Documento di indirizzo per l'impianto di protesi valvolare aortica ...

LAZIOSANITÀAGENZIA DI SANITÀ PUBBLICADocumento di indirizzoper l’impianto di protesi valvolareaortica trans-catetere (TAVI)Gennaio 2013

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LAZIOSANITÀAGENZIA DI SANITÀ PUBBLICADocumento di indirizzo per l’impianto diprotesi valvolare aortica trans-catetere (TAVI)Documento elaborato ai sensi della decisione del Direttore Generale di Laziosanità - ASP n. 87 del 2 marzo 2010AutoriAlessandro BoccanelliPiero BorgiaCarla BoschettiLaura CaccianiLuigi ChiarielloElvio CovinoFilippo CreaMarina DavoliRuggero De PaulisDomenico Di LalloFrancesco FedeleGabriella GuasticchiGiampaolo LuziGiuseppe MazzesiFrancesco MusumeciVincenzo PasceriAntonio PellegrinoMassimo SantiniRiccardo SinatraGiulio SpecialeCarlo TraniRoberto VioliniRicerca delle fonti bibliografiche: Sandra Magliolo (Laziosanità)Grafica: Paola Giannantonio (Laziosanità)

LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità PubblicaINDICE1. PREMESSA ............................................................................................................................. 12. DESCRIZIONE DELLA TECNOLOGIA ......................................................................................... 23. EVIDENZE SCIENTIFICHE ........................................................................................................ 34. INDICAZIONI ALL’UTILIZZO DELLA TAVI .................................................................................... 64.1 Criteri clinici ............................................................................................................... 64.2 Criteri anatomici ......................................................................................................... 64.3 Controindicazioni ........................................................................................................ 75. REQUISITI E CARATTERISTICHE DEI CENTRI ........................................................................... 86. VALUTAZIONE DELLA TECNICA ............................................................................................... 97. BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................... 10

LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità PubblicaI diversiapproccialla TAVIIl percorsodella TAVIcolo sinistro richiuso con fili di sutura.La via trans-ascellare 18 viene generalmente utilizzata in caso di severa arteriopatia degli arti inferioriche precluda l'accesso trans-femorale. Viene condotta in blanda sedazione, previa preparazione chirurgicadell'arteria succlavia o ascellare (generalmente sinistra), attraverso cui la protesi viene introdottae avanzata fino al piano valvolare aortico; questo tipo di approccio risulta attualmente “off-label”per le valvole Edwards.La via trans-aortica 19 è raramente effettuata e necessita di una ministernotomia in anestesia generaleper accedere all’aorta ascendente.Dopo il “first in man” effettuato nel 2002 20 , la TAVI è stata introdotta in clinica nel 2007 e ha in brevetempo guadagnato grandi consensi (a oggi sono stati effettuati circa 50.000 impianti in 40 nazioni 21 )ed è attualmente lo standard di cura nei pazienti con stenosi valvolare aortica severa inoperabili. L’Italiaè terza in Europa in termini di numero di procedure TAVI effettuate (10% del totale), preceduta soloda Germania (43%) e Francia (13%) e seguita da Regno Unito e Irlanda (7%) 22 . Ciononostante la tecnicaè ancora in fase di sviluppo e la sua applicazione pone inediti problemi perché richiede strutturededicate e gruppi interdisciplinari che operino in concerto per la definizione delle indicazioni, dellemodalità di intervento e per il controllo dei risultati. Solo a novembre 2011, ben quattro anni dopol’introduzione della procedura, la Food and Drug