Cardiologia negli Ospedali n° 166 Novembre/Dicembre 2008 - Anmco
Cardiologia negli Ospedali n° 166 Novembre/Dicembre 2008 - Anmco
Cardiologia negli Ospedali n° 166 Novembre/Dicembre 2008 - Anmco
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di Francesco Maria BovenziHo preferito Hemingway conquesto titolo, ma potevo scegliereBob Dylan con “A Hard Rain’sA - Gonna Fall”. Nessuno vorrebbesentir suonare la campana per la<strong>Cardiologia</strong> ospedaliera italiana, mala prospettiva di una riorganizzazioneper intensità di cura aleggia tra lucie ombre sulla nostra identità culturale.Credo sia giunto il momentodi evidenziare in ambito associativoquesta realtà che oggi intravediamoin “chiaroscuro”, proponendo unavisione unitaria delle problematichecardiologiche nel contesto delle futureprogrammazioni sanitarie.Quello che subito colpisce è che ilnuovo modello di Ospedale sembranon prevedere più reparti e serviziautonomi in spazi e luoghi di curaben definiti, bensì grandi aree diaccorpamento costituite da strutturefunzionali flessibili per numero diposti letto, quantitativamente dinamichee modellate intorno alle esigenzefunzionali dei pazienti. Viene, di fatto,rovesciata la tradizionale gestioneclinico - organizzativa ospedaliera,fino ad oggi fondata sulla identità delreparto specialistico, gradualmentesuperata da una riduzione e concentrazionedi posti letto in un insiemedi setting costituiti da cosiddetti “lettifunzionali”. Questo modello per intensitàdi cure, realizzato sui principidi appropriatezza, viene presentatocome uno strumento operativonecessario per governare il processodi riconversione del 60% dell’attualeattività eseguita in Ricovero Ordinario,verso un regime di trattamento Tabella 1di ricovero diurno o ambulatoriale,oltre che per rispondere alla crescentedomanda di assistenza a maggioreintensità. Tuttavia, secondo i primidati del Ministero della Salute, inItalia sono in calo del 4,2% i ricoveriin Ospedale nell’anno 2007 rispettoal 2006 (Tabella 1). La riduzione delnumero dei ricoveri complessivi investetutte le tipologie di attività: acuti,riabilitazione e lungodegenza, RegimeOrdinario e Day Hospital (D.H.).Il tasso di ospedalizzazione del 2007può essere stimato complessivamente(acuti, riabilitazione e lungodegenza,ordinario e D.H.) a 199 per 1.000abitanti, in discreta diminuzionerispetto al 211 per 1.000 del 2006e al 213 del 2005. La riduzione piùevidente, guarda caso, si registra neltasso per acuti che passa da 138 per
Figura 1Tassi di ospedalizzazione standardizzati peracuti distinti in Regime Ordinarioe Day Hospital - SDO 20071.000 abitanti del 2006 a 131 per ilRicovero Ordinario del 2007 e da 65a 60 per 1.000 per il ricovero diurno.La variabilità regionale nella composizionedel ricovero tra modalità diurnae Ricovero Ordinario e nei volumi diprestazioni persiste (Figura 1). Tuttele regioni appartenenti all’area centromeridionale del Paese ed in particolarequelle sottoposte ai Piani dirientro si presentano ancora con tassidi ospedalizzazione per acuti superiorio prossimi al 200 per 1.000 (www.ministerosalute.it).L’Ospedale per intensità di cura sipone in continuità con il generalecambiamento dell’Ospedale, semprepiù specialistico e tecnologico, voltoa identificarsi come un luogo di curadell’acuzie, ma aperto e inscindibileda un’attiva e autonoma riorganizzazioneterritoriale dell’assistenza, consideratafondamentale anche comefiltro. All’Ospedale moderno si chiededi mettere al centro la persona e lesue necessità, di aprirsi al territorio edi integrarsi con la comunità sociale.Per rispondere a tale mandato la LeggeRegionale 40/2005, che disciplinal’Assistenza Sanitaria in Toscana,prescrive questo tipo di modello conun concreto, prevalente dominio dell’organizzazionesulla clinica. Il nuovoOspedale promuove un approccioincentrato sul bisogno del singolo, garantendoassistenza continua e personalizzata,percorsi multiprofessionali emultidisciplinari, nonché riferimentisanitari certi e appropriatezza nell’usodelle risorse. Le strutture organizzativetitolari di funzioni operativerestano dotate di piena responsabilitàTabella 2Tabella 3e autonomia tecnico - professionale,ma è previsto per esse il progressivosuperamento di reparti differenziatisecondo le diverse discipline.L’Ospedale organizzato per intensitàdi cure, strutturato per aree in base aun fabbisogno assistenziale omogeneoper ordine di complessità, definisceun nuovo paradigma del concetto dicura. In questo modello il concetto dicura (ovvero l’unitarietà delle componenticliniche ed organizzative) èessenzialmente funzionale. Il bisognodi assistenza si separa, secondo unparametro di durata e intensità (complessitàmedico - infermieristica), dallegame abitualmente sincrono con ilnecessario percorso clinico, al tempostesso le responsabilità cliniche siscindono da quelle gestionali, che divengonopredominanti. Non è in crisil’efficacia del nuovo modello medicospecialistico(qualità e sicurezza inrelazione alle prestazioni erogate), mala sua efficienza (prestazioni in rapportoalle risorse utilizzate per definitipercorsi di cura) e la sua sostenibilitàsistemica, che avrebbe slancio a partiredall’auspicato risparmio economico(Tabella 2).La Legge Regionale 40/2005 dellaToscana determinerà, nei tre annisuccessivi alla sua entrata in vigore,il graduale superamento dell’organizzazionetradizionale dei reparti,differenziati secondo un criteriorigidamente specialistico, con unaconseguente riduzione/rimodulazionedei posti letto. Questa filosofiaassistenziale è stata già sommessamenteadottata in tutti gli <strong>Ospedali</strong>della Regione Toscana, sotto forma di
Tabella 4secondo la logica già indicata dellamultidisciplinarità dell’intervento.Il Paziente verrebbe ospedalizzato neilivelli 1 e 2 (intensivo, subintensivo eper acuti), in base alla tipologia dellecure di cui ha bisogno, direttamentedal Dipartimento di Emergenza - Urgenzao dal Pronto Soccorso con unindirizzo di attribuzione assistenzialeche rimane prevalentemente clinico(Figura 3). A questo punto, verrebbepreso in carico da un medico specialistaindividuato al momento delricovero, definito tutor, insieme ad uninfermiere referente. Queste figure,assimilabili simbolicamente a due “angelicustodi”, prenderebbero interamentein carico il Paziente nel gestirei percorsi clinici, gli aspetti relazionalie i rapporti con i parenti, essendoquindi sempre “visibili”, identificabilie disponibili per colloqui informativi,anche con il curante.Il Direttore di ciascuna disciplinasembrerebbe perdere il ruolo clinicopreminente e dovrebbe limitarsi adidentificare il medico tutor per ciascunPaziente afferente alla sua area, anchese questi aspetti gestionali e di ruoliprofessionali ad oggi non appaionochiari. Il Paziente ricoverato, superatala fase acuta, verrebbe ospitato in areefunzionali di degenza, proprie perciascun livello, organizzate per piattaformecliniche (setting) di ambitomedico o chirurgico.Questa nuova riorganizzazione chepresto cambierà lo scenario assistenzialenella quasi totalità degli <strong>Ospedali</strong> dellaToscana, dovrebbe permettere di ottimizzarele risorse, garantire un miglioramentodel comfort, rendere condivisii percorsi di diagnosi e cura, personalizzandolisempre più (Tabella 4).In verità, questo modello in teoriaestremamente lineare, auspicabilee praticabile, potrebbe risultare didifficile realizzazione e facilitare fugheverso le specialità presenti <strong>negli</strong> <strong>Ospedali</strong>universitari dove è concentrata ladidattica in reparti dedicati, identificabilie di conseguenza molto più accessibili.Esiterebbe, paradossalmente, ilrischio di frammentare gli interventi,confondendo la multidisciplinarietàgarantita con l’insostituibile continuumassistenziale: a questo propositopotrebbero essere di esempio i nuovisviluppi dei percorsi di diagnosi e curain <strong>Cardiologia</strong>, realtà molto complessae diversificata.All’identità e unitarietà culturale diuna disciplina il rischio è quello disostituire una sorta di nuova organizzazionesanitaria, che ci appare forsepiù generalista e frammentata, o forseche ci coglie oggi culturalmente impreparati.Inoltre, in questo contesto,al dualismo medico - Paziente vieneaffiancato un nuovo dualismo, quellodi infermiere - Paziente, ancor piùevidente ed articolato di come nonsia sommessamente cresciuto oggi: almedico la clinica, all’infermiere granparte di tutte le problematiche gestionali.Un ridimensionamento radicalein questo senso, non concordato enon controllato con gli “attori” incampo, significherebbe la perdita diun grande patrimonio culturale, comead esempio quello fin qui raggiuntodalla <strong>Cardiologia</strong> italiana.Non così pessimistici, però, appaionogli scenari che positivamente riportanole trenta tesi del Laboratorio diRicerca e formazione per il Managementdei Servizi alla Salute (MES)della Scuola Superiore Sant’Anna diPisa, dove è stato studiato e pianificatoquesto moderno modello, primadella sua adozione nell’attuale PianoSanitario <strong>2008</strong> - 2010 della RegioneToscana. I quattro grandi <strong>Ospedali</strong>provinciali di Lucca, Massa Carrara,Prato e Pistoia sono stati progettati inquesto senso, ovvero rispondenti allalogica di “intensità di cura” e dovrebberoessere costruiti entro il 2012.L’Ospedale di Empoli è la prima strutturain Toscana che, con non pochedifficoltà, dovrebbe già vivere la logicadell’intensità di cura. Altri <strong>Ospedali</strong>provinciali si avviano gradualmenteverso una trasformazione in talsenso, che in molte realtà appare oggidisomogenea, soggetta a differentiinterpretazioni e vincoli aziendali,complessa da realizzare, soprattuttoperché applicata in <strong>Ospedali</strong> con unastruttura edilizia concepita secondovecchi modelli fatti a padiglioni connumero di posti letto “chiuso”, scarsitàdi punti infermieristici e di laboratoritecnologicamente dedicati per area.Il presupposto che spinge le Istituzioniverso la ricerca di nuovi modelliassistenziali è insito nel progressomedico e nella moltitudine di interventi,di diagnosi e di efficaci cure chehanno generato da un lato un insostenibileaumento dei costi del sistemasalute, dall’altro una mistificazionedello stesso ruolo del medico e delsuo storico rapporto “umanizzante”con il Paziente.
Tabella 5tutorIl progresso tecnologico e scientificoha semplificato i processi di diagnosie cura di molte malattie, ma d’altraparte, come conseguenza la semeiotica,la parola a letto del malato ele capacità diagnostiche del medicofrutto di un ragionamento clinico sisono letteralmente inaridite. Di quiscaturiscono nuove sembianze per certiversi disumanizzanti della Medicina,che cambiano lo storico rapporto diuomini tra uomini (medico - Paziente),che rimane centrale e non puòessere ridimensionato/eliminatosenza conseguenze negative nellanostra pratica medica. Il momentostrumentale ha preso il sopravventosulla cultura individuale, sull’esperienzae sul nostro acume critico generandoprogressivamente un’involuzioneclinica ed umana. Molto spesso non siausculta più un malato quando si esegueun’ecocardiogramma, così comenon si ritiene ad esempio importantela conoscenza di una pressione arteriosadifferenziale quando si giudicaun’insufficienza aortica.In altre parole, il progresso tecnologicoha portato con sé il distacco delmedico dal malato con una conseguentecrisi del rapporto medico- Paziente. In più oggi sembra prevalereuna visione della Medicina comemezzo per raggiungere l’immortalitàattraverso il dominio o la sconfittadella malattia, considerata la causadi una morte “precoce”. Con ciò simistifica la concezione dell’uomoche ha sempre contraddistinto lapratica medica, per cui l’uomo nondeve morire perché si ammala, bensìsi ammala perché protagonista diun’esistenza terrena con tutta la suacagionevolezza. Queste problematichetutortutornon possono essere semplificate orisolte con l’istituzione della figura diun medico tutor. Le Istituzioni hannoil dovere di dialogare e confrontarsicon le Società Scientifiche anche diqueste emergenti e prioritarie criticitàdella nostra professione.Esiste un problema di continuitàassistenziale, che non sembra averenel modello proposto una rispostaorganizzata: il problema è evidente,immaginabile, direi inevitabile neipercorsi multidisciplinari, ma riguardaanche l’operatività delle singoleStrutture Organizzative Professionali(SOP) troppo “disperse” per garantirerisposte assistenziali omogenee. Inqueste ultime è evidente che la continuitàassistenziale dovrebbe essere unrequisito di “sistema” che non potràessere garantita da nessun singolooperatore tutor, né tanto meno dalfatto che il Paziente rimanga materialmentericoverato sempre nello stessoletto. Alcuni utili strumenti e raccomandazionisono necessari per dareforza alla continuità assistenziale: lacartella clinica informatizzata, i protocollidi trasmissione, il monitoraggiodei risultati, la cultura della comunicazione(anche verso il medico difamiglia) e la cultura della qualità.E proprio in questa direzione, adesempio, che l’ANMCO Toscanaha ricercato in questi ultimi anniil confronto con un terzo garanteistituzionale (Ente esterno), sullavalidità degli attuali percorsi di cureofferti ai pazienti con cardiopatia,promuovendo in dieci Cardiologiedella Regione un progetto di miglioramentoe sviluppo organizzativo chefosse anche certificato ISO 9001. Ilrisultato conseguito e i nostri sforzitestimoniano quanto, come cardiologici,ci sentiamo oggi responsabili esensibili ai grandi cambiamenti in attoin Medicina, riconoscendo da un latol’importanza del bisogno di maggioredominio dell’organizzazione da affiancarealla clinica, ma al tempo stesso,più in generale, appare evidente ilfatto che una dimensione culturale escientifica in sé non può essere sopraffattada una visione prevalentementeorganizzativa.La cultura del “neo - gruppo” nel modelloper intensità di cura costituitoda equipe specialistiche, dovrebbe aquesto punto utopisticamente elevarea valore anche le qualità e le com-
Figura 4Competenza e integrazione dei professionistiA livello dell’interfaccia diretta con il Paziente emerge la necessità di una evoluzione della tradizionalemodalità di presa in carico sia da parte del Medico che da parte dell’infermierepetenze cliniche proprie di ciascunadisciplina, oltre all’eccellenza e allacompetenza professionale specialisticadi ognuno. Difficile coniugare inquesta logica la buona pratica con ilmolteplice divenire delle nostre conoscenze.Di qui scaturiscono alcunenostre preoccupazioni.Dentro questa cornice è evidenteche un’organizzazione che permetteal Paziente di avere un medico diriferimento, in grado di impostare ilpercorso diagnostico - terapeutico edi verificarne lo svolgimento, non rappresentail passo avanti nella qualitàdelle cure erogate. La creazione dellafigura del medico tutor (Tabella 5)dovrebbe tra l’altro essere compatibilecon l’organizzazione complessiva delleSOP, dovendo garantire, in un certoqual modo, con altri la ripartizione diturni di servizio, delle guardie, dellereperibilità etc.Ovvio, che l’impossibilità a ricopriretutto questo inevitabile carico di lavoro,incompatibile con la quotidianadisponibilità al malato, aggiunto allapossibile e progressiva riduzione deimedici, ci induce oggi a credere nellasoluzione, in un domani non lontano,di sostituibilità del nostro ruolo specialistico,perché vissuto nel razionaledi un modello fondamentalmentecon una logica multidisciplinare diintervento (Figura 4). Questa per noirappresenta chiaramente un’ulterioree prioritaria attuale preoccupazione,che ci risulta difficile da non metterein conto aleggiando sui nostri pensiericome un’ombra. Infine, c’è il rischioche l’autonomia professionale dell’infermiere,rispetto al medico e allaSOP, possa innescare conflitti di competenzenel definire quali sono i limitidei rispettivi ruoli assistenziali clinico- gestionali (doppia cartella clinica,doppia lettera di dimissione etc).Una simile riorganizzazione non puòignorare i nuovi possibili indirizzi inordine al ridimensionamento, allariqualificazione e alla riconversione inatto nei piccoli ospedali. Da un’analisicondotta sulle attività svolte presso ipiccoli <strong>Ospedali</strong> della Toscana (a limitatobacino d’utenza), citata anche nelnuovo Piano Regionale, emerge cheessi ricoprono un ruolo assai rilevante,sia nell’ambito della gestione dei ricoveriinternistici (per riacutizzazionedi patologie croniche, in particolarecardiologiche, neurologiche e respiratorie),sia nell’ambito della patologiaelettiva chirurgica (Tabella 6).La rete ospedaliera regionale, sostegnoe forza del piccolo Ospedale,dovrebbe essere interessata da un profondoprocesso di rimodulazione tesoa migliorare la qualità dell’assistenza,nel rispetto di un equilibrio e ridistribuzionedelle risorse a disposizione.Tabella 6
Questo sviluppo dovrebbe costituireil prioritario presupposto per unaconfigurazione dell’Ospedale fatta peracuti, ovvero come risorsa estrema,da usare in caso di reale bisogno eper il tempo strettamente necessario.Perché questo accada è prioritario ilsostegno del territorio organizzato peril cronico, prevedendo un’operativitàdi tali piccole strutture ospedaliere,dette “intermedie” o a media intensitàdi cura, così come una riqualificazionedel ruolo della Medicina Generale,fondamentale cerniera estrinseca alnuovo modello d’intensità di cura.In un simile scenario il ruolo della<strong>Cardiologia</strong> potrebbe essere rilevante,come quello di altre disciplinequali l’oncologia e di una parte dellachirurgia elettiva, proprio per il loropeso epidemiologico/assistenziale.Peraltro in questa logica, va assolutamentecondiviso il concetto che ègiusto prevedere e garantire un’offertaospedaliera necessariamente centralizzatacome accade nelle acuzie dellemalattie. Infatti, una certa difficoltà/criticità potrebbe emergere nei limitatibacini di utenza, per tipologia enumerosità della casistica trattata nelgarantire costantemente la necessaria“manutenzione”, il perfezionamento,la skillness dei professionisti (vediUTIC d’eccellenza o laboratori diinterventistica), così da raggiungerequei livelli di soglia necessari a minimizzarei rischi per i pazienti e per glistessi operatori. Per inciso, un’altraproblematica resta la definizione quali- quantitativa degli stessi bacini d’utenza(provincie, aree vaste, aziende etc):ovvero, la omogenea suddivisioneterritoriale per assicurare per tuttieguaglianza delle cure erogate.Nel contempo, come ricordato, crescesignificativamente la patologia cronicae multiorgano, legata all’età avanzata,con problemi di salute che verrebberomeglio assistiti in un’adeguata retesanitaria ed assistenziale di supportoe di collegamento, propria di uncollegamento tra territorio e struttureintermedie (Chronic Care Model).Occorre far evolvere e governare almeglio l’intero modello di rete, trovandopunti di equilibrio ulteriori chesappiano condurre il “sistema” versoun maggior coinvolgimento di tutti ilivelli assistenziali, rimodulando i servizisanitari ad essa collegati. Un’unicarete per l’acuto e per il cronico? Unaltro argomento su cui varrebbe lapena discutere. Siamo proiettati nelfuturo oltre l’Hub e lo Spoke?L’istinto è quello di una difesa corporativa,ma non è affatto così, nonquello che vorremmo fare. Lo scenariodella <strong>Cardiologia</strong>, come dellaMedicina, è radicalmente cambiato<strong>negli</strong> ultimi decenni, e non solo peril progresso tecnologico e scientifico,ma anche per i cambiamenti epidemiologici,sociali, professionali a tuttii livelli di programmazione e politicasanitaria. Il ragionevole dubbio chespinge a sottolineare l’importanza dellanostra competenza maturata <strong>negli</strong>anni è il frutto dei risultati conseguitiin termini di significativa riduzionedella mortalità cardiovascolare <strong>negli</strong><strong>Ospedali</strong>.L’ANMCO in Toscana ha avviato unvivace dibattito con tutte le SocietàScientifiche per comprendere e cercaredi governare, attraverso propostecomuni, questi nuovi indirizzi di riordinoospedaliero indicati nell’attualePiano Sanitario Regionale. Le preoccupazionisono state espresse direttamentedall’ANMCO Toscana all’AssessoreRegionale al Diritto alla Salutee a tutti i Direttori Generali, dandorisalto all’importanza dell’unitarietàdella <strong>Cardiologia</strong>, alla centralità delPaziente cardiopatico in un sistemadi diagnosi e cura, purché guidatoda specifici e irrinunciabili percorsiassistenziali.La <strong>Cardiologia</strong> potrebbe, in effetti,rischiare di essere “travolta”, ridimensionatae dimenticata nella nuovariorganizzazione ospedaliera. Essava difesa nella sua integrità di ruoloe forza nell’Ospedale, che non puòidentificarsi con l’intervento o ildominio di un singolo specialista, diuna prestazione o procedura. Esiste lagrave e subdola criticità di un “ritornoal futuro”, proprio mentre ci approntiamoa sostenere, governare e gestirequesto nuovo impianto organizzativo.Non è possibile ignorare i progressidella scienza e delle sue più fecondeapplicazioni, ritrovandoci proiettatinei fatti in un’organizzazione ospedaliera,più lontana dalla clinica, incertanello sviluppo della ricerca e speriamosolo “apparentemente” superata dasvariati anni: da quando esisteva solola Medicina Interna e la ChirurgiaGenerale.Cambiano i tempi, oggi non bastaevidenziare la carenza di risorse e iproblemi di difficile gestione economicaper guidare nuove scelte ditutela della salute, che non possonoreggere il confronto con il progressodella scienza. Un modello questo, che
Giorgio De ChiricoLa nemica del poeta, 1914oggi ci risulta critico, così come è pianificatonel mondo reale, anche perl’attuale formazione del medico nelleScuole di Specializzazione, troppoorientate verso un indirizzo esclusivodi competenza d’organo, ma allo stessotempo eccessivamente generalistaper le scuole di Medicina Interna. Epoi, che ne sarà dell’integrazione traformazione aziendale nursing di ieri eLaurea in Scienze Infermieristiche dioggi? Il modello proposto sembra esserefragile e impreparato per le nuoveprofessionalità, nuova organizzazionee luoghi di cura. Guarda troppo inavanti senza premesse, certamente inuna logica europeizzante, ma la riorganizzazioneavviata vissuta come sfidada vincere, a cui tendere e adattarsi,tutto travolge e modella: auguriamoci,in questa fase, che non lo faccia ascapito della salute dell’utenza.Il rispetto verso la razionalizzazionedell’esistente, che eviti le duplicazionio i posti letto superflui con ridimensionamentodell’assistenza ospedaliera,è un dovere che le Istituzionidovrebbero condividere non solo conle sigle sindacali, ma anche con le SocietàScientifiche, uniche depositariedel divenire della ricerca, delle nuoveevidenze e delle loro applicazioni eraccomandazioni. La riduzione dimedici con conseguente riconversioneprofessionale, la concentrazionedi posti letto, il progressivo calo delrapporto medici/infermieri ci esponeal rischio di un ritorno ad outcomeclinici disattesi, verso cittadini cherichiedono assistenza qualificata infunzione dei bisogni di salute. E cosìla cancellazione dei reparti con la lorotrasformazione funzionale in aree, ilrischio di un’ulteriore spinta verso laframmentazione delle discipline e deipercorsi clinici, una gestione assistenzialeorganizzativo - centrica, potrebberonell’immediato futuro nongarantire tutti i requisiti di percorso,continuità ed efficienza delle cure.Tutto questo giustamente ci preoccupa.Che ne sarà dei progressi in temadi cardiologia invasiva, di aritmologiainterventistica, di nuove tecniche diimaging, di una semeiotica ormai dimenticatae propria di un’antica, masempre attuale cultura cardiologica?Quelle conoscenze approfondite dell’anatomia,della fisiopatologia, dellaclinica sono sempre state una garanziae un’espressione di un’insostituibilecultura legata alla disciplina. E chene sarà, infine, della ricerca clinica?Un modello GISSI del fare ricerca,modello che per anni ha fatto scuolanel mondo, sarebbe oggi improponibile,superato, ingestibile. Le malattiedel cuore richiedono perizia, percorsiesaustivi e rapidi che se non ben gestititra Cardiologi possono generarecronicità, irresolutezza diagnostico- terapeutica, accrescendo <strong>negli</strong> anniquel peso assistenziale che tutti vorremmo“alleggerire”.
Non dimentichiamo anche che ilcittadino in questi anni ha imparatoa far suo il bisogno di sentirsi protettoda un’assistenza qualificata especialistica, cui ha fatto eco unafidelizzazione ai servizi sanitari dellasua realtà. Trascurare questo semplicebisogno espone al rischio di perditadi credibilità, di fuga da un sistemapubblico arido, generico e disattento.Le evidenze scientifiche sono concordinel suggerirci che sarebbe un graveerrore semplificare il nostro modelloassistenziale, come un insieme didifferenti procedure erogate, magaria richiesta generica attraverso singoleconsulenze specialistiche.Non serve sfoderare una nostra difesadi categoria della disciplina, noncredo sia questo, come già sottolineato,lo snodo delle nostre riflessioni, diqueste in particolare; si cerca di guardareavanti, è giusto condividere riflessioni,informare, riflettere, cercareinsieme di far ragionare le Istituzionie governare il necessario cambiamentoa difesa dei progressi: i nostri finqui conseguiti. Abbiamo disponibilitàdi interventi terapeutici (angioplastica,stent coronarici, defibrillatori,ultrafiltrazione, contropulsazione,pacemaker per lo scompenso) chesono in grado di modificare in misuraimportante la prognosi e la qualitàdi vita di tanti pazienti, anche moltogravi. Si tratta di procedure costoseche tuttavia, solo se utilizzate con massimaappropriatezza, risultano essereassociate ad un favorevole rapporto dicosto - efficacia.Quando la patologia cardiologica èpredominante il reparto di <strong>Cardiologia</strong>dovrebbe restare oggi l’unicasede appropriata per la gestione delquadro clinico nella sua complessità.In questa ottica, d’altronde, l’operatodel Cardiologo non può essere ridottoa fornitore di prestazioni professionaliavulse dal contesto clinico complessivo,ancorché di elevato profilo diagnosticoe terapeutico. Le superspecialitàdella <strong>Cardiologia</strong> possono trovare unaloro collocazione appropriata solo seall’interno delle Unità Operativa di<strong>Cardiologia</strong> o dei Dipartimenti Cardiologici,che oggi restano il nostropiù auspicabile modello di riferimentoorganizzativo da proporre alleIstituzioni proprio a partire dall’intensitàdi cure e tra Ospedale e assistenzaterritoriale intermedia, ospedaliera enon.Il modello per intensità di curariconosce e rafforza la filosofia difondo che pone al centro il cittadinoe invoca risposte clinico - organizzativeche, per durata e intensità, sianocommisurate ai suoi bisogni; il tuttoin un ambito di elevata competenzamultiprofessionale e ben definitadisponibilità di risorse. Si dovrebbe,quindi, prevedere nel nuovo modelloun percorso di applicazione rispettosodi un’organizzazione dipartimentale.Ovunque è prevista un’organizzazionefunzionale il cui criterio guida sovranoresta la logica organizzazione in Dipartimenti,basata su percorsi affini esull’inscindibilità delle attività assistenziali,della didattica e della ricerca. Secondoquesta premessa, appare pocochiara una mancata pianificazione didipartimenti omogenei d’organo, cuisembrano essere privilegiate logichedipartimentali di tipo gestionale e diintegrazione orizzontale per intensità,non rispettose dei modelli ANMCO.Un’organizzazione cardiologica trastrutture interospedaliere e tra questee il territorio, sarebbe l’unica in gradodi rispondere più efficacemente alleesigenze di base nell’acuto comenel cronico: dall’emergenza - urgenza,alla diagnostica non invasiva diqualità e al follow up del cardiopaticonoto. Stesso ambito culturale, stessolinguaggio, stessi obiettivi di salute,stesse professionalità e ancora aspettirilevanti come la formazione, la ricercascientifica e l’uso appropriato dellemoderne tecnologie. In un ambitodipartimentale cardiovascolare potrebberealizzarsi il massimo livello diintegrazione interospedaliera aziendale,capace di generare cultura, grazieallo sviluppo di sistemi informatici,osservatori epidemiologici territoriali,sistemi di verifica della qualità,elaborazione di linee guida condivisee diffusione capillare di programmi diaggiornamento e formazione.Una risposta Istituzionale opportunasarebbe stata per noi quella di vederpuntare ad un’implementazione deiDipartimenti Cardiovascolari finalizzatiad ipotesi progettuali specifiche fondatesull’efficienza, sulla completezzadei percorsi diagnostico-terapeuticierogabili e sulla concreta continuitàper l’assistenza. Questa tipologia organizzativaconterrebbe in sé la totalitàdei nostri percorsi di diagnosi e cura,che sono epidemiologicamente i piùrilevanti. È con questo obiettivo chele Cardiologie dovrebbero essereorganizzate, indipendentemente dallagradualità delle cure, anche in otticadi interscambio globale di risorse,
Rendering di un nuovo Ospedale per intensità di cureche un Cardiologo di una modernaterapia intensiva cardiologica europea(molto simile alle future intensitàdi cura) dovrebbe avere per esserecertificato dalla ESC. Tali requisiti,però, oggi non sembrano rispecchiarele competenze cliniche del Cardiologoitaliano di terapia intensiva, inquanto profondamente diverse sonole specificità, i modelli organizzativi ela formazione universitaria e professionaleattualmente garantite nelnostro Paese. Quest’anno l’ANMCOha raccolto la sfida formativa impegnandosia divulgare le nuove clinicalcompetence in UTIC a partire dallegiovani generazioni di Cardiologi,guardate con rispetto ed interesse perrafforzare la nostra futura identità.Un primo passo per una lunga stradache l’ANMCO intende percorrere,proprio a cominciare dalle più giovanigenerazioni di professionisti.Ogni riflessione sui dati dello studioBLITZ - 3 ci renderà vulnerabilise non riusciremo ad adeguarci adialettiche coerenti con il cambia-amento del nostro ruolo in Ospedale,della nostra professione, delle nostrerisorse e conoscenze competitive,irrinunciabili, proprie ed esclusive ditutti i cardiologi delle UTIC. Abbia-mo, infine, altre sfide che si profilanoall’orizzonte e che molto presto citroveremo a discutere ed affrontarecome la carenza di medici cardiologi.L’Università in campo medico deveaprire le porte all’Ospedale e al ruolodi questo nella didattica e formazione.Ignorare questa risorsa costituirebbeun grave errore che ricadrebbe inesorabilmentesul cittadino/Paziente. Laformazione post - laurea attuale sembranon più proporzionata al bisogno,per numero di discenti e per tipologiadegli insegnamenti, non sufficientea garantire complete e autonomecompetenze cliniche, intensivistichee non, commisurate al peso scientificoche la nostra disciplina oggi richiede.Siamo certi che l’Ospedale del futuropotrà rimanere vivo solo se vinceràla logica dell’individualismo, sostituendolasempre più con quella dellavorare insieme secondo percorsi assistenzialidi gruppo esaustivi, rapidi,efficaci e guidati da un’attenta clinicalgovernance. I Cardiologi sono consapevolidelle difficili responsabilitàsociali connesse all’innovazione scientifica,proprio per questo sono prontia sostenere questo nuovo modelloricercando un confronto continuocon le Istituzioni che permetta digovernare al meglio l’attuale corso ecambiamento. Per curare bene un car-diopatico grave, in fin dei conti, nonservono tanti medici che gli ruotanointorno: multidisciplinarietà d’inter-vento, polivalenza, come viene detto,ovvero confronto e condivisione tra“diversi”, ma serve essenzialmente farcapire che il malato segua un percor-rso di diagnosi e cura, incentrato suisuoi problemi e bisogni gestiti con lamassima competenza. L’ANMCO nonresterà indifferente, cercherà di essereascoltata ad ogni livello nel richiamoai passaggi fondamentali del governodi questo nuovo modello di assistenza,che tutta l’Italia comincia incuriositaad osservare e a cui forse un domaninon lontano potrebbe riferirsi.
