Sovraccarico Biomeccanico della Colonna Sovraccarico ...

Rischio di esposizione amovimentazione manuale dei carichiil paziente e’ un carico :indivisibile (non possiamo ridurlo)instabile (puo’ cambiare il baricentro in ognimomento)per movimentare, secondo la legge, unpaziente e’ necessario:l’uso di ausilii (sollevatore)oppureessere in piu’ operatori (>= 2)e/oppurescaricare il peso (punti di appoggio)PuericulturaProduzione caramelleLavorazione pietra Produzione parmigiano Produz. lavandini Edilizia

Dati epidemiologiciITALIA• SECONDO I DATI ISTAT SULLOSTATO DI SALUTE DELLAPOPOLAZIONE, LE SINDROMIARTROSICHE, IN PARTICOLAREDELLA COLONNA LOMBO-SACRALE, SONO LE AFFEZIONICRONICHE DI GRAN LUNGA PIÙDIFFUSETipologia delle malattie professionali NON tabellateITALIARichiesta di riconoscimento di malattieprofessionali dal 1994 al 1997 (dati INAIL) 77% ipoacusie contratte in lavorazioninon tabellate 17% malattie da posture incongrue emicrotraumi ripetuti 4% affezioni dell’apparato respiratorioe della cute su base allergica dovute asostanze non tabellateDenuncia di malattia professionaleMalattie professionali da sovraccarico biomeccanicodenunciate, pervenute e accolte dalla sede centraledell’INAIL dal 1996 al 19992500200015001000500087372924513910 45127231713720007003501996 1997 1998 1999** dato stimatocasi denunciati casi pervenuti casi accolti

Denuncia di malattia professionale INAIL 2000Malattie professionali da sovraccaricobiomeccanico pervenute alla sede centraledell’INAIL distinte per patologie dal 1/1/99 al 20/5/99Malattie professionali da sovraccarico biomeccanico accolte nel 2000incidenza per patologie120115100806040633338distribuzione per regioni200S.T.C. Tendinopatie Epicond. Epitr. Artrosi Ernie d.Sovraccarico Biomeccanico della Colonna Stobbe (J.Saf.Res. 1988)Studio BiomeccanicoEpidemiologiaspecificainfermieriStudi biomeccaniciaumentando la velocità degli attidi movimentazione manuale dei pazientiaumenta la pressione intra-addominaleaumentano le forze di compressione tangenziali sul disco

Studi epidemiologiciNIOSH (NIOSH 1990)Revisione Bibliografica90 studi (1967-1987)negli infermieriil rischio aumentaall’aumentare della frequenza degli attidi movimentazione manuale dei pazientiStudi epidemiologiciStubbs (Ergonomics 1983)4 ospedali britanniciPopolazione: 3916 infermiere - Rispondenza 76%DisturbiDati annualiLombalgie acute per MMPPrevalenza 43.1% Prevalenza 15.9%Incidenza annuale 7.7%Prevalenza per distretto:Lombare 54.7% altri distretti 24.2%Stima delle assenze in G.B.40.000 patologici / 430.000 infermieri764.000 gg.lavorativi persi in un annoCaratteristiche funzionali della ColonnaCaratteristiche funzionali della ColonnaStruttura a “S italica” = Elasticità + RigiditàSovraccarico Biomeccanico della ColonnaAnatomiaResistenza alle Sollecitazioni MeccanicheColonna Rettilinea = 1Colonna a “S italica” = 10AMPIO movimento della colonna in toto=somma dei MODESTI movimenti tra 2 vertebrepatologia di una giunzione=modesto impedimento (eccetto L5-S1 e L4-L5)

Teoria dell’Evoluzione (Darwin)Teoria dell’Evoluzione (Darwin)Orientamentodelle faccettearticolarinel rachidedorso-lombareD1Rotazione +Flex Lat +Flex/Esten -D12L1L5Rotazione -Flex Lat -Flex/Esten +Primate Ominide Homo--erectusHomo--sedensLegamentoLongitudinalePosterioreD12ARTICOLAZIONI VERTEBRALIPorzione anterioredi sostegnoPorzione posterioredi guidaMeno sviluppatonel tratto lombarepermette maggioreflessioneL1L5DiscoLegamentiCorpoVertebraleForameFaccettearticolari

Meccanismo idraulico del discoKgDecompressioneingresso liquidiCompressionefuoriuscita liquidiUnita’ disco-vertebraleDiscoPercentuale delladinamicaflesso-estensoriaPrevalenzadell’ernia-discaleRadicinervoseL4L2L3L5~ 10%20-25%60-75%MinimaMassimaVertebraMidollovertebraleSACRO70%n.2

Mappa delladistribuzioneSensitivadelle efferenzespinaliall’artoinferioreAnterioreL2L3L5 L4S2-3Posteriore S2L3L4L2L2L5Sovraccarico Biomeccanico della ColonnaBiomeccanicaS1L5S1Studi di di laboratorio di di modelli biomeccaniciLeva di 1° gradoLeva di 1° gradoLevaFavorevoleKgFulcroLevaSfavorevoleKg

Studi di di laboratoriodi di modelli biomeccaniciStudi di di laboratorio di dimodelli biomeccaniciStick diagrams (25 al secondo) di un gesto di sollevamento diun peso di 18 Kg: asse di ripresa a 135° rispetto al pianosagittale - scomposizione del gesto in tra fasi (A) sollevamento,(B) trasferimento, (C) posizionamentoAnalisi di un gestodi sollevamentodi un peso di 18Kg:andamento infunzione deltempo, dei carichisul disco L3-L4rispettivamenteconsiderando(PL3D) etrascurando(PL3S) lecomponenti diaccelerazione e diinerziaAnalisi di un gesto di sollevamento di un pesodi 18 Kg in funzione del tempo, dei carichisul disco L3-L4 - trascurando le componenti diaccelerazione ed inerziaMassimoMediaMinimocarichi suldisco L3-L41300 Kg270 Kg100 Kg