Administration ha licenziato l’uso della valvola Sapienper l’intervento con approccio trans-femorale e per quei pazienti considerati ineleggibili per la chirurgiastandard 23 ; è ancora più recente (ottobre 2012) l’estensione della procedura ai pazienti eleggibili altrattamento chirurgico standard ma ad alto rischio di complicanze post-operatorie o morte 24 .2. DESCRIZIONE DELLA TECNOLOGIAVari dispositivi protesici sono in fase di sviluppo e sperimentazione, ma solo due device sono dotatidi marchio CE:Devicedisponibilidotati dimarchio CE• il CoreValve Revalving System (MEDTRONIC), costituito da tre lembi valvolari di tessuto pericardicosuino, montati su un cestello autoespandibile in nitinol. Il sistema è impiantabile per via retrogradatrans-femorale, trans-ascellare e trans-aortica; è disponibile nelle dimensioni di 23 - 26 - 29 -31 mm e necessita di un introduttore da 18 F;• la valvola di Edwards Sapien XT (Edwards Lifesciences Inc, CA, USA) è costituita da tre lembi dipericardio bovino, montati su uno stent in cromo cobalto espandibile con palloncino. È impiantabileper via retrograda (trans-femorale) o per via anterograda (trans-apicale); è disponibile nelle dimensionidi 23 - 26 - 29 mm e necessita di introduttori di 18 ,19 e 20F o di un 16F “espandibile”per l’approccio trans-femorale e 26F per l’approccio trans-apicale.Indipendentemente dai tipi di bioprotesi e dalle modalità di accesso, viene sempre eseguita una valvuloplasticaaortica preliminare con pallone per facilitare il passaggio della protesi attraverso la valvolaaortica nativa stenotica. La protesi balloon-expandable (Sapien) richiede il pacing ventricolare rapidoper ridurre il flusso trans-valvolare ed evitare così la migrazione della protesi verso l'aorta durante lefasi di rilascio. Dopo la procedura, il paziente deve essere monitorizzato in terapia intensiva o sub-intensivacardiologica per almeno 24 ore, per uno stretto controllo dei parametri emodinamici, degliaccessi vascolari, del ritmo cardiaco e della funzione renale.2

LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica3. EVIDENZE SCIENTIFICHELa letteratura scientifica sulla TAVI, costituita per lo più da dati di registro e documenti di consenso,è molto ampia e si arricchisce continuamente di nuovi contributi.In questo capitolo vengono presentati i risultati di una revisione della letteratura più recente finalizzataalla formulazione di raccomandazioni all’uso della TAVI. La revisione ha avuto l’obiettivo di trovaredocumenti su efficacia, sicurezza e uso appropriato della procedura, anche in considerazione di valutazionicosto-efficacia. Inoltre, è stata prestata attenzione ai lavori sul confronto tra i due principaliapprocci della TAVI: trans-femorale e trans-apicale.La strategia di ricerca adottata, ha previsto la consultazione di diverse banche dati (Database of Abstractsof Reviews of Effects; Cochrane Database of Systematic Reviews; NHS Economic EvaluationDatabase; Health Technology Assessments; CINAHL with Full Text; MEDLINE with Full Text), utilizzandoi termini “transcatheter aortic valve implantation”. È stata inoltre condotta una ricerca libera nei varisiti delle Regioni o dei bollettini ufficiali per recuperare i documenti italiani, utilizzando come parolechiave l’acronimo “TAVI” o “protesi valvolare aortica trans-catetere”. Per quanto riguarda le lineeguida, anche internazionali, sono stati consultati i siti della National Guideline Clearinghouse (NGC),del National Institute of Health (NIH) e del Sistema Nazionale Linee Guida (SLNG). Infine sono staticonsultati i siti degli editori più importanti e delle riviste specializzate in cardiologia.Si riportano di seguito i documenti più significativi o studi originali che è stato possibile reperire,con una sintesi delle principali evidenze contenute.Le evidenze delRegistro Italianodella Core-ValveLa revisionedel NICELe