La presa in carico multidisciplinare nel paziente in riabilitazione
La presa in carico multidisciplinare nel paziente in riabilitazione
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<strong>La</strong> <strong>presa</strong> <strong>in</strong> <strong>carico</strong><br />
multidiscipl<strong>in</strong>are <strong>nel</strong><br />
<strong>paziente</strong> <strong>in</strong> <strong>riabilitazione</strong><br />
A cura di Sara De Franceschi
Presa <strong>in</strong> Carico
Presa <strong>in</strong> Carico<br />
“È il processo <strong>in</strong>tegrato e cont<strong>in</strong>uativo<br />
attraverso cui deve essere garantito il<br />
governo coord<strong>in</strong>ato dell’<strong>in</strong>sieme degli<br />
<strong>in</strong>terventi sulle condizioni che<br />
ostacolano l’<strong>in</strong>serimento sociale,<br />
<strong>in</strong>teso a favorire il più completo<br />
dispiegarsi della personalità dei<br />
s<strong>in</strong>goli <strong>in</strong>dividui”<br />
Bioetica e <strong>riabilitazione</strong>, marzo 2006
Presa <strong>in</strong> <strong>carico</strong><br />
Significa farsi<br />
<strong>carico</strong><br />
Significa saper<br />
scegliere<br />
Significa avere una<br />
meta<br />
Significa<br />
condividere
Multidiscipl<strong>in</strong>are<br />
Gruppo<br />
Composto da<br />
diversi<br />
professionisti<br />
Ognuno col suo<br />
specifico “punto di<br />
vista”
Multidiscipl<strong>in</strong>are<br />
Permette di<br />
considerare le<br />
diverse particolarità<br />
di ogni <strong>paziente</strong><br />
Visione del<br />
<strong>paziente</strong> “a tutto<br />
tondo”
Multidiscipl<strong>in</strong>are<br />
Fisiatra<br />
Fisioterapista<br />
Logopedista<br />
Assistente sociale<br />
Infermiere case<br />
manager<br />
Infermieri<br />
Oss<br />
Familiari<br />
Paziente
Multidiscipl<strong>in</strong>are<br />
Collaborano tra<br />
loro per<br />
raggiungere<br />
<strong>in</strong>sieme gli obiettivi
<strong>La</strong> nostra esperienza <strong>in</strong><br />
<strong>riabilitazione</strong>
Partiamo dall’<strong>in</strong>izio…<br />
Il modello assistenziale auspicato<br />
<strong>nel</strong>le UU.OO. di <strong>riabilitazione</strong> è<br />
basato sul lavoro <strong>in</strong> team, che pone il<br />
<strong>paziente</strong> al centro del sistema<br />
attraverso l’<strong>in</strong>tegrazione dei diversi<br />
apporti professionali<br />
I pazienti devono essere il fulcro del<br />
processo riabilitativo
Come era strutturata la RE (1998)<br />
DOTAZIONE: POSTI LETTO 27<br />
SETTORI: 2 14 POSTI LETTO � 3 CAMERE<br />
13 POSTI LETTO � 4 CAMERE<br />
2 MEDICI STRUTTURATI<br />
1 FISIOTERAPISTA REFERENTE (Case Manager)<br />
5 FISIOTERAPISTI<br />
1 MASSOFISIOTERAPISTA<br />
2 INFERMIERE CASE MANAGER<br />
6 TURNISTI + 2 UNITA’ SOSTITUENTI<br />
OSS<br />
ASSISTENTE SOCIALE<br />
CAPOSALA FLUSSI
Le patologie d’elezione<br />
ESITI DI ICTUS<br />
FRATTURE DI FEMORE<br />
PATOLOGIE NEUROLOGICHE<br />
PATOLOGIE REUMATOLOGICHE<br />
AMPUTAZIONI
Il ruolo del Case Manager<br />
Il ruolo dell’ICM consiste <strong>nel</strong>lo stabilire la relazione<br />
con il <strong>paziente</strong> e i famigliari allo scopo di<br />
raccogliere dati anamnestici, analizzare i motivi<br />
del ricovero, valutare le condizioni<br />
