La diagnosi e il trattamento della BPCO dallo screening dei pazienti ...

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La diagnosi e il trattamento della BPCO dallo screening dei pazienti ...

Direttore: Prof. L.M. FabbriLa diagnosi e iltrattamento della BPCO:dallo screening deipazienti a rischioall’ossigenoterapiadomiciliareNUOVEMETODOLOGIEPER L’ECM: LEPATOLOGIEBRONCO-OSTRUTTIVEDr.ssa Micaela Romagnoli


G lobal Initiative for ChronicO bstructiveL ungD iseasewww.goldcopdgoldcopd.comcom


Broncopneumopatia cronicaostruttiva (BPCO)Broncopneumopatia cronica ostruttiva(BPCO)DefinizioneDiagnosiClassificazione di gravitàRiacutizzazioniCORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE


BPCO: DEFINIZIONESindrome caratterizzata da unariduzione del flusso aereoespiratorio non completamentereversibile, , progressiva ed associataad una risposta infiammatoria dellevie aeree


Broncopneumopatia cronicaostruttiva (BPCO)Broncopneumopatia cronica ostruttiva(BPCO)DefinizioneDiagnosiClassificazione di gravitàRiacutizzazioniCORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE


BPCO: DIAGNOSISINTOMIDispnea :Progressiva (peggiora nel tempo)Persistente (presente ogni giorno)“aumentata fatica a respirare”,“pesantezza”, “famed’aria” o “boccheggiamento”Peggiora durante l’esercizio e durante le infezionirespiratorieTosse cronicaIntermittente o presente tutto il giorno; raramente solodi notteProduzione di escreatoPuò indicare la presenza di BPCO


DIAGNOSI DI BPCOSINTOMIDispneaTosseEscreatoFATTORI DI RISCHIOTabaccoAgenti occupazionaliInquinamento domesticoSPIROMETRIAGold Standard


DIAGNOSI DI BPCO:PUNTI CHIAVELa spirometria rappresenta lo strumentodiagnostico meglio standardizzato, piùriproducibile ed obiettivo; esso costituisceil gold standardnella diagnosi e nellavalutazione della BPCOGli operatori sanitari che trattano pazienticon BPCO dovrebbero poter eseguirespirometrie senza difficoltà


PletismografoPneumotacografo


Smoking and lung function declineFEV 11007550250Smoked regularlyand susceptibleto smokeDisabilityDeathNever smoked or notsusceptible to smoke25 50 75Age (years)Stopped at45 yearsStopped at65 yearsFletcher et al, BMJ 1977


BPCO: DIAGNOSISPIROMETRIA• Morfologia della curva:• concavità verso l’alto• FEV1/FVC < 70% teorico• FEV1 ( VEMS ):Lieve > 80%Moderata > 30% < 80%Grave < 30%


Test di reversibilità.VValutazione dellareversibilitàdell’ostruzione6 4 2 0VPRE-β2 agonisti FAST ACTINGInsuff. Ventilatoria di tipo ostruttivoPOST-β2 agonisti FAST ACTINGDopo somministrazione di 2 agonista ilFEV1 è aumentato del 12% o di 200ml rispetto al valore basale :INSUFFICIENZA VENTILATORIADI TIPO OSTRUTTIVOREVERSIBILE .Se FEV1 torna a valori normali ( > 80%del predetto): INSUFFICIENZAVENTILATORIA DI TIPOOSTRUTTIVO COMPLETAMENTEREVERSIBILE.


