Focus sui trattamenti di medicina estetica - Ospedale Israelitico

LA TERAPIA CELLULARECon il processo d’invecchiamento, nell’uomo, si assiste ad una serie di modificazionia carico delle diverse strutture organiche alla base della nostra vita di relazione(psiche) e vegetativa (corpo). Tale processo degenerativo può prevedere causelegate al nostro genoma (20-30%) e cause dovute all’ambiente in cui viviamo(70-80%). Le moderne terapie volte a rallentare il processo d’invecchiamentodevono prevedere sostanziali modifiche allo stile di vita, aumento delle difeseantiossidanti ed ottimizzazione delle funzioni cellulari eventualmente compromessedal processo in oggetto. Il concetto di terapia cellulare nell’invecchiamento generalee nell’invecchiamento cutaneo in particolare, prevede somministrazione per viasottocutanea con tecnica cannulare indolore di principi attivi in grado di produrreuna stimolazione fibroblastica (biostimolazione), un aumento delle difeseantiossidanti cellulari (bio-NAC), un miglioramento della struttura e della funzionedella matrice extracellulare (biorivitalizzazione): il tutto in un unico momentoterapeutico.La biostimolazione cutanea consiste nell’effettuare iniezioni sottocutanee conaghi sottilissimi, assolutamente indolori, in corrispondenza delle diverse zoneinteressate dal crono e soprattutto dal foto-aging (viso, collo, decolleté e mani),con una frequenza che è in funzione delle diverse situazioni, ma generalmenteogni due settimane. Il principio della biostimolazione si fonda sull’utilizzo di diversesostanze (PDRN, GAG, Fosfolipidi, Aminoacidi a catena ramificata, VitaminaB6) che non presentano effetti collaterali ma in grado di stimolare le cellule dellapelle, sia in maniera diretta (biostimolazione attiva) che indiretta (biostimolazionepassiva). Stimolare attivamente le cellule della pelle non vuol dire altro che portareloro un messaggio indirizzato al nucleo, dove, lo ricordiamo, sono conservate tuttele informazioni relative al loro funzionamento. In tale messaggio, c’è scritto chela cellula deve sforzarsi di lavorare di più producendo maggiori quantità di fibrecollagene, fibre elastiche e così via. Stimolarla indirettamente, invece, vuol direcercare di arricchirla di acqua e metterla così nelle condizioni migliori per lavorare.La biorivitalizzazione, invece, si effettua generalmente con acido jaluronicoa basso peso molecolare e non legato (cioè senza effetti di riempimento): sitratta, cioè, di una sostanza , già in parte presente nella nostra pelle che halo scopo di richiamare acqua, senza produrre alcuna stimolazione cellulare néeffetti di riempimento. Un semplice esempio ci chiarirà i meccanismi che abbiamoconsiderato. immaginiamo di voler stimolare nostro figlio (che corrisponde alla6

cellula) affinché sappia fare le operazioni necessarie a risolvere il compito dimatematica. La biostimolazione gli insegnerà come si eseguono le operazioni,mentre la biorivitalizzazione gli fornirà una calcolatrice. Furbescamente, tuttipotremmo pensare che la seconda sia la soluzione migliore. In realtà, se noi non cipreoccupassimo di insegnargli a eseguire le operazioni non stimoleremmo a dovereil suo cervello e, quindi, potremmo rendere il ragazzo vulnerabile in un compitoin classe dove non è consentito l’uso della calcolatrice. La soluzione migliore èquindi quella di imparare come si eseguono le operazioni e poi avere anche adisposizione una calcolatrice per rendere il compito più agevole, quando possibile.In altre parole, la biorivitalizzazione cutanea consiste in una metodica di supporto,pertanto, non sovrapponibile alla biostimolazione, soprattutto in presenza di pelliparticolarmente bisognose di aiuto (molto carenti di acqua).Infine, l’impianto dei filler o riempitivi non permanenti (generalmente acidojaluronico cross-linked, collagene umano o porcino, gel di agarosio, fosfato tricalcicoe acido polilattico) può essere determinante, nell’ambito del programma di curadella pelle , non per rallentare l’invecchiamento della cellula ma per correggeredanni preesistenti, ad esempio riempiendo una ruga. Si preferisce utilizzare fillerriassorbibili in quanto più sicuri e in grado di accompagnare più fedelmente ilprocesso di perdita di consistenza della pelle.LA COSIDDETTA “CELLULITE”Che cos’è la “cellulite”?Ebbene, nonostante il termine “cellulite” sia del tutto improprio da un punto divista istopatologico per definire la condizione in oggetto, è stato definitivamenteaccettato dalla gente ed anche da alcuni medici vista la sua diffusione universaletanto da comparire anche in testi scientifici in lingua inglese come “cellulitis”.In genere col termine “cellulite” viene identificata una particolare condizionemorfologica, spesso ritenuta antiestetica che costituisce il cruccio di numerose donnele quali presentano accumuli volumetrici della regione trocanterica e sottotrocanterica(fianchi!) con particolari cosce a “cavallerizza” e pelle con numerosi avvallamenti(cute a “buccia d’arancia”, cute a “trapunta”).7

