Ferite di difficile guarigione - EWMA

DOCUMENTO DIPOSIZIONAMENTOAnche altri fattori relativi al paziente, come il prodotto usato in precedenza per curare laferita o un’eventuale sensibilità/allergia ad un medicinale, possono influenzare lacomplessità della ferita e il risultato del trattamento, restringendo la gamma dei trattamentiapplicabili (vedi Figura 1, pag. 3).Fattori psicosocialirelativi al pazienteMeccanismi di copingÈ stato rilevato che anche fattori psicosociali, come l’isolamento sociale, il sesso, lecondizioni economiche 11-13 e l’esperienza del dolore possono influenzare la guarigione (vediMoffatt e coll., pagg. 10–14). La considerazione di questi fattori è particolarmenteimportante quando si ha a che fare con ulcere venose refrattarie in una popolazioneanziana 14 . Pertanto, è essenziale indirizzare i pazienti alle figure professionali appropriate(es. assistenti sociali), in modo che i problemi possano essere affrontati in modo efficace.Stress e depressione sono stati messi in relazione ad alterazioni della funzioneimmunitaria, e possono perciò influenzare negativamente una vasta gamma di processifisiologici, compresa la guarigione delle ferite. In un modello sperimentale umano, èemerso che stress e depressione potevano influire sulla modulazione delle metalloproteinasidi matrice (MMP) e sull’espressione degli inibitori tissutali delle metalloproteinasi(TIMP) 15 . In contesti coniugali conflittuali si è riscontrato un aumento delle citochineproinfiammatorie ed un ritardo nella guarigione delle ferite 16 .I pazienti con ferite croniche, refrattarie alla guarigione, cercheranno di svilupparestrategie di ‘coping’ (complessi meccanismi adottati da un individuo per fare fronte ad unostress) 17 . La risposta del singolo sarà determinata da una serie di fattori psicologici, fra cuiil tipo di personalità (ad esempio, pessimista o ottimista), le precedenti esperienze edeventuali turbe psicologiche come depressione, fobie e disturbi ossessivo-compulsivi.Convinzioni del pazienteSalaman e Harding 18 hanno studiato un gruppo di 45 pazienti ospedalieri con ulcerevenose, 16 (36%) dei quali non mostravano progressi soddisfacenti. Solo la metà di questi16 pazienti ha dichiarato di aver ricevuto qualche spiegazione circa la causa dell’ulcera e ilmetodo di trattamento usato. Il 75% di tutto il gruppo sembrava essere consapevoledell’importanza della compressione per la guarigione dell’ulcera, ma il 62% pensava che nelproprio caso tale tecnica non si stava dimostrando efficace. Sette dei 16 pazienti con feriterefrattarie alla guarigione (44%) erano convinti che la propria ferita sarebbe guarita.Questo studio, sebbene numericamente molto limitato e condotto su un gruppo dipazienti misto, il 36% dei quali altamente refrattario, solleva questioni importanti circal’effetto esercitato sulla guarigione delle ferite dai convincimenti del paziente e dalla suafiducia nel trattamento. Saranno necessarie ulteriori ricerche per comprendere quale sia lareale capacità dei pazienti di tollerare e sostenere modalità di trattamento nelle quali nonnutrono fiducia.CollaborazioneNonostante la sensazione di impotenza provata da alcuni pazienti, molti di essi compionoogni sforzo per fare in modo che la cura che ricevono risponda alle proprie necessità(Riquadro 1, pag. 5). Alcuni pazienti diventano esperti della propria patologia, spessoservendosi di Internet per raccogliere informazioni su di essa, e frequentemente adottanodei comportamenti che mirano a far corrispondere il piano terapeutico alle proprieesigenze ed aspettative 19 . Inoltre, prendono costantemente nota del modo in cui vengonocurati. In questo caso, si parla di una forma di coping denominata ‘monitoring’(monitoraggio).Un’altra strategia di coping è detta ‘blunting’; è il caso dei pazienti che sembranoindifferenti al trattamento e non molto interessati ai progressi della ferita verso laguarigione 20 . Sebbene il ‘blunting’ si sia mostrato un’utile strategia di coping nell’acuto, neipazienti con patologie di lungo termine può portare ad una scarsa partecipazione attiva delpaziente e al rifiuto di impegnarsi nel trattamento 21 . Saranno necessarie ulteriori ricercheper confermare gli effetti a lungo termine del ‘blunting' nei pazienti con ferite croniche.FATTORI RELATIVIALLA FERITAIn uno studio condotto da Margolis e coll. su un gruppo di pazienti con ulcere venose, èemersa una correlazione tra alcune caratteristiche specifiche della ferita e il processo diguarigione 22 . I pazienti con una lesione molto estesa o di lunga durata, una riduzionedell’indice pressorio caviglia/braccio o presenza di uno strato di fibrina visibilmenteapprezzabile su oltre il 50% della superficie della ferita, hanno mostrato un ritardo delprocesso di guarigione a 24 settimane 22 . Anche altre caratteristiche della lesione, come lecondizioni del letto della ferita e la posizione anatomica, possono influenzare lacomplessità della ferita e la sua guarigione.4