BPCO: DIAGNOSIPUNTI CHIAVETutti i pazienti con un valore di VEMSinferiore al 40% del predetto o con segniclinici suggestivi di insufficienzarespiratoria o di scompenso cardiacodestro dovrebbero essere sottoposti ademogasanalisi arteriosa per determinare lapressione parziale dei gas nel sangue


Emogasanalisi arteriosaValori di riferimento:pH: 7.35-7.45PaO2: > 80 mmHgPaCO2: 35- 45 mmHgHCO3-:23-25 mmol/L


BPCO: DIAGNOSIPUNTI CHIAVEDiagnosi differenziale:BPCOASMAEtàinsorgenzaFumoSintomiDi solito > 50anniPresente opregressoCronici,progressiviDi solitonell’infanziaIndifferenteVariabili,episodiciAtopia Indifferente Di solito presente


BPCO: DIAGNOSIPUNTI CHIAVEDiagnosi differenziale:BPCOASMARiduzione PEFTestbroncodilatazioneTrial con steroidiinalatoriTrial con steroidioraliPresente, con minimavariabilitàSpesso negativoSpesso negativoSpesso negativoPresente, convariabilitàPositivoPositivoPositivo


BPCO: DIAGNOSIPUNTI CHIAVEDiagnosi differenziale:BPCOASMAIperreattivitàbronchialeEspettoratoindottoIncostanteNeutrofiliCostanteEosinofiliTest diffusione CO Normale o Ridotto NormaleTc toraceEnfisema o areeiperdiafaneNormale


TC del toraceMalattie ostruttiveMalattie restrittive


Differences and similarities betweenasthma and COPDASTHMASensitizing agentCOPDNoxious agentAsthmatic airwayinflammationCD4+ T-lymphocytesTEosinophilsCOPD airway inflammationCD8+ T-lymphocytesTMarcrophagesNeutrophilsCompletelyreversibleAirflow limitationCompletelyirreversible


DIFFERENCES IN AIRWAY INFLAMMATIONIN PATIENTS WITH FIXED AIRFLOWOBSTRUCTION DUE TO ASTHMA OR COPDLM Fabbri, M Romagnoli, L Corbetta, GL Casoni,K Busljetic, G Turato, G Ligabue, A Ciaccia, MSaetta, and A PapiAm J Respir Crit Care Med 2003 Feb 1;167(3):418-24


Bronchial biopsies from 2 asthmatics of similar age andwith similar degree of fixed airflow limitation


Broncopneumopatia cronicaostruttiva (BPCO)Broncopneumopatia cronica ostruttiva(BPCO)DefinizioneDiagnosiClassificazione di gravitàRiacutizzazioniCORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE


CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’DELLA BPCOSTADIOCARATTERISTICHE0: A RISCHIO Spirometria normale, sintomi croniciI: LIEVE VEMS/CVF < 70%;VEMS ≥ 80% del teorico con o senza sintomi croniciII: MODERATAIII: GRAVEIV: MOLTOGRAVEVEMS/CVF < 70%;50% ≤ VEMS < 80% del teorico con o senza sintomicroniciVEMS/CVF < 70%; 30%≤VEMS< 50% pred.con o senza sintomiVEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% pred. o VEMS


Broncopneumopatia cronicaostruttiva (BPCO)Broncopneumopatia cronica ostruttiva(BPCO)DefinizioneDiagnosiClassificazione di gravitàRiacutizzazioniCORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE


BPCO: RIACUTIZZAZIONIDEFINIZIONE“Acuto peggioramento della dispnea,aumento di volume o comparsa dipurulenza dell’espettorato, espettorato, spessoaccompagnato da ipossiemiaeipercapnia, , che richiede unamodificazione del trattamento”Rodriguez-Roisin, Chest 2000


BPCO: RIACUTIZZAZIONIEZIOLOGIAIn più della metà dei casi, si ritiene che lacausa di riacutizzazione sia rappresentatada un’infezione dell’alberotracheo-bronchiale, un terzo di queste virali,dall’inquinamento,ma in circa 1/3 dei casinon è identificabile la causa


BPCO: RIACUTIZZAZIONIDIAGNOSIDiagnosi di riacutizzazione di BPCO:- Anamnesi- Emogasanalisi arteriosa- Spirometria- Rx del torace


