POLMONITI

POLMONITI Processi infiammatori che interessanola porzione più distale delle vierespiratorie, ossia il parenchimapolmonare Possono essere classificate secondocriteri anatomo-clinici, eziologici oepidemiologici

PolmonitiPrincipali forme anatomo-clinicheAlveolite Infiammazione essudativa checolpisce soprattutto gli alveoli; agenti eziologici principali batteriPolmoniteInterstiziale Interessamento prevalente deltessuto polmonare interstiziale; agenti eziologici principali virus, Mycoplasma pn., Chlamidiae,Coxiella b., Bordetella pertussis.

FattoriPatogenetici Invasività spiccata Ag Capsulare: si oppone alla fagocitosi,blocca opsonineFattoriAggravantie/oFavorenti Agammaglobulinemia Deficit Complemento Mieloma Splenectomia, Asplenia funzionale(falcemia) Lavoro in miniere di carbone, in fonderia Batteriemia persistente: 20-30% dei casi(diffusione)

POLMONITE PNEUMOCOCCICAMeccanismi di difesa Riflesso epiglottide Tosse Secrezione Muco Movimento ciglia vibratili Sistema immunosecretorio Assenza di liquido neglialveoli Fagociti alveolariFattori Predisponenti Coma (abolizione tosse eriflesso epiglottide) B.P.C.O. ( attività muco-cigliare) Mucoviscidosi Infezioni virali-- -- -- per Meningiti Flogosiacute. e croniche orecchio eseni, traumi cranici

POLMONITE PNEUMOCOCCICA Febbre, inizio brusco, con brivido,subcontinua Adinamia spiccata Dolore puntorio toracico (se pleuritefibrinosa reattiva) Dispnea e Cianosi Tosse con escreato rugginoso Herpes labialis

POLMONITE PNEUMOCOCCICA• E. O. Torace: Ipoespansibilità emitorace FVT aumentato Ottusità plessica Rantoli crepitanti , Soffio bronchialetubarico, aspro, Broncofonia,Sfregamenti (se pleurite consensuale)

POLMONITE PNEUMOCOCCICA Laboratorio: Leucocitosi neutrofila spiccata, indici aspecifici(VES, PCR, α2-globuline)Rx Torace: Opacità polmonare omogenea, densa, a contorninetti, che interessa spesso l’intero lobo, con ± PL.

POLMONITE PNEUMOCOCCICA• Diagnosi eziologica: Emocolture Ricerca antigeni solubili sangue,urine (CIE, Latex) Espettorato: Es. batterioscopico diretto (+++) Es. Colturale (+) Tecniche invasive (biopsia, punturatrans-tracheale)

POLMONITE PNEUMOCOCCICA Evoluzione Spontanea: 7°- 10° gg sfebbramentoper crisi con profusa sudorazione. Letalità: 30% era pre-antibiotica, oggi 5% ! Complicazioni:Forma a risoluzione ritardata (>21 gg)Carnificazione fibrotoraceEmpiema pleuricoAscessualizzazioneSetticemia (20-30% dei casi)Meningite purulenta (20% delle Pn )Shock, Ileo paralitico, Flebotrombosi

Altre Polmoniti Batteriche Broncopolmonite: Infezione dell’apparato respiratorio, solitamente batterica,con interessamento dei bronchi e del parenchimapolmonare, di regola a focolai multipli di alveolite, apatogenesi “discendente”.• Fattori predisponenti alle broncopolmoniti:# Broncopneumopatie Croniche# Cardiopatie croniche (ristagno polmonare di liquidi)# Stenosi bronchiali (neoplastiche, …. )# Tracheotomia# Mucoviscidosi# Immunopatie (ipo-agammaglobulinemia, neutropenia, … )# Traumi toracici# Virosi respiratorie# Deficit neurologici (coma, emi-plegie/paresi, … )# Malattie croniche debilitanti

MALATTIADEL LEGIONARIOLEGIONELLOSILegionella pneumophila: Batterio Gram – (colorazione difficile) Esigenze colturali sofisticate (terreniarricchiti di particolari sostanze: L-cysteina,ketoacidi, joni ferrici)1976 - Philadelphia, convegno “AmericanLegion” 176 casi con 29 decessi, tra i“Legionari” presenti nello stesso albergo.

