8_ Francesco Francesca - Centro per lo Studio e la Prevenzione ...

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Indice• Epidemiologia• Diagnosi: qualcosa è cambiato negli ultimi vent’anni• Diagnosi: PSA e Biopsia prostatica• Screening• Sorveglianza Attiva: mediazione tra risparmo di vite en. eccessivo di trattamenti non necessari• RALP: alternativa alla S.A. e ai trattamenti focali• Come governare il problema


EpidemiologiaIncidenza per Paesi EuropeiMortalità per Paesi EuropeiFinlandiaIslandaBelgioGermaniaOlandaRegno UnitoItaliaRep CecaSpagnaLituaniaSlovacchiaGreciaPoloniaBosniaRomaniaBulgariaSerbiaMoldovia60.559.256.756.352.246.840.539.338.136.335.93432.330.930.527.526.224.524.119.8191916.81514.814.51312.810.690.984.481.88177.374.171.440.5 %NorvegiaSveziaIslandaDanimarcaSvizzeraBelgioPortogalloOlandaIrlandaSloveniaAustriaUngheriaFranciaFinlandiaRegno UnitoEstoniaRep CecaLituaniaSlovacchiaGermaniaSpagnaCroaziaLettoniaPoloniaItaliaGreciaBosniaBielorussiaRomaniaBulgariaMacedoniaSerbiaAlbaniaRussiaUcrainaMoldovia4.716.515.814.913.513.412.412.211.210.89.398.98.78.68.68.27.928.427.72322.621.620.319.919.719.718.818.418.418.21817.917.617.216.612.2 %0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000 5 10 15 20 25 30


EpidemiologiaIncidenza e Mortalità nei Registri Tumori Italiani40Mortalità per Macro-aree (Tutte le Età)Alto Adige (98-02)29,676,2Friuli (98-02)20,873,7Modena (98-02)15,359Biella (98-02)19,357,7Romagna (98-02)15,557,1Varese (98)17,556,5Veneto (98-99)21,154,4Torino (98-01)18,854,2Genova (98-00)20,151Pool18,550,3Parma (98-02)18,149,1Macerata (98-99)19,448,3Firenze - Prato (98-02)17,246,1Trento (98-00)22,643,3R. Emilia (98-02)16,342,8Umbria (98-02)17,842,2Ferrara (98-02)16,641,6Sassari (98-02)21,134,4Ragusa (98-00)16,224,5Salerno (98-01)17,523,8Napoli (98-01)15,1160 20 40 60 80 1003020101990 1992 1994 1996 1998 2000 2002Mortalità per Macro-aree (Età 65-74)90807060501990 1992 1994 1996 1998 2000 2002400350300250Mortalità per Macro-aree (Età 75+)ItaliaNordCentroSudItaliaNordCentroSudItaliaNordCentroSudLG Auro.It 20082001990 1992 1994 1996 1998 2000 2002


Carcinoma della prostataDiagnosiPSA• Nel 1986 il test del PSA viene approvato dalla FDAcome “mezzo utile per la prognosi ed il trattamento” deipazienti affetti da tumore prostatico.• rapidamente ne viene diffuso l’impiego per la diagnosi.• da vent’anni ormai il PSA viene routinariamenteimpiegato nello screening del tumore prostatico.


…qualcosa è cambiato negli ultimi vent’anniA total of 1,317 consecutive radical prostatectomies weredivided into 4, 5-year periods between August 1983 and July2003, and examined sequentially in 3 mm step sections by 1pathologist. The largest cancer and 5 other histologicalvariables in each prostate were measured. Preoperative clinicalstages were tabulated for each 5-year period.


lo stadio clinicoSTAMEY TA, J Urol 2004


le caratteristiche della malattiaSerum PSA levels are no longer related to prostate cancerbut only to the volume of BPH present.There is an urgent need for a better serum marker!STAMEY TA, J Urol 2004


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USCarcinoma della prostataDiagnosi-ImagingMRSCTBody coilPhased arrayEndorectal coil


US nel CARCINOMA PROSTATICOAREE IPOECOGENE, NODULARI O A PLACCAO A LIMITI NON DEFINITI50% ISOECOGENI (NON PERCEPIBILI)