BPCO: RIACUTIZZAZIONIGravitàCarico assistenzialeLieveModerataIl paziente necessita di unaumento delle cure autogestiteal proprio domicilioIl paziente necessita di unaumento delle cure per cuisente il bisogno di assistenzamedica supplementareGrave Il paziente presentaun’evidente e rapidodeterioramentodellecondizioni che richiedel’ospedalizzazione


Direttore: Prof. L.M. FabbriTRATTAMENTO DELLABRONCOPNEUMOPATIACRONICA OSTRUTTIVANUOVEMETODOLOGIEPER L’ECM: LEPATOLOGIEBRONCO-OSTRUTTIVE(BPCO)Dr.ssa Micaela Romagnoli


TRATTAMENTO DELLA BPCO•Obiettivi del trattamento•Trattamento della BPCO in fase stabileeducazionalefarmacologicanon farmacologica•Trattamento delle riacutizzazioniCORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE


TRATTAMENTO DELLA BPCO•Obiettivi del trattamento•Trattamento della BPCO in fase stabileeducazionalefarmacologicanon farmacologica•Trattamento delle riacutizzazioniCORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE


TRATTAMENTO DELLA BPCOOBIETTIVIMigliorare i sintomiMigliorare la tolleranza allo sforzoMigliorare lo stato di salutePrevenire e curare le riacutizzazioniPrevenire e trattare le complicanzePrevenire la progressione della malattiaRidurre la mortalitàMinimizzare gli effetti collaterali della terapia


TRATTAMENTO DELLA BPCO•Obiettivi del trattamento•Trattamento della BPCO in fase stabileeducazionalefarmacologicanon farmacologica•Trattamento delle riacutizzazioniCORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE


LIVELLI DI EVIDENZACATEGORIAABCDFONTEStudi randomizzati controllati:elevato numero di studiconsistentiStudi randomizzati controllati:scarso numero di studiStudi non randomizzati e studiosservazionaliGiudizio di un gruppo di esperti


Management of COPD↓FEV 1SeverityEducationRehabilitationLong-acting bronchodilatorsShort-acting bronchodilatorsSTAGE 0 I II IIISxOxygenInh. steroids↑DyspneaEarly DiagnosisRx AECOPDEnd of Life Care


TRATTAMENTO DELLA BPCOTUTTI GLI STADIEvitare i fattori di rischio:• sospensione dell’abitudine tabagica• riduzione dell’inquinamento domestico• riduzione dell’esposizione professionaleVaccinazione anti-influenzaleinfluenzale


TRATTAMENTO DELLA BPCO•Obiettivi del trattamento•Trattamento della BPCO in fase stabileeducazionalefarmacologicanon farmacologica•Trattamento delle riacutizzazioniCORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE


BPCO IN FASE STABILEI FARMACINessuno dei farmaci attualmente impiegatinel trattamento della BPCO si è dimostratoefficace nel modificare il progressivopeggioramento della funzionalità ventilatoria,caratteristico della malattia (A).(La terapia farmacologica è tuttaviaimportante per migliorare i sintomi e/o ridurrele complicanze della malattia


BPCO IN FASE STABILEI FARMACII broncodilatatori:- sono i farmaci più efficaci (A)- prescrivibili al bisogno oppure regolarmenteper prevenire o migliorare i sintomi- è preferita la somministrazione per via inalatoriaI principali broncodilatatori sono:- β 2 -agonisti- anticolinergici- teofillina- terapia di combinazione con uno o più di questifarmaci


BPCO IN FASE STABILEI FARMACICorticosteroidi inalatori:Il trattamento regolare con corticosteroidi per viainalatoria dovrebbe essere indicato SOLO :- AGLI STADI III (GRAVE) E IV (MOLTO GRAVE)IN CASO DI FREQUENTI RIACUTIZZAZIONI (3negli ultimi 3 anni)in quanto riducono la frequenzadelleriacutizzazioni e migliorano lo stato di salute (A).


