Cardiologia - Centro Cardiologico Monzino

CardiologiaOgni anno circa 120 mila italiani hanno un infarto acuto delmiocardio: 25 mila ne muoiono prima di arrivare in ospedale;poco più di 90 mila arrivano per tempo in un centro di curae fra questi nel 2011 la mortalità è stata del 10,28 %.Piera Meoni, vice primario dell'Unità operativa di cardiologia degli Ospedali Riuniti di PistoiaNella maggior parte dei casiil dolore può comparireimprovvisamente, ma inalcuni è preceduto da fittedi breve durata nelle ore0 nei giorni precedenti. Generalmente simanifesta come un'oppressione al torace,dietro lo sterno; può essere irradiato aldorso, al braccio sinistro o alle mandibole,non raramente si localizza allo stomaco.Spesso è accompagnato da sudorazionefredda abbondante. A volte c'è anchela nausea. Nei pazienti diabetici, si puòpresentare come malessere generale, senzadolore al torace.Definire i sintomi dell'infarto non è facile,ma ogni anno diventa un dolore noto per120 mila italiani. Di questi, circa 90 mila nel2011 hanno chiamato l'ambulanza e sonoarrivati in ospedale, con una probabilitàdell'89,72% di sopravvivere.Gli infarti sarebbero in gran parteevitabili con lo stile di vita sano1 casi di infarto però potrebbero esserequasi tutti evitati con uno stile di vitasano, cioè con la prevenzione primaria[vedipag. 96J, che non richiede néesami diagnostici né farmaci. Allo stessomodo potrebbero essere evitati anchela stragrande maggioranza dei casi discompenso cardiaco, di ictus, di diabete, dibroncopneumopatia e una grossa fetta ditumori.Quando invece compaiono i sintomidell'infarto, la sopravvivenza è una corsacontro il tempo e può dipendere da quantoil paziente o i suoi familiari aspettano primadi decidersi a chiamare il numero del prontosoccorso.il 118.DAL COLESTEROLOALL'INFARTO E ALL'ICTUSLa placca inizia a formarsi intorno ai20 anni e si accumula nei decenni. Cipuò essere una predisposizionegenetica al suo accumulo e/o alla suarottura. Il 42% di tutti i decessi sonocausati da malattie del sistemacardiocircolatorio. Un processoanalogo in altre arterie, le carotidi delcollo, porta all'80% dei casi di ictusischemico iv. pag. 32ìColesterolo LdlIl colesterolo Ldl ("cattivoparte secreto dal fegato eparte assunto con carne,latticini e uova, trasportatodal sangue si infiltra nellaparete dell'arteria.I macrofagi, cellule delsistema immunitario,catturano il colesteroloma poi si trasformanoin cellule schiumoseche si accumulanoformando la placca.La rottura deltappo attiva lacoagulazione ela formazionedel trombo cheportaall'occlusionedell'arteria.Quattro arterie, lecoronarie, portanoossigeno alle celluledel muscolo cardiaca.Se una si ostruisce lecellule del cuorecominciano a morire:è l'infarto.Man mano lospessore dellaplacca aumenta, ilusso