MisurazionedirettadellapressionediscaleD1Pressione nel disco L4/L5Movimentazione Manuale di di carichiSensore L4/L5D12L1L5Pressione nel disco L4/L5 – Postura SedutaPressionenel disco L4/L5Notte

Pressione nel disco L4/L5Posture e movimentazione carichiNormalized to standing in %500450400350300250200150100500Nachemson (Spine 1981)Wilke (Spine 1999)Mov.Manuale Carichi = Nachemson 10 Kg – Wilke 20 Kg20Kg20Kg20KgCarico sul disco vertebrale nelle diverse postureKg400300200100505075100150Kg 1038045° 20°1801501 2 3 4 5 6 7 830Limiti disollevamento ecarico sul discoapplicandol’equazione NIOSH23 KgSollevamento di un peso di 30 Kg da terraa schiena flessa e carico sul disco350 Kg600-700 Kg30 Kg

Fissità posturalePrendere al voloun paziente di 80 Kg mentre cadeCarico sul disco lombaresupera i 13000 N (~1300 Kg)il carico e’ rischiosose supera 3400 N (~340 Kg)Andresen et al. J Biomech Eng. 2005 Feb;127(1):108-13Numerocambi/oraNumero dei cambiamenti posturali per ora osservati nei soggettial vecchio e nuovo posto di lavoroVecchio postoTEMPO MEDIO DI PERMANENZA IN 4 DIVERSEPOSIZIONI E RELATIVO CARICO LOMBARE (L 3 ) INUN POSTO DI LAVORO TRADIZIONALE E DOTATODI VDTCON SCHIENALESCHIENA DIRITTACIFOSISCHIENA FLESSAPAUSANuovo posto5060 kg60 kg100 kg140 kg

Cinematica nei pazienti con “mal di di schiena”Movimentazione PazientiAnalisi dei carichi sul disco (analisi del movimento ed elettromiografia)• I soggetti con “mal di schiena”, rispetto agli asintomatici che eseguono glistessi compiti di movimentazione manuale di carichi, hanno un caricospinale più elevato e un’alterazione della cinematica• Nei soggetti con “mal di schiena” l’alterazione della cinematica e’ correlataal livello di aumento del carico spinale.• E’ stato sviluppato un modello statistico che descrive l’87% della variabilitàdella compressione, 61% nelle forze di scivolamento A/P, e 65% laterali.• I soggetti con più elevata alterazione della cinematica hanno i più altilivelli di coattivazione dei muscoli antagonisti, riducendo la mobilità deltronco ed aumentando il carico spinale• Sulla base dell’alterazione della cinematica e del tipo di movimentazione dicarichi, è stato sviluppato un metodo per predire l’aumento del caricospinale nei soggetti sintomatici, rispetto agli asintomatici, mentreeffettuano movimentazione manuale di carichiDurante la Movimentazione Manuale di Pazientisi ottengono valori di forza di compressionesuperiori a 350 Kgla formazione alla corretta movimentazione dei pz.e’ fondamentale e deve essereinsegnata ed imparatanel miglior modo possibileMarras - Spine 2005Movimentazione Pazientituttaviala corretta movimentazione manuale porta soltantoad un decremento delle forze di compressione del10-20%non sufficientea ridurre il rischio di danno alla colonnaSovraccarico Biomeccanico della ColonnaLegislazionela soluzione e’ l’ausiliazioneassociata alla mobilizzazione precoce

Inquadramento legislativoCaratteristiche delle patologie lavoro correlate (OMS 1985)Possono essere causate, almeno parzialmenteda avverse condizioni lavorative.Possono essere aggravate o acceleratedall’esposizione lavorativa.Possono diminuire la capacita’ lavorativa.Sono da considerarsi fattori di rischio,per queste patologie,caratteristiche individualie fattori socioculturali.Inquadramento legislativoONERE DI PROVAIl lavoratore deve: dimostrare l’esposizione al rischio (riferimento allamansione svolta, condizione, durata e intensità dellaesposizione, etc.) dimostrare l’esistenza della malattia (documentazionesanitaria) attestare la presunta origine professionale della malattia(1°certificato medico)L’ONERE DI PROVA per le malattie tabellateè a carico dell’INAILL’ONERE DI PROVA per le malattie non tabellateè a carico del lavoratorel’INAIL non può sostituirsi al lavoratore nella ricerca dei datisul rischio né nell’accertamento dell’insorgenzadella malattia, ma può tuttavia dare la propriacollaborazioneIl lavoratore deve fornire la prova degli elementi di fatto delrapporto causale (prova storica), senza che sia coinvoltanecessariamente anche la valutazione dell’esistenza delrapporto causale (valutazione medico-legale) che resta dicompetenza dell’istitutoMovimentazione ManualeNORMATIVALegislazioni precedenti al D.L.626/94 non hanno maipreso in considerazione direttamente il problema delrischio da movimentazione manuale del pazienteTitolo V Mov.Manuale dei CarichiUna volta che l’onere di prova sia stato soddisfatto, l’INAILdeve espletare le medesime pratiche di malattia nontabellata alla stregua di quelle tabellate e cioè: verifica ed integrazione degli elementi di prova del rischio svolgimento degli accertamenti medico-legali, che sono acarico dell’istitutoart.47art.48art.49all.VIcampo di applicazioneobblighi del datore di lavoroformazione-informazioneelementi di riferimento per lavalutazione dell’entità del rischio

MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHISollevareTirarePortareSFORZOFATICAMOVIMENTAZIONEDeporreSostenereMANUALEDEI CARICHISpostareTrasportareSpingerePERICOLORISCHIO(D. Lgs. 626/94 e 626 bis) Art. 3: Misure generali di tutela - Comma 1Le misure generali per la protezione della salute e perla sicurezza dei lavoratori sono:l) controllo sanitario dei lavoratori in funzione deirischi specifici Art. 4: Obblighi del datore di lavoro, del dirigente e delpreposto -Comma 1Il datore di lavoro ....deve valutare...i rischi per lasicurezza e la salute....ivi compresi quelli riguardanti igruppi di lavoratori esposti a rischi particolari(D. Lgs. 626/94 e 626 bis) Art. 16: Contenuti della sorveglianza sanitaria1. La sorveglianza sanitaria è effettuata nei casi previstidalla normativa vigente.2. La sorveglianza sanitaria di cui al comma 1 è effettuatadal medico competente e comprende:a) accertamenti preventivi......ai fini della valutazione dellaloro idoneità alla mansione specifica;b) accertamenti periodici per controllare lo stato di salutedei lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneità allamansione specifica.3. Gli accertamenti di cui al comma 2 comprendono esamiclinici e biologici ed indagini diagnostiche mirati alrischio, ritenuti necessari dal medico competente.

Movimentazione Manuale del Paziente ed AssistenzaSovraccarico Biomeccanico della ColonnaValutazionedel RischioFATTORI AMBIENTALI e SCELTE ORGANIZZATIVErilevanti nella valutazione del rischioFattori Ambientali• spazi (m 2 /paziente, corridoi, accessi, sale degenza, servizi)• arredi (numero e tipo di letti)• barriere architettoniche• ausiliScelte Organizzative• numero lavoratori addetti alla movimentazione• orari• tipologia del paziente (autosufficienti, non-autosufficienti)• indice di occupazione• movimentazioni e tira/spingi (tipo e frequenza)Movimentazione Manuale del Paziente ed AssistenzaMovimentazione Manuale del Paziente ed AssistenzaREPARTI AMAGGIOR RISCHIOPRINCIPALI OPERAZIONI A RISCHIONELL’ASSISTENZA A PAZIENTI POCOO NON COLLABORANTICompitoLavorativoCaratteristichedel PazienteGERIATRIALUNGODEGENZARIABILITATIVAPRONTO SOCCORSORIANIMAZIONE E TERAPIAINTENSIVACHIRURGIA D’URGENZAE GENERALEORTOPEDIATRASFERIRE IL PAZIENTE DAL LETTO ALLASEDIA A ROTELLE E VICEVERSA.TRASFERIRE IL PAZIENTE DAL LETTO ALLALETTIGA E VICEVERSA.SISTEMARE IL PAZIENTE SULLA SEDIA AROTELLE.RUOTARE IL PAZIENTE NEL LETTO.SOLLEVARE IL PAZIENTE NEL LETTO .ASSISTERE IL PAZIENTE NELLE FUNZIONIFISIOLOGICHEAmbientedi LavoroValutazionedel RISCHIOFattoriIndividuali

Movimentazione Manuale del Paziente e Qualità dell’AssistenzaMovimentazione Manuale del Paziente e Qualità dell’AssistenzaCompitoLavorativo• numero di addetti• orari e turni• tipo e frequenzadelle movimentazioniCaratteristichedel Paziente• Grado di collaborazione• Caratter.antropometricheostacoliall’abbattimentodel rischio• carenze di organico• scelte organizzativeostacoliall’abbattimentodel rischio• Caratteristiche del pz.non modificabiliMovimentazione Manuale del Paziente e Qualità dell’AssistenzaMovimentazione Manuale del Paziente e Qualità dell’AssistenzaAmbientedi Lavoro• spazi• arredi• barriere architettoniche• ausiliFattoriIndividuali• Caratter.antropometriche• Condizioni psico-fisiche• Grado di formazione specificaostacoliall’abbattimentodel rischio• standard architettonicie tecnici obsoleti• dimensione degliarredi inadeguate• spazi insufficientiper gli ausili• costi ingentiostacoliall’abbattimentodel rischio• prevalenza dipersonale femminile• scarso grado diformazione specifica• sorveglianza sanitariaspesso non attivata

Movimentazione Manuale del Paziente ed AssistenzaSTRATEGIE PREVENTIVETENUTO CONTO CHE LA MOVIMENTAZIONEMANUALE NON E’ DEL TUTTO ELIMINABILE• ORGANIZZAZIONE DELLE PRESENZE DI PERSONALE• SPECIFICA PROGETTAZIONE DI SPAZI ED AUSILI• FORMAZIONE E TRAINING DEL PERSONALE• SORVEGLIANZA SANITARIA ED ORIENTAMENTODEL PERSONALE• PROMOZIONE DEL MASSIMO GRADO DI AUTONOMIADEI PAZIENTISovraccarico Biomeccanico della ColonnaIl metodoNIOSHSOVRACCARICO BIOMECCANICOPESO LIMITE RACCOMANDATOValore del carico, in un determinatocompito, che quasi tutti i lavoratorisani possono movimentare perperiodi prolungati ( fino a 8 ore )senza un incremento del rischio dilombalgia lavoro-correlatae’ un ANALOGO DEL TLVPesi massimi“indicativi”(kg) sollevabiliin funzionedell’altezza daterra e delladistanza dalcorpo persoggetti saniAREA NONRACCOMANDATAmaschi10 58 420 1016 825 1520 1220 1016 810 58 4femmine

