campionamento e allestimento dei preparati

Aspetti tecnico metodologici:
campionamento e allestimento
dei preparati istologici
Angelica Sonzogni
Divisione di Anatomia Patologica e Medicina di Laboratorio
Istituto Europeo di Oncologia, Milano

Un gioco di squadra
• Integrazione di competenze
pluridisciplinari
– Endoscopista
– Patologo
– Chirurgo
– Oncologo

La centralità del PAZIENTE

IL RUOLO
DELL’ENDOSCOPISTA

Invio del materiale, criticità:
chi ben inizia è a metà dell’opera..
• Prelevare il materiale: il problema
della cauterizzazione
• Orientare il materiale
• Definire i margini di resezione
l’endoscopista, il patologo o
entrambi?

Il MARGINE DI RESEZIONE E
L’ORIENTAMENTO (Staff di Endoscopia)
Polipi < 0,5 cm appoggiati col piano di exeresi su un
supporto rigido
Polipi sessili semi-peduncolati, di dimensione superiore
> 0,5 cm, con peduncolo < 0,3 cm, identificazione
del margine (inchiostro di china mordenzato con
1.jpg
fissativo di Bouin oppure uso di coloranti acrilici)
Polipi con peduncolo > 0,3 cm, o per le mucosectomie,
fissare con spilli su un supporto di sughero o
polistirolo, dopo aver identificato il margine con un
colorante; posti a “testa in giù” nel contenitore
contenete formalina, facendo galleggiare la tavoletta
Fenoglio Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text, 2007

La mucosectomia

Richiesta di esame istologico
• Dati anagrafici del paziente
• Anamnesi personale e famigliare
• Quadro endoscopico analitico
• Procedura endoscopica (biopsia,
polipectomia completa o frazionata)
effettuata per ogni singolo campione
inviato

Invio
• Formalina neutra tamponata al 10%
in un volume adeguato in rapporto al
campione (almeno 10 volte il volume
del campione!!) e in apposito
contenitore contrassegnato con i dati
anagrafici del paziente

IL RUOLO DEL PATOLOGO

Fissazione
• Fissazione in funzione della dimensione del
campione (potere di penetrazione della formalina:
0,8 mm/h):
- Biopsie, polipi di dimensioni inferiori a 1,5 cm
2-4 ore
- Polipi di dimensioni superiori ad 1,5 cm
almeno 7-8 ore, meglio overnight comunque,
possibilmente, non oltre le 24 ore
(eventuale immunoistochimica!)
Cooper H.S, Current Diagnostic Pathology, 2007

Descrizione macroscopica:
biopsie o polipi inferiori a 0,5 m
• Stato di invio del materiale (in caso di
fissazione, se diverso dal consueto, specificare
il tipo di fissativo)
• Numero dei frammenti
• Dimensioni
• Orientabilità o meno
• Caratteristiche macroscopiche

IL MARGINE DI RESEZIONE E
l’ORIENTAMENTO
• Frammenti e polipi
ORIENTATI:
posti tra due spugnette
imbevute di formalina
con il piano di exeresi
sul fondo: il tecnico,
durante il processo di
inclusione ruoterà di 45
gradi il campione per
consentire il corretto
orientamento delle delle
sezioni istologiche
durante il processo di
taglio
• Frammenti e polipi
NON ORIENTATI:
posti tra due spugnette
imbevute di formalina in
modo casuale

Descrizione macroscopica dei
polipi di dimensione superiore
a 0,5 cm
• Conformazione (sessile /peduncolato)
• Condizioni (asportato in unico pezzo o
frammentato)
• Dimensioni (tre dimensioni sec CAP o
dimensione maggiore, più diffusa)
• Lunghezza eventuale peduncolo

Il MARGINE DI RESEZIONE E
l’ORIENTAMENTO
• Polipi NON ORIENTATI ed i cui non è stato identificato il
margine:
- Polipi > 0,5 cm: identificare il margine di
resezione ricercando le alterazioni da
cauterio (aree biancastre) sul campione
contrassegnandole con un colorante.
Qualora non fosse possibile identificarne il
margine, il giudizio diagnostico, limitatamente al
margine di resezione, potrà non essere esaustivo

Campionamento del Polipo:
la teoria (letteratura)
Prelievo centrale medio-sagittale e
sezioni parallele ogni 2 mm con calotte
laterali residue incluse a parte
Fenoglio Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text 2007
Robert ME Clinical Gastroenterology and Hepatology 2007
Cooper H.S, Current Diagnostic Pathology, 2007
Sezione in tre o pù fette di 2 mm di
spessore mediante sezione sagittale
paracentrale, mantenedo il peduncolo o
la parte centrale in un’unica fetta su cui
verranno eseguite molteplici sezioni
istologiche
Cooper H.S, Current Diagnostic Pathology, 2007

Campionamento del Polipo: la
Possiamo
usare anche
Le macrocassette!!!
Morson BC et al, Gut 1984
realtà…
Sezione lungo un piano mediosagittale
e
divisione in due
parti speculari
Cooper H.S, Current Diagnostic Pathology, 2007
Hassan C e al, Digestive and Liver Disease, 2007

Sezione in tre o pù fette di 2 mm di spessore mediante
sezione sagittale paracentrale, mantenedo il peduncolo o la
parte centrale in un’unica fetta

Il risultato… alle volte
L’endoscopista o il patologo?
Cui prodest?
Non è possibile raggiungere un
giudizio diagnostico esaustivo

Campionamento della
• ORIENTATA e Colorata:
-posta a piatto tra due
spugnette imbevute di
formalina con il piano di
exeresi sul fondo: si
procederà durante il processo
di inclusione al taglio del
lembo mucoso in strisce
sottili ruotandole di 45 gradi
(di lato o costa) per
consentire il corretto
orientamento delle sezioni
istologiche durante il taglio.
- Campionamento del materiale
fissato che verrà
sucessivamente ruotato
durante l’inclusione dal
tecnico.
mucosectomia
• NON ORIENTATA:
-I Lembi devono essere
stirati il più possibile e
posti tra due spugnette
e dove possibile è
necessario identificarne
il margine, quindi si
procede come per quelli
orientati

Ma, quante sezioni quanti
livelli…..