fisico/psicologiche, la disponibilità di risorse e di<br />
supporto sociale.<br />
Unitamente al <strong>paziente</strong> alla famiglia e all’equipe<br />
identifica i problemi attuali e potenziali, stabilisce<br />
un piano di <strong>in</strong>terventi <strong>in</strong>fermieristici da realizzare<br />
durante la degenza e formula un piano di<br />
dimissione, collabora <strong>in</strong>oltre con l’equipe<br />
<strong>in</strong>terdiscipl<strong>in</strong>are per agevolare l’ottenimento dei<br />
risultati concordati
L’Accoglienza del Paziente <strong>in</strong><br />
reparto (…prima)<br />
Visita medica e valutazione del danno motorio<br />
Prima formulazione da parte del medico di un progetto<br />
riabilitativo<br />
Valutazione <strong>in</strong>fermieristica<br />
Richiesta esami, predisposizione della scheda terapeutica<br />
Prime modalità del piano assistenziale<br />
Valutazione capacità di deglutizione (water shallow test)<br />
Scelta della dieta appropriata<br />
Eventuale attivazione del fisioterapista o logopedista per il<br />
trattamento della disfagia<br />
Predisposizione della <strong>presa</strong> <strong>in</strong> <strong>carico</strong> riabilitativa da parte del<br />
fisioterapista referente e segnalazione sulla tabella di reparto<br />
del nom<strong>in</strong>ativo fisioterapista e orario delle cure
Il team riabilitativo<br />
multiprofessionale<br />
Ogni giovedì matt<strong>in</strong>a si svolgeva la<br />
riunione del team multidiscipl<strong>in</strong>are<br />
composto dai medici di reparto, medici<br />
specializzandi, fisioterapista referente,<br />
<strong>in</strong>fermiere case manager, logopedista,<br />
coord<strong>in</strong>atore dei flussi di ricovero al PARE<br />
e al RE, assistente sociale.<br />
<strong>La</strong> scelta del TEAM era motivata dalla<br />
necessità di porre il <strong>paziente</strong> al centro del<br />
sistema e di <strong>in</strong>tegrare i diversi apporti<br />
professionali <strong>in</strong> un progetto coord<strong>in</strong>ato
Gli obiettivi del team riabilitativo<br />
multiprofessionale<br />
pronta identificazione dei bisogni di<br />
assistenza<br />
identificazione dei problemi <strong>in</strong> modo<br />
anticipato piuttosto che retrospettivo<br />
assistenza <strong>in</strong>dividuale e personalizzata<br />
riduzione o elim<strong>in</strong>azione di duplicati di<br />
assistenza e di trattamenti grazie alla<br />
sequenza coord<strong>in</strong>ata di attività<br />
valutazione complessiva della condizione<br />
di ogni <strong>paziente</strong>
L’<strong>in</strong>fermiere Case Manager<br />
Agente di Cambiamento<br />
Nel 2008 la regione Emilia Romagna ha<br />
“convertito” i posti letto dell’U.O. di<br />
Medic<strong>in</strong>a Fisica e Riabilitazione 52 posti<br />
letto di Riabilitazione Intensiva con cod 56.<br />
<strong>La</strong> U.O. costituisce uno snodo fondamentale<br />
all'<strong>in</strong>terno dei pr<strong>in</strong>cipali percorsi diagnosticoterapeutici<br />
aziendali quali ad esempio il<br />
percorso stroke, il percorso fratturato di<br />
femore e il percorso cont<strong>in</strong>uità terapeutica,<br />
garantendo la pronta <strong>presa</strong> <strong>in</strong> <strong>carico</strong> di tutti i<br />
soggetti con disabilità.
