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Management nell’AziendaSanitariaDr. Paolo MenichettiPerugia, ottobre 2011

1. Finanziamento del S.S.N.2. Management nell’azienda sanitaria:budget3. Management nell’azienda sanitaria:controllo direzionale4. Management nell’azienda sanitaria:misurazione5. Management nell’azienda sanitaria:valutazione6. Ruolo dei professionisti e governo clinico

IL FINANZIAMENTO DEL S.S.N.1. IL FINANZIAMENTO DEL S.S.N.

LA SPESA SANITARIAAlcuni dati macroeconomiciITALIAFRANCIA7,8% del PIL di cui 5,8/6% spesa pubblica9,8% del PILGERMANIA 10 % del PILSVIZZERA11 % del PILTassi di crescita costi servizi sanitari europei5% anno> della crescita dei PIL (1/2%)In Italia 7% di crescita, finanziato per =4/5% dal FSNIncremento fiscalità locale e disavanzi regionaliECCESSO ED ASIMMETRIA DI OFFERTAINAPPROPRIATEZZAPL %o =4+1(180/200 %o )(Ancora squilibrato il bilancio fra acuti e post-acuti)Tassi di ospedalizzazione >160%o

Spesa sanitariaPubblicaPrivata (out of pocket)• FSN• compartecipazione alla spesa (ticket)• pagante “puro”74% in Italia> 67% in Europa26% in Italia< 33% in Europa

IL FINANZIAMENTO DEL S.S.N.Ministero della SaluteFondo Sanitario Nazionale (quota capitaria)RegioniQuota capitaria pesataASL 1ASL 2ASL nDistretti, presidi,servizi socialiAziendeOspedaliereStrutture Privateaccreditate

IL FINANZIAMENTO DEL S.S.N.Fondo Sanitario Regionale(quota capitaria)Altre regioniAO nAO nAO nASL 1ASL nAOAO nASL nASL 3ASL 2ASL n

IL FINANZIAMENTO DEL S.S.N.I due principali modelli organizzativiaffermatisi nei SSRModello a centralità dell’ASL(Finanziamento a quota capitaria)Modello basato sulla separazionetra acquirenti e fornitoriAutosufficienza produttiva perridurre la mobilità passiva;Autolimitazione della produzioneper i residenti;Governo dell’offerta per governarela domandaScorporo dell’ospedale dal territorio;Rischio di inflazione produttiva degli Osp.;Istituzione di tetti ospedalieri;Negoziazione dell’attività tra ASL e Osp.;Competizione forte sull’efficienza e volumiTalvolta le soluzioni rappresentano un mix dei due modelli

IL FINANZIAMENTO DEL S.S.N.Modello di mercato delle attività sanitarieAcquirentiProduttoriASLAOAssicura la tutela della saluteai cittadiniProduceAcquistaprestazioniprestazioniPresidiospedalieriProducono prestazioni sanitariePresidiospedalieriStrutture privateaccreditate

IL FINANZIAMENTO DEL S.S.N.OBIETTIVI DEL SISTEMA TARIFFARIO• efficienza delle strutture sanitarieIn sanità essa è definita come la capacità di produrre, a parità dirisorse utilizzate, il risultato migliore in termini di salute aggiuntaalla popolazione• controllo della spesa sanitaria• equità nella distribuzione delle risorse finanziarie adisposizione della sanità

IL FINANZIAMENTO DEL S.S.N.RemunerazionePer funzione assistenzialeA prestazioneCosto standard di produzioneTariffe predefinite per prestazioneAutonomia e diversificazione regionale

IL FINANZIAMENTO DEL S.S.N.SISTEMA DI FINANZIAMENTO A TARIFFA PREDETERMINATAPER OGNI SINGOLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZAPREDETERMINATATariffa determinata in via prospettica, , ossia a preventivo rispetto al momentoin cui la prestazione viene erogata. Tale tariffa risulta, in tal modo indipendentedal costo specifico di produzione della prestazione singolaPRESTAZIONEInsieme di servizi diagnostico-terapeutici terapeutici offerti per la risoluzione di una patologia

