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Esame commentato 

SSM 2014 

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Esame commentato SSM2014 

ISBN 

9788899284848 

DEPOSITO LEGALE 

Come per Legge 

ACCADEMIA ITALIANA MEDICI SPECIALIZZANDI S.R.L. 

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STAMPA 

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pag. 2 

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RM 

ESAME REGOLE COMMENTATO 

SSM MNEMOTECNICHE 

2014 

AUTORI 

AUTORI 

Autori 

GIANUARIO AULICINO 

Antonio ANTONIO MANCINI Mancini 

FIORENZA PANIN 

IRENE SAMPERI 

DOMIZIANA SANTUCCI 

EMANUELE FERRANTE 

Cosimo GIULIA ZICHICHI Maggiore 

GIULIA PASQUALIN 

Edoardo ALESSIA CANEPELE Manzone 

Michele 

ROBERTA AMODIO 

Castellano 

MARIA ELENA MAGGIORE 

Gianuario GIUSEPPINA MANCINI Aulicino 

MICHELE CASTELLANO 

Fiorenza BORJA RUIZ MATEOS Panin 

Irene 

PAOLO PETRONE 

Samperi 

EDOARDO MANZONE 

Giuseppina Mancini 

Maria Elena Maggiore 

Domiziana Santucci 

Revisione 

Emanuele Ferrante 

Giulia Zichichi 

ALBERTO CECCONI 

MICHELA CHIARLO 

Giulia SALVATORE Pasqualin FABRIZIO CONTALDO 

FRANCESCO MARIA CRUPANO 

Alessia 

RONEL D’AMICO 

Canepele 

Roberta ELEONORA GALOSI Amodio 

ANDREA IANNONE 

Leonardo VALENTINA ISERNIA Spaziani 

GIUSEPPINA MANCINI 

Piervalerio 

EDOARDO MANZONE 

Mari 

Rocco ANTONIO Grippo MARTUCCI 

ANNALISA NACUCCHI 

Fabiana FRANCESCO Mallone PESCE 

PAOLO PETRONE 

MASSIMO RADIN 

LUIGI DAVIDE RANIERI 

LEONARDO SPAZIANI 

FRANCESCO VITTORE 

Ospedale San Carlo Borromeo – ASST Santi Paolo e Carlo, Milano 

Ospedale Regionale F. Miulli - Acquaviva delle Fonti, Bari 

Ospedale Pediatrico Meyer, Firenze 

Policlinico Umberto I, Roma 

Campus Biomedico, Roma 

AOU Seconda Università di Napoli, Napoli 

Ospedale Buzzi – ASST Fatebenefratelli Sacco, Milano 

AOUI di Verona, Verona 

AOU Pisana, Pisa 

AOU Seconda Università di Napoli, Napoli 

Ospedale San Paolo, Bari 

PU Agostino Gemelli, Roma 

HU Gregorio Marañon, Madrid 

HU Clinico San Carlos, Madrid 

Ospedale della Murgia Fabio Perinei, Bari 

HU de Getafe, Getafe (Madrid) 

Hospital Clinico San Carlos, Madrid 

AOU Città della Scienza e della Salute, Torino 

H. U. de Bellvitge. Barcellona 

AOU Consorziale Policlinico di Bari, Bari 


Policlinico Umberto I, Roma 


HU Germans Trias i Pujol, Badalona 


HU de Getafe, Getafe (Madrid) 

Ospedale Maggiore C. A. Pizzardi, Bologna 



Ospedale della Murgia Fabio Perinei, Bari 

Ospedale San Giovanni Bosco, Torino 



Ospedale Generale Regionale “F. Miulli”, Acquaviva delle Fonti (Bari). 

pag. 4 


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Manuale delle Regole Mnemotecniche


SOMMARIO 

INDICE DOMANDE 

70 DOMANDE AREA GENERALE 

30 DOMANDE AREA MEDICA 

30 DOMANDE AREA CHIRURGICA 

30 DOMANDE AREA SERVIZI CLINICI 

CARDIOLOGIA, CHIRURGIA VASCOLARE E CARDIOVASCULARE .........................6 

87 

CHIRURGIA GENERALE E DELL’APPARATO DIGERENTE ......................................10 

DERMATOLOGIA ................................................................................................13 

109 

EMATOLOGIA .....................................................................................................15 

10 DOMANDE ENDOCRINOLOGIA AREA .............................................................................................16 

MEDICA 

suddivise GASTROENTEROLOGIA per specialità......................................................................................20 

GINECOLOGIA E OSTETRICIA .............................................................................22 

ALLERGOLOGIA E IMMUNOLOGIA CLINICA 

136 

DERMATOLOGIA MALATTIE E INFETTIVE VENEREOLOGIA E MICROBIOLOGIA ...........................................................25 

145 

EMATOLOGIA NEFROLOGIA ......................................................................................................28 

152 

ENDOCRINOLOGIA E MALATTIE DEL RICAMBIO 

157 

NEUROLOGIA E NEUROCHIRURGIA ....................................................................30 

GASTROENTEROLOGIA 

164 

GERIATRIA OFTALMOLOGIA .................................................................................................34 

171 

MALATTIE ORTOPEDIA DELL’APPARATO E CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE ORTOPEDICA ............................................................36 

178 

MALATTIE OTORINOLARINGOIATRIA, DELL’APPARATO RESPIRATORIO AUDIOLOGIA E FONIATRIA .......................................37 

185 

MALATTIE INFETTIVE 

195 

PEDIATRIA ..........................................................................................................39 

MEDICINA DELLO SPORT 

201 

MEDICINA PNEUMOLOGIA D’EMERGENZA-URGENZA E CHIRURGIA TORACICA ...........................................................42 

207 

MEDICINA PSICHIATRIA DI COMUNITÀ’ ......................................................................................................45 

214 

MEDICINA INTERNA 

221 

RADIOLOGIA ......................................................................................................48 

MEDICINA TERMALE 

229 

MEDICINA REUMATOLOGIA TROPICALE .................................................................................................50 

237 

NEFROLOGIA UROLOGIA .........................................................................................................53 

247 

NEUROLOGIA 

255 

NEUROPSICHIATRIA INFANTILE 

264 

ONCOLOGIA 

272 

PEDIATRIA 

281 

PSICHIATRIA 

293 

REUMATOLOGIA 

299 

9 

63 

www.accademiamedici.it pag. 5 

Manuale delle Regole Mnemotecniche 

Pag. 5

aims 

Esame commentato 

SSM 2014 

aims 

pag. 6 


aims 

INDICE DOMANDE 

10 DOMANDE AREA CHIRURGICA 

suddivise per specialità 

CARDIOCHIRURGIA 

CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE 

CHIRURGIA GENERALE 

CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE 

CHIRURGIA PEDIATRICA 

CHIRURGIA PLASTICA, RICOSTRUTTIVA ED ESTETICA 

CHIRURGIA TORACICA 

CHIRURGIA VASCOLARE 

GINECOLOGIA E OSTETRICIA 

NEUROCHIRURGIA 

OFTALMOLOGIA 

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 

OTORINOLARINGOIATRIA 

UROLOGIA 

308 

316 

325 

333 

339 

346 

353 

361 

368 

375 

381 

389 

395 

403 

10 DOMANDE AREA DEI SERVIZI CLINICI 

suddivise per specialità 

ANATOMIA PATOLOGICA 

ANESTESIA E RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA 

AUDIOLOGIA E FONIATRIA 

BIOCHIMICA CLINICA 

FARMACOLOGIA 

GENETICA MEDICA 

IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA 

MEDICINA DEL LAVORO 

MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA 

MEDICINA LEGALE 

MEDICINA NUCLEARE 

MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA 

PATOLOGIA CLINICA 

RADIODIAGNOSTICA 

RADIOTERAPIA 

SCIENZA DELL’ALIMENTAZIONE 

STATISTICA SANITARIA E BIOMETRIA 

TOSSICOLOGIA MEDICA 

414 

420 

428 

435 

441 

447 

454 

461 

473 

481 

491 

498 

504 

510 

521 

530 

536 

544 


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pag. 8 


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70 domande 

AREA GENERALE 


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Domanda #1 (codice domanda: n.181): 

Il test di Wechsler viene comunemente utilizzato in un paziente per valutare: 

A: la motivazione 

B: l’attenzione 

C: l’intelligenza 

D: la personalità 

Risposta corretta: C 

Esistono molteplici test psicodiagnostici; tuttavia, il test di Wechsler (WAIS: Wechsler Adult Intelligence 

Scale) è uno dei più importanti, non solo per lo psichiatra. La Wechsler Adult Intelligence 

Scale (o WAIS) è un test d’intelligenza utilizzato in età adulta applicabile dal sedicesimo 

anno di età (16-90 anni). Si tratta del test più diffuso, capace di valutare in maniera dettagliata 

il funzionamento cognitivo del soggetto (risposta C corretta). Si compone di 6 subtest verbali 

e 5 subtest non verbali, capaci di definire rispettivamente il QI verbale e il QI “di performance”, 

fornendo una valutazione generale del QI del soggetto. Ricordate che esistono varianti dedicate 

a bambini ed adolescenti. L’attenzione rientra tra le funzioni cognitive misurate con la 

WAIS ma il test non è specifico per la valutazione solo di questa funzione (risposta B errata). 

La motivazione e la personalità vengono valutate con altri test specifici (per es. MMPI) (risposte 

A e D errate). 


In psicologia, il meccanismo del condizionamento è spiegato: 

A: dal comportamentismo 

B: dalla teoria psicoanalitica 

C: dalla psicologia fenomenologica 

D: dalla psicologia del sé 

Risposta corretta: A 

La psicoterapia cognitivo-comportamentale è importante soprattutto per la sua efficacia nel 

trattamento dei disturbi d’ansia (primo tra tutti il disturbo ossessivo-compulsivo). Il comportamentismo, 

uno dei principi teorici di questo tipo di psicoterapia, rifiuta l’importanza dei meccanismi 

inconsci difesi dalla teoria psicoanalitica, e sostiene che ciò che davvero regola il 

comportamento umano sono i processi di apprendimento, tra cui il condizionamento. Il comportamentismo 

(o psicologia comportamentale) è basato sull’assunto che il comportamento 

esplicito dell’individuo, che è a sua volta riflesso diretto della sua personalità, è l’unica unità 

di analisi scientificamente studiabile della psicologia, in quanto direttamente osservabile dallo 

pag. 10 


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studioso (risposta A corretta). Il condizionamento, come ricorderete dalla fisiologia, si fonda 

sull’utilizzo di uno stimolo “condizionato” per ottenere in maniera naturale una risposta, ovvero 

uno stimolo “incondizionato”, naturale. Secondo il meccanismo del condizionamento, 

l’associazione ripetuta di uno stimolo, detto stimolo neutro, con una risposta che non è ad 

esso direttamente correlata, farà sì che, dopo un periodo di tempo, a tale stimolo segua la 

risposta condizionata. Ricordate il cane di Pavlov: la vista del cibo provocava salivazione nel 

cane (stimolo incondizionato); associando varie volte la presentazione del cibo al suono di un 

campanello (stimolo condizionato), si poteva provocare la salivazione con il semplice suono 

del campanello stesso, senza presentare il cibo. 


Tutte quelle elencate sono caratteristiche farmacocinetiche di un farmaco tranne: 

A: il metabolismo 

B: il profilo recettoriale 

C: l’eliminazione 

D: l’assorbimento 

Risposta corretta: B 

La farmacocinetica studia i processi responsabili della variazione temporale dei livelli dei composti 

esogeni nell’organismo. La sua funzione può essere sintetizzata nella frase “What the 

body does to the drug”: assorbimento (concentrazione plasmatica), distribuzione (concentrazione 

tissutale), metabolismo ed eliminazione (risposte D, A e C errate). La farmacodinamica 

invece studia il decorso temporale dell’effetto farmacologico, ovvero “What the drug does to 

the body”, ed inizia quando il farmaco è legato al recettore/effettore (risposta B corretta). 


La scialorrea può essere un effetto collaterale dei farmaci: 

A: simpaticolitici 

B: antipiretici 

C: anticolinergici 

D: serotoninergici 


I simpaticolitici sono dei farmaci che inibiscono la funzionalità postgangliare del sistema nervoso 

simpatico e antagonizzano, a diversi livelli, la trasmissione adrenergica. La secrezione 


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esocrina delle ghiandole salivari, nasali, lacrimali e di molte ghiandole dell’apparato gastrointestinale 

è fortemente stimolata dal sistema parasimpatico, che provoca una secrezione acquosa 

fluida e abbondante; nelle stesse ghiandole, il sistema simpatico induce invece vasocostrizione 

e produzione di un secreto mucoso, più concentrato e ricco di enzimi. Se il simpatico 

viene inibito dai simpaticolitici si avrà una predominanza funzionale del parasimpatico, con 

conseguente scialorrea (risposta A esatta). I farmaci antipiretici (Paracetamolo, Ibuprofene, 

Acido Acetilsalicilico e Fans) sono utilizzati solo per prevenire o attenuare gli effetti nocivi della 

febbre, quali: l’ipercatabolismo, la disidratazione, gli squilibri elettrolitici, le convulsioni (in particolare 

nei bambini) e la tachicardia (che può provocare o esacerbare uno scompenso). Essi 

presentano effetti collaterali quali:vertigini, alterazioni della funzionalità epatica fino all’epatite, 

reazioni da ipersensibilità, ematuria, nefrite interstiziale, insufficienza renale ecc. (risposta B 

errata). 

I farmaci anticolinergici sono una classe di farmaci in grado di antagonizzare gli effetti dell’acetilcolina; 

appartengono a questa classe: Gli Antagonisti del recettore muscarinico (es. Atropina, 

Benzatropina, Ipratropio, Ossibutinina, Difenidramina, ecc.) (sono chiamati anche atropinici, 

perchè possiedono azione simile all’atropina o parasimpaticolitici, poichè inibiscono 

l’azione del sistema nervoso parasimpatico sugli organi bersaglio. Essi sono inibitori dei recettori 

muscarinici dell’acetilcolina, agiscono quindi a livello post-gangliare) e gli Antagonisti del 

recettore nicotinico (sono inibitori del recettore nicotinico dell’acetilcolina e agiscono inibendo 

l’azione dei gangli del sistema nervoso autonomo, detti perciò ganglioplegici (es.Bupropione, 

Esametonio, Mecamilamina), o a livello della placca neuromuscolare causando la paralisi dei 

muscoli scheletrici coinvolti (es. Tubocurarina, Doxacurio). Effetti collaterali di questi farmaci 

sono: tachicardia, midriasi e perdita dell’accomodazione visiva, vertigini, faticabilità, impotenza, 

difficoltà nella deglutizione e xerostomia (risposta C errata). I farmaci serotoninergici 

o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Fluvoxamina, 

Citalopram e Escitalopram) sono farmaci antidepressivi che agiscono inibendo, a 

livello dei recettori nervosi pre-sinaptici, il riassorbimento della serotonina. Effetti collaterali di 

questi farmaci sono: cafalea, nervosismo, diarrea, nausea, insonnia e agitazione, secchezza 

delle fauci (risposta D errata). 


La frattura di Colles interessa: 

A: radio e ulna 

B: epifisi distale del radio 

C: olecrano 

D: cuneiformi tarsali 


La frattura di Colles interessa l’estremità distale (metafisi o epifisi) del radio e spesso è associata 

alla frattura da strappamento della stiloide ulnare (Risposta corretta B). Generalmente 

pag. 12 


aims 

è una frattura scomposta ma con i monconi ingranati e il frammento radiale ha spostamento 

tipico in direzione radiale e dorsale. È una delle fratture più frequenti in assoluto ed è causata 

da caduta sul palmo della mano, colpisce prevalentemente il sesso femminile in età avanzata 

(favorita dall’osteoporosi). In conseguenza della frattura, si evidenzia deformità del polso 

“a dorso di forchetta” in visione laterale e “a baionetta” in visione frontale. Il trattamento è 

generalmente incruento con riduzione della frattura e applicazione di un gesso brachio-metacarpale. 

Esiste anche la frattura di Goyrand o Colles inversa che è più rara, causata dalla 

caduta sul dorso della mano e con frammento radiale dislocato dorsalmente. L’unica risposta 

che può crearci dei dubbi è la A, ovvero frattura di radio e ulna, ma dobbiamo ricordarci che la 

frattura di Colles non è per definizione, e quindi sempre, accompagnata dallo strappamento 

della stiloide ulnare benché l’interessamento dell’ulna sia un’evenienza frequente (risposta 1 

errata). Le risposte C e D vanno escluse da subito perché interessano altri distretti corporei 

che non hanno a che fare con la frattura di Colles che invece deve farci pensare subito ad una 

frattura del polso. L’oleocrano, apofisi dell’estremo prossimale dell’ulna, di forma prismatica 

e a base quadrangolare con apice curvo in avanti, si articola con la troclea omerale. È una 

prominenza dell’ulna utile per l’inserzione del tricipite brachiale. La frattura dell’oleocrano può 

essere dovuta a trauma diretto (caduta sul gomito flesso) o a trauma indiretto (caduta sulla 

mano a gomito esteso). La rima di frattura, generalmente a tutto spessore, isola l’oleocrano 

dalla diafisi ulnare. La frattura è talvolta localizzata all’apice, in tal caso si tratta di una frattura 

da strappo per violenta contrazione del tricipite brachiale. Lo spostamento del frammento 

prossimale, attratto dall’azione del tricipite, provoca una diastasi interframmentaria, per cui le 

abbondanti formazioni fibrose perioleocraniche possono ribattersi (interposizione) sulle superfici 

di frattura. Il trattamento è incruento nelle fratture incomplete e non scomposte con 

gesso brachio-metacarpale per 25-30 giorni, mentre nelle fratture complete e scomposte si 

deve provvedere all’affrontamento e sintesi dei frammenti con viti (risposta 3 errata). Le ossa 

cuneiformi tarsali sono tre ossa del tarso a forma di prismi triangolari, interposte fra lo scafoide 

e il cuboide (Il Tarso è parte dello scheletro del piede compresa tra il collo di questo e i metatarsi; 

è composto da 7 ossa disposte in 2 ordini: astragalo e calcagno, cuboide, scafoide e i 3 

cuneiformi). Le cuneiformi tarsali si distinguono in 1° (o mediale), 2° (o medio) e 3° (o laterale) 

e, nel piede articolato, si dispongono in serie. Quello mediale si pone con la base volta verso 

la faccia plantare del piede, l’intermedio e il laterale hanno la base volta dorsalmente. Lungo il 

loro perimetro sono collocate varie faccette articolari piane destinate all’articolazione con l’osso 

cuboide, con l’osso scafoide (o navicolare) tarsale e con le prime quattro ossa metatarsali. 

La fratture delle ossa cuneiformi può essere dovuta a numerosi fattori quali cadute o traumi da 

schiacciamento del piede, sono trattate generalmente con immobilizzazione, mediante ingessatura, 

per 6-8 settimane (risposta D errata). 


Qual è la corretta definizione di “laparocele”? 

A: erniazione di visceri attraverso la linea alba sovraombelicale 

B: erniazione di visceri attraverso la non completa obliterazione della cicatrice ombelicale 


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C: erniazione di visceri attraverso un difetto di parete in sede di pregressa cicatrice 

chirurgica 

D: erniazione di visceri attraverso un difetto di parete tra il bordo laterale del muscolo 

retto e la linea semilunare 


Per definizione il “laparocele” è quel tipo di erniazione in cui la fuoriuscita dei visceri addominali 

avviene attraverso una soluzione di continuo in corrispondenza di una precedente incisione 

chirurgica (Risposta corretta C). Tutte le altre opzioni non sono corrette perché descrivono 

delle ernie attraverso degli orifizi naturali o aree di debolezza della parete addominale. La 

risposta A è errata perché descrive un’ernia della linea alba detta anche epigastrica, sono 

ernie che spesso si complicano con incarceramento e strozzamento a causa della rigidità dei 

margini della porta erniaria. La risposta B è errata perché descrive un’ernia ombelicale, che 

può essere di vari tipi: -Embrionale: detta anche onfalocele, è una grave malformazione congenita 

dovuta ad aplasia della parete addominale per arresti nello sviluppo. Il sacco erniario è 

costituito solo dall’amnios dal momento che i visceri non sono rivestiti da peritoneo parietale 

ma solo da peritoneo viscerale. -Fetale: è dovuta all’incompleta chiusura della parete addominale, 

il rivestimento dei visceri è costituito da peritoneo parietale ma non da cute. Viene 

trattata chirurgicamente in due tempi. -Neonatale: si manifesta entro pochi giorni dalla caduta 

del moncone ombelicale ed è piccola e ricoperta da cute, tende a guarire spontaneamente. 

-Dell’adulto: inizialmente di piccole dimensioni tende ad aumentare di volume e ad incarcerarsi 

e strozzarsi (tali evenienze rendono necessario l’intervento d’urgenza). L’opzione D è errata 

perché descrive l’ernia di Spigelio che insorge a livello della linea semilunare ed è un’ernia 

rara e di piccole dimensioni. 


Il papilloma intraduttale della mammella è: 

A: un tumore maligno dei dotti galattofori 

B: un tumore benigno dei dotti galattofori 

C: un tumore neuroendocrino dei dotti galattofori 

D: un tumore maligno dell’areola 


Il papilloma intraduttale mammario è una proliferazione cellulare benigna che si sviluppa come 

neoformazione villosa all’interno di dotti galattofori dilatati; è composto da assi fibrovascolari 

rivestiti da cellule luminali e mioepiteliali. Non ha alcun aspetto di malignità, pertanto la 

risposta A è errata mentre la B è corretta. L’istogenesi avviene a partire da cellule di origine 

epiteliale (risposta C errata). Il papilloma intraduttale insorge in donne tra i 30 e i 50 anni e 

può dar luogo a secrezione ematica/siero-ematica del capezzolo che va indagata mediante 

pag. 14 


aims 

duttogalattografia con mdc. È possibile, anche se rara, la trasformazione da lesione benigna 

a carcinoma papillare maligno, questa possibilità rende talvolta indispensabile l’asportazione 

chirurgica del papilloma mediante intervento di duttogalattoforectomia retroareolare. I tumori 

della mammella possono essere divisi in due grandi categorie: tumori stromali e tumori epiteliali. 

I tumori epiteliali benigni sono il papilloma e l’adenoma, mentre i tumori epiteliali maligni 

sono i carcinomi. I tumori stromali benigni sono il fibroadenoma e il tumore filloide benigno, 

mentre i tumori stromali maligni sono il tumore filloide maligno ed il sarcoma. Il tumore maligno 

dell’areola indica la malattia di Paget che è una rara forma di presentazione del carcinoma 

della mammella. Nella malattia di Paget la cute del capezzolo e dell’areola presenta lesioni 

eritemato eczematose dovute all’intensa flogosi in reazione alla presenza di cellule epiteliali 

neoplastiche disperse nello spessore dell›epidermide (Risposta D errata). 


Quale tra le seguenti è generalmente la causa più frequente di pancreatite cronica? 

A: ipertrigliceridemia 

B: alcolismo 

C: iperlipidemia 

D: deficit di folati 


Domanda di carattere epidemiologico. La pancreatite è una condizione patologica caratterizzata 

da un processo infiammatorio a carico del pancreas che può presentare un esordio acuto 

o un decorso cronico. La pancreatite cronica può avere cause diverse, tuttavia in circa il 70% 

dei casi è legata all› abuso di alcool (Risposta B corretta). Oltre all›alcol, è stato osservato che 

alcuni casi di pancreatite cronica sono legati, in misura minore, all’ipertrigliceridemia (Risposta 

A Errata), all’iperlipidemia (Risposta C errata), all’iperparatiroidismo, al fumo e ad alterazioni 

genetiche non completamente identificate (forme idiopatiche). Il deficit di folati non sembra 

correlarsi con l›insorgenza della pancreatite cronica, tuttavia sembra essere una conseguenza 

dello stato di malnutrizione che essa comporta (Risposta D Errata). 


Secondo quanto previsto dal Codice penale, per “imputabilità” si intende: 

A: quello status che si attribuisce al reo quando gli si riconosce la paternità psichica 

del fatto illecito materialmente commesso 

B: il possesso delle capacità di intendere e di volere. Solo il soggetto imputabile può 

essere sottoposto alla eventuale sanzione penale 


aims 

C: la capacità del reo, una volta accertata la sua responsabilità, di sottostare concretamente 

alla pena così come stabilito dalla norma 

D: quello status di impunibilità in cui al soggetto non vengono riconosciute le capacità 

di intendere o di volere, che lo rendono incapace di rispondere penalmente al reato che 

ha commesso 


Domanda relativa all’imputabilità, tematica della medicina legale che non si può non padroneggiare 

(ben 2 domande nel concorso SSM del 2014). Per imputabilità si intende l’insieme 

della capacità di intendere e di volere. (Attenzione alla congiunzione! È “e”, non “e/o”: affinché 

un soggetto sia imputabile deve essere in grado sia di intendere che di volere.) [RISPOSTA B 

CORRETTA]. È disciplinata dall’art. 85 del codice penale che recita testualmente: “Nessuno 

può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se, al momento in cui lo ha 

commesso, non era imputabile. È imputabile chi ha la capacità di intendere e di volere.” Esistono 

alcuni casi in cui il codice penale stabilisce che l’imputabilità è esclusa o diminuita: età 

minore di 14 anni, infermità di mente, sordomutismo, ubriachezza e azione di stupefacenti. La 

risposta 4 è errata perché esprime il concetto della non imputabilità cioè quello status di impunibilità 

in cui al soggetto non vengono riconosciute le capacità di intendere o di volere, che lo 

rendono incapace di rispondere penalmente al reato che ha commesso. La risposta A è errata 

perché è ascrivibile al concetto di elemento soggettivo del reato (dolo, colpa o preterintenzione) 

cioè quello status che si attribuisce al reo quando gli si riconosce la paternità psichica 

del fatto illecito materialmente commesso. È utile ripassare le caratteristiche del reato: tutti i 

reati sono costituiti da un elemento oggettivo ed un elemento soggettivo. L’elemento oggettivo 

è costituito da tre componenti: la condotta, l’evento, ed il rapporto di causalità. L’elemento 

soggettivo è costituito dal dolo, dalla colpa o dalla preterintenzione. Il dolo sussiste quando 

l’autore del fatto illecito agisce con volontà ed è cosciente delle conseguenze della sua azione 

od omissione. (La riposta A potrebbe far riferimento al concetto di dolo). La colpa, sussiste 

quando l’autore del fatto illecito, pur agendo con volontà, non ha coscienza delle conseguenze 

della sua azione e l’evento si verifica a causa della negligenza o imprudenza o imperizia o 

a causa della sua inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline. La preterintenzione 

(oltre l’intenzione) sussiste quando l’autore del fatto illecito agisce con volontà, ma egli è incosciente 

di commettere un altro reato rispetto a quello che, in effetti, si produce a causa delle 

sua condotta. L’unico caso codificato nel codice penale di delitto preterintenzionale è l’omicidio 

preterintenzionale. La risposta C è errata perché esprime il concetto di punibilità cioè la 

capacità del reo, una volta accertata la sua responsabilità, di sottostare concretamente alla 

pena così come stabilito dalla norma. 


Per empiema si intende: 

A: la raccolta di sangue in una cavità o in un organo 

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aims 

B: la raccolta di essudato purulento in una cavità neoformata 

C: la dispersione di essudato purulento non circoscritta 

D: la raccolta di essudato purulento in una cavità corporea preesistente 

Risposta corretta: D 

Quando un’infiammazione purulenta si realizza entro una struttura anatomica (cavità o organo) 

precedentemente esistente (es. foglietti pleurici) ed è delimitata, si forma un empiema, 

come definito correttamente in risposta D. La risposta A è errata perché identifica la definizione 

adattabile ad un emo-peritoneo oppure emo-pericardio. La risposta B è errata perché 

costituisce la definizione di ascesso che tipicamente è una raccolta di essudato purulento in 

una cavità neoformata. La risposta C è invece identificata nei testi di Patologia con il termine di 

flemmone; esso è una dispersione di essudato purulento non circoscritta perché scarsamente 

delimitata dal tessuto infiammatorio e che ha tendenza a diffondersi nei tessuti connettivali 

circostanti. 


Una coppia ha un figlio con distrofia muscolare di Duchenne e chiede il parere del medico 

sul rischio che un secondo figlio possa esserne affetto. Cosa dovrebbe dirgli? 

A: esiste il 50% di probabilità che un figlio maschio ne sia affetto 

B: esiste il 50% di probabilità che un figlio, quale che sia il sesso, ne sia affetto 

C: esiste il 25% di probabilità che un figlio, quale che sia il sesso, ne sia affetto 

D: per determinare il rischio è necessario eseguire test diagnostici sulla madre 


La malattia di Duchenne è trasmessa come tratto recessivo legato al cromosoma X. Il difetto 

è localizzato sul cromosoma X, quindi solo i maschi possono esserne colpiti (perchè hanno 

un solo cromosoma X). Le femmine generalmente non hanno sintomi perchè hanno 2 cromosomi 

X e il difetto si compensa. Tuttavia esistono rarissimi casi in cui la femmina, con un solo 

cromosoma X o con 2 X di cui uno inattivato, può sviluppare la malattia. 

Normalmente le femmine con un cromosoma X mutato sono portatrici sane della malattia, 

cioè hanno una possibilità su due di trasmetterla ad un eventuale figlio. Se da una femmina 

portatrice nasce un figlio maschio, c’è il 50% di probabilità che manifesti la malattia; se la figlia 

è una femmina, c›è il 50% di probabilità che sia portatrice. Nel 30% dei pazienti la malattia è 

dovuta a una mutazione spontanea del cromosoma, e la madre è sana non portatrice. 

In questo caso clinico per determinare il rischio è necessario eseguire test diagnostici sulla 

madre (Risposta D corretta e A, B e C errate). 

Se la madre ha il cromosoma X mutato ed è portatrice sana si verificano le percentuali descritte 

prima. Se la madre non ha la mutazione nel cromosoma X viene considerata sana e non 

portatrice, quindi il rischio di malattia del secondo figlio è lo stesso della popolazione generale, 


aims 

dal momento che la malattia del primo figlio é stata causata da una mutazione spontanea. 


Nell’otite media in bambini di età superiore a due anni: 

A: è buona norma osservare i bambini per 72 ore dall’insorgenza del sintomo senza 

antibiotici, se necessario con terapia del dolore 

B: è buona norma trattare al più presto con antibiotico 

C: è buona norma attendere, prima di iniziare la cura del dolore 

D: non è utile un follow-up dopo il primo episodio 


Le più recenti linee guida della Società Italiana di Pediatria sul trattamento dell’otite media 

prevedono che i pazienti con età superiore ai due anni debbano essere seguiti con una “vigile 

attesa” ed eventualmente trattati con terapia antidolorifica, in caso di otalgia moderata-severa 

ed in assenza di una perforazione timpanica. Già all’età di 3 anni, infatti, la percentuale di bambini 

che ha sofferto di un episodio di otite media acuta è compresa tra il 50% e l’85%, con una 

percentuale che decresce progressivamente dopo i 6 anni di età. Il miglioramento dei sintomi 

senza antibiotici a 24 ore è del 61% e a 48-72 ore è dell’80%. L’antibioticoterapia deve essere 

presa in considerazione in caso di otite complicata (perforazione della membrana timpanica), 

complicanze intracraniche, immunodepressione, anamnesi positiva per recenti episodi di otite 

media, recente terapia antibiotica o scarsa possibilità di controllo medico (risposta B errata). 

Il trattamento del dolore va valutato in relazione all’otalgia manifestata dal paziente che, nel 

caso di un paziente pediatrico, non è sempre ben controllabile senza terapia antidolorifica 

(risposta C errata). 

Il follow-up dopo il primo episodio è sempre raccomandabile, in quanto circa il 40% dei bambini 

di età superiore a 3 anni ha sofferto di 6 o più episodi di otite media acuta (risposta D errata). 


Nel gruppo delle Moraxelle, qual è più frequentemente patogena per l’uomo? 

A: Moraxella osloensis 

B: Moraxella catarrhalis 

C: Moraxella phenylpirivica 

D: Moraxella urethralis 


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aims 

Moraxella catarrhalis è un cocco gram negativo aerobio, causa frequente di infezioni respiratorie 

(polmoniti, reacutizzazioni di BPCO), otiti, sinusiti, laringiti acute. Le risposte A e C sono 

errate in quanto queste due specie non sono patogene per l’ uomo. M. Urhetralis è una rara 

causa di infezione del tratto urinario, essendo stati descritti solo alcuni casi in letteratura (risposta 

D errata). 


Quale tra queste famiglie di virus NON è a RNA? 

A: Parvoviridae 

B: Orthomyxoviridae 

C: Coronaviridae 

D: Arenaviridae 


La risposta corretta è la A in quanto la famiglia Parvoviridae è costituita da virus a DNA a singolo 

filamento. 

Classificazione dei virus secondo Baltimore: 

- Classe I: dsDNA, Virus a DNA a doppio filamento (per esempio, Adenoviridae, Herpesviridae, 

Poxviridae). 

- Classe II: ssDNAVirus a DNA a singolo filamento (Parvoviridae). 

- Classe III: dsRNA Virus a RNA a doppio filamento (Reoviridae). 

- Classe IV: ssRNA+ Virus a RNA a singolo filamento a senso positivo (Coronaviridae, 

Picornaviridae, Togaviridae) (risposta C errata poichè la famiglia Coronaviridae è 

costituita da virus a Rna a singolo filamento a senso positivo). 

- Classe V: Virus a ssRNA-Virus a RNA a singolo filamento a senso negativo (per esempio, 

Orthomyxoviridae, Arenaviridae, Rhabdoviridae) (risposta B e D errate perchè la 

famiglia degli Orthomyxoviridae e Arenaviridae sono costituite da virus a Rna a singolo 

filamento a senso negativo). 

- Classe VI: Retrovirus a ssRNAVirus a RNA a singolo filamento con intermedio DNA (per 

esempio, Retroviridae). 

- Classe VII: Retrovirus a dsDNA Virus a DNA a doppio filamento con intermedio RNA 

(Hepadnaviridae). 


aims 


Quale tra i seguenti parassiti NON è un Nematode? 

A: Dracunculus medinensis 

B: Loa loa 

C: Trichinella spiralis 

D: Echinococcus granulosus 


I quattro parassiti menzionati sono elminti. La riposta corretta è la D in quanto Echinococcus 

granulosus è un platelminto (verme piatto), mentre i nematodi sono vermi tondi (risposta A, Be 

C errate). L’Echinococcus granulosus è un piccolo cestode che vive in forma di verme adulto 

nell’intestino tenue del cane (che è quindi l’ospite definitivo) e parassita nel suo stadio larvale 

diversi ospiti intermedi, tra cui l’uomo. L’uomo quindi si infesta principalmente ingerendo accidentalemente 

le uova emesse con le feci dai cani nel terreno. Dalle uova si libera l’embrione 

che raggiunge per via portale il fegato, dove si può arrestare (nel 60-70% dei casi), oppure può 

progredire e raggiungere il cuore destro, i polmoni ed eccezionalmente può raggiungere la 

circolazione generale disseminandosi in tutti gli organi. Nella sede in cui si arresta l’embrione 

inizia la trasformazione in cisti che possono raggiungere anche dimensioni notevoli. Dal punto 

di vista clinico, la cisti può provocare compressione sulle strutture contigue, oppure più raramente 

può andare in contro a sovrainfezione, con formazione di un ascesso, o alla rottura con 

fenomeni tossico-allergici, fino allo shock anafilattico. La cisti può sopravvivere diversi anni e 

poi degenerare spontaneamente o andare incontro a calcificazione. Il Loa Loa è un nematode 

diffuso soprattutto in India e in Africa, che infetta l’uomo attraverso il morso di alcuni insetti. 

Il parassita si muove poi attraverso i tessuti sottocutanei causando prurito, dolori articolari e 

stanchezza e tipicamente può infettare anche l’occhio. La Trichinella spiralis è una delle specie 

più importanti del genere Trichinella; si tratta di un nematode che viene trasmesso all’uomo 

dall’ingestione di carne, più frequentemente suina o equina, cruda o poco cotta contenente 

le larve del parassita. Successivamente all’ingestione, le larve migrano nell’intestino tenue 

del soggetto, dove si forma il verme adulto che rilascia larve che migrano nella circolazione 

sistemica e si vanno ad incistare preferenzialmente a livello muscolare. La sintomatologia 

classica è caratterizzata da diarrea (che è presente in circa il 40% degli individui infetti), dolori 

muscolari, debolezza, sudorazione, edemi alle palpebre superiori, fotofobia e febbre. Dracunculus 

medinensis è un nematode diffuso in Africa, Medio Oriente e India; l’uomo, che è l’ospite 

definitivo, si infetta ingerendo acqua contaminata da piccoli crostacei infestati dalle larve del 

parassita. Le larve, attraversata la parete intestinale, migrano verso il tessuto sottocutaneo 

dove si sviluppano e si riproducono. Quindi i maschi muoiono, mentre le femmine si accrescono 

e formano tumefazioni sottocutanee che poi si ulcerano. L’infezione può anche provocare 

disturbi di ordine generale, come febbre, nausea e cefalea dovute alle tossine emesse dal 

parassita, che va quindi rimosso con adeguati accorgimenti. 

pag. 20 


aims 


Quale delle seguenti affermazioni relative agli enzimi di restrizione è ERRATA? 

A: sono in grado di rompere i legami fosfodiesterici del DNA a doppio filamento 

B: sono in grado di tagliare la doppia elica del DNA in corrispondenza di specifiche 

sequenze nucleotidiche 

C: sono in grado di rompere i legami a idrogeno del DNA a doppio filamento 

D: possono essere purificati dai batteri 


La scoperta degli enzimi di restrizione ha reso possibile lo sviluppo della tecnologia del DNA 

ricombinante. Gli enzimi di restrizione si trovano in molti procarioti (risposta D errata perché 

vera), con il ruolo di spezzare molecole di DNA estraneo. Essi sono Endonucleasi che catalizzano 

la scissione di entrambi i filamenti di DNA in corrispondenza di una specifica sequenza 

nucleotidica (risposta B errata perché vera). Rompono i legami fosfodiesterici del DNA , il che 

richiede la presenza di uno ione bivalente ma non l’impiego dell’ATP (risposta A errata perché 

vera mentre C corretta). 


Durante la fase follicolare del ciclo mestruale: 

A: il follicolo secerne estrogeni 

B: il follicolo secerne progesterone 

C: il corpo luteo secerne estrogeni 

D: il corpo luteo secerne progesterone 


Il ciclo ovarico si divide in tre fasi: fase follicolare, ovulazione e fase luteale. A queste corrispondono 

modificazioni cicliche dell’endometrio che culminano nel sanguinamento mestruale 

al termine della fase luteale. 

La fase follicolare, durante la quale si ha la crescita e maturazione del follicolo ovarico, è 

caratterizzata dall’aumento graduale dei livelli estrogenici che arrivano al massimo prima 

dell’ovulazione ovvero quando avviene il picco dell’LH (14° giorno). Sotto lo stimolo estrogenico, 

in questa fase, l’endometrio prolifera e si ispessisce, le ghiandole tubulari si allungano e 

diventano spiraliformi. 

La fase luteale, durante la quale il follicolo vuoto diviene corpo luteo, è caratterizzata da elevati 

livelli di progesterone (ma anche gli estrogeni rimangono abbastanza elevati), che si manterranno 

costantemente alti qualora l’ovulo venisse fecondato (grazie alla beta-HCG che mantie- 


aims 

ne attivo il corpo luteo). Durante questa fase le ghiandole tubulari, sotto lo stimolo del progesterone, 

si dilatano e si riempiono di glicogeno e aumenta la vascolarizzazione dello stroma. 

Al termine della fase luteale, quando si riducono i livelli di estrogeni e progesterone, si verifica 

una necrosi dell’endometrio e dei suoi vasi e inizia il sanguinamento mestruale. 

Riassumendo: 

- L’estrogeno è secreto dal follicolo ovarico grazie allo stimolo dell’FSH durante la fase follicolare 

(fase follicolare-FSH-estrogeni dal follicolo ovarico) (Risposta corretta A e B errata). 

- Il progesterone è secreto dal corpo luteo la cui formazione è stimolata dall’LH durante la fase 

luteale (fase luteale-LH-progesterone dal corpo luteo) (risposta C e D errate). 


L’angiotensina II influenza la pressione arteriosa tramite tutti i seguenti meccanismi 

TRANNE uno. Quale? 

A: aumentando la secrezione di vasopressina 

B: inducendo vasodilatazione 

C: stimolando la sete 

D: contribuendo ad aumentare la volemia 

Risposta corretta : B 

L’Angiotensina II agisce a diversi livelli per regolare la pressione arteriosa. Il principale effetto 

dell’angiotensina II è quello di causare una vasocostrizione arteriolare generalizzata (risposta 

B corretta perchè falsa), tanto a livello sistemico quanto a livello renale, con la particolarità che 

le arteriole afferenti renali sono in generale più resistenti all’azione dell’AT-II (per l’alta concentrazione 

locale di sostanze con azione vasodilatatrice, come l’NO e le prostaglandine), per cui 

il risultato netto è soprattutto un aumento della pressione idrostatica glomerulare (per la vasocostrizione 

relativamente più importante dell’arteriola efferente, rispetto all’arteriola afferente), 

aumentando quindi il GFR. Inoltre l’ATII è in grado di aumentare direttamente il riassorbimento 

tubulare di Na e H2O e di stimolare la secrezione di aldosterone, potenziando l’attivazione 

dello scambiatore Na/K dipendente dall’aldosterone. L’aumentato riassorbimento di Na (che 

abbiamo visto originare da diversi meccanismi), causa l’attivazione riflessa del meccanismo 

della sete e della secrezione ipotalamica di ADH (vasopressina) (risposta A, C e D errate 

perchè vere). In nessun caso l’Angiotensina II ha un effetto vasodilatatore (risposta B esatta). 


Le genodermatosi sono malattie per cui i meccanismi ereditari sono ben conosciuti e 

l’importanza dell’ambiente è scarsa o del tutto inesistente. Quale tra le seguenti NON 

è una genodermatosi? 

pag. 22 


aims 

A: xeroderma pigmentoso 

B: ittiosi volgare 

C: malattia di Lyme 

D: epidermolisi bollosa 


La malattia di Lyme non è una genodermatosi in quanto non riconosce meccanismi ereditari 

di trasmissione. Si tratta di un’infezione sistemica con interessamento cardiaco, cutaneo, articolare 

e del SNC e SNP. L’agente causale è la Borrelia burgdorferi, una spirocheta inoculata 

da una zecca del genere Ixodes Ricinus. La malattia, dal punto di vista delle manifestazioni 

cutanee, evolve in 3 stadi: 

1. Eritema anulare migrante: chiazza eritemato-violacea che si estende ad anello dalla sede 

di inculo (1-30 giorni dalla puntura della zecca) 

2. Linfocitoma benigno: nodulo eritematoso con sedi tipiche ovvero il lobulo dell’orecchio 

(bambino) e l’areola mammaria (adulto). 

3. Acrodermatite cronica atrofizzante di Pick-Herxheimer: vaste aree di atrofia cutanea che 

interessano in senso centripeto gli arti. 

Lo Xeroderma pigmentoso, l’ittiosi volgare e l’epidermolisi bollosa sono genodermatosi, affezioni 

dermatologiche che presentano meccanismi ereditari ben conosciuti e scarse o assenti 

influenze ambientali (risposte A, B e D errate perché vere). In particolare, lo Xeroderma 

Pigmentoso è una rara sindrome deturpante che viene trasmessa come carattere autosomico 

recessivo ed è dovuta a gravi difetti di duplicazione del Dna; è caratterizzato da aree di 

depigmentazione, iperpigmentazione, cheratosi, atrofie e teleangectasie; si possono avere 

erosioni epidermiche e frequentemente si sviluppa una carcinomatosi cutanea, data da tumori 

epiteliali, melanotici e mesenchimali (particolarmente con l’esposizione solare). L’ittiosi volgare 

è una patologia caratterizzata da una modalità di trasmissione autosomica dominante, interessa 

l’infanzia e i pazienti affetti presentano squame fini sulla superficie cutanea distribuite 

su dorso e superfici estensorie, sono presenti inoltre lesioni palmo-plantari. Quadri morbosi 

associati sono l’atopia e la cheratosi pilare. Le epidermolisi bollose ereditarie sono un gruppo 

clinicamente e geneticamente eterogeneo di malattie rare, caratterizzate da fragilità della cute 

e delle mucose e da formazione di lesioni bollose in seguito a traumatismo. Le epidermolisi 

bollose comprendono, infatti, numerose forme cliniche distinte che differiscono per età di 

esordio, estensione delle lesioni cutanee e delle mucose, gravità degli esiti cicatriziali e per 

le manifestazioni associate, primitive o secondarie, a carico della cute (per esempio: cheratodermia 

palmo-plantare o fotosensibilità) e degli annessi cutanei, dei denti e degli apparati 

gastro-enterico, respiratorio, genito-urinario, muscolo-scheletrico, eccetera. Lo spettro clinico 

delle epidermolisi bollose varia quindi da forme precocemente letali a forme con un’aspettativa 

di vita normale. 

Alla variabilità clinica delle epidermolisi corrisponde una notevole eterogeneità genetica: si 

tratta infatti di malattie monogeniche, ma possono essere trasmesse con modalità autosomica 

dominante o recessiva e sono dovute a mutazioni in geni diversi. 


aims 


Una rilevatezza cutanea di consistenza molle alla palpazione, colorito rosso, rosa o 

bianco porcellanaceo, espressione di un edema circoscritto del derma si definisce: 

A: pomfo 

B: bolla 

C: eritema 

D: nodosità 


La domanda riguarda le lesioni elementari primitive della cute. Esse sono: macula, papula, nodulo, 

pomfo, vescicola, bolla, pustola. La macula è una modificazione circoscritta del colorito 

cutaneo, visibile e non palpabile. L’eritema è una macula indotta da una condizione di iperemia 

(risposta C: errata). La bolla è una lesione caratterizzata dalla raccolta di liquido sieroso 

o siero-ematico a sede intraepidermica o dermoepidermica, di dimensioni superiori a 0,5 cm 

(risposta B: errata). Il nodulo è una lesione palpabile e visibile, circoscritta, a sede dermica o 

dermo-ipodermica, di consistenza duro-elastica e dimensioni superiori a 1 cm (risposta D: errata). 

Il pomfo è una rilevatezza cutanea, molle alla palpazione e di colorito variabile dal rosso, 

al rosa, al bianco porcellanaceo, con bordi geografici/anulari ed eritematosi; è caratterizzato 

dall’estrema fugacità (da minuti a qualche ora). È l’unica lesione dermatologica che dura meno 

di 24 ore! e rappresenta la lesione elementare dell›orticaria (risposta A corretta). 


La silicosi è: 

A: causata da inalazioni di alluminio 

B: una pneumoconiosi non sclerogena 

C: una patologia da solventi 

D: una pneumoconiosi sclerogena 


La silicosi è una pneumoconiosi associata all’inalazione di polveri contenenti silice libera, o 

quarzo cristallino, che causa una fibrosi polmonare progressiva (sclerogena, risposta D corretta 

e B errata) generalmente dose-dipendente, e che si manifesta dopo anni di esposizione 

professionale (soggetti a rischio sono: lavoratori in miniere, in cave di granito, in industrie 

di ceramica o vetro, tagliatori di pietre, lavoratori in fonderie o in industrie di produzione di 

abrasivi). A seguito dell’inalazione di polvere di silice, queste particelle vengono fagocitate dai 

macrofagi alveolari con liberazione di una serie di mediatori, che determinano il richiamo di 

pag. 24 


aims 

altre cellule della flogosi, che inducono il danno cellulare e il successivo meccanismo di riparazione 

anomalo con formazione di noduli fibrotici. Il nodulo silicotico sarà quindi costituito da 

cellule della flogosi, fibre collagene e particelle di silice. La silicosi viene pertanto definita come 

pneumoconiosi sclerogena indotta da polveri minerali di silice, non da alluminio né da solventi 

(risposte A e C errate). 

Esistono sostanzialmente tre forme cliniche di silicosi: 

• Silicosi acuta: colpisce lavoratori esposti per breve tempo a grandi quantità di polvere di 

sílice e si manifesta con un quadro radiologico di infiltrazione miliare o consolidamento; 

rappresenta una malattia grave e rapidamente progressiva che può essere fatale nel giro 

di un paio d’anni. 

• Silicosi cronica, la forma classica e più comune. Si associa a esposizioni prolungate a dosi 

relativamente basse e si manifesta tipicamente con la formazione di piccole opacità nodulari, 

prevalentemente ai lobi polmonari superiori, associate ad adenopatie ilari, che in un 

20% dei casi possono calcificarsi assumendo la tipica forma “a guscio d’uovo”. 

• La fibrosi nodulare in alcuni casi può progredire anche dopo l’interruzione dell’esposizione, 

con la confluenza e la formazione di masse irregolari di diametro superiore al cm (silicosi 

complicata), fino alla fibrosi polmonare massiva. 

La silicosi tipicamente si associa ad un’aumentata suscettibilità alla riattivazione dell’infezione 

tubercolare, per cui è di per sé un’indicazione per trattare un’infezione latente, e negli ultimi 

anni sta prendendo sempre più corpo l’ipotesi per cui potrebbe trattarsi anche di un potenziale 

carcinogeno bronchiale. 


Il virus Ebola appartiene alla famiglia: 

A: dei Reoviridae 

B: dei Togaviridae 

C: dei Filoviridae 

D: degli Adenoviridae 


Il virus Ebola è un virus a Rna, appartenente alla famiglia dei Filoviridae, genere Filovirus( 

risposta C corretta). Sono stati identificati cinque diversi sottotipi del virus: Zaire, Sudan, Ivory 

Coast, Bundibugyo e Reston, ciascuno con una diversa diffusione geografica. I primi quattro 

sono patogeni per l’uomo e hanno provocato epidemie in Africa. Il sottotipo Reston, invece, 

isolato per la prima volta a Reston, in Virginia (Usa), in macachi provenienti dalle Filippine, 

è responsabile di malattia nei primati, mentre nell’uomo provoca una forma asintomatica. La 

malattia da virus Ebola, precedentemente nota come febbre emorragica da virus Ebola, è una 

malattia grave, spesso fatale, con un tasso di mortalità di circa il 50%. Nelle epidemie passate 

il tasso di mortalità variava dal 25% al 90%. La malattia colpisce gli uomini e i primati (scimmie, 

gorilla, scimpanzé). L’origine del virus non è nota, ma i pipistrelli della frutta (Pteropodidae), 


aims 

sulla base delle evidenze disponibili, sono considerati i probabili ospiti del virus Ebola. L’Ebola 

si trasmette nella popolazione umana attraverso il contatto diretto con sangue, secrezioni, organi 

o altri fluidi corporei di animali infetti. In Africa, l’infezione è stata documentata attraverso 

la manipolazione di scimpanzé infetti, gorilla, pipistrelli della frutta, scimmie, antilopi di foresta 

e istrici trovati malati o morti o nella foresta pluviale. L’Ebola si diffonde poi nella comunità attraverso 

la trasmissione da persona a persona, per contatto diretto (attraverso lesioni cutanee 

o mucose) con sangue, secrezioni, organi o altri fluidi corporei di persone infette, e il contatto 

indiretto con ambienti contaminati con tali fluidi. Cerimonie funebri in cui persone in lutto hanno 

contatti diretti con il corpo del defunto possono anche svolgere un ruolo nella trasmissione 

di Ebola. Gli uomini guariti dalla malattia possono ancora trasmettere il virus attraverso il loro 

sperma per un massimo di sette settimane dopo la guarigione dalla malattia. Il virus Ebola 

è responsabile della febbre emorragica, caratterizzata nella prima fase da febbre, brividi, 

cefalea, dolore addominale, nausea, vomito ed esantema maculo-papulare. Nella seconda 

settimana si sviluppano le complicanze emorragiche, con ipovolemia, shock ed insufficienza 

multiorganica. Nella famiglia dei Reoviridae, virus a Rna a doppia elica, rientrano i virus del 

genere Orthoreovirus come i Reovirus , i virus del genere Rotavirus come i rotavirus A, B e C e 

altri generi meno noti (risposta A errata). Alla famiglia dei Togaviridae, virus a Rna a singolo filamento, 

appartengono i virus del genere Alphavirus come il virus dell’encefalite equina orientale/occidentale 

/venezuelana, il virus del Fiume Ross ecc. (risposta B errata); rientrano nella 

famiglia degli Adenoviridae, virus a Dna a doppio filamento, i virus del genere Mastadenovirus 

come gli Adenovirus, di cui sono stati individuati almeno 49 sierotipi (risposta C errata). 


Che cos’è un neurotrasmettitore? 

A: una molecola che stabilisce una connessione tra un neurone e l’altro a livello della 

sinapsi (neurone pre e post-sinaptico) 

B: un canale ionico che, regolando l’equilibrio elettrolitico entro e fuori la cellula, dà 

origine al potenziale d’azione o a una catena di secondi messaggeri 

C: un neurone deputato a regolare la funzione di altri neuroni 

D: una molecola che stabilisce una connessione tra un neurone e le cellule stromali 

dell’ambiente circostante 


I neurotrasmettitori sono sostanze chimiche che mediano la propagazione dell’impulso nervoso 

tra due strutture collegate da una sinapsi chimica. Nella sinapsi il neurone presinaptico, 

in seguito a depolarizzazione e ingresso di ioni calcio, secerne per esocitosi un ‘quanto’ di 

neurotrasmettitore nello spazio sinaptico. I neurotrasmettitori rilasciati si legano a recettori 

o a canali ionici localizzati sulla membrana post-sinaptica. L’interazione fra il neurotrasmettitore 

e il recettore/canale ionico scatena una risposta eccitatoria o inibitoria nel neurone 

pag. 26 


aims 

post-sinaptico (da quanto detto si deduce che le risposte B, C e D sono errate e la risposta A 

è corretta). 


Che cos’è la plasticità neuronale? 

A: la sostituzione delle aree di sostanza grigia atrofiche con tessuto gliale 

B: la formazione delle guaine mieliniche degli assoni afferenti alla corteccia 

C: un processo cognitivo alla base del problem solving 

D: la proprietà del sistema nervoso centrale di modificare le connessioni sinaptiche 


Per plasticità neuronale si intende la capacità del sistema nervoso di modificare la sua struttura 

e la sua funzionalità in modo più o meno duraturo e dipendente dagli eventi che lo influenzano, 

come ad esempio l’esperienza. Le connessioni sinaptiche del sistema nervoso possono 

essere modificate sia in termini funzionali (variazione delle quantità di neurotrasmettitore 

rilasciato), sia in termini di struttura (espansione o retrazione delle connessioni) (risposta D 

corretta). La sostituzione delle aree di sostanza grigia atrofiche con tessuto gliale è secondaria 

a fenomeni di danno neuronale che possono avere diversa eziologia come accade nelle 

demenze (risposta A errata). La formazione delle guaine mieliniche degli assoni afferenti alla 

corteccia è un processo fisiologico che non è correlato alla plasticità neuronale (risposta B 

errata). Per problem solving si intende l’analisi e la risoluzione di situazioni problematiche e 

richiede l’insieme dei processi cognitivi che costituiscono l’intelligenza umana (Risposta C 

errata). 


L’aterosclerosi è: 

A: una forma particolare di arteriosclerosi presente solo nei pazienti con mutazione del 

gene HLA-B27 

B: una patologia progressiva a decorso cronico a carico dell’apparato respiratorio 

C: una forma particolare di arteriosclerosi caratterizzata da una deposizione lipidica nel 

contesto dell’intima con localizzazione prevalentemente focale 

D: una forma particolare di arteriosclerosi che colpisce esclusivamente le arterie coronarie 



aims 

Con il termine arteriosclerosi viene definita in modo generico la presenza di ispessimento 

e indurimento della parete arteriosa. L’aterosclerosi rappresenta una forma particolare di 

arteriosclerosi, caratterizzata dalla deposizione di lipidi nel contesto dell’intima, a livello di 

grossi e medi vasi arteriosi con localizzazione prevalentemente focale (da quanto detto deriva 

che la risposta C è corretta). Le sedi maggiormente colpite dalla malattia sono rappresentate 

dall’aorta e dai suoi rami principali(arterie carotidi), dai vasi del circolo cerebrale e degli arti 

inferiori (arterie iliache e poplitee), ma soprattutto dalle coronarie, dove l’affezione condiziona 

lo svilupparsi di cardiopatia ischemica, cioè di una sofferenza del miocardio conseguente 

all’ipossiemia determinata dal ridotto flusso sanguigno nei vasi aterosclerotici (da ciò è chiaro 

come l’aterosclerosi non colpisca esclusivamente le arterie coronarie perciò la risposta D è 

errata). La presenza dell’allele HLA B-27 è una condizione predisponente a differenti malattie, 

che sono le spondiloartropatie sieronegative (Spondilite Anchilosante, artriti reattive), ma non 

costituisce un fattore predisponente l’insorgenza dell’aterosclerosi (Risposta A errata). Le patologie 

progressive a decorso cronico a carico dell’apparato respiratorio sono numerose e tra 

queste ricordiamo la Bpco, l’enfisema, le fibrosi ma non l’aterosclerosi, che è un’affezione che 

colpisce i vasi e non le vie aeree e il parenchima polmonare (risposta C errata). 


Si definisce bronchitico cronico un paziente che: 

A: fumi più di 40 sigarette al giorno 

B: presenti frequenti infezioni delle vie aeree 

C: presenti una tosse produttiva per almeno 3 mesi/anno per 2 anni consecutivi 

D: acceda in pronto soccorso per almeno tre volte all’anno di due anni consecutivi 


È importante ricordare che quella della bronchite cronica è una diagnosi strettamente clinica, caratterizzata 

dalla presenza di tosse ed espettorato persistenti per almeno 3 mesi all’anno, durante 

almeno 2 anni consecutivi (risposta C corretta). Bronchite cronica e BPCO NON sono sinonimi: la 

BPCO è un’entità che necessita di una spirometria per la sua diagnosi, dimostrando la presenza 

di un’ostruzione al flusso, non reversibile. All’interno della BPCO si racchiudono solitamente due 

sottotipi di pazienti: il bronchitico cronico (diagnosi clinica) e l’enfisematoso (diagnosi anatomopatologica, 

legata alla distruzione dei setti interalveolari), che tuttavia possono essere considerati 

affetti da BPCO solo se manifestano una documentata ostruzione al flusso aereo. Una bronchite 

cronica o un enfisema SENZA ostruzione evidenziabile alla spirometria, NON rientrerebbero nella 

definizione di BPCO. Il fumo di sigaretta è il maggior fattore di rischio nello sviluppo della bronchite 

cronica, tuttavia non esiste una correlazione tra il numero di sigarette e il rischio di sviluppare tale 

patologia (risposta A errata). Questi pazienti presentano in alcuni casi frequenti riesacerbazioni 

infettive di malattia con necessità talvolta di ricorrere alle cure del Pronto Soccorso, tuttavia questo 

non è patognomonico di bronchite cronica in quanto tali episodi si possono presentare anche in 

pazienti affetti da altre forme di pneumopatie (risposte B e D errate). 

pag. 28 


aims 


Cosa caratterizza l’early gastric cancer? 

A: è una forma neoplastica caratterizzata da ridotte dimensioni 

B: è limitato alla mucosa o alla sottomucosa 

C: è una forma di neoplasia estesa esclusivamente al cardias 

D: è uno stadio di malattia in cui si può scegliere di omettere l’intervento chirurgico e 

avviare il paziente a stretto follow-up. 


Con il termine early gastric cancer( EGC) si identifica l’ adenocarcinoma invasivo dello stomaco 

limitato in profondità agli strati mucosa e sottomucosa, indipendentemente dall’invasione linfonodale, 

dall’estensione superficiale ed esofitica in cm e dalla localizzazione della neoplasia 

(Risposta B corretta). La storia naturale del suo sviluppo, vede la progressione da neoplasia 

non-invasiva di basso grado a neoplasia non-invasiva di alto grado che evolve pressochè costantemente 

in carcinoma infiltrante la mucosa e la sottomucosa (EGC) che poi, se si estende 

alla muscolare propria, realizza il quadro del carcinoma avanzato. È importante sottolineare 

che l’EGC è detto anche carcinoma di superficie o carcinoma intramucoso e questo deve farci 

ricordare che è una neoplasia limitata agli strati superficiali, ma questo nome non ha nessuna 

relazione con le dimensioni del tumore che può variare da alcuni centimetri fino ad interessare 

tutto lo stomaco dal piloro al cardias (Risposta A errata). Il carcinoma gastrico si localizza 

più frequentemente nella regione dell’antro e del piloro dove infatti sono più frequentemente 

localizzate le lesioni precancerose (Riposta C errata). L’EGC ha una buona prognosi (90% di 

sopravvivenza a 5 anni) e in casi selezionati, che rispondano a specifici criteri endoscopici e 

anatomopatologici, si può trattare radicalmente con la sola resezione endoscopica, piuttosto 

che chirurgica. Negli altri casi la chirugia è raccomandata, in quanto più alte sono le possibilità 

di intervento radicale con finalità curativa. Si tratta comunque di un carcinoma invasivo e in 

nessun caso sarebbe sufficiente limitarsi al follow up (Riposta D errata). 


Le aspartato-aminotransferasi (AST) sono presenti in diversi organi. Elencati in concentrazione 

decrescente questi sono: 

A: fegato, rene, cervello, vescica, milza 

B: fegato, ipofisi, rene, polmone, surrene 

C: fegato, miocardio, muscolo scheletrico, rene, cervello 

D: fegato, eritrociti, miocardio, pancreas, surrene 



aims 

L’aspartato- aminotransferasi (AST), anche conosciuta come transaminasi glutammico-ossalacetica 

(GOT), è un enzima coinvolto nel trasferimento del gruppo aminico dell’acido glutammico 

(aminoacido) all’acido ossalacetico (chetoacido), con conseguente formazione di acido 

alfa-chetoglutarico e acido aspartico. Valori fisiologici dell’AST sono: 10-45UI/L,negli uomini, e 

5-30UI/L, nelle donne. Questo enzima è presente in diverse sedi: fegato, miocardio, muscolo 

scheletrico, rene, cervello,pancreas ,eritrociti e leucociti, polmone e milza (non lo troviamo a 

livello delle cellule vescicali né a livello delle cellule ipofisarie e di quelle surrenali, ciò ci consente 

di escludere le risposte A, B e D che risultano pertanto errate). Quando le cellule epatiche 

e miocardiche sono danneggiate, a causa di processi flogistici, ischemici, neoplastici, si 

assiste ad un innalzamento dei livelli ematici di questo enzima che costituisce così soprattutto 

un indicatore di epatite o di danno del tessuto miocardico (risposta C corretta e D errata). 


Quale delle seguenti condizioni NON causa diarrea? 

A: carcinoma papillare della tiroide 

B: sindrome di Zollinger Ellison 

C: tumore carcinoide 

D: carcinoma midollare della tiroide 


Il carcinoma papillare è il tumore della tiroide più comune, costituisce circa l’80% delle neoplasie 

tiroidee, ed ha la prognosi migliore. Si presenta come un nodulo tiroideo asintomatico 

(Riposta A corretta) e fa parte dei tumori ben differenziati e origina dalle cellule follicolari. È 

spesso privo di capsula, multifocale e diffonde soprattutto per via linfonodale. Si caratterizza 

per la presenza di papille, corpi psammomatosi, e all’esame istologico sono tipici i nuclei a 

vetro smerigliato. 

L’unica patologia che non è associata alla presenza di diarrea è riportata nella riposta A, il carcinoma 

papillare della tiroide, che infatti è asintomatico ( Solo nelle forme più avanzate, infatti, 

possono comparire segni clinici legati alla infiltrazione o compressione degli organi adiacenti, 

come disfonia, disfagia e dispnea); le altre opzioni infatti riportano patologie che determinano 

il rilascio di sostanze vasoattive e con attività neuro-ormonale che possono causare il sintomo 

diarrea. Esse sono il carcinoma midollare, il carcinoide e la sindrome di Zollinger-Ellison. Il 

carcinoma midollare della tiroide rappresenta circa il 5-10% di tutti i carcinomi tiroidei e origina 

dalle cellule parafollicolari o cellule C della tiroide che si distinguono dalle cellule dell’epitelio 

follicolare soprattutto per la capacità di secernere la calcitonina. Solitamente si presenta come 

un nodulo singolo ma in presenza di metastasi diffuse si può manifestare anche con diarrea 

(Risposta D errata), crisi vasomotorie o sindrome di Cushing da secrezione ectopica di ACTH 

in quanto può produrre sostanze come serotonina, istamina, prostaglandine ed ACTH. Nel 20 

% dei casi questa neoplasia può trasmettersi con carattere autosomico dominante a causa di 

una mutazione germinale del proto-oncogene RET, e manifestarsi in forma isolata (sindrome 

pag. 30 


aims 

del carcinoma midollare tiroideo familiare) o nell’ambito di una sindrome endocrina multipla 

che coinvolge altre ghiandole (MEN 2A= carcinoma midollare della tiroide preceduto da iperplasia 

delle cellule C, feocromocitoma, iperparatiroidismo; MEN 2B= carcinoma midollare della 

tiroide a evoluzione maligna, feocromocitoma, neuromi mucosi multipli, habitus marfanoide). 

Il carcinoide è una neoplasia rara che origina dalle cellule del sistema neuroendocrino diffuso. 

I tumori neuroendocrini sono delle neoplasie con storia naturale variabile e comportamento 

solitamente benigno. Questo tipo di neoplasia deriva dalle cellule enterocromaffini e può 

produrre quantità eccessive di amine vasoattive (serotonina, istamina, 5-idrossi-triptofano), 

peptidi e chinine da cui deriva la sintomatologia clinica -sindrome da carcinoide- caratterizzata 

da: flushing, diarrea e lesioni fibrotiche delle valvole cardiache (Risposta C errata). La sindrome 

si presenta solo in una minima parte dei pazienti affetti ovvero in quelle forme avanzate 

associate a metastasi epatiche diffuse. La sindrome di Zollinger-Ellison è causata da un tipo 

di tumore neuroendocrino detto “gastrinoma”. L’iperproduzione di gastrina proveniente dal 

gastrinoma del pancreas o più raramente del duodeno, stimola la secrezione acida gastrica e 

questo causa la riduzione del pH intraluminale gastroduodenale determinando ulcere gastriche 

e duodenali ricorrenti e resistenti, malattia da reflusso gastro-esofageo, inattivazione degli 

enzimi pancreatici, malassorbimento, diarrea e dolore addominale (Risposta B errata). Questa 

sindrome può manifestarsi sporadicamente o nell’ambito di una sindrome endocrina multipla 

(MEN 1= iperparatiroidismo, tumori pancreatici/duodenali, tumori ipofisari). La diagnosi si 

basa sulla dimostrazione di ipersecrezione acida e di ipergastrinemia ed è confermata con il 

test di stimolo con secretina. L’octreoscan è una metodica di indagine utile per localizzare il 

tumore e le lesioni secondarie che usa un radiofarmaco analogo della somatostatina in grado 

di legarsi selettivamente ai recettori espressi da molte neoplasie neuroendocrine. 


Qual è tra i seguenti agenti la più frequente causa di esofagite infettiva nel paziente 

immunocompetente? 

A: Citomegalovirus 

B: Herpes Simplex di tipo 1 

C: Lactobacillus 

D: Streptococco beta emolitico 


Nel paziente immunocompetente l’Herpes Simplex Virus di tipo 1 rappresenta la causa più frequente 

di esofagite (risposta B corretta), mentre nei pazienti immunocompromessi (come soggetti 

con infezione da HIV, pazienti sottoposti a trattamento immunosoppressivo per trapianto 

d’organo o di midollo ecc.) sono presenti sia il tipo 1 che il tipo 2. Di solito questa esofagite 

si manifesta con dolore acuto toracico, odinofagia e disfagia. L’esame endoscopico mostra la 

presenza di lesioni che vanno da vescicole e piccole ulcere superficiali sino all’esofagite erosiva 

diffusa. Le esofagiti da Citomegalovirus interessano solo i pazienti immunocompromessi 


aims 

(risposta A errata), in seguito ad attivazione di un’infezione latente o all’acquisizione di virus 

dopo somministrazione di emoderivati. I pazienti manifestano odinofagia, dolore toracico, 

ematemesi e sintomi sistemici di infezione. L’esame endoscopico mostra ulcere serpiginose 

tendenti alla confluenza su mucosa esofagea normale. Il Lactobacillus è un microrganismo 

utile nel ridurre l’adesività gastrointestinale di specie patogene e non è responsabile di esofagite 

(risposta C errata) Le esofagiti batteriche da streptococco beta emolitico (cocco gram 

positivo) interessano prevalentemente i pazienti immuno-compromessi (risposta D errata). È 

importante ricordare che la causa più frequente di esofagite è l’eziologia non infettiva (reflusso 

gastro-esofageo, mucosite post-chemioterapia o post-radioterapia). Invece la causa in assoluto 

più frequente di esofagite infettiva è la Candida Albicans, che si osserva in pazienti 

immunodepressi. 


All’ecografia la miocardiopatia dilatativa presenta: 

A: incremento dello spessore parietale del ventricolo sinistro 

B: dilatazione ventricolare sinistra con alterazione della cinesi 

C: funzione sistolica normale o ridotta 

D: ipertrofia asimmetrica del setto 


La Cardiomiopatia dilatativa è definita, nella classificazione del 2007 dell’ESC, come una patologia 

del miocardio, caratterizzata dall’aumento dei volumi del Ventricolo sinistro, o di entrambi 

i ventricoli, associata ad una riduzione della contrattilità, in assenza di cause apparenti 

che possano giustificare tale dilatazione e ipocontrattilità (risposta B corretta). La miocardiopatia 

dilatativa puó essere idiopatica, genetica o secondaria. Tra le miocardiopatie secondarie 

dobbiamo ricordare la cardiopatia ischemica, l’abuso di etanolo (miocardiopatia alcolica), i 

deficit alimentari (beriberi), le tachiaritmie e i chemioterapici. Non c’è di solito incremento dello 

spessore di parete (risposta A errata), la funzione contrattile (o sistolica) non è mai normale (risposta 

C errata). L’ipertrofia asimmetrica del setto è patognomonica di un’altra cardiomiopatia, 

quella ipertrofica (risposta D errata). 


Il soffio di Austin Flint è: 

A: un soffio telesistolico in crescendo-decrescendo evocato durante la manovra di 

Valsalva in caso di prolasso della valvola mitrale 

B: un evidente soffio diastolico apicale associato all’Insufficienza Mitralica 

pag. 32 


aims 

C: un soffio sistolico che inizia dopo il primo tono e raggiunge l’apice a metà del periodo 

eiettivo associato all’Insufficienza Aortica 

D: un soffio meso-telediastolico apicale apprezzabile in alcuni casi nell’Insufficienza 

Aortica 


Il soffio di Austin Flint è tipico dell’ insufficienza aortica severa (risposta D corretta). Si ausculta, 

in aggiunta al tipico soffio da insufficienza aortica, perché in tale situazione il flusso di sangue 

rigurgitante durante la diastole dall’aorta al ventricolo determina anche uno spostamento 

del lembo anteriore mitralico: ciò crea una sorta di stenosi mitralica funzionale (non organica, 

in quanto la mitrale non ha difetti), associata all’Insufficienza Aortica. Il risultato è un rullio 

meso-telediastolico molto simile a quello della stenosi mitralica. La risposta B non può essere 

esatta, in quanto il soffio diastolico è tipico, come detto, dell’insufficienza aortica. Nell’insufficienza 

mitralica il soffio è olosistolico. Il soffio descritto nella risposta C è tipico della stenosi 

aortica, non dell’insufficienza aortica. La risposta A è, per quanto detto sopra, errata. 


La terapia iniziale dell’infarto del miocardio prevede: 

A: morfina, aspirina, nitroglicerina, ossigeno 

B: morfina, adrenalina, nitroglicerina, ossigeno 

C: morfina, aspirina, nitroprussiato, ossigeno 

D: midazolam, aspirina, nitroglicerina, ossigeno 


La morfina è raccomandata per trattare il sintomo del dolore, nello STEMI e in ogni altro caso 

in cui si ritenga che sedare lievemente il paziente possa servire a ridurre il lavoro cardiaco in 

corso di Sindrome Coronarica Acuta (SCA). Nella maggior parte dei casi l’infarto del miocardio 

è dovuto a un trombo piastrinico che limita il flusso di sangue nelle coronarie. L’aspirina 

(acido acetil salicilico o ASA) agisce sulle piastrine ed è raccomandata in tutte le SCA, con o 

senza sopraslivellamento ST, da somministrare in bolo ev (250 o 500 mg). I Nitrati si devono 

somministrare a tutti i pazienti in corso di SCA sintomatici per angor. Essi agiscono riducendo 

il precarico e quindi il lavoro cardiaco. L’O2 terapia è raccomandata per migliorare l’ossiemia, 

infatti aumenta l’ossigenazione dei miocardio (risposta A corretta). Al contrario, l’Adrenalina 

non è un farmaco raccomandato nell’infarto, se non in caso di shock cardiogeno refrattario 

ad altre terapie. Infatti durante un infarto l’adrenalina non farebbe che aumentare il lavoro 

cardiaco, la frequenza e la PA, e soprattutto potrebbe causare aritmie ventricolari maggiori(risposta 

B errata). Il Nitroprussiato di sodio è il vasodilatatore arterioso più potente, e la sua 

somministrazione è riservata ai casi di crisi ipertensive severe refrattarie alle altre terapie. La 

sua somministrazione potrebbe ovviamente causare un’eccessiva ipotensione nel paziente 


aims 

(risposta C errata). Il Midazolam non è contemplato nei farmaci per l’infarto, preferendosi la 

morfina (risposta D errata). 


Lo pneumotorace iperteso: 

A: presenta silenzio respiratorio all’emitorace interessato con deviazione omolaterale 

della trachea 

B: presenta silenzio respiratorio all’emitorace interessato con deviazione controlaterale 

del mediastino 

C: è causato sempre da un trauma toracico penetrante 

D: va sospettato in caso di riduzione della pressione di picco inspiratoria durante la 

ventilazione meccanica 


Per pneumotorace si intende il passaggio di aria dal polmone al cavo pleurico, che può avvenire 

in caso di trauma o rottura spontanea di una bolla polmonare. Normalmente questa comunicazione 

tra cavo pleurico e polmone resta pervia per cui l’aria entra ed esce dallo spazio 

pleurico così come entra ed esce nel polmone. Qualunque sia il meccanismo che l’ha originato 

(post-traumatico, spontaneo, rottura di bolle subpleuriche, etc), lo pneumotorace può diventare 

iperteso se si instaura un meccanismo a valvola unidirezionale, che permette l’ingresso 

di aria durante l’inspirazione e ne impedisce l’uscita in espirazione, creando un progressivo 

accumulo di aria all’interno della cavità pleurica. L’aumento progressivo della pressione pleurica 

disloca il mediastino e comprime il polmone controlaterale, determinando una gravissima 

alterazione respiratoria e instabilità emodinamica (impedendo il ritorno venoso). All’esplorazione 

fisica osserveremo dunque silenzio respiratorio nell’emitorace colpito per la presenza 

di aria nel cavo pleurico (come in qualunque pneumotorace completo), accompagnato dalla 

deviazione controlaterale del mediastino (risposta B corretta). Anche la trachea tenderà ad essere 

spinta in direzione opposta al lato interessato dal pneumotorace e non omolateralmente 

ad esso (risposta A errata). Le cause che determinano un pneumotorace iperteso non riguardano 

solo condizioni traumatiche come i traumi da armi da taglio (traumi penetranti) e poiché 

nel corso di traumi penetranti si viene a creare una comunicazione diretta tra cavo pleurico 

ed ambiente esterno l’aria non può restare all’interno della gabbia toracica ma sarà sempre 

eliminata all’esterno, per cui in questi casi non si verifica mai un pneumotorace iperteso (risposta 

C errata). Nel caso di un paziente ventilato meccanicamente, la maggiore resistenza 

all’inspirazione (tanto per la maggior resistenza che oppone alla riespansione un polmone 

collassato, quanto per l’effetto di compressione sul polmone controlaterale) si tradurrà in un 

aumento della pressione di picco inspiratoria, non in una diminuzione. Infatti una riduzione della 

pressione di picco inspiratoria è indice di presenza di perdite d’aria e non di pneumotorace 

iperteso (risposta D errata). 

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aims 


Quale affermazione relativa all’isoniazide è corretta? 

A: è sempre utilizzata in associazione con altri farmaci antitubercolari 

B: si lega alle subunità della RNA polimerasi inibendo la sintesi dell’RNA 

C: inibisce la sintesi degli acidi micolici della parete dei micobatteri 

D: in caso di insufficienza renale, la dose totale deve essere ridotta a un terzo 


La risposta corretta è la C. La risposta B descrive il meccanismo d’azione della rifampicina. La 

A è errata, in quanto l’isoniazide si utilizza in monoterapia nella profilassi della tubercolosi. La 

D è errata perché il dosaggio dell’isoniazide non deve essere adattato alla funzionalità renale. 


Nei pazienti affetti da Leucemia Mieloide Cronica il cromosoma Philadelphia si riscontra 

più comunemente in: 

A: tutte le cellule staminali del midollo osseo, ma non nelle cellule mature 

B: tutte le cellule dell’organismo 

C: tutte le cellule della serie granulocitica 

D: tutte e tre le linee cellulari emopoietiche 


La leucemia mieloide cronica (LMC) è una malattia mieloproliferativa clonale della cellula 

staminale emopoietica pluripotente, caratterizzata da leucocitosi con cellule mieloidi immature 

circolanti, marcata iperplasia mieloide midollare, freqeunte piastrinosi e splenomegalia 

è una malattia multifasica, che esordisce con una fase cronica, asintomatica generalemtne, 

nella quale la proliferazione delle cellule mieloidi si accompagna ad una persistente capacità 

maturativa. Dopo un tempo in media di 3-4 anni la fase cronica esita in una fase blastica, che 

assume le caratteristiche del blocco maturativo tipico delle leucemie acute. La LMC presenta 

nella quasi totalità dei casi il cromosoma Philadelphia (Ph), ovvero un cromosoma 22 di piccole 

dimensioni, che origina dalla traslocazione bilanciata tra il braccio lungo del cromosoma 9 e 

il braccio lungo del cromosoma 22 [t(9;22)]. Essendo la cellula originaria pluripotente essa può 

dare origine ad una qualsiasi delle tre serie cellulari emopoietiche (risposta D corretta), come 

confermato da molti studi di citogenetica che hanno dimostrato la presenza del cromosoma 

Ph nei granulociti, monociti, megacariociti, linfociti B e precursori eritroidi di pazienti affetti da 

LMC (da quanto detto discende che le risposte A, B e C sono errate). 


aims 


Un paziente affetto da aplasia selettiva della serie eritrocitaria presenterà: 

A: sempre associata una ridotta produzione di globuli bianchi e piastrine 

B: un’aumentata produzione di reticolociti 

C: un’anemia normocromica normocitica 

D: normali livelli di eritropoietina 


La aplasia selettiva della serie eritrocitaria è una condizione caratterizzata dalla difficoltà di 

proliferazione e maturazione dei soli progenitori eritroidi. Il risultato è l’assenza quasi completa 

di eritroblasti maturi nel midollo osseo e una anemia normocitica normocromica (risposta C 

esatta) associata a reticolocitopenia (B errata). I livelli di eritropoietina saranno generalmente 

aumentati (D errata). Questo tipo di aplasia può essere congenita (Sindrome di Blackfan-Diamond, 

autosomica recessiva) o acquisita (aplasia pura della serie rossa) secondaria a infezioni 

di tipo virale, malattie autoimmuni, timoma o altre alterazioni ematologiche. Una forma 

particolare è stata osservata in pazienti con insufficienza renale cronica in trattamento con 

eritropoietina: in alcuni casi si è osservato un aggravamento dell’anemia per sviluppo di anticorpi 

neutralizzanti diretti contro l’EPO. La risposta A può essere scartata perché, trattandosi 

di un’aplasia selettiva, le altre serie ematiche saranno risparmiate e la produzione di globuli 

bianchi e piastrine sarà normale. 


Quale delle seguenti affermazioni sul processo aterosclerotico è vera? 

A: le molecole di adesione quali le VCAM-1 sono espresse sulle cellule endoteliali e 

agiscono come recettori per i linfociti 

B: l’ateroma rappresenta la lesione iniziale dell’arteriosclerosi 

C: a differenza delle lipoproteine a bassa densità (LDL), la lipoproteina (a) non è particolarmente 

aterogena 

D: le lesioni aterosclerotiche precoci riducono il lume vascolare ma non creano significative 

limitazioni al flusso sanguigno 


Il processo infiammatorio media l’inizio, la progressione e le complicanze della malattia aterosclerotica. 

Il danno endoteliale cronico, con conseguente disfunzione endoteliale, è infatti 

l’evento patogenetico iniziale e comporta una maggiore permeabilità, adesività leucocitaria e 

potenziale trombogenico. In fasi precoci dell’aterogenesi le cellule endoteliali iniziano ad espri- 

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aims 

mere sulla loro superficie varie molecole di adesione capaci di legare selettivamente differenti 

classi di leucociti. 

Le VCAM-1 sono delle molecole di adesione che vengono espresse dalle cellule endoteliali 

in seguito alla stimolazione da parte del TNF e dell’IL1 nel corso del processo infiammatorio. 

Esse, assieme alle ICAM1 fungono da ligandi per le integrine che si trovano sui leucociti e la cui 

attivazione è mediata dalle stesse chemochine. L’interazione di tali integrine con i loro ligandi 

sulla superficie delle cellule endoteliali permette la diapedesi dei leucociti nel sito di infiammazione. 

Le VCAM-1, in particolare, legano le classi leucocitarie riscontrabili precocemente 

negli ateromi umani, cioè i monociti e i linfociti T, per cui la risposta A è corretta. La risposta B 

è errata perchè le lesioni iniziali dell’arteriosclerosi sono le strie lipidiche; esse possono essere 

riscontrate già nei bambini, e possono poi evolvere o meno in placche aterosclerotiche o 

ateromi. Gli ateromi ,costituiscono lesioni aterosclerotiche avanzate e sono formati da: cellule 

endoteliali( che coprono interamente la placca),cellule miointimali, cellule schiumose e da una 

notevole quantità di fibre collagene, elastiche, glicosaminoglicani e lipidi extracellulari. Le strie 

lipidiche, invece, sono costituite da cellule schiumose, da poche cellule miointimali e le fibre 

collagene, i glicosaminoglicani e i lipidi extracellulari sono scarsamente rappresentati. Sono 

lesioni leggermente rilevate (di diametro tra 3 e 5 mm, ma anche fino ad 1cm) e non sporgono 

in maniera significativa nel lume del vaso, perciò non causano una effettiva riduzione del lume 

vascolare e non ostacolano il flusso sanguigno (risposta D errata). La lipoproteina (a) è una 

macromolecola complessa formata dall’assemblaggio dell’apolipoproteina B100 dell’Ldl con 

una glicoproteina ricca di carboidrati detta apo(a). La concentrazione plasmatica dell’Lp a è 

controllata a livello genetico e implicata come fattore di rischio significativo per l’aterosclerosi 

prematura e la malattia coronarica (risposta C errata) 


Qual è la patogenesi dell’insufficienza renale in un paziente affetto da Lupus? 

A: apoptosi indotta da anticorpi anti-DNA delle cellule glomerulari 

B: precipitazione di immunocomplessi a livello tubulare 

C: deposizione di immunocomplessi a livello glomerulare 

D: insufficienza renale acuta prerenale 


Il LES è una malattia infiammatoria sistemica causata da un’abnorme produzione di autoanticorpi 

diretti contro antigeni cellulari nucleari ubiquitari. Quiesto spiega l’enorme variabilità 

clinica di questa patologia. In più del 50% dei pazienti affetti da LES si verifica un interessamento 

renale sintomatico (il rene è il secondo organo coinvolto dopo la cute), variabile da anomalie 

urinarie isolate quali proteinuria e microematuria, fino a sindromi nefrosiche o nefritiche 

conclamate o all’insufficienza renale cronica. Il meccanismo patogenetico fondamentale è la 

formazione e deposito di immunocomplessi nel contesto della parete dei capillari glomerulari, 

sia a livello sottoendoteliale che sottoepiteliale (Risposta C corretta). La biopsia renale, oltre 


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ad evidenziare questi depositi, permette di classificare la nefrite lupica in 6 classi (I-VI) in base 

al tipo di danno renale, rilevanti dal punto di vista prognostico e terapeutico. Non si osserva, 

invece, deposizione a livello tubulare (Risposta B errata) nè apoptosi delle cellule glomerulari 

(Risposta A errata). L’assenza di un quadro di ipovolemia, che detrminerebbe un quadro di 

insufficienza renale acuta di tipo prerenale, esclude anche la risposta D. È utile ricordare che 

il danno renale dovuto al LES si associa tipicamente a diminuzione del complemento sierico. 


Quale tra quelli elencati è un muscolo sottoioideo? 

A: stiloioideo 

B: omoioideo 

C: digastrico 

D: genioioideo 


I muscoli sottoioidei sono disposti in uno strato superficiale e uno profondo: il primo è dato dai 

muscoli sterno ioideo e omoioideo, il secondo dai muscoli sternotiroideo e tiroioideo. Da ciò 

deriva che il muscolo omoioideo rientra nel gruppo dei muscoli sottoioidei e perciò la risposta 

B è corretta. Il muscolo stilo ioideo, il digastrico e il genioioideo, assieme al miloioideo, appartengono 

invece al gruppo dei muscoli sovra ioidei (risposte A, C e D errate). 


Il tronco polmonare, alla sua origine dal ventricolo destro, è situato: 

A: davanti all’aorta 

B: dietro l’aorta 

C: a destra dell’aorta 

D: a sinistra dell’aorta 


Il tratto di afflusso del ventricolo destro è in posizione posteriore e il tratto di efflusso si trova in 

posizione anteriore. Per questo il tronco polmonare, che è continuazione del tratto di efflusso, 

si trova davanti all’aorta (da ciò discende che le risposte B, C e D sono errate). 

pag. 38 


aims 


La bolla di Bichat: 

A: è una massa adiposa che ricopre l’astragalo 

B: è una massa consistente e dura all’apice della coda del pancreas 

C: è una massa adiposa che ricopre il margine posteriore del ramo della mandibola 

D: è un pacchetto di linfonodi polmonari 


La bolla di Bichat è una massa adiposa avvolta entro una capsula fibrosa contenuta nella regione 

malare, in uno spazio compreso tra i muscoli massetere (esternamente) e il buccinatore 

(medialmente), ricoprendo il ramo superiore della mandibola. L’unica risposta corretta può, 

quindi, essere la C. 


aims 


Il più importante regolatore della concentrazione della 1,25(OH)2 vitamina D è: 

A: Calcio sierico 

B: Paratormone 

C: Magnesio sierico 

D: 25(OH) vitamina D sierica 


La vitamina D costituisce un gruppo di pro-ormoni liposolubili fondamentali nella regolazione 

del metabolismo osseo. Le fonti di vitamina D sono due: l’alimentazione (pesci grassi, uova, 

latte, verdure verdi…) e la sintesi cutanea (mediante l’esposizione ai raggi ultravioletti). Tutta 

la vitamina D viene trasformata inizialmente dal fegato dove opera un’idrossilasi che introduce 

un gruppo OH in posizione C-25, con formazione della 25-OH-vit D o calciDIolo. La 25-OH-vit 

D è la forma di trasporto o riserva, che deve subire una seconda idrossilazione per diventare 

attiva. Essa viene quindi processata dalla 1-idrossilasi renale, che trasforma la 25-OH 

in 1,25-OH-vitamina D o calciTRIolo, che possiede la massima attività biologica. L’enzima 

1-idrossilasi renale è attivato dall’ipocalcemia indirettamente, cioè mediante l’azione del paratormone 

(i cui livelli plasmatici aumentano al diminuire della calcemia): per tale motivo possiamo 

ritenere corretta la risposta B ed escludere invece la A. Anche l’ipofosfatemia ha un ruolo 

importante nell’attivare l’enzima renale, in questo caso in maniera diretta, in quanto basse 

concentrazioni di P i 

sono in grado di indurre la formazione di 1-idrossilasi. Il magnesio sierico 

e la 25OH-vitD non intervengono nella regolazione, quindi possiamo scartare le risposte C 

e D. La funzione principale del calcitriolo è di mantenere i livelli sierici di Ca 2+ e P i 

su valori 

ottimali per favorire la mineralizzazione dell’osso: per far ciò esso a livello intestinale stimola 

l’assorbimento di Ca 2+ e P i 

; nell’osso agisce come il PTH stimolando il riassorbimento osseo; 

a livello renale diminuisce l’escrezione di Ca 2+ e P i 

, favorendone il recupero dal filtrato urinario. 


Quale delle seguenti è una manifestazione dell’iperventilazione prolungata? 

A: ipercalcemia 

B: ipossiemia 

C: iperfosfatemia 

D: ipocalcemia 


In corso di Iperventilazione si viene a creare una condizione di “Alcalosi Respiratoria” dovuta 

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aims 

alla riduzione della pCO2 plasmatica. Per compensare questo aumento del pH innanzitutto 

si dovranno eliminare i bicarbonati ma allo stesso tempo si recupereranno ioni H+ legati alle 

proteine le quali diventeranno quindi avide di cariche positive. Poichè il calcio è lo ione positivo 

più diffuso nel sangue, tenderà a legarsi alle proteine favorendo l’insorgenza di ipocalcemia. 

(risposta D corretta, A errata poiché se per i motivi di cui sopra vi è ipocalcemia di conseguenza 

non ci può essere ipercalcemia.). Pertanto l’iperventilazione può favorire anche l’insorgenza 

di ipocalcemia con conseguente rischio di spasmi muscolari e tetania. Il fosforo non è coinvolto 

in questo bilancio elettrolitico (risposta C errata). Normalmente quando si iperventila non 

c’è ipossiemia ma al contrario vi è un aumento della concentrazione di O2 (risposta B errata), 

tuttavia esistono alcune condizioni patologiche in cui l’iperventilazione si associa a ipocapnia 

ed ipossiemia come ad esempio può avvenire in corso di embolia polmonare. 


La rottura di un aneurisma dell’aorta addominale avviene più frequentemente: 

A: nella cavità addominale libera 

B: nello spazio retroperitoneale 

C: nell’apparato gastroenterico, in particolare nella III porzione del duodeno 

D: nella vena cava inferiore 


L’aorta addominale è l’ultimo tratto dell’aorta discendente; inizia a livello dell’orifizio aortico 

del diaframma, in corrispondenza della 12 a vertebra toracica, discende davanti alla faccia anteriore 

del corpo delle prime vertebre lombari e termina all’altezza del corpo della 4 a vertebra 

lombare, lievemente spostata a sinistra della linea mediana, dove fornisce due voluminose 

collaterali, le arterie iliache comuni, e termina con l’arteria sacrale mediana. L’aorta addominale, 

in particolare a livello sottorenale, è la sede più comune di aneurisma arterioso, dove per 

aneurisma si intende la dilatazione permanente di un vaso con incremento del diametro oltre 

il 50% rispetto alle dimensioni del vaso nativo. Si tratta di una patologia più frequente negli 

uomini rispetto alle donne e oltre i 60 anni di età. L’eziologia considerata più frequente nella 

genesi degli aneurismi è l’aterosclerosi (in passato soprattutto erano frequenti gli “aneurismi 

micotici”, cioè secondari ad infezioni della parete aortica, per esempio nella sifilide terziaria) 

e i fattori di rischio più studiati sono il fumo, l’ipertensione e la familiarità. Gli aneurismi fanno 

parte anche del quadro clinico di alcune patologie ereditarie, come la Sindrome di Marfan e 

la Sindrome di Ehlers Danlos.L’aneurisma non complicato si manifesta generalmente con un 

vago dolore addominale epigastrico o lombare e all’esame obiettivo può in alcuni casi essere 

rilevata una massa pulsante; nella maggior parte dei casi però è paucisintomatico, se non 

asintomatico. Le complicanze principali degli aneurismi sono la rottura e la trombosi. Per 

quanto riguarda la rottura, è fondamentale valutare le dimensioni dell’aneurisma, in quanto 

una una volta formatosi esso tende progressivamente a dilatarsi e il rischio di rottura aumenta 

con l’incremento del diametro (in particolare oltre i 5 cm il rischio diviene significativo). Il qua- 


aims 

dro clinico in caso di rottura diviene eclatante, con la comparsa di dolore addominale violento, 

ipotensione e anemizzazione, ma dipende anche dalla sede in cui si manifesta. La rottura può 

avvenire in vari distretti: dato che l’aorta addominale è una struttura retroperitoneale, sarà più 

frequente nello spazio retroperitoneale (Risposta B corretta) e in questo caso l’ematoma può 

tamponare parzialmente l’emorragia, consentendo al paziente di essere operato d’urgenza; 

più raramente invece la rottura avviene nella cavità peritoneale (in questo caso la perdita di 

sangue è talmente importante da non essere compatibile con la vita) oppure in un altro organo 

vicino, come la vena cava, l’intestino o l’uretere e si parla in questo caso di fistola aorto-cavale, 

aorto-enterica e aorto-ureterale (le Risposte A, C e D sono quindi errate perchè non sono le 

sedi più frequenti). L’intervento chirurgico in elezione è indicato per gli aneurismi di diametro 

superiore ai 4,5-5cm e consiste nella sostituzione del tratto dilatato con una protesi vascolare. 


Quale delle seguenti affermazioni sui soggetti affetti da sindrome di Klinefelter è vera? 

A: hanno un’aumentata incidenza di ipospadia 

B: hanno normali livelli sierici di testosterone e testicoli normali 

C: hanno una probabilità maggiore di sviluppare cancro alla mammella rispetto ai maschi 

normali 

D: la diagnosi può essere fatta solo dopo la nascita 


La sindrome di Klinefelter è un’anomalia cromosomica in cui un individuo di sesso maschile 

possiede almeno un cromosoma X soprannumerario (47,XXY nell’80% dei casi; più raramente 

si riscontra un mosaicismo oppure un cariotipo 48XXXY, 48XXYY e 49XXXXY). La diagnosi di 

effettua tramite l’analisi del corredo cromosomico dell’ individuo (cariotipo) e si può eseguire 

in epoca pre-natale su un campione di liquido amniotico (risposta D errata) oppure in epoca 

post-natale su un campione di sangue. 

L’incidenza è di circa 1:1000 nati vivi e la pubertà rappresenta il momento cruciale per la comparsa 

delle manifestazioni cliniche, che hanno uno spettro molto ampio. 

Il quadro clinico è determinato dall’ipogonadismo ipergonadotropo (elevati tassi sierici di gonadotropine 

FSH ed LH, bassi livelli di testosterone) con mancato sviluppo dei caratteri sessuali 

maschili secondari, microrchidia, azoospermia (Risposta B errata), ginecomastia nel 50%. 

La statura è superiore alla media (i bassi livelli di testosterone ritardano l’ossificazione e la 

chiusura delle metafisi ossee) con arti lunghi, spalle strette e fianchi larghi e distribuzione adiposa 

ginoide. 

Si associano patologie metaboliche come osteoporosi, diabete mellito, ipercolesterolemia. 

Solo il 10% dei soggetti presenta un ritardo mentale ma sono molto frequenti problematiche 

psichiche legate all’insicurezza e all’aspetto fisico immaturo e ginoide. 

La sindrome di Klinefelter presenta maggior rischio di sviluppare neoplasie come i tumori pri- 

pag. 42 


aims 

mitivi a cellule germinali del mediastino e il cancro della mammella (ricorda la ginecomastia!) 

(Risposta C corretta). 

La risposta A è errata perché nella sindrome di Klinefelter non c’è aumentata incidenza di 

ipospadia, non dobbiamo però dimenticarci che invece ci sono anomalie a carico delle gonadi 

(testicoli piccoli), e dei genitali (microfallo, anche se raro). 

Il trattamento con androgeni, da iniziare all’età di 11-12 anni, viene attuato per la correzione 

dell’ipogonadismo e per i connessi problemi psicologici. Esso, tuttavia, non modifica la sterilità 

di questi pazienti né l’entità della ginecomastia, che nei casi molto marcati necessita di intervento 

chirurgico. 


Durante la spermatogenesi, a quale stadio segregano i cromosomi sessuali? 

A: I meiosi, spermatocita secondario 

B: II meiosi, spermatocita primario 

C: II meiosi, spermatocita secondario 

D: I meiosi, spermatocita primario 


La spermatogenesi è un processo che nei Mammiferi richiede parecchie settimane e può essere 

suddivisa in tre fasi: la prima fase o fase mitotica comprende la moltiplicazione per mitosi 

e la maturazione degli spermatogoni; la seconda fase o meiosi interessa gli spermatociti primari 

e comprende le due divisioni meiotiche che terminano con la produzione degli spermatidi, 

aploidi; la terza fase, denominata spermiogenesi, riguarda la trasformazione degli spermatidi 

in spermatozoi. La prima divisione meiotica riguarda gli spermatociti primari e comporta la 

separazione di ogni coppia di cromosomi omologhi nelle due cellule figlie, gli spermatociti 

secondari, che avranno quindi un corredo cromosomico aploide (Risposta D corretta). Successivamente 

le due cellule vanno incontro alla meiosi II, che è equivalente ad una mitosi, 

cosicché al termine dell’intero processo si formano quattro cellule con corredo cromosomico 

aploide, gli spermatidi. Sulla base di quanto detto possiamo escludere le risposte A e B perché 

sono errate di base, in quanto gli spermatociti primari partecipano alla meiosi I e i secondari 

alla meiosi II. La risposta C è errata perché la separazione dei cromosomi omologhi, e quindi 

anche dei cromosomi sessuali, avviene durante la prima divisione meiotica. 


Quale delle seguenti condizioni NON provoca un aumento del volume residuo respiratorio? 


aims 

A: enfisema 

B: sarcoidosi 

C: broncopneumopatia cronica ostruttiva 

D: asma 


Il volume residuo respiratorio (VR) è quella quota di volume di aria presente nelle vie aeree 

periferiche alla fine di una espirazione massima forzata e che consente agli alveoli di non collassare 

e svuotarsi del tutto tra un atto respiratorio ed un altro. In caso di ostruzione bronchiale 

gli alveoli impiegano più tempo del normale nello svuotarsi al termine di una normale espirazione, 

motivo per cui alla fine di un atto respiratorio si verifica uno svuotamento degli alveoli 

incompleto con conseguente “intrappolamento di aria”. Questo è visibile mediante un aumento 

del volume residuo respiratorio misurabile durante un esame pletismografico che consente 

la misurazione dei volumi statici. L’aumento del volume residuo respiratorio (VR, il volume di 

gas che permane nei polmoni dopo un’espirazione massimale) si osserva in tutte le patologie 

che presentano un’ostruzione al flusso espiratorio (quali sono l’asma, la BPCO e l’enfisema) 

(risposte A, C e D errate), o in quelle che si associano a un indebolimento dei muscoli della 

gabbia toracica, provocando una disfunzione inspiratoria ed espiratoria, responsabile di un 

caratteristico quadro restrittivo con VR aumentato (es. le malattie neuromuscolari). La sarcoidosi, 

al contrario, è una patología restrittiva che colpisce il parenchima polmonare (come tutte 

le interstiziopatie), causando una disfunzione sostanzialmente inspiratoria (quadro restrittivo, 

con diminuzione di CPT, CV e VR). 

Nella sarcoidosi infatti i granulomi non necrotizzanti, caratteristici della patologia, provocano 

una progressiva fibrosi parenchimale con comparsa di restrizione al quadro funzionale che si 

caratterizza pertanto con la riduzione di tutti i volumi, tra cui anche il volume residuo (risposta 

B corretta). 


Individuare l’affermazione corretta sulla Gastrina. 

A: la Gastrina è presente in due forme di 17 e 34 aminoacidi 

B: la sua secrezione è stimolata dall’acetilcolina 

C: viene secreta esclusivamente dalle cellule G dell’antro gastrico 

D: gli effetti biologici sono mediati dall’innalzamento degli ioni Ca+ 


In questa domanda, oltre alla risposta corretta individuata dal ministero, risultano corrette 

anche altre due opzioni di risposta. (risposte B e D). La gastrina è un Ormone polipeptidico 

secreto da particolari cellule (cellule G). Se ne conoscono diversi tipi che differiscono strutturalmente 

per la lunghezza della catena polipeptidica. Le più comuni comprendono due iso- 

pag. 44 


aims 

forme a diverso peso molecolare a seconda del numero di aminoacidi che compongono la 

catena polipeptidica: quelle a 34 e 17 amminoacidi (G-34 e G-17), anche se esistono forme 

più grandi come G-71 e forme più piccole come G-14. La maggior parte della gastrina (oltre il 

90%) presente a livello della mucosa antrale è in forma di G17, mentre circa i due terzi della 

gastrina presente in circolo sono rappresentati dalla G34, i cui 17 aminoacidi terminali ripetono 

la stessa sequenza della G17. La Gastrina è il principale regolatore ormonale della secrezione 

acida gastrica. Le cellule G sono strettamente regolate da due ormoni: la gastrina peptide e la 

Somatostatina, che esercitano effetti stimolanti e inibitori rispettivamente. Il rilascio di gastrina 

è profondamente influenzato dal pH dello stomaco: l’aumento di acido gastrico nello stomaco 

inibisce il suo rilascio, mentre un elevato pH gastrico fornisce un forte stimolo per la sua 

secrezione. La regolazione della secrezione acida è influenzata dai sistemi nervoso centrale, 

periferico, enterico e molteplici messaggeri chimici tra cui gastrina, istamina, somatostatina 

e acetilcolina. Per quanto riguarda l’acetilcolina, i principali effetti dell’attivazione dei recettori 

muscarinici sono di aumentare il rilascio di gastrina, stimolare le cellule parietali e di inibire 

la secrezione di somatostatina.(risposta B anch’essa corretta perché l’acetilcolina provoca il 

rilascio di gastrina). La gastrina viene secreta non solo dalle cellule G dell’antro gastrico, ma 

anche in altri organi nel caso di formazione di un gastrinoma, tumore neuroendocrino che 

può dare origine alla Sindrome di Zollinger Ellison. Le sedi più frequenti sono rappresentate 

da pancreas (cellule 4) e duodeno, mentre più raramente si può osservare la localizzazione 

del gastrinoma a livello di stomaco (regioni non antrali), ovaie, ossa, cuore, fegato, polmoni 

e linfonodi (risposta C errata). L’azione della gastrina di stimolazione della secrezione acida 

gastrica è mediata dall’istamina e dall’AMPc. La gastrina innalza il calcio intracellulare nella 

cellula ricevente (risposta D anch’essa corretta perché gli effetti biologici della gastrina sono 

mediati dagli ioni calcio). 


Lo studio epidemiologico più adatto per valutare i fattori di rischio di malattie rare è: 

A: studio trasversale 

B: studio di coorte 

C: studio caso-controllo 

D: studio sperimentale 



aims 

Uno studio trasversale o di prevalenza è uno studio clinico utilizzato per quantificare alcuni fenomeni. 

Sono studi che si basano sull’osservazione del campione in un preciso momento per 

verificare la presenza di una malattia e contemporaneamente l’esposizione ad uno o più fattori 

di rischio. Lo studio trasversale è poco costoso e di breve durata ma fornisce indicazione solo 

sulla prevalenza e non sull’incidenza della malattia, va considerato dunque solo come “una 

fotografia istantanea” del gruppo di soggetti esaminati (risposta A errata). 

Uno studio di coorte è uno studio osservazionale detto anche prospettico o longitudinale. Nello 

studio di coorte vengono esaminate e seguite nel tempo coorti di popolazioni sane esposte 

o meno a determinati fattori di rischio. Di queste coorti vengono studiate le patologie che insorgono 

in relazione ai fattori di rischio a cui sono esposte. Questi studi forniscono dunque 

informazioni sul rischio di incidenza della malattia nei soggetti esposti (Rischio Relativo RR, 

RR=1 assenza di associazione tra fattore di rischio e patologia; RR1 il fattore di rischio può causare la malattia). Sono gli studi 

“migliori” dal punto di vista scientifico perché meno soggetti ad errori statistici e capaci di 

determinare il rapporto di “causa-effetto”. Sono utilizzati per malattie considerate frequenti 

(Risposta B errata) e richiedono un tempo lungo di osservazione e quindi sono più costosi e 

una grande numerosità della popolazione in studio. Il più famoso studio per coorte prospettico 

è il Framingham study per le patologie cardiovascolari. 

Uno studio caso-controllo è uno studio osservazionale che segue un modello retrospettivo 

ovvero valuta la frequenza di una passata esposizione ad un fattore di rischio nei due gruppi. 

Un gruppo è costituito dai “casi “ e raccoglie soggetti in cui la malattia è già presente, l’altro 

gruppo è costituito dai “controlli” che raccoglie soggetti non affetti dalla patologia in esame ma 

simili al gruppo dei “casi” per sesso, età, esposizione al fattore di rischio, ecc…Questi studi si 

basano su materiale presente in cartelle cliniche o su ricordi del paziente, dunque i costi sono 

bassi e il tempo necessario breve ma è possibile che la fonte dei dati sia poco attendibile. 

Sono utilizzati soprattutto per malattie rare (Risposta C corretta) e sono utili per indagare se 

vi è un’associazione tra un farmaco ed uno specifico evento avverso raro. Gli studi caso-controllo 

misurano l’associazione tra fattore di rischio e frequenza di malattia con l’Odds Ratio 

(similmente al RR anche per l’OR, OR =1 assenza di associazione tra fattore di rischio e patologia; 

OR1 il fattore di rischio può 

causare la malattia). 

Uno studio sperimentale è uno studio clinico controllato detto anche trial clinico ed è utilizzato 

prevalentemente per valutare l’efficacia e gli eventi avversi di nuove terapie (Riposta D errata). 

Sono studi controllati cioè l’andamento clinico del gruppo dei pazienti che riceve il nuovo 

farmaco deve essere paragonato con quello di un gruppo di confronto che non riceve il nuovo 

farmaco, ma la miglior terapia disponibile. Sono studi di coorte che possono essere in cieco 

(i partecipanti non sanno quale trattamento ricevono) o in doppio cieco (neanche i ricercatori 

sanno quale trattamento è somministrato a ciascun soggetto), randomizzati (ogni soggetto dello 

studio è assegnato in modo casuale -random- a ricevere uno fra i trattamenti in studio oppure il 

placebo) o in parallelo, crossover (i pazienti sono sottoposti nel tempo ai due trattamenti diversi 

in modo da fungere da controlli di se stessi) o non cross over. Gli studi sperimentali devono sottostare 

a regole etiche che prevedono la presenza di solide basi scientifiche a sostegno della 

terapia sperimentale, l’accettazione del consenso informato da parte del partecipante allo studio 

e l’interruzione del trial se ci sono evidenze chiare che una terapia sia migliore di un’altra. 

pag. 46 


aims 


Il corretto funzionamento della pompa sodio/potassio dipende, in prima analisi: 

A: dalla presenza di sodio e potassio. Se non è disponibile ATP, la pompa funziona 

come un trasportatore passivo e, di conseguenza, più lentamente 

B: dalla presenza di ATP, sodio e potassio 

C: soltanto dalla presenza di ATP e potassio. Il sodio, essendo presente in concentrazione 

quasi inapprezzabile a livello della cellula, non concorre in alcun modo al corretto 

funzionamento della pompa 

D: soltanto dalla presenza di ATP e sodio. Il potassio, in quanto presente in gran concentrazione 

a livello cellulare, non è necessario 


La pompa sodio-potassio è una proteina integrale di membrana presente in tutte le membrane 

cellulari. Essa ha la funzione di mantenere il gradiente dei soluti ai due lati della membrana 

(cioè una [Na+] più elevata all’esterno che all’interno della cellula e [K+] più elevata all’interno 

che all’esterno) e di creare un potenziale transmembrana con un valore tra -50 e -70 mV (con 

l’interno della cellula più negativo rispetto all’esterno), che è fondamentale per la conduzione 

dei potenziali d’azione nei neuroni. La pompa trasporta attivamente, mediante il consumo di 

ATP, tre ioni di sodio (Na +) dall’interno all’esterno della cellula e due ioni potassio (K +) dall’esterno 

all’interno (Risposta B corretta). La pompa sodio/ potassio è un trasportatore attivo, 

non funziona come trasportatore passivo, perciò la presenza di ATP è essenziale per il suo 

funzionamento (risposta A errata).Il Sodio, cosi come il Potassio, sono indispensabili al corretto 

funzionamento della pompa che è un simporto e l’assenza di ciascuno di loro ne pregiudica 

l’attività di pompa (risposte C e D errate). Possiamo comprendere l’importanza della Na+K+ 

ATPasi dalla quantità di energia investita in questa reazione: nell’uomo, in condizioni di riposo, 

circa il 25% del consumo totale di energia viene utilizzato da questa pompa ionica. 


 

Quale tra i seguenti NON è un effetto da esposizione a vapori di formaldeide? 

A: aggravamento dell’asma 

B: irritazione degli occhi 

C: irritazione del tratto respiratorio superiore 

D: irritazione della cute 


La formadeide é un gas incolore, volatile, solubile in acqua e dal forte e pungente odore, 


aims 

ampiamente utilizzata nella produzione di resine. In soluzione acquosa al 37% è commercialmente 

nota anche con il nome di formalina o formolo. L’esposizione a vapori di formaldeide 

è fortemente irritante per gli occhi e le mucose,provoca irritazione del tratto respiratorio superiore 

e può aggravare una condizione di asma. Quanto detto ci permette di escludere le 

risposte A, B e C. Inoltre dal 2004 è stata inserita nell’elenco delle sostanze considerate con 

certezza cancerogene per la specie umana. L’irritazione della cute (risposta D esatta) è invece 

un effetto del contatto diretto, per esempio conseguente all’utilizzo di cosmetici o indumenti 

contenenti tale sostanza. 


