Sindrome spalla-mano nell'ictus - formazionesostenibile.it

• In Italia il tasso di prevalenza per l’ictus è del 6.5 % nellapopolazione tra i 65 e gli 85 anni con un numerocomplessivo di circa 950.000 soggetti colpiti.• In Italia l’ictus è la terza causa di morte dopo le malattiecardiovascolari e le neoplasie, causando il 10-12% di tutti idecessi per anno, e rappresenta la principale causad’invalidità.• L’incidenza dell’ictus aumenta progressivamente con l’etàraggiungendo il valore massimo negli ultraottantacinquenni.Il 75% degli ictus, quindi, colpisce i soggetti oltre i 65 anni.• Ogni anno vi sono in Italia circa 200.000 nuovi ictus. Adincidenza costante questo numero è destinato adaumentare a causa dell’evoluzione demografica.

Incidenza

PrevalenzaBologna380.000abitanti

Con il termine diComplex Regional PainSyndromesi intende una serie di patologie(circa 60 nella letteraturaanglosassone)prima riassunte nei termini diDistrofia Simpatico Riflessae Algodistrofia

Criteri Diagnostici• L’estrema variabilità di incidenza eprevalenza di CRPS in letteratura èessenzialmente dovuta alla difficoltà didefinirne i criteri diagnostici.Tentativo questo eseguito dall’IASP(International Association for the studyof Pain) nel 2006

1. The presence of an initiating noxious event, or a cause ofimmobilization †2. Continuing pain, allodynia, or hyperalgesia in which the pain isdisproportionate to any known inciting event3. Evidence at some time of edema, changes in skin blood flow, orabnormal sudomotor activity in the region of pain (can be sign orsymptom)4. This diagnosis is excluded by the existence of other conditions thatwould otherwise account for the degree of pain and dysfunction• If seen without “major nerve damage” diagnose CRPS I;• if seen in the presence of “major nerve damage” diagnose CRPS II.† Not required for diagnosis; 5 - 10% of patients will not have this.

• Ma anche questo tentativo non harisolto completamente il problema percui ancora nel 2006 son stati definiti,sempre dallo IASP, i criteri clinici peruna corretta diagnosi di CRPS

• Clinical Diagnostic Criteria for CRPS• 1. Continuing pain, which is disproportionate to any inciting event.• 2. At least one symptom in three of four categories:• Sensory: Hyperesthesia or allodynia• Vasomotor: Temperature asymmetry, skin color changes, or skin color asymmetry• Sudomotor/Edema: Edema, sweating changes, sweating asymmetry• Motor/Trophic: Decreased range of motion, motor dysfunction (weakness, tremor, dystonia), or tr• (hair, nail, skin)• 3. At least one sign at the time of evaluation in two or more categories:• Sensory: Hyperalgesis (to pinprick) or allodynia (to light touch, deep somatic pressure or joint mo• Vasomotor: Temperature asymmetry, skin color changes, skin color asymmetry• Sudmotor/Edema: Edema, sweating changes or sweatin asymmetry• Motor/Trophic: Decreased range of motion, motor dysfunction (weakness, tremor, dystonia), or tr• (hair, nail, skin)• 4. There is no other diagnosis that better explains the signs and symptoms

• 1: Fase acuta iperemica• 2: Fase distrofica ischemica• 3: Fase atrofica

• La CRPS tende nella maggior parte deicasi a risolversi nell’arco di circa 1ANNO ma non possiamo dimenticareche è proprio in questo periodo che ilsoggetto colpito da Ictus può sviluppareil massimo del recupero funzionale

Fisiopatologia• Storicamente si sono attribuiti i classicisintomi vasomotori, sudomotori e troficidella CRPS ad una alterazione delsistema simpatico• Questi sintomi possono tuttavia essereanche spiegati, almeno nella secondafase, da un aumento dell’endotelina 1ed una diminuzione dell’Ossido NitricoBirklein F.: J. Neurol. 2005Groenweg JG: BMC Mus.Disord. 2006

