La riperfusione dopo fibrinolisi: quando e come valutarla - Anmco

La riperfusione dopo fibrinolisi:quando e come valutarlaZoran OlivariCà Foncello, TrevisoFirenze 3 giugno 2005

TARGET TERAPEUTICONELLO STEMIRIPERFONDERE IL MIOCARDIORICANALIZZARE L’ARTERIAOCCLUSA E OTTENERE ILFLUSSO TIMI 3(più rapidamente possibile e in modo persistente)

Angiografia a 90’ dalla fibrinolisiTIMI 4, 10A, 10B, 14 trials35312119 pz302520261720Flusso TIMI 3 = 58%Llevadot, Am J Cardiol, 20001510509

..il razionale e la coerenzaterapeutica imporrebbero ilproseguimento del trattamento per :a) ricanalizzare i vasi rimasti occlusi( e criticamente stenotici?)b) aumentare il numero dei pazienticon il flusso TIMI 3 finale

ESC PCI guidelines 20052005 Recommendations for STEMISTEMI< 12h after onset of chest painPatient presenting in ahospital with PCIPatient presenting in ahospital without PCI> 3-12h < 3 htransferThrombolysisfailedsuccessfulPCI within 24havailablePCI not within 24h availablePredischarge Ischemia16 Primary PCI Rescue PCI Prognostic PCI Ischemia-driven PCI

Rescue PCI = fibrinolisi fallitaCome riconoscere la fibrinolisi fallita ?

ASSESSEMENT OF REPERFUSION…. Unfortunately, clinical markers ofreperfusion , such as relief of ischemic-typechest discomfort, partial resolution of STsegmentelevation and reperfusion arrhytmias ,have limited predictive value in identifyingfailure of fibrinolysisACC/AHA GUIDELINES for management of STEMI, 2004

ASSESSEMENT OF REPERFUSIONClass IIa…. Noninvasive findings suggestive ofreperfusion include relief of symptoms,maintenance or restoration of hemodynamic andelectrical stability, and a reduction of at least50% of the initial ST-segment elevation on afollow up ECG 60 to 90 minutes after initiationof the therapyACC/AHA GUIDELINES for management of STEMI, 2004

Modalità di valutazione noninvasiva della riperfusione•Sintomi• Ecg (tratto ST e aritmie dariperfusione)•Marker biochimici

Modalità di valutazione noninvasiva della riperfusione•Sintomi• Ecg (tratto ST e aritmie dariperfusione)•Marker biochimici

Chest pain resolutionsudden decrease in chest pain• Prospectic assessment• 230 pts treated withSK• Angio after 90’605040302021 2157100TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3Ophuis, Heart 2000

Chest pain resolutionPredictive value for TIMI 3+ 57%- 86%Ophuis, Heart 2000

Dolore toracico•La persistenza del dolore è suggestiva perla riperfusione non avvenuta•La scomparsa del dolore è poco predittivadella riperfusione avvenuta

Modalità di valutazione noninvasiva della riperfusione•Sintomi• Ecg (tratto ST e aritmie dariperfusione)•Marker biochimici

Arrhythmias After Thrombolytic TherapyCorrelation With Early ReperfusionTIMI GradeTIMI GradeII/III0/1Arrhythmias(n=63)(n=19)pValueAIVR2510.011Sinus bradycardia18/251/110.002Ventricular bigeminy121NSSlow VT90NSVT93NSVF40NSAIVR = accelerated idioventricular rhythm; TIMI = Thrombolysis In MyocardialInfarction ;VF = ventricular fibrillation; VT = ventricular tachycardia

ST resolution• La somma degli ST sopraslivellati + la sommadegli ST sottoslivellati nelle derivazioni speculari(sum-STRES) prima e dopo la fibrinolisi: > 70%,30-70% e < 30%• Minimal ST deviation (MSTD) : il MSTD èpositivo quando nella derivazione che presentavail massimo sopraslivellamento del tratto ST,l’entità del sopraslivellamento è < 1 mm in sedeinferiore o < 2 mm in sede anteriore• Riduzione del sopraslivellamento del tratto ST di> 50% in una singola derivazione

Resolution of ST Deviation vs TIMI Flow GradeTIMI 14100%p < 0.000180%4450TIMI 3 flow60%7940%2422TIMI 2 flow20%322815TIMI 0/1 flow0%STRES < 30 %n = 118STRES 30-70 %n = 1186STRES > 70 %n = 208

Minimal ST Deviation vs TIMI Flow GradeTIMI 14 (604 pz)100%p < 0.000180%60%4777TIMI 3 flow40%21TIMI 2 flow20%0%3214TIMI 0/1 flow9MSTD -6MSTD +37% 63% dei pz

ST resolution >50% in single lead• Dati dagli studi ASSENT 2 e ASSENT PLUS• 752 pz sottoposti alla fibrinolisi• Valutazione continua del ST e la sua analisinelle diverse finestre temporali• Analisi eseguita sulla derivazione con ilmassimo sopraslivellamento al I ecgJohanson, EHJ, 2003

ST resolution >50% in single leadRR (95%) x 30d mortalityStres al n20% 60’ 52490’ 620180’ 70830% 60’ 46290’ 585180’ 69050% 60’ 29390’ 424180’ 60070% 60’ 11390’ 226180’ 407Johanson, EHJ, 20030.0 1

ST resolution >50% in single leadat 60 minutes866,1421,40mortalità a 30 gg

ST resolution >50% in single lead• In una popolazione a rischio medio basso dimortalità, la risoluzione del tratto ST >50%al 60° minuto dopo fibrinolisi, in una singoladerivazione, può essere atteso in circa il 40%dei pz trattati e permetterà di identificareuna popolazione a rischio di mortalità moltobassoJohanson, EHJ, 2003

Modalità di valutazione noninvasiva della riperfusione•Sintomi• Ecg (tratto ST e aritmie dariperfusione)•Marker biochimici

RELATIVE CONCENTRATION0 6 12 18 24 2 3 4 5 6 7 8 9 10Hours DaysTIME AFTER INFARCTTroponinMyoglobinCK, ASTLDHNormal

DERIVATIVES OF THE RELEASECURVE OF CARDIAC MARKERS(myoglobin)• T 60: concentration obtained 60 minafter reperfusion• 60-minutes ratio: concentration at60 minutes devided by concentrationjust before recanalization (T60/T0)

Myoglobin 60-min Ratio and Probability of IRAPatency100Probability of IRA Patency (%)95908580Probability of patencyProbability of occlusionNumber of patientsMyoglobin60-min Ratio4.090%10%229 (55%)751 2 3 4 7 15 73 340Myoglobin 60-min ratio (≥)Tanasijevic et al. JACC 1999

EARLY NONINVASIVE DETECTION OF FAILED EPICARDIALREPERFUSION AFTER FIBRINOLYTIC THERAPY%80706050403020100TIMI 0/1/2flowp

Considerazione conclusiva 1I criteri di diagnosi non invasiva della riperfusioneavvenuta sono sufficientemente accurati, ma il lorovalore predittivo per la persistente occlusione delvaso responsabile dell’IMA è scarso.La necessità di una diagnosi rapida (60-90’) edapplicabile impone l’utilizzo dell’ecg ( e dei sintomi)come criterio principale della avvenutariperfusione.

Considerazione conclusiva 2Nell’ambito di strategie di riperfusione checonsiderino la PCI rescue, il ricorso allaangiografia urgente sarà necessariamentesovrautilizzato.