di Salvatore PirelliIl Consiglio Direttivo e il ConsiglioNazionale sono operativi da pocopiù di tre mesi e la macchina organizzativadell’ANMCO ha ripreso alavorare a pieno regime dopo qualche“scossa” di assestamento ben assorbitaperaltro, stante la solidità della nostraAssociazione.Il clima che si va instaurando è certamentepositivo: abbiamo raggiuntouna integrazione molto buona tra ivecchi e i nuovi componenti dei dueorganismi istituzionali e stiamo portandoavanti con sollecitudine i puntisalienti del nostro programma.L’argomento più dibattuto è quelloche riguarda l’Ospedale per intensitàdi cure che in alcune regioni è la nuovaipotesi di assistenza ospedaliera, eche potrà condizionare il nostro futuroin termini organizzativi, culturali eassistenziali. Come molti sanno questomodello prevede un livello 1 delledegenze intensive e semintensive, unlivello 2 delle degenze per acuti e unlivello 3 delle degenze postacute; aqueste si aggiungerebbero un’areaspecifica predisposta per le attività diDay Surgery, Day Hospital e Day Servicee gli spazi per le tradizionali attivitàambulatoriali. La Legge Regionale40/2005 della Toscana, prevede neitre anni successivi alla sua entrata invigore che le Aziende Sanitarie Localiprocedano ad una completa riorganizzazionedegli <strong>Ospedali</strong> secondoquesto modello “con l’obiettivo dirazionalizzazione delle risorse e difavorire la condivisione dei percorsidi diagnosi e cura”, ma che, tuttavia,potrebbe indurre il rischio di frammentarela risposta al Paziente in unarealtà complessa come quella cardiologica.Noi abbiamo sostenuto che ilPaziente con problematiche clinichedi natura cardiaca ha il diritto di esserecurato dal Cardiologo nelle UnitàOperative di <strong>Cardiologia</strong>, abbiamosottolineato il pericolo che la loro disgregazionee l’accorpamento di loroparti ad unità funzionali non cardiologichepossa confondere i percorsidiagnostico - terapeutici e danneggiarei Pazienti, abbiamo denunciato ilrischio che il formidabile progressoculturale e tecnologico, “decisivo”nella diagnosi e nella terapia dellemalattie cardiovascolari, possa esseresminuito o vanificato dalla erogazionedi prestazioni specialistiche,anche particolarmente complesse, madisgiunte da una valutazione complessivadel Paziente. In sostanza abbiamocercato di riportare l’attenzione sulla“centralità” del Paziente e sulla necessitàche questi sia valutato e gestitonel suo insieme in modo da evitare ladispersione dei riferimenti sanitari erealizzare una vera continuità assistenziale,che di fatto è ben lungi dall’essererealizzata.A questo proposito l’ANMCO ha sollecitatoche la nuova edizione del Documento“Struttura e Organizzazionefunzionale della <strong>Cardiologia</strong>” che sista concretizzando sotto l’egida dellaFederazione Italiana di <strong>Cardiologia</strong>,ribadisca la centralità del DipartimentoCardiovascolare quale soggettoadeguato a garantire l’efficienza e lacompletezza dei percorsi diagnostico- terapeutici. Solo in un sistema dipartimentaled’organo si può realizzarela più ampia integrazione specialisticain grado di razionalizzare le risorse,generare cultura, permettere laelaborazione e la implementazione diLinee Guida, elaborare programmidi formazione in relazione ai bisogni.Mantenere il timone sulla centralitàdel Paziente, peraltro, non significache non si debbano cercare e trovaresoluzioni di maggiore efficienzaorganizzativa, come la contiguità delleUnità di Terapia Intensiva <strong>Cardiologia</strong>con la Rianimazione ovvero quelladella Riabilitazione cardiologica conla Riabilitazione generale, la condivisionedelle nuove tecniche di Imagingcon i Radiologi. L’ANMCO porteràavanti questa progettualità favorendo,secondo appropriatezza, lo sviluppodelle cure in regime di Day Hospital eDay Service, la riduzione della duratadei ricoveri, il contenimento deiposti letto, lo sviluppo e la diffusionedelle cure domiciliari. La <strong>Cardiologia</strong>ospedaliera dovrà dunque necessariamente“riorganizzarsi” cercandonuovi modelli che tengano in primopiano il Paziente, valorizzino le risorseumane disponibili, diano fluiditàai percorsi e in definitiva maggioreefficacia alle cure. Il nuovo ConsiglioDirettivo sta lavorando alacrementeper realizzare una crescita consensualedell’ANMCO e della sua Fondazioneper il Tuo cuore HCF. Va lettain questa direzione la responsabilitàdi HCF conferita ai Presidenti RegionaliANMCO nei rispettivi ambititerritoriali, la individuazione delleAree come “motore” della ricerca,
la conferma del ruolo propositivo,tecnico e logistico del Centro Studi, laconfluenza del programma formativoHCF, fortemente innovativo, nell’ambitodel Piano Annuale FormativoANMCO. Le giornate del 13 e 14febbraio, di cui si parla diffusamentenelle altre pagine del giornale, sarannouna occasione unica per portarecon forza alla attenzione del Paesel’impegno e le prospettive della nostraAssociazione. In ambito di Formazionesi completeranno le CampagneEducazionali Nazionali avviate su“Ritardo Evitabile”, “Rischio Clinico”,“Alto Rischio”, “Clinical Competencein UTIC” e sono state individuate leiniziative 2009 che riguarderanno laimplementazione del Documento sulDolore Toracico, la Clinical Competencenella cardiopatia ischemicacronica e un progetto di implementazionedelle Linee Guida nella gestionedelle Sindromi Coronariche Acute infase intraospedaliera e nel follow - up. Inquest’ultimo caso si potrebbe configurareun nuovo Blitz che, in linea conla tradizione ANMCO, dovrebbe consentiredi avviare in tutto il Paese unavalutazione delle misure di performancecon l’obbiettivo di un processodi miglioramento continuo.Abbiamo inoltre già avviato un progettopilota per informatori scientifici delfarmaco che consentirà di accrescereil loro grado di conoscenze relativamenteal percorso diagnostico - terapeuticodel Paziente cardiopatico e vivereuna esperienza teorico pratica inuna Unità Operativa di <strong>Cardiologia</strong>. Ilnumero dei partecipanti sarà limitato,(mediamente 5) per ciascun centro,per favorire una corretta interazionetra docenti e discenti e non produrredisagi nell’operatività quotidiana dellastruttura ospitante. Certamente vi èinteresse per una formazione riconosciutada una Società Scientifica comel’ANMCO e l’esperienza iniziale apparemolto gradita e promettente.Il Sito WEB ANMCO è stato ridisegnatoe ricostruito in tempi brevissimie la nuova veste è particolarmentegradevole ed efficace e può già dasubito consentire alle Aree, ai Gruppidi Studio e alle Regioni di utilizzarloal meglio senza costi aggiuntivi.L’obiettivo principale e più ambizioso,peraltro, è quello di costruire un Sitounico di ANMCO e Fondazione peril Tuo cuore HCF, ancora una volta atestimoniare la volontà di procederein un rapporto sempre più stretto conla nostra Fondazione. Questo processoè certamente più complesso edovrà prevedere una sezione dedicataai Cardiologi e agli altri OperatoriSanitari e una dedicata ai Cittadini:è necessario un impegno costante, emolta passione, ma certamente avremoin breve buoni frutti. Inoltre questostrumento, se bene utilizzato, puòdiventare un veicolo di formazione edi cultura particolarmente attraente:Attilio Maseri si è già dichiarato disponibilea guidare da Firenze incontri edibattiti tra giovani e meno giovani suiCasi Clinici più difficili e controversiche deviano dalla media e che non siprestano ad essere valutati ed inquadratisecondo le modalità tradizionali.Sotto la sua guida sapiente potremoessere stimolati a discutere e a cercaredi dare risposte convincenti a problematichedi sicuro interesse.Per il Congresso che si terrà a Firenzedal 4 al 7 giugno del prossimo anno,sono pervenute dalle Aree, dai GruppiVelocisti nei cento metridi Studio, dalle Società di Settore edai singoli Soci un buon numero diproposte a testimonianza della vivacitàculturale dei nostri Associati. Ci siamoproposti di arrivare al più presto (entrola fine dell’anno) ad una strutturazionedefinitiva del programma inmodo da consentire a tutti i protagonistidi avere il tempo sufficienteper preparare al meglio gli interventiprogrammati.I maggiori punti di discussione, comesempre, sono da un lato quello dioffrire una offerta formativa ampia earticolata e dall’altro di evitare il piùpossibile le contemporaneità che nongiovano ad una partecipazione sufficientementeadeguata. Inoltre si sentel’esigenza di potenziare le occasionidi confronto e di partecipazione realeintroducendo modalità formativediverse dalle presentazioni frontali.Infine rimane la determinazione diriuscire a coinvolgere i Colleghi piùgiovani: a tal fine abbiamo previsto divalorizzare le migliori Comunicazionicollocandole nell’ambito dei Simposi,la presenza di un Esperto per commentaree stimolare la discussionenelle Sessioni di Comunicazioni e lapartecipazione attiva dei membri delDirettivo, dei Chairmen delle Aree edei Presidenti Regionali alle presentazioniPoster. Molti altri sono i temi daaffrontare, noi continueremo a lavorareper cercare di dare risposte concretea quelli che sono i temi “più caldi”del momento, consci della responsabilitàche abbiamo nei confronti di tuttigli Associati.
Direttore di struttura complessaU.O. di <strong>Cardiologia</strong>Istituti OspitalieriLargo Priori, 1 - 26100 CremonaTel. 0372/4053330372/405111 - 332 - 323Fax 0372/433787e-mail: pirelli.s@libero.itDirettore di struttura complessaU.O. di <strong>Cardiologia</strong> - A.O. G. RummoVia dell’Angelo, 1 - 82100 BeneventoTel. 0824/57679 - 0824/57580Fax 0824/57679e-mail: marino.scherillo@ao-rummo.itDirettore di struttura complessaU.O. di <strong>Cardiologia</strong>Ospedale Santa CoronaVia XXV Aprile, 12817027 Pietra Ligure (SV)Tel. 019/6234471Fax 019/6234483e-mail: francesco.chiarella@ospedalesantacorona.itAttività CulturaliDirettore di struttura complessa<strong>Cardiologia</strong> InterventisticaOspedale Ca’ FoncelloP.zza Ospedale, 1 - 31100 TrevisoTel. 0422/322776Fax 0422/322662e-mail: zolivari@ulss.tv.itAttività Organizzative e GestionaliDirigenteU.O. di <strong>Cardiologia</strong>A. O. S. Maria degli AngeliVia Montereale, 2433170 PordenoneTel. 0434/399277 - 438Fax 0434/399197e-mail: matteo.cassin@aopn.fvg.itDirigenteU.O. di <strong>Cardiologia</strong>UTIC e SemintensivaOspedale CannizzaroVia Messina, 821 - 95126 CataniaTel. 095/7262563Fax 095/7262588e-mail: gipalace@yahoo.itDirigenteStruttura complessa di <strong>Cardiologia</strong>A.O. G. Brotzu - S. MichelePiazzale A. Ricchi, 1 - 09134 CagliariTel. 070/539512 - 539515Fax 070/531400e-mail: giampaoloscorcu@aob.itDirigenteU.O. di <strong>Cardiologia</strong> - UTICOspedale M. SarconeVia P. Fiore, 135 - 70038 Terlizzi (BA)Tel. 080/3608344Fax 080/3608343e-mail: pascald@libero.itDirigenteU.O.C. di <strong>Cardiologia</strong>Presidio <strong>Ospedali</strong>ero Mariano SantoContrada Muoio Piccolo87100 CosenzaTel. 0984/681763Fax 0984/681720e-mail: compama@libero.itDirigenteU.O. di <strong>Cardiologia</strong>Ospedale Maria VittoriaCorso Tassoni, 44 - 10149 TorinoTel. 011/4393315Fax 011/4393465e-mail: chinaglia@fastwebnet.itResponsabile di struttura sempliceU.O. di <strong>Cardiologia</strong> - AOUOR PresidioCardiologico G.M. LancisiVia Conca,71 - 60122 AnconaTel. 071/5965704Fax 071/5965025e-mail: d.gabrielli@ospedaliriuniti.marche.it, d.gabrielli@ao-umbertoprimo.marche.itDirigente<strong>Cardiologia</strong> Generale 1A.O.U. CareggiViale Morgagni, 85 - 50134 FirenzeTel. 055/7947692Fax 055/7947468e-mail: mazzuolif@aou-careggi.toscana.it,francesco.mazzuoli@unifi.itDirettore di struttura complessa<strong>Cardiologia</strong> II - C.T.O.Via San Nemesio, 28 - 00145 RomaTel. 06/51003741Fax 06/51003806e-mail: uguccioni.massimo@aslrmc.it
di Aldo Pietro MaggioniGli ultimi anni si stanno caratterizzandoper il susseguirsidi pubblicazioni di granditrial clinici randomizzati, nei qualiemerge una sostanziale neutralità ditrattamenti teoricamente innovativiquando vengono confrontati con ilplacebo in aggiunta ai trattamenti raccomandatiottimali. Di recente questoè successo con i risultati di BEAUTI-FUL e TRANSCEND.Si sa da molti anni (anche se spessoviene presentata come una novità)che esiste una associazione indipendentefra livelli di frequenza cardiacae mortalità cardiovascolare e totale.Di recente è stata sviluppata una nuovaclasse di farmaci, quella degli inibitoridei canali If, capaci di ridurreselettivamente la frequenza cardiacasenza determinare altre azioni farmacologichedi rilievo e di potenzialerischio. L’ivabradina è stata il primofarmaco di questa classe a entrare sulmercato con indicazione al trattamentodell’angina stabile in pazienti chenon tollerano o hanno controindicazioniai betabloccanti.Lo studio BEAUTIFUL ha valutatoquesto farmaco contro placebo in10.917 pazienti con pregresso infartoe con frazione di eiezione uguale oinferiore al 40%. L’end - point primarioè il combinato di morte cardiovascolare,infarto miocardico e nuovainsorgenza di scompenso cardiaco.In oltre l’85% dei pazienti inclusinello studio era in corso anche unaterapia con betabloccante. Lo studioè stato condotto in maniera ineccepibile,il potere statistico è adeguato, unsolo paziente è stato perso al follow- up, il profilo di tollerabilità e sicurezza(anche tenendo conto dell’alto numerodei pazienti in betabloccante) èstato del tutto rassicurante.L’ivabradina però non si è dimostratasuperiore al placebo né per quantoriguarda la riduzione dell’end - pointprimario combinato, né delle suecomponenti considerate isolatamentené di ognuno degli end - pointsecondari pre - specificati. In nessunodei sottogruppi analizzati emerge unaindicazione di utilità del farmaco:nemmeno nel sottogruppo dei soggettinon trattati con betabloccanti.Spiegazione? Può essere che lafrequenza cardiaca sia una sempliceindicatore prognostico negativo, manon un reale determinante di decorsoclinico sfavorevole. La sua riduzione,quindi, con un farmaco specifico, nonè in grado di influenzare la comparsadi eventi cardiovascolari di rilievo.Oppure, altra possibile spiegazione,bisogna limitare il trattamento a queisoggetti che hanno una frequenzacardiaca più elevata, per esempio
quelli con oltre 70 battiti al minuto.Questa osservazione viene propostadai ricercatori principali dello StudioBEAUTIFUL con una analisi persottogruppi prespecificata. Questaulteriore analisi ha valutato glieffetti di ivabradina nei soggetti confrequenza cardiaca superiore ai 70battiti al minuto. Oltre a confermarel’associazione fra elevata frequenzacardiaca e eventi cardiovascolari, nelsottogruppo dei soggetti che, di base,hanno una frequenza cardiaca sopra70 battiti al minuto, l’ivabradina hadeterminato una riduzione significativadi due end - point clinicamenterilevanti come la comparsa di infartomiocardico e la necessità di rivascolarizzazionecoronarica. Questo datoè stato presentato con grande entusiasmoe genererà probabilmente unaltro studio condotto in pazienti coronaropaticicon frequenza cardiaca piùelevata e non obbligatoriamente conridotta funzione sistolica del ventricolosinistro.Dopo pochi mesi dalla pubblicazionedi ONTARGET, arrivano i risultatidi TRANSCEND, nel quale vienetestato l’effetto del telmisartan controplacebo in 5.926 pazienti con elevatorischio cardiovascolare che non tolleranoo che hanno controindicazioniall’uso degli ACE - inibitori.Dal momento che telmisartan si eradimostrato equivalente a ramiprilnell’ONTARGET, e che ramipril hauna consolidata evidenza di beneficiorispetto al placebo in pazienti conanaloghe caratteristiche cliniche, ci siaspettava, senza grandi emozioni, laconferma della proprietà transitiva:telmisartan è superiore a placebo.Invece no, più che una delusione, sitratta di una sorpresa. Non si evidenziano,tra telmisartan e placebo,differenze significative per quantoriguarda l’end - point primario: mortecardiovascolare, infarto non fatale,stroke non fatale e ospedalizzazioneper scompenso. Se si considera l’end- point secondario principale che erasimile a quello dell’HOPE (mortecardiovascolare, infarto e stroke nonfatali) il telmisartan si dimostra superioreal placebo con una significativitàsolo borderline.Quale può essere il motivo principaledei risultati neutri del TRANSCEND?L’interpretazione più condivisa è statala seguente: il livello di eventi in unapopolazione globale di pazienti comequella inclusa nello studio si è ridottoin maniera così cospicua, grazie aitrattamenti di base (in particolare lestatine), che è diventato estremamentedifficile fare emergere un ulteriorebeneficio aggiuntivo. Viene quasi ilsospetto che, se venissero testati oggitrattamenti consolidati come il ramipril,anche questi avrebbero reali difficoltàad emergere come positivi. Perquanto riguarda l’assenza di superioritàdel telmisartan nei confronti delplacebo in termini di ospedalizzazioniper scompenso cardiaco, una possibilespiegazione può essere il fatto che ipazienti in placebo sono stati trattatipiù frequentemente con diuretici.Così come in altri trial (es. ALLHAT)il diuretico potrebbe avere contribuitoa ‘mascherare’ la dispnea e a sottostimarel’incidenza di scompenso nelgruppo placebo.Questo Studio, come l’ONTARGETper quel che riguarda la terapia dicombinazione, mette anche in discussioneuno di quelli che venivanoconsiderati dogmi della prevenzionecardiovascolare: il concetto di “thelower the better”. In TRANSCEND ein ONTARGET (braccio combinazionedi telmisartan e ramipril), a frontedi una riduzione significativa dellapressione arteriosa, non si osserva unbeneficio clinico in termini di riduzionedi eventi cardiovascolari, anzi, nelcaso di ONTARGET, addirittura uneccesso di reazioni avverse.La delusione di non avere nuovestrategie efficaci è mitigata dal fattoche i pazienti, oggi, hanno andamentiprognostici così favorevoli da far sembrarenon necessarie nuove terapie inaggiunta a quelle tradizionali, se usatein maniera ottimale.Anche il modello classico del grandetrial che include “tutti” i pazienti conun determinato profilo di rischioclinico sembra vacillare. Forse, da orain avanti, l’attenzione va spostata dallepopolazioni complessive, come oggettodi studio, ai sottogruppi di pazientiche, nonostante l’uso delle principaliterapie raccomandate, hanno ancoraelevati livelli di rischio cardiovascolare.Solo per questi soggetti, probabilmente,le terapie aggiuntive alleottimali possono determinare ulterioribenefici prognostici.
di Attilio MaseriItrial clinici non stanno più producendorisultati eclatanti né nellaprevenzione dell’aterotrombosiné in quella dello scompenso: alcunirisultano neutri, altri dimostranobenefici statisticamente significativisolo in sottogruppi e, comunque, conriduzioni modeste del numero totaledi eventi. Siamo costretti a trattare unnumero sempre più grande di individuiper evitare un numero di eventiavversi sempre più piccolo, ma non cisforziamo di identificare chi sono queipazienti che traggono un beneficiodal trattamento aggiuntivo.Come uscire da questa fase di stallo?Per rispondere a questa domanda èutile analizzare:1. la strategia sulla quale sono basati itrial;2. i limiti dell’attuale approccio statisticoalla prevenzione cardiovascolare;3. un approccio patofisiologico per laprevenzione cardiovascolare sul modellodi quanto avviene per la prevenzionedell’anemia;4. il rinascimento dell’osservazioneclinica.Attualmente i trial clinici sonodisegnati per valutare la riduzioneincrementale del rischio composito dieventi avversi prodotto da nuovi trattamenti,rispetto al placebo, in gruppidi pazienti molto ampi, già trattati inmaniera ottimale secondo le LineeGuida. Tuttavia i trattamenti sono indicatidalle Linee Guida, proprio perchési sono dimostrati efficaci, quindiun’ulteriore importante riduzione delrischio appare possibile solo identificandonuovi target terapeutici specifici,non ancora bersaglio dell’attualetrattamento “ottimale”. Nuovi targetterapeutici possono essere individuatiadottando strategie di ricerca clinicainnovativa.I risultati prodotti dalle attuali strategiesono stati notevoli perché cihanno permesso:- l’identificazione di indicatori prognosticiche stratificano gli individuiin gruppi a rischio medio progressivamentecrescente;- una riduzione del rischio medio dieventi che, con trattamenti combinati,può raggiungere il 50%.Questi risultati sono successi importantie le attuali strategie di prevenzionedebbono essere implementate almeglio nella pratica clinica. Ma nonpossiamo limitarci a questo, beandocidei nostri successi, paghi dei risultatiottenuti, perché il bicchiere è pienosolo a metà. Dobbiamo accingerci ariempire la metà vuota del bicchiere,accettando umilmente di non poterspiegare tutto con quello che abbiamoscoperto fino ad ora. Dobbiamo usciredai paradigmi che ci hanno condizionatofino ad ora e considerare duelimiti intrinseci di questa strategiapreventiva, su base statistica che sonosistematicamente sottaciuti:- un dimezzamento del rischio, peresempio dal 30% al 15% con un datotrattamento rispetto ad un placebo,implica automaticamente che il restante15% avrà un evento nonostanteil trattamento, perché?- l’identificazione di un gruppo diindividui con un rischio elevato, peresempio del 30%, implica automaticamenteche il 70% di quello stessogruppo non avrà un evento: perché?Al momento attuale non abbiamomodo di identificare né il 15% cheavrà un evento nonostante il trattamento“ottimale” e che necessiterebbequindi di una prevenzione aggiuntivaefficace, né il 70% che non avrà unevento e che potrebbe essere rassicuratoinvece di ricevere anch’esso iltrattamento. Se fossimo in grado diidentificare questi due sottogruppipotremmo riservare il trattamentoper quei pazienti nei quali esso evitarealmente gli eventi avversi.È possibile riparare o correggere“guasti” che causano gravi disturbianche senza conoscere con precisionei meccanismi fisiopatologici che licausano. L’angioplastica primaria èefficace nell’infarto acuto indipendentementedalle possibili cause dell’occlusionecoronarica acuta che ne èresponsabile, proprio come nella graveanemia una trasfusione è efficaceindipendentemente dalle sue possibilimolteplici cause. Tuttavia una preven-
zione mirata dei “guasti” richiede laprecisa conoscenza e diagnosi delleloro varie componenti patogenetiche.Un esempio classico è proprio fornitodalla prevenzione dell’anemia che èdiventata possibile grazie all’identificazionedei suoi svariati meccanismipatogenetici: per esempio la deficienzadi ferro e di vitamina B12 sonoprevenute dalla correzione delle causedella loro rispettiva deficienza.Gli ematologi sono riusciti ad identificareuna serie di descrittori (nell’anamnesi,nei globuli rossi, neiparametri ematochimici) che caratterizzanomeccanismi patogenetici causalispecifici, e che permettono unadiagnosi, precisa con la conseguentepossibilità di trattamenti mirati.Un approccio patofisiologico alla prevenzionedelle varie sindromi cardiovascolarinon è attualmente possibileperché, per quasi tutte, manca ancoraun insieme di descrittori sufficienteper caratterizzare meccanismi causalidiversi all’interno della stessa sindromeclinica, con la stessa specificitàcon cui si riconoscono le varie causedell’anemia. Infatti i fattori di rischiofino ad ora identificati, in media sonopredisponenti in grado molto variabileda un individuo all’altro, per eventicardiovascolari, ma senza una precisarelazione a meccanismi patogeneticispecifici come si verifica per l’anemia.Inoltre la crescente diffusione dei trialclinici e la produzione di Linee Guidadeterminano una standardizzazionedella gestione dei pazienti secondoprotocolli codificati. Sempre più spesso,al fine di semplificare ed uniformarele scelte terapeutiche e preventive,vengono definite Linee Guida e protocolliche includono uno spettro dipazienti sempre più ampio. Così vienedisincentivata l’attenzione per i casiche deviano dai comportamenti piùcomuni ed attesi sulla base dei datimedi disponibili. Tuttavia le scoperteche permetteranno una prevenzionepiù mirata e quindi, personalizzata,saranno frutto di nuove osservazionicliniche.Attualmente siamo indotti a focalizzarela nostra attenzione sul valorepredittivo medio degli indicatori dirischio e sulla risposta media allaterapia. Tuttavia, per scoprire nuovimeccanismi di protezione di malattiadobbiamo studiare i pazienti che piùdeviano dal comportamento e dallarisposta attesa, più comune. Scoprirela causa di questa deviazione dalcomportamento prevalente è unatappa fondamentale per svilupparenuovi target di terapia e prevenzionepersonalizzate “su misura”.Tra gli obiettivi istituzionali di HCFla ricerca occupa il primo posto ed ilCentro Studi ha portato avanti in Italiaquesta fiaccola con l’ammirazionee con l’ampio, ripetuto plauso della<strong>Cardiologia</strong> internazionale nella sciadel successo del GISSI - 1 nonché deiGISSI successivi, in collaborazione conl’Istituto Mario Negri.Ora Heart Care Foundation attraversoil Centro Studi e su suggerimentodelle Aree sta esplorando la possibilitàdi lanciare questa nuova strategia diricerca clinica innovativa che focalizzal’attenzione non più solo sui comportamentie sulle risposte terapeutichepiù prevalenti ma su quella degli “outliers”i pazienti che più deviano dalcomportamento e dalla risposta prevalenteai due lati opposti della media.A breve sarà creata all’interno delSito WEB una Sezione che ospiteràtutti i Case - Report di pazienti molto“inusuali” che rappresentano spuntinuovi sia per la discussione clinica delCaso sia per potenziali nuovi filoni diricerca da affrontare con spirito dadetective.È bene ricordare che i vari morbi: diAddison, di Cushing, di Takayasu epiù recentemente l’angina di “Prinzmetal”ed il Tako - Tsubo sono statidescritti sulla base di poche, accurate,osservazioni cliniche.Ora saranno i Cardiologi Clinici cheselezioneranno casi “strani”, fenotipicamenteomogenei, su cui focalizzarela ricerca molecolare e post - genomicaper scoprirne le cause e quindinuovi target terapeutici.Casi “inusuali” possono essere ricercatiretrospettivamente nellaricca banca dati del Centro Studi e,prospetticamente, l’estensione dellarete ANMCO può fornire casistichesufficientemente numerose per studipatofisiologici anche per casi“inusuali”!Una “campagna” per la raccoltafondi per finanziare queste iniziative,unitamente a quelle formative ededucative, sarà lanciata in preparazionedella giornata “per il Tuo cuore” il14 febbraio, San Valentino, che vedràimpegnata Heart Care Foundation alivello nazionale, regionale ed interregionale.Il sostegno di tutti i Cardiologisarà la componente essenziale per ilsuccesso di questa campagna.