NIOSH 1993 - Modello per il calcolo del Peso RaccomandatoKg 30 - UomoKg 20 - Donna=FattoreAltezzaFattoreDislocazioneFattoreOrizzontaleFattoreFrequenzaFattoreAsimmetriaFattorePresaXXXXXXPeso Massimo raccomandato in condizioniottimali di sollevamentoAltezza da terra delle mani all’inizio delsollevamentoDistanza verticale del peso tra inizio e finedel sollevamentoDistanza massima del peso dal corpodurante il sollevamentoFrequenza del sollevamento in atti al minuto(=0 se >12 volte/minuto)Dislocazione angolare del peso rispetto alpianosagittale del soggettoGiudizio sulla presa del caricoPESO LIMITE RACCOMANDATONIOSH30 Kg si si possono movimentaresoltanto se si si verificano leseguenti condizioniAltezza delle mani da terra: 75 cmDistanza verticale: 25 cmDistanza dal corpo: 25 cmDislocazione angolare: 0°Tipo di presa:BuonaFrequenza: un atto ogni 5 minutiDurata: 18 anni 30 20(Kg) 15 - 18 anni 20 15EF10ALTEZZA DA TERRA DELLE MANIALL’INIZIO DEL SOLLEVAMENTOAltezza (cm) 0 25 50 75 100 125 150 >175Fattore 0,78 0,85 0,93 1,00 0,93 0,85 0,78 0,00DISLOCAZIONE VERTICALE DEL PESOFRA INIZIO E FINE DEL SOLLEVAMENTODislocazione (cm) 25 30 40 50 70 100 170 >175Fattore 1,00 0,97 0,93 0,91 0,88 0,87 0,86 0,00DISTANZA ORIZZONTALE TRA LE MANI E IL PUNTODI MEZZO DELLE CAVIGLIE – DISTANZA DEL PESO DAL CORPO(distanza m assima raggiunta durante il sollevamento)Distanza (cm) 25 30 40 50 55 60 >63Fattore 1,00 0,83 0,63 0,50 0,45 0,42 0,00ANGOLO DI ASIM METRIA DEL PESO (in gradi)Dislocazione angolare 0º 45º 60º 90º 120º 135º >135ºFattore 1,00 0,88 0,81 0,71 0,62 0,57 0,00GIUDIZIO SULLA PRESA DEL CARICOGiudizio buono Discreto scarsoFattore 1,00 0,95 0,90FREQUENZA DEI GESTI (nº atti al minuto)IN RELAZIONE ALLA DURATAFrequenza 0,20 1 4 6 9 12 >15Continuo < 1 ora 1,00 0,94 0,84 0,75 0,52 0,37 0,00Continuo da 1 a 2 ore 0,95 0,88 0,72 0,50 0,30 0,21 0,00Continuo da 2 a 8 ore 0,85 0,75 0,45 0,27 0,15 0,00 0,00Peso effettivamentesollevato30 CP×0.78 A×0.87 B×0.42 C×0.71 D×0,90 E×0,45×Peso limiteraccomandato 2.45 KgFPesosollevatoPeso limiteraccomandato= 4.08 INDICE DI RISCHIO

NIOSH - Esempio 2 - posto riprogettatoNIOSHEsempioETÀ MASCHI FEMMINECostante di peso> 18 anni 30 20(Kg) 15 - 18 anni 20 15EF10ALTEZZA DA TERRA DELLE MANIALL’INIZIO DEL SOLLEVAMENTOAltezza (cm) 0 25 50 75 100 125 150 >175Fattore 0,78 0,85 0,93 1,00 0,93 0,85 0,78 0,00DISLOCAZIONE VERTICALE DEL PESOFRA INIZIO E FINE DEL SOLLEVAMENTODislocazione (cm) 25 30 40 50 70 100 170 >175Fattore 1,00 0,97 0,93 0,91 0,88 0,87 0,86 0,00DISTANZA ORIZZONTALE TRA LE MANI E IL PUNTODI MEZZO DELLE CAVIGLIE – DISTANZA DEL PESO DAL CORPO(distanza massima raggiunta durante il sollevamento)Distanza (cm) 25 30 40 50 55 60 >63Fattore 1,00 0,83 0,63 0,50 0,45 0,42 0,00ANGOLO DI ASIMMETRIA DEL PESO (in gradi)Dislocazione angolare 0º 45º 60º 90º 120º 135º >135ºFattore 1,00 0,88 0,81 0,71 0,62 0,57 0,00GIUDIZIO SULLA PRESA DEL CARICOGiudizio buono Discreto scarsoFattore 1,00 0,95 0,90FREQUENZA DEI GESTI (nº atti al minuto)IN RELAZIONE ALLA DURATAFrequenza 0,20 1 4 6 9 12 >15Continuo < 1 ora 1,00 0,94 0,84 0,75 0,52 0,37 0,00Continuo da 1 a 2 ore 0,95 0,88 0,72 0,50 0,30 0,21 0,00Continuo da 2 a 8 ore 0,85 0,75 0,45 0,27 0,15 0,00 0,00Peso effettivamentesollevatoPeso limiteraccomandato30 CP×1.00 A×1.00 B×1.00 C×0.88 D×0,90 E×0,45 F×10.7 KgPesosollevatoPeso limiteraccomandato= 0.93 INDICE DI RISCHIOCondizioni per l’inapplicabilita’ del NIOSH• > 30 Kg, >175 cm H, 63 cm dal corpo• Sollevare/abbassare con una mano• Sollevare/abbassare per piu’ di 8 ore• Sollevare/abbassare da seduti o inginocchiati• Sollevare/abbassare in spazi ristretti• Sollevare/abbassare oggetti instabili• Sollevare/abbassare mentre si trasporta, spinge o traina• Sollevare/abbassare con carrelli• Sollevare/abbassare ad alta velocita’ (piu’ veloce di 76cm/secondo)• Sollevare/abbassare su fondi scivolosi (< 0.4 coefficientedi frizione tra la suola ed il pavimento)• Sollevare/abbassare in ambienti microclimaticisfavorevoli (es: temperatura diversa da 19-26 gradi C;umidita’ relativa diversa da 35-50%.applicabilita’ del NIOSH per MMpazientiPer le ragioni viste precedentementeil NIOSH non puo’ essere utilizzato per lavalutazione della movimentazione manuale di Pz.Sono stati proposti dei metodi di valutazionebasati su:-numero di pazienti non autosufficienti/turno-tipologia di spazi ed arredi-grado di formazione degli operatoried ovviamente-modalita’ di movimentazioneIl metodo italiano si chiama MAPO