Fisiopatologia• Aumento della eccitabilità midollare(central sensitization) in relazione ascariche ripetute delle fibre C• Risposta infiammatoria esagerata(specialmente nella prima fase) forse subase neurogena (questo fatto sarebbeaccreditato da un aumento della CGRP)Birklein F.: Neurol. 2001

Fisiopatologia• Molto interessante appare il reperto diuna riduzione del grado dirappresentazione corticale della manodirettamente correlato all’intensitàdell’iperalgesia e di un ripristino dellanormale organizzazione corticale allaremissione della sintomatologiaPleger B.: Ann. Neurol. 2005

• Patients with complex regional pain syndrome(CRPS) and intractable pain showed a shrinkage ofcortical maps on primary (SI) and secondarysomatosensory cortex (SII) contralateral to theaffected limb. This was paralleled by an impairmentof the two-point discrimination thresholds. Behavioraltreatment over 1 to 6 months consisting of gradedsensorimotor retuning led to a persistent decrease inpain intensity, which was accompanied by arestoration of the impaired tactile discrimination andregaining of cortical map size in contralateral SI andSII. This suggests that the reversal of tactileimpairment and cortical reorganization in CRPS isassociated with a decrease in pain.Pleger B.: Ann. Neurol. 2005

• Ma cosa scatena questa serie di eventifisiopatologici che poi danno origine aduna sindrome spalla-mano o CRPS?

Etiologia e fattori di rischio• Ci troviamo di fronte ad un consensoemergente che fattori biomeccanici emicrotraumi della spalla emipareticaabbiano un ruolo significativo nellagenesi di una CRPS dopo strokeZyluc: Neurol neurochir Pol 1999De Mos:Pain Pract 2009J. Chae : Topics in Stroke Rehab 2010

• Quindi possiamo concludere che unadelle cause principali, se non laprincipale, di insorgenza di una CRPSdell’arto superiore dopo Stroke siariconducibile ad una sofferenza delfulcro prossimale dell’arto cioè dellaspalla

Dal 1,5 al 70 % dei pazienti conictus(tende a variare nel tempo)Am Journ. of Phys.RehabSnels et al. 2002Spinal CordWasner G. et al. 2003

Ideale sarebbe evitare l’insorgenza di una spalladolorosa nell’emiplegico; oggi sappiamo che ilnursing infemieristico della prima settimana èfondamentale per evitare l’insorgenza di unaHSP proteggendo la spalla da una serie di eventibiomeccanici predisponenti

Quandointerviene:settimana: irrilevantemese: massima incidenzamese: tende a calareNella 1°settimana:1Nel 1°/3 1 /3°mese:Dopo il 3°mese: 3(Gamble GE et al:Eur J Pain 2002)

Ma quali sono i fattori biomeccaniciche producono questo fenomeno?La CRPS è sicuramente correlatacon la gravità dei disturbi motori esensitivi ma anche allaSublussazione Gleno Omerale , afenomeni capsulitici ed a possibililesioni nervose periferiche difficilida diagnosticare.

“…these results indicate that there is no relation betweenshoulder subluxation and pain, and adhesive capsulitis isa main cause of shoulder pain”.

L’età avanzata gioca un ruolo non trascurabile neldeterminismo della Spalla Dolorosa, a causa dellaperdita di elasticità della capsula

Enhanced-MRI and ultrasound evaluation ofpainful shoulder in patients after stroke: a pilotstudy.• METHODS:Pompa A. et alt. 2011• One hundred and fifty-three first-time stroke patients, ….Twenty-five stroke patients with HSP …... An ultrasoundevaluation and enhanced shoulder MRI were performed for allthe patients.• RESULTS:• Among the shoulder abnormalities detected by both imagingstudies, only capsulitis, which was detected by enhancedshoulder MRI in 88% of the HSP patients, was independentlyassociated with pain• CONCLUSION:• Adhesive capsulitis was found to be a possible cause of HSP.However, MRI, which is more expensive than other diagnostictools, may be considered the gold standard tool forunderstanding the etiology of HSP.

