Modello Com 4 A - Comune di Messina

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Modello Com 4 A - Comune di Messina

Istanza per apertura esercizio di commercio al dettaglioMEDIA STRUTTURAAllo SPORTELLO UNICO ATTIVITÀ PRODUTTIVEdel COMUNE di MESSINAIL SOTTOSCRITTOCognomeNomesuap@pec.comune.messina.itC.F. Data di nascita Sesso M FStato Comune e provincia CittadinanzaLuogo di nascita:Via/Piazza, ecc.Residenza: N. Civ CAPComune e provinciaPECTel.NellaQualità di:C.F.Titolare della Ditta Individuale OmonimaRappresentante legale della società(Altro)____________________________________________________________________P. IVA (se diversa da C.F.)Ragione sociale (in caso di società)con sede nel Comune diProvinciaVia, piazza N° civico CAPe-mail pecTel.C H I E D E I L R I L A S C I O D E L P R O V V E D I M E N T O U N I C O P E RApertura (sez.A)Ampliamento(sez.B)Trasferimento(sez.B)__________________________________________________________________D E L L A M E D I A S T R U T T U R A U B I C A T A A M E S S I N A I NVia/PiazzaN° / Piano Is. CAPSuperficie complessivaMq. N.C.T N.C.E.U. Foglio Particella SubalternoDestinato all'attività diSpecificare il tipo d'impresaTUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personaliforniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dativerranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione aipredetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.data _____________Firma_______________________________Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento=============================================Pagina 1 di 14


A tal fine il sottoscritto, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendacidichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76 DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmenteconseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 DPR 445/2000), ai sensi degli artt.46 e/o 47 DPR 445/2000 DICHIARAXX(Per qualunque attività d’impresa - autocertificazione antimafia)non sussistono a proprio carico cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all'art.10 l. 575/65 e s.m.i.(Per attività di commercio al dettaglio)di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.3 comma 2 della L.R.28/99 e art.71 D.L.vo 59/2010Estremi iscrizione alla CCIAA o REA di __________________n._______________ del _________XDi avere la disponibilità dei locali dove verrà svolta l’attività commerciale in virtù dell’atto diStipulato in Data Registrato in Data al n° Nel comune diL’immobile sede dell’attività oggetto della presente domanda è dotato di:certificato di agibilità n°_______ del _______________ nel quale l’immobile risulta così identificato: _______________________________________________________________________________________________ Inoltre, dalrilascio del certificato, l’immobile non ha subito interventi edilizi soggetti a preventiva autorizzazione o concessione.L’immobile sede dell’attività oggetto della presente domanda NON è dotato del certificato di agibilità in quanto:è stato realizzato antecedentemente al 1934 (Occorre allegare perizia giurata a firma di tecnico abilitato) zona A (centro storico)è stato realizzato antecedentemente al 1967 (Occorre allegare perizia giurata a firma di tecnico abilitato)X Convenzione con ditta autorizzata per lo smaltimento dei rifiuti ai sensi della relativa normativa D.L.VO 152/2010XXDi rispettare i regolamenti locali di polizia urbana, annonaria, igienico-sanitaria e quelli edilizi, le norme urbanistiche,quelle sulla destinazione d'uso.Di rispettare le disposizioni relative alla sicurezza sui luoghi di lavoro e alla salute dei lavoratori durante il lavoro.XL'attività indicata in premessa:non è soggetta al rilascio del certificato prevenzione incendi, non rientrando tra quelle previste dal DM 16.02.82 e s.m.i.È stata presentata SCIA per prevenzione incendi ai VV.FF. prot………. del ………….. che si allega in copianon necessita dell’autorizzazione rilasciata ai sensi dell’art.65 del D.Lgs 81/08 relativo all’utilizzo di ambientisotterranei o seminterrati a luoghi di lavoro;non necessita dell’autorizzazione prevista dal D.lgs 152/2006 per emissione fumi in atmosfera.Non produce rumorosità superiore ai limiti stabiliti dalla normativa vigente in materia di inquinamento acusticoautorizzazione allo scarico delle acque reflue per l’attività esercitata rilasciata dal comune di Messina / AMAMcon prot. n. .......................................... del.............contratto per l’approvvigionamento di acqua potabile con l’AMAM n. ................................... del...........................ALLEGARE RICEVUTA RIMBORSO SPESE ISTRUTTORIA AI SENSI DELLA DELIBERA DI GIUNTAN.894 del 20.11.2012Data___________Firma_________________________________Pagina 2 di 14


DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DELL’ART.46 DPR 445/2000DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀCognomeNomeC.F. Data di nascita Sesso M FStato Comune e provincia CittadinanzaLuogo di nascita:Via/Piazza, ecc.Residenza: N. Civ CAPComune e provinciaDICHIARA(Per qualunque attività d’impresa)Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicatedall'art.10 della Legge 31.05.1965 n.575 e successive modificazioni.(Per attività di commercio al dettaglio)di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.71 del D.L.vo n.59/10Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per lemendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza daibenefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione nonveritiera (art. 75, DPR 445/2000).TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personaliforniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dativerranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione aipredetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.Data ______________Tel.Firma__________________________Si allega COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DI CIASCUN FIRMATARIO***********Pagina 3 di 14


S e z i o n e A - APERTURA NUOVO ESERCIZIOSETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITAAlimentareMq.Non AlimentareMq.TABELLE SPECIALIGeneri di monopolio Farmacie Carburanti Mq.SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi)Mq.A CARATTEREPermanente Stagionale dal alINSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NOSe SI indicare:DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALEProvvedimento n°Rilasciato daIn data- SUPERFICIE A DISPOSIZIONE PER PARCHEGGIO PERTINENZIALE mq. ………………….- CONVENZIONE REGISTRATA con …………………………..- MONETIZZAZIONE ANNUALE AI SENSI DELLA DELIBERA di Giunta n.56 del 14.01.2005 per unasuperficie di mq………………… euro…………………. tramite……………………… del…………………Pagina 4 di 14


S e z i o n e B - V A R I A Z I O N IL’ESERCIZIO UBICATO A MESSINA INVia/PiazzaN°: / Piano Interno CAP___________________ N.C.T N.C.E.U. Foglio Particella SubalternoAut. Amministrativa oProvvedimento n.________del __________SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITAAlimentareMq.Non AlimentareMq.TABELLE SPECIALIGeneri di monopolio Farmacie Carburanti Mq.SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi)Mq.A CARATTEREPermanente Stagionale dal alINSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NOSe SI indicare:DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALEProvvedimento n°Rilasciato daIn dataSUBIRÀ LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONIB1 Trasferimento di sedeB2 Ampliamento superiore al 20% della superficie di vendita e fino a 1500 MqB3 Estensione di settore merceologicoPagina 5 di 14


S e z i o n e B 1 - T R A S F E R I M E N T O D I S E D E *L’ESERCIZIO SARÀ TRASFERITO A MESSINA INVia/PiazzaN°: / Piano Interno CAP___________________ N.C.T N.C.E.U. Foglio Particella SubalternoSETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITAAlimentare Mq. Con ampliamento Con RiduzioneNon Alimentare Mq. Con ampliamento Con RiduzioneTABELLE SPECIALIGeneri di monopolio Farmacie CarburantiCon ampliamento Con Riduzione Mq.SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi)Mq.A CARATTEREPermanente Stagionale dal alINSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NOSe SI indicare:DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALEProvvedimento n°Rilasciato daIn data- SUPERFICIE A DISPOSIZIONE PER PARCHEGGIO PERTINENZIALE mq. ………………….- CONVENZIONE REGISTRATA con …………………………..- MONETIZZAZIONE ANNUALE AI SENSI DELLA DELIBERA di Giunta n.56 del 14.01.2005 per unasuperficie di mq………………… euro…………………. tramite……………………… del………………__________(*) La sezione B1 va compilata anche in caso di contestuale ampliamento (fino ai limiti consentiti nelle sezioni B2 e B3) o riduzione di superficiedi vendita dell’esercizio trasferito. Non è pertanto necessario compilare le sezioni B2 e B3Pagina 6 di 14