Strumento per la misurazione delle forze di Tiro e SpintaSovraccarico Biomeccanico della ColonnaTraino e spintaAcquisitoreeConvertitoreAnalogico/DigitaleCella di CaricoKg 181614121086420Trazione e spinta medie - Carello Sanificazione - pieno caricospinta - corridoio di circa 100 metri - un operatoreMedia F.TRAZIONEMedia F.SPINTALimite F.INIZIALE Limite F.INIZIALE 80%Limite F.MANTENIMENTO Limite F.MANTENIMENTO 80%100%80%100%80%0 50 100 150 200secondiKg1614121086420Trazione e spinta medie Carrello Sanificazione - carico ridottospinta - corridoio di circa 100 metri - un operatoreMedia F.TRAZIONE.Media F.SPINTA.Limiti F.INIZIALELimiti F.MANTENIMENTOLimiti F.INIZIALE 80% Limiti F.MANTENIMENTO 80%100%80%100%80%0 20 40 60 80 100 120secondi

Forza espressa in Kg che deve essereapplicata per i movimentare i lettiTipo di lettoA quattro ruotedirezionaliB due ruote direzionalialla pediera e 2 fissealla testieraC quattro ruote fisseD senza ruoteSenza paziente Con paziente 75 Kgspinta mantenim. spinta mantenim.inizialeiniziale4 25 214 611 88 512 820 1320 10Sovraccarico Biomeccanico della ColonnaRegole generaliper lamovimentazionemanuale di carichiValori Riferimento16 616 6EDUCAZIONE SANITARIA: PRINCIPI GENERALI Minimizzare il il carico Minimizzare le distanze Massimizzare i i tempiIn linea generalecambiare il compito da:SOLLEVAMENTOABBASSAMENTOTRASPORTOAZIONI DI TRAINO E SPINTADECALOGO PER UNA MOVIMENTAZIONE CORRETTA1. Mantieni quanto più possibile posizionisimmetriche2. Usa contemporaneamente le due mani3. Tieni il carico quanto più vicino possibile al corpo4. Effettua il movimento regolarmente e senza scattio movimenti bruschi5. Evita le torsioni del tronco, ruotando l’intero corpo6. Evita le inclinazioni laterali del tronco effettuandoun passo lateralmente

DECALOGO PER UNA MOVIMENTAZIONE CORRETTA7. Nel sollevare carichi da terra riduci la flessionedel tronco flettendo anche le ginocchia8. Colloca gli oggetti più pesanti nella zonacompresa tra l’altezza delle spalle (cm 140) equella delle nocche a braccia rilasciate lungo ilcorpo (cm 70)9. Usa uno sgabello o una scaletta se devi porre unoggetto al di sopra dell’altezza del capo evitandocosì di inarcare troppo la schiena10. Chiedi la collaborazione di un collega se il caricoda movimentare è pesante o troppo ingombranteSovraccarico Biomeccanico della ColonnaLombalgiacomuneStoria naturale della lombalgia comuneIl Il mal di di schiena è statodefinito come un notissimomalanno, a volte effimero,talvolta ribelle, che ha afflittoed affligge l’umanità con unacostanza più unica che raranel lungo corso dei secoli.• La lombalgia comune è così definitaper l’impossibilità di formulare unadiagnosi correlabile allasintomatologia dolorosa• Sinonimi frequentemente utilizzati:lombalgia non specifica, sindromemiofasciale e, con termine menotradizionale, convenzionalmente notacome “mal di schiena”