Quale tra i seguenti geni oncosoppressori codifica per proteine a localizzazione citoplasmatica? 

A: BRCA-2 

B: NF-1 

C: p53 

D: Rb 


Il gene oncosoppressore NF1 si trova nel cromosoma 17 (17q11.2). Il trascritto codifica per 

una proteína citoplasmica chiamata neurofibromina. Mutazioni del gene NF1 sono associate 

alla neurofibromatosi di tipo 1, anche chiamata malattia di von Recklinghausen. La proteina 

presenta una regione di 360 amminoacidi, denominata NF1-GRD (GAP related domain), che 

mostra un’omologia con il dominio catalitico delle “GTPase activating protein” (GAP, proteine 

che catalizzano l’idrolisi del GTP a GDP) dei mammiferi ed è in grado di svolgere una regolazione 

negativa sull’attività dell’oncogene p21ras. Le risposte A, C e D possono essere scartate 

perché gli oncosoppressori BRCA-1, p53 ed Rb codificano per proteine a localizzazione 

nucleare implicate nella riparazione e ricombinazione del DNA, nella regolazione del ciclo 

cellulare e nella regolazione della trascrizione. 


Qual è il Virus che più comunemente causa bronchiolite in un lattante? 

A: rinovirus 

B: adenovirus 

C: virus Respiratorio Sinciziale (RSV) 

D: virus influenzale 

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aims 


La bronchiolite è un’infezione respiratoria che si accompagna ad ostruzione delle piccole vie 

aeree con comparsa di fischi inspiratori all’auscultazione del torace. Nel lattante, l’eziologia è 

più frequentemente virale e riconosce, come agente principale, il Virus Respiratorio Sinciziale 

(VRS) (Risposta C Corretta), che è un grande virus ad RNA della famiglia dei paramixovirus 

di cui sono noti due ceppi, A e B. Quest’ultimo è il tipo più frequente e quello che si associa 

alle forme più gravi; si trasmette per contatto diretto dalle secrezioni nasali di soggetti infetti. 

Il virus, una volta penetrato nelle vie aeree del lattante e dopo un periodo di incubazione di 

3-5 giorni, si localizza a livello dei bronchioli, dove determina necrosi e successiva rigenerazione 

dell’epitelio, accumulo di cellule della flogosi nel lume, edema della sottomucosa: tutto 

ciò si traduce in un quadro di ostruzione delle piccole vie aeree, con la comparsa di zone di 

atelectasia e di iperinsufflazione. Lo stesso virus nei lattanti e nei bambini nei primi due anni di 

vita può essere responsabile anche di quadri di polmonite, mentre nelle età successive l’infezione 

si manifesta come malattia delle vie aeree superiori. La bronchiolite può essere causata, 

meno frequentemente, anche dal Virus parainfluenzale, dall’Adenovirus (Risposta B errata), 

dal Virus influenzale (Risposta D errata), dal Rinovirus (Risposta A errata) e dal Mycoplasma 

pneumoniae. 


Per quale tra queste patologie si effettua lo screening neonatale previsto dalla legge? 

A: distrofia muscolare di Duchenne 

B: ipotiroidismo congenito 

C: immunodeficienza comune variabile 

D: talassemia 


Lo screening neonatale consiste in una batteria di esami che vengono eseguiti nelle prime 

48-72 ore dalla nascita di un individuo e che ha lo scopo di diagnosticare delle patologie rare 

e/o ereditarie per cui esiste una terapia specifica. In Italia gli screening obbligatori per legge 

dal 1992 sui neonati sono quelli per l’individuazione precoce dell’ipotiroidismo congenito (Risposta 

B Corretta), della fenilchetonuria e della fibrosi cistica. L’ipotiroidismo congenito è la 

più comune patologia endocrina in età pediatrica ed è dovuto a un’insufficiente produzione di 

ormoni tiroidei. Poiché gli ormoni tiroidei sono indispensabili per lo sviluppo e il funzionamento 

di tutte le cellule, una riduzione della loro concentrazione si ripercuote sullo sviluppo psicofisico 

del soggetto. Nel 90% dei casi tali condizione è conseguenza di una disgenesia tiroidea, 

ma raramente può essere causata anche dal passaggio transplacentare di un anticorpo bloccante 

il recettore della tireotropina ipofisaria, da errori congeniti del metabolismo degli ormoni 

tiroidei, dal deficit di TSH o di TRH oppure da un’insensibilità periferica agli ormoni tiroidei. 

L’importanza del programma di screening per questa patologia sta proprio nel fatto che l’inizio 


aims 

precoce della terapia sostitutiva permette di risolvere completamente il deficit ormonale. Per 

quanto riguarda la Distrofia muscolare di Duchenne, la Talassemia e l’Immunodeficienza comune 

variabile (Risposte A, D e C errate), esistono delle metodiche di screening che però non 

sono obbligatorie, nonostante la loro applicazione permetta di diagnosticare precocemente 

tali patologie e quindi di migliorare la qualità di vita e ridurre la mortalità ad esse correlata. La 

distrofia muscolare di Duchenne (Risposta A errata) è una malattia recessiva legata al cromosoma 

X, causata dalla mutazione del gene che codifica per la distrofina. È una patologia 

grave che comporta la progressiva degenerazione dei muscoli striati, con particolare interessamento 

del muscolo cardiaco. La morte di tali pazienti avviene generalemente tra i 18 e i 

20 per insufficienza respiratoria o cardiaca. Per quanto riguarda la diagnosi precoce di questa 

patologia è stata proposta una metodica di screening finalizzata a valutare i livelli sierici 

dell’enzima creatin-chinasi (rilasciato dalle cellule muscolari danneggiate) al fine di anticipare 

notevolmente la diagnosi e migliorare la qualità di vita del paziente. Tale metodica non rientra 

però tra gli screening obbligatori per legge. Le talassemie (Risposta D errata) sono un gruppo 

di anemie emolitiche caratterizzate dalla dimuzione o dall’assoluta mancanza di sintesi di una 

o più catene globiniche dell’Hb. Anche in questo caso esistono dei programmi di screening, 

ma non sono obbligatori per legge. L’immunodeficienza comune variabile (Risposta C errata) 

si caratterizza per un difetto di produzione delle principali classi di anticorpi, che si traduce in 

una particolare suscettibilità alle infezioni. Non esistono metodiche di screening obbligatorie 

per legge. 


Tra le diverse forme di tiroiditi, l’aspetto morfologico caratterizzato dalla presenza di 

cellule giganti multinucleate (dal quale prende il nome) è caratteristico: 

A: della Tiroidite di Riedel 

B: della Tiroidite di Hashimoto 

C: della Tiroidite subacuta linfocitaria 

D: della Tiroidite di De Quervain 


La tiroidite de De Quervain o tiroidite granulomatosa a cellule giganti è un’infiammazione della 

tiroide dovuta a un’ infezione virale (risposta corretta d). Il quadro clinico abituale si caratterizza 

per la presenza di dolore cervicale anteriore, febbre e sintomi di ipertiroidismo inizialmente 

e di ipotiroidismo successivamente. Tipicamente viene preceduta da una faringite o da altre 

infezioni delle vie respiratorie alte, e può durare da alcune settimane fino a 2-3 mesi. Gli esami 

di laboratorio mostrano abitualmente un aumento della VES. La diagnosi è clinica (dolore, 

febbre bassa, ipo/ipertiroidismo e VES elevata), la captazione del radioiodio è bassa/assente. 

L’aspetto morfologico è caratterizzato da un infiltrato infiammatorio con distruzione dei follicoli 

tiroidei e cellule giganti polinucleate all’interno di alcuni follicoli, ma la biopsia NON è necessaria 

per la diagnosi. 

pag. 50 


aims 

La tiroidite di Riedel (Risposta A errata) o “tiroidite lignea” è un’affezione molto rara, ad eziologia 

non definita, caratterizzata da lesioni infiammatorie croniche, a evoluzione fibrosclerotica, 

che coinvolgono il parenchima tiroideo e le strutture adiacenti. Tale processo provoca un 

completo sovvertimento dell’architettura ghiandolare, con progressiva sostituzione del tessuto 

follicolare con tessuto fibroso, che conferisce una consistenza duro-lignea alla tiroide. Dal 

punto di vista clinico, l’esordio è insidioso con sintomi che dipendono principalmente dalla 

compressione delle strutture del collo; la lesione tiroidea tende nel corso del tempo a coinvolgere 

l’intera ghiandola comportando un ipotiroidismo irreversibile. 

La tiroidite di Hashimoto (Risposta B errata) è una malattia autoimmune ad andamento cronico, 

più frequente nel sesso femminile, a genesi multifattoriale, cioè scatenata da fattori ambientali 

in soggetti geneticamente predisposti. La patogenesi del danno ghiandolare è cellulo-mediata 

e coinvolge prevalentemente i linfociti T CD8+, comportando la comparsa di ipotiroidismo 

quando la distruzione della ghiandola è tale da compromettere la funzione ormonale. Questo 

aspetto patogenetico è confermato dal riscontro anatomopatologico di un’architettura ghiandolare 

alterata per la presenza di un intenso infiltrato infiammatorio interstiziale, costituito da 

linfociti e plasmacellule, che separa le strutture follicolari residue. Dal punto di vista diagnostico, 

è fondamentale la presenza di anticorpi anti-tireoglobulina (TgAb) e anti-tireoperossidasi 

(TPOAb), che però non sembrano giocare un ruolo patogenetico importante. 

La Risposta C (errata) fa riferimento alla tiroidite sporadica silente, caratterizzata da ipertiroidismo 

transitorio e infiltrazione linfocitaria della tiroide. Alcune caratteristiche cliniche sono 

sovrapponibili alla tiroidite di De Quervain, dalla quale si distingue principalmente per l’assenza 

di dolore in sede tiroidea e per una modesta o assente alterazione degli indici di flogosi. 

Inoltre non esistono dati a sostegno di un’eziologia virale e l’importante infiltrazione linfocitaria 

fa propendere per una patogenesi autoimmunitaria. 


Nelle Sindromi da neoplasia Endocrina Multipla (MEN) le alterazioni non endocrine rappresentate 

da neuromi e ganglioneuromi con interessamento degli apparati respiratorio, 

oculare, cutaneo e gastrointestinale si osservano: 

A: nel carcinoma midollare tiroideo familiare 

B: nella MEN II A o S. di Sipple 

C: nella MEN II B o MEN III 

D: nella MEN I o S. di Wermer 


La MEN1 o sindrome di Wermer (Risposta D errata) è caratterizzata da iperparatiroidismo, 

adenomi ipofisari e neoplasie pancreatico-duodenali (il gastrinoma è la più frequente, seguito 

dall’insulinoma) . La MEN2A (risposta B errata) è caratterizzata dall’associazione di carcinoma 

midollare della tiroide, iperparatiroidismo e feocromocitoma. La MEN2B (conosciuta in precedenza 

come MEN3 e caratterizzata da una maggiore aggressività clinica rispetto alla MEN2A) 


aims 

è la combinazione di carcinoma midollare della tiroide (che generalmente tende a manifestarsi 

in età più giovanile ed essere più aggressivo, con possibilità di metastasi già ad un anno di 

vita), feocromocitoma, neurinomi mucosi, ganglioneuromi intestinali e habitus marfanoide (risposta 

C corretta). Per quanto riguarda il carcinoma midollare della tiroide (Risposta A errata), 

esso è un tumore che origina delle cellule C parafollicolari e può essere sporadico o familiare: 

si definisce familiare quando dipende da una mutazione ereditabile del proto-oncogene RET 

e in questo caso compare più precocemente rispetto alla forma sporadica e può associarsi al 

feocromocitoma e all’iperparatiroidismo, configurando una MEN2A, oppure, meno frequentemente, 

presentarsi come patologia tiroidea isolata. 


Cosa si intende per “mascheramento”? 

A: suoni emessi dalla coclea in circa il 30% dei soggetti normoudenti 

B: una tecnica che si esegue mettendo una cuffia al paziente e facendogli sentire toni 

puri di diversa frequenza in una camera silente; quando il paziente ode, accende una 

luce. 

C: una curva che si ottiene misurando il numero di decibel di cui è necessario aumentare 

lo stimolo sonoro perché possa essere udito 

D: l’aumento della soglia uditiva per un determinato tono che compare quando si fa 

sentire al soggetto simultaneamente un secondo tono di diversa frequenza 


Il mascheramento è la somministrazione di un tono di base più alto per l’orecchio opposto 

(che, più frequentemente, è normoudente) rispetto a quello da indagare (che, più frequentemente, 

è ipoacusico). Questo tono, più alto rispetto alla soglia uditiva di base, impedisce all’orecchio 

normoudente di percepire il suono somministrato all’orecchio ipoacusico. Con questa 

tecnica viene aumentata la soglia uditiva dell’orecchio normoudente quando si fa sentire contemporaneamente 

al soggetto un secondo tono di diversa frequenza sull’orecchio ipoacusico 

(risposta D corretta). 

La risposta A è errata perché non si riferisce al mascheramento, ma alle emissioni otoacustiche, 

cioè a segnali sonori di debole intensità che vengono emessi, spontanemente o in seguito 

a stimolazione, dalle cellule ciliate esterne della coclea di soggetti normoudenti. Le risposte B 

e C possono essere scartate in quanto si riferiscono all’audiometria tonale, che ha lo scopo di 

identificare la soglia uditiva per la via aerea e ossea di frequenze comprese tra 125 e 8000 Hz. 


Quale sostanza potenzia la trasmissione neuromuscolare attraverso un’attività antico- 

pag. 52 


aims 

linesterasica? 

A: gallamina 

B: succinilcolina 

C: edrofonio 

D: D-tubocurarina 


Il meccanismo d’azione dei farmaci colino-mimetici (edrofonio) consiste nel blocco reversibile 

dell’enzima deputato alla degradazione dell’acetilcolina (acetilcolinaesterasi). Con questo 

blocco diminuisce la degradazione dell’acetilcolina e quindi aumenta l’acetilcolina nella 

giunzione neuromuscolare, potenziandosi la trasmissione neuromuscolare. La succinilcolina 

(risposta B errata) è un farmaco miorilassante molto usato in anestesia generale in quanto 

presenta breve latenza e breve durata d’azione: essa agisce legandosi al recettore nicotinico 

della placca neuromuscolare, causandone prima la depolarizzazione e poi la desensibilizzazione. 

La gallamina (risposta A errata) è un miorilassante non depolarizzante che agisce come 

antagonista competitivo del recettore nicotinico dell’acetilcolina a livello della placca neuromuscolare, 

similmente alla tubocurarina (risposta D errata). 


L’icodestrina è un carboidrato non assorbibile introdotto come agente osmotico alternativo. 

Quale tra queste affermazioni in proposito è vera? 

A: è meno efficiente rispetto a soluzioni contenenti destrosio 

B: è utilizzata in Emodialisi 

C: non può essere usata nella dialisi peritoneale 

D: è usata in Dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD) e Dialisi peritoneale ciclica 

continua (CCPD) 


Domanda nozionistica e di scarsa rilevanza clinica, che fa riferimento alle soluzioni dialitiche 

utilizzate nel trattamento sostituivo renale ed in particolare all’icodestrina. Si tratta di un carboidrato 

derivato dall’amido di mais che agisce come agente osmotico colloidale: il suo elevato 

peso molecolare (16.000 Da) lo rende difficilmente riassorbibile a livello peritoneale per 

cui la sua capacità di ultrafiltrazione osmotica si mantiene durante un tempo più prolungato 

rispetto alle soluzioni classiche a base di glucosio o destrosio (Risposta A errata). Rispetto alle 

soluzioni dialitiche usate classicamente in dialisi peritoneale, l’icodestrina sembra essere in 

grado di preservare più a lungo la capacità di filtrazione della membrana peritoneale, grazie 

alla minor produzione di prodotti di scarto che comporta (Risposta D corretta e quindi C errata). 

A differenza della dialisi peritoneale, nell’emodialisi l’acqua viene estratta principalmente 


aims 

attraverso un meccanismo di ultrafiltrazione idrostatica, per cui non è necessario introdurre 

sostanze osmoticamente attive nel dializzato (Risposta B errata). 


Il muscolo cricoaritenoideo posteriore: 

A: è un muscolo estrinseco della laringe 

B: dilata la rima glottidea 

C: è innervato dal nervo laringeo superiore 

D: è irrorato esclusivamente dall’arteria cricoidea 


Il muscolo cricoaritenoideo posteriore è un muscolo intrinseco della laringe (risposta A errata) 

assieme al muscolo cricotiroideo, cricoaritenoideo laterale, tiroaritenoideo, aritenoideo obliquo, 

aritenoideo trasverso, ariepiglottico. 

Il muscolo cricoaritenoideo posteriore dilata la rima della glottide (risposta B corretta), è 

innervato dal nervo laringeo inferiore( e non dal nervo laringeo superiore, perciò la risposta 

C è errata) ed è irrorato dall’arteria laringea superiore, arteria laringea inferiore e arteria 

cricoidea (la sua irrorazione non è data esclusivamente dall’arteria cricoidea perciò la risposta 

D è errata). 


Un apparecchio ecografico dotato di sonda lineare che opera a 18 mhz può essere utilizzato 

per eseguire lo studio di: 

A: prostata 

B: pancreas 

C: tendini 

D: fegato 


Per lo studio ecografico delle strutture corporee è possibile sfruttare diverse frequenze a seconda 

di quanto profonde siano le strutture da esplorare. Di norma, vige il principio secondo 

cui tanto più una struttura è profonda, tanto minore sarà la frequenza degli ultrasuoni utilizzati. 

Questo perché quando vengono prodotti ultrasuoni a frequenza bassa aumenta la lunghezza 

d’onda; per elevate lunghezze d’onda si riduce la probabilità che il fascio di ultrasuoni interagisca 

con le particelle delle strutture organiche, aumentando la profondità di esplorazione. 

pag. 54 


aims 

Detto ciò, una frequenza di 18 MHZ rientra nel range delle alte frequenze e per questo l’unica 

ragionevole alternativa è rappresentata dallo studio dei tendini (risposta C Corretta). Tra le 

alternative proposte vi sono strutture che vengono studiate con frequenze più basse in quanto 

più profonde, e per tanto non rappresentano una corretta alternativa: la prostata viene studiata 

a frequenze tra 2 e 5 mHz per via transaddominale e tra 5 e 9 mHz per via transrettale (Risposta 

A errata); per il fegato e il pancreas si utilizzano di solito frequenze comprese tra 3,5 e 5 

mHz (Risposte B e D errate). 


La cartilagine cricoidea si trova: 

A: nella laringe 

B: nella faringe 

C: nella trachea 

D: nei bronchi 


La cartilagine cricoidea o Cricoide è posta sotto la cartilagine tiroidea e sopra il primo anello 

tracheale (Risposta C Errata) con cui è legato tramite il legamento cricotracheale. Dà inoltre 

inserzione ai muscoli cricotiroideo, cricoaritenoideo posteriore e cricoaritenoideo laterale. La 

faringe è priva di struttura cartilaginea (Risposta B errata); i bronchi, come trachea, sono formati 

da uno scheletro che anteriormente e sui due lati è costituito da cartilagine ialina, mentre 

posteriormente da una parete membranosa (risposta D errata). 


L’indice Child-Pugh per la stadiazione della gravità della cirrosi epatica considera tutti 

i seguenti parametri clinici TRANNE: 

A: transaminasi 

B: ascite 

C: bilirubina 

D: attività protrombinica 


La classificazione di Child-Pugh è un sistema di punteggio utilizzato per la valutazione della 

gravità di pazienti affetti da epatopatie croniche, in particolare da cirrosi epatica, e della necessità 

di un trapianto di fegato. 


aims 

Il punteggio scaturisce dalla valutazione di 5 parametri clinici tra cui Ascite Bilirubina totale, 

Encefalopatia epatica, Albumina sierica, Tempo di protrombina (INR). L’ascite è uno dei parametri 

che rientrano in questo score. Si assegna un punteggio pari a 1 in caso di assenza di 

ascite, pari a 2 in caso di versamento di lieve entità e pari a 3 in caso di ascite moderata-abbondante(Risposta 

B Errata). Anche la bilirubina è uno dei parametri che rientrano in questo 

score. Si assegna un punteggio pari a 1 in caso di bilirubina < 2 mg/dl, pari a 2 se il valore è 

compreso tra 2 e 3 mg/dl e pari a 3 in caso di bilirubina > 3 mg/dl (Risposta C Errata). L’attività 

protrombinica (PT INR 

) è uno dei parametri che rientrano in questo score. Si assegna un punteggio 

pari a 1 in caso di PT INR 

< 1,7, pari a 2 se il valore è compreso tra 1,7 e 2,3 e pari a 3 in 

caso di PT INR 

> 2,3 mg/dl (Risposta D Errata). Ad ogni parametro si assegna un punteggio da 

1 a 3 e la somma dei punteggi dei 5 parametri fornisce lo score di Child-Pugh. Sulla base del 

punteggio totale raggiunto i pazienti sono suddivisi in tre classi: classe A (5-6) con sopravvivenza 

a 5 anni del 75%, classe B (7-9) con sopravvivenza a 5 anni del 40% e classe C (10-15) 

con sopravvivenza a 5 anni del 20%. Il valore delle transaminasi, ALT e AST ,non rientra nei 5 

parametri che vengono presi in considerazione per calcolare l’indice di Child-Pugh e pertanto 

rappresenta l’opzione da scegliere in questo quesito (Risposta A corretta). Una piccola regola 

mnemonica da utilizzare per ricordare questi indici è l’acronimo B.E.A.T.A. (Bilirubia, Epatopatia, 

Ascite, Tempo di protrombina, Albumina sierica). 


Tutti i fattori sottoelencati influenzano favorevolmente la prognosi della leucemia mieloide 

acuta TRANNE: 

A: presenza di corpi di Auer 

B: età maggiore di 60 anni 

C: età del paziente minore di 45 anni 

D: traslocazione 8;21 


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aims 

La leucemia acuta mieloide (LAM) è un disordine clonale della cellula staminale mieloide 

conseguente ad un danno genetico che ne provoca l’arresto maturativo e la crescita incontrollata. 

Si tratta di una patologia tipica dell’età avanzata e rara in età pediatrica (al contrario 

della leucemia linfoblastica acuta), che può manifestarsi de novo o essere secondaria a 

trattamenti con agenti chemioterapici. L’eziologia è sicuramente multifattoriale ed esistono 

dei fattori predisponenti, sia ambientali (come l’esposizione a radiazioni, benzene, agenti alchilanti 

e pesticidi), che genetici (Sindrome di Down, di Klinefelter, l’Anemia di Fanconi), che 

favoriscono la comparsa di mutazioni, quali traslocazioni, inversioni e delezioni, che alterano il 

normale differenziamento delle cellule staminali e ne inducono la proliferazione incontrollata. 

L’accumulo di blasti a livello midollare altera il normale processo di emopoiesi determinando 

un’insufficienza midollare con anemia, neutropenia e piastrinopenia: dal punto di vista clinico 

i pazienti presenteranno astenia, pallore, suscettibilità alle infezioni,emorragie cutanee e mucose. 

Potranno essere presenti anche sintomi da infiltrazione d’organo (che in generale però 

sono più comuni nelle leucemie linfoblastiche acute) e complicanze metaboliche, coagulative 

e microcircolatorie. La classificazione delle LAM in uso è quella promossa dalla Organizzazione 

Mondiale della Sanità: 

Nell’ambito delle LAM possiamo riconoscere fattori predittivi di una prognosi più o meno favorevole. 

Fattori con prognosi favorevole nella LAM: 

• LAM primaria 

• Bambini o giovani adulti 

• LMA M3 promielocitica (leucociti con corpi di Auer) e M4 eosinofilica 


aims 

• Mutazioni t(8;21), t(15;17), inv(16) 

• Risposta completa dopo 1 ciclo di chemioterapia 

Fattori con prognosi sfavorevole nella LAM: 

• LAM secondaria 

• Età >60 anni 

• Leucocitosi >50000 

• LMA M0 indifferenziata, M5b monocitica, M6 eritroide, M7 megacarioblastica 

• Anomalie dei cromosomi 3, 5, 7 o cariotipo complesso 

• Malattia minima residua dopo induzione della remissione 

Possiamo quindi ritenere errata la risposta A perché i corpi di Auer sono segno di differenziazione 

in senso mieloide e sono particolarmente abbondanti nella leucemia promielocitica, 

caratterizzata da una prognosi favorevole in quanto è stato riconosciuto il difetto genetico 

alla base , la t(15/17), ed è stato individuato un trattamento mirato a base di acido retinoico e 

idarubicina, che comporta remissione completa nel 90 % dei pazienti. Le risposte C e D sono 

pure errate perché la giovane età del paziente e la t(8,21) sono fattori prognostici favorevoli; la 

risposta corretta è la B, perché tra i fattori elencati è l’unico associato a prognosi sfavorevole. 


Per drepanocitosi si intende: 

A: la presenza di globuli rossi a forma di falce 

B: la presenza di globuli di dimensioni ridotte 

C: l’aspetto spinoso della membrana eritrocitaria 

D: la presenza di inclusioni nella membrana dei globuli rossi 


La parola “drepanocito” deriva dal greco “drepanon” (falce) e “kytos” (cellula) e fa riferimento 

alla forma che assumono i globuli rossi nell’anemia falciforme o drepanocitosi (risposta A). 

Tale patologia si caratterizza per un difetto nella struttura primaria della Emoglobina (HbS), 

cioè la sostituzione dell’acido glutammico in posizione 6 della catena β con la valina, che ne 

determina la polimerizzazione ogni qualvolta la PO 2 

scende sotto i 50-60 mmHg. Questo comporta 

la formazione di fasci di fibre tubolari che deformano la membrana del GR causandone 

la falcizzazione. Inizialmente tale fenomeno è reversibile e in presenza di una normale PO 2 

le 

cellule riassumono una forma normale; successivamente però le cellule non sono più in grado 

di riprendere la loro forma biconcava normale in quanto ad ogni ciclo di falcizzazione perdono 

acqua, potassio e calcio. Le emazie così deformate hanno una sopravvivenza nettamente abbreviata 

e tendono ad aderire in maniera abnorme alle cellule endoteliali, ai monociti e ai macrofagi, 

determinando fenomeni di occlusione vascolare. Dal punto di vista clinico la malattia 

si manifesta nel corso del primo anno di vita con un’anemia cronica esacerbata da crisi emolitiche; 

caratteristiche sono anche le crisi dolorose (soprattutto a livello di torace, addome, arti, 

pag. 58 


aims 

dita delle mani e dei piedi) che sono secondarie a fenomeni di occlusione vascolare scatenati 

da fattori occasionali, come stress emotivi, ipossia, malattie respiratorie, episodi infettivi acuti, 

abbassamento della temperatura corporea e disidratazione. La risposta B può essere scartata 

perché la presenza di globuli rossi di dimensioni ridotte caratterizza le anemie microcitiche, tra 

cui l’anemia sideropenica e la talassemia. La risposta C invece è errata in quanto si riferisce 

agli “echinociti” che tipicamente si riscontrano nell’anemia da insufficienza renale cronica. 

La presenza di inclusioni nella membrana dei globuli rossi (risposta D) fa riferimento a varie 

situazioni: si parla di “Corpi di Heinz” per identificare dei precipitati di emoglobina insolubile 

che si formano in alcune anemie emolitiche (come il deficit di glucosio 6 fosfato deidrogenasi); 

i“Corpi di Hower-Jolly” sono invece dei residui di cromatina che normalmente vengono rimossi 

dalla milza e si riscontrano nei GR circolanti in caso di splenectomia. 


Quale tipo di energia viene utilizzata per l’esecuzione di un esame ecografico? 

A: campi magnetici 

B: onde meccaniche 

C: energia nucleare 

D: onde laser 


Domanda nozionistica di fisica medica e fisica radiologica. Alla base dell’esame ecografico ci 

sono gli ultrasuoni che sono delle onde meccaniche (Risposta B corretta). I campi magnetici 

sono alla base degli studi di risonanza (Risposta A errata), mentre l’energia nucleare viene 

utilizzata negli esami PET e Scintigrafici (Risposta C errata). Le onde laser non vengono impiegate 

per esami diagnostici, bensì a scopo terapeutico (Risposta D errata). 


La risonanza magnetica mammaria NON è indicata: 

A: nelle donne ad alto rischio genetico 

B: nello studio delle protesi mammarie 

C: come metodica di screening 

D: nella valutazione pre-chirurgica di tumore mammario noto 


Tra le indicazioni della Rm mammaria proposte risultano essere idonee: lo studio delle protesi 


aims 

mammarie, valutazione delle donne ad alto rischio genetico e valutazione pre-chirurgica di tumore 

mammario noto (pertanto le risposte contrassegnate dalle lettere A, B e D non risultano 

essere corrette, visto che viene richiesto d’individuare l’alternativa non pertinente). Tale metodica 

non può essere utilizzata come metodo di screening poiché gravata da elevati costi per 

l’uso di apparecchiature più costose e di mezzi di contrasto (Risposta C Corretta). Si ricorda 

che le metodiche di screening per la patologia mammaria sono la Mammografia e l’ Ecografia, 

che sono metodiche di primo livello complementari e non sostitutive l’una dell’altra. 


Una paziente di 22 anni affetta da pirosi gastrica effettua una gastroscopia con riscontro 

di scarsa continenza del cardias e piccole erosioni paracardiali. 

La prima terapia dell’esofagite è: 

A: fundoplicatio 

B: inibitori di pompa protonica (PPI) a dosaggio pieno 

C: vagotomia superselettiva 

D: idrossido di magnesio ai pasti 


La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) raggruppa il complesso di sintomi determinati 

dal reflusso acido dallo stomaco attraverso lo sfintere esofageo inferiore (LES). Episodi di 

reflusso si verificano fisiologicamente in qualsiasi soggetto, ma si entra nell’ambito della patologia 

quando l’entità e la frequenza degli episodi influenza la qualità della vita del paziente. 

I sintomi tipici della MRGE sono la pirosi e il rigurgito acido, che si possono accompagnare a 

dolore retrosternale, scialorrea, disfagia e odinofagia. La malattia, inoltre, può presentarsi con 

manifestazioni extraesofagee, prevalentemente determinate da episodi di microaspirazione 

di refluito acido o da riflessi vagali che causano laringo-broncocostrizione: crisi asmatiche, 

bronchiti ricorrenti, bronchiectasie, fibrosi polmonare, raucedine, tosse, faringite, otite, sinusite 

e laringite cronica. La MRGE può comportare la formazione di erosioni o ulcere della mucosa 

esofagea, la cui gravità viene valutata attraverso la classificazione di Los Angeles: 

Grado A: lesione mucosa 5 mm di lunghezza; 

Grado C: lesione mucosa in continuità tra più di due pliche mucose; 

Grado D: lesione mucosa interessante ≥ 75% della circonferenza esofagea. 

Tuttavia, il 50 % circa dei pazienti non presenta lesioni visibili all’endoscopia e questo non 

esclude la diagnosi di MRGE. 

pag. 60 


aims 

Il trattamento più efficace per l’esofagite è la riduzione della secrezione acida (portare il pH 

gastrico al di sopra di 4 per almeno 12 ore) in modo da ridurre il reflusso di acido in esofago. 

Gli inibitori di pompa protonica agiscono inibendo l’enzima gastrico H+/K+-ATPasi (la pompa 

a protoni), catalizzatore dello scambio degli ioni H+ e K+. Questo crea un’inibizione efficace 

sulla secrezione acida. Perciò somministrare Inibitori di pompa protonica (PPI) a dosaggio 

pieno è la terapia idonea per la paziente descritta nel nostro scenario (risposta corretta: B). 

Il paziente dev’essere educato anche a mettere in atto misure igienico – dietetiche e comportamentali, 

come l’eliminazione di sostanze che riducono la pressione del LES (cioccolato, 

menta, alcool, caffè e fumo di sigaretta), la riduzione del contenuto lipidico nei pasti, in quanto 

i lipidi ritardano lo svuotamento gastrico, e l’elevazione della testata del letto in modo tale da 

ridurre il reflusso acido durante la notte. Nei casi in cui la terapia medica fosse controindicata 

o comunque poco efficace, il trattamento chirurgico, mai di prima scelta, previene il reflusso 

in esofago mediante plicatura del fondo gastrico attorno al tratto inferiore dell’esofago e sutura 

in situ. Questo porta ad un aumento di pressione nel versante esofageo dello sfintere, 

con miglioramento della sintomatologia (risposta A errata). La Vagotomia superselettiva è un 

intervento chirurgico per la terapia indiretta dell’ulcera peptica (risposta C errata). L’Idrossido 

di magnesio ai pasti protegge la mucosa esofagea dai danni del reflusso acido ma non agisce 

sulla produzione acida gastrica (risposta D errata). 


Un paziente di 68 anni giunge in Pronto Soccorso per comparsa di tumefazione dolente 

inguinale destra. Qual è la diagnosi più probabile? 

A: tumore del cieco 

B: ernia di Spigelio 

C: appendicite acuta 

D: ernia inguinale strozzata 


In questo caso clinico bisogna individuare due dati chiave che ci consentono d’inquadrare il 

paziente: l’età e una tumefazione inguinale dolente. In riferimento alla localizzazione topografica 

possiamo escludere l’ernia di Spigelio che per definizione è più mediana (Risposta B 

errata), e l’appendicite acuta che, oltre ad essere poco probabile in un uomo di 68 anni, non si 

presenta come una tumefazione all’ispezione (Risposta C errata). Rimangono come alternative 

una neoformazione del cieco, che si localizza in fossa iliaca destra e non in sede inguinale 

(Risposta A Errata), ed una ernia inguinale strozzata, che si presenta tipicamente come una 

tumefazione inguinale dolente e non riducibile. Quest’ultima rappresenterà l’opzione da scegliere 

fra le alternative proposte (Risposta D corretta). 


aims 

pag. 62 


aims 

30 domande 

AREA MEDICA 


aims 


Il complesso HLA-B27 è spesso associato a: 

A: malattie del glicogeno 

B: leucemie 

C: spondilite anchilosante 

D: malattie infiammatorie intestinali 


La Spondilite anchilosante è una patologia che si sviluppa in soggetti geneticamente predisposti, 

infatti è associata all’antigene HLA B-27 nel 90% dei casi (la prevalenza dell’antigene 

nei soggetti sani è solo del 4%), mentre molte delle leucemie mieloidi sono invece associate 

all’HLA-DR (risposta B errata). Le malattie infiammatorie intestinali possono essere associate 

ad artropatie, dette anche artriti enteropatiche, che rientrano all’interno del gruppo delle spondiloartriti 

sieronegative, e sono divise in tre gruppi, associati agli antigeni HLA B27, B35, B44 

e DRB1*0103. In realtà la prevalenza dell’HLA B27 nel totale dei soggetti affetti da malattie 

infiammatorie croniche intestinali è abbastanza bassa (risposta D errata). Le malattie del glicogeno, 

pur essendo malattie a trasmissione ereditaria (tutte autosomiche recessive, eccetto 

la tipo VIII che è X-linked), non sono solitamente correlate agli antigeni HLA (risposta A errata). 


La farmacovigilanza: 

A: monitora l’insorgenza di effetti collaterali di un farmaco dopo la sua immissione in 

commercio 

B: studia le diverse risposte ai farmaci nelle diverse popolazioni e nei singoli individui 

e i motivi genetici di queste diversità 

C: studia i fattori che determinano variazioni della concentrazione plasmatica di un 

farmaco 

D: studia la struttura delle molecole dell’organismo con cui i farmaci interagiscono 


La farmacovigilanza è rappresentata dai programmi (spesso pubblici) per il controllo e la sorveglianza 

dei farmaci in commercio. Il suo obiettivo è quello di tenere sotto costante controllo 

il profilo rischio/beneficio dei farmaci facendo in modo che quest›ultimo sia sempre a favore 

della salute del paziente. Per effettuare una corretta valutazione del profilo di sicurezza e 

efficacia dei farmaci occorre dunque segnalare e raccogliere in un unico database tutte le 

eventuali «reazioni avverse a farmaco” (ADR) osservate sul territorio. 

pag. 64 


aims 


L’audiometria tonale liminare consente di valutare: 

A: come vengono percepiti i suoni per via aerea 

B: come vengono percepiti i suoni sia per via aerea sia per via ossea 

C: come vengono percepiti i suoni per via ossea 

D: solo la percezione di toni compresi tra 1.000 e 2.000 Hz 


L’audiometria tonale consente di valutare i suoni percepiti sia per via aerea che per via ossea. 

La sola via ossea rappresenta una parte dell’esame audiometrico tonale (risposta C errata), 

così come la sola via aerea (risposta A errata). 

Nell’audiometria tonale vengono valutati i toni compresi tra 500, 1000, 2000, 4000 e 8000 kHZ 

e non solo quelli compresi tra 1.000 e 2.000 Hz (risposta D errata). 


La laringite da trauma vocale: 

A: determina sempre un danno irreversibile delle corde vocali 

B: è sostenuta solo da Proteus Mirabilis 

C: è dovuta a un affaticamento o a un malfunzionamento vocale 

D: può essere causata da ACE inibitori 


La laringite da trauma vocale è una patologia acuta dovuta ad affaticamento o malfunzionamento 

delle corde vocali e per definizione non ha origine infettiva, batterica e/o virale (da ciò 

discende che Proteus Mirabilis non può essere un’agente eziologico di questo tipo di laringite 

e soprattutto non il solo; risposta B errata). 

Non è responsabile di danni irreversibili a carico delle corde vocali (risposta A errata) infatti 

può essere trattata con terapia medica o chirurgica (qualora vi sia comparsa di prolasso o di 

neoformazioni polipoidi). 

Non ha connessioni con l’assunzione di ACE inibitori essendovi il trauma vocale come fattore 

scatenante lo stato flogistico laringeo (risposta D errata). 


All’esame clinico, quale tra le seguenti NON è una lesione che possa essere confusa 


aims 

con un melanoma? 

A: nevo blu 

B: cheratosi seborroica 

C: nevo giunzionale 

D: pemfigo 


Il nevo giunzionale ed il nevo blu sono 2 lesioni pigmentate, da qui la possibile confusione 

con un melanoma (risposte C ed A errate). La cheratosi seborroica, frequente tumore benigno 

dovuto alla proliferazione dell’epitelio epidermico e annessiale, viene decritto nella maggior 

parte dei casi come una placca marronacea con superficie “untuosa” ed è perciò confondibile 

con il melanoma da occhi inesperti (risposta B errata). L’unica patologia in questo caso che 

non si puó confondere con il melanoma è il pemfigo, una malattia bollosa intraepidermica, 

che come dice la parola stessa, si caratterizza per bolle di contenuto color giallo paglierino o 

siero-ematico. 


In quale dei seguenti gruppi è più frequente l’impetigine? 

A: donne Asiatiche 

B: maschi adulti 

C: bambini 

D: donne nordafricane 


L’impetigine è una frequente patologia infantile, molto contagiosa, giacché i fattori favorenti 

sono il contatto con la terra, il clima umido-caldo e la presenza di eczemi, in particolare la 

dermatite atopica. La forma non bollosa (la più frequente), si caratterizza per piccole epidemie 

durante l’estate in asili e scuole. Le sedi principali in cui si localizzano le lesioni sono il volto 

e secondariamente gli arti, in sedi di traumi o punture di insetto. Da ciò ne discende che le 

donne asiatiche, i maschi adulti e le donne nordafricane non sono gruppi in cui la patologia è 

frequente (risposte A, B e D errate). 


La scintigrafia polmonare è un esame che permette di studiare: 

pag. 66 


aims 

A: la presenza di zone a elevato metabolismo glucidico ascrivibili a processi flogistici, 

infettivi o neoplastici 

B: specificamente la presenza di un mesotelioma pleurico 

C: la presenza di processi flogistici polmonari 

D: possibili anomalie nella distribuzione della perfusione e/o della ventilazione polmonare 


La scintigrafia polmonare è un esame di medicina nucleare che permette di studiare la distribuzione 

della ventilazione e della perfusione polmonare, attraverso l’inalazione di una sostanza 

radioattiva e l’iniezione di albumina marcata (risposta D corretta). L’analisi di tali distribuzioni, 

in concreto osservando la presenza di aree ventilate ma non perfuse, si può utilizzare 

per la diagnosi di un’embolia polmonare. Si tratta di un esame di seconda scelta per la diagnosi 

dell’embolia polmonare, che si realizza quando non si può realizzare un’angio-TC, per 

esempio per la presenza di insufficienza renale cronica, che controindica la somministrazione 

di mezzo di contrasto. La scintigrafia polmonare non è utile nello studio di processi flogistici 

polmonari che vanno indagati con l’rx (risposta C errata) e né può aiutarci nella definizione 

istologica di un tipo di neoplasia aggressiva come il mesotelioma pleurico; in quest’ultimo caso 

dirimente sarà una biopsia polmonare (risposta B errata). L’indagine che permette di individuare 

zone ad elevato metabolismo glucidico è la PET (tomografia ad emissione di positroni) 

e non la scintigrafia polmonare. La PET è una delle tecniche diagnostiche di medicina nucleare 

più importanti soprattutto in oncologia perché fornisce precocemente informazioni funzionali 

grazie all’impiego di radiofarmaci simili ad alcuni costituenti dell’organismo. Il radiofarmaco 

più utilizzato è il Fluoro-Deossi-Glucosio(18F-FDG), analogo del glucosio; molti tumori usano 

il glucosio per la crescita e la replicazione cellulare; in tali casi il 18F-FDG somministrato per 

via endovenosa, si accumula e permane nelle cellule consentendo la visualizzazione (che avviene 

tramite il tomografo, strumento che rileva la distribuzione del radiofarmaco iniettato) di 

numerosi tumori primitivi, delle recidive e delle metastasi che appaiono come “aree di aumentato 

metabolismo glucidico”. L’impiego della PET per la diagnosi, stadiazione e monitoraggio 

terapeutico di processi flogistici e infettivi è oggetto di continue ricerche, ad oggi potenziali 

indicazioni sono le osteomieliti croniche recidivanti; la sarcoidosi; le vasculiti; ecc (risposta A 

errata). 


Il trasferimento di DNA da un batterio a un altro mediante batteriofago si definisce: 

A: trasduzione 

B: trasformazione 

C: trasfezione 

D: coniugazione 


aims 


La “trasduzione” si definisce come il trasferimento di frammenti di DNA tra due cellule batteriche 

mediante un batteriofago, che è un virus batterico; mentre la “trasformazione” consiste 

nell’assunzione di frammenti di DNA solubile dall’ambiente circostante da parte di cellule batteriche 

“competenti” (Bacillus, Haemophilus, Neisseria, Pneumococcus) (risposta B errata). 

La “trasfezione” è data dal trasferimento di DNA esogeno in cellule di mammifero per lo studio 

della funzione e dei meccanismi di controllo dei geni. Tale metodica è utile a scopo di ricerca 

o in pratica clinica (terapia genica) (risposta C errata). Infine la coniugazione consiste nel 

trasferimento genico unidirezionale mediato da plasmide che richiede un contatto “fisico” tra 

due cellule batteriche: Pilo sessuale (Gram-negativi) e Ferormoni (Gram-positivi) (risposta D 

errata). 


Cos’è l’antigene O? 

A: esclusivamente un polisaccaride della membrana interna 

B: è uno dei componenti del lipopolisaccaride di superficie (LPS) 

C: un canale ionico 

D: una proteina flagellare 


L’antigene O è uno dei componenti del lipopolisaccaride di superficie (LPS), che fa parte della 

parete dei batteri gram negativi permettendo al microrganismo di adattarsi al suo ambiente. 

La parete cellulare dei batteri gram negativi è composta da due strati distinti, una guaina di 

peptidoglicani (detti anche mureine o glicopeptidi) molto sottile e, più esternamente, da una 

membrana esterna molto complessa. La membrana esterna è composta da tre strutture principali: 

le lipoproteine (composte ciascuna da una proteina legata a una o più catene di acido 

grasso, che svolgono un’importante funzione di collegamento tra la guaina di peptidoglicani 

e la membrana esterna), le porine (proteine che formano canali e permettono il passaggio 

di piccole molecole polari dal mezzo circostante verso la parete cellulare e infine verso la 

membrana plasmatica o membrana interna) e i lipopolisaccaridi (LPS). Ogni lipopolisaccaride 

è costituito a sua volta da: lipide A, core e antigene O. Il lipide A si trova nella parte interna 

della membrana esterna, è costituito da acidi grassi apolari a 12-18 atomi di carbonio, legati 

ad un dimero di glucosamina e rappresenta l’endotossina dei batteri gram negativi. Adiacente 

al lipide A si trova la subunità centrale, o core, che è formato da una catena polissacaridica 

ramificata contenente glucosio, galattosio e glucosamina (zuccheri a sei atomi di carbonio), 

oltre a zuccheri eptosi, all’etanolamina e all’acido 2-keto-3- deossiottonico (KDO). La terza 

subunità ancorata al core e protesa verso l’esterno della cellula è l’antigene O. L’antigene O è 

un polisaccaride complesso che contiene ripetizioni di tre o sei residui di zuccheri, tutti esosi, 

che possono collegarsi tra loro (coda contro coda) a formare una catena con più di 40 ripe- 

pag. 68 


aims 

tizioni. Gli zuccheri e la disposizione delle unità ripetute sono estremamente eterogenei nei 

diversi batteri gram negativi e persino tra ceppi diversi della stessa specie; la composizione e 

la lunghezza dell’antigene O si associano alla capacità di adesione del microrganismo e alla 

sua virulenza, giocando un ruolo importante nel processo infettivo e di evasione della risposta 

immunologica. Da quanto detto si deduce che l’antigene O non è né un canale ionico (risposta 

C errata), né una proteina flagellare (risposta D errata) e non entra a far parte della membrana 

interna ma di quella esterna (risposta A errata). 


Quale processo viene inibito dalla penicillina? 

A: la O- glicosilazione delle proteine di membrana 

B: la trascrizione delle proteine di membrana 

C: la formazione dei legami crociati dei peptidoglicani della parete batterica 

D: la N-glicosilazione delle proteine di membrana 


Il peptidoglicano è un componente che conferisce stabilità meccanica alla cellula batterica. La 

sua sintesi si divide in tre fasi. La citoplasmatica, dove si sintetizzano i precursori. La seconda 

fase, in cui si formano i polimeri. La terza fase in cui avviene il completamento dei legami 

crociati all’ esterno della membrana cellulare tramite una reazione di transpeptidazione, attraverso 

l’attività delle penicilins binding protein. Le penicilline sono in grado di inattivare questo 

processo enzimatico legandosi e inattivando le PBP. L’indebolimento del peptidoglicano causa 

la lisi cellulare batterica. 


La ARDS è: 

A: una tecnica di correzione chirurgica del piede torto congenito 

B: una sindrome caratterizzata da distress respiratorio a insorgenza acuta 

C: una condizione respiratoria in cui si ha intrappolamento di aria all’interno del parenchima 

polmonare 

D: una scala di valutazione del coma alternativa alla Glasgow Coma Scale 


L’ARDS è l’acronimo di: acute respiratory distress sindrome (sindrome da distress respiratorio 

ad insorgenza acuta), trattandosi di una sindrome caratterizzata da dispnea a rapida 


aims 

insorgenza, ipossiemia e infiltrati alveolari diffusi (con la caratteristica distribuzione “ad ali di 

farfalla”) che conducono all’insufficienza respiratoria (PaO 2 

/FiO 2 

< 200). È una sindrome caratterizzata 

da insufficienza respiratoria acuta con livelli di PaO2 ridotti severamente rispetto 

alla FiO2, ossia la frazione di ossigeno inspirata. Il rapporto PaO2/FiO2 normalmente è pari 

a 400, se

aims 


Tutti gli amminoacidi presenti nelle proteine, tranne leucina e lisina, possono essere degradati 

a intermedi del ciclo di Krebs. Questo permette agli scheletri di carbonio degli aminoacidi di 

diventare piruvato. Il piruvato così formato può essere usato nella gluconeogenesi (e perciò 

gli amminoacidi non attivano la glicolisi; risposta A errata). Quando le riserve di glicogeno 

sono basse nel muscolo durante l’esercizio e nel fegato durante il digiuno, il catabolismo delle 

proteine muscolari in aminoacidi contribuisce alla fonte di carbonio per mantenere adeguati i 

livelli di glucosio. Da ciò discende che, in condizioni di digiuno o intensa attività fisica, gli amminoacidi 

derivati dalle proteine muscolari non possono essere utilizzati per la stimolazione 

della sintesi proteica e né per stimolare il metabolismo dei trigliceridi (risposte B e D errate). 


Per essere utilizzato dalla cellula ed entrare in essa, il glucosio viene fosforilato dall’enzima 

esochinasi. Per effettuare questa reazione quale ione viene richiesto: 

A: K+ 

B: MG2+ 

C: H+ 

D: NH4+ 


Il glucosio intracellulare viene fosforilato per azione dell’enzima esochinasi e trasformato in 

glucosio-6-fosfato con consumo di una molecola di ATP. Questo step è uno dei tre passaggi 

chiave dell’intero pathway, dal momento che la molecola di glucosio fosforilato, oltre a non poter 

più uscire dalla membrana cellulare, si destabilizza, diventando più incline a proseguire la 

via catabolica. L’ esochinasi è un enzima la cui attività dipende dalla presenza di ioni magnesio. 

Uno ione magnesio bivalente è presente nel sito attivo dell’enzima ed agisce formando un 

complesso ternario esochinasi-ATP-Mg2+. 


Dove avviene la sintesi dei corpi chetonici? 

A: cellule del pancreas 

B: midollare del surrene 

C: corticale del surrene 

D: matrice mitocondriale epatica 


aims 


La produzione dei corpi chetonici avviene nella matrice mitocondriale delle cellule epatiche. 

La midollare del surrene produce catecolamine, mentre la corticale produce mineralcorticoidi 

(zona glomerulare), glucocorticoidi (zona fascicolata) e ormoni sessuali (zona reticolata) (risposte 

B e C errate). Le cellule pancreatiche sono di vario tipo: le α producono glucagone, 

le β insulina, le δ somatostatina, le ε grelina e le F polipeptide pancratico (PP). Non esistono 

cellule pancreatiche che producono corpi chetonici (risposta A errata). 


Nella patogenesi del diabete può essere coinvolta la carenza di incretine (GLP-1 e GIP), 

queste: 

A: diminuiscono l’assorbimento del glucosio 

B: diminuiscono la produzione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas 

C: rallentano la motilità e dunque lo svuotamento gastrico e diminuiscono l’appetito 

D: incrementano la termogenesi post-prandiale 


Le incretine (GLP-1, GIP) sono ormoni prodotti a livello gastro-intestinale, ed hanno una funzione 

importante nel controllo della glicemia. Il rilascio di GLP-1 e GIP durante i pasti produce 

(effetto incretinico): 1) aumento della secrezione di insulina da parte delle cellule beta del 

pancreas (e non diminuzione della produzione di insulina da parte delle cellule beta pancreatiche, 

risposta B errata); 2) diminuzione della secrezione di glucagone da parte delle cellule 

alfa del pancreas; 3) rallentamento della motilità e dello svuotamento gastrico, rendendo più 

soft la curva glicemica postprandiale e diminuendo l’appetito (risposta C corretta). Le incretine 

non determinano né un incremento della termogenesi post-prandiale (risposta D errata) e né 

riducono l’assorbimento del glucosio in maniera diretta (risposta A errata). 


Quale di queste affermazione sull’azione del Glucagone è FALSA? 

A: aumenta la concentrazione di glucosio plasmatico per glicogenolisi e gluconeogenesi 

B: diminuisce la lipolisi che determina la chetogenesi epatica 

C: viene prodotta dalle cellule alpha del pancreas 

D: è membro della famiglia della secretina insieme a VIP, GIP e GLP-1 

pag. 72 


aims 


Il glucagone è un ormone peptidico secreto dalle cellule alpha del pancreas (in questa domanda 

bisogna indicare come corretta la risposta falsa perciò la risposta C è errata perché 

vera). La funzione del glucagone è quella di controllare i livelli di glucosio nel sangue (evitare 

l’ipoglicemia). Quando la glicemia scende al di sotto dei livelli normali, si attivano i meccanismi 

controregolatori (glucagone, cortisolo, adrenalina...). Gli effetti del glucagone sono: 1) stimolare 

la glicogenolisi epatica (degradazione del glicogeno epatico); 2) stimolare la gluconeogenesi 

epatica (produzione di glucosio a partire dagli aminoacidi rilasciati dal muscolo, e dal 

glicerolo rilasciato dal tessuto adiposo). Per fornire al fegato il glicerolo, nel tessuto adiposo 

si produce la lipolisi: degradazione dei trigliceridi, producendo glicerolo e acidi grassi liberi, 

che, nel fegato, formano corpi chetonici. Quindi, il glucagone previene l’ipoglicemia attraverso 

la glicogenolisi, la gluconeogenesi, la proteolisi (muscolare) e la lipolisi (e in conseguenza, 

chetogenesi) (per lo stesso concetto ribadito sopra la risposta B è errata perché vera). Il glucagone 

è membro della famiglia delle secretine insieme a VIP, GIP e GLP-1 (la risposta D è 

vera perciò errata). 

Scenario 1: Un paziente di 28 anni si presenta in ambulatorio per valutazione di lesioni 

verrucose perianali. 

Domanda #17 (codice domanda: n.155) - (riferita allo scenario 1): 

Qual è l’agente eziologico dei condilomi acuminati? 

A: streptococco 

B: herpesvirus 

C: gonococco 

D: papillomavirus 


I condilomi acuminati sono lesioni verrucose che rappresentano l’espressione a livello genitale 

dell’infezione da papillomavirus (più frequentemente Papilloma di tipo 6 e 11). Le lesioni 

herpetiche si caratterizzano per vescicole confluenti, raggruppate su una base eritematosa 

(risposta B errata). Il gonococco è uno dei principali patogeni delle uretriti che sono contratte 

per trasmissione sessuale (risposta C errata). Lo streptococco è uno dei principali patogeni 

delle infezioni delle parti molli (risposta A errata). 

Scenario 2: Si consideri un paziente trattato con levodopa. 



aims 

Il paziente può essere affetto da: 

A: morbo di Parkinson 

B: malattia di Alzheimer 

C: morbo di Crohn 

D: sclerosi multipla 


Una delle caratteristiche patogenetiche della malattia di Parkinson (MP) è la degenerazione 

dei neuroni dopaminergici nella pars compacta della substantia nigra del mesencefalo con 

riduzione del neurotrasmettitore dopamina a livello dei terminali nervosi nel nucleo caudato e 

putamen. Altra caratteristica sono i corpi di Lewy, inclusioni eosinofile identificabili microscopicamente 

nei neuroni. La malattia si presenta clinicamente con quattro manifestazioni motorie 

cardinali: tremore a riposo, rigidità, bradicinesia (o movimenti rallentati) ed instabilità posturale. 

Una delle strategie terapeutiche è quella di risanare la deficienza di dopamina nel cervello 

con levodopa (L-Dopa), profarmaco che somministrato per os è in grado di attraversare la barriera 

ematoencefalica e raggiungere il sistema nigro-striatale, dove viene captata dai neuroni 

dopaminergici residui e convertita in dopamina dall’enzima Dopa-decarbossilasi (risposta A 

corretta). Bradicinesia e rigidità sono i sintomi che risentono maggiormente del miglioramento, 

sebbene anche il tremore possa migliorare. Il metabolismo quasi esclusivamente periferico 

della L-Dopa spiega i suoi principali effetti collaterali quali nausea, palpitazioni, ipotensione 

posturale notevolmente ridotti dalle formulazioni terapeutiche in commercio che associano 

sempre un inibitore periferico della Dopa-decarbossilasi (Carbidopa o Benserazide), che inibisce 

la sintesi di dopamina a livello periferico. La L-Dopa è il trattamento più efficace ma con 

la progressione della malattia e quindi con la progressiva perdita del deposito neuronale nigrostriatale 

vi è una aumentata richiesta di L-Dopa e dei suoi effetti collaterali. I comuni effetti 

della terapia a lungo termine includono discinesie e fluttuazioni motorie e non-motorie legate 

all’alternanza, nel corso della giornata, del miglioramento dei sintomi motori correlato al trattamento 

(fase “on”), e della ricomparsa della sintomatologia con la fine dell’effetto della terapia 

(fase “off”). I freezing sono blocchi motori improvvisi che possono occorrere all’inizio della 

deambulazione, durante i cambi di direzione della marcia, nell’attraversamento di strettoie o 

porte. Le discinesie più tipiche sono quelle di picco, ovvero movimenti coreici, ballici, distonici 

o miotonici di capo, tronco e arti superiori che si presentano durante il picco di concentrazione 

plasmatica di L-Dopa. 

Il trattamento con L-Dopa dovrebbe essere intrapreso solo quando viene raggiunta una significativa 

disabilità funzionale tale da compromettere le attività della vita quotidiana. Infatti il 

trattamento sintomatico precoce non ha alcun impatto nel modificare l’evoluzione di malattia. 

Negli altri casi il trattamento di prima linea si avvale di: 

- Dopamino-agonisti (Pramipexolo, Ropirinolo, Rotigotina) che attivano direttamente i recettori 

dopaminergici e causano come effetti collaterali nausea, vomito, ipotensione posturale, 

allucinazioni, sonnolenza e psicosi. 

- Mao-Inibitori (Rasagilina, Selegilina) che aumentano la biodisponibilità sinaptica di Dopamina 

inibendone il catabolismo mediato dalle Mao. 

pag. 74 


aims 

Nell’Alzheimer il trattamento generale è simile a quello delle altre demenze e fa uso di anticolinesterasici 

e memantina. Gli anticolinesterasici (Donepezil, Rivastigmina e Galantamina) 

dovrebbero essere continuati solo se un miglioramento funzionale è evidenziabile dopo qualche 

mese (risposta B errata). 

Nel Crohn in base alla severità di malattia si utilizzano farmaci sintomatici antispastici, aminosalicilati 

ed antibiotici (risposta C errata). 

Nella Sclerosi Multipla si utilizzano i corticosteroidi (metilprednisolone endovena 1000mg per 

3-5gg) per gli episodi acuti, mentre la terapia cronica si avvale di farmaci di prima linea quali 

gli immunomodulatori come l’Interferon Beta 1a o 1b ed il Glatiramer acetato e farmaci di seconda 

linea quali l’immunosoppressore Natalizumab, anticorpo monoclonale contro l’integrina 

alfa-4 od il Fingolimod (primo trattamento orale approvato per la sclerosi multipla), farmaco 

modulatore dei recettori della sfingosina 1-fosfato (S1PR) (risposta D errata). 

Scenario 3: Una donna di 75 anni viene sottoposta a intervento di colecistectomia videolaparoscopica. 

All’esame istologico viene evidenziata la presenza di una neoplasia. 


Quale fra i seguenti è il tumore più frequente nella colecisti? 

A: linfoma 

B: adenocarcinoma 

C: sarcoma 

D: tumore squamocellulare 


Il carcinoma della colecisti è associato a diversi fattori di rischio, il principale è la colelitiasi 

(70%), seguita dalla presenza di una fistola colecisto-enterica (15%), dalla colecisti a porcellana 

(12-60%), e dall’adenoma della colecisti (20%). Più rare sono le associazioni con la dilatazione 

congenita delle vie biliari e con la rettocolite ulcerosa. All’analisi anatomopatologica 

la maggior parte dei carcinomi della colecisti risultano essere adenocarcinomi (circa l’80%), 

seguiti dai carcinomi indifferenziati (7-8%), dai tumori squamocellulari (3%). 

(Risposta D errata) e infine dai tumori misti o acantomi, piuttosto rari, così come le forme non 

epiteliali (tra cui rientrano i linfomi e i sarcomi) (risposte A e C errate). L’adenocarcinoma è in 

assoluto il tipo istologico tumorale più frequente della colecisti, essendo gli altri istotipi elencati 

assai più rari. La risposta corretta è pertanto la B. 


Per stadiazione T1a si intende: 


aims 

A: che non è possibile determinare l’estensione della neoplasia 

B: che il tumore infiltra la parete della colecisti a tutto spessore 

C: che il tumore è confinato alla mucosa/sottomucosa 

D: che il tumore è metastatico ai linfonodi regionali 


In caso di diagnosi istologica di adenocarcinoma della colecisti è possibile procedere alla sua 

stadiazione; questa ci permette di definire l’estensione della patologia per poter effettuare un 

giudizio prognostico ed effettuare la corretta impostazione terapeutica. 

La stadiazione effettuata con il sistema TNM, attraverso la valutazione del solo parametro T, ci 

consente di valutare l’estensione del tumore primitivo che nel nostro caso è il carcinoma della 

colecisti. Secondo l’ AJCC ( American Joint Committee on Cancer) distinguiamo: 

Tis: Carcinoma in situ. 

T1a: tumore invade la lamina propria. 

T1b: tumore invade la tonaca muscolare. 

T2: tumore invade il connettivo perimuscolare; non è presente estensione oltre la sierosa o 

nel fegato. 

T3: tumore perfora la sierosa (peritoneo viscerale) e/o invade direttamente il fegato e/o altri 

organi o strutture adiacenti come stomaco, duodeno, pancreas, colon, omento, dotti extraepatici. 

T4: Invasione dei rami portali maggiori o delle arterie epatiche o due o più organi o strutture 

extra-epatiche. 

La T, nella stadiazione TNM, si riferisce all’estensione locale della neoplasia primitiva, quindi 

non ci dice se il tumore è metastatico ai linfonodi regionali (indicazione che ci viene fornita dalla 

N), perciò la risposta D è errata. Solitamente per T1a si intende un tumore che, non avendo 

superato lo spessore della mucosa e della sottomucosa, è trattabile tramite colecistectomia 

semplice (risposta C corretta). L’infiltrazione di tutto lo spessore della parete della colecisti, 

senza interessamento degli organi circostanti, è classificata invece come T2 (risposta B errata), 

trattabile con la resezione in blocco del letto epatico. Se l’estensione della neoplasia 

primitiva non è determinabile, si classifica come Tx (risposta A errata). 

Scenario 4: Una donna di 54 anni viene sottoposta a intervento di quadrantectomia superoesterna 

destra per carcinoma duttale infiltrante del diametro di 2,5 cm confinato al 

parenchima mammario. 


Quale delle seguenti affermazioni riguardo al carcinoma duttale infiltrante è ERRATA? 

A: ha margini irregolari 

B: origina dalle cellule epiteliali dei dotti 

pag. 76 


aims 

C: è sinonimo di carcinoma intraduttale 

D: ha consistenza duro-lignea 


Il carcinoma duttale infiltrante è la forma più diffusa di carcinoma della mammella (circa il 70% 

dei tumori infiltranti) ed è caratterizzato da un’abbondante quantità di stroma fibroso o scleroialino, 

che gli conferisce una consistenza molto dura, da cui prende anche il nome di carcinoma 

scirroso (cioè duro); le cellule neoplastiche si dispongono solitamente in isolotti solidi, in 

cordoni grossolani o in strutture tubulari. Si riteneva inizialmente che la neoplasia derivasse 

dai dotti principali, mentre in realtà, la maggior parte dei carcinomi insorge dalle cellule epiteliali 

delle unità terminali dottolobulari (UTDL). Essendo un carcinoma invasivo solitamente presenta 

segni clinici tipici di malignità (nodulo duro-ligneo e a margini irregolari), utili durante la 

palpazione della mammella per distinguerlo da un nodulo benigno, tuttavia questi segni hanno 

un buon valore predittivo positivo solo nelle forme più avanzate. Non si può certo definire il 

carcinoma infiltrante sinonimo di carcinoma intraduttale, dal momento che quest’ultimo è per 

definizione “non infiltrante” rimanendo confinato all’interno del dotto (carcinoma in situ), con 

una prognosi e un approccio terapeutico completamente diversi (meno invasivi). 

Le risposte A, B e D definiscono le principali caratteristiche macro e microscopiche del carcinoma 

duttale infiltrante della mammella (in base a ciò che viene richiesto nella domanda 

esse devono essere considerate errate). L’aggettivo infiltrante sta ad indicare che il tumore si 

estende oltre la membrana basale dei dotti da cui origina e penetra il parenchima circostante. 

Questo dà la possibilità alla neoplasia di estendersi nei vasi linfatici e sanguigni e acquisire la 

capacità di metastatizzare a distanza. La definizione non è pertanto assimilabile né è sinonimo 

di carcinoma intraduttale, tumore che non oltrepassa la membrana basale dei dotti (Risposta 

corretta C). 


Qual è la corretta stadiazione? 

A: T4 

B: T1c 

C: T3 

D: T2 


Nello scenario in questione abbiamo una donna con un carcinoma duttale infiltrante di 2,5 cm 

di diametro e confinato al parenchima. Secondo la stadiazione TNM il T4 indica un tumore 

di qualsiasi dimensione che si estenda direttamente alla parete toracica (incluse le coste, i 

muscoli intercostali ed il muscolo dentato anteriore, ma non i muscoli pettorali) o alla cute (risposta 

A errata). Con il T3 parliamo di un tumore superiore a 5 cm nella dimensione massima 


aims 

(risposta C errata) e con il T1c di un tumore superiore a 1 cm ma inferiore a 2 cm (risposta B 

errata). Il T2 è usato per i tumori superiori a 2 cm (≥2,1 cm) ma inferiori a 5 cm, che è il caso 

del nostro scenario (tumore di 2.5 cm) e quindi la risposta corretta è la D. 

Scenario 5: Una donna di 76 anni in buona salute soffre da qualche settimana per un 

dolore lancinante, trafittivo, parossistico che si irradia dalla regione auricolare sinistra 

alla mandibola omolateralmente, della durata di pochi secondi ma ricorrente. Ha notato 

che lavare il viso con l’acqua fredda o frizionare la mandibola può scatenare l’attacco 

doloroso. 


Che cosa sospetta il medico? 

A: nevralgia III branca trigeminale sinistra 

B: ascesso dentale 

C: sindrome di Ménière 

D: rottura di aneurisma arteria carotide esterna sinistra 


Nello scenario descritto l’interessamento della regione auricolare e mandibolare omolaterale 

corrisponde alla innervazione della branca sensitiva mandibolare V3 del nervo trigemino (V 

nervo cranico). La presenza di dolore unilaterale di intensità elevata a parossismi di breve 

durata (secondi) come sintomo preponderante e l’età superiore ai 50 anni in un soggetto di 

sesso femminile sono patognomonici di nevralgia del trigemino (risposta A corretta). La nevralgia 

trigeminale è una patologia caratterizzata da crisi ripetute di dolore improvviso, lancinante, 

parossistico, di pochi secondi, con distribuzione in una o più branche trigeminali (oftalmica 

V1 -meno frequentemente-, mascellare V2 -maggioranza dei casi-, mandibolare V3) che non 

si diffonde contro lateralmente e solitamente non disturba il sonno. Il dolore può insorgere 

spontaneamente o essere scatenato da stimolazioni tattili, come lavarsi il volto, struccarsi o 

addirittura parlare, in aree muco-cutanee ad innervazione trigeminale (aree trigger) che non 

necessariamente coincidono col territorio in cui viene avvertito il parossismo doloroso. L’eziopatogenesi 

più frequente è dovuta ad un conflitto neurovascolare tra un’arteria (più spesso la 

cerebellare superiore, ma talora possono essere coinvolte l’arteria cerebellare antero-inferiore 

o l’arteria basilare) ed il nervo trigemino all’emergenza dal tronco encefalico che caratterizza 

la forma di Nevralgia Trigeminale (NT) definita Classica o Idiopatica. Più raramente la NT può 

essere “secondaria” a placche di sclerosi multipla o aree di gliosi site nel tronco encefalico 

o a tumori dell’angolo ponto-cerebellare. Il denominatore comune di tutte queste forme è la 

presenza di demielinizzazione focale (a patogenesi compressiva nel caso di conflitto o tumori, 

autoimmune nel caso di Sclerosi Multipla) che facilita la formazione di scariche ectopiche ad 

alta frequenza determinanti la sensazione dolorosa, trasmissione efaptica. 

pag. 78 


aims 

La diagnosi di nevralgia è clinica. Per discriminare tra forme idiopatiche e secondarie è di 

grande ausilio la neurofisiologia con la valutazione dei riflessi trigeminali e dei potenziali evocati 

laser. Nel caso di sospetta origine secondaria, avallata non solo dall’alterazione dei riflessi 

trigeminali, ma anche dall’interessamento della lingua e dalla giovane età del paziente, è 

opportuno effettuare risonanza magnetica nucleare per escludere la presenza di placche e 

neoformazioni. 

Lo scenario n suggerisce la presenza di un ascesso dentale, caso in cui ci aspetteremmo la 

descrizione di un dolore acuto, pulsante, costante e non a parossismi, esacerbato dalla masticazione 

e tale da interferire con il sonno. Il dolore è anche eventualmente accompagnato da 

febbre ed ingrossamento dei linfonodi cervicali. (Risposta B errata). 

Anche la Sindrome di Menière, dovuta a un’idrope endolinfatica, può essere facilmente esclusa. 

La malattia è infatti caratterizzata da ripetute e intense crisi vertiginose con nausea e vomito, 

tinnito “a rombo” unilaterale e progressiva ipoacusia, tutte caratteristiche che non vengono 

menzionate (risposta C errata). 

La presenza di aneurismi nella carotide esterna è un’eventualità molto rara e comunque la 

rottura di un aneurisma darebbe un singolo episodio di dolore lancinante di lunga durata, ben 

diverso da quello descritto ed accompagnato da sintomi relativi al deficit di irrorazione del 

massiccio facciale (risposta D errata). 


Per tale patologia, qual è la terapia di prima scelta? 

A: ibuprofene 600 mg x3/die per almeno 20 giorni 

B: carbamazepina al dosaggio minimo di 1.200 mg/die 

C: metilprednisolone in boli ev 

D: carbamazepina, aumentando gradualmente fino a 200 mg x 4/die 


Nel trattamento del dolore della nevralgia trigeminale(NT) gli analgesici sono inefficaci (risposta 

A errata). La terapia di prima scelta della NT è medica e si basa sull’utilizzo di Carbamazepina 

(range terapeutico 400-1200 mg/die) e Oxcarbazepina (900-1800), antiepilettici che producono 

un prolungamento della fase di inattivazione dei canali del Na+ voltaggio-dipendente, 

inibendo l’attivazione ad alta frequenza delle fibre trigeminali demielinizzate responsabili della 

scarica dolorosa. Il problema principale di questi farmaci è la necessità di graduale titolazione 

(risposta B errata) contemporaneamente al raggiungimento di una dose terapeutica efficace 

in breve tempo (risposta D corretta). I FANS come l’ibuprofene possono essere efficaci come 

terapia di prima linea nell’emicrania e in altri tipi di cefalea, ma non alleviano il dolore nella 

nevralgia trigeminale, così come i corticosteroidi come il metilprednisolone non hanno indicazione 

alcuna (risposta C errata). Nei rari casi in cui la terapia farmacologica dovesse rivelarsi 

inefficace nel controllare i parossismi dolorosi della nevralgia trigeminale si può ricorrere a 

diverse terapie chirurgiche. Tra queste l’intervento più risolutivo è la decompressione micro- 


aims 

chirurgica con craniotomia, accesso in fossa cranica posteriore e isolamento del trigemino, 

che viene separato mediante materiale inerte (teflon) dall’arteria responsabile della compressione-demielinizzazione 

delle fibre nervose, con risoluzione del conflitto neurovascolare. Per 

pazienti anziani o con comorbidità che non possono sostenere il rischio chirurgico dell’intervento 

di decompressione, sono disponibili procedure meno invasive come la gamma-knife, 

che è un’irradiazione stereotassica della radice trigeminale, e la gangliolisi percutanea, cioè 

una lesione iatrogena del ganglio di Gasser che può essere effettuata mediante iniezione di 

glicerolo, compressione meccanica con palloncino o radiofrequenze. Questi interventi, oltre 

a causare una riduzione dell’attività trigeminale patologica (effetto terapeutico) determinano 

come effetto collaterale anestesia temporanea nelle branche trigeminali interessate dalla procedura. 

Scenario 6: Un uomo di 80 anni, ex skipper professionista, si presenta in ambulatorio 

per la comparsa, a livello del solco naso-labiale, di un nodulo cutaneo a lento accrescimento 

che si è recentemente ulcerato al centro. 


Quale è la diagnosi più probabile? 

A: carcinoma spinocellulare 

B: carcinoma basocellulare 

C: cheratosi seborroica 

D: papilloma 


In questo scenario si deve valutare un paziente che presenta una lesione tumorale nodulare 

a lento accrescimento, legata ad una fotoesposizione cronica (dovuta alla sua professione 

pregressa cioè quella di skipper professionista). Per questione di probabilità, si tratterà di un 

epitelioma basocellulare (detto anche basalioma o carcinoma basocellulare), che rappresenta 

la più comune neoplasia cutanea nei soggetti di razza bianca ed è quattro volte più frequente 

del carcinoma spinocellulare. Il carcinoma basocellulare si manifesta clinicamente come 

una papula traslucida che si converte in un nodulo rosa-rosso di superficie liscia, squamosa 

o ulcerata, telangiectasie ramificate ed una maggiore o minore concentrazione di pigmento 

melanico. Le lesioni sono tipicamente circondate da piccoli rilievi lucidi (perle epiteliomatose). 

La differenza principale con il carcinoma spinocellulare (detto anche spinalioma, carcinoma 

epidermoide o carcinoma squamocellulare), anch’esso associato a condizioni di fotoesposizione 

cronica, è il fatto che quest’ultimo viene preceduto frequentemente nella sua evoluzione, 

da una cheratosi attinica (dato che risulta importante nella valutazione del caso clinico).tTutte 

queste considerazioni ci conducono ad affermare che la risposta A è errata. La cheratosi seborroica 

viene descritta come una placca marronacea con superficie untuosa al tatto che non 

necessariamente si localizza in aree fotoesposte (risposta C errata). I papillomi sono lesioni 

pag. 80 


aims 

provocate da HPV e possono interessare sia distretti cutanei sia mucosi. La clinica più frequente 

è quella di papule esofitiche con superficie verrucosa (risposta D errata). 


Quale tra i seguenti NON è un fattore di rischio riconosciuto per lo sviluppo di tale patologia? 

A: avvelenamento cronico da arsenico 

B: fototipo II 

C: fototipo V 

D: immunosoppressione 


Tra i fattori di rischio principali del carcinoma basocellulare troviamo: fotoesposizione cronica 

e prolungata, razza bianca con fototipo chiaro (fototipo I e II), sesso maschile,età senile,familiarità, 

ustioni solari durante l’infanzia e adolescenza, radiazioni ionizzanti, avvelenamento 

cronico da arsenico ed immunosoppressione. Le risposte A, B e D, in base a quanto detto, 

sono fattori di rischio per lo sviluppo del carcinoma basocellulare e perciò risultano errate invece 

l’appartenenza ad un fototipo V non costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo del 

carcinoma (risposta C corretta). 

Scenario 7: Un uomo di 73 anni, appassionato di caccia, riferisce dolore e tumefazione 

ingravescenti a livello dell’articolazione metatarso-falangea sinistra, esorditi acutamente 

durante la notte precedente. Il medico sospetta un attacco di gotta. 


Quale tra i seguenti NON è un fattore potenzialmente scatenante un attacco acuto di 

gotta? 

A: abuso alcolico 

B: esposizione ai raggi solari 

C: traumi 

D: infezioni 


Classicamente l’abuso di alcol, specialmente acuto, è l’elemento che maggiormente scatena 

un attacco di gotta, come è stato dimostrato anche da uno studio pubblicato nel 2006 sul New 

England. Altri fattori potenzialmente in grado di innescare la sinovite gottosa sono le malattie 


aims 

acute, le infezioni, le iniezioni con mezzi di contrasto, le condizioni che determinano acidosi, 

l’aumento o il calo repentino delle concentrazioni sieriche di acido urico, i traumi, gli interventi 

chirurgici, le fasi di riacutizzazione della psoriasi, i cicli di chemioterapia, l’inizio della terapia 

con allopurinolo e tutte le condizioni che determinano disidratazione. L’esposizione alla luce 

solare non è correlata con l’attacco acuto di gotta, giocando un ruolo in altre patologie reumatiche 

(fotosensibilità, ad esempio nel LES). 


Che cosa si intende per “tofo gottoso”? 

A: aggregato di cristalli di urato monosodico 

B: aggregati di cristalli di pirofosfato di calcio diidrato 

C: aggregati di idrossiapatite di calcio 

D: aggregati di ossalato di calcio 


I microcristalli rappresentano gli agenti patogeni più frequentemente causa di artrite. I più 

importanti in questo ruolo sono quelli di urato monosodico (UMS), responsabili della gotta e 

caratterizzati dalla tipica birifrangenza negativa al microscopio a luce polarizzata. Questi cristalli, 

in una quota di pazienti affetti da iperuricemia, tendono ad accumularsi nelle articolazioni 

in depositi chiamati “tofi”. I cristalli di pirofosfato di calcio diidrato (PFCD), sono responsabili 

di una serie di condizioni cliniche caratterizzate dalla deposizione dei suddetti cristalli in vari 

compartimenti articolari (ma non in altri tessuti dell’organismo), definite anche “pseudogotta” 

(risposta B errata). Tra le altre artropatie da cristalli troviamo l’artrite da deposito di idrossiapatite 

(con deposizione a livello articolare di cristalli di fosfato basico di calcio e idrossiapatite) e 

l’artrite da depositi di ossalato di calcio (risposte C e D errate). Queste artriti hanno un’espressione 

clinica, un decorso e un trattamento simili, anche se in realtà il loro trattamento è del tutto 

aspecifico e non molto efficace così da consentire l’evoluzione dell’artrite con conseguenti 

danni spesso irreversibili. 


Quale lasso di tempo intercorre generalmente tra il primo attacco acuto di gotta e la 

comparsa di tofi, tipici dell’artrite gottosa cronica? 

A: 4-6 mesi 

B: circa 10 anni 

C: oltre 40 anni 

D: alcune settimane 

pag. 82 


aims 


Per motivi ancora non completamente chiariti, una certa percentuale di soggetti affetti da iperuricemia 

persistente sviluppa dopo un certo tempo, generalmente anni, spesso anche 10 o 

20, dei depositi tissutali di urato monosodico (UMS), chiamati “tofi”, passando da una malattia 

caratterizzata da attacchi acuti alla cosiddetta gotta cronica. Tra le risposte presenti quella 

più verosimile è la B (10 anni), infatti il tempo di insorgenza dei tofi, pur essendo variabile, è 

piuttosto lungo e dura svariati anni (questo esclude l’ipotesi della durata di mesi o settimane), 

essendo correlato con la gravità della malattia (progressione più rapida nei casi di gotta più 

grave), tuttavia 40 anni di sviluppo sono un tempo esageratamente elevato per la progressione 

della malattia. 

Scenario 8: Un camionista di 35 anni, dopo aver guidato la sera precedente con il finestrino 

abbassato, si è svegliato la mattina con l’impossibilità a chiudere la palpebra 

sinistra e con un’asimmetria della rima orale per spianamento del solco naso-labiale a 

sinistra. Visitato in Pronto Soccorso, il neurologo ha posto diagnosi di “paralisi di Bell” 

e ha consigliato esami da effettuare con urgenza differibile. L’uomo giunge nell’ambulatorio 

del medico di famiglia. 


Cosa si intende per “paralisi di Bell”? 

A: crisi epilettiche focali dell’emivolto 

B: deficit contemporaneo delle tre branche trigeminali 

C: distonia dell’emivolto 

D: paralisi idiopatica del VII nervo cranico 


La paralisi di Bell è una paralisi acuta periferica del nervo facciale (VII nervo cranico). Il paziente 

mostra una paralisi del muscolo orbicolare sinistro dell’occhio con impossibilità a chiudere 

la palpebra sinistra e un coinvolgimento dei muscoli mimici con spianamento del solco 

naso – labiale sinistro, reperti riconducibili ad un interessamento patologico del nervo facciale 

di sinistra. Se il paziente avesse avuto un deficit delle tre branche trigeminali ci avrebbero descritto 

un’anestesia tattile e termodolorifica dell’emivolto omolaterale alla lesione con difficoltà 

della masticazione (risposta B errata), mentre in caso di distonia dell’emivolto ci sarebbe stata 

una contrazione prolungata a caricoadella muscolatura facciale con deformazione dell’emivolto 

(risposta C errata). Possiamo escludere anche le crisi epilettiche focali dell’emivolto le quali, 

oltre a presentarsi con alterazioni sensitive o contrazioni tonico-cloniche a carico dell’emivolto 

non descritte nel nostro paziente (risposta A errata), sono abbastanza caratteristiche dell’Epilessia 

a punte rolandiche, tipica dell’infanzia. 


aims 

La paralisi di Bell è una paralisi periferica del facciale di natura infiammatoria, dovuta nella 

maggior parte dei casi al virus dell’Herpes Simplex. Il freddo può svolgere un effetto favorente, 

per questo viene anche definita “paralisi a frigore”. Una paralisi periferica del facciale si distingue 

da quella centrale, dovuta a lesione delle fibre piramidali destinate al nucleo del facciale, 

perché quest’ultima risparmia i movimenti del terzo superiore del volto, come il corrugamento 

della fronte. La innervazione della porzione superiore del volto risulta infatti ipsi e contro laterale. 

La paralisi di Bell compare bruscamente ed evolve nell’arco di ore o giorni. È caratterizzata 

da un interessamento completo e unilaterale del territorio del facciale, con spianamento delle 

rughe frontali, abbassamento della palpebra, segno di Bell (rotazione dei bulbi verso l’alto nel 

tentativo di chiusura dell’occhio, che resta aperto e mostra la sclera), spianamento del solco 

naso-genieno, abbassamento dell’angolo della bocca, rima buccale stirata dal lato sano nel 

mostrare i denti. Talvolta possono essere colpite la sensibilità gustativa dei 2/3 anteriori della 

lingua, le fibre stapediali con iperacusia e le fibre lacrimali con xeroftalmia. Nella maggior parte 

dei casi recupera spontaneamente, tuttavia possono residuare deficit permanenti o contratture. 

La terapia si basa sull’uso di corticosteroidi (prednisone 1mg/kg/die per una settimana) 

spesso in associazione con Acyclovir nelle forme più severe. 

pag. 84 


aims 


aims 

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aims 

30 domande 

AREA CHIRURGICA 


aims 


Quale delle seguenti è la sede di localizzazione più frequente del carcinoma gastrico? 

A: grande curva 

B: cardias 

C: piloro 

D: terzo inferiore 


Sebbene i carcinomi gastrici possano originare in qualsiasi area dello stomaco, anche in multifocalità, 

la sede più frequente è rappresentata dallo stomaco distale (risposta D corretta). 

In realtà, nelle ultime decadi, si è assistito ad una progressiva diminuzione dell’incidenza del 

carcinoma dello stomaco distale nei Paesi Occidentali: essa consegue verosimilmente alla 

riduzione della prevalenza dell’infezione da H.pylori. Al contrario, l’incidenza del carcinoma 

della regione cardiale è in aumento, analogamente a quanto osservato per l’adenocarcinoma 

del III inferiore dell’esofago. Ricordiamo che l’adenocarcinoma rappresenta circa il 90% dei 

tumori maligni dello stomaco. Le altre tipologie di neoplasie gastriche maligne sono costituite 

dal linfoma, dal tumore carcinoide da altri tumori stromali. 


Quale tipologia d’intervento chirurgico rappresenta il gold standard per il trattamento 

del carcinoma gastrico non early? 

A: gastrectomia totale o subtotale, associata a linfoadenectomia D2 

B: gastrectomia totale 

C: gastrectomia subtotale 

D: gastrectomia totale o subtotale associata a linfoadenectomia D1 


La domanda richiama due concetti fondamentali: la differenza tra Early gastric cancer (EGC) e 

carcinoma invasivo da un lato, e il trattamento chirurgico del carcinoma gastrico dall’altro. L’E- 

GC è una neoplasia maligna epiteliale dello stomaco confinata alla mucosa o che infiltra anche 

la sottomucosa indipendentemente dall’impegno linfonodale; viene classificata secondo 

il suo aspetto superficiale, come definito da una classificazione macroscopica endoscopica, 

proposta dalla Japanese Gastroenterological Endoscopic Society. L’aspetto macroscopico del 

carcinoma in fase avanzata viene definito secondo la classificazione di Borrmann: essa prevede 

neoplasie polipoidi (tipo I), esofitiche/fungiformi (tipo II), ulcerate (tipo III) e diffusamente 

infiltranti (tipo IV). Gli aspetti polimorfi del carcinoma gastrico richiedono che la loro classifi- 

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aims 

cazione possa prevedere anche la combinazione di più tipi macroscopici. Quando un carcinoma 

di tipo IV infiltra ampiamente le pareti dello stomaco, riducendolo ad un organo senza 

peristalsi, la lesione viene anche definita “linite plastica”. Sebbene il carcinoma gastrico nei 

paesi occidentali venga diagnosticato in una fase avanzata, nelle ultime decadi si è assistito 

ad un miglioramento della sopravvivenza in relazione all’utilizzo di una tecnica chirurgica che 

vede nella linfoadenectomia D2 associata a gastrectomia totale o subtotale (risposta A corretta). 

La linfoadenectomia D2 prevede la asportazione dei linfonodi perigastrici e lungo l’arteria 

gastrica sinistra, epatica comune, tronco celiaco, arteria splenica, e ilo splenico. Quanto detto 

ci permette di escludere le risposte B, C e D, che non risponderebbero a criteri di radicalità 

oncologica. 


Le vene azygos costituiscono un sistema venoso che collega: 

A: l’asse spleno-portale con la vena cava superiore 

B: il sistema della vena cava inferiore a quello della vena cava superiore 

C: il circolo venoso mesenterico con la vena cava superiore 

D: il sistema portale con il sistema venoso sovraepatico 


La vena azigos origina sotto il diaframma, nella parte superiore dell’addome, come continuazione 

della vena lombare ascendente destra, sua radice laterale che la mette in comunicazione 

con la vena iliaca comune. A questa può aggiungersi una radice mediale, incostante, proveniente 

dalla vena cava inferiore. Passa nel torace attraverso la fessura fra i pilastri mediale 

destro e intermedio del diaframma; risale nel mediastino posteriore a destra dei corpi vertebrali 

e davanti alle arterie intercostali destre, a destra dell’aorta e del dotto toracico e dietro 

all’esofago. Giunta al livello della 4a vertebra toracica si flette in avanti e, descrivendo un arco 

aperto in basso, scavalca il bronco principale destro per raggiungere la parete posteriore della 

vena cava superiore, al limite tra le sue porzioni extra e intrapericardica. La vena azigos non 

ha alcuna connessione diretta, dunque, con il circolo mesenterico e il sistema portale (risposte 

A, C e D errate), bensì consente una comunicazione tra il circolo della vena cava inferiore e 

quello della cava superiore (riposta B corretta). 


Il plesso brachiale è preminentemente costituito dai rami anteriori dei nervi spinali che 

emergono ai livelli: 

A: C5, C6, C7, C8, T1 


aims 

B: C5, C6, C7, T1 

C: C3, C4, C5, C6, C7 

D: C3, C4, C5, C6 


Il plesso brachiale si estende dalla regione paravertebrale C5/T1 fino al cavo ascellare, passando 

attraverso il triangolo degli scaleni e sotto la clavicola. Esso è formato dalle 5 radici del 

rigonfiamento cervicale. C5 e C6 si uniscono e formano il tronco primario superiore; C7 forma 

il tronco primario medio; C8 e D1, unendosi, formano il tronco primario inferiore. I tronchi primari 

si biforcano e danno origine ai tronchi secondari. Il tronco secondario laterale è formato 

dai due rami anteriori dei tronchi primari superiore e medio, esso dà origine ai nervi muscolo-cutaneo 

e alla radice laterale del nervo mediano. Il tronco secondario posteriore è costituito 

dai rami posteriori dei tre tronchi primari. Esso dà origine al nervo radiale e al circonflesso. 

Il tronco secondario mediale è formato dal ramo anteriore del tronco primario inferiore. Esso 

dà origine alla radice mediale del nervo mediano e al nervo ulnare. Per quanto detto l’unica 

risposta corretta può essere la A. 


L’arteria gastrica sinistra, l’arteria epatica e l’arteria splenica hanno origine da: 

A: arteria mesenterica superiore 

B: arteria gastrica comune 

C: tripode celiaco 

D: aorta 


L’arteria gastrica sinistra, l’arteria epatica e l’arteria splenica sono i tre vasi che originano dal 

tripode celiaco (risposta C corretta). Il tripode celiaco origina dalla parete anteriore dell’aorta, 

subito dopo il passaggio attraverso il diaframma (risposta D errata). L’arteria mesenterica superiore 

origina dalla parete anteriore dell’aorta, poco al di sotto del tripode celiaco (risposta 

Aerrata). L’arteria gastrica comune non esiste (risposta B errata). 


Viene definita neuroaprassia: 

A: una condizione in cui sia osservabile un’interruzione anatomica degli assoni, ma in 

cui rimangono integre le guaine connettivali 

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aims 

B: una condizione in cui non sia osservabile un’interruzione anatomica degli assoni, 

ma solo un blocco della conduzione 

C: una condizione in cui il nervo è completamente interrotto 

D: una condizione che di solito non guarisce spontaneamente 


La domanda richiama la classificazione delle lesioni nervose secondo Seddon (neuroaprassia, 

assonotmesi, neurotmesi). La neuroaprassia consiste nell’incapacità temporanea di conduzione 

dell’assone senza interruzione di continuità dell’assone e dei tubi endoneurali (risposta B 

corretta). La risposta D è errata, in quanto la neuroaprassia prevede una guarigione spontanea. 

Al contrario, l’assonotmesi è una paralisi legata alla interruzione di continuità dell’assone 

e delle sue guaine mieliniche. I tubi endoneurali restano integri e guidano la rigenerazione 

assonale senza necessità di intervento chirurgico (risposta A errata). La neurotmesi indica una 

paralisi della conduzione nervosa per sezione completa del nervo (risposta C errata). 

Scenario 1: Un paziente di 48 anni giunge in Pronto Soccorso per la comparsa da circa 

2 giorni di alvo diarroico con emissione di feci liquide associate a sangue rosso vivo, 

con dolore addominale ai quadranti inferiori. Il paziente riferisce di aver visto molte altre 

volte piccole quantità di sangue nelle feci attribuite alla presenza di emorroidi esterne. 


Nel raccogliere l’anamnesi è opportuno riuscire a distinguere una diarrea da una pseudodiarrea. 

Cosa si intende per pseudodiarrea? 

A: evacuazioni con una frequenza di almeno 3 volte al giorno e un peso totale di feci 

giornaliere > 400 g 

B: una singola evacuazione di abbondanti feci liquide (> 200 g) 

C: una diarrea fattizia cioè auto-provocata dal paziente stesso 

D: la frequente evacuazione di feci non formate in piccola quantità 


Per diarrea si intende l’emissione di feci liquide o semiliquide alterate per quantità (più o meno 

importanti) (>200gr/die) e qualità (presenza di muco, grassi, pus, sangue). In molti casi la 

diarrea si accompagna ad un aumento della frequenza delle evacuazioni (>3 evacuazioni). 

Conoscendo la definizione di diarrea, possiamo dunque escludere le risposte A e B. La pseudodiarrea 

non è una forma di diarrea auto provocata (risposta C errata), bensì l’evacuazione 

frequente di feci poco formate, ma in piccola quantità (non superiore ai 400gr) (risposta D 

corretta). L’anamnesi accurata rappresenta il metodo più efficace per distinguere le due condizioni. 


aims 

Scenario 2: Paziente di 70 anni, diabetico, recentemente sottoposto a intervento per 

colangiocarcinoma delle vie biliari extraepatiche, presenta dispnea da circa 2 giorni. 

Pressione arteriosa 115/70 mmHg, frequenza cardiaca 110 bpm, frequenza respiratoria 

23 atti per minuto, SpO 88% in aria ambiente. 


All’esame obiettivo del torace, in presenza di quale di queste serie di reperti è sospettabile 

la presenza di un versamento pleurico? 

A: fremito vocale tattile ipotrasmesso, con ipofonesi plessica e murmure vescicolare 

ridotto all’emitorace sinistro 

B: in campo medio-basale destro: fremito vocale tattile aumentato; ottusità; murmure 

vescicolare ridotto 

C: in campo medio-basale destro: ipofonesi plessica; all’auscultazione rantoli crepitanti 

con soffio bronchiale 

D: fremito vocale tattile ipotrasmesso, con ipertimpanismo e murmure vescicolare ridotto 

all’emitorace sinistro 


Il fremito vocale tattile rappresenta un elemento da ricercare con la palpazione del torace: sensazione 

vibratoria di fremito che si percepisce al tatto poggiando la mano sul torace mentre il 

paziente pronuncia delle parole ricche in consonanti (dentali). Si genera dalle vibrazioni della 

laringe che si trasmettono lungo la colonna d’aria di trachea, bronchi e parenchima polmonare, 

pleure e strutture di parete fino alla mano dell’esaminatore. Il fremito viene trasmesso 

meglio nei mezzi compatti e poco areati per cui sarà intenso se si verifica una diminuzione del 

contenuto aereo alveolare e un aumento della densità parenchimale (fibrosi polmonare); sarà 

diminuito o assente in caso di patologie laringee, ostruzione bronchiale, aumento del contenuto 

aereo polmonare (enfisema), versamento pleurico, aumento dello spessore della parete 

toracica (escludiamo la risposta B che ci parla di f.v.t. aumentato). La percussione del torace 

consente di rilevare una sensazione di resistenza, che è modesta nei tessuti che contengono 

aria (suono chiaro) e notevole nei tessuti solidi (suono ottuso). In condizioni fisiologiche la percussione 

del torace genera un suono definito suono chiaro polmonare. È, dunque, chiaro che 

tutte le condizioni che aumentino il contenuto aereo polmonare o nel cavo pleurico (enfisema, 

pneumotorace) genereranno un suono iperfonetico; al contrario una condizione di ipofonesi 

si realizza o per diminuzione del contenuto aereo parenchimale (edema, atelettasia), o perché 

la cavità pleurica è occupata per esempio da un versamento o per ispessimento pleurico 

o alterazioni della parete toracica (escludiamo la risposta D che parla di ipertimpanismo). Il 

murmure vescicolare è un rumore dolce che si apprezza in condizioni di normalità all’auscultazione 

del torace: esso è di origine alveolare in rapporto all’entrata e alla fuoriuscita di aria 

dagli alveoli. Il versamento pleurico, così come tutte quelle condizioni che ostacolino il passaggio 

di aria all’interno dei bronchi o negli alveoli, si associano a una diminuzione di intensità 

del murmure. La risposta C sarebbe corretta, in quanto include l’ipofonesi plessica e il soffio 

pag. 92 


aims 

bronchiale, che effettivamente si associano al versamento pleurico, se non parlasse di rantoli 

crepitanti. I rantoli crepitanti sono un rumore che si apprezza in caso di penetrazione di aria 

all’interno di alveoli parzialmente collabiti per la presenza di essudato. Si tratta di rumori che 

sono generati da patologie parenchimali polmonari e non da un versamento pleurico. L’unica 

risposta interamente corretta è dunque la A. 


In presenza di ittero e nel sospetto di ittero colestatico, quale delle seguenti indagini 

strumentali deve essere eseguita in prima battuta? 

A: colangio-RMN 

B: ecografia dell’addome 

C: tomografia computerizzata addome senza M.d.C. 

D: radiografia diretta dell’addome 


Prima considerazione: quando un quesito richiede un’indagine da eseguire in prima battuta, 

questa verosimilmente è rappresentata da una metodica non invasiva. Seconda considerazione: 

quando ci parlano di segni e sintomi di colestasi la prima indagine da eseguire è l’ecografia 

(risposta B corretta). L’ecografia è, infatti, la tecnica meno costosa, più sicura e più 

sensibile per la visualizzazione del sistema biliare e della colecisti. Nell’ambito della patologia 

colestatica, l’ecografia ci consente di visualizzare i segni diretti e indiretti della presenza di 

calcoli, di studiare la morfologia e le eventuali anomalie delle vie biliari, la presenza di lesioni 

occupanti spazio. La radiografia diretta dell’addome può visualizzare calcificazioni nel fegato 

e nella colecisti, calcoli radiopachi nella via biliare, ma ha un’utilità limitata (risposta D errata). 

La TC mostra le strutture epatiche e biliari in modo più facilmente interpretabile dell’ecografia 

ed è molto utile per lo studio delle lesioni occupanti spazio del fegato, delle vie biliari e pancreatiche, 

ma si tratta di un’indagine costosa e che espone a radiazioni; per questo non è 

un’indagine da eseguire in prima battuta (risposta C errata). La colangio-RMN è una metodica 

molto interessante per lo studio dell’albero biliare. Il problema della RMN è rappresentato dal 

fatto che, pur non esponendo il paziente a radiazioni a differenza di Rx e TC, si tratta di uno 

strumento non sempre disponibile e con costi elevati. Essa non costituisce dunque la prima 

indagine da eseguire in caso si sospetti ittero colestatico (risposta A errata). 

Scenario 3: Una paziente di 46 anni esegue un’ecografia addominale nell’ambito di approfondimenti 

diagnostici per un’ipertensione arteriosa di recente riscontro. L’ecografia 

addominale evidenzia la presenza di multiple lesioni epatiche di sospetta natura neoplastica 

secondaria. Gli esami di laboratorio mostrano globuli bianchi 10.500/mm, Hb 

11,2 g/dl, piastrine 180.000/mm, azotemia 39 mg/dl, creatinina 0,87 mg/dl, Na 149 mEq/L, 

K 2.0 mEq/L, glicemia a digiuno 140 mg/dl. 


aims 


Nel sospetto di una neoplasia a localizzazione pancreatica non visualizzata all’ecografia 

addominale, quale dei seguenti è l’esame successivo più indicato? 

A: colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con biopsie random del 

pancreas 

B: ecografia addominale con M.d.C. sonografico 

C: tomografia computerizzata addome con M.d.C. 

D: colangio-RMN 


Le indagini utili per lo studio di una neoplasia pancreatica sono rappresentate fondamentalmente 

dall’ecografia, dalla TC e dall’ERCP. L’ecografia ha un buon potere risolutivo per lo 

studio della testa del pancreas e, trattandosi di una metodica non invasiva, di basso costo e 

facilmente disponibile rappresenta la prima indagine da eseguire in caso di sospetta neoplasia 

a localizzazione pancreatica. La domanda ci sta chiedendo, però, il passo successivo, per cui 

possiamo escludere la risposta B. Ebbene la TC è l’indagine che fornisce il maggior numero 

di informazioni sulla ghiandola, consentendo una buona visualizzazione del corpo, della 

coda e delle strutture circostanti, oltre che dei vasi (angio-TC per lo studio dell’infiltrazione 

vascolare) (risposta C corretta). La colangio-RM, come suggerisce il nome, è adoperata per lo 

studio dell’albero biliare (risposta D errata), mentre l’ERCP può visualizzare segni indiretti del 

processo neoplastico a livello pancreatico, quali la dilatazione post-stenotica del Wirsung, l’irrigidimento 

e la morfologia duttale. Se il tumore è molto piccolo, tuttavia, la ERCP può essere 

negativa (risposta A errata). 

Scenario 4: Una donna di 47 anni deve essere sottoposta a intervento chirurgico per 

carcinoma papillare della tiroide. 


L’arteria tiroidea superiore: 

A: è un ramo della carotide esterna 

B: è un ramo della carotide interna 

C: è un ramo della succlavia 

D: è un ramo della tiroidea inferiore 


La tiroide è vascolarizzata dall’arteria tiroidea superiore e dall’arteria tiroidea inferiore. Talvolta 

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aims 

(10% dei casi) è presente una terza arteria deputata alla vascolarizzazione della tiroide, arteria 

ima, che origina dall’arco aortico. L’arteria tiroidea inferiore è un ramo dell’arteria succlavia 

(risposte C e D errate). L’arteria tiroidea superiore è un ramo dell’arteria carotide esterna 

(risposta A corretta, B errata). Si distacca dalla faccia anteriore dell’arteria carotide esterna e 

decorre inferiormente e anteriormente sulla superficie esterna del muscolo costrittore inferiore 

della faringe, passando sotto i muscoli sterno-ioideo e omo-ioideo per ramificarsi sulla superficie 

antero-laterale della ghiandola tiroidea. Gli altri rami collaterali della carotide esterna, oltre 

alla tiroidea superiore, sono: l’arteria faringea ascendente, l’arteria linguale, l’arteria faciale, 

l’arteria occipitale e l’arteria auricolare posteriore. I rami terminali sono invece l’arteria temporale 

superficiale e l’arteria mascellare. 


Quando presente, il lobo piramidale della tiroide decorre: 

A: lungo il nervo vago 

B: lungo il dotto tireoglosso obliterato 

C: lungo l’arteria tiroidea superiore 

D: lungo l’arteria tiroidea inferiore 


La tiroide ha una duplice origine embrionale da due distinte regioni dell’entoderma faringeo. 

L’abbozzo mediano origina da un ispessimento del pavimento della porzione anteriore del faringe 

che si estroflette sulla linea mediana; questo ispessimento è localizzato nella regione tra 

il primo ed il secondo solco branchiale, in stretta connessione con l’area di differenziazione del 

miocardio. I due abbozzi laterali si sviluppano come proiezioni caudali della quarta e quinta tasca 

faringea. Nell’uomo essi contengono i precursori delle cellule parafollicolari calcitonino-secernenti. 

L’abbozzo mediale compare per primo intorno al 16°-17° giorno di vita embrionale come 

un piccolo diverticolo che continua ad espandersi centralmente, soprattutto nella sua porzione 

distale, restando tuttavia collegato al pavimento faringeo, laddove esso concorre alla formazione 

della lingua e di cui il forame cieco rappresenta il vestigio. Nel frattempo si assiste anche 

ad una espansione laterale che porterà al caratteristico aspetto bilobato. Poiché l’abbozzo mediale 

è in stretta connessione con l’abbozzo cardiaco, la tiroide viene trascinata nella sua sede 

definitiva alla base del collo dal processo di discesa del cuore verso il torace. Questa discesa si 

accompagna ad un rapido allungamento dell’abbozzo mediale per cui il suo peduncolo, denominato 

dotto tireoglosso, di solito si frammenta e dalla sesta settimana va incontro ad un processo 

di degenerazione incompleta (in casi anomali esso può persistere e dare origine alle cisti 

e fistole mediane del collo). Il lobo piramidale della tiroide, variamente presente, deriva dalla 

persistenza e dalla crescita della parte più bassa del condotto tireoglosso (risposta B corretta). 

Il nervo vago decorre a livello del fascio vascolo-nervoso del collo: regione laterale del collo, 

non mediana (risposta A errata). L’arteria tiroidea superiore nasce come primo ramo anteriore 

della carotide esterna, scendendo lateralmente alla laringe verso il polo superiore della tiroide, 


aims 

dove si divide in tre rami (anteriore, laterale e posteriore). L’arteria tiroidea inferiore proviene 

dal tronco tireocervicale, ramo della succlavia, sale verso l’alto e passa dietro la carotide 

comune, quindi si dirige verso il profilo laterale della tiroide dividendosi in tre rami terminali 

(inferiore, posteriore, interno) e contraendo importanti e variabili rapporti con il nervo laringeo 

inferiore (risposte C e D errate). 

Scenario 5: Un uomo di 52 anni giunge in Pronto Soccorso per dolori addominali localizzati 

in ipocondrio destro, iperpiressia, nausea e vomito. I valori sono: globuli bianchi 

16.000, bilirubinemia totale 5.0 mg/dl, bilirubinemia diretta 3.6 mg/dl. 


Questi valori di bilirubina totale e diretta sono indicativi di: 

A: colestasi 

B: sindrome di Gilbert 

C: epatite virale 

D: ridotta coniugazione epatocitaria della bilirubina 


I valori di bilirubina totale, in condizioni di normalità, sono inferiori a 1,2 mg/dl. La bilirubina 

indiretta o non coniugata (espressione della via biosintetica della bilirubina fino alla coniugazione 

epatica) in genere non è superiore a 1mg/dl. La bilirubina diretta o coniugata (dalla 

coniugazione a livello del fegato fino all’ingresso nella via biliare in direzione del duodeno) 

è presente in concentrazioni di 0-0,2 mg/dL. Più che malattia vera e propria, la colestasi è 

una condizione associata a svariate patologie, accomunate dalla severa compromissione del 

flusso della bile verso il duodeno (l’ostacolo può essere intra o extraepatico). Si accompagna, 

dunque, ad un aumento sia della bilirubina totale che della frazione diretta (il problema è suc- 

pag. 96 


aims 

cessivo, infatti, alla coniugazione della bilirubina): il quadro è compatibile dunque con i valori 

indicati nello scenario clinico (risposta A corretta). Sia la Sindrome di Gilbert, dovuta a una 

ridotta captazione e coniugazione della bilirubina a livello epatico, sia la sola ridotta coniugazione 

di bilirubina (risposte B e D errate) si associano ad un aumento della bilirubina totale e 

indiretta. L’epatite può avere effettivamente un’impronta colestatica, ma non un’epatite virale 

(in genere quella legata a farmaci). L’intero quadro clinico presentato, inoltre, orienta più verso 

una patologia biliare (dolore-febbre-ittero = triade di Charcot diagnostica per colangite) che 

verso una flogosi epatica (risposta C errata). 


Nella fase di preparazione a eventuali procedure chirurgiche, quale terapia medica deve 

essere instaurata? 

A: non è necessaria alcuna terapia medica 

B: nutrizione enterale tramite sondino naso-gastrico 

C: dieta ipoglucidica 

D: digiuno, idratazione endovena, antibioticoterapia e analgesici 


La preparazione del paziente ad una procedura operativa comprende la prevenzione delle 

complicanze infettive post-operatorie (antibioticoterapia), la preparazione intestinale attraverso 

un periodo di digiuno dai solidi di almeno 12 ore e dai liquidi di 8 ore per evitare il ristagno 

di alimenti nello stomaco e il verificarsi di pericolosi episodi di vomito o rigurgito durante l’anestesia, 

oltre alla preparazione di un accesso venoso e all’utilizzo di analgesici (risposta D 

corretta). Alla luce di quanto detto sono illogiche sia una nutrizionale enterale che una dieta 

ipoglucidica (risposte A, B e C errate). 

Scenario 6: Una donna di 25 anni giunge in Pronto Soccorso per dolore in fossa iliaca 

destra associato a febbre e sintomatologia sospetta per appendicite. 


Cos’è il segno di Rovsing? 

A: dolore evocato dalla palpazione profonda in ipocondrio destro 

B: dolore evocato alla palpazione profonda in fossa iliaca destra 

C: dolore in fossa iliaca destra evocato dalla palpazione dei quadranti addominali di 

sinistra 

D: dolore evocato dalla esplorazione rettale 


aims 


Il segno di Rovsing è una delle manovre diagnostiche che si può eseguire in caso di sospetta 

appendicite. Esso è positivo quando la palpazione profonda dei quadranti addominali di sinistra 

provoca dolore in corrispondenza della fossa iliaca destra (risposta C corretta). Non sono 

contemplate, tra le manovre, né la palpazione profonda a livello dell’ipocondrio destro, né a 

livello della fossa iliaca destra. (risposte A e B errate). Gli altri segni di appendicite comprendono: 

• Segno dello psoas: l’estensione dell’arto inferiore destro provoca dolore, evidenziando 

un’irritazione del muscolo psoas da localizzazione retrocecale dell’appendice. 

• Segno dell’otturatorio: la rotazione interna della coscia destra flessa risulta dolorosa (infiammazione 

localizzata in prossimità della pelvi). 

• Segno di Rotter: l’esplorazione rettale e quella vaginale provocano dolore , in quanto presente 

una raccolta ascessuale o un’appendice infiammata in sede retropelvica (risposta D 

errata). 

Scenario 7: Una donna di 50 anni si presenta in ambulatorio per lesione cutanea del diametro 

di 8 mm pigmentata in modo non uniforme, a bordi irregolari. Riferisce crescita 

della lesione negli ultimi due mesi. 


Quale diagnosi è più probabile? 

A: melanoma cutaneo 

B: cheratosi attinica 

C: basalioma 

D: carcinoma spinocellulare 


Lo scenario clinico ci fornisce un dato che ci aiuta molto nella diagnosi differenziale tra le 

neoformazioni cutanee elencate: la pigmentazione. Possiamo, infatti, escludere immediatamente 

le risposte B e D. La cheratosi attinica si presenta, infatti, come una chiazza lievemente 

rilevata, a limiti netti, superficie secca, ipercheratosica, di colorito giallo-brunastro con alone 

iperemico. Il carcinoma spinocellulare, neoplasia maligna che può insorgere a livello di qualsiasi 

epitelio, è costituita, a livello cutaneo, da cellule che tendono più o meno (a seconda del 

grado di differenziazione) alla cheratinizzazione. Clinicamente si presenta come una lesione 

papulosa o nodulare di colorito rosa-rosso, irregolare, a margini sfumati, spesso ulcerata. 