ematico chearriva alle celluledel cuore cala.L'arteria puòraddoppiare ilproprio calibro.Le cellule dellamuscolatura liscia.che rivestonol'interno del vaso, simoltiplicano ericoprono la placca.Le cellule schiumosedella placca rispondonosecernendo sostanze chendeboliscono il tappo.Quando il flusso di sanguediventa insufficiente, lecellule a valle cominciano amorire: chiamiamo infartola morte delle cellule delcuore e ictus la morte dellecellule del cervello.MEDICINA & FARMACOLOGIA

Nella maggior parte dei casi l'infartocardiaco è dovuto a un'occlusione dellecoronarie, le arterie che portano il sangue,e quindi l'ossigeno, alle cellule del cuore.L'occlusione è generalmente dovuta allaformazione di un trombo all'interno delvaso, che riduce molto o impedisce ilflusso di sangue e quindi l'ossigenazionedel tessuto del muscolo cardiaco irroratoda quell'arteria. Le cellule, rimaste senzaossigeno, muoiono e il tessuto morto nonè più in grado di contrarsi e svolgere lasua funzione di pompa. La mancanza diossigeno alle cellule cardiache provocaanche dolore, "angina" (dal latino angor,angoscia).Se il dolore anginoso dura più di 15-20minuti, si può parlare di vero e proprioinfarto. «L'unica cura efficace è latempestiva riapertura della coronariaocclusa: prima si interviene, e minorisaranno i danni al cuore» dice Piera Meoni.Quindi è fondamentale che il pazientenon perda tempo a cercare il medico difamiglia e chiami tempestivamente il118, in modo da essere portato nel piùbreve tempo possibile (al massimo 90minuti tra l'insorgenza del dolore e lariapertura del vaso) in un ospedale dotatodi emodinamica attiva 24 ore al giorno,in modo che un emodinamista riaprameccanicamente la coronaria medianteun palloncino, cioè con l'angioplasticaprimaria. Nei casi in cui la distanza dalcentro di emodinamica sia eccessiva e ildolore non duri da più di 3 ore. può essereeseguita con successo la fibrinolisi, cioèl'infusione endovenosa di un farmaco ingrado di sciogliere il trombo. Questa terapiapuò essere praticata anche sull'ambulanzamedicalizzata, purché dotata di sistemadi trasmissione dell'elettrocardiogramma(Ecg). L'angioplastica coronarica (AP)riapre in modo meccanico l'arteria occlusa.Se l'Ecg, o elettrocardiogramma, rivelaun particolare tratto distintivo, dettoStemi, significa che l'occlusione dellacoronaria è completa e questo è l'eventopeggiore: l'angioplastica dev'essereeffettuata entro 90 minuti dall'inizio deisintomi. Individuata l'ostruzione con lacoronarografia (esame dell'albero dellearterie del cuore con mezzo di contrasto),l'emodinamista entra con un catetere(un tubo flessibile) nell'arteria femorale(all'inguine) o radiale (nel braccio) delpaziente e risale, seguendone il percorsosu un monitor, fino alle coronarie eall'ostruzione. Il