di Gian Luigi NicolosiFino all’avvio della PresidenzaMaseri (gennaio <strong>2008</strong>) HCF havissuto un po’ come sull’Aventino,una vita “a parte”, a caccia diidentità e di contenuti, di valori e dioperatività. Ciò anche perché tutta laricerca veniva effettuata dal CentroStudi ANMCO che effettivamenteoperava all’interno di HCF, ma senzache HCF fosse parte attiva della ricerca,ne ricevesse operatività aggiuntivao arricchimento di iniziative, pursenza colpa di nessuno.Un’altra criticità derivava poi dal fattoche HCF si identificava con il suoCdA, cinque persone che dovevano aturno svolgere un ruolo strategico e diindirizzo e poi mimetizzarsi e profondersi(fino al proprio più totale e personale“sacrificio”) in quello di “operatori”delle iniziative di prevenzionee di educazione e nella scuola, vistoche le iniziative di ricerca comunquesi concentravano nel Centro Studi.Con l’avvento della Presidenza Maserisi è fatta anche molta chiarezza suiruoli, sugli scopi, sugli intendimentie sulle regole che devono facilitare lerelazioni appunto fra ANMCO e HCF,al fine di poter raggiungere i rispettiviobiettivi e possibilmente non al prezzodi “olocausti” personali.È così che all’ultima riunione delComitato Scientifico e alla riunionedel Consiglio Nazionale si è ampiamentediscusso di alcune proposte(approvate all’unanimità dopo ampiadiscussione) che vengono qui riportatein schema per tutti i Soci ANMCOnelle quattro diapositive commentatedi seguito.Appare essenziale, nella situazioneattuale, che i rapporti tra ConsiglioDirettivo ANMCO e HCF siano moltoforti. La presenza nel CdA di HCFdel Presidente Eletto ANMCO comeDelegato alla Ricerca e l’unificazionedella rappresentanza regionale diHCF nella persona del PresidenteRegionale ANMCO sono indicatoridi forte sintonia progettuale. Restaaperta la valutazione se sia opportunoche il CdA di HCF esplichi ancora unruolo prevalentemente tecnico (comeera nel passato), o si concentri invecemaggiormente sul suo ruolo strategiconei confronti della mission di HCF.Figura 1
Le Aree coordinate dal ComitatoScientifico ANMCO sono il motoredella ricerca ANMCO. Collaboranostrettamente con il Consiglio Direttivoe il Consiglio Nazionale ANMCOe con HCF. Il Centro Studi fornisce ilsupporto logistico, tecnico e statisticosui Registri web - based proposti dalleAree. Fondamentali per la ricerca alcunecollaborazioni come quelle conil Mario Negri e l’Istituto Superiore diSanità. Il marchio GISSI (frutto dellacollaborazione tra ANMCO e MarioNegri e che ha portato a studi prestigiosiriconosciuti in tutto il mondo) èfondamentale perché la progettualitàscientifica ANMCO - HCF possa essererapidamente riconosciuta, anche alivello internazionale, nella sua forzae qualità.Figura 2Il motore educativo del progettoScuola ed Educazione di HCF divental’Area Prevenzione CardiovascolareANMCO che accoglie al suo internole competenze maturate da HCF nelcampo. Questa novità appare importantee stategica per dare “gambe”al Progetto Scuola ed Educazione diHCF in collaborazione con i Ministeridella Salute e della Scuola.È auspicabile che il programmaformativo di HCF possa rientrare nelPiano Annuale Formativo ANMCO,divenendo quest’ultimo gradualmenteil contenitore di tutta la propostaformativa ANMCO - HCF.Figura 3Figura 4
di Roberto CeminNel frattempo i nani si affezionaronosempre di più a Biancaneve, la trattavanobene e lei non faceva molto movimento,perché se fosse uscita di casa la matrignal’avrebbe potuta scoprire. Passarono glianni e Biancaneve iniziò a fumare ebere alcolici e pian piano diventò propriograssottella. Un brutto giorno la matrignascoprì che il cacciatore non aveva uccisoBiancaneve e infuriata decise di organizzareun banchetto con ogni prelibatezzaimmaginabile, sapendo che avrebbe danneggiatoil fisico di Biancaneve. Si camuffòda vecchina e andò alla casetta dei settenani per offrire queste bontà alla fanciulla.Biancaneve, invogliata da tutti questimanicaretti, mangiò di tutto e talmentetanto che il suo cuore cedette e svenne.Brontolo, spaventato, cercò di mantenerela calma, prese il suo cellulare e chiamòsubito il 118. Ecco la sua conversazionecon l’operatore: “Salve mi chiamo Brontoloe chiamo dal Bosco dei cento nani. La miaamica Biancaneve è distesa per terra privadi sensi! Sto chiamando dal numero 3333,siamo in via Nano 16, di fronte alla famosaquercia nanata.” “Non si preoccupisignor Brontolo, lei stia sulla porta di casain modo che possiamo riconoscerla, l’ambulanzasta arrivando!” L’ambulanza arrivòprestissimo e portò Biancaneve in ospedale.Intanto la regina, che aveva sentito cheBiancaneve era guarita, impazzì. Incominciòa bere, fumare e mangiare in modosconsiderato fino al punto che non riuscìa muoversi e dopo due anni le arterie sichiusero e la regina morì di infarto, perchéera rimasta sola e nessun poté chiamarel’ambulanza.Questo è solo un frammento diuna serie di fiabe classiche rivisitatedai ragazzi di una quinta elementare,dopo aver incontrato Cardiologie Infermieri professionali all’internodel “Progetto Scuola” di Heart CareFoundation.Infatti, dopo più di un anno di trattativee preparativi, anche a Bolzano,presso la Scuola elementare Marcelline,lo scorso mese di marzo siamoriusciti a far partire una bozza inizialedi “Progetto Scuola”, affrontando iltema del riconoscimento dell’emergenzasenza farsi prendere dal panicoe del corretto modo di attivarei soccorsi. Sono stati anche forniticenni di anatomia e fisiologia cardiacae discussi i fattori di rischio cardiovascolari.Gli incontri sono stati condottida alcuni Cardiologi e alcune Infermiereprofessionali della <strong>Cardiologia</strong>di Bolzano ed erano rivolti alle classiquarte e quinte (6 classi complessiveper un totale di circa 150 alunni). Inogni classe la prima “lezione” teorico- pratica è durata circa due ore el’appuntamento con i bambini è statopreceduto da incontri con insegnantie genitori, durante i quali il progettoè stato illustrato in modo dettagliato.Trattandosi della prima esperienzain Alto Adige siamo stati molto cauti,concentrandoci sulle nozioni basilari,facendo riferimento al manuale“Aiutare a portare soccorso al cuore”pubblicato dalla Fondazione per ilTuo cuore - Heart Care FoundationOnlus.La realizzazione del progetto non haseguito schemi rigidi e, dopo l’incontroiniziale standard, ad ogni classe èstata lasciata la più completa libertàdi approfondire i vari argomenti, demandandol’iniziativa agli insegnantie prevedendo un incontro di verificadopo un paio di mesi. Nonostantel’impegno gravoso, l’entusiasmo degliinsegnanti è stato sorprendente. Inrealtà, inizialmente il progetto era statoproposto anche ad altre due scuoleche hanno però rifiutato proprio acausa dell’eccessivo carico di lavoroaggiuntivo che esso avrebbe comportatoper gli insegnanti.Il primo grande scoglio da oltrepassareè stato proprio quello di riusciread individuare una scuola che accettassecon entusiasmo e convinzione ilprogetto. Non sapevamo poi quanto lenostre due ore di “lezione” sarebberostate effettivamente coinvolgenti enutrivamo qualche timore sul seguitoche saremmo riusciti ad ottenere. Altraincognita era il livello di recettivitàdei ragazzi, che invece hanno rispostocon grande interesse, tanto da essereloro stessi ad incalzare quotidianamentegli insegnanti per “proseguire”nel cammino di quello che loro chiamavano“progetto cuore”.Il coinvolgimento di tutti gli insegnantie la partecipazione attiva deiragazzi si sono tradotti in alcunebrevi scenette realizzate nel corso delprogetto, nei tanti disegni e nei temisvolti sull’argomento: “Quando pensoal cuore, penso …”.Così i ragazzi delle quarte classi sisono ritrovati a scrivere che “quandopenso al cuore penso ad un muscoloche ci fa vivere, che scatena affetto,amore ed amicizia. Penso ad unamacchina piccola, ma così complicata,penso a qualcosa che qualche voltaspezza l’amore” oppure “penso all’organopiù importante del mio corpo; lopenso come una pompa che spinge il
sangue ogni secondo e continua pom,popom…”, “senza che tu vuoi il cuoreè sempre lì, a battere. Il cuore è piùdi un semplice organo, è il punto diriferimento del corpo. Un organo chesembra magico, donato da Dio”. Edanche “Il cuore è come una potenteauto che non si ferma mai a fare benzina”.Ecco quindi che la fantasia deibambini si mischiava ai cenni di anatomiae fisiologia, generando questeespressioni simpatiche e ben orienta-te, che dimostrano una maturità bensuperiore a quanto normalmente siritenga anche durante la pianificazionedi eventi formativi scolastici.Le classi quinte sono andate ancoraoltre, arrivando ad interpretareteatralmente e in tre lingue (italiano,tedesco ed inglese) un viaggio all’internodel corpo umano ed a coniareslogan di prevenzione inediti, che fa-rebbero invidia ai migliori agenti pubblicitari.“Se al fumo non saprai rinunciareil tuo cuore rischi di ammalare”con la spiegazione di non iniziare afumare, perché una volta comincia-to è difficilissimo smettere. Questoconcetto spontaneo, espresso daragazzi di 10 anni (che è l’età incredibilmentebassa della prima sigaretta),rende bene il grado di consapevolezzaraggiunta, così come gli altri slogan:“Se tieni il tuo fisico allenato il tuocuore te ne sarà grato” oppure “Mangiasano e col cuore andrai lontano”. Iragazzi hanno recepito rapidamente ildiscorso su prevenzione, attività fisica,alimentazione ed eliminazione di abitudinimalsane. E per quanto riguardal’altro tema fondamentale affrontatonei nostri incontri e cioè quello diriconoscere rapidamente un’emergenzae saper allertare in modo correttoi soccorsi senza farsi prendere dalpanico, essi hanno rivisitato in chiave“cuore e 118” alcune famose fiabe perbambini.E così nella storia di CappuccettoRosso:… il lupo bussò alla porta della nonna(che era la più brutta di tutto il regno deiboschi), si finse Cappuccetto e con la voceaggraziata rispose: “Sono io nonna!”. Lanonna aprì, lui entrò in casa e appenavide la nonna ebbe un infarto. Si dicevain giro che anche suo nonno avesse avutoproblemi al cuore. Quando arrivò, Cap-puccetto rosso vide il lupo per terra, cercò dimantenere la calma e chiamò subito il 118.La bambina non aveva soldi nel cellulare,ma sapeva che il 118 è un numero gratuito.Infatti un operatore rispose subito allachiamata e la bambina disse: “Mi chiamoCappuccetto Rosso, qui sul tappeto c’è unlupo che sembra essere svenuto. Sono a casaadella mia nonna che si trova nel Regno deiboschi. Bisogna attraversare l’unico fiumeche si trova in questa località. La casa è dicolore viola. Vi prego, fate presto!”Ancora una volta sono stati recepitialcuni concetti fondamentali quali lanecessità di mantenere la calma, di allertarei soccorsi fornendo indicazioniprecise e la possibilità di farlo anchecon un cellulare senza soldi.Una storia che ingloba il concettodi prevenzione e quello di allertare isoccorsi è quella deitre porcellini… che abitavano in un bosco.Si chiamavano Einstein, il più intelligente,Patrick quello più noioso e Robu quellopiù robusto. Robu passava tutti i giorni alFast Food e un giorno, mentre mangiavail suo quindicesimo hamburger, svenneperché ormai le sue arterie erano ostruitedal grasso e non arrivava più ossigenoal cuore. Un cameriere poco furbo, anzichéchiamare subito i soccorsi, telefonò al
fratello di Robu, Einstein, che per fortunaaveva seguito un corso a scuola e sapeva didover telefonare al 118. Quando l’ope-ratore rispose Einstein disse: “Salve sonoEinstein Porcellinus e mi trovo al Fast Fooddi via Bosco Lupinus, mio fratello è sve-nuto.” Il 118 chiese: “Quindi suo fratellonon risponde?” e Einstein “No.” Il 118disse: “Allora stia vicino a suo fratello chearriviamo subito.” … In ospedale il dottoredisse: “Robu deve mangiare molto, molto dimeno e meglio. Deve smettere di fumare, dibere alcolici e deve fare un po’ di movimento.”Mentre tornavano a casa Robu disse:“Scusa Einstein, avrei dovuto ascoltartiquando mi hai detto di mangiare un po’di meno.” Due settimane dopo ognunodovette costruire una casa propria. Einteindisse: “Per far sì che nessun lupo arrivi eci possa prendere, dobbiamo costruire casedi mattoni, forti e robuste come deve essereil cuore di Robu, in modo che non bastiun piccolo soffio per far crollare tutto.”Finita la costruzion, Robu, per festeggiare,preparò un pinzimonio di carote, pomodorietc…. Durante la festa arrivò il lupo cat-tivo che voleva soffiare via le case, ma nonci riuscì: Einstein aveva proprio ragione,bisogna avere cura di noi stessi.All’incontro di “verifica” conclusivoeravamo molto curiosi e nulla sapevamodi quanto era stato fatto nellascuola <strong>negli</strong> ultimi mesi. Da alcuniragazzi che conoscevamo ci arrivanotizia di strane scenette, fiabe modificate,disegni, ma mai ci saremmoaspettati un riscontro così positivo,che è andato oltre le nostre più roseeaspettative. Visti i risultati eravamoquasi commossi e molto motivati aripetere il progetto il prossimo anno,estendendolo se possibile ad altrescuole. Gli insegnanti si sono detti“stanchi, stressati, ma molto soddisfatti”e dai genitori ci è stato chiestodi ripetere il progetto e di estenderloanche alla scuola media dell’IstitutoMarcelline, frequentata dai fratelli deiragazzi coinvolti. Complessivamentecredo sia stata un’ottima pubblicitàanche per la Fondazione per il Tuocuore - Heart Care Foundation, visto ilriscontro ottenuto anche sui quotidia-ni locali. Dopo tutto questo entusia-smo bisogna però tornare con i piediper terra. Lo scopo di questo mioarticolo è quello di attestare che conpoco si può ottenere molto, purchéanimati da convinzione e da quellospirito volontaristico che fino ad oggiha caratterizzato chi si è occupato diprevenzione, da sempre consideratapoco interessante e poco remunera-tiva rispetto alla cardiologia “tecnologica”.Sarebbe inoltre auspicabileuna maggiore diffusione di questeiniziative locali, uniformando programmie obbiettivi, ma so che questosi realizzerà presto grazie a un gruppodi persone molto competenti che vistanno lavorando da tempo.È indispensabile che la prevenzioneesca da quella “nicchia” entro la qualeè sempre stata relegata e che trovi finalmenteuna sua dignità e diffusione,in quanto essa risulta fondamentaleper il futuro, molto più dei singoli impiantidi defibrillatori o stent. Questoè un concetto forte, ma come dicevaPaul White “Una malattia cardiacaprima degli 80 anni è una nostraresponsabilità, non la volontà di Dioo del destino”. Purtroppo non è cosìsemplice. Sicuramente c’è molto dafare per limitare il diffondersi delle“malattie cardiache” precoci e questopuò essere attuato unicamente conmassicce campagne preventive rivolteai ragazzi in età scolare.Per quanto riguarda il futuro nellanostra realtà bisogna sicuramente farei conti con le ridotte disponibilità delpersonale in termini di tempo, maciò che fa ben sperare è il fatto che ilpersonale medico e infermieristico èstato a sua volta contagiato dall’entusiasmodei ragazzi e tutti sono dispostia prodigarsi in uno sforzo ulterioreper il prossimo anno. Vedremo!
di Giuseppe Di Pasquale2005 durante la presidenza di AttilioMaseri, lo scorso mese di luglio è statainviata una lettera a tutti gli AssessoriRegionali per esplicitare la volontàdella FIC di istituzionalizzare in ogniregione una referenza cardiologicaunitaria rappresentata dai PresidentiRegionali di ANMCO e SIC. Nellalettera è stato inoltre sottolineatoche in caso di specifiche problematiche,quali ad esempio quelle relativeUno degli obiettivi per i qualidieci anni fa è stata costituitala Federazione Italiana di<strong>Cardiologia</strong> era quello di individuareuna rappresentanza unitaria della<strong>Cardiologia</strong> nei confronti delle IstituzioniSanitarie a livello nazionale eregionale.Da diversi anni è stato deciso chel’ANMCO e la SIC affidino alla FIC leinterazioni con le Istituzioni SanitarieNazionali. Il nuovo Documentodella FIC “Struttura e OrganizzazioneFunzionale della <strong>Cardiologia</strong>”, infase di avanzata realizzazione e chenei prossimi mesi presenteremo alleIstituzioni Sanitarie, intende propriorappresentare il contributo unitariodella <strong>Cardiologia</strong> italiana.La Sanità Italiana è tuttavia semprepiù regionalizzata ed è pertantosoprattutto a livello delle regioni chedeve essere perseguita una referenzaunitaria nei confronti degli Assessoratialla Sanità e delle Agenzie SanitarieRegionali per l’attuazione dei PianiSanitari e l’organizzazione delle funzionicardiologiche.A livello regionale non esiste un Referente/PresidenteRegionale FIC, madovranno essere i Presidenti RegionaliANMCO e SIC a stabilire insiemeun rapporto diretto con gli OrganismiSanitari regionali.Facendo seguito ad iniziative già intrapresein passato, nel 2002 durante lapresidenza FIC di Luigi Tavazzi e nelall’emodinamica ed alla cardiostimolazione- elettrofisiologia, i PresidentiRegionali ANMCO e SIC dovrannocoinvolgere come specifici Referentii Delegati Regionali delle relativeSocietà di settore.È evidente che le realtà regionali sonoprofondamente diverse e che in alcunicasi i canali di interazione tra i professionistiCardiologi della regione edil Decisore Pubblico non sono, comesarebbe auspicabile, quelli societari diANMCO e SIC. La responsabilità diquesto non è però solo dei politici edegli amministratori, ma anche nostrache nel passato siamo sempre andatialla ricerca di canali privilegiati nelconfronto con le Istituzioni.Penso che però ormai i tempi sianomaturi per condividere il principioche solo uniti è possibile diventareinterlocutori forti e credibili delleIstituzioni Sanitarie e perseguire gliobiettivi di salvaguardia della specificitàdella <strong>Cardiologia</strong>.
Consiglio DirettivoGIUSEPPE DI PASQUALEFRANCESCO FEDELESAVINA NODARIMARINO SCHERILLOMATTEO DI BIASEPresidenteVice PresidenteSegretarioTesoriereConsigliereEgr. Dr. Giovanni Bissoni Bologna, 21luglio <strong>2008</strong>Assessore alla SanitàRegione Emilia - RomagnaViale Aldo Moro, 2140127 BolognaEgregio Signor Assessore,Le scrivo in qualità di Presidente della Federazione Italiana di <strong>Cardiologia</strong> (FIC), costituita dall’Associazione NazionaleMedici Cardiologi <strong>Ospedali</strong>eri (ANMCO) e dalla Società Italiana di <strong>Cardiologia</strong> (SIC), espressioni della <strong>Cardiologia</strong>ospedaliera ed universitaria nazionale, e che riunisce sotto la propria egida anche tutte le altre componenti della <strong>Cardiologia</strong>italiana (<strong>Cardiologia</strong> del Territorio, <strong>Ospedali</strong>tà privata accreditata, subspecialità della <strong>Cardiologia</strong> quali emodinamica,aritmologia e cardiostimolazione, imaging cardiovascolare etc.) e rappresenta unitariamente oltre 14.000 Cardiologi.La comunità cardiologica nazionale attraverso la FIC persegue l’obiettivo di rappresentare una referenza unitaria neiconfronti delle Istituzioni Sanitarie nazionali. A tale proposito è in corso di riedizione il Documento FIC “Struttura eOrganizzazione Funzionale della <strong>Cardiologia</strong>”. Il Documento è inteso come un’iniziativa di salute pubblica, attraverso laquale i Cardiologi propongono alla comunità medica e a chi ha compiti organizzativi e decisionali nella Sanità, modelliorganizzativi per rispondere ai bisogni generati dall’epidemiologia evolvente e dalla crescente domanda di salute deicittadini.Vorremmo che anche a livello regionale possa essere riconosciuta una referenza unitaria della comunità cardiologia neiconfronti dell’Istituzione Sanitaria da Lei rappresentata.A tale proposito Le ricordo che i Referenti della FIC nella Regione Emilia - Romagna sono il Presidente Regionaledell’ANMCO, attualmente Dott. Giancarlo Piovaccari, ed il Presidente Regionale della SIC, attualmente Prof. FernandoMaria Picchio.Nel caso di specifiche problematiche, quali ad esempio quelle relative all’emodinamica ed alla cardiostimolazioneelettrofisiologia,i Presidenti Regionali ANMCO e SIC coinvolgeranno come specifici Referenti i Delegati Regionali dellerelative Società di settore.Siamo a completa disposizione per offrire le nostre competenze professionali al Decisore Pubblico. Ci auguriamo pertantoche i Referenti FIC Regionali possano essere attivamente coinvolti come stabili collaboratori consulenti nei tavoli di lavorodella Sua regione.Con i più cordiali salutiGiuseppe Di PasqualePresidente Federazione Italiana di <strong>Cardiologia</strong>
di Alessandra ChinagliaIl Congresso a casa tua!Ascolta sul Sito i Minimaster, i Simpo-si e i Seminari del Congresso ANMCO<strong>2008</strong>.Nella sezioneConsultazione Atti delSito sono state te pubblicate le presenta-zioni audio e power point dei cinqueMinimaster organizzati in occasionedel XXXIX Congresso NazionaleANMCO:• Cuore e diabete;• Elettrocardiografia;• Ecocardiografia;• Applicazioni cliniche del nuovoimaging cardiaco: TC e RM;• Valvulopatie.Mentre le presentazioni deiMinimaster sono consultabili daqualunque utente, per accedereagli altri Atti del Congresso online ènecessario essere Socio ANMCO inregola con i pagamenti e in possessodei Codici WEB personali.Per chi non è in possesso di Logine Password è possibile richiederleseguendo le indicazioni alla sezioneRichiedi Password del Sito (http://www.anmco.it/registrazione/richiesta.html).
È possibile scegliere una Passworddiversa da quella assegnata entrandonella pagina My ANMCO > Il mioprofilo (http://www.anmco.it/soci/profilo.html) e cliccando su ModificaPassword, a destra dello schermo.Tra le sezioni riservate ai SociANMCO c’è la Rassegna delle LineeGuida Internazionali aggiornate esuddivise per argomentoEntra nella Community ANMCO!Infine, ma non per ultimo,segnaliamo il Forum nellasezione Community. Attualmentela discussione on line è quellasull’Appello per la centralità del pazientecardiopatico nel sistema delle cureincentrata su quattro domandecardinali:• Condividi le preoccupazionidell’Appello?• Condividi i destinatari dell’Appello?• Condividi le proposte dell’ANMCO?• Nella tua realtà sono state trovatesoluzioni?Partecipa anche tu al Forum per unoscambio costruttivo di idee!
Si è svolta il 19 settembre unaimportante riunione congiuntadel Comitato ScientificoANMCO, delle Aree e di Heart CareFoundation. L’obiettivo era quello dicondividere le azioni necessarie perpresentare entro l’anno il Piano dellaRicerca 2009 - 2010.È questa una procedura innovativarispetto ai bienni precedenti. HCFfino a pochi mesi fa era sempre rimastaai margini della ricerca ANMCO,concentrata sulle iniziative di prevenzioneed educazione e nella scuola, lasciandoall’ANMCO stessa, al CentroStudi ed alle Aree tutti gli oneri e glionori della progettualità e operativitàsul tema della ricerca. L’arrivo delProf. Maseri ha cambiato di molto lecose e HCF sta diventando motoredi ricerca e vero braccio operativo diANMCO su questo tema.Dall’altra parte naturalmente c’è larete ANMCO e le Aree che la coordinanociascuna per le sue competenze,con un ruolo insostituibile nellaricerca ANMCO. In questa nuovasituazione le Aree ancor più vanno acostituire l’asse portante del ComitatoScientifico, rappresentate al suo internoa pieno titolo da un componentecon ruolo attivo e di responsabilità.Questo concetto, che si è un po’perso <strong>negli</strong> anni, deve essere ripresoal momento del prossimo rinnovo(inizio 2009) dei Referenti delle Areeall’interno del Comitato Scientifico.In sostanza le procedure di nominao conferma dei rappresentanti delleAree all’interno del Comitato Scientificorimangono quelle in essere, ma ènecessario che il Referente sia di primariaresponsabilità all’interno delleAree, a tutti gli effetti Referente dell’Area,a conoscenza dei programmied aggiornato sulle attività in corso.Anche all’ultimo Congresso Europeoè emersa in modo particolarmenteevidente la difficoltà attuale dellaricerca basata sui grandi RCT. Piccolibenefici ottenuti in trial su migliaia dipazienti seguiti per diversi anni, sonodifficilmente trasportabili sul singolopaziente e poco utili per capire chisono i pazienti che potranno beneficiaredi quel farmaco specifico. È perquesto che servono Registri/Databaseche possano coniugare l’esigenza diuna ricerca calata sulle problematichedel mondo reale con la necessitàdi una filosofia innovativa basata susottogruppi molto omogenei da studiarecon tutti gli strumenti a nostradisposizione. Il Prof. Maseri in questimesi ha ribadito con forza l’importanzache i contenuti di questa filosofiadi ricerca devono venire dalle Aree,motore insostituibile della ricercadell’ANMCO.Sulla base di questi importanti mutamentiappare quindi importanterivedere alcuni contenuti e rapportidi Andrea Di Lenardaall’interno di ANMCO - HCF, comeha ben delineato Nicolosi alla riunionee sintetizzato nelle pagine diquesto numero di “<strong>Cardiologia</strong> <strong>negli</strong><strong>Ospedali</strong>”.Il Comitato Scientifico ANMCO e leAree presenti hanno tutti espresso illoro interesse per il progetto HCF,sottolineando il loro ruolo centrale estrategico per motivare, tenere viva,attiva ed aggiornata la Rete, ipotizzandouna complementarietà dellaricerca tradizionale ANMCO con lafilosofia innovativa di HCF e sottolineandol’importanza dell’obiettivo difund raising di HCF.Alla metà di ottobre sono state inviatele proposte preparate dalle Areeche verranno valutate dal ConsiglioDirettivo ANMCO e HCF (con la collaborazionedi Comitato Scientifico eCentro Studi) per preparare il Pianodella Ricerca 2009 - 2010.Tra le proposte pervenute, verrannoindicati i progetti prioritari (per interessee fattibilità) dando mandato alleAree proponenti di preparare i protocolli,e lavorando contestualmenteper trovare un supporto alle stesse.Durante la successiva riunione delConsiglio Nazionale queste propostesono state ampiamente discusse edapprovate all’unanimità, diventandocosì operative.
di Matteo CassinIl Congresso della Società Europeadi <strong>Cardiologia</strong> <strong>2008</strong>, che siè svolto a Monaco dal 30 agostoal 3 settembre, è stato ricco di spuntie ben articolato, con 363 SessioniScientifiche complessive. Ai tradizionaliSimposi, Main Session (12) eLetture si sono affiancate le Sessionidi Focus Imaging Intervention, contrasmissioni live e Focus CardiologyPractice, strutturate su argomenticlinici rilevanti, con forte interattività,le Hot Line e Clinical Trial Update,Sessioni pratiche Meet The Experts eRead with the Experts, quelle dedicatealla presentazione delle nuoveversioni di Linee Guida, una partededicata al Nursing. Inoltre i 3.532Abstract accettati sono stati presentaticome Presentazioni orali e Poster, conampio ricorso al formato elettronico.Infine, come sempre molto apprezzata,la Highlight Session finale, dove ilmeglio delle novità emerse duranteil Congresso sono state riassunte epresentate in due ore nella giornatadi chiusura.Il tema congressuale principale diquesta edizione è stato l’ImagingCardiovascolare, con 73 Sessioni, dicui 3 Main Session, dedicate a questoargomento, dove sono stati messi apunto gli ultimi sviluppi tecnologici(Figura 1) e le ricadute cliniche delle
Figura 1Image fusion: l’Imaging Cardiovascolare del futuroFigura 2Disegno del trial multicentrico SyntaxFigura 3Syntax: risultati a 12 mesi relativamente all’end point primario4 modalità principali di Imaging non- invasivo cardiovascolare: Ecocardiografia,<strong>Cardiologia</strong> Nucleare, RisonanzaMagnetica e TC cardiaco. Durantele Hot Line sono stati presentati inanteprima i risultati di importantistudi, che riportiamo in sintesi diseguito.Sono stati riportati i risultati delfollow - up a 1 anno dello studiocondotto in 62 sedi europee e 23 USA(Figura 2). Si tratta del primo trialrandomizzato che confronta la PCIcon stent medicato e la rivascolarizzazionechirurgica (CABG) nei pazienticon malattia del tronco comune(TC) o dei tre vasi coronarici. Sonostati randomizzati 1.800 pazienticon cardiopatia ischemica (esclusi ipazienti con CK superiore a due volteil limite superiore di norma) trattaticon CABG (897) o PCI con stentmedicato TAXUS (903); l’end pointprimario a dodici mesi era costituitodagli eventi compositi morte, stroke,infarto miocardico, rivascolarizzazioniripetute. I pazienti che all’inizioerano stati considerati non randomizzabiliper non eligibilità a CABG o aPCI entravano in due registri: 1.077pazienti nel registro CABG e 198 nelregistro PCI. Per essere arruolati nellostudio i pazienti, come dicevamo,dovevano avere malattia del troncocomune (con o senza malattia deglialtri vasi), o malattia dei tre vasi. Ad 1anno, l’end point primario (Figura 3)era significativamente più frequentenel gruppo PCI - trattato rispettoa quello CABG - trattato. Questa
Figura 4Syntax: risultati a 12 mesi relativamente all’endpoint morte, reinfarto, strokedifferenza era dovuta principalmentealle ripetute rivascolarizzazioni, considerevolmentepiù alte nel gruppoPCI (13.7%), rispetto al gruppoCABG (5.9%). Senza tener presentele ripetute rivascolarizzazioni l’endpoint clinico di morte, reinfarto estroke era simile nei due gruppi (Figura4). Inoltre l’incidenza dello strokeera meno frequente nel gruppo PCI,anche se c’è da tener presente checirca la metà di questi eventi cerebro- vascolari erano avvenuti dopo larandomizzazione ma prima dell’interventochirurgico. Ancora, i pazientiche avevano malattia isolata del TC oTC con un singolo vaso avevano esitomigliore se trattati con PCI. Da notareche l’incidenza di occlusione sintomaticadi un graft (3.4%) e di trombosidello stent (3.3%) era sostanzialmentesovrapponibile.Il disegno del Syntax era “all comers”,ed i pazienti venivano randomizzati seentrambi i componenti del “team cardiologico”(Cardiologi Interventisti eCardiochirurghi) era d’accordo sullaeligibilità del paziente ad entrambi itrattamenti. Se una delle due strategiedi rivascolarizzazione non era appropriata,il paziente veniva inserito nelregistro CABG (costituito da pazientila cui anatomia coronarica era consideratatroppo complessa per fareuna rivascolarizzazione percutanea) oquello PCI (costituito da pazienti concontroindicazioni, per la presenza dicomorbidità, alla chirurgia).Nel registro CABG, l’esito era moltofavorevole con una più bassa incidenzadi eventi morte, infarto miocardico,stroke e nuova rivascolarizzazionerispetto a quelli CABG trattati nel trialrandomizzato. Al contrario i pazientinel registro PCI avevano un esito peggioreche la controparte PCI - trattatanello studio randomizzato. Dai datidel registro emerge quindi che circaun terzo dei pazienti “all camers”erano stati trattati con CABG primadella randomizzazione, soprattuttoper la complessità dell’anatomia, cherisultava inadeguata allo stenting.Inoltre i pazienti non trattabili conPCI, avevano una buona prognosi setrattati con CABG e, comunque, laPCI era un’opzione praticabile neipazienti non eligibili a CABG.Un dato di rilievo è l’importanzadel “team cardiologico” per questipazienti, con decisione condivisa sullamigliore strategia di rivascolarizzazioneper il singolo caso, che comunquerichiede un ampio coinvolgimentodel paziente stesso nella decisionefinale che deve essere consapevoledel significato dell’opzione chirurgicao di quella percutanea, in termini diesiti globali, necessità di reinterventoe incidenza di stroke.Da questi dati, comunque, si puòdire che il tabù del trattamentopercutaneo del TC o dei 3 vasi è statosuperato. Sarà ovviamente necessariovalutare i risultati nel contesto di unfollow - up più lungo.
