Alessandro Capecchi (Bentivoglio - BO)Stefano Cappelli (Carpi - MO)Alessandro Fucili (Ferrara)Daniele Grosseto (Rimini)Alessandro Navazio (Guastalla - RE)Angelo Placci (Ravenna)Giovanni Quinto Villani (Piacenza)www.anmco.it/regioni/elenco/emiliaStefano UrbinatiFRIULI VENEZIA GIULIAPresidente: Alessandro Proclemer (Udine)Consiglio Regionale:Salvatore Accardo (Gorizia)Vito D’Onofrio (San Vito al Tagliamento - PN)Ermanno Dametto (Pordenone)Giuseppe Di Fonzo (Latisana - UD)Grazia Fazio (Gemona del Friuli - UD)Laura Massa (Trieste)Giulia Russo (Trieste)Olga Vriz (San Daniele del Friuli - UD)www.anmco.it/regioni/elenco/friuliAlessandro ProclemerLAZIOMassimo UguccioiLIGURIAGianfranco MazzottaLOMBARDIALuigi Oltrona ViscontiMARCHEDomenico GabrielliPresidente: Massimo Uguccioni (Roma)Consiglio Regionale:Andrea Avella (Roma)Giuseppe Cacciatore (Roma)Stefania Angela Di Fusco (Roma)Fabio Ferranti (Ostia - RM)Antonino Granatelli (Tivoli - RM)Giuseppe Pajes (Albano Laziale - RM)Luciano Pandolfo (Roma)Roberto Scioli (Roma)www.anmco.it/regioni/elenco/lazioPresidente: Gianfranco Mazzotta (La Spezia)Consiglio Regionale:Massimiliano Basso (Savona)Stefano Benedetto (Rapallo - GE)Alberto Camerini (Genova - Sestri Ponente)Ornella Magaia (Genova)Roberto Mureddu (Imperia)Luca Olivotti (Pietra Ligure - SV)Alberto Valbusa (Genova)Alessandro Luigi Vallebona (Rapallo - GE)www.anmco.it/regioni/elenco/liguriaPresidente: Luigi Oltrona Visconti (Pavia)Consiglio Regionale:Francesca Buffoli (Mantova)Antonio Cirò (Monza - MB)Pompilio Massimo Faggiano (Brescia)Francesco Melchiorre Gentile(Cinisello Balsamo - MI)Niccolò Brenno Grieco (Milano)Alberto Limido (Varese)Pierfranco Ravizza (Lecco)Carlo Sponzilli (Milano)www.anmco.it/regioni/elenco/lombardiaPresidente: Domenico Gabrielli (Fermo)Consiglio Regionale:Micaela Capponi (Macerata)Christian Corinaldesi (Ancona)Matteo Francioni (Ancona)Paolo Bocconcelli (Pesaro - PU)Anna Patrignani (Senigallia - AN)Michele Danilo Pierri (Ancona)Ettore Savini (Fermo)Giovanni Tarsi (Pesaro)www.anmco.it/regioni/elenco/marche34 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

c onsigli direttivi regionali anmco 2012 - 2014MOLISEGianludovico MagriP.A. BOLZANORoberto CeminP.A. TRENTODomenico CatanzaritiPresidente: Gianludovico Magri (Campobasso)Consiglio Regionale:Francesco Versaci (Campobasso)Sergio Margiotta (Pozzilli - IS)Alexandra Sabusco (Campobasso)Isabella Tavarozzi (Isernia)www.anmco.it/regioni/elenco/molisePresidente: Roberto Cemin (Bolzano)Consiglio Regionale:Rainer Oberhollenzer (Bolzano)Rupert Paulmichl (Merano - BZ)www.anmco.it/regioni/elenco/bolzanoPresidente: Domenico Catanzariti(Rovereto - TN)Consiglio Regionale:Annalisa Bertoldi (Trento)Roberto Bettini (Trento)Alessio Coser (Trento)Giuseppe Vergara (Rovereto - TN)www.anmco.it/regioni/elenco/trentoPIEMONTE E VALLE D’AOSTAPresidente: Marco Bobbio (Cuneo)Consiglio Regionale:Paolo Angelino (Rivoli - TO)Tiziana Claudia Aranzulla (Torino)Giacomo Giovanni Boccuzzi (Torino)Federico Conrotto (Torino)Anna Maria Costante (Alessandria)Massimo Imazio (Torino)Federico Nardi (Verbania)Elena Maria Richiardi (Torino)www.anmco.it/regioni/elenco/piemonteMarco BobbioSARDEGNARosa Anna Maria PesSICILIAErnesto MossutiTOSCANAGiancarlo CasoloUMBRIAClaudio CavalliniPresidente: Rosa Anna Maria Pes (Olbia - OT)Consiglio Regionale:Antonio Asproni (Sassari)Raffaella Corona (Carbonia - CI)Maria Valeria Demontis (Oristano)Giovanni Lixi (Cagliari)Rosa Chiara Manzi (Cagliari)Pierluigi Merella (Nuoro)Carmela Mossa (Cagliari)Pierpaolo Orrù (Cagliari)www.anmco.it/regioni/elenco/sardegnaPresidente: Ernesto Mossuti (Siracusa)Consiglio Regionale:Francesco Amico (Catania)Calogero Catalano (Sciacca - AG)Roberto Di Paola (Catania)Giovanna Geraci (Palermo)Gianni Mobilia (Messina)Ignazio Maria Smecca (Palermo)www.anmco.it/regioni/elenco/siciliaPresidente: Giancarlo Casolo(Lido di Camaiore - LU)Consiglio Regionale:Andrea Boni (Lucca)Gabriele Castelli (Firenze)Nicola Ciabatti (Livorno)Paolo Fontanive (Pisa)Tiziana Giovannini (Prato)Emilio Maria Pasanisi (Pisa)Paola Pasqualini (Grosseto)Valerio Zacà (Siena)www.anmco.it/regioni/elenco/toscanaPresidente: Claudio Cavallini (Perugia)Consiglio Regionale:Marco Cardile (Gubbio - PG)Marco Castronuovo (Terni)Paolo Chiocchi (Foligno - PG)Lina Marinacci (Città di Castello - PG)Adriano Murrone (Perugia)Antonio Pagano (Spoleto - PG)www.anmco.it/regioni/elenco/umbriaPUGLIAPasquale CaldarolaPresidente: Pasquale Caldarola (Bitonto - BA)Consiglio Regionale:Antonio Francesco Amico (Taviano - LE)Gabriele De Masi De Luca (Galatina - LE)Paola Dimito (Taranto)Antonia Mannarini (Bari)Giuseppe Modugno (Molfetta - BA)Michele Palella (Ceglie del Campo - BA)Francesca Pierri (Taranto)Massimo Villella (Foggia)www.anmco.it/regioni/elenco/pugliaVENETOLoris RonconPresidente: Loris Roncon (Rovigo)Consiglio Regionale:Claudio Bilato (Padova)Fabio Chirillo (Treviso)Giovanni Conti (Este - PD)Daniele D’Este (Dolo - VE)Fabio De Conti (Camposampiero - PD)Alessandro Desideri (Castelfranco Veneto - TV)Giovanni Turiano (Conegliano - TV)Guerrino Zuin (Mestre - VE)www.anmco.it/regioni/elenco/veneto35

dalle regioni - calabriaCongresso diCardionefrologia a Cosenzadi Teresa Papalia e Mario ChiattoIl 16 marzo si è tenuto a Cosenzail Congresso congiunto di Cardionefrologiapromosso dallaSocietà Calabrese di Nefrologia edalla Associazione Nazionale MediciCardiologi Ospedalieri. Sebbenele interazioni della funzione cardiacasiano note da tempo, solo negliultimi anni si è giunti a considerarela reciprocità tra le patologie cardiachee renali come una sorta dicircolo vizioso in cui ciascunapparato influenza negativamentel’altro (sindromecardio - renale). Infatti, ipazienti con malattie renalihanno una più elevata incidenzadi malattie cardiovascolarie una compromissionesia della funzione cardiacache della funzione renale sitrova molto frequentementein pazienti che presentanonumerosi fattori di rischioper malattie cardiovascolariquali diabete mellito, dislipidemia,obesità e anemia, che a loro voltaamplificano ulteriormente il dannocardiaco. Da qui la necessità di un“dialogo” tra specialisti di entrambii versanti, cardiologico e nefrologico,per fare il punto sullo statodell’arte della sindrome cardio -renale in riferimento ai suoi aspetticlinici, alle opportunità diagnostichedi laboratorio e strumentali,alle opzioni terapeutiche farmacologichee non, e alle possibilitàdi prevenzione. Per i Presidentidel Congresso, la Dott.ssa TeresaPapalia (Società di Nefrologia) eil Dott. Mario Chiatto (ANMCO)l’appuntamento scientifico è statoimportante per verificare lo statodell’arte sulla appropriatezza degliinterventi e sui possibili correttiviche vengono usati per ridurre ilrischio cardiovascolare del pazientenefropatico. Nel corso dell’eventotra Cardiologi e Nefrologi c’è statoun intenso dibattito sulla storianaturale dello scompenso cardiacoe sull’influenza delle comorbidità,alcune delle quali quasi “inevitabili”a causa degli stretti rapporti fisiopatologicitra apparato cardiovascolareed altri distretti, fra i quali,in primo luogo, quello renale, alpunto da configurarsi una sorta dicircolo vizioso in cui ciascun apparatoinfluenza negativamente l’altro(sindrome cardio - renale). Nelfare il punto sullo stato dell’arte iRelatori e Moderatori hanno anchestimolato l’uditorio sulla problematicadello scompenso cardiacorefrattario alla terapia diuretica esulle opzioni terapeutiche farmacologichee non, come l’ultrafiltrazionee la dialisi peritoneale. Dalladiscussione congiunta è emersa lanecessità di definire un percorsodiagnostico e terapeutico il più possibilerispondente alle esigenze delsingolo paziente. Infine entrambigli organizzatori hanno sottolineatocome l’iniziativa è andataoltre il pur importantecontributo scientificoemerso dal confronto,rivelandosi un’occasionedi incontro interdisciplinare,per superare la“frammentazione delsapere”, talora facilitatadalle settorialità createdalle Società Scientifiche,senza però confonderei rispettivi ambiti specialistici.La partecipazione in qualitàdi relatori di Cardiologi e Nefrologidi riconosciuta competenza è statauna testimonianza dell’interesseche l’iniziativa ha suscitato. Lo sforzoorganizzativo fatto dai Presidentidelle due Società per favorire loscambio d’idee e la condivisione diprogrammi finalizzati alla prevenzionedelle malattie cardiovascolariè stato molto apprezzato dal numerosopubblico costituito da diversiCardiologi e Nefrologi. ♥36 | Cardiologia negli Ospedali | |centonovantatre

dalle regioni - friuli venezia giuliaVersamento Pericardiconel Paziente Oncologico:proposta di un percorsodiagnostico - terapeuticonel Friuli Venezia Giuliadi Marzia De Biasio in rappresentanza del Gruppo di Lavoro Cardiologi - Oncologi del Friuli Venezia GiuliaIl versamento pericardico nel paziente oncologicoè un argomento di grande interesse per i Cardiologi e gli Oncologi,la cui collaborazione integrata può migliorare la qualitàdella vita e la sopravvivenza dei malatiIntroduzioneAttualmente il cancro è la causapiù frequente (43 - 58%) di versamentopericardico (VP) severo e ditamponamento cardiaco (TC). Ladefinizione eziologica è importanteperché il VP neoplastico, trattatocon sola pericardiocentesi (PC),ha un alto rischio di recidiva (33 -65%) e peggior prognosi (pochesettimane - pochi mesi), anche se lachemioterapia pericardica (CTP) siè dimostrata efficace nel ridurre lerecidive e nel migliorare la sopravvivenzamediante controllo localedella neoplasia. Il VP è neoplasticoin presenza di cellule maligne alcitologico del liquido pericardicoe/o di tessuto neoplastico malignoall’istologico della biopsia pericardica.La sensibilità del citologicoè variabile (67 - 92%); tuttavia, ladeterminazione di marker tumorali(CEA, CYFRA 21-1, Claudina 4) puòmigliorarne sensibilità e specificità.Le neoplasie più frequentementeassociate a VP neoplastico sonocarcinoma (ca.) della mammella,ca. del polmone, mesotelioma maligno,ca. dell’esofago, ca. del colon,melanoma maligno e linfoma. Nel30 - 50% dei pazienti oncologicicon VP, tuttavia, l’eziologia è nonneoplastica: idiopatica/virale, postattinica, immunomediata, linfostasi.ManifestazioniÈ dirimente riconoscere il TC,una sindrome da bassa portatacaratterizzata dalla compressionedel VP sulle camere cardiache edai seguenti segni clinici: ipotensione(PAS < 100 mmHg), tachicardia(FC > 100 bpm), aumentodella pressione venosa centrale(PVC > 10 mmHg) e polso paradosso(diminuzione in inspiriodella PAS di almeno 10 mmHg).L’ecocardiogramma mostra lacompressione delle camere cardiachedestre, le variazioni respiratoriedell’onda E del doppler transmitralicopulsato, la dilatazione e l’ipocollassabilitàdella vena cava inferiore.L’“incipiente TC” si riferisce aipazienti con parametri vitali stabili,pur in presenza di VP con caratteristicheecocardiografiche del TC. IlVP non tamponante è classificato inbase all’entità in lieve (< 10 mm),moderato (10 - 20 mm) o severo(> 20 mm).Gestione diagnosticoterapeuticaAl fine di rendere uniforme l’iterdel malato oncologico con VP nelFriuli Venezia Giulia, un gruppo diCardiologi ed Oncologi si è confrontatoproponendo un modellocomune, suscettibile di successivemodifiche migliorative in baseall’esperienza maturata neiprossimi anni. Sono staticonsiderati quattro scenari,distinguendo il TC dalVP non tamponante, nelwww.anmco.it/regioni/elenco/friuli37

dalle regioni - friuli venezia giuliaVersamento Pericardiconel paziente oncologicoTamponanteNon TamponantePericardiocentesi urgenteSeveroModeratoLievePericardiocentesidiagnostica e/o terapeuticaFigura 1Follow upclinico eco1 meseFollow upclinico eco1-3-6 mesiquale la stabilità cardiocircolatoriaconsente la programmazione condivisatra Cardiologo ed Oncologodi esami diagnostici ed eventualepericardiocentesi (PC) in base asintomi, entità e progressione delVP, sospetta eziologia, disponibilitàdi terapie anticancro in grado dimodificare la prognosi (ex chemioterapiapericardica).Tamponamento CardiacoSi tratta di una condizione minacciosaper la vita, che richiede ildrenaggio urgente, chirurgico o tramitela PC ecoguidata, efficace e sicura(rischio di complicanze < 1%).Il sistema di drenaggio può esserelasciato in sede per 24 - 48 ore perl’evacuazione completa del liquido.È importante inviare i campioni perl’esame chimico - fisico, citologico,colturale e micobatteriologico. Se ilVP è neoplastico e recidiva al controlload un mese, si può ripetere laPC, purché lo spessore del VP sia ≥15 mm e la sede sia anteriore e/oinferiore; al termine della procedura,si può somministrare la CTP, checonsiste in un bolo di Cisplastino30 mg/mq in 50 ml di soluzione fisiologicain 30 minuti; a 24 - 48 oredalla somministrazione della CTP, siesegue un eco di controllo e si procedealla rimozione del drenaggio.Versamento PericardicoLieveSe è cronico, asintomatico e ilsospetto d’infiltrazione neoplasticaè poco probabile (sede primitivadella neoplasia, assenza di linfadenomegaliemediastiniche e/oispessimento pericardico alla TACtorace), si può programmare un follow- up clinico ecocardiografico adun mese, trattando eventualmentecause non neoplastiche (ex ipotiroidismo,ipoalbuminemia, pericarditeacuta post virale o post attinica). Sel’eziologia sospetta è neoplastica esussiste la possibilità di modificarela chemioterapia con un significativoimpatto prognostico, si puòeseguire una PET TAC torace e/ol’ecocontrasto con sonovue perchiarire la natura di eventuali massepericardiche; il successivo controlloè programmato ad un mese per verificarela progressione e la rispostaad eventuali modiche della terapiaanticancro. In caso di VP lieve,stabile, non neoplastico, è possibiledilazionare i successivi controlli a3 - 6 - 12 mesi.Versamento PericardicoModeratoSe è stabile da almeno un mese, ilpaziente è asintomatico, il sospettod’infiltrazione neoplastica è pocoprobabile (sede primitiva della neoplasia,assenza di linfadenomegaliemediastiniche e/o ispessimentopericardico alla TAC torace), il pazientepuò essere seguito con follow- up clinico ecocardiografico ad unmese, trattando eventualmente causenon neoplastiche. Se il sospettoneoplastico è importante e c’è lapossibilità di modificare la chemioterapiacon un significativo impattoprognostico, si può considerarela PET TAC torace e l’ecocontrastocon sonovue; la PC può essereconsiderata a scopo diagnosticonei VP con spessore ≥ 15 mm, sedeanteriore e/o inferiore. Se il VP èneoplastico e recidiva al controlload un mese, si può ripetere la PCecoguidata, purché lo spessore delVP sia ≥ 15 mm e il VP sia anterioree/o inferiore; al termine dellaprocedura, si può somministrarela CTP, che consiste in un bolo diCisplastino 30 mg/mq in 50 ml disoluzione fisiologica in 30 minuti; a24 - 48 ore dalla somministrazionedella CTP si esegue un eco di controlloe si procede alla rimozionedel drenaggio.Versamento PericardicoSeveroSe il VP è stabile da almeno unmese, il paziente è asintomatico, il38 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