Utilizzo di tutore Es. Terapeutico Terapia con Mezzi FisiciTerapia farmacologica

Proposta di tutore per l’arto superiore

• Il TapingNeuroMuscolare, èuna tecnicacorrettiva meccanicae sensoriale chefavorisce unamigliore circolazionesanguigna elinfatica* nell’areada trattare.Neurotaping

NeurotapingAttività antalgicadiretta• stimolando il sistemaanalgesico endogenoutilizzando stimolisensoriali• attivando il sistemaInibitorio-Spinale (GateControl–Teoria delCancello) attraverso lastimolazione deiMeccanocettori

L’utilizzo della Tens per il trattamentodel dolore della spalla nello Strokeappare giustificato(Leandri M. Scan Jour Rehab Med 1990)(Moniruzzman M. Mymen Med Jour 2010)

L’utilizzo della Tens per il trattamentodella CRPS nello Stroke appare nongiustificato(ricordare che l’elettroterapia determinauna riduzione della sostanza P ed altresostanze vasoattive)(Vocariu G.Disab. Rehab 2002)

L’utilizzo di BTX-A è indicato nelle formedi HSP caratterizzate da un patternmotorio in adduzione ed in intra rotazione.In questo caso appare fondamentaleinfiltrare sempre il gran pettorale (100U.I. in almeno tre punti) e frequentementeil sottoscapolare

Un recente studio randomizzatocontrollato ha evidenziato comel’utilizzo di BTX-A A intramuscolare siapiù efficace nel controllo del dolorenella HSP rispetto all’utilizzo di steroidiintrarticolariLim JK: Stroke 2008

La BTX-A A può agire anche direttamentesul dolore riducendo il rilascio dineurotrasmettitori e neuropeptidi qualiGlutamato e questo ne giustifica il suoutilizzo INTRARTICOLARECastiglione A.: Arch.Phys Med Rehabil 2011Jabbari B. : Nat Clin Pract Neurol 2008

Per via intrarticolare: : effetto nonsignificativo(Snels e coll. 2000 Stroke)(Dekker JHM Am Jour Phys Med Rehab 1997)

Per via generale: : parziale remissionecon durata almeno fino a 6 mesi(metilprednisolone 32 mg./die)1994)(Braus D.F. Ann. Neurol.

Blocco del Soprascapolare• Lidocaina Bupivacaina RopivacainaTuttavia….

Buoni risultati ma durata molto limitata neltempo per cui studi per ottenere un risultatopiù prolungato attraverso l’utilizzo ldiradiofrequenzePulsed Radiofrequencyof Suprascapular Nerve forChronic Shoulder Pain: A RandomizedDouble-Blind Active Placebo-ControlledStudy• Patients in the pRF group were on average more satisfied thanthe lidocaine group at 1 month (P = 0.041) and at 3months (P = 0.035). Discussion: Considering limitations ofthe study design and statistics, it seems plausible to attributebetter results in the pRF group to unique properties of thisphysical modality.Gofeld M, Restrepo-Garces CE, Theodore BR, Faclier G.

Percutaneous radiofrequency lesioning ofthe suprascapular nerve for themanagement of chronic shoulder pain: acase series• A single radiofrequency thermocoagulation lesionwas performed at 80°C for 60 seconds using aradiofrequency generator• Conclusion: Continuous radiofrequency lesioning ofthe SSN seems to be an effective treatment forchronic shoulder painThomas T Simopoulos, Jyotsna Nagda, and Musa M AnerJ Pain Res. 2012;

Blocco simpatico cervicale• Il blocco del ganglio stellatoè scarsamente documentatoe spesso aneddoticoRho Rh. Et al.: Mayo Clinic Proc 2002

Corretto nursing assistenziale (favorirecorsi per la movimentazione dei carichibiologici) Esercizio terapeuticoFES e/o Tutore (non precocemente la primaenelle forme con sublussazione)NeurotapingBlocchi neuromuscolariTerapia corticosteroidea per via generaleTossina Botulinica (non solo per l’ipertono)

Ma attenzione: viene riferita in letteratura unaCRPS dell’arto superiore destro completamente erapidamente regredita dopo una contusionecerebrale del lobo temporale sinistro……1999Shibata M. et al.: Pain