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PM biventricolari ed AICD: per qualipazienti, con quali problemi?Divisione Clinicizzata di CardiologiaOCM - VeronaDott. Gabriele ZanottoVerona 12 - 14 dicembre 2005


Incidenza e prevalenza discompenso cardiaco edesincronia ventricolareDivisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Blocco di branca sinistra aumentacol peggioramento dello scompenso40%38%30%20%15%10%0%Tutti (1) Moderato/Severo (2)• Havranek E, et al. Am Heart J 2002;143:412-7• Aaronson et al. Circulation 1997; 95:2660-2667Divisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Prevalenza del QRS largo nei pazienticon HF1/3 dei pazienti affetti da scompenso cardiaco avanzato presenta un complesso QRS largoNumero di Pazienti300250200150100500Shamin et al. Eur Heart J 1998Lamp, et al. PACE 1998;2:II-975Aaronson et al. Circulation 1997Schoeller et al. Am J Cardiol 1993Shamin31% 46% 27% 53% 41%Lamp(1)Aaronson(2)AaronsonSchoeller120msDivisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


QRS largo: Incremento proporzionaleMortalitàIl QRS largo in HF è unfattore di rischio:• Analisi studio VEST• Pazienti Classe NYHA II-IV• 3,654 ECGs digitalmentescansionati• E’ stata trovato che età,creatinina, LVEF, frequenza,e durata QRS sono predittoriindipendenti di mortalità• Il rischio relativo dei pazienticon QRS + largo è 5 voltesuperiore al rischio deiCumulative Survival100%90%80%70%60%0 60 120 180 240 300 360Days in TrialDurataQRS(msec)220pazienti con QRS + strettoAdapted from Gottipaty et al. JACC 1999;33(2):145A (abstract 847-4)Divisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Severità dello scompensocause di mortalitàNYHA II12%CHFOtherNYHA III26%CHFOther64%24%SuddenDeathn = 10359%15%SuddenDeathn = 103CHFNYHA IV33%11%56%OtherSuddenDeathn = 27MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XLrandomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.Divisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Terapia farmacologica delloScompensoNonostante un trend favorevolein termini di sopravvivenza, loScompenso Cardiaco restaaltamente fatale: tra i soggetticon diagnosi di scompenso neglianni ’90, più del 50% sono mortientro 5 anni dalla diagnosi. 11Levy D, et al. Long-Term Trends in the Incidence of and Survivalwith Heart Failure. N Engl J Med 2002; 347: 1397-402.Divisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Conseguenze cliniche delladesincronia ventricolare emeccanismi d’azione dellaterapia resincronizzantecardiacaDivisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Definizioni• Desincronia ventricolare 1– Elettrica: Ritardi di conduzione Intraventricolare chesi manifestano come blocco di branca sinistra (LBBB)– Strutturali: disgregazione della matrice di collagenecardiaca che danneggia efficienza meccanica econduzione elettrica– Meccanica: Anormalità nel movimento delle pareticon incrementato carico di lavoro e sforzo —compromettendo i meccanismi ventricolari• Resincronizzazione cardiaca– Intervento Terapeutico via pacing biventricolare atrioguidato• Attraverso modificazioni delle sequenze di attivazioneinterventricolari, intraventricolari e atrio-ventricolari• In pazienti con desincronia ventricolare1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214Divisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Disaccoppiamento elettromeccanicoDisturbo Elettrico– QRS largo– Blocco di BrancaSinistraDesincronia meccanicaDeteriorata coordinazioneintra- and inter-ventricolareToussaint J-F, et al. PACE 2002;25:178-182Divisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Razionale della CRTDISSINCRONIA ELETTRICADISSINCRONIA ELETTRICARitardo di conduzione del segnale(ad es. Blocco di branca sinistra)DISSINCRONIA MECCANICA INTRA-VENTRICOLARE INTER-VENTRICOLARE ATRIO-VENTRICOLARERende INEFFICIENTE la funzione di pompa cardiacaDivisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Razionale della CRTDISSINCRONIA ELETTRICARitardo di conduzione del segnale(ad es. Blocco di branca sinistra)La CRT permette di recuperare lasincronia elettrica e quella meccanicaridando efficienza al cuoreDISSINCRONIA MECCANICARende INEFFICIENTE la funzionedi pompa cardiacaDivisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Impianto CRTIl Pacemaker sincronizzal’attività ventricolare suquella atriale permettendodi ottimizzare il contributoatrialeStimolazione contemporanea della parete laterale delventricolo sinistro e dell’apice del destro? Resincronizzazione dei movimenti delle pareti del Vsx? Resincronizzazione dei due ventricoli tra loroDivisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Miglioramento emodinamicomediante CRTDivisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Miglioramento emodinamicomediante CRTDivisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Potenziali candidati alla CRT:malati da resincronizzare,proposta di PM o di AICDDivisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Selezione dei pazientiI pazienti che possono giovarsi della CRT hannoqueste caratteristiche:• Scompenso Cardiaco• Cardiopatia ad evoluzione dilatativa• Dissincronia meccanica inter- o intra-ventricolareDissincronia Elettrica(ritardo di conduzione)Divisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Selezione dei pazientiCRT - Linee Guida ACC/AHA/NASPEClasse IPacing Biventricolare (CRT) in pazienti con:• Cardiomiopatia Dilatativa (diametro LV > 55mm)• Scompenso sintomatico (classe NYHA III-IV) refrattario allaterapia farmacologica ottimale• Disfunzione Ventricolare (FE < = 35%)• Ritardo di conduzione elettrico (QRS ≥ 120ms)CARE-HFCon QRS 120-150ms: ritardo meccanico..1- Ritardo di pre-eiezione aortica (>140ms)2- Ritardo interventricolare (>40 ms)3- Ritardo intra-ventricolareGregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devicesDivisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Selezione dei pazientiAICD - Linee Guida ACC/AHA/NASPEClasse IAICD in pazienti con:• Cardiomiopatia Dilatativa Ischemica e non Ischemica(diametro LV > 55mm)• Sintomatici (scompenso, sincope, angor, …)• Disfunzione Ventricolare (FE < 30%)Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devicesDivisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Selezione dei pazientiPossibili allargamenti delle indicazioni• Pazienti con CMD e blocco AV candidati alla stimolazione “classica” Dissincronia Indotta da pacing apicale destro• Pazienti con CMD in classe NYHA II (e dissincronia) comeprevenzione del peggioramento dei sintomi e del rimodellamentocardiaco• Pazienti con CMD, dissincronia e stenosi aortica inoperabile cometerapia dello scompenso cardiaco• Pazienti con CMD sottoposti ad intervento cardiochirurgico (è costantela dissincronia post-CEC) come supporto temporaneo postinterventoe/o definitivo come rinforzo della terapia dello scompensoDivisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


