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OBIETTIVOIdentificare alcuni elementi che possono produrreimportanti sottostime e sottovalutazioni dei rischinegli studi epidemiologici


Sottostima e sottovalutazioni del rischio: dove?Perché non si ifa lo studio? ?(1)Perché si fa lo studio?PopolazioniEsposizioniIndiceEffetti e MalattieTempi e Follow-up…Significatività statistica ed EpidemiologiaRisultati, Presentazione e CommentiPrincipio di Prevenzione e di Precauzione


Molti studi epidemiologici hanno segnalatol’assenza di rischi per la salute pubblica.Tuttavia il riesame attento della congruenza traobiettivi, materiali, metodi, risultati e conclusionisuggerisce chequeste rassicurazioni non sono evidence-based


Gli errori in epidemiologia provocano:per un breve periodoa) Falsi allarmi: si sovrastima l’entità del vero rischioConseguenze negative (possibili): ansia, danni economici,…per una quota di popolazioneb) False rassicurazioni: si sottostima il vero rischioConseguenze negative (certe): danni alla salute pubblica,all’economia, alla società, alla credibilità istituzionale,..i per tutte le persone esposteper un lungo periodo


Perché non si fa lo studio? (1)1. L’assenza di dati (e/o studi) sulle esposizioni (ed effetti) vieneinterpretata come prova di assenza di rischi;2. Lo studio non è proposto spontaneamente dalle istituzioni;3. La richiesta dello studio proveniente dalla Comunità può essereignorata, scoraggiata, ritardata, ridicolizzata, strumentalizzata,minimizzata, esagerata, sviata (con studi inappropriati),…;4. Carenza di risorse (buoni dati, collaborazioni, fondi)per epidemiologi orientati alla salute pubblica;5. I pochi epidemiologi e ricercatori esistenti vengono orientati allaricerca di…finanziamenti5.1. Censura da sovrabbondanza di risorse per ricerche che noncriticano gli attuali stili di vita economico-sociali (L. Tomatis)


Perché non si fa lo studio? (2)6. si fa credere che l’epidemiologo abbia sempre bisogno digrandi risorse economiche, organizzative, tempi lunghi,..;7. si propone uno studio epidemiologico i i molto complesso (o costoso ofuori tema o perfetto). Risultato? Scoraggiare o ritardare le evidenzee le possibili modifiche allo status quo organizzativo ed economico;8. timori economici, o c politici, sociali, giudiziari;Una attenuante generica: ma l’esposizione è ancora presente?


Perché si fa lo studio?9. mantenere lo status quo e posticipare i cambiamenti.Ma spesso lo studio non serve: i rischi sono già noti;10. si fa uno studio veloce, superficiale o non pertinente al quesito: illettore verrà distratto e convinto che tutto è nella norma;


Quale popolazione p studiamo?11. le popolazioni (periodi, aree,...) esposte e non-espostenon sono individuate, disgiunte, analizzate, confrontate, mamescolate;12. non si identifica/analizzaanalizza la sub-popolazione più fragile ( + esposta);


Quale popolazione p di riferimento utilizziamo?13. la popolazione di riferimento è troppo diversa a quella in studio:lavoratori (o soldati) VS. pop. generale (Healthy Effect);14 la popolazione di riferimento è troppo simile a quella in studio:14. la popolazione di riferimento è troppo simile a quella in studio:stessa esposizione o stesso organo bersaglio di altre esposizioni


Quali esposizioni consideriamo?15. si considera solo un singolo agente nocivo (es: diossina, CVM,benzene, PM10,..) o singole fonti di esposizione (convogliate e/odiffuse) anziché l’insieme degli agenti nocivi (o fonti);16. La misurazione dell’esposizione ambientale è effettuata dopo ampiopreavviso, scegliendo solo alcune aree, tempi, composti, metodiche,popolazioni (quelle giuste?);16.11 la storia residenzialeiale (e connessa esposizione) non è considerata;17. si dimentica che le interazioni (negative) tra fattori avvengonoanche entro i limiti di legge (WTO vs. WHO);18. nonsi collega (si separa?)con sistematicità l’esposizionesposizionedall’effetto l’effetto sanitarinitario;