dalle regioni - friuli venezia giuliaVersamento Pericardico lieveNeoplasticoEziologiasospettaInfiammatorioEco-contrastoPET TAC toraceEventuali modifichechemioterapiaEco Ambulatorio1 meseAnteriore/Inferiore≥ 15 mm:PericardiocentesiNeoplasticoEventuali modifichechemioterapiaEco Ambulatorio1 meseDiagnosiTerapiaFollow-upEsami ematochimici estrumentaliFANS/steroideEco Ambulatorio1 meseVersamento Pericardico moderatoEcocontrastoPET TACEziologiasospettaDiagnosiTerapiaFollow-upInfiammatorioMetabolicoEsami ematochimici estrumentaliEventuale terapiamirata alla causaEco Ambulatorio1-3 mesiVersamento Pericardico severosintomatico / noto da < 1 mese / ingravescenteCitologicopositivoCisplatino pericardicoEco Ambulatorio 1mesePericardiocentesiTerapiaFollow-upCitologiconegativoFANS/ SteroideEco Ambulatorio1 meseFigura 2Figura 3Figura 4sospetto d’infiltrazione neoplasticaè poco probabile (sede primitivadella neoplasia, assenza di linfadenomegaliemediastiniche e/o ispessimentopericardico alla TAC torace),il paziente può essere seguitocon follow - up clinico ecocardiograficoad un mese, trattando eventualmentecause non neoplastiche.In caso di VP di recente insorgenzae/o ingravescente e/o sintomatico(es. astenia, tosse, discomfort toracico),la PC programmata ecoguidataè indicata a scopo diagnostico e/oterapeutico; il sistema di drenaggiopuò essere tenuto in sede per 24 -48 ore per l’evacuzione completadel liquido. Se il VP è neoplastico erecidiva al controllo ad un mese, sipuò ripetere la PC ecoguidata, purchélo spessore del VP sia ≥ 15 mm,la sede sia anteriore e/o inferiore;al termine della procedura, si puòsomministrare la CTP, che consistein un bolo di Cisplastino 30 mg/mqin 50 ml di soluzione fisiologica in30 minuti; a 24 - 48 ore dalla somministrazionedella CTP si esegueun eco di controllo e si procede allarimozione del drenaggio.ConclusioniLa PC diagnostico - terapeutica èindicata nel TC, nel VP moderato(spessore ≥15mm, sede anterioree/o inferiore) e nel VP severo; nelVP neoplastico, il suo valore terapeuticoè potenziato dalla somministrazionedi un chemioterapicocome il cisplatino, per il controllodelle recidive e, auspicabilmente,il controllolocale della neoplasia. ♥www.anmco.it/regioni/elenco/friuli39

dalle regioni - toscanaANMCO e SIC per i Giovani Cardiologi della Regione Ospedale diCisanello, Pisa 22 febbraio 2013di Paolo Fontanive e Giancarlo CasoloLa Cardiologia Toscanache guarda al futuro4^ Edizione del Workshop Regionale delle CardiologieToscane ANMCO - SIC 2013I nostri Giovani medici: una garanzia per il futuro della Cardiologia italianaIl 22 febbraio 2013 si è svolto,presso l’Ospedale di Cisanelloin Pisa, il IV Workshop regionaledelle Cardiologie toscane: “LaCardiologia che guarda al futuro2013”. L’incontro, che era statopromosso nel 2010 nella sua primaedizione dal Consiglio DirettivoRegionale ANMCO Toscana e dalPresidente di allora, Dott. FrancescoMaria Bovenzi, è ormai divenutoun appuntamento annuale diconfronto culturale per i Cardiologidella Regione. Lo scopo del convegnoè quello di evidenziare lavivacità della ricerca scientifica edell’aggiornamento professionaledei Giovani Cardiologi della Toscanache lavorano nei reparti ospedalieried universitari e di consolidarei rapporti di collaborazione ed ami-40 | Cardiologia negli Ospedali | |centonovantatre

dalle regioni - toscanaLo scopo del convegno è quello di evidenziare la vivacità della ricerca scientifica edell’aggiornamento professionale dei Giovani Cardiologi della Toscanacizia fra colleghi. L’attuale eventoè proseguito nel solco delle precedentiesperienze ed è stato organizzatocongiuntamente dall’ANMCORegionale Toscano, presieduto dalDott. Giancarlo Casolo e dalla SICtosco - umbra, presieduta dal Prof.Alberto Balbarini recentementesubentrato al Prof. Sergio Mondillo.Coordinatore locale del Workshopè stato il Dott. Paolo Fontanive,del Dipartimento Cardio - Toraco -Vascolare dell’Ospedale di Cisanellodi Pisa, e membro del ConsiglioDirettivo Regionale ANMCO Toscana.È stato chiesto ai Centri Cardiologicidella Regione di indicareun giovane specialista che potessepresentare una relazione inerenteo ad aspetti innovativi del propriolavoro, o a risultati di ricerca. Sonocosì state organizzate diverse sessioni:interventistica cardiovascolare,ecocardiografia ed imaging, cardiomiopatiee scompenso, sindromicoronariche acute, per un totaledi ben 37 relazioni moderate da10 Cardiologi esperti. Di fronte aduna platea di oltre 100 presenti sisono succedute dal primo mattinoal tardo pomeriggio, con un rigorosorispetto dei tempi stabiliti, lepresentazioni e le successive discussioniche sono risultate completee stimolanti. Come da tradizione,anche quest’anno, ANMCO e SIChanno deciso di premiare e dareun riconoscimento alle relazioniritenute migliori. La commissionegiudicatrice, composta dal Prof.Alberto Balbarini, dal Dott. GiancarloCasolo e dal Prof. Mario Mariani,ha sottolineato l’elevato livello deicontenuti esposti nelle varie relazioniper innovazione e metodologiadi ricerca. Sono risultati vincitoridel premio da 500 euro la Dott.ssaMarzia Giaccardi di Firenze con larelazione: “Procedura di ablazionenear zero Rx” ed il Dott. AlessioLilli del Versilia con la relazione:“Aspetti fisiologici e fisiopatologicidella meccanica ventricolare sinistrain 3D”. Targhe di riconoscimentosono state inoltre attribuite allaDott.ssa Giacinta Guarini di Pisa peril lavoro: “La disfunzione mitocondrialecome meccanismo nonvascolare d’ischemia miocardica”, alDott. Alberto de Caterina di Massaper lo studio: “Valutazione dellastenosi coronariche intermedie insala di emodinamica” ed alla Dott.ssa Alessandra Fornaro di Firenzeper la relazione “La cardiomiopatiada antiblastici”. Quali riflessioni sipossono fare ad evento concluso?Questo convegno realizzato esclusivamenteper i Giovani ha confermatoil successo di un’iniziativa cheha l’obiettivo primario di stimolarel’interesse all’accrescimento culturalecon la partecipazione fattivaall’attività scientifica ed al confrontocon i Colleghi. La capacità e l’entusiasmocon cui i Giovani hannopartecipato all’incontro meritanoda parte dei Cardiologi più anzianil’ascolto e la considerazione delleloro aspettative. ANMCO e SICdovranno cercare di inserire nelleassociazioni le nuove generazionidi medici non solo come membrimeramente partecipi ma soprattuttoin un ruolo propositivo e di protagonisti.Si potrà così contribuirealla crescita formativa professionaledel Cardiologo oltre che al rafforzamentoed alla vitalità dell’associazionismo,perché i Giovani sono lalinfa vitale di ogni attività grazie allaloro forza, all’entusiasmo ed alla capacitàdi ragionare ed apprendere.Un sentito ringraziamento è infinerivolto alla Signora Franca Lorefice,della Segreteria RegionaleANMCO Toscana, perl’importante contributoofferto nella preparazionedell’incontro. ♥www.anmco.it/regioni/elenco/toscana41

f orumLa storia della nota 13continua…… Ma la terza versione in meno di due anninon soddisfa ancoradi Maurizio Giuseppe Abrignani, Pasquale Caldarola, Furio Colivicchi, Massimo UguccioniPoco più di un anno fa esponevamosu questa rivista lenostre perplessità circa la versione2011 della nota 13, che regolala rimborsabilità dei farmaci ipolipemizzantida parte del SSN. Com’ènoto, sulla G.U.R.I. 27/11/2012 èstata in seguito pubblicata un’ulterioremodifica alla nota, nel cuipreambolo veniva riconosciuta lanecessità di adeguarla alle LineeGuida della Società Europea diCardiologia (ESC) e della SocietàEuropea dell’Aterosclerosi (EAS).Sembrava, quindi, che l’AIFA avessefinalmente l’intenzione di sincronizzarele sue indicazioni normativecon le raccomandazioni delleSocietà Scientifiche. Dopo l’inizialesoddisfazione, tuttavia, la letturadel documento lasciava diverseperplessità. La nota, infatti, divergevain realtà in modo significativodalle Linee Guida, presentandoalcune lampanti contraddizioni cheabbiamo voluto evidenziare in unrecente editoriale (F. Colivicchi, M.Abrignani, M. Uguccioni, P. Caldarola,a nome dell’ANMCO. “Lanuova nota 13 AIFA: aspetti criticie contraddizioni”. G. Ital Cardiol2013; 14:248-252). Nella fattispecie,i due principali punti su cui abbia-42 | Cardiologia negli Ospedali | |centonovantatre

f orumTabella I - Comparazione delle categorie di rischio nella nota 13 e nelle linee guidaTabella I. Comparazione delle categorie di rischio nella nota 13 e nelle linee guidaLivello di rischio perle linee guidaESC/EAS 2011Livello di rischio perle linee guidaESC/EAS 2012Livello di rischio per lanota 13(2012)Livello di rischio per lanota 13(2013)Punteggio SCORE < 1% BASSO BASSO BASSO BASSOPunteggio SCORE >=1 e < 3% MODERATO MODERATO MEDIO MEDIOPunteggio SCORE >=3 e < 5% MODERATO MODERATO MEDIO MODERATOPunteggio SCORE >=5 e < 10% ALTO ALTO MODERATO ALTODislipidemie familiari ALTO ALTO MODERATO ALTOIpertensione severa ALTO ALTO MODERATO ALTOPunteggio SCORE >=10 e < 15% MOLTO ALTO MOLTO ALTO ALTO MOLTO ALTOMalattia coronarica, ictusischemico, arteriopatia perifericaArteriopatia carotideaall'ecodopplerDiabete mellito tipo 2 senza segnidi danno d'organo o altri fattore dirischioDiabete mellito tipo 1-2 con segnidi danno d'organo o altri fattori dirischioMOLTO ALTO MOLTO ALTO ALTO MOLTO ALTOMOLTO ALTO MOLTO ALTO ? ?MOLTO ALTO ALTO ALTO ALTOMOLTO ALTO MOLTO ALTO ALTO MOLTO ALTOInsufficienza renale (eGFR < 60) MOLTO ALTO ALTO ALTO ALTOInsufficienza renale (eGFR < 30) MOLTO ALTO MOLTO ALTO ALTO MOLTO ALTOPunteggio SCORE >=15% MOLTO ALTO MOLTO ALTO MOLTO ALTO MOLTO ALTOmo riportato le nostre osservazionisono stati:1) La decisione di proporre l’uso,quale strumento esclusivo per lavalutazione del rischio cardiovascolareglobale assoluto in ambito diprevenzione primaria, della cartadel rischio del progetto europeoSCORE, che metteva ancora unavolta da parte, di fatto, la cartaitaliana del progetto CUORE, predispostadall’Istituto Superiore diSanità (ISS).2) Il generale, sistematico, declassamentodel rischio cardiovascolare,inspiegabile sulla base di criteriscientifici. Mentre, infatti, le LineeGuida ESC/EAS consideranoquattro distinte categorie di rischiocardiovascolare (basso, moderato,alto e molto alto), la nota 13 nellaversione 2012 prevedeva invece, inuna tabella, l’esistenza di cinquecategorie di rischio, introducendo,senza fornire spiegazioni, unanuova categoria, il rischio cardiovascolare“medio” (punteggio SCOREtra 1 e 5%), che non trova riscontroin alcun documento scientifico.Sostanzialmente la nota stabilivacosì che i pazienti a rischio moderatodelle Linee Guida ESC/EAShanno come obiettivo terapeuticoun C-LDL

f orumTabella II - Condizioni per la rimborsabilità dei farmaci in prevenzione primariasecondo Tabella l’ultima II: versione Condizioni della nota per 13la rimborsabilità dei farmaci inprevenzione primaria secondo l’ultima versione della nota 13Classificazione dei pazientiCategorie dirischioPunteggio SCORETarget terapeuticoin colesterolo LDL(C-LDL)Farmaci prescrivibili a carico del SSNin funzione del raggiungimento del target terapeuticoTrattamento di I° livelloTrattamento di II°livelloBASSO0-1% Modifica dello stile di vitaMEDIOMODERATO2-3% < 130 mg/dl Modifica dello stile di vita per almeno 6mesi4-5% < 115 mg/dl Simvastatina, Pravastatina, Fluvastatina,Lovastatina, AtorvastatinaSimvastatina,Pravastatina,Fluvastatina,Lovastatina,AtorvastatinaALTO>5%-50%Rosuvastatina;ezetimibe + statine (inassociazione fissa oprecostituita)MOLTO ALTO>10% < 70 mg/dl (oriduzione di almeno il50% del C-LDL)Atorvastatina, Pravastatina, Fluvastatina,Lovastatina, SimvastatinaRosuvastatina nei pazienti in cui ci siastata evidenza di effetti collaterali severinei primi 6 mesi di terapia con altrestratineEzetimibe + statine (inassociazione fissa oprecostituita)Nota: Nei Nei pazienti pazienti intolleranti alle statine, alle statine, per il conseguimento per il conseguimento del target terapeutico, del target è rimborsato terapeutico, il ètrattamento rimborsato con il trattamento ezetimibe in monoterapia.con ezetimibe in monoterapia.di valori di C-LDL

f orumrischio marcatamente elevati (es.dislipidemie familiari o ipertensionegrave) e quelli con punteggioSCORE 5 - 10% (che nella versione2012 erano considerati a rischiomoderato). Sono invece consideratia rischio molto alto i soggetti conuno SCORE >10%, i pazienti conmalattia coronarica, ictus ischemico,arteriopatie periferiche, pregressoinfarto o bypass aorto - coronarico,i diabetici con almeno un fattoredi rischio cardiovascolare e/osegni di danno d’organo e quellicon IRC grave (GFR 15-29 ml/min/1.73m2) (che nella precedenteversione erano a rischio solamentealto). Questo adegua finalmente,in molti più casi, gli obiettivi di C-LDL della nota a quelli delle LineeGuida ESC/EAS. Permane peròl’artificiale distinzione dei pazienticon punteggio SCORE 2 - 3% nellafantomatica categoria del rischiomedio, con target LDL