Che cosa è cambiato<br />
Formazione e divulgazione dei nuovi<br />
percorsi aziendali ortogeriatria (lavoro di<br />
gruppo per creare il percorso con icm),<br />
percorso ictus (lavoro di gruppo con case<br />
manager + formazione da parte di altri<br />
ICM), cont<strong>in</strong>uità assistenziale ospedaleterritorio.<br />
<strong>La</strong>vori di gruppo (medico, icm, <strong>in</strong>fermieri,<br />
terapisti, oss) implementano ed elaborano<br />
nuovi strumenti organizzativi.
Percorso del Paziente <strong>in</strong><br />
Riabilitazione (…ora)<br />
Accettazione<br />
Accoglienza<br />
Valutazione/progetto riabilitativo<br />
Condivisione e socializzazione del progetto<br />
Realizzazione dei programmi riabilitativi<br />
Monitoraggio valutazione<br />
Dimissione restituzione<br />
Follow up
L’Accettazione<br />
Viene svolta dall’Infermiere Case<br />
Manager all’<strong>in</strong>gresso del <strong>paziente</strong> <strong>in</strong><br />
Unità Operativa.<br />
L’Infermiere Case Manager VISITA il<br />
<strong>paziente</strong>, DOCUMENTA e<br />
TRASFERISCE le <strong>in</strong>formazioni ai<br />
colleghi, <strong>nel</strong>la Cartella Infermieristica
<strong>La</strong> Cartella Infermieristica<br />
Registra i dati<br />
anagrafici<br />
Assegna il numero<br />
del letto e del<br />
settore, sfruttando<br />
l’occasione per<br />
presentare l’Unità<br />
Operativa e la sua<br />
organizzazione<br />
(orari, attività…)
<strong>La</strong> cartella <strong>in</strong>fermieristica<br />
Raccoglie i dati<br />
relativi alla<br />
residenza, chi<br />
contattare, la<br />
situazione sociofamiliare,<br />
la<br />
diagnosi medica, i<br />
precedenti ricoveri,<br />
le comorbilità,<br />
allergie, positività<br />
sierologiche
<strong>La</strong> cartella Infermieristica<br />
Con l’accertamento<br />
esegue una prima<br />
valutazione dei bisogni<br />
del <strong>paziente</strong> secondo<br />
il modello delle attività<br />
di vita (stato di<br />
coscienza, stato<br />
emotivo, sonno/riposo,<br />
comunicazione,<br />
mobilizzazione, igiene<br />
personale,<br />
respirazione, dolore,<br />
alimentazione…
<strong>La</strong> Cartella Infermieristica<br />
… elim<strong>in</strong>azione<br />
<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale,<br />
elim<strong>in</strong>azione<br />
ur<strong>in</strong>aria, condizioni<br />
della cute)<br />
Compila tre scale<br />
di valutazione:<br />
Conley, Braden,<br />
Barthel (BIM)
Focalizziamo l’attenzione…<br />
Scala di Conley: misura il rischio di<br />
cadute<br />
Scala di Braden: misura il rischio di<br />
<strong>in</strong>sorgenza di lesioni da pressione<br />
Scala di Barthel: misura il livello di<br />
autonomia del <strong>paziente</strong> <strong>nel</strong>lo<br />
svolgimento delle attività di vita
Barthel Index Modificated (BIM)<br />
Utilizzata <strong>nel</strong>la nostra Unità Operativa<br />
a partire dal 2008<br />
Un gruppo di lavoro multidiscipl<strong>in</strong>are<br />
partendo dall’utilizzo di questa scala<br />
ha sviluppato una nuova procedura<br />
<strong>in</strong>terna per la <strong>presa</strong> <strong>in</strong> <strong>carico</strong><br />
multidiscipl<strong>in</strong>are del <strong>paziente</strong> <strong>in</strong><br />
<strong>riabilitazione</strong>
<strong>La</strong> Scala di Barthel (BIM)<br />
Migliora la sensibilità/discrim<strong>in</strong>abilità espandendo<br />
il numero delle categorie per ogni area (5<br />
categorie)<br />
Ad ognuna delle 10 aree viene assegnato un<br />