Figura 5Risultati principali dello Studio BEAUTIFULFigura 6Risultati principali GISSI-HF (Rosuvastatina)Figura 7Risultati principali GISSI-HF (n-3 PUFA)In questo trial 10.917 pazienti concardiopatia ischemica stabile e FEVS< 40%, che erano al meglio dellaterapia medica tradizionale, sono statirandomizzati a ricevere 5 mg/die diivabradina (da incrementare sino a7.5 mg) o placebo. I risultati riportatial Congresso (Figura 5) non hannoevidenziato nessun effetto sull’endpoint composito primario (morte,ricovero per attacco cardiaco o perScompenso Cardiaco). Però, nel sottogruppopre - specificato di pazienticon FC > 70 bpm, si è evidenziata unasignificativa riduzione, nel gruppotrattato con Ibravadina, dell’endpoint secondario (ricoveri per infartomiocardico fatale o non fatale) e dellarivascolarizzazione coronarica.Inoltre, in uno studio separato gliAutori hanno analizzato la correlazionedella FC basale con l’outcomecardiovascolare, trovando che perogni incremento di 5 bpm c’era unincremento della mortalità cardiovascolaredell’8% (p=0.0005), ricoveroper Scompenso Cardiaco (p
Sono stati presentati, contemporaneamentealla pubblicazione suLancet, i risultati dei due studi italianiGISSI - HF (frutto della collaborazionedi ANMCO e Istituto MarioNegri), che testavano rosuvastatina en-3 PUFA nei pazienti con ScompensoCardiaco cronico. I risultati sono statiinferiori a quelli attesi, sulla base didati epidemilogici e sperimentali.Per quanto riguarda il primo, presentatodal Prof. Tognoni, sono statistudiati 4.574 pazienti con ScompensoCardiaco cronico (NYHA II-IV) randomizzatia rosuvastatina 10 mg/die oplacebo, seguiti con follow - up per unperiodo medio di 3.9 anni. I risultatifinali (Figura 6) non hanno evidenziatonessuna differenza tra i due gruppiper quanto riguarda l’end pointprimario (tempo alla morte o compositotempo alla morte e ricovero percause cardiovascolari). La conclusioneè che la rosuvastatina non ha alcuneffetto sulla prognosi dei pazienti conScompenso Cardiaco cronico.Per quanto riguarda invece l’utilizzodi n-3 PUFA, sono stati reclutati 6.975pazienti con Scompenso Cardiaco cronico(classe NYHA II-IV), randomizzatia n-3 PUFA 1 gr/die o placebo.La durata del follow - up e l’end pointprimario erano gli stessi del precedentestudio. Nel gruppo dei pazienti trattaticon n-3 PUFA (Figura 7) è statadocumentata una riduzione dell’8%del rischio relativo di morte e ricoveroper motivi cardiovascolari (p=0.009),inferiore però al dato previsto (15%).La conclusione del Prof. Tavazzi è chequesto trattamento semplice, sicuro epoco costoso può avere un moderatoeffetto in termini di mortalità e nuoviricoveri ospedalieri nei pazienti conScompenso cronico.Durante il Congresso sono state anchepresentate le nuove Linee Guida delloScompenso Cardiaco, Embolia Polmonaree Infarto Miocardico STEMI.Per quanto riguarda le Linee Guidadello Scompenso Cardiaco, questeper la prima volta hanno consideratoinsieme scompenso cronico e acutoin quanto momenti della stessamalattia ponendo particolare enfasialla struttura e funzione del cuore,aspetti che sono stati inseriti nelladefinizione di Scompenso Cardiaco.Altro punto sottolineato è che ladiagnosi non è dipendente da unaparticolare frazione di eiezione, anchese questa ha importanti implicazioniprognostiche. Ancora, è stata ribadital’importanza dei peptidi natriuretici,che sono raccomandati non solo perescludere lo Scompenso Cardiaco,ma anche per confermare la diagnosi.Pur non essendoci nuovi trattamenti èstata posta enfasi particolare all’auto -gestione del paziente e alla possibilitàdi programmi terapeutici differenziatiche possono migliorare la compliancee l’outcome clinico.Sono state presentate anche le nuoveLinee Guida dell’Infarto MiocardicoSTEMI che aggiornano le raccomandazionidella precedente edizionedel 2003, e in particolare sottolineanol’importanza di istituire Retiospedaliere, dove Centri con livellitecnologici diversi utilizzano lo stessoprotocollo operativo e organizzano rapideconnessioni mediante sistemi diambulanze efficenti al fine di ridurreil tempo di riperfusione in generale edoor-to-balloon in particolare. L’ambulanzaviene vista non solo comemezzo di trasporto ma, idealmente,come luogo di diagnosi e possibilmenteanche di terapia precoce. Ancorasono stati aggiornati i criteri di selezionedella modalità di riperfusione (PCIprimaria verso fibrinolisi). Per quantoriguarda la PCI primaria la task forceha definito, sulla base delle evidenzedisponibili, in due ore il massimoritardo della riperfusione meccanicarispetto alla prima osservazione medica,anche se deve essere fatto ognisforzo per ridurre questo tempo al disotto dei 90 minuti. Quando il ritardoprevisto supera le due ore, deve esserepresa in considerazione la terapiafibrinolitica, con farmaci di ultimagenerazione.Sono stati fatti anche gli aggiornamentirelativi alla terapia antitromboticada associare alla PCI primariao alla fibrinolisi, in particolare perquanto riguarda gli inibitori della GPIIb/IIIa, bivaluridina e clopidogrel, el’implementazione delle strategie diprevenzione secondaria. La versioneufficiale estesa di queste Linee Guidasarà disponibile a breve.Durante il Congresso si è parlato,ovviamente, di altro. Tra gli argomentipiù importanti segnaliamo il trattamentopercutaneo della valvola aortica,dove la casistica e l’esperienza divari centri europei aumenta progressivamentee dove si sta cercando unconsenso tra Cardiologi Interventisti eCardiochirurghi. Di questo si parleràmolto nel prossimo futuro.
Giuseppe Inama (Crema) Massimo Zoni Berisso (Genova)Maurizio Landolina (Pavia)Claudio Pandozi (Roma)Orazio Pensabene (Palermo)Alessandro Proclemer (Udine)www.anmco.it/aree/elenco/aritmie Claudio Grossi (Cuneo) Luigi Martinelli (Genova)Renato Albiero (Palermo)Carlo Fucci (Ome - BS)Gianfranco Iacobone (Ancona)Giuseppe Marinelli (Bologna)www.anmco.it/aree/elenco/chirurgicaGianni Casella (Bologna)Giuseppe Fradella (Firenze)Maria Rosa Conte (Rivoli - TO)Leonardo De Luca (Roma)Giovanna Geraci (Palermo)Maddalena Lettino (Pavia)www.anmco.it/aree/elenco/uticHotLine/emergenzaLuigi Paolo Badano (Udine)Guido Giordano (Catania)Andrea Bruni (Treviso)Massimo Magnacca (Lido di Camaiore - LU)Antonio Mantero (Milano)Paolo Trambaiolo (Roma)Antonio Di Chiara (Udine)www.anmco.it/aree/elenco/informaticaCarlo D’Agostino (Carbonara - BA) Andrea Rubboli (Bologna)Amedeo Bongarzoni (Milano)Iolanda Enea (Caserta)Loris Roncon (Rovigo)Oscar Serafini (Cosenza)www.anmco.it/aree/elenco/circolo Giuseppe Rosato (Avellino)Evasio Pasini (Gussago - BS)Roberto Caporale (Cosenza)Marcello Manfrin (Ancona)Patrizia Maras (Trieste)Quinto Tozzi (Roma)www.anmco.it/aree/elenco/managementClaudio Coletta (Roma) Vincenzo Martinelli (Tortona - AL)Annalisa Fiorillo (Nola - NA)Lucia Sabbadin (Trento)Roberto Valle (San Donà del Piave - VE)Katalin Virag (Firenze)www.anmco.it/aree/elenco/nursingStefano Urbinati (Bologna)Stefano Urbinati (Bologna)Costanza Burgisser (Firenze)Soccorso Capomolla (San Angelo dei Lombardi - AV)Maurizio Di Stasio (Traversa Palasciano - CE)Stefano Strano (Roma)www.anmco.it/aree/elenco/prevenzioneFabrizio Oliva (Milano) Michele Senni (Bergamo)Nadia Aspromonte (Roma)Giuseppe Di Tano (Messina)Adriano Murrone (Perugia)Alessandro Navazio (Reggio Emilia)www.anmco.it/aree/elenco/scompenso
di G. Inama e M. Zoni BerissoL’attività dell’Area Aritmie nelbiennio 2007 - <strong>2008</strong> è stataparticolarmente intensa estimolante, caratterizzata da un rinnovatoprocesso di collaborazione conl’Associazione Italiana Aritmologia eCardiostimolazione (AIAC), e con lealtre Aree dell’ANMCO in particolarecon l’Area Chirurgica e con l’AreaScompenso Cardiaco.Grande impegno è stato dedicatoal rinnovamento delle pagine WEBdell’Area sul Sito ANMCO. A questoproposito si è pensato di rendere lepagine WEB dell’Area Aritmie unpunto di riferimento per i Cardiologiche desiderino trovare aggiornamentiriguardo alle principali tematiche econtroversie in ambito aritmologicoo riferimenti bibliografici di articoliriguardanti l’Elettrofisiologia el’Elettrostimolazione. NaturalmenteFrida KahloL’amoroso abbraccio dell’universo, 1949il processo di rinnovamento del SitoWEB è solo all’inizio e molto andràancora fatto nei prossimi anni per aggiornaree rendere sempre più estesoil materiale disponibile per la liberaconsultazione e in alcuni casi per ildownload.Su iniziativa dell’Area Aritmie si èdeciso di analizzare, attraverso delle“Survey”, che hanno ottenuto l’endorsementdell’ ANMCO, i compor-
tamenti e le tendenze operative della<strong>Cardiologia</strong> Nazionale nei confrontidi due importanti problematiche:1. il Censimento delle procedure diablazione chirurgica della fibrillazioneatriale, associate ad interventocardiochirurgico maggiore, effettuatenel 2006 in Italia;2. la valutazione del comportamentodel “real world” nella gestione delpaziente con cardiomiopatia ipocineticaischemica e non ischemica e FEdepressa.La Survey sull’ablazione chirurgicadella fibrillazione atriale, “Censimentodelle procedure di ablazionechirurgica effettuate nell’anno 2006”,realizzata insieme all’Area Chirurgica,è stata completata. Riteniamo chequesto progetto di studio costituiscaper l’ANMCO un efficace strumentoal fine di ricercare un consenso traCardiologi e Cardiochirurghi circa leindicazioni al trattamento non farmacologicodella fibrillazione atriale e altipo di procedura ablativa, percutaneao chirurgica, a cui sottoporre il pazientein base alle sue caratteristiche ealla eventuale presenza di comorbidità.I dati ottenuti sono stati elaborati epresentati nell’ambito del CongressoNazionale <strong>2008</strong> ai Colleghi dell’AreaAritmie e dell’Area Chirurgica everranno a breve messi a disposizionedella Comunità Cardiologica.È in corso il secondo progetto dell’AreaAritmie - pensato e realizzatoassieme all’Area Scompenso Cardiaco- la Survey “Strategie di prevenzioneprimaria della Morte Improvvisa.Prassi clinica - comportamentale delleUnità Operative di <strong>Cardiologia</strong> Italiane”.Sul Sito WEB ANMCO è possibileaccedere tramite password personale,inviata per posta o per mail ai Responsabilidelle Strutture CardiologicheItaliane, alla Scheda raccolta dati. Èancora possibile, per chi non l’avesseancora fatto, accedere alla compilazioneanonima della Scheda. In casodi smarrimento della lettera o dellamail, potete richiedere la passwordpersonale allo Staff Gestione SitoWEB ANMCO (tel. 055 5101368;e-mail: sitoweb@anmco.it). Nellapagina seguente abbiamo riprodottola Scheda, al fine di renderne possibilela consultazione da parte dei Centriprima di procedere all’inserimentodei dati via WEB alla pagina www.anmco.it/aree/elenco/aritmie/questionario.È estremamente importanteche tutti i Centri Cardiologici partecipinoalla Survey, indipendentementedalle loro dimensioni, dalla presenzao meno al loro interno del Laboratoriodi Elettrofisiologia e dal numerodi pazienti a rischio di Morte Improvvisavalutati ogni anno. Infatti, soloattraverso la partecipazione capillaredei Centri sarà possibile ottenere indicazioniaffidabili rispetto all’atteggiamentodei Cardiologi Italiani rispettoa questa importante problematicadurante la pratica clinica quotidiana,che tutti sappiamo essere, nel mondoreale, estremamente differente dallarealtà dei trials.In conclusione un profondo ringraziamentoa tutti i Cardiologi Italianiper la loro partecipazione attiva ainostri progetti ed uno particolare allaSegreteria delle Aree ANMCO che hapazientemente coordinato e seguito lenostre iniziative.Grazie agli Amici che mi sono stativicini con competenza e professionalitàin questi due anni di impegno:Massimo Zoni Berisso, Stefano Benussi,Maurizio Landolina, AlessandroProclemer, Claudio Pandozi, OrazioPensabene e agli entusiasti giovaniANMCO del Comitato ScientificoEditoriale Claudio Pedrinazzi, TaniaBordonali e Sergio Setti.A Massimo Zoni Berisso ed al nuovoComitato di Coordinamento un affettuosoaugurio di buon lavoro!
Qual’è il volume di attività del Centro (numero medio di impianti/anno)?ICD___________ICD/CRT ___________CRT___________Considerate controindicazioni all’impianto di ICD o ICD/CRT i seguentiparametri?Età anagrafica > ______ anniComorbilità limitanti genericamente l’aspettativa o la qualitàdella vita termineStatus socio-sanitario che comprometta la regolarità dei successivicontrolliUtilizzate sistematicamente uno score prognostico che consideri lecomorbilità limitanti l’aspettativa di vita?NO, giudichiamo in base all’esperienza clinicaSI, Specificare quale _____________________________________________________________________________________Quali test utilizzate per la stratificazione del rischio aritmico?presenza di TVNS all’Holterstudio elettrofisiologico (SEF)heart rate variability (HRV)T wave alternans (TWA)durata del QRSCome vi comportate nel caso di TWA indeterminata?la considero sovrapponibile alla TWA positivautilizzo altri marcatori di stratificazione del rischioNel vostro Centro la decisione di eseguire l’impianto di ICD è:del Primario (…. %)del Cardiologo Clinico (…. %)dell’Elettrofisiologo (…. %)del Cardiologo dell’Ambulatorio Scompenso (…. %)CollegialeEsistono limitazioni all’impianto da parte dell’amministrazione legateal budget?NoSolo <strong>negli</strong> ultimi 3 - 4 mesi dell’annoSempre (ne impianto il …. % di quelli che vorrei impiantare)Nei pazienti sottoposti a CRT utilizzate il back up ICD?Si, sempre• Si, ma solo in questi casi:FE < 20% sincope TVNS all’Holtereziologia ischemica fibrillazione atrialedurata del QRS SEF Età 40 giorniClasse NYHA II - IIIClasse NYHA II - III - IVClasse NYHA II - III e IV solo se lista trapiantoPregressi episodi di scompensoCriteri strumentalipresenza di TVNS all’Holterdati dello SEFrisultati della HRVrisultato della TWAaltro ________
di Gianni CasellaNegli ultimi anni abbiamo piùvolte segnalato il cambiamentoin atto nelle nostreStrutture, passate da Unità per l’osservazionee la cura dell’infarto acutoa Terapie Intensive dove vengonogestite diverse condizioni cardiologicheacute in pazienti complessi, conmolteplici comorbidità, impiegandostrumenti e tecnologie semprepiù avanzate. Purtroppo fino al 2giugno <strong>2008</strong> queste erano sostanzialmentesensazioni, considerazioni,confidenze o riflessioni le quali nontrovavano riscontri oggettivi in Italia,ma nemmeno nel resto del mondo.Proprio durante la Conventiondelle UTIC del 2007, nel corso dellaquale sono stati affrontati in modoapprofondito i temi della CompetenzaClinica del Cardiologo UTIC,molti avevano concluso che senza unaprecisa conoscenza della tipologia edella gestione dei pazienti ricoveratinelle UTIC italiane, molti degli sforziprofusi nell’identificazione e nellaformazione di un nuovo CardiologoIntensivista potevano rimanere sterilipropositi. Da qui è nato l’impegno ariempire questa lacuna ed ancora unavolta l’ANMCO, grazie all’esperienzamaturata con i Registri osservazionaliBlitz 1 e 2, i quali hanno però consideratogli aspetti epidemiologici egestionali delle Sindromi CoronaricheAcute ricoverate in UTIC, havoluto anticipare tutti disegnandolo Studio BLITZ 3. Questo Studio,al quale l’Area Emergenza - Urgenzaha contribuito attivamente, havoluto descrivere l’epidemiologia deiricoveri nelle UTIC italiane, i princi-
pali aspetti della gestione clinica deipazienti ricoverati, l’assorbimento dirisorse connesso al loro ricovero ed irisultati a breve termine. Con un grandesforzo corale, degno della miglioretradizione GISSI, dal 7 al 20 aprile<strong>2008</strong> sono stati raccolti da ben 332UTIC sparse nel territorio nazionale(l’81% di tutte le UTIC italiane, macoprendo più del 90% della dotazionedei posti letto UTIC nazionali) i datidi circa 7.000 pazienti consecutivi.Risultati veramente eccezionali ed almomento unici al mondo!Grazie al BLITZ 3 abbiamo avutoconferma dell’età molto avanzata deinostri pazienti. Infatti la mediana dell’etàdei ricoverati in UTIC è attornoa 72 anni, ma ben 2/3 dei pazienti hapiù di 61 anni ed il 40% più di 75. Nel70% dei casi accanto alla patologiacardiaca acuta noi Cardiologidell’UTIC dobbiamo affrontare e conosceremolteplici importanti comorbidità,spesso non isolate (più del 40% dei pazienti ne ha più di una). Questogiustifica la crescente richiesta dicompetenze anche extracardiologicheper il Cardiologo Intensivista. Un datointeressante è legato all’analisi deipercorsi dei pazienti. Storicamentel’accesso all’UTIC è filtrato dal ProntoSoccorso e questa caratteristica è mantenutanella maggior parte dei casi (il63% dei pazienti arriva in UTIC dalPronto Soccorso), ma è interessanteosservare che oggi il 22% dei soggettiarriva in UTIC da altri <strong>Ospedali</strong>.Questo indica che la Rete interospedalierasulla quale l’ANMCO, utilizzandoil grimaldello dell’infarto acutoST elevato, ha molto lavorato <strong>negli</strong>anni, comincia a funzionare correttamentesu tutto il territorio nazionalee si estende gradualmente anche apatologie cardiologiche acute nonischemiche. La tipologia dei pazientiè cambiata! Più della metà dei casi èricoverata in UTIC per una sindromecoronarica acuta, più spesso non STelevato, a conferma che la gestionedella cardiopatia ischemica acuta èancora la missione delle UTIC italiane.I Cardiologi delle UTIC italianehanno sicuramente imparato a gestirecorrettamente queste Sindromi CoronaricheAcute ed in particolare quellecon ST elevato visto che la riperfusione,in gran parte con angioplasticaprimaria, e la terapia antitromboticasono utilizzate nella maggior parte deipazienti. Tuttavia sempre più spessosono ricoverati in UTIC pazienti conscompenso cardiaco acuto, bradi otachiaritmie impegnative o altrepatologie complesse. In questi casila gestione sembra offrire ancoraampi margini di miglioramento. Nontrascurabile è poi l’impiego di risorsein UTIC. La quasi totalità dei pazientiricoverati effettua un ecocardiogramma,molto frequente è l’uso dellacoronarografia e dell’angioplastica soprattuttonelle Sindromi CoronaricheAcute. Purtroppo procedure moltoimportanti e risolutive per un certotipo di pazienti critici come la ventilazione,l’ultrafiltrazione, la contropulsazionesono ancora scarsamenteutilizzate. Queste lacune ci indicanochiaramente la direzione nella qualedobbiamo lavorare!Il BLITZ 3 conferma il cambiamentopercepito <strong>negli</strong> anni dell’epidemiologiadei pazienti delle UTIC. Semprepiù spesso nelle nostre TerapieIntensive le Sindromi CoronaricheAcute, nella cui gestione siamo ormaimaestri, sono affiancate da patologiecardiache acute nelle quali dobbiamoancora maturare una piena esperienza.Un valido Cardiologo Intensivistanon si costruisce in un giorno,ma ampliando e migliorando le sueesperienze quotidiane attraverso unpercorso formativo ricco e flessibilequale quello che abbiamo cercato dicostruire in questi anni.
di L. Roncon e C. D’AgostinoL’Embolia Polmonare massiva oad alto rischio, come le recentiLinee Guida europee la definiscono,è gravata da una elevata mortalitàche può arrivare sino al 30% neipazienti con instabilità emodinamica.La trombolisi, considerata la terapiadi scelta può risultare inefficace onon praticabile per controindicazionipresenti sino al 40% di questi pazienti.La Trombectomia MeccanicaPercutanea (TMP), rappresenta inquesti casi una alternativa terapeuticaanche all’embolectomia chirurgica,intervento gravato da alta mortalitàintraoperatoria. La terapia interventisticapercutanea presenta importantivantaggi quali:a) tempi brevi di esecuzione conpossibilità di rapida riperfusionepolmonare;b) praticabile anche in pazienti conelevato rischio chirurgico per causediverse dall’evento embolico o concontroindicazioni alla chirurgia;c) rispetto all’embolectomia chirurgicanon vi è necessità di una sala operatoriao di un team cardiochirurgicoesperto. Attualmente sistemi di tipopercutaneo sono usati, nel trattamentodell’Embolia Polmonare massivasia in condizioni di controindicazioneo inefficia della trombolisi, ma anchein associazione al trombo litico.Non ci sono trial randomizzatisull’uso di questa metodica anche seviene descritta in casistiche semprepiù numerose in pazienti con EmboliaPolmonare ad alto rischio dove leterapie convenzionali come la trombolisisono controindicate o inefficaci.Il suo impiego tuttavia è spessolimitato dalla disponibilità di una salaangiografica H24 ed ancora di piùdalla presenza di un equipe di CardiologiInterventisti con esperienza neltrattamento di tale patologia. Negliultimi anni, d’altra parte, metodichedi tromboaspirazione sono divenutevia via più comuni nel trattamentodell’infarto miocardico con angioplasticaprimaria. Perché quindi nonusare la rete organizzativa, messa apunto per il trattamento dell’InfartoMiocardico Acuto con angioplasticaprimaria, per la terapia dell’EmboliaPolmonare massiva? Si potrannoavere Centri Hub con attività ad altovolume, disponibilità H24 di idoneaattrezzatura ed operatori esperti eCentri Spoke collegati che potrannoinviare con protocolli predefiniti ipazienti con quella grave patologia,quale l’Embolia Polmonare acutamassiva, altrimenti non trattabilecon la sola terapia medica. Su questoprogetto l’Area Malattie del CircoloPolmonare, attraverso i ReferentiRegionali, effettuerà una rilevazionedei Centri Hub in Italia che si renderannodisponibili per l’impiegodella TMP nell’Embolia Polmonaremassiva, come prima tappa nellacreazione della rete. Verranno inoltreidentificati quei Centri di emodinamicache hanno più esperienza nell’usodei sistemi di trombectomia quali sedidi insegnamento. Dobbiamo muoverei primi passi per rendere più diffusaquest’opzione terapeutica attualmentesottoutilizzata nonostante le sue potenzialità.Solo una rete di tipo Huband Spoke e l’impegno dei Cardiologiitaliani può rendere questo progettopossibile.
di G. Rosato e E. PasiniLa maggior parte delle societàevolute e ad economia avanzata,pur basando l’organizzazionesociale sul mercato, hanno identificatola Sanità come bene di meritoe ne hanno regolato le prestazioniistituendo di fatto un quasi mercatodove gli erogatori di servizio sono iproduttori, il cittadino è il cliente malo Stato diventa l’agente assicuratoredel cliente e regola quindi il mercatodelle erogazioni - Welfare State.Il mondo della Sanità però vive ungrande paradosso: mentre cresce ladisponibilità di tecniche diagnosticheaffidabili e di mezzi terapeutici efficaci,ai quali va in grande parte ascrittol’aumento di vita media, altrettantoaumentano lagnanze e scontento tra icittadini, insieme ad inquietudine edapprensione tra i gestori economici,politici e tecnici, dei Sistemi Sanitariin generale.In realtà questo è il vero angosciosoproblema che investe la Sanità in tuttii paesi simili al nostro, il rapporto traun’etica che disciplini i comportamenti,i fini e i mezzi per raggiungeregli obiettivi assistenziali e il vincolorappresentato dalle risorse finanziarie.In ambito sanitario, l’economia dellaSanità dovrà, pertanto, porsi i classiciquesiti della produzione:- cosa produrre, cioè la scelta delproprio prodotto che sarà costituitoda prestazioni, servizi, cure farmacologiche;- come produrre, cioè le modalità diproduzione ovvero cura per acuti, serviziper cronici, strutture ospedaliere,tecnologie, strutture territoriali;- per chi produrre, cioè la sceltadel destinatario privilegiato - qualemalato, quale soggetto a rischio - chepotrebbe portare necessariamenteall’esclusione di altri.Nel campo sanitario le leggi del mercatonon sono sufficienti, da sole, agovernare efficacemente l’economiasanitaria in quanto entrano in giococomponenti di tipo etico che vengonoa controbilanciare le spinte derivantidalle dinamiche di mercato.Di ciò sono esempi, sul piano dellepersone, la pretesa dell’illimitatezzadel proprio diritto alle prestazionisanitarie e, sul piano collettivo, il cosiddettoconsumismo medico (l’abusoo il ricorso incongruo e soventeinopportuno a procedure diagnostichee terapeutiche, farmacologicheo strumentali; la facile adozione dipratiche ad alto contenuto tecnologicoe di alto costo in sostituzione dialtre meno sofisticate, seppur ancorapienamente rispondenti ai propriscopi; l’impiego sistematico di farmacidi elevata resa economica per chi liproduce al posto di altri altrettanto efficacie di basso costo; perfino il ricorso,a spese della comunità, a pratichepseudo - mediche di non comprovatae dimostrabile efficacia).Questi fenomeni sono frutto riconosciutodella logica di mercato, illoro contributo all’incremento deicosti della Sanità è assolutamentenon secondario, mentre i sistemi dierogazione della Sanità sono orientatialla minimizzazione dei costi con lamassimizzazione dei risultati.La <strong>Cardiologia</strong> è la branca specialisticadove maggiormente si evidenziail conflitto tra etica ed esigenze dimercato in quanto “il cuore non puòaspettare”.Il Cardiologo ospedaliero deve con-
vivere ogni giorno fra risorse disponibili,etica e appropriatezza delleprestazioni, per il raggiungimento dipiù elevati standard qualitativi.In questa prospettiva è cruciale l’appropriatezza,misurata come miglioreperformance dell’atto medico nellasua correlazione con il bisogno realedel paziente in quanto le innovazionitecnologiche hanno consentito unasempre migliore performance nellagestione sia dell’episodio acuto chedell’intera malattia, riducendo la mortalitàe migliorando la qualità di vita.Tutto ciò comporta un forte impegnoeconomico nella gestione dell’assistenzacardiologica ospedaliera.Attualmente i Cardiologi ospedalierisi avvalgono di una doppia competenza:clinica e manageriale.L’attività professionale del Cardiologoospedaliero pertanto dovrebbe essereguidata da alcuni principi fondamentaliquali:1) la salute primaria del paziente;2) un’attività organizzata in rapportoalle condizioni cliniche;3) l’equilibrio fra costi e risultati;4) il controllo degli outcomes a distanza.Cuore artificiale, elettrostimolatorisofisticati, defibrillatori impiantabili,nuove endoprotesi e nuovi farmaci.Queste sono solo alcune delle nuovetecnologie note come dispositivimedici, che <strong>negli</strong> ultimi anni hannoconsentito costanti e fino a poco tempofa insperati progressi, mettendo adisposizione della classe medica e deipazienti sempre nuovi strumenti dicura e di diagnosi.I benefici consistono nella riduzionedi impegnativi interventi chirurgici,nella contrazione dei tempi di recuperoe in una maggiore capacità dimonitorare il decorso della malattia.Per questa tecnologia medica ognianno nel mondo si spendono 187 miliardidi euro, l’Europa assorbe il 34%del totale. L’Italia destina ai dispositivimedici una cifra pari a circa 2,5 miliardidi euro ogni anno.Sul piano pratico, la crescita del settoresi manifesta anche con la diffusionesul mercato di prodotti fabbricati inpaesi extra - europei, di cui è necessario- sotto il profilo etico, non menoche giuridico - verificare l’effettivopossesso dei requisiti di sicurezza edefficacia.Gli studi clinici sono un elemento essenzialeper evitare rischi e verificarela reale efficacia di queste tecnologieavanzate, e sono fondamentali ancheper le decisioni di politica sanitariache devono bilanciare gli investimentinell’innovazione tecnologia con lanecessità di contenere i costi.Gli aspetti etici sono stati approfonditicon la descrizioni delle informazionida fornire al Comitato Etico sia nellafase di approvazione che nel corsodello studio, ad esempio le informazionisulla sicurezza. Inoltre, sonostate inserite nuove clausole riguardoalle procedure per ottenere il consensodei pazienti e le informazioniche il medico deve fornire anche incircostanze speciali come pazientipediatrici o trattamenti di emergenza.Infine le responsabilità del fabbricante,dello sperimentatore e del monitorche supervisiona lo studio sono statestata chiarite ed estese, con la specificazioneche è necessario condurrelo studio adottando specifici sistemiper l’assicurazione e controllo qualità.Nonostante i continui e significativiprogressi nelle conoscenze dellenuove tecnologie mediche, un utileprocesso decisionale clinico rimane lapietra miliare nella pratica clinica.Lo scopo del processo decisionale medicoè quello di ottimizzare la saluteed è un procedimento complesso cheimplica l’identificazione del problema,la valutazione delle informazionie la scelta terapeutica in rapporto aglioutcomes, spesso non considerati.Rispondendo efficacemente a tuttequeste variabili la prestazione saràritenuta appropriata.L’interesse dell’uomo per l’altrouomo è l’unico e più sicuro baluardoper la professione medica, spetta quindiagli stessi medici proporre modelliorganizzativi meno soggetti al controlloeconomico della gestione.In conclusione, possiamo affermareche, per quanto etica e mercato insanità, apparentemente non vadanod’accordo, l’evoluzione dei modelliorganizzativi dei sistemi sanitari tendeverso il raggiungimento di un puntodi equilibrio che tutela il cittadinocliente e la collettività, seguendo leregole economiche dell’efficienzaproduttiva ed allocativa.I Sistemi Sanitari sono in costante evoluzioneper le modifiche epidemiologichee per l’evolversi della domandae la sfida futura è quella del governoefficace della domanda per ottenere ilmassimo dell’appropriatezza nonchéquella dell’allocazione di risorsemaggiori sul fronte della prevenzioneindividuale e collettiva.