recentilinee guida dellaEuropean Societyof Cardiology• Il Registro Italiano della Core-Valve impiantata per via trans-femorale ha mostrato nel follow-up a3 anni una sopravvivenza del 60% e una mortalità cardiovascolare del 13,5%; tra i fattori in gradodi condizionare negativamente la prognosi, vengono segnalati l’insufficienza renale e i sanguinamentipost-procedurali severi 25 . Un ulteriore studio 26 condotto sui dati del Registro ha evidenziatouna mortalità a 30 giorni pari al 5%, strettamente associata alle complicanze procedurali, e unamortalità a 1 anno intorno al 15%, riconducibile essenzialmente alle comorbosità.• La revisione del NICE sulla procedura (marzo 2012) 27 segnala che le evidenze di efficacia della TAVIsono adeguate limitatamente ai pazienti non eleggibili all’intervento chirurgico tradizionale di sostituzionevalvolare aortica (per comorbosità o problemi anatomici); per contro, tali evidenze sonoinadeguate in riferimento ai pazienti eleggibili alla chirurgia tradizionale, indipendentemente dallapresenza di fattori di rischio. Il documento peraltro non ha tenuto in considerazione i costi dellaprocedura.• Le linee guida 2012 della European Society of Cardiology sul trattamento delle malattie valvolari 28 ,che per la prima volta descrivono le indicazioni e le controindicazioni alla TAVI. La metodica è postain classe I con evidenza B per i pazienti affetti da stenosi aortica severa che siano sintomatici e chenon possano sottoporsi a intervento di sostituzione valvolare chirurgica, in base alla valutazione diun “Heart Team” costituito da cardiologi, cardiochirurghi e altri specialisti se necessari. La proceduradeve essere eseguita in centri dotati di cardiochirurgia e riservata a pazienti con aspettativa di vitasuperiore a un anno in base alla valutazione delle comorbosità e per i quali è atteso un miglioramentodella qualità di vita. È indicata anche (classe IIa evidenza B) in pazienti ancora operabili ma per iquali l’Heart Team ne prescriva l’utilizzo in base al profilo di rischio individuale e alla caratteristicheanatomiche.3

LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità PubblicaLo studioPARTNERCosti/efficaciadella TAVI• L’unico trial controllato randomizzato (PARTNER), di cui sono noti i risultati a 2 anni 29-32 , ha utilizzatola valvola Sapien in due coorti di pazienti. Nella “coorte B”, costituita da 358 pazienti inoperabili 29 ,sono stati confrontati i risultati della TAVI trans-femorale con quelli della terapia medica ottimale (compresala valvuloplastica aortica effettuata nel 65% dei casi). La TAVI ha ottenuto migliori risultati rispettoalla terapia medica (mortalità a 12 mesi: 31% vs. 51%, p

LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità PubblicaTabella - Endpoint compositi VARC aSuccesso dell’impiantoAssenza di mortalità procedurale ECorretto posizionamento in sede della singola valvola cardiaca protesica EPerformance attesa della valvola cardiaca protesica (assenza di mismatch* protesi-paziente egradiente medio della valvola aortica

LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica4. INDICAZIONI ALL’UTILIZZO DELLA TAVI4.1 Criteri cliniciValutazione delrischio chirurgicoLa TAVI rappresenta un’opzione terapeutica nei pazienti affetti da stenosi aortica severa, sintomatica,in cui l’intervento chirurgico di sostituzione valvolare risulti controindicato o ad alto rischio.La valutazione del rischio chirurgico è un processo complesso e multidisciplinare nel quale sonocoinvolte molte figure professionali (cardiologo clinico, cardiologo interventista, cardiochirurgo, geriatra,cardio-anestesista). È indispensabile una valutazione quantitativa del rischio chirurgico basatasugli score utilizzati in Cardiochirurgia (Euroscore logistico, STS, Ambler score) 46-48 , ma è necessarioconsiderare anche fattori non considerati dagli score tradizionali, che