NODULO IPOECOGENO PERIFERICOVVP per CARCINOMA


PSAVPP = bassoVPN = altoERVPP = altoVPN = bassoETRVPP = bassoVPN = basso


L’ECOGRAFIA E’ INDISPENSABILEPER GUIDARE LA BIOPSIAAnestesia LocaleScattoni et al. Eur. Urol. Sept 2002Supplements Vol 1 N°6 : 28-34


Carcinoma della prostataBiopsia ProstaticaA: L’indicazione all’esecuzione di una biopsia prostatica vaattentamente considerata quando la diagnosi porti ad un trattamentoche migliori la quantità o qualità di vitaD: È sconsigliabile utilizzare un cut-off definito di PSA totale o di unodei suoi derivati per indicare la biopsiaA: è consigliabile ripetere il dosaggio del PSA prima di porreindicazione alla biopsiaA: è opportuno interpretare raddoppiandolo il valore del PSAt neipazienti che abbiano fatto 6 o più mesi di terapia con 5-alfa reduttasiA: in caso di PSA totale >10 ng/ml è consigliabile porre indicazionealla biopsia prostaticaLG Auro.It 2008


Carcinoma della prostataBiopsia ProstaticaD:PSA density e PSA density della zona di transizione non possonoessere consigliati per l’uso routinarioA: Per la biopsia transrettale dovrebbe essere utilizzata la profilassiantibiotica (con chinolonici) che va iniziata 12 ore pria dalla procedurae proseguita per 2\3 giorni.A: In caso di biopsia transrettale dovrebbe essere eseguita unaanestesia locale con infiltrazione.B: Il numero di biopsie raccomandato è variabile da 10 a 14 ed ènecessario campionare le porzioni più laterali della zona perifericadella ghiandola.LG Auro.It 2008


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ERSPCPLCO


ERSPC – PLCOmortalità tumore prostatico


Prostate cancer mortality454035302520151050ERSPCPLCOScreeningControl


ERSPC versus PLCOFeature ERSPC PLCONo. of men 162,387 76,693Screen interval 4 years 1 yearMedian FU 9 years 7 yearsProstate Ca 10,297 5,142Excess cases instudy group+70.8% +22.1%PC deaths 540 94


CaP: mortalità per etàScreening ControlRR (CI)Age N Death rate N Death rate50-54 6 0.11 4 0.07 1.47 0.4-5.255-59 60 0.19 102 0.25 0.73 0.5-1.060-64 76 0.40 95 0.43 0.94 0.7-1.365-69 78 0.58 129 0.79 0.74 0.6-1.070+ 41 1.06 33 0.84 1.26 0.8-2.0Total 261 0.35 363 0.41 0.85 0.7-1.055-69 214 0.33 326 0.41 0.80 0.7-0.9


Mortality results from the Göteborg randomisedpopulation-based prostate-cancer screening trialHugosson et al: The Lancet Oncology, Volume 11, Issue 8, Pages 725 - 732,August 2010erspcgothemborgFollow up medio 9 anni 14 anniRiduzione mortalitàCA Prostatica- 20% - 44%Sovradiagnosi + 70% + 59%Mortalità nel gruppo instudio *1000Mortalità nel gruppo dicontrollo *10002.9 3.64.6 8.2


erspcgothemborgInvitati 1400 1400Screenati 1145 1153Casisovradiagnosticati48 61,5Morti evitate 1 4,9rapporto 1/48 1/12differenza 47 56


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E’ probabile che lo screening mediante PSAriduca la mortalità per tumore della prostataMa lo fa a costi molto alti :1 morte evitata ogni 47 sovradiagnosticatiIl reale rischio è di sottoporre il paziente ad untrattamento INUTILE e non scevro daCOMPLICANZE


Carcinoma della prostataProstatectomia radicale: ComplicanzeComplicanze Incidenza (%)• Mortalità peri-operatoria 0.0-2.1• Sanguinamento maggiore 1.0-11.5• Perforazione rettale 0.0-5.4• Trombosi Venosa Profonda 0.0-8.3• Embolia Polmonare 0.8-7.7• Linfocele 1.0-3.0• Stravaso urinario, fistole urinose 0.3-15.4• Lieve stress incontinence 4.0-50.0• Severa stress incontinence 0.0-15.4• Impotenza 29.0-100.0• Stenosi del collo vescicale 0.5-14.6• Stenosi ureterali 0.0-0.7• Stenosi uretrali 2.0-9.0LG Auro.It 2008


