Il problema dei "missed cancers" del colon-retto - Sied

Il problemadei "missed cancers"del colon-rettoNonostante la colonscopia siacomunemente considerata l’esamedi riferimento per la diagnosi eprevenzione delle neoplasie colorettali,l’esame è associato ad un rischiovariabile di non diagnosticarelesioni neoplastiche maligne.Studi di popolazione dimostranoche circa il 5% dei cancri sia diagnosticatoin soggetti che nei tre anni precedentierano già stati sottoposti ad una indaginecolonscopica. Scopo della revisioneè quella di esaminare, attraverso unaanalisi dei dati recenti della letteratura,la reale incidenza del “missed cancer”,discutere le possibili causee quali possano essere gli interventiper limitarne la frequenza.IntroduzioneLa colonscopia è comunemente considerata l’esamedi riferimento per la diagnosi e prevenzione delle neoplasiecolorettali. Nonostante l’assenza di studi randomizzaticontrollati, sono infatti molte le evidenze indiretteche supportano il ruolo della colonscopia nella riduzionedell’incidenza del cancro colorettale (CCR).Dati recenti della letteratura sembrano però suggerireche l’efficacia reale (effectiveness) della colonscopianella prevenzione del CCR, specialmente per le lesionilocalizzate nel colon destro, possa in realtà essere sovrastimata.In effetti, il riscontro di lesioni neoplastichemaligne in soggetti sottoposti ad esami colonscopiciseriati all’interno di programmi di sorveglianza (intervalcancers, o cancri intervallari) o comunque già sottopostiin precedenza ad una colonscopia completa non è evenienzacosì rara, e certamente più frequente di quantoFranco RadaelliGiorgio MinoliRLUnità Operativa Complessadi GastroenterologiaOspedale Valduce di Comoipotizzato in passato. Queste neoplasie, rappresentanonella maggior parte dei casi l’esito di una lesione nondiagnosticata o rimossa in modo non adeguato nelcorso di una colonscopia precedente (missed lesion),ma in altri casi sono lesioni con uno sviluppo “de novo”,caratterizzate da rapida crescita correlata a caratteristichebiologiche peculiari del tumore stesso.Il problema delle lesioni perse e dei cancri intervallariè stato oggetto negli ultimi anni di molte attenzioni,soprattutto per le possibili implicazioni negative riguardoil ruolo della colonscopia nella riduzione dellaincidenza del CCR e, più in generale, l’efficienza deiprogrammi di screening.Scopo della revisione è quella di esaminare, alla luce deglistudi più recenti, la reale incidenza dei cancri persi edintervallari, la sede e le loro caratteristiche biologiche,le cause della loro mancata osservazione, le potenzialiconseguenze, ed i suggerimenti o le possibilità cheabbiamo per limitarne la frequenza.Giorn Ital End Dig 2010;33:113-118Revisione della Letteratura> rassegna biennale113

LRevisione della Letteratura> rassegna biennaleDimensioni del problemaInformazioni riguardo la reale frequenza ed incidenza dilesioni neoplastiche maligne in pazienti già sottopostiin precedenza ad un esame colonscopico sono deducibilida lavori tra loro molto differenti, spesso condotticon motivazioni diverse da quella di valutare l’efficaciareale della colonscopia nel diagnosticare e prevenireil CCR. In comune però questi studi prevedono, nellaloro conduzione, l’esecuzione di una valutazione prospetticain pazienti in precedenza già sottoposti aduna colonscopia iniziale (endoscopia indice) o retrospettivain pazienti con diagnosi di CCR.Informazioni da studi "back to back"o "tandem colonoscopy"Sono studi prospettici, condotti con la ripetizionedell’esame colonscopico nella medesima giornata,specificatamente condotti per valutare la sensibilità dellacolonscopia nella diagnosi di adenomi. Per quanto moltoutili nel sottolineare i limiti della colonscopia nella diagnosidi piccole lesioni, non possono fornire alcuna informazioneriguardo la frequenza di cancri “persi”, ovvero nondiagnosticati, in quanto il numero dei pazienti arruolatiè molto limitato, e di conseguenza il numero