f orumLa sospensione dellaterapia anticoagulante e/oantiaggregante per l’impiantodi pacemaker o defibrillatoreIl dilemma degli Elettrofisiologidi Michela BevilacquaUna recente metanalisirelativa alle complicanzeemorragiche in pazientiin terapia anticoagulanteo antiaggregante orale,sottoposti ad impianto/sostituzione di deviceper la cura delle aritmiecardiache, ha mostratoun rischio di complicanzeemorragiche 5,3 voltesuperiore nei pazientiin cui era stata eseguital’embricazione con eparinarispetto ai pazienti chehanno proseguito la solaterapia anticoagulanteoraleUn numero sempre maggioredi pazienti presentanoindicazione a terapiaanticoagulante e/o antiaggreganteper svariati gradi di rischio trombo -embolico e presentano concomitanteindicazione ad impianto o a sostituzionedi dispositivi impiantabiliper la cura delle aritmie cardiache,siano essi pacemaker o defibrillatori.Le attuali Linee Guida suggerisconola sospensione dell’anticoagulanteorale e la sua sostituzionecon eparina a basso peso molecolares.c., da utilizzare come terapiaanticoagulante “ponte” peri - operatoria:peraltro le medesime LineeGuida non differenziano i singolipazienti per l’entità del rischiotrombo - embolico o emorragico.L’esperienza clinica ci mostra comequesti pazienti, assumendo unaterapia anticoagulante eccessiva onon dosata in modo omogeneo,possano presentare nel post operatorioun rilevante rischio emorragicocon possibili conseguenze qualianemizzazione, sviluppo di ematomidi entità più o meno rilevanteche talora rendono necessario undrenaggio chirurgico nei giornisuccessivi all’intervento, rischio didislocazione/sposizionamento deglielettrocateteri impiantati o rischioinfettivo, correlati allo sviluppo diematomi e esposizione dei pazientiad un aumentato rischio trombo -embolico nel periodo post operatorioallorché nella comparsa di unacomplicanza emorragica si ha lanecessità di ridurre drasticamenteo sospendere i farmaci anticoagulanti.Al momento non esistono,invece, raccomandazioni relativealla gestione dei malati in doppiaantiaggregazione che necessitanol’impianto di dispositivi antiaritmici.Una recente ed importantemetanalisi pubblicata da BernardM.L. et al. (Circ Arrhythm Electrophysiol2012;5:468-474) relativaalle complicanze emorragiche inpazienti sottoposti ad impianto didevice con uso di anticoagulantiorali o antiaggreganti piastrinici,ha preso in esame 13 studi con untotale di 5.978 pazienti dimostrandola comparsa una complicanza46 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

f orumemorragica in 274 pazienti (pari al4,6%). Il rischio stimato nelle variepopolazioni di soggetti risultava 1,5volte superiore rispetto al grupposenza terapia nei pazienti che assumevanoASA, 1,7 volte nei pazientiin cui era stata sospesa la terapia anticoagulanteorale nel periodo peri- operatorio, 1,6 volte nei pazientiin terapia anticoagulante oralenon sospesa, 5 volte nei pazienti induplice antiaggregazione e 8,3 voltenei pazienti in cui era stata eseguital’embricazione con eparina. Allaluce di tali dati in alcuni Centricome, ad esempio, nell’Ospedaledi Arzignano (VI) (responsabiledell’U.O. di Elettrofisiologia Dott.Cosimo Perrone) e nell’Ospedaledi Legnago (VR) (Direttore Dott.Gabriele Zanotto) è stato adottatoun protocollo interno per la gestionedella terapia anticoagulante/antiaggreganteapplicato all’impiantoo sostituzione di device impiantabiliche si basa sui seguenti punti. Perciò che concerne i pazienti trattaticon anticoagulanti orali:1) Nei pazienti con basso profilodi rischio trombo - embolico(fibrillazione atriale in terapiaanticoagulante orale e rischiotrombo - embolico CHADS2 < 2 eCHA2DS2-Vasc < 2) è opportunosospendere l’anticoagulante oralealcuni giorni prima dell’intervento,effettuare l’intervento con INRnon a range terapeutico e riprenderel’anticoagulante orale dopo2 - 3 giorni, il tutto senza la terapia“ponte” con l’anticoagulante percutaneo.2) Nei pazienti con elevato rischiotrombo - embolico (protesi meccanicacardiaca, trombosi venosa conembolizzazione polmonare recente,pregresso ictus ischemico, fibrillazioneatriale ad elevato rischiotrombo - embolico, quantificabilecon CHADS2 > 3 e CHA2DS2-Vasc >3) è opportuno mantenere l’anticoagulazioneorale con riduzione deivalori di INR (2-2,5) senza integrazionecon l’anticoagulante percutaneo.3) L’utilizzo di eparina a basso pesomolecolare come terapia “ponte”intraoperatoria, è la strategia terapeuticamaggiormente gravata dacomplicanze emorragiche “maggiori”.4) Le complicanze trombo - embolichedegli interventi di impianto/sostituzione dei dispositivi cardiaciper la terapia delle aritmie, sonorelativamente basse pur attuandosvariate strategie terapeutiche.5) Nei malati con rischio emorragicomaggiore (rischio emorragicoHASBLED > 3) si deve valutare conmolta attenzione anche questo potenzialeproblema operatorio e mediarloattentamente con il rischiotrombo - embolico.Per ciò che concerne i pazienti trattaticon antiaggreganti orali:1) Se possibile, è importante pianificarela procedura d’impianto deldispositivo antiaritmico prima diquella di rivascolarizzazione.2) In pazienti con necessità di doppiaantiaggregazione per recenterivascolarizzazione con DES, laterapia antiaggregante deve esseremantenuta, eventualmente interrompendosolo per l’immediatoperi - operatorio (dal giorno precedentea quello successivo l’impianto)la tienopiridina, mantenendol’ASA.3) È necessaria un’emostasi accurata,utilizzando l’elettrobisturi, èimportante evitare la sede sotto -muscolare pettorale ed effettuare lavenopuntura succlavia sotto guidafluoroangiografica.4) In pazienti con rischio elevato(correlato all’intervallo temporaleed al vaso trattato) con doppia terapiain impianto < 1 anno di DES sipuò contemplare il “ponte” con unaglicoproteina IIb/IIIa.5) Personalmente aggiungerei, incaso di doppia antiaggregazione,l’utilizzo di drenaggio poiché, comeemerge nello studio di Dreger ei suoi collaboratori (PACE 2010;33:394-399), l’utilizzo di tale presidioha mantenuto relativamentebasso il rischio emorragico, senzaaumentare significativamente il rischioinfettivo durante il follow-up.L’introduzione, a breve, dei nuovianticoagulanti orali (ad esempiodabigatran, rivaroxaban e apixaban)porterà sicuramente unanuova soluzione a questo problema,poiché le nuove molecole, dotatedi breve emivita e con un profilo diassorbimento e metabolizzazioneabbastanza uniforme, consentirà lasemplice sospensione del farmacoanticoagulante prima dell’interventoe la precoce ri - assunzionedel farmaco senza la necessitàdi molecole “ponte”. ♥47

f orumLo Studio STREAM(Strategic Reperfusion Earlyafter Myocardial Infarction)di Gianfranco CucchiLo Studio STREAM (StrategicReperfusion Early afterMyocardial Infarction)recentemente presentato al Congressodell’American College ofCardiology dal Cardiologo FransJJ Van De Werf dell’Università diLovanio e subito pubblicato sul NewEngland Journal of Medicine haavuto una vasta eco nella Cardiologiainternazionale. Si è dimostratoche, nello STEMI, la trombolisi contenecteplase, praticata entro tre oredall’esordio dei sintomi, quandoil ritardo alla rivascolarizzazionemeccanica è superiore ai 60 minuti,è efficace quanto la ptca primaria.I pazienti trattati con trombolisivenivano poi sottoposti a ptca entro6 - 24 ore. Gli end point erano a 30giorni il decesso, lo shock, l’insufficienzacardiaca ed il reinfarto. 116pz su 939 del gruppo trombolisipari al 12,4 % e 135 pz su 943 nelbraccio ptca primaria pari al 14,3%.Risultato statisticamente non significativop=0,21 ma con trend favorevolealla trombolisi. Finalmente laluce o meglio il sole risplende sullariperfusione farmacologica confermandola giustezza delle LineeGuida internazionali ESC e AHA. Iricordi di patologia generale dove siaffermava che dopo tre ore di ischemiala fibra muscolare cardiaca eracondannata alla necrosi sono rinfrescatie rivalutati. I risultati dei primistudi GISSI in particolare 1 e 2 chehanno portato alla ribalta dellamedicina internazionale la CardiologiaItaliana sono riconfermati. Maaccanto alla notizia sicuramente positiva,soprattutto per i malati e nonsolo per i Cardiologi, in particolarequelli clinici, vi sono da evidenziarealcune criticità dello studio. Innanzituttola numerosità del campione:1.892 non sono i 11.712 dello studioGISSI 1 né tantomeno i 12.490 dellostudio GISSI 2 per cui la potenzadello studio è limitata. L’analisi deisottogruppi è inficiata da questolimite: era sicuramente interessanteverificare gli end point nei trattatientro la prima ora rispetto a quelliriperfusi nella seconda e nella terzaora, oppure negli infarti anterioririspetto a quelli inferiori. Ancorasarebbe stata interessante l’analisiper classi di età in modo particolareper gli anziani o per genere. Inoltrepare elevata la percentuale del 36%di pazienti nel braccio trombolisinon ricanalizzati e sottoposti a ptcarescue. Probabilmente in questonumero sono compresi gli anzianiultra - settantacinquenni nei quali,per ridurre il rischio di emorragiacerebrale, si è optato per l’infusionedi metà dose di trombolitico chedifficilmente è in grado di provocareuna dissoluzione completadel trombo. Questa scelta appareopinabile percheè altri studi, adesempio Triana, hanno dimostratola necessità di praticare il tromboliticoa dosaggio pieno. Per ridurreil rischio di emorragia cerebrale èconsigliabile non praticare il bolo dieparina pre - trattamento tromboliticonei soggetti con età superiorea 75 anni. Oggi in campo neurologicoè codificato l’impiego dellatrombolisi nell’ictus ischemico nelleprime tre ore anche nell’anziano.Da vecchio gissologo, scusate ilneologismo ma credo renda bene ilsignificato di Cardiologo clinico cheessendo orgoglioso di avere eseguitogli Studi GISSI non si consegnaalla tecnologia predominante senzausare il cervello, infine mi permettodi esprimere un rammarico e unasperanza. Il rammarico: non potevaessere la Cardiologia italiana,pioniera nel campo della trombolisinello STEMI a eseguire un nuovoGISSI per rispondere alle domandedello STREAM? In verità e sommessamentedevo dire che alcunianni fa ho fatto questa propostaall’ANMCO ricevendo come rispostaun silenzio tombale. La speranzaè implicita: non è che è giunto iltempo di rispolverare l’orgoglio deiGISSI nella trombolisi con uno studiocon maggiore potenza statisticaper rispondere ai quesiti irrisoltidello STREAM? O siamo condannatial dominio della tecnica? ♥48 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

f orumLa Rete Assistenzialeper le Malattie Cardiovascolarinella Provincia di Triestedi Andrea Di Lenarda e Luigi TarantiniIl modello Trieste può fornire spunti di interesse e confronto per l’implementazione dimodelli di assistenza incentrata sul paziente e sul suo percorso di cura all’interno diuna rete integrata Ospedale - TerritorioIl bisogno di salute e dicure territorialiTra le tante unicità di Trieste, due ciriguardano direttamente:- La Provincia di Trieste (240.000abitanti, 28% > 65 anni - 65000 ab. -,indice di vecchiaia > 250% - medianazionale < 150%), per le suecaratteristiche demografiche è unlaboratorio per la sperimentazionedi politiche assistenziali appropriatee sostenibili ed è rispetto a questoscenario che i Piani Sanitari Nazionalie Regionali puntano allo spostamentoprogressivo del baricentrodel nostro sistema socio - sanitariodall’Ospedale verso il Territorio.- Inoltre, la realtà triestina, sviluppatain una Cardiologia Ospedalieradi alta specializzazione e in una CardiologiaTerritoriale ad elevato volumedi attività, fondate oltre 40 annifa dal Prof. F. Camerini e dal Prof.S. Scardi e assolutamente dominantinel panorama dell’offerta sanitariacardiovascolare (CV) della città,pur appartenendo a due AziendeSanitarie diverse, costituisce unmodello ideale per la realizzazionedi una rete integrata tra Ospedalee Territorio. La Cardiologia territoriale(“SC Centro Cardiovascolare”)coordina la rete per il paziente CVcronico che si sviluppa e dà supportoa tutto il territorio della Provincia,ai Distretti Sanitari, alle StruttureIntermedie (Residenze SanitarieAssistenziali), fino al domicilio delpaziente. La costruzione e il mantenimentodella Rete territoriale è unprocesso difficile, irto di difficoltà,pieno di contrattempi e di imperfezioni,ma la presa in carico delpaziente cronico lungo tutto il suopercorso di malattia è essenzialeanche per l’Ospedale, per la fondamentaleimportanza che rivestela gestione del paziente complessonella fase che precede il ricoveroospedaliero e soprattutto in quellaancora più critica della ripresa incarico post - dimissione in cui rapidamentesi possono perdere tutti ibenefici del trattamento acuto. Lariduzione degli accessi CV al ProntoSoccorso e la riduzione progressivadei ricoveri per scompenso cardiaco(SC) ne sono una chiara dimostrazione(Figura 1).La struttura della ReteTerritoriale per le MalattieCardiovascolariUna rete assistenziale CV, per funzionarein modo efficiente, dovrebbebasarsi e poter disporre di:1) Un coordinamento almeno funzionale,se non idealmente strutturale,della maggioranza delle risorsedisponibili nel territorio per l’attivitàCV. Nella nostra realtà la SCCentro Cardiovascolare è responsabiledi tutte le attività CV territorialipubbliche della Provincia (umane,tecnologiche, organizzative, formative,PDTA, ecc). L’attività privata,concentrata in due strutture convenzionate,è largamente minoritaria.2) Una struttura centrale (governodella rete, confronto ed aggiornamentodel team, laboratori strumentaliavanzati, collegamento PACS)con diramazioni capillari nell’interoterritorio dove eseguire attivitàclinica ed ecocardiografica(distretti, strutture intermedie,domicilio), unareperibilità cardiologicadiretta e attiva H12 per l’49

f orumFigura 1 - Andamento dei ricoveri e re - ricoveri per Scompenso Cardiaco (DRG 127) inProvincia di Trieste dal 2007 al 2012Una rete assistenzialeterritoriale, organizzativae strutturale, chegarantisca una offertaqualitativamente equantitativamenteadeguata, una presa incarico globale, anchesenza lista d’attesa, delcardiopatico cronicoe PDTA appropriatiin entrata/uscitadall’Ospedale apparel’unica via sostenibileper dare rispostead una società cheinesorabilmente invecchia“urgenza territoriale”, una offerta diCardiologia non invasiva completa equantitativamente adeguata con garanziadi equità di accesso nei tempie modi appropriati.- L’attività cardiologica territorialesviluppata a Trieste soddisfa tutte leesigenze ambulatoriali dei pazienticon patologie cardiache e vascolari,inclusi test di induzione ed ergo spirometria.Un ruolo primario vienesvolto dall’attività infermieristica,non solo clinica e strumentale, maanche educativa sulla responsabilizzazionedel malato all’aderenza,di screening della fragilità e dicounselling psico - assistenziale, inaccordo con le modalità della medicinanarrativa.- Esclusa l’attività della strutturaospedaliera e della riabilitazione CVsul paziente post - acuto, l’offertaambulatoriale globale territorialeper 100.000 ab/anno si è stabilizzatain circa 6 - 7.000 visite/controlli,3 - 4.000 ecocardiogrammi, un migliaiodi test di induzione di ischemia(ECG - ECO) e di monitoraggi.In presenza di risorse finite, la presain carico di 500 - 1.000 nuovi pazienti/100.000abitanti/anno deveessere naturalmente compensatada altrettanti che vengono riaffidatial proprio curante, in un sistemadinamico strettamente monitoratoa garanzia dei principi di sostenibilità,universalità ed equità fondanti ilnostro sistema sanitario.- Le prenotazioni CUP coprono