S e z i o n e B 2 - A M P L I A M E N T OSUPERIORE AL 20% DELLA SUPERFICIE DI VENDITA E FINO A 1500 MQ.LA SUPERFICIE DELL’ESERCIZIO INDICATO ALLA SEZIONE B SARÀ AMPLIATA COME SEGUE:SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITAAlimentareMq.Non AlimentareMq.TABELLE SPECIALIGeneri di monopolio Farmacie Carburanti Mq.SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi)Mq.- SUPERFICIE A DISPOSIZIONE PER PARCHEGGIO PERTINENZIALE mq. ………………….- CONVENZIONE REGISTRATA con …………………………..- MONETIZZAZIONE ANNUALE AI SENSI DELLA DELIBERA di Giunta n.56 del 14.01.2005 per unasuperficie di mq………………… euro…………………. tramite……………………… del…………………Pagina 7 di 14


S e z i o n e B 3E S T E N S I O N E D I S E T T O R E M E R C E O L O G I C O *SARÀ AGGIUNTO IL SETTOREAlimentareNon AlimentareMq.Mq.TABELLE SPECIALIGeneri di monopolio Farmacie Carburanti Mq.SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi)Mq.CON LA SEGUENTE RIDISTRIBUZIONE DELLA SUPERFICIEAlimentareMq.Non AlimentareMq.TABELLE SPECIALIGeneri di monopolio Farmacie Carburanti Mq.SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi)Mq.- SUPERFICIE A DISPOSIZIONE PER PARCHEGGIO PERTINENZIALE mq. ………………….- CONVENZIONE REGISTRATA con …………………………..- MONETIZZAZIONE ANNUALE AI SENSI DELLA DELIBERA di Giunta n.56 del 14.01.2005 per unasuperficie di mq………………… euro…………………. tramite……………………… del…………………____________(*) Per richiedere l’autorizzazione per il settore alimentare è necessario possedere i requisiti professionali di cui all’art.71comma 6 lett. a b c D.L.vo 59/10 e presentare relativa DIA ai sensi del reg.CE 852/2004INDICARE PER ESTESO, AI SENSI DEL D.P.R. N. 581/95 QUALUNQUE SIA LA SEZIONE COMPILATA,L’ATTIVITÀ ESERCITATA O CHE SI INTENDE ESERCITAREATTIVITÀ PREVALENTEATTIVITÀ SECONDARIAIL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE:- Dichiarazione in caso di società esercente il settore alimentare - ALLEGATO BED È STATA ALLEGATA LA DOCUMENTAZIONE DI CUI ALLA PAGINA 10/14Data __________________Firma del titolare o legale rappresentante___________________________________Pagina 8 di 14


Da compilare esclusivamente nel caso di SOCIETÀ per il commercio del settore alimentareChe i requisiti professionali sono posseduti da (compilare anche le dichiarazioni All. B):Cognome e NomeCittà - ProvinciaC.F. Nato/a IlData di nascitaDa compilare esclusivamente nel caso di DITTA INDIVIDUALE per il commercio del settore alimentareDi essere in possesso del seguente requisito professionale:Iscrizione al Registro Esercenti il Commercio (R.E.C.) per la somministrazione al pubblico di alimenti ebevande o per le ex tabelle merceologiche dalla I alla VIII presso la CCIAA di _________________________con il n°____________ del __________________ (Circ. reg. n. 4 del 06/10/2010);Attestato di abilitazione conseguito a seguito di esami sostenuti in data __________ davanti alla Commissioneistituita presso la Camera di Commercio di _______________________;Attestazione con esito positivo del corso professionale per la somministrazione alimenti e bevande e per ilcommercio di prodotti alimentari rilasciato in data ______________ dall'Istituto ___________________________________________________________________________________________________________con sede nel Comune di __________________________ in via ___________________________________aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di produzione, somministrazione o venditaalimenti e bevande per almeno 2 anni, anche non continuativi, nell’ultimo quinquennio:quale titolare, dipendente qualificato, socio o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'INPS, dal_________ al ________ presso l’impresa _________________________________ con sede nelComune di ________________ n. REA ____________ C.F. o P.I. __________________________quale titolare, dipendente qualificato, socio o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'INPS, dal_________ al ________ presso l’impresa _________________________________ con sede nelComune di ________________ n. REA ____________ C.F. o P.I. __________________________Diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzoprofessionale, almeno triennale, nel cui corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, allapreparazione o alla somministrazione degli alimenti(specificare)________________________________________________________________________________________Conseguito presso _______________________________________ in data __________________Data ________________Firma del legale rappresentante___________________________________Pagina 9 di 14


