Lavori di adeguamento impianto di climatizzazione al complesso ...

CHIEDONOdi partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come associazione temporanea di imprese di tipoorizzontale- all'uopo si impegnano a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla ditta, definitacapogruppo: ................................................................................................................................................- si impegnano, altresì, in caso di aggiudicazione dell'appalto, ad uniformarsi alle norme in materia dipartecipazione di imprese riunite alle procedure di appalto ed a rispettare, specificamente, quantostatuito dall'art. 37 del DLgs. 163/06.Allegano la seguente documentazione:.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………...........................………………………………………………………………………………………………………...............DICHIARANO di concedere all’Ente appaltante ampia liberatoria in merito alla possibilità di rilasciare copia ditutta la documentazione prodotta, in uno alla presente domanda, ai concorrenti, o ad altri soggetti che ne abbianolegittimo interesse, che ne facciano formale richiesta. In tale,eventuale, circostanza questo Ente dovrà soltanto provvedere adare comunicazione dei soggetti cui dette copie sono state consegnate.FIRME (Attenzione la firma deve essere apposta da parte del legale rappresentante di ciascuna delle imprese chepartecipano all'Associazione Temporanea)N.B. La presente domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che formeranno l'associazione temporanea di imprese; alladomanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di undocumento di identità, in corso di validità, del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratoredel legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.

modello della dichiarazione n. 1 a corredo dell’offerta.Città di Torre del GrecoLargo Plebiscito-Palazzo Baronale80059 Torre del Greco NAOggetto: dichiarazione n. 1di cui al punto 7 dell'elenco dei documenti da inserire nella Busta "A" riportato nel disciplinare digara, per la partecipazione alla gara con procedura aperta per l’appalto dei:Lavori di adeguamento impianto di climatizzazione al complesso “LaSalle”-CIG n. 0102174CA3- *rif. 81*Il sottoscritto……………………………….........................………….nato il…………...........................................a……….…………………………….….............in qualità di…………………….....................................................dell’impresa……………………………………………… con sede in……………………………...........................c.f.: …………..………………………………. P. IVA: …………..……………………………............................ai fini della partecipazione di detta impresa, al pubblico incanto indicato in oggetto ed in ottemperanza a quantorichiesto alla lett.B, punto 7,del disciplinare di gara rende la seguente dichiarazione.A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previstedall'articolo 76 del medesimo decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,DICHIARA:a)di non trovarsi nelle condizioni, che comportano l’esclusione dalla partecipazione alle procedure diaffidamento degli appalti di lavori, come definite nell’art.38, comma 1 del DLgs. 12/4/06 n.163 e ss.mm.ii.che in merito così recita:Sono esclusi dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti e delle concessioni e nonpossono stipulare i relativi contratti i soggetti:a. che si trovano in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordatopreventivo o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;b. nei cui confronti è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3della legge 27 dicembre 1956,n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della legge 31 maggio1965,n.575; l’esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttoretecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, isoci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti dipoteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società;c. nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale dicondanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 delcodice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralitàprofessionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati dipartecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode,riciclaggio,quali definiti dagli atti comunitaricitati all’art.45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; l’esclusione e il divieto operano se la sentenza è stata emessa neiconfronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se sitratta di società in nome collettivo; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico sesi tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso il divieto opera anche nei confronti dei soggetti cessatidalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l’impresa non dimostri diavere adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ognicaso l’applicazione dell’art.178 del codice penale e dell’art.445, comma 2, del cod. di procedura penale;d. che hanno violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art.17 della legge 19/3/1990, n.55;e. che hanno commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia si sicurezza e a ogni altro obbligoderivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;f. che, seconda motivata valutazione della stazione appaltante, hanno commesso grave negligenza o malafedenell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che hanno commesso unerrore nell’esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazioneappaltante;