In realtà dobbiamo distinguere bene quattro differenti quadri clinici che possonoessere responsabili dell’aspetto suddetto, ma che devono essere debitamente divisi:1° Accentuazione del preesistente Habitus Ginoide2° Ipotonia muscolare ed in particolare dei muscoli glutei3° Pannicolopatia Edemato Fibro Sclerotica (P.E.F.S.)4° Eccesso di Adiposità Localizzata (A.L.).Quindi nella visita di Medicina Estetica, quando alla nostra osservazione arrivanopazienti che lamentano gli antiestetici “cuscinetti”, dobbiamo giungere ad unacorretta diagnosi differenziale che, avendo distinto i suddetti quadri clinici, dia poile giuste indicazioni terapeutiche.1° Accentuazione del preesistente Habitus GinoideL’Habitus, ossia la conformazione, la costituzione morfologica umana,può essere classificato in androide, tipico dell’uomo (spalle più larghe rispetto aifianchi) e che vede una distribuzione del tessuto adiposo prevalentemente a caricodella metà superiore del corpo, ed in ginoide, tipico della donna (fianchi più larghirispetto alle spalle) e che vede una distribuzione del tessuto adiposo prevalentementea carico della metà inferiore del corpo accanto ad una accentuazione della strutturaossea del bacino rispetto alle spalle.È bene ricordare che le diverse valutazioni strutturali prendono in esame ladistribuzione del tessuto adiposo perchè è proprio della morfologia scheletrica ditipo ginoide un accumulo di grasso nella regione trocanterica anche in donne moltomagre che hanno quindi un ridottissimo pannicolo adiposo sottocutaneo.Tuttavia non esiste un Habitus migliore di un altro. Ogni struttura corporea, infatti,ha di per sé caratteristiche potenzialmente favorevoli o sfavorevoli per cui ciascunindividuo dovrebbe cercare di mantenere un equilibrio psicofisico che tenda adavvicinarsi a ciò che di meglio può ottenere che è poi anche il compito principaledella Medicina Estetica.8

Così, qualora il quadro clinico presenti una accentuazione eccessiva dell’HabitusGinoide dove un diametro bitrocanterico (larghezza dei fianchi) risulta moltosuperiore al diametro biomerale (larghezza delle spalle), non è necessaria alcunaterapia ma, accanto ad un corretto inquadramento delle abitudini di vita, saràimportante un’attività fisica specifica per i muscoli della parte superiore delcorpo ed in particolare per quelli delle spalle e delle braccia che favorisca l’aumentodi volume di queste zone, riarmonizzando così una disarmonia manifesta.2°Ipotonia muscolare dei muscoli gluteiIn questo caso possiamo avere un quadro che mette in evidenza i cosiddetti “cuscinetti”senza che vi sia alcuna alterazione a carico dei tessuti della zona trocanterica; saràcausato da una “caduta” per gravità del tessuto adiposo dovuta ad una mancanza disostegno da parte dei muscoli glutei.L’intervento terapeutico dovrà essere impostato a ripristinare il mancato “sostegno”,tonificando i muscoli glutei, procedendo dapprima per ottenere un trofismo esuccessivamente una eventuale ipertrofia tale da costituire un’impalcatura di sostegno.Questo è possibile mettendo in atto un corretto programma di attività fisicamirata, con un’alimentazione adeguata (che apporti un giusto quantitativo diproteine), affiancata, se necessario, da specifiche integrazioni.3° P.E.F.S. Pannicolopatia Edemato Fibro ScleroticaÈ questo il quadro caratteristico responsabile della classica pelle a “buccia d’arancia”,quello che molti, impropriamente, definiscono “Cellulite” o “Cellulite vera”. Ladefinizione di P.E.F.S. è stata coniata da S.B. Curri dopo un lungo e attento studioultrastrutturale del tessuto sottocutaneo (modificazioni del microcircolo e del tessutoconnettivo). Lo stesso Curri più volte ribadiva come il termine di “Cellulite” fosse proprioda cancellare perché sbagliato e fuorviante nel definire questa isto-angio-patia doveil primum movens è rappresentato da alterazioni del microcircolo che finiscono perprodurre danni a catena anche a livello del tessuto adiposo. In realtà recenti studi conrisonanza magnetica, mettono in evidenza come il tessuto adiposo interessato da taleaffezione subisca delle profonde modificazioni forse addirittura contemporaneamenteal danno vascolare, il che suggerisce di proporre un termine forse ancora più indicato:Adipocitòsi.9

