soluzioni - Università degli Studi del Molise

Il bilanciamento capsulolegamentosonelle artroprotesi di ginocchioR.D’AnchiseU.O. Chirurgia e Traumatologia delGinocchio IIRCCS Galeazzi, Milano

Un errato bilanciamento capsulolegamentoso porteràinevitabilmente ausura precoceMOBILIZZAZIONE

1° causa di fallimento diimpianto protesico?ERRATO BILANCIAMENTOThe bone cuts and ligament bilance in total knee arthroplasty;the third way usingcomputer assisted surgery- The Knee 16 (2009)- Editorial

Affinchè una protesi di ginocchio abbiasuccesso è necessario ottenere:- allineamento articolare- stabilità capulo legamentosa durantel'intero arco di movimento- un corretto tracking rotuleo- un range of motion funzionale

BilanciamentoIn estensione in flessione della rotula

Bilanciamento capsulo-legamentoso:Tempo chirurgico criticoChirurgo-dipendenteOGNI VOLTA CHE UNA PROTESIE'DOLOROSA -PENSARE AD UNA PROTESISBILANCIATA

Negli anni ‘80 i pionieri dellachirurgia Freeman e Insallinventavano strumenti chirurgici ingrado di facilitare un correttobilanciamento:-BLOCCHI SPAZIATORIe-LAMINAR SPREADERS

OggiCHIRURGIA COMPUTERASSISTITA ?

Chirurgia computer assistitaBuon bilanciamentostruttureossee…minorprecisionesull’apparato capsulolegamentoso

DefinizioneStabilità: misura dei gradi ai quali nell'arco dimovimento le superfici di carico trovano resistenzaSi distinguono:● Stabilità passiva : garantita dei legamenti e dallestrutture di contenimento intorno all'articolazione● Stabilità attiva: data dalla forza di gravità edall'azione muscolare

Le strutture stabilizzatrici diginocchio

Strutture stabilizzatrici mediali●Capsula postero-mediale●Zampa d'oca●Tendine del semimembranoso●Legamento collaterale mediale (LCM)nelle sue componenti:- LCM superficiale (fibre anteriori e fibre posteriori)-LCM profondo

Anatomia comparto mediale

LEGAMENTO COLLATERALE MEDIALESUPERFICIALELe fibre anteriori sono in tensione a ginocchioflesso. Originano dall’epicondilo mediale e siinseriscono a circa 4,6 cm inferiormente allasuperficie articolare mediale della tibia(posteriormente alla zampa d’oca)Le fibre posteriori sono in tensione a ginocchioesteso. Originano dall’epicondilo femorale mediale,quindi si fondono con la capsula per poi inserirsisubito inferiormente alla superficie articolaremediale della tibia e alla periferie meniscale

LEGAMENTO COLLATERALEMEDIALE PROFONDOSi estende dal femore al margine perifericodel menisco fino ad arrivare alla tibia. Nellasua porzione anteriore è separato dal LCMsuperficiale dalla borsa; in quella profondasi fonde col LCM superficiale nel trattomenisco-femorale e ne è separato nel trattomenisco-tibiale

Strutture stabilizzatrici laterali●Legamento collaterale laterale (LCL)●Tendine popliteo●Legamento laterale del gastrocnemio●Angolo postero-laterale della capsula●Bandelletta ileo-tibiale

Anatomia comparto laterale

Anatomia comparto laterale

Planning pre-operatorio• radiologia• clinica

3 possibilità:Metodi chirurgici dibilanciamentocapsulo-legamentoso•Tecnica di resezione misurata o mesured resectiontechnique• Motodo di bilanciamento degli spazi o Gap-Balancing Methodology• Protesi Computer guidata

Tecnica di resezione misurata●Riferimento ai reperi ossei●Tagli iniziali (prossimale di tibia / distale difemore) indipendenti l'uno dall'altro●Bilanciamento capsulo-legamentosoeffettuato al termine delle resezioni

Reperi OsseiAsse Epicondilare AnatomicoAsse Epicondilare ChirurgicoAsse perpendicolare di WhitesideCondili posteriori