Storia naturale della lombalgia comune• Rappresenta circa il’70% di tutti icasi di lombalgia in pazienti d’etàcompresa tra 20 e 55 anni70% n.3Storia naturale della lombalgia comune:principali caratteristicheInsorgenzaDistribuzione del deldolore20-55 anniregione lombosacrale con possibileirradiazione fino alla faccia posterioredelle cosce• In piu’ del 70% dei casi la lombalgiarecidiva70% n.4Natura del del doloreCondizioni pazienteDuratadi di tipo meccanico esacerbato dai daimovimentibuone90% dei dei casi di di lombalgia regredisceentro 4 settimane ed ed il il 96% regredisceentro 12 12 settimaneLa lombalgia comune, a seconda della sua durata,è così definita: LOMBALGIAACUTA LOMBALGIASUBACUTA LOMBALGIAA RISCHIO LOMBALGIACRONICA SINDROMEDOLOROSACRONICA durata fino a 7 giorni o meno durata da 1 a 4 settimane durata da 4 a 12 settimane durata da 12 settimane a 6 mesi durata superiore a 6 mesiLa LOMBALGIA RICORRENTE, caratterizzata da episodidolorosi ricorrenti, allo stato attuale, non ha ancoratrovato un consenso unanime sulla definizioneLombalgia comune: prognosi• La prognosi della lombalgia acuta e subacuta èeccellente• La forma cronica ha una prognosi peggiore: oltre i i 6mesi di di durata del dolore,la probabilità di di riprendere la lanormale attività è di di circa il il 50%; oltre i i 2 anni ,, la laprobabilità è nulla%100806040200mesi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Diagnosi differenziale del Dolore Lombare (Deyo NEJM 2000)Dolore MeccanicoLombare od alla Gamba(97%)Lombalgia comune70% n.3(70%)NON E’ POSSIBILE PORREDIAGNOSI EZIOLOGICAProcessi Degenerativi del discoe delle faccette art. (10%)Ernia discale (4%)Stenosi del canale spinale (3%)Fratture da osteoporosi (4%)Spondilolistesi (2%)Fratture traumatiche (

Fattori di rischio individuali MODIFICABILI e lombalgia• Grado diallenamento fisico Alti gradi, protettivi nei confronti dellalombalgia e sui tempi di recupero dopoepisodio acutoLinee guida diagnostichecanadesi per la lombalgiaQuebec Task Force• Motilità lombare• Forza muscolare• Atteggiamentiposturali• Abitudine al fumo Non associazione della ridotta motilitàlombare In qualche studio associazione positiva conl’aumentata motilità Non correlazione con ridotta forzamuscolare Correlazione con richiesta lavorativaeccedente le capacità del lavoratore Non correlazione con lordosi lombare ecifosi dorsale La scoliosi correlata solo se > 80° o convertice a livello lombare Associazione positiva (alterazionemeccanismi di nutrizione del disco?)ITER DIAGNOSTICO PER LEPATOLOGIE VERTEBRALIRx RxD TAC RMN Emg Lab Tpsi1a Dolore Lombare senza Irradiazione 3m R C D D D R R2a Dolore Lombare con Irradiazione fino al 3m R C D D D R R3a Dolore Lombare con Irradiazione al di 3m R C D D D R RQuebec Task ForceITER DIAGNOSTICO PER LEPATOLOGIE VERTEBRALIRx RxD TAC RMN Emg Lab TpsiDiagnostica per immagini4a Dolore Lombare con Irradiazione agli 3m R R C C D R R5 Probabile Compressione Neurologica C C D D6 Compressione Neurologica Confermata D D7 Stenosi Vertebrale Confermata R R C D8 Esiti Intervento 6mesi C R C R C R R10 Sindrome da Dolore Cronico R11 Tutte le Lombalgia da Altra DiagnosiLegenda: D = esame da eseguire a Discrezione se vi sono elementi cliniciche lo suggerisconoC = esame Consigliato, la sua utilità è suggeritadalla pratica clinicaR = esame Raccomondato, la sua utilità è suggerita dastudi clinici scientificamente validiPer Tutti i Pazienti: Anamnesi, Red Flags, Yellow Flags,Esame ObbiettivoRx colonna: i reperti non sonocorrelati con il dolorelombareTAC: descrive bene le parti dureNMR: descrive bene le parti mollie permette piani verticaliEsami di Laboratorio: Emocromo, VES, PCR, Elettroforesi, GlicemiaCreatininemia, Transaminasi, Fosf.Alcalina, CalcemiaEsame Completo Urine

Risultati NMR in adulti asintomaticirilievi anatomicidisco protru- disco stenosi anulusPrevalenza% erniato sione degene- lesodiscale ratoBoden-Volontari60 anni 36 79 93 21 N.R.Jensen Volontarieta’ media 42 28 52 N.R. 7 14Weishaupt Volon.eta’ media 35 40 24 72 N.R. 33Stadnikpatologie colloeta’ media 35 33 81 72 N.R. 56Sovraccarico Biomeccanico della ColonnaErnia discalee patologiemeno frequentiErnia del DISCOErniadelDiscoDiscoRadicinervoseNucleo polposoerniatoVertebraMidollovertebraleDisco erniatoAnulofibroso

EfferenzenervoseRadicedi L4Protrusionedei dischiVertebraL4VertebraL5Radicedi L5Radicedi S1Radicedi S2Sovraccarico Biomeccanico della ColonnaSorveglianzaSanitaria edidoneita’ lavorativaPatologie lombo-sacrali di media gravitàe idoneità lavorativa•ESCLUDEREPERMANENTEMENTE•SpondilolistesiSpondilolisi•Emisacralizzazionecon pseudoarticolazione•Stenosi del canalein assenza di segnineurologici•Discopatialombare graveda lavori checomportanosollevamentidi gravisuperiori aquelli indicatiin figura, confrequenza disollevamentoridottaAREE NONRACCOMANDATE6 34 212 68 415 910 6128AREE NONRACCOMANDATEmaschi femminePesi massimi (kg) sollevabili infunzione dell’altezza da terra edella distanza dal corpo

