trattamento endoscopico delle lesioni iatrogene e stenosi ... - Sied

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TRATTAMENTO ENDOSCOPICODELLE LESIONI IATROGENE E STENOSI BENIGNE DELLE VIE BILIARI781M. Mutignani > Trattamento endoscopico delle lesioni iatrogene e stenosi benigne delle vie biliaritermino-terminale dopo transezione accidentale delle viebiliari o che comunque hanno subito una sutura di unabreccia biliare. In questi pazienti, secondo l’opinione degliesperti, se si pratica il drenaggio endoscopico nei primi tremesi dall’intervento, il rischio che la dilatazione meccanicao pneumatica possa creare una deiscenza della sutura èaltissimo. Per ridurre tale rischio il consiglio è quello di limitareil posizionamento del numero di protesi ad un massimodi due protesi (a seconda del diametro della via biliareal di sotto della lesione). Nel corso della seconda proceduraendoscopica, da programmare dopo 12-16 settimanequando oramai la sutura biliare sarà consolidata, si potràragionevolmente incrementare il numero delle protesi limitandoi rischi di possibili danni iatrogeni.Esistono dei criteri morfologiciper identificare i pazienti affetti da stenosicicatriziale delle vie biliari da destinaredirettamente al trattamento chirurgico?Sulla base sia della elevata complessità di attuareil trattamento endoscopico che della povertàdei risultati clinici, sono da considerarenon elegibili per il trattamento endoscopico lelegature complete delle vie biliari e le lesionicon perdita di sostanza delle vie biliari.Storicamente, prima dell’avvento della chirurgia laparoscopica,la legatura chirurgica delle vie biliari rappresentavauna indicazione assoluta all’adozione del trattamentochirurgico poiché le possibilità di poter superare la stenosi,sia per via endoscopica che per via percutanea, eranopari a zero.L’approccio laparoscopico ha modificato la tipologiadell’ostruzione poiché le clip posizionate sulle vie biliaripossono essere teoricamente riaperte endoscopicamente(7). Per far sì che una ostruzione completa da clip possaessere trattata endoscopicamente sono due i fattoriprognostici positivi: il primo è relativo al numero delle clip:se la clip non è singola, la possibilità di non riuscire adaprire le loro branche è molto elevata; il secondo fattoreprognostico è correlato all’angolo di incidenza tra l’assedella clip e l’asse della via biliare: se tale angolo è retto ocomunque prossimo ai 90° è più facile applicare una forzaefficace con un filo guida nel lume virtuale del coledocoostruito, che vada a divaricare le branche della clip; se taleangolo è acuto, la guida non sarà in grado di applicare lasua forza tra le branche della clip ma, bensì, avrà una viadi scorrimento oblique di fuga, in direzione dell’estremitàpiù alta della clip, che porterà alla perforazione della paretedel coledoco con il filo guida. Per quanto riguardale sezioni complete delle vie biliari non riparate intraoperatoriamentedal chirurgo, bisogna distinguere due casi:il primo è rappresentato dai pazienti con i margini dellasezione vicini senza una grossolana perdita di sostanzadelle vie biliari; il secondo caso è invece rappresentatodalle sezioni complete delle vie biliari con perdita di sostanza.Nella prima situazione, se endoscopicamente oper via combinata, radiologico-endoscopica, si riesce adincannulare il moncone della via biliare a monte della lesione,il trattamento protesico può avere le stesse probabilitàdi successo delle stenosi cicatriziali semplici. Nel secondocaso invece, il problema è rappresentato dal tratto dilesione dove vi è la perdita di sostanza. In questo segmentodi vie biliari le possibilità che il tessuto cicatrizialesi organizzi intorno alle protesi lasciando un lume tubulareche, alla loro rimozione, possa garantire lunghi periodi dipervietà e molto bassa. In letteratura sono descritti casisporadici trattati con successo per via combinata endoscopico-radiologica.Il trattamento endoscopico delle stenosipostoperatorie delle vie biliari è da preferirea quello radiologico percutaneo?Il trattamento endoscopico delle stenosi cicatrizialidelle vie biliari è preferito a quello radiologicopercutaneo poiché evita la puntura del fegatocon dotti spesso non dilatati e perché scongiurala necessità per il paziente di avere drenaggi percutaneiesterni per lungo tempo.A riguardo di tale argomento, non esistono studi comparativiche abbiano analizzato i risultati delle due metodiche.Nella pratica clinica, il trattamento endoscopico vienepreferito essenzialmente per due motivi: il primo è relativoalla necessità di dover pungere i dotti biliari intraepatici chemolto spesso, nelle stenosi cicatriziali non sono dilatati;questo dato morfologico rende il tentativo di drenaggio percutaneopiù difficile e traumatico nonostante l’utilizzo dellaguida ecografica. Il secondo motivo è legato al disagio peril paziente di dover portare per lungo tempo dei drenaggiesterni che peggiorano in maniera significativa la qualità divita dei pazienti.Pur non essendo metodologicamente corretto, se inoltreandiamo ad analizzare i risultati degli studi di radiologiainterventista sul trattamento delle stenosi cicatriziali dellevie biliari si può notare che le percentuali di successo dellarisoluzione della stenosi e di recidiva della stenosi sonocomparabili ai risultati del posizionamento endoscopico diuna o due protesi senza riuscire a riprodurre i risultati delmultistenting endoscopico (8).L’uso delle protesi metalliche rimuovibili èda preferire all’uso delle protesi di plastica?Attualmente non vi sono dati sufficienti per preferirel’uso delle protesi metalliche rimuovibili aquello delle protesi in plastica.La risposta a tale quesito è motivata dalla pubblicazionedi una revisione sistematica della letteratura nel 2009sull’uso delle protesi metalliche confrontato con le protesiin plastica nelle stenosi benigne delle vie biliari (9).I dati di questo studio hanno però il limite storico di consideraresolo l’uso delle protesi metalliche non ricoperteche, come ben noto, hanno il problema di rimanere intrappolatedalla reazione iperplastica-infiammatoria dellamucosa biliare.Per tale motivo la conclusione della revisione era che, allostato dell’arte al momento della sua pubblicazione, i risultatimigliori erano quelli ottenuti con il multistenting conprotesi di plastica.Attualmente, con la disponibilità sul mercato delle protesimetalliche rimuovibili, sembrano aprirsi nuovi spazi perl’uso di queste protesi nelle stenosi postoperatorie dellevie biliari. Non sono stati però ancora pubblicati ne studiprospettici comparativi ne studi prospettici a singolo braccioche possano dimostrare vantaggi rispetto al multistentingcon protesi di plastica (10).

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