Asse epicondilare anatomicoLinea di congiunzione tra l’epicondilolaterale e la porzione più prominentedell’epicondilo mediale

Asse epicondilare chirurgicoLinea di congiungimento tra epicondilo mediale e ilsolco che divide, sul piano coronale, le dueprominenze dell’epicondilo mediale

Linea di WhitesideLa linea del solco (linea di Whiteside) è la linea delladepressione trocleare e giace lateralmente ad un pianomediano perpendicolare ai condili posteriori (MIDPLANE) ed è orientato tra l’asse meccanico e l’asseanatomico del femore

Bilanciamento in estensione

Bilanciamento in flessione

Metodo di bilanciamento deglispazi●Si procede per gradi a release fino ad ottenerespazi rettangolari e simmetrici sia in estensione chein flessione●Il taglio distale femorale è DIPENDENTE dal taglioprossimale tibiale●Il parallelismo deve essere eseguito anche per iltaglio dei condili femorali posteriori chedeterminano la rotazione della componentefemorale

Motodo di bilanciamento degli spazi

Motodo di bilanciamento degli spazi

CONDILI POSTERIORI

Bilanciamento nel ginocchioVARORimuovere gli osteofiti (tibialifemoraliposteriori)● Eseguire release anteromediale(semimenbranoso e capsula)● Eseguire release del LCM(porzione anteriore porzioneposteriore)● Eseguire ev. release zampad'oca

Il ginocchio varo:Rimozione degli osteofiti(tibiali-femorali mediali)

Il ginocchio varo:eseguire release antero-mediale(semimenbranoso e capsula)

Il Ginocchio varo: eventuale release dellazampa d’oca

Il Ginocchio varo: eventuale release delcollaterale mediale superficiale

Release sec. Whiteside● Tensione mediale in flessione,lassità in estensione● Tensione mediale in estensione,bilanciato in flessione● Tensione mediale in flessione ed inestensione

Release sec. WhitesideTensione mediale in flessione, lassità inestensioneRelease della porzione anteriore a ginocchioflesso a 90°, scollando per via sottoperiostea laporzione anteriore del collaterale profondo esuperficiale, lasciando intatta la zampa d'oca

Release sec. WhitesideTensione mediale in estensione, bilanciatoin flessioneRelease delle fibre posteriori di LCMsuperficiale e profondo, successivamenterelease del semimembranoso

Release sec. WhitesideTensione mediale in flessione ed inestensione(deformità in varismo di lunga data)Bilanciare prima la porzione anteriore del LCM,quindi ev. lavorare sulla sua porzione posteriore

Ginocchio Valgo● 10% circa dei Pz Protesizzati diginocchio presentano valgismo● Caratterizzato da:-ipoplasia o usura del condilofemorale laterale-tensione del tessuti molli laterali(bandelletta ileo-tibiale, LCL,t.popliteo, capsula postero-laterale,hamstrings muscles)

DEFINIZIONI E CLASSIFICAZIONITotal Knee Arthroplasty forSevere Valgus DeformitySurgical TechniqueBy Amar S. Ranawat, MD, Chitranjan S. Ranawat, MD, Mark Elkus, MD, Vijay J. Rasquinha, MD,Roberto Rossi, MD, and Sushrut Babhulkar, MDInvestigation performed at the Department of Orthopedic Surgery, Lenox Hill Hospital, New York, NYThe original scientific article in which the surgical technique was presented was published in JBJS Vol. 86-A, pp. 2671-2676,December 200410% dei pz candidati alla protesi presenta un ginocchio valgodefinito medio-gravequando è >di 10°rispetto al valgo anatomico

DEFINIZIONI E CLASSIFICAZIONITotal Knee Arthroplasty forSevere Valgus DeformitySurgical TechniqueBy Amar S. Ranawat, MD, Chitranjan S. Ranawat, MD, Mark Elkus, MD, Vijay J. Rasquinha, MD,Roberto Rossi, MD, and Sushrut Babhulkar, MDInvestigation performed at the Department of Orthopedic Surgery, Lenox Hill Hospital, New York, NYThe original scientific article in which the surgical technique was presented was published in JBJS Vol. 86-A, pp. 2671-2676,December 2004I-TIPO: minima deformità in valgoe minima lassità dei tessuti molli medialiII-TIPO: valgo fisso con deformità > 10°e lassità medialeIII-TIPO: severe deformità ossee e insufficienza delle strutturemediali