Patologie lombo-sacrali gravi e idoneità lavorativa• Ernia discale in atto concompromissioneradicolare• Stenosi del canale concompromissioneradicolare• Spondilolistesi grave• Lesioni della strutturaossea e articolare di naturainfiammatoria, distruttiva oneoformativa (spondilisianchilosante, osteoporosigrave, angioma vertebrale,ecc)•ESCLUDEREPERMANENTEMENTEda lavori checomportanosollevamentio spostamentidi carichisuperiori aquelli indicatinella figura.I sollevamentidevonoessere solooccasionaliAREE NONRACCOMANDATE3,5 1,73 1,57 3,56 39 5,58 576AREE NONRACCOMANDATEmaschifemminePesi massimi (kg) sollevabili infunzione dell’altezza da terra edella distanza dal corpoTerapia e Riabilitazione delLow Back Pain (LBP)Evidenze della LetteraturaRiposo a letto• Il riposo a letto per 2-7 giorni non è efficace e non è raccomandato cometerapia; se protratto può portare a debilitazione e rendere più difficoltosa lariabilitazione (***).• Per qualche giorno (2-4 giorni) può essere inevitabile per pazienti condolore molto intenso. In ogni caso non va considerato come una terapia, macome una conseguenza indesiderata e potenzialmente dannosa dellalombalgia (***)(***) (***) forte forte evidenza (**) (**) evidenzahttp://www.facoccmed.ac.uk/downloads/backpain.zip Carter JT, Birrell LN (Editors) 2000. Occupational health guidelinesfor the management of low back pain at work - principal recommendations. Faculty of Occupational Medicine of the RoyalCollege of Physicians. London 2000http://www.rcgp.org.uk/rcgp/clinspec/guidelines/backpain/index.asp Clinical Guidelines for the management of AcuteLow Back Pain - Royal College of General Practitioners - London December 2001Terapia e Riabilitazione --Evidenze della LetteraturaLombalgia AcutaTerapia farmacologica• Gli analgesici sono equivalenti ai FANS nel controllo del dolore ***. Il paracetamolo è daconsiderarsi il farmaco di prima scelta per i minimi effetti collaterali ***• I FANS, prescritti a intervalli regolari, riducono effettivamente il dolore nella lombalgiasemplice ***. Sono più efficaci del placebo nel controllare il dolore ***. Diversi tipiFANS confrontati fra loro risultano ugualmente efficaci ***.• I miorilassanti sono efficaci nel ridurre il dolore nella lombalgia acuta ***Terapia non farmacologica• Manipolazioni: nella lombalgia acuta senza segni radicolari sono di moderata efficacia abreve termine le manipolazioni, per la risoluzione dell'episodio acuto ***. Esse possonocostituire un’opzione terapeutica per il miglioramento della sintomatologia dolorosa delsingolo episodio ***.• TENS: non vi è evidenza di efficacia della TENS nella lombalgia acuta ***• Altri mezzi fisici: la terapia con mezzi fisici non ha alcun effetto sulla sintomatologiadolorosa ***• Trazione: non vi sono dati conclusivi sulla efficacia della trazione a causa dello scarsonumero di studi e della loro bassa qualità metodologica ***Terapia e Riabilitazione --Evidenze della LetteraturaTerapia farmacologicaLombalgia Cronica• FANS: hanno maggiore efficacia rispetto al paracetamolo *** Diversi tipi di FANSconfrontati tra loro risultano ugualmente efficaci*** Possono avere gravi effetticollaterali specie se assunti a dorsi elevate e nelle persone anziane ***• Miorilassanti: hanno seri effetti collaterali, compresa la sonnolenza e la dipendenzafisica anche dopo somministrazioni brevi **.• Infiltrazioni articolari e periarticolari, dei punti trigger e tender point, deilegamenti e mesoterapia: non sono stati reperiti studi che ne valutano l'efficacia nellalombalgia cronica.

Terapia e Riabilitazione --Evidenze della LetteraturaTerapie non farmacologicaLombalgia Cronica• Manipolazioni: i dati della letteratura scientifica sono contrastanti relativamenteall'efficacia del trattamento; pertanto non si possono trarre conclusioni definitive ***• TENS: è efficace a breve termine sul dolore ***. Altri mezzi fisici (freddo, caldo,massoterapia, ultrasuoni, laser): non sono stati reperiti studi che valutino l'efficacia deimezzi fisici nella lombalgia cronica.• Trazione: vi è evidenza di non efficacia ***• Corsetti: vi è moderata evidenza di non efficacia **• Agopuntura: i dati della letteratura scientifica sono contrastanti relativamenteall'efficacia del trattamento ***• Esercizio: vi è forte evidenza della superiorità dell'esercizio rispetto ad altri trattamenti(terapia fisica, riposo, assistenza tradizionale, nessun trattamento)***Terapia e Riabilitazione --Evidenze della LetteraturaRiabilitazione e ritorno al lavoroLombalgia Cronica• L’evidenza che programmi di riabilitazione basati sull’esercizio fisico riducono lo sviluppo dilombalgia e le conseguenti assenze da lavoro è contraddittoria *.• Vi è una evidenza preliminare che programmi di intervento che agiscono sulle abitudini esulle capacità del singolo possano ridurre le assenze ***.• Vi è forte evidenza che l'esecuzione di specifici esercizi per la schiena, compreso il metodoMcKenzie, non è più efficace di altri trattamenti ***.• L'esecuzione di esercizi specifici per la schiena non è raccomandata nella fase acuta ***.Superato il dolore più forte che a volta impone una riduzione (che deve essere il più brevepossibile) dell'attività , è raccomandata la pratica di un'attività motoria a basso impatto (nuoto,cammino) **.• I programmi di riabilitazione attiva sono più efficaci se eseguiti sul posto di lavoro **.• L’applicazione di corretti standard terapeutici e riabilitativi è più efficace se associata aprogrammi di intervento ed assistenza del lavoratore sul luogo di lavoro **.• Back School: E' efficace nella lombalgia cronica se realizzata in specifici ambienti di lavoro*** L'efficacia di Back School realizzate nell'ambito delle strutture sanitarie non è ancorastata dimostrata con studi ben condotti.APPROCCI TERAPEUTICI• Farmacologico(FANS, Corticosteroidi, Mesoterapia…)• Terapie Fisiche(TENS-Ultrasuoni-Radar…)• Passivo --Terapia Manuale• Attivo – Fisiokinesiterapia(correzione delle disfunzioni del movimento)Figure professionaliOrtopedici, Neurochirurghi, Fisiatri,Osteopati, Chiroprati, Posturologi,FisioterapistiAPPROCCI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI“ LE LE SINDROMI DA DISFUNZIONE DEL MOVIMENTOPremessaÈ molto probabile che il dolore muscolo-scheletrico siadovuto amancanza di precisione dei movimenti reciproci dellearticolazioniquindi ad un controllo scorretto di queste articolazionida parte di muscoli.durante le attività giornaliere, il lavoro, il tempo libero oassunte nel sonno