Una lesione con pigmentazione non uniforme, bordi irregolari e in accrescimento costituisce, 

in effetti, la classica presentazione del melanoma cutaneo, neoplasia maligna di origine 

melanocitaria (risposta A corretta). Ci stanno descrivendo, in pratica, l’algoritmo dell’ABCDE 

delle lesioni pigmentate. Il sospetto clinico deve sorgere in caso di asimmetria (A), bordi irre- 

pag. 98 


aims 

golari (B), colore disomogeneo (C), diametro superiore a 0.6 cm (D), evoluzione (una lesione 

pigmentata che si è modificata) (E).Il melanoma può entrare in diagnosi differenziale con il 

carcinoma basocellulare quando il basalioma si presenta in forma pigmentata. A questo punto 

ci viene in aiuto un altro dato clinico: “accrescimento negli ultimi due mesi”. I pazienti con un 

carcinoma basocellulare raramente riferiscono una rapida evoluzione della lesione. In genere 

la crescita è lenta e si realizza nel corso di anni (non di mesi come nel nostro caso clinico) 

(risposta B errata). 


L’approccio diagnostico più indicato consiste in: 

A: shave biopsy ed esame istologico 

B: biopsia escissionale a tutto spessore ed esame istologico 

C: asportazione della lesione e dei linfonodi locoregionali 

D: crioterapia 


La domanda richiama l’attenzione sull’approccio diagnostico-terapeutico nei confronti di un sospetto 

melanoma. I pazienti che presentino una lesione sospetta dovrebbero essere sottoposti 

ad una biopsia di tipo escissionale a tutto spessore con margini di tessuto sano estendentesi 

per 1-2mm (risposta B corretta). Tali caratteristiche consentono un’analisi istopatologica adeguata 

oltre ad una possibile guarigione con esito cicatriziale minimo senza compromettere la 

possibilità di una successiva radicalizzazione se necessaria. Risulta quindi chiaro che né una 

shave biopsy (resezione tangenziale della lesione) né la crioterapia sono indicate in quanto 

non permettono una asportazione completa e con margini sicuri della lesione (risposte A e D 

errate). Il percorso terapeutico successivo dipende dalle caratteristiche del melanoma stesso: 

solo ampliamento della pregressa cicatrice chirurgica (melanoma in situ) o ampliamento + 

ricerca e biopsia del linfonodo sentinella per melanomi non in situ. La dissezione linfonodale 

completa è indicata solo in caso di linfonodo sentinella positivo o metastasi linfonodali clinicamente 

evidenti (riposta C errata perché non costituisce il primo approccio terapeutico in caso 

di sospetto melanoma). 

Scenario 8: Una donna di 54 anni giunge all’osservazione per prolasso rettale. 


Quale di questi non è un intervento adeguato in questo tipo di patologia? 

A: intervento di Hartmann 


aims 

B: intervento di Altemeier 

C: intervento di Delorme 

D: rettopessi 


Il prolasso del retto è la condizione in cui il retto protrude dall’orifizio anale. Il trattamento del 

prolasso è di tipo chirurgico. Dobbiamo ricordare, a questo proposito, tre nomi. Intervento di 

Wells o rettopessi: il retto viene sollevato, attraverso un approccio per via addominale, e ancorato 

alla fascia presacrale (risposta D errata). Intervento di Altemeier: il retto viene resecato ed 

il margine prossimale di resezione viene anastomizzato al canale anale (approccio perineale) 

(risposta B errata). Intervento di Delorme: il retto non viene asportato in toto ma viene eseguita 

esclusivamente una asportazione della mucosa prolassata. La muscolatura del retto viene 

implicata a costituire un pessario muscolare che impedisca la nuova discesa del retto stesso 

(risposta C errata). La risposta corretta risulta quindi la A perché si tratta dell’unico intervento 

che non ha nulla a che vedere con il prolasso rettale. L’intervento di Hartmann consiste nella 

resezione del sigma-retto con confezionamento di una colostomia temporanea o definitiva e 

chiusura del moncone rettale. È generalmente indicato nei pazienti colpiti da cancro del colon 

sinistro e da affezioni benigne come la sigmoidite diverticolare complessa o recidivante. 

Scenario 9: Un paziente di 29 anni giunge in Pronto Soccorso per trauma splenico, ipoteso 

e tachicardico. 


Quale tra i seguenti è un trattamento NON chirurgico del trauma splenico? 

A: splenorrafia 

B: splenectomia 

C: laparoscopia esplorativa 

D: embolizzazione 


Domanda con risposta logica. Una splenorrafia (ovvero la sutura chirurgica di una lesione), la 

splenectomia (asportazione in toto della milza) e la laparoscopia esplorativa (la laparoscopia 

è un’indagine di tipo chirurgico anche se meno aggressiva di una laparotomia) rappresentano 

tutti trattamenti chirurgici del trauma splenico. Il cateterismo dell’arteria splenica e la sua consensuale 

embolizzazione costituiscono un’ottima alternativa non chirurgica per il trattamento 

dei traumi splenici di grado III-IV come da linee guida dell’American Association for the Surgery 

of Trauma (risposta D corretta) in pazienti emodinamicamente stabili e con evidenza TC 

di stravaso di mezzo di contrasto dalla lacerazione. 

pag. 100 


aims 


Quale di questi NON è un legamento sospensore della milza? 

A: spleno-frenico 

B: epato-splenico 

C: spleno-renale 

D: gastro-splenico 


La milza è un organo piuttosto mobile; la sua posizione all’interno della loggia lienale è mantenuta 

principalmente da legamenti peritoneali e dalla pressione addominale positiva. L’organo 

è avvolto completamente dal peritoneo che l’abbandona lungo determinate linee per portarsi 

allo stomaco, al pancreas e al diaframma. Si costituiscono così tre legamenti: gastro-lienale, 

pancreatico-lienale e frenico-lienale. Il legamento gastrico-lienale (risposta D errata) va dal 

labbro anteriore dell’ilo al fondo dello stomaco e si presenta come un setto verticale, diretto 

da dietro in avanti e dall’esterno all’interno, che contiene nel suo spessore i vasi gastrici brevi, 

rami dell’arteria lienale, e affluenti della vena lienale; in vicinanza del suo margine inferiore 

decorre l’arteria gastroepiploica sinistra. Il legamento pancreatico-lienale contiene nel suo 

spessore il peduncolo vascolo-nervoso della milza e la coda del pancreas; è teso fra il labbro 

posteriore dell’ilo della milza e la parete addominale posteriore dove la sierosa ricopre il 

pancreas, la parte della faccia anteriore del rene sinistro che prospetta sopra il mesocolon 

trasverso, la faccia anteriore del surrene e il diaframma. Il legamento frenico-lienale (risposta 

A errata) è una piega formata dalla parte superiore del legamento pancreatico-lienale, che si 

porta dal polo superiore della milza e dal tratto superiore dell’ilo al diaframma. La faccia gastrica 

e quella lienale della parete anteriore del rene sinistro sono separate proprio dal legamento 

spleno-renale (risposta C errata) che contiene i vasi splenici. L’unico legamento tra quelli indicati 

nel quesito che non esiste è il legamento epato-splenico (risposta B corretta). 

Scenario 10: Giunge all’osservazione un uomo di 35 anni affetto da fistola anorettale. 


Quali sono le fistole più comuni? 

A: intersfinteriche 

B: transfinteriche 

C: sovrasfinteriche 

D: extrasfinteriche 



aims 

La fistola anale è un tragitto neocostituito che mette in comunicazione il canale anale con la 

cute perianale. Nella maggioranza dei casi rappresenta l’evoluzione cronica di un ascesso 

anale criptogenetico drenatosi verso l’esterno in maniera spontanea o chirurgica. Le fistole più 

comuni sono quelle intersfinteriche (70%) che si fanno strada tra lo sfintere esterno e quello 

interno prima di aprirsi in prossimità del margine anale a livello cutaneo (risposta A corretta). 

Le fistole transfinteriche (25%) (risposta B errata) attraversano, come suggerisce il nome, 

lo sfintere esterno e quindi, la fossa ischiorettale, per poi aprirsi a livello cutaneo. Le fistole 

sovrasfinteriche (

aims 


Il carcinoma basocellulare è la neoplasia maligna della cute più frequente e diffusa. Il nome 

deriva dal fatto che le cellule neoplastiche ricordano quelle dello strato basale dell’epidermide, 

con scarsa tendenza alla maturazione e alla cheratinizzazione (non si tratta quindi di una 

lesione vascolare. Risposta C errata). Si tratta di una neoplasia maligna dal punto di vista 

istologico, ma non dal punto di vista biologico in quanto è caratterizzata, spesso, da un lento 

accrescimento e una scarsa tendenza alla metastatizzazione (risposta A corretta). Il termine 

precancerosi fa riferimento a numerose condizioni patologiche della cute che tendono ad evolvere 

verso la trasformazione maligna. Ricordiamo tra queste, la cheratosi attinica o solare, 

la radiodermite, la malattia di Bowen (rischio di trasformazione in carcinoma spinocellulare) 

(risposte B e D errate). 

Scenario 12: Giunge in Pronto Soccorso un paziente sofferente, con pressione arteriosa 

100/60 mmHg, frequenza cardiaca 110 bpm ritmica, frequenza respiratoria 18 atti per 

minuto. L’addome si presenta disteso, ipertimpanico, dolente e dolorabile alla palpazione 

prevalentemente al fianco e fossa iliaca sinistra dove presenta segno di Blumberg 

positivo; peristalsi ridotta. Viene eseguita una Rx diretta dell’addome che mostra anse 

intestinali diffusamente distese e dilatazione del colon, senza evidenti livelli idro-aerei. 


Quale delle seguenti condotte è la più appropriata? 

A: ripetere Radiografia diretta addome dopo posizionamento di sonda rettale 

B: eseguire Tomografia computerizzata addome con e senza mezzo di contrasto 

C: eseguire ecografia addominale 

D: eseguire colonscopia 


Lo scenario clinico ci presenta un quadro di addome acuto. Verosimilmente, siamo di fronte ad 

un ileo paralitico dal momento che l’addome appare disteso ed ipertimpanico e la peristalsi è 

ridotta. Il segno di Blumberg positivo sottolinea l’impegno dei foglietti peritoneali, in un quadro 

irritativo. In caso di addome acuto, in generale, e nel sospetto di un’occlusione intestinale in 

particolare la prima indagine da eseguire è la diretta addome. L’assenza di livelli idroaerei e la 

distensione del colon escludono una forma meccanica di occlusione intestinale. A questo punto 

non ha senso ripetere un Rx (risposta A errata) o eseguire un’ecografia addominale che non 

aggiungerebbe un gran numero di informazioni (risposta C errata). Non è indicata neppure una 

colonscopia, perché si potrebbe trattare di un quadro di diverticolite complicata (dolore in fossa 

iliaca sinistra) e rischieremmo la perforazione (risposta D errata). Il passo successivo è, dunque, 

la TC (risposta B corretta). Nell’iter diagnostico del paziente occluso, la metodica TC può essere 

utilizzata in prima istanza o come indagine integrativa di uno studio eco-radiografico. 


aims 

Scenario 13: Una paziente di 81 anni altrimenti in buona salute si presenta in pronto 

soccorso con dolore acuto da 12 ore in fossa iliaca sinistra. Riferisce assenza di vomito. 

Gli esami ematici evidenziano, tra gli altri, 15.000 globuli bianchi per mmc e valori di 

PCR di 87 mg/l. 


Quale diagnosi è più probabile? 

A: diverticolite acuta 

B: appendicite acuta 

C: torsione ovarica 

D: tumore del retto 


I dati che ci aiutano a rispondere alla domanda sono soprattutto l’età della paziente e la sede 

del dolore. Un dolore addominale acuto in fossa iliaca sinistra, associato a segni laboratoristici 

di flogosi, è altamente suggestivo di una diverticolite. Si tratta di una condizione patologica 

molto comune, con un picco di incidenza dopo la 6^ decade di vita (risposta A corretta). I diverticoli 

hanno origine da un’erniazione della mucosa nell’area compresa tra la tenia mesenterica 

e quelle antimesenteriche, cioè laddove la parete del colon risulta indebolita dall’ingresso dai 

vasi retti provenienti dall’arteria marginale. Il tratto più colpito è il sigma, che non risulta coinvolto 

soltanto nel 6-7% dei casi. La diverticolosi in sé è spesso asintomatica e può rendersi 

evidente soltanto in seguito all’infiammazione dei diverticoli che darà il quadro clinico proposto 

nello scenario 13. La gravità della flogosi può essere di entità modesta, oppure si può avere la 

formazione di veri e propri ascessi peridiverticolari. Il diverticolo si può anche perforare in cavità 

peritoneale causando una peritonite fecale diffusa. L’appendicite acuta si può presentare, 

come sappiamo, con un dolore acuto che dall’essere diffuso in regione epigastrica diviene più 

circoscritto in fossa iliaca destra (risposta B errata). La torsione ovarica effettivamente rientra 

tra le cause di addome acuto in diagnosi differenziale con appendicite o diverticolite, ma la 

leucocitosi e la maggior prevalenza della malattia diverticolare complicata orientano verso una 

diverticolite (risposta C errata). Infine, i segni e sintomi più comuni di un tumore del retto sono 

le alterazioni dell’alvo ovvero tenesmo e rettorragia (risposta D errata). 


Il radiogramma dell’addome mostra piccoli livelli idroaerei che vengono ritenuti non 

significativi. Quale esame diagnostico conviene eseguire successivamente? 

A: colonscopia 

B: risonanza magnetica della pelvi con mezzo di contrasto 

pag. 104 


aims 

C: tomografia computerizzata dell’addome con mezzo di contrasto 

D: clisma opaco con mezzo di contrasto 


In caso di sospetta diverticolite l’indagine da eseguire è la TC con mdc. Il clisma opaco è una 

delle indagini più diffusamente adottate ed accurate per lo studio della malattia diverticolare, 

ma in fase di flogosi il rischio di perforazione del viscere è molto alto: ecco perché né il clisma 

né la colonscopia sono indicate (A e D errate). La RM non è una delle indagini più utili per lo 

studio della malattia diverticolare e delle sue complicanze (risposta C errata). 

Scenario 14: Un paziente di 66 anni lamenta un dolore epigastrico profondo, non puntualmente 

localizzabile, irradiato alla scapola destra e all’ipocondrio destro, associato 

a febbre. Alla palpazione, si riscontra dolorabilità in epigastrio e ipocondrio destro. 

Segno di Murphy positivo. 


Qual è l’orientamento diagnostico? 

A: colecistite acuta 

B: pancreatite acuta 

C: epatite acuta 

D: colica renale 


Lo scenario descrive la classica presentazione clinica di una colecistite acuta (risposta A esatta). 

Sede del dolore: epigastrio irradiato alla scapola destra e all’ipocondrio destro. Qualità del 

dolore: non localizzabile. Segni associati: febbre e Murphy positivo (arresto inspiratorio alla 

palpazione del punto colecistico). Una pancreatite acuta si associa a un dolore profondo non 

ben localizzabile in epigastrio, ma con caratteristica irradiazione a barra (ipocondrio destro e 

sinistro) e a cintura verso il dorso (risposta B errata). Il dolore della colica renale è, invece, un 

dolore colico (a va e vieni), localizzato in corrispondenza della regione lombare irradiantesi in 

avanti verso la regione dei genitali e la radice della coscia (risposta D errata). L’epatite acuta 

si caratterizza per un’evoluzione in tre fasi: sindrome simil-influenzale, fase itterica e fase di 

risoluzione. Nulla a che vedere, insomma, con lo scenario presentato (risposta C errata). 


Quale quadro ematochimico è più verosimile tra quelli che seguono? 


aims 

A: WBC 8.000/mm , VES 15 mm, ALT 7 U/L, AST 7 U/L, bilirubina totale 7 mg/dl, diretta 

(coniugata) 1.5 mg/dl 

B: WBC 14.000/mm , PCR 15 mg/l, ALT 60 U/L, AST 55 U/L, bilirubina totale 7 mg/dl, diretta 


C: WBC 4.000/mm , VES 15 mm, glicemia a digiuno 140 mg/dl, bilirubina totale 5 mg/dl, 

diretta (coniugata) 0.5 mg/dl 

D: WBC 14.000/mm , PCR 15 mg/l, ALT 60 U/L, AST 55 U/L, bilirubina totale 2 mg/dl, diretta 



Trattandosi di una colecistite acuta, dobbiamo ricercare la combinazione di dati di laboratorio 

che mostrino un quadro di flogosi in atto e uno screzio epato-biliare. 

Possiamo, dunque, escludere le risposte A e C, in cui il livello globale dei leucociti rientra nel 

range di normalità e soffermarci sulla risposta B e D che mostrano un quadro di leucocitosi 

con indici di flogosi mossi. I valori modicamente alterati delle transaminasi sono compatibili 

con un quadro di colecistite; a questo punto valutiamo i valori di bilirubina per cui differiscono 

le due opzioni di risposta. 

La risposta B mostra un aumento considerevole della bilirubina totale a cui dovrebbe corrispondere 

un quadro clinico di ittero che lo scenario clinico non descrive; al contrario la risposta 

D prevede un aumento più modesto dei livelli di bilirubina totale (subittero) con aumento 

prevalente della bilirubina diretta che è quello che ci aspettiamo in un processo che colpisce 

la via biliare extraepatica. 

Per tutte queste considerazioni la risposta corretta è la D. 

Scenario 15: Un paziente di 60 anni lamenta un dolore epigastrico profondo, irradiato 

alla scapola destra e all’ipocondrio destro, associato a febbre. Alla palpazione, si riscontra 

dolorabilità in epigastrio e ipocondrio destro. Segno di Murphy positivo. L’orientamento 

diagnostico è per un quadro di colecistite acuta. 


L’ecografia mostra la presenza di litiasi della colecisti. Qual è la più frequente composizione 

dei calcoli? 

A: colesterolo (20%), sali biliari e pigmenti biliari 

B: colesterolo (70%), sali di calcio, sali biliari, pigmenti biliari, proteine, acidi grassi e 

fosfolipidi 

C: colesterolo (90%), sali biliari e pigmenti biliari 

D: colesterolo (10%), sali di calcio, sali biliari, pigmenti biliari, e acidi grassi 


pag. 106 


aims 

I calcoli biliari sono il risultato della precipitazione di sostanze organiche e di sali minerali intorno 

ad un nucleo. I calcoli più comuni sono quelli misti (70% dei casi). Essi sono costituiti 

prevalentemente da colesterolo, sali di calcio e pigmenti biliari oltre che proteine, acidi grassi 

e fosfolipidi (tutte le componenti delle bile). 

Essi sono radiopachi per la presenza di calcio (risposta B esatta). Fanno seguito i calcoli puri 

di colesterolo (15%, radiotrasparenti) e quelli pigmentari costituti da bilirubina e calcio (tipici 

dei pazienti con anemie emolitiche croniche). 

Scenario 16: Una paziente di 40 anni riferisce dolore addominale da 24 ore, vomito, 

alvo chiuso a feci. Alla palpazione si rileva distensione addominale e all’auscultazione 

iperperistaltismo. 


Grave complicanza nelle occlusioni intestinali meccaniche è lo strangolamento. Quale 

tra questi eventi patologici NON comporta rischio di strangolamento? 

A: fecaloma 

B: ernia strozzata 

C: volvolo 

D: invaginazione 


L’occlusione intestinale è l’arresto del transito in direzione cranio-caudale del contenuto intestinale. 

Essa può originare da un ostacolo meccanico presente a livello luminale, intramurale 

o extraintestinale (ileo meccanico) oppure essere puramente funzionale, ovvero si verifica per 

paralisi della muscolatura intestinale (ileo paralitico). 

Lo strangolamento è una delle più temibili complicanze dell’ileo meccanico e si realizza quando 

in un’ansa, occlusa in entrambe le direzioni, si crea un grave ostacolo al deflusso venoso. 

La congestione vascolare venosa e l’ischemia per spasmo arterioso che ne conseguono sono 

un fattore di grave rischio per la gangrena e la perforazione del viscere. 

Lo strangolamento è, infatti, una condizione associata a una mortalità molto elevata. Le condizioni 

che possono provocare un’ostruzione a monte e a valle di un’ansa intestinale e quindi 

strangolamento comprendono: il volvolo ovvero una torsione assiale di un segmento intestinale 

su se stesso o sul proprio mesentere (risposta C errata); un’ernia, se complicata da 

costrizione del peduncolo a livello della porta erniaria (ernia strozzata ; risposta B errata); 

l’invaginazione intestinale che si crea quando un segmento intestinale penetra nel segmento 

contiguo (risposta D errata); le briglie aderenziali per incarceramento di un’ansa intestinale tra 

due punti fissi o poco mobili. 

Il fecaloma può essere causa di occlusione intestinale di tipo meccanico da ostacolo intraluminale, 

ma non provoca mai un problema di congestione vascolare nella parete del viscere 

(risposta A corretta). 


aims 

pag. 108 


aims 

30 domande 

AREA SERVIZI CLINICI 


aims 


In un paziente che soffre di emicrania i beta-bloccanti NON andranno prescritti nel caso 

in cui il paziente soffra di: 

A: artrite reumatoide 

B: ipertensione 

C: tireotossicosi 

D: asma 


I beta-bloccanti, agendo a livello dei recettori β2 adrenergici presenti a livello bronchiale, possono 

essere responsabili di fenomeni di broncocostrizione, potendo causare un vero e proprio 

broncospasmo in pazienti suscettibili (pazienti asmatici o affetti da BPCO), per cui dovrebbero 

essere evitati in questo tipo di pazienti. 

Studi recenti hanno dimostrato che, in presenza di una chiara indicazione all’utilizzo di beta-antagonisti 

(profilassi post-infarto), la presenza di anamnesi positiva per asma o BPCO 

non dovrebbe rappresentare una controindicazione assoluta; preferibile l’utilizzo di beta-antagonisti 

β1 selettivi (come atenololo, bisoprololo o metoprololo) per diminuire il rischio di 

broncospasmo. I beta-bloccanti sono parte fondamentale del trattamento dell’ipertensione e 

della tireotossicosi (risposte B e C errate) e non sono controindicati in pazienti affetti da artrite 

reumatoide (risposta A errata). 


Le sulfoniluree sono farmaci: 

A: anticoagulanti 

B: antinfiammatori 

C: ipoglicemizzanti orali 

D: antipertensivi 


Le sulfoniluree sono farmaci ipoglicemizzanti orali (da ciò deriva che le risposte A, B e D 

sono errate) che stimolano la secrezione pancreatica di insulina interagendo con i canali del 

potassio ATP-dipendenti delle cellule beta. Sono secretagoghi a lunga durata d’azione, a differenza 

di meglitinide, repaglinide e nateglinide che hanno un’azione breve. Sono sulfoniluree 

la glibenclamide, gliclazide, glipizide, glimepiride… Il vantaggio derivante dal loro utilizzo è il 

controllo della glicemia a digiuno. Gli svantaggi sono: ipoglicemie prolungate e aumento ponderale. 

Controindicazioni al loro utilizzo: insufficienza renale ed insufficienza epatica. 

pag. 110 


aims 


L’ecografia FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) prevede tutte le 

seguenti scansioni tranne una. Quale? 

A: nello spazio epato renale (ipocondrio) 

B: nel cavo di Meckel (mesogastrio) 

C: nel cavo del Douglas (ipogastrio) 

D: nel recesso spleno-renale (epigastrio) 


L’ecografia FAST (acronimo di Focused Assesment with Sonography in Trauma) è una tecnica 

di prima scelta nello screening del paziente traumatizzato con segni di instabilità emodinamica. 

É finalizzata all’identificazione del versamento peritoneale (quale segno indiretto di lesione 

d’organo cavo o parenchimatoso), pleurico e pericardico. La rapida diffusione di questa tecnica 

nel trauma addominale deriva dall’indiscutibile importanza rivestita dal riscontro di emoperitoneo 

nel paziente traumatizzato, costituendo l’elemento cardine nella successiva strategia 

diagnostico-terapeutica. 

In caso di sospetto trauma dell’addome, l’eco Fast (che si tratti dell’identificazione di liquido 

libero, danno d’organo o entrambi) ha una sensibilità del 78,9% e una specificità del 99,2%, 

ovvero la presenza di fluido o altri segni di danno d’organo è significativa di trauma addominale, 

mentre se l’eco è negativa nel 99% dei casi si tratterà di veri negativi. 

Se non vi sono aderenze, il liquido ha un suo flusso di scorrimento all’interno del peritoneo, 

quindi si localizzerà inizialmente nello spazio di Morrison (o spazio epato-renale), poi nelle 

logge subfreniche, tra rene e milza (recesso spleno-renale) e infine nel cavo di Douglas. 

Per ciò che riguarda la tecnica di esecuzione ecografica, secondo le Linee Guida SIUMB( 

2005), vi sono 5 scansioni da eseguire durante l’esecuzione di un’eco Fast: 

-prima scansione: intercostale e sottocostale sull’ascellare dx con l’ obiettivo di visualizzare lo 

spazio di Morrison (o spazio epato-renale) e valutare il seno pleurico (risposta A vera perciò 

errata); 

-seconda scansione: sottoxifoidea intercostale anteriore sinistra con l’obiettivo di visualizzare 

lo spazio pericardico, il ventricolo sinistro e la motilità cardiaca; 

-terza scansione: intercostale e sottocostale sull’ascellare sinistra con gli obiettivi di visualizzare 

lo spazio virtuale tra milza e rene (recesso spleno-renale) e di valutare il seno pleurico 

(risposta D vera perciò errata); 

-quarta scansione: ipogastrio con l’obiettivo di visualizzare lo spazio peri e retrovescicale (cavo 

del Douglas) e la vescica (può essere d’aiuto per la visualizzazione un riempimento retrogrado 

della vescica di almeno 350cc) (risposta C vera perciò errata); 

-quinta scansione : epigastrio con l’obiettivo di valutare l’aorta. 

Vi sono anche altri autori come Ambacher, Rothlin e McGahan che hanno proposto delle tecniche 

di esecuzione dell’eco Fast basate su quattro punti da esaminare con scansioni longitudinali 

(Ambacher/Rothlin) e su 5 punti (McGahan). 

La risposta B è corretta poiché il cavo di Meckel è un recesso costituito da dura madre, si trova 


aims 

in fossa cranica media e ospita il ganglio semilunare del Gasser (nervo trigemino, V paio), non 

ha nulla a che fare con l’eco Fast e non è situato in mesogastrio (che, tra l’altro, non è un sito 

esplorato durante l’eco fast). 


La cheratosi attinica è: 

A: una precancerosi 

B: un tipo di melanoma 

C: un nevo di grosse dimensioni 

D: un tipo di cicatrice 


La cheratosi attinica o cheratosi solare o senile è una lesione cutanea, precursore del carcinoma 

squamocellulare, che insorge solitamente su epidermide danneggiata dal sole, soprattutto 

in individui di carnagione chiara. Questa lesione ha in genere diametro inferiore ad 1 cm, 

colore rosso bruno, rosso o roseo e consistenza ruvida, simile a carta vetrata. Si presenta 

generalmente come una papula eritematosa con ipercheratosi aderente localizzata in aree 

fotoesposte. Origina dalle cellule basali dell’epidermide, pertanto non ha nulla a che fare né 

con il melanoma né con i nevi che originano invece dai melanociti (risposte B e C errate). Non 

è un tipo di cicatrice, essendo quest’ultima una normale reazione riparativa/parafisiologica 

cutanea ad un insulto esogeno. La cheratosi attinica è per definizione una lesione epiteliale 

displastica, diversamente dalla cicatrice che non presenta atipie ed è costituita essenzialmente 

da collagene e fibroblasti (risposta D errata). La displasia cheratinocitica si può limitare solo 

allo strato basale dell’epidermide o puó essere tanto intensa da corrispondere a un carcinoma 

spinocellulare in situ. È una lesione che può precedere, quindi, lo sviluppo di un carcinoma 

spinocellulare, parliamo perciò di precancerosi (risposta A corretta). 

Scenario 1: Una donna di 25 anni, gruppo A Rh negativo, scopre di essere incinta. 


È importante monitorare le gravidanze delle pazienti Rh negative perché: 

A: le donne Rh negative hanno un rischio abortivo aumentato 

B: il rischio di eclampsia risulta più elevato 

C: se il partner è Rh+, la seconda gravidanza con feto Rh+ può sviluppare una malattia 

emolitica del neonato 

D: l›Rh negatività è un rischio teratogeno 

pag. 112 


aims 


Il monitoraggio della donna in gravidanza Rh- è molto importante per evitare la malattia emolitica 

del neonato (MEN), che si verifica ogni qualvolta la madre è Rh- e il feto Rh+. Il rischio 

di MEN durante la prima gravidanza è minimo (a meno che la donna non sia stata precedentemente 

immunizzata con trasfusioni Rh+), sia perché il passaggio dei GR del feto alla madre 

avviene prevalentemente al momento del parto, sia perché la risposta immune primaria provoca 

la sintesi di IgM che non attraversano la placenta. Nel caso di una seconda gravidanza 

incompatibile, le prime emazie fetali che entrano nel circolo materno determinano una nuova 

stimolazione, provocando una rapida produzione di anticorpi, questa volta di tipo IgG, che 

passano la placenta e si fissano sugli eritrociti fetali facilitandone la distruzione (per lo più extravascolare). 

La distruzione delle emazie fetali determina ittero, che si manifesta nelle prime 

24 ore di vita e aumenta progressivamente. Quando la concentrazione di bilirubina supera i 20 

mg/dl, supera la capacità legante dell’albumina e inizia a depositarsi nei tessuti ricchi di lipidi 

(in particolare nei nuclei grigi centrali del cervello), con gravi complicanze neurologiche che 

possono portare alla morte del neonato o a sequele psicomotorie irreversibili. 

Molto importante è quindi la profilassi della MEN, che si realizza evitando l’immunizzazione 

materna al momento del primo parto; a questo scopo nelle madri Rh- con figlio Rh+ si inoculano, 

entro le prime 72h dal primo parto, Ig anti antigene D. 

Per quanto detto l’unica risposta corretta può essere la C. 

Scenario 2: Un paziente in trattamento con oppiacei come antidolorifici e antidepressivi 

presenta confusione, nausea, sudorazione, tachicardia e mioclono. 


La diagnosi più probabile è di: 

A: sindrome neurolettica maligna 

B: sindrome serotoninergica 

C: sindrome da disregolazione dopaminergica 

D: epilessia 


L’indizio più utile per rispondere alla domanda si trova nel primo dato fornitoci nello scenario: il 

paziente assume una combinazione di farmaci (oppiacei ed antidepressivi), per cui dobbiamo 

pensare in primo luogo ad una conseguenza di questa associazione, ovvero ad un quadro 

iatrogeno (scartiamo l’epilessia, risposta D errata. L’epilessia è un disturbo recidivante e parossistico 

della funzione cerebrale, caratterizzato da crisi convulsive improvvise, brevi alterazioni 

della coscienza, dell’attività motoria, con fenomeni sensoriali o comportamenti anomali, 

causati da scarica eccessiva dei neuroni cerebrali). 

Analizzando il quadro clinico, dobbiamo ricordare che esso è caratteristico sia della sindrome 


aims 

serotoninergica che della sindrome neurolettica maligna. La diagnosi differenziale è ardua 

nella pratica clinica, sebbene l’eziologia sia profondamente diversa (eccesso di serotonina 

nel primo caso, blocco dopaminergico nel secondo) e vi sia un corredo di sintomi tipici della 

sindrome neurolettica. Dunque l’unico modo per rispondere alla domanda è tornare a focalizzarci 

sul primo dato (i farmaci assunti dal paziente): la sindrome neurolettica maligna è 

fondamentalmente causata da neurolettici (antipsicotici sia tipici che atipici) e in casi più rari 

da altri farmaci anti-dopaminergici, quindi per dare questa risposta avrebbero dovuto fornirci 

questo dato, che manca, perciò possiamo escluderla. Infatti, la Sindrome Neurolettica Maligna 

è una rara complicanza del trattamento con farmaci neurolettici o farmaci con proprietà neurolettiche. 

Si presenta con la triade sintomatologica: ipertermia, rigidità e aumentata concentrazione 

sierica di creatinfosfochinasi. La presenza di altri segni, quali coscienza alterata, segni 

di alterata funzionalità autonomica, leucocitosi, polinucleosi, aumento degli enzimi epatici, ne 

supporta ulteriormente la diagnosi (risposta A errata). 

Da quanto detto possiamo dedurre che la risposta corretta è la B, sindrome serotoninergica 

(che può essere causata da oppiacei e antidepressivi, soprattutto IMAO). La sindrome serotoninergica 

è una reazione avversa, rara, ma potenzialmente letale, dovuta nella maggior parte 

dei casi all’uso concomitante di due o più farmaci in grado di potenziare l’attività del sistema 

serotoninergico a livello de Sistema Nervoso Centrale e Periferico (oppiacei, antidepressivi). 

Dal punto di vista clinico è caratterizzata da disturbi comportamentali (stati confusionali, ipomania, 

agitazione), disfunzione del Sistema Nervoso Autonomo (diarrea, brividi, febbre, sudorazione, 

alterazione della Pressione Arteriosa, nausea, vomito) e alterazioni delle funzioni 

neuromuscolari (mioclono, iperreflessia, tremore, difficoltà nella coordinazione dei movimenti). 

Come dato aggiuntivo ricordiamo che la sindrome da disregolazione dopaminergica è una 

rara complicanza a cui vanno incontro i pazienti con malattia di Parkinson in trattamento con 

farmaci dopaminergici ed è conseguente l’uso compulsivo di farmaci dopaminergici (è una 

dipendenza dai farmaci stessi, con autosomministrazione sregolata) (risposta C errata). 


Il trattamento più indicato è con: 

A: anticolinergici 

B: diazepam 

C: aloperidolo 

D: ciproeptadina 


Bisogna ricordare che in primo luogo è necessario garantire le funzioni vitali del paziente 

(A-airway, B-breathing, C-circulation) e poi procedere immediatamente alla sospensione dei 

farmaci che hanno causato la crisi. Dato che tra le opzioni ci sono solo farmaci specifici, 

sceglieremo intuitivamente l’unico antagonista della serotonina, la ciproeptadina (risposta D 

corretta). La ciproeptadina, farmaco antiserotoninergico antagonista dei recettori 5-HT1A e 

pag. 114 


aims 

5-HT2, è indicata nel trattamento della sindrome serotoninergica. Si tratta di un farmaco antistaminico 

con proprietà antiserotoninergiche ed anticolinergiche. Alla domanda si può rispondere 

anche per esclusione dato che gli altri farmaci, più conosciuti, hanno meccanismi d’azione 

completamente diversi che è utile ricordare. Infatti i farmaci menzionati nelle risposte A, B 

e C non sono farmaci antagonisti della serotonina (risposte A, B e C errate). 

Scenario 3: Nella scelta del farmaco da somministrare a un paziente è necessario tener 

conto delle sue proprietà terapeutiche e dei suoi effetti indesiderati, ma anche dei suoi 

parametri farmacocinetici. 


Quali delle seguenti affermazioni relative al coefficiente di ripartizione di un farmaco è 

ERRATA? 

A: influenza la sua capacità di attraversare le membrane cellulari 

B: è rilevante per scegliere la via di somministrazione 

C: se è molto basso, ciò indica che la molecola è in grado di attraversare liberamente 

le barriere cellulari 

D: può variare per effetto dei processi di metabolizzazione 


Il carattere idrofilo o idrofobo di una sostanza é importante per comprendere in quali compartimenti 

avviene la distribuzione preferenziale di un farmaco all’interno dell’organismo. I farmaci 

dal carattere idrofobo si distribuiscono preferenzialmente all’interno del doppio strato lipidico 

delle cellule, mentre quelli idrofilici prediligono il plasma. Inoltre tale condizione ha importanti 

implicazioni farmacodinamiche. L’importanza di questo coefficiente di ripartizione (in genere 

calcolato come coefficiente di ripartizione ottanolo/acqua) consiste nell’indicazione del livello 

di idrofilia o idrofobia di una sostanza chimica. 

Le molecole con gruppi polari o ionizzati (idrofile) hanno un coefficiente di ripartizione ottanolo/ 

acqua basso e passano con più difficoltà attraverso le membrane (risposta C corretta perché 

falsa). Il coefficiente di ripartizione influenza la capacità di un farmaco di attraversare le membrane 

cellulari. É rilevante per scegliere le vie di somministrazione e può variare per effetto dei 

processi di metabolizzazione (risposte A, B e D vere e perciò scorrette in base a ciò che viene 

richiesto nella domanda). 


Quale delle seguenti affermazioni relative alla finestra terapeutica è ERRATA? 


aims 

A: è un indice che permette di valutare la sicurezza di un farmaco 

B: più la finestra terapeutica è ampia, meno il farmaco è maneggevole 

C: è l’intervallo fra la concentrazione minima, al di sotto della quale il farmaco è clinicamente 

inefficace, e la concentrazione massima, al di sopra della quale compaiono 

effetti tossici 

D: è necessario scegliere vie e frequenze di somministrazione di un farmaco che consentano 

di ottenere concentrazioni all’interno della finestra terapeutica 


La finestra terapeutica o intervallo terapeutico è un parametro farmacologico che indica la 

sicurezza di un farmaco (risposta A vera perciò scorretta). È definita come l’intervallo fra la 

concentrazione minima, al di sotto della quale il farmaco è clinicamente inefficace, e la concentrazione 

massima al di sopra della quale compaiono effetti tossici (risposta C vera perciò 

scorretta, in base a ciò che è richiesto dalla domanda). Tanto più è ampia la finestra terapeutica, 

tanto più il farmaco è sicuro, cioè maneggevole (risposta B corretta perché falsa). È 

necessario scegliere vie e frequenze di somministrazione di un farmaco che consentano di 

ottenere concentrazioni all’interno della finestra terapeutica (risposta D vera e perciò errata). 

Scenario 4: Una paziente di 76 anni, affetta da ipertensione arteriosa e fibrillazione 

atriale cronica, in terapia con amlodipina e warfarin, si presenta in Pronto Soccorso 

per astenia ingravescente da circa un mese e mezzo. All’ingresso la paziente presenta 

pressione arteriosa 135/80 mmHg, frequenza cardiaca 90 bpm (aritmica), frequenza respiratoria 

12 atti per minuto, SpO 95%. L’esame emocromocitometrico mostra: globuli 

bianchi 7.100/mm, globuli rossi 2.810.000/mm, Hb 6,5 g/dl, MCV 68 fl, MCH 19 pg, piastrine 

200.000/mm. Valore di INR 2,4. 


Quale delle seguenti è la causa più probabile del quadro clinico-laboratoristico che la 

paziente presenta? 

A: sanguinamento da varici esofagee 

B: sindrome mielodisplastica 

C: anemia perniciosa 

D: stillicidio ematico cronico 


La prima domanda dello scenario riguarda la diagnosi differenziale delle anemie. Il primo dato 

a cui fare attenzione è quello dell’emoglobina abbondantemente sotto il valore normale (v.n.12- 

16 g/dl per le donne). Successivamente per poter identificare la causa più probabile di anemia 

bisogna analizzare il Volume Corpuscolare Medio (MCV – Mean Corpuscular Volume), e il 

pag. 116 


aims 

Contenuto Cellulare Medio di Emoglobina (MCH – Mean Corpuscular Hemoglobin). La nostra 

paziente presenta una anemia microcitica (MCV

aims 

A: fattore VII 

B: fattore II 

C: fattore VIII 

D: fattore X 


La terza domanda dello scenario 4 riguarda il meccanismo d’azione degli anticoagulanti. Il 

warfarin inibisce la vitamina K e di conseguenza i fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti: 

fattore II, VII, IX e X oltre alle proteine C ed S. 


Mentre si trova in Pronto Soccorso, la paziente inizia a lamentare cardiopalmo e senso 

di nodo alla gola. I parametri vitali si modificano nel seguente modo: pressione arteriosa 

118/65 mmHg, frequenza cardiaca (misurata centralmente) 160 bpm, frequenza 

respiratoria 16 atti per minuto, SpO 94%. L’elettrocardiogramma mostra fibrillazione 

atriale con frequenza ventricolare di circa 160 bpm. Quale dei seguenti provvedimenti 

può essere opportuno in questa situazione? 

A: aumentare la dose di warfarin o somministrare eparina 

B: somministrare amiodarone endovena 

C: defibrillare 

D: mettere la paziente in posizione di Trendelenburg 


Ci descrivono una paziente con fibrillazione atriale di recente inizio. La frequenza cardiaca 

è aumentata però la pressione arteriosa e la frequenza respiratoria sono normali, per cui la 

paziente è emodinamicamente stabile. In questo scenario l’amiodarone endovenoso è un farmaco 

eccellente dato che possiede proprietà cronotrope negative, che riducono la frequenza 

cardiaca; inoltre agisce come antiaritmico potendo cardiovertire farmacologicamente la fibrillazione 

atriale a ritmo sinusale. Se ci parlassero di ipotensione o ipoperfusione dovremmo realizzare 

immediatamente una cardioversione elettrica (risposta C errata). La risposta A è errata 

perché la paziente già assume il warfarin; non è utile neppure mettere la paziente in posizione 

di Trendelenburg (risposta D errata). 

Scenario 5: Una paziente di 75 anni, affetta da ipertensione arteriosa, diabete mellito e 

gonartrosi. In terapia con ramipril, furosemide, metformina,atorvastatina, ibuprofene al 

bisogno, giunge in Pronto soccorso lamentando affanno e contrazione della diuresi da 

alcuni giorni e riacutizzazione del dolore al ginocchio destro nell’ultimo mese. Viene 

eseguita un’emogasanalisi arteriosa che mostra i seguenti reperti: PH 7.30; PaO 2 

88 

pag. 118 


aims 

mmHg; PaCO 2 

25 mmHg; HCO 12 mmol/L; Gap Anionico 25 mmol/L. 


I reperti sono compatibili con un quadro di?: 

A: alcalosi respiratoria 

B: acidosi metabolica 

C: insufficienza respiratoria di tipo I 

D: acidosi respiratoria 


Nello scenario che ci presentano ci è richiesto di interpretare un EGA arteriosa e ci forniscono 

tutti i dati necessari per farlo correttamente. 

Per prima cosa osserviamo il pH 7.30 [v.n. 7.35-7.45] che indica uno stato di acidosi (ciò 

ci permette di escludere la condizione di alcalosi, perciò la risposta A è errata). Il secondo 

passo sarà studiare i bicarbonati e la pCO2, tenendo sempre a mente l’equazione di Henderson-Hasselbalch: 

la presenza di HCO3- chiaramente diminuiti (la paziente presenta un valore 

di 12mmol/L, mentre i valori normali sono 22-26 mmol/L) ci deve far pensare ad un’origine 

metabolica dell’acidosi, con un tentativo di compenso “incompleto” a livello polmonare: pCO2 

25mmHg [v.n.35-45 mmHg]. In una situazione di acidosi metabolica, la riduzione del pH stimola 

i chemocettori determinando un rapido aumento della ventilazione con riduzione della 

PaCO 2 

. 

Questo permette di escludere anche la risposta D, in quanto l’acidosi respiratoria è dovuta ad 

un incremento della PaCo 2, 

con aumento dei bicarbonati plasmatici di compenso. . 

La paO2> 

80mmHg esclude la presenza di un’insufficienza respiratoria; si parla di insufficienza respiratoria 

di tipo I, o ipossiemica, quando la PO 2 

è < 60 mmHg (risposta C errata). 


Quale delle seguenti condizioni potrebbe essere associata a questo quadro emogasanalitico? 

A: diarrea 

B: sindrome latte-alcali 

C: acidosi lattica 

D: iperventilazione primitiva 


Stabilito che si tratta di un’acidosi metabolica, passiamo ad analizzare l’Anion Gap che ci 


aims 

orienta rispetto alla possibile origine dell’acidosi. Lo scenario proposto presenta un incremento 

del gap anionico, cioè della concentrazione di tutti gli anioni normalmente non misurabili nel 

sangue, come fosfati, solfati, anioni proteici e acidi organici anionici, come lattati e chetoni. Si 

calcola con la seguente formula: 

Gap anionico: [Na + ] – ([Cl - ] + [HCO 3- 

])= 12± 4 (v.n.) 

L’Anion Gap si considera normale quando è compreso tra 8-16 mmol/L, per cui nello scenario 

presentato è chiaramente aumentato (25 mmol/L). Questo riduce enormemente la lista delle 

possibili eziologie dell’acidosi metabolica, in concreto a tre grandi categorie: 

-aumento della produzione endogena di acidi organici: acidosi lattica, chetoacidosi (diabetica, 

alcolica, da digiuno prolungato), rabdomiolisi massiva; 

-ingestione di acidi esogeni: intossicazione da Salicilati, Etanolo, Etilenglicolo, Metanolo o 

Formaldeide; 

- diminuzione dell’eliminazione di acidi: insufficienza renale acuta o cronica. 

La valutazione del gap anionico è importante in caso di acidosi metabolica, in quanto ci orienta 

sulla causa dell’acidosi stessa. Se il gap è aumentato possiamo pensare ad un’intossicazione 

da metanolo o da salicilati, oppure ad una acidosi lattica (come nel nostro caso, risposta C 

corretta) o ancora ad una chetoacidosi diabetica o da digiuno o ad una insufficienza renale 

cronica. Se il Gap invece è normale, vuol dire che la riduzione della concentrazione di bicarbonato 

è compensata da un incremento della cloremia, come in caso di diarrea (risposta A e 

D errate). La risposta B può essere esclusa perché la sindrome latte-alcali è caratterizzata da 

ipercalcemia, alcalosi metabolica e insufficienza renale. 


Agli esami emato-biochimici risulta: globuli bianchi 10.000/mm, Hb 12 g/dl, piastrine 

210.000/mm, urea 67 mg/dl, creatinina 2,6 mg/dl, Na 136mEq/L, K 6,0 mEq/L, glicemia 

280 mg/dl, HbA1c 8%. In questa paziente, quale dei seguenti farmaci è opportuno sospendere? 

A: ibuprofene, furosemide, ramipril e atorvastatina 

B: metformina e furosemide, atorvastatina 

C: atorvastatina, ibuprofene e ramipril 

D: metformina, ramipril e ibuprofene 


Lo scenario ci presenta una paziente in trattamento con vari farmaci, che presenta un peggioramento 

della funzione renale (contrazione della diuresi, probabile aumento del valore di 

creatinina -tra gli antecedenti non si fa cenno ad un’insufficienza renale pregressa-) e un EGA 

che presenta un’acidosi metabolica. Per rispondere alla domanda dobbiamo osservare i dati 

analitici che ci presentano e conoscere i principali effetti collaterali dei farmaci con cui stiamo 

trattando la nostra paziente. 

La metformina si associa tipicamente con il rischio di acidosi lattica (effetto collaterale raro, ma 

pag. 120 


aims 

grave), per cui è indicato sospenderla. 

Il ramipril, come tutti gli ACE-inibitori, causa una diminuzione delle perdite di K, inibendo l’azione 

dell’aldosterone, per cui è consigliabile interromperlo in una paziente che presenta un 

valore di K di 6.0 mEq/L. 

Al contrario la furosemide, come diuretico dell’ansa, è parte del trattamento dell’iperpotassemia 

e contribuisce ad aumentarne le perdite renali (risposta A e B errate). 

I FANS (e in questo caso l’ibuprofene) possono essere i responsabili del deterioramento della 

funzione renale, soprattutto in una paziente che probabilmente nell’ultimo mese ha aumentato 

significativamente la dose per controllare il dolore articolare. L’associazione con FANS per 

il dolore della gonartrosi ha causato una riduzione della funzionalità renale con successivo 

accumulo di metformina (non tempestivamente sospesa) ed associazione dell’acidosi metabolica 

e dell’insufficienza renale al quadro di acidosi lattica indotta da metformina (acidosi 

metabolica ad elevato GAP anionico). 

Per ultima l’atorvastatina può essere associata alla rabdomiolisi, di cui non si fa menzione in 

questo caso clinico. 

Riassumendo quindi i farmaci che dovremmo interrompere in questa paziente saranno sostanzialmente: 

metformina (sostituendola con trattamento insulinico), ramipril e ibuprofene 

(risposta D corretta mentre A, B e C errate). 


Quale dei seguenti è uno dei principali meccanismi d’azione della metformina? 

A: riduzione della gluconeogenesi epatica 

B: stimolazione della sintesi di insulina dalle cellule B pancreatiche 

C: stimolazione del rilascio di insulina dalle cellule B pancreatiche 

D: stimolazione della secrezione del peptide glucagone-simile 


Per rispondere a questa domanda è necessario ricordare le principali classi di farmaci ipoglicemizzanti 

orali utilizzati nella terapia del diabete mellito tipo 2 (inefficaci nel DM tipo 1, in cui 

si usano gli analoghi dell’insulina). 

- Insulino-sensibilizzanti: 

- Biguanidi (Metformina): riducono l’insulino-resistenza e la gluconeogenesi epatica, promuovono 

l’utilizzo di glucosio a livello periferico e ne riducono l’assorbimento intestinale. Sono 

molto utilizzati negli obesi per l’effetto anoressizzante. Non causano ipoglicemia ma possono 

avere effetti collaterali gastrointestinali e sono controindicati nell’insufficienza renale (Risposta 

A corretta). 

- Tiazolidindioni (Rosiglitazone): aumentano la sensibilità insulinica a livello muscolare e adiposo 

(recettori PPAR-gamma) ed hanno un’azione lenta e prolungata. Sono controindicati 

nello scompenso cardiaco perché hanno azione edemigena e sono epatotossici. 


aims 

- Insulino-stimolanti: 

- Sulfuniluree (Glibenclamide): stimolano le beta-cellule pancreatiche a secernere insulina 

(è necessario che ci siano delle beta-cellule funzionati residue). Possono avere come effetto 

collaterale importante l’ipoglicemia. Controindicati in caso di insufficienza renale ed epatica. 

- Meglitinidi (Repaglinide): Come le sulfuniluree stimolano la secrezione insulinica dalle beta-cellule 

pancreatiche ma hanno un’azione più rapida e presentano minor rischio di ipoglicemie. 

Sono gli unici ipoglicemizzanti orali che possono essere usati in caso di insufficienza 

renale (risposta C errata perché la stimolazione della secrezione\rilascio dell’insulina è il meccanismo 

d’azione delle sulfaniluree e meglitinidi) . 

- Inibitori delle alfa-glicosidasi: 

- Es. Acarbosio: inibisce l’alfa-glicosidasi intestinale rallentando la digestione dei carboidrati 

assunti con il pasto. Riduce l’assorbimento glucidico con diminuzione del picco glicemico postprandiale. 

Controindicati nell’insufficienza epatica e renale. 

- Incretine: 

- Es. Liraglutide: analoghi del GLP-1 (glucagone-like peptide) o inibitori del DPP-4 (enzima 

che degrada GLP-1). Il GLP è normalmente prodotto a livello di ileo e colon in risposta al 

pasto ricco di carboidrati, aumenta la secrezione pancreatica di insulina e riduce il rilascio di 

glucagone. Tali farmaci rallentano lo svuotamento gastrico e riducono l’appetito agendo anche 

a livello centrale. Non determinano ipoglicemie e rendono meno ripida la curva glicemica post 

prandiale. Possono avere effetti collaterali gastrointestinali (risposta D errata perché le incretine 

sono costituite anche da analoghi del peptide glucagone simile e ne mimano gli effetti). 

Ricorda che a causa dei possibili effetti teratogeni gli ipoglicemizzanti orali sono controindicati 

in gravidanza. In gravidanza è possibile invece utilizzare gli analoghi dell’insulina. 

Scenario 6: In Pronto Soccorso arriva un paziente caduto dalla moto in seguito a un 

incidente con un mezzo pesante; i soccorritori riferiscono di aver trovato il giovane 

lucido, cosciente, collaborante, ma non in grado di ricordare l’accaduto; i testimoni sostengono 

che l’impatto non sia stato particolarmente violento perché i veicoli viaggiavano 

a velocità ridotta. Il paziente è sveglio, lucido e collaborante (GCS 15), i parametri 

vitali sono stabili. 


Qual è la prima cosa da fare tra le seguenti? 

A: richiedere una Radiografia addome in bianco 

B: richiedere un angio RM 

C: richiedere un esame ECO FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) 

D: indurre l’anestesia e l’intubazione per iniziare precocemente la ventilazione controllata 


pag. 122 


aims 

Lo scenario descrive un trauma della strada in cui l’impatto è stato di bassa intensità e in seguito 

al quale il soggetto non presenta né alterazioni neurologiche né emodinamiche. Si tratta 

dunque di una trauma lieve seppur rischioso a causa della dinamica (incidente della strada). 

La prima cosa da indagare in caso di trauma è la presenza di emorragie, tale evenienza va 

ricercata rapidamente con una metodica dai costi contenuti. L’eco fast è l’unica opzione da 

considerare in questo caso, permette infatti di individuare in pochi minuti (3-5 min in mani 

esperte) l’eventuale presenza di emoperitoneo, emopericardio, emotorace ed anche pneumotorace 

(Risposta C corretta). Per dettagli su l’eco FAST vedi anche Domanda #3 (codice 

domanda: n.65). 

In caso di trauma maggiore il gold standard sarebbe stato la TAC total body che ci permette di 

individuare anche eventuali emorragie cerebrali. L’angio-RM non è in nessun caso da considerarsi 

un esame di primo livello (Risposta B errata) in quanto richiede del tempo per essere 

effettuata, è un esame costoso che ha delle indicazioni molto specifiche (è utile per valutare 

alterazioni vascolari di tipo occlusivo, aneurismatico e malformativo). L’RX addome in bianco è 

un esame economico e veloce, utile come indagine di primo livello insieme all’ecografia per il 

dolore addominale acuto (assente in questo scenario, riposta A errata). L’RX addome in bianco 

permette di visualizzare i segni indiretti di tre situazioni cliniche molto rilevanti: l’aria libera 

sottodiaframmatica indice di perforazione intestinale; i livelli idroaerei indicativi di occlusione 

intestinale; le calcificazioni tipiche di litiasi biliare, renale e del pancreas. L’opzione D è del 

tutto immotivata in quanto il soggetto descritto è emodinamicamente stabile (non ha nessun 

alterazione né di circolo, né di ventilazione, né di coscienza) per cui in nessun caso il trattamento 

di primo livello sarebbe così invasivo. 


Dopo aver mobilizzato il paziente dalla barella dell’ambulanza al lettino di Pronto Soccorso, 

le condizioni peggiorano improvvisamente e si manifestano dispnea con cianosi, 

tachicardia e ipotensione, turgore giugulare e progressivo obnubilamento dello 

stato di coscienza; quale delle seguenti ipotesi è la più probabile? 

A: pneumotorace semplice 

B: pneumotorace iperteso 

C: emotorace 

D: perforazione intestinale 


In un paziente reduce da un traumatismo come quello presentato in questo scenario che improvvisamente 

presenta dispnea e dati che suggeriscono instabilità emodinamica (cianosi, 

tachicardia, ipotensione, diminuzione del livello di coscienza) e ostruzione al ritorno venoso 

(turgore giugulare), la prima condizione a cui dobbiamo pensare è quella di un pneumotorace 

iperteso, il cui trattamento -rapido e salvavita- è la collocazione di un drenaggio toracico. Si 

tratta di una diagnosi prettamente clinica, trattandosi di una condizione potenzialmente fatale, 


aims 

la cui conferma (con un rx torace) dovrebbe essere successiva alla collocazione del drenaggio 

toracico. L’origine di un pneumotorace iperteso è la creazione di un meccanismo a valvola 

unidirezionale, che permette l’ingresso di aria durante l’inspirazione, ma ne impedisce l’uscita 

in espirazione, creando un progressivo accumulo di aria all’interno della cavità pleurica, causando 

così un progressivo aumento della pressione pleurica in grado di dislocare il mediastino 

e comprimere il polmone controlaterale. L’aumento della pressione pleurica è responsabile 

tanto dell’importante difficoltà respiratoria come dell’ostacolo al corretto ritorno venoso, che 

può arrivare a determinare instabilità emodinamica. 

Scenario 7: È necessario somministrare ad un paziente che presenta convulsioni un 

farmaco con effetto anticonvulsivante. 


Possono essere usati tutti i seguenti farmaci TRANNE: 

A: la carbamazepina 

B: il diazepam 

C: la fenitoina 

D: il litio 


Il litio è un farmaco usato come stabilizzatore dell’umore nel Disturbo Bipolare, senza alcuna 

proprietà anticomiziale (risposta D corretta). Il Diazepam è una benzodiazepina e come tutti 

i farmaci della sua classe possiede, oltre all’azione miorilassante, ipnoinducente-sedativa e 

ansiolitica, effetti anticonvulsivanti, poiché aumenta l’affinità del Gaba per il recettore GABA 

A, potenziandone l’azione inibitoria sull’eccitabilità neuronale e bloccando la diffusione della 

scarica neuronale ipersincrona responsabile della crisi epilettica. Il Diazepam viene correntemente 

utilizzato per via endorettale nel trattamento delle convulsioni febbrili pediatriche e 

per via endovenosa come trattamento di prima linea dello stato di male epilettico. In quest’ultima 

situazione può essere utilizzato, in alternativa, il Lorazepam ev (risposta B errata). La 

Fenitoina è un bloccante dei canali del Na+ ed è anch’esso efficiente nel controllo delle crisi 

epilettiche convulsive, ma viene utilizzato sempre meno frequentemente a causa della scarsa 

maneggevolezza (richiede uno stretto monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche) e degli 

effetti collaterali, tra cui alterazioni cerebellari, deficit di folati e B12, iperplasia gengivale, irsutismo 

(risposta C errata). La Carbamazepina, bloccante dei canali del Na+, è uno dei farmaci 

attualmente considerati di prima linea nel trattamento delle crisi focali. Tra i suoi effetti collaterali 

si annoverano alterazioni della crasi ematica (trombocitopenia, leucopenia, anemia), rash 

cutanei, instabilità posturale, iposodiemia (risposta A errata). 

pag. 124 


aims 

Scenario 8: Un ragazzo di 23 anni, nato in Sardegna, assume pirimetamina come terapia 

antitoxoplasma. Due giorni dopo, si osservano comparsa di febbre con brivido, cute 

giallognola, urine color birra scura. Il ragazzo è molto sofferente, astenico, ha nausea 

e vomito, lombalgie. Gli esami ematici mostrano i seguenti valori: Hb 7 g/dl, bilirubina 

totale 5 mg/dl con frazione indiretta 3.8 mg/dl, LDH 538, l’esame urine mostra emoglobinuria. 


Il sospetto clinico diagnostico più forte è: 

A: anemia sideroblastica cronica 

B: reazione allergica al farmaco pirimetamina 

C: crisi emolitica acuta 

D: anemia aplastica 


Per rispondere a questa domanda cominciamo interpretando i valori degli esami ematici: l’emoglobina 

è ridotta e dunque ci troviamo di fronte ad un’anemia. Per capire di che tipo di anemia 

si tratta, dobbiamo considerare i valori della bilirubina che sono aumentati (valore normale 

della bilirubina = 1 mg/dl), in particolare è aumentata la frazione indiretta ovvero quella non 

coniugata che, associata agli elevati valori dell’LDH (LDH è indice di lisi cellulare, v.n. LDH = 

80 e 300 mU/ml) è indicativo di emolisi (l’aumento della bilirubina diretta invece suggerisce 

un’ostruzione della via biliare). L’interpretazione degli esami ematici e le informazioni fornite 

dal testo, che descrivono l’esordio acuto della sintomatologia, sarebbero già sufficienti per 

dare la riposta corretta: crisi emolitica acuta (risposta C corretta). 

Rileggendo il caso clinico possiamo trovare molte altre informazioni utili per confermare la nostra 

diagnosi. L’emolisi patologica genera un aumento di bilirubina la quale supera le capacità 

escretorie del fegato e si accumula nella cute causando ittero (cute, mucose e sclere giallastre), 

inoltre causa un aumento di urobilinogeno che viene secreto nelle urine (urine di colore 

scuro) e di stercobilinogeno liberato nelle feci (feci ipercromiche). La sintomatologia che ci 

viene descritta è quella di una crisi emolitica e lo scenario ci fornice ulteriori indizi dicendoci 

che il ragazzo proviene dalla Sardegna e che recentemente ha assunto un farmaco particolare: 

tutte queste informazioni dovrebbero farci pensare al così detto “favismo” o meglio deficit 

di glucosio-6-fosfato deidrogenasi. 

Il deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi è un’alterazione metabolica del globulo rosso che 

ha ereditarietà X-linked ed è diffusa soprattutto in Sardegna e nell’Italia meridionale (nonché in 

Africa perché rende gli individui meno soggetti alla malaria). Questa alterazione interessa l’enzima 

glucosio-6-fosfato deidrogenasi presente nei globuli rossi che è necessario per rigenerare 

il glutatione ridotto, indispensabile per la protezione dallo stress ossidativo. È una malattia 

emolitica cronica con crisi emolitiche acute causate dall’esposizione ad agenti ossidanti come 

farmaci (soprattutto antimalarici come la pirimetamina e la primacrina) e fave. In caso di stress 

ossidativo infatti l’emoglobina precipita formando i corpi di Heinz e gli eritrociti divengono più 


aims 

rigidi e vengono catturati dai macrofagi splenici dove ha luogo l’emolisi. 

La crisi emolitica si manifesta circa 6-24 ore dopo l’esposizione all’agente ossidante e si ha 

rapida anemizzazione, febbre, cefalea, dolore addominale, sintomi gastrointestinali, ittero ed 

emoglobinuria fino a casi estremi di insufficienza renale acuta. 

Nonostante sia stato il farmaco a scatenare il quadro clinico descritto nella domanda, non si 

tratta di una reazione allergica (Risposta B errata) in quanto tali reazioni si manifestano in 

pochi minuti/ ore (e non dopo 2 giorni come nel nostro caso) e si manifestano classicamente 

con orticaria, angioedema, asma, shock anafilattico o con eruzioni cutanee diffuse e porpora. 


In cosa consiste la terapia per questo paziente? 

A: emotrasfusioni giornaliere fino a risoluzione completa del quadro, successivamente 

assunzione cronica di immunosoppressori per via orale 

B: emotrasfusioni settimanali 

C: infusione endovenosa di agenti immunosoppressori e sospensione dell’assunzione 

dell’agente scatenante la crisi 

D: emotrasfusione se necessario e sospensione dell’assunzione dell’agente scatenante 

la crisi 


Per rispondere correttamente a questa domanda dobbiamo dare importanza al fatto che la 

sintomatologia è insorta a seguito dell’assunzione del farmaco e dunque la cosa più logica, 

nonché più giusta da fare, è sospenderne immediatamente la somministrazione (Le risposte 

A e B sono errate perché non si specifica che il farmaco viene interrotto). In caso di emolisi 

acuta può essere necessario effettuare una trasfusioni di sangue (in caso di anemia grave) o 

la dialisi nel caso in caso di insufficienza renale (Risposta D corretta). La trasfusione è utile 

come trattamento sintomatico, in quanto gli eritrociti trasfusi non hanno il deficit enzimatico 

e sopravvivono in circolo per un periodo di tempo normale di circa 120 giorni. La terapia del 

deficit di G-6-PHD non prevede l’uso di immunosoppressori (Risposte A e C errate). 

Scenario 9: Un uomo di 69 anni, che ha lavorato come saldatore per oltre 45 anni, ha 

ricevuto diagnosi di asbestosi. 


A cosa sono maggiormente attribuibili i sintomi che il paziente con asbestosi presenta? 

A: deficit respiratorio ostruttivo 

pag. 126 


aims 

B: deficit respiratorio restrittivo 

C: iperreattività bronchiale alle fibre di asbesto 

D: spasmo della muscolatura bronchiale, edema infiammatorio della mucosa e ipertrofia 

ghiandolare indotte dall’inalazione delle fibre 


L’asbestosi è una pneumoconiosi che si associa all’esposizione cronica alle fibre di amianto: 

l’esposizione cronica all’asbesto conduce alla formazione di una fibrosi interstiziale diffusa che 

si manifesta come un quadro restrittivo con una complessiva diminuzione dei volumi polmonari 

(Risposta B corretta e risposta A errata). Oltre al danno polmonare, che si manifesta radiologicamente 

come opacità irregolari prevalentemente nei lobi polmonari inferiori, è caratteristica 

la formazione di placche pleuriche, caratterizzate da ispessimenti o calcificazioni a livello della 

pleura parietale, che, in assenza di altre manifestazioni, indicano solo esposizione all’amianto, 

ma non necessariamente danno polmonare. Le fibre di asbesto vengono inglobate nei 

macrofagi e nell’epitelio, ma non provocano iperreattività bronchiale né spasmo della muscolatura 

bronchiale o edema della mucosa bronchiale (Risposte C e D errate). A livello anatomopatologico 

si può tipicamente dimostrare all’interno dei macrofagi alveolare la presenza di 

“corpuscoli di asbesto”: bastoncelli di colore bruno-dorato, formati da fibre di amianto rivestite 

a strati da un sostanza proteica e da ferritina. Il tumore più spesso associato all’asbestosi è il 

carcinoma polmonare, con una latenza di 15-20 anni dall’esposizione e un’importante sinergismo 

tra il fumo di sigaretta e l’esposizione all’amianto;tuttavia il tumore che più tipicamente si 

associa all’asbestosi è il mesotelioma, pleurico o peritoneale. Si tratta di un tumore altamente 

aggressivo, con un’alta capacità metastatica e di invasione locale, enormemente più frequente 

quando é associato all’asbestosi: fino ad un 80% dei mesoteliomi si associa all’esposizione 

all’amianto, con una latenza che può durare fino a 40 anni, e senza che si sia dimostrata, ad 

oggi, un’associazione con il fumo di sigaretta. 


Quali sono le caratteristiche anatomopatologiche di un polmone colpito da asbestosi? 

A: il polmone mostra necrosi diffusa con aree cuneiforme ad apice centrale, la pleura 

mostra aree di collagene denso a placche, all’interno dei macrofagi sono dimostrabili i 

corpuscoli di asbesto 

B: il polmone mostra diffusi granulomi caseiformi, la pleura mostra aree di collagene 

denso a necrotiche, all’interno delle cellule bronchiali sono dimostrabili i corpuscoli di 

asbesto 

C: il polmone mostra fibrosi interstiziale diffusa, la pleura mostra aree di collagene denso 

a placche, all’interno dei macrofagi sono dimostrabili i corpuscoli di asbesto 

D: il polmone e la pleura sono diffusamente fibro-calcifiche, all’interno dei macrofagi 

non sono dimostrabili i corpuscoli di asbesto 


aims 


Lo scenario descrive le caratteristiche macroscopiche dell’asbestosi, malattia dovuta all’esposizione 

cronica a fibre di amianto (risposta C corretta). Tale patologia non mostra granulomi 

caseiformi, caratteristici invece della tubercolosi (risposta B errata), né necrosi (risposta A 

errata) e nei macrofagi sono dimostrabili i corpuscoli dell’asbesto, fibre di asbesto fusiformi o 

bastoncellari con un centro traslucido ricoperte di un materiale proteinaceo contenente ferro 

(Risposta D errata). 


Questo paziente è maggiormente esposto allo sviluppo di una specifica neoplasia. 

Quale? 

A: melanoma cutaneo 

B: carcinoma renale a cellule chiare 

C: linfoma di Hodgkin 

D: mesotelioma pleurico 


Nei lavoratori esposti all’asbesto (o amianto) si possono sviluppare carcinomi polmonari o 

mesoteliomi; i primi mostrano un rischio quintuplicato rispetto alla popolazione non esposta. 

Il rischio relativo di mesotelioma, in genere un tumore raro (2-17 casi su 1.000.000), è oltre 

1000 volte maggiore. La concomitanza con fumo di sigaretta può aumentare il rischio di carcinoma 

polmonare, ma non di mesotelioma. Le altre neoplasie elencate: melanoma cutaneo, 

carcinoma renale a cellule chiare e linfoma di Hodgkin non mostrano invece associazione con 

l’esposizione all’asbesto (risposte A, B e C errate). 

Scenario 10: Una donna di 67 anni lamenta da decenni pirosi retrosternale postprandiale, 

acuita dallo stress e dal decubito. Una esofagogastroduodenoscopia mostra che la 

donna ha un’ernia jatale. 


Nel caso l’endoscopista osservasse un Esofago di Barrett, come apparirebbe tale condizione 

al microscopio? 

A: l’epitelio squamoso dell’esofago viene sostituito da epitelio colonnare specializzato 

in cui sono presenti goblet cells 

B: l’epitelio colonnare dell’esofago viene sostituito da epitelio squamoso specializzato 

pag. 128 


aims 

in cui sono presenti goblet cells 

C: segni di flogosi acuta, iperemia ed erosioni sanguinanti 

D: necrosi epiteliale e presenza di infiltrato infiammatorio all’interno del lume dell’organo 


L’esofago di Barret è una lesione precancerosa caratterizzata da metaplasia colonnare. È utile 

sottolineare che fisiologicamente l’epitelio dell’esofago è pavimentoso pluristratificato (cioè 

squamoso) non cheratinizzato e continuo con quello della faringe. La mucosa gastrica e intestinale 

è invece costituita da epitelio di tipo colonnare. Nell’esofago di Barret quindi la metaplasia 

interessa il fisiologico epitelio squamoso dell’esofago che, a causa dei continui insulti 

da parte dell’acidità gastrica, si trasforma in epitelio colonnare accompagnato da goblet cells 

(cellule caliciformi secernenti mucina) (risposta A corretta e risposta B errata). I quadri endoscopici 

descritti nelle risposte C e D sono invece caratteristici dell’esofagite con livelli crescenti 

di gravità e ricordando questa informazione possiamo escludere le opzioni C e D, che sono 

errate. L’esofago di Barret è anche definito metaplasia colonnare, è il fattore di rischio singolo 

più importante per lo sviluppo dell’adenocarcinoma esofageo e necessita di uno stretto follow 

up. 


Quali sono i farmaci adatti per questa paziente? 

A: steroidi, procinetici, citoprotettori 

B: antinfiammatori non steroidei, procinetici, citoprotettori 

C: inibitori di pompa protonica 

D: citoprotettori, antispastici, antinfiammatori non steroidei 


Per rispondere a questa domanda è necessario capire da quale patologia è affetta la paziente 

descritta nello scenario 10. Gli elementi che ci forniscono sono del tutto indicativi di malattia da 

reflusso gastroesofageo (MRGE): la pz presenta il sintomo tipico ovvero la pirosi retrosternale 

che ci dicono essere associata all’assunzione di cibi e peggiorata dallo stress emotivo e dalla 

posizione distesa. Inoltre ci forniscono i dati di un’indagine strumentale, l’EGDS che rileva 

un’ernia jatale, condizione che si associa ad incontinenza dello sfintere esofageo inferiore e 

quindi a reflusso acido in esofago. Ricordiamo che la malattia da reflusso gastroesofageo può 

presentarsi anche in assenza di ernia jatale e manifestarsi sia con sintomi specifici, come la 

pirosi retrosternale e il rigurgito acido, che con sintomi aspecifici, come tosse cronica fino ad 

asma, otalgia, raucedine e disfonia, sensazione costante di bolo o “globo” faringeo. Obiettivo 

principale della terapia del MRGE è la riduzione della secrezione acida gastrica e a tale scopo 

possono utilizzarsi gli H2-agonisti o gli inibitori di pompa protonica (PPI); è ormai dimostra- 


aims 

to che i PPI sono le molecole più efficaci nel raggiungere la guarigione delle lesioni erosive 

e nella risoluzione nei sintomi (Risposta C corretta). Anche in caso di MRGE recidivante e 

resistente vengono utilizzati gli H2-agonisti e i PPI a dosaggi più elevati. In caso di pazienti 

non-responders va considerata la possibilità che la diagnosi non sia corretta, che la terapia 

non sia stata assunta adeguatamente, che il paziente abbia un metabolismo microsomiale accelerato 

del farmaco somministrato o che abbia un’ipersecrezione acida notturna non coperta 

da terapia. Nei casi limite in cui il trattamento medico risulta inefficace è possibile ricorrere 

alla terapia endoscopica o chirurgica (fundoplicatio) allo scopo di ristabilire la continenza dello 

sfintere esofageo inferiore soprattutto in quei casi che si accompagnano ad una voluminosa 

ernia jatale. In merito agli altri farmaci elencati nelle risposte ricordiamo che steroidi e FANS 

sono gastrolesivi e in caso MRGE vanno evitati o associati, in casi di necessità, a gastroprotettori 

(risposta A, B e D errate). I citoprotettori (sucralfato, alginato, bismuto colloidale, misoprostolo) 

agiscono direttamente sulla mucosa e costituiscono una barriera fisica protettiva 

utile soprattutto in caso di ulcera gastrica e duodenale; in particolare gli analoghi delle prostaglandine, 

come il misoprostolo, sono utilizzati nel prevenire l’ulcera da FANS. I procinetici 

accelerano lo svuotamento gastrico e in modo indiretto possono migliorare la sintomatologia 

del reflusso gastroesofageo ma non sono la terapia di scelta. Gli antispastici (metilbromuro 

di scopolamina o ioscina/ Buscopan; floroglucina/ Spasmex; pirenzepina, ecc.) sono farmaci 

parasimpaticolitici che inibiscono gli effetti muscarinici dell’acetilcolina a livello post-gangliare 

parasimpatico (muscolatura liscia, ghiandole, cuore), ma non a livello della giunzione neuromuscolare 

e gangliare. Gli effetti che determinano sono: tachicardia, a dosaggi opportuni; 

inibizione muscolatura liscia extravasale e depressione della secrezione delle ghiandole esocrine 

dell’apparato respiratorio e gastrointestinale, delle ghiandole salivari e sudoripare con 

eccezione delle apocrine. 

Scenario 11: Un paziente di 65 anni viene sottoposto a intervento di emicolectomia 

destra. Il decorso postoperatorio è regolare. Alla visita di controllo dopo un anno, il 

medico riscontra una tumefazione in regione sottombelicale in corrispondenza della 

cicatrice chirurgica, riducibile in addome. 



A: ematoma saccato 

B: laparocele 

C: metastasi sottocutanea 

D: granuloma da punto 


Per rispondere a questa domanda è importante focalizzare l’attenzione su alcuni elementi: ci 

parlano di una tumefazione riducibile in addome, e questo ci deve fare pensare subito ad ernia 

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addominale, oltretutto aggiungono che è in corrispondenza della cicatrice chirurgica, dunque 

fortemente indicativo di laparocele (Risposta B corretta). Facciamo attenzione anche al fatto 

che chiedono la diagnosi “più probabile” e, come sappiamo, il laparocele è un’evenienza molto 

comune a seguito di un intervento di chirurgia addominale laparotomico. Per definizione il “laparocele” 

è quel tipo di erniazione in cui la fuoriuscita dei visceri addominali avviene attraverso 

una soluzione di continuo in corrispondenza di una precedente incisione chirurgica La risposta 

C (metastasi sottocutanea) è sbagliata, perché il testo non dichiara che il paziente avesse un 

cancro del colon né che l’emicolectomia sia stata eseguita per rimuovere un tumore (poteva 

trattarsi di un’occlusione intestinale, o di una stenosi da morbo di Chron, ecc. …). Le risposte 

A e D sono errate perché né l’ ematoma saccato né il granuloma da punto si presentano come 

tumefazioni riducibili. 

Scenario 12: Un giovane di 24 anni, si presenta in Pronto Soccorso per la comparsa improvvisa 

di dispnea ingravescente associata a un dolore trafittivo al torace, come una 

pugnalata. Obiettivamente presenta anche tosse stizzosa. Polso e pressione sono nella 

norma. L’immagine radiologica appare diagnostica per pneumotorace destro. 


Ispettivamente, quale dei seguenti segni ci si aspetta di rilevare in questo paziente? 

A: ridotta espansibilità bilaterale 

B: emitorace destro meno espanso ma più espansibile in inspirazione profonda 

C: emitorace destro più espanso ma meno espansibile in inspirazione profonda 

D: bradipnea 


La clinica presentata in questo scenario è assolutamente caratteristica di uno pneumotorace, 

come ci conferma la caratteristica immagine radiologica. Per pneumotorace si intende il 

passaggio di aria dal polmone al cavo pleurico, che può avvenire in caso di trauma o rottura 

spontanea di una bolla polmonare. Oltre al caratteristico dolore trafittivo, con improvvisa comparsa 

di dispnea ingravescente, tosse stizzosa e tachipnea (risposta D falsa), è caratteristico 

osservare un emitorace più espanso ma meno espansibile (che si traduce in un’ipomobilità 

dell’emitorace interessato, mentre il lato sano sarà meno espanso ma normalmente espandibile), 

che in nessuna caso sarà bilaterale (a meno che si tratti uno pneumotorace bilaterale!) 

(risposta C corretta, risposte B e A false). Il murmure vescicolare è tipicamente ridotto o 

assente nel lato colpito (il polmone collassato non si riespande), con assenza del FVT e un 

tipico suono timpanico (o iperchiaro e iperfonetico, che è lo stesso) alla percussione, per la 

presenza di aria nella cavità pleurica. 


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Obiettivamente, quale dei seguenti reperti NON si troverà in questo paziente? 

A: presenza di murmure vescicolare all’auscultazione su tutto l’emitorace destro 

B: scomparsa del fremito vocale tattile (FVT) a destra in corrispondenza della falda d’aria, 

alla palpazione 

C: suono iperchiaro, iperfonetico, alla percussione a destra 

D: timbro timpanico alla percussione a destra 


La presenza di aria nel cavo pleurico determinerà un silenzio respiratorio durante l’auscultazione, 

per cui il MV è abolito nell’emitorace interessato dallo pneumotorace (il polmone 

interessato non si riespande). Alla palpazione il FVT non sarà trasmesso sia per la presenza 

di aria nel cavo pleurico che per il collasso del polmone, che ovviamente non seguirà più le 

normali escursioni respiratorie. Alla percussione si potrà apprezzare un ipertimpanismo ed 

iperfonesi plessica, ovvero un’amplificazione del Suono Chiaro Polmonare, dovuto sempre 

alla presenza di aria nel lato interessato dallo pneumotorace. 

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AREA MEDICA 

10 domande relative 

all’area di specializzazione 


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Domande relative all’area di specializzazione in 

ALLERGOLOGIA E IMMUNOLOGIA CLINICA 


Quale tra le seguenti affermazioni riguardanti il gruppo delle immunodeficienze gravi 

combinate (Severe combined immunodeficiency, SCID) è ERRATA? 

A: la maggior parte dei pazienti presenta un esordio tardivo (dopo i 5 anni di età) delle 

malattie di questo gruppo 

B: si tratta di malattie congenite 

C: si hanno alterazioni sia dell’immunità cellulare sia dell’immunità umorale 

D: il tipo svizzero è determinato da un carattere autosomico recessivo 


Con il termine di SCID, Immunodeficienza combinata grave noto anche come sindrome di 

Glanzmann-Riniker, sindrome da immunodeficienza mista, si fa riferimento non solo a una 

patologia, ma ad un vasto gruppo di disordini immunologici su base genetica (risposta B 

errata perché vera), caratterizzati dall’assenza di linfociti T funzionali. Questo si traduce, poi, 

in una difettosa risposta anticorpale a causa di un coinvolgimento diretto dei linfociti B o per 

attivazione impropria dei linfociti B da parte di cellule T-helper non funzionali: di conseguenza, 

entrambe le “braccia” (cellule B e le cellule T) del sistema immunitario adattativo sono alterati 

a causa di un difetto in uno dei diversi possibili geni (escludiamo la risposta C). La SCID è la 

forma più grave di immunodeficienza primitive, e ora ci sono almeno nove diversi geni noti in 

cui mutazioni causano una forma di SCID. La maggior parte dei casi di SCID sono dovuti a 

mutazioni nel gene che codifica per la catena gamma comune, una proteina che è condivisa 

da recettori per diverse interleuchine, coinvolte nello sviluppo e differenziazione delle cellule 

T e B. Il risultato è un fallimento quasi completo del sistema immunitario, con livelli bassi o 

assenti di cellule T, NK e B. La catena gamma comune è codificata dal gene che si trova 

sul cromosoma X, pertanto conosciuta come immunodeficienza combinata grave X-linked. 

Il tipo svizzero è, invece, un raro difetto con ereditarietà autosomica recessiva (risposta D 

errata perché vera) caratterizzato da agammaglobulinemia e difetti scheletrici. I pazienti con 

SCID sono di solito fortemente suscettibili ad infezioni batteriche, virali, fungine gravi fin dai 

primi anni di vita (risposta A corretta in quanto la domanda ci chiede l’opzione sbagliata tra 

quelle proposte) e spesso si presentano con malattia polmonare interstiziale, diarrea cronica, 

infezioni opportunistiche, e ritardo di crescita. Questi bambini, se non trattati, di solito muoiono 

entro un anno a causa di infezioni ricorrenti gravi a meno che non siano stati sottoposti a 

trapianto di cellule staminali ematopoietiche con successo. 

pag. 136 


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Scenario 1: Una paziente di 43 anni si presenta in ambulatorio per la comparsa di placche 

eritematose distribuite in corrispondenza dei gomiti e delle superfici estensorie 

delle articolazioni metacarpo-falangee e di un rash di colore blu-violaceo, accompagnato 

da lieve edema, a livello delle palpebre. La paziente lamenta inoltre ipostenia agli arti 

superiori, in particolar modo nella muscolatura prossimale. 


Tra quelli proposti, l’esame più specifico per stabilire la diagnosi è: 

A: biopsia cutanea 

B: biopsia muscolare 

C: elettromiografia 

D: misurazione degli anticorpi anti-recettore muscarinico 


Ci troviamo di fronte a un classico quadro di polimiosite/dermatomiosite, una patologia 

multifattoriale su base autoimmunitaria. La malattia può manifestarsi in qualsiasi momento, 

ma più spesso colpisce gli adulti di sesso femminile (2:1) fra i 40-60 anni o i bambini fra 

i 5 e i 15 anni. Le due condizioni sono spesso considerate varianti della stessa entità, 

che può o meno presentarsi con manifestazioni cutanee del tutto caratteristiche. Da un 

punto di vista clinico l’astenia muscolare è il più delle volte il primo sintomo, anche se del 

tutto aspecifico, interessando più caratteristicamente il cinto scapolare e quello pelvico. 

L’eruzione cutanea, che si verifica nella dermatomiosite, tende a essere brunastra ed eritematosa. 

L’edema periorbitale con l’eruzione eliotropa di aspetto purpureo è patognomonico con un 

rash che generalmente interessa la fronte, la “V” del collo, le spalle, il torace. Caratteristica è la 

comparsa delle papule di Gottron, cioè di papule o placche eritematose o violacee, lievemente 

sopraelevate, sulla superficie estensoria delle articolazioni metacarpofalangee ed interfalangee 

prossimali e distali alle mani. Il fenomeno di Raynaud è molto frequente in quei pazienti in cui 

coesistono polimiosite e altre malattie del tessuto connettivo. L’interessamento viscerale è 

relativamente poco comune nella polimiosite, rispetto all’alta frequenza di alterazioni interne di 

solito presenti in altre malattie del tessuto connettivo. Una neoplasia maligna si verifica in circa 

il 15% dei pazienti > 50 anni, più frequentemente nella dermatomiosite, potendone esserne 

la causa stessa, in forma di patologia paraneoplastica, pertanto la possibilità di una patologia 

neoplastica maligna deve essere presa in considerazione in tutti gli adulti con dermatomiosite. 

I seguenti criteri sono utili per la diagnosi: 

Debolezza dei muscoli prossimali; 

Eruzione cutanea caratteristica: rash eliotropo e papule di Gottron; 

Elevati tassi sierici degli enzimi muscolari (CPK, transaminasi e aldolasi); 

Istologia muscolare alterata (l’indagine dirimente); 

Anormalità elettromiografiche. 

Nella polimiosite o dermatomiosite è richiesta, per la diagnosi finale, una biopsia muscolare 

(risposta B corretta), per consentire comunque di escludere la miosite da corpi inclusi, anche se 


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rara, o la rabdomiolisi postvirale. L’elettromiografia è anch’essa una metodica importante per 

la diagnosi, ma meno sensibile e specifica (risposta C errata) rispetto alla biopsia muscolare, 

la quale rimane così l’indagine fondamentale ai fini della diagnosi di tale patologia. La biopsia 

cutanea generalmente non è dirimente ai fini della diagnosi (risposta A errata), mentre la 

ricerca degli anticorpi anti-recettori muscarinici non è utile, in quanto tipici di un’altra patologia 

quale la miastenia gravis (risposta D errata); nella polimiosite/dermatomiosite è possibile 

riscontrare con una certa frequenza altri tipi di anticorpi, che possono coadiuvare il sospetto 

diagnostico: gli anticorpi anti Jo-1. 


Quale delle seguenti condizioni è più frequentemente associata al quadro clinico presentato? 

A: aterosclerosi precoce 

B: infezioni ricorrenti del tratto gastrointestinale o delle vie urinarie 

C: presenza di una neoplasia (occulta o manifesta) 

D: storia di asma allergica 


La dermatomiosite è una malattia infiammatoria cronica su base autoimmunitaria che coinvolge 

la cute e la muscolatura scheletrica. Può insorgere a qualsiasi età, spesso tra i 30 e i 60 anni 

e nei bambini sotto i 10 anni, interessando in misura maggiore il sesso femminile. Si è visto, 

talora (circa 15% dei casi), presentare una certa associazione con alcune neoplasie viscerali: 

polmonare o gastrica nell’uomo, utero -ovarica nella donna. Il rischio di cancro aumenta con 

l’età, anche se sembra stabilizzarsi tre anni o giù di lì, dopo una diagnosi di dermatomiosite. La 

diagnosi di cancro può verificarsi anche prima di sviluppare la dermatomiosite, pertanto 

la possibilità di una patologia neoplastica maligna deve essere presa in considerazione in 

tutti gli adulti con dermatomiosite (risposta C corretta). Non vi sono, invece, evidenze che la 

dermatomiosite sia relazionata con fenomeni di aterosclerosi precoce, infezioni ricorrenti del 

tratto gastro-intestinale e genito-urinario, o fenomeni asmatici (risposte A, B e D errate). 

Scenario 2: Una paziente di 37 anni si presenta in ambulatorio lamentando frequente 

bruciore oculare bilaterale con sensazione di corpo estraneo e dolori articolari diffusi. 

Rivela inoltre di aver difficoltà nel deglutire cibi molto asciutti. 


Quali sono gli anticorpi più specifici per la diagnosi? 

pag. 138 


aims 

A: anti-Sm 

B: anti-RNP 

C: anti-centromero 

D: anti-Ro (SS-A) e/o anti-La (SS-B) 


Dal quadro clinico presentato dalla paziente in questo scenario possiamo orientarci verso 

la sindrome di Sjogren. La sindrome di Sjogren (SS) è una malattia infiammatoria cronica di 

natura autoimmune che interessa prevalentemente le donne (F:M=9:1) nella terza decade di 

vita. Condizione piuttosto comune, dato che oltre alla forma primitiva, si descrive una forma 

secondaria, associata ad altre connetivopatie, soprattutto AR, ma anche LES e sclerodermia, 

o altri disturbi autoimmunitari quali tiroidite di Hashimoto e morbo di Graves, vitiligine, miastenia 

gravis, celiachia. L’affezione va ad interessare, generalmente, le ghiandole esocrine 

dell’organismo, ed in particolare le ghiandole salivari e lacrimali, con tipici quadri di xerostomia 

(da ciò deriva la difficoltà alla deglutizione di cibi molto asciutti, lamentata dalla paziente) e 

xeroftalmia con classica cheratocongiuntivite secca (la paziente presenta infatti bruciore oculare 

bilaterale con sensazione di corpo estraneo), che sono poi alla base della diagnosi. Non 

ci sono criteri universalmente accettati per la diagnosi di SS. Esistono diversi criteri per porre 

diagnosi di SS: un’accurata valutazione clinica e l’ausilio di esami volti alla valutazione della 

secrezioni lacrimali (test di Schirmer, test al rosa bengala) e salivari (biopsia delle ghiandole 

salivari), e la valutazione di anticorpi, in particolare anticorpi non organo specifici: costante è 

la presenza di ANA con specificità verso antigeni nucleari estraibili (ENA), Anti-Ro(SS-A) ed 

anti-La(SS-B) (risposta D corretta). Gli anticorpi anti-Sm sono più tipici del LES, anche se in 

un 5% dei casi possono venire a riscontrarsi nella SS (risposta A errata). Gli anti-RNP sono 

invece più caratteristici della connettivite mista (risposta B errata), mentre gli anti-centromero 

sono più tipici della sindrome CREST (risposta C errata), una forma di sclerodermia. 


Considerata la più probabile condizione clinica sottostante, per quali tra le seguenti 

malattie la paziente è a maggior rischio? 

A: linfoma a cellule B 

B: adenocarcinoma ghiandole salivari 

C: micosi fungoide 

D: carcinoma dell’orofaringe 


La sindrome di Sjogren (SS) è un disordine cronico su base autoimmunitaria delle ghiandole 

esocrine, che interessa prevalentemente le donne nella terza decade di vita, le cui manifestazioni 

principali sono i segni e sintomi di secchezza orale ed oculare; spesso presenti poi sintomi 


aims 

costituzionali, la patologia può presentare un interessamento sistemico con affezioni osteoarticolari, 

endocrine, neurologiche, cutanee, renali e polmonari. Inoltre è stato visto esserci 

uno spiccato rischio di linfoma a cellule B nei pazienti affetti da sindrome di Sjogren, che è oltre 

40 volte superiore rispetto alla popolazione generale (risposta A corretta). Possono essere 

linfomi, sia a carico delle ghiandole salivari che extraghiandolari, a cellule B indifferenziate o, 

molto più raramente, ben differenziate e linfomi a cellule T (risposta C errata). Rari i casi in cui 

la SS è risultata associata ad adenocarcinomi delle ghiandole salivari, e carcinomi orofaringei 

(risposta B, e D errate). 

Scenario 3: Una paziente di 34 anni si presenta in Pronto Soccorso per la comparsa da 

circa un mese di lieve dispnea, accompagnata da tosse scarsamente produttiva. Lamenta 

inoltre dolore e arrossamento all’occhio destro, con visione offuscata. All’esame 

obiettivo vengono rilevati a livello della superficie anteriore della gamba sinistra alcuni 

noduli ben circoscritti, del diametro massimo di circa 2 cm, ricoperti da cute eritematosa, 

dolenti alla palpazione. 


Una radiografia del torace più probabilmente rivelerà la presenza di: 

A: versamento pleurico massivo 

B: singola opacità suggestiva per neoplasia polmonare 

C: noduli polmonari diffusi con necrosi centrale 

D: adenopatia ilare bilaterale 


Importante in questo caso conoscere a fondo la sarcoidosi, una volta capita la patologia di cui 

ci viene proposto il caso sarà semplice la risposta. La sarcoidosi è una patologia idiopatica 

granulomatosa sistemica, generalmente, cronica. Da un punto di vista anatomo-patologico è 

caratterizzata da granulomi non necrotizzanti, non caseosi (a differenza della TBC, con la quale 

va in diagnosi differenziale). Colpisce prevalentemente donne di razza nera, con un picco 

di insorgenza nella terza decade di vita. Da un punto di vista clinico, i sintomi dipendono dalla 

sede interessata e possono essere di entità variabile. Inizialmente possono presentarsi febbre, 

perdita di peso e artralgie. La linfoadenopatia periferica è costante, generalmente bilaterale 

(risposta D esatta) e solitamente asintomatica. Tosse e dispnea sono spesso presenti, e generalmente 

indicano interessamento polmonare, piuttosto frequente. Le lesioni cutanee sono 

spesso presenti in pazienti con sarcoidosi cronica, e l›eritema nodoso, frequentemente accompagnato 

da febbre e artralgie, è un caratteristico sintomo di presentazione iniziale della 

patologia; si possono, inoltre, presentare granulomi della mucosa congiuntivale e nasale. Granulomi 

epatici si ritrovano alla biopsia percutanea nel 70% dei pazienti, che possono essere 

asintomatici e con test di funzionalità epatica nella norma. L’uveite granulomatosa è presente 

nel 15% dei pazienti; è solitamente bilaterale e, se non curata, può provocare grave perdita 

pag. 140 


aims 

del visus dovuta a interessamento retinico. L’interessamento del miocardio, osservato dal 5 

al 10% dei pazienti, è più spesso reperto autoptico, può provocare angina, insufficienza cardiaca 

o anomalie della conduzione. L’interessamento del SNC colpisce più frequente i nervi 

cranici, specialmente con paralisi del facciale. Può presentarsi diabete insipido. Ipercalcemia 

e ipercalciuria, risultato dell›aumento della produzione di 1,25-diidrossivitamina D ectopica 

da parte dei macrofagi alveolari e dei granulomi sarcoidei, possono provocare calcoli renali o 

nefrocalcinosi con conseguente insufficienza renale. 


Quale di queste alterazioni degli elettroliti è maggiormente associata con la patologia 

da cui probabilmente è affetta la paziente? 

A: ipercalcemia 

B: iponatriemia 

C: iperkaliemia 

D: ipercloremia 


La sarcoidosi è associata ad ipercalcemia in una percentuale che arriva al 20% dei pazienti 

e ad ipercalciuria in una percentuale che giunge al 40% di essi. Nella sarcoidosi, l’ipercalcemia 

e l’ipercalciuria sembrano essere dovute a una conversione non regolata del 25(OH) 

D3 in 1,25(OH)2D3, presumibilmente secondaria all’espressione dell’enzima 1-a-idrossilasi 

nelle cellule mononucleate presenti all’interno dei granulomi sarcoidei. Le altre alterazioni 

elettrolitiche cioè iponatriemia, iperkaliemia e ipercloremia non sono caratteristiche di questa 

condizione patologica (risposte B, C e D errate). 


Quale tra i seguenti esami di laboratorio è più probabilmente riscontrato nel caso della 

malattia da cui è affetta la paziente? 

A: presenza di crioglobuline 

B: elevazione dei valori dell’enzima ACE nel siero 

C: presenza di anticorpi anti-beta2 glicoproteina I 

D: consumo del complemento 


L’ACE (Enzima di conversione dell’Angiotensina) è un enzima prodotto dalle cellule endo- 


aims 

teliali dei vasi sanguigni di tutti gli organi, ma in particolare dal polmone. In circa il 60-80% 

dei soggetti affetti da Sarcoidosi in fase attiva si riscontra un aumento significativo dell’A- 

CE, in tal senso il suo dosaggio può essere di ausilio nell’inquadramento diagnostico di tale 

malattia. Il suo valore diagnostico risulta, però, limitato dalla sua relativa aspecificità dato 

che tassi elevati si riscontrano anche nelle Pneumoconiosi, TBC, Pneumopatie allergiche, 

malattia di Gaucher, malattie autoimmuni, epatopatie, ipertiroidismo. L’ACE, pertanto, presenta 

una maggiore utilità nel follow-up dei pazienti affetti da Sarcoidosi trattati farmacologicamente 

poiché i livelli dell’ACE risultano correlati all’attività della malattia, e di conseguenza 

ci consentono di valutare la risposta alla terapia e la prognosi (risposta B corretta). 

La presenza di crioglobuline (proteine che precipitano spontaneamente a basse temperature,0-22C) 

è legata a numerose condizioni patologiche quali: mielomi, linfomi, malattie infettive, 

LES, Sindrome di Sjogren e altre collagenopatie, glomerulonefriti, ecc (risposta A 

errata). Il consumo del complemento è rilevabile nelle epatiti, glomerulonefriti, ustioni, anemie 

emolitiche autoimmuni e connettiviti (risposta D errata) mentre la presenza di anticorpi 

anti beta2- glicoproteina 1 (appartenenti alla classe degli anticorpi anti fosfolipidi) è riscontrabile 

nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi, caratterizzata da trombosi venose e/o arteriose 

ricorrenti, poliabortività e presenza nel siero di questi anticorpi (risposta C errata). 

Scenario 4: Un paziente di 41 anni presenta una diagnosi di sclerosi sistemica localizzata 

(sindrome Crest). 


Quale di questi auto-anticorpi è maggiormente associato con la sclerosi sistemica nella 

sua forma localizzata? 

A: anti-dsDNA 

B: anti-topoisomerasi I 

C: anti-centromero 

D: anti-SSA 


Questa domanda, riferita allo scenario sopra proposto, sottolinea l’importanza di conoscere a 

fondo la correlazione tra le patologie autoimmunitarie e l’espressione di determinati autoanticorpi. 

Gli anticorpi anti-centromero sono presenti nel 90% circa dei casi di sindrome CREST, una 

forma di sclerosi localizzata, il cui acronimo sta ad indicare le principali manifestazioni oggetto 

della malattia: Calcinosi, fenomeno di Raynaud, Esofagite, Sclerodattilia, e Teleangectasie 

(risposta C corretta). Talora gli anticorpi anticentromero possono essere riscontrati nella 

cirrosi biliare primitiva, dove però gli anticorpi più caratteristici sono gli AMA, anticorpi antimitocondrio, 

che ne rappresentano anche un utile criterio diagnostico. Andando a vedere le 

altre opzioni elencateci, ricordiamo che gli anticorpi anti-topoisomerasi I, anche chiamati anti- 

Scl 70, possono essere riscontrati nella sclerodermia in forma diffusa (risposta B errata), e 

pag. 142 


aims 

pertanto è importante non confondere con i precedenti, espressi invece tipicamente nella 

forma CREST. Gli anticorpi anti-dsDNA, detti anche anti-DNA nativo, compaiono invece nel 

LES (risposta A errata) in oltre il 70% dei casi, ma non risultano esclusivi di tale condizione, 

poiché sono stati descritti anche nella connettivite mista (in cui, però, anticorpi più caratteristici 

sappiamo essere gli anti-RNP). Infine gli anticorpi anti-SSA (Ro), insieme agli anti-SSB (La) 

sono gli autoanticorpi più frequentemente associati alla sindrome di Sjogren (risposta D errata). 

Scenario 5: Un paziente di 37 anni, alcuni minuti dopo essere stato punto da una vespa, 

manifesta importanti difficoltà respiratorie, con senso di costrizione alla gola. È udibile 

stridor e l’esame obiettivo della cute mostra una reazione orticarioide maggiore. 


Quale dei seguenti interventi è da effettuare con massima priorità? 

A: somministrare anti-istaminico endovenoso 

B: somministrare salbutamolo in aerosol 

C: somministrare atropina endovenosa 

D: somministrare adrenalina intramuscolare 


Il paziente che ci viene proposto nel caso in esame presenta una reazione di tipo anafilattico, 

in seguito alla puntura di vespa. L’anafilassi è una reazione sistemica acuta potenzialmente 

mortale, che s’ instaura con vari meccanismi e può avere diverse presentazioni cliniche e gradi 

di severità; è causata dall’improvviso rilascio sistemico di mediatori dai mastociti e dai basofili. 

Nel più recente position paper dell’EAACI si stabilisce che la diagnosi di anafilassi è possibile 

quando è soddisfatto 1 dei seguenti 3 criteri: 

1. Insorgenza acuta di una sintomatologia (minuti o alcune ore), con coinvolgimento della pelle, 

delle mucose o entrambe più almeno uno dei seguenti 

a. Compromissione respiratoria 

b. Compromissione cardiovascolare 

2. Due o più dei seguenti sintomi, che insorgono rapidamente dopo l’esposizione ad un allergene 

probabile 

a. Coinvolgimento di cute e/o mucose 

b. Compromissione respiratoria 

c. Compromissione cardiovascolare 

d. Sintomi gastrointestinali persistenti 

3. Ipotensione che insorge dopo esposizione ad un allergene certo 

L’esordio improvviso di sintomi e segni è caratteristico dell’anafilassi. La sintomatologia varia 

da paziente a paziente e persino nello stesso paziente da un episodio di anafilassi all’altro. 

L’anafilassi può rappresentare, soprattutto per la compromissione respiratoria e cardiovascolare 

un importante urgenza dal punto di vista medico. È importante quindi riconoscere 


aims 

prontamente e iniziare subito le misure terapeutiche adeguate. Innanzitutto è importante, se 

riconosciuta, rimuovere la sostanza che ha scatenato l’evento (es. farmaci, o alimenti sospetti), 

distendere il paziente e sollevare le gambe, valutare lo stato di coscienza, le vie aeree, la 

circolazione, la cute (ABCDE), successivamente iniettare adrenalina IM (risposta D corretta) 

nella parte anterolaterale della coscia (in rapporto 1:1000; 0,001mg/kg di soluzione) e ripetere 

ogni 5-15 minuti se il paziente non risponde. Generalmente i pazienti rispondono dopo 1-2 

dosi. Se è possibile, somministrare ossigeno ad alto flusso (6-8 lt/min), prendere un accesso 

venoso e somministrare 1-2 lt di fisiologica. Se necessario, eseguire massaggio cardiaco. 

In caso di stridore laringeo, può essere utile somministrare ossigeno e adrenalina nebulizzata, 

e in caso di mancata risposta adrenalina IM. In caso di wheeze somministrare ossigeno e beta2-agonisti 

nebulizzati, e in caso di insuccesso, adrenalina IM. È molto importante ricordare 

che in caso di interessamento esclusivamente cutaneo, o mucoso (orticaria, angioedema), 

senza compromissione sistemica, respiratoria o cardiovascolare, è consigliato somministrare 

antistaminici per os, senza somministrare adrenalina IM. La somministrazione di antistaminici 

è da preferire intramuscolo in fase acuta e successivamente per os ma non rappresentano 

un intervento terapeutico prioritario in caso di anafilassi (risposta A errata), cosi come la 

somministrazione di salbutamolo per aerosol (il salbutamolo è un farmaco B2 agonista, broncodilatatore 

e la sua somministrazione non è la terapia più urgente da prediligere in caso di 

anafilassi, risposta B errata). L’atropina endovena è indicata solo in caso di gravi complicanze 

cardiovascolari (Indicazioni ALS linee guida IRC 2005): l’atropina è indicata nell’arresto cardiaco 

asistolico e nell’attività elettrica senza polso (PEA) con frequenza cardiaca inferiore a 60 

battiti al minuto, alla dose singola, non ripetibile, di 3mg endovena. È indicata inoltre nel trattamento 

delle bradicardie sinusali, emodinamicamente stabili, alla dose di 0,5mg ripetibili fino 

a un massimo 3mg. Il paziente dello scenario proposto presenta compromissione respiratoria 

e reazione cutanea (risposta C errata). 

pag. 144 


aims 


DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA 


Quale tra le seguenti affermazioni sull’epitelioma baso-cellulare è ERRATA? 

A: predilige il sesso maschile 

B: è il tumore cutaneo più frequente 

C: la radioterapia non deve mai essere utilizzata perché il tumore non è radiosensibile 

D: è localmente invasivo, aggressivo e destruente, ma ha limitata capacità di metastatizzare 


Come prima cosa ricordiamo che il carcinoma basocellulare è il tumore cutaneo più frequente 

nei soggetti di razza bianca (risposta B errata), colpisce in prevalenza gli uomini (60%) (risposta 

A errata) e la frequenza di tale tumore aumenta con l’avanzare dell’età (massima incidenza 

VI-VIII decade di vita). Si tratta di un tumore istologicamente maligno, ma caratterizzato da 

un’evoluzione biologica generalmente lenta con scarsa tendenza a metastatizzare (risposta D 

errata). Per quanto concerne il trattamento, ricordiamo che l’epitelioma basocellulare è un tumore 

radiosensibile (risposta C corretta), infatti, anche se la chirurgia costituisce il trattamento 

di prima scelta, la radioterapia è una opzione adeguata per soggetti anziani o con determinate 

comorbilità che risultano inoperabili. L’unica situazione in cui non si può utilizzare la radioterapia 

é la Sindrome di Gorlin e Golz (in questi casi la radioterapia puó provocare un aumento 

del numero dei basaliomi). 


Il lichen ruber planus è una dermatite infiammatoria che coinvolge cute e/o mucose. 

Quale delle seguenti affermazioni è ERRATA? 

A: predilige il sesso femminile 

B: è caratterizzato da intenso prurito 

C: ha un polimorfismo di lesioni dalle papule alle erosioni alle bolle 

D: risolve spontaneamente in 2-3 mesi 


Il lichen ruber planus è una dermatite papulosa cronica, di probabile eziologia autoimmune. 


aims 

Non è una malattia molto comune (0,3-0,8% della popolazione) e riconosce una lieve predilezione 

per il sesso femminile, come la maggior parte delle patologie autoimmuni (risposta A 

errata). È una delle patologie cutanee più pruriginose e clinicamente si caratterizza per lesioni 

che seguono la “regola delle 5 P”: papule, piane, poligonali, purpuriche, pruriginose (risposta 

Berrata). Il lichen può colpire sia la cute che le mucose e può assumere aspetti diversi a seconda 

della sede: il lichen verrucosus (lesioni con superficie ipertofica e verrucosa nella regione 

pretibiale), lichen anulare (lesioni con aspetto anulare, soprattutto a livello genitale), lichen 

planus pilaris (papule follicolari, spinose che portano ad alopecia a livello del cuoio capelluto) 

lichen pemfigoide e bolloso (alle lesioni classiche del lichen si associano bolle ed erosioni) 

(risposta C errata). Le lesioni cutanee non si risolvono spontaneamente in quanto hanno un 

andamento cronico-recidivante ma non richiedono una terapia sistemica, bensì medicazioni 

a base di corticosteroide topico. Solo nelle forme acute ed erosive, la terapia è generale e 

immunosoppressiva (risposta D corretta). 

Scenario 1: Paziente di 32 anni, maschio, con prurito in sede pubica da 7 giorni; si osservano 

numerose piccole papule eritematose in regione sottombelicale e sulla superficie 

interna delle cosce, associate a linfoadenopatia regionale. Nelle medesime sedi è 

presente qualche macula grigio-ardesiaca di forma irregolare, che non scompare alla 

vitro pressione. 


La diagnosi più probabile è: 

A: tinea cruris 

B: pthyrius pubis 

C: dermatite da contatto 

D: molluschi contagiosi 


Cerchiamo di formulare una diagnosi per esclusione. Il sintomo “prurito”, in questo caso, non 

è utile poichè tutte queste patologie si associano a sintomatologia pruriginosa. La tinea cruris 

è una malattia causata da dermatofiti, colpisce la superficie interna delle cosce, è pruriginosa 

ma non si presenta con macule cerulee, bensì con una chiazza piana, eritemato-desquamativa 

a risoluzione centrale (un caso clinico di tinea, tra l’altro, ci parlerà molto verosimilmente 

di un contatto precedente con animali domestici) (risposta A errata). La dermatite da contatto 

ha una presentazione clinica differente a seconda della sede e dello stadio (placche eritemato-essudative 

in una prima fase, eritemato-desquamative in una seconda fase), ma ci saremmo 

orientati verso questa diagnosi se lo scenario clinico ci avesse descritto una lesione con 

morfologia geometrica o un contatto con un materiale esogeno (risposta C errata). I molluschi 

contagiosi sono la manifestazione di un’infezione virale da Poxvirus, che si presenta con papule 

solitarie o multiple con la caratteristica ombelicatura centrale (risposta D errata). La pedi- 

pag. 146 


aims 

culosi del pube è una parassitosi causata da Phtirus pubis, diffusa in tutto il mondo soprattutto 

nei giovani adulti sessualmente attivi (infestazione dovuta al contatto con indumenti o peli 

parassitati). Il parassita e le sue uova (lendini) si localizzano nei peli del pube, ma anche a 

livello di ascelle, ciglia e sopracciglia. Sulla cute, in prossimitá del parassita, si possono rinvenire 

le feci sotto forme di masserelle color ruggine. Ricordiamo, infine, come parola chiave in 

questo scenario per la diagnosi di pediculosi del pube (oltre alla sede), la presenza di macule 

grigio-ardesiche, ossia chiazze bluastre sull’addome o sul tronco, dovute probabilmente all’azione 

del secreto salivare del parassita sul sangue dell’ospite. 


Quale è l’esame più indicato per porre diagnosi? 

A: osservazione con lente d’ingrandimento 

B: PRIST 

C: PATCH TEST 

D: ricerca parassiti fecali 


Se si sospetta una pediculosi del pube, l’approccio diagnostico più indicato è quello dell’osservazione 

diretta con lente d’ingrandimento (risposta A corretta). Il PRIST e il PATCH TEST 

si possono escludere in quanto fanno riferimento a una patologia a genesi immuno-mediata 

(reazione di I o IV tipo rispettivamente) (risposte B e C errate). La ricerca dei parassiti fecali 

è inutile dal momento che i pidocchi si nutrono del sangue dell’ospite grazie a un apparato 

buccale dotato di stiletto, rimanendo confinati a livello cutaneo (risposta D errata). 


Quale è la terapia locale più idonea? 

A: idrocortisone crema 

B: clotrimazolo crema 

C: gentamicina crema 

D: permetrina crema 


Nel sospetto di una pediculosi del pube, la terapia consiste nella tricotomia e nell’utilizzo di 

topici a base di permetrina all’1%, con cicli da ripetere anche due volte a distanza di una settimana 

l’uno dall’altro (risposta D corretta). Tutte le altre opzioni possono essere facilmente 


aims 

escluse in quanto inutili per il trattamento della patologia in questione (risposte A, B e C errate). 