XSI ALLEGA ALLA PRESENTE ISTANZA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONEProgetto tecnico illustrativo dell'iniziativa contenente:descrizione dell'area di insediamento della struttura con indicati tutti i riferimenti relativi allo stato di fatto ed allo statodi progetto; descrizione delle caratteristiche dell'iniziativa (tecniche di vendita, organizzazione degli spazi di vendita,bacino d'utenza, ecc).; descrizione della struttura che si intende realizzare, riconvertire, ristrutturare, ampliare conspecificazione della destinazione dei singoli vani (superficie di vendita - distinta eventualmente in alimentare e nonalimentare, magazzini, uffici, servizi, ecc.), nonché illustrazione del relativo progetto architettonico; descrizione dellearee previste per i parcheggi distinti per classi di veicolo (autoveicoli; motoveicoli; cicli), nonché delle aree destinate adoperazioni di carico e scarico delle merci.INOLTREA Planimetria dei locali di venditacon legenda relativa al layout delle diverse zone d'intervento (in particolare con l'indicazione della superficiedi vendita e di quella destinata ad altri usi);B Elaborato graficorelativo alla sistemazione esterna dell'insediamento commerciale, con particolare riguardo alla viabilità (flussomerci e persone), alle aree di carico e scarico, all'applicazione agli standard di parcheggio e verde pubblico edai parcheggi pertinenziali per la clientela;C Estratto di mappa catastale/stralcio di PRG relativo alle aree interessate dalla domanda diautorizzazione;D Descrizione della rete viaria esistente e/o di progettodei flussi di traffico esistenti e prevedibili a medio termine, della situazione relativa alla mobilità ed ai servizidi trasporto collettivo, nonché la previsione dei flussi di traffico previsti a seguito dell'apertura della nuovastruttura distributiva ed illustrazione delle soluzioni che si intendono adottare per il miglioramento dellamobilità sulla rete viaria di riferimento.E Certificazione antincendioCopia SCIA presentata ai VV.FF. per attività con superficie complessiva superiore a 400 mqF Altri documentiogni autorizzazione, nullaosta, concessione, licenza, atto di assenso comunque denominato di cui ilrichiedente sia già in possesso, indispensabile e preventivo rispetto all’istanza di autorizzazione.G perizia giurata / dichiarazione sostitutiva di tecnicoH All. AI All.BL All.CM Ricevuta istanza urbamidN ricevuta rimborso diritti istruttoria ai sensi Delibera di Giunta n.894 del 20.11.12 e s.m.i.Altro:____________Per la documentazione tecnica e cartografica di competenza del Dipartimento Attività Edilizia e Repressione Abusivismo la stessava trasmessa seguendo la procedura così come specificato nell’allegato denominato Documenti per verifica parcheggi commercialiMessina, lì ________________Il Dichiarante_________________________Pagina 10 di 14