punteggio variabile da 0 (totale dipendenza) a 4<br />
(totale <strong>in</strong>dipendenza) con precise <strong>in</strong>dicazioni per<br />
favorire l’accuratezza dell’assegnazione<br />
Il punteggio viene poi riportato a 100 come <strong>nel</strong>la<br />
versione orig<strong>in</strong>ale con un meccanismo di<br />
conversione che tiene conto del peso di ciascun<br />
item all’<strong>in</strong>terno dell’area
<strong>La</strong> scala di Barthel (BIM)<br />
Viene compilata entro 72 ore<br />
dall’<strong>in</strong>gresso del <strong>paziente</strong><br />
Viene compilata <strong>in</strong> parte<br />
dall’<strong>in</strong>fermiere <strong>in</strong> parte dal<br />
fisioterapista<br />
<strong>La</strong> scelta di un valore è strettamente<br />
legata alla visione diretta delle<br />
capacità effettive del <strong>paziente</strong>
<strong>in</strong>fermiere<br />
terapista occupazionale<br />
<strong>in</strong>fermiere<br />
4 4<br />
3 3<br />
2 2<br />
1 1<br />
0 0<br />
4 4<br />
3 3<br />
2 2<br />
1 1<br />
0 0<br />
4 4<br />
3 3<br />
2 2<br />
1 1<br />
0 0<br />
Capace di alimentarsi da solo se i cibi sono preparati sul vassoio e raggiungibili. Autonomo <strong>nel</strong>l'uso di<br />
eventuali ausilii (tutte le attività: tagliare, spalmare ecc,).<br />
Capace di alimentarsi da solo, ma non di tagliare, aprire il latte, svitare un barattolo ecc. Non è<br />
necessaria la presenza di una persona.<br />
Capace di alimentarsi da solo con supervisione. Richiede assistenza <strong>nel</strong>le attività come versarsi il latte,<br />
mettere il sale, girare un piatto ecc.<br />
Necessita di aiuto per tutto il pasto. Capace di usare una posata (es. cucchiaio).<br />
Totalmente dipendente, deve essere imboccato.<br />
Capace di lavarsi mani, faccia e denti, pett<strong>in</strong>arsi. Un uomo deve sapersi radere (tutte le operazioni e con<br />
tutti i tipi di rasoio), una donna deve sapersi truccare (esclusa l'acconciatura dei capelli) se abituati a farlo.<br />
In grado di eseguire tutte le operazioni di igiene, ma necessita di m<strong>in</strong>imo aiuto prima e/o dopo le<br />
operazioni.<br />
Necessita di aiuto per una o più operazioni.<br />
Necessita di aiuto per tutte le operazioni.<br />
Totalmente dipendente. Incapace di provvedere all'igiene personale.<br />
Capace di farsi il bagno <strong>in</strong> vasca o la doccia o una spugnatura completa, completamente autonomo.<br />
Necessita di supervisione per sicurezza (es. trasferimenti, controllo temperatura dell'acqua ecc.).<br />
Necessita di aiuto per il trasferimento o per lavarsi/asciugarsi<br />
Necessita aiuto per tutte le operazioni.<br />
Totalmente dipendente <strong>nel</strong> lavarsi.<br />
ALIMENTAZIONE<br />
IGIENE PERSONALE<br />
FARSI IL BAGNO O LA DOCCIA
L’Accoglienza<br />
È un momento dedicato<br />
Avviene al letto del <strong>paziente</strong><br />
Infermiere e fisioterapista <strong>in</strong>sieme valutano<br />
il <strong>paziente</strong>, la sua motilità <strong>nel</strong> letto e nei<br />
passaggi posturali (trasferimento lettocarrozz<strong>in</strong>a),<br />
possono valutare la capacità o<br />
meno di recarsi <strong>in</strong> bagno (posizionamento<br />
sul WC)<br />
Infermiere e fisioterapista <strong>in</strong>sieme<br />
DOCUMENTANO sulla cartella medica le<br />
decisioni prese di concerto
Dopo l’accoglienza…<br />
L’<strong>in</strong>fermiere Case Manager attraverso<br />
la Pianificazione Assistenziale<br />
comunica a tutti gli operatori<br />
(<strong>in</strong>fermieri e OSS) come rapportarsi al<br />