catetere guida unpalloncino con uno stent, cioè unastruttura cilindrica di maglie metalliche[vedi riquadro sotto), e in corrispondenzadella strozzatura della coronaria gonfieràil palloncino per comprimere la placcacontro le pareti dell'arteria e riaprire la viaal sangue, lasciando lo stent per tenere lacoronaria aperta.Per avere risultati affidabilil'equipe medica deve fare molteangioplasticheLa componente manuale in questointervento è molto importante, e quindiper raggiungere risultati affidabili bisognaacquisire molta esperienza, l'equipedeve essere molto affiatata, e la casistica,cioè il numero di angioplastiche fatte inemergenza, deve essere elevata. L'idealesarebbe una rete di centri che fanno 200-400 angioplastiche l'anno fra quelle inemergenza e quelle programmate per leangine instabili, in modo da migliorare ilpiù possibile i risultati.Nelle pagine che seguono sono elencatele strutture che nel 2011 hanno ricoveratoalmeno 75 pazienti con diagnosi di infarto.Al di sotto di questo limite la qualitàdei risultati non è valutabile in modostatisticamente attendibile. Non tutte lecardiologie hanno pari mortalità a unmese dal ricovero per infarto acuto delmiocardio. In linea di massima, maggiore èil numero dei pazienti ricoverati e miglioreè il risultato. Inoltre maggiore è il numerodei ricoverati e più probabilmente il serviziodi angioplastica funziona giorno e notte,mentre negli ospedali più piccoli il servizioo non c'è, o funziona solo alcune ore dellagiornata. Il cuore del 30% dei pazienti dopoun infarto rischia lo scompenso [v. testo etabelle da pag. 22).Il dolore è caratteristico anche di due tipidi angina: stabile e instabile. Dell'anginastabile, caratterizzata da dolore checompare sotto sforzo, riparleremo[v. capitolo a pag. 88). Si definisceinvece angina instabile quella in cuiil dolore compare a riposo, dura 3-5minuti, poi passa, per ripresentarsi neigiorni successivi: l'angina instabile è uncampanello d'allarme e segnala il rischiodi infarto. Conviene approfondire conricovero immediato e trattamento rapidodi angioplastica preventiva [vedi tabelle apartire da pag. 20). Gli epidemiologi hannoscelto la soglia di 200 angioplastiche: al disotto di questo volume, infatti, la qualitàdell'assistenza erogata dalla strutturapotrebbe essere compromessa. •Corsa contro il tempoSe l'angioplastica viene effettuata entro un'ora dall'inizio deisintomi, il cuore non mostrerà poi segni di sofferenza. Piùdura l'occlusione del vaso, e maggiore sarà il danno. Se ilritardo supera le 12-18 ore, l'infarto causa un'elevata mortalità.La tabella considera le angioplastiche praticate entro 48 ore(e non 12-18, come consigliato dalle società internazionalidi cardiologia). Ciò nonostante in media solo il 33,47% deipazienti viene