DEFINIZIONI E CLASSIFICAZIONI•TIPO I: completamente riducibile senza lassità mediale•TIPO II: totalmente o parzialmente riducibile che necessita di lateral release•TIPO III: riducibile ma con lassità mediale•TIPO IV: irriducibile con lassità medialeSOO: Société D’othopédie de l’Ouest

DEFINIZIONI E CLASSIFICAZIONIper noise riducibile o non riducibilese c’è usura dell’emipiatto tibiale lateralese c’è lateralizzazione o lussazione rotulea

DEFINIZIONI E CLASSIFICAZIONIconsiderare ancheEZIOLOGIA e/o PATOLOGIE CONCOMITANTI:• FRATTURE pregresse di femore (rigidità inflessione, alterazioni della diafisi femorale,malrotazione dei condili femorali…)• ARTO ADDOTTO (anca ipomobile)• PIEDE PRONATO

considerare ancheEZIOLOGIA e/o PATOLOGIE CONCOMITANTI

Accesso chirurgico• Tradizionale• laterale

• Tradizionale• LateraleAccesso chirurgico

TECNICA CHIRURGICAovviamente come in tutte le protesi:• ALLINEAMENTO ASSIALE• ALLINEAMENTO ROTATORIO• BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSO

ALLINEAMENTOASSIALE…soluzioniLa resezione tibiale è perpendicolare al suo asse anatomicoLa resezione distale femorale perpendicolare all’asse meccanicoVAS (valgus cut angle)3 metodi comunemente usati:• asse di taglio predefinito di 5°• asse calcolato per ciascun pz (lucidi)• navigazione

ALLINEAMENTOASSIALE…soluzioniGli Autori osservano che per ogni 10mmdi aumento di offset si ha un incrementodi 1,2°di VCAconsigliano:COXA VALGA VCA6°

ALLINEAMENTOASSIALE…soluzioni3 metodirisultati sovrapponibili

ALLINEAMENTO ASSIALEper noiTaglio prossimale tibialeperpendicolare all’asse anatomico della tibiaATTENZIONE!resezione in funzione dell’usurae della instabilità(>usura, > instabilità =

• TIBIALE• FEMORALEALLINEAMENTOROTATORIO

• TIBIALE• FEMORALEALLINEAMENTOROTATORIO

ALLINEAMENTOROTATORIO…soluzioni30 femori normali, 5 osservatori:•asse antero-posteriore•linea tangente condili posteriori•asse transepicondilare4°DI EXTRAROTAZIONE (TRA I 3°E I 5°)l’asse transepicondilare è più difficile da individuare (in particolare sul campooperatorio, più semplice su rx o TC) pertanto più approssimativo (8°!)

ALLINEAMENTOROTATORIO…soluzioni

ALLINEAMENTOROTATORIO…soluzioniL’ asse transepicondilare è un buon reperema difficile da evidenziarequindiforse è meglio fare riferimento anche ad altri repericioè all’asse AP:linea che passa per la parte più profonda dellatroclea e raggiunge il centro della golaintercondiloidea

ALLINEAMENTOROTATORIOLA RESEZIONE DEI CONDILI POSTERIORIdeve esserePERPENDICOLARE ALLA LINEA DI WHITESIDEPARALLELA ALL’ASSE EPICONDILAREe

ALLINEAMENTOROTATORIO…soluzionispesso l’ASPORTAZIONE DEL CFLposterioreè minima tanto da sembrare “troppo poco”ma indispensabile è laCORRETTA ROTAZIONE