f orumFigura 2 - Sono passati molti anni dalla prima uscita di Marco Cavallo in centro a Trieste, il 25 febbraio 1973, capofila di un corteo dipiù di 700 matti, che sfilò per celebrare una giornata storica, la conquista della libertàI Piani Sanitari Nazionalie Regionali puntano allospostamento progressivodel baricentro del nostrosistema socio - sanitariodall’Ospedale verso ilTerritoriopermette l’analisi e la monitorizzazionedei principali indicatori diprocesso e risultato, dalla stratificazionedel rischio clinico, all’appropriatezzaprescrittiva, al raggiungimentodei target terapeutici edal successivo outcome dei pazientia rischio elevato o molto elevatoafferenti alle strutture cardiologichepubbliche della Provincia di Trieste.- Ugualmente gli ECG eseguiti intutte le strutture sanitarie dall’Ospedalefino al domicilio degli assistiti,passando per le strutture residenzialied ambulatoriali, possono esserevisualizzati da tutti i terminali delledue Aziende, territoriale ed ospedaliera.Le Ambulanze del 118 invianogli ECG e condividono il casodirettamente con l’Unità Coronarica,nei casi emergenti con abbattimentodei tempi precoronarici, ocon la Cardiologia territoriale per icasi che non necessitano di ricoveroimmediato.- La disponibilità anche a livelloterritoriale della rete interaziendaledi archivio immagini PACS èfondamentale per la consultazionee condivisione delle immaginiprodotte dai laboratori cardiologici(Emodinamica, Ecocardiografia)e radiologici (TC, RMN) delle dueAziende Sanitarie che assistono glistessi pazienti in diverse fasi del loropercorso di cura.L’Ambulatorio delcardiopatico cronicoL’Ambulatorio del CardiopaticoCronico rappresenta il superamentodegli ambulatori dedicati allesingole patologie in un pazientegeneralmente anziano caratterizzatodalla coesistenzadi multiple patologie CVe non CV. Alcuni Ambu-51

f orumlatori dedicati (Ambulatorio delloSC Avanzato e Cure Palliative, delleMalattie del Miocardio, Aritmologiaavanzata, Cardioncologico, delleCardiopatie Congenite dell’Adulto,ecc) mantengono comunque unaloro autonomia, per la specificitàdei PDTA e delle competenzerichieste al personale coinvolto. Ilpaziente con malattia CV viene presoin carico presso gli Ambulatoridel Cardiopatico Cronico secondotempi e modalità ritenute appropriate.Il coordinamento complessivodell’attività favorisce la continuitàassistenziale (nel nostro casofacilitata da agende di prenotazionenominali) e di limitare ridondanzae frammentarietà dei percorsi.Siccome non esiste niente di più potenzialmenteinstabile della cronicitàil medico curante, per richiedereuna prestazione cardiologica, ha adisposizione, oltre al classico “CUP”,il percorso dell’ “urgenza territoriale”,cioè un cellulare dedicato perconcordare (cioè nel senso “attivo”della condivisione delle indicazioni,non della semplice richiesta diprestazioni) una presa in caricopersonalizzata o una visita domiciliare,oltre che una prestazione urgente,senza lista d’attesa. Attraversoqueste modalità anche il pazientegià in carico potrà anticipare/modificareil proprio PDTA, se appropriato.Fondamentale il contributodell’Ambulatorio Infermieristicocha ha attivato un programma diTriage clinico - strumentale, senzalista d’attesa, per i pazienti urgentie/o instabili. Il bisogno di “urgenzaterritoriale” CV è attualmente stimabilein 500 visite/100.000 abitanti/anno, ma naturalmente potrebbeaumentare parallelamente ad unaeventuale riduzione degli accessi alPronto Soccorso per problematichecliniche non emergenti.I percorsi diagnostico -terapeutici assistenziali(PDTA)Il percorso personalizzato sia inentrata che in uscita con la Cardiologia,Cardiochirurgia e Chirurgiavascolare è consolidato da anni.Da un lato la personalizzazione deitempi e modalità di accesso allastruttura ospedaliera, al di fuoridell’emergenza è garanzia di appropriatezzaed efficienza dei percorsi,dall’altro alla dimissione i pazientivengono sistematicamente segnalatidalle strutture ospedaliere o dallaRiabilitazione del Cardiopatico epresi in carico nel territorio neitempi e modi richiesti. All’internodell’Ambulatorio dello SC Avanzatoe Cure Palliative è attivo ed increscita un PDTA territoriale per ilpaziente in dimissione dai reparti diMedicina e Geriatria per la presa incarico entro 30 giorni attraverso lasegnalazione diretta (cellulare dedicato)ad un internista territoriale.Internista e Cardiologo lavorano insiemeed in stretta connessione conle strutture distrettuali, le struttureintermedie e l’ADI, coinvolte nelPDTA di questi pazienti, spesso anziani,complessi e fragili. Infine, tra iPDTA territoriali specifici attivati inquesti anni, da segnalare in particolareil percorso di screening dellacardiopatia ischemica nei pazienti arischio CV molto elevato (diabeticocon danno d’organo, dislipidemicofamiliare, vasculopatico, nefropaticosevero), e ad altri più specifici comelo screening della cardiotossicità inpazienti oncologici o con dipendenzelegali o illegali, o il monitoraggiopoligrafico delle apnee notturne.Ogni anno attraverso questi percorsiterritoriali o ospedalieri almeno500 pazienti/100.000 abitanti/anno vengono segnalati per presa incarico. Per quanto particolare sia larealtà triestina, l’esperienza presentatapuò fornire spunti di interesse econfronto per alcune realtà sanitarienazionali che, pur nella diversitàe maggiore complessità organizzativa,potrebbero trovare lo spuntoper trasformare parte dei “prestazionifici”cardiologici in modelli diassistenza incentrata sul paziente esul suo percorso di cura all’internodell’Ambulatorio del CardiopaticoCronico o di Patologia all’interno diuna rete integrata Ospedale - Territorio.♥52 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

f orumIl progetto“Trialogue plus”di Francesco Mazzuoli e Domenico GabrielliPrendendo spunto dal successoche avevano avuto siala Consensus “Screening eterapia della cardiopatia ischemicanel paziente diabetico” (fatta conANMCO, SID, AMD, ARCA, SICe SISA) completata qualche annofa ed il progetto Trialogue “Lagestione dell’iperglicemia in areamedica” (fatto da AMD FADOIe SID) nel 2012, è stata presa ladecisione di proseguire per la stradadei documenti condivisi da piùsocietà specialistiche. È stato decisodi affrontare un altro problema digrande interesse: la gestione delrischio cardiovascolare del pazienteiperglicemico/diabetico alla dimissioneda una struttura ospedaliera,che è stato denominato TrialoguePlus (con AMD, ANMCO, FADOI eSID). Da parte della nostra societàsiamo stati scelti in due: DomenicoGabrielli e Francesco Mazzuoli. Lanostra partecipazione al progettoè stata molto piacevole sia per lagrande collaborazione che ha contraddistintoil lavoro del gruppo diotto persone (due per società), siaper l’interesse del problema. Infattiil riscontro di iperglicemia/diabetenei pazienti dei nostri reparti èsempre maggiore, ed è stato dimostratoda molti studi che si tratta deipazienti che più spesso hanno unpercorso più complicato ed una piùalta percentuale di eventi avversi.Ci piace tra gli altri citare, relativamenteai pazienti con SCA, lo studioosservazionale Glicine-Spider condottodall’ANMCO Lombardia incollaborazione con AMD ed IstitutoMario Negri. Pochissimo inveceesiste in letteratura relativamentealla fase post - acuta. Ho trovato unostudio dell’Istituto Mario Negri cheha prodotto una valutazione delpercorso epidemiologico, clinico -assistenziale del diabete mellito inregione Lombardia attraverso l’usointegrato dei database amministrativirelativo al periodo 2000 - 2007che fornisce dati sull’entità delproblema diabete nella popolazionegenerale. Come sappiamo bene noiche ci occupiamo in prevalenza discompenso cardiaco, se vogliamoche i nostri Ospedali siano veramente“per acuti” è fondamentale unottimo controllo sul territorio deipazienti con patologie “croniche”. Ilnumero sempre crescente di malatidi questo tipo rende critica anche lasituazione dei nostri ambulatori dedicatiche, se devono valutare periodicamentetutti i pazienti, dopo uncerto periodo saturano tutti i postidisponibili. Con la attuale carenzadi risorse è impensabile aumentareil numero del personale medico edinfermieristico che fa questo tipo dilavoro; si tratta di utilizzare al massimole risorse disponibili. Spessoinfatti ci accorgiamo di visitare undiscreto numero di persone chesono in buon equilibrio e chepotrebbero molto probabilmenteessere seguiti al difuori dell’ambulatorio dedicato,riservando quindi53

f orumdei posti ai pazienti che si instabilizzanoed hanno bisogno urgente diuna valutazione. In questo modo siallargherebbe la popolazione seguitadal centro di riferimento e, con lavisita in fase di instabilizzazione, sipotrebbero anche ridurre i ricoveri,dato che spesso può essere sufficienteuna modificazione della terapia,come ben dimostrato dalle scarseesperienze in questo settore. L’altropunto stimolante di questa esperienzaè stato quello della collaborazionecon altri colleghi che lavoranocon noi in Ospedale. Sembra stranoma parlando ci si accorge di comealcune cose che per noi sono assolutamentescontate, per loro nonlo sono e viceversa per noi, relativamenteal loro campo di interesse. Sesi riuscissero ad organizzare ambulatoricondivisi per le patologie chelo richiedono (purtroppo molte)avremmo una crescita culturaledegli operatori (medici ed infermieri)ed un vantaggio soprattutto per ipazienti non solamente per una migliorequalità dell’assistenza ma ancheper la possibilità di prendere unsolo appuntamento e quindi venireuna sola volta in Ospedale (cosatalora problematica per personeanziane o con problemi di mobilità).Il progetto consiste quindi nellaapplicazione delle norma di prevenzionecardiovascolare sia primariache secondaria e terziaria. I pazientisono stati divisi in tre gruppi: senzapregressi eventi cardiovascolari(CV), con eventi CV pregressi, conSCA o altro evento CV recente,sostanzialmente nel ricovero in atto.È stato poi suddiviso il percorsoassistenziale diabetologico/metabolicoda quello cardiologico chesono stati schematizzati in numeroseRaccomandazioni che non sonostate classificate in base all’evidenzascientifica ed alla loro forza trattandosidi un documento di implementazionepratica delle Linee Guidae Consensus. Non entreremo quinei particolari del documento chepotrete trovare a breve sul sito dellanostra Associazione. Come tutte lecose fatte dalla lettura da parte diuna platea più vasta saranno trovatedelle imperfezioni oppure sualcuni punti ci potrebbero esseredelle osservazioni e delle critiche.Pregheremmo coloro che fossero inquesta condizione di comunicarcile loro obiezioni in modo da poterlechiarire, qualora si trattasse dimalintesi. Naturalmente il campodella Cardiologia è in continuaevoluzione e per quanto riguardafarmaci e trattamenti abbiamofatto il punto ad oggi, limitandocialle indicazioni ufficiali da schedatecnica; probabilmente nei prossimimesi potranno entrare in uso nuovifarmaci oppure esserci modificazionidel campo di impiego: questoaccade per tutti i documenti Consensuse Linee Guida e se ne devetener conto. Una obiezione che èstata fatta fin dall’inizio è quelladella assenza delle rappresentanzedei Medici di Medicina Generale(MMG). La ragione principale è statache il coinvolgimento di tutte levarie sigle avrebbe creato un ritardoimportante dell’inizio del progetto,tale addirittura da compromettereil finanziamento da parte della dittache lo ha sponsorizzato (la Sanofi),tra l’altro in maniera molto discreta,senza mai entrare nel merito deldocumento. È comunque stato auspicatoun grande coinvolgimentodei MMG nelle successive diffusionidel progetto in sedi periferiche perfavorirne la diffusione e soprattuttola sua applicazione pratica. ♥54 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

f orumCardiologo e Medico dello Sport:“Questo matrimonio s’ha da fare”!Può la corretta analisi dell’ECG, oltre alla visita e all’anamnesi, identificareprecocemente i pazienti a rischio di morte cardiaca improvvisa?di Paola Pasqualini e Giancarlo CasoloFigure. Annual Incidence Rates of Sudden Cardiovascular Death in ScreenedCompetitive Athletes and Unscreened Nonathletes Aged 12 to 35 Years in theVeneto Region of Italy (1979-2004)La morte cardiaca improvvisa(SD) nei giovani atleti è unevento drammatico, visibilecon elevato impatto mediatico. Èindubbio che ogni anno muoionotragicamente atleti durante l’esercizio.Sebbene l’attività fisica sia unbeneficio per molti, lo stress fisicoaumenta in maniera significativa(circa 2.5 volte) il rischio di morteimprovvisa in quei pazienti chehanno, e non lo sanno, una malattiacardiovascolare. Perlopiù la SD è laprima manifestazione della malattia.In una epoca in cui la biotecnologiaha fatto passi da gigante (pensiamoad esempio all’RMN, all’AngioTACcoronarica, o all’IVUS o all’OCT) ladomanda che ci poniamo è: quantoè efficace l’ECG nell’identificareD. Corrado - JAMA. 2006;296:1593-1601.anomalie potenzialmente fatalinell’atleta? Può l’ECG solo ridurreil numero di morte cardiaca improvvisanell’atleta? Queste domandesono tuttora oggetto di dibattito nelmondo scientifico, in particolarele Società Scientifiche americane,come l’AHA e l’ACC, ritengononon utile l’ECG nello screeningdi pre - partecipazione allo sport.Quali le loro motivazioni? Secondoil mondo scientifico americanol’ECG non risponde a due fondamentalidei 10 criteri di Wilson eJungner della WHO necessari peruno screening, ovvero: 1) la patologiavalutata deve essere un importanteproblema di salute, il chevuol dire che non importa quantosia serio o drammatico, ma quantosia comune (in Italia l’incidenza diSD è di 2,1 :100.000, mentre in USAl’incidenza è dello 0.5:100.000); 2)nello screening deve essere usatoun test che sia in grado di riconoscereprecocemente la malattia conun accettabile sensibilità e specificità.Secondo l’AHA e l’ACC l’ECGnon ha queste caratteristiche. Maè proprio così? Tra i vari lavori inmerito vorrei citare quello di AaronL. Baggish (Ann. Intens. Med.2010) dal titolo: CardiovascularScreening in College Athletes withand without Electrocardiography.Questo lavoro mette a confrontole due metodiche (ECG+Visita eanamnesi verso anamnesi e visita)su 510 atleti dell’Università di Harvard(Massachussett) concludendoche la metodica con Visita + ECG+ anamnesi ha una sensibilità del90.9%, una specificità del 82.7% eun valore predittivo negativo parial 99.8 %. Questo studio, fatto dagliamericani, conferma dunque quelloche è ormai definito il successo delmodello italiano, validato da anni eda molti studi. Ormai è noto a tuttiquesto diagramma tratto da: “Trendsin sudden cardiovascular deathin young competitive athleteafter implementation of aprepartecipation screeningprogram” (Corrado et al.)pubblicato su JAMA 2006in cui i dati evidenziavano55

f orumCuore da atleta?Così pensava un noto cardiologo…”normale”Il cardiologo “normale” e la medicina dello sportcome in era pre - ECG la percentualedi SD era del 3.6 x 100.000 (inpratica 8 - 9 morti improvvise l’anno),mentre dopo l’introduzionedell’ECG e l’esclusione dallo sportdei soggetti a rischio, si arrivassead una percentuale dello 0.43% su100.000, cioè ad una morte l’anno.Questo è stato recepito da altre SocietàScientifiche come l’ESC e OICche dal 2006 hanno inserito l’ECGnello screening di pre - partecipazioneallo sport. Il problema negliUSA è’ che non vi sono infrastruttureper realizzare, come in Italia,uno screening così esteso, la popolazioneè sicuramente più numerosa,ma il vero problema è che talivisite vengono effettuate da medicigenerici, che non hanno esperienzain quello che possiamo definireil “cuore d’atleta”. Tale problemapurtroppo, e duole dirlo da parte diun Cardiologo, è presente anche inItalia ove talora capita che Medici eCardiologi considerino alterazioniECG o aritmie come “tipiche” dellosportivo o della fase di crescita...Certo non possiamo sottovalutare ledifficoltà interpretative tra un ECGpre - puberale e uno patologicamentealterato, tuttavia l’ECG è il goldstandard per riconoscere patologieimportanti e causa prevalente di SDcome la Sindrome di Brugada, la displasiaaritmogena del Vdx, le canalopatie,il WPW, le cardiomiopatieecc. Certo l’ECG non può identificareanomalie delle coronarie, néuna malattia coronarica (peraltrorara in una popolazione al di sottodei 35 anni di età). Interessante atal proposito è il seguente lavoropubblicato sull’EHJ nel 2010 di Corrado,Biffi et al.:«Recommendationsfor interpretation of 12 - lead electrocardiogramin the atlete», nelquale vengono analizzate e schematizzatele alterazioni “normali” inuno sportivo e quelle patologiche.In conclusione appare indiscussal’utilità dell’ECG nello screeningdi pre – partecipazione allo sportper individuare pazienti a rischionei quali è necessario richiedereapprofondimenti diagnostici di II eIII livello. Naturalmente il Medicodello Sport si deve appoggiare alCardiologo e il rapporto professionaletra i due è di fondamentaleimportanza per svolgere un buonlavoro di equipe, ma è necessarioche quest’ultimo, spesso abituato agestire situazioni e pazienti diversi,si tolga qualche pregiudizio e aprala propria visione ad un mondosolo apparentemente diverso. Loscreening con l’ECG letto da Cardiologiesperti nella Cardiologiadello sport è associato a una bassaquota di falsi positivi (2%). Quindiil Cardiologo non deve essere piùla figura che referta distrattamenteuna grossa mole di ECG, ma unpunto di appoggio per analizzaree approfondire il caso più dubbioo sospetto insieme al Medico delloSport. Nasce dunque la necessità diuna condivisione di percorsi basatisu conoscenze e competenze reciproche,al fine di migliorare sempredi più le capacità diagnostiche eidentificare il più precocementepossibile giovani a rischio di morteimprovvisa. Non dobbiamo dimenticarecome la Medicina dello Sportsia rimasto l’unico screening dimassa ove sia possibile applicare unruolo di prevenzione (non esiste piùil servizio di leva obbligatorio, né lamedicina scolastica). Ecco perchédunque «questo matrimonio s’ha dafare!». ♥56 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