g. che hanno commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle impostee tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;h. che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara hanno reso false dichiarazioni in merito airequisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possessodall’Osservatorio;i. che hanno commesso violazioni gravi , definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenzialied assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;l.che non presentino la certificazione di cui all’art.17 della legge 12 marzo 1999, n.68, salvo il disposto del comma 2;m.nei cui confronti è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decretolegislativo dell’8 giugno 2001 n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblicaamministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art.36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio2006,n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n.248;m.bis. nei cui confronti sia stata applicata la sospensione o la revoca dell’attestazione SOA da parte dell’Autorità peraver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico.b)* solo nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea *di possedere i requisiti d’ordine generale e speciale previsti dal DPR 34/2000 nonché una cifra d’affari inlavori di cui all’articolo 18, comma 2, lettera b), del suddetto DPR 34/2000, conseguita nel quinquennioantecedente la data di pubblicazione del bando, non inferiore a tre volte la percentuale dell’importo a base digara di sua spettanza.c)che l’impresa ha i seguenti:(indicare per ciascun nominativo, luogo, data di nascita e residenza) se impresa individualetitolare.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................direttore tecnico.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... se società in nome collettivo (s.n.c.) o società in accomandita semplice (s.a.s.):soci (tutti)..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................direttore tecnico.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... se altro tipo di società (s.r.l., S.p.A o altro):amministratori (con poteri di rappresentanza):........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................direttore tecnico....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

che, nell’ultimo triennio:o nessun soggetto è cessato dalla carica rivestitaoppure (cancellare la voce che non interessa)o i seguenti soggetti sono cessati dalla carica rivestita:c1)(titolare di impresa individuale, amministratore con potere di rappresentanza, socio di s.n.c. o dis.a.s., direttore tecnico)(ai fini di quanto prescritto dall’ultimo capoverso della lett.c) del comma 1dell’art.38 del DLgs. 163/06)(indicare per ciascun nominativo, luogo e data di nascita, attuale residenza, carica rivestita)...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................d)di essere in regola con l'assolvimento degli obblighi contributivi avendo i seguenti numeri diposizione:I.N.P.S. Ufficio di _____________________ n. ________________I.N.A.I.L. Ufficio di _____________________ n. ________________Cassa Edile di _______________________ n. ________________(solo se iscritta)indicando qui di seguito eventuali situazioni, se esistenti, in contestazione o in via di definizione(indicare l’ente previdenziale e la situazione cui si fa riferimento):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e)di essere in regola, specificamente, con l’assolvimento degli obblighi fiscali e tributariindicando qui di seguito l’eventuale sussistenza di carichi fiscali pendenti per i quali non sonoancora decorsi i termini per il pagamento o per la contestazione o che siano già stati contestati eper i quali si sia in attesa di definizione(indicare i vari casi precisando, per ciascuno, numero della cartella, data della notifica, eventualecontestazione o richiesta di sgravio, attuale posizione):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________f)* solo nel caso di concorrente che occupa meno di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendentinon avendo effettuato nuove assunzioni *di occupare meno di 15 dipendenti, oppure un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35 nonavendo effettuato nuove assunzioni dunque, di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioniobbligatorie di cui alla legge 68/99;oppure (cancellare la voce che non interessa)f1)*solo nel caso di concorrente che occupa oltre 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendentiavendo effettuato nuove assunzioni *di occupare un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35 avendo effettuato nuove assunzioni, oppure oltre35 dipendenti, e di essere in regola con gli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99;g) solo nel caso di cooperativedi essere iscritta all’Albo delle cooperativecon il n....................................sezione...........................essendosi costituita il.................................h)che intende riservarsi, nel rispetto di quanto previsto dall'art.118 del DLgs.163/06, la facoltà disubappaltare....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................attenzione: occorre specificare le tipologie di lavori che si intende subappaltare prestandoattenzione ai limiti fissati dalla vigente normativa.

i)* solo nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del DLgs. 163/06 *di concorrere per i seguenti consorziati:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(indicare denominazione, sede legale di ciascun consorziato);j)* solo nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti *1. che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzionidi capogruppo a:….....................……............................................................................………….................…........2. che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alleassociazioni temporanee o consorzi o GEIE;k)* in riferimento alla qualifica ed alle abilitazioni richieste dal bando di gara al punto 3.6 *di essere in possesso di attestazione SOA per la categoria OS28 nella quale rientrano i lavorioggetto dell’appalto, qui allegata.‣ Indicare il recapito telefax al quale dovranno essere inviate eventuali indicazionil)-di accettare che ogni, eventuale, comunicazione da parte della stazione appaltante venga inviata,salvo diversa, specifica prescrizione della normativa vigente, a mezzo telefax alrecapito___________________________________________;-di impegnarsi a tenere attivo ed efficiente l’apparecchio telefax connesso al recapito innanziindicato, e di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione;-di impegnarsi, in caso di comunicazioni relative alla presente procedura, a ritrasmettere allastazione appaltante, ad uno dei recapiti indicati dal bando di gara (081 8830325 / 8830263), lamedesima comunicazione ricevuta, sottoscritta per ricevuta;Riepilogo dei quadri compilatiDell'elenco che precede, ho provveduto a compilare esclusivamente le dichiarazioni di cui ai punti:a b c c1 d e f f1 g h i j k l* AVVERTENZA * per ciascuna lettera, nel caso in cui sia stata resa la dichiarazione corrispondenteva indicato SI nel quadratino sottostante la lettera stessa, in caso contrario va indicato NO.dataFIRMA