Epidemiologia Ubiquitario (Eradicazione Serbatoio = Eradicazione Malattia) Serbatoio Naturale: Acqua (fiumi, laghi, paludi, zonetermali), terreno Serbatoio “creato” (man made): Impianti idrici (tubivecchi, con snodi, derivazioni), impianti dicondizionamento; sopravvive 0- 63°C, tollerante allaclorazione. Trasmissione mediante aerosolizzazione Epidemie in alberghi, ospedali, palazzi “governativi”,in prossimità a lavori di sterramento, … Fattori predisponenti: età >50 aa, fumo, alcolismo,deficit immunologici; soggiorno in ambienti“condizionati”

LEGIONELLOSI Polmonite batterica (alveolite): Incubazione: ∼ 7 gg (2-10 gg) Malessere generale, cefalea, mialgie, anoressia,tosse poco produttiva Febbre, bradicardia relativa Obnubilamento del sensorio (fino a letargia) Diarrea (acquosa / ematica); nausea, vomito,dolori addominali (10-20%) ± Ipotensione Rx Torace: Opacità dense a margini sfumati (+lobi inferiori; risoluzione in 1-4 mesi)

Polmonite daLegionella pneumophila

LEGIONELLOSILaboratorio: Modesta leucocitosi, VES aumentata Alterazione delle transaminasi Alterazione degli indici di funzionalità renale IponatriemiaDiagnosi: Ricerca antigeni specifici nelle urine Sierologia Isolamento Legionella su terreni selettivi (BCYE agar)MetodicaColturaespettoratoColtura Asp.TrachealeI.F. direttaEsp./Asp.Tr.Ag. UrineSonde DNASensibilità 80 % 90 % 50-70 % 80 % 60 %Specificità 100 % 100 % 96-99 % 100 % 95-99 %

POLMONITI INTERSTIZIALI• Principali agenti eziologici Adenovirus (4 e 7), Influenza A,Parainfluenza, VRS Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci e pneumoniae Coxiella burnetii

POLMONITI INTERSTIZIALI• L’esame obiettivo del torace non evidenziasegni di addensamento. Può esserecompletamente negativo• RX torace: area di opacità confluente, didensità modesta, a contorni sfumati.Opacità a “ vetro smerigliato”.

POLMONITI INTERSTIZIALI• Elemento caratteristico: discrepanza tra ireperti radiologici, che dimostrano unimpegno esteso dell’infiltrato polmonare ereperti dell’esame obiettivo, scarsi oassenti.“ dissociazione clinico-radiologica”

RX TORACEAddensamento parenchimale nel lobo medio

Polmonite interstiziale

Polmonite interstiziale

Mycoplasma pneumoniae Assenza di cell wall; Cresce su terreni sinteticicomplessi Ubiquitario; trasmissione interumana, colpisce tuttele età (+++ giovani e giovani adulti), comunitàstudentesche, militari, famiglie cluster epidemici Incubazione: ∼ 14 gg Possibili segni di I.R.S.; dissociazione clinico –radiologica ( Polmonite Atipica Primaria ) Diagnosi : sierologia FC , IFA; “agglutinine afrigore”

Polmonite daMycoplasma pneumoniaeStagni G. et Al.: 1985, 1988

Chlamydia psittaci psittacosi–ornitosi Zoonosi: pappagalli, uccelli (>90 specie) Schizomicete difettivo, parassita intracellulare obbligato Incubazione: ~ 12 gg Cefalea, alterazione del sensorio Eruzione cutanea (non frequente) Epatosplenomegalia (30% dei casi) Alterazione indici aspecifici di malattia (VES, α2-globuline) Rx Torace: spesso “mima alveolite” Diagnosi: sierologia (FC) Letalità non trascurabile Trasmissione interumana: Chlamydia pneumoniae Neonato: polmonite subacuta da Chlamydia trachomatis trasmissione materna durante passaggio canale del parto.