Total Knee Arthroplasty forSevere Valgus DeformitySurgical TechniqueALLINEAMENTOROTATORIOBy Amar S. Ranawat, MD, Chitranjan S. Ranawat, MD, Mark Elkus, MD, Vijay J. Rasquinha, MD,Roberto Rossi, MD, and Sushrut Babhulkar, MDInvestigation performed at the Department of Orthopedic Surgery, Lenox Hill Hospital, New York, NYThe original scientific article in which the surgical technique was presented was published in JBJS Vol. 86-A, pp. 2671-2676, December 2004…soluzioni…poi cercando soluzioni non dobbiamo dimenticare altre tecnichebasate sulla ricerca degli spazi rettangolariin estensione e in flessionecon bilanciamento contestualehanno però dei limiti•tensione della rotula•laminar spreaders imprecisi…megliose dedicati•…

BILANCIAMENTOCAPSULO-LEGAMENTOSO…soluzioniSTRUTTURE STABILIZZATRICI COMPARTO LATERALEIN ESTENSIONE• Tendine gastrocnemio laterale• Legamento collaterale laterale• Capsula postero laterale• Tendine muscolo popliteo• Bandelletta ileo-tibiale

BILANCIAMENTOCAPSULO-LEGAMENTOSO…soluzioniSTRUTTURE STABILIZZATRICI COMPARTO LATERALEIN FLESSIONE• Legamento collaterale laterale• Tendine muscolo popliteo

BILANCIAMENTOCAPSULO-LEGAMENTOSO…soluzioniin letteratura la sequenza del release laterale è controversasecondo gli Autori autorevole è il lavoro di Krackow nel quale, a partire dastudi anatomici su cadavere conclude chein qualunque ordine venga effettuato il release lo spazio in flessione risultasempremaggiore che in estensione

BILANCIAMENTOCAPSULO-LEGAMENTOSO…soluzioniDa questi studi gli Autori traggono dei principi fondamentali:• PRECISO RELEASE IN ESTENSIONE• DIFFICILMENTE UN CORRETTO BILANCIAMENTOIN ESTENSIONE E’ INSUFFICIENTE IN FLESSIONE• IN CASO DI NECESSITA’ DI IMPORTANTE RELEASEIN ESTENSIONE ATTENZIONE AL RISCHIO DIINSTABILITA’ IN FLESSIONE

BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSOè utile seguire una “sequenza” di releasead ogni step è necessario valutare il bilanciamento ottenutoDIVERSAMENTErischio di essere eccessivirischio di instabilità importanteprotesi a maggiore congruenza

BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSOIN ESTENSIONErelease capsula postero-laterale:lungo il margine di resezione tibialesi procede dall’inserzione dell’ LCP fino al margine posteriore dellabendelletta ileo-tibialeThe Risk of Direct Peroneal Nerve Injury Using the Ranawat “Inside-out” Lateral Release Technique in Valgus TotalKnee ArthroplastyM. Buzzone, A.Ranawat, F. Castoldi, F. Dettoni, P.Rossi e R.RossiTHE JOURNAL OF ARTHROPLASTY VOL.25 No. 1 2010ATTENZIONEAL NERVO PERONEALECOMUNEche si trova a poco meno di 1 cm dallarima articolareda 0,3 a 9,5% i casi di lesionemeglio usare l’elettrobisturi

BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSOIN ESTENSIONEdopo release della capsulaposterolaterale• release tendine popliteo• release bendellettaileotibialeCIO’ CHE E’ TESOmultiple punctures

BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSOIN FLESSIONE• release del punto d’angolo postero-laterale• release tendine del popliteo• release del legamento collaterale lateraleCIO’ CHE E’ TESO

BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSOPOI CI SONO TECNICHE “ALTERNATIVE”

ULTIMO STEP

OPINIONE PERSONALERELEASE LEGAMENTOSOSEMPRE DOPO I TAGLIOSSEI

Chirurgia Computer-assistitaCon adeguata esperienza e curvadi apprendimento chirurgica

P.S.I.(Patient Specific Instruments) Protesi custommade su studio RMN

Grazie per l’attenzione!

Motodo di bilanciamento degli spazi

Il ginocchio varo: eseguire release delLCM(porzione anteriore e porzione posteriore)