Modello della dichiarazione n. 2 a corredo dell’offerta.Città di Torre del GrecoLargo Plebiscito-Palazzo Baronale80059 Torre del Greco NAOggetto: dichiarazione n. 2,di cui al punto 8 dell'elenco dei documenti da inserire nella Busta "A" riportato neldisciplinare di gara, per la partecipazione alla gara con procedura aperta per l’appalto dei:Lavori di adeguamento impianto di climatizzazione al complesso “LaSalle”-CIG n. 0102174CA3- *rif. 81*Il sottoscritto……………………………….........................………….nato il………….................................a……….…………………………….….............in qualità di………………………………………dell’impresa……………………………………………… con sede in……………………………................c. f.: ………………………………………………. P. IVA: …………..……………………........................ai fini della partecipazione di detta impresa, alla gara indicata in oggetto ed in ottemperanza a quantorichiesto alla lett.B, punto 8,del disciplinare di gara, rende la seguente dichiarazione.A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previstedall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,DICHIARAo di non trovarsi in situazione di controllo diretto, né come controllante né come controllato, conalcuna impresaoppure (cancellare la voce che non interessa)o di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguentiimprese: ……………………………………………………………………………............................…………………………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………………………………………………………...........(indicare denominazione, ragione sociale e sede)ED ATTESTA‣ l’impegno a non assumere, prima e durante lo svolgimento della presente gara, alcuncomportamento che ne possa compromettere la serietà, che possa ledere la segretezza delle offerte,e la piena ed assoluta libertà di ciascun concorrente nella partecipazione alla gara e nellaformulazione dell’offerta;‣ che l’impresa non intrattiene rapporti con gli altri concorrenti tali da far presumere che laformulazione dell’offerta sia riconducibile ad un unico centro decisionale, indipendentemente dallasussistenza delle situazioni previste dall’art.2359 c.c.FIRMAN.B. La presente dichiarazione assume validità solo se accompagnata , ai sensi dell’art.38 del DPR445/00, da copia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

Modello della dichiarazione n. 3 a corredo dell’offerta.Città di Torre del GrecoLargo Plebiscito-Palazzo Baronale80059 Torre del Greco NAOggetto: dichiarazione n. 3di cui al punto 9 dell'elenco dei documenti da inserire nella Busta "A" riportato neldisciplinare di gara, per la partecipazione alla gara di pubblico incanto per l’appalto dei:Lavori di adeguamento impianto di climatizzazione al complesso “LaSalle”-CIG n. 0102174CA3-*rif.81*Il sottoscritto……………………………….........................………….nato il………….................................a……….…………………………….….............in qualità di………………………………………dell’impresa……………………………………………… con sede in……………………………................c. f.: ………………………………………………. P. IVA: …………..……………………........................ai fini della partecipazione di detta impresa, alla gara indicata in oggetto ed in ottemperanza a quantorichiesto al punto 8 dell'elenco dei documenti da inserire nella Busta "A" riportato nel disciplinare di gara,rende la seguente dichiarazione.A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzionipenali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazionimendaci ivi indicate,DICHIARAa. di aver esaminato gli elaborati progettuali ed aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto edi tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;b. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, neldisciplinare di gara, nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza;c. di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori;d. di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizionicontrattuali e degli oneri compresi quelli, eventuali, relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento deirifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materiadi sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogodove devono essere eseguiti i lavori;e. di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusaed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazionedella propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata, fatta salval’applicazione delle disposizioni dell’articolo 133 del DLgs 163/06 e successive modificazioni;f. di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per ilprezzo corrispondente all’offerta presentata;

g. di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazionedei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasiazione o eccezione in merito fatto salvo quanto previsto alla lettera h.);h. di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera daimpiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;i. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 della legge 675/96, che i datipersonali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito delprocedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.j. di essere informato che l'Amministrazione appaltante si riserva piena ed incondizionata facoltà diprocedere a verifiche, ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. n. 445/00, circa la veridicità delle condizioniautocertificate e dei documenti autenticati, così come di avere piena conoscenza di quanto dispostocon D.P.R. 445/00 in tema di autocertificazione ed autenticazione di documenti, in particolare all'art.76 in relazione al rilascio di dichiarazioni mendaci ed alla formazione od uso di atti falsi;FIRMA____________________________________N.B. La presente dichiarazione assume validità solo se accompagnata , ai sensi dell’art.38 del DPR445/00, da copia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