ISOLDEPercentuali delle RiacutizzazioniExacerbations per year3.02.5 Fluticasone propionate 1 mg dailyPlacebo2.01.51.00.50< 1.25 1.2 - 1.54 > 1,54Baseline FEV 1Burge et al, Br Med J, 2000; 320:1297


Sopravvivenza in pz BPCO non ospedalizzati10,90,80,70,60,5CORTICOSTEROIDI INALATORI E RISCHIO DI MORTALITA’ E DIRIOSPEDALIZZAZIONE IN PAZIENTI ANZIANI AFFETTI DABRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVASenza Corticosteroidi InalatoriCorticosteroidi Inalatori0 2 4 6 8 10 12Periodo post-dimissione (mesi)Sin and Tu, AJRCCM 2001; 164: 580


TRATTAMENTO DELLA BPCOIN BASE ALLA GRAVITA’STADIO 0:STADIO I:STADIO II:STADIO III:A RISCHIOBPCO LIEVEBPCO MODERATABPCO GRAVESTADIO IV:BPCO MOLTOGRAVE


STADIO 0:A RISCHIOSintomi cronici:• tosse• escreatoSpirometria normale


STADIO I:LIEVESintomi cronici:• tosse• escreato• dispneaVEMS/CVF ≤ 70%VEMS ≥ 80%Broncodilatatori abreve durata d’azioneal bisogno


STADIO IIMODERATASintomi cronici:• tosse• escreato• dispneaVEMS/CVF ≤ 70%VEMS ≥ 50% ≤ 80%Trattamento regolare con 1o più broncodilatatori alunga durata d’azionedRiabilitazioneBroncodilatatori a brevedurata d’azione dal bisogno


STADIO III:BPCO GRAVESintomi cronici:• tosse• escreato• dispneaVEMS/CVF ≤ 70%VEMS ≥ 30% ≤ 50%Trattamento regolare con 1 opiù broncodilatatori a lungadurata d’azionedRiabilitazioneCorticosteroidiinalatori(incaso di frequentiriacutizzazioni)Broncodilatatori a brevedurata d’azione dal bisogno


STADIO IV:BPCO MOLTO GRAVESintomi cronici:• tosse• escreato• dispneaVEMS/CVF ≤ 70%VEMS ≤ 30% o ≤ 50% coninsufficienza respiratoriacronica o scompensocardiaco destroTrattamento regolare con 1 opiù broncodilatatori a lungaduarata d’azioneCorticosteroidi inalatori (incaso di frequentiriacutizzazioni)Trattamento complicanzeRiabilitazioneOssigenoterapia a lungotermine (in presenza diinsufficienza respiratoria)Considerare un trattamentochirurgico


Salmeterol reduces dyspnea and improves lungfunction in patients with COPD1,31,2Liter1,110,9SalmeterolPlacebo0,80 30 120 240minutesRamirez-Venegaset al Chest 1997;112:336-49


Inhaled formoterol dry powder versusipratriopum bromide in COPDFormoterol is more effective than ipratropiumin the treatment of COPD, as the efficacy ofipratropium on airflow obstruction dose nottranslate into clinical benefitDahl et al, m J Respir Crit Care Med 2001; 164: 778-784.784.


Exercise capacityminutes11109Ipratropium 80 µg tid Oxis 4.5 µg bidOxis 9 µg bid Oxis 18 µg bid PlaceboLiesker et al, ERS 1999; P2511


Number of COPD Hospitalizations:Tiotropium vs PlaceboNumber of Hospitalizations /Patient Year0,20,150,10,050,09p = 0.01947%0,160Tiotropium(n=550)Placebo(n=371)Casaburi et al, ERJ 2002; 19: 217


Tiotropium: : Improvement From Baseline in TroughFEV 1Over 1 Year (vs(Ipratropium)160120Tiotropium (n=329)∆ FEV 1 (mL mL)80400baseline150mL-40-80p