Tutte le seguenti procedure terapeutiche sono corrette TRANNE: 

A: disinfestare letterecci e indumenti intimi 

B: trattare i partner sessuali 

C: assunzione di antibiotici per via orale 

D: ripetere il trattamento dopo 24 ore ed eventualmente dopo una settimana 


Seguendo le raccomandazioni del CDC (2010 STD Treatment Guidelines), tutti i letterecci e gli 

indumenti devono essere decontaminati e si raccomanda di evitare il contatto dell’indumento 

con il corpo del paziente per almeno 72h (risposta A errata). Non è necessario disinfestare la 

casa. I partner sessuali del paziente, durante l’ultimo mese dovranno essere trattati (risposta 

B errata). I pazienti si devono, inoltre, astenere da relazioni sessuali fino a successiva rivalutazione 

del paziente ed del partner, per escludere la persistenza della patologia. La terapia 

consiste nella tricotomia e nell’utilizzo di topici a base di permetrina, con cicli da ripetere anche 

due volte a distanza di una settimana l’uno dall’altro (risposta D errata). Non essendo una 

patologia ad eziologia batterica, l’utilizzo di antibiotici ha senso solo se ci sono sovrainfezioni 

batteriche (risposta C corretta). 

Scenario 2: Paziente di 42 anni, donna, con reazione eritemato-desquamativa diffusa 

soprattutto al tronco e radice degli arti comparsa in pochi giorni con gettate successive 

e preceduta da qualche settimana da una chiazza di maggiori dimensioni di colore più 

brillante con lieve orletto marginale. Modesto il prurito. 



A: eruzioni da farmaci 

B: sifilide secondaria 

C: tinea corporis 

D: pitiriasi rosea di Gibert 


Il dato che ci consente di rispondere a questa domanda è l’indicazione della presenza di una 

pag. 148 


aims 

chiazza iniziale di maggiori dimensioni rispetto alle altre (chiazza madre), seguita dalla reazione 

eritematosa. Ci stanno descrivendo la presentazione tipica della pitiriasi rosea di Gibert, 

una dermatosi eruttiva acuta ad eziologia sconosciuta. L’esordio è segnato dalla comparsa 

di una “chiazza madre” a limiti netti, rosa salmone, in genere a livello del tronco, collo o della 

radice degli arti. Dopo 5-15 giorni compare un’eruzione diffusa al tronco costituita da chiazze 

simili a quella madre, ma di dimensioni inferiori, con caratteristica disposizione ad albero di 

Natale, ovvero lungo le linee di tensione cutanea (risposta D corretta). Il prurito può anche 

essere insopportabile. Attenzione: fino al 20% dei casi, la presentazione può essere atipica e 

la chiazza madre può non essere presente o essere l’unica manifestazione clinica della patologia. 

In effetti la pitiriasi entra in diagnosi differenziale con una “eruzione da farmaci”, ma in 

questo caso manca la chiazza madre e vi sarebbe stato, nello scenario, il dato anamnestico 

dell’assunzione del farmaco (risposta A errata). Vanno escluse anche sifilide e tinea. La sifilide 

è quella che crea maggiori dubbi nella pratica clinica e a volte, nei casi più atipici, è necessario 

richiedere una sierologia luetica per la diagnosi di certezza. Infatti, nella “sifilide secondaria”, 

a distanza di circa due mesi dal momento in cui si è contratta l’infezione, possiamo osservare 

la “roseola sifilitica”, eruzione costituita da maculo-placche di colore rosa tenue (rosa fior di 

pesco), localizzate soprattutto al tronco con lieve desquamazione. Di fronte al dubbio, dobbiamo 

ricordare che la pitiriasi rosea di Gibert è una patologia più frequente rispetto alla sifilide 

secondaria e che nella domanda ci stanno esattamente chiedendo qual è la diagnosi più probabile 

(risposta B errata). La tinea, infine, è caratterizzata dalla presenza di placche anulari 

con bordo di aspetto desquamativo (a volte con pustole), ma generalmente si manifesta con 

una o due lesioni; nel caso clinico presentato ci descrivono, invece, la comparsa di lesioni in 

gettate successive (risposta C errata). 


Per la diagnosi è indispensabile: 

A: un’attenta osservazione clinica 

B: sierologia lue 

C: prick test 

D: patch test 


La diagnosi della Pitiriasi rosea di Gibert è clinica. L’anamnesi positiva per una eventuale infezione 

recente, soprattutto delle alte vie aeree, insieme con l’attenta osservazione clinica delle 

lesioni, ci fa fare diagnosi (risposta A corretta). Tutte le altre opzioni non sono pertinenti al caso 

clinico e possono essere scartate. 


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Quale delle seguenti affermazioni sul caso presentato NON è corretta? 

A: la remissione è spontanea in 6-12 settimane 

B: le recidive sono frequenti 

C: l’esposizione solare è utile alla guarigione 

D: è stagionale in autunno e in primavera 


La pitiriasi rosea di Gibert ha un’incidenza maggiore in autunno e in primavera, benché non si 

possa parlare di vere e proprie epidemie (risposta D errata). L’esposizione solare e la fototerapia 

con raggi UVB sono utili alla guarigione (risposta C errata), anche se la dermatosi si risolve 

spontaneamente e le recidive sono molto rare (2%) (risposta B corretta), benché la patologia 

non lasci immunità permanente (questi dati epidemiologici suggeriscono, infatti, un’eziologia 

virale) (risposta A errata). 

Scenario 3: Giunge in Pronto Soccorso un paziente maschio di 30 anni, che presenta 

plurime lesioni nodulari simil-verrucose, di colore roseo, ombelicate, di consistenza 

relativamente dura, non dolenti. 


Quale tra questi agenti eziologici è responsabile di tale forma di lesioni? 

A: morbillo 

B: herpes zoster 

C: mollusco contagioso 

D: treponema pallidum 


Ogni volta che ci descrivono una papula o nodulo di colore roseo e, soprattutto, ombelicato, 

la diagnosi più probabile è mollusco contagioso (risposta C corretta). Si tratta di una malattia 

cutanea causata da un Poxvirus. Colpisce di solito bambini tra 2 e 10 anni, che si infettano 

per contatto diretto o con oggetti contaminati; nei giovani adulti la trasmissione è sessuale. 

Clinicamente si tratta di papule singole o multiple, ombelicate, lucide, di consistenza dura, non 

dolenti. Si risolvono spontaneamente in 6 mesi-1 anno. Il fattore età e il fatto che le lesioni 

siano nodulari ci consentono di escludere il morbillo, che colpisce in genere pazienti pediatrici 

e si presenta con un esantema di tipo maculo-papulare confluente cranio-caudale (risposta A 

errata). L’Herpes Zoster si caratterizza per la comparsa di papule ad evoluzione vescico-pu- 

pag. 150 


aims 

stolosa a grappolo, dolenti e pruriginose in corrispondenza del metamero interessato (risposta 

B errata). Il treponema pallidum, infine, è l’agente eziologico della sifilide. La lesione cutanea 

della sifilide primaria è il sifiloma, nodulo unico ulcerato non dolente, a livello genitale nella 

maggior parte dei casi. Le lesioni della sifilide secondaria sono multiple in effetti, ma si tratta 

di macule roseoliche a livello del tronco (dopo 30 giorni dalla comparsa del sifiloma) e poi (a 

distanza di 3-4 mesi dal contagio) di papule lenticolari con orletto periferico di desquamazione 

(orletto di Biett) (risposta D errata). 


aims 


EMATOLOGIA 


La MCHC è calcolata come: 

A: il rapporto percentuale tra l’ematocrito e il numero di globuli rossi 

B: la concentrazione plasmatica di emoglobina 

C: il rapporto percentuale tra la concentrazione plasmatica di emoglobina e l’ematocrito 

D: il rapporto percentuale tra la concentrazione plasmatica di emoglobina e il numero 

di globuli rossi 


La MCHC è la concentrazione cellulare media di emoglobina (Mean Cell Hemoglobin Concentration) 

la cui formula è (Hb x100)/Hct ed il suo valore normale è compreso tra 31-36 g/dL 

(risposta C corretta). 


Quale delle seguenti affermazioni relative alle anemie emolitiche da autoanticorpi caldi 

è falsa? 

A: possono essere provocate dall’assunzione di farmaci 

B: gli autoanticorpi caldi appartengono solo alla classe delle IgM 

C: si tratta di anemie prevalentemente normocitiche normocromiche 

D: si tratta di malattie frequentemente con andamento cronico 


Le anemie emolitiche autoimmuni sono anemie normocitiche normocromiche (risposta C 

errata) provocate dalla reazione di autoanticorpi diretti contro differenti antigeni eritrocitari. 

Classicamente questi anticorpi vengono classificati in anticorpi caldi e freddi. L’ anemia 

emolitica da autoanticorpi caldi è provocata dalla attivazione di IgG contro il sistema Rh alla 

temperatura di circa 37 gradi (risposta B corretta). Nella metà dei casi l’ eziologia è idiopatica 

mentre nell’altro 50% dei casi può essere secondaria a malattie linfoproliferative, mieloma 

multiplo, farmaci (risposta A errata) o altre malattie di tipo infiammatorio cronico (risposta D 

errata). L’ anemia emolitica da autoanticorpi freddi, invece, può essere dovuta all’attivazione 

di IgG o IgM contro vari antigeni di membrana ad una temperatura compresa tra 0-20 gradi. 

pag. 152 


aims 


La malattia emolitica del neonato da anticorpi anti-D può verificarsi nel caso in cui: 

A: la madre sia Rh negativa e il padre Rh positivo 

B: la madre sia Rh positiva e il padre Rh negativo 

C: i genitori siano entrambi Rh positivi 

D: i genitori siano entrambi Rh negativi 


La malattia emolitica del neonato da anticorpi anti-D si verifica quando la madre esprime IgG 

dirette contro l’antigene Rh presente sulla membrana eritrocitaria del neonato, provocando 

una reazione di ipersensibilità. Questa situazione si viene a creare solo quando la madre è 

Rh negativa (dd) ed il neonato Rh positivo (Dd) avendo ereditato l’allele D dal padre (risposta 

A corretta). Per quanto detto, tutte le altre risposte possono essere scartate (risposte B, C e 

D errate). 


Quale delle seguenti affermazioni relative al mieloma multiplo (MM) è FALSA? 

A: nei pazienti affetti da MM si può avere ipercalcemia come conseguenza dell’aumentato 

assorbimento osseo 

B: la terapia chemioterapica generalmente non è in grado di ottenere la cura della 

malattia, ma si limita a un controllo più o meno adeguato 

C: nei pazienti affetti da MM spesso si verifica anemia 

D: il MM può essere diagnosticato solo quando il paziente diventa sintomatico 


La clinica del mieloma multiplo si caratterizza generalmente per la presenza di: anemia normocitica 

normocromica, dovuta alla occupazione midollare delle plasmacellule (risposta C 

errata), dolore osseo associato a lesioni osteolitiche e ipercalcemia, per aumentato riassorbimento 

osseo (risposta A errata), alterazioni neurologiche o visuali dovute alla iperviscosità 

del sangue, infezioni dovute alla produzione di immunoglobuline disfunzionali, insufficienza 

renale acuta dovuta alla ipercalcemia e alla amiloidosi secondaria ad accumulo di catene 

leggere. Sebbene il 75% dei pazienti presenti dolore osseo alla diagnosi esistono numerosi 

casi in cui la malattia è completamente asintomatica e la diagnosi è incidentale (risposta D 

corretta). Attualmente l’obiettivo del trattamento è quello di rallentare il decorso della malattia, 

senza riuscire ad ottenere la remissione completa (risposta B errata). 


aims 


Quale delle seguenti alternative, circa la Gammapatia Monoclonale di significato non 

determinato (MGUS) è ERRATA? 

A: sono assenti le manifestazioni cliniche 

B: presenta una moderata componente monoclonale nel siero 

C: sono sempre presenti lesioni osteolitiche scheletriche 

D: non sono presenti anemia, ipercalcemia, lesioni osteolitiche, alterazioni della funzionalità 

renale 


Con il termine “gammapatia monoclonale di incerto significato” si indica la presenza nel siero 

o nelle urine di una proteina monoclonale in assenza di segni e sintomi compatibili con la diagnosi 

di MM e/o le sue varianti, o di altre malattie linfoproliferative o di amiloidosi. La diagnosi 

può essere stabilita quando sussistono le seguenti condizioni: componente monoclonale sierica 

< 30g/L, percentuale di plasmacellule nel midollo < 10%, assenza di lesioni osteolitiche, 

anemia, ipercalcemia, insufficienza renale correlata alla proliferazione plasma cellulare (risposta 

C corretta). Per tali motivi le risposte A, B e D sono errate. 

Scenario 1: Si consideri un paziente affetto da talassemia major. 


L’HbF rilevata nel paziente differisce dall’HbA in quanto: 

A: l’HbF è formata da due catene alpha e due catene beta 

B: l’HbF è formata da due catene alpha e due catene gamma 

C: l’HbF è formata da due catene beta e due catene gamma 

D: l’HbF è formata da quattro catene gamma 


L’emoglobina fetale o Hb F è l’emoglobina prodotta dal feto fino ai primi giorni dopo il parto. 

Essa è formata da due catene gamma e due alfa (a2,y2). Successivamente viene sostituita 

dall’emoglobina A (a2,b2). Nei pazienti affetti da talassemia mayor i livelli di Hb F possono 

risultare più elevati del normale (risposta B corretta). 


Il principale problema conseguente al trattamento trasfusionale a cui il paziente dovrà 

pag. 154 


aims 

essere sottoposto è: 

A: la carenza di folati 

B: la carenza di ferro 

C: l’accumulo di ferro 

D: l’accumulo di vitamina B12 


La terapia trasfusionale cronica é l’arma principale per il trattamento dei pazienti con beta 

talassemia major. Sfortunatamente, poiché la quantità di ferro contenuta in una singola sacca 

di sangue supera di gran lunga la quantità normale di ferro necessaria per l’organismo, 

questo tende ad accumularsi prima nei macrofagi e successivamente nei tessuti periferici con 

conseguente danno d’organo soprattutto nel fegato, cuore e ghiandole endocrine, per cui è 

necessario somministrare dei chelanti del ferro (risposta C esatta). 

Scenario 2: Si consideri un paziente sottoposto a trapianto allogenico di cellule staminali 

emopoietiche. 


Quale delle seguenti affermazioni riguardanti le cellule staminali emopoietiche 

totipotenti è FALSA? 

A: sono localizzate principalmente nel sangue periferico 

B: sono in grado di rigenerare tutte le linee emopoietiche 

C: non sono identificabili citologicamente con il microscopio ottico 

D: esprimono l’antigene CD34 


Le cellule staminali totipotenti sono per definizione delle cellule in grado di differenziarsi 

in qualsiasi tipo di cellula del sangue e dunque sono capaci di rigenerare tutte e tre le 

linee ematopoietiche. Queste importantissime cellule, che esprimono il CD34, sono 

microscopicamente indistinguibili dalle cellule in stadi maturativi più avanzati ed esistono 

fondamentalmente due modi per individuarle: la citometria a flusso e la coltivazione in vitro su 

terreni di crescita speciali. L’unica affermazione falsa è quindi la A (risposta A corretta), perché 

queste cellule si trovano principalmente nel midollo osseo. 


Quale delle seguenti NON è una delle complicanze tardive che si possono riscontrare 

in seguito a trapianto allogenico di midollo? 

A: GVHD (graft versus host disease) cronica 


aims 

B: ipertiroidismo 

C: infezione virale 

D: infertilità 


La preparazione del trapianto si effettua attraverso la somministrazione di dosi alte di chemioterapia 

e/o radioterapia al fine di ottenere l’eradicazione delle cellule tumorali ed una immunosoppressione 

indotta in grado di prevenire il rigetto. Tra i principali effetti secondari vi sono 

la sterilità, la mancanza di difese contro le infezioni, e l’ipotiroidismo che si può manifestare a 

breve termine, ma anche dopo anni dalla fine del trattamento con radioterapia (risposte C e D 

errate, risposta B corretta).Il GVHD (Graft Versus Host Disease) è un fenomeno nel quale le 

cellule immunitarie del donante riconoscono le cellule dell’ospite come estranee innescando 

un processo infiammatorio; questo fenomeno è sempre possibile in seguito ad un trapianto di 

midollo allogenico (risposta A errata). 

Scenario 3: Esaminando uno striscio di sangue periferico di un paziente è stata individuata 

una ipersegmentazione del nucleo dei granulociti neutrofili: più del 5% dei neutrofili 

presenta un nucleo con più di 5 lobi. 


Questa alterazione morfologica può essere causata: 

A: principalmente da malattie autoimmuni 

B: principalmente da infezioni batteriche 

C: principalmente da infezioni virali 

D: principalmente da carenza di vitamina B12 e folati 


Per ipersegmentazione del nucleo dei granulociti neutrofili si intende la presenza di nuclei 

cellulari con piú di 5-6 lobi. Questa caratteristica morfologica è tipica dei processi carenziali 

come deficit di Vit B12 e folati (risposta D corretta), in cui si ha un ritardo nella sintesi del DNA, 

per cui si osserva un caratteristico asincronismo maturativo nucleo-citoplasma che porta alla 

formazione di cellule immature di grandi dimensioni (di qui il nome anemia megaloblastica). 

pag. 156 


aims 


ENDOCRINOLOGIA E MALATTIE DEL RICAMBIO 


Quale dei seguenti è un marker di formazione ossea? 

A: l’idrossiprolina urinaria 

B: l’osteocalcina sierica 

C: la sialoproteina ossea sierica 

D: la fosfatasi acida tartrato-resistente sierica 


L’idrossiprolina urinaria è un marcatore di riassorbimento osseo soggetto a marcata variabilità 

preanalitica, poiché i suoi livelli possono essere influenzati dal ritmo circadiano e idrossiprolina 

esogena proveniente dalla alimentazione (risposta A errata). La sialoproteina ossea è 

una glicoproteina prodotta da osteoblasti, osteoclasti, osteociti e condrociti, la cui funzione 

non è ancora del tutto definita. Il suo ruolo principale sarebbe quello di fare da nucleo iniziale 

per la deposizione di cristalli minerali all’interno dell’osso, del cemento e della dentina. I suoi 

livelli nel liquido sinoviale sono aumentati nei pazienti con artrite reumatoide attiva, mentre 

un graduale e costante aumento dei suoi livelli sierici è stato ipotizzato essere associato alla 

presenza di metastasi ossee. Non ci sono dati definitivi circa un suo ruolo come marcatore di 

formazione ossea (risposta C errata). La fosfatasi acida tartarato resistente è una proteina di 

membrana specifica degli osteoclasti, i cui livelli sierici possono riflettere l’entità del riassorbimento 

osseo (risposta D errata). La risposta esatta è, quindi la B, poiché l’osteocalcina sierica 

è una proteina della matrice ossea, i cui livelli sierici possono riflettere i processi di formazione 

ossea in corso. 

Scenario 1: Una paziente di 55 anni presenta palpitazioni, sudore, parestesie, ansia, 

senso di fame ed una glicemia di 45 mg/dl. 


Quale dei seguenti valori NON è utile per identificare la causa dell’ipoglicemia? 

A: creatininemia 

B: insulinemia 

C: C-Peptide 

D: cortisolemia 


aims 


La creatininemia è un importante indice di funzionalità renale e un’ indagine di secondo livello 

nella valutazione di un paziente con ipoglicemie sintomatiche (risposta A corretta), ma non è 

un parametro utile per risalire alla causa di un’ipoglicemia come quella descritta nel nostro 

caso clinico. L’insulinemia ci indica i livelli di insulina effettivamente presenti in circolo al momento 

dell’ipoglicemia e può essere utilizzata per compiere una diagnosi differenziale tra una 

ipoglicemia da iperinsulinismo e una ipoglicemia da consumo (risposta B errata). Il C-Peptide 

indica la quantità di insulina secreta dal pancreas ed è utile per distinguere tra le forme di iperinsulinismo 

endogeno e esogeno (ipoglicemia factitia) (risposta C errata). Con la cortisolemia 

si possono dosare i livelli di cortisolo circolante. Questo fa parte della categoria degli ormoni 

contro-regolatori, come il glucagone, l’adrenalina ed il GH, quindi, livelli di cortisolo molto bassi 

(come si verifica nel M. di Addison), possono portare ad ipoglicemie sintomatiche anche gravi 

(risposta D errata). 


Quale delle seguenti ipotesi si può escludere se l’ipoglicemia si è presentata dopo 7 ore 

di digiuno? 

A: abuso di alcool 

B: insulinoma 

C: dumping syndrome 

D: abuso di ipoglicemizzanti orali 


La Dumping Syndrome è una sindrome conseguente ad interventi di bypass gastrico o gastrectomia. 

In queste situazioni, poco dopo un pasto, il massivo arrivo di liquido ipertonico e 

non digerito nel duodeno causa richiamo di liquidi (ipovolemia relativa) e attivazione di riflessi 

della motilità intestinale (diarrea, borborigmi, dolore). Inoltre, l’assenza dell’azione gastrica 

determina l’arrivo di grandi quantità di glucidi nell’intestino tenue con conseguente stimolazione 

massiva del pancreas che rilascerà grandi quantità di insulina. Dato che l’insulina ha 

un’ emivita plasmatica più lunga rispetto al glucosio, circa 2-3 ore dopo il pasto sono frequenti 

episodi ipoglicemici sintomatici (risposta C corretta). L’ insulinoma è un tumore neuroendocrino 

di origine insulare pancreatica, con capacità di secernere grandi quantità di insulina e di 

determinare così ipoglicemie anche gravi per lo più a digiuno (risposta B errata). L’abuso di 

alcol può causare ipoglicemie attraverso l’ inibizione della gluconeogenesi epatica. Pertanto 

il deficit di gluconeogenesi può portare a manifestazioni cliniche prevalentemente a digiuno, 

dato che in occasione del pasto gli zuccheri esogeni sopperiscono il deficit di sintesi endogena 

(risposta A errata). L’abuso di ipoglicemizzanti orali può provocare ipoglicemia stimolando il 

rilascio di quantità eccessive di insulina. I famaci secretagoghi (sulfaniluree e glinidi) legano 

un recettore chiamato SUR1 (Sulphonyl Urea Receptor 1) sulle beta cellule, inducendo la 

pag. 158 


aims 

chiusura dei canali K-ATP a cui il SUR1 è associato. La chiusura dei canali K-ATP determina 

la depolarizzazione della beta cellula (perchè viene meno la corrente uscente iperpolarizzante 

di ioni K+) e quindi induce degranulazione di insulina. Se il paziente è a digiuno e non ha 

assunto carboidrati esogeni, il rilascio di insulina indotto dall’ipoglicemizzante può portare ad 

ipoglicemie anche gravi (risposta D errata). 


Nel sospetto di ipoglicemia factitia (da assunzione esogena di insulina), cosa ci si 

aspetta di trovare nel sangue? 

A: insulina elevata e C-peptide elevato 

B: insulina elevata e C-peptide normale 

C: insulina diminuita e C-peptide normale 

D: insulina diminuita e C-peptide diminuito 


L’insulinemia è indice della quantità di insulina presente in circolo, mentre il C-Peptide (prodotto 

derivante dalla processazione della pro-insulina e cosecreto con l’insulina) è indice della 

quantità di insulina secreta dal pancreas. In caso di ipoglicemia da iperassunzione di insulina 

esogena si riscontreranno livelli elevati di insulinemia, associati a livelli bassi o al massimo 

nella norma di C-Peptide. Il fatto che il C-peptide possa risultare nella norma non deve trarre 

in inganno, poiché questo è cosecreto con l’insulina e pertanto se l’insulinemia è molto 

elevata, il C-Peptide dovrebbe essere elevato più o meno dello stesso fattore. Se così non 

fosse (C-Peptide sproporzionatamente basso rispetto all’insulinemia) è possibile dedurre che 

l’origine dell’insulina circolante è esogena (risposta B corretta). Nel caso di insulina elevata 

e C-Peptide elevato, dovremmo pensare ad un iperinsulinismo endogeno, in cui l’eccesso di 

insulina deriva da una eccessiva secrezione endogena (es: insulinoma); oppure una situazione 

analoga si verifica nelle intossicazioni da sulfaniluree (risposta A errata). Il riscontro di 

insulina diminuita e C Peptide normale è piuttosto raro e potrebbe indicare una secrezione di 

sostanze diverse dall’insulina con effetto ipoglicemizzante, come IGF-II in corso di sindrome 

paraneoplastica (risposta C errata). Nel caso in cui avessimo sia l’insulina che il C-peptide 

diminuiti, dovremmo pensare ad una ridotta capacità di secrezione insulinica pancreatica, che 

si associa in genere ad una iperglicemia più che ad una ipoglicemia (risposta D errata). 

Scenario 2: Paziente donna, 55 anni, con debolezza muscolare, facile affaticabilità, ecchimosi 

e acne; il medico sospetta una sindrome di Cushing. 


aims 


Quale delle seguenti manifestazioni NON è congruente con l’ipotesi diagnostica? 

A: obesità ginoide 

B: irsutismo 

C: ipertensione 

D: faccia a luna piena 


L’ obesità ginoide non è un segno congruente con l’ipotesi diagnostica di Sindrome di Cushing, 

poichè il paziente con tale sindrome presenta un’obesità tronco-addominale, con gibbus oltre 

al marcato aumento della circonferenza della vita, che si associano ad arti inferiori piuttosto 

magri. Inoltre, il rapporto vita/fianchi è più spostato verso la vita, determinando una obesità di 

tipo più androide che ginoide (risposta A corretta). Riguardo l’ irsutismo dobbiamo ricordare 

che il surrene è la principale fonte di androgeni nelle donne e per questo motivo, le donne 

affette da sindrome di Cushing, come nel nostro caso, possono presentare manifestazioni 

tipiche dell’eccesso di androgeni, tra cui l’ irsutismo. Questo si verifica prevalentemente nei 

casi di carcinoma surrenalico, poiché le cellule tumorali perdono la capacità di convertire il colesterolo 

in cortisolo, secernendo, quindi, grandi quantità di precursori ad azione androgenica; 

oppure nelle forme ACTH-dipendenti, in cui l’ eccesso di ACTH stimola la produzione di cortisolo, 

ma anche androgeni. In genere nelle forme dovute ad adenoma surrenalico l’irsutismo 

non è molto frequente (risposta B errata). L’ipertensione arteriosa è un’altra manifestazione 

associata all’ipercortisolismo (risposta C errata), il quale provoca un aumento dei valori pressori 

attraverso un’azione multifattoriale: aumento cortisolo-indotto della sensibilità vascolare 

all’azione delle catecolamine, aumentata produzione epatica di angiotensinogeno, attivazione 

diretta del recettore tubulare per i minemineralcorticoidi con conseguente riassorbimento di 

sodio e aumento della volemia. La cosiddetta faccia a luna piena è tipica del paziente con sindrome 

di Cushing ed è dovuta alla proliferazione del tessuto adiposo localizzato nelle guance 

e nelle regioni temporali. Ne consegue un aspetto tondeggiante del viso, tanto che guardando 

il paziente all’altezza degli occhi, spesso non è possibile vedere i padiglioni auricolari, perchè 

coperti dalle guance (risposta D errata). 


A che ora si deve valutare il cortisolo plasmatico dopo il test di soppressione con desametasone? 

A: ore 20 

B: ore 12 

C: ore 8 

D: ore 16 

pag. 160 


aims 


L’iter diagnostico della Sindrome di Cushing inizia con la dimostrazione delle secrezione autonoma 

(cioè indipendente dalle esigenze dell’organismo) di cortisolo. Questo si ottiene dimostrando 

la positività ad almeno due test tra: cortisoluria delle 24 ore; dosaggio del cortisolo 

salivare o plasmatico alle ore 24; test di soppressione con basse dosi di desametasone (Test 

di Nugent). Per comprendere il test di soppressione dobbiamo sapere che il desametasone ha 

un elevato potere glucocorticoide, per cui se somministrato dall’esterno non verranno prodotti 

i glucocorticoidi endogeni; inoltre le tecniche di dosaggio del cortisolo plasmatico riescono a 

discriminare tra il cortisolo endogeno e il desametasone esogeno. Nel test di Nugent si somministra 

1 mg di desametasone alle ore 22.00 circa della sera e si dosa la cortisolemia alle ore 8 

del mattino successivo. In un soggetto con normale funzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, 

il desametasone andrà a legare il recettore per i glucocorticoidi nell’ipotalamo e nell’ipofisi, 

sopprimendo la produzione di CRH e di ACTH. La riduzione dei livelli di ACTH determinerà un 

conseguente calo dei valori di cortisolo rilevabili già dal mattino successivo con un dosaggio 

specifico del cortisolo plasmatico (risposta C corretta). Effettuare un dosaggio del cortisolo ad 

un orario diverso può portare a risultati non interpretabili (risposte A,B,D errate). 

Scenario 3: Una donna di 21 anni ha recentemente ricevuto una diagnosi di diabete 

mellito. La glicemia a digiuno è 211 mg/dL. 


Quale test è opportuno prescrivere per confermare la diagnosi di diabete mellito di tipo 1? 

A: anticorpi anti-glutammatodecarbossilasi (anti-GAD65) 

B: sequenziamento gene per HLA-DR 

C: insulinemia plasmatica a digiuno 

D: anticorpi anti-insulina 


Gli anticorpi anti-gammaglutamatodecarbossilasi (Anti GAD65) sono positivi nel 70% dei pazienti 

affetti da diabete mellito tipo 1. Essi indicano la presenza di una reazione autoimmunitaria 

anti-insula (l’enzima GAD è presente nelle isole di Langherans), in corso al momento 

dell’osservazione (risposta A corretta). Il sequenziamento del gene per HLA-DR è utile per 

definire la presenza di una predisposizione allo sviluppo di diabete mellito tipo 1, ma non è 

altrettanto utile ai fini della diagnosi. Infatti, il 90% dei pazienti affetti da diabete è portatore 

dell’aplotipo DR3-DQ2 o DR4-DQ8, ma tali combinazioni sono presenti anche nel 30-40% dei 

soggetti non affetti da diabete (risposta B errata). 

L’insulinemia plasmatica a digiuno può essere utile per definire la capacità di secrezione insulinica 

endogena, ma non per distinguere un diabete mellito di tipo 1 da quello di tipo 2; infatti, 

molti pazienti con diabete mellito tipo 2 hanno, già alla diagnosi, un deficit di secrezione insu- 


aims 

linica pancreatica (risposta C errata). 

Gli anticorpi anti insulina sono da intendersi come gli anticorpi anti insulina esogena (IA) e 

sono positivi specialmente nei pazienti sottoposti a terapia con insuline di derivazione animale. 

Questi anticorpi non hanno alcun ruolo nella diagnosi del diabete mellito tipo 1 (risposta 

D errata), anche se gli autoanticorpi anti insulina (IAA) sono spesso positivi nei pazienti con 

diabete tipo 1, specialmente se bambini o adolescenti. Tuttavia, mentre quasi il 90% dei bambini 

o adolescenti con diabete Tipo 1 all’esordio presenta IAA positivi, solo il 40% degli adulti 

presenta all’esordio questa positività. 


Quali delle seguenti malattie NON è associata al Diabete Mellito di tipo 1?? 

A: ipocorticosurrenalismo 

B: diabete insipido 

C: tiroidite di Hashimoto 

D: nessuna 


Tutte le condizioni elencate presentano una certa associazione con il diabete mellito tipo 1 



Quale delle seguenti alterazioni oculari NON è una complicanza del diabete mellito di 

tipo 1? 

A: retinopatia proliferativa 

B: formazione di essudati cotonosi 

C: microaneurismi vascolari retinici 

D: uveite intermedia 


L’uveite intermedia è un processo infiammatorio della parte posteriore dell’uvea, che può coinvolgere 

coroide, vitreo e retina. Le cause più frequenti di uveite intermedia sono le infezioni 

(batteriche, virali o micotiche), le malattie immunomediate sistemiche (es: LES, vasculiti, IBD, 

spondiloartopatie sieronegative ecc),le malattie primariamente dell’occhio (es: traumi, M. di 

Leber, sindrome endoteliale iridocorneale ecc). Quindi, tra le cause dirette di uveite intermedia 

non rientra il diabete mellito (risposta D corretta). La retinopatia proliferativa, è tipica del dia- 

pag. 162 


aims 

bete mellito ed è caratterizzata dalla neoangiogenesi con formazione di nuovi vasi retinici (risposta 

A errata). La formazione di essudati cotonosi è caratteristica della retinopatia diabetica 

proliferante, nel corso della quale, la proliferazione di cellule e l’aggregazione piastrinica causa 

occlusione e rottura dei piccoli vasi retinici, per cui le regioni della retina a valle dell’occlusione 

subsicono un danno ischemico. Tali infarti intraretinici sono visibili all’esame del fondo 

dell’occhio come delle macchie classicamente chiamate essudati cotonosi (risposta B errata). 

I microaneurismi vascolari retinici, sono invece, caratteristici della retinopatia diabetica non 

proliferante (risposta 3 errata). 


Quale dei seguenti è il più sensibile esame di screening per la diagnosi di nefropatia 

diabetica? 

A: dosaggio dell’albumina urinaria 

B: dosaggio della creatinina sierica 

C: valutazione della clearance della creatinina 

D: dosaggio degli elettroliti urinari su campione di urine raccolte nelle 24 ore 


Gli standard italiani per la cura del diabete mellito AMD-SID, così come la gran parte delle linee 

guida internazionali, consigliano per tutti i pazienti con diabete mellito tipo 2 a partire dalla 

diagnosi e per quelli con diabete mellito tipo 1 a partire da 5 anni dalla diagnosi, uno screening 

annuale per la ricerca di nefropatia, basato sulla determinazione urinaria del rapporto albuminuria/creatininuria 


Il dosaggio della creatinina sierica è anch’esso consigliato annualmente nell’ambito della valutazione 

della funzione renale del paziente diabetico, ma non è il test più sensibile per la diagnosi 

di nefropatia diabetica essendo influenzato da molteplici altri fattori (risposta B errata). 

Anche riguardo la valutazione della clearance della creatinina valgono le stesse considerazioni 

fatte per il dosaggio della creatinina sierica (risposta C errata). Il dosaggio degli elettroliti 

urinari su campione di urine raccolte nelle 24 ore è utile per indagare la funzione renale residua 

nel paziente con nefropatia già nota, ma poco utile per la diagnosi di nefropatia diabetica 



aims 


GASTROENTEROLOGIA 


Dove sono situati i chemocettori che attivano l’area del vomito? 

A: nell’antro gastrico 

B: sul pavimento del IV ventricolo 

C: nel ganglio celiaco 

D: sul fondo gastrico 


La zona chemorecettrice, situata sul pavimento del IV ventricolo in prossimità dei nuclei del 

vago, è una zona sensibile agli stimoli chimici che la raggiungono tramite il flusso ematico 

(risposta B corretta). I chemocettori situati in questa regione vengono stimolati sia da farmaci 

(come l’apomorfina, la morfina, i glicosidi cardioattivi e le sostanze emetogeniche rilasciate 

dai chemioterapici), che da sostanze endogene (prodotte ad esempio in corso di uremia). A 

livello dell’antro gastrico vi sono le fibre sensitive viscerali di origine vagale, la cui attivazione 

determina stimoli afferenti in grado di stimolare direttamente il centro del vomito (risposta A 

errata). I gangli celiaci, pari e simmetrici, sono situati ai lati dell’arteria celiaca. Questi ricevono 

le afferenze sensitive viscerali vagali provenienti dallo stomaco e determinano la trasmissione 

a livello centrale di questi segnali con conseguente attivazione del centro del vomito (risposta 

C errata). Anche a livello del fondo gastrico sono presenti le fibre afferenti sensitive viscerali 

di origine vagale, la cui attivazione determina la stimolazione del centro del vomito (risposta 

D errata). Meccanismo del vomito: il riflesso del vomito è un complesso meccanismo regolato 

dal “centro del vomito”, situato a livello del tronco encefalico. Numerose sono le vie neuronali 

che convergono in questo centro, determinando l’input che innesca il riflesso: le vie sensitive 

vagali provenienti dal tratto gastrointestinale e da altri organi come il cuore, le vie nervose 

afferenti dalla corteccia cerebrale, che può stimolare il centro mandando messaggi di sapori, 

odori, emozioni, ricordi, le vie nervose afferenti dal sistema labirintico, che trasmette informazioni 

relative alla posizione del corpo nello spazio, le vie nervose provenienti dalla zona chemocettrice, 

situata sul pavimento del IV ventricolo. I principali neurotrasmettitori coinvolti nel 

controllo del vomito sono: acetilcolina, istamina, serotonina e dopamina. Indipendentemente 

dallo stimolo di partenza, l’atto del vomitare viene sempre iniziato dal “centro del vomito” che 

attiva le vie efferenti, soprattutto somatiche, dirette a faringe, tubo digerente e muscolatura 

toraco-addominale. 

pag. 164 


aims 


Quale delle seguenti affermazioni sull’emocromatosi primitiva è VERA? 

A: nella forma più comune è una patologia autosomica recessiva dovuta a mutazione 

del gene HFE 

B: si tratta di una patologia secondaria a eritropoiesi inefficace 

C: si tratta di una patologia autosomica dominante dovuta a mutazione del gene HFE 

D: è dovuta a terapia trasfusionale 


Nella forma più comune, l’emocromatosi è una patologia autosomica recessiva dovuta a mutazione 

del gene HFE. Differenti sono i geni coinvolti nel metabolismo del ferro, la cui mutazione 

può determinare l’insorgenza di emocromatosi primitiva: HFE (emocromatosi tipo 1), 

emojuvelina ed epcidina (emocromatosi tipo 2A/2B), recettore della transferrina di tipo 2 (emocromatosi 

tipo 3), ferroportina (emocromatosi tipo 4). La forma più comune è l’emocromatosi 

di tipo 1 dovuta alla mutazione del gene HFE (localizzato sul cromosoma 6), a trasmissione 

autosomica recessiva (risposta A corretta). La mutazione più frequente di HFE (85% dei casi) 

è la sostituzione di tirosina con cisteina in posizione 282 (C282Y) in omozigosi. Un’altra mutazione, 

di significato clinico minore, è la H63D (sostituzione in posizione 63 dell’istidina con 

acido aspartico) che di solito non è associata a sovraccarico di ferro, tranne nei casi in cui 

vi sia uno stato di eterozigosi composta per le due mutazioni (C282Y/H63D). L’eritropoiesi 

inefficace è responsabile dell’insorgenza di anemia con sovraccarico di ferro, condizione che 

rappresenta una delle cause di emosiderosi o emocromatosi secondaria (non primitiva) (risposta 

B errata). L’emocromatosi primitiva di tipo 1 è determinata dalla mutazione autosomica 

recessiva (non dominante) del gene HFE, quindi è necessaria la mutazione di entrambi gli 

alleli per avere l’espressione fenotipica della malattia (risposta C errata). Trasfusioni ripetute 

possono determinare un sovraccarico di ferro, condizione che rappresenta una delle cause di 

emosiderosi o emocromatosi secondaria (non primitiva) (risposta D errata). 

Scenario 1: Un uomo di 51 anni, ricoverato per il trattamento di una pancreatite acuta 

alcolica, sviluppa un versamento ascitico. 


La diagnosi di certezza di ascite pancreatica si pone con: 

A: l’immagine TC di pseudocisti pancreatiche e versamento ascitico 

B: il dosaggio delle amilasi sul liquido ascitico prelevato tramite paracentesi 

C: il riscontro clinico di ascite in corso di pancreatite 

D: il riscontro sierico di ipoamilasemia e ipoalbuminemia 


aims 


In tutti i pazienti ricoverati per un primo episodio di ascite è indicata l’esecuzione di una paracentesi 

esplorativa, che consente di indagare la causa che ha prodotto il versamento mediante 

l’esecuzione di un esame chimico-fisico (dosaggio albumina, amilasi, bilirubina, glucosio, 

LDH, globuli bianchi, globuli rossi), colturale (per valutare la peritonite batterica spontanea) e 

citologico (per valutare l’eventuale origine neoplastica). La causa più frequente di ascite in corso 

di pancreatite acuta è la rottura di una pseudocisti pancreatica, meno frequente è la rottura 

del dotto pancreatico principale. In caso di ascite causata da una pancreatite acuta, l’esame 

chimico-fisico del liquido consente di riscontrare valori elevati di amilasi, che possono risultare 

anche > 2000 IU/L (risposta B corretta). 

La TAC permette di eseguire un accurato studio del pancreas. La presenza di pseusocisti, infatti, 

rappresenta la complicanza più frequente della pancreatite acuta. Questa tecnica diagnostica, 

però, può solo indicare la presenza o meno di versamento ascitico, ma non stabilirne la 

natura (risposta A errata). L’ascite può non essere associata al processo pancreatitico in atto, 

pertanto la diagnosi di certezza dell’origine del versamento ascitico può essere ottenuta solo 

mediante paracentesi ed analisi del liquido prelevato (risposta C errata). Anche i parametri 

ematochimici non permettono una diagnosi di certezza della natura del versamento ascitico 

(risposta D errata). La riduzione dell’albumina sierica può essere indicativa di un’insufficienza 

pancreatica esocrina. 

Scenario 2: Una ragazza di 16 anni si presenta in ambulatorio inviata dal medico di famiglia 

che sospetta una celiachia. 


Quale esame permette la diagnosi di certezza di celiachia? 

A: l’ileoscopia con doppio pallone con riscontro di erosioni circonferenziali alternate 

ad aree di risparmio 

B: la tomografia a emissione di positroni dopo assunzione di glutine marcato 

C: il test da carico con xilosio 

D: la ricerca di anticorpi anti-gliadina di classe IgA e la biopsia duodenale 


Nella malattia celiaca il glutine ingerito con i cereali (frumento /segale/orzo) attiva la risposta 

da parte dei linfociti B mucosali, che producono di conseguenza anticorpi IgA e IgG anti-gliadina 

(componente proteica del glutine), che insieme alla risposta dei linfociti T, determinana un 

danno tissutale evidenziabile attraverso la biopsia duodenale. Perciò la ricerca degli anticorpi 

e la biopsia duodenale sono gli esami necessari per poter fare diagnosi di celiachia (risposta 

D corretta). Le lesioni mucosali della celiachia sono lesioni continue, a differenza delle lesioni 

intestinali del M. di Crohn e la gravità delle alterazioni istologiche si riduce dal tratto prossimale 

pag. 166 


aims 

a quello distale dell’intestino. L’ enteroscopia a doppio pallone diventa, quindi, necessaria in 

caso di complicanze in corso di malattia celiaca già diagnosticata (risposta A errata). La PET 

non trova indicazione per il meccanismo immunologico alla base della malattia celiaca (risposta 

B errata). Il test da carico con xilosio valuta la capacità di assorbimento del tenue in maniera 

aspecifica e può essere effettuato in aggiunta ai classici esami per la diagnosi di malattia 

celiaca, per confermare il danno della mucosa intestinale (risposta D errata). 

Scenario 3: Un paziente di 61 anni, cardiopatico, forte bevitore, giunge in Pronto Soccorso 

dopo episodio di ematemesi. 


Quale è l’approccio più indicato? 

A: endoscopia d’urgenza delle alte vie digestive 

B: dieta liquida fredda e inibitori di pompa protonica 

C: intervento chirurgico 

D: sondino nasogastrico in aspirazione 


L’endoscopia d’urgenza (entro 24 ore dall’episodio di ematemesi) rappresenta la metodica di 

scelta sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico (risposta A corretta). La gastroscopia, 

infatti, permette di localizzare la sede del sanguinamento, di identificarne la causa e di intervenire 

mediante differenti tecniche endoscopiche, in relazione alla natura del sanguinamento: 

iniezione di adrenalina (vasocostrittore), posizionamento di clips metalliche, iniezione di colle 

chirurgiche sintetiche (varici gastriche), coagulazione con argon-plasma (APC), legatura e 

scleroterapia (varici esofagee). 

La dieta liquida fredda (se non indicato il digiuno assoluto del paziente) e la terapia infusionale 

continua con inibitori di pompa protonica rappresentano degli “step” successivi rispetto alla 

gastroscopia, che rimane il primo intervento da mettere in atto dal punto di vista diagnostico-terapeutico 

in caso di ematemesi. Oltre agli inibitori di pompa protonica può essere instaurata 

anche una terapia endovenosa antibiotica e con vasocostrittori (es. somatostatina o terlipressina) 

in relazione alla causa del sanguinamento (risposta B errata). L’intervento chirurgico 

non rappresenta l’approccio di prima scelta in un paziente con ematemesi, ma viene messo in 

atto solo nel caso in cui vi sia persistenza di emorragia e la gastroscopia non abbia permesso 

di individuare la fonte del sanguinamento (risposta C errata). Il sondino non permette di arrestare 

il sanguinamento, pertanto il suo uso nell’ambito dell’emorragie digestive superiori è in 

discussione e il suo posizionamento a discrezione del medico (risposta D errata). 

Scenario 4: Un uomo di 38 anni ha una diagnosi di rettocolite ulcerosa, in terapia con 

mesalazina con buon controllo dei sintomi. Si presenta per lesioni inizialmente pusto- 


aims 

lose che sono progredite fino alla comparsa di ulcere a livello della superficie anteriore 

dell’arto inferiore dx. I margini dell’ulcera sono violacei e la lesione è dolorosa. 



A: pioderma gangrenoso 

B: psoriasi 

C: eritema nodoso 

D: pemfigoide bolloso 


Il pioderma gangrenoso rientra tra le manifestazioni extraintestinali della RCU ed ha un decorso 

indipendente dalla malattia di base. Inizialmente, si presenta come una pustola eritematosa 

che si estende come un’ulcera dai bordi irregolari violacea e ricoperta di pus, localizzata 

soprattutto alle estremità inferiori (risposta A corretta). Le tipiche lesioni della psoriasi sono 

nettamente demarcate, variamente pruriginose, di forma ovoidale, di tipo eritemato-papuloso 

o a placche, ricoperte da squame spesse, argentee, micacee o traslucide e leggermente 

opalescenti. Le papule tendono talora a estendersi e a confluire, formando placche di aspetto 

anulare e girato (risposta B errata). L’eritema nodoso si presenta con noduli sottocutanei multipli 

e bilaterali, simmetrici, caldi e dolenti con localizzazione pre-tibiale. Ha decorso parallelo 

alla malattia di base (risposta C errata). Il pemfigoide bolloso non si associa alle malattie infiammatorie 

croniche intestinali e si manifesta con placche di eritema che si sviluppano prima 

delle bolle (risposta D errata). 


Quale dei seguenti trattamenti rappresenta una prima linea di terapia per tale condizione? 

A: colchicina 

B: corticosteroidi 

C: medicazione della lesione con antisettico e bendaggio compressivo 

D: ossigenoterapia iperbarica 


Il pioderma gangrenoso è una dermatosi neutrofila infiammatoria sterile che si avvale di trattamento 

sistemico immunosoppressivo, come quello corticosteroideo (risposta B corretta). La 

colchicina consente di inibire la motilità cellulare impedendo ai leucociti di raggiungere l’area 

d’interesse e bloccandone l’attività fagocitaria, oltre ad essere in grado di inibire la produzione 

pag. 168 


aims 

del leucotriene B4. Non rientra, però, nel trattamento del pioderma (risposta A errata). Una 

medicazione della lesione con antisettico e bendaggio compressivo non sarebbe utile in quanto 

le lesioni del pioderma sono asettiche (risposta C errata). 

Infine, l’ossigenoterapia iperbarica trova altre indicazioni quali l’insufficienza circolatoria meccanica 

e metabolica che non è presente alla base della patogenesi del pioderma gangrenoso 



Quale delle seguenti condizioni NON si associa alla malattia di base del paziente? 

A: colangite sclerosante 

B: uveite 

C: artrite reumatoide 

D: spondilite anchilosante 


L’ alterata risposta immunitaria determina la comparsa di altre patologie autoimmunitarie, che 

in questo caso mostrano decorso indipendente dalla malattia di base (colangite, uveite, spondilite) 

(risposta A, B e D errate). L’artrite reumatoide non si associa a malattie infiammatorie 

croniche intestinali (risposta C corretta). Nel caso di AR i linfociti B sono i produttori del fattore 

reumatoide e degli anticorpi contro l’antigene scatenante (o gli antigeni scatenanti) con conseguente 

formazione di immunocomplessi che vanno a localizzarsi sia a livello della cartilagine 

articolare e del liquido sinoviale, con conseguente infiammazione sinoviale acuta, sia a livello 

dei vasi extra-articolari, come punto di partenza del danno sistemico. 

Scenario 5: Paziente di 40 anni affetto da malattia di Crohn e sottoposto a resezioni 

multiple del piccolo intestino, a scopo terapeutico. 


Quali tra le seguenti condizioni NON è una possibile complicanza diretta delle resezioni 

chirurgiche a cui il paziente è stato sottoposto? 

A: scialolitiasi 

B: calcolosi colecistica 

C: calcolosi renale da ossalato di calcio 

D: steatorrea 



aims 

La resezione del tenue non influenza la formazione dei calcoli a livello delle ghiandole salivari, 

la cui origine sembrerebbe esser legata ad un nucleo formato da muco ispessito o da 

cellule del dotto, sul quale si depositano progressivamente sali minerali precipitati dalla saliva 

(risposta A corretta). Al contrario, a livello dell’intestino tenue avvengono importanti processi 

assorbitivi, per cui la resezione di segmenti intestinali può determinare stasi biliare con conseguente 

formazione litiasica. Inoltre, vi è un alterato circolo entero-epatico degli acidi biliari con 

ridotto riassorbimento di questi a livello ileale e conseguente aumento degli acidi biliari che 

giungono al colon (risposta B errata). Dopo una resezione intestinale gli acidi grassi ed i sali 

biliari giungeranno nel colon in quantità ben superiori alla norma (malassorbimento). Questi 

elementi inficiano la normale funzione di barriera del colon, pertanto gli ossalati possono essere 

assorbiti in quantità abnormemente alte. Una volta in circolo, gli ossalati vengono filtrati ed 

escreti dai reni e possono essere la causa di litiasi renale (risposta C errata). La steatorrea è 

secondaria a uno o più deficit della digestione e dell’assorbimento dei grassi. L’assimilazione 

dei grassi dietetici richiede una fase intraluminale, una mucosale ed una di rilascio in cui è 

richiesta l’integrità dell’intestino tenue (risposta D errata). 

Scenario 6: Un paziente di 45 anni giunge all’attenzione del medico portando degli esami 

ematochimici, che documentano: antigene HBs negativo, anticorpi anti-HBs positivi, 

anticorpi anti-HBc negativi, antigene HBe negativo. Le transaminasi sono normali. 


Quale delle seguenti condizioni è più probabilmente associata a tale sierologia? 

A: il paziente ha un’infezione acuta da HBV 

B: il paziente è stato vaccinato per HBV 

C: il paziente ha un’infezione cronica attiva da HBV 

D: il paziente si è infettato con HBV ed è guarito 


Il paziente risulta essere vaccinato poiché presenta (risposta B corretta): antigene HBs negativo 

(indica infezione non in corso), anticorpi anti-HBs positivi (anticorpi protettivi), anticorpi anti-HBc 

IgG negativi. 

In caso di infezione acuta da HBV il paziente avrebbe presentato (risposta A errata): antigene 

HBs positivo (indica infezione in corso), anticorpi anti-HBs negativi, anticorpi anti-HBc IgM positivi 

(indicano infezione acuta). 

In caso di infezione cronica attiva da HBV il paziente avrebbe presentato (risposta C errata): 

antigene HBs positivo, anticorpi anti-HBs negativi, anticorpi anti-HBc IgG positivi (indicano l’avvenuto 

contatto con il virus HBV). 

Se il paziente fosse guarito presenterebbe (risposta D errata): antigene HBs negativo, anticorpi 

anti-HBs positivi, anticorpi anti-HBc IgG positivi (indicano l’avvenuto contatto con il virus HBV). 

pag. 170 


aims 


GERIATRIA 

Scenario 1: Un paziente di 85 anni ricoverato per polmonite batterica in fase di guarigione 

sviluppa diarrea e una recidiva della febbre in ottava giornata di terapia con 

ceftriaxone. 


Qual è la causa più probabile dei nuovi sintomi lamentati dal paziente? 

A: infezione da Escherichia coli enterotossigeno 

B: reazione allergica alla cefalosporina 

C: infezione da Clostridium difficile 

D: comparsa di resistenza alla cefalosporina 


La risposta a questa domanda è da ricercare negli elementi sottolineati nello scenario: età 

avanzata (85 anni), ospedalizzazione e terapia antibiotica in atto (l’uso di ceftriaxone). Questi 

sono i classici fattori di rischio per lo sviluppo di un’infezione da Clostridium difficile; anche i 

sintomi riportati (febbre e diarrea) sono utili a confermare l’ipotesi diagnostica (risposta C corretta). 

Per quanto riguarda l’infezione da E. coli enterotossigeno, non è compatibile con l’intervallo 

temporale: l’incubazione dura mediamente 8-48 ore e nello scenario si parla di 8 giorni, 

inoltre manca il fattore di rischio principale: ingestione di acqua contaminata (poco probabile 

in un ospedale) (risposta A errata). La comparsa di resistenza si può escludere, dal momento 

che avrebbe prodotto una recidiva della sintomatologia primitiva (polmonare) e non avrebbe 

interessato un distretto corporeo completamente diverso (quello intestinale, dando diarrea) (risposta 

D errata). Per quanto riguarda la reazione allergica anche in questo caso la tempistica 

non è compatibile, normalmente si parla di massimo ore per l’insorgenza dei sintomi, mentre 

nel nostro scenario la sintomatologia si manifesta in ottava giornata, oltre al fatto che la tipologia 

di sintomi non è suggestiva per una reazione allergica (risposta B errata). 


Qual è l’atteggiamento terapeutico più appropriato? 

A: sostituire il ceftriaxone con levofloxacina 

B: somministrazione di metronidazolo per os 

C: incrementare la dose di ceftriaxone 


aims 

D: sostituire ceftriaxone con clindamicina 


Il presupposto per rispondere correttamente a questa domanda è aver fatto una giusta diagnosi 

(aver quindi risposto correttamente alla domanda precedente), in questo caso sarà facile 

ricordare come l’antibiotico di scelta per curare l’infezione da Clostridium difficile sia il Metronidazolo 

(o in alternativa la Vancomicina, che però non è presente tra le opzioni) (risposta B 

corretta). L’aumento della dose di ceftriaxone non porta alcun beneficio e rischia solamente di 

aumentare gli effetti collaterali del farmaco (risposta C errata), mentre la sostituzione dell’antibioticoterapia 

con levofloxacina o con clindamicina (che avrebbe avuto parzialmente senso 

in caso di sviluppo di resistenza o nel caso di infezione da E. coli), oltre a non essere efficace 

nei confronti del Clostridium difficile, è un fattore di rischio persino superiore per l’infezione 

rispetto al ceftriaxone (specialmente nel caso della clindamicina) (risposte A e D errate). 

Scenario 2: Un uomo di 70 anni sviluppa nel corso di alcune ore un dolore violento al 

piede sinistro. All’esame obiettivo l’avampiede è caldo, tumefatto, arrossato e francamente 

dolente alla digitopressione della prima articolazione metatarsofalangea. Il paziente 

racconta di aver sofferto di simili attacchi almeno altre 4 volte in passato. 


Qual è la diagnosi più probabile? 

A: gotta 

B: artropatia psoriasica 

C: sindrome di Reiter 

D: artrite reumatoide 


Gli elementi chiave per rispondere a questa domanda sono l’insorgenza acuta dell’infiammazione 

(alcune ore) e la localizzazione alla prima articolazione metatarsofalangea: questi due 

aspetti, unitamente al fatto di trovarci di fronte ad un paziente di sesso maschile e di età avanzata, 

sono tipici dell’attacco di gotta. La diagnosi è confermata anche dal dato anamnestico di 

precedenti attacchi con caratteristiche simili (risposta A corretta). L’artrite reumatoide colpisce 

invece solitamente le articolazioni metacarpofalangee e le interfalangee prossimali ed è molto 

più frequente in pazienti di sesso femminile, oltre ad avere un’insorgenza meno rapida (risposta 

D errata). Per la Sindrome di Reiter manca il presupposto anamnestico di una precedente 

infezione (risposta C errata), mentre l’artropatia psoriasica è un’oligoartrite che colpisce di 

solito le interfalangee distali e la colonna vertebrale (spondilite) (risposta B errata). 

pag. 172 


aims 


Quali dei seguenti esami di laboratorio sarà più probabilmente alterato? 

A: anticorpi anti-nucleo 

B: acido urico 

C: fosfato 

D: calcio totale 


Questa domanda può essere molto utile per rispondere alla precedente: infatti, ben tre risposte 

su quattro si riferiscono ad una artropatia da cristalli (B, C e D), mentre gli anticorpi antinucleo 

sono tipici di malattie autoimmuni (come il LES e le connettiviti), oltre ad alcune epatopatie. 

Dal momento che nella prima domanda l’unica artropatia da cristalli è la gotta, la diagnosi 

corretta deve necessariamente essere questa. Di conseguenza la risposta corretta a questa 

domanda è la B, infatti, la gotta è caratterizzata da elevati livelli di acido urico nel sangue. 


Qual è la terapia iniziale più appropriata per interrompere l’attacco? 

A: allopurinolo 

B: methotrexate 

C: probenecid 

D: colchicina 


Anche in questa domanda abbiamo preziose indicazioni per rispondere correttamente al primo 

quesito dello scenario, ben tre farmaci su quattro sono infatti utilizzati nel trattamento 

della gotta. Il restante farmaco (Methotrexate) è utilizzato nella terapia dell’artrite reumatoide, 

nel Morbo di Crohn e in altre malattie autoimmuni (come la psoriasi) (risposta B errata). Sia 

l’allopurinolo (che riduce la produzione di acido urico inibendo l’enzima xantina-ossidasi) che 

il probenecid (che riduce l’uricemia aumentando l’escrezione renale di acido urico) sono controindicati 

durante un attacco acuto di gotta (la variazione di uricemia tende infatti a peggiorare 

l’attacco esacerbandone il dolore e prolungandone la durata) (risposte A e C errate). Il farmaco 

di scelta in questo caso è la colchicina, che è in grado di eliminare il dolore e l’infiammazione 

che si hanno durante un attacco di artrite gottosa in un tempo compreso tra le 12 e le 24 ore 



aims 

Scenario 3: Si presenta un uomo di 79 anni con decadimento cognitivo a cui è stata 

diagnosticata una demenza tipo Alzheimer. 


Quali delle seguenti alterazioni è meno probabilmente presente? 

A: tremore a riposo 

B: deficit di memoria 

C: deficit del linguaggio 

D: deficit visuospaziali 


Nella Malattia di Alzheimer il sintomo più precoce ed evidente è in genere una perdita significativa 

della memoria, che si manifesta soprattutto all’inizio con difficoltà nel ricordare eventi 

recenti e successivamente si aggrava con lacune sempre più estese (risposta B errata). 

Questo deficit è la diretta espressione della perdita, nel cervello, di neuroni in particolari aree 

critiche per i nostri ricordi, come l’ippocampo. Spesso, a questo sintomo, si associano disturbi 

del linguaggio, come perdita della corretta espressione verbale, della denominazione degli 

oggetti e ricorso a frasi stereotipate (risposta C errata). Altri sintomi che si associano al Morbo 

di Alzheimer possono essere il disorientamento spaziale, temporale e topografico (risposta D 

errata). Il tremore a riposo è invece tipico del Morbo di Parkinson ed è presente solo in una 

minoranza di pazienti affetti dalla Malattia di Alzheimer, in uno stadio terminale vegetativo, in 

cui si ha spesso anche incontinenza sfinteriale e possono insorgere crisi epilettiche (risposta 

A corretta). 


Quale dei seguenti reperti è maggiormente compatibile con la diagnosi? 

A: spikes focali al tracciato elettroencefalografico 

B: segni di malattia diffusa della sostanza bianca in risonanza magnetica 

C: presenza di un punteggio borderline al Mini-Mental Status Examination (MMSE) 

D: atrofia corticale particolarmente pronunciata nelle regioni posteriori e temporali mediali 

alla TC dell’encefalo 


Gli spikes focali all’EEG non sono molto suggestivi per la nostra diagnosi, bensì, sono caratteristici 

dell’epilessia (risposta A errata), che come abbiamo visto complica solo una piccola 

parte dei pazienti affetti da Morbo di Alzheimer in fase terminale. La malattia diffusa della 

pag. 174 


aims 

sostanza bianca è, invece, causata da meccanismi vascolari (di solito esiti di pregressi ictus 

e TIA), immunologici (soggetti immunodepressi o affetti da neoplasie) o infettivi (leucoencefalite) 

e non è correlata con la Malattia di Alzheimer, dove ad essere colpita è principalmente 

la sostanza grigia (risposta B errata). Un punteggio borderline al MMSE potrebbe essere 

suggestivo di Mild Cognitive Impairment (MCI), una condizione che predispone al Morbo di 

Alzheimer, ma in un paziente con malattia conclamata il punteggio è assai inferiore (risposta C 

errata). L’atrofia corticale delle regioni posteriori e temporali mediali è invece tipica del Morbo 

di Alzheimer e il danno a carico di queste strutture è alla base dei sintomi accusati dai pazienti 

affetti dalla malattia (risposta D corretta). 


Quali delle seguenti condizioni NON è potenzialmente associata a un quadro di decadimento 

cognitivo? 

A: ematoma subdurale cronico 

B: sifilide 

C: ipertiroidismo 

D: neoplasie primitive del sistema nervoso centrale 


L’Ematoma Subdurale Cronico è una patologia tipica dell’anziano, caratterizzata da una raccolta 

di liquido, generalmente sangue vecchio, al di sotto della dura, che può comprimere il 

cervello causando disturbi come: cefalea, deficit del movimento, sonnolenza e disturbi della 

parola (disfasia). Questi si associano, alla lunga, ad un quadro di deterioramento cognitivo 

per l’atrofia del parenchima cerebrale circostante (risposta A errata). La sifilide, nella sua forma 

terziaria, colpisce specificamente l’encefalo causando l’encefalite luetica caratterizzata da 

sintomi acuti, come paralisi dei nervi cranici, sindrome da compressione midollare e idrocefalo,ma 

può anche presentarsi in maniera molto subdola, e può essere difficile da differenziare 

da un inizio di demenza o di un altro decadimento cognitivo, specie negli anziani (risposta B 

errata). Le neoplasie primitive del SNC presentano manifestazioni diverse a seconda della 

porzione di encefalo interessata, quelle che colpiscono il lobo temporale (perché originano 

proprio da lì, o perché sono così diffuse da colpirlo) possono dare un quadro di deterioramento 

cognitivo, di disturbo del linguaggio e di disorientamento tempo-spaziale (risposta D errata). 

L’ipertiroidismo, invece, non è solitamente associato a decadimento cognitivo, causando invece 

nervosismo e irritabilità, mentre è l’ipotiroidismo, specialmente se non trattato, che può 

dare deficit mnemonici, rallentamento della facoltà mentali e sonnolenza (risposta C corretta). 

Scenario 4: Un uomo di 70 anni presenta da alcuni giorni dolore lombare che peggiora 

con i movimenti e predominante alla sera. 


aims 


Qual è la causa più probabile dei sintomi lamentati dal paziente? 

A: spondilite anchilosante 

B: dolore osteomuscolare di natura meccanica 

C: attacco acuto di gotta 

D: spondiloartrite sieronegativa 


Possiamo escludere in primo luogo l’attacco acuto di gotta, trattandosi di un’artropatia che 

colpisce solitamente la prima articolazione metatarsofalangea, e in ogni caso non la colonna 

(risposta C errata). Anche la spondilite anchilosante e le spondiloartriti sieronegative si 

manifestano diversamente: il dolore è di tipo infiammatorio, presenta un’origine insidiosa, si 

riduce con i movimenti ed è peggiore a riposo e al mattino (risposte A e D errate). La causa 

più probabile dei sintomi è un dolore di tipo meccanico, ipotesi avvalorata dal peggioramento 

sotto carico dell’articolazione (quindi con il movimento) e la sera, dopo che per tutta la giornata 

l’articolazione è stata utilizzata (risposta B corretta). 


Qual è il primo approccio terapeutico? 

A: farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), con eventuale protezione gastrica con 

inibitore di pompa protonica 

B: colchicina 

C: ciclo di corticosteroidi a dosi decrescenti, della durata globale della durata di 4 settimane 

D: tiocolchicoside per bocca 


Il presupposto per rispondere correttamente a questa domanda è aver fatto una giusta diagnosi 

(aver quindi risposto correttamente alla domanda precedente), in questo caso sarà possibile 

escludere la colchicina (indicata specificamente in caso di attacco di gotta acuto) (risposta B 

errata) e il tiocolchicoside, coadiuvante nel trattamento delle contratture muscolari dolorose 

per trattamenti di breve durata (massimo 7 giorni quando utilizzato per bocca) (risposta D 

errata). I corticosteroidi possono essere utili in caso di artropatie reumatiche (come l’artrite 

reumatoide), o somministrati tramite infiltrazioni locali nel caso di artrosi di lunga data (risposta 

B errata), tuttavia non rappresentano la prima scelta in caso di dolore insorto recentemente, 

dove è più indicato usare i FANS, caratterizzati da un più rapido inizio dell’effetto antiinfiam- 

pag. 176 


aims 

matorio e analgesico (peraltro più efficace di quello dei corticosteroidi) e spesso sufficienti a 

risolvere in pochi giorni il dolore (risposta A corretta). 


aims 


MALATTIE DELL’APPARATO CARDIOVASCOLARE 


Quale delle seguenti affermazioni relative all’edema polmonare acuto è corretta? 

A: l’effetto terapeutico della somministrazione di furosemide è dovuto alla riduzione del 

precarico 

B: la dobutamina endovena è il primo farmaco che si deve sempre somministrare 

C: il protocollo prevede la somministrazione di acetazolamide endovena per ridurre 

l’edema 

D: è sempre dovuto a insufficienza cardiaca 


Una delle principali cause dell’EPA è proprio l’aumento del precarico, che impedisce al cuore 

di pompare tutto il sangue del ritorno venoso. Questo determina un accumulo di liquidi, a 

livello dell’interstizio e degli alveoli polmonari in caso di scompenso sinistro, e a livello 

sistemico (fegato, addome ecc) in caso di scompenso destro. Pertanto, i diuretici dell’ansa 

sono i farmaci di prima scelta raccomandati dalle linee guida sullo scompenso cardiaco, 

per trattare la fase acuta dello scompenso stesso, ma anche per evitare le riacutizzazioni. Il 

loro meccanismo d’azione si basa sulla riduzione del precarico e di conseguenza del lavoro 

cardiaco e della congestione polmonare (risposta A corretta). La Dobutamina (risposta B 

errata) si usa solo in caso di shock cardiogeno (scompenso a bassa portata) nel tentativo di 

stimolare la pompa cardiaca, attraverso il sistema adrenergico; proprio per tale meccanismo 

d’azione, la somministrazione di dobutamina è associata ad un aumentato rischio di aritmie. L’ 

Acetazolamide (risposta C errata) non ha influenza, in quanto in questo caso gli edemi sono 

la conseguenza dell’accumulo di liquidi, determinato dal deficit di pompa cardiaca. L’EPA è 

nella maggior parte dei casi dovuto all’insufficienza cardiaca (risposta D errata), ma non solo, 

potendo essere determinato anche da altre patologie di origine polmonari. 


Se si parla di ipertensione arteriosa: 

A: non è mai possibile individuare un nesso causale con alcuna patologia endocrina 

B: la forma “essenziale” rappresenta di gran lunga la più frequente, circa il 95% dei casi 

C: la maggior parte dei soggetti affetti risulta avere le arterie renali stenotiche 

D: non è mai possibile stabilirne l’eziologia in maniera univoca 

pag. 178 


aims 


L’ipertensione arteriosa può essere “secondaria”, se si individua una causa che la determina 

o “essenziale”, quando invece non appare essere secondaria a nessuna altra condizione 

patologica. Quest’ultima è sicuramente la condizione più frequente (risposta B corretta), ma 

per poter parlare di ipertensione essenziale si deve prima escludere qualsiasi altra causa responsabile 

di forme secondarie. Ci sono diverse patologie endocrine (risposta A errata), che 

possono avere, tra le loro conseguenze, l’insorgenza di ipertensione. A tale proposito ricordiamo 

i disordini legati al sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone: per esempio, una situazione 

di iperaldosteronismo primitivo dovuto ad un adenoma surrenalico (Sindrome di Conn) 

oppure ad un’iperplasia bilaterale nodulare delle cellule della corticale del surrene; anche un 

feocromocitoma può determinare ipertensione, attraverso la produzione eccessiva di neurotrasmettitori 

del sistema adrenergico. Un’altra causa possibile di ipertensione secondaria, è 

la stenosi di una o entrambe le arterie renali (risposta C errata), che determina un’attivazione 

impropria del sistema RAA, e quindi ipertensione. Questa però non è di certo la causa più 

frequente. Pertanto, è spesso possibile risalire alla causa dell’ipertensione (risposta D errata) 

e dobbiamo ricordare che le forme secondarie vanno sospettate soprattutto quando l’ipertensione 

insorge in età relativamente giovane. 

Scenario 1: Paziente di sesso femminile di 75 anni, con diabete di tipo 2 (Hb glicata = 7) 

e ipertensione (PA = 150/90). 


Quale delle seguenti affermazioni riguardo La terapia antipertensiva con farmaci che 

riducono la proteinuria è CORRETTA ? 

A: l’uso combinato di un ACE-inibitore e un sartano non riduce la proteinuria 

B: la riduzione della proteinuria comporta minor rischio di insufficienza renale e dialisi 

C: la riduzione della proteinuria è utile nella prevenzione di eventi cardiovascolari 

D: l’uso combinato di un ACE-inibitore e un sartano: riduce la proteinuria, aumenta il 

rischio di insufficienza renale acuta e dialisi, e non diminuisce il rischio di eventi cardiovascolari 


In questa paziente l’uso combinato di un sartano e un ACE-inibitore non è certamente indicato: 

poiché da un lato, riduce la proteinuria (risposta A errata) e i valori di PA, dall’altro aumenta di 

molto il rischio di portare il paziente ad uno stato di insufficienza renale acuta (IRA) e, in ultima 

analisi, alla dialisi. Inoltre, è stata dimostrata per i sartani e per gli ACE inibitori un’efficacia 

nel ridurre il rischio di eventi CV, anche se la loro azione combinata, non solo non produce un 

effetto sinergico in tal senso, ma addirittura va nella direzione opposta, peggiorando la funzionalità 

renale e aumentando il profilo di rischio CV considerevolmente. La riduzione della 


aims 

proteinuria, inoltre, non riduce il rischio di insufficienza renale (risposta B errata) né il rischio 

CV (risposta C errata). Possiamo, quindi, concludere che la risposta esatta è la D. 


Quali valori di pressione è raccomandabile ottenere con i farmaci per il paziente 

iperteso? 

A: i valori più bassi ottenibili 

B: nei pazienti grandi anziani 130/80 

C: nei diabetici inferiori a 140/90 mmHg 

D: una pressione diastolica inferiore a 100 


Nei pazienti con uno o più fattori di rischio CV associati all’ipertensione, le linee guida ESC 

raccomandano valori pressori al di sotto di 140/90 mmHg (risposta C corretta). Non i più bassi 

possibili (risposta A), per evitare gli effetti di una ipotensione marcata. Le risposte B e D sono 

quindi errate. 

Scenario 2: Si presenta un paziente di 76 anni, in anamnesi fumo attivo di circa 2 

pacchetti/die per 40 anni, obeso, dislipidemico, diabetico non insulino-dipendente. Da 

circa due ore accusa un dolore al petto e dispnea; all’esame obiettivo il paziente appare 

agitato e sudato. 


Nello scenario descritto: 

A: l’ipotesi diagnostica di una sindrome coronarica acuta deve essere prioritariamente 

considerata 

B: la dispnea improvvisa è un sintomo patognomonico ed esclusivo di embolia 

polmonare acuta 

C: la presenza in anamnesi di un diabete insulino-indipendente permette di escludere 

la cardiopatia ischemica 

D: la dispnea acuta è, nella maggior parte dei casi, indicativa di un disturbo acuto su 

base ansiosa 


pag. 180 


aims 

Il paziente presenta più fattori di rischio CV (fumo, obesità, diabete, dislipidemia); inoltre, la 

sintomatologia riferita è molto suggestiva di sindrome coronarica acuta (risposta A corretta). 

Si deve, quindi, come prima cosa indagare la presenza di una SCA in atto, attraverso ECG, 

ecocardiogramma e rilevazioni seriate degli enzimi di miocardionecrosi. La dispnea (risposta 

B errata), può presentarsi in moltissime condizioni patologiche acute e croniche, sia cardiache 

che polmonari. È descritta anche (ma non solo!) nell’embolia polmonare, dove per altro non 

sempre è presente; per cui non possiamo considerare la dispnea come patognomonica di 

embolia. La dispnea, inoltre, soprattutto nei pazienti diabetici, è considerata un “equivalente 

anginoso”: in alcuni casi, essa può sostituire “l’angor” e, quindi, va sempre prioritariamente 

esclusa una SCA. Il diabete (risposta C errata) è uno dei fattori di rischio CV più temibili, ed è 

associato ad una prognosi peggiore per i pazienti con SCA: l’affermazione nella risposta 3 è 

quindi esattamente l’opposto della realtà. Certamente la dispnea può comparire nel disturbo 

ansioso (risposta D errata), ma non ne è certo la causa più frequente. 


Nello scenario descritto, quale tra queste misure deve avere la priorità non appena il 

paziente giunge all’attenzione del medico, essendo già nota l’anamnesi (sia prossima 

sia remota)? 

A: la richiesta di una consulenza pneumologica vista la dispnea di insorgenza acuta 

B: il rilievo e il monitoraggio dei parametri vitali e uno scrupoloso esame obiettivo 

C: l’esecuzione di una radiografia del torace 

D: l’esecuzione di una Angio-TC toracica 


Il quadro clinico descritto ci deve far pensare ad una SCA, perciò come prima cosa bisogna 

rilevare e monitorare i parametri vitali del paziente (risposta B corretta), in quanto in caso di 

infarto, può verificarsi una instabilità elettrica e/o emodinamica, in modo anche repentino. Tutti 

gli altri accertamenti (risposte A, C e D errate) andranno eventualmente richiesti in seguito, 

dopo aver escluso una SCA. 


aims 

Scenario 3: Un paziente di 55 anni si presenta in Pronto Soccorso per dolore toracico 

oppressivo, irradiato alla mandibola, insorto da 30 minuti circa. 


Viene eseguito l’elettrocardiogramma; quale reperto NON è presente? 

A: blocco di branca 

B: sopraslivellamento del tratto S-T 

C: sottoslivellamento del tratto S-T 

D: ritmo sinusale 


L’ECG mostra un ritmo sinusale (risposta D errata) con un sopraslivellamento del tratto 

ST (risposta B errata) di massimo 10 mm in DI-AvL e da V1 a V6 e con sottoslivellamento 

(immagine a specchio) di massimo 3 mm in DII, DIII e AvF (risposta C errata). Si tratta di un 

infarto STEMI anterolaterale esteso; l’immagine a specchio mostra un sottoslivellamento del 

tratto ST “speculare” rispetto al sopraslivellamento nella sede dell’infarto. Ciò che non vediamo 

è il blocco di branca (risposta A corretta): il QRS è decisamente inferiore a 120 msec e se ci 

fosse stato un blocco di branca non avremmo potuto valutare la ripolarizzazione ventricolare 

(ST e T). 


Dopo l’esecuzione dell’elettrocardiogramma, quale è l’approccio terapeutico di prima 

scelta in questo caso? 

A: by-pass aorto-coronarico in circolazione extracorporea 

B: coro-TC con mezzi di contrasto 

C: coronarografia urgente e angioplastica primaria 

pag. 182 


aims 

D: by-pass aorto-coronarico a cuore battente 


Data la clinica e il tracciato ECG, si può fare diagnosi di STEMI. Poiché il dolore è insorto da 

meno di 12 ore, se un laboratorio di emodinamica è disponibile entro 60/90 minuti dal “first 

medical contact”, è raccomandata una coronarografia d’urgenza ed eventualmente una PTCA 

“primaria” contestuale (risposta C corretta). La CORO-TC non ha senso: se fosse positiva 

(cioè se evidenziasse una stenosi di una o più coronarie) dovremmo fare, comunque, la 

coronarografia, con altro mezzo di contrasto per la procedura e con un’ulteriore perdita di 

tempo (risposta B errata). La CoroTC, infatti, deve essere presa in considerazione solo nei 

pazienti a basso rischio di coronaropatia, e certamente non in una sindrome coronarica acuta. 

Quando si effettua la coronarografia, possiamo trovarci di fronte alla stenosi di uno o più vasi. 

In quest’ultimo caso, durante l’angioplastica primaria, si tratta solo la coronaria “culprit”, quella 

responsabile dell’evento coronarico acuto. Solo in un secondo momento si trattano gli altri 

vasi, cosa che, in caso di lesioni multivasali, può richiedere un intervento di bypass (risposta 

A errata). In linea generale, va detto che possono esserci alcune lesioni culprit che, per le loro 

caratteristiche anatomiche, possono richiedere un intervento cardiochirurgico d’urgenza, se le 

condizioni cliniche lo richiedono. 

Scenario 4: Giunge in ambulatorio cardiologico una paziente di 75 anni che riferisce lieve 

dispnea da sforzo e palpitazioni. All’esame obiettivo: aritmia totale e soffio diastolico 

a bassa frequenza alla punta. 


Per un corretto inquadramento diagnostico in prima istanza sarà più opportuno eseguire: 

A: elettrocardiogramma + ecocardiogramma transtoracico 

B: elettrocardiogramma 

C: elettrocardiogramma + coro-TC con MdC 

D: ecocardiogramma transesofageo + elettrocardiogramma 


I sintomi riferiti sono determinati verosimilmente da una aritmia sopraventricolare (fibrillazione 

atriale) in corso, rilevata con un polso aritmico. È dunque necessario eseguire un ECG per determinare 

il tipo di aritmia, la frequenza ventricolare media ed eventuali altre anomalie. Anche 

l’ecocardiogramma è necessario per valutare lo stato funzionale e strutturale del cuore, oltre 

che per indagare meglio l’origine del soffio auscultato, che potrebbe essere, in base alle caratteristiche 

descritte, causato da una stenosi mitralica (risposte A corretta). Per altro, proprio 

la stenosi mitralica si associa spessissimo alla fibrillazione atriale, in ragione del sovraccarico 


aims 

di volume e di pressione degli atri. La Coro-Tc e l’ECO transesofageo (risposta C e D errate) 

sono esami di secondo livello: la prima per valutare la presenza di stenosi coronariche in pazienti 

a basso rischio, il secondo per approfondire la patologia valvolare e verificare la presenza 

di trombi in auricola. La risposta B è incompleta. 

Scenario 5: Un uomo di 30 anni riferisce febbricola da un mese, episodi di dolore toracico 

fugace e astenia. Si presenta presso l’ambulatorio per una visita cardiologica. 


Quale tra queste diagnosi è la MENO probabile? 

A: polmonite 

B: pleurite 

C: pericardite 

D: pneumotorace 


In un quadro del genere, è lecito supporre la presenza di un quadro infiammatorio a carico 

delle pleure, del pericardio o del parenchima polmonare: in tutti e tre i casi, infatti, possono 

presentarsi i sintomi descritti (anche se in corso di polmonite di solito la febbre è più alta). 

Certamente, l’ipotesi meno probabile è quella del pneumotorace: in tale condizione prevale la 

dispnea come sintomo e non ritroviamo la febbre (risposta D corretta). Inoltre, considerando 

le possibili eziologie delle quattro condizioni proposte dalle risposte, un soggetto giovane e (si 

presuppone) sano, ha certamente più probabilità di incorrere in qualche agente patogeno (virus 

o batteri) che causi stati infiammatori, che in condizioni associate a pneumotorace (risposte A, 

B e C errate). Quest’ultimo infatti può essere iatrogeno (legato ad alcune procedure invasive 

non presenti nell’anamnesi) o legato ad alcune patologie polmonari (es enfisema), anche se 

esiste il pneumotorace spontaneo che è tipico di soggetti giovani e senza fattori di rischio. 

Un corretto iter diagnostico (ECG, Ecocardiogramma, RX del Torace ed esami di laboratorio) 

renderà agevole la diagnosi. 

pag. 184 


aims 


MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO 


La fibrosi cistica può essere diagnosticata con la determinazione della concentrazione 

del cloro nel sudore: 

A: se il valore è minore di 40 mEq/l il test è sicuramente positivo 

B: se il valore è minore di 60 mEq/l il test è sicuramente positivo 

C: se il valore è maggiore di 60 mEq/l il test è sicuramente positivo 

D: tranne che nei pazienti con meno di diciotto anni. 


La Fibrosi Cistica (FC) è una malattia genetica causata da una mutazione di un singolo gene 

localizzato sul braccio lungo del cromosoma 7, denominato Cystic Fibrosis Transmembrane 

Conductance Regulator (CFTR) che produce una proteina di membrana il cui compito è quello 

di costituire il canale del cloro e consentire il suo trasporto attraverso la membrana apicale 

delle cellule epiteliali dell’organismo. La diminuzione o la totale assenza di trasporto di ioni cloro 

determina una conseguente riduzione del trasporto di acqua, per cui tutti i secreti presenti 

dentro i dotti risultano particolarmente vischiosi causando ostruzioni. 

Le manifestazioni cliniche più importanti sono l’insufficienza pancreatica e quindi, il malassorbimento, 

l’ileo da meconio nei neonati, il diabete mellito degli adulti con insufficienza pancreatica, 

una malattia epatica da ostruzione delle vie biliari e l’azospermia negli uomini affetti. 

La causa principale di morbilità e mortalità nei pazienti con FC è la malattia polmonare cronica 

suppurativa. L’interessamento delle ghiandole del sudore determina una perdita eccessiva di 

sali ed acqua con il sudore motivo per cui in questi pazienti vi sono alte concentrazioni di cloro 

nel sudore. 

Il test al sudore permette quindi di effettuare uno screening, specie nei bambini (risposta D 

errata), quando si sospetta la FC. Nel caso in cui la concentrazione di Cloro risulti superiore a 

60 mEq/l, il test è sicuramente positivo (risposta B errata e risposta C corretta) ed è opportuno 

avviare il paziente ad indagini di approfondimento. Valori inferiori a 40 mEq/l possono considerarsi 

negativi (risposta A errata), mentre quando è compreso tra 40 e 60 mEq/l si consiglia 

di ripetere il test per 3 volte. 


La polmonite atipica è causata, nella maggior parte dei casi, dall’infezione da: 


aims 

A: Mycobacterium tuberculosis 

B: Mycoplasma pneumoniae 

C: Haemophilus influenzae 

D: Staphylococcus aureus 


Le polmoniti si suddividono in base all’eziologia batterica in tipiche e atipiche. 

Le prime sono causate da batteri quali Pneumococco, Haemophilus influenzae e Staphylococcus 

aureus; presentano delle caratteristiche cliniche peculiari quali esordio rapido e febbrile, 

tosse con escreato purulento, colpiscono gli adulti, si presentano radiologicamente con addensamenti 

omogenei associati di frequente con reazioni pleuriche. Le polmoniti atipiche sono 

così chiamate perché presentano alcune caratteristiche in comune con le polmoniti causate 

da virus (come il virus dell’influenza, l’adenovirus e il VRS), pur essendo provocate da batteri, 

solitamente intracellulari privi di parete cellulare, quali Mycoplasma Pneumoniae (responsabile 

di una delle polmoniti atipiche più frequenti e caratteristica dei pazienti tra i 5 e i 20 anni), 

Chlamydia Pneumoniae e Legionella Pneumophila. Queste infezioni presentano caratteristiche 

differenti, rispetto alle tipiche, quali esordio subdolo con febbricola e tosse secca, colpiscono 

soprattutto i giovani e si presentano radiologicamente con ispessimento interstiziale, 

senza coinvolgimento pleurico. Sulla base delle differenti caratteristiche microbiologiche si osserva 

una differente risposta alla terapia antibiotica, in particolare i betalattamici e i chinolonci 

per le forme tipiche, i macrolidi per le forme atipiche. 

Il Mycobacterium tuberculosis è un batterio acido-alcool resistente, aerobico, responsabile 

della tubercolosi nell’uomo. Non determina quindi l’insorgenza di una polmonite, ma di una 

reazione granulomatosa cronica necrotizzante che si manifesterà nelle forme primarie come 

complesso primario: lesione nodulare rappresentata dal granuloma e linfadenite del distretto 

drenante corrispondente. 

La risposta corretta è la B, in quanto il Mycoplasma pneumoniae è responsabile delle polmoniti 

atipiche. Il Mycobacterium tuberculosis è responsabile della tubercolosi nell’uomo (risposta 

A errata) mentre l’Haemophilus influenzae e lo Staphylococcus aureus sono responsabili delle 

polmoniti tipiche (risposte C e D errate). 

Scenario 1: Si presenta alla vostra attenzione un paziente di 56 anni agitato, con una dispnea 

importante ed con evidenza di utilizzo della muscolatura respiratoria accessoria. 

All’auscultazione: murmure vescicolare valido, ma presenza di sibili, soprattutto espiratori 

diffusi su tutti i campi polmonari. In anamnesi, presenza di una diatesi allergica 

importante (reazioni orticarioidi importanti dopo ingestione di crostacei e noci, riferita 

una sensazione di “gonfiore” alla gola dopo assunzione di acido acetilsalicilico). Il paziente 

riferisce che i sintomi da lui descritti sono iniziati da qualche minuto, poco dopo 

la puntura di un insetto. 

pag. 186 


aims 



A: considerando l’anamnesi patologica remota e prossima, l’ipotesi diagnostica deve 

considerare prioritariamente la presenza di una manifestazione asmatiforme di origine 

allergica 

B: i precedenti anamnestici e il quadro clinico indirizzano unicamente verso un’ipotesi 

diagnostica a eziologia cardiovascolare, il cosiddetto “asma cardiaco” 

C: il quadro asmatico può essere escluso analizzando i precedenti riferiti dal paziente 

D: il quadro asmatico può essere escluso dalla presenza di sibili espiratori diffusi e 

soprattutto espiratori 


Il paziente si presenta con un quadro clinico caratterizzato da broncospasmo (presenza di 

sibili espiratori diffusi), con conseguente dispnea ed impegno dei muscoli accessori della respirazione. 

Le cause di un quadro clinico così grave si possono suddividere in cause infettive e in cause 

allergiche. Le forme infettive sono dovute a infezioni batteriche e si manifestano lentamente, 

nell’arco di alcuni giorni, si associano a febbre, tosse ed escreato in aumento; sono tipiche dei 

pazienti affetti da pneumopatie croniche quali BPCO, bronchiectasie ed enfisema. 

Le forme allergiche hanno un esordio improvviso (minuti), caratterizzato esclusivamente dalla 

dispnea e dal broncospasmo, a seguito dell’esposizione ad un determinato allergene con 

eventualmente tosse secca stizzosa; tali manifestazioni sono tipiche dell’asma bronchiale allergico. 

La risposta corretta è la A, perché la manifestazione clinica (improvvisa a seguito della puntura 

di insetto) e la diatesi allergica nota del paziente suggeriscono che l’ipotesi diagnostica 

più plausibile sia la manifestazione asmatiforme di natura allergica; infatti, l’anamnesi ci parla 

di un paziente con episodi allergici nel passato (a livello cutaneo soprattutto) e una storia di 

intolleranza all’acido acetilsalicilico. Si tratta, evidentemente, di un attacco asmatico come 

manifestazione di origine allergica, nello specifico di gravità almeno moderata (per l’importante 

uso della muscolatura accessoria e i sibili abbondanti); il paziente, inoltre, non riferisce né 

febbre, né tosse ed escreato purulento, ma esclusivamente dispnea per cui l’eventuale causa 

infettiva non trova molto riscontro. 

L’“asma cardiaco” può essere escluso sulla base dell’assenza di cardiopatie note riferite dal 

paziente. Tale quadro è infatti una manifestazione del sovraccarico di circolo polmonare che 

si verifica tipicamente in pazienti affetti da cardiopatie caratterizzate da disfunzione ventricolare 

sinistra. In questi casi la congestione vascolare determina un’imbibizione delle pareti 

bronchiali e dell’interstizio polmonare che causa una ostruzione al flusso aereo, che si manifesta 

con broncospasmo; solitamente però questo si osserva soprattutto in clinostatismo per 

l’aumentato ritorno venoso. All’esame obiettivo sono presenti oltre ai rumori secchi, quali sibili 

espiratori, anche i rumori umidi, quali i crepitii, dati dalla congestione parenchimale (risposta 

B errata). 


aims 

Il quadro asmatico non può essere escluso proprio per i precedenti anamnestici del paziente 

(risposta C errata) e per il reperto obiettivo polmonare: i sibili espiratori, infatti, sono espressione 

di ostruzione bronchiale tipica dell’asma (risposta D errata). 



A: il trattamento deve prevedere l’utilizzo immediato di ansiolitici che riducano il carico 

emotivo del paziente in evidente stato di stress psico-fisico 

B: considerando prioritariamente l’ipotesi diagnostica di una manifestazione allergica, 

il trattamento deve escludere l’utilizzo di farmaci corticosteroidei che spesso causano 

reazioni allergiche crociate 

C: considerando prioritariamente l’ipotesi diagnostica di una manifestazione allergica, 

il trattamento deve essere intrapreso solo dopo aver accertato inequivocabilmente l’agente 

allergogeno responsabile 

D: considerando prioritariamente l’ipotesi diagnostica di una manifestazione allergica, 

il trattamento deve prevedere l’utilizzo di farmaci antistaminici e corticosteroidei 


Il trattamento di un broncospasmo acuto, qualunque sia l’origine, passa per la somministrazione 

di b2-agonisti ad azione rapida (come il salbutamolo), anticolinergici ad azione rapida 

(come il bromuro di ipratropio) e di corticosteroidi sistemici, con lo scopo di ottenere una 

rapida broncodilatazione (migliorando la clinica respiratoria del paziente) e di contenere la 

risposta infiammatoria che sta alla base dell’episodio acuto. In questo caso può essere utile 

l’aggiunta di antistaminici, trattandosi probabilmente di una manifestazione allergica (puntura 

d’insetto, diatesi allergica all’anamnesi personale). La reazione allergica in questione è una 

reazione IgE mediata che determina, a seguito dell’esposizione di un allergene, la degranulazione 

di alcune cellule del sistema immunitario quali mastociti, eosinofili con liberazione di 

mediatori quali citochine e istamina. Tali sostanze sono responsabili dell’edema della mucosa, 

della stimolazione delle terminazioni nervose che causano il broncospasmo e della ipersecrezione 

di muco denso che contribuisce ad ostruire le vie aeree periferiche. Alla luce di questo 

meccanismo fisiopatologico, gli unici farmaci in grado di bloccare questa reazione a catena 

sono i corticosteroidi e gli antistaminici, indipendentemente dall’allergene in causa (risposta 

D corretta). I corticosteroidi sono sostanze prodotte, inoltre, fisiologicamente dal nostro organismo 

e pertanto non possono determinare reazioni crociate di alcun tipo (risposta B errata); 

sono eventualmente alcuni eccipienti i responsabili di reazioni allergiche, ma nei pazienti con 

allergia nota per solfiti. L’attacco asmatico acuto è una patologia emergente, che in casi gravi 

può portare alla morte del paziente in un lasso di tempo molto breve se non correttamente trattata, 

per cui richiede un’azione rapida per riconoscere la clinica e somministrare il trattamento 

quanto prima. L’identificazione dell’allergene responsabile potrà essere importante in sede di 

prevenzione secondaria, per cercare di evitare nuove esposizioni del paziente, ma non nel 

pag. 188 


aims 

momento acuto (risposta C errata). 

Infine, la terapia ansiolitica non ha alcun razionale, in quanto lo stato di agitazione in cui si 

ritrova il paziente è attribuibile esclusivamente alla difficoltà di respirare pertanto l’obiettivo 

principale è eliminare il broncospasmo che causa la dispnea, conseguentemente anche lo 

stato di agitazione rientrerà ed inoltre i farmaci ansiolitici (es. BDZ) come effetto secondario 

possono deprimere i centri respiratori (risposta A errata) . 

Scenario 2: Si presenta all’attenzione del medico un paziente di 76 anni, forte fumatore 

(circa 30 sigarette al giorno) che riferisce dispnea per sforzi moderati (es. percorrere 

200 m a piedi). Ispettivamente il paziente presenta torace “a botte” e ippocratismo digitale. 

All’esame obiettivo si può apprezzare: riduzione del murmure vescicolare, iperfonesi 

plessica, riduzione del fremito vocale tattile. Si esegue un’emogasanalisi arteriosa 

che mostra i seguenti risultati: pH 7.38, PaO2 65 mmHg, PaCO2 57 mmHg, HCO3 37 

mEq/l, BE 13. 


Considerando l’anamnesi del paziente e l’obiettività riscontrata: 

A: l’ipotesi diagnostica di una cardiomiopatia ipertrofica è sempre l’unica da considerare 

in presenza di dispnea per sforzi moderati 

B: l’ipotesi diagnostica della broncopneumopatia cronica ostruttiva può essere sempre 

trascurata se presente il torace “a botte” 

C: l’ipotesi diagnostica della broncopneumopatia cronica ostruttiva deve essere considerata 

prioritariamente 

D: l’ippocratismo digitale è tipico della cirrosi epatica esotossica su base alcolica, 

escludendo quindi ogni patologia polmonare 


Il paziente descritto in questo scenario racchiude alcuni dei tratti più caratteristici di un paziente 

con BPCO: si tratta di un maschio, anziano, forte fumatore, con una clinica di dispnea per 

sforzi moderati e un esame obiettivo fortemente suggestivo (risposta C corretta). La broncopneumopatia 

cronica ostruttiva è causata principalmente dal fumo di sigaretta che induce un rimodellamento 

bronchiale con progressiva ostruzione al flusso aereo e distruzione delle pareti 

alveolari con ridotto ritorno elastico, ipertrofia delle ghiandole bronchiali con ipersecrezione di 

muco. Questo contribuisce alla manifestazione clinica della malattia che si presenta con tosse 

ed escreato soprattutto al mattino, e dispnea da sforzo dovuta all’intrappolamento aereo. 

Obiettivamente il paziente presenta all’ispezione un torace “a botte” a causa dell’iperinflazione 

polmonare (risposta B errata), alle estremità distali può esserci ippocratismo digitale, presente 

nei pazienti affetti da pneumopatia cronica (la cui eziologia è poco conosciuta ma sembra 

essere legata all’ipossiemia cronica ed al rilascio di alcuni mediatori biochimici) (risposta D 

errata); alla palpazione il fremito vocale tattile risulta ridotto e alla percussione si osserva una 


aims 

iperfonesi plessica, entrambi rilievi causati dall’intrappolamento di aria nei polmoni che è tipico 

della BPCO; all’auscultazione è presente una riduzione del murmure vescicolare per il ridotto 

flusso d’aria presente a livello alveolare. 

Il quadro di ostruzione bronchiale con conseguente ipoventilazione alveolare induce un’alterazione 

degli scambi gassosi caratterizzati da ipossiemia e normocapnia nelle fasi iniziali, 

ipercapnia nelle fasi avanzate. 

La dispnea può avere una genesi cardiologica, pneumologica o muscolare, pertanto la diagnosi 

differenziale deve essere effettuata mediante anamnesi, esame obiettivo ed esami strumentali; 

in questo caso l’anamnesi, l’esame obiettivo e l’emogasanalisi arteriosa sono compatibili 

con una genesi assolutamente respiratoria della dispnea (risposta A errata). 


Considerando l’anamnesi del paziente, l’obiettività riscontrata e i valori emogasanalitici: 

A: l’aumento dei bicarbonati è la causa dell’alcalosi 

B: l’aumento della PaCO2 è compensato da un aumento dei bicarbonati, mantenendo 

così un pH corretto 

C: l’acidosi metabolica è compensata da un aumento della PaCO2 

D: l’alcalosi respiratoria è causata dalla riduzione della PaO2 


L’emogasanalisi è uno strumento che permette di diagnosticare i disturbi dell’equilibrio acido 

base che si suddividono in disturbi respiratori (acidosi e alcalosi respiratoria) e in disturbi 

metabolici (acidosi ed alcalosi metabolica). Nei disturbi respiratori l’organo implicato è il polmone 

e l’elemento che si modifica è l’anidride carbonica (PaCO2); in caso di ipoventilazione 

alveolare si verifica un aumento della PaCO2 che induce un abbassamento del pH e quindi 

si parla di acidosi respiratoria; invece, in caso di iperventilazione alveolare la PaCO2 si riduce 

e il pH aumenta, si osserva, quindi, una alcalosi respiratoria. In questi casi il compenso è 

sempre renale mediante aumentata o ridotta eliminazione dei bicarbonati (HCO3-). Quindi, 

in caso di acidosi respiratoria si osserva un aumento dei bicarbonati che permettono un aumento 

del pH; nel caso di alcalosi respiratoria si osserva invece una riduzione dei bicarbonati 

per permettere una riduzione del pH fino a normalizzazione. Nei disturbi metabolici si verifica 

un’alterata eliminazione dei bicarbonati per cause differenti. In caso di acidosi metabolica si 

osserva un’eccessiva perdita di HCO3- con conseguente riduzione del pH, si parla di acidosi 

metabolica; in caso di ridotta eliminazione di HCO3- si osserva un incremento dei bicarbonati 

sierici con associato aumento del pH, è il caso dell’alcalosi metabolica. In questi casi 

il compenso è sempre respiratorio e si verifica mediante un aumento o una riduzione della 

ventilazione con conseguente variazione dei livelli di PaCO2. In caso di acidosi metabolica si 

osserva una iperventilazione con riduzione dei livelli di PaCO2 che permettono un aumento 

del pH; in caso di alcalosi metabolica si osserva un aumento dei livelli di PaCO2 che riducono 

il pH fino a normalizzazione. 

pag. 190 


aims 

In questo caso l’emogasanalisi appartiene ad un paziente affetto da broncopneumopatia cronica 

ostruttiva che si caratterizza per la presenza di scambi gassosi alterati, a causa della 

ridotta ventilazione alveolare, ed in particolare ipossiemia associata ad ipercapnia più o meno 

compensata a seconda dei tempi di insorgenza del disturbo. L’emogasanalisi in questione 

mostra un pH nella norma con un livello di PaO2 ridotto, una PaCO2 aumentata assieme a 

dei bicarbonati aumentati, compatibile con la patologia di base del paziente ed espressione 

di una ipoventilazione alveolare cronica per cui si è già verificato il compenso renale, che si 

manifesta con l’aumentato livello di HCO3- e normalizzazione del pH (risposta B corretta). Il 

pH è nella norma, per cui i bicarbonati sono aumentati per il meccanismo di compenso e non 

perché causa del disturbo (risposta A errata). Non è presente acidosi metabolica in quanto i 

bicarbonati sono aumentati e non ridotti (risposta C errata). Non è presente alcalosi respiratoria 

poiché la PaCO2 è aumentata e non ridotta (risposta D errata). 


Considerando l’anamnesi del paziente, l’obiettività riscontrata e i valori emogasanalitici: 

A: l’ipossia è tipica della broncopneumopatia cronica ostruttiva, soprattutto allo stadio 

avanzato 

B: visti i valori della PaO2 è sempre possibile escludere la broncopneumopatia cronico 

ostruttiva 

C: l’ipossia è causata sicuramente dal rialzo dei bicarbonati 

D: con un simile valore di PaO2 non si può parlare di ipossia, ma sempre e solo di fatica 

respiratoria 


L’ipossia è definita come una riduzione dei normali livelli di ossiemia (80-100 mmHg) e si classifica 

in lieve, se inferiore ad 80 mmHg, ma maggiore di 60 mmHg: moderata, se compresa tra 

60 e 40 mmHg; severa se inferiore a 40 mmHg. Il meccanismo con cui si verifica l’ipossiemia 

è legato ad una alterata ventilazione polmonare che può essere determinata da un alterato 

rapporto di ventilazione/perfusione come si verifica nella broncopneumopatia cronica ostruttiva; 

dalla presenza di uno shunt vascolare o funzionale come nei pazienti affetti da fistole 

artero-venose polmonari o atelettasie polmonari da processi infettivi; da alterazione della diffusione 

alveolo capillare tipica dei pazienti affetti da interstiziopatie o enfisema polmonare; da 

ipoventilazione alveolare, come nei pazienti affetti da patologie neuromuscolari o pneumopatie 

croniche in fase molto avanzata. 

In questo caso l’ipossia presente nell’emogasanalisi è legata alla broncopneumopatia cronica 

ostruttiva in fase avanzata, a causa di un alterato rapporto ventilazione/perfusione che con il 

progredire della malattia provoca alterazione degli scambi gassosi. 

La diagnosi di Broncopatia cronica prescinde dalla PaO2, quindi i valori di PaO2 non servono 

per escluderla (risposta B errata). 

Il rialzo dei bicarbonati non determina un’ipossiemia, è solo un meccanismo di compenso re- 


aims 

attivo alla ipercapnia (risposta C errata). 

Una PaO2 di 65 mmHg è compatibile con ipossia lieve, la fatica muscolare respiratoria è diagnosticabile 

mediante l’ispezione del paziente (che mostrerà ad esempio dispnea ed utilizzo 

dei muscoli respiratori accessori) e solitamente ipercapnia all’emogasanalisi (risposta D errata). 

Scenario 3: 


Dati i risultati della spirometria riportata nell’immagine, quale indirizzo diagnostico 

deve essere ritenuto più probabile? 

A: cardiopatia ischemica cronica 

B: sindrome respiratoria di tipo restrittivo 

C: sindrome respiratoria di tipo ostruttivo 

D: insufficienza renale terminale 


La spirometria semplice è un esame che permette la valutazione dei volumi dinamici delle vie 

aeree mediante una manovra di inspirazione ed espirazione forzata. La prima cosa da sapere 

per interpretare una spirometria è ricordare quali sono i valori normali dei differenti volumi 

respiratori. Ricordiamo che nella spirometria quello che dobbiamo andare a vedere è la percentuale 

ottenuta, rispetto al volume teorico previsto per un individuo sano dello stesso sesso, 

età e peso: in generale tutti i volumi respiratori si considerano normali quando sono compresi 

tra l’80-120% del teorico, con le uniche eccezioni dell’indice di Tiffenau (che rappresenta il rapporto 

tra il volume espirato al primo secondo rispetto a tutto il volume di aria espulso durante 

una manovra forzata partendo da una massima inspirazione: FEV1/FVC normale >70%) e del 

flusso mesoespiratorio (FEF 25-75, normale quando è compreso tra il 70-100% del teorico). 

In secondo luogo, dobbiamo ricordare come si identificano i disturbi di tipo ostruttivo e quelli 

di tipo restrittivo. L’ostruzione si definisce per la presenza di un Indice di Tiffenau (IT)

aims 

zare una pletismografia, dato che con una semplice spirometria (basale o forzata) non possiamo 

calcolare il Volume Residuo: essendo rigorosi, quindi, con una spirometria forzata non 

potremmo comunque diagnosticare una patologia restrittiva. 

Torniamo ora allo scenario clinico in questione: i due parametri che ci interessano fondamentalmente 

sono dunque l’IT e la FVC. La presenza di un IT del 68% rispetto al valore teorico ci 

permette di fare diagnosi di sindrome respiratoria di tipo ostruttivo (risposta C corretta). D’altra 

parte, abbiamo detto che con una spirometria non possiamo diagnosticare una sindrome restrittiva, 

ma possiamo, come in questo caso, escluderla: infatti, nelle forme restrittive si verifica 

una consensuale riduzione del FEV1 e dell’FVC , inferiore al 70% , per cui il Tiffenau appare 

aumentato o nella norma (>70) (risposta B errata). 

La cardiopatia ischemica cronica e l’insufficienza renale terminale non si manifestano con 

alterazioni della funzionalità respiratoria per cui un esame spirometrico non è diagnostico in 

questi casi (risposte A e D errate). 


Dati i risultati della spirometria riportata nell’immagine, quale ulteriore indagine è opportuna 

per chiarire l’ipotesi diagnostica? 

A: test di reversibilità (ad es. con inalazione di beta2 agonisti) associato a un’ulteriore 

spirometria. Potrebbe chiarire la natura (reversibile o irreversibile) di un’eventuale sindrome 

ostruttiva 

B: elettrocardiogramma sotto sforzo. Potrebbe chiarire l’eventuale origine ischemico 

coronarica della cardiopatia 

C: pielografia ascendente. Potrebbe escludere una insufficienza renale post-renale 

D: una biopsia polmonare. Potrebbe escludere una neoplasia polmonare 


Stabilito che siamo di fronte a un quadro di tipo ostruttivo (FEV1/FVC12% dopo la somministrazione di broncodilatatori); in caso di 

deficit irreversibile, si concluderà per broncopneumopatia cronica ostruttiva. Per tale motivo, 

alla luce del quadro spirometrico suddetto, la risposta corretta è la A. 

L’elettrocardiogramma da sforzo non è utilizzato per la diagnostica dei deficit funzionali respi- 


aims 

ratori, bensì per la diagnostica delle cardiopatie ischemiche (risposta B errata). La pielografia 

ascendente non ha nessun nesso con la diagnostica respiratoria (risposta C errata). La biopsia 

polmonare è utile nella diagnostica di varie pneumopatie tra cui la diagnosi di neoplasia 

polmonare, tuttavia la presenza di un deficit ostruttivo alla spirometria non prelude la presenza 

di una neoplasia nel paziente in questione (risposta D errata). 


Dati i risultati della spirometria riportata nell’immagine, quale fattore anamnestico è più 

probabilmente riscontrabile nella storia clinica di questo paziente? 

A: abuso di droghe per via endovenosa 

B: abuso di alcolici 

C: fumo di sigaretta 

D: esposizione acuta a radiazioni ionizzanti 


Il fumo di sigaretta è capace negli anni di provocare una flogosi cronica delle vie aeree con 

edema della mucosa, ipertrofia delle ghiandole mucipare, rimodellamento della parete bronchiale 

ed enfisema, che inducono l’insorgenza di ostruzione bronchiale ed incremento delle 

secrezioni bronchiali di tipo mucoso. Questo è compatibile con un quadro di broncopneumopatia 

cronica ostruttiva, che si manifesta con un deficit ostruttivo alla spirometria. Nel caso in 

questione il fumo di sigaretta tra quelli elencati è il principale responsabile (risposta A corretta). 

L’abuso di alcolici, l’abuso di droghe e l’esposizione acuta a radiazioni ionizzanti non provocano 

pneumopatie con deficit funzionali ostruttivi (risposte B, C, D errate). 

pag. 194 


aims 


MALATTIE INFETTIVE 


Qual è il più comune agente eziologico responsabile di meningiti micotiche nel paziente 

con sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS)? 

A: Cryptococcus neoformans 

B: Candida spp. 

C: Histoplasma capsulatum 

D: Blastomyces dermatidis 


Il cryptoccoccus neoformans è un fungo ubiquitario; in pazienti immunodrepessi causa gravi 

infezioni disseminate, con speciale trofismo per il SNC. La meningite criptococcica tipicamente 

si rinscontra in malati di AIDS con CD4

aims 

nie per millilitro di urina (risposta B corretta). Tuttavia questo limite non deve essere considerato 

categorico, in quanto, in presenza di sintomi suggestivi di specifici quadri clinici 

di infezione, devono essere prese in considerazione anche cariche batteriche inferiori. 

Nel paziente cateterizzato si considera significativa una batteriuria superiore o uguale a 10^2 

microrganismi/ml di urine. Si definisce batteriuria asintomatica la presenza di batteriuria significativa 

in pazienti che non presentano sintomi o segni clinici di infezione urinaria. Lo screening 

e trattamento della batteriuria asintomatica è indicato esclusivamente nelle donne in gravidanza 

e in pazienti che si sottopongono a chirurgia o procedimenti invasivi della via urinaria. 


Quale tra le seguenti manifestazioni cliniche NON è espressione della fase tardiva della 

Malattia di Lyme? 

A: cardiomiopatia dilatativa 

B: encefalomielite cronica 

C: acrodermatite cronica atrofizzante 

D: eritema migrante 


Nella malattia di Lyme si identificano tre fasi. Stadio 1: infezione iniziale localizzata, con comparsa 

della macchia eritematosa a centro più chiaro nella zona di puntura della zecca. Stadio 

2: infezione iniziale disseminata, dopo poche settimane dal contagio. Compare il tipico eritema 

migrante, che può associarsi a febbre, mialgie, artralgie, interessamento del SNC (meningite, 

paralisi nervi cranici, radiculoneurite) e cardiaco (aritmie, blocchi AV). Stadio 3: infezione tardiva 

persistente, mesi o anni dopo l’ infezione iniziale. Si può manisfestare con artrite cronica, 

miocardiopatie, encefalite subacuta o cronica. È tipica di questa fase l’acrodermatite cronica 

atrofica. Per quanto detto l’unica risposta corretta può essere la D. 


A quale agente eziologico è riconducibile il sarcoma di Kaposi? 

A: Hantavirus 

B: Citomegalovirus 

C: Herpesvirus 8 

D: Herpevirus 6 


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aims 

L’agente eziologico del sarcoma di Kaposi è l’Herpes virus di tipo 8 (HHV-8). La forma più 

comune di presentazione è rappresentata da lesioni cutanee maculo-papulari dalla tipica colorazione 

rosso violacea che possono confluire in placche (risposta C corretta). L’Hantavirus 

è l’agente eziologico della Febbre emorragica con sindrome renale (infezione del Vecchio 

Mondo) o della sindrome cardiopolmonare (infezione del Nuovo Mondo), la cui trasmissione 

avviene attraverso il contatto con feci, urine o saliva di roditori infetti (risposta A errata). Il citomegalovirus 

(CMV o Herpes virus tipo 5) è responsabile di infezioni congenite perinatali, della 

sindrome mononucleosica in adulti immunocompetenti e di infezioni sistemiche in individui 

immunodepressi (risposta B errata). L’Herpes virus tipo 6 è l’agente eziologico della sesta 

malattia esantematica dell’infanzia (generalmente bambini al di sotto dei 2 anni); si può inoltre 

riattivare in pazienti adulti severamente immunodepressi (risposta D errata). 