i 5 0 a nni d ell’a nmcoMeetingNazionaleANMCO 50Venezia Mestre13-14 aprile 2013Da 50 annipensiamoal cuore1963 - 2013Cinquantesimo anniversario dalla nascita dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi OspedalieriI 50 anni dell’ANMCOdi Maurizio Giuseppe AbrignaniPer cambiare il futuroimpariamo dal nostro passato57

i 5 0 anni d ell’a nmco«Noi siamo come nanisulle spalle di giganti, cosìche possiamo vedere piùdi loro, non in virtù di unavista più nitida, ma perchéportati in alto dalle lorodimensioni»(Bernardo di Chartres)Il cinquantesimo anniversariodella fondazione dell’AssociazioneNazionale Medici CardiologiOspedalieri è stato celebrato aVenezia Mestre con l’evento “Da 50anni pensiamo al cuore”. Dopo ilavori della prima giornata, acarattere scientifico, la cui sintesi, aopera di Michela Bevilacqua, potetetrovare in questo stesso numero,nella giornata di domenica 14aprile ha avuto luogo l’eventocelebrativo vero e proprio, moderatoda Francesco Bovenzi e MarinoScherillo. La scelta del capoluogoveneto non è stata casuale, inquanto è proprio a Venezia che il25 aprile 1963 un gruppo di padrifondatori, 9 pionieri, istituì lanostra Associazione. Diverse sonostate le motivazioni per cui laCardiologia ospedaliera è emersa inquei tempi eroici: in particolarel’evoluzione tecnologica (ancheinvasiva con l’Emodinamica e l’Elettrofisiologia)e l’evidenza dellapossibilità di prevenire la mortenelle prime ore dopo l’infarto (coni defibrillatori nelle UTIC), nonostantela resistenza universitaria checercava di mantenere il controllopolitico ed economico sul sistemaospedaliero. Proprio all’ultimotestimone di quel lontano evento,Vincenzo Cuzzato, è spettatol’onore di iniziare i lavori. Haproseguito uno dei padri dellaCardiologia italiana, Fausto Rovelli,che ha espresso la sua grande gioiadi ripercorrere tutti questi anni. Ilprimo Presidente intervenuto èstato Eligio Piccolo, che ha citato icontrasti con la SIC sulla formazione.Poi ha preso la parola una altrafigura storica, Fulvio Camerini, cheha ripercorso la triade assistenza,ricerca e formazione, che è lacaratteristica dell’ANMCO. Sonopoi intervenuti i Presidenti CarloVecchio, che ha ricordato la difficiledifesa dell’autonomia dei Cardiologicontro la frammentazione,problematica presente ancheallora, e Nicola Mininni, che ha58 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

i 5 0 anni d ell’a nmcorammentato in particolare VittorioPuddu, dimessosi dopo ben 7 annidi presidenza («perché avevo sorpassatoil limite che separa la presenilità dallasenescenza»), Pier Luigi Prati,dimessosi «per non essere tollerante congli intolleranti», e infine GiorgioFeruglio, che in una cena socialecosì si espresse: «La nostra é un’Associazioneun pò particolare… Non si sabene come definirla, se scientifica osindacale o più semplicemente ungruppo di amici per i quali la gioia dirivedersi e di stare insieme non contameno dell’interesse per l’ordine delgiorno e per il programma scientifico…».Per quanto riguarda invece lasua presidenza, Mininni ha ricordatola nascita della FederazioneItaliana di Cardiologia e dell’ItalianHeart Journal come importantimomenti di aggregazione, nonchéla II Conferenza sulla PrevenzioneCardiovascolare, citando il CardinaleMartini quando vi affermò che«non si può considerare il paziente allastregua di una merce». Marino Scherilloha ricordato poi Pier FilippoFazzini, sotto cui nasce Cardiologia2000; uno dei Vicepresidentidell’epoca, poi Presidente, GianLuigi Nicolosi, ha parlato delprotocollo di intesa tra Heart CareFoundation (Fondazione) e Ministerodella Salute e della nascita delGISSI - HF; ma vi sono ancheaneddoti divertenti, come la gara diballo all’evento sociale e la gaffedell’apertura del Congresso… dellaSocietà Italiana di Cardiologia.Alessandro Boccanelli, sotto la cuiPresidenza sono stati celebrati i 40anni dell’ANMCO con un filmatoancora commovente, nel suoAnmcord ha ricordato la creazionedel Centro Servizi ANMCO, dell’ufficioStampa, le reti dell’infarto, iRegistri delle SCA e lo Studio IN -ACS, il progetto Cuore con l’ISS, illinkage col Progetto Mattoni el’avvio degli Studi Blitz. Ha fattoperò soprattutto presente i 750.000morti in meno in 50 anni, che sisono avuti anche grazie adANMCO. Dopo di lui ha parlatoGiuseppe Di Pasquale che, nel suo“almanacco della memoria”, haricordato momenti difficili erisultati proficui, con la certificazionedi qualità per ANMCO e Fondazione,la Consensus Conference suimodelli gestionali nello scompensocardiaco, l’acquisto della sede dellaFondazione, l’ANMCO Giovani, ilrapporto col mondo della MedicinaGenerale che portò alla rivistaTempo Medico Cuore e al Cardiogeneralist.Ma più ancora deiricordi ci ha trasmesso le sueemozioni, espresse con le foto di ungruppo di amici. Ha preso poi laparola Francesco Chiarella, che hacitato le difficoltà già allora presentinella sponsorizzazione del Congresso,ma anche il Blitz 3 e gli StatiGenerali, problematici per il temadell’unificazione delle Aree con iGruppi SIC. Ha ricordato, conaffetto, Franco Valagussa e il suoruolo all’interno della Fondazione.Ma sono anche gli anni di AttilioMaseri, che viene chiamato asostituirlo, dell’inaugurazione dellanuova sede della Fondazione nelmaggio 2008, del convegno sullaricerca clinica innovativa e delrilancio del fundraising con laCampagna “per il Tuo cuore”, tuttecose per cui dobbiamo ringraziare,di cuore, Attilio Maseri, del qualeparla anche l’ultimo dei Presidentia intervenire, Salvatore Pirelli:«Conoscevamo Maseri come studioso,meno come uomo, siamo stati moltocolpiti dalla sua disponibilità, dalla suacapacità di ascolto, che ce lo hanno fattosentire uno di noi»; sono anni disuccessi, con il Blitz 4, la festa alQuirinale, dove il Presidente dellaRepubblica Giorgio Napolitano hacitato i nostri risultati che hannofatto onore all’Italia e sono stateconsegnate le targhe d’oro agli arteficidegli Studi GISSI, Fausto Rovellie Gianni Tognoni, l’udienza conPapa Benedetto XVI, che ci hainsegnato a guardare alla personain quanto unica. Sono anche glianni del rinascimento del rapportomedico - paziente, del concetto dibiodiversità, del diritto a terapiepersonalizzate, del libro “L’arteperduta di guarire” di BernardLown. Ha fatto seguito l’interventodi Sabino Scardi che, dopo averdeclinato il suo personale conflittod’interesse («amo l’ANMCO»),nelle sue “conversazioni impossibili”ha dato voce ai Presidentiscomparsi «Perché in vario modo,hanno dato l’impronta maggiore allosviluppo della Cardiologia ospedalieraitaliana come branca autonoma apertaanche agli sviluppi internazionali. Ènostro dovere ricordarli a tutti i Soci e inparticolare ai giovani, perché abbiamonei loro confronti un debito di riconoscenza»:Vittorio Puddu (principalericercatore italiano delSeven Countries Study),Pier Luigi Prati, GiacomoBinda organizzatore del59

i 5 0 anni d ell’a nmcoI presidenti dell’AnmcoVittorio Puddu 1963 - 1970Giorgio Feruglio 1970 - 1972Pier Luigi Prati 1973 - 1973Michele Lombardi 1973 - 1974Giacomo Binda 1974 - 1976Antonio Masoni 1976 - 1978Eligio Piccolo 1978 - 1980Antonio Lotto 1980 - 1984Giorgio Feruglio 1984 - 1988Pasquale Solinas 1988 - 1990Carlo Vecchio 1990 - 1992Pier Filippo Fazzini 1992 - 1994Luigi Tavazzi 1994 - 1996Massimo Santini 1996 - 1998Nicola Mininni 1998 - 2000Gian Luigi Nicolosi 2000 - 2002Alessandro Boccanelli 2002 - 2004Giuseppe Di Pasquale 2004 - 2006Francesco Chiarella 2006 - 2008Salvatore Pirelli 2008 - 2010Marino Scherillo 2010 - 2012Francesco Maria Bovenzi 2012 - 201460 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

i 5 0 anni d ell’a nmcoprimo Congresso scientifico aVenezia («Vedi Sabino, gli uomini sidividono in due categorie, quelli che conuna mano pigliano e con l’altra danno equelli che con tutte e due pigliano.L’ANMCO si deve servire dei primi enon dei secondi»), Antonio Masoniche, in un Congresso SIC - ANMCO,a una critica del Presidente SICCesare Bartorelli rispose «Non vorreiapparire come Antonio che pronuncia ilsermone sul cadavere di Cesare»,segnando così l’inizio di un nuovorapporto fra le due Società, AntonioLotto, sotto la cui presidenza parteil primo GISSI, lo studio che cambiòil modo di fare ricerca e aprì nuoveprospettive internazionali ai Cardiologiospedalieri italiani, PasqualeSolinas, artefice del Centro per laRicerca (poi Centro Studi, propostoe costituto da Luigi Tavazzi), PierLuigi Fazzini, che assicuròall’ANMCO prima la sede di via S.Monaca e poi quella prestigiosa divia La Marmora 36 e infine GiorgioFeruglio - «Per me il Presidentissimo el’anima dell’Associazione: in altre paroleha scritto la storia dell’ANMCO» - sottocui si costituiscono le SezioniRegionali e nasce nel 1971 il GiornaleItaliano di Cardiologia (direttoreFausto Rovelli). Siamo debitoria Scardi anche per la citazione dellanascita di questa nostra Rivista, il 25maggio del 1964. Nel suo interventopreordinato, “Evoluzione dellacardiologia in Italia: le radicistoriche dell’ANMCO”, LuigiTavazzi, ripercorrendo le tappedello sviluppo impetuoso dellanostra disciplina, ha affermato che«economia, tecnologia, bisogni clinici edomanda di qualità di vita disgregherannoe ricomporranno diversamente lestrutture dei sistemi sanitari… lecapacità di proposizione e di partecipazione,“le radici”, costituiranno lapiattaforma per un ruolo di guida oquanto meno di orientamento che icardiologi potranno svolgere». MassimoSantini, sotto la cui presidenza nel1997 nasce la Federazione Italianadi Cardiologia e nel 1998 vienecostituita la Fondazione, nell’intervento“Rete delle UTIC: scelta diciviltà e salute” ha invece ricordatola nascita del concetto di terapiaintensiva cardiologica, proposto daJulian D. G. nel 1961, che haaccompagnato l’ANMCO nel suosviluppo. L’UTIC è la strutturacardiologica chiave per la gestioneottimale dei pazienti cardiopaticiacuti, una struttura soggetta adavanzamenti culturali, organizzativie tecnologici incalzanti. Le Unità diTerapia Intensiva da esclusivamenteCoronariche si sono trasformate inCardiologiche, con un case - mixdei pazienti caratterizzato da etàavanzata, polipatologia cardiovascolaree forte incidenza di comorbilità,per cui i Cardiologi che vioperano devono migliorare il lorotraining per far fronte alle nuoverichieste di salute. L’ultimo intervento,“Viaggio nella ricercaANMCO: tradizione e progresso”, èstato condiviso da Attilio Maseri,Presidente della Fondazione “per ilTuo cuore”, e Aldo Pietro Maggioni,Direttore del Centro Studi. Maseriha citato le difficoltà dell’odiernaricerca medica: «patients, physicians,insurers, and policymakers are allquestioning the slow pace of advance,escalating cost, dubious clinical value,inappropriate commercial exploitation ofbiomedical research». Ha avuto modocosì di illustrare il suo concetto diricerca innovativa (“from bedside tobench”), che consiste nel focalizzarel’attenzione su casi estremi eopposti che deviano dai paradigmistabiliti per una particolare malattia,i cosiddetti outliers. Maggioniha invece ricordato che l’ImpactFactor del Centro Studi è passato da31,5 nel 2000 a 453,9 nel 2012 e chesono in corso alcuni studi totalmentepropri, come il CAPIRE, il VAR, ilCYCLE e l’IN - HF Online. Questo èil passato e il presente dell’ANMCO;la storia di anni anche difficili, masempre forieri di confronto, diamicizia, di spirito di appartenenza,una storia che è anche la nostra. Perfar crescere ulteriormentel’ANMCO del futuro sono ancoranecessari l’esperienza e il contributodi tutti i Soci, vecchi egiovani, in uno spiritounitario e con il senso diattaccamento alla nostraAssociazione. ♥61

i 5 0 anni d ell’a nmcoLa prevenzione deltromboembolismo nellafibrillazione atriale nonvalvolare: ruolo dei nuovianticoagulanti oralidi Michela BevilacquaSabato 13 aprile, in occasionedel 50° anniversario della nascitadell’Associazione NazionaleMedici Cardiologi Ospedalieri, si ètenuto a Mestre il Meeting nazionaledei Soci AMNCO durante il qualesi è discusso un tema di estremaattualità ed interesse: il ruolo deinuovi anticoagulanti orali (NAO)nella fibrillazione atriale non valvolare.In linea con questi 50 anni in cuil’Associazione si è sempre interessatadi recepire, discutere e diffonderele più recenti Linee Guida, il temapreso in esame, come sottolineatoanche dal Presidente FrancescoMaria Bovenzi, è risultato quanto piùidoneo sia per la vastità del problematromboembolico (legata all’importanteincidenza di questa aritmia e lastretta associazione con questo tipodi complicanza, peraltro con unamorbilità maggiore rispetto ad altrecause) sia per l’introduzione a brevedi diversi farmaci di cui è importante,per ogni Cardiologo, compararele caratteristiche farmacodinamiche.È già stato pubblicato sul G. ItalCardiol 2013 (n: 14; pp:295-322) ilDocumento AMNCO sulla prevenzionedel tromboembolismo dellaFA e il ruolo dei NAO, per cui loscopo di questo articolo è solo quellodi sottolineare schematicamente,i punti più salienti della giornata.Come già noto, il rischio tromboemboliconella fibrillazione atrialedipende non solo da fattori fisici(stasi ematica), anatomici (dimensioniatrio), parametri ecocardiografici(velocità in auricola), durata dell’aritmia,ma anche da fattori clinici(età del paziente, pregressa ischemiacerebrale, insufficienza cardiaca,presenza di diabete, ipertensionee altre malattie cardiovascolari)identificati in diversi score di rischiotra cui i più noti e utilizzati sono ilCHADS2 e CHA2DS2 - Vasc. In basealle più recenti analisi retrospettive ilrischio tromboembolico individualeè risultato già significativo in presenzadi uno solo dei fattori di rischioclinici e come tale, secondo le ultimeLinee Guida europee, a meno di unrischio emorragico molto elevato enon modificabile, è necessaria unaterapia profilattica anticoagulante,preferibile alla terapia antiaggregante(singola o doppia) sia peruna maggiore prevenzione deglieventi ischemici cerebrali, sia perun rischio minore o paragonabile dieventi emorragici maggiori dell’anticoagulantevs l’antiaggregante. Afronte di tali evidenze vi è il riscontrooggettivo di un sottoutilizzo dell’anticoagulante(warfarin) per diversemotivazioni (in primis la non aderenzaalle Linee Guida e il timore daparte del Medico di complicanze) eil dato rilevato che anche nei pazientiche assumono costantemente taleterapia il tempo in range terapeutico(TTR) risulta molto limitato. I NAOorali sono attesi con trepidazionenon solo dai pazienti, ma soprattuttodai Medici che auspicano l’utilizzo diun farmaco dagli effetti quanto piùstabili e meno dannosi. I nuovi farmaci,inibitori diretti del Fattore Xattivato (rivaroxaban e apixaban) edella trombina (dabigatran), hannoin comune la breve emivita (dalle 562 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