P.E.F.S. fattori predisponenti-Razza occidentale-Ereditarietà-Scarsa componente muscolareP.E.F.S. fattori scatenanti-Difetti posturali e difetti dell’appoggio plantare-Prolungata stazione eretta-Dieta ipoproteica, ipovitaminica, ipercalorica e povera di fibre-Impiego di vasodilatatori periferici, calcioantagonisti, anticoncezionali-Vita sedentaria-GravidanzaCattive abitudini:-gambe vicino a fonti di calore-gambe flesse per diverse ore-uso di calzature e di abbigliamento non idonei-bagni in vasca con acqua a più di 30°-prolungate esposizioni al sole a gambe coperte10

Sulla base degli studi di Curri è stato possibile distinguere 4 stadi evolutividella P.E.F.S. ed in particolare:1° stadio = edema2° stadio = sclerosi3° stadio = fibrosi e fibrosclerosi con micronoduli4° stadio = epatizzazione e sovvertimento strutturale con macronoduli.Oltre ad un attento esame obiettivo è’ possibile distinguere i quattro stadidapprima con un’indagine utile come screening di base, ma alquanto imprecisa(termografia da contatto) e poi con ecografia dei tessuti molli attraverso laquale distinguere i diversi aspetti del sottocutaneo. Utile e preciso, invece, risultaun’analisi con videocapillaroscopia per mettere in evidenza gli aspetti delmicrocircolo.Potremmo lavorare meglio quando gli stadi non saranno troppoavanzati (I e II stadio), utilizzando terapie che tendano a migliorare gli scambimicrocircolatori e a ridurre l’edema come ad esempio Mesoterapia flebotonica,antiedemigena e soprattutto la Carbossiterapia.Diversamente (III e IV stadio) il nostro intervento sarà impostato a migliorare unquadro clinico che è ormai in parte irreversibile.Importantissimo supporto alle terapie mediche risulta il Drenaggio LinfaticoManuale (sec. Vodder o Ledùc) nonché presidi termali.4° Eccesso di Adiposità LocalizzataAlcune zone del nostro corpo anatomicamente sono più facilmente prede diaccumuli adiposi. Sappiamo che nell’Habitus Ginoide le zone deputate ad ospitaremaggiori quantità di grasso sono quella addominale, quella trocanterica ed anchequella del terzo inferiore mediale di coscia subito sopra il ginocchio.Anche qui con un’attenta ecografia dei tessuti molli saremo in grado di “vedere” sesi tratta realmente di un accumulo adiposo oppure di P.E.F.S. e di che entità sarà lospessore del grasso presente. A seconda delle dimensioni di tale spessore potremodecidere se ricorrere direttamente a terapie chirurgiche (ad esempio Liposuzione)oppure mediche.11