trattato entro questo lasso di tempo, contro il92,52% dei centri migliori: fra i pazienti trattati entro 48 oredal ricovero, la mortalità media è del 4,50% mentre fra i nontrattati con angioplastica la mortalità è quattro volte superiore:del 18,15%. In alcuni casi si può tentare di sciogliere il tromboche occlude la coronaria con farmaci trombolitici endovena. Èefficace solo in alcuni casi e soprattutto se la somministrazioneavviene nelle prime 2 ore dall'inizio dei sintomi.MEDICINA & FARMACOLOGIA

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A.O. DI REGGIO EMILIA - REGGIO NELL'EMILIA - REA.O.U.U. DI PARMA-PARMA-PROSP.CECCARINI- RICCIONE -RN3.64 1,924.65 4,620,0005P. CIVILE DI SASSUOLO - SASSUOLO - MOOSP. INFERMI - RIMIMI-RNOSP.M.BUFALINI- CESENA -FCOSP. MORGAGNI-PIERANTONI - FORLÌ - FC4,420,005,26OSP. DEGLI INFERMI-FAENZA-RAOSP. UMBERTO l-LUGO-RAOSP. S.MARIA DELLE CROCI - RAVENNA - RA3,25 5,34OSP SS.ANNUNZIATA-CENTO-FÉOSP. DEL DELTA-LAGOSANTO-FÉOSP. DI BENTIVOGLIO - BENTIVOGLIO - BO2,29OSP. A.COSTA-PORRETTA TERME -BOOSP.C. MAGGIORE C.A. PIZZARDI - BOLOGNA - BO3,82 2,04OSP. CIVILE S.MARIA DELLA SCA - IMOLA - BOOSP. CIVILE S.AGOSTINO-MODENA-MO?'):OSP. S.MARIA BIANCA - MIRANDOLA - MOOSP. B.RAMAZZINI- CARPI -MOOSP. G.MAGATI-SCANDIANO-REOSP. DI GUASTALLA-GUASTALLA-REOSP. DI FIDENZA-FIDENZA-PROSP. GUGLIELMO DA SALICETO - PIACENZA - PC7,39 3,03TOSCANAA.O.U.U. CAREGGI - FIRENZE -FI726 6,3364,842,475,34 17011,66A.O.U.U. RIUNITI DI SIENA-SIENA-SI265 10,6057,845,769311,62A.O.U.U. DI PISA - PISA - PI339 11,0752,703,1113124,909,56OSP. S.GIUSEPPE-EMPOLI-FI421 6,4341,421,5616323,319,81OSP. NUOVO VALDARNO - MONTEVARCHI - AR102 7,4141,374131,439,48OSP. VERSILIA-CAMAIORE-LU246 5,49• 18,251706,3119,3411,07OSP. DELL'ALTA VAL D'ELSA - POGGIBONSI - SI83 4,570,00627,231,7922,7612,32OSP. S.GIOVANNI DI DIO TORREGALLI - FIRENZE - FI358 4,6139,681,4817410,031,0223,867,12OSP. S.MARIA NUOVA-FIRENZE-FI1185,15• 13,96799,66::26,0816,80OSP. S.M.ANNUNZIATA - BAGNO A RIPOLI - FI2366,5135,610,8110215,295,8322,2811,48OSP. DELLA MISERICORDIA - GROSSETO - GR3909,0855,234,4715416,620,9219,9510,59AREA ARETINA NORD - AREZZO-AR2816,2882,102,435319,551,5518,096,15OSP. DI PIOMBINO-PIOMBINO-LI10911,54• 11,757516,21R 22,5821,9312,39OSP. DI LIVORNO-LIVORNO-LI5348,3052,913.3822214,915,2525,9813,07OSP. DI CECINA-CECINA-LIIstruzioni per la lettura della tabella a pag 71248,37I• 6,279413,256,9418,5911,43MEDICINA & FARMACOLOGIA

INFARTODEL MIOCARDIOMORTALITÀA UN MESE DAL RICOVEROTRATTATI CON ANGIOPLASTICACORONARICA (AP)ENTRO LE 48 ORE OLTREDAL RICOVERO LE48 0RERIRICOVE- i RIASSUNTO DELLA MORTALITÀNON TRATTATI CON AP , RIENTRO | Al ANNO DAL PRIMO RICOVERO2 GIORNI DATI 2010STRUTTURA SANITARIAPazientiPercentualedellamortalitàPercentua-le dellamortalitàPercentualedei trattatiPazientiricoveratinel2010Rischio Mortalitàdi nuovo ' nell'annoinfarto I dopo ilictus ! ricoveroMARCHEIstruzioni per la lettura della tabella a pag. /MEDICINA & FARMACOLOGIA