i 5 0 anni d ell’a nmcocosto-efficacia dabigatran(soglia 50.000 $/QALY)generaleTTR < 57.1%TTR > 72.6%Shah SV, Circulation 2011;123:2562MTalle 15 ore a seconda del principioattivo) e il vantaggio dell’interruzionein caso di necessità (comparsadi sanguinamento o previsione diinterventi), TTR più stabili per lascarsa influenza da parte del metabolismoenzimatico, per quanto nonscevri da interazioni farmacologiche,e soprattutto, da un minor rischiodi sanguinamenti maggiori rispettoal warfarin. Il dabigatran si differenziaper il maggior metabolismorenale che ne limita l’utilizzo in casodi grave insufficienza renale. I datiemersi dagli studi RE - LY, ROCKETe ARISTOTLE mostrano dati cosìpositivi da incoraggiare l’utilizzo ditali farmaci anche in pazienti naive.I possibili limiti quali l’impossibilitàdi monitorizzare l’effetto anticoagulantee l’assenza di eventuali antidotiappaiono relativi e in terminidi farmacoeconomia, come benevidenziato dal Dott. Marco Tubaro,gli studi di costo - beneficio mostranoun risultato a favore dei NAO aseconda del tipo di paziente e dalgrado di TTR ottenuto in terapiacon warfarin (vedi diapositiva).Come sempre, prima di tuttoè bene valutare il paziente,poi la terapia più adeguataa quel paziente. ♥63

i 5 0 anni d ell’a nmcoIl 50° (1963 - 2013)anniversario dell’ANMCOBuon Compleannoalla nostra casa!di Sabino ScardiOggi 50 anni sono un batterdi ciglia, ma 50 annisono anche una vita.Cinquant’anni di cammino conl’eccellenza della Cardiologia; lameravigliosa storia della nascita edello sviluppo della Cardiologiaospedaliera italiana e dell’ANMCOattraverso spunti di riflessione. Ilmio Amarcord e l’aiuto della memoriadi alcuni collegi che visseroquei tempi, mi hanno molto aiutatoa tratteggiare il profilo dei Pionieried è stato per me un grande onorericordarli. Un anniversario rappresentaun’occasione straordinariaPRIMO CONSIGLIO DIRETTIVO dell’Anmcoper celebrare un momento importantenella storia della nostra Associazioneprofessionale che in Italiaha svolto e svolge un’azione simile aquella dell’American College negliStati Uniti. L’ANMCO, la nostracasa, è stata il frutto di una iniziativacoraggiosa di 42 Pionieri chenel giugno del 1963 la costituironoufficialmente a Venezia grazie alladisponibilità di Vincenzo Bellini.Per conoscere i dettagli dell’iniziativami rivolgo al PresidentissimoGiorgio Antonio Feruglio, cheguidò l’Associazione negli anni dal1970 al 1972 e poi dal 1984 al 1988,Presidente: V. Puddu (Roma)Vice Presidente: G.A. Feruglio (Udine)Segretario - Tesoriere: E. Bellini (Venezia)Consiglieri: E. Tumiotto (RA), M. Lombardi (LU),G. Petruzzi (PZ), G. Roella (VA)Revisori dei conti: F. Giacomelli (VE)Probiviri: V. Cuzzato (TV), V. Masini (LU), G. Invernizzi (BG)Tabella 1e la sostenne sempre scrivendone lastoria. L’idea nacque dalla sua visitaall’American College of Cardiologya Bethesda. Ne parlò con i Cardiologiospedalieri localmente piùvicini: Bellini di Venezia e Cuzzatodi Treviso che a Venezia si incontraronoil 26 aprile 1963 con Tumiotto(Ravenna), Bassi (Monfalcone),Masini e Lombardi di Lucca, Levi(Brescia) e insieme formularono imotivi e le premesse per costituireuna Associazione di Cardiologi cheoperavano nei servizi ospedalieri.Bozza di Statuto, veloce Censimento,Consiglio Direttivo provvisorio,convocazione di una Assemblea aBologna alle ore 11.00 del giugno1963. Su un totale di 42 aderenti neerano presenti 23. Una votazioneunanime elesse il primo ConsiglioDirettivo (Tabella 1). Posero comeobiettivi primari il riconoscimentodella Cardiologia come specialitàautonoma, la creazione di strutturecardiologiche in tutti gli Ospedalie lo sviluppo della Cardiologia sulpiano culturale, didattico e della64 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

i 5 0 anni d ell’a nmcoLe prime iniziative del consiglio direttivoLe iniziative successive1. Primo numero del Bollettino: “Cardiologia negli Ospedali”(25 maggio 1964)2. Gennaio 1965: DM per riconoscimento della Cardiologiacome specialità autonoma negli Ospedali (G.Uff n.20, pag 365)3. Inserimento della Cardiologia nei servizi ospedalieri(DPR 128;27.3.69)4. Esplosione della Cardiologia negli Ospedali5. Costituzione delle Sezioni Regionali ANMCO6. Giornata di studio sui problemi della Cardiologia negliOspedali7. Corsi superiori di Cardiologia al De Gasperis di Milano e alS. Camillo di Roma8. Brescia: Primo Simposio Nazionale sulla terapia intensivacardiologica9. 1970: 1°Congresso Nazionale ANMCO a Venezia allaFondazione CINITabella 2 Figura 1ricerca. Le successive iniziative sonoriportate nella Tabella 2. Fra le piùimportanti: l’organizzazione delPrimo Congresso dell’ANMCO (Figura1), un congresso “innovativo”fatto solo di comunicazioni senza lelunghissime e noiose relazioni dei“baroni”. Nel discorso inauguraleFeruglio disse fra l’altro: «… Nonvuol essere un nuovo congresso e neppureun congresso di contestazione, vuol essereil nostro congresso, quello dei Cardiologiospedalieri, con il quale vogliamo inserircicon un movimento più ampio anchenel nostro Paese, che mira ad allargarele prospettive della ricerca associando gliOspedali al movimento scientifico finoad ora configurato solo nelle Università,perché i Cardiologi ospedalieri sono ipiù attratti dal fascino della ricerca e ipiù fecondi sul piano della produzionescientifica». Invece alla cena socialedefinì così l’ANMCO:«… La nostraè un’Associazione un po’ particolare,non si sa bene come definirla, se scientificao sindacale o più semplicementeun gruppo di amici per i quali la gioiadi rivedersi e di stare insieme non contameno dell’interesse per l’ordine del giornoe per il programma scientifico». Il Presidenteeletto, Prof. Vittorio Puddu,è stato ritenuto da tutti il fondatorea Roma della moderna Cardiologiaospedaliera agendo anche sul pianopolitico perché fra l’altro era Presidentedella Società Internazionaledi Cardiologia. Con il primo CentroCardioreumatologico di Roma dettelo stimolo alla diffusione nazionalee al riconoscimento operativo dellaCardiologia ospedaliera italiana autonoma,rafforzati in seguito dall’istituzionedella prima Divisione diCardiologia in Italia al S. Camillo diRoma nel 1955. Istituì per primo inItalia un laboratorio di emodinamica,l’Unità Coronarica, il Centro diriabilitazione e l’Unità di epidemiologiae prevenzione cardiovascolare,realizzando il primo DipartimentoCardiologico non riconosciuto dalMinistero. Deve essere consideratoperciò l’antesignano della Cardiologiaospedaliera nel nostro Paese.Non solo, ma é stato anche uno deileader della Cardiologia internazionale.Principale ricercatore (in collaborazionecon Alessandro Menotti)del segmento italiano del SevenCountry Study con Keis e White.Fondatore insieme a Lenegre, Chavez,Wood, Levine e White della SocietàInternazionale di Cardiologiadi cui fu Segretario Generale e dal1972 Presidente. Conosceva a queitempi ben quattro lingue! Favorìl’istituzione della Commissione Ministerialeper la Cardiologia e laCardiochirurgia (anche questaalle prese con la ChirurgiaGenerale dell’Università)e la fusione SIC - ANMCO,65

i 5 0 anni d ell’a nmcoFigura 2organizzando nell’aprile 1978 ilPrimo Congresso congiunto che sitenne a Bari nel maggio. Lasciò lapresidenza nel 1970, ma fu nominatoPresidente Onorario. È morto diParkinson nel 1991.Gli altri Pionieridell’ANMCOMolti di loro non sono più fra noi…ma con impossibili conversazioni- come le ha definite Bovenzi conuna espressione azzeccata - ricordiamoalmeno i Presidenti (Figura2). È nostro dovere ricordarli a tuttii Soci, e in particolare a quelli piùgiovani, perché abbiamo nei loroconfronti un debito di gratitudine.Nelle fasi iniziali, grazie all’entusiasmodi questi Pionieri, la nostraAssociazione ebbe uno straordinarioritmo di crescita, adeguandosiall’evoluzione dei progressi scientificied organizzativi internazionali.Il nucleo storico con spirito pionieristico,fervore culturale ed associativo,il 23 maggio 1964 pubblicò ilprimo numero del Bollettino chedivenne nel tempo il Notiziario e inseguito la rivista “Cardiologia negliOspedali”. Nel 1971 nacque il “GiornaleItaliano di Cardiologia” (GIC)che, nei suoi 40 anni di storia, harappresentato la Rivista scientificadella Cardiologia Italiana, testimonedella crescita culturale dei Cardiologinazionali. Di conseguenzasi formò nel tempo un gruppo diricercatori che nel 1984 dette lapossibilità all’ANMCO, in collaborazionecon l’Istituto Mario Negridi Milano, di realizzare il GISSI - 1 icui risultati permisero alla comunitàcardiologica italiana di stabilire lanuova “cura” dell’infarto del miocardio,non solo a livello nazionalema anche internazionale, dopo lapubblicazione dei risultati su Lancetnel 1986. I vari presidenti, che sisono succeduti, e particolarmentenei primi anni, con lo statuto,l’organizzazione e le linee strategiche,hanno favorito la crescita dellestrutture cardiologiche italianeassicurando una Rete ospedalieracapillare. Non limitarono peròl’attività ai soli aspetti sindacali, mapromossero anche la formazione, lostudio e la ricerca, affrontando infinecomplessi problemi organizzativicome la promozione, l’istituzione elo sviluppo della Cardiologia negliOspedali italiani.Ricordiamoli in una rapidacarrellataAl Prof. Vittorio Puddu seguì PierLuigi Prati, un presidente gentlemanche rinunciò alla carrierauniversitaria perché voleva fare ilCardiologo (al Lancisi di Ancona epoi al S. Camillo di Roma) e non ilPatologo medico. La sua presidenzadurò solo un anno per le divergenzetra SIC e ANMCO. Nel marzo 1974fu eletto Giacomo Binda, un presidente“incalzante” che consideraval’ANMCO «una sfida che bisognavavincere». Per lui, l’ANMCO eraun’Associazione di servizio a disposizionedei Soci, che doveva promuoverelo sviluppo e la “difesa” dellestrutture cardiologiche ospedaliere,ma anche la crescita culturale eformativa dei Cardiologi italiani (organizzazionedel Primo CongressoANMCO, Corsi di aggiornamento alNiguarda di Milano ecc.). All’epocai tempi erano duri: da un lato i “baroni”accademici, l’ostruzionismoe le angherie dei Primari Medici,dall’altro la scarsa partecipazionedei politici alla programmazionesanitaria, avevano creato una situazioneinsostenibile… Ai suoi tempii Soci ANMCO erano già 2.000(Tabella 3) con una distribuzioneomogenea in tutto il territorio nazionale.La sua attività organizzativafu incessante (Tabella 4). A BuenosAires, in occasione del CongressoMondiale di Cardiologia mi dissein privato: «gli uomini si dividono indue categorie, quelli che con una manopigliano e con l’altra danno e quelli checon tutte e due pigliano, l’ANMCO sideve servire dei primi e non dei secondi.Eligio Piccolo è uno dei primi, fateloPresidente al mio posto perché presto nonci sarò.» Morì il 2 dicembre 1976. Fueletto Presidente Antonio Masoni,romagnolo purosangue che dopo66 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

i 5 0 anni d ell’a nmcola forza anmco nel 1976Quale la nostra forza nel 1976 alla fine del tuo mandato• 2.000 soci• 19 Sezioni Regionali• 120 divisioni• 265 Servizi di Cardiologia• 220 Unità Coronariche• 19 PrimariTabella 3le iniziative sotto la presidenza bindaCosa hai fatto sul piano organizzativoaver conseguito tre docenze, si recòa Città del Messico per imparare laCardiologia diventando poi Primarioa Ferrara. Ricordo una suacelebre, piccante risposta ad un’affermazionedi Cesare Bartorelli(Presidente SIC) in un CongressoSIC - ANMCO «non vorrei apparirecome Antonio che pronuncia ilsermone sul cadavere di Cesare»,segnando così l’inizio di un nuovorapporto fra i Presidenti delle dueSocietà. Sotto la sua presidenzaorganizzammo insieme il primostudio policentrico dell’ANMCO sultrattamento randomizzato dell’ipertensionearteriosa con timolo ealfametildopa. Fu anche Direttore• 70 Aiuti dirigenti• 110 Aiuti• 300 Assistenti• Con una distribuzioneomogenea in tutto il territorionazionaleIntesa fra Ministeri della Sanità e Pubblica Istruzione per la riformasanitaria e il Piano Sanitario Nazionale triennale:A. Inserimenti degli Ospedali nella formazione post-laurea dei medici(scuole di specialità)B. Inserimento e formazione di infermieri specializzatiC. Interventi in campo preventivo e riabilitativo per le malattie CVSD. Adeguamento degli impianti e delle appparecchiatureE. Iniquo provvedimento sulle “materie affini” per i concorsiF. Ricerca negli Ospedali: vedi larga adesione al progetto GISSI-1(streptochinasi nell’IMA), 600 comunicazioni al XV Congresso ANMCOG. Attività della commissione ministeriale per la cardiologia ecardiochirugia con il nostro contributo di esperienze e di proposteTabella 4del GIC. Per celebrare il decennaledel Giornale preparò unapubblicazione ad hoc: 10 anni diCardiologia in Italia. Al 1978 risalel’elezione di Antonio Lotto per unadifficile presidenza caratterizzatadalla Scissione ANMCO - SIC. Inoccasione del rinnovo delle carichedirettive accadde un fatto moltograve riportato anche dalla stampanazionale (Figura 3): la maggiorparte degli ospedalieri aveva indicatoil Prof. Fausto Rovelli comecandidato alla Presidenza e invecefu il Prof. Angelino (ospedaliero diestrazione universitaria) ad essereeletto presidente con l’appoggiodei soli universitari. Immediata lareazione del Consiglio DirettivoANMCO: fu deciso di sospendereil Congresso Congiunto, di chiederele dimissioni dei Soci ANMCOdalle cariche nella SIC e fu stabilital’incompatibilità tra appartenenzaall’ANMCO e alla SIC. Una affollatae accaldata Assemblea straordinaria,a Roma il 9 gennaio 1982,deliberò l’incompatibilità di appartenenzadei Soci ANMCO ad altreAssociazioni, che gli iscritti ad altreassociazioni decadevano dalla qualificadi Soci ANMCO e dovevanonotificare alla segreteria nazionalele avvenute dimissioni; infine vennedecisa la sospensione del CongressoCongiunto ANMCO - SIC del 1982e seguenti. Solo molti anni doposi realizzò il riavvicinamento pertutelare il ruolo della Cardiologiaitaliana anche nei confronti dellaSocietà Europea di Cardiologia.Dopo lunga gestazione, fu costituitanel 1998 la Federazione Italianadi Cardiologia che raggruppa oracirca 14.000 Cardiologi italiani. Masotto la presidenza Lotto partì ilGISSI - 1 i cui risultati furono pubblicatinel 1986 su Lancet “Effectivenessof intravenous thrombolytictreatment in acute myocardialinfarction” (Figura 4). E mi piacequi ricordare ai più giovani l’operastraordinaria di Fausto Rovelli e diSilvio Garattini, insieme ad altri,per l’impegno profuso nella concezione,organizzazione e conduzionedello studio che aprì nuove prospettiveinternazionali alla ricercadei Cardiologi ospedalieriitaliani. Dopo di lui fu ilturno di Pasquale Solinasche con il suo programma67