Number of COPD Hospitalizations:Tiotropium vs Ipratropiump = NSNumber of Hospitalizations /Patient Year0,20,150,10,050,1038%0,160Tiotropium(n=356)Ipratropium(n=179)Vinken et al, ERJ 2002; 19: 209


EFFICACY AND SAFETY OFBUDESONIDE/FORMOTEROL IN THEMANAGEMENT OF CHRONICOBSTRUCTIVEDISEASE.PULMONARYBudesonide/formoterol reduced the meannumber of severe exacerbations, increasedFEV1, morning and evening PEF, decreasedall symptom scores and use of reliever beta2-agonists, and improved HRQL.Szafranski et al, Eur Respir J. 2003 Jan;21(1):74-81.


Calverley P etal, Lancet. 2003 Feb 8;361(9356):449-456.COMBINED SALMETEROL ANDFLUTICASONE IN THE TREATMENT OFCHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARYDISEASE: a randomised controlled trialCombination therapy improved pretreatment FEV1significantly more than did placebo, salmeterol orfluticasone alone. Combination treatment produced aclinically significant improvement in health status and thegreatest reduction in daily symptoms. All treatments werewell tolerated with no difference in the frequency ofadverse events, bruising, or clinically significant falls inserum cortisol concentration.


Pre-dose FEV 1 Over Weeks 1-521Placebo SAL 50 FP 500 SFC 50/500Mean Change in FEV 1 (ml)16012080400-40-800248 1624 32 40 52weekCalverley P etal, Lancet. 2003 Feb 8;361(9356):449-456.


Moderateand/or severe exacerbations1.51.30number/patient/year10.51.04**1.05****0.97*0PLASAL50* p< 0.001 vs PLA ** p = 0.003 vs PLAFP500SFC50/500Calverley P etal, Lancet. 2003 Feb 8;361(9356):449-456.


RELATIONSHIP BETWEENEXACERBATION FREQUENCY ANDLUNG FUNCTION DECLINE INCHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARYDISEASE_________________________________Over 4 years, patients with frequentexacerbationshad a significantlyfasterdecline in FEV1 and PEF than infrequentexacerbators, suggesting that the frequencyof exacerbations contributes to long-termdecline in lung function of patients withmoderate to severe COPDDonaldson GC et al, Thorax 2002; 57:847-852852


TRATTAMENTO DELLA BPCO•Obiettivi del trattamento•Trattamento della BPCO in fase stabileeducazionalefarmacologicanon farmacologica•Trattamento delle riacutizzazioniCORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE


BPCO IN FASE STABILEOSSIGENOTERAPIA DOMICILIAREL’ossigenoterapiaa lungo termine (≥ 15 ore algiorno) nei pazienti con insufficienza respiratoriacronica ipossiemica severa è dimostrataefficace nell’aumentare la sopravvivenza (A)


Aumento della sopravvivenza in pazienti conBPCO trattati con ossigenoterapiaSopravvivenza(%)100 NOTT * (24 hours)MRC ** (15 hours)NOTT * (12 hours)806040200012Tempo (anni(anni)3 4 5 6* Lancet 1981;28:681-6, 6, ** Ann Intern Med 1980;93:391-8


CRITERI PER INIZIAREL’OSSIGENOTERAPIAIn situazioni croniche:• Ipossiemia cronica: Pa O2 < 55 mmHg• Ipossiemia cronica: PaO2 < 60 mmHg con:• Htc > 55 %• segni di CPC• segni di cardiopatia ischemica• riscontro cardioaritmie• P.A.P. media > 25 mmHg


BPCO IN FASE STABILERIABILITAZIONE RESPIRATORIATutti i pazienti affetti da BPCO traggonovantaggio dai programmi di allenamento fisicoin quanto questi migliorano la tolleranza allosforzo, la dispnea e la fatica (A)


BPCO IN FASE STABILEVENTILAZIONEA tutt’oggi non sono disponibili evidenzeconvincenti a conferma dell’utilizzo dellaventilazione nel trattamento routinario dellaBPCO in fase stabile