di cancririscontrati è trascurabile. Una revisione del 2006 haconsiderato sei studi per un totale di 465 pazienti ed hasegnalato che la miss-rate per adenomi, indipendentementedalla loro dimensione, era del 22% e, in dettaglio,del 2% per adenomi > 10 mm, del 13% per adenomi di5-10 mm e del 26% per lesioni di 1-5 mm (1).logie avanzate di visualizzazione della mucosa, qualiauto-fluorescenza (AFI) e narrow band imaging (NBI)potessero migliorare la accuratezza diagnostica dellacolonscopia, la percentuale di “adenomi persi” è risultataessere del 25% e 13%, rispettivamente. L’uso dientrambe le tecnologie avanzate non ha significativamenteridotto la percentuale di lesione perse rispettoalla colonscopia eseguita con luce standard (3,4).Informazioni da studi retrospettiviSi basano sulla valutazione retrospettiva, all’interno diuna coorte di pazienti con diagnosi di CCR, delle colonscopieeseguite in tempi precedenti la diagnosi di cancro.In questi studi, un cancro viene definito arbitrariamentecome lesione persa (missed cancer), qualora venga diagnosticatoentro 3 anni dall’ultimo esame colonscopico,partendo dal presupposto che sia inverosimile che lesionineoplastiche a lenta crescita come gli adenomi possanoformarsi de novo e trasformarsi in lesioni maligne in unintervallo relativamente breve di tempo.Lavori non recenti, con dati ricavati da database di unao più istituzioni, suggeriscono che circa il 6% dei pazienticon CCR erano già stati sottoposti nei tre anni precedentiad una indagine colonscopica negativa (5-7) (tabella1). Uno studio pubblicato nel 2009 e condotto su 570pazienti con CCR conferma che il 5% dei pazienti erastato sottoposto in precedenza ad indagine endoscopicanegativa, per quanto l’intervallo di tempo consideratotra diagnosi di cancro ed ultima colonscopia sia stato piùlungo di quanto usualmente considerato in studi analoghi(5 anni invece di 3 anni) (8) (tabella 1).Lavori più recenti e simili nel disegno ai precedenti han-114Franco Radaelli et al > "Missed cancers" del colon rettotab. 1: percentuale dei pazienti con diagnosi di CCR sottoposti in precedenza ad esame colonscopicorisultato negativo (miss rate)Anno pubblicazione N° pazienti con CCR “miss rate”Indiana, US (5) 1997 941 5.2%*Giappone (6) 2003 233 6.4%*New Zeland (7) 2004 286 5.9%*South Wales, UK (8) 2009 570 5.0%^* % pazienti sottoposti a colonscopia risultata “negativa” nei 3 anni precedenti^ % pazienti sottoposti a colonscopia risultata “negativa” nei 5 anni precedentiStudi più recenti confermano questi dati. Heresabachet al riportano in uno studio multicentrico su 286 colonscopietandem, una miss rate del 28% per polipi < 5mm e del 20% per polipi > a 5 mm (2).In due recenti studi condotti con metodica tandem,disegnati con lo scopo primario di valutare se tecnonoperò utilizzato database “di popolazione” e pertantohanno permesso di valutare un grande numero di soggettiper lunghi periodi di tempo.In uno studio condotto in Ontario (Canada) (9) sono staticonsiderati pazienti di età > 20 anni con nuova diagnosidi CCR e tra essi sono stati identificati pazienti già sotto-

tab. 2: studi prospettici di follow-up in pazienti con adenomi sporadiciLRevisione della Letteratura> rassegna biennaleAPPS NPS CPPS PPT WBF VA AFT UDCA TotaleN° pazienti arruolati 864 1.418 930 2.079 1.429 895 1.112 1.285 9.167Disegno dello studio4 bracciStudioendoscopico(2 bracci)2 bracci 2 bracci 2 bracciStudioendoscopico(2 bracci)3 bracci 2 bracci --------Periodo studio 1984-1988 1980-1990 1991-1998 1991-1998 1990-1998 1994-1997 1994-1998 1995-1999 --------N° centri 6 7 7 8 1 13 9 2 --------Colonscopie di f-up Anno 1 e 3F-up mediano,range (mesi)Pazienticon adenoma (n, %)Pazienticon adenomaavanzato (n, %)Pazienti con cancro(n, %)Anno 1 e 3Anno 3Anno 1 e 4 Anno 1 e 4Anno 1 e3 (889 pz)Anno 3(1.304 pz)Anno 2 e 5(adenomi > 1cm)Anno 5(adenomi < 1cm)Anno 3 Anno 3 --------49.1 (11-76) 36.9 (6-57) 48.6 (11-91) 52.1 (7-84) 39.1 (7-88) 59 (8-66) 37 (11-66) 38 (6-88) 47.2 (6-91)432 (51.6) 324 (34.5) 428 (46.9) 1.077 (53.2) 641 (49.2) 395 (45.4) 476 (43.8) 507 (42.5) 4.280 (46-7)128 (15.3) 64 (6.8) 120 (13.1) 195 (9.6) 177 (13.6) 69 (7.9) 108 (9.9) 163 (13.7) 1.024 (11.2)5 (0.6) 3 (0.3) 8 (0.9) 13 (0.6) 8 (0.6) 8 (0.9) 6 (0.6) 7 (0.6) 58 (0.6)APPS: Antioxidan Polyp Prevention TrialNPS: National Polyp StudyCPPS: Calcium Polyp Prevention TrialPPT: Polyp Prevention TrialWBF: Wheat Bran Fiber StudyVA: Veteran Affairs Cooperative StudyAFT: Aspirin Folate Trial;UDCA: Ursodeoxycholic Acid Studyposti ad esame colonscopico nei tre anni precedenti ladiagnosi. Sono stati valutati 3.288 pazienti con cancrolocalizzato nel colon destro, 777 con lesioni nel colontrasverso, 710 alla flessura splenica/discendente, 7.712con lesioni del sigma o retto. La percentuale di cancripersi è stata 5.9%, 5.5%, 2.1% e 2.3% rispettivamente.All’analisi multivariata, variabili associate in modo indipendentead un maggior rischio di perdere cancri sono lasede della neoplasia (lesioni del colon destro o trasverso),l’età avanzata del paziente, la presenza di diverticolosi, ilfatto che l’esame sia stato eseguito non da un gastroenterologoed in un ambulatorio piuttosto che in ospedale.Con il data base della provincia del Manitoba (Canada),Singh et al (10) hanno analizzato più di 45.000 soggetti dietà > 40 anni sottoposti a colonscopia con esito negativotra il 1989 ed il 2006 ed hanno rilevato che dei 300 cancriosservati in follow-up medio di 5 anni (229.090 individui/anno), ben 137 erano stati diagnosticati entro 36 mesidalla colonscopia negativa. Per quanto sopra detto, sipuò pensare che queste lesioni fossero già presenti almomento del primo esame e pertanto possano essereconsiderate come “lesioni perse”. Di queste, 90(66%) erano localizzate a destra (cancri prossimali).Informazioni da studiprospettici di sorveglianzain pazienti con adenomiUn recente studio (11) ha analizzato in modo cumulativoi dati provenienti da 8 studi prospettici nord-americanifinalizzati alla valutazione di efficacia di interventidi chemio prevenzione (5 studi) o della polipectomia (3studi) nella prevenzione delle neoplasie coliche. Il disegno,simile per tutti gli otto studi, prevedeva l’arruolamentodi pazienti con riscontro di almeno un adenomaalla colonscopia basale ed un follow-up mediodi almeno 36 mesi, durante il quale venivano eseguitecolonscopie di sorveglianza ad intervalli di tempo predefiniti.Le caratteristiche principali degli studi sono riassuntinella tabella 2. L’analisi cumulativa aveva comeend-point primario quello di definire il rischio attuale disviluppo di cancri o adenomi avanzati dopo la polipectomiaendoscopia ed i fattori di rischio associati.Sono stati valutati complessivamente 9.167 pazienti;durante un follow-up mediano di circa 4 anni, 58(0.6%) hanno sviluppato un cancro invasivo e 1.082Giorn Ital End Dig 2010;33:113-118115

LRevisione della Letteratura> rassegna biennale116Franco Radaelli et al > "Missed cancers" del colon retto(11.8%) neoplasie avanzate (adenoma con dimensione> 1cm, e/o componente villosa, e/o displasiaad alto grado). Età avanzata e le caratteristiche degliadenomi (numero e dimensioni) alla coloscopia basalesono risultati essere i fattori di rischio più importantiper lo sviluppo di neoplasie avanzata e cancro.Le conclusioni di questa analisi sono che l’occorrenzadi neoplasia avanzata è relativamente comune insoggetti sottoposti a polipectomia, sottolineando ancorauna volta l’importanza della sorveglianza endoscopica.Viceversa, per quanto riguarda i cancri, chein questo contesto possiamo correttamente definire“intervallari”, la loro incidenza, sebbene non sia trascurabile(valore medio 0.6%, con un range compresotra 0.3 e 0.9), è sicuramente molto bassa.Informazioni da studi prospetticicondotti in soggetti sottopostia colonscopia di screeningStudi recenti hanno valutato l’incidenza di neoplasia incoorti di soggetti sottoposti a colonscopia di screening.In un gruppo