di Claudio ColettaIl biennio di gestione dell’attualeComitato di Coordinamento(CdC) dell’Area Nursing staavviandosi a conclusione. Con l’iniziodel 2009 il Dott. Vincenzo Martinelliassumerà la guida dell’Area comeChairman Medico, mentre il ConsiglioDirettivo dell’Associazione si troveràa scegliere il futuro Chairman Infermieristiconell’ambito di una rosadi tre candidature proposte dal CdCattualmente in carica. È questa infattila grande novità che verrà a caratterizzarel’attività futura dell’Area, e cheavrà conseguenze significative anchenella vita associativa in generale.Dal primo gennaio 2009 il Comitatodi Coordinamento dell’Area Nursingvedrà la presenza contemporanea econ pari prerogative di un ChairmanMedico, come da tradizione, e di unChairman Infermiere. Quest’ultimoverrà nominato direttamente dalConsiglio Direttivo dell’Associazione,e verrà scelto tra una rosa di tre nomiche verranno proposti dal CdC incarica al termine del proprio bienniodi attività. Con le stesse modalità, verrannoselezionati due nominativi perla nomina del Co - Chairman Medicoe del Co - Chairman Infermiere dell’Area,che collaboreranno con i dueChairmen nella impegnativa gestionequotidiana delle attività. Il CdC saràcompletato da un Medico e da unInfermiere, e dai Consulenti di Areache tradizionalmente rappresentanouna insostituibile risorsa di esperienzae di energie.Ecco riportati in dettaglio gli articoliintrodotti nel nuovo Regolamentodell’Area Nursing:• “[...] Trattandosi di una carica dinuova istituzione, ed essendo necessariaper tale funzione esperienza ebuona conoscenza delle problematichedell’Area, si stabilisce comenorma transitoria che, contestualmentealla nomina del Co - ChairmanInfermiere, il primo ChairmanInfermiere per il biennio 2009 - 2010venga nominato dal Consiglio Direttivodell’ANMCO fra i tre Infermiericomponenti del Comitato di Coordinamentodell’Area Nursing in caricanel biennio 2007 - <strong>2008</strong>”;• “[...] La nomina del Co - ChairmanInfermiere avviene da parte del ConsiglioDirettivo dell’ANMCO entrol’anno delle elezioni su una rosadi tre candidati che viene propostadal Comitato di Coordinamentodell’Area Nursing. Il Co - Chairmaneletto svolge il suo mandato nel bienniosuccessivo all’anno della elezione.Al termine del mandato biennale ilCo - Chairman Infermiere diventaautomaticamente Chairman Infermieredell’Area Nursing per il bienniosuccessivo”;• “[...] All’inizio del mandato biennalei due Chairmen, Medico e Infermiere,concordano, definiscono epresentano il programma di attivitàdell’Area Nursing al Consiglio Direttivo”;• “[...] Per quanto riguarda i rapportifra Area Nursing, Consiglio Direttivoe Consiglio Nazionale resta validala normativa societaria attualmentevigente”;• “[...] il Chairman Infermiere (o unsostituto da lui indicato fra i componentidel Comitato di Coordinamentodell’Area) partecipa alle riunionidel Consiglio Nazionale con potereconsultivo in rappresentanza degliInfermieri iscritti all’Area Nursing”;Tale modifica al Regolamento dell’Area,proposta dall’attuale CdC,è stata approvata all’unanimità dalConsiglio Nazionale dell’ANMCOil 18 aprile <strong>2008</strong>, e determinerà unprofondo cambiamento degli assettiorganizzativi dell’Area, con unadivisione dei compiti insita nellecaratteristiche stesse delle carichericoperte. È evidente, infatti, come ilChairman Infermiere, coadiuvato dalCo - Chairman, si troverà ad occuparsidelle problematiche connesse piùdirettamente alla professione Infermieristicae curerà i rapporti con lealtre Associazioni di categoria, mentreil Chairman Medico sarà responsabile
dei rapporti dell’Area con l’ANMCO,con un’Associazione, cioè, di Cardiologi<strong>Ospedali</strong>eri, per Statuto più rivoltaalle problematiche di quest’ultimacategoria professionale che a quelledegli Infermieri. A tale proposito èstato inserito nel Regolamento unmansionario che specifica i rispettivisettori di competenza e delinea le modalitàe le occasioni di cooperazionedelle due dirigenze di Area.Sarà l’esperienza derivata dalla prassiche, sola, potrà confermare la bontàdi questa scelta, fortemente perseguitadall’attuale Comitato di Coordinamento,ma anche accolta conentusiasmo dal Consiglio Direttivodel biennio 2006 - <strong>2008</strong> e, in particolare,dal Presidente allora in caricaFrancesco Chiarella. A tutti i componentidel Consiglio Direttivo, a tutti imembri del Consiglio Nazionale e, inparticolare, a Francesco Chiarella va ilnostro ringraziamento per il sostegnoincondizionato offerto in questa occasioneal Comitato di Coordinamentodell’Area.Fra tutte le iniziative portate avantidall’Area Nursing nel biennio inconclusione, sicuramente quella chelascerà il segno più profondo è il 1°Censimento Nazionale Infermieristicodelle UTIC, i cui dati sono statiraccolti fra il mese di marzo e di apriledel 2007, e i cui risultati sono stati presentatiin forma completa e definitivadurante il Cardionursing 2007. Sappiamobene come l’ANMCO abbia lacompetenza e l’esperienza per portarea compimento progetti di questo tipo,che prevedono il coinvolgimento attivoe contemporaneo della Rete cardiologicanazionale, e questo è statoa suo tempo dimostrato in occasionedello Studio EARISA, ma anche, piùrecentemente, con gli Studi Blitz 1 e Blitz2, che hanno portato fondamentaliconoscenze sulla situazione gestionaledell’Infarto Miocardico e delle SindromiCoronariche Acute. È su questascia virtuosa che si è inserito il CensimentoNazionale Infermieristico delleUTIC, che ha visto la partecipazionediffusa e pressoché totale (circa il 90%la partecipazione attiva finale) delleUTIC italiane, che si sono trovate arispondere a una serie di domandedi natura organizzativa, gestionale eformativa, riguardanti la professionalitàInfermieristica all’interno dellenostre Unità di Terapia IntensivaCardiologica. I risultati ottenuti, eche sono tutt’ora a disposizione dellacomunità cardiologica nazionale sulSito WEB ANMCO alla pagina http://www.anmco.it/aree/elenco/nursing/censimento/, hanno offerto spuntifondamentali per stabilire fin dasubito eventuali interventi correttivie programmatici, ma rappresentanoanche la base per monitorizzare icambiamenti che si verranno a determinarenel tempo in questo ambito eseguirne, possibilmente indirizzandola,l’inevitabile evoluzione.Numerose altre sono state le iniziativerealizzate dall’Area in questi due anni,fra queste mi piace ricordare il riassettoorganizzativo del Cardionursing,che si è immediatamente adeguatoalle problematiche economiche vissutenell’anno 2007, portando a compimentoun Congresso sicuramente più“snello” rispetto alle precedenti edizionima, ci pare, parimenti efficace eapprezzato dalla comunità Infermieristicaitaliana. Ci sembra doverosoanche ringraziare tutti gli Infermieriche hanno fattivamente contribuitoalla realizzazione dello Studio Blitz 3.Credo che senza la collaborazione deinostri Infermieri di UTIC sarebbestato molto difficile portare a termine,nei tempi e nella qualità dei risultatiottenuti, uno sforzo così impegnativoe ambizioso, che ha fornito dati diimportanza fondamentale per unapiù moderna gestione delle patologieafferenti alle nostre Unità di TerapiaIntensiva Cardiologica.È con profonda tristezza, infine, cheanche a nome del Comitato di Coordinamentotutto esprimo dolore e rimpiantoper la perdita della carissimaGiulietta Ferranti, che tanto attivamentee con così grande, appassionatatenacia, ha contribuito all’attivitàorganizzativa, scientifica e formativadell’Area nel corso di tanti anni difattiva collaborazione. Ciao Giulietta,ci mancherai.Un saluto a tutti gli Iscritti all’Area, eun ultimo, caloroso invito a parteciparesempre più da vicino e con sempremaggiore energia alle attività di questominuscolo, ma importantissimopezzo di ANMCO. Arrivederci!
Giulietta Ferranti era una bravissima Infermiera della<strong>Cardiologia</strong> dell’Ospedale di Bentivoglio, che ci haimprovvisamente lasciato in un caldo pomeriggio difine estate.Tante persone del mondo ANMCO hanno avuto il piacere diconoscere Giulietta che nell’Area Nursing dell’ANMCO haprofuso un generoso impegno, condotto con serietà, entusia-smo e sempre con la ritrosia di apparire.La morte prematura di Giulietta ha colpito profondamentetutti quelli che come me hanno avuto il privilegio diconoscerla, lavorarci insieme nei miei anni di incarico diPresidente dell’ANMCO e di Primario della <strong>Cardiologia</strong> diBentivoglio, e di apprezzarne le eccellenti qualità professionalied umane.Giulietta era una splendida, seria professionista della Sanitàche, in un’era di alte tecnologie sanitarie e di efficienza dellediagnosi e delle terapie, considerava ancora prioritario ilrapporto umano con il cittadino malato, l’ascolto e la comprensione.Per tutti Giulietta ha rappresentato uno stimoloforte a non dimenticare i valori umani della professionesanitaria.Nell’Area Nursing dell’ANMCO ha sempre portato uncontributo costruttivo nell’organizzazione dell’annualeCardionursing, ha coordinato Eventi Formativi di Elettrocar-rdiografia e, dopo essere stata Referente di uno Studio pilotacondotto presso l’UTIC di Bentivoglio, si era fatta propositricedi uno Studio Infermieristico policentrico sul ruolo deifattori psicosociali nell’insorgenza delle Sindromi Corona-riche Acute. Nella nostra Azienda Sanitaria bolognese stavaanche portando avanti con passione progetti di formazionein tema di educazione sanitaria cardiovascolare e counseling.Il suo entusiasmo ha contagiato tante persone.Ciao Giulietta e grazie anche per quello che hai dato all’ANMCO.Ti ricorderemo sempre con affetto e nostalgia.Giuseppe Di Pasquale
di S. Urbinati, P. Faggiano, C. Castello, F. Colivicchi, M. Uguccioni, C. Riccio, M. Abrignani, S. PedeL’Area Prevenzione Cardiovascolare,nell’ambito dei suoiprogrammi educazionali,quest’anno ha voluto riservare un’attenzioneparticolare al problema delrischio cardiovascolare, della diagnosie del trattamento delle malattiecardiache nelle donne. Si tratta di unproblema emergente che, uscito dalpuro ambito epidemiologico, ha investitoin maniera importante quelloclinico con ricadute che meritano diessere meglio conosciute in manierada evitare comuni errori di valutazioneo terapeutici. A tale propositosono stati già realizzati corsi residenzialinel biennio 2006 - <strong>2008</strong> a Verona,Firenze e S. Gimignano ed altri duesono in programma per il prossimoanno a Pavia e Lecce e verranno presentatinel Piano Annuale FormativoANMCO 2009.Il corso parte dal presupposto, ribaditoanche in recenti documenti, chele donne non si auto - percepisconocome soggetti a rischio di eventi cardiovascolari,che i Medici stessi spessotendono a sottostimare il problema einfine che la presentazione più spessoatipica dei sintomi non contribuiscead una diagnosi precoce e all’impostazionetempestiva della terapia. Aquesto proposito sia i dati dell’OsservatorioEpidemiologico Italiano, siadati della letteratura internazionaledimostrano come la prevalenza deifattori di rischio sia differente e comediverso sia il loro significato nellediverse età evolutive. Un contributoessenziale in questo senso ci vienefornito dalla recente pubblicazionedelle Linee Guida dell’AmericanHeart Association che hanno effettuatoun ampio e fondamentaleupdate di ciò che si conosce riguardola prevenzione cardiovascolare nelledonne (Mosca et al., “Evidence basedguidelines for cardiovascular diseaseprevention in women”. Circulation2007). Pochi mesi prima un’ampiaSurvey americana aveva constatatocome la donna abbia un atteggiamentodiverso nei confronti della propriasalute e come il suo ruolo di “heartkeeper” nei confronti della famigliacostituiscano delle condizioni/barriereche il Medico deve conoscere perpotere interagire con esse e renderepiù consapevole la donna del suogrado di rischio cardiovascolare edella necessità di intervenire perridurlo (Mosca et al., “National studyon woman awareness, preventionaction and barriers to cardiovascularhealth”, Circulation 2006). Alcunecondizioni come l’ansia e la depressionesono più frequenti, così comeè diverso spesso la motivazione checonduce la donna dal Medico e ancheil linguaggio con cui racconta i suoisintomi. Ancora viene sottolineata lanecessità che nel pianificare strategieper la prevenzione cardiovascolarenelle donne, più frequentemente diquanto succede tra gli uomini, debbaessere favorito lo scambio di esperienzeevitando la semplice prescrizionenon motivata di raccomandazioni eterapie. Si tratta di un’impostazioneinnovativa del problema, abituaticome siamo più a prescrivere “facili”soluzioni (cosa fare) piuttosto cheaffrontare le modalità corrette attraversocui perseguirle (come fare). Nelcaso delle donne questa distinzione èassolutamente fondamentale.La coronaropatia nelle donne èdiversa? Una sintomatologia atipica,un ECG spesso controverso, esamidiagnostici come il test da sforzo ela scintigrafia miocardica gravati daun’alta percentuale di falsi positivicerto non facilitano l’iter diagnosticoper fare diagnosi di coronaropatianelle donne. Negli ultimi venti annisi è sviluppata una copiosa letteraturasull’argomento e si sono sovrappostenumerose ipotesi sulle cause di questa“atipicità”. Quando, di fronte ad esamidal risultato controverso, si decidedi effettuare una coronarografia, chedovrebbe dirimere ogni dubbio, siscopre che tra le donne la probabilitàdi coronarie indenni da lesioni significativeè del 60% contro il 15% osservato<strong>negli</strong> uomini. Malgrado questoverdetto molte di queste donne concoronarie “indenni” continuano alamentare sintomi e nel complesso,come evidenziato da un recente studioeuropeo, la prognosi è peggiore.Infatti se da un lato la coronarografia“normale” può essere la dimostrazionedella falsa positività di un testnon invasivo, in molti altri casi puòcoesistere una significativa patologiaaterosclerotica che la coronarografiastessa non riesce a svelare come nelcaso di una malattia localizzata almicrocircolo oppure nel caso si siaverificato un “outward remodeling”o rimodellamento vascolare versol’esterno e quindi non occludente.Questi casi sono stati identificati daindagini effettuate con ecografiaintracoronarica.Perché le donne sono meno trattate?Forse la diversa percezione di malattia
e l’atipicità dei segni clinici e strumentalisono in parte in grado di spiegareperché le donne sono meno trattatedegli uomini quando hanno unacardiopatia. Nanette Wenger ha sostenutopolemicamente che per troppianni nei confronti delle donne c’èstato quello che ha chiamato “Bikiniapproach”, caratterizzato da un’attenzionequasi esclusiva per le patologiedell’apparato riproduttivo e del seno,con scarsa attenzione per tutto ilresto. Un’altra ricercatrice americanaBernardine Healey ha evocato invecela “Sindrome di Yentl” secondo laquale tutto quanto si è dimostratoefficace nell’uomo viene applicato alledonne, senza tenere conto delle diversitàfisiopatologiche esistenti. E anchequesto è un approccio sbagliato. NelleSindromi Coronariche Acute tutti imaggiori registri evidenziano che ledonne sono meno sottoposte a coronarografiae a procedure interventistiche,mentre le principali casistichecardiochirurgiche evidenziano ancheche le donne sono meno sottoposte arivascolarizzazione coronarica oppurevi accedono più tardivamente. Infinepersino le Survey sull’utilizzo dellariabilitazione cardiologica dimostranoun meno frequente ricorso a questotipo di intervento, così importantenella fase postacuta dopo un eventocardiovascolare.Il Cardiologo interagisce con il Ginecologo:tanti dubbi e poche certezze.La specificità della donna rende ragionedella necessità di una maggioreinterazione tra Ginecologi e Cardiologisoprattutto in tre situazioni: quandoviene prescritta una terapia ormonaleanticoncezionale, nel caso in cui sianecessario decidere se programmareo meno una gravidanza in presenza diuna cardiopatia e nel caso di prescrizionedella terapia sostitutiva in etàmenopausale.È assolutamente importante che ancheil Cardiologo conosca le (poche)controindicazioni relative all’uso degliestro - progestinici ai fini anticoncezionalie naturalmente è essenzialeche, in caso di cardiopatia, conoscaquali sono i rischi cui va incontrola donna cardiopatica che affrontauna gravidanza sia per consigliarla inanticipo (eventualmente ad evitarla),sia, quando la gravidanza è in corso,per sapere come gestire monitoraggioe terapia al fine di evitare le possibilicomplicanze per la madre e per ilfeto. A questo proposito il documentodi riferimento è rappresentato dalleLinee Guida europee pubblicate nel2003 (Oakley et al., “Expert consensusdocument on management of cardiovasculardisease during pregnancy”,Eur Heart J 2003).Infine per quanto riguardo la menopausa,dopo una serie di Studi cheavevano suggerito un ruolo preventivoper la terapia ormonale e la pubblicazionedello studio WHI (WomenHealth Iniziative), che invece hadimostrato un aumentato rischio dieventi cardiovascolari ora è arrivatoil momento di riconsiderare criticamentei risultati (notissimi e giàmolto commentati) riguardo all’assunzionedi ormoni in epoca post- menopausale. Un’analisi dei datidel WHI deve partire dalla riflessioneche l’età media delle donne arruolateera di 64 anni, quindi si trattava disoggetti che avevano cominciato taleassunzione tardivamente, più di diecianni dall’inizio della menopausa, eche l’avevano proseguita per lunghiperiodi di tempo. Inoltre in questapopolazione altri importanti fattori dirischio come l’ipertensione arteriosae l’obesità erano assolutamente sottotrattati. Nel mondo reale invece lasomministrazione di estro - progestinici,effettuata precocemente dopol’inizio della menopausa e proseguitaper periodi brevi, potrebbe essere alcontrario utile e protettiva.Nel complesso emerge che la percezionedi malattia, le modalità di presentazione,la fisiopatologia delle principalicardiopatie e anche la manierain cui la donna reagisce al trattamentocostituiscono delle specificità che devonoessere ben conosciute e consideratesia nella definizione del percorsodiagnostico sia nell’identificazionedel trattamento più idoneo. In questosenso il commento critico della letteraturapiù recente e il confronto congli esperti è essenziale per colmareun gap conoscitivo che, come conseguenzapratica, ha portato finora adun altrettanto grave ed allarmante gapnella gestione e nel trattamento delledonne.
di F. Oliva e M. SenniDelineare quelli che dovrannoessere nell’imminente futurogli obiettivi della ricerca hachiaramente un’importanza vitale inun ambito dove i dati epidemiologicisono sospinti da un progressivoinvecchiamento della popolazione.Questo “brain storming” deve esseresostenuto e coordinato dalle SocietàScientifiche che dovrebbero avere unruolo di primo piano come consulentidell’industria e delle istituzioni.Le Società Scientifiche dovrebberogarantire il coinvolgimento in questoprocesso non solo, come spessoavviene, di opinion leader e grandiesperti nel disegno di trial ma di clinicicompetenti che continuando inprima persona a lavorare sul campohanno il polso delle vere esigenzenella cura del paziente. Quelle cheanni fa erano caratteristiche convergentinelle stesse persone si sono poiinevitabilmente affinate in figure conruoli diversi nella Medicina moderna;è fondamentale che entrambe sianocoinvolte, collaborino strettamente econdividano gli obiettivi. Questo procedimentopuò assicurare il mantenimentodel contatto tra ricerca e realtàclinica quotidiana garantendo ancheun successivo adeguato arruolamentodi pazienti <strong>negli</strong> studi. I risultati degliultimi grandi trial hanno evidenziatocome sia difficile riuscire a dimostrareil beneficio di nuove classi di farmaci“on top” ai trattamenti raccomandatiper lo Scompenso Cardiaco in ampiepopolazioni. Per contro nel mondoreale ci confrontiamo con sottogruppidi pazienti che impegnano moltissimoin termini sia di risorse umane cheeconomiche, per i quali percepiamomaggiormente la difficoltà nel riuscirea curarli. È quindi probabilmente ilmomento di porre l’attenzione dellaricerca su alcuni di questi sottogruppi,su quelli maggiormente rappresentatie/o a maggior impatto economicoper la comunità.I dati disponibili, amministrativi eprovenienti dai Registri, indicano unprogressivo e costante incrementodei ricoveri per Scompenso Cardiaco;continuiamo sostanzialmente atrattare i pazienti con le stesse terapieda molti decenni e i pochi trial chehanno testato nuovi farmaci hannodato esito neutro. Un errore originalein questo ambito è probabilmentecercare di trattare nello stesso modopazienti che hanno spesso, nonsempre, la stessa sindrome (o simile)ma con eziologia e meccanismifisiopatologici molto diversi tra loro.Le analisi per sottogruppi di alcunitrial, pur con i loro limiti metodologici,sembrerebbero avvallare questaipotesi. Uno degli aspetti che rendepiù impegnativa la cura dei pazienticon Scompenso Acuto è la concomitantepresenza di insufficienza renale;l’associazione di disfunzione cardiacae renale ha risvolti prognostici maanche economici, per il significativoprolungamento dei tempi di ricovero.Il testare quindi trattamenti della faseacuta in specifici gruppi di pazienti(es. vaptani in pazienti iponatriemici,levosimendan in pazienti con Scompensonoto in trattamento cronicocon beta - bloccante) e cercare ilmiglior approccio terapeutico per lasindrome cardio renale, definendoi tempi migliori per ciascun tipo diintervento, potrebbero essere dueimportanti filoni di ricerca.Questi pazienti, pur essendo unaminoranza sono inevitabilmente incontinuo aumento, sono quelli checomportano i costi maggiori per lacomunità, per la gran parte correlatialle recidive di acuzie. I trattamentiraccomandati sono spesso insufficienti,il trapianto cardiaco è un’opzioneper pochi, limitato cronicamentedalla carenza di donatori. In questipazienti la prevenzione delle recidive,l’evitare l’instaurarsi di un dannod’organo extracardiaco e il mantenimentodi un adeguato stato nutrizionalesono fondamentali da un puntodi vista prognostico. Crediamo vi possaessere in questi soggetti lo spazioper testare trattamenti con possibilieffetti cardioprotettivi e/o nuove strategie/programmidi management perridurre le recidive di Scompenso.Esistono in questo ambito ancoramolte zone grigie pur avendo questitrattamenti dimostrato di esserein grado di modificare la prognosidell’insufficienza cardiaca. Per quantoconcerne la resincronizzazione,che riguarda un numero minore dipazienti, non si riescono ad identificaresicuri criteri di indicazione oltreall’ampiezza del QRS e vi è una fasedi comportamenti non uniformi daparte dei centri deputati all’impianto.Per quanto concerne il defibrillatoresiamo molto estensivi nell’indicazionema sappiamo che in molti casi noninterverrà mai ed in alcuni casi lofarà in modo inappropriato. Consi-
“„derando anche i costi dei device èauspicabile uno sforzo per identificarei pazienti a maggiore probabilità dibeneficio.Lo Scompenso Cardiaco è una patologiadell’anziano, fascia d’età in cuicolpisce in modo uguale il sesso maschilee femminile. In questi soggettil’insufficienza cardiaca si associa adaltre importanti comorbidità e spessola funzione sistolica è conservata.La <strong>Cardiologia</strong> si è sempre occupatapoco di questi pazienti, per i quali almomento non abbiamo evidenze specifichein ambito terapeutico, limitandocia trattare i sintomi e le patologieassociate. È il momento di rivolgerel’attenzione in modo più adeguatoa questi soggetti, che costituisconouna realtà in espansione, pianificandoprotocolli di ricerca con gli altri attoricoinvolti. Capire il ruolo del diabete,della broncopneumopatia cronica edell’anemia nello sviluppo e nell’aggravamentodella disfunzione cardiacasarebbe fondamentale anche per identificarei trattamenti farmacologicipiù appropriati per i vari sottogruppicon lo scopo di prevenire le frequentiriospedalizzazioni.È indubbiamente questo un altrocapitolo di rilevante interesse. Laseverità del danno tossico a carico delcuore provocato da chemioterapici oda altri agenti antineoplastici dipendeda molti fattori quali il sito molecolared’azione del farmaco, la dose somministratain acuto e quella cumulativa,le modalità di somministrazione ele condizioni cardiache di base. Lacardiotossicità si può già manifestarein acuto ma anche a distanza di mesio anni vanificando i buoni risultatiottenuti nella cura della neoplasia. Laricerca si dovrà occupare in futuro diidentificare quali sono i pazienti a rischiodi sviluppare danno miocardicoma fondamentale è anche perfezionare,condividendoli con gli Oncologi,protocolli di sorveglianza dei pazientisottoposti a trattamento; l’esperienzamaturata nell’ambito del danno daantracicline ci ha infatti insegnatoche una precoce identificazione eun trattamento tempestivo possonoridurre lo sviluppo di manifestazionicliniche.Un altro aspetto fondamentale per laricerca cardiologica, oltre che focalizzarel’attenzione su particolari gruppidi pazienti, è quello di proseguire sullastrada che la nostra Società Scientificaha intrapreso da molti anni e checi ha caratterizzato: la partecipazioneai Registri. Il nuovo Registro IN - HFè il primo ad includere pazienti conScompenso Acuto e Cronico, è unostrumento fondamentale per fotografareil mondo reale, per identificarei problemi clinici più rilevanti, perpianificare successivi studi mirati. Unasfida ulteriore per i prossimi anni saràquella di coinvolgere nel Registro,come è già avvenuto in survey come ilTemistocle, anche reparti di Medicinaper acquisire dati più completi sullapopolazione dei pazienti con ScompensoCardiaco.Le terapie chirurgiche (rivascolarizzazione,chirurgia riparativa dellamitrale, procedure di rimodellamentoventricolare) possono cambiare positivamentela storia di alcuni pazienticon insufficienza di pompa, tuttaviafanno parte oggi del bagaglio terapeuticodi pochi centri selezionati.L’impianto di sistemi di assistenzaventricolare meccanica nei pazientirefrattari, approvati non solo cometrattamento ponte al trapianto maanche come terapia di destinazione, sista diffondendo, favorito dai miglioramentitecnologici e dalla limitatadisponibilità del trapianto cardiaco.Lo sforzo anche in questo ambito diraccogliere i dati in Registri nazionalipuò favorire una più ampia diffusionedelle conoscenze e una crescitaculturale, rendendo disponibile perun maggior numero di soggetti questepossibilità di trattamento.Il miglioramento delle cure per loScompenso Cardiaco che potrebbeconseguire da una ricerca scientificapiù mirata e dall’acquisizione di piùampi dati nel mondo reale non puòtuttavia prescindere dal proseguimentodi quel faticoso cammino di implementazionea livello regionale e localedel “Documento di Consenso suiModelli Gestionali”. Fondere ricercae management, coinvolgendo tutti gliattori con ruoli tecnici e decisionali, èinfatti l’unica strada possibile per garantireai nostri pazienti un adeguatolivello assistenziale.