BPCO IN FASE STABILETRATTAMENTI CHIRURGICIBullectomiarisulta efficace nel ridurre la dispnea e migliorare lafunzionalità respiratoria (B)(Trapianto polmonarePer pazienti selezionati ed in fase avanzata, tale interventoha dimostrato di migliorare la QoL e la funzionalitàrespiratoria(C)Criteri per il trapianto FEV1 50 mmHg + ipertensione polmonaresecondariaRiduzione Chirurgica del Volume Polmonare


TRATTAMENTO DELLA BPCO•Obiettivi del trattamento•Trattamento della BPCO in fase stabileeducazionalefarmacologicanon farmacologica•Trattamento delle riacutizzazioniCORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE


BPCO RIACUTIZZATAPUNTI CHIAVELe riacutizzazioni che richiedonol’intervento del medico sono eventi cliniciimportanti nella storia della BPCOLa maggior parte delle riacutizzazioni diBPCO rimane ad eziologia sconosciuta.Tuttavia le infezioni sembrano avere unruolo significativo (B)


BPCO RIACUTIZZATATRATTAMENTOFarmaci di scelta per il trattamento delleriacutizzazioni della BPCO (A):-broncodilatatorisomministrati per viainalatoria (β(2 -agonisti e/o anticolinergici)- teofilline- glucocorticoidi sistemici, , preferibilmentequelli orali


BPCO RIACUTIZZATATRATTAMENTOAntibiotici:I pazienti che presentano riacutizzazioni consegni clinici di infezione bronchiale (cioèaumento del volume e viraggio di coloredell’escreato e/o febbre) possono trarrebeneficio da una terapia antibiotica (B)


BPCO RIACUTIZZATATRATTAMENTOLa scelta degli antibiotici più appropriati èdeterminata dalla sensibilità locale ai 3maggiori agenti eziologici delleriacutizzazioni :•Streptococco Pneumoniae•Hemophylus influenzae•Moraxella catarrhalis.


TERAPIA DOMICILIAREDELLE RIACUTIZZAZIONIBroncodilatatori: Aumentare la dose o lafrequenza di somministrazione;associare β 2-agonisti ed anticolinergici;usare distanziatori o nebulizzatoriCorticosteroidi orali o endovenosiAntibiotici: Quando presenti segni di infezionebatterica, somministrazione per via orale o,occasionalmente, per via endovenosaValutazione criteri di ospedalizzazione


Oral Corticosteroids in AcuteExacerbationsRATE OF TREATMENT FAILURE (%)6040 5040302010Glucocorticoids, 8 wkGlucocorticoids, 2 wkPlacebo00 1 2 3 4 5 6Time (months)FEV 1FROM BASELINE (%)100757550250AdmissionDay 1Day 2Day 3Day 4ActivePlaceboDay 5DischargeNiewoehner et al, NEJM 1999; 340: 1941 Davies et al, Lancet 1999; 354:456


Corticosteroids and Durationof Hospitalisation% PATIENTS REMAINING IN HOSPITAL1008060402000 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22Days of AdmissionActivePlaceboDavies et al, Lancet 1999: 354:456


RIACUTIZZAZIONIOSPEDALIZZAZIONE• Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempiola comparsa della dispnea a riposo• Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave• Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)• Mancata risposta al trattamento iniziale od impossibilità dirivalutazione• Presenza di importanti patologie concomitanti• Aritmie di nuova insorgenza• Dubbio diagnostico• (Età avanzata)• Comparsa di disturbo del sensorio• Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare


Direttore: Prof. L.M. FabbriLa diagnosi e iltrattamento della BPCO:dallo screening deipazienti a rischioall’ossigenoterapiadomiciliareNUOVEMETODOLOGIEPER L’ECM: LEPATOLOGIEBRONCO-OSTRUTTIVEDr.ssa Micaela Romagnoli

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