Diagnosi e cura dell'ictus - SNLG-ISS

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SNLGDiagnosi e cura dell’ictusIctus acuto: fase di ospedalizzazione (terapia)Terapia dell’ictus ischemicoTrombolisi endovenosaIl trattamento con attivatore tissutale ricombinante del plasminogeno (rtPA) endovena(0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti)è indicato entro 3 ore dall’esordio di un ictus ischemico nei casi eleggibili secondo quanto riportatonel riassunto delle caratteristiche del prodotto. (Raccomandazione 10.2, grado A, da SPREAD 16.02.2007)L’efficacia del trattamento con rtPA endovena diminuisce, ma è ancora presente, quando la somministrazioneè effettuata dopo le 3 ore e fino a 4 ore e mezza dall’esordio dei sintomi, mentreil trattamento fra le 4 ore e mezza e le 6 ore presenta ancora un’efficacia tendenziale ma non piùstatisticamente significativa. Uno studio in corso, randomizzato e controllato vs placebo, chiamatoIST 3, ha l’obiettivo di rivalutare su una casistica molto ampia il rapporto rischio/beneficio deltrattamento somministrato fino a 6 ore dall’esordio dei sintomi. Questo studio valuta anche efficaciae sicurezza nei pazienti con età >80 anni. (Sintesi 10.2, da SPREAD 16.02.2007)E’ terminato recentemente lo studio ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study), randomizzato,controllato vs placebo, in doppio cieco, con l’obiettivo di valutare l’efficacia e la sicurezzadell’uso di r-tPA e.v. in pazienti con ictus ischemico acuto entro una finestra temporale di3-4,5 ore. I risultati mostrano che la somministrazione di r-tPA tra 3 e 4,5 ore dall’esordio deisintomi migliora significativamente l’esito clinico in pazienti con ictus acuto rispetto alla somministrazionedi placebo. L’NNT per ottenere un esito favorevole (punteggio di 0 o 1 alla modifiedRankin Scale) è risultato essere uguale a 14. Nel gruppo trattato con r-tPA vi era un’incidenzamaggiore di emorragie intracraniche sintomatiche, ma non sono state riscontrate differenzenei due gruppi per quanto riguarda la mortalità. L’applicazione di questi risultati nella praticaclinica non è ancora autorizzata dalle agenzie regolatorie, né in sede europea né in Italia. Per ilmomento la trombolisi sistemica con questa estensione della finestra temporale può essere praticatanella modalità di uso off label.La trombolisi va effettuata in centri esperti, dotati di caratteristiche organizzative che consentanodi minimizzare l’intervallo di tempo fra arrivo del paziente e inizio del trattamento e che assicurinouna monitorizzazione accurata dello stato neurologico e della pressione arteriosa per le 24ore successive al trattamento. (Sintesi 10.3, da SPREAD 16.02.2007)Struttura organizzativa necessaria DEA con medici esperti e supporto strumentale atti a verificare l’assenza di criteri clinici diesclusione; neurologo esperto in diagnosi e trattamento generale dell’ictus acuto in turno 24 ore su 24o prontamente reperibile e in grado di raggiungere l’ospedale in 15 minuti;38Linee guida diagnostico-terapeutiche

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