Presidente: Laura L. Piccioni (Teramo)Consiglio Regionale: Franco De Sanctis (Penne- PE), Domenico Di Clemente (Pescara),Raniero Di Giovambattista (Avezzano - AQ),Luciano Fagagnini Sulmona (AQ), GiacomoLevantesi (Vasto - CH), Loredana Mantini(Chieti)www.anmco.it/regioni/elenco/abruzzo/Presidente: Berardino D’alessandro (Policoro- MT)Consiglio Regionale: Rachele Autera (Matera)Michele Antonio Clemente (Matera)Marco Fabio Costantino (Potenza)Salvatore Gubelli (Venosa - PZ)Antonio Lopizzo (Potenza)Giuseppe Romaso (Marsicovetere - PZ)www.anmco.it/regioni/elenco/basilicata/Presidente: Antonio Butera (Lamezia Terme- CZ)Consiglio Regionale: Federico Battista (Cosenza),Roberto Ceravolo (Catanzaro), MicheleGiulio Alberto Comito (Vibo Valentia),Nicola Cosentino (Cariati - CS), Massimo Elia(Crotone), Virgilio Pennisi (Reggio Calabria)www.anmco.it/regioni/elenco/calabria/Presidente: Giovanni Gregorio (Vallo DellaLucania - SA)Consiglio Regionale: Cesare Baldi (Salerno),Luigi Caliendo (Castellammare di Stabia- NA), Nicola Capuano (Nocera Inferiore- SA), Aldo Celentano (Napoli), AngelinaMartone (Caserta), Sergio Severino (Napoli),Osvaldo Silvestri (Napoli), Attilio Varricchio(Avellino)www.anmco.it/regioni/elenco/campania/Presidente: Giancarlo Piovaccari (Rimini)Consiglio Regionale: Nicoletta Franco (Rimini),Donato Mele (Ferrara), Massimo Pantaleoni(Reggio Emilia), Giampiero Patrizi (Carpi- MO), Chiara Pedone (Bologna), MassimoPiepoli (Piacenza), Claudio Reverberi (Parma),Andrea Rubboli (Bologna)www.anmco.it/regioni/elenco/emilia/Presidente Tullio Morgera (Monfalcone - GO)Consiglio Regionale: Luigi Paolo Badano(Udine), Antonella Cherubini (Trieste),Roberto Gortan Palmanova (UD), FrancoMacor (Pordenone), Patrizia Maras (Trieste),Daniela Miani (Udine), Antonio Riccio (SanVito al Tagliamento - PN), Marika Werren(Tolmezzo - UD)www.anmco.it/regioni/elenco/friuli/Presidente: Furio Colivicchi (Roma)Consiglio Regionale: Paolo Azzolini (Roma),Fabio Menghini (Roma), Roberto Mezzanotte(Ostia - RM), Serafino Orazi (Rieti),Roberto Patrizi (Roma), Giovanni Pulignano(Roma), Roberto Ricci (Roma), GiorgioScaffidi (Roma)www.anmco.it/regioni/elenco/lazio/Presidente: Stefano Domenicucci (Genova- Sestri Ponente - GE)Consiglio Regionale: Daniele Bertoli (Sarzana- Loc. S. Caterina - SP), Francesco DellaRovere (Genova), Gabriele Lupi (Lavagna- GE), Sandro Mazzantini (Genova), ClaudioRapetto (Imperia), Andrea Saccani (Genova- Nervi - GE), Daniela Sanfelici (Pietra Ligure- SV), Luisa Torelli (Savona)www.anmco.it/regioni/elenco/liguria/Presidente: Claudio Cuccia (Brescia)Consiglio Regionale: Giuseppina Belotti(Treviglio - BG), Anna Frisinghelli (Passirana- Rho - MI), Maddalena Lettino (Pavia),Egidio Marangoni (Lodi), Daniele Nassiacos(Saronno - VA), Marco Negrini (Milano),Roberto Pedretti (Tradate - VA), AlessandroPoliti Gravedona (CO)www.anmco.it/regioni/elenco/lombardia/Presidente: Roberto Accardi (Macerata)Consiglio Regionale: Luigi Aquilanti (Ancona),Sante Bucari (Ancona), Melissa Dottori (Ancona),Gianserafino Gregori (Ascoli Piceno),Patrizia Lattanzi (Pesaro), Marco Marini(Jesi - AN), Luigi Minutiello (Fabriano - AN),Andrea Pozzolini (Fano - PU)web.infinito.it/utenti/a/anmco.marche/Presidente: Carolina De Vincenzo (Campobasso)Consiglio Regionale: Placido Busico (Agnone- IS), Angela Rita Colavita (Campobasso),Gennaro Fiore (Campobasso), PietroLemme (Isernia), Alberto Montano (Termoli- CB), Carlo Olivieri (Isernia), DanteStaniscia (Termoli - CB), Marina AngelaViccione (Isernia)www.anmco.it/regioni/elenco/molise/Presidente: Andrea Erlicher (Bolzano)Consiglio Regionale: Renato Di Gaetano(Bolzano), Alessandro Mautone (Bolzano),Patrick Teja Rudolf Paulisch (Merano - BZ),Walter Pitscheider (Bolzano)www.anmco.it/regioni/elenco/bolzano/Presidente: Giovanni D’Onghia (Trento)Consiglio Regionale: Marcello Disertori (Trento),Massimiliano Marini (Trento), SimoneMuraglia (Trento), Prisca Zeni (Trento)www.anmco.it/regioni/elenco/trento/Presidente: Maurizio Dalmasso (Ivrea - TO)Consiglio Regionale: Maria Rosa Conte (Rivoli- TO), Aldo Coppolino (Savigliano - CN),Paolo Corsetti (Torino), Luisa Formato(Moncalieri - TO), Gianni Gaschino (Torino),Massimo Milani (Tortona - AL), RobertaRosso (Novara), Paolo Scacciatella (Torino)www.anmco-piemonte.com/Presidente: Alessandro Villella (Lucera - FG)Consiglio Regionale: Ermanno Angelini(Brindisi), Vincenzo Lopriore (Monopoli- BA), Antonio Matera (Andria - BA), TizianaMazzella (Lecce), Teresa Pascente (Taranto),Vitantonio Russo (Manduria - TA), GiuseppeSantoro (Conversano - BA), Giuseppe Scalera(Bari - Carbonara - BA)www.anmco.it/regioni/elenco/puglia/Presidente: Rinaldo Aste (Carbonia - CA)Consiglio Regionale: Antonio Asproni (Nuoro),Gavino Casu (Sassari), Raffaele Congiu(Cagliari), Marco Corda (Cagliari), FrancescoDettori (Oristano), Antonio Manunza(Carbonia - CA), Giuseppe Sabino (Sassari),Paolo Vargiu (Olbia - SS)www.anmco.it/regioni/elenco/sardegna/Presidente: Abele Ajello (Palermo)Consiglio Regionale: Maurizio Giuseppe Abrignani(Erice - TP), Michele Bono (Sciacca- AG), Giuseppina Maura Francese (Catania),Salvatore La Rosa (Milazzo - ME), PietroLo Giudice (Catania), Antonino Nicosia(Ragusa)www.anmco.it/regioni/elenco/sicilia/Presidente: Francesco Maria Bovenzi (Lucca)Consiglio Regionale: Sergio Berti (Massa), AlessandroComella (Lido di Camaiore - LU),Umberto Conti (Pisa), Stefano Di Marco (Pescia- PT), Massimo Fineschi (Siena), AlbertoGenovesi Ebert (Livorno), Ugo Limbruno(Grosseto), Guido Parodi (Firenze)www.anmco.it/regioni/elenco/toscana/Presidente: Gianfranco Alunni (Perugia)Consiglio Regionale: Daniela Bovelli (Terni),Rita Liberati Foligno (PG), Sara Mandorla(Gubbio - PG), Cristina Martino (Spoleto- PG), Maria Grazia Sardone (Perugia), DonatellaSeverini (Città di Castello - PG)www.anmco.it/regioni/elenco/umbria/Presidente: Marchese Domenico (Piove diSacco - PD)Consiglio Regionale: Emanuele Carbonieri(San Bonifacio - VR), Pietro Delise (Co<strong>negli</strong>ano- TV), Gianfilippo Neri (Montebelluna- TV), Giampaolo Pasquetto (Mirano - VE),Cosimo Perrone (Arzignano - VI), RobertoValle (San Donà di Piave - VE)www.anmco.it/regioni/elenco/veneto/
di Laura Lalla PiccioniIl nuovo Consiglio Direttivo Regionaleintende continuare i progettiavviati nel 2006 e proseguire ilpercorso della formazione e dell’implementazionedelle Reti assistenziali.Il biennio 2006 - <strong>2008</strong> ha visto larealizzazione di una importante collaborazioneinterregionale tra Marche,Umbria ed Abruzzo (MUMA) ed irispettivi Consigli Direttivi Regionalihanno desiderato ufficializzare questaintesa con il Convegno ANMCO interregionalesvoltosi a S. Benedetto delTronto dal 10 al 12 aprile <strong>2008</strong>.Questo evento ha rappresentato unsincero ed entusiastico momentoassociativo unitamente a contenutiscientifici di rilievo. Si è inoltreproceduto al rinnovo congiunto deirispettivi Consigli Direttivi Regionali.Inutile dire che il successo della manifestazioneha superato ampiamentele aspettative iniziali con l’impegno dicontinuare a collaborare attivamentenel biennio appena iniziato. Da sottolineare,oltre all’intesa scientifica,anche un’intesa nelle scelte di naturaprogrammatica ed elettorale nonchéprettamente istituzionali nell’ambitodell’Associazione.Figura 1Per quanto riguarda la Formazione,nel mese di marzo <strong>2008</strong> la nostraregione ha dato inizio alla CampagnaEducazionale Nazionale “CardiologieSicure: la gestione del rischio clinico”.C’è stato infatti il primo incontro alivello nazionale venerdì 28 marzoa Montesilvano (Figura 1). Notevolil’interesse destato e la partecipazioneregistrata da parte degli operatorisanitari (Soci e non) grazie ancheal brillante intervento della Dott.ssaSandra Niccolai e del Giudice GaetanoSiscaro.L’incontro ha stimolato un particolareinteresse da parte delle Istituzioni,testimoniato dal Patrocinio dell’Assessoratoalla Sanità e dall’interventocostruttivo di rappresentantidell’Agenzia Sanitaria Regionale, percui si è realizzato un confronto eduna comunità di intenti finalizzati adiffondere la cultura del rischio clinicoe le conseguenti misure da intraprendereper limitare l’errore umanoin Medicina. Un’altra importante iniziativache ha avuto il suo avvio nellaprima parte del <strong>2008</strong>, con completamentonella seconda parte dell’anno,a cui la nostra regione ha aderito congrande entusiasmo, è costituita dal“Corso di Clinical Competence del
Cardiologo dell’UTIC”. Si desideraribadire, da parte del Consiglio DirettivoRegionale, il rilievo dell’iniziativaai fini di stimolare e perfezionarenon solo la preparazione e l’attivitàsoprattutto dei giovani Cardiologi,ma la rinnovata attenzione che vienedata all’aspetto clinico e terapeuticodello specialista Cardiologo. Infatti“l’atmosfera” spesso esasperatamente“tecnica” e “tecnicistica” in cui ci sitrova ad operare comporta il progressivoe deleterio impoverimento della<strong>Cardiologia</strong> clinica e delle capacità dicounseling. Speriamo vivamente chel’iniziativa non solo prosegua ma vi siaanche la possibilità di poterla estenderead un numero sempre crescente diCardiologi.Il rinnovato Consiglio DirettivoRegionale si propone di continuareil percorso interregionale avviato nelprecedente biennio, al via quindi laprogettazione di iniziative congiuntedel MUMA. Inoltre il Consiglio Direttivosi è trovato subito ad affrontareun primo importante impegno, rispettandoil piano di programmazionenazionale, ossia l’organizzazione dellaCampagna Educazionale Nazionale“Ritardo evitabile”, evento che si ètenuto sabato 18 ottobre a Sulmona(Figura 2).La Campagna è focalizzata, a nostroavviso, sul lodevole obiettivo di mantenerevivo l’interesse e quindi l’impegnoper poter raggiungere un livellodi preparazione e di pianificazioneregionale tale da garantire la realizzazionedi percorsi diagnostico - terapeuticiefficaci (Reti interospedalieree Reti ospedale - territorio). Inoltreindipendentemente da quelle chesono le varie realtà regionali, spingegli operatori sanitari coinvolti ad effettuareuna seria analisi ed un bilanciodella situazione con conseguentimodifiche o correzioni dei rispettivipercorsi di attività. A proposito poidel personale coinvolto condividiamocon il Consiglio Direttivo ANMCO delFriuli Venezia Giulia l’opportunità delcoinvolgimento degli Infermieri chesempre forniscono un contributo essenzialealla realizzazione dei progettiin Ospedale e sul territorio. Questoincontro è stato realizzato in unmomento molto particolare e difficiledella vita istituzionale della Regione.Non ci soffermeremo certo ad analizzarele vicende ormai tristementenote della Sanità abruzzese, ma premesottolineare che vi è stato il massimoimpegno perché l’incontro potessediventare un nuovo punto di partenzae di collaborazione scientifica edistituzionale, non esiste infatti soltantol’aspetto negativo della realtà localema anche e soprattutto quello positivofatto di studio, lavoro, serietà.L’impegno è teso alla prosecuzione diun dialogo già intrapreso con le Istituzioniper l’implementazione delle Retiper l’Emergenza e per l’assistenza territorialedello Scompenso Cardiaco.Sono stati illustrati solo alcuni puntidegli impegni presenti e futuri ma iprogetti sono numerosi e nonostanteil momento di seria difficoltà in cui ilConsiglio Direttivo Regionale si trovaancora una volta ad operare siamo sicuriche la continuità e la volontà nonverranno meno e rinnoviamo l’appelloai Soci di continuare a parteciparee sostenere l’Associazione.Figura 2
di Francesco Paolo CalcianoFigura 1Il bisogno di salute in nazionievolute tende ad aumentare edoccorre intervenire per razionalizzarel’utilizzo delle risorse, promuovereabitudini individuali e familiaritali da preservare una buona salute.La prevenzione è uno strumentoimportante.Importante è un’informazione corretta,portando i più a condividere lamessa in campo di comportamentisalutari. Questi sono alcuni temi suiquali può collaborare un’Associazionedi Volontariato. In un piccolopaese della Basilicata, Grassano, acirca 40 chilometri da Matera, è attivada cinque anni l’Associazione Amicidel Cuore di Grassano, che si occupad’informazione e prevenzione cardiovascolare,collaborando con le realtàcardiologiche locali.La prevenzione primaria, coinvolgendoi giovani, è parte centraledell’attività associativa come anche lacollaborazione con i Cardiologi, conl’ANMCO Basilicata e – per il progettodell’Anno Scolastico 2007/<strong>2008</strong>– anche con la Fondazione per il Tuocuore - Heart Care Foundation onlus(Tabella 1). Importante è anche ilcoinvolgimento degli specialisti dellealtre branche e delle altre Associazionipresenti sul territorio, nonchéla diffusione delle conoscenze, dellepratiche salutari sul territorio. Moltisono gli incontri periodici tra cittadinie specialisti per presentare ilterritorio, far conoscere le realtà e lemetodiche presenti.Due sono gli ambiti prioritari per laprevenzione: la famiglia e la scuola.Il ruolo centrale è senz’altro quellodella famiglia. La scuola ha spazio suquesti temi, ma occorre non caricarlad’ogni attesa. I progetti scolasticioffrono utili risultati se hanno unafinalità chiara, sono portati avanti concostanza, se vi è la condivisione pienada parte dei ragazzi. Fiore all’occhiellodell’Associazione è il Progetto“Cuore Amico Grassano”, una rete diprevenzione territoriale della MorteImprovvisa, basata sulla preparazioneadeguata e certificata di personale“laico” e sulla distribuzione territorialedi defibrillatori semiautomatici.“Abbiamo realizzato il progetto con lacollaborazione di Basilicata Soccorso.Molti i laici preparati ed abilitati con iCorsi di BLS - D”, chiarisce il Presidentedell’Associazione.Due i DAE acquistati con il contributodi commercianti ed artigiani e conl’impegno economico diretto da partedell’Associazione. Sono stati installatiin nicchie esterne (Figura 1) in puntistrategici dell’abitato. Ogni first responderè munito di maschera per larespirazione. Due i telefoni cellulari,che ruotano tra i first responder, condisponibilità 24h/die in contatto conla centrale del 118. Periodicamente“Basilicata Soccorso” programma corsidi retraining per i first responder.Attività fisica e alimentazione sono glialtri temi trattati.Sono state organizzate manifestazioniper i bambini, per raccontare lorofiabe e dare a loro e ai genitori il messaggiosull’importanza del consumodella frutta. Le manifestazioni chepromuovono l’attività fisica terminanoai banchi dove è offerta a tuttidella frutta.Settembre <strong>2008</strong> è stato un mese impegnativo.Il 6 settembre c’è stata unamanifestazione alle ore 22.00 in unpub: “Dalla parte dei ragazzi: prevenzionedegli incidenti stradali”. I temitrattati sono stati:- incidenti più frequenti tra i giovaniin Basilicata;- prevenzione degli incidenti stradali;- effetti dell’alcol sulla guida.I ragazzi non hanno risposto, rare lepresenze. Alcune motivazioni sonostate: “il problema non c’interessa”,“io non bevo”, “bevo poco e nonguido”.Fuori i ragazzi c’erano, alcuni con lebirre in mano. Altre volte, su problemipiù ostici, come la prevenzionedell’arresto cardiaco, i ragazzi hannopartecipato. A volte solo episodi fortiscuotono le coscienze, ma il nostroscopo è operare preventivamente perevitare episodi “forti”. Cosa fare allora?Alcol e guida, nonchè i danni daabuso di alcol sono tra gli argomentialla base dei progetti scolastici <strong>2008</strong>- 2009. L’Associazione inoltre si è fattapromotrice di un comunicato stampa(Tabella 2) con il quale ritorneremodai ragazzi, per strada, a ribadire leconseguenze deleterie degli effettidell’alcol alla guida. Ricorderemo
Tabella 1che è possibile prevenire gli incidentistradali, ed è possibile coniugaredivertimento e sicurezza.Il 28 settembre, in occasione dellaGiornata Mondiale del Cuore, c’èstato un doppio appuntamento: almattino la XII Giornata della prevenzionecardiovascolare, con il controllodi pressione arteriosa, frequenza car-diaca, circonferenza addominale.Dai 5 ai 18 anni e dai 35 ai 55 anni,controllo del glucosio e del colesterolototale, mentre per i cardiopatici eaffetti da malattie broncopolmonari lamisurazione della saturazione O2.Al pomeriggio tutti hanno partecipatoa una passeggiata di circa 5 chilometriper le vie del Paese.
Tabella 2Queste iniziative nascono dall’entusiasmo,dalla profonda convinzionedell’importanza della corretta infor-mazione e della prevenzione comestrategie di base per migliorare lasalute del cittadino e partono dallaconsapevolezza che una correttasinergia, nel rispetto delle peculiarità,responsabilità, conoscenze, può darerisultati importanti.Insieme gli ostacoli si superano.
di Marilena Matta“„Il Consiglio Direttivo ANMCOCalabria ha iniziato l’attività diprogrammazione per il biennio<strong>2008</strong> - 2010 con entusiasmo facendoanche i conti con due anni di frenetichee costruttive iniziative culturaliformative e scientifiche.Antonio Butera continua la Presidenzadella Regione ANMCO Calabria enella seduta del Consiglio DirettivoRegionale del 7 settembre, ha cominciatoi lavori facendo gli auguri alDott. Mario Chiatto, nuovo Editor di“<strong>Cardiologia</strong> <strong>negli</strong> <strong>Ospedali</strong>”, nominache riempie di orgoglio conoscendole sue qualità organizzative ed editoriali,ed ha anche ricordato i brillantirisultati che il precedente ConsiglioDirettivo ha ottenuto in due anni diattività. È stato sottolineato anche,con un pizzico di disappunto e rammarico,la distanza ormai assodata,malgrado i numerosi sforzi effettuati,con le Istituzioni Regionali (Assessoratoalla Salute) in un momentodecisivo nella nostra Regione in cuisi sta elaborando il Piano SanitarioRegionale e la Rete dell’Emergenzain particolare. Per questo PianoRegionale in tutta la regione fervonole aspettative perché l’approvazionedel Piano Regionale è l’atto finale,l’epifenomeno di un programma diristrutturazione che sta vivendo momentiinnovativi nella politica sanitariacalabrese che ha visto come attoiniziale l’accorpamento delle AziendeSanitarie Locali (ASL) in Aziende SanitarieProvinciali (ASP) e il riordinodegli <strong>Ospedali</strong> con mobilità del personalee riassestamento di varie UnitàOperative. L’ANMCO sicuramente inquesta fase avrebbe potuto dare uncontributo notevole per il riordinodella <strong>Cardiologia</strong> calabrese (soprattuttonell’organizzazione della Rete perle Emergenze)!La coscienza critica del Presidente Buteraha avvistato nel biennio trascorso,aspetti positivi (tanti) ma anche aspettinegativi che meritano ora di essereanalizzati, studiati e di conseguenzamigliorati.Il convegno “Gestione dei pazienticon sindrome coronarica acuta: lanecessaria integrazione tra cure edorganizzazione”, organizzato dalla Divisionedi <strong>Cardiologia</strong> dell’OspedaleCivile dell’Annunziata di Cosenza, hasviluppato un argomento di grandeattualità per l’ormai imminente attivazionedella Rete per l’Emergenzacardiologica in Calabria, obiettivoda tempo indicato come fondamentaledall’ANMCO calabrese. Eranopresenti infatti i rappresentanti deicentri Hub della regione e di tuttii presidi cardiologici con ProntoSoccorso della Provincia di Cosenza.Durante il Convegno si è sottolineatoil ruolo ancora attuale, nella nostrarealtà regionale, della trombolisi, el’opportunità e la “risorsa” di quellapre - ospedaliera, in quei contestigeografici ed organizzativi nei qualinon sia raggiungibile in tempi rapidila UTIC più vicina o il centro Hub.Il confronto tra trombolisi ed angioplasticaprimaria non è stato inquadratocome un “match” tra rivali, macome un’alleanza volta a conseguirelo stesso risultato, e cioè una riperfusioneprecoce, completa e stabile,utilizzando di volta in volta la strategiadettata dalle condizioni logistiche,dalla tempistica e dalle caratteristichecliniche del paziente. Si è illustrata lasituazione dell’angioplastica primaria
Duomo di Cosenza, Santuario della Vergine S.S. del Pilerioin Calabria, in base ai recenti dati sul2007 del GISE, ed infine si è presentatoil progetto per la Rete dell’Emergenzacardiologica in Calabria perimplementare l’angioplastica primariacon efficienza e sicurezza su tutto ilterritorio regionale. Una continuazione“naturale” di questo evento èquello che si è tenuto il 25 novembre,sempre a Cosenza, nel contesto dellaCampagna Educazionale Nazionalesul Ritardo Evitabile. Il risultato èstato una “fotografia” della situazionecalabrese per quanto riguarda l’organizzazionedella Rete dell’Emergenzacon la partecipazione dei decisoripubblici.La programmazione del <strong>2008</strong> - 2010ha registrato un cambiamento diintenti rispetto agli anni precedenti:“il Congresso Generalista” che si terrànell’autunno del 2009 dovrà miraread analizzare e discutere oltre che diproblemi scientifici anche di problemigestionali ed organizzativi, inoltreè stata rimarcata anche la presenzadi un congresso targato “ANMCO”considerando la scarsa collaborazioneche nel biennio trascorso si è avutacon le altre associazioni cardiologicheregionali. Interessante anchel’istituzione di una task - force perl’attività congressista e culturale chedovrà proporre e programmare eventiregionali.Sono state formulate le proposte peril Piano Annuale Formativo 2009 e sisono indicati i seguenti eventi:1. Campagna Educazionale Nazionalesui pazienti ad alto rischio, il 24 gennaio2009 a Cosenza;2. Corso per infermieri (slittato permotivi di sponsorship dal <strong>2008</strong>), oraesteso anche ai Medici, il 7 febbraio2009 a Soriano (VV);3. La Risonanza Magnetica cardiaca:confronto con le altre metodiche diimaging, il 13 febbraio 2009 a LameziaTerme;4. Corso base ed avanzato di elettrocardiografiaclinica, il 6 - 7 marzo aCosenza;5. Prevenzione secondaria nella cardiopatiaischemica, il 18 aprile 2009 aCariati (CS);6. Diagnosi e trattamento dell’insufficienzaaortica, il 6 maggio 2009 aCatanzaro.Per il prosieguo dell’attività formativaed educazionale nelle scuole è statoconfermato l’impegno collegato allaFondazione per il Tuo cuore - HCFsulla scia del notevole successo ottenutolo scorso anno soprattutto nellescuole medie di Pianopoli e Catanzaro,dove si è svolta una fantasmagoricacerimonia conclusiva con lapartecipazione massiva ed entusiastadi professori ed alunni. Quest’annola Calabria inizierà un progetto daltitolo “Cuore - Alimentazione - Attivitàfisica”. La pianificazione prevede ilcoinvolgimento di numerosi istitutiscolastici. Pertanto il progetto dal titolo“Andiamo a scuola di cuore”, chetanto interesse e fermento ha suscitatolo scorso anno, verrà integrato con ilprogetto della Fondazione per il Tuocuore - HCF che ha lo scopo di calarenella realtà scolare la tematica dellaprevenzione in modo tale che vengaraggiunta la stragrande maggioranzadella popolazione giovanile. Il progettoè inserito nelle scuole di ogniordine e grado perché è ormai chiaroil concetto che la scuola deve essere illuogo privilegiato dell’educazione allasalute in ogni fase del percorso scolastico.La novità in questo progetto è ilcoinvolgimento dei genitori, i quali inprima persona sono responsabili dellanutrizione dei figli, e la verifica finaledei risultati del progetto sul cambiamentodello stile di vita.
Si è rinnovato ancora una volta il9 e 10 ottobre presso il CentroCongressi dell’Hotel Ariston,all’ombra degli storici templi di Paestum,l’undicesimo corso annuale diaggiornamento in Medicina Cardiovascolare“Il cuore oggi e domani <strong>2008</strong>”promosso ed organizzato dalla U.O.di <strong>Cardiologia</strong> - UTIC dell’OspedaleS. Luca, ASL 3 di Vallo Della Lucania,con il patrocinio dell’AMNCO e presiedutodal Dott. Giovanni Gregorio,Direttore del Dipartimento Cardiovascolaredell’ASL SA/3 di Vallo dellaLucania e Presidente della RegioneANMCO Campania.L’iniziativa rivolta a Cardiologi, Mediciinternisti, di continuità assistenziale,di emergenza e a personale tuttointeressato a problematiche cardiologichequest’anno ha…tracimato.La partecipazione di oltre 2.200persone e l’alto livello dei Relatorie Moderatori ha ancora una voltaconfermato l’attenzione viva e attentadella comunità medica alle problematichecardiovascolari. “Il cuore oggie domani” si conferma ancora unavolta come “la messa a punto, scientificamenterigorosa ma anche estremamentepratica delle conoscenzee dei traguardi raggiunti dal mondocardiologico, ma è al tempo stessouna esplorazione sulle questioni checaratterizzeranno il futuro; è per dirlacon una metafora, che richiama illogo della manifestazione, un tuffosulle certezze e i dubbi dell’oggi eddi Filippo Gattouno slancio verso il domani ricco diinnovazioni, problemi e prospettive.”La partecipazione entusiasta anchequest’anno del Consiglio Direttivodell’ANMCO, di autorevoli Relatorie Moderatori provenienti da CentriCardiologici di “Eccellenza” di ogniparte della Penisola ha confermatoancora una volta l’attenzione dellacomunità scientifica verso la “periferia”,memori di quanto già ammonivaEraclito circa cinque secoli prima dell’avventodi Cristo, nel momento incui vedeva la luce la città di Paestum,che “gli uomini cercano le scienzenei loro piccoli mondi privati e nonnel grande mondo a tutti comune”;e conferma che non può esserci veraconoscenza senza confronto conaltrui esperienze, con la condivisionedi metodi ed una compartecipazionenell’identificare e raggiungere obiettivicomuni.L’iniziativa che si è svolta in contemporaneain due sale, quest’annosi è articolata in percorsi didatticiomogenei per consentire ad ognipartecipante di scegliere il percorsopiù opportuno, ed ha visto il coinvolgimentodi oltre cento tra Relatorie Moderatori. Gli argomenti hannospaziato dall’organizzazione sanitaria,a problematiche professionali, dalleSCA, allo scompenso, dalle valvulopatiealle arteriopatie, dalla diagnosticainvasiva e non fino alla terapia,dalla problematiche assistenziali alcardiopatico fino al rischio clinico
Il Prof. Attilio Maseri dopo laconsegna della Targa della ScuolaMedica Salernitanain <strong>Cardiologia</strong>. La grande affluenzafin dall’inizio ha confermato che lescelte organizzative hanno incontra-to l’interesse e la condivisione deipartecipanti, visto che le aule - comeha argutamente sottolineato il Presidentedell’ANMCO Salvatore Pirelli -sono rimaste affollate fino al termine,nonostante che su tutti pesassero duegiornate piene di lavori ininterrotti.L’evento clou della manifestazionesi è avuto la mattinata del 9 ottobrequando il Prof. Attilio Maseri, Presidentedella Fondazione italiana peril Tuo cuore - HCF, ha tenuto la suaLettura Magistrale su “Conquiste e sfidedella ricerca in <strong>Cardiologia</strong>”, che adefinirla eccellente appare riduttivo.La mattinata del 10 ottobre ha vistola cerimonia di consegna da parte delPresidente dell’Ordine dei Medicidella Provincia di Salerno, Dott.Bruno Ravera, eminente e storicafigura di Primario Cardiologo, dellatarga della Scuola Medica Salernitana,Premio alla carriera al Prof. AttilioMaseri. Grande e commovente è statol’entusiasmo e l’ovazione della plateadegli oltre 2.000 presenti, che hannoaccolto tale evento con un calorosoapplauso durato diversi minuti.Dal punto di vista organizzativotutto o quasi si è svolto regolarmentetenendo presente che il tutto gravavasul personale dell’UTIC - <strong>Cardiologia</strong>dell’Ospedale S. Luca di Vallodella Lucania ai quali sono andati icomplimenti di tutti per il successo
Presidente Regionale Angelina MartoneGiovanni Gregorio Sergio SeverinoAl Presidente della Regione CampaniaConsiglieriOsvaldo SilvestriAgli Assessori Regionali della CampaniaCesare BaldiAttilio VarricchioLuigi Caliendo Referente Heart CareAl Presidente del Consiglio Regionale della CampaniaNicola Capuano FoundationAl Presidente della V Commissione Aldo Celentano Giovanni D’AngeloAi Consiglieri Regionali della Regione CampaniaVallo della Lucania, 22 ottobre <strong>2008</strong>AnomeAdei Cardiologi <strong>Ospedali</strong>eri operanti nelle strutture abitanti e per 1.036 Kmq di territorioAospedaliere campane ci permettiamo di sottolineare alcuni - Nella Provincia di Caserta si avrebbe una UTIC per 224.455 abitantie per 688 Kmq di territorioApunti critici contenuti nella bozza di Riordino del Piano Re-gionale <strong>Ospedali</strong>ero. Il piano opera secondo una logica di concentrazionedi P.L. nelle aree metropolitane spogliando in maniera tanti e per 984 Kmq di territorio- Nella Provincia di Salerno si avrebbe una UTIC per 220.526 abi-drammatica la periferia, cancellando la rete di Unità coronariche Non si capisce la logica in base alla quale si concentrano nella cit-della Regione. In tal modo viene smantellata di fatto completamentela rete della emergenza ed impoveriti in maniera chirurgica e si programmino solo 5 UTIC per la provincia di Salerno contà di Napoli 9 UTIC per 973.132 abitanti e 117 Kmq di territoriogli <strong>Ospedali</strong> di base, tagliando acriticamente i PL di Unità Corona-1.102.629 abitanti e 4.918 Kmq di territorio, 4 UTIC per la provinciadi Caserta con 897.820 abitanti e 2639 Kmq di territorio erica (la Campania è già attualmente al di sotto della media nazionaleper rapporto P.L. UTIC/Abitanti). Ci permettiamo di sottolineareche la <strong>Cardiologia</strong> Italiana è balzata all’attenzione mondiale Kmq di territorio. Considerato che la Regione Campania vanta il9 UTIC per la provincia di Napoli con 2.109.928 abitanti e 1054per una ricerca (lo studio GISSI) che si è basata sul trattamento non invidiabile primato nazionale di mortalità per malattie ischemichecardiache non è difficile prevedere che l’approvazione deldell’Infarto Miocardico Acuto nella rete delle UTIC nazionali, lastragrande maggioranza delle quali collocate in <strong>Ospedali</strong> di piccolee medie dimensioni. Il funzionamento di una rete ospedaliera è cardiache. Il buon senso avrebbe voluto che nel programmare iPiano di Riordino determinerà un tragico incremento delle mortilegata alla possibilità di interazione e di collegamento tra una serieservizi di emergenza si tenesse in debita considerazione dati epidemiologici,dati demografici e assetto geo-territoriale. Il piano didi U.O. di base (spoke) e centri di riferimento (Hub). Impoverirela rete periferica delle cardiologie significa determinare un congestionamentodelle UTIC degli ospedali di riferimento rendendoneriordino non tiene conto di nessuno di essi.La situazione potrebbe essere risolta prevedendo che le U.O. diprecaria la funzione, già al momento in sofferenza. In una ricerca<strong>Cardiologia</strong> degli ospedali periferici siano strutturate come U.O.svolta agli inizi del <strong>2008</strong> dalla nostra associazione il tasso di utilizzodi Area Critica Cardiovascolare di I livello con possibilità di monitoraggioe di stabilizzazione del paziente cardiopatico critico,delle UTIC campane era in molti casi superiore al 100 % ed indiverse UTIC erano presenti pazienti in barella. La cancellazionee consentendo alle ASL, per particolari condizioni assistenziali edelle cardiologie periferiche finirebbe inevitabilmente per aggra-ageodemografiche, opportunamente documentate sulla base deivare tale situazione. Ciò è facilmente intuibile se si considera chedati di attività e della necessità di assicurare i LEA, di programmareil paziente cardiopatico acuto (ischemico, scompensato, aritmicoU.O. di Area Critica Cardiovascolare di I livello anche in ospedalietc.) solo in una parte limitata necessita di procedure di cardiologiainterventistica proprie delle UTIC di riferimento; nella stra-non rientranti nella rete dell’Emergenze. Ciò nella considerazioneche i tempi di intervento rappresentano il punto focale del tratta-grandemaggioranza dei casi il paziente con urgenza cardiologicadeve essere trattato precocemente e in una sede raggiungibile inmento delle urgenze cardiovascolari. La presenza del cardiologobreve tempo. La logica alla quale si ispira il piano di riordino diin ospedale inoltre garantisce anche i pazienti afferenti ad altreconcentrare le UTIC in pochi ospedali è in contrasto con queglidiscipline. Un’altra criticità del piano è la concezione riduttivache sono gli attuali orientamenti circa i modelli organizzativi perdel Dipartimento laddove viene formulata la previsione che <strong>negli</strong>la assistenza al cardiopatico acuto. Non ci vuole molto per immaginarel’odissea di un cardiopatico in preda ad attacco cardiaco alla ta ai Dipartimenti di Medicina e Chirurgia e per gli <strong>Ospedali</strong> di IIIospedali di ASL la possibilità di dipartimenti ospedalieri sia limita-ricerca dei pochi e concentrati posti di UTIC previsti dal Piano di livello anche di Emergenza. Una simile strutturazione dipartimentalevanifica il significato stesso del termine “dipartimento” e di-riordino. La situazione prevista dal Piano di riordino porterebbela Campania ad avere una UTIC ogni 181.606 abitanti (a fronte di venta fonte di diseconomia. Nelle ASL dovrebbero essere previstiuna media nazionale di 136.577 abitanti per UTIC) ed ogni 425 Dipartimenti orizzontali transmurali in modo particolare di areaKmq di territorio (a fronte di una media nazionale di 688 Kmq per cardiovascolare, tra i vari ospedali al fine di rendere omogenei edUTIC). Al di là del dato complessivo rimangono discutili le scelte appropriati i percorsi e l’utilizzo di risorse. Va prevista la possibilitàdi Dipartimenti Interaziendali, di norma su base provinciale,operate nei diversi ambiti territoriali della regione. Infatti:- A Napoli Città si avrebbe una UTIC ogni 108.126 abitanti e per che consentano di completare i percorsi diagnostico - terapeuticinell’ambito di un bacino di utenza definito. Queste riflessioniogni 13 Kmq di territorio- Nella Provincia di Napoli si avrebbe una UTIC per 234.436 abitantie per 117 Kmq di territorioguardia degli interessi del paziente, nella considerazione che unnascono non dalla difesa di posizioni di categoria ma dalla salva-- Nella Provincia di Avellino si avrebbe una UTIC per 146.350 abitantie per 931 Kmq di territorioil fondamento di qualsiasi discorso in sanità basato sulla centralitàintervento appropriato ed un percorso razionale rappresentano- Nella Provincia di Benevento si avrebbe una UTIC per 144.416 del paziente.Rimanendo a disposizione per qualsiasi chiarimento, porgiamo i più distinti saluti.Giovanni GregorioPresidente Regione ANMCO CampaniaMarino ScherilloPresidente Designato ANMCO
di A. Riccio, A. Di Chiara,D. Pavan a nome del Gruppo diLavoro: E. Alberti, A. Benettoni,A. Di Lenarda, L. Massa, C.Pandullo, L. Pilotto, M. ZecchinDa alcuni anni la grandemaggioranza delle strutturecardiologiche del FriuliVenezia Giulia utilizzano un sistemainformatico clinico - gestionale comune.Il software, progettato a partiredal 1999, è suddiviso in due moduli:la Gestione ambulatoriale (che comprendel’applicativo di ambulatorio edegli esami strumentali) e la Gestionedel ricovero (UTIC, Reparto). Ilsistema è interfacciato con il CUP, dalquale alimenta la lista degli assistiti ericeve i referti prodotti per la visualizzazionea livello aziendale. Questoaspetto ne accresce le potenzialità inquanto permette di collegare questidue momenti della storia clinica deipazienti e di vedere nel contempo laloro storia amministrativa, ricostruibileattraverso il collegamento deiprincipali database del sistema informativosanitario regionale.Uno degli aspetti forse più significatividel sistema è che la codificadelle patologie utilizza un dizionariopredefinito e parametrizzabile.La formulazione della diagnosi oanamnesi avviene, per ogni gruppodi patologia d’organo, su tre livelli:patologia+sede+gravità, secondo ilmodello “storicamente” utilizzato dalla<strong>Cardiologia</strong> di Trieste. Ad esempionel gruppo della cardiopatia ischemica,abbiamo Infarto Miocardio Acuto(patologia) anteriore (sede) esteso(gravità).