<strong>paziente</strong><br />
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Il team <strong>in</strong>dividuale<br />
Avviene entro i primi c<strong>in</strong>que giorni di<br />
ricovero del <strong>paziente</strong><br />
Co<strong>in</strong>volge i professionisti che prendono <strong>in</strong><br />
<strong>carico</strong> il <strong>paziente</strong> (medico, ICM,<br />
fisioterapista, logopedista)<br />
Ha un momento dedicato e un tempo<br />
limitato (15 m<strong>in</strong>uti)<br />
Viene redatto il programma riabilitativo, <strong>in</strong><br />
cui tutti gli operatori co<strong>in</strong>volti stabiliscono<br />
gli obiettivi a breve, medio e lungo term<strong>in</strong>e
Il team settimanale<br />
È un momento dedicato <strong>in</strong> cui sono<br />
presenti tutti i professionisti che si<br />
prendono cura dei pazienti di un settore<br />
(medici, specializzandi, assistente sociale,<br />
referente dei fisioterapisti, referente dei<br />
logopedisti, ICM)<br />
Serve per verificare l’aderenza dei pazienti<br />
al progetto riabilitativo <strong>in</strong>iziale, a valutare le<br />
eventuali difficoltà, a rivalutare gli obiettivi e<br />
affrontare le problematiche che <strong>in</strong>sorgono<br />
durante la degenza
<strong>La</strong> scheda del team settimanale<br />
Ha la stessa impostazione del team<br />
<strong>in</strong>dividuale<br />
Serve a tenere costantemente sotto<br />
controllo gli obiettivi <strong>in</strong>iziali<br />
Viene compilata ogni settimana<br />
Vengono tenute tutte all’<strong>in</strong>terno di un<br />
raccoglitore per ogni ala<br />
È uno strumento UNICO e<br />
MULTIDISCIPLINARE
Il Team con i famigliari<br />
Può essere utile <strong>in</strong> vista della<br />
dimissione o qualora sia necessario<br />
un momento di scambio con i<br />
famigliari e con il <strong>paziente</strong>
Come prenotare i team <strong>in</strong>dividuali<br />
I team si svolgono all’<strong>in</strong>terno<br />
dell’Unità Operativa, <strong>nel</strong>la sala adibita<br />
alle riunioni<br />
Per evitare che i team si<br />
sovrappongano abbiamo predisposto<br />
una lavagna con gli orari, <strong>in</strong> cui viene<br />
programmato il team dal medico<br />
responsabile del <strong>paziente</strong>, che<br />
successivamente allerta tutto il team
Alla dimissione del <strong>paziente</strong><br />
Viene compilata nuovamente la BIM<br />
I risultati vengono consegnati al<br />
<strong>paziente</strong> all’<strong>in</strong>terno della lettera di<br />
dimissione<br />
I risultati vengono anche registrati <strong>nel</strong><br />
data base dell’Unità Operativa
L’Infermiere Case Manager<br />
Accetta il <strong>paziente</strong> <strong>in</strong> reparto<br />
Accoglie il <strong>paziente</strong> assieme al<br />
fisioterapista<br />
Partecipa a tutti i team (<strong>in</strong>dividuale,<br />
settimanale, con i famigliari)<br />
Con la sua presenza costante tutte le<br />
matt<strong>in</strong>e verifica il raggiungimento<br />
degli obiettivi con il <strong>paziente</strong> e lo<br />
r<strong>in</strong>forza
L’Infermiere Case Manager<br />
Ha come centro il<br />
<strong>paziente</strong><br />
Comunica con tutti<br />
i componenti del<br />
team facilitando la<br />
comunicazione con<br />
il <strong>paziente</strong><br />
Si rapporta con la<br />
famiglia educandoli<br />
alla <strong>presa</strong> <strong>in</strong> <strong>carico</strong>
Grazie per l’attenzione!
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