Modello per eventuale dichiarazione, in forma di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, resa dal legalerappresentante su qualità attinenti persone terze.Città di Torre del GrecoLargo Plebiscito-Palazzo Baronale80059 Torre del Greco NAOggetto:dichiarazione sostitutiva di atto di notorietàdi cui al punto 6 dell'elenco dei documenti da inserire nella Busta "A" riportato neldisciplinare di gara, per la partecipazione alla gara di pubblico incanto per l’appaltodei:Lavori di adeguamento impianto di climatizzazione al complesso “LaSalle”-CIG n.0102174CA3-*rif.81*Il sottoscritto……………………………........….…………………………………………………................nato il………………….. a……….…………………….…… in qualità di…………….………….................dell’impresa……………………………………………….con sede in……………………………................avendone interesse per la partecipazione alla gara per l'appalto dei lavori in oggetto, consapevole dellesanzioni previste per chi fornisce dichiarazioni incomplete o mendaci, assumendone piena responsabilitàdichiaradi essere a conoscenza diretta che: il certificato del Casellario Giudiziale relativo a .................................................. che ha rivestito /che riveste, nell'ambito dell'impresa da me rappresentata, la funzione di ...........................................,alla data odierna reca la seguente iscrizione:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. il certificato dei carichi pendenti relativo a ........................................................ che ha rivestito / cheriveste, nell'ambito dell'impresa da me rappresentata, la funzione di .........................................., alladata odierna reca la seguente iscrizione:..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................FIRMA________________________________N.B. La presente dichiarazione assume validità solo se accompagnata , ai sensi dell’art.38 del DPR445/00, da copia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.N.B. Il presente modello va utilizzato per rendere una autodichiarazione, in forma di dichiarazione sostitutiva di attodi notorietà, con la quale il legale rappresentante dell'impresa concorrente attesta i requisiti relativi a personeterze (ad esempio nel caso, di cui al punto B.6 del disciplinare di gara, in cui il legale rappresentanteautodichiari i contenuti dei certificati del Casellario Giudiziale e/o dei carichi pendenti per i soggetti cessatidalle cariche sociali nell'ultimo triennio).

Lavori di adeguamento impianto di climatizzazione al complesso “LaSalle”* rif. 81 *NOTIZIE CHE SARANNO UTILIZZATE PER LE VERIFICHE DELLA REGOLARITA' CONTRIBUTIVA E FISCALEDenominazione / Ragione SocialeCodice FiscaleSede legale (CAP, Comune, Via/Piazza, n.civico)Sede operativa (CAP, Comune, Via/Piazza, n.civico)E-mailRecapito corrispondenzaTipo impresaC.C.N.L. applicatosede legalesede operativaimpresalavoratore autonomoEdile IndustriaEdile Piccola Media ImpresaEdile CooperazioneEdile Artigianatoo Altro non edileINAIL - codice dittaINAIL – Posizioni assicurative territorialiINPS - matricola aziendaINPS – sede competenteINPS - posizione contributiva individuale titolare/ soci imprese artigianeINPS – sede competenteCASSA EDILE – codice impresaCASSA EDILE – codice cassaAGENZIA DELLE ENTRATE – ufficio competenteCONCESSIONARIO DEL SERVIZIORISCOSSIONE TRIBUTI – denominazione e sede

MODELLO G.A.P.(Art. 2 legge 12.10.1982, n. 726 e legge 30.12.1991, n. 410)PARTE RISERVATA ALL'UFFICIOnr. Ordine Appalto (*) Lotto/Stralcio (*) Anno (*)IMPRESA PARTECIPANTEPartita IVA (*)Ragione Sociale (*)Luogo (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l'impresa) Prov. (*)Sede Legale (*)CAP/ZIPCodice attività (*)Tipo impresa(*): Singola Consorzio Raggr. Temporaneo Imprese, , Lire EuroVolume affari Capitale sociale Tipo divisa, liN.B. (*) Le scritte contrassegnate dall'asterisco sono obbligatorie.Il modulo dovrà essere compilato in stampatello con penna ad inchiostro di colore nero o blu.ATTENZIONE: il presente modulo non deve essere firmato