16 Modulo consenso informato Colon-TC

DIPARTIMENTO DI RADIOLOGIA CLINICADIAGNOSTICA EDINTERVENTISTICADirettore Dott. Giorgio BENEAALLEGATO 16 ( Fronte ) Consenso alla esecuzione della procedura diagnostica radiologicaColonTC – “colonscopia virtuale”Io sottoscritto/a ………………………………………………………………………….nato/a …………………………………… il ……/……/………in procinto di essere sottoposto alla procedura diagnostica ColonTC – “colonscopia virtuale”dichiaro, nel pieno possesso della facoltà di intendere e di volere,• di avere ricevuto, dal Medico responsabile dell’indagine e dagli altri Sanitari che con questicollaborano, informazioni chiare e comprensibili sulle motivazioni e finalità e sulle modalità diesecuzione dell’indagine• di avere ricevuto informazioni esaurienti su eventuali possibili procedure diagnostiche alternative• di avere ricevuto informazioni chiare e comprensibili sui rischi e sulle possibili complicanzeconnessi con la esecuzione della procedura e sulla incidenza percentuale di queste; a taleproposito dichiaro di avere letto attentamente e di avere bene compreso il significato del testostampato sul retro della dichiarazione di consenso, sui contenuti del quale dichiaro di avereavuto la possibilità di rivolgere domande al Personale Sanitario e di avere ottenuto rispostecomprensibili ed esaurienti• di avere ricevuto informazioni esaurienti sulle capacità della Struttura sanitaria di intervenire incaso di manifestazione di complicanze e sul tipo di trattamento od intervento che talicomplicanze possono rendere necessario• di avere ricevuto informazioni chiare e comprensibili anche sui rischi derivanti dalla mancataesecuzione della proceduratutto cio’ premesso, apponendo liberamente e consapevolmente la mia firma:□□non autorizzoautorizzo i Sanitari del Reparto di Radiologia a sottopormi alla procedura diagnosticaColonTC – “colonscopia virtuale”Data……………… Firma del Paziente ……………………………..Firma del Medico……………………………… Allegato, n. 16 alla PD “Prestazioni Diagnostiche ed Interventistiche per Utenti Interni”, vers. 1 del 16/12/2009

Colon-TC / Colonscopia virtualeALLEGATO 16 ( Retro ) La colonscopia virtuale e’ una indagine radiologica che permette di visualizzare l’intero colon tramitel’esecuzione di una TAC dell’addome dopo insufflazione di aria nell’intestino. Allo stato attuale la metodicapuò essere considerata di scelta, alternativa al clisma a doppio contrasto, per la maggior sensibilità(superiore al 30% *) nella diagnosi della patologia polipoide.La Colo TC inoltre trova indicazione per pazienti con colonscopia incompleta, con tumore colico occlusivo,per pazienti anziani e per soggetti in cui le condizioni cliniche non permettano l’esecuzione di una procedurainvasiva come la colonscopia convenzionale che rimane peraltro la metodica di prima scelta per lostudio del colonIl soggetto può essere sottoposto all’esame solo dopo aver ottenuto un’adeguata pulizia dell’intestino.L’indagine si effettua facendo distendere il Paziente sul lettino della sala TAC e introducendo attraversol’orifizio anale una sonda rettale di piccole dimensioni (solitamente un catetere tipo Foley). Viene quindiinsufflata aria o CO2 nell’intestino, dopo eventuale ipotonia farmacologia (1 fiala Buscopan e.v.), fino aquando il soggetto inizia a riferire tensione addominale. Lo scopo è quello di distendere il colon per poterindividuare anomalie di parete (innanzitutto polipi, ossia piccoli tumori). La durata dell’esame e’ mediamentedi circa 10 minuti.La colon-TC è meno invasiva della colonscopia convenzionale in quanto non è necessario fare procedereuno strumento per tutta la lunghezza del colon, ma viene semplicemente introdotto nel retto un piccolocatetere per l’insufflazione dell’aria nell’intestino. Trattandosi di un esame radiologico il paziente e’ esposto aradiazioni ionizzanti, potenzialmente dannose (la quantità di radiazioni che vengono assorbite dall’organismoè la medesima di quelle di una TAC standard). Come per ogni esame radiologico, le Pazienti in età fertile nonpossono né devono essere sottoposte all’indagine se non sono certe di non essere gravide.L’esame non necessita di anestesia. Nella maggior parte dei casi non e’ prevista l’introduzione di mezzo dicontrasto per via endovenosa. La somministrazione di mezzo di contrasto endovenoso viene impiegata soloquando venga richiesta una valutazione preoperatoria di tumori stenosanti del colon retto, in pazienti conprecedente storia di patologia oncologica ed in qualche caso per migliorare la confidenza diagnostica nelcaso di preparazione inadeguata.Al termine dell’esame il paziente può avvertire dolori addominali e flatulenza; il dolore addominalenormalmente si attenua e scompare nell’arco di poche ore; nel caso in cui al contrario il dolore tenda adaumentare nel corso delle ore, è necessario rivolgersi direttamente al reparto di Radiologia o comunque alproprio Medico od al Reparto di Pronto Soccorso per ricevere le disposizioni e le cure adeguate.La complicanza più frequente, seppur con bassissima incidenza, è la perforazione intestinale che puòverificarsi nello 0,03%-0,05% dei Pazienti sottoposti all’indagine ** ; qualora ciò accada può rendersinecessario (in meno del 25% dei soggetti ***) un intervento chirurgico in urgenza che può prevedere lacreazione di una comunicazione tra l’intestino e la cute* Comparison of the relative sensibility of CT colonografy and double-contrast barium enema for scree delectoin of colorectalpolyps** Colonic Perforation at CT Colonography: Assesment of Risk in a Multicenter Large Cohort” Radiology 2006 Sosna et al.Incidence of colonic perforation at CT Colonography: Review of exsisting data and Implication for Screening of Asyntomatic2006 Pickardt et al Adults” Radiology*** Potentially Serious Adverse Events at CT Colonography in Symptomatic Patients: National Survery of U.K. Radiology 2006 Burlinget al.Per Informazioni chiedere del personale Medico di riferimento ai seguenti numeri :- Ospedale del Delta Tel. 0533/723289 - 0533/723291 Fax 0533/723344- Ospedale di Cento Tel. 051/6838474 - 051/6838400 Fax 051/6838375- Ospedale di Argenta Tel. 0532/317737 - 0532/317736 Fax 0532/317739 Allegato, n. 16 alla PD “Prestazioni Diagnostiche ed Interventistiche per Utenti Interni”, vers. 1 del 16/12/2009