Polmonite da Chlamydia psittaci(Psittacosi-Ornitosi)Stagni G.: 1985

Coxiella burnetii Febbre Q Agente della Febbre Q Derrik 1937, Australia(Q = Queensland? Query ?) Zoonosi ovini, caprini, bovini, (cane) zecche Schizomicete difettivo, parassita intracellulareobbligato; resiste all’essicamento Incubazione: ∼ 3 settimane Forma polmonare “benigna” Diagnosi: sierologia (FC, Microagglutinazione) Altre forme cliniche: Forma febbrile pura Forma neurologica Endocardite

Polmonite da Coxiella burnetii (Febbre Q)Stagni G. et Al.: 1982

Elementi distintivi traPn Alveolare (Streptococcus pneumoniae) ePn Interstiziale (Mycoplasma pneumoniae)ElementiPn daMy. pneumoniaePn daPneumococcoEtà colpite Giovani TutteInizio Graduale BruscoFebbre Moderata, senza brivido Elevata,con brividoSegni di IRS Frequenti RariTosseDoloretoracicoSecca, stizzosa,scarsamente produttiva,con espettorato mucosoRaro, retrosternale con icolpi di tosseProduttiva, conespettoratorugginosoPuntorio pleurico

ElementiPn daMy. pneumoniaePn daPneumococcoDispnea/cianosi Assente PresenteE.O. ToraceRx ToraceScarsità di reperti(segni di bronchite),talvolta negativoTenue infiltrato, avetro smerigliato, alimiti sfumati, variaestensioneCaratteristico peraddensamentopolmonareOpacità densa divaria estensione(segmentale, zonale,lobare)InteressamentopleuricoRaro e molto limitatoFrequente e talvoltaanche estesoHerpes labialis Assente PresenteLeucocitiIndici aspecifici(VES, PCR, α2globuline)GB e formula neilimitiScarsamente alteratiLeucocitosi neutrofilaSignificativamentealterati

TERAPIA DELLE POLMONITI Streptococcus pneumoniae Penicillina G, (Ampicillina), Ceftriaxone, Cefotaxime, Moxifloxacina, Levofloxacina (Fluorochinoloni anti-Pneumococco), Glicopeptidi, Quinupristin/Dalfopristin, LinezolidEmergenza di resistenza alla Penicillina !

1967-1973 Australia, Nuova Guinea alcuni ceppidei tipi 4,6,14,19 sviluppano resistenza parziale allaPenicillina ( MIC 20-60 X = 0.03 µg/ml 0.6 – 2.0µg/ml 1977 Sud Africa (Durban, Johannesburg) tipo19a resistenze elevate alla Penicillina: MIC > 4.0µg/ml Successivame segnalazioni in Spagna (casi mortalidi meningite e polmonite) ed in altri paesi europei:Ungheria, Francia. 1993 Isolamento di ceppi resistenti c/o ClinicaMalattie Infettive di Perugia: 1993-2002 13% Attualmente in Italia prevalenza < 15%

TERAPIA DELLE POLMONITI Staphylococcus spp. Penicillina penicillinasi-resistente, CefalosporineII a gen., Imipenem, Meropenem, Aminoglicosidi.Fluorochinoloni, Rifampicina, Cotrimoxazolo;Glicopeptidi, Quinupristin/Dalfopristin, Linezolid Attenzione Meticillino-resistenza e Vancomicinoresistenza(VRSA) !!!resistenza (VRSA) !!! Batteri Gram – aerobi Cefalosporine III a gen., Imipenem, Meropemen,Piperacillina, Aminoglicosidi, Chinoloni Anaerobi Penicillina G, Clindamicina, Metronidazolo,Cefoxitina, Cefotetan

TERAPIA DELLE POLMONITI Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydiae Coxiella burnetii Pneumocystis carinii B. anthracis :Azitromicina, Fluorochinoloni,Eritromicina + RifampicinaTetracicline, Macrolidi,FluorochinoloniTetraciclineTetracicline, FluorochinoloniCotrimoxazoloPenicillina G, Ciprofloxacina

Computo dello score di gravità nei pazienti con polmonite≤ 70Resta a casa71 – 90Possibile ricovero≥ 91Necessita ricoveroN.Engl.J.Med. 1997;336:243-250