Strategie di rivascolarizzazione nel paziente con ... - Anmco

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Strategie di rivascolarizzazione nel paziente con ... - Anmco

XXXVII CONGRESSO NAZIONALEANMCOFirenze, Fortezza da Bassosabato 3 giugno 2006Seminario - Focus OnMALATTIA CORONARICA EDISFUNZIONE RENALEStrategie dirivascolarizzazione miocardicanel nefropaticoMarco ZimarinoIstituto di CardiologiaUniversità “G. d’Annunzio” - ASL di Chieti


Disfunzione renale e prognosi CV1) Eccesso di comorbidità2) Stato pato-biologico avverso che accelera iprocessi di malattia aterosclerotica,miocardica e valvolare3) Sostanze “tossiche” (mezzo di contrasto)4) Minore uso di presidi terapeutici(nichilismo terapeutico)McCullough PA. Rev Cardiovasc Med 2002; 3: 71–76


Comorbidità• Dislipidemia• Aumentata capacità aggregante piastrinica•IpertensioneVFG


Calcificazione delle pareti vascolariTCRDARIRCx


Clearance della Creatinina eVelocità del Filtrato GlomeruraleFormula di Cockroft e Gault:(140 − età) × peso (kg)ClCr =( × 0,85Creatinina × 72sedonna)Formula di Levey per la modifica della dieta nella malattia renale:2 186,3eVFG(ml/min/1,73m ) =1,154 0,203Creatinina × età( × 0,742se donna)


IRC e sopravvivenza dopo IMAVALIANT Investigators NEJM 2004; 351: 1285-95


Mortalità a 6 mesi nelle SindromiCoronariche Acute con Disfunzione RenaleAl Suwaidi et al. Circulation 2002; 106: 974-980


Stato clinico, terapia e sopravvivenza nella IRCMortalitàospedaliera(%)3020100>90 89-60 59-30 29-15 ESRDeGFR (ml/min/1.73m2)Ang InstNSTEMISTEMIKeeley et al. Am J Cardiol 2003;92:509–514


Fattori predittivi di mortalità a 7 anni(dati trial + registro BARI)Szczech L et al. Circulation 2002; 105: 2253-8


Prevention of CIN by HemofiltrationMarenzi G et al. NEJM 2003;349:1333-40


PCI outcome according to renal functionCreatinine Clearance (ml/min)≥70 50÷69 30÷49


Lesioni calcifichedopoAterotomia RotazionaledopoPOBA


Rotablator as adjunctiveZimarino M et al. Am Heart J 1997: 133: 203-9


GPIIb-IIIa inhibitors in ACS and Renal DysfunctionTirofiban+HeparinJanuzzi JL et al. Circulation 2002; 105: 2359-64


In-Hp Mortality in patients with Renal Dysfunctionafter Coronary Artery Bypass Grafting483,914 pts receiving isolated CABG 2000-2003 using theSociety of Thoracic Surgeons National Adult Database2%1,5%Normal21,5%24%Mild Ren Dysf (GFR 60-90 mL/min)Moderate Ren Dysf (GFR 30-59 mL/min)Severe Ren Dysf (GFR


Long-term Mortality after CABGeGFR ≥75mL/min/1.73m 260-74 mL/min/1.73m 2eGRF 45-59 mL/min/1.73m 2eGRF


Prophylactic dialysis in renal dysfunctionbefore on-pump CABG5040302030,4P


“Renalismo” e Nichilismo TerapeuticoAl Suwaidi et al. Circulation 2002; 106: 974-980


Inappropriately low rates of resourcesutilization in patients with renal dysfunction57,284/85,743 (66%) patients ≥ 65ys with Creatinine 1.5-5 mg/dlfrom Cooperative Cardiovascular Project (CCP) Feb 1994-Apr 1995% patients with appropriatenessor necessity criteria100%75%50%25%0%Renal DysfunctionNo Renal DysfunctionP < 0.001P < 0.00162%55%50%30%CoronaryRevascularizationAngiography1-yr Mortality (%)100%75%50%25%0%P47,1%= NS23,4% 25,1% 29,8% PCIP = 0.01CABGP < 0.001NorevascNoangioChertow GM et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2462–8


Adeguatezza della rivascolarizzazionemiocardica nel coronaropatico multivasaleClasse di rischioBasso rischioSindromecoronarica acutaDiabeticiAnzianiInsufficienzaventricolare snInsufficienzarenaleCandidati achirurgiavascolarePost-BPACStrategia di rivascolarizzazioneconsigliataAlmeno funzionalmente adeguataIncompletaCompleta, preferibilmente medianteBPACCompleta se aspettativa di vita >10 aa,Incompleta nei pazienti con comorbiditàFunzionalmente adeguataIncompletaFunzionalmente adeguataFunzionalmente adeguataNotePCI preferita se tecnicamente realizzabileNSTEMI: Stent-PCI della lesione colpevoleSTEMI: PCI del solo vaso occluso; possibilesovrastima di lesioni in altre sediLa progressione della malattia coronarica èpiù accelerata nei vasi trattati con PCI(danno endoteliale da passaggio della guida?)Il BPAC a cuorebattenteriducela morbilitàperioperatoriaAccurato studio funzionale preoperatorio pervalutare la vitalità miocardicaRidurre l’invasività della procedura (PCI oBPAC). Considerare una dialisi preventiva.Ritardare l’intervento per consentire lariendotelizzazione dello stent (post PCI) o lariabilitazione del paziente (post BPAC)Preferibile PCI, diretta a territori “maggiori”Zimarino M et al. Eur Heart J 2005; 26: 1824-30


Conclusioni• IRC = Maggior “stratificatore” prognostico nellesindromi coronariche acute e post-rivascolarizzazione• Mediatori prognostici: danni miocardico e renale• Impiego di maggiori risorse terapeutiche(uso aggressivo di farmaci antitrombotici)• “Renalismo”

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