i 5 0 anni d ell’a nmcoLancet 1986 Feb 22,1(8478):397-402Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acutemyocardial infarctionGruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasinell’Infarto Miocardico(GISSI)“E mi piace qui ricordare ai più giovani l’opera straordinariadi Fausto Rovelli e di Silvio Garattini, fortunatamentepresenti fra noi, per l’impegno profuso nella concezione,organizzazione e conduzione dello studio che aprì nuoveprospettive internazionali alla ricerca dei cardiologiospedalieri italiani”Grazie anche a VoiFigura 3 Figura 4“L’ANMCO in periferia” favorì, conmanifestazioni culturali ed iniziativepolitiche nelle varie regioni italiane,il contatto con la popolazionelaica. Sotto la sua presidenza fuavviato un Comitato per l’educazionesanitaria della popolazione conla pubblicazione su SALVE dellarubrica “Parole dal Cuore”. Introdusseanche nuove tecnologie dicomunicazione, il servizio bibliografico,l’Annuario Soci, la contabilitàinformatizzata, riunioni organizzativeper il GISSI-2, l’incontro a Romacon la delegazione dell’AmericanCollege of Cardiology diretta daRichard Conti e infine il Centro perla ricerca (poi Centro Studi propostoe realizzato da Luigi Tavazzi).Nel 1994 fu eletto presidente PierFilippo Fazzini che dette un grandecontributo al ritmo dei velocicambiamenti dell’ANMCO. Fiorentinopurosangue, giocando in casa aFirenze, assicurò all’ANMCO primala sede di via S. Monaca 2 (PalazzoMassei in Figura 5) e in seguitoquella prestigiosa di Via La Marmorache tutti conoscono. Battagliero,organizzatore eccellente, dittatorebenevolo ma con mano ferma,energico, con capelli folti, bianchie lanosi e voce imperiosa favorìlo svolgimento a Firenze di tanticongressi e per molti anni è stato“il presidente reale dietro le quinte”.Ma… altri Presidenti viventi eattivi hanno contribuito in manieraimportante alla crescita della nostraAssociazione: Michele Lombardi,Eligio Piccolo, Carlo Vecchio, MassimoSantini, Nicola Mininni, (Fondatoridi Heart Care Foundation),Gian Luigi Nicolosi (Fondatore delJournal of Cardiovascular Medicine),Alessandro Boccanelli, GiuseppeDi Pasquale, Francesco Chiarella,Salvatore Pirelli, Marino Scherillo…e ci aspettiamo molto da FrancescoMaria Bovenzi. Tuttavia non possonon fare un cenno particolare aLuigi Tavazzi, creatore delle Areeed ideatore e fondatore del CentroStudi. L’ANMCO è stata una forzaimportante per il miglioramentodella qualità delle cure per i cardiopaticiperché ha fornito ai suoimembri gli strumenti per risponderealle sfide delle malattie cardiovascolari,favorendo la crescitaculturale e formativa dei Cardiologiospedalieri con congressi, simposi,corsi intra ed extramoenia e, con ilCentro Studi, la ricerca.Migliorare il futuro guardandoal passatoPer l’ANMCO possiamo parlare diun ciclo vitale che comprende lagestazione, la nascita, l’adolescenzae infine l’età adulta. Per migliorareil futuro guardando al passato, ènecessario potenziare l’Associazionein continuità con un fantasticopassato, favorendo innovazione esviluppo e superando la superspecializzazionecon la costituzione deiDipartimenti, al di là del SistemaSanitario per intensità di cura, rinforzandoperò i rapporti Ospedale- Territorio per assicurare una veracontinuità assistenziale. La nostraspecialità ha contribuito enormementead aumentare la qualità dellacura negli ultimi 50 anni, ma lamarea inesorabilmente crescente dipazienti affetti da malattie cardiachee vascolari richiede ulterioriprogressi. Gli ultimi 50 anni hannopermesso di comprendere moltifenomeni cardiovascolari e hannoofferto strumenti reali per preveniree combattere le malattie dicuore. Abbiamo iniziato a capire imeccanismi biochimici, meccanicied elettrici, le vie attraverso cui ilcuore è danneggiato e muore, cosasuccede quando si rompe la placcain un’arteria e le fibre cardiaches’indeboliscono, una camera atrialefibrilla e come, dopo un attacco cardiaco,le fibre del miocardio muoionoin massa. Quando saremo capaci68 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

i 5 0 anni d ell’a nmcodi fermare la catena di questi eventiavremo sconfitto le malattie cardiovascolari.Nel futuro i Cardiologidevono non solo curare i pazienti,ma anche organizzare e coordinarela “cura” per migliorare l’assistenza.Perciò la formazione deve includerela gestione, i costi, il rapportocosto/beneficio. Il miglioramentodella qualità della cura, centrata sulpaziente, richiede nuove competenzeche devono essere sviluppate,integrando i sistemi di assistenzasanitaria.Pensando al futuro dellaSanitàLa medicina cardiovascolare fratecnologie più avanzate, tecnichepiù costose, condizioni più sensibiliai mutamenti di vita e le più profondescoperte scientifiche subiràcambiamenti radicali nella tecnicae nella comprensione dei fenomenicardiaci. Anche l’assistenza sanitariasubirà cambiamenti radicalinella struttura. Tutte queste nuovescoperte e tecniche saranno capacidi prolungare la vita della gente? Inogni caso è del tutto possibile che,nei prossimi 50 anni, l’introduzionedi nuove terapie permetterà probabilmentealla gente di vivere piùa lungo e soprattutto meglio. Peròla qualità della cura per i nostripazienti deve continuare ad essere ilprincipio guida.Ma i Fondatori dell’ANMCOcosa si aspettano da noi?Pensando al futuro, l’immaginazioneé infinita ma i progressi sonospesso incerti e lenti a causa di moltiFigura 5vincoli. Ad esempio per verificare evalutare i nuovi progressi è necessariomolto tempo. La tecnologia e lascienza potrebbero effettivamentesconfiggere le malattie cardiovascolari.Ma il futuro é ignoto perchéha troppe incognite. Dobbiamorimuovere i pregiudizi che ostacolanola via alla buona Cardiologia ealla buona ricerca, offrendo però ainostri pazienti l’assistenza sanitariaeconomicamente più responsabilepossibile.I costi della curaDagli anni ’70 i costi per l’assistenzacardiologica sono cominciati asalire in coincidenza con i notevoliprogressi della Cardiologia mondialeche hanno migliorato nettamentela qualità dell’assistenza, favorendoil declino della mortalità cardiovascolare;tuttavia la malattia cardiacanon è stata debellata. Anzi, ildeclino della mortalità in fase acutaha favorito l’invecchiamento dellapopolazione, incrementando la prevalenzadelle malattie cardiache croniche(in particolare l’insufficienzacardiaca) con importanti conseguenzeeconomiche. Una sfidaimportante e difficile sarà il finanziamentoper la diagnosi e la curadi queste malattie. Quali le opzioni?L’aumento del PIL nazionale conmaggiori risorse per la Sanità, la riduzionedei costi della cura acuta ecronica con gli interventi preventivio, con le conquiste scientifiche, metodiinnovativi per un’assistenza piùefficiente e più efficace. Le nuovemodalità di imaging e i device sonomolto costosi perciò devono essereutilizzati in modo appropriato esaggio e l’ANMCO deve sviluppareLinee Guida per il loro uso.Chi è il nuovo Cardiologo?Il Cardiologo “nuovo” è particolarmenteinteressato all’imaging,scarsamente rilevanti: anamnesi,stetoscopio, esame obiettivo, elettrocardiogramma,che invece sono elementichiave nella gestione dei cardiopatici.In Cardiologia si assiste adun sovrautilizzo delle immagini cheha incrementato i costi delle cure.Non si può indirizzare l’attenzionesolo alle immagini e ai numeri sulloschermo del computer, prestandonepoca per la valutazione dei problemidel paziente e senza impiegaretempo per capire il contesto deldisturbo (NEJM 2008,359,2784). IlCardiologo esperto integra le informazionidel paziente, derivanti dallastoria clinica e dall’esame obiettivoe di laboratorio, per richiedereuno studio di immagine, essenzialeper l’assistenza di alta qualità. UnCardiologo di prim’ordine s’impegnaa fornire assistenza individuale,conoscendo la storia dei pazienti edelle loro famiglie, il tipo di lavoro,lo stile di vita ecc, tutti elementi daaggiungere alla valutazione. Ciòconsentirà di fornire un’assistenzaeccellente a costi minori. I nostripazienti non si aspettano solo Medicidi imaging o interventisti. Attendonoda noi soprattutto consiglisulla loro situazione cardiologica,chiedendoci una terapia personalizzata,sicura, efficace e appropriata.Noi Cardiologi dell’ANMCOdobbiamo soddisfare queste aspettative(“Significant advances in newclinical applications (CT, CMR)such as hybrid cardiac imaging andperfusion CT” EHJ 2013,34,310;“Medicare patients often receiveunjustified repeat tests” MedscapeMedical News Nov 19,2012; “30% ofecho tests inappropriate” (J Am CollImg 2013, 6,297). Noi siamo Mediciprivilegiati perciò dobbiamo esseretrasparenti nell’etica professionaleper dormire meglio lanotte. Pensando al futuro ènecessario: migliorare larelazione Medico/Pazientee affinare il rapporto69

i 5 0 anni d ell’a nmcoIl Futuro: la rivoluzione genomica• Farmaci angiogenetici (endostatina)Farmaci miogeneticiTerapie antiglicosilazione• Vaccini per incrementare le HDL (avant) e antinicotinaTerapie genomiche per riparare i danni postischemicie prevenire l’apoptosi• Nuovi antibioticiI nutriceuticaliNanotecnologia molecolareNuove tecniche chirurgicheL’immaging• Cuori di ricambio elettromeccaniciNeo-organiTabella 5Ma il prolungamento della vita oltre il limite naturale é etico?con le industrie farmaceutiche edelettromedicali. L’industria oggi éla fonte principale di finanziamentoper l’aggiornamento, la ricerca ei congressi. L’ANMCO deve individuaree contenere eventualiconflitti d’interesse. Sicuramentedobbiamo partecipare agli studi clinicisponsorizzati, ma senza rappresentantidell’industria nel ComitatoEsecutivo e pubblicando i risultatianche se negativi. ROCHE (Basilea26.2.2013) ha comunicato chepermetterà l’accesso ai dati deglistudi clinici anche a terzi. Infine énecessario che, nella formulazionedelle Linee Guida, l’80% degli Autorinon interagisca con l’industria(JAMA 2002; 287,612).CommiatoNegli anni passati i Pionieri hannosostenuto sforzi enormi per gestirei pazienti con eventi cardiovascolaricon mezzi molto limitati (bastiricordare le prime UTIC o le saledi emodinamica). I progressi nelladiagnosi e nella terapia medica echirurgica, lo sviluppo di nuovetecnologie hanno impressionatoi laici e la comunità cardiologica.I Fondatori dell’ANMCO hannocercato di formare professionistiqualificati in grado di prescriverela cura cardiologica ottimale. Il XXsecolo ha visto un’esplosione delleconoscenze cardiologiche stimolatadai progressi della scienza e dellatecnologia con il fine di prolungarela vita dei cardiopatici o almeno dimigliorarne la qualità, ma le malattiecardiovascolari restano tuttora laprincipale causa di morte. In ognicaso siamo fiduciosi che la medicinacardiovascolare non sarà quellavissuta dai Pionieri ma subirà cambiamentiimportanti. Ad esempio larivoluzione genomica (Tabella 5).Ma il prolungamento della vita oltreil limite naturale é etico? Giovanissimoassistente ho avuto il privilegiodi stare vicino ai leader di questaAssociazione e indirettamente hovissuto gli sforzi e i contributi diciascuno dei Presidenti che hannopromosso e favorito gli straordinariprogressi nell’organizzazione dellacura cardiologica nel nostro Paese.Essi hanno dato, in vario modo,l’impronta maggiore allo sviluppodell’Associazione. Siamo cresciutienormemente in questi 50 anni inun’organizzazione che rappresentaoggi circa 5.700 Cardiologi ospedalieri.Per diffondere le conoscenzesi richiedono nuove modalità educativee nuove strutture, e infine piùspazi d’incontro per migliorare laformazione dei membri. Per concluderequesta rassegna di ConversazioniImpossibili, a tutti i Pionierivada il nostro riconoscimento peraver fondato, e/o favorito e sviluppatola Cardiologia ospedaliera italianacome branca autonoma, moltospecializzata e aperta agli sviluppiinternazionali. Una storia affascinantee meravigliosa della Cardiologianel nostro Paese. L’ANMCO è lacasa dei Medici che si specializzanonella cura del cuore ed ha incontratoe superato molte sfide nellasua storia. L’aumentata dimensionedei bisogni e delle responsabilitàfavorirà gli attesi ed entusiasmantiprogressi nelle tecnologie di prevenzionee di trattamento per migliorareil futuro dei nostri pazienti. Tuttii Soci, vecchi e giovani, con spiritodi servizio, devono sentirsi protagonistidella sua ulteriore crescita.È stato per me un grande onorericordare i fondatori della nostraAssociazione. Buon Compleannoalla nostra Casa. ♥70 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

V iaggio intorno a l c uoreDiga di Assuan, EgittoIl sale della vitadi Angelo MingroneNessuno di noi fatica acredere chel’acqua costituisce un benedi primissima necessità e che èindissolubilmente legata alla storiadell’uomo e allo sviluppo delle piùimportanti civiltà. Sulle sponde difiumi come il Tigri e l’Eufrate, delNilo, del Giordano, e dello stessoTevere sono fiorite civiltà anticheche hanno dato una forte spinta alprogresso dell’uomo, e verso lequali noi tutti siamo debitori, edesse rappresentano l’orgoglio deipropri discendenti, più o menodiretti. Ricordo con quanta insistenzail mio insegnante di storiasottolineasse l’importanza delfertilissimo limo che, in occasionedelle piene, il fiume Nilo rilasciavasulle sponde del suo millenariocorso, e di come esso consentisse,insieme a condizioni climaticheideali, raccolti ricchissimi più volteall’anno. Sulle sponde del Tigri edell’Eufrate si sono sviluppate leciviltà degli Assiri e dei Babilonesi, eventuno secoli prima di Cristo il reHammurabi compilò, insieme aisuoi giuristi, il famoso Codice cheporta il suo nome, che rappresentauna testimonianza unica dell’antichità,di valore inestimabile per ilformidabile contributo dato allacomprensione di questa civiltà alculmine del suo splendore. Sullerive del fiume Tevere è poi sortaRoma e quindi l’Impero Romano, eai suoi esordi sull’isola Tiberina inmezzo al Tevere si trovava il Tempiodi Esculapio, dio della Medicina, lacui costruzione in onore delladivinità ebbe un ruolo fondamentale,secondo la leggenda, nellaconclusione di una terribile epidemiadi peste. Il possesso dei corsid’acqua, come è facile immaginare,è stato causa dall’antichità ai tempimoderni di conflitti a volte anchesanguinosi, ed è probabile che inun futuro più o meno prossimo, acausa della esplosione demografica,del riscaldamento globale delpianeta e della politica prevaricatricedi qualche nazionesu qualche altra, l’acquasarà causa di tensioni e71

