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TRATTAMENTO ENDOSCOPICODELLE LESIONI IATROGENE E STENOSI BENIGNE DELLE VIE BILIARI801M. Mutignani > Trattamento endoscopico delle lesioni iatrogene e stenosi benigne delle vie biliariEsiste un ruolo delle protesi metallichenelle stenosi biliari non anastomotichepost trapianto epatico?Non esistono dati circa l’uso delle protesi metallichenelle stenosi biliari non anastomotiche posttrapianto epatico.La complessità della morfologia delle stenosi non anastomotiche,la ridotta autonomia di sopravvivenza delfegato ed il ruolo spesso “bridge to retrasplantation”del drenaggio endoscopico, spiegano perché attualmentenon vi siano dati sull’uso delle protesi metallichein questo tipo di stenosi.STENOSI DELLE VIE BILIARI SECONDARIEA PANCREATITE CRONICANei pazienti affetti da stenosi asintomaticadella via biliare intrapancreaticasecondaria a pancreatite cronica, con indicidi colestasi nella norma, è indicatoil drenaggio endoscopico delle vie biliari?Il drenaggio endoscopico non è indicato in presenzadi una stenosi del tratto intrapancreaticodel coledoco, secondaria a pancreatite cronica,con dilatazione a monte delle vie biliari ma convalori normali degli indici di citolisi e di colestasiepatica (19).Nei pazienti affetti da pancreatite cronica sottoposti aTC o RM, può essere dimostrata la presenza di unastenosi asintomatica del tratto intrapancreatico del coledoco,con dilatazione delle vie biliari a monte e senzaalterazioni degli indici di citolisi e di colestasi epatica.Non esistono fattori predittivi che ci consentanodi identificare i pazienti ad elevato rischio di sviluppareuna colestasi e quindi non è possibile identificare qualedi questi pazienti potrebbe giovarsi di un drenaggioprofilattico delle vie biliari. Per questo motivo è fortementeconsigliata la gestione conservativa di questipazienti (20).Nei pazienti portatori di una stenosisintomatica (colestasi, ittero, colangite)della via biliare intrapancreatica secondariaa pancreatite cronica è indicato il drenaggioendoscopico delle vie biliari?Nei pazienti portatori di una stenosi sintomatica(colestasi, ittero, colangite) della via biliare intrapancreaticasecondaria a pancreatite cronica Ildrenaggio endoscopico biliare con protesi è indicatocome trattamento temporaneo dell’ostruzionebiliare (19).Il drenaggio biliare con protesi di plastica è efficace abreve termine nel risolvere i sintomi secondari all’ostruzionedel coledoco secondario alla pancreatite cronica.Il limite delle protesi di plastica è legato al loro tempodi pervietà che in media non supera i 3,4 mesi. Nei pazientisintomatici, il ricorso al drenaggio endoscopicoin prima istanza può essere utile per identificare queicasi con stenosi biliare da edema secondario a riacutizzazionedella pancreatite cronica che tipicamente possonoregredire spontaneamente dopo due o tre mesidall’esordio clinico dell’ostruzione biliare. In questi casila protesizzazione consente di evitare interventi chirurgicidi derivazione biliare inappropriati. In letteratura circail 10% dei pazienti con stenosi biliare sintomaticapresenta una regressione morfologica completa dellastenosi (21-23).L’uso delle protesi metallichenelle stenosi biliari secondariea pancreatite cronica,è indicato in prima istanza?L’utilizzazione delle protesi metalliche per la dilatazionedelle stenosi biliari secondarie a pancreatitecronica non è ancora supportato da dati dellaletteratura sufficienti.I dati di revisione delle letteratura pubblicati nel 2009 (9)riguardano prevalentemente le protesi metalliche nonricoperte utilizzate per palliare l’ostruzione del coledocosecondaria a pancreatite cronica. In questa revisionele percentuali di complicanze legate all’ostruzione dellaprotesi variavano dal 10 al 62% (in media 39,5%)con follow-up medi compresi tra i 22 ed i 50 mesi. Èevidente che in pazienti con lunghe aspettative di vita,tali dati non sono sufficienti per poter supportare l’usodelle protesi non ricoperte a meno che non si tratti dipazienti ad elevato rischio operatorio (9,10). Più recentementesono comparsi dei lavori sull’uso delle protesimetalliche rimuovibili che però, al momento, evidenzianosoprattutto la presenza di problemi legati alla capacitàdi rimanere in sede delle protesi, con percentuali dimigrazione superiori al 10-15% (10). I dati disponibili almomento testimoniano inoltre percentuali di risoluzionedella stenosi non entusiasmanti: 50% con un follow-upmedio di 2 anni (24).COLANGITE SCLEROSANTEPRIMITIVA (CSP)Vi è indicazione al trattamento protesiconella colangite sclerosante primitiva?L’endoscopia trova applicazione nelle forme diCSP che si manifestano con segni clinici di colestasidovuta a stenosi dei dotti biliari dominanti(dotto epatico comune, dotti intraepatici principalidi destra e di sinistra).Le attuali conoscenze si basano su evidenze derivantida studi retrospettivi e spesso con piccoli numeri. Oggila terapia endoscopica si basa sul livello di expertisedei singoli centri e sulla confidenza con un determinatotrattamento piuttosto che su evidenze strutturate. Leopzioni terapeutiche sono rappresentate oltre che dalposizionamento di protesi in plastica, dalla dilatazionecon pallone. Quale che sia la terapia scelta, essa variservata solo quando strettamente indicato, data l’e-

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