Quali malattie analizziamo?19. si scelgono solo alcune patologie (alcunirari tumori) invece chel’insieme di tutte le patologie, malformazioni, aborti, sintomi;20. si mescolano le patologie bersaglio dell’agente in studio con altrepatologie a bassa frequenza e non correlate all’agenteagente in studio(diluizione del rischio attribuibile alla causa);21. si separano le patologie omogenee (la significatività statistica delrischio verrà raggiunta con maggior difficoltà);22. si studia solo la mortalità (alcune patologie) invece di incidenza ericoveri (le SDO sono disponibili da almeno 10 anni): visionelimitata (storica?) delle possibili cause di malattia;


Tempi e Follow-up…23. breve follow-up: se non si considera la lunga latenza, moltepatologie non saranno ancora visibili (cancro, SNC, ..);24. si studiano popolazioni (aree, periodi,..) quando non è piùmisurabile l’effetto sanitario;


La statistica è fondamentale. Però…25. si considerano solo rischi altissimi (es. RR > 2), ma si ignora ilnumero totale dei casi attribuibili;26. si enfatizza la non significatività statistica (al 95%) a scapitodell’evidenza epidemiologica, ma Bradford Hill non la citava;27. si usa un metodo statistico troppo elementare (univariato) e siproducono statistiche descrittive generiche (medie, ecc.);28. eccesso di statistiche: gli eccessi di rischio sono consideraticasuali;29. si standardizza, ma non si stratifica (es. età);30. si confonde statistica con epidemiologia e/o scienza: qualsiasirisultato numerico viene proposto come verità scientifica (c’èla significatività statistica e la “p”..)


Risultati! La Presentazione e il Commento…31. si comunica solo il risultato tranquillizzante, in ritardo,in modo poco comprensibile (tabelle, statistiche,…);32. si aspetta sempre l’assoluta certezza anche se un rischio è giàstato evidenziato. Risultato: Esposizioni (ed Effetti) continuano;33. si pretende l’evidenza mancante (epidemiologica o sperimentale)prima di eliminare la possibile causa di malattia;34. Non si ricorda il Principio di Precauzione ed il Principio diPrevenzione (ma l’innocuità non è dimostrata);35….


Dilution Effect: 0->100% (Comparison Bias=0%)DE=0%DE=100%Rischio Reale


CONCLUSIONI (1/2)Alcuni studi negativi hanno limiti importanti:non collegano le esposizioni con gli effetti sanitari,non considerano la sinergia tra inquinanti (pur nei limiti di legge),il disegno dello studio è inadeguato,si analizzano poche malattie,la popolazione di riferimento è inadatta,la popolazione esposta è diluita,il follow-up è troppo breve (vs la lunga latenza delle patologie)enfasi sulla (non) sign. statistica VS rilevanza epidemiologica,distorta interpretazione i e comunicazione i dei risultati,inon considerazione del Principio di Precauzione,…


CONCLUSIONI (2/2)L’epidemiologia è una disciplina scientificaorientata a difendere la salute pubblica;risulta quindi indispensabile evitaresottostime e sottovalutazione del rischio eziologico.Prima di formulare conclusioni rassicurantisui risultati di uno studio,sarebbe bene verificare con rigorele principali i caratteristiche ti strutturalitt e la coerenza tra i vari settori dello studio(obiettivi/materiali/risultati/conclusioni/commenti)Come si verificano gli studi eziologici positivi


Grazie!valerio.gennaro@istge.itpaolo.ricci@aslmn.it


BibliografiaV.Gennaro, L.Tomatis. Business bias: How epidemiologic studies may underestimateor fail to detect increased risks of cancer and other diseases. Int J Occup EnvironHealth 2005;11:356–359. http://www.ijoeh.com/pfds/IJOEH_1104_Gennaro.pdfhttp://www.ijoeh.com/pfds/IJOEH_1104_Contents.pdfV.Gennaro, L.Tomatis. Fino a quale punto rassicurano gli studi epidemiologici chenon evidenziano alcun rischio per la salute? 30°AIE 4–6 ottobre 2006, pag.113,Terrasini (Pa).J. C. Bailar. How to distort the scientific record without actually lying: truth, and the artsof science. Eur. J. Oncol., vol. 11, n. 4, pp. 217-224, 2006 Editorial.SSS.Parodi, V.Gennaro, M.Ceppi, PL.Cocco. Comparison bias and dilution effect inoccupational cohort studies. Int J occup Environ Health (2007) Apr-Jun: 13 (2): 143-52. http://www.ijoeh.com/pfds/IJOEH_1302_Parodi.pdfN Pearce Corporate influences on epidemiology Int J Epidem 2008 37(1):46 53;N. Pearce. Corporate influences on epidemiology. Int. J. Epidem. 2008 37(1):46-53;doi:10.1093/ije/dym270

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