I risultatia medio e lungo termineDivisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Progressione degli Studi Clinici• 1995-1997– Studi osservazionali• 1998-1999– Studi Randomizzati, controllati con Placebo perstabilire Capacità d’esercizio, CapacitàFunzionali e Qualità di vita (PATH-CHF I, VIGORCHF, PATH-CHF II, MUSTIC, MIRACLE,PACMAN, CONTAK-CD)• dal 2000 ad ora– Trials Randomizzati per stabilire Mortalitàcombinata e Ospedalizzazioni (CARE-HF,COMPANION, SCD-HeFT)Divisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


La CRT aumenta la capacità d’esercizio6 Min WalkPeak VO 2Exercise TimeMIRACLE 4 (n=453)↑↑↑MIRACLE ICD 5 (n=247)↔↑↑MUSTIC 6 (n=67)↑↑naPATH-CHF 7 (n=41)↑↑naCONTAK CD 8 (n=203)↑↑naFrench Pilot 1 (n=50)na↑naInSync [Europe] 2 (n=103)↑nanaInSync ICD [Europe] 3 (n=84)↑nana1. Leclercq C. Amer Heart J 2000;140(6):862-8702. Gras D. Eur J Heart Fail 2002; 4 311–3203. Kühlkamp V. JACC 2002;39:790-7974. Abraham WT, et al. NEJM 2002;346:1845-18535. ACC 2002 Late breaking trials. JACC 2002;40:13-146. Cazeau S. NEJM 2001;344:873-807. Auricchio A, JACC 2002; 39:1895-18988. http://www.fda.gov/cdrh/pdf/P010012b.pdf. Accessed August 2, 2002.Divisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


