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4. QUESTIONARI CHE VANNO COMPILATI DAL MEDICO CURANTE PER ESAMI CON MEZZI DI CONTRASTO IODATI O A BASE DI GADOLINIO QUESTIONARIO PER MEZZI DI CONTRASTO IODATI, DA COMPILARE DA PARTE DEL MEDICO CURANTE 1. Storia clinica di reazioni avverse moderate o severe a mezzi di contrasto iodati 2. Storia di allergia che richiede un trattamento medico 3. Storia di asma 4. Ipertiroidismo 5. Scompenso cardiaco 6. Diabete mellito 7. Storia di patologia renale 8. Precedente intervento chirurgico renale □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO 31

9. Storia di proteinuria □ SI □ NO 10. Ipertensione □ SI □ NO 11. Gotta □ SI □ NO 12. Creatininemia piu’ recente: Valore…………………………………. Data…………………………………….. 13. Il paziente è attualmente in trattamento con uno dei seguenti farmaci: • Metformina _ SI _NO • Interleuchina 2 _SI _NO • FANS _SI _NO • Aminoglicosidi _SI _NO • β – bloccanti _ SI _NO Compilato da………………………………………………………………………………………….Data………………………………………………. 32