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INFARTODEL MIOCARDIOMORTALITÀA UN MESE DAL RICOVEROTRATTATI CON ANGIOPLASTICACORONARICA (APIENTRO LE 48 ORE OLTREDAL RICOVERO LE 48 ORERIRICOVE- RIASSUNTO DELLA MORTALITÀNON TRATTATI CON AP | RIENTRO , A 1 ANNO DAL PRIMO RICOVERO2 GIORNI DATI 2010STRUTTURA SANITARIAPazientiricoveratiPercentualedellamortalitàPercentua-le dellamortalitàPercentualedei trattatiNumerodeipa-zientinontrattatiPercentualedellamortalitàPercentualedellamortalitàRischiodiriricoveroPazientiricoveratinel2010Rischiodi nuovoinfartoictusMortalitànell'annodopo ilricoveroA.O.U.U. AMICO G.FUCITO-MERCATO SAN SEVERINO-SA 149 10,467716,962,70A.O.U.U. SAN GIOVANNI DI DIO E RUGGÌ -SALERNO -SA 404 12,57 48,14 4,15 4,8313924,360,00373 19,748,23A.O. COLLI-P.MONALDI-NAPOLI-NA 138 7,33 • 19,38 - 1,74490,57133 18,3013,09A.O.A.CARDARELLI-NAPOLI-NA 619 12,96 44,48 6,02 3,6123620,931,47492 23,9613,18OSP. DI NOLA-NOLA-NA 300 11,99 • 3,991824,46OSP. DEI PELLEGRINI-NAPOLI-NA 159 • 16,56 • 13,58747,8614226,5410,52OSP.SAN PAOLO-NAPOLI-NA 137 # 20,47 • 9,14990,8713431,5910,86OSP. LORETO MARE-NAPOLI-NA 246 8,32 • 23,45 2,79 6,04671,4619223,268,99OSP.S.GIOVANNI BOSCO-NAPOLI-NA 229 10,34 # 14,75 0,00 1,86845,4820718,1910,99OSP. S.MARIA DELLA MISERICORDIA-SORRENTO-NA 128 14,74 0,00961,2611022,(7,62OSP. S.LEONARDO-CASTELLAMMARE DI STABIA-NA 190 10,06 • 1,391097,5318625,37,04OSP.DIBOSCOTRECASE-BOSCOTRECASE-NA 96 4,60 « 2,19528,4413533,!7,70OSP. DI PIEOIMONTE MATESE - PIEDIMOMTE MATESE - CE 84 17,09 « 16,56436,247527,49,75OSP. CIVILE DI AGROPOLI - AGROPOLI - SA 102 14,50 # 12,26498,369225,085,64OSP.CBETANINA-NAPOLI-NA 163 11,90 « 7,57803,1515330,465,97OSP. S.MARIA DELLE GRAZIE-POZZUOLI-NA 319 • 18,36 • 1,72180• 27,682,8333934,1510,68OSP. S.MARIA SPERANZA-BATTIPAGLIA-SA 142 3,19 « 6,89774,25• 11,1615529,846,68OSP.S.LUCA-VALLO DELLA LUCANIA-SA 139 6,37 44,37 2,995312,521,9410024,193,85OSP. MAURO SCARLATO- SCAFATI -SA 75 7,01 • 1,985311,40• 10,8313829,189,95OSP. VILLA MALTA-SARNO-SA 165 13,36 • 8,439318,47• 31,9514321,987,96OSP. MARIA SS.ADDOLORATA-EBOLI-SA 162 9,90 25,79 1,82 3,3620,612,2112611,506,94OSP. S.ARSENI0-POLLA-SA 119 • 18,02 • 2,88• 27,69• 21,6610623,3711,05OSP. UMBERTO l-NOCERA INFERIORE-SA 268 • 15,73 33,67 • 11,45 4,2679• 30,690,8119521,898,12OSP. DI ARIANO IRPINO-ARIANO IRPINO-AV 122 10,86 • 22,786011,926,858956,567,23C.C.A.MEDITERRANEA-NAPOLI-NA 188 5,17 94,68 2,83 0,00C.C.A. VILLA DEI FIORI-ACERRA-NA 205 5,07 0 23,60 1,87 3,6705P.FTB- NAPOLI -NA 130 10,35 • 8,68OSP. RIZZOLI-LACCO AMENO-NA 119 7,06 • 13,97OSP. S.GIULIANO-GIUGLIANO