La CRT migliora Qualità di vita eclasse funzionale NYHAMIRACLE 4 (n=453)MIRACLE ICD 5 (n=247)MUSTIC 6 (n=67)PATH-CHF 7 (n=41)CONTAK CD 8 (n=203)French Pilot 1 (n=50)InSync (Europe) 2 (n=103)InSync ICD (Europe) 3 (n=84)QoL Score↓↓↓↓↓na↓↓NYHA Class↓↓na↓↓↓↓↓1. Leclercq C. Amer Heart J 2000;140(6):862-8702. Gras D. Eur J Heart Fail 2002; 4 311–3203. Kühlkamp V. JACC 2002;39:790-7974. Abraham WT, et al. NEJM 2002;346:1845-18535. ACC 2002 Late breaking trials. JACC 2002;40:13-146. Cazeau S. NEJM 2001;344:873-807. Auricchio A, JACC 2002; 39:1895-18988. http://www.fda.gov/cdrh/pdf/P010012b.pdf. Accessed August 2, 2002.Divisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Risultati clinici CRT: studioCompanionMortalità per tutte le cause – END POINT SECONDARIOI pazienti del braccio Placebo hanno una Mortalità annua del 19%CRT riduce del 24% ilrischio di morte perqualsiasi causa ma p=0.06perciò non è significativo..CRT-Driduce del 36% ilrischio di morte perqualsiasi causa (p= .003)Bristow et al., N Engl J Med 2004, 350; 21Divisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Risultati clinici CRT: studio Care-HFRiduzione del rischio dellacombinazione di Morte per qualsiasicausa e Ospedalizzazione CV-37%Riduzione del rischio di Morte perqualsiasi causa-36%Cleland et al.,N Engl J Med 2005;352Divisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Giorni totali diOspedalizzazione per HF363↓ 77%83Controln=34Risultati secondari studio MiracleCRTn=18NEJM 2002;346:1845-53Divisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


ConclusioniDivisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Il ruolo della CRT nella terapia HFPer pazienticon Scompenso sintomatico in (II)-III-IV NYHA• Dissincronia meccanica (elettrica)• Cardiomiopatia Dilatativa con FE ridottaLa Terapia di Resincronizzazione Cardiaca, , a breve e lungo termine..• Migliora la qualità di vita (↑(QoL, ↓ NYHA, ↑ 6-mWT)• Riduce le ospedalizzazioni CV e per Scompenso in particolare• Riduce la mortalità per qualsiasi causa• Rimodella inversamente il cuore• Aumenta l’effetto ldei farmaci e ne favorisce l’utilizzolDivisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Il ruolo della CRT-AICD nellaterapia HFPer pazienticon Scompenso sintomatico in (II)-III-IV NYHA• Dissincronia meccanica (elettrica)• Cardiomiopatia Dilatativa con FE gravemente ridotta(< 30%)Il back-up con AICD, , a breve e lungo termine..Riduce in maniera più rilevante la mortalità per qualsiasi causa!!!Divisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona


Il ruolo della CRT-AICD nellaterapia HFPerché non impiantare a tutti i malati un AICD?• Problema costi (un PM con CRT costa 4000 – 6000 Euro,un AICD con CRT costa 15000 – 17000 euro) Problema “gestione malato” (un AICD può essere maltollerato seinterviene di frequente) Problema “etico”: la morte improvvisa in qualche caso è “augurabile”rispetto alla morte per scompenso cardiaco, anche se è una sceltadifficile …Divisione Clinicizzata di Cardiologia - Verona

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