Uno degli aspetti più importanti pergli utilizzatori del software è stato lapossibilità di poter aggiornare i dizionari(cioè le definizioni anamnestichee diagnostiche) quando venivanoemanate nuove classificazioni e/oLinee Guida. Questo nel tempo haportato però ad un disallineamentotra i dizionari delle strutture cardiologiche,rendendo potenzialmente difficileil loro uso a fini epidemiologici.Dal <strong>2008</strong> il sistema sta progressivamenteandando ad alimentare i DataWarehouse aziendali da cui si possonoestrarre i dati utilizzando sistemi di“data mining”. Un Data Warehouse(DWH) (termine inglese traducibilecon magazzino di dati), è un archivioinformatico contenente i dati provenientida sistemi diversi (clinici, amministrativi,…) in modo organico ecollegato. I DWH sono progettati perconsentire di produrre facilmente relazionied analisi. Vengono consideraticomponenti essenziali di un sistemaData Warehouse anche gli strumentiper localizzare i dati, per estrarli,trasformarli e caricarli, come pure glistrumenti per gestire un dizionariodei dati.In passato questo tipo di analisi potevaessere fatta solo con i dati delle Schededi Dimissione <strong>Ospedali</strong>era (SDO)che contengono oltre ai dati amministrativie anagrafici le diagnosi didimissione, le procedure diagnostico- terapeutiche e l’eventuale mortalitàintraospedaliera.Dal 2007 l’ANMCO Friuli VeneziaGiulia si è presa l’impegno di aggiornarele diagnosi codificate dell’applicativo.Il percorso è stato realizzatoattraverso la costituzione di unacommissione per la codifica diagnosticaformata da un rappresentanteper ciascuna Struttura Cardiologicaregionale. Partecipavano alla riunioneanche i rappresentanti dei Centriche non utilizzano l’applicativo adimostrare l’interesse di tutti per ilpercorso di condivisione culturale.All’interno della Commissione venivanoidentificati i capitoli da rivederee il referente per ciascuno di essi. Illavoro del gruppo è consistito nel fare,per ciascun argomento, un’analisi deirecenti progressi in <strong>Cardiologia</strong>, nelmodificare o inserire, quando necessario,le definizioni di alcune malattie,nell’aggiornare o inserire le procedurediagnostiche e terapeutiche. Inuovi dizionari sono stati pubblicatisul Sito WEB ANMCO nella SezioneFriuli Venezia Giulia, per raccoglierele osservazioni dai Soci (www.anmco.it/regioni/elenco/friuli/download).Finalmente, nel settembre 2007 si ètenuta una riunione di presentazioneufficiale. La messa in linea è avvenutaa metà <strong>2008</strong>.Pur consapevoli dell’importanza diutilizzare una terminologia universalenella classificazione delle malattie, lascelta fatta dall’ANMCO è stata quelladi non utilizzare primariamente laclassificazione ICD - 9 - CM perchénon sufficientemente dettagliata pergli scopi clinici e non in linea con lanosografia delle Linee Guida internazionali.Pertanto sono state elaboratedelle definizioni diagnostiche che sibasano:1. sulle Linee Guida internazionali(ad es. ESC Guidelines) o su specificinomenclatori di patologie già adottati(Cards - ACS - PCI ESC, Minimal DataSet ANMCO sulle Sindromi CoronaricheAcute);2. sui documenti emanati dalle principaliSocietà Scientifiche internazionali(ad es. AHA Scientific Statement, PolicyConference Documents dell’ESC,Task Force Statements dell’ESC);3. sui testi di <strong>Cardiologia</strong> e di MedicinaInterna di maggior diffusione.Queste codifiche diagnostiche, chepresentano un più elevato livello didettaglio, sono comunque riconducibilialle corrispondenti diagnosidell’ICD - 9 - CM al fine di garantirela comparabilità dei dati regionali conquelli di altre realtà.Questa scelta metodologica è statasicuramente più complessa rispetto alsemplice utilizzo dell’ICD - 9 - CM, maha il pregio di poter utilizzare delledefinizioni diagnostiche più precise efacilmente aggiornabili. Rende la nomenclaturacardiologica in linea conle definizioni della Medicina basatasull’evidenza, aiutando il clinico (ruolodidattico per i giovani specializzandi)allo sforzo di un inquadramentodiagnostico corretto, ed è la base peruna epidemiologica di outcome. L’impegnofuturo è quello di un periodicoaggiornamento.
di M. Mennuni e F. ColivicchiL’arresto cardiaco rappresenta unadelle più impegnative emergenze peril personale sanitario. Il successo neltrattamento di tale urgenza dipendein larga misura dalla presenza sia diun team ben addestrato nell’esecuzionedi tecniche di rianimazione di baseed avanzata sia di un leader espertonelle problematiche dell’arresto cardio- respiratorio, capace di dirigereil team con competenza e rapidità.Al contrario, la rianimazione cardio- polmonare è spesso maldestramenteeseguita e diretta. Talora ciò scaturisceda una limitata conoscenza teoricama più spesso da un’insufficienteesperienza pratica dell’individuo.Durante la rianimazione, si devonosvolgere molti compiti ed un singolosoccorritore, seppure perfettamenteaddestrato, raramente può essere aiutatoin modo adeguato dall’interventodi uno o più soccorritori, se questi
“„non sono organizzati in team. Infatti,uno staff efficiente, possedendo siaexpertise medico sia padronanza delletecniche di rianimazione, sia efficacianella comunicazione e nelle dinamichedel team, suddivide i compiti emoltiplica le possibilità di successodella rianimazione.L’importanza dello staff assistenzialenella gestione dell’emergenza - urgenzaè ribadito sia nelle Linee Guida della“International Liaison Committeeon Resuscitation” (ILCOR), apparsesu Circulation nel 2005, sia <strong>negli</strong> standarddella Joint Commission International.Quest’ultima sottolinea come sidebba effettuare il training dello staffnel ruolo assegnato a ciascuno nellarisposta all’emergenza. Inoltre, pererogare un’assistenza sicura ed efficace,i ruoli nel team devono essere bendefiniti in precedenza, ed i membridello staff devono essere preparatialle responsabilità loro assegnate(standard EM.02.02.07). A causa dellanatura dinamica delle emergenze, iltraining efficace deve preparare lostaff ad essere flessibile, adattandosialle variazioni operative e cliniche.I team classici presentano un’organizzazionenella quale il potere èassegnato in modo gerarchico e gliobiettivi sono stabiliti mediante autorità,senza necessità alcuna di consenso.Invece, i team efficaci tipicamente siauto - organizzano, riconoscendo chel’autorevolezza del singolo componentedel team scaturisce dalle effettivecapacità e dal grado di responsabilitàassunta nel raggiungimento degliobiettivi prefissati e condivisi. Unteam efficace è confidente e fiduciosodella propria intelligenza collettiva,consapevole delle proprie potenzialitàe capacità di scelta.Il team leader deve essere competentein tutte le tecniche necessariea portare a termine il tentativo dirianimazione. Rappresenta il garanteche ogni cosa sia fatta nei tempi e neimodi giusti, supervisionando ed integrandoil lavoro dei singoli membri.Mentre i membri del team si concentranosui loro compiti individuali, ilteam leader, ha una visione globaledell’assistenza prestata al paziente. Ilteam leader non è più il navigatoresolitario che, mediante la profondaconoscenza degli strumenti tecnici,riesce da solo a raggiungere l’obiettivoprefissato. Oggi, egli è profondamenteimmerso nel suo team - come unoskipper nel pozzetto a diretto contattocon il suo team - con una prevalenzadegli aspetti di relazione e comunicazione.Nel corso di un colloquio informalesvoltosi a Firenze durante il XXXIXCongresso Nazionale ANMCO (30maggio - 2 giugno <strong>2008</strong>), si rilevavanoalcuni aspetti dell’attuale situazioneformativa nella Regione Lazio chedestavano delle perplessità:- la mancanza di dati certi sul livelloformativo in rianimazione cardiopolmonaredelle Cardiologie e UTICregionali;- la percepita presenza di una minoreefficienza ed efficacia rispetto aglistandard di modifica organizzativasottesa dalle Linee Guida;- la necessità di sviluppare il concettodi assistenza in team con conoscenzae scambio di ruoli, implicando anchedelle trasformazioni di professionalitàe relazionali;- l’esistenza di una fascia di professionistiche hanno appreso alcuni aspettidella rianimazione cardiopolmonarein modo spontaneo e che potrebberoottenere dei vantaggi operativi emotivazionali da una sistematizzazioneteorica, da un confronto di esperienzee da una parte pratica.La formazione nella rianimazionedello staff assistenziale medico - infermieristicorappresenta un requisitofondamentale della clinical competence.Tradizionalmente si distinguonocorsi BLS - D e ACLS. In ambitoospedaliero, la formazione offerta dalsolo corso base, limitandosi alla soladefibrillazione semiautomatica, nonè commisurata alla necessità. Infatti ènecessaria una implementazione delleabilità del personale assistenziale nelladefibrillazione manuale, nel riconoscimentodei ritmi, nell’uso di supportialla vie aeree, nella cannulazionevenosa e nella somministrazione difarmaci specifici per la rianimazione.Il corso di supporto vitale avanzatorichiede un bagaglio teorico e cognitivofin troppo complesso. L’Infermiereprofessionale o il Medico nonintensivista che frequentano un corsoACLS devono spendere grandi risorsepsichiche per apprendere nozioni eprocedure che difficilmente utilizzeranno:la competenza clinica deveessere adeguata al ruolo che ciascuno
icopre. Spesso nell’ambito del teamassistenziale, è sottovalutata l’importanzasia dei compiti di “supporto” o“da gregario” sia degli aspetti di comunicazionee relazione, che risultanoinvece indispensabili ad ottenere ilsuccesso degli sforzi rianimatori.Da queste premesse, si evidenzia lanecessità di formare il personale ospedalieromediante un corso intermedio(ILS - Intermediate Life Support)che fornisce al team assistenziale, inmodo adeguato al ruolo professionale,gli strumenti teorici (sapere),pratici (saper fare) e “di ruolo” (saperessere) necessari a gestire i primi dieciminuti dell’arresto cardiaco ospedaliero,stressando l’importanza dell’approccioin equipe all’emergenzacardiorespiratoria, definendo i ruolie i compiti di ciascun membro. Uncorso che veda il Cardiologo assiemeall’Infermiere professionale della stessaunità operativa fianco a fianco nellagestione pratica e relazionale dell’emergenzacardiologica costituisceun valore formativo rilevante. Naturalmente,la gestione come team leaderdell’emergenza cardiorespiratoria, inaderenza alle Linee Guida, necessitàdi un supplemento formativo, rappresentatoda un corso avanzato.Per quantificare le reali necessità formativee per poter valutare le sedi chepossano ospitare i corsi è stato inviatoun questionario a tutti i Responsabilidelle Unità Operative di Cardiologiedella Regione.Come fase pilota si procederà allaformazione di 100 medici Cardiologi<strong>Ospedali</strong>eri e 200 Infermieri professionali.I Cardiologi espleteranno uncorso ILS, assieme al loro personale,e successivamente parteciperanno adun corso ACLS. L’inizio dei corsi, acadenza bimestrale, avverrà a gennaio.L’intervento formativo inizierà nel2009, ma è prevista fin d’ora una fasesuccessiva di riaddestramento <strong>negli</strong>anni successivi (risorse finanziariepermettendo).Al termine del primo anno, è programmatauna Convention con la partecipazionedi tutti coloro che hannopartecipato al progetto, effettuandoun dibattito allargato sull’interventoformativo effettuato, sui suoi limitie sugli aspetti rilevanti. Si prepareràinoltre un questionario valutativo, chepreveda anche l’evidenziazione degliaspetti relazionali e comunicativi nelteam.
di Roberto AccardiSi ricomincia! Il ConsiglioDirettivo Regionale ANMCOMarche riprende la sua attività,rinnovato nella quasi sua totalità,rappresenta ampiamente la <strong>Cardiologia</strong>ospedaliera marchigiana, infatti, èformato da Colleghi provenienti dallediverse zone della Regione: da norda sud la Dott.ssa Patrizia Lattanzi diPesaro, il Dott. A. Pozzolini di Fano, ilDott. M. Marini di Senigallia, il Dott.L. Minutiello di Fabriano, la Dott.ssaM. Dottori, il Dott. L. Aquilanti ed ilDott. S. Bucari di Ancona, il Dott. G.Gregori di Ascoli Piceno ed il sottoscrittodi Macerata.Mi preme segnalare come peculiaritàdel nostro Consiglio Direttivo,nella ormai consolidata tradizione,la presenza di un Cardiochirurgo alsuo interno, il Dott. S. Bucari, opportunitàunica per confermare lastretta collaborazione sia assistenzialeche scientifica tra clinico e chirurgonell’ambito cardiologico.Pur nel rinnovo dei componenti,tuttavia il Direttivo vuole proseguirequanto era stato iniziato <strong>negli</strong> anniscorsi dal Dott. Domenico Gabrielli,che con entusiasmo e passione erariuscito a coinvolgere i Cardiologimarchigiani nelle attività organizzativee culturali sia locali che nazionali.Il programma del biennio è incentratosu diversi punti tra i quali prioritarici paiono i rapporti tra ANMCO eSSN a livello locale, il recupero dinuovi e vecchi associati, le attivitàculturali e formative.Attualmente è fondamentale ribadire,anche a livello locale, l’affermazionedecisa della centralità del pazientecardiologico e il necessario mantenimentodell’unitarietà delle nostreUnità Operative che, dopo annidi attività, coronata da successi siascientifici che legati al miglioramentodell’attività assistenziale, rischiano diessere frammentate: dobbiamo manteneregli attuali standard operativievitando che la superspecializzazioneci renda esclusivamente consultant dialtre figure mediche ospedaliere.Dobbiamo continuare a coinvolgere ilGestore nelle nostre Campagne Educazionali;ricordo il successo delle piùrecenti come quelle del “Ritardo evitabile”tenutasi a Fano e “Cardiologiesicure” a Jesi, durante le quali si sonomessi in luce i pregi e le eccellenzedella <strong>Cardiologia</strong> della nostra Regione:una fra molte l’esperienza dellaRete per la Sindrome CoronaricaAcuta STE nella Provincia di Pesaro eUrbino, coordinata dal Professor G.Binetti.Recentemente l’Agenzia Sanitaria Regionaleci ha invitati a far parte dellaCommissione relativa all’appropriatezzadegli esami diagnostici ed allastesura del Documento di indirizzorelativo alla organizzazione dei laboratoridi emodinamica che la RegioneMarche intende adottare come LineaGuida regionale; tale ruolo permettedi affermare il nostro punto di vista diprofessionisti nell’ambito di una correttagestione delle risorse in campocardiologico, collaborando alla messaa punto della Rete dei laboratori diemodinamica e perfezionando ilnetwork per la diagnosi e cura dellacoronaropatia acuta e non.Sempre nell’ambito dei cathlab si stapensando, d’accordo con l’AgenziaRegionale, di progettare ed adottareun database unico e condiviso da tuttii Laboratori della Regione, strumentoutile per il controllo di qualità dellostandard operativo - assistenziale e perla crescita culturale di tutti gli operatoricoinvolti, interventisti e clinici.Compito del nostro Direttivo saràquello di recuperare nuovi Associati,specialmente nell’ambito dei giovaniCardiologi, che rappresentano nuovalinfa ed entusiasmo per le nostreCardiologie. Questo lo potremo farecoinvolgendoli maggiormente nelleiniziative formative e culturali, vistoche anche a livello nazionale si perseguela politica della formazione “sulcampo” dei Colleghi più giovani.Altro punto fondamentale sarà quellodi riavvicinare i vecchi Associati all’ANMCO,ristabilire un contatto coni Soci e recuperare la loro partecipazionee la loro fiducia nella nostraAssociazione specie nel momentoattuale in cui prosegue nell’attività dirivalutazione del ruolo specifico della<strong>Cardiologia</strong> nella Medicina moderna.Proseguiamo con la bella avventuradel Congresso interregionale assiemeagli amici di Abruzzo ed Umbria:dopo “la <strong>Cardiologia</strong> che ci unisce”di S. Benedetto del Tronto di aprile<strong>2008</strong> ci prepariamo ad affrontare ilprossimo evento del 2009 che si terràin Umbria e che, non ho dubbi, coinvolgeràun gran numero di Cardiologidelle tre regioni.
Continuano, nell’ambito del PianoFormativo, i richiesti e fondamentaliCorsi BLS - D e ACLS per Medicied Infermieri che si cercherà, comesempre, di portare nelle varie provincesotto la appassionata direzionedel Dott. Mauro Persico e della suanutrita squadra di Istruttori.Questo il prossimo futuro, ma con piaceresegnalo una bellissima iniziativatenutasi a Macerata nel mese di luglioovvero il “Seminario sulle Cardiomiopatie”:dalla Genetica alla Terapia,organizzato dal Dott. G.L. Morgagni,Direttore dell’U.O. di <strong>Cardiologia</strong>dell’O.C. di Macerata, con il patrociniodi ASUR Marche ZT9, Ordinedei Medici di Macerata e l’ANMCOMarche.Nella bellissima cornice dell’Aula Magnadella Facoltà di Giurisprudenzaabbiamo avuto il piacere di ascoltareesperti come il Prof. W. McKenna diLondra che ci ha parlato della diagnosidi Cardiomiopatia nell’atleta,il Prof. F. Romeo di Roma che haricordato l’impatto delle Cardiomiopatiein <strong>Cardiologia</strong> Clinica ed ilProf. F.S. Dioguardi di Milano che haspiegato come sia possibile migliorarela funzione miocardica mediante supplementodi aminoacidi; il meetingha raggiunto l’obiettivo di permettereil confronto di questi esperti con iCardiologi marchigiani nella difficileproblematica della gestione diagnosticae terapeutica dei soggetti concardiomiopatia.I compiti che ci attendono non sonopochi e neppure semplici come èstato anche discusso nel nostro primoConsiglio Direttivo, ma con la buonavolontà cercheremo di portarli atermine.Pur raccogliendo l’eredità del precedenteDirettivo il nostro impegno nonsarà agevole per gli scenari economiciche si prevedono, ma è necessario chela Comunità cardiologica nazionale emarchigiana rimanga unita.Soprattutto ritengo che si debbanovalorizzare al massimo le iniziativelocali, perché possono essere spuntiper perfezionare programmi su largascala, ed in questo penso sia fondamentalerammentare a tutti noi unpunto del codice etico della più diffusaorganizzazione di service, il Lionsclub, cioè “essere cauti nella critica egenerosi nella lode”.Pertanto augurando buon lavoro atutti i Cardiologi nel valorizzare almassimo le iniziative locali, iniziamola marcia.