invece si presentano con grandefrequenza nella popolazione geriatrica della TAVI.Sulla base della letteratura sopra riportata, si ritiene che la TAVI sia oggi applicabile ai pazienti conle seguenti caratteristiche cliniche concomitanti:• stenosi valvolare aortica di grado severo (gradiente pressorio medio >40 mmHg e/o massimavelocità aortica >4 m/sec e/o superficie valvolare basale 10% per pazienti di età superiore a 85 anni) o per condizioni patologicheparticolari, da valutare caso per caso anche per soggetti di età non avanzata (ad esempio aorta aporcellana, insufficienza respiratoria grave, cirrosi epatica avanzata, morbo di Paget o gravi anomaliedella conformazione toracica, precedente irradiazione del torace, presenza di by-pass aorto-coronaricipervi).È anche importante effettuare una valutazione geriatrica multidimensionale che permetta di determinarela fragilità (frailty) del paziente, definita come “sindrome biologica caratterizzata dalla riduzione delleriserve funzionali e della resistenza agli agenti stressanti, che deriva dal deterioramento cumulativodegli organi e degli apparati, e in grado di provocare un aumento della vulnerabilità agli eventi avversi” 49 ,quindi una condizione di estrema instabilità omeostatica del soggetto anziano che si accompagna a unaumento del rischio di gravi patologie, di perdita dell’autonomia, della necessità di ricovero ed elevatamortalità anche in seguito a eventi di modesta entità 49-50 . La valutazione del paziente nella sua globalitàha lo scopo di evitare la “futility”, termine introdotto recentemente in letteratura per definire le procedurecaratterizzate da mancanza di utilità clinica e/o che non incidono sulla sopravvivenza 39 .È da sottolineare che la sola preferenza del paziente, in assenza dei succitati criteri di rischio, nondeve rappresentare al momento un’indicazione accettabile.4.2 Criteri anatomiciLa fattibilità della TAVI è subordinata al rispetto di stringenti criteri anatomici. L’accurata determinazionedelle dimensioni dell'anulus aortico definisce l’eleggibilità del paziente alla procedura di TAVI, de-6

LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblicatermina la scelta del tipo e delle dimensioni di protesi da impiantare ed è importante requisito perminimizzare i rischi della procedura (migrazione della protesi o severa insufficienza paravalvolare aorticain caso di undersizing, rottura dell'anulus in caso di oversizing della protesi). Nella maggior partedei casi la misura è basata sull'ecocardiogramma trans-toracico e/o trans-esofageo, ma si sta evidenziandoun ruolo sempre più utile della TC multistrato, mentre molto promettente è la RMN 51-52 .Limitatamente all'approccio trans-femorale, altri criteri anatomici fondamentali sono la pervietà e ilcalibro delle arterie femorali e l’entità e la posizione delle calcificazioni ben valutabili con la TC.È necessario considerare separatamente i 2 tipi di approcci, trans-apicale e trans-femorale, e i 2 dispositiviattualmente disponibili.Criteri anatomiciper l’approcciotrans-apicaleCriteri anatomiciper l’approcciotrans-femoralePer l’approccio trans-apicale è possibile l’utilizzo esclusivamente della Edwards SAPIEN Valve e devonoessere soddisfatti i seguenti criteri:• anulus aortico compreso tra 18 e 27 mm;• distanza tra il piano valvolare aortico e gli osti coronarici ≥10mm (TC multistrato).Per l’approccio trans-femorale è possibile l’utilizzo sia della Edwards SAPIEN Valve che della CoreValveRevalving System.Criteri per CoreValve:• anulus aortico compreso tra 18 e 29 mm;• arterie femorali >6 mm diametro;• diametro aorta ascendente 6,0 mm diametro.4.3 Controindicazioni 1,14,39ControindicazioniassoluteControindicazionirelativeControindicazioni assolute:• infarto miocardico recente (

LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità PubblicaControindicazionirelative• aneurisma aorta addominale o toracica (limitatamente all’approccio transfemorale);• ateromasia complessa arco aortico (limitatamente all’approccio transfemorale);• precedente aneurismectomia ventricolare sinistra con patch (limitatamente all’approccio transapicale);• malattia coronarica prossimale severa non trattabile con PTCA;• angioplastica coronarica recente (3 mg/dl);• insufficienza renale in dialisi;• ipertensione polmonare severa soprattutto in presenza di disfunzione ventricolare destra.In tutti i pazienti deve essere eseguita una coronarografia per escludere la coesistenza di malattia coronarica,che, se presente e severa, dovrebbe essere trattata almeno un mese prima dell’impianto.5. REQUISITI E CARATTERISTICHE DEI CENTRIAl fine di garantire il necessario approccio multidisciplinare e la sicurezza per i pazienti, le proceduredevono essere effettuate presso ospedali che abbiano i seguenti requisiti:• presenza di unità operative di cardiochirurgia e cardiologia interventistica che siano fortementeintegrate e che abbiano comprovata attività in cardiologia interventistica e acquisito dimostrataesperienza nella procedura di TAVI;• team multidisciplinare dedicato (cardiologo clinico, ecocardiografista, emodinamista, cardiochirurgo,cardioanestesista), con comprovata esperienza cardiochirurgica per interventi di sostituzionevalvolare aortica (cardiochirurghi) o documentata attività nel campo del trattamento delle cardiopatiestrutturali (cardiologi interventisti), adeguato training specifico con tutoring nelle prime 10-20 procedure 1,14,39 ;• sala operatoria attrezzata con arco a C o a U ad alta risoluzione e iniettore automatico;• unità di terapia intensiva;• chirurgia vascolare;• diagnostica per Immagini con Servizio di angiografia e Tomografia Assiale Computerizzata (TAC).Definizione delvolume minimodi attivitàA integrazione delle caratteristiche sopra riportate, in una programmazione regionale dei centri “autorizzati”a effettuare interventi di TAVI, riveste particolare importanza il volume di attività. Su questopunto, i riferimenti di letteratura non sono univoci:• il recente documento di consenso di tutte le società scientifiche americane richiede, per iniziare unprogramma di TAVI, 400 angioplastiche coronariche e 50 interventi di sostituzione valvolare aorticaper anno; mentre per i programmi già attivi viene richiesta un’esperienza di almeno 30 TAVI 53 ;• il documento di consenso della European Society of Cardiology e della European Association ofCardio-Thoracic Surgery afferma che gli interventi di TAVI dovrebbero essere effettuati solo da unnumero limitato di centri che abbiano volumi elevati 54 , senza però riportare uno standard numerico;• nel documento di consenso della Federazione Italiana di Cardiologia e della Società Italiana di8

LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità PubblicaDefinizione delvolume minimodi attivitàChirurgia Cardiaca è chiaramente indicata, tra i requisiti formativi, la presenza di un cardiologo interventistacon provata esperienza in valvuloplastica aortica percutanea e di un cardiochirurgoesperto che abbia eseguito almeno 100 interventi di sostituzione valvolare aortica 1 ;• nel Society Position Statement sulla TAVI della Canadian Cardiovascular Society è espressa laraccomandazione che vengano eseguite tra 25 e 50 procedure di TAVI per anno 55 ;• secondo la Società Italiana di Cardiologia Invasiva (GISE) l’attività minima di un laboratorio di Diagnosticae Terapia Cardiovascolare Invasiva dovrebbe essere di almeno 400 PCI anno, ma si devetendere a effettuare un numero ottimale di oltre 600 PCI/ anno 56 ;• uno studio americano riporta il numero di interventi chirurgici (pari a 30-40) al di sotto del quale un interventosul bulbo aortico è a rischio aumentato, senza tuttavia alcun riferimento agli interventi di TAVI 57 .Si ritiene che, in un intervento di