Scenario 1: Si presenta in Pronto Soccorso un paziente di 45 anni, proveniente dal 

Perù, che presenta il seguente quadro sintomatologico: polmonite ad andamento protratto, 

con escavazione, scarsa febbre, calo ponderale (circa 10 Kg negli ultimi 2 mesi). 


Durante il ricovero viene posta diagnosi di tubercolosi. Quale dei seguenti farmaci NON 

è considerato un antitubercolare maggiore? 

A: ciprofloxacina 

B: isoniazide 

C: rifampicina 

D: pirazinamide 


Il trattamento di prima linea della tuberculosi consite nell’associazione di Isoniazide, Rifampicina 

e Pirazinamide (risposte B, C e D errate perchè vere). Nelle aree con tasso di resistenza 

alla isoniazide superiore al 5% (Sud America o Europa dell’est), è indicato associare al trattamento 

iniziale un quarto farmaco, l’etambutolo. Quest’ultimo farmaco può essere sospeso 

quando sia disponibile l’antibiogramma che dimostri la sensibilità del M. tuberculosis ai tre 

farmaci di prima linea. Nel caso clinico presentato, quindi, poichè si tratta di una tubercolosi 

polmonare in un paziente da regione ad alta resistenza farmacologica, si effettuerà un il trattamento 

con 4 farmaci (I+R+P+E) per 2 mesi, successivamente si completerà il trattamento 

con I+R per 4 mesi (per un totale di 6 mesi di trattamento). I chinoloni, come la ciprofloxacina, 

sono farmaci di seconda linea, indicati nel trattamento di infezioni causate de M. tubercolisis 

resistenti alla isoniazide o alla rifampicina. 

Scenario 2: Un uomo di 41 anni si presenta in ambulatorio lamentando febbricola da 

3 giorni, malessere generale ed esantema diffuso con lesioni a vario stadio evolutivo 


aims 

(maculopapule, vescicole e croste). 



A: riattivazione di infezione da virus varicella-zoster (VZV) 

B: infezione da Epstein-Barr virus (EBV) 

C: infezione da virus del morbillo 

D: prima infezione da virus varicella-zoster (VZV) 


Lo scenario clinico descrive esattamente le caratteristiche della prima infezione da VVZ: l’esantema 

diffuso con lesioni cutanee vescicolari e la presenza di lesioni in vario stadio evolutivo. 

La risposta A è sbagliata in quanto nella riattivazione da VVZ, sebbene le lesioni cutanee 

siano simili a quelle della prima infezione, è tipica la distribuzione dermatomerica (più frequente 

la regione toracica). La risposta B non è corretta in quanto il quadro tipico dell’infezione da 

EBV è la mononucleosi infettiva, caratterizzata da febbre, adenopatie laterocervicali, faringo-amigdalite, 

splenomegalia e linfomonocitosi. Il morbillo, invece, si manifesta inizialmente 

con un quadro di febbre, tosse, congiuntivite, congestione nasale e tipico enantema (macchie 

di Koplik della mucosa orale, patognomoniche di questa malattia); in un secondo momento 

compare il caratteristico esantema maculopapaulare con distribuzione cranio-caudale (risposta 

C errata). 

Scenario 3: Una donna di 20 anni si presenta in ambulatorio lamentando la comparsa 

da tre giorni di febbre >38 °C associata a dolore pelvico intenso, sordo e gravativo e 

perdite vaginali mucopurulente, disuria e tenesmo. 


Nel sospetto di malattia infiammatoria della pelvi (PID), quale coppia di agenti patogeni 

è da considerare più probabile nell’eziologia di questo caso? 

A: Chlamydia trachomatis / Staphilococcus aureus 

B: Neisseria gonorrhoeae / Chlamydia trachomatis 

C: Neisseria meningitidis / Candida albicans 

D: Candida albicans / Staphilococcus aureus 


La malattia infiammatoria pelvica si definisce come l’infezione del tratto genitale superiore 

pag. 198 


aims 

(ovaio, tube di fallopio e utero). L’infezione si trasmette principalmente per via ascendente a 

partire da microorganismi della flora vaginale; non a caso è più frequente in donne giovani sessualmente 

attive. Più rara è la trasmissione ematogena (perlopiù da TBC) o per propagazione 

da organi adiacenti, come nel caso di appendicite o diverticolite. I principali agenti eziologici 

sono N. gonorrhoeae e C. tracomatis. Ricordiamo, però, che le PID sono frequentemente infezioni 

polimicrobiche, soprattutto in caso di infezioni ricorrenti, vaginosi, forme secondarie a 

monovre invasive o post-aborto, ascessi pelvici. 


Tutte le seguenti condizioni entrano in diagnosi differenziale con la malattia infiammatoria 

della pelvi (PID), TRANNE: 

A: tumore ovarico 

B: appendicite acuta 

C: pancreatite acuta 

D: gravidanza ectopica 


I quadri clinici proposti nelle opzioni A, B e D entrano in diagnosi differenziale con la PID in 

quanto si possono presentare con un quadro di dolore sordo o acuto localizzato ai quadranti 

addominali inferiori, associato a malessere generale e febbre. Nel caso della pancreatite acuta, 

il dolore si localizza a livello epigastrico/mesogastrico con tipica irradiazione a cintura. 

Scenario 4: Si presenta in Pronto Soccorso un paziente di 65 anni, febbrile (38.5 °C) con 

lieve obnubilamento del sensorio. Il paziente risulta inoltre tachicardico e tachipnoico. 

Agli accertamenti si riscontrano: lattacidemia di 2.1 mmol/L, leucocitosi con 12.000 

bianchi e SpO2 del 93%. 


Verso quale ipotesi diagnostica è opportuno indirizzarsi? 

A: sepsi 

B: shock settico 

C: multi organ failure 

D: sepsi grave 



aims 

Per rispondere a questa domanda è necessario avere chiare le definizioni. La sepsi è un processo 

infettivo (documentato o fortemente sospettato) che si associa alla presenza di almeno 

due segni clinici di una sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS: T>38°C, FC >90 

bpm, FR >20 arm o PCO212.000/dl o 70 mmHg. La MOF 

(multi-organ failure) consiste nella disfunzione potenzialmente reversibile di due o più organi in 

un paziente critico, in cui non sia possibile mantenere l’omeostasi senza interventi terapeutici. 

La risposta corretta è pertanto la D, in quanto ai criteri diagnostici di sepsi (sospetta infezione 

associata a T>38° C, leucocitosi) si associano i segni di disfunzione organica (obnubilamento 

del sensorio, insufficienza respiratoria) e i segni di ipoperfusione tissutale (iperlattacidemia). 


Tutte le seguenti indicazioni terapeutiche sono indispensabili da mettere in atto, TRAN- 

NE: 

A: somministrazione di diuretici 

B: espansione del volume circolante 

C: miglioramento della perfusione tissutale 

D: terapia antibiotica ad ampio spettro 


L’obiettivo del trattamento della sepsi è instaurare rapidamente un trattamento antibiotico adeguato, 

per trattare la causa stessa, e la reinfusione di liquidi, per mantenere la perfusione tissutale 

e attenuare la sintomatologia. Il trattamento diuretico non solo non è pertanto indicato, 

ma è assolutamente controindicato. 

pag. 200 


aims 


MEDICINA DELLO SPORT 


Fisiologicamente, il circolo polmonare è caratterizzato da: 

A: alti flussi, alte resistenze, alte pressioni 

B: alti flussi, basse resistenze, basse pressioni 

C: bassi flussi, basse resistenze, basse pressioni 

D: bassi flussi, alte resistenze, e alte pressioni 


Ciò che distingue la circolazione polmonare dalla circolazione sistemica è la presenza di vasi 

altamente distensibili, con una componente muscolare poco rappresentata, per permettere lo 

scambio con gli alveoli. Queste qualità fanno sì che il circolo polmonare sia caratterizzato da 

alti flussi ematici e basse resistenze; inoltre, proprio per l’elevata distensibilità dei vasi polmonari, 

il circolo polmonare è in grado di sopportare marcati aumenti della portata cardiaca senza 

che le pressioni al suo interno aumentino significativamente (in virtù delle basse resistenze 

e dell’alta distensibilità). In base a quanto detto possiamo affermare che le caratteristiche del 

piccolo circolo sono: basse resistenze, basse pressioni, alti flussi. 


Quale dei seguenti substrati viene utilizzato dal sistema anaerobico dei fosfati per produrre 

energia durante l’esercizio muscolare breve e intenso? 

A: fosfocreatina 

B: glucosio 

C: glicogeno 

D: acidi grassi liberi 


Il metabolismo del glicogeno è legato alla liberazione di unità monosaccaridiche, il che lo 

rende una risorsa fondamentale per il metabolismo a lungo termine dell’esercizio muscolare 

ma inadeguato a lavori di breve ed intensa durata (risposta C errata). Stesso discorso vale 

per gli acidi grassi liberi che vengono utilizzati per rifornire la gluconeogenesi dopo che sono 

terminate le riserve di glucosio (risposta D errata). Sebbene il glucosio rappresenti una risor- 


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sa energetica prontamente disponibile, il suo metabolismo anaerobio fornisce una quota di 

energia (ATP) molto inferiore rispetto al metabolismo della fosfocreatina (risposta B errata). Di 

conseguenza la risposta corretta è la A. 

Scenario 1: Uomo di 55 anni con enfisema polmonare. 


Che tipo di spirometria ci si aspetta di trovare? 

A: FEV 1, CVF e VR diminuiti; indice di Tiffenau nella norma 

B: FEV1, CVF, VR e indice di Tiffenau nella norma 

C: FEV 1 e indice di Tiffenau diminuiti; CVF e VR aumentati 

D: FEV 1, CVF e indice di Tiffenau diminuti; VR aumentato 


L’enfisema può causare un’alterazione spirometrica di tipo ostruttivo, in particolare quando 

associato a bronchite in un quadro di BPCO. L’ostruzione al flusso respiratorio si manifesta 

come una diminuzione del FEV1 e una diminuzione dell’indice di Tiffenau (IT: FEV1/CVF), 

per cui possiamo scartare le risposte A e B, in cui si parla di FEV1 e IT nella norma. L’ostruzione 

al flusso espiratorio, che nell’enfisema, a differenza di quanto accade nella bronchite 

cronica, non è dovuto strettamente ad un’ostruzione della via aerea, quanto piuttosto 

a una diminuzione della capacità di ritorno elastico del polmone (per la perdita dei setti interalveolari), 

causa un intrappolamento dell’aria con un aumento del volume residuo (VR) 

che persiste nei polmoni al termine dell’espirazione, e ancor più in condizioni di espirazione 

forzata, dove si aggiunge la compressione dinamica sulla via aerea. Per questo fenomeno 

di intrappolamento, con aumento del Volume Residuo (VR), è abituale osservare 

una diminuzione della Capacità Vitale Forzata (CVF) in questi pazienti (risposta D corretta 

e C errata). Ricordiamo infine che nei pazienti con enfisema è caratteristica un’importante 

diminuzione della DLCO, secondaria alla perdita di superficie di scambio alveolare. 

Riassumendo si può affermare che l’enfisema polmonare rientra nelle sindromi ostruttive e 

come tale è caratterizzato da un FEV1, detto anche VEMS (Volume espiratorio nel primo 

secondo) molto diminuito accompagnato da una riduzione più o meno accentuata anche della 

CVF (capacità vitale forzata); di conseguenza mettendoli a rapporto FEV1/CVF (indice di 

Tiffenau) ne risulterà una diminuzione di quest’ultimo. Il VR (volume residuo) invece sarà aumentato, 

visto l’intrappolamento d’aria che si verifica nei polmoni dei pazienti enfisematosi a 

causa dell’espirazione inefficiente. 

pag. 202 


aims 


Che tipo di difficoltà respiratoria è presente? 

A: difficoltà sia inspiratoria sia espiratoria 

B: difficoltà inspiratoria 

C: difficoltà espiratoria 

D: difficoltà inspiratoria solo sotto sforzo 


L’enfisema polmonare, così come la bronchite cronica e l’asma, fanno parte delle sindrome 

ostruttive caratterizzate prevalentemente da dispnea espiratoria. I pazienti con enfisema 

presentano una sostanziale difficoltà in fase espiratoria (risposta C corretta), principalmente 

per la diminuzione della capacità di ritorno elastico secondaria alla perdita dei setti interalveolari 

che si osserva nell’enfisema polmonare. Questo si traduce in termini spirometrici in 

un disturbo di tipo “ostruttivo”, nonostante in questo caso la causa non sia una vera e propria 

ostruzione della vie aeree, come accade invece nella bronchite cronica. Questa difficoltà 

al flusso espiratorio è la responsabile del fenomeno di intrappolamento aereo, che si 

manifesta con un aumento del VR che sperimentano tutti i pazienti con patologia ostruttiva. 

La fase inspiratoria non presenta difficoltà (i pazienti con enfisema sono detti “pink puffers” a 

differenza dei bronchitici che avendo anche una difficoltà inspiratioria vanno incontro a cianosi), 

ma anzi si assiste ad uno stato di iperinsufflazione polmonare, nel tentativo di aumentare 

la componente del ritorno elastico della gabbia toracica e favorire l’espirazione (risposte A, B 

e D errate). 

Scenario 2: Un uomo di 40 anni esegue un’emogasanalisi arteriosa che presenta i seguenti 

valori: pH 7,36; HCO3-: 18mMoli/l; PCO2: 32,9 mmHg. 


Quale sarà la diagnosi medica? 

A: acidosi respiratoria compensata 

B: acidosi metabolica non compensata 

C: acidosi respiratoria non compensata 

D: acidosi metabolica compensata 


Leggendo l’emogas valutiamo ovviamente il pH che in questo caso vira verso l’acidemia (pH 

normale: 7,38 -7,42). Subito ci colpisce il valore del bicarbonato che è abbastanza basso (v.n. 


aims 

22-26 mEq); di conseguenza possiamo orientarci verso un acidosi metabolica (ricorda: nell’acidosi 

respiratoria ci saremmo aspettati una pCO2 più alta rispetto al valore di 32,9 mmHg, 

range di normalità 35-45 mmHg). Dobbiamo solo stabilire se è compensata o no. Per l’acidosi 

metabolica dobbiamo ricordare le tabelle dei compensi: in questo caso per ogni diminuzione 

di 1 HCO3- abbiamo una riduzione di 1,2 mmHg di CO2, perciò visto che ci troviamo 6 HCO3- 

più bassi del normale (24-18=6) ci dovremmo trovare 1,2 x 6 di CO2 in meno, quindi 40 – (1,2 

X6) = 32,8. Effettivamente ci troviamo in presenza di un valore di PCO2 pari a 32,9 e quindi 

diremo che è compensata. 

Scenario 3: Un ragazzo di 13 anni si reca all’attenzione del medico per l’inizio di attività 

sportiva non agonistica nell’ambito di manifestazioni scolastiche. All’ECG basale presenta 

frequenza cardiaca di 120 bpm e frequenti battiti ectopici sopraventricolari. La 

madre riferisce di aver notato ultimamente un aumento di sudorazione e un lieve calo 

ponderale nonostante il buon appetito. 


Quale approccio è meglio seguire in prima istanza? 

A: richiesta valutazione funzionalità tiroidea 

B: studio elettrofisiologico 

C: curva glicemica 

D: Rx torace 


Tachicardia sinusale, extrasistole, aumento della sudorazione, calo ponderale nonostante il 

buon appetito ci orientano subito verso una iperfunzione tiroidea. Le altre risposte sono tutte 

molto poco probabili. 

Scenario 4: Un ragazzo di 12 anni, si reca al periodico controllo medico per il rilascio di 

idoneità sportiva di tipo agonistico. All’auscultazione si rileva soffio sistolico eiettivo 

dolce al II spazio intercostale di sinistra, associato a sdoppiamento costante del II tono. 


Qual è il primo sospetto diagnostico? 

A: soffio funzionale presumibilmente innocente considerando l’età 

B: aorta bicuspide 

C: difetto del setto interatriale 

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aims 

D: difetto interventricolare 


Domanda che può sembrare inizialmente difficile ma c’è una parola-chiave nel quesito: sdoppiamento 

fisso del II tono, reperto che è quasi patognomonico per il DIA (difetto interatriale). 

Ricordiamoci che esiste anche uno sdoppiamento fisiologico del II tono, soprattutto durante 

l’inspirazione o nel blocco di branca destra. Infine non tralasciamo lo sdoppiamento paradosso 

(si chiude prima la valvola polmonare e poi l’aortica) condizione che può essere presente nei 

blocchi di branca sinistra e nelle stenosi aortiche gravi. 


Quale sport occorre vietare? 

A: sport subacquei con ausilio di respiratore 

B: sport subacquei in apnea 

C: pesca in apnea 

D: paracadutismo 


Il subacqueo, con ausilio di respiratore, effettua inconsapevolmente una manovra di Valsalva 

che aumenta il ritorno venoso. In presenza di shunt, quindi, aumenta l’entità di quest’ultimo ed 

una quota maggiore di sangue non ossigenato va direttamente nel circolo sistemico: per tale 

motivo meglio evitare sport subacquei con ausilio di respiratore in presenza di DIA, in quanto 

aggraverebbero la pressione a tale livello. Un aiuto all’esclusione della risposta B e C, è 

l’estrema vicinanza delle due risposte, in pratica indicano la stessa cosa, quindi non potendo 

avere 2 risposte corrette, devono essere, per forza, entrambe scorrette! 


Quale metodica è considerata “di scelta” per accertare il sospetto diagnostico? 

A: eco cardio color doppler trans-toracico 

B: eco color doppler trans-cranico con microbolle 

C: eco cardiografia trans-esofagea 

D: RMN cardiaca 


Cominciamo ad escludere RMN cardiaca ed ecocardio trans-esofageo essendo metodiche 


aims 

non di prima scelta per la patologia in questione; in particolare la RMN è un esame costoso, 

mentre l’ecocardio trans-esofageo, comunque utile per localizzare il DIA e per guidare la scelta 

terapeutica (percutanea vs chirurgica), è un esame invasivo, che serve secondariamente 

per caratterizzare il DIA qualora presente. L’ecocardio trans-toracico ed eco trans-cranico 

sono entrambi capaci di evidenziare un DIA ma la metodica di “scelta” per accertare il sospetto 

diagnostico è l’eco trans-cranico perché è l’esame in assoluto più sensibile, cioè con maggior 

capacità di indicare la presenza o meno del DIA (viene incannulata una vena periferica ed 

iniettata una soluzione “contrastata”, che non è un vero mezzo di contrasto ma semplicemente 

una miscela formata da soluzione fisiologica e piccole quantità di aria e di sangue del paziente 

in esame; contemporaneamente viene eseguito il doppler delle arterie cerebrali che in presenza 

di DIA rivelerà i microemboli). 


Prima di procedere a correzione del difetto, qual è l’esame più utile? 

A: eco cardio color doppler trans-toracico con microbolle 

B: eco cardiografia trans-esofagea con microbolle 

C: eco color doppler trans-cranico con microbolle 

D: eco cardio color doppler trans-esofageo 


Proprio per il discorso fatto nella precedente domanda, l’ecocardiografia trans-esofagea è 

ideale per definire con esattezza i margini, le dimensioni e la localizzazione del difetto, tutte 

preziose informazioni che ci possono guidare per la scelta terapeutica che può essere percutanea 

o chirurgica. Si preferisce all’ecocardio transtoracico per la maggiore sensibilità. 

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aims 


MEDICINA D’EMERGENZA-URGENZA 


Quale dei seguenti farmaci può essere responsabile di nefropatia tossica? 

A: amiodarone 

B: colchicina 

C: metronidazolo 

D: pindololo 


La colchicina è un alcaloide tossico noto fin dall’antichità per l’impiego nell’attacco acuto di 

gotta. Inibisce la divisione cellulare arrestando la mitosi, bloccando quindi la migrazione dei 

neutrofili nell’area flogistica. È efficace come FANS solo nella gotta non avendo proprietà 

analgesiche ed antidolorifiche; inoltre da ricordare che non ha nessuna azione sull’acido urico. 

Le reazioni avverse più frequenti del farmaco sono di tipo gastrointestinale (nausea, vomito, 

diarrea o dolore addominale) e sono anche registrati danni renali (risposta B corretta). 

L’amiodarone, farmaco antiaritmico di classe III, è noto per la tossicità polmonare, tiroidea 

ed epatica, ma non renale (risposta A errata). Il metronidazolo è un farmaco antiprotozoario 

attivo anche verso i germi gram-negativi anaerobi (in particolare verso il bacteroides fragilis). 

Effetti collaterali del metronidazolo comprendono: nausea, diarrea o stipsi, vomito, parestesie 

in terapie croniche, cefalea, secchezza delle fauci e della vagina, orticaria, colorazione scura 

delle urine, sapore metallico in bocca e raramente neurotossicità (risposta C errata). Infine il 

pindololo è un beta bloccante con attività di agonista parziale che presenta reazioni avverse 

tipiche dei beta bloccanti: disturbi intestinali, bradicardia, ipotensione, disturbi del SNC, rash 

cutanei, alopecia, impotenza, astenia, secchezza delle fauci, crampi muscolari, ecc ma non 

nefropatie (risposta D errata). 


Il “segno del cassetto” identifica: 

A: la frattura della base cranica 

B: la calcolosi renale 

C: l’irritazione del peritoneo 

D: la lesione dei legamenti crociati del ginocchio 


aims 


Il “segno del cassetto” può essere anteriore e posteriore. Il segno del cassetto anteriore si esegue 

sollecitando manualmente l’estremità superiore della gamba, in senso postero-anteriore 

sul piano sagittale, a ginocchio flesso a 90°. La positività di questo segno è legata alla possibilità 

di sublussare anteriormente l’estremità prossimale della tibia rispetto ai condili femorali. 

Il test del cassetto posteriore si esegue in modo analogo a quello del cassetto anteriore ma 

la sua positività è legata alla possibilità di sublussare posteriormente l’epifisi prossimale della 

tibia rispetto ai condili femorali. Entrambe le manovre valutano l’integrità dei legamenti crociati 

oltre a quella di altre strutture legamentose del ginocchio (risposta D corretta). Nel caso 

di calcolosi renale saranno utili la valutazione dei punti ureterali e la manovra del Giordano, 

nella quale l’esaminatore percuote con il bordo ulnare della mano la loggia renale del paziente 

seduto e con il tronco flesso; la manovra risulta positiva quando il colpo suscita un dolore violento 

e ciò accade in presenza di patologie renali o dell’uretere (risposta B errata). L’irritazione 

peritoneale può essere evidenziata tramite la manovra di Blumberg e altre manovre locali; la 

manovra del Blumberg consiste nel poggiare delicatamente le dita della mano sulla parete 

addominale del paziente affondandola gradualmente (prima fase) e sollevandola poi di colpo 

(seconda fase); risulta positiva, e quindi indicativa di peritonite, se il dolore che il paziente 

avverte durante la prima fase della manovra è modesto, e violento nella seconda (risposta C 

errata). La frattura della base cranica è un evento molto grave che si realizza per traumi che 

coinvolgono il massiccio faciale o il cranio ed esitano in gravi sequele neurologiche o addirittura 

nella morte del paziente. I principali segni rilevabili sono: otorragia; otorrea; epistassi; 

rinorrea; segno del procione e segno di Battle . Da quanto detto si deduce che la frattura della 

base cranica viene sospettata in caso di sintomi e segni caratteristici e confermata con l’uso 

di indagini strumentali come la TC del cranio (risposta A errata). 


La manovra di disostruzione delle vie aeree superiori si chiama manovra di: 

A: Pringle 

B: Ippocrate 

C: Kocher 

D: Heimlich 


La manovra di Heimlich, manovra di primo soccorso per la disostruzione delle vie aeree, 

determina un improvviso e marcato aumento della pressione all’interno della colonna aerea 

laringo-tracheale, in grado di mobilizzare spesso un corpo estraneo verso l’alto. Si esegue 

mettendosi di spalle al paziente; circondando il torace di quest’ultimo con le braccia e situando 

entrambe le mani, giunte, nella zona compresa tra ombelico ed appendice xifoide; con 

entrambe le mani si esercita una compressione, a scatto, dall’esterno verso l’interno e verso 

pag. 208 


aims 

l’alto, così da comprimere la parte superiore dell’addome e spingere in alto il diaframma. La 

manovra di Ippocrate e di Kocher sono invece usate nella lussazione scapolo-omerale (risposte 

B e C errate); infine la manovra di Pringle è usata negli interventi di chirurgia addominale, 

per controllare le emorragie durante le resezioni epatiche (risposta A errata). 


Quale delle seguenti affermazioni è corretta in riferimento alla pericardite acuta? 

A: il dolore è attenuato dalla posizione seduta 

B: l’ECG registra alti voltaggi 

C: la causa è quasi sempre identificabile 

D: il dolore è alleviato dalla respirazione profonda 


In caso di pericardite acuta, l’ECG non registra alti voltaggi, anzi è possibile la presenza di 

bassi voltaggi o addirittura l’alternanza elettrica in caso di versamento pericardico cospicuo 

a causa della difficoltà di trasmissione del segnale elettrico cardiaco alla superficie cutanea 

dove sono posizionati gli elettrodi (risposta B errata). La causa della pericardite acuta, quasi 

sempre, è idiopatica (risposta C errata) e spesso nell’anamnesi si risale ad un infezione virale 

nelle settimane precedenti; il dolore è esacerbato dalla respirazione profonda (risposta D 

errata) ed alleviato invece dall’inclinazione in avanti del tronco, infatti il paziente preferisce la 

posizione seduta rispetto a quella clinostatica (risposta corretta A). 

Scenario 1: Un uomo di 57 anni, forte bevitore, viene ricoverato in Ortopedia per trauma 

e caduta accidentale da una scala. 


Qual è la manifestazione più grave della crisi di astinenza da alcol? 

A: delirium tremens 

B: insonnia 

C: attacchi di panico 

D: microzoopsie 


La sindrome di astinenza da alcool insorge, generalmente, dopo un periodo di parziale o totale 

astensione dall’alcool, in genere dopo 1-4 giorni e raggiunge l’acme dopo 72-96 ore. La durata 


aims 

dell’abitudine al bere e la quantità di alcool richiesti per provocare sintomi di astinenza variano 

notevolmente da individuo a individuo. Il quadro completo della sindrome, che varia da un’ iniziale 

o media sindrome di astinenza, ad un delirio da astinenza (delirium tremens), si osserva 

raramente. Le cause della sindrome di astinenza non sono conosciute, le ipotesi includono un’alterazione 

nel sistema ormonale (per es. cortisolo), dell’equilibrio elettrolitico, e carenze nutrizionali. 

L’astinenza può insorgere durante altre malattie, l’ospedalizzazione per una patologia non 

correlata, per la mancanza di soldi per l’acquisto di alcool, o per una riduzione dell’assunzione 

che porta verso una parziale astinenza. La sindrome da astinenza precoce insorge entro il primo 

giorno e raggiunge il picco dopo circa 24 ore dalla cessazione o dalla parziale astensione. 

Raramente la sindrome può manifestarsi diversi giorni dopo l’ultima assunzione di alcool. I sintomi 

possono diventare chiari in poco tempo, poche ore, così come possono prendere forma completamente 

entro due settimane. Criteri diagnostici per l’astinenza da alcool secondo il DSM-IV: 

A. Cessazione (o riduzione) di uso di alcool che è stato pesante e prolungato. 

B. Due (o più) dei seguenti sintomi, che si sviluppano in un periodo variabile da alcune ore ad 

alcuni giorni dopo che è risultato soddisfatto il Criterio A: 

- iperattività del SNA (per esempio, sudorazione o frequenza del polso maggiore di 100) 

- aumentato tremore delle mani 

- insonnia 

- nausea e vomito 

- allucinazioni o illusioni visive, tattili o uditive transitorie 

- agitazione psicomotoria 

- ansia 

- crisi di grande male 

C. I sintomi del Criterio B causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento 

sociale, lavorativo o di altre aree importanti. 

D. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non sono meglio spiegati 

con un altro disturbo mentale. 

La manifestazione più grave nella crisi da astinenza da alcool è il Delirium tremens (delirio 

da astinenza). La percentuale di mortalità riportata è del 15% (inclusi i pazienti non trattati). 

I segni e sintomi clinici comprendono: confusione profonda, illusioni, false interpretazioni, 

allucinazioni, agitazione, insonnia ed iperattività del sistema nervoso autonomo. La morte 

consegue ad infezioni, aritmie cardiache, alterazioni del quadro idroelettrolitico, o al suicidio 

(in risposta ad allucinazioni, illusioni o false interpretazioni), per cui il delirium tremens va riconosciuto 

precocemente e trattato con benzodiazepine (risposta corretta A). L’insonnia, gli 

attacchi di panico e le microzoopsie (per microzoopsia si intende un’allucinazione visiva che si 

osserva nella sindrome da astinenza acuta alcolica, consistente nella visione di piccoli animali 

che camminano sul terreno o sulle pareti) rientrano tutte in possibili manifestazioni presenti 

nella crisi da astinenza da alcool ma non ne costituiscono la più grave (risposte B, C e D errate). 

Quindi, leggete bene la domanda: la più GRAVE! 

Scenario 2: Si presenta in Pronto Soccorso un paziente maschio di 77 anni inviato dal 

medico curante per riscontro, durante una visita di controllo, di fibrillazione atriale (FA) 

pag. 210 


aims 

non accertata precedentemente. 


Tutti i seguenti possono essere fattori favorenti lo sviluppo della FA, tranne: 

A: ipertiroidismo 

B: ipotiroidismo 

C: polmonite 

D: abuso di alcool 


Tra le opzioni di risposta alla domanda sopra riportata, vi sono due manifestazioni che sono 

una l’opposto dell’altra e questo già ci indica che dovremo cercare la risposta sbagliata tra 

una di queste due. L’ ipertiroidismo è la prima condizione che più facilmente si associa a fibrillazione 

atriale (FA), infatti nell’anziano con episodio di FA va sempre esclusa la presenza di 

un gozzo multinodulare tossico; di conseguenza la risposta corretta è la B. La FA può essere 

scatenata non solo da una condizione di ipertiroidismo, ma anche da infezioni polmonari (polmoniti) 

e abuso di alcool; generalmente il trattamento della condizione che ha favorito l’insorgenza 

della FA risolve l’aritmia (da quanto detto le risposte A, C e D risultano errate). 


Il paziente è asintomatico ed emodinamicamente stabile, quindi la priorità è: 

A: cardioversione elettrica 

B: controllo farmacologico della frequenza cardiaca 

C: cardioversione farmacologica 

D: eseguire una coronarografia 


Cominciamo ad escludere la risposta D che ci suggerisce di eseguire una coronarografia, visto 

che ci troviamo di fronte ad una patologia aritmica e non ischemica. La cardioversione elettrica 

è indicata ogni qual volta il paziente è emodinamicamente instabile e quindi scartiamo anche 

questa risposta (risposta A errata). Ci rimane da scegliere tra cardioversione farmacologica e 

controllo farmacologico della frequenza; in realtà per rispondere correttamente ci servirebbe 

un dato importante che è la data d’insorgenza della FA, che se inferiore a 48 ore può aprirci 

la strada della cardioversione farmacologica, se superiore alle 48 ore la cardioversione non 

è possibile se non dopo 3 settimane di trattamento anticoagulante. Vista la generalità della 

domanda e vista la presenza di un paziente anziano, asintomatico ed emodinamicamente sta- 


aims 

bile, al quale per età è spesso difficile datare l’insorgenza dell’aritmia, è preferibile il semplice 

controllo farmacologico della frequenza (risposta B corretta e C errata). Anche se non sappiamo 

rispondere quindi possiamo cavarcela semplicemente usando il buon senso. 


Quale tra i seguenti segni e sintomi NON si può attribuire alla fibrillazione atriale? 

A: angina pectoris 

B: ipotensione arteriosa 

C: aumento della pressione arteriosa 

D: cardiopalmo 


Nella FA, soprattutto se ad alta risposta ventricolare, viene meno il riempimento del ventricolo 

sinistro durante la diastole poiché non c’è una contrazione atriale efficace, di conseguenza ne 

risente anche la gittata cardiaca che, diminuendo, contribuisce alla diminuzione della pressione 

arteriosa (risposta B errata perché l’ipotensione è ascrivibile alla FA). Per tale motivo non 

può essere presente un aumento della pressione arteriosa (risposta C corretta). La FA, inoltre, 

si associa, in caso di frequenza ventricolare media maggiore di 150 battiti/min, ad un quadro 

anginoso e a cardiopalmo (da quanto detto le risposte A e D sono errate). 

Scenario 3: Un bambino di 18 mesi giunge in PS per tosse abbaiante, tendenza al sopore 

e cianosi. 


Quali sono i parametri cardine per la valutazione della gravità del bambino affetto da 

croup? 

A: temperatura ascellare e rettale, PaO , PaCO2 

B: stridore respiratorio, colorito della cute, stato di coscienza, frequenza respiratoria, 

rientramento degli spazi intercostali 

C: pressione arteriosa, diuresi oraria, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria 

D: pressione venosa centrale, colorito della cute, diuresi nelle 24 ore, dosaggio dei bicarbonati 

sierici 


In ambito pediatrico per croup si intende un quadro di laringotracheite acuta, nella maggior 

pag. 212 


aims 

parte dei casi di origine virale, che colpisce pazienti pediatrici di età compresa tra i 6 mesi ed i 

4 anni. Indici di gravità di evoluzione sono: stridore inspiratorio, dispnea, cianosi, rientramenti 

a livello giugulare ed intercostale ed alterazione del livello di coscienza. Ciascun parametro è 

valutato con uno score a punteggio (score di Wesley) che impone un eventuale ricovero ospedaliero 

(risposta B corretta). 


Qual è la terapia d’attacco per la crisi acuta? 

A: desametasone im e Budesonide/Beclometasone per aerosol. Nei casi più gravi adrenalina 

in aerosol 

B: prednisolone ev 

C: intubazione nasotracheale di principio 

D: ossigenazione iperbarica associata ad antibiotici ad ampio spettro 


La terapia d’attacco per la crisi acuta include nei casi più lievi budesonide, somministrata 

tramite aereosol, fino ad arrivare alla somministrazione di adrenalina inalatoria associata a 

cortisonico orale/intramuscolare. L’intubazione nasotracheale di principio è una scelta un po’ 

troppo aggressiva (risposta C errata); l’ossigenazione iperbarica associata ad antibiotici ad 

ampio spettro, è superflua data l’eziologia virale dell’affezione (risposta D errata); il prednisolone 

ev sicuramente non è una scelta sbagliata ma non è sufficiente nel trattamento della crisi 

acuta (risposta B errata). Un aiuto per identificare la risposta giusta è anche il fatto che la A sia 

in assoluto la risposta più completa, né troppo aggressiva, né troppo superficiale. 


aims 


MEDICINA DI COMUNITÀ 


Un test risulta sensibile quando: 

A: è poco specifico 

B: ha alta probabilità di essere negativo quando la persona è senza malattia 

C: ha un’elevata probabilità di essere positivo nelle persone con malattia e alta probabilità 

di essere negativo quando la persona è senza malattia 

D: ha un’elevata probabilità di essere positivo nelle persone con malattia 


La sensibilità statistica è definita come la probabilità che un test ha di trovare i veri malati (veri 

positivi, VP) all’interno di coloro che risultano malati (totale malati, cioè veri positivi + falsi negativi 

VP+FN) da cui SE= VP/VP + FN. Quindi, ricordando questa definizione, va da sé che un 

test risulta sensibile se individua le persone malate e pertanto la risposta corretta è la D. La 

risposta B è errata perché definisce non la sensibilità, ma la specificità statistica di un test (ovvero 

la probabilità che un test sia negativo in una persona sana). La specificità è definita come 

rapporto tra i veri negativi (non malati e negativi al test, VN) e il totale di sani (VN + FP), da cui 

SP= VN/VN + FP. La risposta C attribuisce alla “sensibilità” sia la definizione di sensibilità sia 

quella di specificità, quindi è errata. La risposta A è evidentemente priva di senso. 


In base alle evidenze empiriche, uno screening per la prevenzione del cancro prostatico 

con esame del PSA (antigene prostatico specifico): 

A: non ha impatto sulla mortalità dei pazienti 

B: è associato con rischio elevato di sovra-diagnosi 

C: è utile per migliorare la qualità della vita 

D: è inutile perché non consente una diagnosi precoce 


Di fronte ad uno screening per la prevenzione delle malattie neoplastiche bisogna sempre 

porsi una domanda: esiste una metodica strumentale capace di diagnosticare il tumore in una 

fase precoce con elevata accuratezza? Se esiste, allora ha senso finanziare uno screening 

pag. 214 


aims 

basato sulla prevenzione secondaria, e quindi sulla diagnosi della malattia in una fase precoce 

(ad es. SOF e colonscopia per carcinoma colonrettale, mammografia per carcinoma mammario, 

Pap-test per carcinoma della cervice uterina, esplorazione rettale e PSA per carcinoma 

prostatico). Se, invece, non esiste un test strumentale capace di individuare il tumore in una 

fase precoce, bisogna finanziare programmi di prevenzione primaria, che incidano quindi sul 

contenimento dei fattori di rischio (es. favorire l’astensione dal tabagismo per diminuire l’incidenza 

del carcinoma polmonare). La prevenzione terziaria serve, invece, ad evitare le complicazioni 

di una malattia già instauratasi. Campagne di prevenzione secondaria del tumore 

prostatico si avvalgono, quindi, di misurazioni del PSA, che risulta però aumentato non solo in 

caso di cancro prostatico, ma anche nelle prostatiti, esponendo perciò al rischio di falsi positivi. 

La risposta B è quindi corretta. Questo dosaggio, infatti, non serve nella diagnosi di cancro 

(per cui è necessaria la biopsia prostatica trans-rettale), ma piuttosto nelle fasi di screening e 

poi di follow-up per valutare l’efficacia della risposta alla terapia. Il dosaggio del PSA, in quanto 

misura di prevenzione secondaria, serve a diagnosticare la neoplasia in una fase precoce 

(risposta D errata), ma non è utile per migliorare la qualità della vita (risposta C errata). Ha 

impatto sulla mortalità (risposta A errata) perché permette di aggredire più precocemente la 

neoplasia. 


Quale delle seguenti NON è una vaccinazione obbligatoria dell’infanzia in Italia? 

A: tetano 

B: difterite 

C: varicella 

D: poliomielite 


In Italia il calendario vaccinale prevede 4 vaccinazioni obbligatorie: contro il tetano, la poliomielite, 

la difterite e l’epatite B (risposte A, B e D errate). Le vaccinazioni raccomandate sono 

invece quelle contro il complesso MMR, il cosiddetto vaccino “trivalente” (dall’inglese Measles, 

Mumps, Rubella ovvero morbillo, parotite, rosolia), contro la pertosse (DPT contro difterite, 

pertosse, tetano) e contro la varicella (Var). Altre vaccinazioni consigliate sono contro H. Influenzae 

tipo B (Hib), N. Meningitidis, S. Pneumoniae e HPV nelle adolescenti prima del loro 

primo rapporto sessuale. La vaccinazione contro il Virus Varicella Zoster rientra tra le vaccinazioni 

raccomandate e non tra quelle obbligatorie (risposta C corretta). 

Scenario 1: Un uomo di 73 anni viene ricoverato in terapia intensiva per insufficienza 

respiratoria secondaria a polmonite da Legionella. La radiografia del torace mostra degli 

addensamenti polmonari multipli. All’arrivo in terapia intensiva, un’emogasanalisi 

in ossigenoterapia (mentre il paziente respira ossigeno in mascherina con FiO 50%) 


aims 

evidenzia un’acidosi respiratoria ipercapnica con paO2 di 98 mmHg. 


Quale tra i seguenti antibiotici rappresenta una prima scelta adeguata per la malattia? 

A: Levofloxacina 

B: Ceftriaxone 

C: Amoxicillina-clavulanato 

D: Linezolid 


Legionella Pneumophila è un batterio Gram negativo patogeno intracellulare facoltativo che 

vive nei sistemi acquatici ed è tipicamente causa di legionellosi o malattia dei legionari (così 

chiamata perché la prima epidemia colpì nel 1976 veterani di guerra americani durante un 

raduno presso un Hotel a Philadelphia). È causa di polmonite contratta per esempio da sistemi 

di condizionamento in ospedale, negli hotel etc. Oltre alla clinica tipica della polmonite 

(tosse, dispnea, febbre) può caratteristicamente causare diarrea, alterazioni neurologiche, 

iponatriemia, febbre con bradicardia relativa. La diagnosi si effettua grazie alla ricerca dell’antigene 

urinario tipo 1 o all’immunofluorescenza diretta in espettorato. Caratteristicamente non 

risponde ad antibiotici betalattamici (quali penicilline e ciclosporine: risposte C e B errate) o 

amminoglicosidici e si tratta con fluorochinolonici (come la levofloxacina). La risposta corretta 

è dunque la A. Il Linezolid appartiene alla famiglia degli oxazolidinoni, classe di antibatterici 

sintetici attiva contro i Gram positivi; è riservato al trattamento delle polmoniti nosocomiali o 

comunitarie o infezioni cutanee da agenti Gram negativi con resistenza a farmaci multipla e 

non serve nel trattamento della legionellosi (risposta D errata). 


Quale delle seguenti modalità di trasmissione del patogeno è la meno probabile? 

A: impiego di un umidificatore a ultrasuoni riempito di acqua del rubinetto 

B: trasmissione del patogeno durante un intervento chirurgico con anestesia generale 

C: trasmissione diretta dell’infezione da parte di un familiare infetto 

D: impiego di una vasca idromassaggio al domicilio 


La Legionella è comunemente presente nell’ambiente naturale, in particolare nei corsi d’acqua. 

Essa viene frequentemente isolata in impianti di condizionamento e nell’acqua potabile. 

La proliferazione di Legionella è favorita da un ambiente caldo ed umido. La trasmissione 

pag. 216 


aims 

interumana aerea di L. pneumophila non è stata dimostrata (risposta C corretta). Le sorgenti 

di infezione possono essere ambientali (torri di raffredamento, condensatori di vapore, docce, 

innaffiatori per giardini, vasche per idromassaggio, saune etc) (risposta D errata) o ospedaliere 

(condizionatori, nebulizzatori, apparecchi per aerosol, tubi per aspirazione, sondini nasogastrici, 

ventilatori, apparecchi per anestesia) (risposte B e A errate). 

Scenario 2: Una donna di 68 anni con ipertensione arteriosa ben controllata dalla terapia 

con enalapril (non altre patologie note) viene sottoposta a impianto di protesi 

d’anca sinistra per frattura. La signora pesa 70 kg e la sua funzione renale è normale. 


Quale è la profilassi antitrombotica più adeguata per questa paziente? 

A: Aspirina a basso dosaggio 

B: Enoxaparina 7.000 U 2 volte al giorno 

C: Coumadin con un target di INR compreso tra 2,0 e 3,0 

D: Enoxaparina 4.000 U 1 volta al giorno 


Nella gestione del paziente sottoposto a chirurgia ortopedica la prevenzione del tromboembolismo 

venoso profondo si basa su misure non farmacologiche (calze antitrombo/compressione 

pneumatica intermittente) e farmacologiche Enoxaparina (eparina a basso peso molecolare) 

4.000 U sottocute prima dell’intervento, 12 ore dopo l’intervento e poi una volta al giorno per 

7/10 giorni; oppure si possono usare i nuovi anticoagulanti orali (Dabigatran/Rivaroxaban) in 

caso di sostituzione protesica elettiva di anca e ginocchio. Quindi nel caso del nostro scenario 

la risposta corretta è la D. La risposta B è errata perchè Enoxaparina 7000 UI x 2 volte/die 

viene somministrata nella sindrome coronarica acuta insieme ad acido acetilsalicilico e ad altri 

farmaci. La risposta C è errata perché il Coumadin con un target di INR compreso tra 2,0 e 3,0 

è indicato in caso di fibrillazione atriale o prevenzione della trombosi venosa, ma non in ambito 

di chirurgia ortopedica (dove si usano eparina o NAO). La risposta A (Acido acetilsalicilico a 

basso dosaggio, ovvero 75-100 mg/die) si riferisce al trattamento in prevenzione secondaria 

della sindrome coronarica acuta e dello stroke ischemico acuto. 


Quale delle seguenti condizioni NON rappresenta un rischio aggiuntivo per sviluppare 

trombosi venosa profonda? 

A: iperomocisteinemia 


aims 

B: ipervitaminosi D 

C: terapia estroprogestinica postmenopausale in atto 

D: obesità 


Fra i fattori di rischio per tromboembolismo venoso se ne distinguono alcuni ad alto rischio 

quali storia personale di TEV; trombofilia congenita (deficit di antitrombina, proteina C, proteina 

S, omozigosi per fattore V di Leiden o protrombina G20210A o doppia eterozigosi); sindrome 

da anticorpi antifosfolipidi; emiplegia o paraplegia da danno neurologico; cancro in fase 

attiva; sindrome mieloproliferativa; chemioterapia o radioterapia; insufficienza respiratoria con 

NIV (ventilazione non invasiva); scompenso cardiaco classe NYHA III/IV; sepsi; gravidanza o 

puerperio (30); uso di pillola contraccettiva o terapia ormonale sostitutiva 

post-menopausa (già dal primo mese di assunzione e per 30 giorni dalla sospensione); 

trombofilia congenita eterozigote (eterozigosi per fattore V Leiden o protrombina G20210A) ed 

iperomocisteinemia. Le risposte A, C e D sono quindi errate perché rappresentano tutte condizioni 

di rischio aggiuntivo per sviluppare trombosi venosa profonda. L’eccesso di vitamina D 

non costituisce invece un fattore di rischio per tromboembolismo (risposta B corretta). 

Scenario 3: Una donna di 35 anni si presenta dal medico di medicina generale per bruciore 

alla minzione e senso di pesantezza al basso ventre. Lamenta inoltre pollachiuria. 


Quali delle seguenti affermazioni è FALSA? 

A: è sempre necessario ottenere un antibiogramma prima di iniziare un trattamento 

anche empirico 

B: E. coli è l’agente eziologico più frequentemente coinvolto 

C: in alcune aree di Europa e Stati Uniti sono stati dimostrati tassi significativi di resistenza 

al trimethoprim/sulfametossazolo nei batteri più frequentemente responsabili di 

infezioni delle vie urinarie 

D: il rischio di sviluppare cistite è massimo nelle 48 ore successive a un rapporto sessuale 


Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono in assoluto le infezioni più comuni nella popolazione; 

si distinguono in infezioni delle basse e delle alte vie urinarie. La grande maggioranza delle 

infezioni acute sintomatiche (disuria, pollachiuria, tenesmo vescicale) colpisce le donne tra i 

20 e i 50 anni. Questo accade perché l’uretra femminile, per la sua vicinanza all’ano e la sua 

brevità è facilmente colonizzata dai batteri Gram-negativi. Il rapporto sessuale sembra parti- 

pag. 218 


aims 

colarmente importante nella patogenesi delle infezioni urinarie delle giovani donne nelle quali 

il rischio di sviluppare cistite è massimo dopo il coito (risposta D errata). Gli agenti Gram-negativi 

sono i più frequentemente responsabili di queste infezioni: Escherichia Coli da solo è 

responsabile dell’80% delle IVU, seguono Proteus e Klebsiella (risposta B errata). Per quanto 

riguarda la terapia, nei casi di cistite acuta non complicata della donna si inizia un trattamento 

antibiotico empirico (risposta A corretta), mentre negli altri casi si prescrive un esame delle urine 

con urinocoltura (batteriuria significativa >10 5 CFU/ml) ed antibiogramma al fine di valutare 

la MIC e la sensibilità del germe al trattamento antibiotico. Gli antibiotici usati sono, per la cistite 

acuta non complicata della donna, trimetoprim/trimetoprim-sulfametoxazolo (TMP-SMX)/ 

nitrofurantoina/fosfomicina/chinolonici. Nelle infezioni complicate o nelle pielonefriti si usano 

per lo più chinolonici per via orale/parenterale. In alcune aree di Europa e Stati Uniti si arriva 

fino al 20% di resistenza batterica verso TMP-SMX per cui in questi casi si usano nitrofurantoina/fluorichinolonici 


Scenario 4: Cinque uomini di età compresa tra i 45 e i 55 anni sviluppano in un tempo 

ravvicinato una sindrome febbrile accompagnata da dispnea e tosse. Alcuni di loro riferiscono 

anche diarrea. Tutti e cinque i soggetti lavorano in un’azienda che si occupa 

di manutenzione e revisione di impianti di riscaldamento/raffrescamento industriale. 


Quale dei seguenti agenti eziologici è più probabilmente responsabile dei sintomi lamentati 

dai pazienti? 

A: Staphylococcus aureus meticillina resistente 

B: Streptococcus pneumoniae 

C: Legionella pneumophila 

D: Klebsiella pneumoniae 


L’habitat di Legionella Pneumophila è l’acqua. Viene pertanto frequentemente isolata in impianti 

di condizionamento, torri di raffredamento, condensatori di vapore, docce, innaffiatori 

per giardini, vasche per idromassaggio, saune, apparecchiature medicali come nebulizzatori. 

È responsabile di caratteristiche “epidemie” che colpiscono coloro i quali sono venuti a contatto 

con la sorgente di infezione, all’interno di luoghi di lavoro, hotel, residenze, ospedali. Causa 

febbre, dispnea, diarrea e alterazioni neurologiche. Nello scenario clinico presentato l’indizio 

più importante è la presenza di un’infezione che colpisce i lavoratori in un’azienda che si occupa 

di raffrescamento industriale. La risposta C è quella corretta. Fate sempre attenzione alle 

notizie e ai dati epidemiologici che lo scenario clinico vi fornisce (non sono mai casuali!): se 

vi avessero presentato il caso di un paziente sano con sintomi di polmonite probabilmente la 

risposta giusta sarebbe stata Pneumococco (risposta B). Se invece si fosse trattato di polmonite 

nosocomiale avreste dovuto pensare a MRSA (risposta C) (stafilococco aureo meticillino 


aims 

resistente) o bacilli Gram-negativi (Pseudomonas Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae, Enterobacter) 

(risposta D). 

Scenario 5: Un soggetto di 43 anni presenta confusione mentale persistente e agli esami 

di laboratorio viene rilevato un deficit di tiamina (vitamina B1) 


Quale dei seguenti fattori con più probabilità è causa del dato di laboratorio e dei sintomi 

del paziente? 

A: dieta carente di verdure 

B: alcolismo 

C: scarsa esposizione ai raggi solari 

D: gastrite cronica autoimmune 


La causa principale di carenza di tiamina è l’alcolismo. Nella sua fase iniziale questo deficit 

causa sintomi aspecifici (anoressia e irritabilità), mentre a lungo termine è responsabile del 

beri (neuropatia, cardiomegalia), dell’encefalopatia di Wernicke (nistagmo orizzontale, oftalmoplegia, 

atassia cerebellare) e della Sindrome di Wernicke-Korsakoff (sintomi dell’encefalopatia 

di W. associati a amnesia e psicosi confabulatoria). Una dieta carente di verdure a foglie 

verdi e di agrumi causa il deficit di acido ascorbico, responsabile dello “scorbuto”. I sintomi 

dello scorbuto riflettono soprattutto l’alterata formazione di tessuto connettivo e comprendono 

sanguinamenti cutanei, gengivorraggia e ritardata guarigione delle ferite (risposta A errata). 

La risposta C è errata perché la scarsa esposizione ai raggi solari è responsabile del deficit 

di Vitamina D che causa, a seconda della fase dello sviluppo corporeo nella quale insorge, 

rachitismo infantile (deformazioni scheletriche, rosario rachitico) ed osteomalacia nell’adulto. 

La gastrite cronica autoimmune è invece responsabile del deficit di Vitamina B12 (anemia perniciosa) 

che provoca clinicamente anemia megaloblastica, demenza e neuropatia e laboratoristicamente 

iperomocisteinemia ed aumento dell’acido metilmalonico (da differenziare dalla 

carenza di acido folico che causa anemia, senza demenza e neuropatia) (risposta D errata). 

In ogni caso ricordate che l’alcolismo è correlato a numerose ipovitaminosi, e nella maggior 

parte dei casi è la risposta giusta. 

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aims 


MEDICINA INTERNA 


L’asma bronchiale è una sindrome: 

A: caratterizzata da un aumento reversibile della resistenza delle vie aeree 

B: caratterizzata da un aumento irreversibile della resistenza delle vie aeree 

C: caratterizzata da una diminuzione reversibile della resistenza delle vie aeree 

D: che non può mai essere causata dall’assunzione di farmaci 


L’asma bronchiale è una malattia infiammatoria cronica con carattere accessionale, caratterizzata 

da un’aumentata reattività bronchiale a stimoli di diversa natura e conseguente ostruzione 

delle vie aeree stesse. Da un punto di vista eziopatogenetico, tradizionalmente si distinguono 

due forme di asma: le forme estrinseche, con esordio generalmente precoce, nelle quali 

riveste un ruolo causale importante l’allergia, e le forme intrinseche, ad esordio più tardivo, 

caratterizzate da test allergometrici cutanei negativi agli allergeni comuni e valori normali di 

IgE sieriche totali. Sulla base di questa classificazione è possibile dedurre come, allo sviluppo 

di questa patologia, contribuiscano fattori genetici (anomala risposta delle IgE), fattori allergici 

(acari presenti nella polvere domestica, pollini delle graminacee, delle composite e dell’olivo), 

fattori professionali e fattori farmacologici (acido acetilsalicilico, indometacina, fenilbutazone). 

Da un punto di vista clinico, l’asma si manifesta con dispnea, respiro sibilante e tosse. Questi 

sintomi spesso variano ampiamente anche nello stesso individuo e possono modificarsi spontaneamente 

o con l’età, la stagione dell’anno e la terapia. Fattori scatenanti possono essere 

rappresentati dall’esercizio fisico, dalle infezioni delle vie aeree (sia virali che batteriche), da 

fattori irritativi ambientali come fumo di sigaretta, smog o gas di scarico, da fattori emozionali 

o da patologie come il reflusso gastroesofageo. All’esame spirometrico si evidenzia un difetto 

nell’espirazione con riduzione del volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1) e del 

rapporto FEV1/capacità vitale forzata (indice di Tiffenau). A differenza della broncopneumopatia 

cronica ostruttiva, l’ostruzione delle vie aeree ha un carattere di reversibilità. Tale reversibilità, 

che si verifica con i broncodilatatori, è dimostrata da un incremento del FEV1 ≥ 200 mL e 

≥ 12 % rispetto al valore basale 15 minuti dopo la somministrazione di un β agonista a breve 

durata d’azione (salbuterolo). 

Scenario 1: State visitando un paziente che ha in anamnesi diagnosi di insufficienza 

mitralica. 


aims 


Alla punta del cuore, che tipo di soffio verrà auscultato? 

A: soffio telesistolico 

B: soffio olosistolico 

C: soffio protodiastolico 

D: soffio telediastolico 


Il soffio olosistolico dura per tutta la durata della sistole, inizia con il I tono e termina fondendosi 

con il II tono. Si produce in sistole quando esiste un’anomala comunicazione fra due cavità 

in cui vige una pressione molto diversa. Ciò si verifica nell’insufficienza della valvola mitrale, 

nell’insufficienza della valvola tricuspide o nel difetto del setto interventricolare. Il soffio telesistolico 

si ausculta alla fine della sistole e può essere dovuto a un prolasso della valvola 

mitrale o della tricuspide. Il soffio prodiastolico inizia quasi immediatamente dopo il II tono e si 

prolunga decrescendo di intensità durante la diastole. È caratteristico dell’insufficienza della 

valvola aortica o polmonare. Il soffio telediastolico (o presistolico) è sostanzialmente un soffio 

meso-telediastolico debole che è possibile auscultare quando la contrazione atriale determina 

un più elevato gradiente di pressione tra atrio e ventricolo. Lo scenario proposto descrive il 

quadro di un paziente con una diagnosi di insufficienza mitralica. La presenza di un soffio deve 

essere ricercata sul focolaio di auscultazione della valvola mitrale, corrispondente all’apice del 

cuore, durante la fase del ciclo cardiaco in cui la valvola mitrale è generalmente chiusa (sistole, 

che è la fase compresa tra I e II tono). Tale soffio è pertanto tipicamente olosistolico, ad alta 

frequenza, irradiato all’ascella e dovuto al rigurgito di sangue in atrio sinistro. 

Scenario 2: Un paziente di 75 anni forte fumatore, iperteso, con bronchite cronica, deve 

eseguire una spirometria di controllo. 


Quale vi aspettate possa essere il referto più plausibile? 

A: VEMS aumentato 

B: FEV1 aumentato 

C: FEV1 ridotto 

D: indice di Tiffenau aumentato 


La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia infiammatoria caratterizzata 

pag. 222 


aims 

da un’ostruzione cronica e irreversibile delle vie aeree, che si manifesta tipicamente in soggetti 

che hanno fumato 20 o più pacchetti/anno di sigarette. Per la diagnosi rivestono un ruolo 

fondamentale le prove di funzionalità respiratoria. La presenza di ostruzione delle vie aeree è 

rilevata alla spirometria dalla riduzione del rapporto tra il volume espiratorio forzato in 1 secondo 

(FEV1) e la capacità vitale forzata (CVF). Secondo la classificazione GOLD, in particolare, 

la gravità dell’ostruzione è determinata dal livello di riduzione del FEV1. Nello stadio I (ostruzione 

lieve) il FEV1 è ≥ 80% del valore atteso; nello stadio II (ostruzione moderata) il FEV1 è 

≥ 50% e < 80% del valore atteso; nello stadio III (ostruzione grave) il FEV1 è ≥ 30% e < 50% 

del valore atteso; nello stadio IV (ostruzione molto grave) il FEV1 è < 30% del valore atteso 

oppure < 50% in presenza di insufficienza respiratoria o segno di scompenso cardiaco destro. 

Scenario 3: Donna, 35 anni lamenta febbre e stanchezza. All’esame obiettivo si osserva 

la presenza di eritema a farfalla al volto. Si osserva anche la presenza di ulcere del cavo 

orale. Al laboratorio si evidenzia modesta leucopenia. In precedenza si era rilevata una 

positività agli anticorpi anticardiolipina. 


In base al quadro fornito qual è la diagnosi più probabile? 

A: lupus eritematoso sistemico 

B: malattia di Behcet 

C: connettivite indeterminata 

D: sifilide secondaria 


Lo scenario proposto descrive un quadro clinico altamente suggestivo di lupus eritematoso 

sistemico (LES). Secondo i criteri diagnostici del 2012, il LES si caratterizza infatti per la presenza 

dei seguenti dati clinici: 

- Lupus cutaneo acuto (rash malare a farfalla, fotosensibilità, esantema maculopapulare), oppure 

lupus cutaneo subacuto (LECS anulare policiclico, LECS psoriasiforme); 

- Lupus cutaneo cronico (lupus discoide, lupus profondo, lupus discoide ipertrofico); 

- Ulcere orali o nasali; 

- Alopecia non cicatriziale; 

- Artriti: sinoviti con coinvolgimento di 2 o più articolazioni; 

- Sierositi: pleuriti, pericarditi; 

- Manifestazioni renali: proteinuria ≥ 500 mg nelle 24 ore, presenza di cilindri di globuli rossi; 

- Manifestazioni neurologiche: epilessia, psicosi, mononeuriti multiple, mieliti, stati confusionali 

acuti, neuropatie centrali e periferiche; 

- Anemia emolitica; 

- Leucopenia (< 4000/mm3) o linfopenia (

aims 

- Positività anticorpi antinucleo (ANA); 

- Positività anticorpi anti-dsDNA; 

- Positività anticorpi anti-Sm; 

- Positività anticorpi antifosfolipidi (anticoagulante lupico, anticorpi anticardiolipina, anticorpi 

anti-2 glicoproteina I); 

- Ipocomplementemia (C3, C4, CH50); 

- Positività al test di Coombs diretto. 

In particolare, per poter fare diagnosi di LES devono essere soddisfatti almeno 4 dei criteri proposti, 

di cui almeno uno clinico e almeno uno immunologico; in alternativa è necessario il riscontro 

alla biopsia renale di una nefrite lupica in presenza di positività per gli anticorpi antinucleo. 

Il quadro clinico presentato nel quesito risponde alla diagnosi di LES per la presenza di lupus 

cutaneo acuto (rash malare a farfalla), ulcere orali, leucopenia e positività degli anticorpi anticardiolipina. 

Scenario 4: Paziente, 50 anni si presenta per esordio brusco di brividi, malessere generale, 

tosse produttiva mucopurulenta, ipertermia (39°C) e dolore toracico fisso, puntorio 

e accentuato con gli atti respiratori. Non fuma. All’esame obiettivo si rileva FVT 

aumentato alla base sinistra, rantoli crepitanti e tachicardia. 


Quale patologia si potrebbe sospettare? 

A: asma bronchiale 

B: polmonite di comunità 

C: BPCO riacutizzata 

D: embolia polmonare 


Nella diagnosi differenziale tra le diverse patologie è importante un’attenta analisi dei dati 

presenti nella domanda. Lo scenario descrive il quadro di un paziente febbrile, che presenta 

più precisamente una febbre elevata, accompagnata da brivido, altamente suggestiva di un 

quadro infettivo sottostante, con elevata probabilità di eziologia batterica. La concomitante 

presenza di una tosse produttiva mucopurulenta accompagnata a dolore toracico pleuritico 

orienta verso la diagnosi di una polmonite batterica di comunità. Benché molti batteri, virus, 

protozoi e funghi possano causare una polmonite comunitaria, la maggior parte dei casi è 

dovuta a relativamente pochi patogeni; nel 50% dei casi inoltre non è possibile stabilire un’eziologia 

specifica. Il patogeno predominante resta ancora oggi Streptococcus pneumoniae; 

altri agenti relativamente frequenti sono Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, 

Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e microrganismi atipici quali Mycoplasma 

pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella spp. All’esame obiettivo è possibile rilevare 

segni indiretti di consolidamento polmonare: aumento del fremito vocale tattile (FVT) alla pal- 

pag. 224 


aims 

pazione, ipofonesi plessica alla percussione e crepitii all’auscultazione, spesso accompagnati 

a reperti di sfregamento pleurico. Il dato anamnestico di un soggetto non fumatore permette 

di escludere con elevata probabilità la diagnosi di BPCO riacutizzata. L’embolia polmonare 

ha una base eziopatogenetica nonché una presentazione clinica diversa da quella descritta 

nello scenario. Essa è dovuta all’ostruzione di vasi arteriosi polmonari da parte di emboli di 

natura variabile, più frequentemente originanti dalla mobilizzazione di trombi delle vene profonde 

degli arti inferiori. Pertanto, oltre ad essere necessaria una storia anamnestica specifica 

che ci possa far sospettare un’embolia polmonare, il quadro clinico, ad esordio improvviso, è 

dominato dalla triade dispnea, emottisi, dolore toracico, unitamente a tachicardia, tachipnea, 

e nei casi più gravi segni di scompenso cardiaco destro. L’asma bronchiale si manifesta con 

accessi di dispnea, respiro sibilante e tosse, scatenati da fattori diversi (per maggiori dettagli 

vedere domanda n. 921). 

Scenario 5: Una paziente di 75 anni con storia di malattia reumatica in giovane età si 

presenta dal medico curante con febbre che non supera i 38 °C, anoressia e malessere 

generale da circa 2 mesi. L’esame obiettivo cardiologico mostra un soffio sistolico rude 

3/6 e un soffio diastolico 2/6, meglio udibili sul focolaio aortico. 



A: endocardite infettiva 

B: rottura corda tendinea 

C: miocardite 

D: pericardite costrittiva 


Lo scenario proposto, caratterizzato da febbre e soffi cardiaci in un paziente con pregressa 

storia di malattia reumatica nell’infanzia, orienta verso la diagnosi di endocardite infettiva. 

L’endocardite infettiva è una malattia infiammatoria dell’endocardio, ad eziologia più comunemente 

batterica, con un interessamento preponderante dei lembi valvolari. Essa si caratterizza 

per un danno delle strutture valvolari e la persistente immissione in circolo di microrganismi, 

con fenomeni di embolizzazione periferica, formazione di focolai metastatici e prolungata 

stimolazione del sistema immunitario. Sebbene la diagnosi di endocardite infettiva venga definitivamente 

confermata solo dopo esame istologico e microbiologico delle vegetazioni, i criteri 

di Duke costituiscono uno schema altamente sensibile e specifico per la diagnosi clinica. 

Sono criteri maggiori: 

Emoculture positive: 

Microrganismi che tipicamente causano endocardite infettiva isolati in due emoculture separate 

(Streptococcus viridans, Streptococcus gallolyticus, gruppo HACEK, Stafilococcus aureus); 

Emoculture persistentemente positive causate da batteri compatibili con la malattia; 


aims 

Singola emocultura positiva per Coxiella burnetii o anticorpi IgG di fase I con titolo superiore 

a 1:800. 

Evidenza di interessamento ecocardiografico: o Ecocardiografia positiva per vegetazioni; o 

Rigurgito valvolare di nuova comparsa. 

Sono criteri minori: 

Condizioni predisponenti: alterazioni cardiache predisponenti, tossicodipendenza; 

Febbre ≥ 38 °C; 

Fenomeni vascolari: embolia arteriosa maggiore, infarto polmonare settico, emorragie cerebrali 

o congiuntivali, macchie di Janeway; 

Fenomeni immunologici: glomerulonefrite, noduli di Osler, macchie di Roth, fattore reumatoide; 

Evidenza microbiologica: emocultura positiva che non soddisfa i criteri maggiori o evidenza sierologica 

di infezione attiva da parte di un microrganismo compatibile con endocardite infettiva. 

Per poter fare diagnosi di endocardite infettiva è necessario il riscontro di 2 criteri maggiori, 

oppure 1 criterio maggiore e 3 minori, oppure di 5 criteri minori. 


Quale delle seguenti condizioni NON è tipicamente associata a questa presentazione 

clinica? 

A: comparsa di lesioni petecchiali 

B: artromialgie 

C: anemia 

D: linfocitosi 


La forma di presentazione comune dell’endocardite è quella di un processo febbrile, di entità 

più o meno elevata, accompagnato da artralgie, che possono spesso interessare una o più 

grandi articolazioni e talora assumere l’aspetto di artrite migrante. L’esame obiettivo dimostra 

la presenza di tachicardia, soffi cardiaci, raramente sfregamenti pericardici e petecchie 

a livello cutaneo (principalmente a livello della faccia anteriore del torace), mucoso (palato, 

faringe, congiuntive) e sottoungueali. Più rare sono manifestazioni quali i noduli di Osler a 

livello sottocutaneo, le macchie di Janeway sul palmo delle mani e le chiazze di Roth a livello 

retinico, tuttavia molto specifiche di endocardite. All’esame emocromocitometrico è possibile il 

riscontro di una leucocitosi neutrofila e, nel caso di endocardite di lunga durata, di un’anemia 

normocitica su base infiammatoria. Sono inoltre positivi i segni di fase acuta (VES e PCR), ma 

non vi è linfocitosi. 

Scenario 6: Donna di 71 anni presenta disuria, pollachiuria e dolore sovrapubico. È 

apiretica e la manovra di Giordano è negativa. La sua anamnesi è muta, eccezion fatta 

pag. 226 


aims 

per ipertensione arteriosa in trattamento con ACE-inibitore. L’esame delle urine mostra 

moderata leucocituria. 


Qual è l’agente infettivo più frequentemente responsabile di infezione delle vie urinarie 

in questo tipo di pazienti? 

A: Enterobacter spp. 

B: Escherichia coli 

C: Candida albicans 

D: Citrobacter spp. 


Il termine “infezioni delle vie urinarie” (IVU) racchiude una serie di entità cliniche: la pielonefrite 

(malattia sintomatica del rene), la cistite (malattia sintomatica della vescica), la 

prostatite (malattia sintomatica della prostata) e la batteriuria asintomatica (intesa come 

riscontro occasionale di batteriuria in assenza di segni o sintomi locali o sistemici riferibili 

alle vie urinarie). Da un punto di vista eziologico, secondo le statistiche americane, 

Escherichia Coli viene isolato nel 75-90% dei casi di cistite, Staphylococcus saprophyticus 

nel 5-15%, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Citrobacter e altri nel 5-10% dei casi. 

Lo spettro di microrganismi che causano pielonefrite non complicata è simile, con prevalenza 

di E. Coli., Batteri Gram positivi (Enterococchi, Staphylococcus aureus) e lieviti. 

Le infezioni delle vie urinarie si presentano più frequentemente nella popolazione femminile, 

sebbene l’ostruzione da IPB rende l’incidenza delle IVU negli uomini con più di 50 anni paragonabile 

a quelle delle donne della stessa età. Il 50-80% delle donne contrae almeno una IVU 

nel corso della vita e il 20-30% ha episodi ricorrenti. 

Scenario 7: Un uomo di 76 anni indigente e senza fissa dimora, edentulo, giunge in 

Pronto Soccorso per sanguinamento da una ferita alla gamba. All’esame obiettivo presenta 

papule ipercheratosiche nelle zone ricoperte da peli e porpora sulla faccia posteriore 

degli arti inferiori, confluente fino a formare vere e proprie ecchimosi; è agitato e 

da qualche giorno ha febbre. 


Nell’ipotesi di ipovitaminosi, quale delle seguenti vitamine si sospetta deficitaria? 

A: acido ascorbico 

B: tiamina 

C: vitamina K 


aims 

D: vitamina A 


La vitamina C o acido ascorbico è un fattore necessario per l’idrossilazione della prolina e 

della lisina rispettivamente in idrossiprolina ed idrossilisina da parte della prolina e lisina idrossilasi. 

Tali idrossilazioni interessano i residui di prolina e lisina nelle fibrille di protocollagene: 

si tratta di una modificazione post-sintetica necessaria per la normale conformazione delle 

nascenti fibre di collagene. In mancanza di vitamina C, il collagene, incapace di formare legami 

crociati tra fibrille, non è più in grado di esplicare la sua normale funzione cementante 

intercellulare, con conseguenti manifestazioni a livello clinico a carico dei tessuti di sostegno 

di origine mesenchimale (ossa, cartilagine, tessuto connettivo) e con alterazioni nel processo 

di guarigione delle ferite. 


Quello descritto rappresenta un quadro tipico di quale patologia? 

A: beri-beri 

B: coagulazione intravascolare disseminata (DIC) 

C: pellagra 

D: scorbuto 


Nell’uomo la deficienza di vitamina C, secondaria ad un’alimentazione povera o priva di frutta 

e verdure fresche, può portare allo scorbuto. Tipica manifestazione dello scorbuto è la fragilità 

dei piccoli vasi e dei capillari, con conseguenti emorragie puntiformi (petecchie), dovute alla 

difettosa qualità della sostanza cementante le cellule endoteliali; frequenti sono a tal proposito 

la porpora perifollicolare, il sanguinamento gengivale e gli ematomi subperiostali. Lo scorbuto 

si caratterizza, fra l’altro, per la presenza di cheratosi follicolare a livello delle braccia, di piorrea, 

causata da difetto delle connessioni connettivali che fissano i denti agli alveoli, di ritardo di 

cicatrizzazione delle ferite e di cicatrizzazione delle ferite. Nel bambino il processo di ossificazione 

è alterato per anomalie di formazione della matrice ossea, da cui derivano le alterazioni 

strutturali e funzionali scheletriche tipiche del morbo di Barlow. 

pag. 228 


aims 


MEDICINA TERMALE 


Per quale delle seguenti affezioni croniche viene usata la termoterapia? 

A: Crohn 

B: artrite reumatoide 

C: diabete mellito 

D: Alzheimer 


Con termoterapia o terapia termica si intende il ricorso al calore per scopi terapeutici. Questo 

termine viene generalmente utilizzato per riferirsi a tutte quelle terapie che sfruttano il calore con 

finalità analgesiche o antiedemigene. Gli ambiti di applicazione della termoterapia sono artralgie 

e mialgie quali affaticamento muscolare, contratture muscolari, distorsioni e stiramenti, artriti. 

Nell’artrite reumatoide, oltre alla terapia medica e chirurgica (per trattare eventuali deformità), 

si può ricorrere anche alla terapia fisica (termoterapia ed elettroterapia-TENS-) e alla terapia 

riabilitativa (tecniche di correzione posturale, esercizi articolari passivi e attivi). La risposta 

corretta è quindi la B, mentre le restanti risposte (A, C, D) sono sbagliate. 


La rigidità articolare può essere influenzata sia dal caldo sia dal freddo. In che modo? 

A: il caldo diminuisce la rigidità dell’articolazione 

B: il freddo diminuisce la rigidità articolare 

C: sia il freddo sia il caldo aumentano la rigidità articolare 

D: la rigidità articolare non è influenzata né dal freddo né dal caldo 


La terapia con il calore è indicata per il sollievo dai dolori muscolari e articolari associati ad 

affaticamento e tensione muscolare, distorsioni e stiramenti e in alcune forme di artrite. L’applicazione 

di calore su tessuti danneggiati ha lo scopo di ridurre il dolore, aumentare la circolazione, 

rilassare la tensione muscolare e ridurre la rigidità articolare. La risposta corretta è 

quindi la A. Se, invece, il dolore è associato ad ecchimosi o gonfiore, come accade spesso in 


aims 

seguito ai traumi, generalmente si raccomanda di applicare periodicamente del ghiaccio per 

24-48 ore (crioterapia). 


Quale dei seguenti NON è un reperto associato ad artrite reumatoide? 

A: sublussazione delle teste metatarsali 

B: dita a collo di cigno 

C: noduli di Heberden e Bouchard 

D: deviazione ulnare del polso 


L’AR (prevalenza 1%) è una malattia infiammatoria cronica che colpisce prevalentemente le 

diartrosi (articolazioni mobili, perché caratterizzate dalla presenza di membrana sinoviale), a 

carattere erosivo. Comporta manifestazioni articolari (a carico della membrana sinoviale, osso 

subcondrale e cartilagine), pararticolari (tenosinoviti, borsiti) ed extrarticolari (cutanee, polmonari, 

cardiache, renali, oculari, gastrointestinali). Dal punto di vista fisiopatologico articolare si distinguono 

5 stadi (FASI IMFIAMMATORIE: sviluppo della sinovite, cronicizzazione, formazione 

del panno sinoviale, e FASI DISTRUTTIVE successive: distruzione della cartilagine e dell’osso 

subcondrale). Generalmente si tratta di una poliartrite (dolor, calor, rubor, tumor e functio lesa, 

come sicuramente ricorderete, con dolore esacerbato prevalentemente dal riposo, a differenza 

del dolore meccanico, e rigidità articolare mattutina > a 30 minuti, da differenziare dal dolore 

atrosico) a distribuzione simmetrica, andamento centripeto e carattere aggiuntivo. Interessa 

prevalentemente le piccole articolazioni delle DITA E DEL POLSO (IFP, MCF, solo raramente le 

IFD-ricordate questa distribuzione caratteristica perché vi aiuterà a distinguere l’AR dall’artrite 

psoriasica), ma anche spalla, articolazione coxo-femorale (molto invalidante), colonna cervicale. 

Veniamo alla domanda più nello specifico: la risposta corretta è la C: i noduli di Heberden 

(tumefazioni dure a livello delle II e III IFD) e di Bouchard (tumefazioni più molli a livello delle 

II e III IFP) sono reperti tipici dell’Osteoartrosi, da non confondere con i noduli reumatoidi che 

invece si trovano nelle IFP/gomito (localizzazioni più frequenti). Ci sono poi dei reperti associati 

all’AR che oggi si riscontrano sempre più raramente perché le terapie sono migliorate, 

ma sono per così dire “tipici”, quali la deviazione ulnare del polso causata dalla sublussazione 

dorsale dell’estremità distale dell’ulna (sindrome del “caput ulnae”), dita “a collo di cigno” per 

iperestensione delle IFP e iperflessione delle IFD, la sublussazione delle teste metatarsali con 

progressivo valgismo dell’alluce e assunzione da parte dell’avampiede di un aspetto triangolare 

(Manuale di Reumatologia, Todesco IV, 2007); da ciò discende che le risposte A, B e D 

sono errate. 

pag. 230 


aims 


Quale delle seguenti condizioni NON è tipicamente associata allo sviluppo delle sinusiti 

croniche? 

A: deficit della clearance mucociliare 

B: infezione cronica da rinovirus 

C: infezioni batteriche ripetute 

D: infezioni fungine croniche 


La rinosinusite cronica è un’infezione dei seni paranasali persistente per più di 12 settimane 

non suscettibile di risoluzione con trattamento medico ed accompagnata da lesioni iperplastiche 

della mucosa sinusale, evidenziabili mediante TC. Dal punto di vista eziologico, può essere 

causata da un’infezione batterica (S. Pneumoniae, H. Influenzae, M. Catarralis: il cosiddetto 

“trio infernale”) o micotica (Aspergillus Fumigatus, che coplisce pazienti immunodepressi), ma 

non virale (rino/corona/adeno-virus che sono invece responsabili delle rinosinusiti acute). La 

risposta corretta è quindi la B. Ovviamente le alterazioni strutturali del complesso osteo-meatale, 

congenite o da modificazioni della muscosa nasale che riducano il drenaggio sinusale 

(deficit della clearance mucociliare, fibrosi cistica), favoriscono l’instaurarsi di processi infiammatori 

cronici. Sintomi: nella sinusite cronica etmoido-frontale dolore all’angolo supero-interno 

dell’orbita che si irradia verso il sopracciglio, dolore alla pressione sui punti di emergenza dei 

nervi sopraorbitario (Punto di Ewing, Punto di Grunwald); cacosmia ed iposmia. Terapia: ATB, 

cortisonici topici, per os o per via iniettiva, lavaggi nasali, aerosolterapia con fluidificanti e 

cortisonici. Si può ricorrere anche alla terapia termale (mediante acque salso-bromo-iodiche 

che hanno azione antiedemigena e stimolante il sistema immunitario oppure acque sulfuree 

che hanno azione vasodilatante, mucolitica e stimolante la produzione di immunoglobuline) 

tramite diverse vie di somministrazione: per inalazione a vapore, doccia nasale micronizzata, 

irrigazione nasale, aerosol, cateterismo tubarico e politzer, o humage (inalazione di vapori a 

particelle fini). Nel caso in cui la terapia medica non fosse efficace si può ricorrere alla terapia 

chirurgica con approccio endoscopico funzionale (FESS – functional endoscopic sinus 

surgery), chirurgico endonasale sotto visione diretta o con approccio esterno. (Manuale di 

Otorinolaringoiatria, Albera R.-Rossi G. II 2010). 


Quale delle seguenti affermazioni circa il fenomeno di Raynaud è FALSA? 

A: è sempre secondario a un’altra condizione medica sottostante 

B: le modificazioni cromatiche della cute sono tipicamente ben demarcate 

C: può essere scatenato da stress emotivi 


aims 

D: può trarre giovamento dalla terapia con calcio-antagonisti 


Il fenomeno di Raynaud (FeR) è un’ischemia acrale parossistica con prevalenza del 5%, 

colpisce soprattutto le donne dagli 11 ai 40 anni. È scatenato da stimoli fisiologici di vasocostrizione, 

come freddo o emozioni. Quindi la risposta A è giusta. Può essere primario o 

secondario a connettiviti sistemiche (sclerodermia sistemica, LES, Sindrome di Sjogren, 

Dermatopolimiosite), malattie del sangue (crioproteinemie, paraproteinemie, policitemia, 

trombocitosi), arteropatie (arteriosclerosi obliterante, disordini tromboembolici etc), malattie 

professionali (strumenti vibranti, congelamento ), sostanze tossiche/iatrogene (ergotamina, 

caffeina, betabloccanti, simpaticomimetici, nicotina), altro (sindrome da costa cervicale, traumi 

arteriosi, ipotiroidismo, ipertensione polmonare primitiva, insufficienza renale cronica). 

La risposta A è corretta, quindi falsa, perché il FeR NON è sempre secondario ad una patologia 

sottostante. Sembrerà scontato ribadirlo ma quando in una risposta vedete il termine 

SEMPRE, vi si deve accendere una lampadina e pensare che non sia esatta. L‘autore della 

domanda vi sta aiutando, e potete “portare a casa” un punto in più pur non sapendo per 

esempio che il FeR si tratta con i calcioantagonisti o che è scatenato dagli stimoli emotivi. 

SI distinguono tre fasi: 

- ISCHEMICA (arresto della circolazione-dita pallide e fredde) 

- CIANOTICA (l’aumento della CO2 nel territorio colpito causa vasodilatazione nei microvasi 

(dita blu) 

- ERITEMATOSA (il sangue rientra in circolo –dita arrossate) 

La risposta A è, pertanto, giusta. 

Gli episodi sono BILATERALI E SIMMETRICI, l’indagine diagnostica fondamentale è la CA- 

PILLAROSCOPIA: individuazione di tortuosità - megacapillari sottoungueali - distruzione capillari 

- comparsa di zone avascolari (con formazione di ulcere). 

Terapia: il paziente deve adottare misure di prevenzione dell’evento ischemico acuto, e perciò 

astenersi o limitare il più possibile l’utilizzo di betabloccanti, simpaticomimetici, caffeina e nicotina 

che favoriscono l’instaurarsi del vasospasmo alla base del FeR. Deve indossare guanti ed 

evitare l’esposizione a basse temperature o l’ uso di strumenti vibranti. Quando la prevenzione 

risulta inefficace, si può trattare con calcioantagonisti (nifedipina, diltiazem) (risposta A giusta), 

antagonisti dell’endotelina (bosentan), inibitori della fosfodiesterasi (sildenafil), prostaglandine 

endovenose se ischemia acuta, simpaticectomia. Se è secondario a malattie sistemiche si 

deve trattare primariamente la malattia di base. (Manuale di Reumatologia, Todesco IV, 2007). 


Quale delle seguenti affermazioni circa l’osteoartrosi è corretta? 

A: gli uomini sono maggiormente affetti rispetto alle donne 

B: la prima articolazione carpometacarpica è coinvolta solo tardivamente dalla malattia 

C: essendo la cartilagine articolare priva di terminazioni nervose, il dolore articolare 

pag. 232 


aims 

origina da altre strutture. 

D: la presenza di sinovite nelle fasi tardive di malattia deve far sempre sospettare una 

artrite reumatoide sovrapposta 


L’osteoartrosi è un argomento importante della medicina termale/reumatologia poiché è l’artropatia 

più frequente e la malattia cronica in assoluto più comune nella popolazione e pertanto 

va studiata bene. Dal punto di vista epidemiologico i dati ISTAT 1995 evidenziano che ne 

è affetto il 24% delle donne e il 15% degli uomini (risposta A errata). È una malattia articolare 

cronica, caratterizzata da lesione DEGENERATIVE (degenerazione dell’osso subcondrale) e 

PRODUTTIVE (osteofitosi marginale) a carico della cartilagine della articolazioni diartrodiali 

(mobili con membrana sinoviale). La cartilagine è avascolare (non contiene vasi sanguigni) e 

non presenta terminazioni nervose (risposta C corretta). L’OA ha un’eziopatogenesi multifattoriale: 

vari fattori alterano l’equilibrio articolare, comportando così perdita di proteoglicani e 

sfaldamento della matrice extracellulare con successiva distruzione condrocitaria (condrolisi). 

Dal punto di vista anatomopatologico viene colpita la cartilagine (degenerazione), l’osso subcondrale 

(sclerosi, formazione di geodi, eburneizzazione e osteofitosi marginale), la membrana 

sinoviale (la risposta D è sbagliata: nell’osteoartrosi ci può essere edema e congestione 

della sinovia, senza che questa debba attribuirsi ad un’artrite reumatoide sovrapposta) e la 

capsula articolare (ispessimento e fibrosi). L’OA colpisce le articolazioni coxofemorale, del 

ginocchio, del rachide ma soprattutto della mano (articolazioni IFD,IFP, e caratteristicamente 

la trapezio-metacarpale con conseguente rizoartrosi del pollice e segno della “mano quadrata”; 

si parla propriamente di “rizoartrosi”). La risposta B è falsa: non è vero che l’articolazione 

carpometacarpale è coinvolta solo tardivamente. 

Scenario 1: Una paziente di 36 anni si presenta in ambulatorio lamentando dolori e tumefazione 

articolare simmetrica a livello delle articolazioni metacarpo-falangee e metatarso-falangee 

(6 articolazioni coinvolte in totale), presenti da circa due mesi. Riferisce 

inoltre prolungata rigidità mattutina. Gli esami di laboratorio evidenziano un’elevazione 

della VES e una debole positività per il fattore reumatoide. 



A: artrite gonococcica 

B: spondilite anchilosante 

C: gotta 

D: artrite reumatoide 



aims 

Non dovete conoscere i criteri diagnostici di tante malattie, ma per quanto riguarda alcune malattie 

reumatologiche come l’Artrite reumatoide o il Lupus Eritematoso Sistemico vi consiglio di sì. 

La risposta esatta è artrite reumatoide. Basta che ricordiate che per porre diagnosi (maggiore 

o uguale a 6 punti), secondo i criteri dell’American College of Rheumatology del 2010, servono 

l’interessamento articolare (piccole o grandi articolazioni), la presenza di fattore reumatoide e, 

in misura minore, la positività di reattanti di fase acuta e la durata dei sintomi. Leggendo bene 

lo scenario 1, quindi, sommerete i 3 punti per le 6 piccole articolazioni interessate, al punto per 

la VES alterata e ai 2 punti per il FR debolmente positivo ottenendo così i 6 punti necessari 

per la diagnosi di AR. Ma c’è di più: anche se non ricordaste bene i criteri dell’ACR per la diagnosi 

di AR, potete cercare di rispondere alla domanda per esclusione e intuito! Il caso clinico 

in genere ci indirizza verso la risposta più logica. La spondilite anchilosante è sbagliata. È una 

delle poche malattie reumatologiche che colpisce di più gli uomini intorno ai 40 anni. È vero 

che può causare anche un’oligoartrite periferica e non assiale, ma è più facile che vi venga 

presentato un caso clinico con sacroileite (es. paziente con mal di schiena da parecchi mesi) 

e magari HLA-B27 positivo. Per quanto riguarda l’attacco acuto di gotta, l’interessamento 

dell’articolazione metatarsofalangea (tipico della podagra) potrebbe trarvi in inganno. L’attacco 

acuto di gotta, però, colpisce prevalentemente gli uomini (anche qui l’epidemiologia viene 

perciò in vostro aiuto), è monoarticolare (e non poliarticolare come nello scenario presentato) 

e dura 12-24 ore (non tre mesi). Potrebbe però trattarsi di gotta cronica? Effettivamente 

gotta cronica e artrite reumatoide potrebbero assomigliarsi, ma la gotta cronica non colpisce 

giovani donne, bensì uomini di mezza età, non causa tipicamente alterazione del FR e VES, 

si hanno i tofi (accumuli di urato monosodico) che devono essere differenziati dai noduli reumatoidi 

(sono più duri e liberano un materiale biancastro). L’artrite gonococcica è sbagliata; 

questa è una complicanza dell’infezione gonococcica disseminata, colpisce prevalentemente 

gli adulti maschi sessualmente attivi; l’insulto articolare avviene circa 20 giorni dopo l’infezione 

venerea da Neisseria Gonorrhoeae, può dare alterazioni della VES, ma non tipicamente 

del FR. Il caso clinico vi aiuterebbe con un’indizio anamnestico o per esempio positività di 

tamponi uretrali/cervicali in un paziente con artralgie. Ricordate: non pensate sempre all’inganno, 

in genere i casi clinici presentati sono quelli caratteristici delle patologie in questione. 

Scenario 2: Una donna di 77 anni, in terapia con tamoxifene per una neoplasia mammaria, 

cade e si frattura il collo del femore. Viene operata in seconda giornata dopo il 

trauma e l’intervento non ha complicazioni. 


In assenza di terapia preventiva specifica, a quale delle seguenti condizioni è ad alto 

rischio? 

A: trombosi venosa profonda 

B: polmonite ab ingestis 

C: infezione di ferita chirurgica 

D: formazione di ulcere da decubito 

pag. 234 


aims 


Il modo giusto per affrontare questa domanda è richiamare alla mente quali sono i fattori 

di rischio di alcune condizioni comuni del decorso post-operatorio. La trombosi venosa 

profonda (TVP), a sua volta fattore di rischio di tromboembolismo polmonare (TEP), riconosce 

le sue basi fisiopatologiche nei tre componenti della triade di Virchow: ipercoagulabilità 

(causata dalle neoplasie, neoplasia mammaria del nostro caso clinico), stasi venosa 

(favorita dall’allettamento del periodo post-operatorio), alterazioni endoteliali (Harrison’s Principles 

of Internal Medicine 18th edition). Direi che la risposta giusta è senza dubbio la A. 

La risposta B è sbagliata: la polmonite ab ingestis è infatti favorita dalla disfagia, non menzionata 

nel nostro scenario clinico. I fattori di rischio per infezioni della ferita chirurgica (surgical 

site infections, SSI) sono il tipo e la lunga durata dell’operazione, immunosoppressione del 

paziente (terapie antiblastiche, diabete), obesità (fattori non presenti nel nostro scenario) (Surgical 

Site Infections: the international guidelines for best practices and effective actions). La 

risposta C è probabile ma non la condizione a più alto rischio. Le ulcere da decubito, anche 

chiamate ulcere da pressione, sono causate da: fattori intrinseci (alterato controllo vasomotorio 

come rallentamento del circolo o alterazione del connettivo, riduzione della sensibilità 

cutanea, atrofia della massa muscolare, cachessia, malnutrizione, infezioni) e fattori estrinseci 

(compressione prolungata, piano di appoggio inadeguato, aumento della temperatura a livello 

locale). Anche la risposta D è sbagliata perché nel nostro scenario n vengono presentati questi 

fattori predisponenti. 

Scenario 3: Un ragazzo di 19 anni ha una storia di asma da pollini stagionali, accompagnata 

da rinocongiuntivite. 


Quali dei seguenti NON è un tipico fattore che può scatenare crisi di asma in soggetti 

predisposti? 

A: esercizio fisico intenso 

B: infezione virale acuta delle alte vie aeree 

C: clima caldo e umido 

D: assunzione di aspirina 


L’asma è una malattia cronica delle vie aeree definita come ostruzione delle vie aeree reversibile 

con broncodilatatore (a differenza della BPCO). La diagnosi si fa con l’ausilio dell’anamnesi, 

dell’esame obiettivo (dispnea, tosse, sibili espiratori) se non si è in una fase intercritica, 

della spirometria pre- e post-broncodilatazione e delle prove di reattività bronchiale, e la sua 

reversibilità. Si distingue in asma estrinseca (che presenta come principale movente patogenetico 

il riconoscimento di un allergene da parte delle IgE) e intrinseca (che riconosce come 


aims 

causa principale il disequilibrio della risposta infiammatoria normale con eccesso di leucotrieni). 

I fattori di rischio sono: storia di atopia familiare/personale; ipereattività a stimoli esogeni, 

quali sforzi fisici (risposta A errata), aria fredda e secca (non calda ed umida, risposta 3 corretta); 

infezioni respiratorie e l’assunzione di FANS (e quindi anche ASA) che, bloccando la produzione 

di prostaglandine, fanno virare la via dell’acido arachidonico prevalentemente verso 

la produzione di leucotrieni, che hanno un effetto di broncocostrizione (risposte B e D errate). 

Tutte le risposte rappresentano fattori predisponenti allo scatenarsi della crisi asmatica tranne 

il clima caldo-umido, come nella risposta C, che è perciò corretta (Harrison’s Principles of Internal 

Medicine 18th edition). 


Quali delle seguenti considerazioni riguardo al possibile impiego di teofillina in questo 

paziente è vera? 

A: è un inibitore delle fosfodiesterasi nella muscolatura liscia bronchiale 

B: è da considerarsi la prima linea del trattamento dell’asma allergica 

C: causa frequentemente stipsi anche grave nei pazienti trattati 

D: viene eliminata rapidamente nelle urine e, tipicamente, non è associata a interazioni 

farmacocinetiche rilevanti con altri farmaci 


La terapia cardine dell’asma bronchiale allergica si basa su strategie di evitamento, farmaci 

con effetto broncodilatatorio (beta-agonisti, glucocorticoidi inalatori, e teofillina) e antinfiammatorio 

(glucocorticoidi, cromoni, antileucotrieni, anticorpi anti- IgE). La risposta A è vera perché 

la teofillina è una metilxantina che inibisce l’azione della fosfodiesterasi (PDE4) sulla 

muscolatura bronchiale, comportando così una diminuzione del rilascio di cito- e chemochine 

infiammatorie, che a loro volta comportano una diminuzione della migrazione ed attivazione 

delle cellule immunitarie. La risposta B è sbagliata: non è un farmaco di prima linea nella terapia 

dell’asma bronchiale, a causa dei suoi numerosi effetti, specie a livello nervoso centrale 

(nervosismo e tremore, fino a convulsioni), cardiovascolare (effetto inotropo e cronotropo 

positivi, con tachicardia, aumento della gittata cardiaca, fino ad aritmie anche ventricolari). A 

livello gastrontestinale la teofillina non causa stipsi, anzi, aumenta la secrezione gastrica e 

degli enzimi digestivi e può causare diarrea. La risposta D è falsa: la teofillina è metabolizzata 

a livello epatico e la sua clearance è ampiamente variabile. È per questo motivo che le sue 

concentrazioni plasmatiche devono essere dosate. È associata ad interazioni farmacologiche 

con altri farmaci (per esempio fenitoina, allopurinolo, eritromicina) (Katzung B.G. et al Farmacologia 

generale e clinica VIII edizione). 

pag. 236 


aims 


MEDICINA TROPICALE 


Da quale agente eziologico è sostenuta la “Malattia del sonno”? 

A: Trypanosoma Brucei 

B: Toxoplasma Gondii 

C: Treponema Pallidum 

D: Borrelia Burgdorferi 


In questa domanda si può procedere in maniera diretta perché si conosce la risposta, o ragionare 

e cercare di escludere le risposte errate. La Malattia del sonno, o Tripanosomiasi Africana, 

è causata da un protozoo flagellato, Trypanosoma Brucei, che viene trasmesso all’uomo 

da ditteri ematofagi appartenenti al genere Glossina (mosche tse-tse) (da ciò si deduce che la 

risposta A è corretta). Il Toxoplasma Gondii è l’agente eziologico della Toxoplasmosi (risposta 

B non corretta); il Treponema Pallidum è l’agente eziologico della Sifilide o lue, malattia sessualmente 

trasmessa (risposta C non corretta) e infine la Borrelia Burgdorferi è una spirocheta 

che provoca la Malattia di Lyme (risposta D non corretta). 


Dal punto di vista clinico, quale tra queste NON è una manifestazione delle malattie 

umane trasmesse da Arbovirus? 

A: febbri emorragiche 

B: polmoniti 

C: epatiti 

D: encefaliti ed encefalomieliti 


Gli Arbovirus (o “artrophod-borne virus”) sono virus a RNA trasmessi all’uomo attraverso la 

puntura di artropodi (zanzare, zecche e flebotomi). Sono diffusi nelle zone temperate, ma 

soprattutto nelle regioni tropicali, dove esistono le condizioni più favorevoli (abbondanza di 

insetti e di animali) per il loro ciclo biologico che coinvolge artropodi e vertebrati. La classifica- 


aims 

zione tassonomica dei più importanti arbovirus patogeni per l’uomo li divide in diverse famiglie 

che raggruppano i membri in base alle caratteristiche fisico-chimiche, comprendendo anche 

virus non trasmessi da artropodi. Queste famiglie sono: Togaviridae, Flaviviridae, Bunyaviridae, 

Reoviridae e Rhabdoviridae. Le forme morbose causate da tali virus sono zoonosi. I virus 

si moltiplicano attivamente nell’intestino e nelle ghiandole salivari degli artropodi vettori; con 

la puntura vengono trasmessi ad un ospite vertebrato non umano (mammiferi o uccelli), che 

può presentare manifestazioni di malattia o un’infezione subclinica, e a sua volta costituisce la 

riserva dell’infezione per altri artropodi. In alcuni casi il ciclo appare complesso, perché richiede 

la presenza di diversi vettori e di più ospiti. L’infezione umana si inserisce accidentalmente 

in tale ciclo, e molto spesso ha un andamento del tutto inapparente: soltanto in una piccola 

percentuale di casi compare uno stato di malattia. Tranne qualche eccezione (febbre gialla, 

dengue), l’uomo funge da “ospite terminale” non svolgendo alcun ruolo nel mantenimento e 

nella trasmissione dell’agente. Dal punto di vista clinico, le principali malattie umane da arbovirus 

possono essere suddivise in 4 gruppi: 

- Forme febbrili poco differenziate, spesso accompagnate da manifestazioni esantematiche 

(es. Dengue, Febbre del Nilo Occidentale, Febbre della valle del Rift…); 

- Febbri emorragiche (es. Malattia della foresta di Kyasanur, Febbre emorragica di Omsk…) le 

febbri emorragiche fanno parte del quadro clinico che può essere secondario ad infezioni da 

Arbovirus, (risposta A non corretta); 

- Epatiti (Febbre Gialla), le epatiti fanno anch’esse parte delle manifestazioni cliniche conseguenti 

a infezioni da arbovirus, (risposta C non corretta); 

- Encefaliti ed Encefalomieliti (es. Encefalomielite equina occidentale, encefalomielite equina 

orientale, …), le encefaliti ed encefalomieliti rientrano tra le manifestazioni cliniche delle infezioni 

da arbovirus (risposta D non corretta). 

Le Polmoniti non sono una manifestazione clinica della malattia trasmessa da arbovirus (Risposta 

B corretta). 


Quale tra le seguenti malattie comporta un esantema di tipo emorragico? 

A: tifo esantematico 

B: morbillo 

C: rosolia 

D: malattia di Lyme 


La malattia che comporta un esantema di tipo emorragico è il tifo esantematico (risposta corretta 

A). Il Tifo esantematico, o tifo petecchiale, è una malattia infettiva acuta dovuta a Rickettsia 

prowazekii e trasmessa all’uomo dal pidocchio (che è l’artropode vettore dell’infezione). 

Attualmente è endemico in limitate regioni tropicali africane (Etiopia) e dell’America Latina. 

Le rickettsie sono dotate di spiccato tropismo per le cellule endoteliali, ove si moltiplicano 

pag. 238 


aims 

e provocano forme esantematiche. Il ciclo di infezione inizia quando il pidocchio succhia il 

sangue di un malato durante la fase febbrile; le rickettsie si moltiplicano nelle cellule intestinali 

dell’artropode e passano nelle sue feci. Se il pidocchio non muore e deposita le sue 

deiezioni in corrispondenza di una ferita da puntura in altri individui, queste penetrano nella 

cute, attraverso le microlesioni da grattamento che si procura il soggetto per il prurito. Dopo 

un’iniziale replicazione nel luogo d’inoculazione (periodo d’incubazione 8-15gg), le rickettsie 

raggiungono i linfonodi satelliti e iniziano l’infezione sistemica; la disseminazione ematica causa 

i sintomi iniziali (febbre elevata e brividi, cefalea intensa, mialgie). Successivamente esse 

raggiungono le cellule endoteliali dei piccoli vasi e qui si moltiplicano; la proliferazione endoteliale 

e l’infiltrazione perivascolare provocano fenomeni trombotici e necrotici con rottura della 

parete vascolare, a loro volta seguiti da piccole emorragie (esantema emorragico). Nel tifo 

esantematico l’esantema caratteristico è maculopapuloso prima e poi petecchiale, perciò si 

parla di esantema emorragico. Nel Morbillo e nella Rosolia l’esantema tipico è esclusivamente 

maculopapuloso e solo in forme gravi o in caso di complicanze si avranno emorragie cutanee 

(risposte B e C non corrette). Il Morbillo è una malattia infettiva acuta altamente contagiosa e 

diffusiva, causata da un virus ad Rna appartenente alla famiglia Paramyxoviridae. Colpisce 

elettivamente, ma non esclusivamente, il bambino ed è caratterizzato clinicamente da febbre, 

mucositi ed esantema maculopapuloso generalizzato. Generalmente l’andamento della malattia 

è benigno ma tra le principali forme cliniche ad andamento grave vi è il Morbillo emorragico, 

oggi raro, caratterizzato da emorragie cutanee e mucose, febbre elevatissima, spesso polmonite 

ed encefalite (da ciò si deduce che per la rarità del riscontro di un esantema emorragico 

nel Morbillo la risposta B è non corretta). La Rosolia è una malattia infettiva moderatamente 

contagiosa, dovuta ad un virus ad Rna della famiglia Togaviridae; colpisce prevalentemente il 

bambino, ma non esclusivamente. È caratterizzata da esantema maculopapuloso e da tumefazioni 

linfoghiandolari retronucali, retroauricolari e cervicali posteriori ed ha abitualmente un 

decorso benigno (forma acquisita). In alcuni casi si possono avere complicanze e, dopo 3-4 gg 

dall’inizio dell’esantema, possono verificarsi emorragie cutanee e mucose, anche gravissime 

(solo in caso di complicanze rare la rosolia porterà ad emorragie cutanee perciò la risposta 

C è errata). Se contratta durante la gravidanza, la rosolia, può determinare la morte del feto 

o la comparsa di gravi malformazioni (rosolia congenita). Nella Malattia di Lyme, affezione 

provocata da una spirocheta (Borrelia burgdorferi) e trasmessa all’uomo attraverso la puntura 

di zecca, la manifestazione cutanea caratteristica è l’eritema migrante che si manifesta nella 

fase dell’infezione localizzata. Successivamente, se l’agente patogeno si diffonde attraverso 

il flusso ematico avremo un eritema diffuso, urticarioide ed infine, in soggetti non trattati a 

distanza di mesi o anni dall’esordio della malattia, può aversi un’acrodermatite cronica atrofizzante 

(risposta D non corretta). 


Da quale patogeno è sostenuto il “Tifo delle Boscaglie (scrub typhus)”? 

A: Rickettsiae japonica 

B: Orientia tsutsugamushi 


aims 

C: Rickettsiae rickettsii 

D: Rickettsiae conorii 


Il Tifo delle Boscaglie, o febbre fluviale giapponese (scrub thyphus in inglese), è una malattia 

infettiva causata da una rickettsia chiamata Orientia tsutsugamushi (risposta corretta B). L’infezione 

è trasmessa all’uomo dagli acari, che costituiscono gli artropodi vettori della malattia e 

sono parassiti del topo campagnolo. Gli artropodi pungono e succhiano il sangue dei roditori 

infetti, solo durante la fase larvale e, occasionalmente, attaccano l’uomo. Viene osservata 

esclusivamente in Giappone, Cina meridionale, Tibet, India, Australia settentrionale, nel Sudest 

asiatico e nelle isole del Pacifico occidentale. 

Dopo un periodo variabile tra i 6 e i 12 gg di incubazione compaiono sintomi di compromissione 

generale quali: febbre elevata, cefalea e congiuntivite; a volte seguiti da modesta adenopatia 

diffusa, splenomegalia e obnubilamento del sensorio. 

Nella sede di puntura si sviluppa frequentemente una papula che evolve in vescicola e infine in ulcera 

ricoperta da escara nerastra. Verso il 5°-8° giorno di malattia compare un esantema maculare 

o maculopapuloso, limitato al tronco o diffuso agli arti; le manifestazioni cutanee sono accompagnate 

da tumefazioni dolenti dei linfonodi satelliti. La prognosi in genere è buona nei casi trattati. 

La Rickettsiae japonica è l’agente eziologico della “Febbre Bottonosa Giapponese” (risposta A 

non corretta); la Rickettsiae rickettsii è l’agente eziologico della “ Febbre Purpurica delle Montagne 

Rocciose” (risposta C non corretta) e la Rickettsiae conorii è l’agente eziologico della “ 

Febbre Bottonosa” (risposta D non corretta ). Si tratta in tutti e 4 i casi descritti di Rickettsiosi 

esantematiche. 


Qual è la via di trasmissione prevalente del virus Ebola? 

A: aerogena 

B: oro-fecale 

C: parenterale 

D: da puntura di zanzara 


La via di trasmissione prevalente del virus Ebola, virus a RNA della famiglia Filoviridae, è la 

via parenterale. Il virus si trasmette nella popolazione umana attraverso lo stretto contatto con 

sangue, secrezioni, tessuti, organi o fluidi corporei di animali infetti. In Africa, dove l’infezione 

è endemica, è stato documentato il contagio attraverso il contatto con scimpanzè, gorilla, pipistrelli 

della frutta (Pteropodidae), scimmie, antilopi e istrici, trovati malati o morti nella foresta 

pluviale. Una volta che una persona sia entrata in contatto con un animale infetto da virus Ebola 

e abbia contratto l’infezione, questa può diffondersi all’interno della comunità da persona a 

pag. 240 


aims 

persona. L’infezione avviene per contatto diretto (attraverso ferite della pelle o mucose) con il 

sangue o altri fluidi corporei o secrezioni (feci, urine, saliva, sperma) di persone infette. L’infezione 

può verificarsi anche in caso di ferite della pelle o delle mucose di una persona sana 

che entra in contatto con oggetti contaminati da fluidi infetti di un paziente con Ebola, quali 

vestiti e biancheria da letto sporchi dei fluidi infetti o aghi usati (risposta C corretta). Non vi è 

alcuna evidenza di trasmissione del virus per via aerogena, anche se per chi assiste i malati 

si suggerisce la protezione (distanza

aims 

casi, la fase acuta termina con la guarigione spontanea; altre volte ,dopo un lungo periodo di 

latenza (10-20 anni) la malattia evolve verso la cronicità. Durante lo stadio cronico i sintomi 

dipendono dalle lesioni cardiache: palpitazioni, precordialgie, episodi di scompenso congestizio 

(specialmente a carico del cuore destro) con edemi ed ascite progressivamente più gravi 

(la risposta B non è corretta perché gli edemi sono un segno della fase cronica della malattia). 

Frequenti i fenomeni di embolizzazione cerebrale, renale, splenica e polmonare per il distacco 

di trombi murali, e le morti improvvise dovute a disturbi della conduzione o ad episodi di aritmia 

ventricolare (la risposta C non è corretta perché le aritmie ventricolari sono, come gli edemi, 

riscontrabili in caso di cronicizzazione della malattia). Le alterazioni della muscolatura liscia 

viscerale e del sistema nervoso autonomo causano inoltre l’instaurarsi di megaesofago, con 

conseguente disfagia, e di megacolon con stipsi (la risposta D è errata perché solo in stadio 

cronico avanzato di malattia può aversi tale complicanza). 

Scenario 1: Un paziente di 45 anni, appena rientrato da un viaggio di lavoro in Brasile, 

si presenta in Pronto Soccorso lamentando nausea, dolori addominali, mialgia, febbre 

e rush cutaneo. 



A: dengue 

B: malaria 

C: febbre gialla 

D: rickettsiosi 


Elemento chiave per rispondere a questa domanda è la provenienza del paziente (Brasile). Di 

origine virale, la dengue è causata da quattro virus molto simili (Den-1, Den-2, Den-3 e Den-4) 

ed è trasmessa agli esseri umani dalle punture di zanzare che hanno, a loro volta, punto una 

persona infetta. Non si ha quindi contagio diretto tra esseri umani, anche se l’uomo è il principale 

ospite del virus. Il virus circola nel sangue della persona infetta per 2-7 giorni, e in questo 

periodo la zanzara può prelevarlo e trasmetterlo ad altri. Nell’emisfero occidentale il vettore 

principale è la zanzara Aedes aegypti, anche se si sono registrati casi trasmessi da Aedes 

albopictus. La dengue è conosciuta da oltre due secoli, ed è particolarmente presente durante 

e dopo la stagione delle piogge nelle zone tropicali e subtropicali di Africa, Sudest asiatico e 

Cina, India, Medioriente, America latina e centrale, Australia e diverse zone del Pacifico. Negli 

ultimi decenni, la diffusione della dengue è aumentata in molte regioni tropicali. Normalmente 

la malattia dà luogo a febbre nell’arco di 5-6 giorni dalla puntura di zanzara, con temperature 

anche molto elevate. La febbre è accompagnata da mal di testa acuti, dolori attorno e dietro 

agli occhi, forti dolori muscolari e alle articolazioni, nausea e vomito, irritazioni della pelle che 

possono apparire sulla maggior parte del corpo dopo 3-4 giorni dall’insorgenza della febbre (lo 

pag. 242 


aims 

scenario clinico descrive esattamente questi sintomi). 

Scenario 2: Si presenta in Pronto Soccorso un paziente di 45 anni, proveniente dal 

Perù, che presenta il seguente quadro sintomatologico: polmonite ad andamento protratto, 

con escavazione del petto, scarsa febbre, calo ponderale (circa 10 kg negli ultimi 

2 mesi). 