di 715 soggetti asintomatici a medio rischiosottoposti a colonscopia di screening tra il 1989 ed il1993, i cancri diagnosticati nel corso di un follow-up (8anni) sono stati sette; di questi, solo 2 sono stati riscontratientro i tre anni e per tanto potenzialmente considerabilicome missed cancers (12).Il rischio di missed cancer o cancro intervallare è pertantomolto basso nell’ambito di una popolazione asintomatica,ed appare sostanzialmente nullo nei pazientisottoposti a screening con colonscopia basale negativa,come dimostrato in due recenti studi.Imperiale et al (13) hanno valutato in una coorte di 2.436individui sottoposti a screening colonscopico negativo,1.256 soggetti che hanno ripetuto l’esame in un intervallomedio di tempo di circa 5 anni. Alla seconda coloscopia,sono stati riscontrati un totale di 19 adenomiavanzati (adenoma > 10 mm con componente villosa ocon displasia severa o carcinoma invasivo) in 16 (1.3%)soggetti, mentre non è stato riscontrato nessun cancro.Dati del tutto sovrapponibili sono riportati in uno studiocinese (14). In una coorte di 511 soggetti a rischio genericosottoposti a screening colonscopico, tra coloro concolonscopia basale negativa, la diagnosi di adenomaavanzato alla colonscopia di re-screening dopo 5 anniè stata formulata in 5/401 individui (1.4%) e non è statodiagnosticato nessun cancro. Di contro, nei 110 soggetticon esame iniziale positivo, la prevalenza di neoplasieavanzate è stata del 20%. Tutti questi studi suggerisconoche nei soggetti a rischio generico sottoposti ascreening il rischio di neoplasia avanzata a 5 anni dopouna colonscopia negativa è molto basso ed il rischio dicancro intervallare prossimo allo zero.Ad oggi, non esistono purtroppo dati riguardo la fre-quenza di cancri persi ed intervallari in soggetti a rischiogenerico con sangue occulto positivo sottoposti a colonscopiacome accertamento di II livello.Dalla analisi dei risultati di questi studi sul rischio cancripersi o intervallari, appare evidente che esiste una certadiscrepanza in quanto riportato in studi retrospettivi (rischiorilevante) e prospettici (rischio molto basso e spessotrascurabile ). Questa discrepanza trova la sua giustificazionein molteplici fattori, basti pensare a differenzesostanziali tra le popolazioni di studio (pazienti sintomaticiversus soggetti asintomatici reclutati all’interno di programmidi sorveglianza o screening). È però importanteanche sottolineare come gli studi prospettici non necessariamentesiano rappresentativi di ciò che realmenteaccade nella pratica clinica. L’incidenza dei cancri persiall’interno di un protocollo di studio condotto in centridi riferimento è plausibile possa essere minore di quellariscontrata nel mondo reale, è ciò potrebbe banalmenteriflettere una differente qualità dell’esame colonscopicotra quanto eseguito in centri di riferimento da operatoriesperti e quanto eseguito nel mondo reale.Dagli studi emerge anche chiaramente che il rischio dilesioni perse è strettamente correlato alla probabilità dipatologia, e pertanto maggiore nei soggetti sintomaticirispetto ai soggetti sottoposti a screening o sorveglianza.Tra questi ultimi, il rischio appare correlato alla prevalenzadi lesioni neoplastiche alla colonscopia basale, ovveromaggiore nei soggetti con riscontro di adenomi rispettoa pazienti con esame normale.Sedi delle lesioni persee possibili interpretazioniDagli studi sopra accennati già si deduce che le lesioniperse sono con maggior frequenza situate nel colon destro.Per esempio il già citato studio canadese (9) riferiscedi una miss rate del 5.9% per le lesioni perse adestra, che si riduce al 2.3% per il sigma-retto e nellostudio di Singh (10) i cancri diagnosticato entro 3 annida una colonscopia negativa sono risultati localizzatia destra nel 66% dei casi.Tre recenti studi, due canadesi ed uno tedesco, sembranoconfermare, seppur in modo indiretto, l’osservazioneche la maggior parte delle lesioni perse siano situatenel colon prossimale, dimostrando la maggiore efficaciadella colonscopia nella prevenzione dei cancridistali rispetto a quelli prossimale.In una analisi retrospettiva di una ampia coorte di 111.402pazienti canadesi con esame colonscopico negativo,eseguito per screening o diagnosi tra il 1992 e 1997, edosservati fino al dicembre 2005, Lakoff et al (15) hannoconfermato una riduzione globale di incidenza del CCRin ciascuno dei 14 anni di follow-up nei confronti della