IL FINANZIAMENTO DEL S.S.N.In particolare, la prestazione ospedaliera si identifica conl’episodio di ricoveroViene classificato tramite il sistema di classificazionedelle patologie (DRG)DiagnosisRelatedGroupRaggruppamentoOmogeneoDiagnosiPrincipio alla base di tale sistema di classificazione è quello delConsumo omogeneo di risorse (isorisorse) per interventi clinici diversiDRG = TARIFFA

IL FINANZIAMENTO DEL S.S.N.FINALITÀ DEL SISTEMA TARIFFARIO• Introdurre meccanismi di concorrenza controllata che stimolinol’offerta di un servizio migliore in termini di qualità• efficienza tecnica (miglioramento nell’allocazione delle risorse;ottimizzazione dei processi produttiviminimizzazione dei costi di ricoveroriduzione della durata della degenza)• stimolare la compilazione corretta della SDO• differenziare le strutture di offerta• regolare il fenomeno della migrazione sanitaria

IL FINANZIAMENTO DEL S.S.N.GLI INCENTIVI NEGATIVI DEL SISTEMA TARIFFARIOManipolazione della SDO:codifica della diagnosi per attribuire il ricovero ad un DRG più remunerativoModifica dei profili di cura:riduzione dei servizi medici ed infermieristici resi durante il ricovero;Dimissioni precociDimissioni e riammissioni ripetuteSelezione delle patologie da trattareModifica dei livelli di assistenza

IL FINANZIAMENTO DEL S.S.N.RISCHIO FINANZIARIOAcquirentiASLProduttoriAumento della spesa sanitariadovuto ad una aumento della prestazioniCosti superiori alla tariffa rimborsatSistema dei controllo interni ed esterni

IL FINANZIAMENTO DEL S.S.N.La normativa vigente consente alle Regioni di recepirein modo differenziato quanto definito a livello ministeriale relativamente a: Valorizzazione delle prestazioni di assistenza sanitaria; Modalità di erogazione delle prestazioni di assistenza sanitaria; Elenco delle prestazioni di assistenza sanitaria.

IL FINANZIAMENTO DEL S.S.N.Normativa regionale sui DRG (esempi)• Modifica dell’elenco dei DRG• Provincia autonoma di Bolzano– Introduzione 3 nuovi DRG (da 493 a 495).• Lombardia– Differenziazione dei DRG 008, 323 e 481;– Introduzione 30 nuovi DRG (da 493 a 523).• Sicilia– Introduzione 3 nuovi DRG (da 493 a 495).• Veneto– Introduzione 3 nuovi DRG (da 493 a 495).

Management nell’Azienda Sanitaria: budget2. Management nell’Azienda Sanitaria:budget

Management nell’Azienda Sanitaria: budgetI PROGRAMMII METODI DI LAVORO- per obiettivi di risposta assistenziale- nei vari aspetti• investimenti per apparecchiature• assunzioni di personale• miglioramento di qualità- equità nelle scelteLE PROCEDURE- regole prefissate per prospettare le esigenze –- rispetto delle indicazioni normative e dei diversi ruoli professionaliIL BUDGET- fissazione contrattata di obiettivi e risorse tra Direzione e responsabili dellelinee operative- contratto tra pari, con impegni reciproci

Management nell’Azienda Sanitaria: budgetGli strumenti della programmazionee del controlloPianificazione: processi decisionali di contenutorilevante e di ampiezza temporale estesaProgrammazione: processi decisionali di breveperiodo, tipicamente annuale, che servono per dareattuazione ai pianiControllo: processo di verifica dei risultati raggiuntie del rispetto del programma

Management nell’Azienda Sanitaria: budgetI documenti dellaprogrammazione e del controlloPianificazione: Piano Sanitario Nazionale,Regionale, Strategico AziendaleProgrammazione: BudgetControllo: Report

Management nell’Azienda Sanitaria: budgetPiano Strategico aziendaleRisorse finanziarie complessiveSistema informaticoPROCESSO DI BUDGETINGContabilità analiticaMappa dei CdRSistema di indicatori