Tutte le seguenti ipotesi diagnostiche sono da prendere in considerazione tranne: 

A: tubercolosi 

B: malaria 

C: micosi Polmonari 

B: infezioni da micobatteri non tubercolari 


Il quadro sintomatologico che viene descritto in questo caso clinico è un quadro legato ad una 

flogosi cronica del parenchima polmonare; il paziente presenta: scarsa febbre e calo ponderale 

(circa 10 kg negli ultimi 2 mesi), in associazione ad un riscontro, molto probabilmente 

radiografico, di polmonite con escavazione (altro reperto che indica l’evoluzione cronica di un 

processo flogistico polmonare). La nostra attenzione, per poter escludere una di queste ipotesi 

diagnostiche, si deve soffermare sia sul quadro clinico ma anche sullo Stato di provenienza 

del Paziente, che è il Perù. La Malaria è una parassitosi provocata da sporozoi appartenenti 

al genere Plasmodium, trasmessi all’uomo da zanzare femmine del genere Anopheles. È 

un’infezione diffusa in molte aree tropicali e sub tropicali infatti il continente maggiormente 

flagellato dalla malaria è quello Africano, dove la gran parte delle aree endemiche è concentrata 

nei Paesi sub-sahariani e centrali, e dove l’agente patogeno predominante è il Plasmodium 

Falciparum, la specie responsabile dei casi mortali per malaria (il Perù è uno stato dell’ 

America del Sud in cui vi è un basso rischio di contrarre un’infezione da Plasmodium, ciò già 

ci aiuta a escludere la malaria come possibile diagnosi: risposta B). Il periodo di incubazione 

della malaria è 10-20 giorni; nel periodo di prima invasione il sintomo cardine è la febbre (che 

raggiunge rapidamente i 39-40 gradi) preceduta da brivido, accompagnata da cefalea, vomito, 

rachialgie, diarrea, herpes labiale, subittero e epatomegalia. La febbre può essere continua, 

continuo-remittente o irregolare. Segue alla fase iniziale un periodo di stato contrassegnato 

dalla triade brivido-febbre-sudorazione; l’accesso recidiva in terza/quinta o settima giornata 

(febbre terzana da Plasmodium vivax , ovale o falciparum) oppure in quarta e settima giornata 

(febbre quartana da Plasmodium malariae). Il decorso spontaneo, prescindendo dalle complicanze 

(rottura di milza, insufficienza renale acuta, emoglobinuria malarica), è favorevole: dopo 

il periodo di febbre continua e qualche accesso parossistico a tipo febbre terzana o quartana, il 

paziente diviene stabilmente apiretico. Successivamente, tuttavia, egli mostrerà nuovi episodi 


aims 

di febbre francamente intermittente, che nel caso di infezione da Plasmodium Falciparum si 

esauriranno nei 3-4 mesi seguenti; nelle forme da plasmodi di altre specie, invece, le recidive 

possono presentarsi anche a distanze di tempo assai maggiori. Con il passare del tempo la 

splenomegalia si fa sempre più evidente, anche se l’intensità della febbre ed i disturbi soggettivi, 

a mano a mano che le difese immunitarie si consolidano, vanno attenuandosi. Il quadro 

clinico della Malaria ci aiuta ad escluderla definitivamente dalle possibili cause di polmonite 

ad andamento cronico con escavazione (risposta B corretta). Tutte le altre ipotesi diagnostiche: 

Tubercolosi, Micosi polmonari e Infezioni da Micobatteri non tubercolari sono compatibili 

con un quadro di Polmonite ad andamento protratto con escavazione (risposte A, C e D non 

corrette). 

Scenario 3: Si presenta in ambulatorio un uomo di 49 anni , caucasico , proveniente 

dalla Sicilia. Il paziente giunge all’osservazione del medico per febbre (temperatura 

corporea fino a 37,8 gradi), sudorazioni profuse prevalentemente nelle ore serali e/o 

notturne e astenia. 


Durante il ricovero, dopo esclusione di patologie reumatologiche e linfoproliferative, 

viene posta diagnosi di leishmania viscerale. In quale percentuale di casi, è possibile 

identificare il genoma dell’agente eziologico nel sangue mediante la reazione a catena 

della polimerasi (PCR)? 

A: nel 90-100% dei pazienti 

B: < 20% dei pazienti 

C: in nessun caso 

D: nel 20-50% dei pazienti 


Le Leishmaniosi sono malattie infettive provocate da protozoi appartenenti al genere Leishmania, 

parassiti dell’uomo e di numerosi animali domestici e selvatici. Nell’uomo l’infezione può 

rendersi responsabile di una malattia generalizzata (leishmaniosi viscerale), o invece di quadri 

clinici localizzati alla cute e alle mucose (leishmaniosi cutanea e leishmaniosi mucocutanea). 

La morfologia di questi parassiti è variabile: nell’uomo si riscontra la cosiddetta forma amastigote, 

priva di flagello, arrotondata o ovalare, con nucleo sferico, che si moltiplica per scissione 

binaria e può essere dimostrata nelle cellule endoteliali o all’interno dei granulociti e monociti. 

Nel flebotomo, come anche nei terreni in coltura, il parassita si tramuta in promastigote flagellato. 

La Leishmaniosi viscerale è dovuta alle specie raggruppate nel complesso Leishmania 

donovani (L. donovani, L. infantum e L. chagasi). Il serbatoio naturale dell’infezione è rappresentato 

dai cani domestici (Italia compresa) e da taluni roditori (in Africa) e canidi selvatici, diversi 

a seconda delle regioni e del ceppo di leishmanie in causa; solo in India l’unico serbatoio 

documentato è l’uomo. La leishmaniosi viscerale rappresenta un’infezione opportunistica nei 

pag. 244 


aims 

pazienti HIV-sieropositivi. Dopo un periodo di incubazione variabile dai 4 ai 10 mesi la leishmaniosi 

può esordire in maniera acuta, nelle aree endemiche, o gradualmente, come succede 

nella maggior parte dei casi, con poussèes febbrili seguite da fasi di apiressia (3-4 giorni). 

Durante la fase iniziale della malattia le condizioni generali del soggetto infetto vanno deteriorandosi 

a causa del manifestarsi di astenia, anoressia, malessere, diarrea e vi è inoltre la 

comparsa di franca splenomegalia. Trascorse poche settimane si giunge al “periodo di stato”, 

in cui risultano presenti i sintomi classici della malattia: febbre subcontinua, febbricola o febbre 

remittente( più frequentemente), con puntate serotine elevate che intervengono senza brivido 

e recedono con sudorazioni profuse, splenomegalia, epatomegalia, tumefazioni linfonodali 

e deperimento grave e progressivo (nel caso clinico il paziente presentava astenia e febbre 

con sudorazioni profuse e ciò è utile per l’orientamento diagnostico). Dal punto di vista ematologico 

costanti sono l’anemia, normocromica normocitica, la neutropenia, la piastrinopenia 

fino alla pancitopenia, conseguenza della marcata splenomegalia e l’aumento delle proteine 

totali e delle gammaglobuline. Nei casi in cui le alterazioni ematologiche sono particolarmente 

pronunciate, possono svilupparsi manifestazioni emorragiche e infezioni intercorrenti. Se non 

si instaura idonea terapia, dopo alcuni mesi, si passa al “periodo terminale o della cachessia” 

che può condurre alla morte. Per fare diagnosi di leishmaniosi utili sono, oltre al quadro clinico 

e alle alterazioni di laboratorio, tipiche nel periodo di stato, anche la biopsia midollare o splenica 

(con dimostrazione delle leishmanie attraverso colorazione di May Grunwald Giemsa) o 

epatica. Rare volte la leishmania può essere dimostrata nel sangue intero circolante all’interno 

di monociti e granulociti e coltivata in appositi terreni. Dal punto di vista diagnostico di elevata 

sensibilità e specificità risulta la PCR (Polymerase chain reaction), essa consente infatti di 

identificare il genoma dell’agente eziologico nel sangue del 90% dei pazienti (la risposta 1 è 

corretta). La PCR si usa per identificare piccole sequenze di DNA specifiche di un organismo, 

in diversi campioni, attraverso un’amplificazione logaritmica. Possono essere utilizzati primers 

(sequenze specifiche di oligonucleotidi che reagiscono con il materiale genomico in questione) 

universali di leishmania oppure specie-specifici (questi ultimi consentono di evidenziare la 

specie esatta di leishmania). La PCR può essere eseguita su sangue intero, midollo osseo, 

linfonodi o altri tessuti bioptici e risulta più sensibile dell’osservazione diretta (strisci e colture) 

e della sierologia nella diagnosi di leishmaniosi. Questa tecnica consente di quantificare la 

carica parassitaria ed è utile anche durante e dopo il trattamento, potendo contribuire all’eventuale 

scelta della sospensione della terapia. 

Scenario 4: Viene ricoverato un paziente con diagnosi di Schistosomiasi intestinale. 


In quale stadio dell’infezione si può osservare la febbre di Katayama? 

A: malattia intestinale acuta 

B: stadio cronico 

C: sviluppo di lesioni del sistema nervoso centrale 

D: fase parassitemica 


aims 


La Schistosomiasi intestinale è una malattia parassitaria caratterizzata da disturbi dissenterici e, 

nei casi più gravi, da interessamento epatico con ipertensione portale. Agenti eziologici sono gli 

elminti (vermi parassiti), in particolare i trematodi, appartenenti al genere Schistosoma, soprattutto 

Schistosoma mansoni e più raramente Schistosoma japonicum, intercalatum e mekongi. 

La Schistosomiasi rappresenta la più importante elmintiasi dell’uomo; si calcola infatti che circa 

150-200 milioni di individui nel mondo siano portatori di questi trematodi. L’infestazione avviene 

durante l’immersione, anche di parti del corpo e per periodi assai brevi di tempo, in acque 

contaminate dalle cercarie (forme larvali dei vermi trematodi); risulta comunque possibile una 

contaminazione per via orale. L’uomo è il più importante, ma non l’unico ospite definitivo del parassita, 

descritto in numerose altre specie di animali tra cui una certa importanza, per il perpetuarsi 

dell’infezione, rivestono i ratti e alcune scimmie. L’infezione può essere divisa in 5 stadi: 

- Periodo di invasione, corrispondente al periodo di incubazione; 

- Fase tossiemica o parassitiemica e di ipersensibilizzazione; 

- Malattia intestinale acuta; 

- Stadio cronico con lesioni irreversibili: forma cronica intestinale, forma epatoslenica e forma 

cardiopolmonare; 

- Raro sviluppo di lesioni nel sistema nervoso centrale. 

Dopo un periodo di incubazione di 15-20 giorni, che corrisponde alla circolazione delle cercarie 

nell’organismo e alla maturazione del verme, segue un “periodo tossiemico o parassitiemico”. 

In questa fase possono comparire febbre e sintomi generali di tipo tossico-allergico, 

quali dispnea asmatiforme, edemi fugaci, sindrome di Loeffler, diarrea, epatosplenomegalia, 

talora encefalite . Questa sintomatologia sistemica, che si evidenzia solo alla prima esposizione 

(Febbre di Katayama) è molto pronunciata nelle infestazioni da S. Japonicum, e rara nelle 

infestazioni lievi (La risposta D è corretta; la febbre di Katayama si osserva durante il periodo 

parassitemico o tossiemico e non durante le fasi di malattia intestinale acuta, lo stadio cronico 

o quello delle lesioni del sistema nervoso centrale: risposte A, B e C non corrette). 

pag. 246 


aims 


NEFROLOGIA 


Nella malattia a lesioni minime nel bambino il primo approccio terapeutico è rappresentato 

da: 

A: trattamento con immunosoppressori (ciclofosfamide, ciclosporina) il più precocemente 

possibile 

B: trattamento dialitico 

C: trattamento con steroidi, in particolare il prednisone rappresenta il farmaco di prima 

scelta 

D: nessun trattamento in quanto la remissione è sempre spontanea 


La glomerulonefrite a lesioni minime è la forma più frequente di sindrome nefrosica in età 

pediatrica e il trattamento iniziale si attua con steroidi. Occorre ricordare che è possibile la 

remissione spontanea (che però non si verifica sempre e questo ci consente di escludere la 

risposta D), pertanto è opportuno iniziare il trattamento steroideo dopo un periodo di osservazione 

di 1-2 settimane; periodi più lunghi potrebbero essere rischiosi soprattutto nei casi con 

sindrome nefrosica grave, che di per sé espone al rischio di complicanze anche gravi quali 

gli eventi trombo-embolici. Nei pazienti cortico-resistenti, dopo due cicli di terapia steroidea 

con prednisone (trattamento di prima scelta), si può applicare uno schema terapeutico con 

immunosoppressori come ciclofosfamide e ciclosporina (che quindi rappresentano una scelta 

terapeutica secondaria e questo ci permette di scartare la risposta A). In assenza di un’insufficienza 

renale acuta o cronica non si può pensare ad un trattamento dialitico (risposta B), che 

tra l’altro non sarebbe una terapia eziopatogenetica ma solo sostitutiva della funzione renale! 

Scenario 1: Un uomo di 58 anni, affetto da diabete mellito di tipo II dall’età di 42 anni in 

trattamento con antidiabetici orali, si presenta al Pronto Soccorso per dispnea, imponenti 

edemi declivi bilaterali, ipertensione arteriosa. 


La diagnosi meno probabile è: 

A: nefropatia diabetica con sindrome nefrosica 

B: infarto renale monolaterale 


aims 

C: scompenso cardiaco congestizio 

D: insufficienza renale cronica in fase di scompenso uremico 


Da anni ormai nella nomenclatura ufficiale non si indica più il diabete con il numero romano 

bensì con i numeri arabi (2). La sintomatologia dell’infarto renale è caratterizzata da improvviso 

dolore lombare, nausea e vomito, febbre, macroematuria e ipertensione; se bilaterale può 

portare a insufficienza renale acuta. Quindi è di sicuro la diagnosi meno probabile di questo 

scenario. Ricorda che per la diagnosi in Pronto Soccorso è spesso necessario realizzare una 

TC con mezzo di contrasto, anche se a tutt’oggi il Gold Standard resta l’arteriografia renale 

selettiva. Sintomi di sovraccarico idrico come quelli descritti si accompagnano invece alla 

sindrome nefrosica (caratterizzata da edemi, proteinuria >3g/die e ipoalbuminemia), all’insufficienza 

cardiaca congestizia (caratterizzata da dispnea, edemi declivi, versamento pleurico, 

ascite ecc) e allo scompenso uremico (oligo-anuria con accumulo di liquidi a livello pleurico, 

peritoneale ed interstiziale) che in un paziente diabetico non in trattamento insulinico può 

essere anche innescato dall’utilizzo di alcuni farmaci, come la metformina, capaci di indurre 

un’acidosi lattica. Quanto detto ci permette di escludere le risposte A, C e D. 

Scenario 2: Una paziente di 44 anni, seguita da un anno per una pielonefrite cronica secondaria 

a nefrolitiasi bilaterale, si presenta con i seguenti dati: creatininemia 1.3 mg/ 

dl, filtrato glomerulare 47 ml/min, calcio sierico totale 10.9 mg/dl, fosforemia 2.4 mg/dl, 

PTH intatto 195 pg/ml. 


Qual è l’orientamento diagnostico più probabile? 

A: iperparatiroidismo primitivo in malattia renale cronica 

B: iperparatiroidismo secondario a insufficienza renale 

C: ipercalcemia da intossicazione da vitamina D 

D: sarcoidosi 


L’iperparatiroidismo primitivo è causato nella maggior parte dei casi da un adenoma paratiroideo 

e in una minor percentuale di casi da iperplasia ghiandolare. La principale conseguenza 

dell’iperparatiroidismo primitivo è l’ipercalcemia che dipende da un aumentato riassorbimento 

osseo, da una ridotta escrezione renale e da un maggior assorbimento da parte dell’apparato 

digerente. Questo si traduce in una serie di conseguenze cliniche: dolori, tumefazioni e fratture 

a livello scheletrico; depressione e nei casi più gravi alterazioni della coscienza fino al sopore 

e al coma; astenia muscolare; disturbi a carico del tubo digerente, come vomito e dolori 

epigastrici ma anche tendenza a sviluppare ulcere duodenali e pancreatiti; a livello renale cau- 

pag. 248 


aims 

sa nefrocalcinosi e calcolosi ricorrente, in particolare quest’ultima rappresenta la complicanza 

più frequente della malattia. La diagnosi di iperparatiroidismo primitivo viene posta sulla base 

del riscontro di ipercalcemia (v.n. 8,5-10,2 mg/dl) associata a ipofosforemia (2,5-4,5 mg/dl) e 

a incremento dei livelli di PTH (v.n. 7-57 pg/ml), tutti elementi presenti nello scenario riportato 

in cui peraltro è presente un altro indizio che può orientare nella diagnosi cioè la nefrolitiasi bilaterale. 

Possiamo quindi considerare corretta la risposta A. Per quanto riguarda la risposta B, 

lo scenario proposto potrebbe far pensare ad un iperparatiroidismo secondario ad IRC: come 

sappiamo, infatti, a partire dal terzo stadio della classificazione K/DOQI (che corrisponde alla 

condizione in cui si trova la nostra paziente), si può osservare un incremento del PTH dovuto 

ad una situazione di ipocalcemia indotta sia dalla ridotta sintesi di vit D attiva a livello renale, 

sia dalla ridotta eliminazione di fosfati; tuttavia in questa condizione e a questo stadio del’IRC 

ci aspetteremmo di trovare una situazione di ipocalcemia e di iperfosfatemia che invece non 

sono presenti, permettendoci di escludere la diagnosi. Le risposte C e D possono essere scartate 

perché in entrambi i casi l’ipercalcemia si accompagnerebbe a ridotti livelli di PTH. 

Scenario 3: Un ragazzo di 22 anni si presenta con edemi colonnari e moderata ipertensione 

arteriosa. Gli esami mostrano: proteinuria 6,5 g/die, creatininemia 1.1 mg/dl, 

colesterolemia 287 mg/dl, Hb 13.4 g/dl, Albuminemia 2,3 g/dl. 



A: insufficienza renale acuta 

B: insufficienza renale cronica 

C: pielonefrite acuta 

D: sindrome nefrosica 


Il paziente del caso clinico presenta tutti e tre i criteri che caratterizzano la sindrome nefrosica: 

proteinuria >3-3,5g/die, ipoalbuminemia (

aims 

catabolismo delle LDL. La presenza, nello scenario proposto, di tutte queste caratteristiche ci 

permette di ritenere inequivocabilmente corretta la risposta D. Con una creatinina sierica di 

1,1mg/dl possiamo ragionevolmente escludere la presenza di una insufficienza renale acuta 

o cronica (risposte A e B), mentre l’assenza di una qualunque clinica infettiva ci fa scartare la 

possibilità di una PNA (risposta C). 


Agli esami presenta: normalità di C3, C4 ed emocromo; ANA, ENA, anti DNA e ANCA 

negativi; sedimento urinario con presenza di cilindri ialini, GR 2 per campo, GB 3 per 

campo. Quale delle seguenti patologie è la causa MENO probabile della patologia renale 

in atto? 

A: glomerulonefrite a lesioni minime 

B: glomerulosclerosi focale e segmentaria 

C: vasculite 

D: glomerulonefrite membranosa 


Domanda sulla diagnosi differenziale delle Glomerulonefriti a cui si risponde ricordando la lista 

delle glomerulonefriti che causano sindrome nefrosica, come quella presentata dal paziente 

in questione. Causano sindrome nefrosica: la GN a lesioni minime (causa più frequente in età 

pediatrica), la GN membranosa, la GS focale e segmentaria e la GN membrano-proliferativa 

(cause più frequenti nell’adulto). 

Le vasculiti sono malattie sistemiche caratterizzate da infiammazione e necrosi dei vasi sanguigni; 

le vasculiti dei piccoli vasi coinvolgono frequentemente i reni e possono essere indotte 

da immunocomplessi, come nel caso della porpora di Schonlein-Henoch e della crioglobulinemia, 

o da auto Ab anti neutrofili (ANCA), come nel caso della Granulomatosi di Wegener, della 

poliangioite microscopica e della sindrome di Churg-Strauss: un quadro vasculitico avrebbe, 

quindi, comportato un’autoimmunità fortemente positiva. La negatività degli autoAb (in particolare 

degli ANCA) e la mancata attivazione del complemento ci permettono di ritenere quindi 

poco probabile una vasculite in atto (risposta C). La diagnosi più probabile sembrerebbe quella 

di Glomerulosclerosi focale e segmentaria per la presenza di una moderata ipertensione, di 

globuli rossi all’esame urine e per la giovane età del paziente. 

Scenario 4: Un uomo di 53 anni con malattia renale cronica al IV stadio, in trattamento 

con eritropoietina e con attività fisica normale presenta: creatininemia 2.9 mg/dl, filtrato 

glomerulare 25 ml/min, Hb 11.2 g/dl, MCV 89 fl, sideremia 78 mg/dl, ferritinemia 233 ng/ 

ml. 

pag. 250 


aims 


Quale azione sarebbe più opportuno intraprendere? 

A: aggiungere preparati ferrici 

B: non modificare la terapia in atto 

C: aumentare la dose di eritropoietina 

D: aumentare la dose di eritropoietina e aggiungere preparati ferrici 


La stadiazione attualmente più utilizzata per l’insufficienza renale cronica è la K/DOQI, che 

prevede la suddivisione in 5 stadi sulla base della VFG. Lo stadio 4 è caratterizzato da una 

VFG compresa tra 15 e 29 mL/min, che comporta, dal punto di vista clinico, segni di scadimento 

e di usura di vari apparati con compromissione delle condizioni generali del paziente. 

Una delle manifestazioni dell’insufficienza renale cronica in stadio avanzato è la comparsa di 

anemia, che ha un’origine multifattoriale: la carenza di eritropoietina è il fattore più importante 

ma incidono anche la ridotta vita media delle emazie provocata dai cataboliti uremici circolanti 

e le microperdite emorragiche intestinali e l’emodialisi che possono causare deplezione di 

ferro. Lo scenario presentato è un po’ scarno di elementi, in quanto manca la concentrazione 

della transferrina per calcolare la saturazione della transferrina che, secondo le linee guida 

più recenti, dovrebbe essere superiore al 20-25%; tuttavia la sideremia e la ferritinemia sono 

normali, inoltre l’Hb è a target, in quanto, secondo le linee guida internazionali, l’obiettivo terapeutico 

è mantenerla tra 11 e 12 g/dL sia in fase predialitica che durante la dialisi. Quindi, 

considerato che la sideremia è normale e l’Hb a target, possiamo ritenere corretta la risposta 

B. Precisiamo che una delle cause più frequenti di scarsa risposta al trattamento con eritropoietina 

è proprio la carenza di ferro, ragion per cui, prima di iniziare o di potenziare la terapia 

con EPO, occorre assicurarsi di avere un’adeguata riserva marziale. 

Scenario 5: Una donna di 60 anni riferisce astenia, vertigini e oligo-anuria da circa due 

giorni. Circa tre giorni prima si era recata presso la guardia medica per episodio di iperpiressia 

(T 38 °C) e diarrea a causa del quale si è alimentata poco e ha praticato terapia 

con FANS e antibiotici, con risoluzione del quadro dopo circa 48 ore. La PA in posizione 

supina è 140/85, in ortostatismo 90/65, la FC è 98 bpm. Non presenta dolore lombare; 

assume da molto tempo antipertensivi. Gli esami ematochimici mostrano: creatininemia 

3,5 mg/dl, azotemia 200 mg/dl, all’emocromo si rileva modesta anemia Hb 10 g/dl 

con MCV nella norma. Gli esami precedenti portati in visione mostrano azotemia 100 

mg/dl e creatininemia 1.6 mg/dl. 


L’ipotesi diagnostica più probabile alla luce dell’EO e degli esami ematochimici è: 


aims 

A: solo insufficienza renale acuta 

B: solo insufficienza renale cronica 

C: solo un quadro di ipotensione arteriosa 

D: insufficienza renale acuta prerenale su un quadro di nefropatia cronica 


Lo scenario è molto ricco di elementi laboratoristici che indirizzano correttamente ed agevolmente 

verso la diagnosi corretta: una riacutizzazione di un quadro di nefropatia cronica su 

base pre-renale (ipotensione arteriosa), come indicato dalla risposta D. La valutazione degli 

esami precedenti portati in visione dalla paziente permette infatti di comprendere la preesistenza 

di un quadro di nefropatia cronica (si osserva, infatti, una creatininemia di 1,6 mg/dl 

e un’azotemia di 100mg/dl, indice di un preesistente danno renale - dato che ci permette di 

escludere la risposta A) su base verosimilmente ipertensiva (da molto tempo assume antipertensivi!) 

a cui si sono sovrapposti il danno tossico dei FANS (e verosimilmente degli antibiotici 

assunti, ma non vengono specificati!) e l’azione disidratante causata da febbre, diarrea e scarsa 

assunzione di liquidi con l’alimentazione. Il tutto si è concretizzato in una deplezione acuta 

di volume ematico efficace che ha portato all’ipotensione ortostatica ed alla contrazione della 

diuresi (oligo-anuria), con incremento della creatininemia e dell’azotemia (dati che ci permettono 

di escludere le risposte B e C). 


Per completare il quadro diagnostico quale esame strumentale sarebbe opportuno eseguire 

in prima istanza per evidenziare la presenza di insufficienza renale cronica? 

A: ecografia renale 

B: biopsia renale 

C: ecodoppler arterie renali 

D: TC con mezzo di contrasto 


L’ecografia renale è un esame morfologico di semplice esecuzione, non invasivo che, eseguito 

in prima istanza, permette di verificare la presenza di segni ultrasonografici di nefropatia 

cronica, come l’assottigliamento della corticale con riduzione dello spessore cortico-midollare 

e l’iperecogenicità della corticale; inoltre permette di riconoscere, quando presenti, cause 

eziologiche di insufficienza renale acuta di tipo post-renale o ostruttiva (risposta A corretta). La 

biopsia renale non è un esame di primo livello, oltre ad essere invasivo! (risposta B). La TC 

con m.d.c. è controindicata poiché espone il paziente ad alto rischio di nefropatia da contrasto 

e necessità di trattamento dialitico susseguente (risposta D). L’ecodoppler delle arterie renali 

non è opportuno per redimere il quesito diagnostico della cronicità, bensì è un esame indicato 

pag. 252 


aims 

nella diagnosi di ipertensione arteriosa secondaria a stenosi dell’arteria renale (risposta C). 


Qual è il primo approccio terapeutico in questo tipo di paziente? 

A: sospendere antipertensivi che assume da tempo per ripristino valori pressori 

B: trattamento dell’anemia 

C: correggere la volemia, sospendere i farmaci nefrotossici, aggiustare il dosaggio dei 

farmaci somministrati e controllare la diuresi 

D: programmare un piano per trattamento emodialitico 


La risposta corretta racchiude l’approccio terapeutico completo ed integrato in questo caso 

clinico. La sola correzione dell’anemia non sarebbe sufficiente (risposta B), così come l’atteggiamento 

di “wait and see” dopo la ovvia sospensione della terapia antiipertensiva (risposta 

A). Da escludere la possibilità di programmare in prima istanza un trattamento sostitutivo 

(dialisi), che andrebbe preso in considerazione allorquando il trattamento conservativo fallisse 

(risposta D). Tuttavia sarebbe più appropriato sostituire l’aggettivo “primo” con “più corretto” 

perché come trattamento terapeutico di prima istanza si potrebbe anche correggere l’anemia 

e sospendere i farmaci antiipertensivi. In realtà la risposta C è l’approccio terapeutico più appropriato 

e più corretto. 

Scenario 6: Un ragazzo di 35 anni giunge all’osservazione del medico per un senso 

di peso in sede lombare bilateralmente presente da circa un anno e oggi divenuto più 

intenso, tanto da riferirlo come dolore gravativo. Il paziente riferisce un episodio di 

emissione di urine scure nella settimana precedente e poliuria. Nella storia clinica del 

paziente non sono presenti patologie degne di nota ma la familiarità è positiva per nefropatia 

cistica. La PA è 150/95 mmHg, la FC è 80 bpm, la TC 36,5 °C. Con la palpazione 

bimanuale è possibile apprezzare l’aumento di volume dei reni bilateralmente. Gli esami 

ematochimici evidenziano emocromo nella norma, creatininemia 1,6 mg/dl, azotemia 

98 mg/dl. Esame urine: microematuria, Peso specifico < 1007. 


Alla luce degli esami ematochimici viene eseguita un’ecografia dell’addome completo 

che evidenzia aumento di volume dei reni di probabile natura policistica bilateralmente 

e formazioni cistiche a carico anche del fegato. Qual è l’ipotesi diagnostica più probabile? 


aims 

A: malattia policistica dell’adulto 

B: rene a spugna 

C: malattia cistica della midollare 

D: cisti semplici renali 


Domanda utile per rivedere le principali caratteristiche delle malattie cistiche renali. La risposta 

corretta è la A: ADPKD o rene policistico dell’adulto autosomico dominante. Questa patologia 

si manifesta clinicamente con dolore e massa addominale palpabile, ematuria, nicturia e 

ipertensione arteriosa; si associa spesso a poliglobulia (per un’aumentata produzione di EPO) 

e alla presenza di cisti in molteplici localizzazioni extrarenali (fegato, milza, utero) e aneurismi 

intracranici. La malattia policistica viene tipicamente diagnosticata con un’ecografia addominale 

eseguita per uno screening del paziente iperteso (l’anamnesi positiva per patologia cistica 

familiare aiuta nella diagnosi) e si caratterizza per la presenza di aumento del volume di 

entrambi i reni, interessati dalla presenza di cisti focali di dimensioni e numero variabile. Viene 

descritta poi, nello scenario, una delle più frequenti complicanze del rene policistico, che ci 

permette di confermare la diagnosi: l’ematuria da rottura di una cisti in comunicazione con il 

sistema escretore. Ricordiamo che la malattia policistica del bambino, al contrario di quella 

dell’adulto, si trasmette per via AR e si diagnostica già alla nascita per la presenza di importanti 

masse addominali bilaterali; si associa anch’essa alla presenza di multiple cisti epatiche 

che causano fibrosi epatica e più tardi cirrosi. Entrambe progrediscono inesorabilmente verso 

l’IRC, con la differenza che la forma policistica dell’adulto lo fa lentamente, la versione infantile 

lo fa molto più rapidamente. Il rene a spugna midollare è una malattia congenita non ereditaria 

caratterizzata da reni di dimensioni normali o lievemente aumentati di volume con concrezioni 

calcaree all’interno delle cisti, che configura un quadro di nefrocalcinosi. La diagnosi è posta 

tra i 20-50 anni e in genere non vi è coinvolgimento epatico. La malattia si manifesta con 

coliche renali (per via dei calcoli), IVU e raramente porta ad IRC: tutto questo ci permette di 

escludere la risposta B. Escludiamo anche la risposta D perché la cisti semplice renale non si 

accompagna mai ad aumento del volume renale. La malattia cistica della midollare (risposta 

C) è, invece, una forma autosomica dominante di nefronoftisi (tubulo-interstiziopatia a trasmissione 

genica) che si evidenzia nell’età adulta con reni di normali dimensioni che presentano 

formazioni cistiche di alcuni millimetri localizzate alla giunzione cortico-midollare; si accompagna 

a gotta. 

pag. 254 


aims 


NEUROLOGIA 


Tutti i seguenti esami diagnostici possono essere utili nella diagnosi della sindrome di 

Guillain-Barré TRANNE: 

A: risonanza magnetica nucleare 

B: esame del liquor 


D: tomografia a emissione di positroni 


La sindrome di Guillain-Barrè è una polineuropatia che presenta forme varianti che si differenziano 

per patogenesi e manifestazioni cliniche. Già nel 1916 Guillain, Barrè e Strohl descrissero 

le principali caratteristiche di questa neuropatia: disturbi sensitivi, ipostenia e disfunzione 

autonomica. Recentemente, la WHO ha sponsorizzato lo sviluppo di nuove linee guida che 

considerano le caratteristiche cliniche, i risultati di laboratorio e gli studi elettrofisiologici in 

grado di classificare la patologia in classi di elevata o bassa certezza diagnostica (Brighton 

Collaboration). La patologia può svilupparsi in seguito a infezioni respiratorie (anche influenza) 

ed intestinali, rimane controversa l’associazione con la vaccinazione antiinfluenzale. Nella 

pratica clinica sono necessari criteri diagnostici accurati per instaurare un trattamento precoce 

in grado di prevenire complicanze che possano mettere in pericolo la vita del paziente affetto 

da sindrome di Guillain-Barrè. La presentazione clinica varia in base all’estensione e alla distribuzione 

del deficit di forza, al coinvolgimento del sistema nervoso autonomico, ai sintomi 

sensitivi e ai deficit dei nervi cranici, con sintomi che raggiungono il nadir entro 4 settimane 

nella quasi totalità dei pazienti ed entro 2 settimane in più dell’80% di essi. Si possono distinguere 

diverse varianti tra cui le “tipiche”, assonali (AMSAN ed AMAN) e regionali (Miller-Fisher 

ed altre varianti più o meno frequenti in base alle casistiche). La diagnosi è solitamente 

clinica ma la valutazione del paziente si avvale anche di esami di laboratorio quali l’esame del 

liquor (che presenta dissociazione albumino-citologica in più della metà dei pazienti) e studi 

elettrofisiologici (che fornisco la prova strumentale del deficit e consentono la classificazione 

dei casi in demielinizzanti, assonali o ineccitabili). In casi poco chiari la biopsia muscolare e la 

risonanza magnetica nucleare possono chiarire il quadro. Indagini di medicina nucleare, nella 

fattispecie la PET (tomografia a emissione di positroni), non trovano impiego nel migliorare e 

supportare le informazioni necessarie alla diagnosi e al trattamento di questo quadro infiammatorio-degenerativo 

a carico dei nervi periferici (risposta D corretta). La PET, pur avendo 

un ruolo chiave nell’individuazione precoce e nello studio della distribuzione della patologia 

tumorale e nello studio dell’attività metabolica cerebrale in base al tipo di radiofarmaco (tracer) 


aims 

utilizzato, nella valutazione della sindrome di Guillain-Barrè non trova applicazione. L’esame 

del liquido cerebro-spinale in più della metà dei pazienti affetti da sindrome di Guillain-Barrè 

presenta la caratteristica dissociazione albumino-citologica (risposta B errata). Tale dissociazione 

fa riferimento all’aumento nel liquor della concentrazione proteica mentre i valori delle 

cellule sono normali. Tale riscontro è il risultato di una infiammazione delle radici nervose e 

non di un coinvolgimento meningeo, come può ritrovarsi nella malattia di Lyme o nell’HIV, con 

conseguente pleiocitosi. L’incremento della concentrazione proteica avviene di solito tra la 

seconda e terza settimana e può mantenersi per mesi. La valutazione elettrofisiologica è diagnostica 

nella quasi totalità dei casi e definisce il processo patologico come assonico o demielinizzante 

ed inoltre indica il tipo di fibre coinvolto (sensitivo, motorio o misto) avvalendosi di 

studi di conduzione nervosa ed elettromiografici (risposta C errata). Negli studi di conduzione 

si osservano blocchi di conduzione ed onde F rallentate e disperse (talora assenti) a causa dei 

blocchi di conduzione. Il riscontro più comune nell’esame elettromiografico ad ago è un ridotto 

reclutamento di unità motorie volontarie. In particolare si può registrare denervazione acuta 

entro le prime 4 settimane con ipereccitabilità delle fibre del nervo periferico con attività spontanea 

presente, potenziali di unità motoria polifasici e reclutamento ridotto. Valore prognostico 

assumono i potenziali di fibrillazione dovuti all’alterata densità e cinetica dei canali del sodio 

che scompaiono gradualmente con la progressiva reinnervazione ed i potenziali miochimici 

che riflettono la demielinizzazione presente in alcuni casi. La risonanza magnetica nucleare 

(RMN) va effettuata con l’utilizzo del mezzo di contrasto, essendo le immagini senza contrasto 

essenzialmente normali. In RMN l’impregnazione contrastrografica con gadolinio è un risultato 

aspecifico della alterata integrità della barriera sangue-nervo. Nella sindrome di Guillain-Barrè 

risulta altamente suggestivo l’ispessimento delle radici nervose e l’impregnazione selettiva 

della porzione anteriore delle radici nervose e della cauda equina, elementi presenti in più 

dell’80% dei pazienti (risposta A errata). Nelle varianti con coinvolgimento dei nervi cranici 

solitamente il nervo facciale è quello che risulta affetto. 


Nella neuropatia diabetica: 

A: sono maggiormente interessati gli arti inferiori 

B: vi è un interessamento esclusivo del sistema nervoso periferico 

C: disturbi sensitivi e motori sono ugualmente frequenti 

D: i sintomi generalmente presentano una marcata asimmetria 


La neuropatia diabetica è un’affezione del nervo periferico dovuta alla sofferenza metabolica 

che si osserva in corso di diabete; è più frequente nel diabete mellito di tipo II e può manifestarsi 

in forme distinte, simmetriche e asimmetriche. La forma in assoluto più comune è una 

polineuropatia sensitivo-motoria simmetrica cronica che può coinvolgere le fibre mieliniche 

e amieliniche (forma mista) o, meno spesso, solo le fibre amieliniche (neuropatia a piccole 

pag. 256 


aims 

fibre). Il danno metabolico determina una degenerazione dell’assone che inizia dalla porzione 

più distale del nervo periferico, con un andamento progressivo disto-prossimale. Nella forma 

mista questo si traduce clinicamente nella presenza di deficit di tutte le modalità sensoriali “a 

calza” o “a guanto”, parestesie e abolizione dei riflessi che coinvolgono le porzioni distali degli 

arti e sono molto più frequenti dei sintomi motori (risposta C errata). Generalmente i tronchi 

nervosi degli arti inferiori vengono coinvolti prima e più severamente (risposta A esatta), in 

quanto costituiti da assoni più lunghi e con terminali assonici più lontani dal pirenoforo, centro 

metabolico del neurone. Nella forma a piccole fibre predomina invece la presenza di dolore 

neuropatico, mentre l’ipoestesia è solo termodolorifica (con risparmio della propriocezione) 

e i riflessi sono conservati. Esiste anche una forma di neuropatia diabetica autonomica con 

disfunzione erettile, incontinenza vescicale, ipotensione ortostatica, sincopi etc (risposta B 

falsa perché vi è interessamento del sistema nervoso autonomo). Esistono forme, più rare, di 

neuropatia diabetica con andamento asimmetrico (risposta D errata). Tra queste la più comune 

è la neuropatia del III nervo cranico, con buona prognosi, che caratteristicamente colpisce 

il contingente motorio, causando ptosi mentre risparmia la componente parasimpatica del 

nervo, mantenendo normale il riflesso pupillare alla luce. Altra condizione asimmetrica legata 

al diabete è la “amiotrofia diabetica”, o neuropatia motoria prossimale acuta, che colpisce il 

plesso lombosacrale unilateralmente, causando deficit sensitivi, dolore, deficit di forza e atrofia 

a livello della coscia. 


La malattia di Charcot-Marie-Tooth: 

A: è una patologia del motoneurone 

B: è una patologia del sistema nervoso periferico 

C: interessa prevalentemente gli arti superiori 

D: è una patologia legata all’abuso alcolico 


Il termine Charcot-Marie-Tooth (CMT) identifica un gruppo di neuropatie ereditarie clinicamente 

e geneticamente eterogenee che interessano il contingente sensitivo e motorio del nervo 

periferico (risposta B esatta). Le forme demielinizzanti di CMT (CMT1) sono le più frequenti, 

caratterizzate da una neuropatia demielinizzante autosomica dominante con esordio intorno 

alla II decade di vita. La maggior parte dei pazienti mostra il fenotipo “classico” di CMT1 con 

sofferenza che coinvolge soprattutto le fibre motorie con conseguenti deficit motori e atrofia 

muscolare a partire dagli arti inferiori, più severamente colpiti (risposta C errata). L’atrofia 

caratteristicamente risparmia i due terzi superiori della coscia, conferendo alla gamba un 

aspetto a bottiglia rovesciata, mentre vi possono essere deformità scheletriche come le dita a 

martello o il piede cavo. Più tardivamente insorgono anche disturbi sensitivi, che coinvolgono 

soprattutto la sensibilità profonda e la propriocezione. Lo studio delle velocità di conduzione 

motoria coadiuva la diagnosi dimostrando un grave rallentamento della velocità di conduzione 


aims 

del nervo periferico, dovuto alla perdita di mielina. Le forme assonali (CMT2) sono seconde 

in ordine di frequenza, clinicamente simili ma dovute a sofferenza di tipo assonale del nervo 

periferico e non presentano grave rallentamento delle velocità di conduzione motoria. Concludendo, 

le risposte A e D sono false, in quanto la CMT non è una malattia del motoneurone 

come la Sclerosi Laterale Amiotrofica né tantomeno una patologia legata all’abuso alcolico. La 

polineuropatia alcolica, di tipo prevalentemente sensitivo, è un’entità patologica distinta, in cui 

si verifica una sofferenza assonale legata a un possibile effetto tossico dell’alcool ma soprattutto 

al deficit di tiamina che comunemente accompagna lo stato di malnutrizione associato 

all’abuso alcolico. 


La Sindrome di Wernicke-Korsakoff è causata da: 

A: sideropenia 

B: eccesso di retinolo 

C: insufficienza epatica 

D: carenza di tiamina 


La Sindrome di Wernicke-Korsakoff è causata da un deficit di vitamina B1 (tiamina, risposta D 

corretta) e si presenta soprattutto in alcolisti e pazienti in stato di malnutrizione o in emodialisi. 

La tiamina è un coenzima che interviene in varie vie metaboliche, compresa la sintesi di 

neurotrasmettitori con un elevato turnover giornaliero, che ne giustifica la carenza in appena 

2-3 settimane in caso di bassa assunzione. Si riconoscono l’encefalopatia di Wernicke e la 

Sindrome di Korsakoff come due fasi diverse della stessa malattia. L’encefalopatia di Wernicke 

è caratterizzata principalmente da oftalmoparesi, alterazione delle prove di funzionalità 

vestibolari, atassia e stato confusionale. Marker sierico della malattia è l’aumento del piruvato 

sierico con diminuzione della transchetolasi. I sintomi rispondono in maniera spettacolare alla 

somministrazione di tiamina: prima regrediscono l’oftalmoparesi e l’atassia, in seguito il quadro 

confusionale. In alcuni pazienti, nonostante il miglioramento delle funzioni cognitive con la 

somministrazione di tiamina, può apparire la Sindrome di Korsakoff come esito dell’encefalopatia. 

Si tratta di un disturbo della memoria anterograda a causa del quale il paziente diventa 

incapace di immagazzinare nuove informazioni mentre mantiene i ricordi più vecchi e già consolidati. 

Aspetto caratteristico di questa condizione è la confabulazione, ovvero l’invenzione di 

racconti immaginari che riempiono le perdite di memoria. Vi può essere anche un circoscritto 

deficit di memoria retrograda, con formazione di una grande lacuna mnesica. La Sindrome di 

Korsakoff può riconoscere come eziologia anche un’ischemia ippocampale, causata da ipoperfusione 

da parte dei rami temporali della cerebrale posteriore o della corioidea anteriore. 

In questo caso nonostante alte dosi di tiamina il miglioramento della memoria è solitamente 

incompleto. L’insufficienza epatica si può accompagnare all’encefalopatia epatica, caratterizzata 

da insonnia, sintomi motori (caratteristico il flapping tremor), alterazioni psichiche, pro- 

pag. 258 


aims 

gressiva riduzione delle capacità attentive e delle prestazioni cognitive, con confusione, letargia 

e, infine, coma. Anche l’eccesso di retinolo può causare sintomatologia neurologica legata 

ad ipertensione intracranica idiopatica, ma non la Sindrome di Wernicke Korsakoff (risposte C 

e B errate). 


Nella leucodistrofia metacromatica: 

A: può essere utile la biopsia del nervo periferico 

B: i deficit del visus sono un evento raro 

C: il segno di Babinski è negativo 

D: le forme dell’adulto sono le più frequenti 


La leucodistrofia metacromatica è una malattia rara, autosomica recessiva, dovuta a deficit 

dell’enzima arilsulfatasi A (ASA), che determina l’accumulo di una sostanza metacromatica 

nelle cellule mieliniche del sistema nervoso centrale (oligodendroglia) e periferico (cellule 

Schwann), causandone la degenerazione fibrotica e profondo danno funzionale. La biopsia 

del nervo periferico può essere un ausilio diagnostico perché permette di visualizzare le inclusioni 

metacromatiche e le alterazioni della guaina (risposta A esatta). Molto spesso c’è un 

coinvolgimento del nervo ottico con deficit del visus (risposta B errata). La malattia esiste in tre 

forme: ad esordio precoce, infantile e dell’adulto. Le forme ad esordio precoce (1-2 anni) sono 

le più frequenti e si presentano con rapido deterioramento cognitivo e motorio, accompagnato 

da paraparesi spastica che sfocia in coma e morte. Nella forma infantile, dopo una iniziale normalità 

di 1 - 4 anni, i pazienti cominciano a presentare un’andatura tipica a gambe allargate di 

tipo atassico, con il segno di Babinski positivo (risposta C errata); successivamente compare 

un decadimento cognitivo ingravescente con gravi segni neurologici fino all’exitus. Le forme 

dell’adulto (esordio verso i 16 anni di età) sono piuttosto rare (risposta D errata) e possono 

progredire anche nell’arco di 10 anni prima di causare l’exitus. 

Scenario 1: Un paziente epilettico ha un’anamnesi positiva per disturbi psicotici. 


Nel caso ci fosse una riacutizzazione psicotica quale dei seguenti trattamenti è più indicato? 

A: benzodiazepine 

B: litio 


aims 

C: clomipramina 

D: aloperidolo 


Domanda di fronte alla quale, senza lasciarci fuorviare dall’anamnesi positiva per epilessia, 

dobbiamo riconoscere tra quelli elencati l’unico antipsicotico, l’aloperidolo (risposta D corretta), 

che per di più è quello di scelta nel contesto delle riacutizzazioni psicotiche. L’aloperidolo 

fa parte degli antipsicotici classici o tipici e tali farmaci hanno quattro azioni: blocco dei recettori 

D2 della dopamina, blocco dei recettori colinergici muscarinici M1, blocco dei recettori 

adrenergici alfa 1 e blocco dei recettori istaminici H1. L’iperattività delle vie dopaminergiche 

a livello del sistema mesolimbico è responsabile dei sintomi positivi (deliri ed allucinazioni) 

che ritroviamo nella schizofrenia e nelle demenze. L’azione degli antipsicotici tipici tuttavia si 

esplica in tutto il cervello per cui i recettori D2 non vengono bloccati solo a livello mesolimbico 

ma anche a livello nigrostriatale, causando disturbi del movimento simili a quelli del Parkinson 

e a livello tubero-infundibolare, con aumento dei livelli di prolattina e conseguente galattorrea 

ed amenorrea. I principali effetti collaterali sono quindi legati al blocco non selettivo di tutte le 

vie dopaminergiche con sintomi extrapiramidali, discinesie tardive, iperprolattinemia e ottundimento 

cognitivo (causato dal blocco della via dopaminergica mesocorticale). La sindrome 

maligna da neurolettici è una complicanza potenzialmente fatale che si manifesta con estrema 

rigidità muscolare, febbre alta, coma ed anche morte. L’aloperidolo ha una elevata potenza e 

differisce dagli altri antipsicotici tipici poiché manca l’attività antimuscarinica ed antistaminica 

ma mantiene la proprietà di blocco alfa 1 causando effetti collaterali quali ipotensione ortostatica 

e sonnolenza. Il Litio è uno stabilizzatore dell’umore e trova indicazione nel trattamento del 

disturbo bipolare (risposta B errata), la Clomipramina è un antidepressivo triciclico (risposta C 

errata), le Benzodiazepine hanno azione sedativa, ipnoinducente, ansiolitica, miorilassante e 

anticonvulsivante ma nessun effetto antipsicotico (risposta A errata). 

Scenario 2: Un paziente con malattia di Parkinson presenta sintomi depressivi. Non 

risultano segni di decadimento cognitivo. 


Per il trattamento dei sintomi depressivi, quale dei seguenti farmaci è più indicato? 

A: benzodiazepine 

B: antipsicotici atipici 

C: amitriptilina 

D: litio 


La malattia di Parkinson (PD) oltre ai sintomi motori caratteristici presenta anche sintomi 

pag. 260 


aims 

non-motori: depressione (il più frequente), demenza, psicosi, disturbi del sonno. Il meccanismo 

patogenetico dei sintomi depressivi nella malattia di Parkinson è ancora oggetto di discussione. 

Per quanto riguarda il trattamento delle metanalisi hanno dimostrato che gli inibitori 

del reuptake della Serotonina (SSRI) ed i triciclici (TCAs) hanno pari efficacia, tuttavia gli SSRI 

si sono dimostrati preferibili ai TCAs in termini di xerostomia e costipazione. L’amitriptilina è 

un antidepressivo triciclico (risposta C corretta) che, inibendo il reuptake della Serotonina e 

della Noradrenalina a livello presinaptico, innalza vistosamente il tono dell’umore e potenzia 

i circuiti midollari discendenti noradrenergici che inibiscono la percezione del dolore, motivo 

per cui viene molto utilizzato nella terapia del dolore neuropatico. L’amitriptilina, come gli altri 

triciclici, ha un profilo recettoriale molto vasto, responsabile dei suoi effetti collaterali: a causa 

dell’antagonismo sui recettori muscarinici determina secchezza delle fauci, ipertono oculare 

e visione offuscata, stipsi, ritenzione urinaria e tachicardia, ragion per cui è controindicata nei 

pazienti con ipertrofia prostatica, glaucoma e cardiopatia nota; a causa dell’inibizione dei recettori 

istaminergici H1 provoca sedazione, sonnolenza e aumento di peso; infine può causare 

ipotensione posturale per l’inibizione dei recettori Alfa 1. Gli antipsicotici atipici possono essere 

definiti in parte come antagonisti serotonino-dopaminergici. La “atipicità” di tali antipsicotici 

è legata alla scarsa presenza di sintomi extrapiramidali e all’efficacia sui sintomi negativi, che 

li differenzia dagli atipsicotici classici. Tali effetti favorevoli sono legati alle differenze dell’antagonismo 

serotonino-dopaminargico in diverse parti del cervello (risposta B errata). Le Benzodiazepine 

agiscono sui recettori gabaergici GABA A come modulatori allosterici positivi per la 

neurotrasmissione inibitoria del GABA ed hanno azione sedativa, ipnoinducente, ansiolitica, 

miorilassante e anticonvulsivante, ma non hanno effetto anti-depressivo (risposta A errata). 

Il Litio è il classico stabilizzatore dell’umore e trova indicazione nel trattamento degli episodi 

acuti di mania ed ipomania, oltre che nella prevenzione degli episodi ricorrenti dei disturbi 

dell’umore. Il litio è inoltre usato nel trattamento e nella prevenzione degli episodi di depressione 

nei pazienti con Disturbo Bipolare (risposta D errata). Il suo meccanismo d’azione è 

incerto e i bersagli candidati per la sua azione sono il sistema dei secondi messaggeri oppure 

la regolazione dell’espressione genica. Presenta numerosi effetti collaterali tra cui sintomi gastrointestinali, 

incremento ponderale, perdita dei capelli, acne, tremore, difficoltà cognitive e 

perdita della coordinazione. 

Scenario 3: Una donna di 58 anni si ferisce accidentalmente. Non riferisce dolore e non 

appare minimamente preoccupata di sanguinare. Chiede ai familiari perché ci sia del 

sangue sul pavimento, parlando correttamente. I familiari decidono di accompagnarla 

in Pronto Soccorso. Fa fatica a prendere in mano gli oggetti e sembra non vederli se 

posti alla sua sinistra. Non è in grado di vestirsi da sola anche se muove gli arti normalmente. 

Comprende il problema e accetta di recarsi in ospedale ma una volta arrivati i 

soccorritori non comprende cosa stiano facendo. 


Quale tra queste funzioni NON è tra quelle compromesse in questo scenario? 


aims 

A: somatoagnosia 

B: coordinazione visuomotoria 

C: memoria dichiarativa 

D: prassia 


La coordinazione visuomotoria è la capacità di coordinare i movimenti sincronizzandoli con 

lo stimolo visivo. La paziente del caso clinico, pur avendo motilità conservata (“muove gli arti 

normalmente”) e visus normale (“vede il sangue sul pavimento”) non riesce a vestirsi, ha una 

“aprassia dell’abbigliamento”, che è una forma di incoordinazione visuomotoria (risposta B 

errata). La Somatoagnosia è l’incapacità di riconoscere come proprie determinate parti del 

corpo, spesso un intero emilato (emisomatoagnosia), e a volte si manifesta come negazione 

delle alterazioni anatomiche del segmento corporeo interessato. La paziente mostra somatoagnosia 

nella misura in cui non appare minimamente preoccupata del sangue e del dolore 

provenienti dalla ferita e inoltre manifesta un sintomo frequentemente associato alla essa, il 

Neglect o Eminattenzione, cioè la difficoltà ad esplorare uno dei due lati dello spazio e a tenere 

in considerazione gli stimoli da esso provenienti (risposta A errata). La prassia è la capacità 

di compiere movimenti volontari finalizzati con la giusta coordinazione; la nostra paziente è 

aprassica in quanto fa fatica a prendere in mano gli oggetti e non riesce a compiere gesti finalizzati 

nonostante la forza muscolare sia conservata (risposta D errata). L’unica funzione di 

cui non viene descritta un’alterazione è la memoria dichiarativa (risposta C corretta), ovvero 

la memoria accessibile in maniera cosciente e che ci permette di richiamare sia eventi che 

ed esperienze personali (episodica) che fatti e nozioni (semantica). In rapporto con il fattore 

temporale si riconosce una “memoria a breve termine” ed una “memoria a lungo termine” ed il 

processo di apprendimento consapevole è proprio il processo per cui le informazioni vengono 

trasferite dalla memoria a breve termine a quella a lungo termine tramite un consolidamento 

della traccia mnesica. 


Un quadro di questo tipo può essere spiegato da una lesione localizzata in quale di 

queste sedi? 

A: lobo parietale destro 

B: lobo occipitale destro 

C: lobo frontale, indipendentemente dall’emisfero colpito 

D: lobo temporale sinistro 


Il quadro descritto è del tutto compatibile con una lesione del lobo parietale di destra (risposta 

A esatta) nei soggetti in cui il sinistro è dominante. In questo tipo di lesione ci aspettiamo di 

pag. 262 


aims 

trovare un’emianestesia dell’emisoma sinistro (controlaterale alla lesione), un’emisomatoagnosia 

sinistra (il soggetto non riconosce come suo l’emisoma sinistro) e un neglect a sinistra 

(il soggetto ignora gli stimoli provenienti dalla metà sinistra dello spazio). Inoltre è tipica l’alterazione 

delle capacità visuo-spaziali che si può manifestare con l’aprassia dell’abbigliamento. 

Può essere presente anche una quadrantanopsia inferiore omonima sinistra dovuta a lesione 

della parte superiore della radiazione ottica, che si trova a stretto contatto col lobo parietale. 

Una lesione del lobo occipitale destro (risposta B) si manifesterebbe invece con emianopsia 

omonima controlaterale con risparmio maculare e perdita della memoria visiva e topografica. 

Una lesione del lobo frontale (risposta C) può determinare emiplegia dell’emisoma controlaterale 

se viene colpita l’area motoria, deviazione coniugata dello sguardo (il paziente non riesce 

a guardare l’emisoma plegico controlaterale, mentre ha lo sguardo deviato verso la lesione 

frontale), e infine un’alterazione delle funzioni esecutive con compromissione della capacità 

critica, di giudizio, di mettere in atto comportamenti finalizzati, disinibizione, umore fatuo o 

depresso, apatia e abulia. Se la lesione del lobo frontale è a sinistra e compromette l’area di 

Broca può determinare inoltre afasia motoria. Infine una lesione del lobo temporale sinistro 

(risposta D) può determinare un’afasia sensoriale di Wernicke (con alterazione della comprensione 

e della progettazione del linguaggio) e una quadrantanopsia superiore omonima 

controlaterale, dovuta a lesione della radiazione ottica inferiore. 


Quale di queste disfunzioni è coerente con questo quadro clinico? 

A: atonia 

B: emisomatoagnosia 

C: emiplegia 

D: afasia sensoriale 


Come si deduce dalla spiegazione del quesito precedente, trattandosi di una lesione del lobo 

parietale destro l’unico reperto compatibile tra quelli elencati è l’emisomatognosia, che interesserà 

l’emisoma controlaterale di sinistra. L’atonia è tipica delle lesioni cerebellari (risposta 

A errata), l’afasia sensoriale si manifesta nelle lesioni del lobo temporale dominante (risposta 

D errata) e l’emiplegia è tipica delle lesioni del lobo frontale (risposta C errata). 


aims 


NEUROPSICHIATRIA INFANTILE 


Qual è la caratteristica distintiva del disturbo dello spettro autistico noto come sindrome 

di Asperger? 

A: l’assenza di un restringimento del campo di interessi 

B: l’assenza di comportamenti ripetitivi e stereotipati 

C: l’assenza di ritardo mentale 

D: l’assenza di deficit nelle interazioni sociali 


L’autismo, una psicosi che si sviluppa generalmente prima dei 30 mesi di vita, è caratterizzato 

da una compromissione qualitativa della comunicazione verbale e non verbale, dell’immaginazione 

e delle relazioni sociali. Si tratta di una patologia a probabile ereditarietà multifattoriale: 

i figli di un soggetto affetto da autismo hanno infatti una probabilità dal 3 all’8% di presentare 

i sintomi della malattia, probabilità nettamente superiore a quella della popolazione generale. 

Si ritiene che questo disturbo possa essere correlato ad una ridotta attività dei neuroni a specchio 

nella corteccia premotoria, che spiegherebbe la loro incapacità a valutare le intenzioni 

altrui, ma anche a livello dell’insula e della corteccia cingolata anteriore, con conseguente 

assenza di empatia. I deficit a carico del giro angolare causerebbero invece i disturbi del linguaggio. 

Generalmente i bambini affetti hanno disturbi nella socializzazione, non mostrano 

alcuna reazione all’avvicinamento o allontanamento dei genitori e sembrano indifferenti alla 

presenza di altre persone; manifestano un restringimento del campo di interessi, tendono ad 

eseguire movimenti stereotipati e ripetitivi, con attaccamento abnorme verso alcuni oggetti. Il 

bambino autistico di solito non parla o emette suoni senza alcun significato, a cadenza melodica 

(si parla di ecolalia), e può presentare in una certa percentuale di casi ritardo mentale. 

La Sindrome di Asperger fa parte dello spettro di disordini autistici e in particolare è considerata 

una forma più lieve. A differenza dell’autismo classico non si rileva un deficit dello sviluppo 

cognitivo e del linguaggio (è compromessa soprattutto la comunicazione non verbale). Per 

quanto detto possiamo escludere le risposte A, B e D, che rientrano tra le caratteristiche della 

Sindrome di Asperger. La risposta corretta è la C perché i bambini affetti da Sindrome di 

Asperger non presentano ritardo mentale. 


Quale affermazione relativa alla balbuzie è FALSA? 

pag. 264 


aims 

A: è determinata esclusivamente da fattori ambientali 

B: la maggior parte dei casi insorge entro il sesto anno di vita 

C: prevale nei soggetti di sesso maschile 

D: solo una minoranza dei casi persiste in età adulta 

Risposta Corretta: A 

La balbuzie è un disturbo dell’articolazione della parola dovuto ad uno spasmo intermittente 

dell’apparato fonatorio, per cui il parlare si presenta come esitante, tronco e spesso con ripetizioni. 

Si parla di Balbuzie tonica quando lo spasmo ostacola l’avvio della parola, Balbuzie 

clonica quando invece lo spasmo provoca la ripetizione di un suono. È stata dimostrata una 

forte componente familiare nell’insorgenza di questo disturbo, tanto che il rischio nei parenti 

di primo grado è risultato di tre volte superiore rispetto alla popolazione generale (risposta A 

corretta, perché falsa). È un disturbo estremamente frequente, soprattutto nei maschi, e l’età 

più colpita è tra i 2 anni e mezzo e i 3 anni (risposte B e C errate perché vere). Generalmente 

tale disturbo è transitorio, solo nell’1% dei casi circa persiste anche in età adulta (risposta D 

errata perché vera). 


Quale terapia è più indicata in un bambino di 9 anni con enuresi notturna isolata, in 

assenza di anomalie endocrinologiche e sintomi d’ansia? 

A: fluvoxamina 

B: desmopressina 

C: metilfenidato 

D: aloperidolo 


L’enuresi viene definita come una minzione involontaria, che compare con una frequenza 

superiore a una volta al mese, in un soggetto che abbia superato l’età in cui si acquisisce 

normalmente il controllo degli sfinteri. In particolare di solito si considera enuretico un bambino 

che continui a bagnare il letto oltre i 5 anni nelle femmine e i 6 anni nei maschi. L’enuresi 

può essere classificata in: enuresi primaria (80% dei casi): quando il bambino non ha mai 

presentato un controllo notturno della minzione; enuresi secondaria (20% dei casi): quando 

il bambino ricomincia a bagnare il letto dopo aver acquisito il controllo vescicale notturno per 

almeno 6 mesi-1 anno; enuresi sintomatica: quando rappresenta il sintomo di un’altra patologia 

sottostante, come un’IVU, un diabete mellito o una lesione neurologica. Si ritiene che 

l’enuresi primaria sia una variazione nei tempi di acquisizione del normale controllo vescicale 

notturno, non associata a problematiche psicologiche, che quando presenti sono da considerarsi 

secondarie all’enuresi stessa. Al contrario l’enuresi secondaria ha più spesso un’origine 

psicosociale. Il trattamento varia a seconda dell’età del bambino: tra i 5 e i 7 anni il colloquio 


aims 

e la ginnastica minzionale (finalizzata ad aumentare la capacità funzionale della vescica e ad 

esercitare lo sfintere uretrale) sono gli unici interventi terapeutici efficaci; se il sintomo persiste 

dopo i 7 anni, disturbando la vita sociale ed emotiva del bambino, come nel caso presentato, 

l’enuresi va trattata con la tecnica del condizionamento e farmacologicamente (nell’enuresi 

secondaria potranno essere necessari anche interventi psicologici). Da circa 15 anni viene 

utilizzata la desmopressina, un ormone di sintesi simile all’ADH endogeno, alla dose di 10- 

20 mcg per via nasale prima di andare a letto. Il trattamento può anche essere prolungato in 

bambini di oltre 9 anni ma, nonostante ci siano delle risposte positive durante il trattamento, 

le ricadute raggiungono il 90% alla sospensione della cura. La risposta corretta è quindi la B. 


Quale delle seguenti classi di farmaci è più indicata per migliorare i comportamenti ripetitivi 

dei pazienti affetti da autismo? 

A: anticonvulsivanti 

B: neurolettici 

C: antipsicotici atipici 

D: inibitori selettivi del reuptake della serotonina 


Bisogna innanzitutto precisare che quando si parla di trattamento farmacologico del disturbo 

autistico in effetti si fa riferimento a un sottogruppo di soggetti affetti (bambini, adolescenti o 

adulti) che presentano particolari sintomi-bersaglio, quali ad es. l’aggressività, l’autolesionismo, 

le crisi di rabbia, l’iperattività, le stereotipie, etc. Inoltre ci sembra particolarmente importante 

sottolineare che l’utilizzo di psicofarmaci (soprattutto in età evolutiva) dovrebbe rispondere 

ai seguenti requisiti: a) essere efficace sui sintomi comportamentali; b) essere scevro di 

effetti collaterali gravi; c)facilitare la collaborazione dell’individuo ai diversi programmi speciali 

di abilitazione. La risposta corretta a questa domanda è la D, in quanto gli SSRI son i farmaci 

più indicati nel trattamento dei comportamenti ripetitivi dei pazienti affetti da autismo (il particolare 

la fluoxetina), anche in virtù degli scarsi effetti collaterali (iperattività, irrequietezza, 

insonnia, diminuzione dell’appetito). Per quanto riguarda i neurolettici tipici e atipici, essi sono 

indicati in particolare per il trattamento dell’irritabilità e dell’aggressività dei bambini di età ³ 5 

anni (risposte B e C errate). I principali effetti collaterali correlati soprattutto all’utilizzo di neurolettici 

tipici sono: sintomi extrapiramidali acuti (tremore, rigidità, bradicinesia, distonie), sedazione, 

compromissione delle performance cognitive, ipotensione, aumento di peso corporeo, 

stipsi e incontinenza urinaria. Circa il 25% di soggetti con disturbo autistico presentano anche 

epilessia, pertanto in questi casi vengono utilizzati farmaci antiepilettici, secondo le caratteristiche 

del quadro clinico ed elettroencefalografico dei singoli casi. La carbamazepina e l’acido 

valproico vengono usati anche per il trattamento di taluni disturbi comportamentali, quali ad 

es. l’aggressività o l’iperattività (risposta A errata). Effetti collaterali: la carbamazepina può 

causare reazioni allergiche cutanee, leucopenia, atassia, diplopia, alterazioni della funzionali- 

pag. 266 


aims 

tà epatica; l’acido valproico può essere associato ad alterazioni ematologiche (piastrinopenia) 

e ad alterazioni della funzionalità epatica (ipertransaminasemia o iperammoniemia). 


Rispetto alla forma dell’adulto il disturbo bipolare a esordio infantile si differenzia per: 

A: una prognosi peggiore 

B: un miglior funzionamento sociale 

C: minori oscillazioni dell’umore 

D: la mancata necessità di un intervento farmacologico 


Il disturbo bipolare è una patologia psichiatrica caratterizzata dall’alternanza di periodi di depressione 

e mania. La mania è caratterizzata da un umore persistentemente elevato, espansivo 

o irritabile, con elementi di grandiosità e di eccessiva autostima, ridotta necessità di sonno, 

loquacità, fuga delle idee, distraibilità. La depressione invece si associa ad abbassamento del 

tono dell’umore o a perdita di interesse o di piacere per quasi tutte le attività; nei bambini e 

negli adolescenti l’umore può essere irritabile invece che triste. Il disturbo bipolare ad esordio 

precoce si differenzia da quello dell’adulto in quanto tende a manifestarsi in forma più grave, 

con più frequenti oscillazioni dell’umore e minori intervalli liberi da malattia, pertanto il trattamento 

farmacologico è sempre necessario. Per quanto detto l’unica risposta corretta può 

essere la A. 

Scenario 1: Un paziente di 9 anni viene condotto in Pronto Soccorso per la comparsa 

improvvisa di movimenti involontari, rapidi, irregolari e afinalistici che interessano tutti 

e 4 gli arti. La familiarità è negativa per disturbi del movimento e le facoltà cognitive e 

relazionali sono integre. 


Il sospetto diagnostico è di: 

A: corea di Huntington 

B: corea di Sydenham 

C: disturbo dello spettro autistico 

D: sindrome di Tourette 



aims 

La Corea di Huntington è una malattia ereditaria a trasmissione autosomica dominante, dovuta, 

nella maggior parte dei casi, ad un’espansione allelica della tripletta CAG, localizzata 

nel gene che codifica per la proteina huntingtina, a funzione non ancora ben conosciuta. Solo 

l’1% dei casi inizia prima dei 10 anni di età e in tutti i casi l’anamnesi familiare è positiva, per 

cui possiamo facilmente escludere la risposta A. Per quanto riguarda l’opzione dello spettro 

autistico (risposta C) anche questa può essere scartata considerando che le facoltà relazionali 

e cognitive del bambino sono integre, mentre in questi pazienti si ha una compromissione del 

linguaggio verbale e/o non verbale e delle capacità relazionali, oltre che del comportamento. 

La Sindrome di Tourette è un disordine relativamente comune che insorge con uno spettro di 

manifestazioni neurocomportamentali che vanno e vengono durante il decorso della malattia. 

Il suo riconoscimento è difficile sia per la fluttuazione della sintomatologia nello stesso paziente, 

sia per l’estrema variabilità del quadro tra i soggetti affetti. Generalmente questa patologia 

si manifesta con tic motori e fonici, deficit di attenzione/iperattività e manifestazioni ossessivo-compulsive. 

Tale sindrome viene trasmessa con modalità autosomica dominante e solo in 

un 10% dei casi non è presente una familiarità evidente (ma in questi soggetti è comunque 

presente in anamnesi familiare o un altro disturbo psichiatrico o una patologia di ordine generale). 

Questo ci consente di escludere anche la risposta D. La Corea di Sydenham è una 

manifestazione neurologica tardiva della malattia reumatica: essa è dovuta alla formazione 

di anticorpi contro lo Streptococco β emolitico di gruppo A che per somiglianza molecolare 

cross-reagiscono con epitopi presenti nei gangli della base dell’ospite. Dopo l’infezione streptococcica 

l’intervallo di tempo prima dell’esordio dei sintomi (talvolta anche fino a 12 mesi) è 

maggiore di quello necessario per altre manifestazioni della febbre reumatica e la corea può 

insorgere quando (o dopo) altri segni clinici e di laboratorio si normalizzano. Essa tipicamente 

non si verifica contemporaneamente all’artrite, ma compare frequentemente con la cardite. Il 

paziente presenta movimenti rapidi, afinalistici, non ripetitivi, involontari che spariscono nel 

sonno e possono interessare tutti i muscoli tranne quelli oculari. I movimenti volontari sono 

improvvisi, con scarsa coordinazione. Frequenti sono le smorfie del volto. L’esame neurologico 

non mostra nessun difetto della forza muscolare o della percezione sensoriale, con l’eccezione 

a volte del riflesso rotuleo. Il decorso è variabile e difficile da valutare con precisione, 

poiché il suo esordio è insidioso e la sua scomparsa graduale. Può trascorrere anche più di un 

mese prima che i movimenti anomali divengano abbastanza intensi da indurre il paziente o i 

genitori a consultare un medico. La situazione può risolversi entro altri 3 mesi, ma occasionalmente 

dura 6-12 mesi. Per quanto detto la risposta corretta risulta essere la B. 

Scenario 2: Un paziente di 12 anni viene condotto all’attenzione medica per la presenza 

di tic motori e vocali multipli. I primi sintomi erano comparsi l’anno prima ma si caratterizzavano 

solo per una chiusura improvvisa degli occhi e il sollevamento della spalla 

destra. 


Quale tra i seguenti esami è il meno utile? 

pag. 268 


aims 

A: RMN 

B: TSH 


D: elettroencefalogramma 


Con il nome tic vengono indicati movimenti o vocalizzazioni a comparasa improvvisa, involontari, 

rapidi, aritmici, stereotipati, che interessano singoli gruppi muscolari e che tendono 

a ripetersi a intervalli di tempo variabili nella stessa o in altra sede. Sono accentuati da condizioni 

di stress e scompaiono completamene durante il sonno. L’età maggiormente interessata 

è quella che va dai 6 anni all’età immediatamente prepubere, i maschi sono più colpiti 

delle femmine. In presenza di questo disturbo può essere utile l’esecuzione di una RMN, di 

un elettroencefalogramma e il dosaggio del TSH per escludere una lesione encefalica o una 

Sindrome di Tourette (che si manifesta proprio con multipli tic motori e vocali associati a manifestazioni 

ossessivo-complusive e che alla RMN mostra alterazioni della morfologia dei nuclei 

della base), una forma di epilessia o un ipertiroidismo. Non è invece utile l’elettromiografia, in 

quanto il disturbo non risulta legato a problemi di denervazione dei gruppi muscolari (risposta 

C corretta). 


Nel caso tutti gli esami strumentali fossero negativi il trattamento più indicato sarebbe 

con: 

A: antidepressivi 

B: neurolettici 

C: benzodiazepine 

D: anticolinergici 


Generalmente in presenza di tic non si ricorre al trattamento farmacologico, in quanto di tratta 

di un disturbo che può regredire spontaneamente. È fondamentale invece rassicurare i genitori 

e invitarli ad evitare qualsiasi situazione familiare che sembri in qualche modo collegata al 

tic. In casi eccezionali e particolarmente gravi può però tornare utile l’utilizzo dell’aloperidolo, 

farmaco appartenente alla categoria dei neurolettici (risposta B corretta). Tutti gli altri farmaci 

proposti non sono invece indicati. 

Scenario 3: Giunge all’osservazione clinica un adolescente con multiple crisi tonico-clonico 

generalizzate; anamnesticamente si rileva storia di convulsioni febbrili, familiarità 

positiva per epilessia, assenza di comorbidità mediche e buon rendimento scolastico. 


aims 


Il sospetto diagnostico è di: 

A: epilessia mioclonica giovanile 

B: sindrome di Lennox-Gastaut 

C: epilessia associata ad autismo 

D: epilessia mioclono-astatica di Doose 


L’epilessia mioclonica giovanile è una delle forme di epilessia idiopatica di tipo generalizzato 

più comuni nei giovani, con massima incidenza tra i 12 e i 18 anni. Si tratta di una patologia 

ad elevata predisposizione genetica per la quale sono state dimostrate molteplici mutazioni 

puntiformi a carico di geni implicati nei meccanismi di depolarizzazione e ripolarizzazione 

neuronale. Dal punto di vista clinico è caratterizzata da scosse miocloniche a livello degli arti 

superiori (che compaiono generalmente al risveglio o possono essere scatenate da privazione 

di sonno e risvegli precoci), crisi tonico-cloniche generalizzate (spesso provocate dalla privazione 

del sonno, dall’assunzione di alcol o da stress psico/fisici) e da crisi di assenza tipiche 

(30% dei casi). Per quanto riguarda la sindrome di Lennox-Gastaut, si tratta di una forma di 

epilessia generalizzata che si manifesta più precocemente, tra 1 e 8 anni, con crisi toniche 

di breve durata (spesso durante il sonno), crisi atoniche (associate spesso a cadute a terra 

del bambino) e assenze. In alcuni casi si sviluppano veri e propri stati di male epilettico. Questa 

sindrome risulta associata sempre a ritardo mentale e ha una prognosi sfavorevole, con 

scarsa risposta agli antiepilettici. L’età adolescenziale del caso presentato dallo scenario e 

l’assenza di ritardo mentale ci permettono di escludere la risposta B. Circa il 25% dei soggetti 

con disturbo autistico presentano anche epilessia. In questo caso però lo scenario ci avrebbe 

presentato caratteristiche differenti, avrebbe sottolineato le difficoltà relazionali e comunicative 

del soggetto, la presenza di movimenti stereotipati e probabilmente anche di un ritardo 

mentale. Possiamo quindi escludere la risposta C.L’epilessia mioclono-astatica o Sindrome di 

Doose è una forma rara di epilessia che compare generalmente tra il secondo e il quinto anno 

di vita. Inizialmente si manifesta con crisi tonico-cloniche, successivamente, dopo diverse 

settimane, compaiono le crisi miocloniche astatiche, caratterizzate da improvvisa perdita del 

tono muscolare, associata a una proiezione in avanti o indietro del corpo, che può provocare, 

nel caso di caduta, ferite al viso e alla testa. Le caratteristiche delle crisi e l’età del soggetto ci 

permettono di scartare facilmente anche la risposta D. Per le caratteristiche cliniche, l’età del 

soggetto e la familiarità riportata per epilessia, possiamo concludere che la risposta corretta 

è la A. 


Il trattamento più indicato è con: 

pag. 270 


aims 

A: fenobarbital 

B: lamotrigina 

C: topiramato 

D: acido valproico 


L’epilessia mioclonica giovanile è molto sensibile all’acido valproico che è pertanto considerato 

di elezione in questa patologia (risposta D corretta). La lamotrigina e il topiramato vengono 

generalmente somministrati come terapia adiuvante, in caso di mancato controllo della sintomatolgoia 

con gli antiepilettici classici (risposte B e C errate). Il fenobarbital è indicato in caso 

di crisi generalizzate tonico-cloniche o parziali ma non è d’elezione nell’epilessia mioclonica 

giovanile, per cui possiamo escludere anche la risposta A. 


aims 


ONCOLOGIA 


Il tumore polmonare più frequente è: 

A: il carcinoide bronchiale 

B: il carcinoma broncogeno 

C: il tumore mesenchimale 

D: il linfoma 


Il tumore polmonare primitivo più frequente in termini di incidenza è il carcinoma broncogeno, 

che trae origine dalle cellule dell’epitelio respiratorio bronchiale. Esso rappresenta il 90-95% 

dei tumori polmonari. Il 5% delle neoplasie sono carcinoidi, il 2,5 % neoplasie mesenchimali, 

mentre la restante percentuale è costituita da altre neoplasie tra cui i linfomi. 


La terapia della sindrome da lisi tumorale è: 

A: diuretici, corticosteroidi, allopurinolo, alcalinizzazione delle urine, correzione degli 

squilibri elettrolitici 

B: diuretici, allopurinolo, alcalinizzazione delle urine, correzione degli squilibri elettrolitici 

C: idratazione, allopurinolo, corticosteroidi, correzione degli squilibri elettrolitici 

D: idratazione, allopurinolo, alcalinizzazione delle urine, correzione degli squilibri elettrolitici 


La sindrome da lisi tumorale è una complicanza che può manifestarsi in pazienti leucemici, 

con linfoma o con voluminoso carcinoma polmonare a piccole cellule in corso di trattamento 

chemioterapico. Ciò dipende dalla massiva distruzione cellulare e dal rilascio in circolo di 

un’elevata quantità di precursori delle purine. L’iperuricemia può portare alla formazione di 

cristalli di urato che precipitano nei tubuli renali con conseguente insufficienza renale acuta e 

le alterazioni idroelettrolitiche possono essere responsabili di danni cardiaci, fino all’arresto. 

Per prevenire tali complicanze, è necessario garantire una buona idratazione del paziente ed 

pag. 272 


aims 

iniziare un trattamento con allopurinolo prima della chemioterapia. Inoltre l’alcalinizzazione 

delle urine con bicarbonato di sodio (mantenendo un ph urinario>7,0), può contribuire a ridurre 

la precipitazione di urati a livello tubulare. Nei primi giorni è fondamentale controllare il bilancio 

idro-elettrolitico per prevenire possibili complicanze cardiache fatali. I diuretici possono far 

precipitare questo tipo di condizione e i corticosteroidi ne possono essere responsabili, favorendo 

la citolisi delle cellule linfomatose (risposta A,B,C scorrette). 


Gli inibitori delle tirosin-chinasi sono farmaci antitumorali della classe dei: 

A: farmaci a bersaglio molecolare 

B: chemioterapici alcaloidi della vinca 

C: chemioterapici alchilanti 

D: chemioterapici antibiotici 


Le tirosin-chinasi rappresentano una famiglia di proteine ad attività enzimatica capaci di trasferire 

gruppi fosfato su residui di tirosina di proteine bersaglio modificandone (generalmente 

attivandone) l’attività biologica. Specifiche tirosin-chinasi sono implicate nei fenomeni che sostengono 

lo sviluppo di una neoplasia maligna come proliferazione e perdita della differenziazione 

cellulare, resistenza all’apoptosi, invasione, angiogenesi e metastatizzazione. I farmaci 

capaci di interagire con i loro domini chinasici o bloccare a valle il loro pathway, a seconda 

del farmaco specifico, sono detti small molecole o farmaci a bersaglio molecolare, essendo 

molecole in grado di agire con un targeting specifico e determinato a livello subcellulare (risposta 

A corretta). Tutti gli altri farmaci elencati presentano un diverso meccanismo d’azione 

che non vede coinvolte tirosin-chinasi (Risposte B,C,D scorrette). Per quanto riguarda gli alcaloidi 

della vinca (es.vincristina o vinblastina) il loro meccanismo di azione si espleta a livello 

della mitosi cellulare, dove impediscono l’aggregazione dei microtubuli durante la formazione 

del fuso mitotico, impedendo così alla cellula tumorale di completare la divisione. Gli agenti 

alchilanti sono composti planari in grado di inserire gruppi alchilici all’interno di macromolecole 

di composti organici, come ad esempio proteine e nel caso della cellula cancerosa nel 

DNA; si dividono in varie classi, tra cui: mostarde azotate, fosfamidi, nitroso-uree. In ultimo, 

esiste una vasta gamma di antibiotici naturali che possiedono effetti citotossici tali da poterne 

razionalizzare il loro uso nella terapia anti-tumorale; La loro azione principale è quella di formare 

legami covalenti con gli acidi nucleici, interferendo con la sintesi del DNA. 


La dose massima tollerata di un farmaco è oggetto di ricerca degli studi: 


aims 

A: di fase II 

B: di fase I 

C: di fase III 

D: di fase IV 


Di sotto si espone uno schema delle varie fasi della sperimentazione farmacologica con obiettivi 

e punti salienti che le caratterizzano. Fase 0 (pre-clinica): l’introduzione di un farmaco in 

terapia deve soddisfare un principio inderogabile: “primum non nocere”. L’obiettivo, perciò, 

è verificare in laboratorio il maggior numero possibile di caratteristiche positive e negative di 

un farmaco. Le nuove molecole, che possono nascere per sintesi chimica o per estrazione, 

vengono sottoposte a screening farmacologico: una serie di test in vitro che indicano se una 

sostanza può avere una qualche attività terapeutica. Identificata l’area si restringe via via il 

campo per comprendere verso quali patologie si indirizza l’attività della molecola. Più o meno 

a questo punto entrano in gioco gli esperimenti su animali da laboratorio, che servono a comprendere 

le proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche di una sostanza. In pratica un 

principio attivo deve possedere una via di somministrazione accettabile, venire assorbito una 

volta somministrato, poi raggiungere i suoi bersagli, esplicare la sua azione e venire eliminato; 

il tutto, ovviamente, senza essere tossico. La fase di Sviluppo preclinico richiede da 2 a 3 

anni e costituisce il 30% dell’investimento totale. Gli aspetti di tossicità che vengono valutati 

per un farmaco sono relativi agli effetti immediatamente conseguenti alla somministrazione 

(tossicità acuta) e quelli che originano da un uso protratto nel tempo (tossicità cronica). Ci 

sono inoltre da verificare gli effetti genotossici, teratogeni, cancerogeni. Al termine di questa 

selezione restano poche molecole che devono passare alla fase clinica I, previa autorizzazione 

da parte degli organismi nazionali competenti (in Italia il Ministero della Salute). In genere 

l’azienda, prima di presentare la documentazione necessaria per ottenere l’autorizzazione, 

provvede a brevettare le molecole. Fase I: è la prima sperimentazione sull’uomo e si effettua 

su un numero limitato (da 20 a 50) di volontari sani e serve a confermare quanto sperimentato 

sull’animale, cioè che la molecola non è pericolosa. Operativamente i volontari vengono divisi 

in 2 o 3 gruppi, ciascun gruppo riceverà ogni giorno, per alcune settimane, una certa dose 

della sostanza in oggetto e sarà costantemente controllato. Questi test avvengono in ambito 

ospedaliero, dove i soggetti possono essere tenuti sotto osservazione dal personale medico. 

Sorgono qui i primi problemi etici: per partecipare a una sperimentazione clinica, infatti, i volontari 

devono sottoscrivere un consenso informato. In fase I, tuttavia, le informazioni che i 

ricercatori possono fornire sono ancora limitate, lo studio non ha finalità terapeutiche ma solo 

conoscitive, ad esempio per quanto riguarda la massima dose della sostanza in questione 

tollerata dal soggetto; gli individui sono sani, rispetto al tipo di patologia in discussione. In 

alcuni casi particolari, come per i farmaci antitumorali, la Fase I non avviene sul volontariato, 

bensì nel malato di tumore in fase avanzata e quindi considerato incurabile. Questa scelta è 

conseguente al fatto che, in generale, i farmaci antitumorali sono molto tossici e non sarebbe 

corretto sottoporre persone sane a questi trattamenti; inoltre, nel caso di attività del nuovo 

preparato, il paziente ne trarrebbe immediato beneficio. Fase II: la sperimentazione si allarga 

coinvolgendo un numero maggiore di individui, affetti dalle patologie che rientrano nella 

pag. 274 


aims 

probabile attività terapeutica del candidato-farmaco. In questo modo si identifica la patologia 

(o le patologie) verso le quali la molecola è sicuramente attiva. Ulteriore scopo della fase II è 

stabilire la minima dose efficace sull’uomo e il regime di somministrazione ottimale (posologia 

e durata del trattamento). Contemporaneamente si continuano ad acquisire informazioni sulla 

sicurezza e tollerabilità della molecola. Questo stadio dura circa un paio d’anni. Fase III: rappresenta 

l’ultima verifica prima dell’entrata in commercio, e quindi deve soddisfare un numero 

molto ampio di requisiti, tanto che può richiedere alcuni anni. La sperimentazione si effettua 

su qualche centinaio di pazienti che vengono randomizzati in gruppi ai quali verrà somministrato 

il nuovo principio attivo, oppure il farmaco d’elezione per quella specifica patologia. In 

questa fase, infatti, si deve verificare se la nuova molecola offre dei vantaggi, rispetto a quelle 

già esistenti, che ne giustifichino la commercializzazione. Fase IV: farmacovigilanza dopo 

l’entrata in commercio. Quando un nuovo farmaco viene commercializzato, è già stato provato 

su centinaia di pazienti, si è dimostrato efficace, sicuro e ha rivelato i suoi principali effetti collaterali. 

Tuttavia un campione di 100 o 1000 pazienti, per quanto accuratamente selezionato, 

non può rappresentare nemmeno lontanamente la variabilità del genere umano: quando un 

medicinale entra in commercio milioni di persone lo utilizzeranno. Ogni persona sarà diversa 

dalle altre per età, sesso, patologie di cui soffre, abitudini alimentari, professione, clima in cui 

vive, farmaci che assume, allergie e così via. Tutti questi fattori e le loro infinite combinazioni 

non possono essere testati in laboratorio, prima della commercializzazione, e influenzano sia 

l’efficacia che la tollerabilità di un farmaco. Così, tra le decine di migliaia di persone trattate 

con il farmaco può aversi la quasi assoluta certezza di cogliere un’azione sfavorevole imprevista 

(di regola le più pericolose) che abbia una frequenza di circa 1 su 10.000 assuntori del 

medicamento. Azioni sfavorevoli di un farmaco con così bassa incidenza o con lunga latenza 

non possono essere evidenziate prima di alcuni anni di commercializzazione, a prescindere 

dall’accuratezza con cui gli studi di fase II e III siano stati condotti. Inoltre, stante la variabilità 

dei fattori interferenti, è spesso assai difficile stabilire con certezza un rapporto causa-effetto 

fra farmaco e reazioni sfavorevoli. Di qui l’importanza della farmacovigilanza dopo l’introduzione 

sul mercato di un farmaco, quando la somministrazione avviene in un contesto notevolmente 

diverso dalle indagini cliniche controllate per contemporaneo uso di altri farmaci (anche 

di autoprescrizione) o prodotti erboristici, presenza di patologie complesse e multiple, fasce di 

età a rischio che possono tutte influenzare la reattività al farmaco. Queste interazioni ed effetti 

avversi non sono elencati nel foglietto illustrativo, in quanto non prevedibili. Le prime indicazioni 

di azioni sfavorevoli dopo la commercializzazione sono di regola costituite da segnalazioni 

di casi clinici. La figura del medico in questo caso è fondamentale: essenziale nel momento 

prescrittivo (deve conoscere del farmaco indicazioni terapeutiche, azioni indesiderate, sfavorevoli, 

controindicazioni, interazioni - talune assai pericolose - con altri farmaci o prodotti 

erboristici, limitazioni d’uso), lo è altrettanto nel rilievo delle azioni sfavorevoli, siano quelle già 

segnalate nel foglietto illustrativo (periodicamente aggiornato) o già note per il gruppo cui il 

farmaco appartiene oppure rappresentino un evento imprevisto e/o ignoto. 


Il grading di un tumore è un elemento valutativo molto importante per l’oncologo. Esso 


aims 

si misura sulla tre parametri che sono: 

A: estensione del tumore primitivo, stato del coinvolgimento linfonodale, stato del coinvolgimento 

di organi a distanza 

B: presenza di recettori ormonali per estrogeni, progestinici ed HER2 

C: differenziazione citologica tumorale, numero di mitosi, atipie nucleari 

D: valutazione clinica, radiologica, patologica 


Il grading di un tumore esprime quanto fedelmente le cellule neoplastiche ricalchino la loro 

controparte normale. Esso si misura da 1 a 3 (o 4 nella letteratura anglosassone), assegnando 

un punteggio progressivo tanto più le cellule siano indifferenziate, ovvero tanto meno assomiglino 

a cellule normali costituenti quel determinato tessuto da cui il tumore trae origine. Il 

grading morfologico di un tumore comprende la differenziazione citologica oltre che nucleare 

(risposta C corretta): nelle forme ben differenziate o a basso grado si osservano cellule con 

citoplasma conservato e nuclei di aspetto uniforme e regolare, con cromatina liscia, nucleoli 

piccoli e regolari e poche figure mitotiche; nelle forme poco differenziate o ad alto grado, i 

nuclei appaiono meno uniformi e presentano caratteristiche maggiormente anaplastiche con 

alterazioni della cromatina, variazione di forma e dimensione dei nucleoli e un alto indice mitotico. 

La risposta B è sbagliata in quanto si riferisce ad un tipo di valutazione funzionale dell’espressione 

proteica del carcinoma mammario. La risposta A è errata, illustra i tre parametri 

su cui si basa la definizione di estensione della malattia in base al sistema TNM. La risposta 

D invece indica il normale iter diagnostico per la valutazione di una massa tumorale sospetta. 

Scenario 1: Una donna di 37 anni, nullipara, in buone condizioni generali, riferisce comparsa 

di un nodulo alla mammella destra che non muta con il ciclo mestruale. Alla palpazione 

si conferma la presenza, al quadrante supero-esterno della mammella destra, 

di un nodulo di circa 3 cm di diametro, di consistenza duro-lignea, non dolente, poco 

mobile, a margini mal definibili. 


Quale sequenza di indagini risulta più opportuna per indagare il nodulo mammario? 

A: mammografia, se necessario integrazione con ecografia mammaria e agobiopsia 

B: mammografia, se necessario integrazione con risonanza magnetica mammaria e 

agobiopsia 

C: ecografia mammaria, se necessario integrazione con mammografia e agobiopsia 

D: mammografia ed ecografia mammaria indifferentemente e agobiopsia 


pag. 276 


aims 

In caso di nodulo mammario palpabile le linee guida raccomandano la mammografia quale 

primo ed indispensabile esame diagnostico per la caratterizzazione e la localizzazione della 

massa. In caso di formazione con caratteristiche simil-cistiche e/o in caso di donna in età 

pre-menopausale con mammella densa può essere indicata l’integrazione con l’esame ecografico, 

che permette di definire meglio le caratteristiche solide o liquide della lesione. In ogni 

caso, in presenza di nodulo mammario o di anormalità all’imaging, si impone la verifica istopatologica. 

Se la lesione è di piccole dimensioni l’agobiopsia può aiutare ad ottenere un campione 

adeguato della lesione; se essa risulta positiva si deve eseguire un’exeresi chirurgica 

adeguata dopo aver escluso la presenza di localizzazioni a distanza di malattia con indagini di 

imaging mirate (Rx torace, analisi biochimiche ed ematologiche di routine, scintigrafia ossea 

ed ecografia epatica). La risonanza magnetica è un esame di secondo livello che si utilizza 

principalmente nella valutazione delle protesi mammarie o nello screening di donne con mutazione 

dei geni BRCA (risposta B errata). Come enunciato, l’ecografia non è il primo esame 

da effettuarsi, bensì è di integrazione alla mammografia e non il contrario (risposta C errata); i 

due esami non sono da considerarsi utilizzabili indifferentemente (risposta D errata). 


La paziente riferisce che anche due sue parenti di primo grado in giovane età hanno 

ricevuto diagnosi di carcinoma mammario bilaterale e carcinoma ovarico. Sospettando 

una sindrome ereditaria quali sono i geni più verosimilmente alterati nella genesi di 

questi tumori? 

A: Rb 

B: P53 

C: BRCA 1 e BRCA 2 

D: geni del mismatch repair 


Il gene RB è implicato nella genesi del retinoblastoma, un tumore retinico infantile molto aggressivo 

(risposta A errata). Il gene P53, se mutato in omozigosi, espone al rischio di una 

molteplicità di differenti tumori tra cui carcinomi e sarcomi, spesso in combinazione (risposta 

B errata). La mutazione germinale in uno dei geni del mismatch repair (MMR, quali MSH2, 

MLH1, PMS2, MSH6) predispone infine alla sindrome autosomica dominante del cancro del 

colon-retto ereditario non poliposico ovvero Sindrome di Lynch (risposta D errata). Pertanto, il 

gene responsabile della condizione riferita nell’enunciato della domanda è uno dei due oncosoppressori 

BRCA1 o BRCA2 (risposta C corretta). 

Scenario 2: Un uomo di 67 anni senza comorbidità di rilievo presenta sangue nelle feci 

e alvo alterno, riferisce inoltre calo ponderale significativo e spossatezza marcata presenti 

già da un paio di mesi. 


aims 


La stadiazione del tumore risulta essere T3 N1 M1 per rilievo di localizzazioni secondarie 

al fegato e ai linfonodi endoaddominali. In che stadio può essere inquadrata la 

malattia? 

A: IV stadio secondo il TNM AJCC; B secondo la stadiazione di Astler-Coller 

B: III stadio secondo il TNM AJCC; D secondo la stadiazione di Astler-Coller 

C: I stadio secondo il TNM AJCC; A secondo la stadiazione di Astler-Coller 

D: IV stadio secondo il TNM AJCC; D secondo la stadiazione di Astler-Coller 


Per il cancro del colon-retto si sono utilizzati diversi sistemi di stadiazione, che correlano strettamente 

con il profilo prognostico e la sopravvivenza a 5 anni. La classificazione di Dukes, 

proposta dal dottor Cuthbert E. Dukes nel 1932, e successivamente quella proposta da Aster 

e Coller ponevano l’accento sull’infiltrazione tissutale, sul coinvolgimento linfonodale e sulla 

presenza di metastasi a distanza La classificazione TNM, più recente e unica attualmente 

utilizzata a livello internazionale, pone maggiore attenzione al grado di infiltrazione tissutale, 

discriminando tra l’invasione della sola mucosa, dello strato muscolare o della sierosa, nonché 

alla presenza di invasione linfonodale e coinvolgimento metastatico a distanza. Di seguito 

viene proposta una tabella riassuntiva per il raffronto tra esse. 

Astler-Coller 

modificata 

Descrizione 

anatomopatologica 

A A T1 N0 M0 I 

Interessa la mucosa e la 

>90% 

sottomucosa 

A B1 T2 N0 M0 I 

Si estende allo strato 

>90% 

muscolare 

B B2 T3 N0 M0 IIA 

Si estende alla tonaca 

70-85% 

muscolare 

B B3 T4 N0 M0 IIB Si estende alla sierosa 55-65% 

C C1 

Metastasi a 1-3 linfonodi 

T1-2 N1 M0 IIIA 45-55% 

regionali 

C C2 T3-4 N1 M0 IIIB 45-55% 

C C3 Tx N2 M0 IIIc 

Metastasi a 4 o più linfonodi 

20-30% 

regionali 

D D Tx Nx M1 IV Metastasi a distanza 5% 

pag. 278 


aims 

Scenario 3: Un uomo di 63 anni da circa 2 mesi presenta saltuarie algie in fianco sinistro, 

recentemente è inoltre insorta ematuria e alla palpazione si percepisce una massa 

in sede delle algie. 


Qual è il sospetto clinico più forte sulla base dei soli segni e sintomi? 

A: tumore del colon sinistro 

B: tumore renale 

C: neoplasia primitiva della milza 

D: tumore della vescica 


La triade costituita da ematuria, dolore al fianco e massa palpabile è la clinica tipica del tumore 

del rene che tuttavia è presente in meno del 10% dei pazienti alla diagnosi (risposta B corretta). 

Sebbene l’età possa indirizzare anche verso altri tipi di neoplasie frequenti nelle persone 

ultracinquantenni occorre ricordare che i tumori del colon sinistro si presentano soprattutto con 

problemi gastro-intestinali come l’alvo alterno o la positività al sangue occulto fecale (risposta 

A errata), mentre per i tumori della vescica è tipica la presenza di ematuria o sintomi simil-IVU 

(risposta D errata). I tumori primitivi della milza, come i linfomi splenici, sono alquanto rari e la 

loro presentazione clinica è subdola e non organo-specifica (risposta C errata). 


Nel sospetto clinico di neoplasia primitiva del rene, qual è l’indagine che in prima battuta 

orienta la diagnosi? 

A: scintigrafia renale perfusionale 

B: radiografia diretta dell’addome 

C: ecografia addominale, a cui aggiungere eventualmente l’esame con doppler 

D: TC addome senza mezzo di contrasto a cui aggiungere eventualmente angioTAC 


Nel sospetto di neoplasia renale numerose linee guida raccomandano come primo step l’utilizzo 

dell’ecografia dell’addome, esame a basso costo e spesso orientativo come primo livello 

diagnostico; essendo la maggior parte dei tumori renali neoplasie altamente vascolarizzate, 

può essere utile l’integrazione con il doppler, in grado di valutare il tipo e l’estensione della 

vascolarizzazione della massa e guidare ulteriormente l’orientamento clinico (risposta C corretta). 

L’Rx diretta dell’addome è un esame che si utilizza nell’imaging di urgenza (in caso ad 


aims 

es. di sospette occlusioni intestinali o perforazioni) e non come orientamento diagnostico nella 

situazione descritta (Risposta B errata). La scintigrafia renale è un esame che serve per valutare 

lo stato funzionale del rene e non la presenza di una massa (risposta A errata). La TC 

è riconosciuta come il secondo livello principale per la diagnosi e stadiazione delle neoplasie 

renali, la risposta D non è pertanto coerente con quanto chiede l’enunciato del quesito, ovvero 

un esame che si usa “in prima battuta per orientare la diagnosi”. 

pag. 280 


aims 


PEDIATRIA 


Qual è l’esame strumentale di primo livello che si effettua nel dolore addominale ricorrente 

(DAR)? 

A: PH-metria delle 24 ore 

B: RX del transito esofago-gastro-duodenale con mezzo di contrasto 

C: ecografia addominale 

D: gastroscopia 


Secondo i Criteri di Roma III (Diagnostic criteria), s’intende per dolore addominale ricorrente 

(DAR) un dolore addominale ricorrente di tipo funzionale, presente per almeno 3 giorni al 

mese negli ultimi 3 mesi e con almeno due delle seguenti caratteristiche: miglioramento con 

la defecazione, alterazione della frequenza dell’alvo, alterazione della consistenza delle feci. 

Le cause di DAR sono: funzionali (intestino irritabile, dolore somatico), stitichezza, celiachia, 

gastrite, intolleranza a lattosio o fruttosio e/o sorbitolo, idronefrosi, intossicazione da piombo, 

polipi intestinali, invaginazioni ricorrenti a risoluzione spontanea, pancreatite cronica, calcolosi 

biliare. Nel sesso femminile: cisti ovarica/corpo luteo per compressione o emorragia. Esami di 

primo livello per la diagnosi sono: esami ematochimici, esame delle urine, esame delle feci ed 

ecografia addomino-pelvica. L’ecografia addominale è un esame non invasivo, non irradiante 

che visualizza più organi: fegato, colecisti, pancreas, reni e anse intestinali (distensione per 

feci); fornisce segni diretti o indiretti di un eventuale processo espansivo (soprattutto in bambini 

di età

aims 


La disidratazione, determinata dalla diminuita capacità di concentrare l’urina e dalla diminuita 

ingestione per dolore, favorisce la formazione di eritrociti falciformi. Il dolore aumenta il meccanismo 

di vaso-occlusione (patogenesi non chiara): le crisi vaso-occlusive tipiche dell’anemia 

falciforme sono dovute all’occlusione vasale causata dal cambio di forma (a falce) del globulo 

rosso. L’idratazione è necessaria per abbassare l’ematocrito (e quindi per ridurre la densità 

ematica), gli analgesici per attenuare il dolore (risposta B corretta). Somministrando emazie 

abbiamo l’effetto opposto, cioè incrementiamo l’ematocrito (risposta A errata). Gli antinfiammatori 

non steroidei sono utili nel controllo del dolore ma bisogna prestare attenzione ad una 

possibile concomitante gastropatia e nefrotossicità (risposta D errata). Lo scenario presenta 

un caso di anemia falciforme: trattasi di un’emoglobinopatia congenita che si manifesta in maniera 

proteiforme soprattutto nelle emergenze, interessando svariati organi e simulando altre 

condizioni. Può causare anemia severa, suscettibilità alle infezioni batteriche e tendenza all’ 

occlusione dei vasi sanguigni, che può portare a ischemia di vari tipi di tessuti e a disturbi di 

vari organi (in particolare cervello, milza, polmoni e reni). 

Dalle Linee Guida AIEOP si legge: “In origine, essa era endemica in Sicilia e nell’Italia meridionale. 

In seguito alle migrazioni nazionali, verificatesi nel dopoguerra, la malattia si è diffusa 

in tutto il territorio nazionale, soprattutto nelle aree industrializzate dell’Italia settentrionale. 

Durante gli ultimi anni il dirompente fenomeno dell’immigrazione da Paesi dove la malattia ha 

un’elevata prevalenza ha contribuito ad una ulteriore diffusione della SCD in Italia. Pertanto, 

nel giro di pochi anni, molti centri di Ematologia Pediatrica si sono trovati a dovere prestare 

assistenza sanitaria ad un numero consistente e crescente di bambini affetti da SCD, con tutte 

le difficoltà conseguenti alla gestione di una condizione cronica, che affligge specialmente 

pazienti immigrati e quindi con prevedibile disagio economico-sociale-culturale, condizione 

per la quale, finora, non c’è stata una rete assistenziale nazionale che abbia uniformato la 

gestione clinica dei pazienti” . Di seguito sono riportate le raccomandazioni delle linee guida 

sopra citate per il trattamento della drepanocitosi: 1) il trattamento del dolore deve essere 

instaurato quanto più rapidamente possibile, entro 30 minuti, prima di procedere all’identificazione 

delle cause o delle possibili diagnosi differenziali; 2) la scelta del farmaco/i da impiegare 

deve tenere conto dell’intensità del dolore (scala analgesica OMS); 3) si considera obiettivo 

iniziale minimo ridurre il punteggio VAS (scala analogico visiva) del 50%; 4)la rivalutazione del 

dolore dovrebbe essere eseguita ogni 30 minuti fino alla sua scomparsa; 5) i bambini devono 

ricevere gli analgesici ad intervalli prefissati, con dosi “di salvataggio” per il dolore intermittente 

e per il dolore che insorge nell’intervallo tra le dosi. L’intervallo tra le dosi va determinato in 

accordo con l’intensità del dolore e la durata dell’effetto analgesico del farmaco in questione; 

6) il paracetamolo, l’ibuprofene, il ketoralac, la codeina e la morfina sono gli analgesici raccomandati 

per il dolore nei bambini; 7) la morfina può essere considerata un farmaco sicuro 

nel trattamento del dolore in pediatria; 8) nei pazienti che eseguono terapia con morfina è 

raccomandato il monitoraggio dei parametri vitali e dello stato di sedazione al fine di evitare la 

possibile, seppur rara, insorgenza di depressione respiratoria; 9) se c’è indicazione all’uso di 

morfina e non si dispone di un accesso venoso, si raccomanda di iniziare la somministrazione 

per os; 10) è importante, quando è necessario usare gli oppioidi forti, associare farmaci e/o 

provvedimenti utili nella prevenzione e/o trattamento degli effetti collaterali di questi farmaci 

pag. 282 


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(lassativi, antiistaminici, antiemetici...); 11) non esiste evidenza sufficiente per suggerire l’uso 

degli steroidi in una crisi dolorosa; 12) evitare l’iperidratazione. 

Scenario 1: 

Una bambina di 6 anni viene portata in visita per difficoltà scolastiche: viene riferito 

che spesso si distrae e rimane con lo sguardo fisso qualche secondo senza rispondere 

ai richiami, ha inoltre difficoltà nell’apprendimento e nella memorizzazione. Viene 

effettuato un EEG che mostra, alla prova dell’iperpnea, complessi punta-onda a 3 Hz 

simmetrici e monomorfi. 


Qual è tra le seguenti la terapia di scelta? 

A: etosuccimide o ac. valproico 

B: amoxicillina o claritromicina 

C: metilfenidato o atomoxetina 

D: betametasone o metilprednisolone 


Lo scenario presenta un caso di epilessia tipica dell’infanzia. Tale specifica forma di epilessia 

viene inquadrata come “epilessia con assenze” che caratteristicamente esordisce nei primi 

anni di vita scolastica e può impattare direttamente/indirettamente con il rendimento scolastico. 

È un caso tipico: distrazione con calo del rendimento scolare. Entra in diagnosi differenziale 

con il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, o ADHD: si tratta di un disturbo evolutivo 

dell’autocontrollo che si manifesta con difficoltà di attenzione e concentrazione, mancato controllo 

degli impulsi e del livello di attività; questi problemi derivano sostanzialmente dall’inca- 


aims 

pacità del bambino di regolare il proprio comportamento in funzione del trascorrere del tempo, 

degli obiettivi da raggiungere e delle richieste dell’ambiente. L’acido valproico è il trattamento 

di prima scelta per molte forme di epilessia dell’infanzia, in particolar modo di quelle generalizzate 

idiopatiche (per quelle parziali si usa preferenzialmente la carbamazepina), richiede un 

controllo periodico dei livelli plasmatici del farmaco, delle transaminasi e della coagulazione 

per la potenziale tossicità (risposta A corretta). Tutti i restanti farmaci non agiscono a livello 

centrale nel correggere alterazioni elettriche visibili all’EEG: l’ amoxicillina o la claritromicina 

sono antibiotici utili nelle infezioni batteriche (risposta B errata), il Metilfenidato o l’Atomoxetina 

sono stabilizzanti dell’umore utilizzabili nell’ADHD (risposta C errata), Betametasone o Metilprednisolone 

sono steroidi, utili come immunosoppressori/antinfiammatori (risposta D errata). 

Scenario 2: Giunge all’osservazione del medico un bambino di 4 mesi per febbre elevata 

da 2 giorni e ridotta alimentazione, in assenza di altri segni e sintomi rilevabili all’esame 

obiettivo completo. 


La diagnosi più probabile, tra le seguenti, è: 

A: otite media acuta 

B: infezione acuta delle alte vie aeree 

C: infezione delle vie urinarie 

D: infezione acuta delle basse vie aeree 


La diagnosi più probabile, in base allo scenario proposto, è un’infezione delle vie urinarie. Nel 

neonato infatti la sintomatologia non è specifica e spesso simula quella della sepsi neonatale. 

Possono suggerire una IVU: scarsa alimentazione, diarrea, arresto dell’accrescimento, vomito, 

un lieve ittero, letargia, febbre e ipotermia. Anche i lattanti e i bambini piccoli presentano 

una sintomatologia aspecifica: nel lattante l’IVU si presenta con sintomi sistemici generali 

come febbre, vomito ed astenia; alcuni bambini sono asintomatici e la diagnosi viene effettuata 

nel corso di esami di routine, altri presentano sintomi di tipo gastrointestinale (p. es. vomito, 

diarrea, dolore addominale). In bambini di età > 2 anni si può presentare il quadro classico 

della cistite o della pielonefrite, sebbene fino al 40% delle IVU possano decorrere in modo 

asintomatico. I sintomi della cistite includono disuria, pollachiuria, ematuria, ritenzione urinaria, 

dolore in sede sovrapubica, prurito, incontinenza, urine maleodoranti, enuresi. I sintomi 

della pielonefrite possono includere quelli della cistite associati a febbre alta, brividi, dolore e 

dolorabilità costo-vertebrale. Le risposte A,B,D avrebbero implicato una sintomatologia specifica 

d’organo come tosse, dispnea, otalgia, ecc., perciò sono errate. 

Scenario 3: Giunge all’osservazione del medico un bambino di 10 mesi per esantema 

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maculo-papulare diffuso al tronco comparso dopo aver presentato febbre elevata per 3 

giorni, non più presente al momento della visita. 



A: rosolia 

B: eritema infettivo 

C: scarlattina 

D: esantema subitum 


L’Esantema subitum (meglio noto come Sesta Malattia) è una malattia esantematica ad eziologia 

virale (HHV6 e 7) che interessa bambini di età compresa tra 3 mesi e 4 anni e presenta 

una tipica separazione tra febbre ed esantema. Il pediatra spesso la diagnostica mediante 

un buon esame obiettivo, riscontrando un esantema maculo-papulare diffuso al tronco, ma 

soprattutto grazie ad un’attenta anamnesi (“Dottore mio figlio ha avuto la febbre per tre giorni 

ed ora, sparita la febbre, sono comparse le macchie). La terapia è legata esclusivamente alla 

sintomatologia e perciò si avvale di antipiretici (risposta D corretta). Le altre malattie esantematiche 

riportate nello scenario presentano caratteristiche diverse e sono: 1) Eritema Infettivo: 

noto come Quinta Malattia, è dovuto al Parvovirus B19. L’Esantema si localizza alle guance 

(da cui l’altro nome Slapped Cheek Syndrome) e poi si diffonde a tronco ed arti (risposta B 

errata). 2) Scarlattina: dovuta allo Streptococco Beta Emolitico di Gruppo A. I sintomi preesentematici 

sono: febbre ed odinofagia. L’esantema compare solitamente intorno al collo ed 

al volto, lasciando solitamente intatte bocca e mento (Maschera di Filatow), si diffonde, poi, 

a petto, gomiti e schiena. La lingua presenta caratteristiche a “fragola” (risposta C errata). 4) 

Rosolia: malattia ad eziologia virale (virus ad RNA del genere “Rubivirus” appartentente alla 

famiglia dei “Togaviridae”). Con l’introduzione del vaccino l’incidenza della malattia è scesa del 


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99% in buona parte d’Italia (risposta A errata). 

Scenario 4: Giunge all’osservazione del medico una bambina di 10 anni per la comparsa 

di parestesie agli arti inferiori, associate a riduzione dei riflessi osteotendinei all’esame 

obiettivo. 