LRevisione della Letteratura> rassegna biennalerestante popolazione dell’Ontario. In realtà, mentre peri cancri distali una riduzione del rischio si mantenevacostante durante tutto il periodo di osservazione, per icancri prossimali una riduzione del rischio di incidenzasi evidenziava tardivamente, dopo almeno 7 anni difollow-up. Ciò è interpretabile con la presenza di unnumero significativo di lesioni perse nel colon prossimalenei primi anni di follow-up.Baxter at al (16) in uno studio di popolazione caso-controllohanno valutato 10.292 pazienti deceduti per CCR,confrontati con rapporto 1:5 con 51.460 controlli, selezionatinella popolazione dell’Ontario, appaiati per sesso,età, status socioeconomico, e sede geografica. Gli autorihanno osservato che pazienti deceduti per CCR menofrequentemente erano stati sottoposti ad una colonscopiacompleta (OR 0.63). Ciononostante, l’esecuzione dellacolonscopia si associava ad una importante riduzione dellemorti per CCR con sede distale (sinistra) (OR, 0.33), manon prossimale, confermando l’efficacia della colonscopianel ridurre il rischio di morte per cancro, ma per un effettodi riduzione di mortalità limitata alla sede sinistra.Brenner et al (17) sono giunti ad analoga conclusione studiandouna popolazione di 3.287 partecipanti ad un programmadi screening, di cui 586 riferivano di avere subitoin passato una colonscopia. Neoplasie colorettali avanzate(adenomi avanzati e/o cancri) sono stati diagnosticatinello 11% di coloro che non avevano storia di precedenticolonscopie e nel 6% di coloro che riferivano di averla subitanei dieci anni precedenti, con pertanto una riduzionedel rischio totale in questi ultimi di circa il 50% (OR 0.52).Anche in questo studio è però stato dimostrato chela riduzione del rischio è risultata assente per il colondestro e consistente per il colon sinistro.Riassumendo, i dati di letteratura bene dimostrano comel’efficacia della colonscopia nel prevenire il CCRsia significativamente inferiore per colon prossimalerispetto al distale. Quali siano le motivazioni è tutt’oraincerto, ma certamente la possibilità che l’esame possaperdere lesioni per fallimento di intubazione del ciecoo scarsa qualità tecnica è la più probabile. A favoredi ciò ci sono numerosi studi che documentano che ilraggiungimento del fondo ciecale, almeno nella praticaclinica, non è sempre così frequente: 76,9%, in GranBretagna (18), 80.6% in Italia (19), 69,6% in Portogallo(20), ed il fenomeno è segnalato anche in Canada(21) e negli Stati Uniti (22) Al di là delle percentualimedie di intubazione riportati, il dato più importanteè l’estrema variabilità tra gli endoscopisti riguardo laqualità di esecuzione dell’esame, legata non solo a differenzetecniche nella performance della procedura (tecnicae velocità in uscita, riconoscimento di lesioni piane,capacità nell’asportare in modo completo lesioni piane epolipoidi), ma anche a caratteristiche personali (ossessività,scrupolosità, impulsività) e fattori organizzativi (pressionecorrelata a carici di lavoro, livello di addestramento).Altre motivazioni plausibili per spiegare la minore efficaciadella colonscopia nel prevenire il CCR prossimale sono ilimiti legati alla preparazione intestinale, che tipicamenteè peggiore nel colon destro rispetto al sinistro o le caratteristicheproprie delle lesioni del colon destro, sianoesse morfologiche o di tipo biologico/molecolare. A taleproposito, ricordiamo che gli adenomi piani (che piùfacilmente possono sfuggire all’osservazione) hannopiù