V iaggio intorno a l c uoreLa Salaria e le altre strade consolari romanescontri tra diverse popolazioni.Esistono dei rapporti delle NazioniUnite, e studi ad hoc commissionatidalla superpotenza americana cheindividuano in un futuro nontroppo lontano il rischio di guerretra stati i cui territori sono bagnatidal Nilo, dai fiumi Tigri ed Eufrate,o dai fiumi Mekong, Indo eBrahmaputra, per quanto riguardalo scenario asiatico. Il motivo difondo di questi conflitti è sempre lostesso: lo scontro tra il diritto dellepopolazioni di sfruttare a finieconomici i corsi di acqua cheattraversano i propri territori,costruendovi per esempio delledighe per produrre energia elettrica,o degli acquedotti per irrigareterreni altrimenti aridi, e quellodelle popolazioni a valle che reclamanole stesse opzioni ed opportunità.Se dunque tutti concordanosul fatto che il possesso e lo sfruttamentodelle risorse idriche è statoin passato e può, oggi come ieri,essere reclamato anche con la forza,molti di noi fanno invece fatica acredere che il sale sia stato, comel’acqua, causa di scontri e guerrealtrettanto sanguinosi. Ed invecel’approvvigionamento del sale per lapreparazione di cibi altrimentiimmangiabili, o per la somministrazionedi esso ai greggi, ha causatospesso tragedie di pari grado. Lemie reminiscenze scolastiche miportano a ricordare la via Salaria,che da Roma portava (e portaancora) ad Ascoli Piceno dove sitrovavano le saline che rifornivanodi sale i romani già al tempo delloscontro con i Sabini. Dalla portaSalaria, attraversato il fiume Anienesi proseguiva per la località SeptemBalnea (l’odierna Settebagni) eproseguendo per Rieti, risalendo ilfiume Velino, si giungeva fino allalocalità Cotilia, sede di importantiacque solforose e ferrose, dove iRomani costruirono un famosocentro termale. Seguendo indirezione nord est il corso del fiumeVelino, la Salaria, sfruttando legeniali soluzioni ingegneristichedei collaboratori di Tito e Vespasianoche non di rado vi soggiornarono,si faceva strada attraverso ipendii e le ripide gole del MonteTerminillo per arrivare finalmentealla valle del Tronto e alla tantoagognata Asculum. Come nonricordare gli immortali versi deldiciassettesimo canto del Paradisodella Divina Commedia di Dante:«Tu proverai sì come sa di sale lopane altrui, e come è duro calle loscendere e ‘l salire per l’altruiscale». Il trisavolo Cacciaguida72 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

V iaggio intorno a l c uorepredice a Dante l’esilio dalla suaamata Firenze e la necessità didover andar ramingo in cerca diospitalità presso le corti deglistaterelli dell’Italia del 1300. Inquesto richiamo in parte metaforicoal pane salato e a quanto inrealtà costasse a Dante la generositàdei suoi mecenati, non pochi storiciintravedono una proiezione dellelotte intestine tra fiorentini e pisani,i quali erano abituati a vessareFiorenza attraverso ripetuti egravosi incrementi del costo delsale, scatenandone non di rado laribellione armata, e lotte intestine.Ma sicuramente una delle “guerredel sale” più aspre fu quella cheoppose il Regno Pontificio a Perugiae che ebbe luogo nel 1540. IlRegno Pontificio viveva un periododi sfarzo sfrenato e il desiderio digrandezza dei papi che occupavanoil soglio di Pietro non conoscevalimiti sfiorando sovente la megalomania.Erano in corso i lavori per lacostruzione della grandiosa Basilicadi San Pietro, occorrevano fondisenza limiti per far fronte alleenormi spese che questo grandeprogetto architettonico richiedeva,e la vendita delle indulgenzaplenarie solo in parte riusciva asopperire alla richiesta di liquidità.Per di più lo scisma di Lutero el’allontanamento dei cristianid’oltralpe dai dettami e dallateologia di Roma, avevano determinatoun grosso deficit di afflusso didenaro nelle casse vaticane, e diconseguenza (non avendo a disposizioneun qualunque Monti contemporaneoe non potendo imporrealcuna IMU) le autorità papalidecisero di rifarsi su una città comePerugia, formalmente appartenenteal Regno Pontificio, ma di fattodotata di larga autonomia e incondizioni economiche abbastanzaprospere grazie alla saggia guidadella Signoria dei Baglioni. E cosìagli inizi del 1540 il papa Paolo IIIimpose ai perugini, pena la scomunica,di non più approvvigionarsidel sale delle Saline di Siena, ma diacquistarlo unicamente dalle Salinepontificie a prezzo raddoppiato. Ilrifiuto dei Priori di Perugia furitenuto da Roma come una vera epropria dichiarazione di guerra e ilconflitto divenne inevitabile. Comeapparve fin dal primo momentoassai realistica la previsione dellacapitolazione di Perugia, certamentenon in grado con i suoi fantimale armati e in numero largamenteinferiore di far fronte ai 9.000fanti dell’esercito pontificio benearmati e capitanati dal feroce etemibile capitano Pierluigi Farnese,reo, tra l’altro, di crimini anche neiconfronti dello stesso vescovo diFano. Perugia capitolò, le magnificenticase e palazzi, le ammirevolitorri e le superbe porte etruschevennero devastate per sempre, e aloro posto fu costruita una grandefortezza papalina come sfrontatosuggello del potere di Roma. Lasconfitta di Perugia, la distruzionedei suoi capolavori architettonici ela povertà che si impadronì dellacomunità umbra precipitarono lacittà in uno stato di decadenza chesi protrasse fino al Risorgimento eall’Unità d’Italia. In tutto questoperiodo buio ai perugini nonrimase altra rivalsa che questa dipanificare senza sale, inventandoquello che ancora oggi è conosciutoin tutto il centro Italia con iltermine di “pane sciapo”. Evito, pernon tediare il lettore, di parlare deinumerosi altri conflitti che insanguinaronol’Italia e l’Europa nelcorso del medio Evo e dell’etàmoderna, per dire unicamente chela tassa sul sale è stata quella a cuipiù spesso hanno fatto ricorso imonarchi e i potenti di turno,perché ritenuta una delle più sicuree più lucrose. I nostri antenati,quindi, pur non conoscendo tuttele proprietà fisiologiche del sale, edel sale da cucina in particolare, necomprendevano l’importanza alpunto di essere disposti a tutto purdi venirne in possesso. Il sale dacucina o cloruro di sodio (costituitoper il 60% da Sodio e per il 40% daCloro) è un elemento di importanzavitale per il nostro organismo,che in definitiva non è altro cheuna soluzione salina nella qualesono immersi proteine lipidi eglucidi e altre molecole di minoridimensioni. Sodio e potassiogovernano l’equilibrio elettrochimicodelle nostre cellule, lo svolgersidel normale metabolismo cellulare,e il flusso programmato di ionidall’interno all’esterno della cellulaè alla base di molte reazioni vitalidel nostro organismo. Se non cifosse scambio di ioni tra cellula edinterstizio, non sarebbe possibileper esempio registrare un elettrocardiogrammao i potenzialielettrici di una elettromiografia,non ci sarebbe vita. Ilproblema è che, per lomeno nelle società73

V iaggio intorno a l c uoreRocca Paolina, Perugiaoccidentali, esso viene consumato ineccesso rendendosi responsabile dipatologie, come l’ipertensione, chepotrebbero essere evitate se si avessecura di ridurne l’apporto. L’OrganizzazioneMondiale della Sanitàraccomanda per esempio unaassunzione di sale non superiore ai5 grammi al giorno tenendo contodei diversi fattori che potrebberomodularne le necessità, per esempioil caldo, la sudorazione, le perditelegate all’attività fisica ecc. Ilconsumo reale è invece sicuramentesuperiore e in Europa è pari a circa11 grammi, cioè più del doppio.Una raccomandazione, quelladell’OMS, che si scontra con lenostre abitudini alimentari caratterizzatedal consumo di cibi conservaticon quantità di sale superiore alnecessario, con l’abitudine diaggiungerlo in eccesso ai cibi checonsumiamo e con lo scarso utilizzodi condimenti come per esempio illimone o l’aceto che sono parimentigustosi, ma senz’altro meno pericolosidi un quotidiano, costanteeccessivo introito di cloruro disodio. Il sale in eccesso però famale: introdotto con la dieta siassocia ad un aumento della incidenzadi ipertensione arteriosa edelle conseguenti patologie cardiovascolari.Gli studi scientifici parlanochiaro: se si riducesse l’assunzionedi sale a meno di 3 grammi algiorno si avrebbe un drastico calodei casi di ipertensione arteriosa, diinfarto miocardico e di ictus cerebri.Lo studio INTERSALT hadocumentato in modo chiaro che lapressione arteriosa risulta tanto piùelevata, quanto maggiore è laquantità di sale che giornalmenteviene assunta. E nel corso delCongresso Nazionale ANMCO del2011 è emerso in modo chiaro cheun cucchiaino da tè di sale in menoogni giorno potrebbe evitare 67.000casi di infarto e 40.000 casi di ictusall’anno, con evidenti ripercussionipositive sulla nostra salute e sullaeconomia della nostra nazione, cosìin difficoltà in questo periodo. Nontutte le nazioni sottovalutano ilproblema del Sale: in Finlandia, peresempio una drastica riduzione delsuo consumo ha determinato unariduzione del 75% dei casi di ictus edella mortalità coronarica e unaumento dell’aspettativa di vita diben 5 - 6 anni (dati di Paolo Verdecchia,tra i più bravi Cardiologiitaliani). Come si può facilmenteintuire si tratta di un problemaapparentemente semplice, ma chein realtà non può prescindere dauna adeguata informazione capillareche può essere fatta solo con ilcontributo della classe dirigente.Assai più modestamente nella miaattività quotidiana raccomandosempre, come anche i miei colleghi,di ridurre il consumo in eccesso delsale ai miei pazienti. La riduzionepotrebbe avvenire per gradi inmaniera tale da renderla piùaccettabile, e da consentire indefinitiva di apprezzare meglio lequalità organolettiche dei cibi checonsumiamo. Ma è un fatto chequesto tipo di raccomandazionivengono quasi sempre disattese, perla difficoltà non piccola di doverecambiare abitudini e stile di vita. Ipochi che riescono a ridurre ilconsumo di sale, però, non tornanoindietro su questa scelta, dichiarandodi sentirsi meglio e di controllaremeglio la propria ipertensione.Tornando infine al pane sciapo,cioè alla panificazione senza sale delcentro Italia, essa potrebbe essereuna delle tante soluzioni a portatadi mano, utile e da secoli utilmentesperimentata dalle popolazioni diUmbria e Toscana. ♥74 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

V iaggio intorno a l c uoreCacao Meravigliaodi Eligio PiccoloQuando s’era ragazzi igenitori e poi anche ilmedico raccomandavanodi andarci piano conla cioccolata perché, dicevano,provocava “riscaldo”. Termineche voleva essere un misto diipercalorico e di irritante. Si dicevapenalizzasse soprattutto coloroche tendevano a soffrire di variciemorroidarie. Più avanti ci siamoaccorti che questo dolciumecosì gradevole a tutti contenevain effetti un’alta percentuale digrasso, il burro di cacao, che dovevaessere conteggiata e sommatanelle calorie della dieta, pena ilsovrappeso. Problema che ai tempidi Casanova e a quelli di Leopardi,entrambi ghiotti della cioccolatain tazza come usava allora, nonsi ponevano. L’avventurieroveneziano ne vantava addiritturale proprietà afrodisiache, e selo diceva lui ci si poteva fidare;mentre il poeta recanatese chenon riusciva a conquistare la bellaFanny Targioni - Tozzetti, la “dottaallettatrice”, si lasciava andarenel suo irriducibile pessimismo.Che nel cantore dell’Aspasia eraprobabilmente genetico, mentrenei consumatori di cioccolato,secondo uno studio californianodella dottoressa Natalie Rose, ilcambiamento di umore verso ilpessimismo sarebbe dovuto ai suoiprincipi attivi. Di queste proprietànegative del cioccolato non s’eranoper nulla accorti gli aborigenidell’America centro - meridionale,dal Messico all’Amazzonia, i qualilo usavano con gradevolezzada millenni in varie fogge emescolanze. Se ne accorse perprimo Cristoforo Colombo, ma ilvero scopritore di questa leccorniafu Hernan Cortés, che l’avevagustata alla corte di Montezumae poi raccomandata a quelladel re di Spagna. In Europasi diffuse a partire dalXVI secolo e ne furonoparticolarmente golose75

V iaggio intorno a l c uorele regine e le favorite di Francia,ma anche Voltaire che si dice nebevesse una dozzina di tazze algiorno per combattere le debolezzedell’età. E poi giù giù fino a Mozart,Goldoni, Stendhal e perfino almorigerato Manzoni. Da 200 annia questa parte molti artigiani sisono inventati metodi diversi pertrasformare i semi della pianta, cheil botanico Linneo aveva chiamatoTheobroma cacao o cibo degliDei, in tavolette o bastoncini solidianziché nella bevanda già usatadalle popolazioni precolombiane.Italiani, inglesi, olandesi e svizzerisi sono sbizzarriti nella produzionedei vari tipi di cioccolata ecioccolatini, più o meno carichi dicacao, come nella varietà fondente,o mescolati al latte o a ingredientivegetali come nel gianduia e nelsurfin. Oggi però l’attenzionedei medici si sta spostando daiproblemi dietetici e iperglicemicia quelli delle proprietà intrinsechee medicamentose del cacao, chestarebbero alla base degli effettiprodigiosi vantati dagli indigenidell’America e che si teme sianoandate in buona parte perdutecon le moderne manipolazioniindustriali. Sì perché il cacaoavrebbe la capacità di ridurre lapressione alta, l’infarto, il cancro,l’ictus e il diabete. Scusate se èpoco. Infatti, negli indios Kuna diSam Blas in Panama, secondo unostudio del 2007, l’abitudine di bersicinque tazze di cacao al giorno hadeterminato proprio questi vantaggirispetto alla stessa popolazione chevive nell’interno del paese e nonne fa uso. La ricerca scientificatuttavia non si è accontentata delletradizioni Maya o amazzonichee dei risultati epidemiologici suiKuna, ma è andata a sfruculiarepiù a fondo sulle componentibiochimiche del cacao e suiloro effetti nel nostro apparatocardiaco e circolatorio. Si è cosìscoperto che i principali mediatorichimici contenuti nelle bacchedi questo vegetale, quelli cheavrebbero le proprietà benefichesulle nostre arterie dilatandole eproteggendole in un certo sensodall’arteriosclerosi, sono i flavonolie i loro derivati. Essi appartengonoai cosiddetti antiossidanti, sostanzeche agiscono sulla sintesi dell’ossidonitrico. Alt, non protestate! Mirendo conto che sono concettiostici sia a me che a tutti i colleghiche non hanno dimestichezzacon i complicati percorsi delmetabolismo. Diciamo, ma non mene vogliano gli esegeti di questamateria, che come il minio proteggeil ferro dall’ossidazione, da cui laruggine, così i flavonoli del cacaoproteggerebbero le arterie dailoro guai, ossia dall’arteriosclerosie le sue conseguenze nellepericolose ostruzioni. Dopo lemolte segnalazioni, in verità più dacredenza popolare che scientifiche,finalmente ne è arrivata una di tuttorispetto scientifico dal NutritionalEpidemiology National Institute diStoccolma (ottobre 2011), secondola quale le donne che consumanopiù di 8 grammi di cioccolatoalla settimana si ammalano menodi ictus, e in misura pressochéproporzionale alla quantità diquel dolciume. Degli uomini nonsi parla, ma forse per loro vale dipiù la protezione delle arterie delcuore e di altri distretti. Sull’ondadi tutti questi dati positivi, scientificio meno, il dottor Franz Messerlidella Columbia University ha avutol’idea di mettere in correlazionesu un diagramma cartesiano ilconsumo di cioccolato in kg peranno e per persona (asse delleascisse) e il numero di premi Nobelogni 10 milioni di popolazione deivari Paesi (asse delle ordinate). Ilrisultato è così suggestivo che larivista medica più prestigiosa degliUSA (NEJM) lo ha pubblicato. Vi siosserva infatti che conquistano piùNobel le nazioni che consumanopiù cioccolato, come la Svizzerae altri paesi del Nord - Europa,e meno quelle che ne mangianopoco, come la Cina e il Brasile.L’Italia, abituata ad esportare icervelli anziché coltivarli, è in unaposizione scadente. La Svezia alcontrario è in super - pole position,il ché, a noi italiani abituati alleraccomandazioni, fa pensare aqualche spintarella. Alla luce ditante informazioni, non tuttepurtroppo così chiare, sarebbegiusto andare più a fondo e magariessere informati se le sofisticateelaborazioni dell’industriacioccolatiera, oltre a non ridurre ilgrasso, certamente non dietetico,riducano piuttosto i flavonoli, comedimostrerebbero certi procedimentidi estrazione, privandoci deivantaggi vascolari che secondomolte ricerche sembrerebberoavere. E poter concludere anchenoi con Renzo Arbore “CacaoMeravigliao”. ♥76 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantatre

CINQUANTESIMO ANNIVERSARIO1 9 6 3-2 0 1 3