L’indagine diagnostica di riferimento è: 

A: elettromiografia 

B: rachicentesi 

C: TC cerebrale 

D: TC midollare 


Mediante rachicentesi ed analisi chimico-fisica/microbiologica del liquor ci si può orientare 

verso cause infettive o immuni (come la Sclerosi Multipla). Nel sospetto clinico di una patologia 

demielinizzante autoimmune è utile richiedere le bande oligoclonali e la sintesi intratecale 

di anticorpi. Se si tratta di una sindrome di Guillain-Barré il quadro clinico è caratterizzato da: 

sintomatologia ascendente, con interessamento dei muscoli prossimali, perdita di forza con 

paralisi flaccida, parestesie ed ipoestesie (a guanti e calzini); tale sindrome fa seguito ad una 

infezione da virus respiratorio o intestinale come EBV, CMV, Mycoplasma. La prima causa di 

morte è dovuta all’ insufficienza respiratoria secondaria alla paralisi diaframmatica. Il trattamento 

consiste in immunoglobuline o plasmaferesi, mentre non è indicato l’uso di corticoidi. 

L’elettromiografia è un esame di completamento funzionale (risposta A errata). La TC cerebrale 

oltre ad essere invasiva per le radiazioni ionizzanti utilizzate non è l’esame strumentale che 

svela le lesioni tipiche della Sclerosi Multipla, cosi come la TC midollare (risposta D errata). 

Nel sospetto di Sclerosi Multipla è mandatorio approfondire le indagini con la Risonanza Magnetica 

Nucleare. 

Scenario 5: Una ragazza di 15 anni viene portata in visita per dolori addominali frequenti, 

alvo alterno e meteorismo. Dalle analisi effettuate emerge un’anemia ferro-carenziale. 

La ragazza non ha avuto ancora il menarca e risulta ai limiti inferiori delle curve di 

crescita per peso e altezza. Lamenta inoltre frequenti stomatiti aftose. 


Nel sospetto di malattia celiaca quale indagine deve essere effettuata per prima? 

pag. 286 


aims 

A: IgE al grano e ad altri alimenti 

B: biopsia duodenale 

C: elettroforesi delle proteine 

D: anticorpi anti-transglutaminasi 


La celiachia é una delle prime cause di anemia sideropenica, DAR (dolore addominale ricorrente) 

e ritardo di crescita. La diagnosi viene effettuata attraverso il dosaggio degli anticorpi 

anti-transglutaminasi, che sono piú sensibili e specifici degli Ac anti-endomisio. Se gli anticorpi 

risultano >200 non é obbligatoria la biopsia per confermare la diagnosi ma è sufficiente come 

controprova che l’eliminazione del glutine risolva i sintomi. La Società Europea di Gastroenterologia, 

Epatologia e Nutrizione Pediatrica (ESPGHAN) ha recentemente rivisto le linee 

guida per la diagnosi della malattia celiaca nel bambino: sulla base delle crescenti evidenze di 

stretta correlazione tra titolo degli anticorpi antitransglutaminasi e severità del quadro istologico, 

le nuove linee guida propongono che in alcune circostanze lo specialista gastroenterologo 

pediatra possa considerare di non effettuare la biopsia intestinale. In particolare la biopsia può 

non essere praticata se vi è la contemporanea presenza delle seguenti circostanze: 1) sintomi 

suggestivi di malattia celiaca; 2) titoli elevati di IgA antitranglutaminasi (>10 volte superiori al 

cut-off di normalità); 3) positività degli anticorpi antiendomisio; 4) presenza degli alleli HLA 

DQ2 e/o DQ8. In tutti gli altri casi, inclusi i casi asintomatici, resta l’obbligo di esecuzione della 

biopsia intestinale. Le linee guida indicano tra l’altro: 1. il dosaggio delle anticorpi anti tTG 

IgA o degli EMA IgA e delle IgA totali sieriche come test di primo livello; 2. il dosaggio degli 

anticorpi antigliadina deamidata IgG riservato ai casi clinicamente suggestivi ma negativi per 

anti tTG IgA nei bambini di età inferiore ai due anni; 3. la necessità di praticare biopsie per via 

endoscopica e di acquisire almeno 5 frammenti, uno dei quali a livello del bulbo. Utile lo studio 

dell’HLA nei parenti 1º grado (HLA DR3, DQW2): se positivo bisogna eseguire il dosaggio 

degli anticorpi anti-transglutaminasi per confermare la diagnosi; se negativo sono necessari 

controlli periodici fino agli 8 anni. La biopsia duodenale conferma la diagnosi di celiachia (valutando 

le tipiche alterazioni anatomopatologiche: atrofia totale o parziale dei villi ed ipertrofia 

delle cripte) ma, essendo una pratica invasiva, viene riservata come esame di secondo livello 

prima di essere avviata la dieta priva di glutine (risposta B errata). Secondo la Classificazione 

istologica di Marsh-Oberhuber (1999) distinguiamo: Marsh I: linfocitosi intraepiteliale; Marsh 

II: linfocitosi intraepiteliale ed ipertrofia delle cripte; Marsh III: riduzione dell’altezza dei villi (3a 

atrofia lieve dei villi; 3b atrofia moderata; 3c atrofia totale). Le IgE al grano ed altri alimenti 

(dette anche IgE specifiche ossia RAST) non permettono la diagnosi di celiachia perché non si 

tratta di una classica reazione IgE mediata (risposta A errata). L’elettroforesi proteica anch’essa 

è un esame di laboratorio non essenziale per la diagnosi di celiachia (risposta C errata). 

Scenario 6: Una bambina di 7 anni viene portata in visita perché presenta dal giorno 

precedente un rash papulare, inizialmente prevalente su viso e addome, ora diffuso su 

tutto il corpo. Le papule iniziano ad assumere l’aspetto di vescicole a contenuto limpido 

e risultano molto pruriginose. Presenta inoltre febbre intorno a 38 °C da tre giorni, 


aims 

malessere e mal di gola. 



A: varicella 

B: scarlattina 

C: morbillo 

D: malattia mani-piedi-bocca 


In base allo scenario descritto la diagnosi più probabile che può essere fatta alla piccola 

paziente è quella di Varicella. La varicella è una malattia infettiva altamente contagiosa provocata 

dal virus Varicella zoster (Vzv), della famiglia degli Herpes virus e colpisce i bambini 

tra i 5 e i 10 anni. Dopo un’incubazione di 2 o 3 settimane la malattia esordisce con un esantema 

cutaneo (o rash), febbre non elevata e lievi sintomi generali come malessere e mal di 

testa. Per 3-4 giorni piccole papule rosa pruriginose compaiono su testa, tronco, viso e arti a 

ondate successive; le papule evolvono in vescicole, poi in pustole e infine in croste granulari, 

destinate a cadere (risposta A corretta): si parla di “rush cutaneo a cielo stellato” poiché nella 

fase di stato sono presenti elementi in tutti gli stadi evolutivi, dal momento che esistono gittate 

successive. La varicella è in genere una malattia benigna che guarisce nel giro di 7-10 

giorni, tende ad avere un decorso più aggressivo nell’adolescente e nell’adulto e può essere 

particolarmente grave se colpisce persone immunodepresse (persone con infezione da Hiv, 

sottoposte a chemioterapia o in cura con steroidi per asma o altre malattie). Le complicanze 

della varicella sono rare nei bambini sani e si verificano per lo più nelle persone immunodepresse, 

nei neonati e negli adolescenti o adulti. Possono verificarsi superinfezione batterica 

delle lesioni cutanee, trombocitopenia, artrite, epatite, atassia cerebellare, encefalite, polmonite 

e glomerulonefrite. Tra gli adulti la complicanza più comune è la polmonite. L’infezione 

produce immunità permanente in quasi tutte le persone immunocompetenti: raramente una 

persona può sviluppare due volte questa malattia. Tuttavia il virus non viene eliminato dall’organismo 

ma rimane latente (in genere per tutta la vita) nei gangli delle radici nervose spinali. 

Nel 10-20% dei casi il virus si risveglia a distanza di anni o di decenni, solitamente dopo i 50 

anni, dando luogo all’Herpes Zoster, noto comunemente come “fuoco di Sant’Antonio”. Si presentano 

lesioni a grappolo di tipo vescicolare, a volte accompagnate da dolore localizzato. Il 

dolore che persiste oltre un mese viene chiamato nevralgia posterpetica. Se la varicella viene 

contratta da una donna all’inizio di una gravidanza (nei primi due trimestri di gestazione) può 

trasmettersi al feto, causando un’embriopatia (sindrome della varicella congenita). I bambini 

che sono stati esposti al virus della varicella in utero dopo la ventesima settimana di gestazione 

possono sviluppare una varicella asintomatica e successivamente herpes zoster nei primi 

anni di vita. Se invece la madre ha avuto la malattia da cinque giorni prima a due giorni dopo 

il parto può verificarsi una forma grave di varicella del neonato, la cui mortalità può arrivare 

fino al 30%. Anche nella Malattia Mani-Piedi-Bocca (detta anche Herpangina o Coxackiosi) 

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aims 

vi sono vescicole e febbre ma localizzate a Mani-Piedi-Bocca (risposta D errata). Le vescicole 

non sono tipiche dell’esantema del Morbillo e della Scarlattina. La Scarlattina, malattia 

esantematica dovuta allo streptococco beta emolitico di gruppo A, determina oltre alla febbre 

elevata (38-39C), faringodinia e difficoltà alla deglutizione, cefalea, nausea, vomito e aumento 

volumetrico dei linfonodi del collo. L’eruzione cutanea compare dopo 1-4 giorni dall’inizio della 

malattia ed è costituita da papule molto piccole di colorito rosso intenso (esantema micropapulare). 

Inizia alla radice degli arti (ascelle, inguine) per poi diffondersi in maniera centripeta 

al tronco, agli arti ed al viso (qui assume l’aspetto noto come “maschera scarlattinosa di Filatow”, 

in cui il pallore del triangolo naso-labiale-mentoniero contrasta con l’eritema del resto del 

viso). La pelle a seguito dell’eruzione diventa secca, con caratteristiche tali da generare alla 

palpazione la sensazione di granulosità. Altro segno caratteristico della scarlattina è il “segno 

della mano gialla”: appoggiando la mano a piatto sulla cute dell’addome e sollevandola poi 

rapidamente si osserva che l’esantema scompare e si apprezza l’impronta della mano del 

colore subitterico (questo colore di fondo è dovuto all’azione emolitica dello streptococco che 

determina un aumento della bilirubina). L’aumentata fragilità capillare si evidenzia, a seguito 

di microtraumi da sfregamento, con strie rubre (aree iperpigmentate con petecchie che non 

scompaiono alla vitropressione) nelle pieghe del gomito (pieghe antecubitali), nelle ascelle e 

nell’inguine (segno o linee di Pastia). La durata dell’esantema è di 4-5 giorni. Alla scomparsa 

dell’eruzione cutanea fa seguito una fine desquamazione di aspetto furfuraceo che è direttamente 

proporzionale all’intensità dell’esantema.Contemporaneamente scompaiono i sintomi 

generali e si ha la caduta della febbre per lisi (la discesa della febbre avviene lentamente e 

non in maniera brusca, cioè per crisi, come nel morbillo; risposta B errata). Il Morbillo è una 

malattia esantematica causata da un Paramixovirus a Rna. Dopo un’incubazione variabile tra 

i 7 e 14 giorni abbiamo un periodo prodromico che è caratterizzato dall’interessamento delle 

mucose oculo-palpebrali, nasale, laringo-tracheo-bronchiale, orofaringea. Si osserverà un 

quadro clinico che, quanto meno all’inizio, sembra di origine influenzale: il bambino lamenta 

un malessere generale, è inappetente, ha la febbre (sale “a scaletta” per raggiungere l’acme 

di 39/40° in coincidenza con l’inizio dell’eruzione cutanea e poi svanisce nei successivi 2-3 

giorni), ha gli occhi rossi, prova fastidio alla luce (fotofobia), lacrima abbondantemente, ha una 

tosse secca e stizzosa, ha il raffreddore. Durante questo periodo sulla mucosa delle guance in 

corrispondenza dei denti premolari si possono osservare pochi elementi (5-10), grandi come 

la capocchia di uno spillo, con centro bianco-azzurrognolo (che corrisponde ad una zona di 

necrosi) e alone rosso, che danno l’impressione di una tenue spruzzata di calce sulla mucosa 

arrossata; si tratta delle “macchie di Köplik”: esse sono molto fugaci (in 12-18 ore compaiono 

e scompaiono) ma la loro presenza è di grande significato in quanto sono proprie del morbillo 

(è un segno patognomonico) e permettono di fare diagnosi in 24-48 h, ancor prima dell’eruzione 

cutanea. Sempre in questa fase si apprezza una linfoadenopatia laterocervicale e un 

ingrossamento dei linfonodi preauricolari. Dopo una lieve, non costante remissione dei sintomi 

con discesa della febbre, al 4°-5° giorno si ha un brusco rialzo della temperatura che coincide 

con l’inizio del successivo periodo esantematico. L’esantema del Morbillo, espressione dell’infezione 

delle cellule epiteliali da parte del virus, si manifesta con lesioni all’inizio pianeggianti 

(macule) e in seguito sopraelevate (papule), dai contorni irregolari, che possono confluire in 

grandi macchie, di colorito che varia dal rosa al rosso vivo, non pruriginose, all’inizio localizzate 

alla radice dei capelli dietro le orecchie (regioni mastoidee) per poi estendersi nelle successive 


aims 

24-36 ore, in parte confluendo tra loro, al viso, al collo, al tronco e agli arti (nella caratteristica 

diffusione cranio-caudale). L’eruzione raggiunge in ciascuna area la massima intensità in circa 

tre giorni. Al quarto giorno dalla comparsa dell’esantema si ha normalmente lo sfebbramento 

per crisi (ossia in modo brusco, a differenza dalla caduta della febbre per lisi in cui la discesa 

della temperatura avviene lentamente), con rapido recupero delle condizioni generali. Nell’adulto 

la durata della febbre può essere più lunga e l’esantema più intenso. A questo punto 

l’esantema tende a regredire nello stesso ordine in cui è apparso, con una attenuazione del 

colore e con la comparsa di ciò che caratterizza l’ultimo periodo: infatti il pregressivo impallidimento 

dell’esantema è accompagnato da una fine desquamazione furfuracea biancastra più 

o meno intensa che si protrarrà nei seguenti 5-10 giorni (risposta B errata). 

Scenario 7: Un bambino di 7 anni si presenta all’osservazione del medico per un attacco 

di asma bronchiale. 


Tutti i seguenti sono segni di un attacco di asma grave tranne: 

A: uso dei muscoli accessori 

B: dispnea intensa 

C: rantoli polmonari 

D: SpO2 in aria inferiore a 91% 


L’asma è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da iperattività bronchiale e ostruzione 

reversibile. I fattori che predispongono l’individuo all’asma sono: caratteristiche genetiche, 

presenza di allergie, sesso femminile, obesità, ecc. La clinica caratteristica della crisi d’asma 

comprende dispnea parossistica intensa, respiro sibilante, tosse scarsamente produttiva 

e senso di costrizione toracica. Quando la crisi d’asma è di grado severo si associa ortopnea 

obbligata e cianosi, con saturazione dell’ossigeno

aims 

Scenario 8: Un paziente di 7 anni si presenta in Pronto Soccorso in buone condizioni 

generali per ecchimosi e petecchie agli arti inferiori, insorte dopo circa 20 giorni da un 

episodio infettivo presumibilmente virale (caratterizzato all’epoca da febbre, vomito e 

diarrea che si sono autorisolti). 


Quale dei seguenti esami diagnostici è più opportuno eseguire in prima battuta? 

A: esame urine con esame del sedimento 

B: emocromo completo e test emocoagulativi 

C: PCR 

D: ecografia dell’addome 


Lo scenario presenta un caso di Piastrinopenia Immune di nuova insorgenza. La piastrinopenia 

è una delle malattie emorragiche acquisite più frequenti nel bambino. Le forme congenite 

sono più rare e generalmente si evidenziano sin dai primi anni di vita. Bambini con Piastrinopenia 

Immune in anamnesi hanno spesso recenti infezioni virali autorisoltesi ma che possono 

aver alterato il sistema immune causando la comparsa di anticorpi/citochine che favoriscono 

la distruzione piastrinica. Attraverso l’emocromo ed i test coagulativi si riesce ad avere una 

visione globale delle varie patologie emorragiche. Con l’emocromo studierò la conta piastrinica, 

con l’aPTT ed il PT esplorerò la cascata coagulativa nelle sue due vie principali, intrinseca 

(aPTT) ed estrinseca (PT). L’esame urine e l’ecografia addome sono esami di secondo livello 


aims 

perché non mi permettono di esplorare alterazioni coagulative (e quindi di fare diagnosi) ma 

solo di rilevare eventuali altre sedi di sanguinamento o alterazioni di tipo vasculitico (risposte 

A e D errate). La PCR potrebbe non essere utile perché dallo scenario pare che l’infezione si 

sia risolta (risposta C errata). Le cause delle petecchie sono: 1): Porpora Trombocitopenica 

Idiopatica: si considera di causa autoimmune pur non avendo riscontro nelle analisi di laboratorio; 

spesso fa seguito ad un’infezione virale; il trattamento (gammaglobuline o corticoidi) é 

indicato solo per valori di trombocitemia< 10.000-20.000/mm3 (criteri sempre più permissivi) 

o in presenza di emorragia importante. 2): Trombocitopenia autoimmune: diagnosi sulla base 

analítica della presenza di anticorpi. Occorre escludere la porpora di Schonlein-Henoch: in 

questo caso non vi è trombocitopenia; si presenta con porpora palpabile soprattutto alle natiche 

e agli arti inferiori, artrite, puó presentare ipertensione, nefropatia (marcatore prognostico: 

GN IgA mesangiale), emorragia intestinale; il trattamento viene attuato solo se è complicata e 

si pratica con Prednisone 1-2mg/kg/d x5-7 gg, poi si abbassa progressivamente la dose. 

pag. 292 


aims 


PSICHIATRIA 


Quanti episodi depressivi o maniacali nel corso di un anno sono necessari per la definizione 

di disturbo bipolare a cicli rapidi? 

A: 4 

B: 1 

C: 2 

D: 3 


Ricordate la definizione di disturbo bipolare a cicli rapidi: viraggio rapidissimo da depressione 

a mania, con almeno 4 episodi nel corso di 12 mesi. Attenzione!! Il disturbo bipolare a cicli 

rapidi non è sinonimo di ciclotimia, in cui i sintomi del disturbo bipolare sono più tenui (alternanza 

tra episodi ipomaniacali con episodi depressivi che non soddisfano i criteri di episodio 

depressivo maggiore) ma cronici, ovvero il paziente non è quasi mai libero da sintomi. 


Quale recettore serotoninergico riveste il ruolo chiave nella farmacodinamica degli antipsicotici 

atipici (antagonisti dopaminergici/serotoninergici)? 

A: 5-HT 3 

B: 5-HT 2A 

C: 5-HT 7 

D: 5-HT1A 


Domanda difficile che lascia poco spazio al ragionamento. Ricordate che gli antipsicotici atipici 

bloccano i recettori serotoninergici 5-HT 2A, contrastando l’antagonismo dei recettori D2 della 

dopamina a livello delle vie extrapiramidali (per questo motivo con questi farmaci si hanno 

meno sintomi extrapiramidali). Invece nella via mesolimbica questo effetto non è sufficiente ad 

annullare l’antagonismo dei recettori D2, per cui gli antipsicotici atipici sono efficaci sui sintomi 

positivi. 


aims 


Quale dei seguenti farmaci è a maggior rischio di shift da un episodio depressivo a un 

episodio maniacale in un paziente affetto da disturbo bipolare? 

A: sertralina 

B: paroxetina 

C: lamotrigina 

D: clomipramina 


Il trattamento farmacologico degli episodi maniacali o depressivi nel contesto di un disturbo 

bipolare può causare il viraggio del paziente in senso opposto. Studi condotti su pazienti bipolari 

in fase depressiva provano che i trattamenti con inibitori del re-uptake della serotonina 

(Sertralina e Paroxetina) presentano un rischio minore rispetto ai Triciclici (Clomipramina) di 

induzione di iperattivazione del tono dell’umore. In molti studi clinici, poi, è stato dimostrato 

che il rischio di shift maniacale o ipomaniacale da Lamotrigina non è superiore a quello indotto 

da placebo. In realtà per il trattamento acuto dell’episodio depressivo in questi pazienti è 

consigliabile evitare gli antidepressivi in monoterapia, dovrebbero essere associati a farmaci 

stabilizzatori dell’umore come la lamotrigina, la quetiapina, la olanzapina. 


Quale tra le seguenti affermazioni sulle teorie patogenetiche della schizofrenia è falsa? 

A: gli studi epidemiologici su gemelli monozigoti separati alla nascita dimostrano la 

componente genetica della schizofrenia 

B: la schizofrenia è una malattia ereditaria a trasmissione monogenica 

C: vi sono dati che associano lo sviluppo della malattia a infezioni, quali influenza o 

toxoplasmosi 

D: la schizofrenia è una malattia a eziologia multifattoriale 


Questa domanda è utile per ricordare un trucco importante: se esistono due risposte che si 

contraddicono, una delle due dev’essere necessariamente la risposta esatta. In questo caso 

l’enunciato ci chiede di indicare la risposta falsa, e la risposta B e D non possono essere false 

contemporaneamente. Praticamente in psichiatria non esistono malattie a trasmissione monogenica; 

ricordate che esistono molte teorie riguardo alla schizofrenia e che, sebbene sia stata 

dimostrata una componente genetica (45-50% di concordanza tra gemelli monozigoti), non 

è sufficiente per spiegare l’intera patologia, che per questo motivo si definisce multifattoriale. 

pag. 294 


aims 

Scenario 1: Un paziente giovane, senza familiarità o storia psichiatrica, viene condotto 

dalle Forze dell’Ordine in un Pronto Soccorso metropolitano per alterazioni comportamentali 

e agitazione psicomotoria. 


Qual è il sospetto diagnostico più probabile? 

A: intossicazione da alcol/sostanze 

B: episodio maniacale 

C: disturbo da conversione 

D: disturbo dissociativo 


Gli individui di età compresa tra 18 e 24 anni hanno tassi di prevalenza relativamente alti per 

l’uso di qualsiasi sostanza. Il 10% dei maschi nella popolazione generale presenta alcolismo 

primario (senza alcuna patologia psichiatrica precedente), viceversa solo lo 0,5 % - 1,5 % 

della popolazione generale è affetto da Disturbo Bipolare; l’intossicazione da alcol è quindi l’ipotesi 

più probabile. Le opzioni C e D presentano quadri clinici non compatibili con lo scenario 

descritto. 

Scenario 2: Un uomo di 45 anni sta sperimentando da circa un mese, senza che si sia 

verificato alcun evento di vita stressante, una perdita di interessi nella maggior parte 

delle attività, eccessiva preoccupazione e tensione, non dorme oltre le cinque del mattino, 

piange frequentemente, si rimprovera di molti errori del passato, prova sentimenti 

di disperazione e ha occasionali fantasie sulle modalità più semplici di suicidarsi. Questa 

esperienza risulta penosa al paziente nonostante sia consapevole che non vi siano 

reali motivi di preoccupazione, si mantenga sul piano della realtà e si rechi regolarmente 

al lavoro anche se con grandi difficoltà. La sua anamnesi è negativa per precedenti 

episodi maniacali, ipomaniacali o misti. 


Il quadro clinico è compatibile con: 

A: episodio depressivo maggiore con caratteristiche atipiche 

B: episodio depressivo maggiore con sintomi psicotici 

C: episodio depressivo maggiore senza sintomi psicotici 

D: sintomi depressivi di un Disturbo d’Ansia Generalizzato 



aims 

Sono presenti contemporaneamente, da più di due settimane, sintomi che soddisfano i criteri 

per un Episodio Depressivo Maggiore e in anamnesi non vi sono episodi maniacali o ipomaniacali. 

Si tratta, dunque, di un episodio depressivo maggiore senza sintomi psicotici (risposta 

C corretta). Possiamo escludere la risposta A perché non vi è reattività dell’umore e non vi 

sono due o più delle seguenti caratteristiche: significativo aumento di peso, ipersonnia, “paralisi 

plumbea”, significativa compromissione del funzionamento sociale e lavorativo. Escludiamo 

anche la risposta B perché viene mantenuto il contatto con la realtà. Non si tratta nemmeno 

di un Disturbo d’Ansia Generalizzato (risposta D) perché ansia e preoccupazione eccessive si 

dovrebbero manifestare per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi. 


Tra i seguenti farmaci, quale rappresenta l’opzione terapeutica più adeguata per il trattamento 

del quadro clinico del paziente? 

A: diazepam 

B: sertralina 

C: aripiprazolo 

D: clorpromazina 


L’antidepressivo è il trattamento farmacologico d’elezione nell’episodio depressivo maggiore 

e l’unico antidepressivo proposto tra le opzioni di risposta è la sertralina. Il Diazepam è un 

ansiolitico, mentre l’aripiprazolo e la clorpromazina sono antipsicotici e non costituiscono il 

trattamento d’elezione per il nostro quadro clinico. 


Nel caso di quale evoluzione clinica si configurerebbero i criteri per il Trattamento Sanitario 

Obbligatorio Ospedaliero? 

A: il paziente assume regolarmente la terapia ma i sintomi già presenti sono peggiorati, 

parla esclusivamente della propria morte e rifiuta un ricovero ospedaliero 

B: il quadro clinico è invariato ma il paziente non intende più assumere farmaci, pur 

sottoponendosi ai controlli clinici 

C: il paziente assume regolarmente la terapia ma non si sta più recando al lavoro 

D: l’umore è migliorato, la terapia farmacologica è correttamente assunta, gli appuntamenti 

con lo psichiatra sono rispettati ma è comparsa irritabilità e ha minacciato un 

collega 

pag. 296 


aims 


I criteri per intraprendere un Trattamento Sanitario Obbligatorio sono: 1) situazione di alterazione 

tale da necessitare urgenti interventi terapeutici; 2) gli interventi proposti vengono rifiutati; 

3) non è possibile adottare tempestive misure extraospedaliere. L’Urgenza è una situazione 

acuta e grave che richiede un intervento terapeutico immediato. La risposta A è tra le opzioni 

la più corretta dal momento che ci parla di un pericolo imminente per la vita del paziente (idee 

di suicidio ben strutturate). Escludiamo le risposte B e D perché il quadro clinico descritto non 

è acuto e peraltro nell’opzione D il paziente assume la terapia, così come escludiamo la C 

perché un deficit funzionale non è un criterio per TSO. 


Quale tra i seguenti farmaci o classe di farmaci è a minore letalità in caso di sovradosaggio 

per ingestione a scopo suicidiario (in assenza di condizioni associate come 

patologie mediche, ostruzione delle vie respiratorie, concomitante assunzione di altri 

farmaci o sostanze d’abuso)? 

A: antipsicotici 

B: litio carbonato 

C: antidepressivi triciclici 

D: benzodiazepine 


La morte per intossicazione da benzodiazepine è sicuramente un evento raro e va attribuita 

a situazioni in cui la sostanza è associata ad altre sostanze depressive il SNC. La tossicità è 

talmente bassa che dosi anche 100 volte superiori a quelle terapeutiche non comportano alterazioni 

delle funzioni vitali tali da mettere in pericolo la vita. I farmaci indicati nelle opzioni A, B 

e C hanno invece un indice terapeutico relativamente basso, pertanto vi è uno stretto margine 

tra dose terapeutica e dose tossica. 

Scenario 3: Una donna di 50 anni è in terapia di mantenimento con Litio da 10 anni 

per disturbo bipolare di tipo 1 con prevalente polarità maniacale e presenta un buon 

compenso psicopatologico. Recentemente le è stato diagnosticato un diabete mellito 

di tipo 2 e un ipotiroidismo subclinico. Precedentemente al litio è stata trattata con lamotrigina 

e acido valproico senza alcuna efficacia nella prevenzione delle ricorrenze. 


Nel caso lo psichiatra decidesse di cambiare la terapia, quale tra i seguenti farmaci sa- 


aims 

rebbe la migliore opzione terapeutica? 

A: aripiprazolo 

B: olanzapina 

C: asenapina 

D: clozapina 


I pazienti trattati con Olanzapina hanno mostrato un aumento nel tasso di incidenza di sindrome 

metabolica. Il trattamento con asenapina e clozapina non è indicato nella prevenzione di 

episodi maniacali, inoltre ricordate che la clozapina può causare agranulocitosi e per questo 

sono obbligatori controlli ematici seriati. L’aripripazolo, capostipite degli agonisti parziali (nuova 

classe di farmaci stabilizzatori del sistema dopaminergico), presenta una percentuale molto 

più bassa di disturbi di tipo metabolico ed endocrino, per cui è la migliore opzione per la nostra 

paziente (risposta A corretta). 

pag. 298 


aims 


REUMATOLOGIA 


Quale tra le seguenti manifestazioni cliniche NON si ritrova nel lupus eritematoso sistemico? 

A: fotosensibilità 

B: leucocitosi neutrofila 

C: ulcere orali 

D: splenomegalia 


Nel Lupus eritematoso sistemico possiamo trovare fotosensibilità, ulcere orali, splenomegalia 

e citopenia (anemia, leucopenia e piastrinopenia). La leucopenia è la regola, in particolare la 

linfopenia nelle forme attive di LES. Quindi la leucocitosi non è típica del LES, nè la neutrofilia. 


In un soggetto con sospetto lupus eritematoso sistemico quale esame NON è appropriato 

eseguire? 

A: ricerca di anticorpi anti-topoisomerasi I (Scl-70) 

B: dosaggio del complemento 

C: velocità di eritrosedimentazione (VES) 

D: elettrocardiogramma (ECG) 


In un soggetto affetto da LES attivo è possibile il riscontro di alcuni parametri alterati alle analisi 

di laboratorio: ipocomplementemia, anti DNA positivo e VES alta (escludiamo risposte B 

e C). Per la diagnosi possiamo anche richiedere il dosaggio di altri anticorpi come gli ANA, 

Anti Sm, Anti Ro, Anti LA. Considerata poi l’elevata frequenza di pericardite, è importante il 

controllo elettrocardiografico ed ecocardiografico (escludiamo la risposta D) Gli anticorpi antitopoisomerasi 

(Scl-70) non sono caratteristici del LES, sono più tipici della sclerosi sistemica 

diffusa. 


aims 


La spondilite anchilosante colpisce prevalentemente: 

A: soggetti di sesso femminile intorno ai quarant’anni di età 

B: soggetti di sesso maschile intorno ai cinquant’anni di età 

C: soggetti di sesso maschile intorno ai trent’anni di età 

D: soggetti di sesso femminile intorno ai sessant’anni di età 


La spondilite anchilosante colpisce soprattutto i maschi, prevalentemente giovani, intorno ai 

trent’anni di età. Invece LES e artrite reumatoide interessano maggiormente il sesso femminile, 

con un esordio rispettivamente intorno ai 20-30 anni e in età perimenopausale. 


Quale affermazione riguardante l’osteoartrosi è ERRATA? 

A: si osserva incremento della sintesi di enzimi litici da parte dei condrociti 

B: vi può essere rigidità al mattino o dopo il riposo 

C: a livello delle articolazioni interfalangee possono comparire i noduli di Heberden o 

di Bouchard 

D: l’osso subcondrale è metabolicamente inattivo e per tale motivo diviene sclerotico 


L’osteoartrosi è un processo degenerativo che interessa la cartilagine articolare. La cartilagine 

é composta da collagene tipo II, proteoglicani e condrociti, fondamentali nel regolare il turnover 

delle componenti della matrice. Questi ultimi, infatti, da una parte sintetizzano la matrice, 

dall’altra secernono enzimi che la degradano. Nell’osteoartrosi i condrociti incrementano la 

sintesi di enzimi litici. La distruzione enzimatica delle matrici extracellulari, la diminuzione della 

sintesi dei proteoglicani e del collagene rendono la cartilagine meno resistente alle forze compressive. 

La risposta biologica dell’osso subcondrale (metabolicamente attivo) all’aumento del 

carico consiste in un’aumentata vascolarizzazione e cellularità, substrato dell’osteosclerosi 

ma anche delle formazione geodiche (risposta D corretta). I pazienti affetti da osteoartrosi 

possono presentare rigiditá, ma sempre inferiore a 30 min (piú di 30 min dovrebbe piuttosto 

farci pensare all’ Artrite Reumatoide o comunque ad un processo infiammatorio piuttosto che 

meccanico). I noduli di Heberden a livello delle articolazioni interfalangee distali e i noduli di 

Bouchard a livello delle articolazioni interfalangee prossimali sono caratteristici dell’osteoartrosi, 

soprattutto nelle donne. 

pag. 300 


aims 

Scenario 1: Una donna di 47 anni riferisce da circa 7 settimane la comparsa spontanea 

e ingravescente di una tumefazione simmetrica e di un dolore continuo alle dita delle 

mani, ai polsi e ai piedi. Riferisce inoltre di sentire le articolazioni rigide per un paio 

d’ore al mattino. 



A: artrite reumatoide 

B: osteoartrosi 

C: osteoporosi 

D: fibromialgia 


Un’artrite che dura più di 6 settimane è un’artrite cronica; in più ci parlano di coinvolgimento 

simmetrico, soprattutto nelle mani e nei piedi, con rigidità superiore ai 30 minuti, tutte caratteristiche 

tipiche dell’artrite reumatoide. L’artrite Reumatoide è una poliartrite infiammatoria 

cronica, simmetrica, additiva e bilaterale che colpisce le articolazioni sinoviali. Coinvolge sopratutto 

articolazioni della mano: polsi, MCF, IFP (mai le IFD) ed è caratteristica una rigidità di 

più di 30 minuti al mattino. 


L’esame strumentale più indicato per porre diagnosi è: 

A: elettromiografia 

B: risonanza magnetica (RMN) 

C: scintigrafia ossea 

D: ecografia osteoarticolare 


L’esame strumentale più indicato per effettuare la diagnosi è l’ecografia (risposta D corretta). 

Con essa l’ipertrofia della membrana sinoviale, propria dell’artrite reumatoide, può essere visualizzata 

e inoltre tramite il power doppler si può valutare l’esistenza di infiammazione attiva 

a livello delle articolazione dolenti o tumefatte. L’elettromiografia è più utile nelle lesioni muscolari: 

dermatomiosite, malattia mista del tessuto connettivo, lupus con mialgie, etc (risposta 

A errata); le mialgie non sono cosí tipiche dell’artrite reumatoide, quindi non è l’esame più indicato. 

La risonanza magnetica non si usa di routine nello studio di un paziente affetto da artrite 

reumatoide (risposta B errata), la si può richiedere in caso di interessamento atloassoideo. La 


aims 

Scintigrafia ossea è più utile nella stadiazione di alcuni tumori e nella valutazione dell’attività 

di malattia nel morbo di Paget (risposta C errata). 

Scenario 2: Una donna di 40 anni riferisce da un paio d’anni fenomeno di Raynaud e 

ispessimento cutaneo a carico delle dita fino alle falangi prossimali delle mani e da 

circa un mese comparsa di dispnea da sforzo ingravescente e disfagia per cibi solidi. 

Viene inviata dal medico di medicina generale in pronto soccorso per crisi ipertensiva 

e insufficienza renale acuta (IRA). 



A: crisi renale in Sclerosi sistemica (SSc) 

B: polmonite ab ingestis 

C: acalasia esofagea 

D: litiasi renale 


Lo scenario proposto deve subito far pensare alla sclerosi sistemica per la presenza del fenomeno 

di Raynaud (spesso manifestazione d’esordio della malattia), dell’ispessimento cutaneo 

e di altri due sintomi molto caratteristici, la disfagia (che insieme a dispepsia e diarrea si verifica 

per via dell’interessamento della cavità orale, dell’esofago, dello stomaco e dell’intestino) 

e la dispnea (che così come pure la tosse è provocata dalla fibrosi interstiziale diffusa che si 

viene a creare). La crisi ipertensiva e l’insufficienza renale acuta in un paziente sclerodermico 

ci devono mettere in guardia perché si tratta delle manifestazione cliniche di una complicanza 

molto importante: la crisi renale sclerodermica; per fortuna, grazie all’utilizzo di ACEi, l’incidenza 

di questa complicanza si è notevolmente ridotta. 


Qual è l’accertamento più indicato per l’inquadramento diagnostico? 

A: tomografia computerizzata di torace e addome con e senza mdc 

B: capillaroscopia 

C: radiografia torace 

D: ecocardiografia 


pag. 302 


aims 

L’esame più utile ed efficace per la diagnosi precoce della sclerosi sistemica è sempre la capillaroscopia 

periungueale. Ci consente di porre la diagnosi il riscontro di alcune alterazioni a 

livello del circolo capillare quali il sovvertimento architettonico della rete microvasale periungueale, 

l’edema interstiziale, i megacapillari, la neoangiogenesi, le emorragie, la riduzione del 

numero dei capillari etc. Ricordate sempre che se vi parlano di Raynaud e ANA+ (o di qualche 

altra caratteristica tipica della sclerosi sistemica) dovete realizzare subito una capillaroscopia 

per fare diagnosi differenziale tra il Raynaud primario e il secondario (che accompagna la 

sclerosi sistemica per l’appunto). 

Scenario 3: Si presenta una donna di 68 anni in terapia da due anni con prednisone e 

methotrexate in quanto affetta da artrite reumatoide. In anamnesi: resezione parziale 

dell’ileo prossimale, ipertensione arteriosa in terapia con diuretici. 


Quale patologia può associarsi alla condizione della paziente? 

A: morbo di Paget 

B: malattia di Behcet 

C: osteoporosi 

D: osteomalacia 


Ogni volta che ci parlano di un paziente che assume corticosteroidi in forma cronica dobbiamo 

pensare all’osteoporosi perché sono farmaci osteopenizzanti. Infatti in caso di AR trattata 

con corticosteroide cronico come prevenzione si associano sempre calcio e vitamina D e, se 

il dosaggio di corticosteroide è alto, anche bifosfonati. Nell’osteomalacia la mineralizzazione 

dell’osso è insufficiente, per carenza di vitamina D e/o di calcio, ma ciò non rientra nello scenario 

presentato (risposta D errata). Il morbo di Paget non ha nulla a che vedere con l’AR ed 

è caratterizzato da un’alterazione del rimodellamento osseo, con aumento della fosfatasi alcalina 

e dolore urente notturno, deformità e aumentato rischio di frattura (risposta A errata). La 

malattia di Behcet è caratterizzata sempre da ulcere orali dolorose, più due criteri tra: ulcere 

genitali dolorose, manifestazioni oculari, lesioni cutanee e pathergy test positivo (risposta B 

errata). 


Quale esame è più indicato per diagnosticare eventuali patologie associate? 

A: scintigrafia ossea 


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B: densitometria ossea 

C: artrocentesi 

D: ecografia osteoarticolare 


L’esame più indicato per studiare l’osteoporosi é la densitometria ossea; si richiede come 

screening se esistono fattori di rischio (menopausa precoce, utilizzo di farmaci quali eparine, 

corticosteroidi, età >65 anni, basso peso corporeo, abuso di alcool, fumo di sigaretta, storia 

personale o familiare di fratture). 

pag. 304 


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AREA CHIRURGICA 




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CARDIOCHIRURGIA 


Quale patologia causa costantemente la congestione della rete venosa sottocutanea 

della parte superiore del torace associata a edema del volto e del collo, aggravato dalla 

posizione orizzontale? 

A: sindrome dello stretto toracico 

B: sindrome della vena cava superiore 

C: gozzo intratoracico 

D: fistola tracheoesofagea 


Ci viene descritto un tipico caso di edema a mantellina, patognomonico della sindrome della 

vena cava superiore (risposta B corretta). Le cause sono molteplici, ma essa è più spesso conseguenza 

di un carcinoma polmonare o di una linfoadenopatia mediastinica dovuta spesso a 

un linfoma non Hodgkin. Se ne distinguono tre tipi in base al punto di compressione rispetto 

allo sbocco della vena azygos e al tipo di circolazione collaterale: tipo I, sopra la vena azygos; 

tipo II, a livello della vena azygos, tipo III, sotto la vena azygos. Solo nel caso in cui venga 

direttamente compresso lo sbocco della vena azygos nella cava superiore, tenderà a crearsi 

un circolo collaterale superficiale visibile con corrente ematica diretta dall’alto verso il basso. 

La terapia può essere medica e/o chirurgica. La TOS (thoracic outlet syndrome) include quadri 

clinici secondari alla compressione del fascio vascolo-nervoso dell’arto superiore (vena succlavia, 

plesso brachiale, arteria succlavia), per la presenza di una patologia o di un’anomalia 

degli elementi osteocartilaginei o muscolo-aponeurotici (risposta A errata). 

Le fistole tracheo-esofagee sono delle comunicazioni anomale tra l’esofago e l’albero respiratorio. 

Possono essere congenite o acquisite, secondarie a traumi (ventilazione invasiva), 

cause infettive e/o infiammatorie, carcinomi epidermoidi. La sintomatologia è caratterizzata 

prevalentemente da infezioni polmonari ricorrenti (risposta D errata). 

Il gozzo intratoracico comporta una sintomatologia compressiva a carico di tutte le strutture 

mediastiniche: dispnea e tosse, disfagia, possibile compressione della vena cava, paralisi del 

nervo ricorrente. Va sottolineato tuttavia che nel 20-40% dei casi è asintomatico (risposta C 

errata). 


Qual è la cardiopatia congenita isolata più frequente? 

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aims 

A: tetralogia di Fallot 

B: difetto interatriale 

C: difetto interventricolare 

D: pervietà del dotto di Botallo 


Domanda nozionistica. Per rispondere dobbiamo sapere le incidenze delle principali malformazioni 

congenite. Il DIV rappresenta il 32% di tutte le cardiopatie congenite (risposta C corretta), 

seguito dal DIA 9%, dalla pervietà del dotto di Botallo 8% e dalla Tetralogia di Fallot 6% 

(risposte A, B e D errate). 

I DIV vengono diagnosticati per lo più in età pediatrica e possono presentarsi come difetto 

isolato o associato ad altre anomalie congenite. 

Clinicamente si manifestano con uno shunt sinistro-destro tanto maggiore quanto maggiore 

è l’entità del difetto, che causa iperafflusso polmonare, sovraccarico di volume delle sezioni 

sinistre del cuore e rischio di ipertensione polmonare. All’auscultazione si apprezza un soffio 

olosistolico al centrum non strettamente correlato all’entità del difetto (un difetto piccolo può 

dar luogo ad un importante soffio, al contrario di una grande comunicazione: tanto rumore per 

nulla!!!). La terapia differisce in base alla localizzazione del DIV ed all’entità dello shunt; piccoli 

difetti a livello muscolare possono chiudersi spontaneamente, altrimenti può essere necessario 

un intervento chirurgico. 

I difetti del setto interatriale (DIA) sono caratterizzati da un deficit di formazione di una parte 

del setto che determina uno shunt sinistro-destro di variabile entità. I DIA sono classificati a 

seconda della loro localizzazione in: tipo ostium secundum (80% dei casi), in cui il difetto è 

nella porzione centrale del setto; tipo ostium primum, in cui è interessata la parte inferiore del 

setto a ridosso del piano atrioventricolare; tipo seno venoso, in cui il difetto è localizzato nella 

parte posteriore alta del setto, in prossimità dello sbocco della vena cava superiore; tipo seno 

coronarico, a livello del seno coronarico. Le conseguenze fisiopatologiche di tale difetto sono 

il sovraccarico di volume nelle sezioni destre e l’iperafflusso polmonare. Generalmente i DIA 

sono scarsamente sintomatici in età pediatrica e non raramente la diagnosi avviene in età 

adulta. 

La tetralogia di Fallot è una cardiopatia congenita cianotizzante caratterizzata dall’associazione 

di quattro elementi fondamentali: DIV, ostruzione all’efflusso del ventricolo destro, destro 

posizione dell’aorta e ipertrofia ventricolare destra. In questa cardiopatia si verifica ipoafflusso 

polmonare e ipossiemia arteriosa di varia entità, in funzione della severità dell’ostruzione 

all’efflusso ventricolare destro e del conseguente shunt destro-sinistro. La manifestazione clinica 

dominante è la cianosi. 

La pervietà del dotto arterioso di Botallo è una cardiopatia causata dalla persistenza del dotto 

arterioso nella vita postnatale. Il dotto di Botallo è un canale normalmente pervio nella vita fetale 

che permette di cortocircuitare la circolazione polmonare, connettendo l’arteria polmonare 

all’aorta discendente. La persistenza del dotto dopo la nascita causa uno shunt sinistro-destro 

con iperafflusso polmonare, che dipende dalle dimensioni del dotto e dalla differenza pressoria 

tra circolo sistemico e polmonare. Si tratta di una cardiopatia che può essere asintomatica 

se di piccola entità e si può manifestare con la presenza di un soffio continuo. I difetti più ampi 


aims 

non sottoposti a correzione chirurgica possono causare scompenso cardiaco e ipertensione 

polmonare. 

Scenario 1: Un paziente di 49 anni esegue una TC torace, a causa di palpitazioni, frequenti 

lipotimie e saltuario dolore toracico, con riscontro di una lesione produttiva 

dell’atrio sinistro. 


Viene fatta diagnosi di mixoma cardiaco. In questo caso, la terapia è: 

A: asportazione 

B: chemioterapia 

C: radioterapia 

D: nessuna terapia, solo controllo nel tempo, data la benignità 


Il mixoma è la più frequente neoplasia primitiva del tessuto miocardico. Si trova in genere nelle 

cavità atriali (75% atrio sx). È più comune nel sesso femminile, tra la V e la VI decade. La 

sintomatologia più frequente è data da: dolore, aritmie, dispnea, episodi lipotimici. 

La diagnosi può essere posta con un esame ecocardiografico dove questo appare come una 

lesione aggettante nella cavità atriale. Pur essendo una neoplasia benigna il mixoma non è 

scevro da rischi dato l’impegno delle cavità cardiache, la possibile embolizzazione periferica e 

le eventuali disfunzioni valvolari che possono portare a uno scompenso cardiaco. In virtù delle 

possibili complicanze, quindi, il trattamento di scelta è chirurgico e consiste nell’asportazione 

della lesione (risposta A corretta). Per quanto detto possiamo escludere le risposte B, C e D. 

Scenario 2: Una donna di 30 anni riferisce dispnea da sforzo. Agli esami ematici non 

leucocitosi. PCR e VES nei limiti di norma. All’ecocardiogramma si evidenzia un prolasso 

della mitrale da rottura di corda. 


Qual è l’eziologia più probabile? 

A: degenerativa, malattia di Barlow 

B: funzionale 

C: ischemica 

D: endocardite acuta 

pag. 310 


aims 

Riposta corretta: A 

Ci viene presentato un caso dispnea da sforzo in una donna giovane, con evidenza ecocardiografica 

di rottura tendinea di uno dei muscoli papillari e ci viene chiesta l’eziologia più probabile. 

Vista la giovane età della paziente e la mancanza di una sintomatologia ascrivibile ad 

un infarto miocardico possiamo escludere l’eziologia ischemica (risposta C errata). L’assenza 

di una sindrome infiammatoria biologica ci permette di escludere, inoltre, l’endocardite acuta 

che ci verrebbe proposta con un corteo sintomatologico conclamato (risposta D errata). 

L’unico dubbio potrebbe sorgere con l’eziologia di tipo funzionale che tuttavia è rarissima (risposta 

B errata). 

La risposta corretta è dunque la A. La sindrome da prolasso mitralico (sindrome di Barlow) 

è una valvulopatia caratterizzata da una degenerazione infiltrativa a carico di una o entrambe 

le cuspidi mitraliche che può essere o meno associata ad un certo grado di insufficienza 

valvolare. È la più comune anomalia valvolare cardiaca e colpisce il 5-10% della popolazione 

mondiale. Si riscontra più comunemente nelle donne tra i 20 e i 40 anni. Il reperto più comune 

è il prolasso dovuto ad allungamento o rottura delle corde tendinee. 


Individuare l’affermazione corretta relativa all’insufficienza mitralica severa. 

A: determina, a livello del ventricolo sinistro, un sovraccarico di pressione 

B: determina, a livello del ventricolo sinistro, un sovraccarico di volume 

C: non determina un sovraccarico se non vi è associata fibrillazione atriale 

D: soltanto nell’insufficienza mitralica acuta determina un sovraccarico a livello del 

ventricolo sinistro, perché l’atrio sinistro ha una compliance ridotta 


L’insufficienza mitralica è la seconda valvulopatia per frequenza dopo la stenosi aortica. Può 

essere organica o funzionale, acuta o cronica. Essa è causata da un alterato collabimento dei 

lembi valvolari, che porta ad un rigurgito ematico in atrio sinistro durante la sistole ventricolare. 

Ciò genera un sovraccarico di volume a livello del ventricolo sinistro dovuto all’aumento del 

volume telediastolico (risposta B corretta), per cui il ventricolo si adatta dilatandosi. Nelle fasi 

iniziali della malattia la funzione contrattile del ventricolo sinistro si mantiene normale; progressivamente 

però, il ventricolo, sottoposto al sovraccarico di volume, può andare incontro 

a un deficit contrattile con aumento della pressione tele diastolica. Per quanto riguarda l’atrio 

sinistro, in caso di insufficienza mitralica cronica, esso va incontro ad un progressivo adattamento 

raggiungendo dimensioni rilevanti; di conseguenza la pressione all’interno dell’atrio e 

nelle vene polmonari non aumenta significativamente. 

L’insufficienza mitralica acuta rappresenta un evento drammatico che può portare ad uno 

scompenso cardiaco acuto, con un rapido aumento della pressione dell’atrio sinistro e del 

circolo polmonare. Il sovraccarico di volume, però si verifica anche in una situazione di insuf- 


aims 

ficienza cronica (risposta D errata). 

Un sovraccarico di pressione si verifica invece in condizioni di stenosi valvolari, che determinano 

la necessità di vincere una maggiore forza pressoria per permettere il passaggio di 

sangue da una camera cardiaca all’altra (risposta A errata). 

Nella fibrillazione atriale si perde la componente atriale di riempimento ventricolare, ma ciò 

non incide nel sovraccarico di volume dato dal jet sistolico durante la sistole ventricolare (risposta 

C errata). 


Quale procedura chirurgica è più appropriata? 

A: valvulotomia mitralica percutanea 

B: sostituzione valvolare aortica con protesi meccanica 

C: sostituzione valvolare aortica con bioprotesi 

D: plastica della mitrale 


Essendo un disturbo della valvola mitrale, la sostituzione della valvola aortica non risolverebbe 

il problema (risposte B e C errate). Il dubbio potrebbe sorgere tra la plastica e la valvulotomia 

mitralica percutanea ma, trattandosi di un’insufficienza e non di una stenosi la procedura 

più appropriata è la plastica mitralica (risposta A errata, risposta D corretta). Ricordate infine 

che, attualmente, le sostituzioni valvolari per via percutanea vengono riservate solo a quei 

pazienti che presentano quadri severi ed allo stesso tempo forti controindicazioni all’intervento 

chirurgico classico. L’intervento è indicato nei pazienti con insufficienza mitralica grave di 

origine organica, qualora siano presenti sintomi e la funzione ventricolare sia ancora normale 

o solo lievemente ridotta (FE>30%). In presenza di disfunzione ventricolare severa (FE

aims 

A: tipo A secondo Stanford 

B: tipo IIIA secondo DeBakey 

C: tipo I secondo Carpentier 

D: tipo A secondo Bentall 


Esistono varie classificazioni che descrivono i differenti tipi di dissezioni aortiche, tutte essenzialmente 

basate sulla topografia e l’estensione della lesione. La classificazione di Stanford, 

che è quella più utilizzata nella pratica clinica, divide le dissezioni sulla base della presenza di 

un coinvolgimento (tipo A → trattamento cardiochirurgico) o meno (tipo B → terapia medica/ 

chirurgia vascolare) dell’aorta ascendente. La risposta giusta è quindi la A. 

La classificazione di DeBakey è invece basata sulla topografia della porta d’entrata e sulla 

propagazione della dissezione: 

tipo I: la porta di entrata si trova a livello dell’aorta ascendente e si estende almeno fino all’arco 

aortico e spesso più distalmente 

tipo II: la dissezione inizia e termina a livello dell’aorta ascendente 

tipo III: la porta d’entrata si trova a livello dell’aorta discendente e si estende all’aorta sopra 

diaframmatica (III a) o all’aorta distale (III b) (risposta B errata). 

La classificazione di Carpentier è una classificazione di tipo funzionale dell’insufficienza mitralica 

(risposta C errata): 

tipo I: movimenti valvolari normali 

tipo II: prolasso valvolare 

tipo III: movimenti valvolari ridotti in diastole (III a) o in sistole (III b). 

La risposta D è errata perché non esiste una classificazione, bensì un intervento di Bentall per 

la dissezione aortica, che consiste nella sostituzione della radice e della valvola aortica. 


Quale procedura è più appropriata? 

A: posizionamento di endoprotesi aortica in elezione 

B: intervento cardiochirurgico in elezione, dopo esecuzione di una cardio-RM 

C: posizionamento di endoprotesi aortica in emergenza seguita da eventuale intervento 

cardiochirurgico in elezione 

D: intervento cardiochirurgico di emergenza 


La dissezione acuta di tipo A è un evento catastrofico ad alto rischio di complicanze fatali 

come stroke, ischemia viscerale, insufficienza circolatoria agli arti inferiori o estensione al 

pericardio, alle coronarie, al piano valvolare aortico con rischio di tamponamento cardiaco: 

nella fase acuta si stima una mortalità oraria pari all’1% per ora. Il 25% dei pazienti muore 


aims 

nelle prime 24 ore, il 50-68% nelle prime 48 ore, l’80% nelle prime due settimane, il 90% a tre 

mesi. La terapia medica da sola è poco efficace, mentre un tempestivo intervento chirurgico 

consente di ridurre la mortalità in modo significativo. Essendo un’emergenza possiamo quindi 

escludere un intervento in elezione (risposte A e B errate). Qualche dubbio potrebbe sorgere 

con la risposta C che ci parla di un posizionamento di endoprotesi aortica in emergenza e di 

un eventuale successivo intervento cardiochirurgico in elezione: ma la domanda è chiara, ci 

chiedono il gold standard per il trattamento della dissezione di tipo A, che rimane la correzione 

cardiochirurgica d’urgenza!!! (risposta D corretta). 

Scenario 4: Un uomo di 40 anni affetto da insufficienza cardiaca terminale è un possibile 

candidato al trapianto cardiaco. 


Quale tra le seguenti condizioni costituisce una controindicazione al trapianto cardiaco? 

A: presenza di ipertensione arteriosa sistemica resistente 

B: presenza di ipertensione arteriosa polmonare irreversibile 

C: capacità di attenersi a un regime medico complesso 

D: età biologica superiore ai 45 anni 


Domanda di difficoltà media utile a ripassare le controindicazioni al trapianto cardiaco, condizioni 

cioè che aumentano il rischio operatorio o pregiudicano a priori l’outcome dell’intervento. 

Le controindicazioni assolute sono rappresentate da: 

- ipertensione arteriosa polmonare irreversibile, 

- processi infettivi sistemici in fase attiva, 

- neoplasia maligne negli precedenti 5 anni, 

- patologie sistemiche con una prognosi infausta (ricordate a questo proposito che l’amiloidosi 

non è una controindicazione se si dimostra che l’interessamento è esclusivamente cardiaco), 

collagenopatie vascolari sistemiche, 

- diabete mellito con grave danno d’organo. 

Ricordate che la resistenza vascolare polmonare è data dalla differenza tra pressione media 

dell’arteria polmonare e la pressione capillare polmonare fratto la portata cardiaca (Ppolmonare 

- Pcapillare / Q) ed è direttamente proporzionale alle resistenze polmonari. Il trapianto di 

cuore è controindicato (o meglio è indicato un trapianto cuore-polmoni) quando essa supera 

le 6 UW (unità di wood, unità di misura della RVP). La risposta B è quindi corretta perché sarebbe 

necessario un trapianto combinato cuore/polmoni, in quanto trapiantando soltanto un 

cuore sano questo andrebbe rapidamente incontro ad uno scompenso acuto del ventricolo 

destro date le alte pressioni contro le quali sarebbe costretto a lavorare. Se RVP è elevata 

(>2,5 UW) si eseguono test farmacologici con farmaci vasodilatatori polmonari (derivati dell’ 

pag. 314 


aims 

NO) allo scopo di valutare il valore della RVP, la sua stabilità e la sua flessibilità. 

La prima risposta che possiamo scartare è la D, in quanto l’età superiore ai 65 anni rappresenta 

una controindicazione relativa. 

L’ipertensione arteriosa sistemica viene annoverata nelle controindicazioni relative in quanto 

va valutato se si tratta di una condizione secondaria (ad es. se la causa è renale, occorre 

praticare un doppio trapianto) o se sono presenti danni a livello vascolare e centrale (risposta 

A errata). 

La risposta C è errata perché non rappresenta una controindicazione al trapianto, essendo 

espressione di una buona compliance del paziente. 

Scenario 5: Un paziente di 70 anni viene ricoverato in urgenza per oppressione toracica 

e dispnea. L’ecocardiogramma dimostra un versamento pericardico. All’esame obiettivo, 

PA 85/50 mmHg, polso paradosso, distensione delle vene giugulari, itto della punta 

non palpabile, toni cardiaci ovattati. 


Quale deve essere l’orientamento diagnostico? 

A: dissezione aortica 

B: tamponamento cardiaco 

C: infarto miocardico acuto 

D: edema polmonare acuto 


Ci vengono forniti tutti gli elementi clinici (dispnea, ipotensione, polso paradosso, distensione 

delle giugulari e toni cardiaci ovattati) e strumentali (versamento pericardico in ecocardiogramma) 

per porre diagnosi di tamponamento cardiaco (risposta B corretta). Ricordiamo che 

il polso paradosso è definito come una diminuzione della pressione sistolica durante la fase di 

inspirazione di più di 10mmHg. 

La dissezione aortica (risposta A errata) si manifesta con un corteo sintomatologico che comprende 

dolore acuto improvviso in pieno benessere “a colpo di pugnale” che può essere precordiale, 

o più frequentemente interscapolare e che si estende all’estendersi della dissezione 

(dolore toracico “migrante”), associato a ipotensione, sintomi neurologici e ischemie periferiche. 

Dobbiamo però ricordare che la dissezione aortica qualora dovesse comprendere il piano 

valvolare, potrebbe determinare un tamponamento cardiaco. 

Nell’infarto miocardico acuto tipico riscontro ecocardiografico sarebbe una ipo-acinesia della 

parete colpita dall’ischemia (risposta C errata). 

L’edema polmonare (risposta D errata) ci verrebbe descritto sicuramente con un’obiettività di 

rantoli e rumori umidi a livello polmonare bilateralmente, associato alla presenza di un quadro 

radiologico caratterizzato da marcata congestione polmonare (ili ad ali di farfalla). 


aims 


CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE 


Dove trova indicazione l’intervento di Milligan-Morgan? 

A: fistola broncopleurica 

B: patologia emorroidaria 

C: prolasso rettale totale 

D: ulcera peptica 


Domanda puramente nozionistica sull’intervento di Milligan-Morgan che è la tecnica operatoria 

più usata per il trattamento delle emorroidi e che consiste nella legatura e sezione dei 

tre gavoccioli emorroidari interni a ore 5, 7, 11 e della componente emorroidaria esterna. La 

risposta corretta è quindi la B. 

Possiamo escludere l’opzione A (fistola broncopleurica) perché non ha nulla a che vedere con 

la chirurgia dell’apparato digestivo: questa è una condizione più spesso secondaria ad empiema 

non trattato oppure può essere una complicanza post operatoria, soprattutto in seguito a 

pneumonectomia. La sintomatologia è variabile e può andare dalla semplice espettorazione di 

materiale purulento sino a quadri più manifesti con febbre e alterazione dello stato generale. Il 

trattamento può essere chirurgico o endoscopico (nitrato d’argento, laser terapia, applicazione 

di collanti biologici e impianto di stent). 

Il prolasso rettale si definisce per il collasso delle pareti rettali che divengono visibili dall’esterno. 

Esistono tre classi di prolasso rettale: 

-Prolasso rettale totale, che descrive l’intero retto protendere dall’ano. 

-Prolasso mucosale, che descrive solo il prolasso della mucosa rettale (e non dell’intera parete). 

-Intussuscezione interna : dove il retto collassa ma non esce dall’ano. 

Il prolasso è causato dall’indebolimento della muscolatura che fa da sostegno al retto e può 

essere secondario a numerose condizioni quali la stipsi, l’eccessivo ponzamento, l’età avanzata, 

la BPCO, la fibrosi cistica, la gravidanza oppure può avere un’origine iatrogena. Gli 

interventi di rettopessi più conosciuti sono quelli di Altemeier o di Delorme (con approccio perineale) 

o interventi di chirurgia maggiore con approccio addominale, sia in laparoscopia che 

in chirurgia open (risposta C errata). 

L’ulcera peptica, che può interessare il duodeno, lo stomaco o la parte terminale dell’esofago 

è più che altro oggetto di trattamento medico al giorno d’oggi, essendo destinate alla terapia 

chirurgica quasi esclusivamente le complicanze di tale condizione ossia la perforazione, l’emorragia, 

la stenosi e la cancerizzazione. 

pag. 316 


aims 

Ad ogni modo la terapia chirurgica dell’ulcera peptica può essere proposta per refrattarietà alla 

terapia medica o per sospetto di cancerizzazione. Gli interventi possibili sono: la vagotomia 

(che può essere tronculare, selettiva distale o selettiva prossimale) o l’antrectomia con vagotomia 

seguita da ricostruzioni tipo Billroth I o II, la duodenogastroresezione con ricostruzione 

Billroth II o Roux, o rarissimamente la gastrectomia totale (risposta D errata). 


A quale patologia è associata la formazione delle varici esofagee? 

A: esofago di Barrett 

B: ipertensione portale 

C: ipercloridria 

D: sindrome di Mallory-Weiss 


Domanda estremamente facile sulle varici esofagee. Le varici esofagee sono probabilmente 

la più nota complicanza dell’ipertensione portale. L’ipertensione portale, definita per un 

gradiente pressorio tra vena porta e vene sovraepatiche maggiore di 5 mmHg (clinicamente 

rilevante se il gradiente supera i 15 mmHg), può verificarsi per cause pre-epatiche (trombosi 

o stenosi portale, splenomegalie o trombosi selettive delle tributarie del sistema portale), intraepatiche 

(cirrosi epatica) e post-epatiche (cardiopatie destre, pericardite o trombosi delle 

vene epatiche). Quando il sangue contenuto all’interno del sistema cavale trova resistenza per 

raggiungere la cava superiore, ecco che si aprono delle vie alternative, gli shunt porto-cavali 

o circoli collaterali che si possono dividere in superficiali e profondi. 

I superficiali si dividono in: 

- inferiori: tra le vene paraombelicali (circolo portale) e le vene epigastriche inferiori (circolo 

sistemico). Queste ultime scaricano nella femorale e da qui nella cava inferiore. 

- superiori: tra le vene paraombelicali e le vene epigastriche superiori che scaricano nella 

mammaria interna e da qui nella cava superiore. 

Il classico segno clinico dell’apertura degli shunt superficiali è la comparsa del caput medusae. 

I profondi sono costituiti da: 

-Anastomosi esofagee: si formano a livello cardiale, tra la vena gastrica sinistra, o stomacica, 

che scarica nella porta ed il plesso esofageo che scarica nella cava. Sono questi che andando 

incontro a dilatazione per il carico pressorio si rendono responsabili per la comparsa delle 

varici esofagee. 

-Anastomosi rettali: si formano tra i plessi venosi rettali superiori, tributari della porta, e quelli 

inferiori e medi, tributari della cava. 

-Sistema del Retzius: costituito da comunicazioni esistenti tra radici delle vene mesenteriche 

e piccole vene affluenti delle vene parietali addominali e viscerali affluenti della cava. 

Le varici esofagee sono una condizione che mette a rischio la vita del paziente in quanto 

possono portare a gravi emorragie da rottura, per questo è importante prevenire il sanguina- 


aims 

mento mediante terapia medica con beta-bloccanti oppure, qualora questa dovesse fallire, 

con trattamento endoscopico di legatura delle varici. Per quanto riguarda il trattamento del 

sanguinamento in atto, è fondamentale prima di tutto eseguire un’endoscopia in urgenza per 

verificare con certezza la sede dell’emorragia. La scleroterapia o legatura endoscopica delle 

varici permettono di ottenere un adeguato controllo dell’emostasi nell’80-90% dei pazienti. 

Molto utili in fase acuta sono anche i farmaci in grado di ridurre la pressione portale, come la 

somatostatina o l’octreotide. In condizioni di emergenza in cui non sia possibile controllare il 

sanguinamento in altro modo, è possibile utilizzare la Sonda di Sengstaken-Blakemore, che 

può essere tenuta in sede per 6-8 ore per migliorare le condizioni emodinamiche del paziente 

e quindi mettere in atto soluzioni terapeutiche più efficaci. 

L’esofago di Barrett (risposta A errata) nulla ha a che vedere con le varici esofagee essendo 

una condizione di metaplasia intestinale che si verifica dopo lunga esposizione a insulti chimici, 

per lo più dovuti a MRGE. 

L’ipercloridia (risposta C errata) consiste nell’aumento dell’acido cloridrico all’interno del succo 

gastrico che gioca un certo ruolo nella fisiopatologia delle ulcere peptiche. 

La Sindrome di Mallory Weiss (risposta D errata) consiste nella lacerazione dell’esofago distale 

e della parte prossimale dello stomaco che si verifica durante il vomito, il singhiozzo o una 

distensione acuta dello stomaco. 

Si manifesta solitamente con un’emorragia GI di origine arteriosa. Più frequente negli alcolizzati 

per i frequenti episodi di vomito essa rappresenta la causa di un’emorragia GI superiore in 

circa il 5% dei pazienti. La diagnosi viene fatta con l’esame endoscopico o con l’arteriografia. 

La maggior parte degli episodi di sanguinamento si arresta spontaneamente, ma in alcuni 

pazienti è necessaria la sutura della lacerazione. L’unico particolare che può confondere è 

che varici esofagee e sindrome di Mallory Weiss convergono entrambi sull’emorragia GI superiore, 

ma NON sono l’una la causa dell’altra sebbene possano coesistere (ad esempio nel 

paziente alcolizzato) quindi anche questa è una opzione facile da scartare. 


Dove si localizza più frequentemente il carcinoma squamocellulare dell’esofago? 

A: l’esofago medio 

B: l’esofago sopraortico 

C: l’esofago cervicale 

D: l’esofago inferiore 


Domanda di media difficoltà sulla patologia tumorale esofagea. Dobbiamo ricordare che i due 

istotipi di carcinoma esofageo più frequenti sono l’Adenocarcinoma e il Carcinoma squamocellulare. 

Solo ricordando questo, con un po’ di ragionamento possiamo arrivare alla soluzione. 

L’Adenocarcinoma deriva, come è facile intuire dal nome, dalla metaplasia a ghiandole intestinali 

o esofago di Barrett. L’esofago di Barrett a sua volta si manifesta sempre appena sopra 

pag. 318 


aims 

il cardias, quindi escludiamo l’opzione D, esofago inferiore, perché questa si riferisce all’Adenocarcinoma. 

Le opzioni B e C dicono in realtà la stessa cosa, perché l’esofago sopraortico comprende in 

larghissima parte l’esofago cervicale, e quindi le escludiamo. Resta dunque solo l’opzione A 

che è quella giusta. 

La comparsa del Carcinoma Spinocellulare è legata a numerosi fattori eziologici quali fumo, 

alcol, consumo di bevande Calde, HPV e a ipovitaminosi; esso è inoltre più comune nei paesi 

in via di sviluppo. 

L’Adenocarcinoma risulta invece legato a fumo, obesità e MRGE ed è più tipico dei paesi 

occidentali; è solitamente diagnosticato più precocemente rispetto allo spinocellulare perché 

ritrovato nell’ambito dello screening della MRGE, nonostante sia sintomatico più tardi. 

Entrambi danno segni (odinofagia, disfagia) manifesti e chiari quando l’invasione ha superato 

l’80% della circonferenza dell’organo. Il trattamento va dalla chirurgia curativa negli stadi 

iniziali (mucosectomia, esofagectomia), alla radio-chemioterapia, alle cure palliative, come lo 

stenting, negli stadi più tardivi. 


Quale tra le seguenti è una tecnica di esofagectomia? 

A: intervento di Patey 

B: intervento di Delorme 

C: intervento di Miles 

D: intervento di Ivor-Lewis 


L’esofagectomia secondo Ivor-Lewis è una tecnica chirurgica demolitiva dell’esofago utile in 

caso di carcinoma del terzo medio e/o inferiore molto invasiva e gravata da un’alta percentuale 

di morbilità e che sta progressivamente per essere sostituita dallo stripping esofageo 

(risposta D corretta). La tecnica consiste in un intervento in due tempi, uno toracotomico e 

uno laparotomico. Il tempo toracico consente innanzi tutto lo scollamento dell’esofago dalla 

fascia prevertebrale e inoltre consente l’esecuzione di un’eventuale linfoadenectomia delle 

stazioni mediastiniche, solitamente coinvolte dal processo patologico, data l’aggressività del 

tumore (linfonodi paraesofagei, paratracheali, tracheali, carenali, sopradiaframmatici e stazioni 

108 e 109 linfonodali). Il tempo laparotomico, invece, permette di mobilizzare l’esofago 

addominale dallo iato diaframmatico e dalla fascia di Bertelli. Inoltre, si può procedere alla 

preparazione dell’organo che verrà portato in cavità toracica ad affrontarsi con l’esofago rimanente 

(stomaco o colon). 

L’intervento di Patey è una mastectomia modificata che comporta l’asportazione in blocco 

della ghiandola mammaria, della cute sovrastante e del complesso areola capezzolo, associate 

alla asportazione del muscolo piccolo pettorale, con conservazione del muscolo grande 

pettorale, e l’asportazione dei linfonodi ascellari. La grossa differenza è con la mastectomia 


aims 

secondo Madden nella quale si conservano entrambi i muscoli pettorali e si procede ad asportazione 

dei linfonodi ascellari di I, II e III livello. Questi due interventi consentono una ricostruzione 

mammaria ottimale in due tempi (risposta A errata). 

L’intervento di Delorme è invece la resezione per via trans-anale del prolasso rettale mucoso 


L’intervento di Miles è la resezione addomino perineale per CCR in stadio avanzato, altamente 

demolitiva: esso consiste nella asportazione del sigma, di tutto il retto e dell’ano e infine nel 

confezionamento di colostomia definitiva (risposta C errata). 


L’associazione di poliposi del tratto gastroenterico e melanosi a macchie identifica: 

A: la sindrome di Peutz-Jeghers 

B: il morbo di Hirschprung 

C: la sindrome di Ciuffini-Pancoast 

D: la sindrome di Barsony-Teschendorf 


La Sindrome di Peutz- Jeghers è una rara ma nota malattia ereditaria, autosomica dominante. 

È caratterizzata da presenza di macchie cutanee specie a livello delle labbra e sulla mucosa 

buccale, da polipi del piccolo e del grosso intestino ed aumentato rischio di cancro in generale 

(risposta A corretta). Essa è dovuta a mutazioni nella linea germinale nel gene STK11/LKB1 

(19p13.3) che codifica per un oncosoppressore, una serina-treonina chinasi. Possono esserci 

polipi dall’esofago fino al retto ma indubbiamente sono più frequenti nell’intestino tenue e, 

nello specifico, si tratta di polipi amartomatosi. Possono essere associati a questa patologia i 

tumori maligni del tratto gastroenterico, i tumori della mammella, della cervice uterina e dell’ovaio. 

Si associano, con relativa frequenza, i tumori benigni ovarici e testicolari. Il più comune 

tumore maligno associato alla Sindrome di Peutz-Jeghers è il carcinoma duodenale. 

La malattia di Hirschsprung, o megacolon congenito agangliare, è una malattia congenita 

dell’intestino caratterizzata dall’assenza, per un tratto del canale alimentare, del plesso mioenterico 

e del plesso sottomucoso che garantiscono la coordinazione dei movimenti peristaltici 

intestinali (risposta B errata). 

La sindrome di Pancoast è una conseguenza dell’irritazione del plesso brachiale, solitamente 

provocata da processi a carattere espansivo (tumori, cisti) localizzati all’apice polmonare. 

La crescita del tumore può causare la compressione della vena brachiocefalica, dell’arteria 

succlavia, del nervo frenico, del nervo laringeo ricorrente, del nervo vago o, tipicamente, la 

compressione di un ganglio simpatico, causando la sindrome di Horner. Vi può essere dolore 

e debolezza nei muscoli del braccio e della mano per compressione del plesso brachiale o 

voce rauca e tosse per compressione del nervo laringeo ricorrente di sinistra; si può associare 

anche a sindrome della vena cava superiore (risposta C errata). 

La sindrome di Barsony-Teschendorf è una sindrome funzionale caratterizzata da improvvisi 

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aims 

spasmi dolorosi localizzati tra la parte centrale del petto e la regione dello stomaco con disturbi 

della deglutizione che può simulare l’angina pectoris (risposta D errata). 


In una donna di 56 anni che esegue TC di controllo nel follow up di una pancreatite 

acuta si rileva la comparsa di una formazione cistica di 3,5 cm di diametro in regione 

cefalopancreatica. Che procedura è indicata? 

A: drenaggio transgastrico della pseudocisti 

B: controlli nel tempo 

C: laparotomia con resezione della cisti 

D: antibioticoterapia 


Le complicanze della pancreatite acuta sono rappresentate dalla necrosi, l’infezione, gli ascessi 

e le pseudocisti. Ci troviamo dinanzi a una situazione non “acuta” nella quale ad una paziente 

non sintomatica viene diagnosticata, per mezzo di TAC, una cisti dopo una pancreatite: è 

con ogni probabilità una pseudocisti, esito della precedente pancreatite. Senza conoscere le 

linee guida del trattamento delle pseudocisti possiamo facilmente arrivare alla risposta corretta 

solo escludendo le errate. Il drenaggio transgastrico o addirittura la laparotomia sarebbero 

giustificate nel caso di sintomi, ad esempio compressivi, o di dimensioni eccessive (nello specifico 

sopra i 5 cm) (risposte A e C errate). Nemmeno l’antibioticoterapia trova giustificazione 

in quanto non ci vengono forniti segni di infezione (risposta D errata). L’unica opzione che pare 

valida è dunque l’approccio wait and see, per vedere l’evoluzione della pseudocisti nel tempo 

(risposta B corretta). 

Scenario 1: Una donna di 65 anni con anamnesi sostanzialmente muta si presenta in 

Pronto soccorso per ittero e dolore addominale a sbarra ai quadranti addominali superiori 

da alcune ore. 


Agli esami ematici: Globuli Bianchi 16700, Bilirubina Totale 10.8, Diretta 9.6, Amilasi 

2480, i restanti nei limiti di norma. Viene eseguita una TC addome urgente senza mdc 

con riscontro di microlitiasi della colecisti con modesta dilatazione del coledoco e calcolo 

singolo prepapillare. Qual è la diagnosi più corretta? 

A: pancreatite acuta biliare 

B: microlitiasi della colecisti 


aims 

C: pancreatite esotossica 

D: colecistite acuta litiasica 


Caso clinico tipico di pancreatite acuta biliare. La paziente si presenta con dolore a localizzazione 

tipica (ogni volta che leggiamo di un dolore descritto a barra o a cintura dobbiamo avere 

il riflesso di pensare alla pancreatite), escludiamo quindi le opzioni B (la microlitiasi della colecisti 

è una condizione asintomatica se non complicata) e D (il dolore tipico della colecistite è 

localizzato all’ipocondrio destro, talvolta irradiato alle scapole, con segno di Murphy positivo). 

I dati che ci vengono forniti successivamente evidenziano una condizione di infiammazione 

(GB 16700) e di colestasi che si accompagna ad ittero post epatico ( Bilirubina diretta 9.6). 

Ma la chiave di volta per sospettare la pancreatite è l’Amilasi che è un enzima caratteristico 

ma non specifico della patologia pancreatica. Ci resterebbero quindi solo le opzioni A e C (anche 

se già la sola presenza di ittero accompagnato al dolore tipico potrebbe farci scartare la 

pancreatite esotossica) e qui è il dato di Imaging a chiarirci ogni dubbio in quanto si descrive 

una condizione di microlitiasi associata a dilatazione del coledoco e soprattutto ad un calcolo 

prepapillare incuneato. È evidente quindi che la paziente è andata incontro ad un episiodio di 

pancreatite acuta per migrazione di uno dei calcoli dalla colecisti all’albero al coledoco e infine 

alla papilla di Vater, con conseguente ristagno di succo biliare nell’albero biliare e infiammazione 

pancreatica. 

Scenario 2: Un uomo di 78 anni si presenta in Pronto Soccorso per comparsa di una 

tumefazione calda e dolente a livello inguinale destro, sede di nota ernia inguinale inveterata. 


Esclusa una riduzione manuale, come è opportuno procedere? 

A: indicazione al ricovero per osservazione 

B: indicazione a intervento chirurgico da programmare in elezione 

C: intervento chirurgico urgente 

D: indicazione al ricovero per eseguire terapia antibiotica mirata 


Si definisce ernia la fuoriuscita di un viscere (o di una sua parte), rivestito dai suoi tegumenti, 

dalla cavità in cui è normalmente contenuto, attraverso un’area di debolezza della parete, o 

attraverso un orifizio o un canale naturale. Le ernie possono essere congenite o acquisite e 

possono interessare vari distretti corporei, tra cui quelle di maggior interesse chirurgico sono: 

la regione inguinale, crurale, ombelicale e la linea semilunare di Spigelio. Le ernie inguinali 

sono molto frequenti nel sesso maschile perché il dotto peritoneo-vaginale, che permette la 

pag. 322 


aims 

discesa del testicolo dalla cavità addominale nello scroto, in molti individui rimane pervio e 

permette l’erniazione di anse intestinali. 

Esistono tre varietà di ernie inguinali, che si distinguono in base alla localizzazione dell’orifizio 

interno della porta erniaria e a seconda della direzione con cui il sacco erniario attraversa 

il tragitto inguinale: obliqua esterna (quando il sacco entra nel canale inguinale attraverso 

l’anello inguinale interno, lateralmente alla plica dei vasi epigastrici inferiori); diretta (quando 

la porta erniaria è rappresentata dalla fossetta inguinale media, situata medialmente ai vasi 

epigastrici), che talvolta può associarsi all’obliqua esterna costituendo un’ernia cosiddetta “a 

pantalone”; obliqua interna (quando impegna la fossetta inguinale mediale). 

Le possibili complicanze di un’ernia inguinale sono: l’incarceramento, l’infiammazione, l’intasamento, 

lo strozzamento, la rottura (rara) e, associate a queste, l’occlusione intestinale 

e la peritonite. Nel caso clinico riportato abbiamo una tumefazione calda e dolente (segni di 

infiammazione) in un punto sede di un’ernia inguinale già nota. In casi di emergenza, si può 

sempre provare una manovra di riduzione, ma nella traccia queste vengono escluse. I segni 

clinici descritti rappresentano dei campanelli d’allarme per ognuna delle complicanze sopra 

riportate, che probabilmente si sono già instaurate. Sospettiamo in particolare l’intasamento 

o lo strozzamento, i quanto non ci vengono forniti elementi aggiuntivi che ci fanno sospettare 

un’occlusione intestinale. È logico dunque che la risposta esatta sia la C (intervento urgente) 

in quanto la A e la B sono atteggiamenti di attesa e la D non trova ragione di esistere perché 

non abbiamo a disposizione elementi clinici o laboratoristici per sospettare un’infezione o per 

instaurare una terapia antibiotica che sia addirittura mirata. 

Scenario 3: Un paziente etilista ed epatopatico noto viene condotto in Pronto Soccorso 

per sincope successiva a episodio di ematemesi massiva. 


Quale presidio costituisce un metodo di urgenza per il tamponamento delle varici esofagee 

sanguinanti? 

A: sonda di Salem 

B: sonda di Blakemore 

C: catetere di Foley 

D: sonda di Nelaton 


La Sonda di Sengstaken Blakemore è un importante presidio utile in condizioni di urgenza (risposta 

B corretta). È costituita da un tubo flessibile di materiale plastico lungo circa un metro, 

dotato di tre camere interne e di due palloncini gonfiabili; è inoltre dotata di un’apertura per 

l’aspirazione sul fondo e di tre aperture prossimali: una è utilizzata per l’aspirazione, una per 

gonfiare il palloncino esofageo e una per gonfiare quello gastrico. Il tubo viene infilato nell’esofago 

del paziente attraverso il naso o la cavità orale; una volta in posizione vengono gonfiati 


aims 

i due palloncini: il primo arresta meccanicamente l’emorragia a livello dell’esofago, mentre il 

secondo va a comprimere il cardias. Si associa quasi sempre all’intubazione tracheale del 

paziente, sia per prevenire errori che per proteggere le vie aeree in caso di complicanze. 

La sonda di Salem è un tipo di sondino naso-gastrico dotato di due vie (a doppio lume), utilizzato 

per la decompressione gastrica. I due lumi hanno una diversa utilità: con quello di 

calibro maggiore vengono aspirate le secrezioni ed i gas contenuti nello stomaco, con quello 

di calibro minore viene permesso l’ingresso di aria a pressione atmosferica. Il circolo dell’aria 

all’interno e fuori dalla sonda consente di minimizzare l’irritazione gastrica associata con la 

pressione di aspirazione (risposta A errata). 

Il catetere Foley è un tubo flessibile in gomma, di vari diametri, normalmente in lattice o in silicone, 

che viene inserito lungo l’uretra e si ancora alla vescica tramite un palloncino riempito 

di acqua fisiologica. Esso ha in realtà, numerosi utilizzi tra i quali ricordiamo, oltre alla cateterizzazione 

di pazienti in stato comatoso, anestetizzati, incontinenti o con ritenzione acuta di 

urine, l’uso per maturare il collo dell’utero durante l’induzione del travaglio di parto e per bloccare 

il sanguinamento nei casi di severa epistassi (controllo dell’epistassi posteriore) (risposta 

C errata). 

Le sonde di Nelaton sono invece dispositivi sterili, introdotti in vescica per via transuretrale 

a scopo evacuativo. Vengono usati soprattutto nella donna. Queste sonde sono realizzate in 

vari materiali (lattice, silicone, PVC e altri ancora). Sono sonde con l’estremità arrotondata e 

rettilinea, con 1-2 fori di drenaggio contrapposti (risposta D errata). 

Scenario 4: Un paziente di 68 anni giunge in Pronto Soccorso per comparsa di tumefazione 

dolente inguinale destra. 


Quale manovra è opportuno eseguire in Pronto Soccorso? 

A: tentativo di riduzione per taxis 

B: intubazione orotracheale 

C: ecocolordoppler testicolare 

D: posizionamento di sondino nasogastrico per decompressione 


La prima manovra da eseguire in urgenza per la comparsa di una tumefazione inguinale che si 

accompagna a dolore, quindi verosimilmente riconducibile ad ernia complicata, è la riduzione 

manuale (risposta A corretta). Le altre opzioni risultano assurde: non servirebbe a nulla l’intubazione 

orotracheale, non aggiungerebbe nessuna informazione un ecodoppler testicolare 

(che invece risulterebbe utile in presenza di una tumefazione dolente a livello scrotale, per 

escludere una torsione del testicolo) e non c’è nessuna ragione per posizionare un sondino 

nasogastrico per decompressione, dato che il paziente non presenta segni di occlusione alta 

o distensione (risposte B, C e D errate). 

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aims 


CHIRURGIA GENERALE 


L’eziologia del morbo di Basedow è: 

A: infettiva 

B: autoimmune 

C: virale 

D: paraneoplastica 


Il morbo di Basedow è il paradigma delle patologie da iperfunzione tiroidea. Si caratterizza 

per gozzo, dermopatia, oftalmopatia e ovviamente ipertiroidismo. L’eziologia autoimmune si 

manifesta con la produzione da parte del soggetto affetto di anticorpi anti-recettore del TSH, 

che stimolano la ghiandola come farebbe il TSH stesso (risposta B corretta). Il quadro laboratoristico 

è caratterizzato da alti livelli di ft3 e ft4, TSH soppresso e positività agli anticorpi 

TRAB che sono, come spiegato, la causa della patologia. La terapia medica prevede l’uso di 

tireostatici, nello specifico il metimazolo, e di sintomatici per l’ipertiroidismo come i betabloccanti. 

Ricordare che l’oftalmopatia basedowiana ha un decorso indipendente dal resto della 

patologia (non recede con la guarigione dalla tireopatia), e che anche la sua patogenesi è 

indipendente, in quanto non è il risultato dell’ipertiroidismo, ma dell’effetto degli anticorpi sul 

tessuto retrorbitario. In caso di recidiva dopo terapia medica può essere utile la terapia radiometabolica. 

In caso di sintomatologia compressiva o, comunque nelle recidive dopo sospensione 

di terapia medica, con oftalmopatia e gozzo molto voluminoso o multinodulare, si ricorre 

alla chirurgia. L’altra tireopatia autoimmune per antonomasia (ma causa di ipotiroidismo) è la 

tiroidite di Hashimoto. Per quanto riguarda le altre opzioni, notiamo che la A e la C sono molto 

simili (potremmo escluderle per questo). Gli ipertiroidismi paraneoplastici da produzione ectopica 

di sostanze simili al TSH possono essere causati da una grande varietà di tumori maligni 

(mammella, polmone, colon), ma non hanno un quadro clinico ben definito e caratteristico e si 

manifestano una sintomatologia molto più sfumata del morbo di Basedow (risposta D errata). 


La comparsa della cosiddetta “mano da ostetrico” (segno di Trousseau) nel postoperatorio 

dopo una tiroidectomia radicale per adenocarcinoma tiroideo, è significativa per: 

A: tetania paratireopriva 


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B: sepsi 

C: infiltrazione neoplastica del plesso cervicale 

D: lesione del nervo laringeo ricorrente 


Questa è una domanda relativamente facile sulle complicanze dell’intervento di tiroidectomia 

radicale. Queste ultime comprendono complicanze comuni a tutte le chirurgie, come sanguinamenti, 

emorragie ed ematomi post-operatori, e complicanze specifiche della chirurgia 

tiroidea come le lesioni dei nervi laringei inferiori o di quelli superiori, le crisi tireotossiche, 

l’ipoparatiroidismo e le lesioni alle strutture anatomiche vicine, come la trachea le cupole pleuriche 

(fino allo pneumotorace) e il dotto toracico. Le lesioni dei nervi laringei, dovute agli stretti 

rapporti anatomici che questi contraggono con la ghiandola tiroide, si manifestano con disfonia 

(più sfumata e per i suoni acuti per il nervo laringeo superiore, più manifesta e invalidante 

per il nervo ricorrente). Le crisi tireotossiche, dovute alla manipolazione tissutale durante la 

chirurgia e all’immissione in circolo di grandi quantità di ormone tiroideo, si manifestano con 

un quadro caratteristico: ipertermia, agitazione psicomotoria, tachicardia/aritmie, ipertensione, 

diarrea. L’ipoparatiroidismo, dovuto nella chirurgia non radicale ad una accidentale asportazione 

di troppo parenchima paratiroideo, e nella chirurgia radicale ad una non corretta strategia 

di conservazione delle paratiroidi, si manifesta con i classici segni dell’ipocalcemia e solo 

eccezionalmente con la tetania paratireopriva. I suoi segni, dovuti all’ipereccitabilità muscolare 

generale, sono rappresentati da spasmi a volte coinvolgenti la mano con contrattura delle 

dita in semiflessione e del pollice in adduzione (mano di ostetrico), e più generalmente di tutti i 

distretti corporei sino all’apparato respiratorio (risposta A corretta). Anche il segno di Chvostek, 

come quello di Trousseau, è un segno di ipocalcemia latente e consiste nella contrazione dei 

muscoli facciali ottenuta dopo stimolazione tattile di determinati punti del cranio. 

Un altro modo per rispondere è per esclusione, anche non conoscendo le complicanze della 

chirurgia tiroidea: escludiamo l’opzione B, in quanto la sepsi si manifesta con segni ben diversi 

(instabilità emodinamica, ipo/ipertermia, distress respiratorio, petecchie/CID), come anche 

l’opzione C, in quanto non c’è ragione per cui l’immediato post-operatorio si complichi con 

una progressione della malattia neoplastica, e comunque questa è caratteristica di altri tumori 

(pancoast) e si accompagna ad altri sintomi (parestesie e disestesie). Escludiamo facilmente 

anche l’opzione D, in quanto il nervo laringeo (anche solo per il suo nome) non ha nulla a che 

fare con i muscoli del braccio. Ci resta quindi solo l’opzione A. 

Scenario 1: Una donna di 25 anni, nullipara, presenta alla palpazione manuale un nodulo 

di 2 cm, solitario, circoscritto, mobile sui piani superficiale e profondo, occasionalmente 

dolente, al quadrante supero esterno della mammella destra. 


La diagnosi più probabile sarà: 

pag. 326 


aims 

A: un papilloma duttale 

B: una placca mastosica 

C: un carcinoma lobulare 

D: un fibroadenoma 

Risposta corretta D 

Domanda di difficoltà media sulla patologia benigna della mammella. Possiamo cavarcela 

analizzando bene i pochi dati offerti, soprattutto focalizzandoci sull’esame obiettivo e sull’età 

della paziente. Per le caratteristiche epidemiologiche della paziente e i dati dell’esame obiettivo, 

possiamo affermare che la diagnosi più probabile è il fibroadenoma (risposta D corretta); 

questo è un tumore benigno che deriva dalla proliferazione dell’epitelio ghiandolare e dello 

stroma fibroso della mammella ed è dotato di recettori per gli estrogeni. La causa di questo 

tumore è l’iperestrogenismo: questo spiega la “dolorabilità occasionale” che, verosimilmente, 

segue l’andamento ormonale del ciclo mestruale, con cicli di ingrandimento-involuzione. Macroscopicamente 

si presenta come un nodulo circoscritto e mobile rispetto al tessuto circostante, 

generalmente di dimensioni contenute, fino a 10 cm. 

Il papilloma intraduttale (opzione A errata) è in genere di dimensioni più contenute, e non 

palpabile e si accompagna a secrezioni sieroematiche o anche ematiche dal capezzolo; ha 

inoltre una certa potenzialità di trasformazione maligna. La placca mastosica (opzione B errata) 

è, come dice il nome, una placca e quindi all’esame obiettivo risulta piana e adesa al 

piano sottostante. Non ci viene offerto nessun dato che renda plausibile il carcinoma lobulare 

(opzione C errata): nessuna adesione ai piani sottostanti, margini irregolari, perdite di peso o 

linfoadenopatie e l’età della paziente è poco compatibile con questa diagnosi. 


Il primo esame da prescrivere per orientare la diagnosi è: 

A: ecografia e ago aspirato 

B: mammografia 

C: tomografia computerizzata total body 

D: risonanza magnetica 


Quello che ci viene chiesto è “il primo esame da richiedere” per orientarci sulla patologia 

mammaria. Sappiamo bene che la RMN e la TAC sono indagini di secondo livello (risposte 

C e D errate). Restano quindi le opzioni mammografia ed ecografia con ago aspirato. Dopo i 

quaranta anni di età, le mammelle vedono un’involuzione della componente fibroghiandolare a 

favore di quella adiposa. La risposta corretta, quindi, è la A: data l’età della paziente si assume 

che la sua ghiandola mammaria sia ancora formata da una prevalente componente ghiandolare 

e sia quindi meglio studiabile in ecografia. La mammografia studia meglio le mammelle 


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meno “dense” ed è utilizzata come screening per il tumore della mammella nella donne con 

età superiore a 50 anni (risposta B errata). 

Scenario 2: Un ragazzo di 24 anni giunge in Pronto Soccorso lamentando dolore addominale 

elettivo in fossa iliaca destra. 


Quale tra i seguenti è l’esame più utilizzato per completare la valutazione preoperatoria? 

A: Rx diretta addome 

B: clisma opaco 

C: ecografia 



In questo caso, sospettiamo che ci stiano figurando, con pochissimi indizi, un caso di appendicite. 

Il clisma opaco non trova alcuna utilità in questo quadro così come la diretta addome, che 

è invece utile in caso di addome acuto e sospetto di perforazione o occlusione intestinale (risposte 

A e B errate). Escludiamo a priori la risonanza magnetica in quanto non è un esame di 

primo livello e comunque da non effettuarsi, salvo rarissime eccezioni, in urgenza (risposta D 

errata). Resta solo l’ecografia che è infatti la risposta corretta (risposta C corretta). Si potrebbe 

rispondere alla domanda anche non sospettando l’appendicite acuta: gli strumenti più utili per 

lo studio della fossa iliaca sono infatti l’ecografia e la risonanza magnetica, ma, come sopra, la 

risonanza magnetica non è mai esame di prima intenzione. Può essere utile ricordare i criteri 

ecografici per la diagnosi dell’appendicite acuta: la diagnosi ecografica di appendicite acuta è 

posta in caso di appendice non comprimibile, con spessore parietale maggiore di 3 mm e con 

diametro superiore a 6 mm; perdita della normale stratificazione parietale; aumento volumetrico 

e iperecogenicità del grasso periappendicolare; raccolte ascessuali in sede appendicolare; 

raccolte fluide periappendicolari. La diagnosi è fortemente sospetta se almeno uno di questi 

criteri si verifica. 

Scenario 3: Un uomo di 34 anni, vittima di trauma addominale chiuso, è stato sottoposto 

a splenectomia d’urgenza per lesione splenica di IV grado. 


La profilassi vaccinale nel paziente splenectomizzato è: 

pag. 328 


aims 

A: antimeningococcica, antipneumococcica, antihaemophilus 

B: antimalarica 

C: antinfluenzale 

D: antiepatite 


La milza è un organo linfoide secondario: svolge fondamentalmente una funzione immunitaria 

e una emocateretica. Dopo la sua asportazione, che può essere necessaria o per patologie 

neoplastiche o traumatiche, il soggetto diviene maggiormente suscettibile nei confronti delle 

infezioni da parte di batteri capsulati: è per questo che si consiglia profilassi antibiotica e 

vaccino nei confronti dei batteri capsulati più frequenti (risposta A corretta). Possiamo però 

rispondere a questa domanda anche per esclusione. Le alternative sono rappresentate da 

due patologie virali e da una parassitosi. Solo la malaria può trarre in inganno perché causa 

comune di splenomegalia e perché è caratterizzata da una patogenesi che coinvolge la milza, 

ma basta riflettere e ricordare che la splenectomia non aumenta il rischio di parassitosi (risposte 

B, C e D errate). 

Scenario 4: Un uomo di 58 anni che riferisce un calo ponderale di 16 kg negli ultimi 6 

mesi giunge in ambulatorio lamentando proctorragia. 


Oltre agli esami ematici di routine, quale esame strumentale viene consigliato per primo? 

A: radiografia addome 

B: ecografia 

C: rettoscopia 

D: pancolonscopia 


Caso clinico con protagonista un paziente che ha subito una drastica perdita di peso in un 

periodo relativamente breve e che lamenta una proctorragia (non sappiamo se acuta o subacuta). 

Questi sono sintomi suggestivi di patologia tumorale, nello specifico interessante il 

colon retto. 

L’Rx diretta addome non ci sarebbe di nessuna utilità diagnostica; potrebbe al massimo evidenziare 

un quadro preocclusivo, ma senza alcuna utilità nella conferma del sospetto diagnostico 

e nella localizzazione della patologia (risposta A errata). L’Ecografia non è di nessuna 

utilità nello studio del colon (risposta B errata). La Rettoscopia è limitata al retto, ma è chiaro 

che, allo stato attuale delle cose, il nostro sospetto deve comprendere anche l’ipotesi della 

localizzazione lungo tutto il colon (risposta C errata). Ecco perché l’esame di scelta è la pan- 


aims 

colonscopia, che, come dice il nome, permette l’esplorazione di tutto il colon (risposta D corretta). 

Essa offre sempre la possibilità di effettuare esami bioptici delle lesioni sospette. 


Viene posta la diagnosi di lesione ulcerata al livello del retto medio. L’esame istologico 

reperta cellule di adenocarcinoma colico con invasione della muscolare propria. Come 

viene classificato il tumore nella classificazione TNM? 

A: T3 

B: T1 

C: T2 

D: T4 


Il TNM del cancro del colon è uno dei più facili da ricordare, vale la pena quindi tentare di impararlo: 

TIS: invasione intraepiteliale o della lamina propria 

T1: invade la sottomucosa 

T2: invade la muscolare propria 

T3: invade la sottosierosa, i tessuti pericolici non rivestiti da peritoneo o i tessuti perirettali 

T4: invade altri organi o perfora il viscere 

N1: 1-3 linfonodi pericolici 

N2: 4 O più linfonodi pericolici 

M1: metastasi a distanza 

Dunque, la risposta corretta è la C. 


Quale intervento è più indicato per un tumore del retto che invade la tonaca muscolare, 

il cui limite distale è posto a cm 10 dall’ano? 

A: intervento di Hartmann 

B: amputazione addominoperineale secondo Miles 

C: resezione anteriore del retto 

D: proctocolectomia totale con ileoanoanastomosi 

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aims 


Il margine di resezione nella chirurgia del cancro del colon-retto deve essere di almeno 2 cm. 

Questo implica che lo sfintere anale può essere conservato con una distanza minima tumore-sfintere 

anale di 5 cm. Al di sotto di questa distanza non è possibile la chirurgia conservativa. 

In questo caso clinico ci si può permettere di optare per una chirurgia meno demolitiva 

ossia la resezione anteriore del retto (risposta C corretta). L’intervento di Hartmann prevede 

la resezione totale del colon sigma e della porzione prossimale del retto con colostomia terminale 

in fossa iliaca sinistra e chiusura e affondamento retroperitoneale nel moncone rettale 

(risposta A errata). L’amputazione addominoperineale secondo Miles prevede la rimozione 

dell’ano e del retto, e, dopo aver chiuso il piano perineale, la colostomia terminale definitiva 

creando un ano artificiale a livello della parete addominale, generalmente in fossa iliaca sinistra 


La proctocolectomia totale con ileo anastomosi è anch’essa, come è facile dedurre, una chirurgia 

troppo demolitiva per questo caso specifico (risposta D errata). 


Che cos’è lo strumento raffigurato nella fotografia? 

A: una coppia di retrattori di Farabeuf 

B: le due parti di un divaricatore di Bracci 

C: una coppia di rinoscopi 

D: una coppia di retrattori di Saint Mark 


Tipica domanda che può risultare banale per uno studente che abbia trascorso un periodo 

in un reparto di chirurgia, frequentando le sale operatorie, e impossibile per chi non ha mai 

partecipato ad interventi chirurgici. I divaricatori Farabeuf sono i più usati soprattutto in caso 

di interventi di chirurgia di superficie (risposta A corretta). I divaricatori di Bracci sono usati soprattutto 

in chirurgia urologica e per chirurgie più profonde (risposta B errata). I rinoscopi sono 


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strumenti abbastanza noti e non somigliano nemmeno lontanamente a quelli riportati in figura 

(risposta C errata). I retrattori di St. Mark (risposta D errata) sono indicati nella chirurgia pelvica 

e del retto, e sono composti dalla valva retrattrice, larga e lunga, e da un grosso manico 

per impugnare che permette un certo grado di “falso” alla divaricazione. 

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CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE 


Quale delle seguenti affermazioni sull’articolazione temporo-mandibolare è FALSA? 

A: il suo movimento avviene con l’azione dei muscoli masticatori e sopraioidei, tutti 

innervati dal nervo facciale 

B: esiste un disco articolare 

C: produce un liquido sinoviale per la lubrificazione articolare 

D: i condili sono orientati perpendicolarmente al piano della mandibola 


L’articolazione temporo-mandibolare è una diartrosi condiloidea che si stabilisce tra i due condili 

della mandibola e le fosse mandibolari delle due ossa temporali. I condili sono orientati 

perpendicolarmente al piano della mandibola (escludiamo la risposta D) e tra il condilo mandibolare 

e la cavità articolare del temporale si interpone un disco articolare o menisco (risposta 

B errata) che suddivide la cavità articolare in due parti non comunicanti tra loro, temporomeniscale 

e mandibolomeniscale. Tale articolazione presenta una capsula articolare costituita 

da uno strato fibroso e da uno sinoviale deputato alla produzione di liquido sinoviale, per cui 

possiamo escludere anche la risposta C. È vero anche che il suo movimento avviene grazie 

all’azione dei muscoli masticatori e sopraioidei i quali, però, a differenza della maggior parte 

dei muscoli della faccia, che sono innervati dal nervo facciale, sono innervati dal nervo trigemino, 

V nervo cranico. Più specificatamente, essi sono innervati dal nervo mandibolare (risposta 

A corretta). 


Che cosa si intende per “esorbitismo”? 

A: eccesso di contenuto orbitario all’interno di un’orbita ossea normale 

B: una particolare proiezione Radiografia per lo studio dell’orbita 

C: normale quantità di tessuti molli all’interno dell’orbita in presenza di un ridotto volume 

orbitario osseo 

D: una particolare proiezione TAC per lo studio dell’orbita 



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Con il termine esoftalmo o proptosi si intende una protrusione del bulbo oculare oltre la rima 

palpebrale. L’entità della patologia viene espressa in millimetri, descrivendo in questo modo 

di quanto il bulbo oculare si presenta spostato dalla sua normale posizione. Tale misura viene 

effettuata con uno strumento detto esoftalmometro o con l’imaging (risonanza magnetica lungo 

il piano neurooculare), rendendo possibile la misurazione dell’indice oculo-orbitario, cioè 

la percentuale dell’asse anteroposteriore del globo oculare posta oltre l’arcata orbitale. Se 

l’indice supera il 70% si parla di esoftalmia assiale di I grado; il grado II ha un indice del 100%, 

il grado III è superiore al 100% (esorbitismo) (risposta C corretta). 


I colobomi trasversi oro-aurali clinicamente si traducono in: 

A: microstomia 

B: macrostomia 

C: schisi mentoniere 

D: schisi della lingua 


I colobomi fanno parte della famiglia delle schisi facciali. Distinguiamo tre forme: i colobomi 

obliqui (naso-auricolari ed oro-oculari) caratterizzati da un difetto di chiusura tra il processo 

mascellare ed il processo nasale laterale, i colobomi mandibolari caratterizzati da un difetto 

di saldatura lungo la linea mediana del primo arco branchiale ed infine i colobomi trasversi 

(oro-auricolari), caratterizzati da un difetto di saldatura tra processo mascellare ed il processo 

mandibolare e clinicamente tradotti in macrostomia (risposta B corretta). 


Le fistole laterali del collo derivano: 

A: dal secondo solco e dal secondo arco branchiale 

B: dal dotto tireoglosso 

C: dal primo arco branchiale 

D: dal terzo arco branchiale 


Le fistole mediane del collo sono lesioni derivate dai residui del dotto tireoglosso, un cordone 

fibroso che, nell’embrione, congiunge la base della lingua con la ghiandola tiroide. Come suggerisce 

il nome, le cisti mediane compaiono sempre lungo la linea mediana del collo, nel tratto 

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compreso tra la tiroide e l’osso ioide (risposta B errata). Le fistole laterali del collo, invece, 

derivano da residui di strutture embrionarie definite solchi e archi branchiali, più precisamente 

dal secondo solco e arco branchiale (risposta A corretta; C e D errate); possono essere localizzate 

in qualsiasi zona tra l’angolo dell’orecchio e la clavicola. 


La sindrome di Crouzon è: 

A: una acrocefalosindattilia 

B: una condizione in cui le caratteristiche sono piede a spatola e mano a cucchiaio 

C: una condizione in cui non vi è ritardo mentale 

D: una condizione in cui è presente una turri-brachicefalia 


La sindrome di Crouzon è una delle forme più comuni di craniostenosi. I geni più comunemente 

coinvolti sono quelli dei recettori dei fattori di crescita dei fibroblasti (FGFRs) e il gene 

TWIST. In questa forma si riscontra craniostenosi con turri-brachicefalia (risposta D corretta), 

ipoplasia del mascellare con prognatismo mandibolare, proptosi (globi oculari sporgenti perché 

le cavità orbitarie sono più piccole), fusione delle vertebre cervicali, anomalie dell’articolazione 

del gomito, idrocefalo. Può essere presente ritardo mentale, per cui possiamo escludere 

la risposta C. La risposta A fa riferimento alla Sindrome di Apert o Acrocefalosindattilia, una 

patologia ereditaria autosomica dominante, causata da un difetto a carico del gene che codifica 

per il recettore 2 per l’FGF (fattore di crescita per i fibroblasti) mappato sul cromosoma 10. 

Essa provoca cranio sinostosi, ossia precoce chiusura delle suture del cranio, e si manifesta 

con anomalie scheletriche, esoftalmo, ptosi palpebrale, possibile ritardo mentale e progressiva 

fusione delle dita delle mani e dei piedi (mano a cucchiaio) (risposta B errata). 


Nelle cisti laterali del collo l’orifizio cutaneo è in genere posto: 

A: a livello del margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo 

B: a livello del margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo 

C: a livello del margine posteriore del muscolo trapezio 

D: tra il muscolo scaleno anteriore e medio 



aims 

Scenario 1: Un medico viene chiamato in consulenza per valutare un paziente di 40 

anni che deve essere sottoposto ad asportazione segmentaria della mandibola per carcinoma 

epidermoide. Tra le varie opzioni ricostruttive del difetto residuo, opta per una 

ricostruzione con lembo libero osteocutaneo (trapianto autologo microchirurgico). 


Quale tra le seguenti ossa NON viene utilizzata per la ricostruzione? 

A: perone 

B: scapola 

C: radio 

D: processo spinoso trasverso di L2 


I lembi sono porzioni di tessuto che vengono trasferite sull’area ricevente mantenendo una 

connessione (chiamata “peduncolo”) con l’area donatrice. Si distinguono lembi di avanzamento, 

rotazione e trasposizione sulla base della modalità con cui avviene il trasferimento dall’area 

donatrice alla ricevente. I lembi possiedono quindi una propria vascolarizzazione , che può 

essere di due tipi: 

1) assiale (basata cioè su un asse vascolare anatomicamente ben identificato); 

2) random (quando non c’è una circolazione con un decorso standardizzato). 

I lembi microchirugici (o “microvascolari”) sono l’evoluzione più moderna dei lembi. Si tratta 

di lembi a vascolarizzazione assiale nei quali il peduncolo viene adeguatamente identificato, 

isolato e successivamente reciso, per permettere il trasferimento del lembo a grande distanza. 

Nell’area ricevente viene identificato un asse vascolare ricevente al quale viene anastomizzato 

il peduncolo del lembo, che può così continuare a vivere col proprio circolo sanguigno. 

Tra le opzioni proposte, l’unico lembo inesistente è quello del processo spinoso trasverso di 

L2 (la risposta corretta sarà quindi la 4). Al contrario, scapola, perone e radio possono essere 

utilizzati (in particolare il lembo di fibula e il lembo radiale) per la ricostruzione del cavo orale 

post demolizione oncologica. Possiamo quindi escludere le risposte A, B e C. 

Scenario 2: Un piccolo bambino di Haiti viene inviato in osservazione da una organizzazione 

umanitaria perché affetto da microsomia craniofacciale. 


Quale esame strumentale consente di studiare al meglio tale condizione? 

A: tomografia computerizzata tridimensionale 

B: ecografia 

pag. 336 


aims 

C: risonanza magnetica 

D: radiografia Scenario 


Tra gli esami proposti, l’esame di prima scelta per visualizzare l’osso e le sue deformità è la 

Tomografia computerizzata (risposta A corretta). L’ecografia non consente di visualizzare e 

studiare le strutture ossee (risposta B errata); la risonanza magnetica è certamente più utilizzata 

per lo studio dei tessuti molli (risposta C errata), mentre la radiografia standard può visualizzare 

le alterazioni ossee certamente ma è un esame bidimensionale (risposta D errata). 

Quello che a noi serve è, per l’appunto, una ricostruzione tridimensionale per poter studiare il 

caso e programmare eventualmente un intervento di correzione del difetto. 

Scenario 3: Un piccolo paziente presenta bilateralmente microtia, atresia del condotto 

uditivo, micrognatia mandibolare, appiattimento delle ossa malari, palato ogivale con 

conseguente viso “a profilo di uccello”. 


Quale sindrome ricordano queste manifestazioni? 

A: sindrome di Lyell 

B: sindrome di Apert 

C: sindrome di Franceschetti 

D: sindrome di Down 


La sindrome di Treacher-Collins o Sindrome di Franceschetti è una malattia congenita, a 

trasmissione autosomica dominante, caratterizzata dalla compromissione dello sviluppo craniofacciale 

con displasia otomandibolare bilaterale e simmetrica associata a diverse anomalie 

della testa e del collo. L’incidenza annuale è stimata in 1/50.000 nati vivi. I bambini presentano 

dismorfismi facciali caratteristici, con ipoplasia bilaterale e simmetrica delle ossa zigomatiche 

e del bordo infra-orbitale (80% dei casi) o della mandibola (78%; retrognazia, retrogenia), che 

comporta una malocclusione dentale, caratterizzata spesso da un morso mandibolare aperto 

anteriormente. È presente anche microtia bilateralmente, con impianto basso dei padiglioni 

auricolari e dei capelli. A livello delle ossa zigomatiche, del bordo orbitale inferiore e delle 

guance è presente un’ipoplasia soprattutto dei tessuti molli (risposta C corretta). L’intelligenza 

di solito è normale. Nei primi anni di vita possono manifestarsi difficoltà respiratorie ed alimentari, 

a causa della riduzione delle dimensioni delle vie respiratorie superiori e della limitazione 

all’apertura della bocca. 