La letteratura
• Non esistono linee guida precise
• La maggior parte dei lavori raccomanda tuttavia almeno 3 sezioni a
livelli per inclusione
Cooper H.S, Current Diagnostic Pathology, 2007
Hassan C e al, Digestive and Liver Disease, 2007
Robert ME Clinical Gastroenterology and Hepatology 2007
• Alcuni lavori utilizzano una valutazione molto più estensiva dell’asse
stromale dei polipi con sezioni a livelli di 50 micron
Shia J. Klimstra DS, Am J Surg Pathol 2008
• L’esecuzione di una unica sezione nella parte centrale del polipo
infatti può determinare una sottostima dello stato del margine nel
14% casi e può determinare la sottostima del 10% dei carcinomi
invasivi la sottomucosa
Fenoglio Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text, 2007

Che cosa si potrebbe fare……
un insieme di esperienze quotidiane

Polipi di asse maggiore inferiore o
uguale a 0,5 cm
A) ISTOLOGIA PRIMO LIVELLO. Sezioni multiple EE
su uno / due vetri a seconda delle dimensioni (il
tecnico arriva più o meno al piano medio sagittale).
B) ISTOLOGIA SECONDO LIVELLO. Se dubbio
diagnostico, si inizia solitamente con 3-5 serie di
sezioni (3-5 vetrini con sezioni seriate/livelli),
secondo i casi e il peso del dubbio

Polipi di dimensioni superiori a 0,5 cm
e mucosectomie
A) ISTOLOGIA PRIMO LIVELLO. Due sezioni seriate (senza
sgrosso) della parte centrale del polipo (se sezionato a metà)
Livello di spessore di 50 μ
Ripetuto per 4 volte
Ottenendo 4 paia di sezioni a livelli di 50 μ per un totale di 200μ
(ed in genere 4 vetri)
n.b per coloro che utilizzano la tecnica della sezione
macroscopica paracentrale, è necessario che giungano mediante
livelli di 50 μ nella parte centrale della fetta
B) ISTOLOGIA SECONDO LIVELLO. Se dubbio diagnostico, si
inizia solitamente da 3-5 vetri con sezioni seriate o a livelli con
spessori molto bassi: 50-100μ, secondo i casi e il peso del
dubbio. Le scelte successive sono discrezionali, e pertanto non
codificabili (dai livelli all’esecuzione di immunoistochimica a
vetri in bianco da conservare …)

Carichi di lavoro in AP
• Valutazione standard: 1 paziente con polipo di 2 cm con diffusa
displasia di alto grado o polipo cancerizzato, incluso in circa 3 blocchi di
paraffina, considerando 3 sez per blocco (minimo letteratura)
• Senza intervento: 3sx3b=9 sezioni per polipo (3-4 vetri)
• Valutazione estensiva: 1 paziente con medesime caratteristiche,
con” core” centrale di 6 mm, con livelli di 50μ
• senza intervento: 6000μ /53μ=113s-9s=104 sezioni per polipo (circa 52
vetri), considerando media 1,5 polipo/mese ALLORA sono circa 8
sezioni aggiuntive /die corrispondenti a circa 4 vetri aggiuntivi
/die)
• Valutazione intermedia: 1paziente con medesime caratteristiche
• Senza intervento: 8sx3b=24s-9s=15 sez (circa 7-8 vetri aggiuntivi/polipo)
• Con intervento: 3 sezioni della lesione +2 sezioni dei margini+ 5X3 sezioni di
linfonodi per campione chirurgico= 20 sezioni o più/paziente (20 vetri
circa)

Carichi di lavoro in AP
• Consideriamo che attualmente il 90%di questi pazienti viene
ancora sottoposto ad intervento:
• Valutazione standard: considerati 10 pazienti: 9sx10pz=90 sez
Con intervento nel 90%: 180s+90s=270s
•Valutazione estensiva: considerato i dati in letteratura secondo cui il 30-
40% di tutti polipi cancerizzati sono a basso rischio: no intervento
60-70% di tutti i polipi cancerizzati sono ad alto rischio ma danno recidive o metastasi
solo nel 30-40% casi
ALLORA SOLO IL 28% DEI POLIPI CANCERIZZATI E’ DA RITENERSI
VERAMENTE PERICOLOSO, AMMETTENDO CHE UNAVALUTAZIONE ESTENSIVA
POTRA’ DIRIMERE I DUBBI ANCORA ATTUALMENTE PRESENTI:
Potremmo ipotizzare di arrivare ad operare il 35-40% dei nostri pazienti
con una riduzione di almeno il 40% degli interventi con un ritorno in termini
di qualità per i pazienti ed economico
infatti 1130s polipo+80spz operati=1210 sezioni
1210-270 (attuali)=940/260 gg lav anno=circa 4 sezioni aggiuntive
/die( 2 vetri) Hassan C e al, Digestive and Liver Disease, 2007

Una proposta
• Uno studio prospettico, osservazionale
multicentrico, anatomo-patologico
-valutazione dei risultati in
seguito ad una standardizzazione
delle metodiche d’esame
-revisione diagnostica
-conferma e stratificazione dei
parametri di rischio
-valutazione del follow-up

GRAZIE
A tutti….