Management nell’Azienda Sanitaria: budgetIl budgetProgramma di gestione aziendale,tradotto in termini di attività e costi,che guida e responsabilizza i managerverso obiettivi di breve periodo,definiti nell’ambito di un piano strategicoBUDGET AZIENDALECdRCdRCdRCdRCdRCdR

Management nell’Azienda Sanitaria: budgetIl Budget ed il Processo di Budgeting implicano,per ogni Unità Operativa:Definire nuovi obiettiviProgrammare gli obiettiviMisurare gli scostamentiDefinire le risorseRilevare i risultatiAvviare la produzione

Management nell’Azienda Sanitaria: budgetLA PROGRAMMAZIONE ED IL CONTROLLO NELL'AZIENDA SANITARIA: IL BUDGETLa logica della negoziazione nell’atto aziendale1Direzione Generale4Direttore del2 Dipartimento3Responsabile Struttura “A”Responsabile Struttura “B”Responsabile Struttura “C”

Management nell’Azienda Sanitaria: controllo direzionale3. Management nell’Azienda Sanitaria:controllo direzionale

Management nell’Azienda Sanitaria: controllo direzionaleLA PROGRAMMAZIONE ED IL CONTROLLO NELL'AZIENDA SANITARIA: IL CONTROLLO DIREZIONALEControllo di gestioneInsieme di attività interne all’organizzazionecon le quali la Direzione Aziendale si accerta che,ai vari livelli dell’organizzazione,la conduzione dell’attività si sta svolgendosecondo gli obiettivi, le strategie, i piani prestabiliti,in modo efficace ed efficiente.

Management nell’Azienda Sanitaria: controllo direzionaleIl controllo direzionale forniscealla direzione di un’azienda sanitariale informazioni indispensabiliperdeciderecontrollarel’andamento della gestione aziendale“Un dato diventa un’informazione quando è capace di modificarela probabilità delle decisioni”

Management nell’Azienda Sanitaria: controllo direzionaleGli strumenti del controllo direzionaleGli strumenti del controllo direzionale in sanitàsi distinguono inStrumentiorganizzativiStrumenticontabili

Management nell’Azienda Sanitaria: controllo direzionaleStrumenti organizzativiGli strumenti del controllo direzionaleIndividuazione delle Unità Organizzative, odei Processi Gestionali a cui assegnareresponsabilità in merito all’attività svoltaed alle risorse assorbiteCentri di Responsabilità

Management nell’Azienda Sanitaria: controllo direzionaleStrumenti contabiliContabilità analitica e controllo di gestioneLa contabilità analitica, attraverso il calcolo deicosti, supporta l’intero processo di programmazionee controlloLa contabilità analitica fornisce dati per:1) supportare le decisioni(elaborazione di piani e di programmi);2) il controllo dei costi(verifica del raggiungimento degli obiettivi di impiego delle risorse).

Management nell’Azienda Sanitaria: misurazione4.Management nell’Azienda Sanitaria:misurazione

Management nell’Azienda Sanitaria: misurazioneDefinizione di indicatore….Strumento che descrive fenomeni complessi,fornendo informazioni sinteticheper agevolare l’assunzione di decisionie per affrontare meglio il cambiamentoL’indicatore è lo strumento che uniscele decisioni ai fenomeni da gestire

Management nell’Azienda Sanitaria: misurazioneTipologie di indicatoriEfficienza gestionaleEfficacia/esitoAdeguatezza/strutturaSicurezza garantitaEfficienza /processoCapacità di rispostaalle aspettative dei cittadini/Accessibilità ai serviziAppropriatezzaEquità finanziaria/LEA

Management nell’Azienda Sanitaria: misurazioneM isurabileI mportanteS empliceU tilizzabileR isolvibileA ccettabileD iscriminanteO ttenibileC ompletoAcronimo delle caratteristichedi un buon indicatore

Management nell’Azienda Sanitaria: valutazione5. Management nell’Azienda Sanitaria:valutazione

Management nell’Azienda Sanitaria: valutazioneVALUTAREImplica una componente di giudizio,collegato ad una procedura di analisi,che si vale anche di misure,ma non si riduce a queste=MISURAREConcetto che presuppone la disponibilità di riferimenti oggettiviattraverso la corretta applicazione di metodologie sofisticate