programmazione della rete dei servizi “autorizzati” a effettuare interventidi TAVI, vada anche definito il numero minimo di interventi che un centro deve effettuare sullabase delle posizioni scientifiche e statistiche sopra riportate.6. VALUTAZIONE DELLA TECNICAMonitoraggiobasato suicriteri VARCCodificadella TAVInelle SDOLa valutazione della tecnica deve essere sottoposta a un rigoroso sistema di monitoraggio basato suicriteri VARC 40-41 e valutando importanti esiti di salute a breve (entro un mese), medio (entro 12 mesi)e lungo periodo (oltre l’anno). Tali risultati andranno confrontati con la popolazione di pari età sottopostaa sostituzione valvolare aortica chirurgica.Per attivare il sistema è necessario che ogni Centro che effettua trattamenti con la metodica chirurgicao con TAVI si doti di un sistema informativo in cui raccogliere tutte le informazioni cliniche utili a descriverele condizioni del paziente prima, durante e dopo l’intervento nonché le caratteristiche dell’intervento,ivi incluse quelle della struttura dove viene effettuato. La raccolta dati dovrà prevedereun follow-up di almeno due anni dall’intervento con un sistema attivo di recupero dei casi che non ritornanoal controllo clinico. I dati dei singoli centri dovranno poi essere inviati in forma anonima aLaziosanità per effettuare, in collaborazione con un gruppo tecnico multidisciplinare composto da almenoun cardiologo clinico, un cardiologo ecocardiografista, un cardiologo interventista, un cardiochirurgoe un epidemiologo, un confronto fra tecnica chirurgica tradizionale e tecnica TAVI.Contestualmente all’avvio del Sistema Informativo TAVI, tutti i centri che effettuano trattamenti perStenosi Valvolare Aortica degenerativa in regime di ricovero ordinario dovranno utilizzare una proceduraomogenea di codifica delle Schede di Dimissione Ospedaliera per i codici ICD9-CM delle diagnosie degli interventi.A tal fine si rende necessaria la definizione dei codici da usare per la codifica della TAVI nelle cartellecliniche, separatamente per gli approcci trans-apicale e trans-femorale. A livello nazionale non esistonoindicazioni al riguardo e le Regioni usano i codici in maniera eterogenea. Il codice ICD-9-CM424.1 indica genericamente i disturbi della valvola aortica; mentre per la procedura di TAVI attualmentevengono usati diversi codici, singolarmente o associati ad altri, che però possono includere anchealtri interventi: 35.20 (sostituzione di valvola cardiaca non specificata), 35.21 (sostituzione della valvolaaortica con bioprotesi), 35.22 (altra sostituzione di valvola aortica con protesi) e 35.96 (valvuloplasticapercutanea). Anche i DRG 104 (interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggioricardiotoracici con cateterismo cardiaco) e 105 (interventi sulle valvole cardiache e altri interventimaggiori cardiotoracici senza cateterismo cardiaco) risentono dello stesso limite di aspecificità.9

LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica20. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, Derumeaux G, et al. Percutaneous transcatheter implantationof an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation, 2002 Dec10; 106(24):3006-8.21. Généreux P, Head SJ, Wood DA, Kodali SK, Williams MR, Paradis JM, et al. Transcatheter aortic valve implantation10-year anniversary: review of current evidence and clinical implications. Eur Heart J. 2012 Oct;33(19):2388-98.22. Nainggolan L. Germany tops TAVI table, but room for growth remains, 1 November, 2011. Disponibile all’indirizzo:http://www.theheart.org/article/1302119.do.23. FDA. Edwards SAPIEN TM transcatheter heart valve, model 9000TFX, sizes 23mm and 26mm and accessories. Disponibileall’indirizzo: www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf10/p100041a.pdf.24. FDA NEWS RELEASE. FDA expands approved use of Sapien artificial heart valve. 