La terapia medica potrà essere impostata a ridurre il tessuto adiposo conmetodiche di tipo lipolitico (riduzione volumetrica dell’adipocita) come ad esempiola Emulsiolipolisi o metodiche di tipo lipoclasico (rottura dell’adipocita) come adesempio la Cavitazione medica. Spesso metodiche lipolitiche e lipoclasichepossono essere associate (Emu-cav)Va da se che in ogni caso la valutazione iniziale fatta durante la visita comporteràcomunque una corretta indicazione alimentare indipendentemente dal fatto che cisi trovi di fronte a soggetti in soprappeso o in normopeso.Chiaramente soggetti in terapia dimagrante potranno presentare una riduzionedel tessuto adiposo localizzato più marcata se sottoposti contemporaneamente adalcune tra le metodiche sopramenzionate quali, ad esempio, la carbossiterapiache, aumentando la quota di ossigeno disponibile, favorirà un miglioramento dellamicrocircolazione nonché i processi di riduzione di volume delle cellule adipose(beta-ossidazione).FLEBOLOGIA IN MEDICINA ESTETICALa patologia venosa ricorre frequentemente nella pratica clinica dell’ambulatorio dimedicina estetica.Riconoscere i principali segni clinici, fare un’accurata anamnesi ricercandofamiliarità e concause ( aumento di peso, prolungata stazione eretta, stipsi, terapiaestroprogestinica, pregressi interventi chirurgici, esposizioni a fonti di calore, ecc.) ed utilizzare il Doppler C.W. per valutare le eventuali incontinenze valvolari delcircolo superficiale e del circolo profondo, sono elementi indispensabili per fare unacorretta diagnosi.Gli interventi terapeutici da applicare nella patologia venosa possono esserenumerosi, medici e/o chirurgici.Nell’ambito della patologia venosa, la M.E. predilige interventi terapeutici cheripristinino la funzione alterata attraverso tecniche mini invasive .In Flebologia la prevenzione dura tutta la vita e, accanto a norme di igiene divita, si avvale di farmaci flebotonici, profibrinolitici, di fitopreparati, di preparatiomotossicologici, per uso interno e per uso topico nonché di tutori elastocompressivi.Ci sono tre grandi gruppi di calze elastiche:12

1.CALZE DA RIPOSO, per le quali non è necessaria la prescrizione del Medico e chechiunque può utilizzare liberamente.2.CALZE PREVENTIVE, (con compressioni alla caviglia tra i10 mmHg e i 20 mmHg)che il Medico prescriverà come importante supporto preventivo in assenza di danniconclamati.3.CALZE TERAPEUTICHE, (suddivise a loro volta in quattro classi di compressioni allacaviglia dai 20 mmHg ai 60 mmHg) che il Medico prescriverà come fondamentalesupporto terapeutico solo in presenza di patologie veno-linfatiche ben definite.Accanto alle calze elastiche, oggi molto usate per la loro grande praticità, il Medicodispone di tutta una serie di bende a maggiore o minore elasticità, adesive e non, digrande importanza in terapia flebologica in particolare nella cosiddetta “ FlebopatiaIpotonica Costituzionale “ dove troviamo gambe gonfie, pesanti, dolenti e caldespesso anche in assenza di danni funzionali (varici, incontinenza valvolare, alterazionicutanee, ecc.).Quando invece compaiono alterazioni funzionali del sistema venoso, dove l’incontinenzavalvolare diventa causa di reflusso e quindi di possibili complicanze come varici,flebiti, varicoflebiti, tromboflebiti, flebotrombosi (circolo venoso profondo), ulcerecutanee, etc., allora l’imperativo per il Medico diventa quello di eliminare il suddettoreflusso.Esistono terapie chirurgiche (come lo stripping, la flebectomia per miniincisioni, il laserendoluminale, la terapia conservativa CHIVA) e terapie mediche; tra queste ultimela sclerosi combinata ricopre un ruolo di grande importanza nel trattamentoambulatoriale delle varici e la microsclerosi per le teleangectasie.Le teleangectasie (capillari) rappresentano soltanto un danno estetico e possonoessere eliminate con laser vascolari o con delle microiniezioni (microsclerosi) con osenza compressione elastica a seconda dei casi.Le varici, invece, oltre al danno estetico, costituiscono un vero e proprio dannofunzionale, anche in assenza di sintomi apprezzabili e possono essere eliminate conuna scleroterapia combinata, associata cioè a bendaggio elastocompressivo fisso siaeccentrico (sulla varice) che concentrico (sulla gamba).Ogni intervento terapeutico in Flebologia non dovrà mai dimenticare il supporto deiflebotonici (sintetici o di derivazione naturale), delle bende o delle calze elastiche e dellecreme arricchite con principi attivi sul microcircolo che garantiscano alla pelle elasticitàed idratazione, assicurando quindi la sua naturale funzione di barriera.13