IN CAMPANIA-NA 294 9,36 28,06 1,43OSP. S.GIOVANNI DI DIO-FRATTAMAGGIORE-NA 187 3,29 # 22,91 0,00OSP.C. SACRO CUORE GESÙ FTB-BENEVENTO-BN 177 # 16,12 • 20,36C.C.A. PINETA GRANDE-CASTEL VOLTURNO-CE 178 7,14 # 25,08 0,00 1,70OSP.S.G.MOSCATI-AVERSA-CE 377 8,03 • 4,77OSP. S.ROCCO- SESSA AURUNCA- CE 128 11,61 • 10,72OSP. S.GIUSEPPE E MELORIO-SANTA MARIA CAPUA 145 • 21,83 | • 15,23VETERE-CE952766612595695124964628,8716,7312,6416,495,89• 34,1118,8310,4424,14• 40,140,001,13• 18,11• 41,427,231,722,510,485,629,586,009717310713527414923,3920,0230,5827,2926,6830,06113 • 31,81136 • 40,02414 24,02108 30,47163 20,955,1112,3211,646,757,244,156,3913,0911,7010,387,79MEDICINA & FARMACOLOGIA

1,1418,572,4023,9228,5424,9212,5914,1414,8126,89 • 18,764,41 3,4918,99 9,412,1619,6727,8415,1418,799,1712,288,489,19OSP. TERESA MASSELLI-SAN SEVERO-FG11917,58• 17,7122,486,09OSP. DI FRANCAVILLA FONTANA - FRANCAVILLAFONTANA-BR1058,7731,0918,013,06OSP. S.MARIA - PUTIGNANO - BAOSP. S.GIACOMO-MONOPOLI-BAOSP. S.PAOLO- BARI -BAOSP. GRAVINA-ALTAMURA - ALTAMURA - BAC.C.A. CITTÀ DI LECCE - LECCE - LEC.C.A. VILLA VERDE-TARANTO-TAOSP.C. GENERALE CARD. G.PANICO -TRICASE - LEOSP.C. MIULLI - ACQUAVIVA DELLE FONTI - BAOSP. ORIENTALE - MANDURIA-TAOSP SACRO CUORE DI GESÙ - GALLIPOLI - LEOSP. S.CATERINA NOVELLA - GALATINA - LEOSP.G.TATARELLA-CERIGNOLA-FGBASILICATAA.O. S.CARLO - POTENZA -PZOSP DI POLICORO - POLICORO - MTOSP. S.FRANCESCO-VENOSA-PZOSP.DIMATERA-MATERA-MTOSP. CIVILE VILLA D'AGRI - MARSICOVETERE - PZCALABRIAA.O. RIUNITI DI REGGIO DI CALABRIA - REGGIO DICALABRIA-RCA.O. MATER DOMINI LOCGERMANETO-CATANZARO-aA.O. PUGLIESE-CATANZARO-aA.O. ANNUNZIATA-COSENZA-CSOSP. S.MARIA DEGLI UNGHERESI - POLISTENA - RCOSP. CIVILE DI LOCRI-LOCRI-RCIstruzioni per la lettura della tabella a pag 7MEDICINA & FARMACOLOGIA

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ANGIOPLASTICACORONARICAPREVENTIVASTRUTTURA SANITARIAaggiustato(%)ITALIA0,76OSP. FBF E OFTALMICO-MILANO 135 0,83BENCHMARK NAZIONALE0,02OSP. S.GERARDO-MONZA-MB 133 0,00PIEMONTEOSP. CROMA-MANTOVA 164 0,00A.O. MAURIZIANO UMBERTO I -TORINO 3740,87OSP. SPEDALI CIVILI DI BRESCIA - BRESCIA 209 0,56A.0.5.CROCE E CARLE-CUNEO 1660,00OSP. RIUNITI DI BERGAMO-BERGAMO 327 0,93A.O.U.U. MAG.RE DELLA CARITÀ - NOVARA 443A.O.U.U. S.LUIGI - ORBASSANO - TO 197A.O.U.U. S.G.BATTISTA MOLINETTE -TORINO 490C.C.A.CELLINI-TORINO 433C.C.A. CITTÀ DI ALESSANDRIA - ALESSANDRIA 175C.C.A. POLICLINICO DI MONZA - NOVARA 149C.C.A.VILLA MARIA PIA-TORINO 354OSP. MAGGIORE SS.ANNUNZIATA-5AVIGLIAN0-CN0,850,610,700,230,901,950,00IRCCSPR MULTIMEDIA - SESTO SANGIOVANNI-MIIRCCSPRS.DONATO-SAN DONATOMILANESE-MIIRCCSPR HUMANITAS - ROZZANO - MIIRCCSPRS.LUCA- MILANOIRCCSPR S.RAFFAELE-MILANOIRCCSPR FOND.MONZINO- MILANOIRCCSF S.MATTEO- PAVIA179OSP. A.MANZONf-LECCO 196 0,00OSP. S.ANNA-COMO - SAN FERMO DELLABATTAGLIA - LC 236 0,43OSP.DEGLI INFERMI-BIELLAOSR ISACCO-MILANOOSP. DEGLI INFERMI-RIVOLI-TOOSP. S.PAOLO-MILANOOSP. RIUNITO DI CIRIÈ-CIRIÈ-TOOSP. CAGRANDA-NIGUARDA- MILANOIstruzioni per la lettura della tabella a pag. 7MEDICINA & FARMACOLOGIA