19 Ottobre 2012. Disponibile all’indirizzo:www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm323478.htm.25. Ussia GP, Barbanti M, Petronio AS, Tarantini G, Ettori F, Colombo A, et al, on behalf of CoreValve Italian Registry Investigators.Transcatheter aortic valve implantation: 3-year outcomes of self-expanding CoreValve prosthesis. Eur HeartJ. 2012 Apr;33(8):969-76.26. Tamburino C, Capodanno D, Ramondo A, Petronio AS, Ettori F, Santoro G, et al. Incidence and predictors of earlyand late mortality after transcatheter aortic valve implantation in 663 patients with severe aortic stenosis. Circulation,2011 Jan 25;123(3):299–308.27. NICE. Transcatheter aortic valve implantation for aortic stenosis. NICE interventional procedure guidance 421. NICE,2012. Available from: http://www.nice.org.uk/guidance/IPG421.28. The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) andthe European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart disease(version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology(ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2012 Oct;33(19):2451-96.29. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. PARTNER Trial Investigators. Transcatheteraortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010 Oct21;363(17):1597-607.30. Lefèvre T, Kappetein AP, Wolner E, Nataf P, Thomas M, Schächinger V, et al, PARTNER EU Investigator Group. One yearfollow-up of the multi-centre European PARTNER transcatheter heart valve study. Eur Heart J. 2011 Jan;32(2):148-57.31. Kodali SK, Williams MR, Smith CR, et al. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement.N Engl J Med, 2012 May 3;366(18):1686-96.32. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valvereplacement in high-risk patients. N Engl J Med, 2011 Jun 9;364(23):2187-98.33. Johansson M, Nozohoor S, Kimblad PO, Harnek J, Olivecrona GK, Sjögren J. Transapical Versus Transfemoral AorticValve Implantation: A Comparison of Survival and Safety. Ann Thorac Surg, 2011 Jan;91(1):57-63.34. Ewe SH, Delgado V, Ng AC, Antoni ML, van der Kley F, Marsan NA, et al. Outcomes after transcatheter aortic valveimplantation: transfemoral versus transapical approach. Ann Thorac Surg, 2011 Oct;92(4):1244-51.35. Neyt M, Van Brabandt H, Devriese S. Van De Sande S. A cost-utility analysis of transcatheter aortic valve implantationin Belgium: focusing on a well-defined and identifiable population. BMJ Open, 2012 May 4;2(3):e001032.36. Van Brabandt H, Neyt M, Hulstaert F. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI): risky and costly. BMJ, 2012 Jul31;345:e4710.37. Schroeter T, Linke A, Haensig M, Merk DR, Borger MA, Mohr FW, et al. Predictors of permanent pacemaker implantationafter Medtronic CoreValve bioprosthesis implantation. Europace, 2012 Jun 24.38. Laynez A, Ben-Dor I, Barbash IM, Hauville C, Sardi G, Maluenda G, et al. Frequency of Conduction DisturbancesAfter Edwards SAPIEN Percutaneous Valve Implantation. Am J Cardiol, 2012 Jul 5.39. Holmes DR Jr, Mack MJ, Kaul S, Agnihotri A, Alexander KP, Bailey SR, et al. 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expertconsensus document on transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol, 2012 Mar 27;59(13):1200-54.11

LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica40. Leon MB, Piazza N, Nikolsky E, Blackstone EH, Cutlip DE, Kappetein AP, et al. Standardized endpoint definitions fortranscatheter aortic valve implantation clinical trials a consensus report from the valve academic research consortium.Eur Heart J, 2011 Jan;32(2):205–17.41. Kappetein AP, Head SJ, Généreux P, Piazza N, van Mieghem NM, Blackstone EH, et al. Updated standardized endpointdefinitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document(VARC-2). Eur J Cardiothorac Surg, 2012 Nov;42(5):S45-60.42. Deliberazioni della Giunta Regionale del Veneto N. 165 del 22 