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Spett.leSALT S.p.A.Area PedaggiVia Don Enrico Tazzoli 955041 LIDO DI CAMAIORE (LU)Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………..nato a……………………………………………………….. <strong>il</strong>……………………………………………consapevole che chiunque r<strong>il</strong>ascia <strong>di</strong>chiarazioni mendaci è punito ai sensi del co<strong>di</strong>ce penalee delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000DICHIARA<strong>di</strong> essere residente nel comune <strong>di</strong>………………………………………..fraz…………………………..via…………………………………………………………………………….n……………………………..e <strong>di</strong> essere utente pendolare della tratta autostradaleBrugnato – La Spezia (e viceversa)(Per i residenti nei comuni <strong>di</strong> Brugnato, della Val <strong>di</strong> Vara e Vernazza).Sarzana – Carrara (e viceversa)(Per i residenti nei comuni <strong>di</strong> Ameglia, Arcola fraz. Romito, Lerici fraz. Senato)Carrodano – La Spezia (e viceversa)(Per i residenti nel comune <strong>di</strong> Monterosso al Mare).(barrare la tratta interessata)per motivi <strong>di</strong>………………………………………………………………………………………………….allega n. 20 scontrini originali <strong>di</strong> pagamento pedaggio, riep<strong>il</strong>ogati in apposita <strong>di</strong>stinta, per viaggiautostradali effettuati nella tratta autostradale suin<strong>di</strong>cata fino al 30 apr<strong>il</strong>e 2012, dai veicoli <strong>di</strong>classe A targati ………………………………………………..RICHIEDE<strong>il</strong> r<strong>il</strong>ascio da parte <strong>di</strong> SALT <strong>di</strong> N. 14 buoni pedaggio gratuiti da ut<strong>il</strong>izzare dagli stessi veicoliesclusivamente nella tratta autostradale sopra in<strong>di</strong>cata.Dichiara altresì <strong>di</strong> autorizzare <strong>il</strong> trattamento dei dati personali <strong>di</strong> cui sopra (Legge 196/2003) per lefinalità connesse alla procedura <strong>di</strong> cui sopra.Data………………………………..Firma………………………………………..Allegati:- n. 20 scontrini originali <strong>di</strong> pagamento pedaggio.- Fotocopia <strong>di</strong> documento <strong>di</strong> identità in corso <strong>di</strong> vali<strong>di</strong>tà.Mod. REP 05 – Rev. 2 1/02/2012
Distinta scontrini <strong>di</strong> pagamento pedaggio relativi a viaggi autostradali effettuati finoal 30 apr<strong>il</strong>e 2012.N. Data transito Stazione entrata Stazione uscita Targa veicolo Pedaggio1234567891011121314151617181920Totale €Note:- Gli scontrini devono essere elencati in or<strong>di</strong>ne cronologico- La data del transito e le stazioni <strong>di</strong> entrata/uscita possono essere in<strong>di</strong>catecon i soli co<strong>di</strong>ci numerici riportati sullo scontrino.
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