Management nell’Azienda Sanitaria: valutazioneÈ preferibile operare in termini di valutazionee non di semplice misurazionedi fronte a fenomeni caratterizzati da grandecomplessità,ed esposti ad incertezza come quelli sanitariLa valutazione richiedelo sviluppo di professionalità specifichee l’utilizzo di tecniche e metodologie molteplicie, quindi, la multidisciplinarità

Management nell’Azienda Sanitaria: valutazioneLa valutazione esamina la validità ed il meritoin chiave retrospettiva,ma la sua valenza fondamentaleè quella di risorsa per le decisioni future.Essa è strumento di cambiamento

Management nell’Azienda Sanitaria: valutazioneRuolo determinante del sistema di valutazioneE’ quello di saldare la “frattura” tra l’organizzazioneaziendale e gli operatori , per superarare lo stato didemotivazione derivante dalla percezione deisingoli di una scarsa rilevanza del propriocontributo rispetto al funzionamento dell’azienda.

Management nell’Azienda Sanitaria: ruolo dei professionisti e governo clinico6. Management nell’Azienda Sanitaria:ruolo dei professionisti egoverno clinico

Management nell’Azienda Sanitaria: ruolo dei professionisti e governo clinicoDiritto alla saluteAziendalizzazionePartecipazioneAppropriatezzaGoverno clinico

Management nell’Azienda Sanitaria: ruolo dei professionisti e governo clinico• nuove professionalitàRuolo dei professionisti• garanti della qualità della risposta• disponibili al confronto tecnico-scientifico• pronti ad accettare la sfida dell’innovazione- percorsi condivisi- pool itineranti

Management nell’Azienda Sanitaria: ruolo dei professionisti e governo clinico• per un pieno apporto dei professionisti,le motivazioni sono fondamentali•responsabilità• autonomia• formazione edaggiornamento• ricerca scientifica• visibilità• valutazione e sviluppounicamente percompetenza eprofessionalità• garanzia di adeguatecondizioni organizzative

Management nell’Azienda Sanitaria: ruolo dei professionisti e governo clinicoIntroduzione sistematica eformalizzata del “governo clinico”processo assunto pienamente dai diversi attoridecisionali del sistema assistenziale, fondatosull’applicazione di tutti quegli strumenti cheutilizzano i dati della ricerca scientifica e delleevidenze, per un migliore utilizzo delle risorse edelle tecnologie disponibili, ai fini diun’assistenza più efficace e più rispettosa deivincoli economici

Management nell’Azienda Sanitaria: ruolo dei professionisti e governo clinicoLe tre “A” del SSNAUTORIZZAZIONEACCREDITAMENTOACCORDI CONTRATTUALIStrutture sanitarieStrutture socio- sanitarieD.Lgs. N.229/99

Management nell’Azienda Sanitaria: ruolo dei professionisti e governo clinicoAutorizzazioneAtto attraverso cui la Regione,sulla base di un atto di indirizzo e coordinamentodello Stato,verifica il possesso deirequisiti minimi intesi come“sogliarigorosa di garanzia al di sotto della qualenon è possibile esercitare alcuna attività sanitaria”

Management nell’Azienda Sanitaria: ruolo dei professionisti e governo clinicoAccreditamento istituzionaleProcesso per valutarei fornitori di prestazioni sanitarie,In merito alla loro “affidabilitàclinico-gestionalegestionale”prima di poter accedere al finanziamentoda parte del SSN.

Management nell’Azienda Sanitaria: ruolo dei professionisti e governo clinicoAccordi contrattualiAtti di programmazione regionale che determinale tipologie e le quantità di prestazioni erogabilida strutture pubbliche e private accreditatein relazione allea spesa sanitaria annuale

Management nell’Azienda Sanitaria: ruolo dei professionisti e governo clinicoSul piano clinico,un altro strumento per assicurare la qualitàACCREDITAMENTO PROFESSIONALE(O D’ ECCELLENZA)=ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALEVerifica dei requisiti di professionalità del Medico,con conseguente riduzione della autoreferenzialità