OSP.GUGLIELMO DA SALICETO - PIACENZA 226TOSCANA0,00C.C.A. S.LUCIA - SAN GIUSEPPEE.R.G.PASQUINUCCI - PISAA.O.U.U. CAREGGI - FIRENZEA.O.U.U. RIUNITI DI SIENA- SIENAA.O.U.U. DI PISA-PISAAREA ARETINA NORD-AREZZOOSP. MISERICORDIA E DOLCE-PRATOUMBRIAA.O. S.MARIA-TERNIAO. DI PERUGIA-PERUGIAMARCHEA.O.G.M.LANCISI-ANCONALAZIOA.O.U.U. TOR VERGATA - ROMA1246512521921951302504,350,651,180,860,990,000,00PRES. DOTT.PEDER. - PESCHIERA DELGARDA-VRA.O.U.U. S.ANDREA-ROMAPOL.U. CAMPUS BIOMEDICO- ROMA1673750,000,38OSP.C. SACRO CUORE-NEGRAR-VRA.O.U.U. UMBERTO I-ROMA3501,55FRIULI-VENEZIA GIULIAA.O.U.U. DI UDINE-UDINEPOL.U.A.GEMELLI-ROMAA.O.S.FILIPPONERI-ROMA3852950,540,00OSP.C. GENERALE CARD. G. PANICO-A.O.U.U. DI TRIESTE-TRIESTEA.0.5.GIOVANNI ADDOLORATA - ROMA1770,53A.O. S.M.A. DI PORDENONE - PORDENONEA.O. SAN CAMILLO-FORLANINI-ROMA2250,53LIGURIAOSP. S.MARIA GORETTI - LATINA1410,77IRCCSPUBS.MARTINO-GENOVA1251,15PRES. CASILINO-ROMA2460,45OSP.S.PAOLO-SAVONAOSP.S.CORANA-PIETRA LIGURE-SVOSP.C GALLIERA-GENOVA1371251730,690,882,01OSP.C. G.VANNINI-ROMA132OSP.C. S.CARLO DI NANCY-ROMA225OSP.C. S.PIETRO FATEBENEFRATELLI - ROMA 2690,000,850,00A.O. MATER DOMINI LOC.GERMANETO-CATANZAROA.O. PUGLIESE-CATANZAROEMILIA-ROMAGNAABRUZZOC.C.A. S.ANNA HOSPITAL-CATANZAROA.O.U.U. DI FERRARA-FERRARA2180,42OSP. SPIRITO SANTO-PESCARASICILIAA.O.U.U. DI BOLOGNA-BOLOGNA3050,74MOLISEA.O.U.P.GIACCONE-PALERMOA.O.U.U. DI MODENA -MODENA1450,92OSP.CORACCIOLO-AGNONE-ISA.O.CIVICO DI PALERMO-PALERMOA.O. DI REGGIO EMILIA-REGGIONELL'EMILIAA.O.U.U. DI PARMA-PARMAC.C.A.VILLA MARIA CECILIA HOSPITAL -COTIGNOLA-RA1832074550,641,140,42CAMPANIAA.O.U. FEDERICO ll-FAC.MEDICINA-NAPOLIA.O. SANT'ANNA E SAN SEBASTIANO-CASERTAA.O.S.G. MOSCATI-AVELLINO1592711230,651,500,00A.O. PAPARDO - MESSINAA.O.U. V.EMANUELE- CATANIAA.O. CANNIZZARO -CATANIAC.C.A. MORGAGNI NORD-PEDARA-CTC.C.A. HESPER1A-MODENAOSP. INFERMI-RIMINI-RN3311520,282,34A.O.U.U. SAN GIOVANNI DI DIO E RUGGÌ -SALERNO168• 2,28C.C.A. VILLA MARIA ELEONORA - PALERMOOSP. CIVILE MARIA PATERNO-RAGUSAOSP. MORGAGNI-PIERANTONI - FORLÌ - FC1400,00A.O. COLLI -P.MONALDI- NAPOLI2001,18OSP. G.F.INGRASSIA-PALERMOOSP. S.MARIA DELLE CROCI-RAVENNA2710,88A.O. A.CARDARELLI - NAPOLI131• 5,52SARDEGNAOSP.C. MAGGIORE C.A.PIZZARDI - BOLOGNA1620,87OSP. LORETO MARE-NAPOLI1300,00A.O. G.BROTZU-CAGLIARIOSP. CIVILE S.AGOSTINO-MODENA1581.14C.C.A.MONTEVERGINE - MERCOGLIANO - AV 12730,38OSP. CIVILE SASSARI-SASSARI=:HJZ :n :=- z Istturs iella tabGiia a pag 'MEDICINA & FARMACOLOGIA