APPROCCI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI“ LE LE SINDROMI DA DISFUNZIONE DEL MOVIMENTOIn sostanza “è ciò che facciamoquotidianamente che ci distrugge”!Che cosa valuta l’esame?• allineamento dei segmenti rispetto all’ideale• schemi di movimento rispetto all’ideale• posizioni e movimenti che riproducono i sintomi delpazienteScopo della valutazione- Identificare le direzioni/sollecitazioni che abitualmentescatenano i sintomi del paziente.- Identificare le disfunzioni e i fattori contribuentiUn allineamento o uno schema di movimentoscorretti possono essere conseguenza di condizioni:• strutturali (es.scoliosi, antiversione del collofemorale, dismetria reale degli arti inferiori)• acquisite a causa di disfunzioni del sistemamuscolare che è responsabile del controllo di posturae movimentoVanno ricercate perché successivamente l’interventoriabilitativo si applica a questo livello.Le disfunzioni muscolari comprendono:– deficit di forza– difetti di lunghezza– alterazioni dei normali schemi sinergici edominanza di alcuni gruppi muscolari su altri

ESAME DEL QUADRANTE INFERIOREDurante l’esecuzione dei test è fondamentaleosservare i seguenti fattori per determinare lacategoria di disfunzione appropriata: l’intensità dei sintomi quando il movimentoavviene in una particolare direzione; la loro diminuzione quando il movimento vienecorretto (test di conferma); l’esistenza di una direzione di movimento cheaumenta o diminuisce i sintomi.SINDROMI DA DISFUNZIONE DELMOVIMENTO DELLA COLONNA LOMBARE1. Sindrome da estensione-rotazione2. Sindrome da estensione3. Sindrome da rotazione4. Sindrome da flessione-rotazione5. Sindrome da flessioneBack SchoolLa La Back-School rappresenta uno degli approcci più più globali ediffusi al al LBP in in quanto fornisce sia sia elementi terapeutici che di diigiene comportamentale e di di ergonomia.ESEMPI DI ESERCIZIRILASSAMENTO MUSCOLATURA LOMBARE:appiattimento del tratto lombare contro il piano d’appoggio (in posizionesupina ed eretta)Gli opuscoli informativi distribuiti nei luoghi di lavoro propongonoessenzialmente indicazioni ed attività derivanti dalla Back-School.Gli esercizi proposti hanno come obbiettivi:• il rilassamento della muscolatura contratta;• il rinforzo dei muscoli deputati al controllo del rachide e della pelvi(addominali, dorsali, glutei,… );• l’allungamento di muscoli eventualmente accorciati (ischio-crurali,dorsali, pettorali,…).

Rilassamento muscolatura lombareMOBILIZZAZIONE DEL DEL RACHIDE TORACICO-LOMBAREGambe divaricateMovimentazione PazientiSovraccarico Biomeccanico della ColonnaConsiderazionifinaliDurante la Movimentazione Manuale di Pazientisi ottengono valori di forza di compressionesuperiori a 350 Kgla formazione alla corretta movimentazione dei pz.e’ fondamentale e deve essereinsegnata ed imparatanel miglior modo possibile

Movimentazione Pazientituttaviala corretta movimentazione manuale porta soltantoad un decremento delle forze di compressione del10-20%non sufficientea ridurre il rischio di danno alla colonnala soluzione e’ l’ausiliazioneassociata alla mobilizzazione precoceMOVIMENTAZIONE PAZIENTIMANUALE E AUSILIATAPREFERENZE SOGGETTIVEManualeCon Con Ausilii Ausilii Indifferente%%%Per Per semplicità di di esecuzione 17,4 60,9 4,3 4,3Per Per velocità di di esecuzione 59,1 18,2 18,2 4,5 4,5Per Per minore sforzo fisico 81,8 4,5 4,5Gli ausilii evitano un sovraccarico meccanico alla colonnavertebrale e sono, per gli infermieri, la modalità preferitadi trasferimento di pazientiL’utilizzo degli ausili richiede un tempo 3 volte superiorerispetto al trasferimento manualeSi rendono necessari interventi sull’organizzazione dellavoroSINTESI DEL PROBLEMAIl mal di schiena si descrive conquattro 70%1 70% della flessione lombare e’ tra L5 e S12 70% della popolazione ha mal di schienaalmeno una volta nella vita3 70% del mal di schiena si classifica comelombalgia comune4 piu’ del 70% delle lombalgie recidiva