frequentemente istologia avanzata con maggior rischiodi evoluzione e sono nel 70% dei casi localizzatia monte della flessura splenica (23).Interessante notare come due recentissimi studi di popolazioneconfermano come l’effectiveness dell’esamesia maggiore nei casi in cui le procedure siano eseguiteda gastroenterologi rispetto a non-gastroenterologi(9). In questi casi, infatti, la diagnosi di cancro dopol’esecuzione di un esame negativo (e pertanto la probabilitàdi lesioni perse) è significativamente inferiore.Suggerimenti per migliorarel’efficacia della colonscopiaSebbene i miglioramenti tecnologici degli strumenti endoscopicipossano incrementare il riscontro di lesioni,il loro impatto è modesto quando confrontato con ipotenziali margini di miglioramento che possono derivaredalla riduzione della variabilità individuale tra gliendoscopisti nella performance dell’esame. Del restoè proprio il comportamento medico il fattore determinantele differenze che in ambito sanitario si evidenzianotra efficacy (migliore evidenza) ed effectiveness(pratica clinica routinaria) (24).Evidenze suggeriscono che i programmi specifici dimiglioramento continuo (CQI = Continous Quality Improvement)riducono le variabilità tra gli endoscopistiriguardo i parametri di performance tecnica dell’esame(es. raggiungimento del cieco ed il riscontro diadenomi) e ne migliorano i risultati senza la necessitàdi particolari investimenti economici (25).Il CQI ha già avuto su questa rivista un importante contributocon la pubblicazione delle Schede per la Valutazionedella Qualità delle Procedure Endoscopiche allequali rimandiamo per integrazioni ed approfondimenti(26). L’adozione sistematica e “continua” del processoconsente, mediante audit ciclicamente ripetuti, di verificarel’andamento degli indicatori di qualità (raggiungimentodel fondo, percentuale di riscontro di polipi/adenomi, tempo di estrazione dello strumento, qualitàdella preparazione intestinale o altri dedotti dal lavoroquotidiano), di confrontarli con i valori di riferimento(benchmarking) quindi di adottare i provvedimenti necessariper ovviare alle criticità (27).Giorn Ital End Dig 2010;33:113-118117

118Franco Radaelli et al > "Missed cancers" del colon rettoLRevisione della Letteratura> rassegna biennaleConclusioniAnche se gli studi considerati sono stati condotti conmetodologie diverse e con finalità diverse e non sonotra loro paragonabili possiamo concludere che lacolonscopia, sebbene considerata il “gold standard”per la diagnosi delle neoplasie coliche, presenta evidentilimiti di sensibilità. Lesione neoplastiche avanzatee cancri possono sfuggire all’esame, e questovale soprattutto per le lesioni localizzate a destra,nei segmenti prossimali. La colonscopia è una proceduraoperatore-dipendente; interventi finalizzati almiglioramento della qualità dell’esame sono necessariper massimizzare l’efficacia della colonscopia,ridurre l’incidenza di CCR ed incrementare l’efficienzadei programmi di screening. Le “lesioni perse” sonosicuramente un errore e/o una colpa ma dovremmoforse concentrarci anche sul tentativo di trasformarliin indicatori di qualità e stabilire valori soglia al di sottodel quale possano essere (con tutto il dispiacere possibile)realisticamente accettati.CorrispondenzaFranco RadaelliUOC GastroenterologiaOspedale ValduceVia Dante, 11 - 22100 ComoTel. + 39 031 324111Fax + 39 031 308047e-mail: francoradaelli@virgilio.itBibliografia1. van Rijn JC, Reitsma JB, Stoker J, Bossuyt PM, van Deventer SJ,Dekker E. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: asystematic review. Am J Gastroenterol 2006;101:343-50.2. Hersabach D, Barrioz T, Lapalus MG, Coumaros D, Bauret P,Potier P, Sautereau D, Boustière C, Grimaud JC, Barthélémy C,Sée J, Serraj I, D'Halluin PN, Branger B,Ponchon T. Miss rate forcolorectal neoplastic polyps: a prospective multicenter study ofback-to-back video colonoscopies. 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