ALLEGATO ACognomeDICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DELL'ART.46 DPR 445/2000DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀNomeC.F. Data di nascita Sesso M FStato Comune e provincia CittadinanzaLuogo di nascita:Via/Piazza, ecc.Residenza: N. Civ CAPComune e provinciaDICHIARAChe non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10Xdella Legge 31.05.1965 n.575 e successive modificazioni.X di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall’art. 71 commi 1, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/2010Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per lemendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76 DPR 445/2000), e della decadenza daibenefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione nonveritiera (art.75 DPR 445/2000)TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03 i dati personaliforniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dativerranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione aipredetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03Data ______________Firma__________________________Tel.CognomeNomeC.F. Data di nascita Sesso M FStato Comune e provincia CittadinanzaLuogo di nascita:Via/Piazza, ecc.Residenza: N. Civ CAPComune e provinciaDICHIARAChe non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10Xdella Legge 31.05.1965 n.575 e successive modificazioni.X di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall’art. 71, commi 1, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/2010;Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per lemendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76 DPR 445/2000), e della decadenza daibenefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione nonveritiera (art. 75 DPR 445/2000)TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03 i dati personaliforniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dativerranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione aipredetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03Data ______________Firma__________________________Si allega COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DI CIASCUN FIRMATARIOTel.Pagina 11 di 14


ALLEGATO BDICHIARAZIONE DEL SOGGETTO IN POSSESSO DEL REQUISITO PROFESSIONALE (solo società)CognomeNomeC.F. Data di nascita Sesso M FStato Comune e provincia CittadinanzaLuogo di nascita:Via/Piazza, ecc.Residenza:N. CivComune e provinciaCAPNella qualità di: LEGALE RAPPRESENTANTE DELEGATO in datadella SocietàDICHIARA ai sensi del DPR 445/2000di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall’art.71 commi 1, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/10;Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 dellaLegge 31.05.1965 n.575 e successive modificazioni.Di essere in possesso del permesso di soggiorno n.___________ rilasciato dalla Questura di ________________in data _________________ con scadenza il ___________ per motivi___________________________________Carta di soggiorno_________________________________di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali:Iscrizione al Registro Esercenti il Commercio (R.E.C.) per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o per le tabellemerceologiche dalla I alla VIII, presso la CCIAA di _________________________ con il n°____________ del__________________ (Circ. reg. n. 4 del 06/10/2010);Attestato di abilitazione conseguito a seguito di esami sostenuti in data __________ davanti alla Commissione istituita presso la Cameradi Commercio di _______________________;Attestazione con esito positivo del corso professionale per la somministrazione alimenti e bevande e per il commercio di prodottialimentari rilasciato in data __________ dall'Istituto _____________________ ____________________con sede nel Comune di __________________________ in via ___________________________________aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di produzione, somministrazione o vendita alimenti e bevande peralmeno 2 anni, anche non continuativi, nell’ultimo quinquennio:quale titolare, dipendente qualificato, socio o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'INPS, dal _________ al________ presso l’impresa _________________________________ con sede nel Comune di ________________ n. REA____________ C.F. o P.I. __________________________quale titolare, dipendente qualificato, socio o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'INPS, dal _________ al________ presso l’impresa _________________________________ con sede nel Comune di ________________ n. REA____________ C.F. o P.I. __________________________Diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale,nel cui corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti -__________________ conseguito presso ___________________ il ______________Data _______________ Firma del titolare o del legale rappr.nte firma del delegato (eventuale per le società)____________________________________________________________Si allega COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO,Pagina 12 di 14


ALLEGATO CPARCHEGGI PERTINENZIALIDICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTECognomeNomeC.F. Data di nascita Sesso M FStato Comune e provincia CittadinanzaLuogo di nascita:Via/Piazza, ecc.Residenza: N. Civ CAPComune e provinciaDICHIARA ai sensi della L.R. 28/99 - del D.P.R.S. 11.7.2000 - della Delibera n.37/C del 02.8.2002della Delibera n.6/C del 25.02.2003 - della Delibera di Giunta n.56 del 14.01.2005Tel.Che la media struttura ubicata in Via………………………………………………….. n. ……………. è dotata di un’area adibita a parcheggio pertinenziale per mq ……………… NON è dotata di un’area adibita a parcheggio pertinenziale per mq ……………… e pertantoallega:- ricevuta pagamento canone di monetizzazione annuale di € ……………….- Convenzione registrata per un’area ubicata nelle immediate vicinanze ai sensi del DPRS del11.7.2000 con relativa documentazione fiscaleIl sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendacidichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76 DPR 445/2000)TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03 i dati personaliforniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dativerranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione aipredetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03Data ______________Firma__________________________Pagina 13 di 14


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