febbraio 2011. Approvazione del Documento di Indirizzoper la procedura di impianto di valvole aortiche trans catetere indirizzato alle Aziende ULSS e Ospedaliere, agli Istituti di Ricercae Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) e agli operatori privati accreditati operanti nella Regione del Veneto.43. Agenzia sanitaria e sociale regionale – Regione Emilia Romagna, Commissione cardiologica cardiochirurgica regionale.Documento di indirizzo per l’impianto clinicamente appropriato delle protesi valvolari aortiche per via percutanea etrans apicale.44. Deliberazione della Giunta Regionale del Piemonte 30 marzo 2009, n. 16−11109. Linee guida e criteri di indirizzoper l'impianto di valvole aortiche trans catetere.45. Gazzetta ufficiale della regione siciliana - parte I n. 2 del 13/01/2012. Assessorato alla Salute, decreto 12 dicembre2011. Impianto transcatetere di protesi valvolare aortica in pazienti con stenosi valvolare severa sintomatica.46. Roques F, Nashef SA, Michel P, EuroSCORE study group. Risk factors for early mortality after valve surgery in Europein the1990s: Lessons from the EuroSCORE pilot program. J Heart Valve Dis, 2001 Sep;10(5):572-8.47. STS National Database. STS US Cardiac Surgery Database: 1997 Aortic valve replacement patients: PreoperativeRisk Variable. Chicago: Society of Thoracic Surgeons; 2000. Available from: http://www.ctsnet.org/doc/3031.48. Rosenhek R, Iung B, Tornos P, Antunes MJ, Prendergast BD, Otto CM, et al. ESC Working Group on Valvular Heart DiseasePosition Paper: assessing the risk of interventions in patients with valvular heart disease. Eur Heart J. 2012Apr;33(7):822-8.49. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al; Cardiovascular Health Study CollaborativeResearch Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol Biol Sci Med Sci, 2001 Mar;56(3):M146-56.50. Stortecky S, Schoenenberger AW, Moser A, Kalesan B, Juni P, Carrel T, et al. Evaluation of multidimensional geriatricassessment as a predictor of mortality and cardiovascular events after transcatheter aortic valve implantation. JACC CardiovascIntrv, 2012 May;5(5):489-96.51. Moss RR, Ivens E, Pasupati S, Humphries K, Thompson CR, Munt B, et al. Role of echocardiography in percutaneousaortic valve implantation. J Am Coll Cardiol Imaging, 2008 Jan;1(1):15-24.52. Schultz C, Moelker A, Tzikas A, Piazza N, de Feyter P, van Geuns RJ, et al. The use of MSCT for the evaluation of the aorticroot before transcutaneous aortic valve implantation: the Rotterdam approach. EuroIntervention, 2010 Sep;6(4):505-11.53. Tommaso CL, Bolman III RM, Feldman T, Bavaria J, Acker, MA, Aldea G, et al. Multisociety (AATS, ACCF, SCAI, andSTS) Expert Consensus Statement: Operator and Institutional Requirements for Transcatheter Valve Repair and Replacement,Part 1: Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol, 2012;59(22):2028-42.54. Vahanian A, Alfieri OR, Al-Attar N, Antunes MJ, Bax J, Cormier B, et al. Transcatheter valve implantation for patientswith aortic stenosis: a position statement from the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the EuropeanSociety of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions(EAPCI). Eur J Cardiothorac Surg, 2008 Jul;34(1):1-8.55. Webb J, Rodés-Cabau J, Fremes S, Pibarot P, Ruel M, Ibrahim R, et al. Transcatheter aortic valve implantation: a canadiancardiovascular society position statement. S. Can J Cardiol, 2012 Sep;28(5):520-8.56. Salvi A, Bolognese L, Cavallini C, De Servi S, Giordano A, Marzocchi A et al. Standard e linee guida per i laboratoridi diagnostica e terapia cardiovascolare invasiva.G Ital Cardiol, 2008;9(9):643-51.57. Hughes GC, Zhao Y, Rankin JS, Scarborough JE, O'Brien S, Bavaria JE et al. Effects of institutional volumes onoperative outcomes for aortic root replacement in North America. J Thorac Cardiovasc Surg, 2012 Feb 3.12