Opzioni Terapeutiche(Insignificant or low-risk prostate cancer)1. Sorveglianza attiva (AS)2. Terapie Focali3. Prostatectomia Radicale


Carcinoma della prostataStrategie osservazionali nel tumore della prostata in fase iniziale- La politica di sola osservazione di pazienti con malattia consideratainiziale - pur con criteri piuttosto eterogenei -, prende il nome divigile attesa (watchful waiting: WW), e consiste in sostanza in unfollow-up dello stato di benessere del paziente, fino alla comparsa oall’incipienza dei sintomi (LE III). Queste esperienze degli anni ’90del secolo scorso con WW avevano dimostrato sopravvivenze a 5 e10 anni fino del 98% e rispettivamente del 90%.- La politica della sorveglianza attiva (Active Surveillance: AS) sipropone di selezionare tra i pazienti con malattia iniziale quellidestinati ad una progressione di malattia da quelli portatori dimalattia indolente, inviando precocemente i primi ad untrattamento attivo (LE VI ).LG Auro.It 2008


Carcinoma della prostataActive Surveillance: : ASNon esiste un consenso condiviso sui criteri clinico-patologici daadottare sia per il reclutamento che per l’uscita da un programma di AS.La tabella riporta i criteri di eleggibilità e di uscita e la metodologia diosservazione (esami e timing) relativi ad un programma di AS secondole evidenze degli studi considerati (LE III).Criteri di eleggibilitàStadio clinico T1-T2PSA ≤ 15 ng/mlGleason Pattern Score ≤ 3+3(non GP ≥ 4)n.° biopsie positive per sede < 3estensione max diinteressamento del singolofrustolo ≤ 50%motivazione del pazienteMetodo di osservazione etimingPSA ogni 3-6 mesiRe-biopsia a 12-18 mesiCrteri di uscitaPSA doubling time < 3 anniGP ≥ 4n.° biopsie positive per sede ≥ 3estensione max diinteressamento del singolofrustolo > 50%volontà del pazienteLG Auro.It 2008


Candidati alle terapie focali• Pazienti con1. CaP unifocale a basso rischio (cT1c ocT2a, Gleason grade 3 + 3 or


Terapie focali1. Trattamenti termo-ablativi (crioterapia,HIFU, laser ablation, terapia fotodinamica)2. Trattamenti radioterapici (brachiterapia)3. Trattamenti chimici, (iniezione alcolicaregionale)


Terapie focali1. Potenza preservata: 71–89%2. Continenza preservata: circa 100%3. Biochemical disease-free survival:80–96% (FU 15–70)4. Ottima qualità di vita e riproducibilità della tecnica5. Bisogna stare attenti alla sotto-stadiazione (54%, Urology2004, Barzell WE)


Indice• Epidemiologia• Diagnosi: qualcosa è cambiato negli ultimi vent’anni• Diagnosi: PSA e Biopsia prostatica• Screening• Sorveglianza Attiva: mediazione tra risparmio di vite en. eccessivo di trattamenti non necessari• RALP: alternativa alla S.A. e ai trattamenti focali• Come governare il problema


Ma quanto ci costa?14006 euro(se non complicata)


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Considerazioni conclusive• Esiste prova che la diagnosi precoce può diminuire lamortalità• Con il crescere del follow up il rapporto fra casisovradiagnosticati e vite salvate si fa più favorevole• Il problema dell’overdiagnosi non è risolto• 1 vita salvata ogni 12 casi diagnosticati (al meglio)• Non ci sono evidenze che sia di alcun beneficio loscreening oltre i 70 anni


operativamente• Non proponibile lo screening organizzato• Chi lo vuole eseguire spontaneamente deveessere informato dei rischi di sovradiagnosie sovratrattamento• Comunque scoraggiare il test in pazientiasintomatici sopra i 70 anni• Comunque togliere il PSA dagli esami dimedicina preventiva

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