di L. Santoiemma, P. Caldarola,A. BattistaFigura 1Spesa 2006 in Italia per farmacidel Sistema Cardiovascolare.Fonte: OSMED 2006Le statine rappresentano farmaciinsostituibili nel trattamentodella ipercolesterolemia enella prevenzione degli eventi cardiovascolariin pazienti ad alto rischio.Ampie evidenze cliniche, eccellentesicurezza e alta efficacia hanno determinatouna crescita esponenzialedella loro prescrizione, tanto che, inpochi anni, sono diventate, in tutti ipaesi socio - economicamente avanzati,la prima classe di farmaci per spesa(Figura 1).La recente disponibilità di molecolea brevetto scaduto (attualmentesimvastatina e pravastatina in Italia),caratterizzate da un costo moltocontenuto, hanno determinato unadivaricazione importante nel costoper giorno di terapia tra molecolegeneriche e molecole ancora coperteda brevetto.In questo scenario diventa una fortetentazione, per gli allocatori di risorsedel Sistema Sanitario, tentare di sostituiretutte le prescrizioni di statinecoperte da brevetto, sia nelle terapiein corso che nelle nuove, con prescrizionidi statine a brevetto scaduto.Questo “semplice shift” produrrebbeuna immediata riduzione della spesaper questi farmaci, liberando risorseche potrebbero essere reinvestite inaltre aree di necessità.Il dibattito su questa opportunità èacceso in molti Paesi e nel 2006 TheBritish Medical Journal ne ha ospitatouno, scaturito da un editorialedi Moon e Bogle. In esso gli Autorisostengono la sostanziale equivalenzaclinica di atorvastatina 10 e 20 mgvs simvastatina 40 mg, al di là di unadiversa attività sulla riduzione del colesteroloLDL, sia sotto il profilo dellaattività che di quello della sicurezza.Citando alcune esperienze locali dipolitica di sostituzione di terapie abase di atorvastatina con simvastatinainvocano l’adozione di tale politica alivello nazionale.Come era prevedibile questo editorialeha suscitato grande interesse e neè nato un acceso dibattito, proseguitoper mesi, fra sostenitori di una politicadi “switch” e coloro che, pur sensibilialle problematiche di allocazionedi risorse, ritengono percorribile condifficoltà questa strada.Di fatto, la mancanza di studi controllatiche abbiano confrontato, suoutcomes clinici primari, le diversestatine tra loro ai diversi dosaggidisponibili, non permette di dirimerequesto nodo e rimane la difficoltàdi confrontare tra loro studi spessomolto dissimili per disegno, durata,dosaggio e molecole a confronto.I dati disponibili si basano su metanalisispesso confrontabili tra loro con
difficoltà come sostenuto dalla criticalappraisal sulle statine effettuata daGiustini e Battaggia, Area Nazionaledel Farmaco SIMG (Dossier sull’utilizzodelle statine, su www.progettoasco.it).In questo contesto sono almeno duele domande che ci dobbiamo porre:1. Il profilo farmacologico delle diver-se statine è sufficientemente omogeneoda lasciar prevedere un risultatosimile, in termini clinici, dall’uso dellediverse molecole?2. Esiste la possibilità di una sceltaappropriata delle singole statine,rispettosa delle evidenze scientificheoggi disponibili, delle necessità delsingolo utente e di quelle di una sanapolitica di allocazione delle risorseeconomiche in ambito sanitario?Si può rispondere alla prima domandavalutando il profilo farmacodina-amico e farmacocinetico delle statine.Le statine possiedono una diversa potenzaipocolesterolemizzante, analogasostanzialmente per atorvastatina 10mg, rosuvastatina 5 mg, simvastatina40 mg, mentre sono omogenee traloro, attestandosi su livelli di attivitàinferiore, pravastatina 40 mg, fluva-statina 80 mg, lovastatina 40 mg. Unamaggiore attività è svolta da atorvasta-atina, da 20 a 80 mg, e rosuvastatina, da10 a 40 mg. (Figure 2 e 3)È difficile ipotizzare quindi che lasostituzione di tutte le altre statine,ai vari dosaggi, con la simvastatina 40mg, permetterebbe di conseguire glistessi target terapeutici necessari a pa-zienti con diverse condizioni cliniche.Anche sotto il profilo farmacocineticole statine presentano differenzenon trascurabili. Mentre lovastatina esimvastatina sono estesamente metabolizzatedal citocromo CYP3A4,atorvastatina presenta una doppia viametabolica CYP3A4 - CYP3A5, fluva-statina è metabolizzata dal CYP2C8,rosuvastatina presenta una metabolizzazionemarginalmente enzimaticae pravastatina è metabolizzata per vianon enzimatica.Queste differenze pongono importantiproblemi di interazioni tra farmaci,con lovastatina e simvastatina cheinteragiscono in maniera significativacon molti farmaci ed in particolarecon gli inibitori del CYP3A4. In par-ticolare farmaci come itraconazolo eclaritromicina determinano aumentiimportanti delle AUC di queste statinementre è moderata l’interferenza conatorvastatina e nulla con fluvastatina,rosuvastatina e prava statina (cfr RCPdelle singole statine).Anche solo fermandoci a queste con-Dosaggio 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mgRosuvastatina - 30 % - 43 % - 48 % - 53 % - 58 %Atorvastatina - 31 % - 37 % - 43 % - 49 % - 55 %Simvastatina - 23 % - 27 % - 32 % - 37 % - 42 %Lovastatina - - 21 % - 29 % - 37 % - 45 %Pravastatina - 15% - 20 % - 24 % - 29 % - 33 %Fluvastatina - 10 % - 15 % - 21 % - 27 % - 33 %Figura 2 (da BMJ 2003; 326: 1423 – 1426)Figura 3
siderazioni non ci sembra sostenibileuno “shift” netto delle prescrizioni distatine verso la solo simvastatina (oaltra statina).Per quello che riguarda la secondadomanda, si può rispondere presentandola delibera 1384 approvata dallaRegione Puglia in data 27/07/<strong>2008</strong>ed elaborata da ARES Puglia e dallaCommissione Regionale per l’AppropriatezzaPrescrittiva.Forse per la prima volta in Puglia unprovvedimento di contenimento dellaspesa farmaceutica è stato adottatocon la partecipazione attiva di unorganismo tecnico quale la Commissioneper l’Appropriatezza Prescrittiva(Presidente Antonio Battista,Direttore ARES, componenti: LuigiSantoiemma ed Ignazio Aprile, inrappresentanza dei MMG, PasqualeCaldarola, designato dall’ANMCO,Gabriele Miolli, in rappresentanza deiGeriatri, Vito Annese, in rappresentanzadei Gastroenterologi, VincenzaGiorgio per i Pneumologi, EmanueleFerri e Vincenzo Moschetta, dell’areafarmaceutica e Fernando D’Angelo,in rappresentanza di CittadinanzaAttiva).Il provvedimento:• ripropone quanto previsto nellaNota AIFA n. 13 (Figura 4);• fa propri i valori target di Col LDLconsigliati dalle Società Scientifiche(< 100mg % per i paz. a rischio elevato; 20% secondo leCarte del Rischio del Progetto Cuore;soggetti con pregresso IMA o ictusischemico, arteriopatia ostruttiva periferica,diabete mellito; soggetti conipercolesterolemia secondaria a farmacio insufficienza renale cronica):- con valori di colesterolo LDL ugualio inferiori a 150 mg/dl: prescrizione,come prima scelta, di un farmacoequivalente e/o non coperto da brevetto;- con valori di colesterolo LDL superioria 150 mg/dl: prescrizione, comeprima scelta, di una statina scelta traquelle a più elevata attività intrinseca,ad un dosaggio adeguato a conseguireuna riduzione del colesterolo LDLsuperiore al 40 %;2. soggetti a rischio molto elevato (sindromecoronarica acuta, ictus ischemicorecente, rivascolarizzazione coronaricarecente, presenza di comorbidità,ad es. diabete + coronaropatia documentata)prescrizione, come primascelta, di una statina scelta tra quellea più elevata attività intrinseca, ad undosaggio adeguato alle condizionicliniche.In sostanza si è ritenuto di individuarein una percentuale del 35 - 37 % lamassima riduzione di C-LDL conseguibilecon la somministrazione dellestatine oggi disponibili come generichein Italia e caratterizzate da unbasso costo per giorno di terapia. Ilvalore di C-LDL di 150 mg/dl rappresentauna semplificazione accettabiledella soglia oltre la quale non saràpossibile conseguire il target terapeuticoauspicabile (C-LDL inferiore a100 mg/dl) con determinate statinee si porrà la necessità di prescriveremolecole dotate di maggiore attivitàipocolesterolemizzante.Come tutte le soglie è, in parte, opinabilema rappresenta uno spartiacquesemplice da ricordare e applicare peril medico prescrittore. Sarà semprepossibile la prescrizione di una statinadiversa da quella proposta in caso dimancato raggiungimento del targetterapeutico, intolleranza, interazioniverificate o attese.Il Medico di Medicina Generaledovrà semplicemente annotare nellascheda sanitaria il valore di C-LDL e laprescrizione effettuata. Lo specialistaambulatoriale o ospedaliero dovrà, almomento della prescrizione, redigereuna scheda di monitoraggio sintetica,di cui una copia sarà inviata al MMG
1 - FIBRATI (bezafibrato, fenofibrato,gemfibrozil)2 - STATINE (atorvastatina, fluvastatina,lovastatina, pravastatina, rovustatina,simvastatina, simvastatina +ezetimibe)3 - OMEGA 3La prescrizione è a carico del SSN neisoggetti con:• Dislipidemie Familiari (1, 2, 3)(algoritmidiagnostici basati su criteribiochimici, clinici ed anamnestici);• Ipercolesterolemia non correttadalla dieta (2):- In soggetti con Rischio CardiovascolareGlobale Assoluto (RCGA) > 20%a 10 anni rilevato con le carte delrischio del Progetto Cuore o l’algoritmodell’ISS (Prevenzione Primaria);- In soggetti con coronaropatia documentata,pregresso ictus o infartoLa prescrizione non è a carico delSSN nei casi di:• In assenza di una valutazione delRCGA in prevenzione primaria;del miocardio, diabete o arteriopatiaobliterante periferica (arti, carotidi,arterie renali), aneurisma aortico(Prevenzione Secondaria);- In soggetti con pregresso infarto delmiocardio (3);- Iperlipidemie non corrette dalla soladieta(1, 2, 3);- Indotte da farmaci (immunosoppressori,antiretrovirali, inibitoridell’aromatasi);- In soggetti con Insufficienza renalecronica di grado avanzato.• Ipercolesterolemia isolata non familiarecon RCGA < 20%;• In soggetti Con IRC di grado lieve.Figura 4contesto di modificazione dello stiledi vita (fumo, alimentazione, attivitàfisica).• Al di sopra dei 70 anni la valutazionedel rischio va effettuata nelsingolo paziente anche in base allecomorbidità.• L’uso dei farmaci ipolipemizzantideve essere continuo e non occasionale.• L’entità del rischio cardiovascolaredipende dalla combinazione di varifattori di rischio (es. età, fumo, P.Adiabete, sesso). La nuova nota 13stabilisce l’indicazione al trattamentonon per un valore soglia del colesterolo,ma al superamento del valoredel 20% a 10 anni del RCGA.• L’uso dei farmaci ipolipemizzantideve essere comunque inserito in unLa Legge Regionale n. 39 del28/12/06 art. 12 ha richiamatoi medici prescrittori alla correttaapplicazione della nota con particolareattenzione alla carta del rischiocardiovascolare, alla durata e continuitàdel trattamento, pervenendo aduna spesa media per DDD inferiore a1 euro.Nuove indicazioni nella delibera 1384del 22.07.08
ed una resterà <strong>negli</strong> archivi dellaStruttura di appartenenza. È questoun passaggio importante per consentire,in ogni momento, una tracciabilitàdella prescrizione e di condivisionedella appropriatezza prescrittivatra specialista e MMG. Nei soggetticosiddetti “a rischio molto elevato”, inaccordo con le evidenze disponibili inletteratura, si riserverà la prescrizionedi statine dotate di elevata attivitàintrinseca, a dosaggio adeguato allecondizioni cliniche in atto.In conclusione ci sembra di poteraffermare che questa, ovvero la stradadi una prescrizione ragionata, innanzituttoappropriata alle condizioni clinichedel paziente, ispirata alle evidenzepiù largamente disponibili in letteraturae che ripartisca le risorse investitea seconda di obiettivi terapeuticipersonalizzati, possa rappresentare ilmodo più ragionevole di far convergerela tutela della salute del singolo, labuona pratica clinica e la necessità diuna allocazione di risorse ragionata enon vessatoria o ciecamente restrittivapuò rappresentare la strada dellaappropriatezza prescrittiva.Bibliografia1. Moon JC and Bogle RG. Switchingstatins. BMJ 2006; 332: 1344-5.2. Jones P, Kafonek S, Laurora I, HunninghakeD. 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di Rinaldo AsteIl nuovo Consiglio Direttivo Regionaledella Sardegna è formatoda giovani Cardiologi alla primaesperienza. Questa scelta è stata fattaper dare alla nostra Associazionenuova linfa allo scopo di far sentirele nuove generazioni più vicino aiprogetti e alle iniziative dell’ANMCO.Sono infatti i giovani Cardiologiquelli che, formatisi con esperienzediverse dal passato, maggiormenterichiedono e sono un sicuro investimentoper il futuro. È presente nellanostra Regione un’intera generazionedi Cardiologi che <strong>negli</strong> ultimi annihanno trovato molte difficoltà ad inserirsinel contesto ospedaliero.Per vari anni non sono stati fatti concorsiper l’assunzione in Ospedale,così che l’unica possibilità d’inserimentonelle Cardiologie ospedaliereè stata la formula del Contrattod’Opera. Questa situazione frustrantedal punto di vista professionale edeconomico ha prodotto da una parteuna fuga verso altre sistemazioni piùremunerative e sicure, ma anche unasorta di selezione portando in Ospedalepersone fortemente motivatead esercitare la professione al suointerno.È quindi il punto principale del Programmadel prossimo biennio quellodi coinvolgere attivamente le nuovegenerazioni di Cardiologi.È anche a tal scopo che, nel nuovoConsiglio Direttivo, sono state individuatedelle figure che, in analogiacon le Aree ANMCO, avranno ilcompito di far incontrare i vari Car-Veduta aerea di Carlofortediologi operanti nelle varie specialità(Imaging, Scompenso, Aritmie,Interventistica) attraverso incontri neivari ospedali sotto forma di scambi di“case report” incontrati nella propriapratica e realtà locale al fine nonsolo di discutere il caso clinico ma fareventualmente venire a galla le criticitàlocali della gestione clinica.La Sardegna è una regione vasta macon bassa densità di popolazione econ una rete stradale che non consentefacilità di spostamento, in particolarein alcune zone dell’isola. Esistonoperciò molti <strong>Ospedali</strong> distribuiti nelterritorio con un piccolo bacinod’utenza. Questo ha portato ad unaconcentrazione delle Cardiologiedotate di UTIC solo nei centri capoluogo.Negli ultimi anni anche altricentri sono cresciuti, infatti anche làove non era presente nemmeno la<strong>Cardiologia</strong> autonoma oggi esiste unastruttura completa dotata anche di<strong>Cardiologia</strong> interventistica.Lo sviluppo della <strong>Cardiologia</strong> modernain particolare nella terapia dellecoronaropatie o nel trattamento nonfarmacologico dello Scompenso, nonpermette che cittadini a solo pochedecine di chilometri di distanzapossano usufruire di tutte le opzioniterapeutiche per la propria patologia.È un obiettivo di questo Consiglioquello di collegare tra loro le varierealtà cominciando ad analizzare lecriticità e intavolare così un programmadi connessione da presentaresuccessivamente al Decisore Pubblico.L’evento ANMCO di dicembre,“Ritardo Evitabile”, è la prima occasioned’incontro tra le Cardiologie ei responsabile della varie Cardiologieannesse alle Medicine per iniziare unprogramma di interconnessione tra icentri “minori” e quelli dotati di maggioririsorse e disponibilità di mezzi.Insieme alla SIC, è in programmadi dare un significativo contributoalla realizzazione della Rete perl’Emergenza Coronarica ancora noncompletata in tutta la Regione main attività solo nei centri urbani diCagliari e Sassari.Infine pensiamo che sia necessario, inun momento in cui la <strong>Cardiologia</strong> siidentifica sempre di più nella tecnologia,integrare maggiormente il personalemedico con quello infermieristico.Sarà organizzato, con cadenzaannuale, un corso teorico pratico ditecniche di <strong>Cardiologia</strong> interventisticasu argomenti sia di elettrostimolazioneed emodinamica sia non strettamentecardiologiche come la ventilatoriae la nefrologica.
di Abele AjelloIl “rientro” allude al piano economicoche le Regione Sicilia dovràapprontare per innescare unmeccanismo finalmente virtuoso nellaSpesa Sanitaria Regionale e i tagli dellaspesa sono quelli che supporterannoil suddetto Piano. Dichiaratamentei principi ispiratori del Piano sarannola lotta allo “spreco” e la considerazioneche il Fondo di solidarietà nazionalerisulterà fortemente ridotto dallapolitica sanitaria “federalista” chedovrebbe trovare nella legislazionein corso il suo pieno compimento. Ilsottotitolo è l’argomento di un articolodel sociologo Zygmunt Baumanche esprime la crisi dello spirito disolidarietà nella Società globalizzatacontemporanea facendone unadescrizione lucida e profetica (“EuropeanJournal of Social Work”, n. 3,2000, pp. 5 - 11). Ed è su questi dueconcetti, “spreco” e “solidarietà”, checonviene spendere due parole.La solidarietà è la base del welfaree, secondo Bauman, si fonda su duepilastri fondamentali. Da una parteil pilastro “etico” fatto sia del trionfodelle intenzioni morali e dei principicostitutivi della moderna Societàcivile, sia delle battaglie condotte daisindacati e dai partiti laburisti ma anchedel desiderio dell’establishmentpolitico di disperdere il dissenso eprevenire potenziali ribellioni.Ma neppure la combinazione diquesti fattori sarebbe bastata, se nonfosse per l’altro pilastro, quel motivoinconfessato che li ha tenuti insieme:il bisogno di mantenere una disponibilitàdi forza - lavoro per il mercato.Il porre i poveri e i disabili, gli impoveritie gli indolenti nelle condizionidi “rientrare nei ranghi” in qualsiasimomento, per essere in condizione diessere mobilitati come lavoratori, eradavvero una condizione trasversale,che andava al di là delle distinzionitra destra e sinistra. Non servivanograndi argomenti per persuadere cheil denaro speso per il welfare fosse denarospeso bene. Ma, ormai, l’epocadel pieno impiego industriale è finitanel mondo occidentale; il progressotecnologico nella produzione si traducein un minore bisogno di investimentinell’occupazione e questocomporta un numero minore di postidi lavoro.Non stupisce, quindi, che lo statosociale abbia “cattiva pubblicità” e chel’assistenza sanitaria diventi facilmente“malasanità”. Non si parla diquei milioni di persone per le qualile provvidenze del welfare hannosegnato e segnano la differenza tral’abiezione della povertà e una vitadignitosa; e neppure dei milioni dipazienti che hanno ricevuto e ricevonoun’assistenza sanitaria equa equalitativamente elevata. Si senteparlare spesso, invece, di quelle centinaiao migliaia di fannulloni (scriveproprio così Bauman, nel 2000) chela dipendenza dai sussidi pubblici hatrasformato in esseri inetti e oziosi,
indisponibili a cogliere le opportunitàdi lavoro offerte loro.Quindi, dopo un secolo di felicecoabitazione tra etica e razionalitàstrumentale, il secondo pilastro è crollatoe l’etica è rimasta da sola a farsicarico, precariamente, del welfare cheè diventato, quindi, più vulnerabile.Il giudizio severo di Bauman nondeve, tuttavia, fare dimenticare un altroaspetto del problema. Un recentecommento del NEJM del 24 luglio<strong>2008</strong> sull’aumento della compartecipazionealla spesa degli utenti proporzionaleall’incremento del costodegli interventi, riferisce di una surveyche ha misurato la “generosità” dellasocietà statunitense. In circa quindicianni c’è stato il quasi dimezzamentodella propensione dei ricchi e sani aspendere per i poveri e malati (vedifigura). La spiegazione addotta, oltrealla ovvia considerazione di una Societàmeno generosa, è che la Spesa Sanitariaè salita realmente al di là dellanostra capacità di sopportazione. Ma,si aggiunge, attenzione a scaricare suimalati e più deboli l’incremento dei costi sociali con il meccanismo dellaprogressiva compartecipazione! Conspirito pragmatico, si sottolinea checon l’incremento della sopravvivenza,potremmo anche noi dovere conviverein futuro con una o più malattiecroniche e fare parte del gruppo diutenti di trattamenti ad alto costo.Allora cosa fare? Il progresso scientificoe tecnologico fornisce la possibilitàdi innovazioni con cui necessariamentemisurarsi. Un Sistema Sanitariouniversalistico deve essere in gradodi acquisire prontamente e mettere inpratica il frutto delle conquiste scientifichepena la frustrazione degli operatori,l’obsolescenza delle prestazionie la conseguente ineluttabile selezionenella fruibilità delle strutture migliori.L’obiettivo di facilitare l’introduzionenel Sistema Sanitario e di favorirel’adozione tempestiva da parte dellesue organizzazioni di programmi,interventi, servizi e prestazioni chepresentino solide evidenze empirichedi un qualche vantaggio per ilpaziente e per la popolazione deveessere perseguito in modo giudiziosoe selettivo.Un approccio potrebbe essere quellodi cercare di rinsaldare il pilastro eticorendendolo più “sopportabile” per lacomunità con una maggiore accortezzanella prescrizione di interventidi comprovata efficacia. Per “spreco”nella Spesa Sanitaria dobbiamo intenderel’impiego di risorse in situazionicliniche in cui non sia dimostrato unqualsiasi beneficio “evidente” per ilpaziente, non sia specificata la tipologiadello stesso (incremento dellasopravvivenza e sua quantizzazione,riduzione delle complicanze, miglioramentodella qualità della vita) e nonsiano ben definiti i costi relativi. Neicasi in cui ciò non sia determinato conprecisione, piuttosto che “sprecare” lenostre limitate risorse impegnandoleimpropriamente, dovremmo pretendereche i pazienti che ricevono talitrattamenti siano inseriti in trial clinicio registri che permettano di identificarei profili clinici e molecolari degliindividui in grado di beneficiarne.È forse corretto, come nel sistemaassistenziale sanitario statunitense,considerare essenziali e quindi gratuitii livelli assistenziali a più basso costo ecostringere alla compartecipazione orendere a totale carico dell’utente leprestazioni a costo più elevato soltantoperché tali? O, piuttosto, non è buonapolitica sanitaria rendere accessibili atutti unicamente le prestazioni di piùcomprovata e robusta efficacia?Per i “tagli” ci si potrebbe ispirare aquesto tipo di considerazioni!
di D. Severini, S. Misuri, L. Prosciutti, L. Marinacci, F. Fedeli, V. Dò, G.Gamberi, G. Arcuri, M. Ridarelli, M. CocchieriUna delle problematichemaggiori della Sanità è rappresentatadal non governodelle liste d’attesa per indagini diagnostichestrumentali.Se da una parte ciò è imputabile adatteggiamenti “difensivisti” è pur veroche una grossa quantità di richiesterisultano inappropriate. Ciò è riconducibile,secondo la nostra esperienza,a sempre maggiori richieste nonsolo da parte dei medici di medicinagenerale ma anche degli specialistiCardiologi e di medicina interna.Al fine di regolamentare tale situazione,abbiamo deciso di sintetizzare inmaniera facilmente fruibile da tuttigli operatori sanitari, specialisti ospedalierie del territorio, le ultime LineeGuida in materia di test ergometricoed ECG dinamico Holter.Sono queste indagini di II livello, maidi primo impiego, nell’uso delle qualiè necessario tenere conto sia dell’evidenzaclinica che del rapporto costo- beneficio.Il termine appropriatezza è statoconiato per identificare quelle proceduresanitarie per le quali il beneficioderivante dalla esecuzione superaabbondantemente i rischi.Le aumentate conoscenze scientifichee la globalizzazione delle opzioni terapeutiche,anche ad elevata tecnologia,deve confrontarsi con una limitatadisponibilità economica dei sistemisociali e da qui l’impossibilità di fareciò che è medicalmente possibilerispetto a quanto è effettivamenterealizzabile.È ovvio che ciò tende a evitare lo spreco,terreno su cui è più facile apportarecorrettivi mentre il sovrautilizzo,dovuto alla medicina “difensivista”, èpiù difficile da limitare.Le indicazioni quindi di appropriatezzaper l’uso di un esame si dovrannobasare sull’evidenza clinica e sulrapporto costo - beneficio.Nel caso di indagini cardiologichenon invasive, e quindi di per sé abasso rischio, si tende spesso a nonconsiderarle mai totalmente inappropriatese l’offerta supera la domandae quindi l’appropriatezza è esclusivamentecondizionata dalla disponibilitàdelle prestazioni.Nell’attuale situazione sanitariaitaliana è necessario regolamentarele richieste secondo il principio didecrescente appropriatezza.Bisogna comunque evitare il rischiodi non garantire l’esecuzione di unesame a chi ne avrebbe maggiormentebeneficiato (concetto di costo- opportunità). Questo è il motivo checi ha indotto a semplificare e uniformare,almeno nella nostra zona, leindicazioni per il test ergometrico el’ECG dinamico Holter, due esamimolto richiesti nella pratica clinica.Per facilitare il controllo dell’indicazionee il compito dell’esecutoredell’indagine, che spesso non è lostesso che pone l’indicazione, deveessere sempre specificato chiaramenteil motivo della richiesta el’obbiettivo dell’indagine. Nel casodel test ergometrico abbiamo postocome condizione che l’esame deveessere preceduto da una valutazionecardiologica comprensiva di ECG edecocardiogramma recenti.Bibliografia:1) Linee Guida Task Force dell’AmericanCollege of Cardiology (ACC)/AmericanHeart Association (AHA) - 1997.2) Linee Guida per elettrocardiografiaambulatoriale (ACC/AHA) - 1999.3) Linee Guida Update for exercise testing(ACC/AHA) - 2002.4) Linee Guida (ANMCO - SIC - ANCE- SIEC) - 2000.
APPROPRIATEZZA DEL TEST ERGOMETRICOScreeningnessuna indicazioneDolore toracico – sospetta cardiopatia ischemicaa)Pazienti con dolore toracico da sforzo più o meno tipico per anginaPazienti con cardiopatia ischemica notaa) Stratificazione del rischiob) Definizione di un programma di riabilitazione e di trainingc) Rivalutazione dopo variazioni del quadro clinicoPostinfarto• Stratificazione del rischio (prima della dimissione) o entro il primo mese e poi una volta all’annose il paziente rimane stabile• Definizione del programma di riabilitazioneDopo procedure• Controlli programmati dopo angioplastica coronarica con o senza stent a 6 mesi, alla ripresa deisintomi e poi una volta all’anno se stabile.• Controlli programmati dopo bypass aortocoronarico a 6 mesi o alla ripresa dei sintomi e poi unavolta all’anno.Valutazione preoperatoria per interventi non cardiaci o valvulopatiaSolo su indicazione del cardiologoAltre situazioni cliniche in cui si ritiene indicato o non indicato il test ergometricoa) Ipertensione arteriosa sistemica: indicato se è presente un danno d’organob) Portatori di Pace maker: nessuna indicazionec) Insufficienza cardiaca (preferibile test cardiopolmonare) indicato per:• Timing per il trapianto• Ricerca di ischemia in scompenso cardiaco di incerta etiologiad) Aritmie indicato per:• Presenza di sincopi, presincopi, palpitazioni tutte correlate allo sforzoAPPROPRIATEZZA ALL’USO DELL’ECG DINAMICO HOLTERValutazione dei sintomi che possono essere correlati con aritmie• Episodi di cardiopalmo inspiegati, prolungati e/o frequentiValutazione del rischio aritmico in pazienti con o senza sintomi correlabili ad aritmie• Cardiomiopatia ipertrofica con o senza sintomi• Postinfarto con disfunzione ventricolare sinistra (FE < 40%)• Cardiomiopatia dilatativa con disfunzione ventricolare sinistra e sintomi suggestivi per aritmie• Prolasso valvolare mitralico complicato o sintomatico• Sindrome del QT lungo• Sindrome di Brugada• Valutazione di pazienti con crisi lipotimiche e/o sincopaliValutazione della terapia antiaritmicaIndicazione del cardiologoRicerca di ischemia in presenza di dolore toracicoAngina variante accertata o sospettaRicerca di ischemia in soggetti asintomaticiNessuna indicazioneRicerca di ischemia in soggetti con cardiopatia nota o a fini prognosticiIndicazione del cardiologoPazienti con pacemaker e cardiovertitore defibrillatoreDi solito non indicato(essendo il PMk in grado di effettuare una registrazione con memoria degli eventi)
di D. Vaccari e G. NeriNonostante i notevoli miglioramentinella funzionalitàe nella versatilità dei pacemaker(PM) e dei cardioverter- defibrillatori impiantabili (ICD), unaspetto ancora non è cambiato nelleultime quattro decadi: il pazientedeve farsi visitare dal medico per ilcontrollo regolare del dispositivo ogni3 - 12 mesi! I controlli di routine deiPM e ICD gravano di un onere nonevento potenzialmente pericoloso easintomatico per il paziente avviene,così, solo al normale follow - up programmato,spesso dopo alcuni mesi.Risulta quindi non ottimale uno schemagestionale dei pazienti portatoridi PM/ICD che preveda il controllodiretto solo ad un intervallo fissodi alcuni mesi, in quanto potrebbe,da un lato, non identificare precocementevariazioni potenzialmenteindifferente il medico incaricato,il paziente ed il Sistema SanitarioNazionale.L’evoluzione tecnologica dei dispositiviimpiantabili cardiaci ha resodisponibili numerose diagnosticherelative al ritmo cardiaco e all’integritàdegli stessi, potenzialità chevengono però sfruttate limitatamenteproprio a causa del ristretto tempo adisposizione durante la visita di follow- up o all’impossibilità di accederealle informazioni tra un controllo edil successivo. L’identificazione di unpericolose delle condizioni cliniche edello stato del sistema impiantato e,dall’altro, obbligare alla visita ambulatorialetutti i pazienti anche percoloro nei quali non si è verificataalcuna variazione significativa.Sulla base di queste considerazioni,alcune aziende costruttrici di PM/ICD, offrono in questi ultimi anni unatecnologia che consente di inviaredati dal dispositivo impiantato direttamenteal centro di riferimento, quotidianamentee senza l’intervento delpaziente, in modo tale da superare i
Figura 1 - Flusso dei datilimiti di tempo e luogo nell’acquisizioneed aggiornamento delle informazioni(Figura 1). Tale tecnologia stacomportando un radicale cambiamentonella gestione dei pazienti.Il pacemaker o defibrillatore impiantabilipredisposti per la funzione ditelemonitoraggio sono dotati di uncircuito di trasmissione che consentela trasmissione dei dati acquisistied elaborati dal PM/ICD. Poiché latrasmissione avviene in modo completameneautomatico, non è richiestoalcun intervento da parte del paziente,con il notevole vantaggio che latrasmissione è indipendente dalla collaborazionee/o capacità del paziente.Un’unità esterna portatile riceveautomaticamente le informazioni trasmessedal PM/ICD e le inoltra, senzal’intervento del paziente, attraversola rete telefonica cellulare GSM, alCentro Servizi, nel quale i dati vengonoelaborati e messi a disposizioneesclusivamente del medico e/o centrocurante attraverso la piattaformaInternet.Il trasmettitore portatile non richiedealcuna particolare azione da parte delpaziente che deve solamente collegarealla rete elettrica la sua base (chefunge da carica batteria) e collocarlovicino al letto, in modo tale che dinotte, quando normalmente vieneimpostata l’ora di trasferimento deidati dal dispositivo impiantato, possacaptare le informazioni provenientida quest’ultimo.Nella nostra esperienza, la segnalazionedi eventi avversi in tempo reale econtemporaneamente via fax al repartodi <strong>Cardiologia</strong>, via e-mail ai medicied infermieri coinvolti e via sms al medicoreferente, ha evidenziato numerosidati clinici del paziente ed anomaliedel PM, talora attese, in qualcheoccasione inattese e sconosciute, chehanno richiesto un impegno assistenzialemaggiore, ma che hanno ancheazzerato il rischio clinico del paziente.Vi è stata inoltre la possibilità di effettuareuna continua verifica dell’efficaciadella terapia antiaritmica, farmacologicao erogata dal dispositivo, deiloro effetti collaterali e dell’aderenzadel paziente al trattamento, non cosìdi rado causa principale del deterioramentodelle condizioni dello stesso.Abbiamo inoltre potuto supervisionaredispositivi impiantati a pazienti conmobilità limitata a causa di capacitàfisiche ridotte o perché residentilontano dall’ospedale, con risparmionon indifferente anche per i familiariche li accompagnavano.Il monitoraggio remoto dei pazientiportatori di PM/ICD sembra mostrarenotevoli potenzialità soprattutto nelladirezione di un incremento dellaqualità, sicurezza ed accuratezza dellecure erogate, probabilmente a paritàdi risorse economiche. Sarà opportunoun riconoscimento normativo ditale attività.
Prof. Roberto FerrariPresidente della ESC per ilbiennio <strong>2008</strong> - 2010
di S. Scardi e G. Cerchia
Rischio relativo di comparsa delcancro nei trials SEAS, SHARP e IM-PROVE - IT (R. Peto et al 10.1056/NEJMsa0806603 September 2, <strong>2008</strong>)
di Gianfranco Sinagra
di L. Tarantini, G. Alunni, G. Cioffi, D. Del Sindaco, A. Murrone, A. Navazio, G. Pulignano
I Fattori prognostici dello scompenso secondo la versione <strong>2008</strong> delle Linee Guida ESC dello Scompenso cardiaco. Le variabilisono classificate per categorie e per potenza predittiva.
di D. Gabrielli, S. Moretti,O. Scarpino
PARTE SECONDATrattamento economico biennio 2006 – 2007CAPO ITrattamento economico dei dirigenticon rapporto di lavoro esclusivo e non esclusivoArt. 17Incrementi contrattuali e stipendio tabellare nel biennio 2006-20071. Dall'1 gennaio 2006 al 31 gennaio 2007, lo stipendio tabellare previsto per i dirigenti medici eveterinari a rapporto esclusivo e non esclusivo ed orario unico dall'art. 2 del CCNL del 5 luglioessa data, lo stipendio tabellare annuo lordo,comprensivo della tredicesima mens2. Dall’1 febbraio 2007 lo stipendio tabellare di cui al comma 1 è incrementato di ulterilordi mensili. Dalla stessa data lo stipendio tabellare annuo lordo, comprensivo della tredicesimaArt. 18Incrementi contrattuali e stipendi tabellari dei medici a tempo definito e dei veterinari adesaurimento nel biennio 2006 - 20071. Dall’1 gennaio 2006, lo stipendio tabellare previsto per i dirigenti medici e veterinari di cuiall'art. 3 del CCNL 5 luglio 2006, con rapporto di lavoro ad esaurimento non esclusivo, èincrementato dell'importo mensile a fianco di ciascuno indicato:Dall'1 gennaio 2006 lo stipendio tabellare annuo lordo, comprensivo della tredicesima mensilità, èquindi rideterminato rispettivamente in:2. Dall’1 febbraio 2007 gli stipendi tabellari di cui al comma 1 sono ulteriormente incrementatidell'importo mensile lordo a fianco di ciascuno indicato :Dall’1 febbraio 2007, lo stipendio tabellare annuo lordo, per tredici mensilità, è quindirideterminato rispettivamente in:
CAPO IIBiennio 2006 – 2007Retribuzione di posizione minima contrattualedei dirigentiArt. 20Retribuzione di posizione minima unificata dei dirigenti medici con rapporto di lavoroesclusivo1. A decorrere dall’1 gennaio 2007 , la retribuzione di posizione minima unificata dei dirigentimedici con rapporto di lavoro esclusivo di cui all’art . 5, comma 3, del CCNL del 5 luglio 2006 ècosì rideterminata:Dirigente incaricostruttura complessa:area chirurgicaDirigente incaricostruttura complessa:area medicinaDirigente incaricostruttura complessa:area territorioDirigente incaricostruttura semplice o exmodulo funzionaleDirigente incarico lett.giugno 2000Retribuzione diposizione minimacontrattuale unificataal 31 dicembre 2005Incremento annuoNuova retribuzione diposizione minimacontrattuale unificatadal 1 gennaio 2007 Dirigente < 5 anni 0,00 0,00 0,002. L’incremento di cui al comma 1 non è riassorbito dalla retribuzione di posizione variabileaziendale eventualmente assegnata sulla base della graduazione delle funzioni e si aggiunge,pertanto, alla retribuzione di posizione complessivamente attribuita al dirigente indipendentementedalla sua composizione storica. Per gli esempi si rinvia all’allegato 7 del CCNL del 3 novembre2005.3. Il fondo dell'art. 10 del CCNL 5 luglio 2006, alla data indicata nel comma 1, è automaticamenterideterminato aggiungendovi la somma corrispondente all’incremento spettante a ciascuno deidirigenti interessati moltiplicato per il numero degli stessi al netto degli oneri riflessi.Art. 22Retribuzione di posizione minima unificata per i dirigenti medici e veterinari con rapporto dilavoro non esclusivo o ad esaurimento1. Per i dirigenti medici e veterinari a rapporto di lavoro non esclusivo e con orario unico laretribuzione di posizione minimamma 1 del CCNL 3 novembre 2005,confermata dall’art. 7 del CCNL 5 luglio 2006, rimane fissata nei valori stabiliti dalle tabelle stesseal 31 dicembre 2003.2. Analogamente si dispone per i dirigenti medici e veterinari con rapporto di lavoro ad esaurimento del CCNL 3 novembre 2005, la cui retribuzione di posizione minimacontrattuale, fatta salva l’applicazione degli ar passaggio al rapporto di lavoro unico esclusivo o non esclusivo, rimane quella fissata al 31 to, confermati dall’art. 7 del CCNL 5 luglio2006.3. Rimangono, altresì, confermate tutte le altre clausole di cui agli articoli del CCNL 3 novembre2005 citati nei commi precedenti.
Tabella tratta dal sito WebANAAO - Assomed
di Ornella Mafrici
di Rosa Pecoraro
Una scena de “Il medico della mutua“ (1968, LuigiZampa) con Alberto Sordi
di Antonio Perrotta
San Sisto dei Valdesi, Rue MortsLa prima via di fuga (1 giugno 1561, domenica sera)Guardia Piemontese,La porta del sangue(5 giugno 1561, giovedìsera)Montalto Uffugo,La nuova scalinata della chiesadi San Francesco di Paola(11 giugno 1561, mercoledì)
di Giorgino Cesano
di Enzo Monaco
di Roberto Valle
Sir Edward John Poynter,Lesbia con il suo passerotto, 1907di Mario Chiatto
Resti di ErcolanoAffresco rappresentante un banchettoamoroso, ca. 70 d.C.
di Francesco Maria BovenziPompeo Girolamo Batoni, Achille e il CP
In copertinaPompeo Girolamo BatoniPurity of Heart, 1752