La sindrome di Lyell o necrolisi epidermica tossica è una condizione rara ma potenzialmente 

mortale che si caratterizza dal punto di vista anatomo-patologico per lo scollamento dell’e- 


aims 

pidermide a livello della giunzione dermo-epidermica (risposta A errata). Nell’80% dei casi è 

causata da una reazione a farmaci ed esiste un certo grado di predisposizione individuale. 

Dal punto di vista patogenetico è dovuta ad un’abnorme attivazione dei linfociti T a livello della 

giunzione dermo-epidermica. 

La sindrome di Apert è una patologia ereditaria autosomica dominante causata dalla mutazione 

del gene che codifica per il recettore 2 per l’FGF (fattore di crescita per i fibroblasti) mappato 

sul cromosoma 10. Essa provoca cranio sinostosi, ossia precoce chiusura delle suture del 

cranio, e si manifesta con anomalie scheletriche, esoftalmo, ptosi palpebrale, possibile ritardo 

mentale e progressiva fusione delle dita delle mani e dei piedi (mano a cucchiaio) (risposta B 

errata). 

La sindrome di Down è la più comune anomalia cromosomica dell’uomo, causata dalla presenza 

di tre copie del cromosoma 21. Essa è la causa più frequente di ritardo mentale e si 

associa a particolari caratteristiche del viso: microgenia (mento anormalmente piccolo), fessure 

degli occhi oblique con pieghe della pelle all’angolo interno degli occhi, macroglossia, viso 

piatto e largo, collo corto (risposta D errata). È spesso presente anche ipotonia muscolare ed 

eccessiva lassità articolare. Inoltre, i parametri di crescita, come altezza, peso e circonferenza 

della testa sono inferiori rispetto ai valori medi per età corrispondente. I soggetti affetti sono 

frequentemente affetti anche da cardiopatie congenite, disfunzioni tiroidee, disturbi della vista 

e dell’udito. 


Per la ricostruzione totale dell’orecchio, qual è considerata la migliore fonte di cartilagine 

attualmente e quindi la più utilizzata nel mondo? 

A: la sincondrosi tra sesta-settima costa 

B: la cartilagine del setto nasale 

C: porzione del menisco mediale 

D: la cartilagine coltivata in laboratorio su scaffold predefiniti e impiantata sul paziente 


La chirurgia maxillofacciale e plastica permettono di correggere l’ipoplasia dei tessuti molli 

(lipostruttura) e l’ipoplasia scheletrica (distrazione, trapianti ossei e trapianti cartilaginei). Tra 

i trapianti cartilaginei, sicuramente, la tecnica più usata al mondo e descritta in letteratura è 

quella che si avvale dell’uso della cartilagine della sincondrosi tra sesta e settima costa (risposta 

A corretta). 

pag. 338 


aims 


CHIRURGIA PEDIATRICA 


Un difetto para-ombelicale completo della parete addominale con eviscerazione di anse 

intestinali non coperte da peritoneo si definisce: 

A: onfalocele 

B: gastroschisi 

C: ernia ombelicale 

D: ernia diaframmatica 


L’onfalocele è un’embriopatia appartenente al gruppo delle celosomie addominali, caratterizzata 

da un difetto mediano della parte addominale attraverso il quale possono erniare visceri 

cavi o parenchimatosi; tale difetto è ricoperto in maniera uniforme all’esterno dalla membrana 

amniotica e all’interno dal peritoneo. Possiamo quindi escludere la risposta A. L’ernia ombelicale 

è un difetto congenito o acquisito della parete addominale che consente la fuoriuscita del 

sacco erniario a livello ombelicale: nella domanda si fa riferimento ad un difetto para-ombelicale 

per cui escludiamo anche la risposta C. Per ernia diaframmatica si intende l’erniazione di 

uno o più visceri dalla cavità addominale nella cavità toracica attraverso il diaframma (risposta 

D errata). Quindi la risposta B è l’unica che si attiene alla definizione della domanda: la gastroschisi 

è un difetto piccolo, completo, della parete addominale localizzato alla destra del cordone 

ombelicale e separato da esso, qualche volta, da tessuto cutaneo. In questa patologia si 

ha l’eviscerazione di anse intestinali non ricoperte da peritoneo e il fegato è collocato sempre 

all’interno dell’addome (queste caratteristiche la differenziano dall’onfalocele). 


Nella diagnostica ecografica prenatale, il segno della “doppia bolla” addominale è indicativo 

di: 

A: atresia duodenale 

B: atresia esofagea 

C: ileo da meconio 

D: ernia diaframmatica 



aims 

Il segno della “doppia bolla” addominale è estremamente caratteristico di atresia duodenale 

ed è dovuto alla dilatazione dello stomaco e del primo tratto del duodeno; si associa spesso 

alla presenza di polidramnios. Si tratta di una condizione congenita che può presentarsi in 

vario modo: tipo I (diaframma completo formato da mucosa e sottomucosa, senza apparente 

discontinuità parietale; segmento duodenale prossimale dilatato); tipo II (c’è discontinuità parietale 

e un segmento fibroso che unisce i due segmenti, di cui quello prossimale è dilatato); 

tipo III (non vi è alcuna connessione fra i due segmenti duodenali). Va differenziata da una 

stenosi duodenale, che può essere dovuta ad una compressione estrinseca (pancreas anulare, 

briglie di Ladd, vena porta preduodenale) o intrinseca (evenienza meno frequente, riconducibile 

alla presenza di un diaframma mucoso incompleto o a un diverticolo endoluminale). 

L’atresia duodenale si può associare a sindrome di Down (30% dei casi) o ad altre anomali 

scheletriche o viscerali. 

Se è presente anche atresia dell’esofago, l’aspetto ecografico è quello di una C (tipo mezza 

ciambella), per cui possiamo escludere la risposta B. L’ileo da meconio è diagnosticabile mediante 

una radiografia che evidenzia anse dilatate nel piccolo intestino dovute alla presenza 

di meconio solido nelle anse più distali (risposta C errata). La diagnosi di ernia diaframmatica 

congenita può essere eseguita mediante esame ecografico, tuttavia nella maggior parte dei 

casi, il sospetto nasce dalla osservazione di uno spostamento del cuore verso un lato della 

cavità toracica, opposto a quello dell’ernia, con la presenza di organi addominali erniati, come 

ad esempio lo stomaco, l’intestino ed il fegato (risposta D errata). 

Scenario 1: Un lattante di 20 giorni di vita presenta vomito a getto. 


Il vomito ripetuto provoca: 

A: alcalosi respiratoria 

B: acidosi metabolica 

C: chetoacidosi 

D: alcalosi metabolica 


Il vomito ripetuto, soprattutto nelle prime età della vita, porta a disidratazione, per perdita di 

secrezioni gastriche (soprattutto acido cloridrico), per cui si instaura un quadro di alcalosi 

metabolica con ipopotassiemia (risposta D corretta). Il vomito è un segno frequente e nella 

sua valutazione devono essere considerati il volume, la frequenza, il contenuto e i sintomi associati. 

L’emissione di vomito senza particolare sforzo in un neonato può essere indice di un 

reflusso gastroesofageo. La persistenza del vomito può indicare un’ostruzione intestinale: in 

particolare se compare precocemente dopo la nascita può suggerire un’ostruzione del tratto 

gastrointestinale superiore, se invece compare più tardivamente, l’ostruzione è più bassa. 

La comparsa di vomito biliare indica un’ostruzione distale all’ampolla di Vater (mal rotazione, 

pag. 340 


aims 

atresia intestinale, pancreas anulare, bande peritoneali, persistenza del dotto onfalo-mesenterico). 

Il vomito non biliare invece è presente in caso di ostruzioni prossimali all’ampolla 

(stenosi del piloro, stenosi alta del duodeno, pancreas anulare). Il vomito può essere conseguente 

anche ad ostruzione funzionale, come in caso di enterocolite necrotizzante o di sepsi, 

o intraluminale, come nell’ileo da meconio. Anche la diminuita motilità intestinale conseguente 

a prematurità, lesioni del sistema nervoso centrale, esposizione prenatale a solfato di magnesio 

o a sedativi può provocare il vomito. Va ricordato inoltre che il vomito può essere presente 

anche in patologie che non riguardano il tratto gastrointestinale, come le infezioni (meningite, 

pielonefrite), le patologie del sistema nervoso centrale (emorragia intracranica, idrocefalo), le 

malattie metaboliche (galattosemia, iperplasia surrenalica congenita) e le cardiopatie (scompenso 

cardiaco). 

Scenario 2: Un neonato è affetto da atresia esofagea. 


Il tipo più comune di atresia esofagea è: 

A: atresia esofagea ad H 

B: atresia esofagea senza fistola 

C: atresia con fistola tracheo-esofagea prossimale 

D: atresia con fistola tracheo-esofagea distale 


L’atresia esofagea comprende un gruppo di difetti congeniti che causano l’interruzione della 

continuità dell’esofago, in presenza o in assenza di una comunicazione persistente con la 

trachea. Tale patologia viene divisa in cinque forme: 

Tipo I: Atresia esofagea senza fistola tracheo-esofagea (10%) 

Tipo II: Atresia esofagea con fistola tracheo-esofagea prossimale (2%) 

Tipo III: Atresia esofagea con fistola tracheo-esofagea distale (87.5%) 

Tipo IV: Atresia esofagea con doppia fistola trache-esofagea (prossimale e distale) (0.5%) 

Tipo V: fistola tracheo-esofagea isolata. 

La risposta corretta è quindi la D. 

Più della metà dei pazienti affetti da atresia dell’esofago presenta malformazioni congenite 

associate, soprattutto cardiache, urologiche, gastrointestinali e cromosomiche (VACTER: difetti 

Vertebrali, agenesia Anorettale, malformazioni Cardiovascolari, fistola Tracheo-Esofagea, 

agenesia Renale; CHARGE: Coloboma dell’iride, cardiopatia (Heart), Atresia delle coane, Ritardo 

di sviluppo, Genitali ipoplasici, malformazioni auricolari (Ear). 

La maggior parte dei pazienti è sintomatica già nelle prime ore di vita: il segno più precoce è 

la scialorrea, ma anche incapacità di deglutire e comparsa di cianosi e distress respiratorio 

al primo tentativo di alimentazione. Qualora sia presente la fistola tracheo-esofagea distale è 

presente una distensione addominale dovuta al passaggio di aria dalle vie aeree allo stomaco. 


aims 

La diagnosi prenatale ecografica è possibile soprattutto nei tipi I e II ed è caratterizzata dall’assenza 

della bolla gastrica associata a polidramnios. 


Nella diagnosi pre-natale dell’atresia esofagea il segno caratteristico è: 

A: oligodramnios 

B: doppia bolla 

C: polidramnios 

D: idrope fetale 


La probabilità di essere in presenza di un’atresia aumenta quando coesiste un polidramnios. 

Per questo motivo la presenza di quest’ultimo viene considerato un segno caratteristico 

di atresia esofagea. Infatti, l’assenza di continuità nella struttura dell’esofago, porta all’impossibilità 

da parte del feto di assimilare il liquido amniotico attraverso il tubo digerente, il liquido 

si viene quindi ad accumulare all’interno della cavità amniotica provocando polidriamnios. 

Scenario 3: Un neonato è affetto da ernia diaframmatica congenita. 


Nella diagnosi pre-natale dell’ernia diaframmatica congenita il segno patognomonico è: 

A: immagine a “doppio binario” 

B: la visualizzazione di stomaco o anse piene di liquido amniotico in torace accompagnate 

da shift mediastinico 

C: immagine a “doppia bolla” 

D: oligodramnios 


L’immagine ecografica a doppia bolla è caratteristica di atresia duodenale (risposta C errata). 

L’immagine radiografica a doppio binario si riscontra in presenza di colecistite acuta e dilatazione 

delle vie biliari (risposta A errata). L’oligodramnios infine è un reperto ecografico riscontrabile 

spesso nei casi di patologie renali o vescicali congenite e nei casi di ritardo di crescita 

intrauterino (risposta D errata). Caratteristico dell’ernia diaframmatica congenita, è invece la 

visualizzazione di stomaco o anse piene di liquido amniotico con shift mediastinico, per cui 

l’unica risposta corretta può essere la B. 

pag. 342 


aims 


Qual è la forma più comune di ernia diaframmatica congenita? 

A: postero-laterale sinistra 

B: postero-laterale destra 

C: anteriore 

D: ernia di Morgagni 


Per ernia diaframmatica si intende un difetto del muscolo diaframma che comporta uno scivolamento 

di organi normalmente contenuti in cavità addominale, all’interno della cavità toracica. 

Si riconoscono due tipi di ernia diaframmatica: destra e sinistra, e nella seconda se ne individuano 

una postero-laterale e una antero-mediale. La forma più comune è la postero-laterale 

di sinistra (risposta A corretta, risposte B e C errate); la risposta D si riferisce invece ad un tipo 

di ernia molto rara che deriva da un difetto nella porzione sternale della parete muscolare del 

diaframma. 

In caso di ernia diaframmatica destra, i visceri erniati sono di solito il fegato e parte delle anse 

del piccolo intestino; nelle forme sinistre, si ha invece l’erniazione di anse del piccolo intestino, 

del colon, dello stomaco, della milza e nei casi più gravi di parte del fegato. Attualmente nella 

stragrande maggioranza dei casi la diagnosi di ernia diaframmatica è prenatale; nei casi misconosciuti, 

i sintomi presenti alla nascita sono di grave insufficienza respiratoria. 

Scenario 4: Bambino di 20 mesi con dolore addominale di tipo crampiforme intervallato 

a periodo di benessere ed emissione di feci muco-ematiche. 



A: coliche gassose 

B: invaginazione intestinale 

C: appendicite acuta 

D: atresia intestinale 


L’emissione di feci muco-ematiche è un segno caratteristico di invaginazione intestinale, in 

particolare se associato a dolore crampiforme intermittente in un bambino di 20 mesi. Generalmente 

il dolore è alternato a fasi di torpore e sonnolenza. L’invaginazione intestinale acuta 

è una delle eziologie più frequenti della sindrome occlusiva nel lattante e nel bambino ed è 


aims 

dovuta a un processo di introflessione delle anse intestinali verso anse a valle delle stesse. Si 

manifesta generalmente tra il VI e il IX mese di vita ma può colpire anche bambini più grandi 

e spesso è una complicanza di un gastroenterite, per l’iperperistaltismo creato dal processo 

infettivo. L’iter diagnostico prevede in primis l’esecuzione di un Rx dell’addome in bianco, che 

evidenzierà l’eventuale sovra distensione delle anse dell’intestino tenue, seguita da un’ecografia 

addominale, che rappresenta l’esame specifico per porre diagnosi, ed evidenzia una 

tipica immagine “a coccarda” nel quadrante interessato. In presenza di invaginazione intestinale 

è indicata anche l’esecuzione di un clisma opaco, che nel 95% dei casi, attraverso un 

meccanismo pneumatico, permette la risoluzione del quadro. Nei casi in cui il clisma opaco 

fallisce bisogna procedere con urgenza all’intervento chirurgico. 

Nello scenario proposto la presenza di sangue nelle feci fa escludere la risposta A, come anche 

la risposta C, considerando anche che l’appendicite si presenta più spesso in età infantile 

ed adolescenziale. Ostruzioni quali l’atresia intestinale invece iniziano generalmente nelle ore 

immediatamente dopo la nascita e non si manifestano con i sintomi descritti (risposta D errata). 

Scenario 5: Quadro clinico di megacolon congenito. 


L’assenza di cellule gangliari interessa di solito: 

A: il retto-sigma 

B: il colon destro 

C: il colon trasverso 

D: l’ileo 


La malattia di Hirshsprung (HD) o megacolon congenito agangliare è caratterizzata dalla mancanza 

dei plessi nervosi gangliari sottomucoso superficiale di Meissner, profondo di Henle ed 

intramuscolare di Auerbach. Il segmento intestinale interessato, privo di cellule gangliari, non 

presenta peristalsi, per cui si crea una dilatazione a monte (megacolon). A seconda dell’estensione 

del tratto agangliare si distinguono 4 forme: 

HD ultra short segment (10%): regione retto-anale; 

HD short segment (75%): sigma-retto (forma classica); 

HD long segment (10%): fino al colon trasverso; 

HD very long segmetn(5%): tutto il colon, compresa l’ultima porzione dell’ileo. 

Dal punto di vista clinico la malattia si presenta con ritardata o mancata emissione di meconio 

e conseguente distensione addominale, vomito, diarrea paradossa e rischio di enterocolite. 

All’esplorazione rettale il rilievo tipico è il riscontro di un ipertono sfinteriale con esplosiva 

emissione di gas e feci successivamente alla manovra. 

pag. 344 


aims 


L’esame radiologico più indicato è: 

A: TC addome 

B: Rx digerente 

C: ecografia addome 

D: clisma opaco 


La diagnosi di Malattia di Hirschprung richiede oltre ad un’adeguata anamnesi ed esame 

obiettivo, l’esecuzione di studi radiografici, della manometria anorettale e della biopsia rettale 

(che poi è quella che permette la diagnosi di certezza). Lo studio radiologico più indicato è il 

clisma opaco che evidenzierà il passaggio del mezzo di contrasto per via retrograda da un 

colon di calibro ridotto a un tratto a monte marcatamente dilatato. 


aims 


CHIRURGIA PLASTICA, RICOSTRUTTIVA ED ESTETICA 


La formula di Parkland: 

A: è una metodica di classificazione delle schisi facciali 

B: è uno dei parametri di controllo della funzione respiratoria 

C: si riferisce alla quantità di fluidi da somministrare nelle ustioni 

D: è una metodica di classificazione delle cicatrici ipertrofiche 


La formula di Parkland è una delle formule reidratanti di più frequente impiego nella gestione 

del paziente ustionato (risposta C corretta). La quantità di fluidi indicata dalla formula (4ml 

Ringer Lattato x Kg p.c. x % di superficie ustionata) viene somministrata per metà nelle prime 

8 ore e per metà nell’arco delle successive 16 ore. È utile ricordare anche un’altra formula, 

quella di Curreri, adoperata per il calcolo del fabbisogno nutrizionale del paziente ustionato: 

l’apporto nutrizionale minimo quotidiano deve essere dell’ordine di 23-26 kcal x kg (peso ideale 

del paziente) + 40Kcal x %TBA (superficie ustionata). Non si tratta, dunque, né di un parametro 

respiratorio né di una metodica di classificazione delle cicatrici ipertrofiche (risposte B 

e D errate). Lo schema utilizzato per la classificazione delle schisi facciali è, invece, quello di 

Tessier (risposta A errata): si tratta di uno schema numerico per cui le schisi sono identificate 

con i numeri da 0 a 14 procedendo dal naso alla glabella in senso antiorario lungo i solchi 

embrionali. 


L’ipospadia: 

A: è un’alterazione di sviluppo dell’uretra maschile il cui sbocco esterno si trova in posizione 

dorsale più o meno prossimalmente all’apice del glande 

B: accompagna spesso la Sindrome di Dupuytren 

C: il trattamento nelle prime fasi può avvalersi di un’opportuna manovra di riduzione 

manuale attraverso l’ostio prepuziale 

D: è un’alterazione di sviluppo dell’uretra maschile il cui sbocco esterno si trova in posizione 

ventrale più o meno prossimalmente all’apice del glande 

Riposta corretta: D 

pag. 346 


aims 

L’ipospadia è la più frequente malformazione del tratto genito-urinario (1 caso ogni 400 nati 

maschi). Si tratta della condizione in cui il meato uretrale si apre sulla superficie ventrale del 

pene, prossimalmente al glande (risposta D corretta). Il trattamento è chirurgico e non prevede 

alcuna manovra di riduzione manuale (risposta C errata) bensì il confezionamento del 

segmento di uretra mancante affinché il paziente possa urinare e recuperare la funzione sessuale. 

Lo sbocco dell’uretra peniena in posizione dorsale, più o meno prossimalmente all’apice 

del glande, è una rara malformazione (1/30000 nati vivi) che va sotto il nome di epispadia 

(spesso associata all’estrofia vescicale) (risposta A errata). Non esistono evidenze per le quali 

l’ipospadia (correlata verosimilmente ad una prematura caduta del tasso di testosterone durante 

la vita fetale) si accompagni alla Sindrome di Dupuytren (risposta B errata). Il morbo di 

Dupuytren, caratterizzato dall’ispessimento e dalla retrazione sclerotica dell’aponeurosi palmare, 

al contrario, spesso si associa ad altre condizioni fibroproliferative, quali la Sindrome 

di Le Peronye (induratio penis plastica) e la Sindrome di Ledderhose (fibromatosi plantare) 



Tra i lembi piani di prossimità, il lembo di trasposizione: 

A: una volta allestito, viene ruotato “saltando” una zona di cute sana 

B: una volta allestito, viene stirato sfruttando l’elasticità cutanea, senza che il suo peduncolo 

cutaneo subisca alcuno spostamento 

C: una volta allestito, viene spostato con un movimento circolare 

D: è il tipico esempio di lembo a rivascolarizzazione spontanea 


Tema cardine della chirurgia plastica: i lembi. Il lembo è il trapianto di uno o più tessuti o di una 

porzione di essi, trasferito mantenendo una connessione con la sede di prelievo (peduncolo). 

La domanda ricorda una della caratteristiche con cui i lembi vengono definiti ovvero il movimento 

che il lembo esegue nel passaggio dalla sede di origine alla zona lesa. Si distinguono 

lembi di “avanzamento”, spostati con movimento rettilineo sfruttando l’elasticità della cute (risposta 

B errata); lembi di “trasposizione”, spostati scavalcando una zona di tessuto indenne 

interposta tra area donatrice e sito ricevente (risposta A corretta) e lembi di “rotazione”, in cui 

viene eseguito un movimento circolare (risposta C errata). Il movimento non ha relazione con 

le altre caratteristiche con cui i lembi vengono classificati ovvero la vascolarizzazione (risposta 

D errata), la sede di origine, la forma, il peduncolo e il tessuto. 

Scenario 1: Una sera a casa di amici, una signora di 55 anni vi mostra le sue marcate 

rughe verticali a livello della glabella. Le spiegate che il miglior trattamento per la sua 

condizione è l’iniezione di tossina botulinica. 


aims 


Quale muscolo contraendosi provoca principalmente la formazione delle suddette rughe? 

A: muscolo frontale 

B: muscolo corrugatore 

C: i due muscoli orbicolari dell’occhio 

D: muscolo depressore del sopracciglio 

Riposta corretta: B 

Per rispondere a questa domanda è sufficiente sapere che le linee di espressione e, quindi, 

le rughe sono perpendicolari alle fibre muscolari sottostanti e parallele alla loro linea di forza. 

I muscoli indicati nel quesito sono tutti muscoli mimici facciali o pellicciai. Il muscolo sopracciliare 

o corrugatore del sopracciglio è situato sulla porzione mediale dell’arcata sopracciliare; 

contraendosi trae in basso e medialmente la pelle della regione sopracciliare, dando alla faccia 

un’espressione assorta o attenta e determinando la formazione di rughe verticali a livello 

della gabella (risposta B corretta). Il muscolo depressore del sopracciglio origina dal bordo 

orbitale mediale, vicino all’osso lacrimale, e si inserisce sul lato mediale della parte ossea 

dell’orbita, inferiormente al corrugatore del sopracciglio (risposta D errata). ll muscolo frontale 

(fibre a decorso verticale) è responsabile della formazione di rughe orizzontali a livello della 

fronte (risposta A errata); il muscolo orbicolare dell’occhio circonda la rima palpebrale come 

un anello ellittico e la sua azione è quella di chiudere la rima palpebrale (risposta C errata). 

Scenario 2: Un paziente di razza caucasica di 70 anni è portatore di 6 piccoli basaliomi 

al volto. Si decide di asportarli chirurgicamente e, prima di procedere a eseguire l’anestesia 

locale, il chirurgo disegna l’orientamento delle incisioni cutanee losangiformi, 

come nella figura. 

pag. 348 


aims 


Come si chiamano le linee di tensione della cute secondo cui si orienta una incisione 

cutanea? 

A: linee di Allen 

B: linee di Tinel 

C: linee di Tagliacozzi 

D: linee di Langer 


Domanda nozionistica pura. Le linee di tensione cutanea sono definite linee di Langer. Esse 

sono particolarmente evidenti a livello del viso in quanto i muscoli pellicciai si inseriscono direttamente 

sulla faccia profonda del derma provocando la formazione delle rughe mimiche (e 

poi senili). Le incisioni cutanee vengono orientate secondo tali linee in modo da far “cadere” 

la cicatrice lungo una ruga o a livello di un solco naturale e renderla meno evidente. Le linee 

indicate nelle altre opzioni di risposta non esistono (risposte A, B e C errate). Può essere utile, 

però, inserire questi eponimi nel loro contesto più naturale. Test di Allen: valuta la perfusione 

del palmo della mano ad opera delle arterie radiale e ulnare (essenziale nella programmazione 

di un lembo radiale ad esempio). Test di Tinel: percussione con un martelletto del nervo 

mediano a livello del polso, in direzione distale (utile per la diagnosi della sindrome del tunnel 

carpale); è positivo se suscita parestesia nella dita innervate dal nervo mediano (pollice, 

indice, medio, parte dell’anulare). Tagliacozzi, autore del trattato “De Curtorum chirurgia per 

insitionem” (1597) è stato un antesignano della chirurgia plastica. 


Quale delle seguenti affermazioni sulla formazione di cicatrici ipertrofiche è FALSA? 

A: la razza caucasica è la più esposta 

B: le donne ne sono più esposte degli uomini 

C: sterno, deltoide, scapola sono le zone più esposte 

D: possono originare da una pregressa ustione 


Concetti chiave sulle cicatrici. 

1. Fasi della cicatrizzazione: infiammazione, proliferazione, maturazione. 

2. Classificazione delle cicatrici patologiche: atrofiche, ipertrofiche, retraenti. 

3. Fattori predisponenti alla formazione di cicatrici ipertrofiche. Fattori locali: cicatrizzazione 

per seconda intenzione, orientamento della cicatrice (perpendicolare alle linee di Langer), na- 


aims 

tura della lesione (ustioni) (escludiamo la risposta D), sede (regione sternale, deltoidea, scapolare, 

periorifiziale le più esposte) (escludiamo la C). Fattori sistemici: età (bambini), razza 

nera (risposta 1 corretta), sesso femminile (escludiamo la B), fattori costituzionali ed idiopatici. 

La terapia di una cicatrice ipertrofica si avvale fondamentalmente di corticosteroidi (topici o 

infiltrazioni intralesionali) e del bendaggio elasto-compressivo. 

Scenario 3: Viene visitata una paziente di 35 anni sottoposta un anno prima a mastectomia 

con asportazione del muscolo pettorale e del complesso areola capezzolo e senza 

ricostruzione mammaria. La paziente riferisce di non aver fatto chemioterapia ma di 

aver fatto radioterapia. 


Secondo le linee guida internazionali, quale tipo di ricostruzione mammaria tra le seguenti 

è quella più indicata in questo caso? 

A: ricostruzione immediata con protesi 

B: ricostruzione con Muscolo gran dorsale + protesi o ricostruzione con Muscolo Retto 

Addominale 

C: ricostruzione con Muscolo plantare gracile + protesi 

D: ricostruzione con semimembranoso e semitendinoso 


Nell’ambito della ricostruzione mammaria post-mastectomia, si distinguono due tipi di approccio: 

ricostruzione con tessuto autologo e ricostruzione con protesi. Tessuto autologo: il volume 

mammario viene ripristinato attraverso un trapianto e i tessuti della parete addominale sono da 

considerare la prima scelta. Il capostipite è il lembo miocutaneo di retto addominale (TRAM); 

ne esiste una variante microchirurgica e una perforante (DIEP). Il pregio di tali trapianti consiste 

nella possibilità di ricostruire mammelle anche di grandi dimensioni. Una sede donatrice 

alternativa di tessuti autologhi per la ricostruzione mammaria è il dorso. Trapianto di scelta è 

il lembo miocutaneo di gran dorsale (ricostruzione di mammelle di taglia piccola). Ricordiamo 

anche la possibilità di eseguire trapianti della regione glutea allestendo lembi miocutanei o 

lembi perforanti. Al contrario, il muscolo gracile, il semitendinoso e il semimembranoso non 

sono adoperati per la ricostruzione mammaria (risposte C e D errate). 

Protesi: il volume mammario viene ricostituito con un impianto alloplastico, collocato al di sotto 

di tessuti provvisti di adeguato spessore e ricca vascolarizzazione. Una controindicazione alla 

ricostruzione immediata con protesi sarà, pertanto, una eventuale pregressa radioterapia che 

impoverisce la vascolarizzazione locale, favorendo l’estrusione dell’impianto, e determina la 

formazione di una imponente retrazione capsulare periprotesica (risposta A errata perché la 

paziente presentata nello scenario clinico ha eseguito radioterapia). La soluzione, in questo 

caso, oltre alla ricostruzione con tessuto autologo, è quella di adottare un approccio misto: 

lembo miocutaneo di gran dorsale con protesi. Il lembo avvolge completamente la protesi e 

pag. 350 


aims 

apporta un’efficace vascolarizzazione bonificando il territorio su cui viene trasferito (risposta 

B corretta). 


Su cosa si basa la classificazione dei muscoli del corpo umano secondo Mathes e Nahai? 

A: divide i muscoli in base alle caratteristiche dei diversi peduncoli vascolari 

B: divide i muscoli in base alle differenti innervazioni 

C: divide i muscoli in base alla loro regione anatomica 

D: divide i muscoli in base ai loro punti di inserzione 


La classificazione di Mathes e Nahai distingue i muscoli del corpo in base al numero di peduncoli 

vascolari e alla dominanza degli stessi (risposta A corretta). Regione anatomica, innervazione 

o inserzione non sono parametri valutati (B, C e D errate). È sufficiente ricordare i 5 tipi 

di muscoli secondo tale classificazione e almeno un esempio per ognuno. 

Tipo I: peduncolo vascolare unico (es. tensore fascia lata). 

Tipo II: un peduncolo vascolare dominante e uno o più peduncoli accessori che, da soli, non 

sono sufficienti a garantire la sopravvivenza del lembo (es. m. gracile, m. soleo, m. temporale). 

Tipo III: due peduncoli vascolari dominanti (es. m. retto dell’ addome, m. grande gluteo). 

Tipo IV: peduncoli multipli segmentari (es. m. sartorio, m. tibiale anteriore). 

Tipo V: un peduncolo dominante e una serie di peduncoli accessori che, se presi insieme, 

garantiscono la sopravvivenza del lembo (es. m. gran dorale, m. gran pettorale). 


In rapporto alla possibilità di ricostruzione della mammella mediante lembi muscolari, 

come viene classificato il muscolo retto addominale secondo Mathes e Nahai? 

A: tipo I 

B: tipo II 

C: tipo III 

D: tipo V 


Il muscolo retto dell’addome ha due peduncoli vascolari dominanti: i vasi epigastrici superiori 

profondi (prosecuzione dei vasi mammari interni) e i vasi epigastrici inferiori profondi (rami 

dei vasi iliaci esterni). Questo assetto vascolare è definito come tipo III della classificazione 


aims 

di Mathes e Nahai (risposta C corretta). Il muscolo è in grado di sopravvivere su uno solo di 

questi peduncoli vascolari. 

Scenario 4: Si consideri un caso di ricostruzione della palpebra a seguito di una perdita 

di sostanza a tutto spessore. 


L’epifora: 

A: definisce l’incompleta chiusura della rima palpebrale 

B: è un’aderenza cicatriziale tra congiuntiva palpebrale e bulbare 

C: è una distonia focale caratterizzata dalla chiusura persistente e involontaria delle 

palpebre 

D: rappresenta una possibile complicanza dell’intervento 


Con il termine epifora si intende la fuoriuscita del liquido lacrimale dalla rima palpebrale, in 

caso di occlusione delle vie lacrimali escretrici o di semplice eccesso di secrezione. L’epifora 

può rappresentare una complicanza degli interventi di ricostruzione palpebrale in seguito alla 

distorsione dell’apparato lacrimale stesso (risposta D corretta). Le altre opzioni di risposta 

semplicemente non corrispondono alla definizione di epifora (risposte A, B e C errate). In 

particolare, l’incompleta chiusura della rima palpebrale viene definita lagoftalmo (risposta A 

errata). Il blefarospasmo, invece, è una distonia focale cronica caratterizzata dalla chiusura 

persistente, forzata e involontaria delle palpebre (risposta C errata) e può essere trattato con 

infiltrazione di tossina botulinica. Non confondere il blefarospasmo con la ptosi palpebrale in 

cui l’abbassamento della palpebra è causato dalla debolezza o dalla paralisi del muscolo elevatore 

della palpebra superiore. L’aderenza cicatriziale tra congiuntiva palpebrale e bulbare è 

invece definita simblefaron (risposta B errata). 

pag. 352 


aims 


CHIRURGIA TORACICA 


L’angolo di Louis si trova in corrispondenza di quale spazio intercostale? 

A: IV 

B: II 

C: III 

D: V 


L’angolo di Louis è l’angolo convesso anteriore formato dall’articolazione tra il manubrio e il 

corpo dello sterno, in corrispondenza del II spazio intercostale. È un punto di riferimento importante 

in semiologia, soprattutto per identificare i focolai di auscultazione cardiaca: ricordiamo 

che a livello del II spazio intercostale, lungo la marginosternale di destra si trova il focolaio 

aortico, lungo la marginosternale di sinistra il focolaio della polmonare. A livello del IV spazio 

intercostale, lungo la marginosternale destra e sinistra si trova il focolaio di auscultazione della 

tricuspide; il focolaio mitralico si trova invece sul V spazio intercostale di sinistra all’interno 

dell’emiclaveare. 


L’associazione di cianosi, policitemia e dita a bacchetta di tamburo è suggestiva per: 

A: fistola arterovenosa del polmone 

B: pneumotorace 

C: atelettasia 

D: sindrome della vena cava superiore 


Si parla di fistola arterovenosa quando abbiamo una comunicazione tra un’arteria e una vena, 

senza un letto capillare interposto. A livello polmonare questo provoca un meccanismo di 

cortocircuito (shunt) che impedisce la corretta ossigenazione del sangue causando cianosi 

centrale, ipossiemia (con policitemia secondaria) e dita a bacchetta di tamburo (risposta A 

corretta). Lo pneumotorace si manifesta clinicamente come dolore trafittivo e dispnea che 

insorge bruscamente e si fa ingravescente (risposta B errata). L’atelettasia è il collasso di una 


aims 

parte del polmone (per ostruzione bronchiale completa o per compressione esterna) che non 

si riespande correttamente. Fisiopatologicamente produce un’alterazione simile alla fistola 

arterovenosa: stabilendosi una comunicazione tra arteria e vena polmonare, senza scambio 

gassoso a livello alveolare. A differenza della fistola, si tratta però di un processo generalmente 

più acuto, per cui si manifesta con dispnea e cianosi centrale, ma difficilmente vedremo 

i segni adattativi all’ipossiemia cronica, quali policitemia e ippocratismo digitale (risposta 3 

errata). La sindrome della vena cava superiore è dovuta invece all’ostruzione della vena cava 

superiore che provoca una diminuzione importante del ritorno venoso (risposta D errata). Si 

tratta di una complicanza frequente in oncologia (carcinoma polmonare, linfomi e tumori metastatici) 

e clinicamente si manifesta con dispnea e tosse che si accompagnano tipicamente 

ad un importante edema a livello del volto e del collo (edema a mantellina). 

Scenario 1: Una paziente di 19 anni si presenta in Pronto Soccorso per una sintomatologia 

comparsa dopo colpo di tosse e caratterizzata da dolore a coltellata all’emitorace 

destro, seguito da dispnea. 



A: dolore intercostale 

B: polmonite pneumococcica 

C: edema polmonare acuto 

D: PNX spontaneo dx 


Lo scenario presentato descrive la clinica caratteristica che accompagna l’insorgenza di uno 

pneumotorace: un dolore toracico intenso e trafittivo, accompagnato dall’insorgenza improvvisa 

di una intensa dispnea (risposta D corretta). Lo pneumotorace è una condizione patologica 

caratterizzata dalla presenza di aria tra la pleura viscerale e quella parietale. Se ne distinguono 

diversi tipi a seconda dell’eziologia: pneumotorace spontaneo benigno, spontaneo secondario 

ad affezioni pleuropolmonari, iatrogeno, artificiale, traumatico. Si parla di pneumotorace 

spontaneo idiopatico benigno quando insorge senza una causa apparente, spesso in seguito 

ad esercizio fisico o a situazioni che determinano rapide variazioni della pressione polmonare, 

come colpi di tosse o starnuti, ma in alcuni casi anche a riposo o durante il sonno. Questo tipo 

di pneumotorace è tipico dei soggetti giovani, di sesso maschile, longilinei e in alcuni casi, 

all’esplorazione chirurgica, è possibile osservare la presenza di piccole formazioni bollose 

all’apice polmonare. Un dolore intercostale semplice si manifesta come un dolore di tipo muscolare, 

che si riproduce alla palpazione e che difficilmente può arrivare a provocare una dispnea 

così intensa (risposta A errata). La dispnea può accompagnare invece l’edema polmonare 

acuto, anche se in questo caso insorge in maniera progressiva, senza il dolore toracico trafittivo 

descritto e spesso accompagnata dai classici segni di insufficienza cardiaca (edemi declivi, 

pag. 354 


aims 

restrizione della diuresi, ecc) (risposta C errata). Penseremo invece a una polmonite batterica 

di fronte a una clinica con importante tosse produttiva e febbre (risposta B errata). 


L’esame più indicato per porre diagnosi in urgenza è: 

A: radiografia torace 

B: tomografia computerizzata torace 

C: tomografia computerizzata torace e addome con e senza mdc 

D: scintigrafia perfusionale 


Lo scenario presentato descrive la clinica caratteristica che accompagna l’insorgenza di uno 

pneumotorace spontaneo. L’esame più indicato per confermare la nostra ipotesi è la radiografia 

del torace. In alcuni casi può essere necessario realizzare la radiografia in espirazione, 

per permettere di visualizzare anche raccolte di piccole dimensioni (risposta A corretta). Sia 

la TC che la scintigrafia, invece, sono esami di secondo livello non utili nel caso in questione 

(risposte B, C e D errate). 

Scenario 2: Un paziente di 75 anni esegue un radiogramma del torace per l’insorgenza 

di una modesta dispnea. 


Qual è il reperto evidenziato al radiogramma? 


aims 

A: versamento pleurico destro 

B: versamento pleurico sinistro 

C: focolaio broncopneumonico sinistro 

D: pneumotorace destro 


La radiografia toracica evidenzia un chiaro pinzamento del seno costofrenico sinistro (linea o 

menisco di Damoisseau), indicando la presenza di un versamento pleurico. Nota la differenza 

con l’emitorace destro, dove si vede perfettamente il seno costofrenico libero, dimostrando 

l’assenza di versamento. Siamo quindi di fronte a un versamento pleurico unilaterale (risposta 

B corretta e A errata). La presenza di un focolaio broncopneumonico sarebbe evidenziata da 

un’area di opacizzazione che non è presente nel radiogramma proposto (risposta C errata). Lo 

pneumotorace invece si manifesta radiologicamente con un’iperdiafania del lato interessato 

con evidenza di collasso polmonare, un variabile grado di sbandamento mediastinico ed un 

abbassamento dell’emidiaframma omolaterale (risposta D errata). 


Quale esame diagnostico è corretto fare per approfondire il quadro? 

A: scintigrafia ventilatoria 

B: RM del torace senza contrasto 

C: TC del torace con e senza contrasto 

D: SPECT 


Probabilmente il primo esame da realizzare per lo studio di un versamento pleurico unilaterale 

sarebbe una toracentesi diagnostica, per stabilire se si tratta di un liquido trasudato o essudato, 

o per valutare la presenza di altre caratteristiche che ci possano orientare nella diagnosi 

(presenza di cellule maligne, emotorace, ADA, ecc). Non essendo tra le opzioni, la scelta dovrebbe 

ricadere sulla TC toracica con e senza mezzo di contrasto, che ci permettere al tempo 

stesso di visualizzare la pleura (sottile e regolare, o inspessita, con mammelloni e irregolarità 

che ci fanno pensare a una patologia neoplastica) e il parenchima polmonare sottostante, 

alla ricerca di lesioni che giustifichino la clinica e il versamento pleurico (risposta C corretta). 

Rispetto alla TC, la RM del torace è molto meno utilizzata riservandosi sostanzialmente allo 

studio dell’invasione a livello vertebrale, della sindrome di Pancoast e delle lesioni mediastiniche 

(risposta B errata). La SPECT è un esame che si usa soprattutto in ambito cardiologico e 

neurologico; utilizza traccianti in grado di emettere raggi gamma, che vengono poi rilevati da 

una gamma camera e danno informazioni sulla distribuzione del flusso ematico e sul metabolismo 

locale (risposta D errata). La scintigrafia ventilatoria invece, attraverso l’inalazione di un 

isotopo radioattivo, permette di studiare la distribuzione della ventilazione a livello polmonare: 

pag. 356 


aims 

sovrapponendo l’immagine a quella della scintigrafia perfusionale si può utilizzare nella diagnosi 

di embolia polmonare, individuando difetti di perfusione in aree correttamente ventilate 

(risposta A errata). 

Scenario 3: Una paziente di 32 anni affetta da fibrosi cistica ha un’insufficienza respiratoria 

terminale e irreversibile. Deve essere pertanto candidata a trapianto. 


A quale tipo di trapianto deve essere sottoposta la paziente? 

A: polmonare bilaterale 

B: cuore e polmone 

C: polmone singolo (lato più malato) 

D: polmone singolo (lato meno malato) 


Il trapianto di polmone viene oggi preso in considerazione per i pazienti con insufficienza 

respiratoria irreversibile di età inferiore a 60-65 anni, in progressivo peggioramento clinicofunzionale 

nonostante una terapia medica ottimale e con un’aspettativa di vita stimata di 2-3 

anni. Le patologia per cui viene eseguito il trapianto di polmone sono riconducibili a quattro 

categorie: patologie polmonari ostruttive, suppurative, del circolo polmonare e restrittive. La 

causa più frequente di trapianto polmonare è il trattamento dell’enfisema, mentre i pazienti che 

maggiori benefici traggono dal trapianto sono i pazienti colpiti da Fibrosi Cistica. Quando si 

parla di trapianto polmonare ci si può riferire a tre modalità distinte: uni-polmonare, bi-polmonare 

e cardio-polmonare. Per ricordare che modalità è la più indicata in ogni caso, aiutiamoci 

con una regola mnemotecnica: 

1 parola (enfisema) → 1 polmone (uni-polmonare)- (risposte C e D errate) 

2 parole (fibrosi cistica) → 2 polmoni (bi-polmonare) -(risposta A corretta) 

3 parole (ipertensione polmonare primaria) → 3 organi= 2+1 (cardio-polmonare) -(risposta B 

errata) 

Controindicazioni assolute al trapianto di polmone: 

Insufficienza respiratoria acuta in ventilazione meccanica, 

Persistenza della dipendenza dal fumo di tabacco o da altre sostanze (alcol, stupefacenti), 

Neoplasie maligne da meno di 5 anni, 

Cirrosi epatica, 

Uremia, 

Infezione acuta polmonare o extrapolmonare, 

Infezione respiratoria da germi multiresistenti o da bacillo di Koch, 

Obesità, 

Cachessia, 

Grave cifoscoliosi, 


aims 

Grave osteoporosi, 

Diabete insulino dipendente non compensato. 

Controindicazioni relative: 

Uso di steroidi (fino a 0,3 mg/Kg/die di prednisone o equivalenti), 

Infezione da HCV, 

Età superiore a 45 anni per trapianto cardiopolmonare, a 50-55 per il bilaterale, a 60 per il 

rapianto singolo, 

Precedenti interventi di pleurodesi o presenza di patologie pleuriche sinfisanti. 

Scenario 4: Un paziente affetto da un nodulo polmonare è stato sottoposto ad agoaspirato 

TC guidato. Dopo poche ore comincia a lamentare dispnea ingravescente. 


Qual è la causa più probabile della dispnea? 

A: ematoma polmonare post-procedura 

B: edema polmonare 

C: crisi di broncospasmo 

D: pneumotorace iatrogeno 


Una delle principali e più frequenti complicazioni che si possono verificare in seguito alla realizzazione 

di una biopsia transtoracica (ago aspirato TC guidato) è quella di introdurre aria 

nella cavità pleurica, causando uno pneumotorace. Si tratta in questo caso di uno pneumotorace 

iatrogeno, che si manifesta con dispnea, esattamente come lo pneumotorace spontaneo 

(risposta D corretta). L’ematoma polmonare è una complicanza meno frequente, che 

può verificarsi nel caso in cui sia eseguita una biopsia leggermente più traumatica, che può 

causare l’accumulo di una certa quantità di sangue a livello alveolare. In questo caso, oltre 

alla dispnea, ci aspetteremmo di trovare tosse ed emottisi, con la presenza di rantoli crepitanti 

all’auscultazione polmonare (risposta A errata). L’edema polmonare e il broncospasmo, invece, 

non rientrano tra le possibili complicazioni della biopsia polmonare transtoracica (risposte 

B e C errate). 

Scenario 5: Un paziente di 72 anni, non fumatore, esegue una TC del torace che evidenzia 

un’opacità fortemente sospetta per neoplasia. 


A prescindere dalla stadiazione, quale tipo istologico ha prognosi peggiore? 

pag. 358 


aims 

A: microcitoma 

B: carcinoma squamocellulare 

C: adenocarcinoma 

D: carcinoide 


I tumori polmonari si dividono sostanzialmente in due grandi categorie, con trattamenti e prognosi 

fondamentalmente diversi: il tumore a piccole cellule (microcitoma) e i tumori NON a piccole 

cellule (squamocellulare, adenocarcinoma, anaplastico). Il carcinoma squamoso è il tipo 

più frequente, fortemente associato con il fumo di sigaretta; si manifesta soprattutto nel sesso 

maschile in età media e tende a svilupparsi in sede centrale. L’adenocarcinoma, rappresenta 

il 20-25% dei casi di neoplasia polmonare ed è in continuo aumento soprattutto nel sesso 

femminile; si sviluppa prevalentemente nelle regioni periferiche del parenchima polmonare. 

Un sottotipo particolare di adenocarcinoma è il carcinoma bronchiolo-alveolare, che in alcuni 

casi può mimare varie forme di polmonite batterica e quindi ritardare la diagnosi. Il carcinoma 

anaplastico (o indifferenziato o anaplastico) rappresenta il 10% di tutti i carcinomi broncogeni 

e può svilupparsi sia in sede centrale che in periferia; metastatizza freqeuntemente per via 

ematica e presenta una scarsa sopravvivenza a cinque anni. Il microcitoma costituisce il 20% 

dei carcinomi polmonari. Vi è una forte correlazione con il fumo di tabacco e colpisce soprattutto 

il sesso maschile. Cresce tipicamente in modo più rapido del carcinoma non a piccole 

cellule ed è spesso localizzato in aree centrali del polmone. Il microcitoma si considera ad oggi 

una malattia sistemica, presentando disseminazione metastatica extratoracica nel 95% dei 

casi al momento della diagnosi: esso tende infatti a invadere i linfonodi e a metastatizzare agli 

altri organi in maniera precoce (ossa, fegato, sistema nervoso centrale e surreni). Il suo trattamento 

si basa sostanzialmente sulla chemioterapia con l’aggiunta o meno di radioterapia nei 

rari casi in cui la malattia è limitata al torace. La sopravvivenza a 5 anni del tumore microcitico 

va dal 31% dei tumori localizzati (meno del 5% dei casi) a meno del 2% nei tumori disseminati 

(risposta A corretta), mentre complessivamente i tumori NON a piccole cellule presentano 

sopravvivenze a 5 anni che oscillano tra il 50% (stadio IA) e l’1% (stadio IV) (risposte B e C 

errate). Il tumore carcinoide si considera generalmente un tumore benigno, presentando solo 

in un 10% dei casi un comportamento aggressivo (risposta D falsa). 

Scenario 6: Una paziente di 43 anni operata 8 anni fa per carcinoma della mammella, 

lamenta un versamento pleurico recidivante. Ha già eseguito tre toracentesi, risultate 

negative per CTM (Cellule tumorali maligne). 


L’iter diagnostico proseguirà con: 

A: toracotomia con pleurectomia totale con esame istologico 

B: videotoracoscopia con biopsie pleuriche 


aims 

C: broncoscopia con BAL (lavaggio bronchioloalveolare) 

D: agoaspirato con ago tranciante del parenchima polmonare omolaterale 


Lo scenario descrive una paziente con versamento pleurico recidivante e un antecedente di 

neoplasia mammaria: ci stanno indirizzando verso la diagnosi di un versamento pleurico neoplastico, 

che generalmente ha le caratteristiche di un essudato (ricorda i Criteri di Light per 

differenziare un essudato da un trasudato: Proteine LP/siero>0,5; LDH LP/siero>0,6; LDH LP 

>2/3 del limite normale superiore per il siero e glucosio diminuito). Abitualmente la citologia 

del liquido conferma il sospetto di versamento paraneoplastico, evidenziando la presenza di 

cellule tumorali maligne. Quando la citologia del liquido ottenuto con la toracentesi è negativa, 

come nello scenario che ci presentano, la videotoracoscopia è la migliore opzione per 

confermare il nostro sospetto, permettendo di prelevare biopsie pleuriche nei punti che alla 

vista sembrano “sospetti” (risposta B corretta). In mancanza di videotoracoscopia, potremmo 

ricorrere alla biopsia pleurica cieca, con un’efficienza chiaramente minore. La presenza di un 

versamento neoplastico indica la presenza di un malattia disseminata, il cui trattamento è sostanzialmente 

sintomatico, per cui si raccomanda in questi casi la realizzazione di pleurodesi 

con talco. La risposta C può essere facilmente scartata perché in caso di versamento pleurico 

la broncoscopia difficilmente potrà dare informazioni rilevanti; anche la risposta A può essere 

esclusa, dato che la pleurectomia è un trattamento riservato ad alcuni casi di mesotelioma 

pleurico; per quanto riguarda la risposta D, anch’essa può essere scartata considerando che 

una biopsia del parenchima polmonare sarebbe indicata per accertare la natura di un’eventuale 

neoformazione polmonare, non presente nel caso presentato. 

pag. 360 


aims 


CHIRURGIA VASCOLARE 


La classificazione di Crawford è relativa a: 

A: aneurismi toraco-addominali 

B: aneurismi iliaci 

C: aneurismi aortici sottorenali 

D: dissezioni dell’arco aortico 


Questo è un esempio di domanda nozionistica che è facile non sapere, soprattutto per un 

candidato che non abbia mai frequentato un reparto di chirurgia vascolare o che non abbia 

mai approfondito la materia. 

La risposta esatta è la A, aneurismi toraco-addominali. Riportiamo qui la classificazione di 

Crawford: 

Tipo 1: l’aneurisma si estende dalla porzione prossimale dell’aorta discendente fino alle arterie 

addominali. In questo caso, l’aneurisma non si estende oltre le arterie renali. 

Tipo 2: l’aneurisma si estende dalla porzione prossimale dell’aorta discendente fino alla porzione 

sottorenale. 

Tipo 3: l’aneurisma si estende dalla porzione distale (al di sotto della 6ª costa) dell’aorta discendente 

alla porzione sottorenale. 

Tipo 4: l’aneurisma si estende dallo iato diaframmatico alla porzione sottorenale (anche detto 

pararenale). 

Gli aneurismi iliaci sono rari e non esiste una vera classificazione (risposta B errata). 

Per quanto riguarda gli aneurismi sottorenali, questi sono i più frequenti e non si classificano 

usualmente in tipi particolari, si specifica solo, ai fini del trattamento, la presenza o meno di 

colletto sottorenale (cioè la porzione di vaso sano al di sotto delle arterie renali), le dimensioni, 

la trombosi, la morfologia della sacca e l’eventuale estensione agli assi iliaci (risposta C 

errata). 

Riteniamo comunque opportuno riproporre le due classificazioni più usate delle dissezioni 

aortiche (risposta D errata). 

La classificazione di DeBakey, interessa l’estensione della dissezione e comprende: 

Tipo I – nasce nell’aorta ascendente e si estende distalmente 

Tipo II – confinato nell’aorta ascendente 

Tipo IIIa – confinato all’aorta discendente 

Tipo IIIb - nasce dall’aorta discendente e si estende distalmente 

La classificazione di Stanford è quella oggi più usata e si concentra sul coinvolgimento o meno 


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dell’aorta ascendente: 

Tipo A – se coinvolge l’aorta ascendente (di pertinenza cardiochirurgica) 

Tipo B – se non coinvolge l’aorta ascendente. 


Nel trauma addominale, il riscontro TC di un ematoma retroperitoneale pelvico monolaterale 

è suggestivo per: 

A: lesione dell’arteria renale omolaterale 

B: lesione dei vasi iliaci omolaterali 

C: lesione dell’aorta sottorenale 

D: lesione della vena renale controlaterale 


Il trauma addominale è una condizione che può minacciare la vita essenzialmente per il rischio 

di fratture di bacino. Queste possono portare rapidamente allo shock emorragico per il coinvolgimento 

dei vasi iliaci, che nel contesto di fratture dell’ala iliaca possono essere lesi dagli 

stessi segmenti ossei. I vasi iliaci hanno, per l’appunto, un decorso sotto-retroperitoneale ed 

ecco perché la lesione di uno di questi vasi può manifestarsi tramite la comparsa di un ematoma 

pelvico monolaterale a localizzazione retroperitoneale (risposta esatta B). L’opzione A 

potrebbe trarre in inganno perché anche le arterie renali hanno decorso retroperitoneale ma 

queste non sono solitamente coinvolte nel trauma e gli ematomi risultanti dalla lesione di uno 

di questi vasi (più spesso jatrogene) non sono a localizzazione pelvica. Scartiamo allo stesso 

modo anche l’opzione C. La lesione dell’aorta sottorenale di solito non si manifesta con un 

ematoma pelvico, seppur retroperitoneale, ne’ tantomeno lateralizzato. Per quanto riguarda 

l’opzione D, questa può essere scartata perché non comporta la formazione di un ematoma 

pelvico. 

Scenario 1: Un paziente di 80 anni, con anamnesi di ipertensione arteriosa sistemica 

e diabete mellito, si reca al Pronto Soccorso riferendo episodio di afasia motoria e 

deviazione della rima labiale insorto improvvisamente, e spontaneamente regredito in 

un’ora. 



A: ictus maggiore 

B: ictus minore 

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C: sincope 

D: attacco ischemico transitorio 


Caso clinico molto semplice. Basta ricordare la definizione di attacco ischemico transitorio: 

deficit neurologico che permane, per definizione, per un periodo inferiore alle 24 ore; se i sintomi 

persistono per un tempo maggiore si parla di ictus. Anche se questa definizione è stata 

rimaneggiata più volte, essenzialmente per quanto riguarda la finestra di tempo massima 

per poter definire un attacco ischemico transitorio, basta ricordare che si può definire TIA un 

qualsiasi defict neurologico di instaurazione brutale che scompaia in un tempo breve. Un’ora, 

come riportato dal caso clinico, è sicuramente un tempo breve (risposta corretta D). 

La distinzione fra ictus maggiore (opzione A) e ictus minore (opzione B) è relativa alla gravità 

degli esiti dell’ictus stesso, e poco o nulla ha a che vedere con il tempo di permanenza. 

La sincope (opzione C) è una perdita di coscienza, preceduta o meno da segni e sintomi autonomici, 

detti pre-sincopali e afasia e paresi non fanno parte certamente del suo quadro clinico. 


L’esame strumentale di I livello per lo screening della patologia cerebrovascolare è: 

A: risonanza magnetica cerebrale 

B: tomografia assiale computerizzata dell’encefalo 

C: eco color doppler dei tronchi sovra aortici 

D: eco doppler trans-cranico 


Sospettando un’origine embolica dell’evento neurologico, ci preme lo studio elettrofisiologico 

ed ecografico del cuore (rischio di fibrillazioni atriali misconosciute) e lo studio dei tronchi 

sovraortici, possibile sede di stenosi emodinamicamente significative, che potrebbero aver 

dato origine ad emboli da placche instabili. Scartiamo le opzioni A e B perché non sono esami 

di primo livello ed, essendo molto costosi, non possono essere usati come screening; non ci 

darebbero inoltre alcuna informazione sulla situazione dei vasi epiaortici. L’ecodoppler transcranico 

è un esame molto operatore dipendente e studia la circolazione intracranica, rara 

sede di stenosi emodinamiche primitive. La risposta corretta è la C in quanto è l’unica che offre 

la possibilità di studiare i vasi epiaortici (soprattutto le carotidi) con un esame di primo livello. 


Le indagini diagnostiche mostrano una stenosi carotidea omolaterale all’evento ische- 


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mico del 70% causata da placca fibro-calcifica ulcerata. Il corretto atteggiamento terapeutico 

è: 

A: indicazione all’intervento chirurgico tradizionale/endovascolare 

B: indicazione alla terapia anticoagulante orale 

C: terapia medica con eparina per via endovenosa 

D: terapia medica con eparina per via endovenosa 


Le indicazioni al trattamento chirurgico per le stenosi carotidee risiedono nell’importanza della 

stenosi (emodinamicamente significativa per l’accelerazione emodinamica del flusso e per 

la percentuale di stenosi maggiore o uguale al 70%), nella sintomaticità della malattia, nella 

morfologia della placca (le placche ulcerate sono le più pericolose), e infine, ma discussa, 

l’indicazione per situazioni di stenosi di media entità ma con carotidi controlaterali chiuse da 

lungo tempo. 

In questo caso è chiara però l’indicazione al trattamento chirurgico in quanto il nostro paziente 

ha una placca del 70%, ulcerata, che ha dato peraltro già segno della sua presenza e che 

potrebbe quindi riproporsi. Il trattamento può essere chirurgico e consiste nella TEA (tromboendoarterectomia, 

per eversione o diretta, con o senza patch), o endovascolare e consiste 

nello stenting. 

Risultano quindi errate le altre tre opzioni che si riferiscono a terapia medica profilattica e 

trombolitica (ricordiamo che la trombolisi non ha ragione di essere instaurata per quadri clinici 

regrediti già spontaneamente). 

Scenario 2: Paziente di 57 anni iperteso, obeso, dislipidemico con familiarità positiva 

per malattie cardiovascolari, esegue un esame ecocolordoppler dell’aorta addominale 

di screening che rileva la presenza di un aneurisma dell’aorta addominale con diametro 

trasverso massimo di 5 cm. 


Per “aneurisma” si intende: 

A: dilatazione diffusa di un’arteria, permanente, a prescindere dall’entità dell’incremento 

di diametro rispetto a quello dell’arteria normale o del segmento prossimale alla 

dilatazione 

B: dilatazione permanente e irreversibile di un’arteria con perdita del parallelismo delle 

pareti e diametro trasverso che superi di almeno il 50% quello dell’arteria normale 

C: dilatazione formatasi da una comunicazione diretta con il lume del vaso, le cui pareti 

non presentano i normali costituenti elastici e muscolari di una parete arteriosa 

D: dilatazione permanente e irreversibile di un’arteria con perdita del parallelismo delle 

pareti e diametro trasverso che superi di almeno l’80% quello del restante decorso 

pag. 364 


aims 

dell’arteria 


Domanda nozionistica mascherata all’interno di un caso clinico: quello che viene chiesto è 

la definizione di aneurisma. La risposta corretta in questo caso è la 2: si definisce aneurisma 

una dilatazione dell’arteria che sia pari ad almeno il 50% del calibro normale del vaso nella 

regione interessata. Il calibro dell’aorta sottoaddominale è 1,5-2 cm, quindi a partire da una 

volta e mezzo questo valore (3 cm) si può porre diagnosi di aneurisma (tra 2 e 3 cm si parla di 

ectasia). Le risposte A, C e D possono quindi essere scartate perché errate; in particolare l’opzione 

C si riferisce alla definizione di pseudoaneurisma. Gli aneurismi dell’aorta addominale 

si localizzano generalmente distalmente alla biforcazione delle arterie renali e possono assumere 

un aspetto sacculato o fusiforme. Se il processo patologico si continua caudalmente si 

può avere l’interessamento aneurismatico delle arterie iliache. Nella stragrande maggioranza 

dei casi alla base vi è un processo di aterosclerosi, ma esistono anche gli aneurismi micotici 

e gli aneurismi infiammatori. L’indicazione operatoria si pone per diametro di almeno 5 cm, 

per il quale il rischio di rottura annuo (10%) supera il rischio operatorio, ma si può anche porre 

per diametri inferiori quando l’aneurisma ha morfologia sacciforme, in quanto in questi casi il 

rischio di rottura è più alto. 

Le strategie chirurgiche sono rappresentate dalla chirurgia open (bypass aorto-aortico o aortobisiliaco 

o aorto-uniliaco) e dal posizionamento dei un’endoprotesi per via endo-vascolare. 


Il paziente esegue indagini che dimostrano la presenza di un aneurisma dell’aorta addominale 

che origina a meno di 1 cm dall’emergenza delle arterie renali. Si tratta quindi 

di un aneurisma: 

A: tipo B di Standford 

B: tipo IV di Crawford 

C: dell’aorta addominale inter-renale 

D: dell’aorta addominale juxta-renale 


Ancora una domanda nozionistica. Si definisce juxtarenale un’aneurisma che abbia un colletto 

sottorenale (porzione di vaso sano al di sotto delle arterie renali) lungo meno di 13mm, per 

il quale non sia quindi possibile un clampaggio sottorenale (risposta D corretta). L’opzione A 

si riferisce alla classificazione delle dissezioni. L’opzione B, invece, definisce un aneurisma 

pararenale, che coinvolge dunque le arterie renali. L’opzione C, infine, non ha alcun senso. 

Scenario 3: Un paziente di 30 anni presenta nell’ultimo anno frequente comparsa di 


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ecchimosi spontanee, un ricovero per intervento chirurgico di evacuazione di ematoma 

spontaneo della parete addominale, prolasso della valvola mitrale, ectasia dell’aorta 

addominale 35 mm, mialgie e artralgie. 


All’esame obiettivo: normotipo, ipermobilità delle articolazioni, esoftalmo. L’associazione 

tra anamnesi e l’esame obiettivo fa pensare alla diagnosi di: 

A: malattia di Ehlers-Danlos 

B: sindrome di Marfan 

C: sindrome di Klippel Trenaunay 

D: malattia di Rendu Osler 


Caso clinico nel quale viene descritto il tipico habitus di un paziente affetto da sindrome di 

Ehlers-Danlos (risposta A corretta), che comprende una serie di patologie ereditarie contraddistinte 

da lassità dei legamenti e iperelasticità della cute. Ogni segno e sintomo è riconducibile 

alla difettosa o ridotta produzione di collagene. La sindrome colpisce in prevalenza l’apparato 

muscolo-scheletrico (con iperflessibilità delle articolazioni, sublussazione e lussazione articolare, 

artrosi, scoliosi o cifosi), la cute (pelle elastica, formazione di ecchimosi, pliche cutanee 

ridondanti) e l’apparato cardiovascolare (formazione di aneurismi, rottura spontanea di arterie 

di medio calibro, valvulopatie cardiache tipo prolasso mitrale, dilatazione e/o rottura dell’aorta 

ascendente e varicosità venose). 

La sindrome di Marfan è una patologia autosomica dominante (MIM/OMIM 154700) che colpisce 

il tessuto connettivo e che si caratterizza per la presenza di alta statura, lussazioni del 

cristallino, dissecazione aortiche/aneurismi toracici e aracnodattilia (risposta B errata). 

La Sindrome di Klippel Trenaunay o sindrome angio-osteo-ipertrofica, invece, è un disordine 

che colpisce la normale crescita dei vasi sanguigni caratterizzata da malformazioni capillari 

cutanee, ipertrofia ossea e dei tessuti molli e varici venose (risposta C errata). 

La Sindrome di Rendu Osler o teleangectasia emorragica ereditaria è una displasia a carico 

del sistema vascolare che colpisce soprattutto capillari e venule con teleangectasie diffuse, 

frequente epistassi e MAV di stomaco, fegato, polmoni e cervello (risposta D errata). 

Scenario 4: Un ragazzo di 17 anni cade in motorino e si frattura il piatto tibiale destro. 

La mattina successiva al trauma viene svegliato da un dolore acuto al piede destro, che 

si presenta pallido e ipotermico. 


Quale esame strumentale permette di accertare meglio la diagnosi? 

pag. 366 


aims 

A: RX diretto del piede 

B: TC senza mezzo di contrasto 

C: Ecocolordoppler arterioso 

D: RMN 


Siamo di fronte ad un’ischemia acuta critica post-traumatica. La frattura del piatto tibiale riportata 

nell’anamnesi prossima è verosimilmente responsabile del quadro acuto vascolare, in 

quanto è certamente accompagnata da una lesione vascolare a carico dell’asse popliteo, il 

cui decorso è in stretto rapporto con il piatto tibiale. Degli esami proposti l’EcocolorDoppler è 

l’unico che si addice, in urgenza, ad accertare un’interruzione del flusso a valle della lesione 

traumatica (risposta C corretta). La risposta sarebbe stata dubbia se tra le opzioni fosse stata 

inserita un’angiografia. Ricordiamo che la TC, l’RX e la RMN sono esami statici (anche considerando 

le acquisizioni in fasi della TC e della RMN e che non fanno quindi affidamento per 

lo studio dei flussi) (risposte A, B e D errate). Solo un’eventuale TC con mezzo di contrasto ci 

potrebbe dare informazioni riguardo la vascolarizzazione, ma rimane pure sempre un esame 

costoso, che utilizza radiazioni ionizzanti e dunque non di prima scelta (peraltro non presente 

tra le alternative). 

Scenario 5: Un paziente di 67 anni è affetto da aneurisma dell’aorta addominale sottorenale 

noto da anni. 


Quando si parla di aneurismi aortici sottorenali, si definisce “colletto”: 

A: il tratto di aorta compreso tra l’aneurisma e le arterie renali 

B: il tratto di aorta compreso tra l’aneurisma e le arterie iliache 

C: il diametro massimo dell’aneurisma 

D: il diametro minimo dell’aorta sovra-aneurismatica 


La definizione di “colletto” per gli aneurismi sottorenali è il tratto di arteria sana compreso tra 

aneurisma e arterie renali. L’opzione B definisce il “colletto distale”, misura necessaria per la 

scelta del tipo di ricostruzione distale da effettuare in sede di intervento. L’opzione C definisce 

il rischio di rottura e quindi l’indicazione operatoria. 

Il diametro del colletto serve a definire l’effettiva esistenza dell’aneurisma o se piuttosto il vaso 

non sia interessato da una ectasia e, in caso di scelta di intervento endovascolare, stabilire il 

diametro dell’endoprotesi da posizionare ed il tipo di “aggancio” (soprarenale o sottorenale) 



aims 


GINECOLOGIA E OSTETRICIA 


Il farmaco ulipristral acetato viene impiegato: 

A: per il trattamento dei sintomi vasomotori 

B: per le menometrorragie 

C: per la contraccezione d’emergenza 

D: nelle infezioni pelviche 


L’Ulipristal è un modulatore selettivo del recettore del progesterone che può essere utilizzato 

nella contraccezione d’emergenza durante le 120 ore (5 giorni) successive al rapporto 

sessuale a rischio. Spostando il picco di LH che precede l’ovulazione, la riesce a ritardare 

o bloccare. Inoltre si ritiene che esso possieda un secondo meccanismo d’azione chiamato 

meccanismo antinidatorio: sarebbe cioè in grado di ritardare la maturazione dell’endometrio 

impedendo l’impianto dell’embrione. 


Quale delle seguenti affermazioni sull’ormone anti-mülleriano è ERRATA? 

A: è secreto dalle cellule della teca dell’ovaio 

B: indica la presenza di follicoli antrali precoci 

C: predice la risposta a una stimolazione ovarica controllata 

D: un valore basso è indice di scarsa fertilità 


Questo è un esempio di domanda che può sembrare difficile a una prima rapida lettura ma che 

ragionando possiamo provare a superare senza perdere punti. Anche non conoscendo nulla 

dell’ormone anti-mulleriano, possiamo escludere le tre risposte che risulta logico considerare 

esatte, in quanto una sostanza che indica la presenza di follicoli antrali precoci è verosimilmente 

utilizzabile come test di riserva ovarica e quindi è predittiva della risposta alla stimolazione 

ovarica. Come è intuibile un suo basso valore (che corrisponderà a un basso numero 

di follicoli antrali precoci) sarà indice di bassa fertilità. Quindi per esclusione la risposta che ci 

sembra più “errata” e quindi giusta sarà appunto la A. L’ormone anti-mulleriano è secreto dalle 

pag. 368 


aims 

cellule del Sertoli del testicolo fetale ed è responsabile della regressione dei dotti di Muller nel 

feto di sesso maschile. Nella donna inizia ad essere prodotto dalle cellule della granulosa alla 

pubertà ed il suo valore è correlato al numero dei follicoli antrali precoci. Proprio in virtù di questo 

è stato proposto come test di riserva ovarica (a differenza di estradiolo e FSH il suo valore 

rimane costante durante tutto il ciclo mestruale) e predice la risposta alla stimolazione ovarica 

controllata. Esso funge da regolatore della follicologenesi inibendo l’eccessiva stimolazione 

dei follicoli da parte dell’FSH. Bassi livelli di ormone anti-mulleriano sono inoltre associati ad 

una scarsa risposta alla stimolazione ovarica in cicli di fecondazione in vitro, nonché all’ottenimento 

di embrioni di scarsa qualità e a bassi tassi di successo di tali tecniche. Nonostante i 

numerosi studi eseguiti non esiste un chiaro valore di riferimento al di sotto del quale i valori di 

ormone anti-mulleriano siano da considerarsi francamente predittivi di una scarsa possibilità 

di gravidanza anche se la maggioranza degli studi indicano un valore soglia attorno a 1 ng/ml. 

La risposta esatta è dunque la A in quanto l’AMH è prodotto dalle cellule della granulosa e non 

dalle cellule della teca ovarica. 


Riguardo la POP (progestogen only pill) tutte le seguenti affermazioni sono esatte tranne 

una: quale? 

A: la POP in vendita in Italia contiene desogestrel 

B: ha un buon effetto di regolazione del ciclo mestruale 

C: ha molte meno controindicazioni rispetto ai contraccettivi estroprogestinici 

D: deve essere assunta tutti i giorni senza pausa 


La POP è una pillola contraccettiva costituita da solo progestinico (Desogestrel in Italia) che 

agisce inibendo l’ovulazione e che, come tutti i regimi progestinici, deve essere assunta in 

modo continuativo (risposte A e D errate). Non contenendo estrogeni essa è meglio tollerata 

rispetto ai contraccettivi combinati in quanto non presenta i tipici effetti collaterali estrogeno-dipendenti 

(tensione mammaria, nausea, gonfiore, aumento di peso) e può essere assunta 

durante il periodo dell’allattamento. Di conseguenza anche le controindicazioni alla sua 

assunzione saranno notevolmente ridotte (risposta C errata). La POP è infatti di scelta nelle 

pazienti che presentano condizioni cliniche a più alto rischio se associate all’uso di contraccettivi 

ormonali combinati quali età e fumo (rischio CV), tromboembolie venose, ipertensione 

arteriosa, malattie cardiovascolari, diabete complicato. Una caratteristica dei metodi contraccettivi 

progestinici è però proprio l’irregolarità del ciclo mestruale. La risposta errata e quindi 

esatta è dunque la B. 


aims 


Si definisce coniugata ostetrica la linea tesa: 

A: dal promontorio sacrale al margine superiore della sinfisi pubica 

B: dall’eminenza ileo-pettinea destra all’articolazione sacro iliaca sinistra 

C: dall’eminenza ileo-pettinea sinistra all’articolazione sacro iliaca destra 

D: dal promontorio sacrale al punto più sporgente all’indietro della sinfisi pubica 


Ci vengono descritti 4 dei 6 diametri dello stretto superiore. Ricordiamo che lo stretto superiore 

è delimitato in avanti dal margine superiore della sinfisi pubica, indietro dal promontorio 

sacrale e lateralmente dalla linea innominata. 

La coniugata ostetrica è la linea tesa dal promontorio sacrale al punto più sporgente all’indietro 

della sinfisi pubica e misura 10,5-10,8cm. Va distinta dalla coniugata anatomica che è invece 

una linea tesa dal promontorio sacrale al margine superiore della sinfisi pubica e misura 

11cm (risposta A errata). 

Le risposte B e C indicano, rispettivamente, il diametro obliquo destro che misura 12cm e 

quello sinistro che misura 12,5cm. Per completezza ricordiamo anche il diametro trasverso 

massimo (teso tra i punti più sporgenti delle ossa coxali che misura 13,5cm) e il diametro trasverso 

medio, che è definito come la linea perpendicolare alla coniugata anatomica tesa nel 

punto di incrocio dei due diametri obliqui e misura 12cm. 

Ricordate che, anche se sul piano teorico il diametro maggiore sarebbe quello trasverso massimo, 

la presenza dei muscoli ileopsoas fa si che esso non possa essere sfruttato. È dunque 

lungo il diametro obliquo sinistro che si posiziona la parte presentata del feto secondo il suo 

asse maggiore. 

Scenario 1: Una ragazza di 19 anni richiede una visita ginecologica perché desidera 

cominciare ad assumere la pillola anticoncezionale. Alla visita, il ginecologo apprezza 

una massa in fossa iliaca sinistra. Esegue quindi un’ecografia dalla quale risulta esservi 

una cisti dermoide in sede annessiale sinistra. 


Quale delle seguenti affermazioni sulle caratteristiche della cisti dermoide NON è corretta? 

A: la degenerazione maligna è abbastanza frequente 

B: le cisti dermoidi si sviluppano dalle cellule primordiali germinali 

C: è formata da una gran varietà di tessuti ben differenziati: ectodermici, mesodermici 

e endodermici 

pag. 370 


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D: nel 10% dei casi è bilaterale 


La cisti dermoide o teratoma maturo è la più frequente forma benigna di tumore germinale 

dell’ovaio (90% dei casi) ed ha un picco di frequenza nelle donne di età compresa tra i 20 e i 

40 anni. Essa deriva da una combinazione dei 3 foglietti embrionali (ectoderma, mesoderma e 

endoderma), è un tumore cistico, con una capsula spessa e biancastra, bilaterale nel 10-15% 

dei casi (risposte B, C e D errate). È costituita prevalentemente da strutture ectodermiche (epidermide, 

derma, annessi) e presenta ad un polo una porzione solida che si estende all’interno 

con una protuberanza detta di Rokitansky, nel cui contesto è a volte possibile evidenziare 

tessuti derivati dai 3 foglietti (denti, peli, capelli, glia, retina, muscolatura bronchiale). La degenerazione 

maligna è molto rara e la complicanza più frequente è rappresentata dalla torsione 

ovarica dovuta alla grande mobilità e alle cospicue dimensioni che può raggiungere questo 

tumore (diametro medio 5-10 cm). 

Scenario 2: Una donna di 30 anni viene vaccinata contro la rosolia perché agli esami 

pre-concezionali non risulta possedere anticorpi protettivi. La dottoressa le raccomanda 

di evitare la gravidanza per 1 mese. Sfortunatamente la mestruazione successiva 

non compare e il test di gravidanza risulta positivo. 


Quale delle seguenti informazioni è corretta? 

A: il rischio di rosolia congenita è molto elevato 

B: dalla letteratura medica non emerge un maggior rischio di danni fetali da virus vaccino 

C: si può eseguire una cordocentesi per valutare se il feto abbia contratto l’infezione 

D: il rischio di rosolia congenita è basso ma significativo e si può eseguire una cordocentesi 

per valutare se il feto abbia contratto l’infezione 


Domanda difficile probabilmente non adatta a un concorso pubblico in quanto argomento 

ancora controverso. Dagli ultimi dati della letteratura non emerge un maggior rischio di teratogenicità 

dopo la somministrazione del vaccino e dunque la risposta esatta è la B. Tuttavia, 

essendo un vaccino con virus vivo attenuato, è comunque sconsigliata la gravidanza nei 3 

mesi successivi e da linee guida rimane l’indicazione alla terapia contraccettiva nei 3 mesi 

successivi alla dose vaccinale. 


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Il vaccino contro la rosolia: 

A: è disponibile in associazione a quello di morbillo e parotite 

B: viene offerto a tutte le bambine a 12 anni 

C: viene praticato nella prima infanzia e necessita di un richiamo nell’adolescenza 

D: ha un’efficacia del 90% 


Domanda facile. Il vaccino contro la rosolia è combinato a quello contro il morbillo e contro 

la parotite (MPR M= morbillo, P= parotite, R= rosolia). È costituito da virus vivi attenuati e il 

calendario vaccinale prevede 2 dosi: la prima tra i 12 e i 15 mesi e la seconda tra i 5 e i 6 anni 

di età. La sua efficacia dopo le 2 dosi supera il 99% per quanto riguarda la protezione contro 

la rosolia, è pari al 98% per il morbillo e supera il 95% per la parotite. 

Scenario 3: Una donna di 55 anni in menopausa da qualche anno viene a farsi visitare 

avendo avuto discrete perdite ematiche vaginali la settimana precedente. Alla visita 

non si evidenziano anomalie. All’ecografia l’endometrio appare ispessito (7 mm). 


Qual è il metodo di screening efficace per il carcinoma endometriale? 

A: ecografia transvaginale 

B: markers tumorali 

C: non esiste un efficace metodo di screening 

D: Pap-test 


A differenza di quanto avviene per il carcinoma della cervice con il PAP test, lo screening nel 

carcinoma dell’endometrio non è raccomandato poiché non sono stati osservati reali benefici 

in termini di riduzione di mortalità (risposta C corretta, D errata). Ricordate tuttavia che esistono 

categorie ad alto rischio di tumore endometriale quali pazienti in terapia con Tamoxifene 

o affette da sindrome di Lynch per le quali esistono raccomandazioni di screening attraverso 

l’ecografia transvaginale con misurazione dello spessore endometriale ed eventuale campionamento 

endometriale (risposta A errata). I markers tumorali in genere non sono un efficace 

metodo di screening, essendo utili soprattutto nel follow up, per cui possiamo escludere anche 

le risposta B. 

pag. 372 


aims 

Scenario 4: Una paziente di 30 anni affetta da diabete mellito di tipo 1 si presenta a una 

visita lamentando leucorrea abbondante lattiginosa e dolore durante i rapporti sessuali. 


L’ipotesi più probabile è che abbia: 

A: herpes simplex genitale 

B: candidosi genitale 

C: papilloma virus 

D: infezione da Chlamydia Trachomatis 


Domanda facile utile per ripassare le infezioni dell’apparato genitale femminile. La candidosi 

genitale si manifesta tipicamente con perdite lattiginose “a ricotta” associate a dispareunia, 

prurito ed eritema vulvo-vaginale ed è dunque la risposta esatta. Inoltre il diabete rappresenta 

un fattore di rischio per lo sviluppo di questo tipo di infezione che si manifesta almeno una 

volta in più del 75% delle donne nel corso della vita. Ricordate che, a differenza delle altre 

infezioni dell’apparato genitale femminile (in cui il pH si alcalinizza), il pH si mantiene a valori 

normali ovvero inferiori a 4,5. La terapia si avvale di antimicotici locali quali gli azoli sotto forma 

di ovuli o candelette (risposta B corretta). 

L’infezione genitale da HSV è caratterizzata dalla comparsa di vescicole dolorose che tendono 

progressivamente alla conglutinazione e all’erosione (risposta A errata). La diagnosi è 

sostanzialmente clinica anche se nei casi dubbi è possibile eseguire l’esame citodiagnostico 

di Tzank che mostra la degenerazione balloniforme dei cheratinociti infetti o la ricerca del DNA 

virale con PCR. Il farmaco di scelta è l’Aciclovir. 

Il papilloma virus nei casi sintomatici dà luogo a papule rotonde lievemente rilevate rispetto ai 

piani circostanti dette condilomi piatti (risposta C errata). 

La Chlamydia Trachomatis può dar luogo a diversi tipi di infezione a seconda del sierotipo 

infettante. In particolare i sierotipi L1-L2-L3 sono responsabili del linfogranuloma venereo (o 

malattia di Nicolas Favre) caratterizzata da una lesione ulcerativa fugace e un’adenopatia 

cronica soggetta a fistolizzazioni multiple. I sierotipi D e K invece danno luogo a un’infezione 

spesso asintomatica nella donna che può portare tuttavia a complicanze quali la Bartolinite 

e più frequentemente la PID con possibile esito in sterilità ed eccezionalmente in periepatite 

(sindrome di Fitz Hugh Curtis) (risposta D errata). 

Scenario 5: Una donna di 28 anni gravida alla 9° settimana manifesta un rash maculopapulare 

alla faccia e al tronco, con febbre. Viene posta diagnosi di infezione rubeolica. 


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Quali possono essere i danni fetali che si manifestano più tipicamente? 

A: sordità sensoriale, problemi oculari, problemi cardiaci 

B: calcificazioni cerebrali 

C: alterazioni ossee e cartilaginee, arti rudimentali 

D: difetti del tubo neurale, estrofia vescicale 


La risposta A presenta la triade della rosolia congenita (triade di Gregg → “COO” cuore-occhio-orecchio), 

costituita da sordità sensoriale, anomalie oculari quali retinopatia e cataratta 

congenita e difetti congeniti in particolare dotto arterioso pervio. Ricordate che il rischio di 

sindrome da rosolia congenita si riduce con l’avanzare della gravidanza e che oltre alle sopracitate 

malformazioni può causare aborto spontaneo e morte intrauterina. 

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NEUROCHIRURGIA 


Il meningioma intracranico: 

A: presenta sovente un ispessimento della dura adiacente (dural tail) 

B: ha un rischio di recidiva dopo intervento chirurgico < 1% 

C: è associato a Malattia di Von Hippel Lindau 

D: nell’adulto ha più frequentemente sede intraventricolare 


Il meningioma intracranico è un tumore cerebrale extra-assiale benigno. Ha una base di impianto 

sulla dura madre, e forma un segno tipico (dural tail) che è come una piccola coda di 

tumore accanto la massa tumorale (risposta A corretta). La resezione chirurgica completa é 

curativa, ma il tumore tende frequentemente a recidivare (risposta B errata). É associato alla 

neurofibromatosi di tipo 1 e 2, ma non alla malattia di Von Hippel Lindau (risposta C errata). 

La sede intraventicolare è rara (risposta D errata), le tre sedi piu frequenti invece sono: la falce 

cerebrale (25%), la convessità (20%) e l’ala dello sfenoide (20%). 

Scenario 1: Un uomo di 82 anni, in terapia anticoagulante orale per fibrillazione atriale, 

presenta insorgenza di rallentamento cognitivo e emiparesi brachio-crurale sinistra 

circa 20 giorni dopo un trauma cranico minore. Viene sottoposto a TC encefalo (vedere 

immagine). 


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A: linfoma extrassiale 

B: ematoma sottodurale acuto destro 

C: ematoma sottodurale cronico destro 

D: meningioma intracranico 


Nello scenario presentato il paziente (in terapia anticoagulante) racconta una clinica di deterioramento 

neurologico 20 giorni dopo un trauma cranico minore. Questa storia clinica è tipica 

di pazienti anziani con ematoma sottodurale cronico. La TC mostra un’ immagine a semiluna 

ipodensa tipica di questo tipo di ematoma che ha la sua sede nella parte destra. Tutti gli antecedenti 

orientano ad un ematoma (il caso è tipico), per cui l’unica indecisione può essere tra 

le risposte B e C. La clinica dell’ematoma acuto però si presenta nei primi giorni dopo il trauma 

(non 20 giorni), per cui possiamo escludere la B. Il paziente invece non presenta nessuna caratteristica 

che ci possa far pensare ad un linfoma o a un meningioma (risposte A e D errate). 

Scenario 2: Una donna di 40 anni presenta calo della libido, galattorrea, amenorrea secondaria, 

saltuaria cefalea e lieve calo del visus nei settori temporali. La RM con mdc 

mostra una lesione espansiva intra e sovra-sellare con vivace e omogeneo enhancement. 



A: craniofaringioma 

B: tumore a cellule germinali 

C: metastasi intracranica 

D: macroadenoma ipofisario 


La paziente ha una lesione sovra-sellare associata a clinica di iperprolattinemia (galattorrea, 

amenorrea) e deficit visivo. Questo è tipico degli adenomi ipofisari. L’adenoma ipofisario è anche 

il tumore più frequente in questa sede ed è tipico nelle donne. Il craniofaringioma è pure 

sovra-sellare, non tanto frequente come l’adenoma (risposta A errata). Può manifestarsi con 

clinica ormonale e deficit visivo, ma è tipico dell’età pediatrica (si ha tipicamente un arresto 

della crescita) e non è quello più frequente. Inoltre è caratteristica la presenza di cisti, e quindi 

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l’enhancement ha zone eterogenee dovute proprio alla presenza di cisti. Il tumore a cellule 

germinali è tipico della zona pineale, non sovra-sellare (risposta B errata). La metastasi intracranica 

può essere localizzata ovunque, ma normalmente non produce ormoni ed è molto 

infrequente (risposta C errata). In questo caso il tumore più frequente in questa sede e con 

questa clinica è l´adenoma ipofisario. 


Il deficit visivo è dovuto verosimilmente a: 

A: emianopsia bitemporale da compressione del chiasma 

B: emianopsia laterale omonima da compressione del tratto ottico 

C: calo del visus da sofferenza della papilla ottica da ipertensione intracranica 

D: non è correlato alla patologia di base 


Nel caso clinico si descrive una empianopsia bitemporale. Questo è compatibile con il tumore, 

che è sovra-sellare, quindi provoca la compressione del chiasma (risposta A corretta, D errata). 

Il chiasma é la struttura dove si incrociano le fibre nasali che trasmettono l’ immagine della 

parte temporale del campo visivo di entrambi gli occhi. Il tumore sovra-sellare non provoca 

compressione del tratto ottico ne’ emianopsia laterale omonima (risposta B errata). Questa 

paziente potrebbe soffrire di ipertensione intracranica ma il difetto visivo che si descrive é la 

emianopsia bi temporale (risposta C errata). 

Scenario 3: Una paziente di 50 anni presenta dolore, parestesie e ipoestesia, tipicamente 

notturni, a palmo della mano e prime tre dita. Da qualche tempo presenta difficoltà 

nei movimenti fini della mano e ipotrofia dell’eminenza tenar. 



A: sindrome del tunnel cubitale 

B: sindrome del tunnel carpale 

C: ernia del disco C3-C4 

D: sindrome del Supinatore 


La clinica della paziente é tipica della sindrome del tunnel carpale, sindrome dovuta alla com- 


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pressione del nervo mediano nel suo passaggio attraverso il tunnel carpale (risposta B corretta). 

La sindrome del tunnel cubitale dipende invece dalla compressione o trazione del nervo 

ulnare nel suo passaggio attraverso la doccia epitrocleo-olecranica, un canale osteofibroso 

localizzato al gomito (infatti movimenti ripetitivi e anomali del gomito possono influire sulla 

comparsa del disturbo). Nella sindrome del tunnel cubitale generalmente si hanno dolore, parestesie/disestesie 

alla superficie mediale dell’avambraccio e della mano ed al IV-V dito. Successivamente 

può insorgere ipotrofia, ipo-/astenia dei muscoli dell’ipotenar con conseguente 

deficit di forza della prensione palmare (risposta A errata). Nell’ernia del disco C3-C4 il dolore 

non scende attraverso il braccio, ma si localizza esclusivamente nella zona del collo (risposta 

C errata). La sindrome del supinatore è una compressione del nervo interosseo posteriore del 

nervo radiale a livello del gomito. I sintomi sono motori, e non si associano a disturbi sensitivi 



Quale iter diagnostico è corretto proporre alla paziente? 

A: RM cervicale 

B: tomografia computerizzata del polso 

C: elettromiografia, velocità di conduzione motoria e sensitiva, ecografia del nervo mediano 

al polso 

D: potenziali evocati sensitivi e motori 


La diagnosi della sindrome del tunnel carpale consiste nell’esplorazione clinica (parestesie, 

ipoestesia delle prime 3 dita), ecografia del nervo mediano al polso per evidenziare la compressione 

e scartare altre patologie, elettromiografia e velocità di conduzione motoria e sensitiva 

(che manifesta ritardo nella conduzione). 

Scenario 4: Una paziente di 45 anni accede in Pronto Soccorso per la comparsa improvvisa 

di cefalea nucale intensa trafittiva. All’obiettività si presenta apiretica ma con 

progressivo deterioramento dello stato di coscienza. 



A: neoplasia cerebrale 

B: meningite 

C: ipoglicemia 

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D: emorragia subaracnoidea (ESA) 


La cefalea improvvisa intensa e nucale è tipica dell’ESA. La neoplasia cerebrale non ha un 

debutto tanto improvviso (risposta A errata), la meningite normalmente si associa a febbre 

(risposta B errata), la cefalea da ipoglicemia non è nucale (risposta C errata). La causa più 

frequente di cefalea intensa, nucale in paziente adulto è l’emorragia sub aracnoidea, che ha 

una causa malformativa congenita: cioè la presenza di aneurismi a bacca a livello dei punti di 

biforcazione arteriosa delle arterie intracraniche. Questi aneurismi si formano perché in questi 

soggetti ci sono delle aree di particolare debolezza della parete arteriosa che si sfiancano progressivamente 

e possono andare in contro a rottura, soprattutto in seguito a sforzi ipertensivi. 

L’arteria più frequentemente colpita è la comunicante anteriore, ma possono essere colpite 

anche la cerebrale media e la comunicante posteriore. 


L’esame strumentale di prima scelta è: 

A: TAC encefalo senza mdc 

B: risonanza magnetica dell’encefalo con gadolinio 

C: radiografia del cranio 

D: ecocolordoppler dei tronchi sovraortici 


L’esame di prima scelta è la TAC encefalo perchè permette di vedere rapidamente il sangue 

acuto, cioè l’emorragia acuta (risposta A corretta). Nella risonanza il sangue si vede male 

(risposta B errata), nella radiografia non si vede (risposta C errata). Nell’ecocolordoppler dei 

tronchi sovraortici, ovviamente, non si vede una emorragia intracranica (risposta D errata). 

Scenario 5: Un paziente giunge in Pronto Soccorso dopo trauma cranico per caduta da 

una scala. Viene sottoposto a TC encefalo senza mdc. 


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Cosa evidenzia la freccia? 

A: emorragia dei nuclei della base 

B: pneumoencefalo 

C: ematoma epidurale acuto 

D: ascesso cerebrale 


Nella TC si vede un ematoma in forma di lente biconvessa, iperdenso (quindi acuto), che 

è conseguenza del trauma cranico. È, pertanto, un ematoma epidurale acuto. L’ematoma 

epidurale, come il subdurale, è molto frequente in corso di traumi. Esso è legato alla perdita 

di sangue arterioso, conseguente alla rottura delle arterie meningee (arterie che decorrono 

incassate nelle ossa del cranio). Questo tipo di ematoma si localizza preferenzialmente nelle 

sedi in cui è più semplice lo scollamento della dura madre dall’osso, cioè a livello delle pareti 

laterali e della volta, dove la dura madre è poco aderente all’osso. L’ematoma subdurale è 

invece conseguenza di un’emorragia venosa, in particolare delle vene situate a ponte tra dura 

madre ed aracnoide. Si verifica soprattutto nei soggetti anziani, in cui a seguito della fisiologica 

atrofia cerebrale, lo spazio subdurale diventa più ampio, le vene sono tese e possono 

essere stirate da un eventuale trauma. In questo caso la sintomatologia non è immediatamente 

successiva al trauma, ma si parla di “intervallo lucido” perché inizialmente il paziente può 

stare bene, successivamente per il lento accumulo di sangue si avrà aumento della pressione 

endocranica con comparsa della sintomatologia. 


Qual è la terapia di prima scelta? 

A: evacuazione chirurgica dell’ematoma 

B: trattamento steroideo ad alte dosi 

C: terapia iperbarica 

D: profilassi antiepilettica 


La terapia di prima scelta nell’ematoma epidurale acuto è l’intervento chirurgico con emostasi 

del vaso colpito (risposta A corretta). Tutte le altre opzioni sono facilmente scartabili. 

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aims 


OFTALMOLOGIA 

Scenario 1: Una donna di 23 anni si presenta in Pronto Soccorso per riduzione improvvisa 

e unilaterale della visione centrale, associata a dolore ai movimenti oculari. Inoltre 

la paziente riferisce una ridotta percezione dei colori (essi appaiono molto più sbiaditi) 

con lo stesso occhio. 


Quale patologia potrebbe essere in grado di spiegare i sintomi di questa paziente? 

A: distacco di retina 

B: iridociclite 

C: neurite ottica retrobulbare 

D: aura emicranica 


Nello scenario proposto tutti i segni e sintomi riferiti dalla paziente sono congruenti con la 

diagnosi di Neurite Ottica Retrobulbare (NOR). Essa infatti causa un brusco calo della vista, 

alterazione della percezione dei colori, scotoma centrale o centrocecale, dolore associato ai 

movimenti oculari e difetto pupillare afferente. (risposta C corretta). 

Le altre patologie proposte non hanno sintomi e segni compatibili con il quadro clinico proposto 

nello scenario. 

Il distacco di retina, è definito come separazione tra retina neurosensoriale, o neuroretina, ed 

epitelio pigmentato sottostante. Può essere diviso in distacco primario o regmatogeno (i cui 

fattori predisponenti sono: miopia, età, ereditarietà, lesioni retiniche nell’occhio controlaterale 

presenti al momento del distacco, afachia, degenerazioni retiniche e vitreali) e distacco secondario 

(post-traumatico, post-neoplastico, post-essudativo, post-trazionale). I sintomi del 

distacco di retina sono diversi, non patognomonici dell’affezione e, in alcuni casi, sfumati nelle 

fasi iniziali. 

Tra questi ricordiamo: fotopsie (visione di lampi di luce), miodesopsie (percezione di corpi 

mobili di aspetto vario), metamorfopsie (percezione di immagini deformate, dovute all’irregolarità 

della superficie retinica sollevata) e scotoma (percezione di una macchia scura, scotoma 

positivo, corrispondente alla porzione di retina sollevata, che tende ad aumentare progressivamente 

fino a raggiungere la parte centrale del campo visivo con conseguente grave calo 

del visus). Il distacco di retina, quindi, determina un calo della vista completo e progressivo, 

non comporta dolore ai movimenti oculari, né alterazione della visione dei colori (risposta 1 

errata). L’iridociclite (o uveite anteriore) è cosi chiamata per l’interessamento simultaneo dell’iride 

e del corpo ciliare; distinguiamo forme acute (non granulomatose) e forme croniche (gra- 


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nulomatose). L’iridociclite acuta ha spesso un esordio brusco, può comportare una riduzione 

della vista centrale, ma è associata ad occhio rosso, dolore bulbare irradiato alla tempia e alla 

fronte, fotofobia, lacrimazione e blefarospasmo; non determina dolore ai movimenti oculari, né 

alterazione della visione dei colori (risposta B errata). 

L’aura emicranica può dare calo visivo temporaneo e dolore di tipo emicranico (non associato 

ai movimenti oculari) (risposta D errata). 


Quale tra questi esami strumentali è il più utile per giungere alla diagnosi? 

A: perimetria computerizzata 

B: topografia corneale 

C: schermo di Hess-Lancaster 

D: fluorangiografia 


Una volta effettuata la diagnosi di Neurite Ottica Retrobulbare (NOR), l’esame strumentale più 

utile a dirimere la diagnosi è la perimetria computerizzata. Essa indaga le patologie a carico 

del nervo ottico; attraverso questo esame si possono obiettivare il calo della vista e la presenza 

degli scotomi, pertanto è quello più indicato (risposta A corretta). 

La topografia corneale indaga la curvatura corneale e non è utile ai fini diagnostici, in quanto 

alterazioni della curvatura corneale non sono correlabili con la sintomatologia lamentata dalla 

paziente (risposta B errata). 

Lo schermo di Hess-Lancaster indaga esclusivamente la presenza di diplopia, sintomo assente 

nella neurite ottica retrobulbare (risposta C errata). 

La fluorangiografia indaga la circolazione intraretinica; potrebbe essere utile in caso di neurite 

ottica ischemica anteriore, ma non di neurite ottica retrobulbare, poiché non visualizza l’albero 

circolatorio retrobulbare (risposta D errata). 

Scenario 2: Viene ricoverato in reparto un uomo di 23 anni, noto per un’infezione da 

HIV. Dalla valutazione degli esami del sangue si evidenzia una conta di linfociti CD4 

positivi di 86. Durante la visita, il paziente riferisce visione annebbiata unilaterale da 2 

giorni. Non è presente arrossamento e il paziente non riferisce dolore oculare. 


Da quale patologia oculare è probabilmente affetto questo paziente? 

A: cheratite herpetica 

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B: sindrome oculo-ghiandolare di Parinaud 

C: congiuntivite primaverile 

D: retinite da citomegalovirus 


La cheratite erpetica è una patologia della cornea e non corrisponde al quadro sierologico presente 

nello scenario; inoltre si associa a dolore intenso e rossore, sintomi assenti nel nostro 

quadro clinico (risposta A errata). 

Qualora ci fosse un coinvolgimento neuroretinico il paziente avvertirebbe uno scotoma centrale 

o paracentrale (e non annebbiamento); avrebbe inoltre anamnesi positiva per graffio di 

gatto (risposta B errata). 

In caso di congiuntivite primaverile il paziente avvertirebbe prurito, senso di corpo estraneo, 

lacrimazione e rossore oculare, con leggero annebbiamento della vista; quindi non c’è congruenza 

con il quadro clinico proposto (risposta C errata). 

La retinite da CMV corrisponde allo scenario proposto; è una retinite tipica di pazienti HIV positivi 

con conta di CD4 inferiore a 100. È la causa più frequente di cecità associata ad AIDS. 

Il CMV causa una retinite con vasculite ad aspetto patognomonico “a pizza pomodoro e mozzarella” 


Scenario 3: Si sta visitando una paziente di 58 anni, nota per artrite reumatoide, con 

arrossamento oculare da 4 giorni circa. L’occhio è molto dolente, ma non ha secrezioni. 

La signora riferisce di aver utilizzato di sua iniziativa un collirio antibiotico a base di 

tobramicina, senza alcun beneficio. 


Quale diagnosi si deve considerare con maggiore probabilità in questo caso? 

A: congiuntivite batterica 

B: sclerite 

C: blefarite 

D: vasculite retinica 


Per poter effettuare una diagnosi di probabilità considerando il caso clinico proposto, è necessario 

esaminare con attenzione i segni e sintomi della paziente, oltre alla sua anamnesi 

patologica. La congiuntivite batterica può essere causata da numerosi agenti patogeni; tra 

i più frequenti vi sono Stafilococco, Haemophilus e Pneumococco. In corso di congiuntivite 

batterica, il paziente avverte: sensazione di corpo estraneo, bruciore, fotofobia, lacrimazione e 

soprattutto presenta iperemia congiuntivale e secrezione oculare. Tale sintomatologia migliora, 

fino alla guarigione, con l’instillazione di antibiotico topico (tobramicina o netilmicina); ciò 


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invece non avviene nella paziente dello scenario, che non mostra alcun beneficio dopo l’uso 

della tobramicina e non ha secrezioni oculari. Inoltre tale patologia non è associata ad artrite 

reumatoide (risposta A errata). 

La sclerite è associata a patologie autoimmuni (AR, LES, Wegener, PAN…), si tratta con steroidi 

locali e sistemici e non migliora con l’instillazione di antibiotico. Si differenzia dall’episclerite 

perché quest’ultima risponde all’instillazione topica di vasocostrittori con netta riduzione 

del rossore oculare (risposta B corretta). 

Anche la blefarite è da escludere perché in tal caso l’occhio sarebbe poco rosso, poco dolente 

ed i segni dell’infiammazione sarebbero a carico del bordo palpebrale (risposta C errata). 

La vasculite retinica può essere associata ad artrite reumatoide, ma non causa alcun sintomo 

visibile sulla superficie retinica, quali rossore e dolore (risposta D errata). 

Scenario 4: Una donna di 37 anni, con storia di cefalea cronica scarsamente responsiva 

alle terapie, mostra la perimetria computerizzata che ha appena eseguito. 


Quale patologia è più compatibile con il risultato dell’esame? 

A: aura emicranica 

B: sindrome di Terson 

C: macroadenoma ipofisario 

D: glioblastoma della fossa cranica posteriore 


Considerando l’immagine della perimetria computerizzata mostrataci nella domanda, possiamo 

già escludere alcune condizioni morbose. 

In caso di aura emicranica avremmo calo della vista temporaneo associato, e non avremmo 

alterazioni campimetriche (risposta A errata). 

La Sindrome di Terson causa un calo della vista associato all’emovitreo, il quale si genera in 

seguito al sanguinamento di aneurisma cerebrale (risposta B errata). 

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L’emianopsia eteronima è indice di una patologia del chiasma ottico. Il fatto che sia bitemporale 

fa pensare ad una lesione che si trova nella zona mediale del chiasma e, poiché sono maggiormente 

interessati i quadranti superiori, la lesione si trova nella zona inferiore del chiasma, 

il che ci riporta a pensare ad un interessamento ipofisario (risposta C corretta). 

Se il paziente avesse un glioblastoma della fossa cranica posteriore avremmo un’emianopsia 

omonima congruente controlaterale, essendo una lesione retrochiasmatica (risposta D errata). 

Scenario 5: Una paziente contatta telefonicamente il medico per riferirgli di aver notato, 

da alcuni mesi, che suo figlio di 8 anni ha la pupilla destra più grigia rispetto a quella 

sinistra. 


Non potendo fare alcuna diagnosi, che interpretazione si può dare al racconto della 

madre? 

A: può trattarsi di uno strabismo. Si consiglia alla madre di fare una visita ortottica 

senza urgenza 

B: si rassicura la mamma, poiché la differenza di colore delle due pupille nei bambini è 

evento estremamente comune e benigno non meritevole di attenzione medica 

C: la si invita a recarsi in un Pronto Soccorso, dato che si tratta di un’emergenza chirurgica 

D: potrebbe trattarsi di una malattia retinica acquisita potenzialmente grave. La si invita 

a consultare un oculista pediatra con sollecitudine 


In base allo scenario proposto il piccolo paziente presenta da un alcuni mesi una differente 

colorazione delle due pupille ed una è più grigia dell’altra; la differenza di colore tra le pupille 

non è un riscontro benigno e comune nell’infanzia ed è pertanto necessario inviare il paziente 

a visita medica (risposta B errata). Non si tratta di un’emergenza chirurgica, per cui l’accesso 

immediato al Pronto Soccorso non risolverebbe la patologia sottostante, per quanto non 

trascurabile e di notevole importanza (risposta C errata). L’ipotesi diagnostica di strabismo è 

da escludere. Per strabismo si intende un gruppo eterogeneo di affezioni accomunate da una 

deviazione degli assi visivi tale da comportare l’insorgenza di percezioni sensoriali aberranti, 

quali diplopia e confusione, con conseguente perdita della visione binoculare; tuttavia o strabismo 

non comporta leucocoria (risposta A errata). La leucocoria (sebbene la pupilla appaia 

grigia e non bianca come nella cataratta congenita) è spia di patologia retinica, fra cui una 

delle più frequenti è il retinoblastoma. Il retinoblastoma è il tumore più frequente in età infantile 

ed è il secondo tumore più frequente in assoluto dopo il melanoma della coroide; il segno 

caratteristico più frequente è proprio la leucocoria, seguito dallo strabismo, per cui è corretto 

inviare con sollecitudine il paziente all’oculista pediatrico (risposta D corretta). 


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Scenario 6: Una donna di 62 anni, affetta da glaucoma ad angolo stretto, lamenta emicrania. 


Quale farmaco per il trattamento dell’emicrania è controindicato in questa paziente? 

A: amitriptilina 

B: indometacina 

C: paracetamolo 

D: atenololo 


L’amitriptilina è un farmaco appartenente alla classe degli antidepressivi triciclici, che viene 

utilizzato nella profilassi farmacologica dell’emicrania. Effetti collaterali possono essere: 

tremore, ipotensione ortostatica, fotosensibilizzazione, depressione midollare, manifestazioni 

extrapiramidali, sedazione, aumento ponderale ed effetti atropino-simili o anticolinergici (stipsi, 

riduzione della salivazione, sudorazione e ritardo minzionale fino al blocco urinario). A livello 

oculare, sempre per l’azione anticolinergica, l’amitriptilina può indurre cicloplegia e midriasi, 

con aumento della pressione oculare e glaucoma acuto, perciò è controindicata nei pazienti 

affetti da glaucoma (risposta A corretta). 

L’indometacina è un antinfiammatorio dotato di elevata attività antiflogistica (più che analgesica), 

ma anche di frequenti effetti collaterali quali: cefalea, vertigini, confusione mentale, disturbi 

gastrointestinali, alterazioni della crasi ematica, reazioni cutanee ed ipoacusie transitorie. 

A livello corneale può determinare, in terapia prolungata, la presenza di depositi corneali e 

ciò richiede periodici controlli oftalmologici. Tuttavia non comporta alterazioni della pressione 

oculare e quindi non è controindicato in caso di pazienti affetti da glaucoma (risposta B errata). 

Il paracetamolo è un farmaco antipiretico e analgesico (con un minimo potere antiflogistico) 

che, alle dosi terapeutiche, non presenta generalmente effetti collaterali e questo lo rende di 

prima scelta nella maggior parte delle patologie (risposta C errata). 

L’atenololo è un farmaco beta-bloccante b1 selettivo (quindi cardioselettivo); a dosaggi medio-alti 

i beta bloccanti b1 selettivi possono agire anche a livello dei recettori b2, presenti a 

livello della muscolatura liscia bronchiale e vascolare. Anche a livello del corpo ciliare dell’occhio 

sono presenti prevalentemente recettori b2, i quali mediano la produzione di umore acqueo. 

Da ciò deriva che il blocco di tali recettori a livello oculare provoca riduzione della pressione 

intraoculare, infatti tra le indicazioni all’uso dei beta bloccanti vi è il glaucoma (risposta 

D errata). 

Scenario 7: Un paziente, affetto da fibrillazione atriale cronica in terapia anti-coagulante, 

riferisce di aver avuto nell’ultima settimana degli episodi di amaurosi fugace ad un 

occhio. 

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aims 


Qual è l’atteggiamento più prudente? 

A: aumentare immediatamente il dosaggio della terapia anti-coagulante 

B: effettuare uno studio ecografico accurato del cuore e dei tronchi sovra-aortici 

C: rassicurare il paziente, in quanto gli episodi di amaurosi fugace sono dovuti a disturbi 

della vascolarizzazione cervico-basilare 

D: effettuare una tomografia ottica a luce coerente 


Nello scenario descritto il paziente è affetto da fibrillazione atriale cronica (tachiaritmia sopraventricolare 

dovuta a patologie cardiache quali scompenso, ipertensione arteriosa, valvulopatie 

ma anche a patologie tiroidee, gastriche o di altra origine). La fibrillazione atriale 

può favorire la comparsa di embolie e per tale motivo il paziente deve effettuare una terapia 

anticoagulante che prevenga la formazione di trombi e quindi di emboli. Il paziente riferisce al 

medico di aver avuto degli episodi di amaurosi fugace da un occhio nell’ultima settimana. L’amaurosi 

fugace o cecità monoculare transitoria consiste in una riduzione dell’acuità visiva, di 

durata variabile da pochi secondi a qualche minuto, ed è dovuta ad un’ipoperfusione improvvisa 

e transitoria del bulbo oculare, secondaria ad embolia. L’aumento della dose di anticoagulante 

rischierebbe solo di aumentare gli effetti collaterali legati alla terapia (come il rischio 

emorragico), senza portare reale beneficio al paziente (risposta A errata). Nella maggior parte 

dei casi l’amaurosi fugace è secondaria ad una stenosi ateromatosa, situata all’origine dell’arteria 

carotide interna, omolaterale all’occhio affetto dalla transitoria cecità. Da ciò deriva che 

l’atteggiamento più prudente è quello di effettuare uno studio accurato del cuore e dei trochi 

sovraortici, per controllare che non ci siano disturbi del flusso ematico carotideo, che possano 

causare, per embolizzazione, una ischemia retinica (da occlusione arteriosa retinica) o del 

nervo ottico (risposta B corretta). 

La circolazione vertebro-basilare non viene generalmente correlata ai disturbi che portano ad 

amaurosi, dovuti invece ad embolie retiniche (risposta C errata). 

Infine attraverso la Tomografia ottica a luce coerente non si valuta la circolazione (risposta D 

errata). 

Scenario 8: Un giovane paziente con diabete mellito di tipo 1 chiede informazioni sulla 

sua prognosi. È interessato in particolar modo alla sua vista e a come salvaguardarla. 


Quale tra questi fattori è considerato più importante nello sviluppo della retinopatia 

diabetica? 


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A: sesso 

B: familiarità 

C: durata della malattia diabetica 

D: presenza di retinopatia nell’occhio controlaterale 


Il diabete mellito causa una microangiopatia tardiva, che trova nel tessuto retinico uno dei suoi 

principali organi bersaglio. La retinopatia solitamente non inizia prima dei cinque anni dall’esordio 

del diabete ed interessa una maggiore percentuale di pazienti con il passare degli anni. 

L’insorgenza e la severità della retinopatia diabetica sono strettamente correlate con la durata 

della malattia (risposta C corretta) ma anche al controllo metabolico, essendo ormai dimostrato 

che, nei pazienti con un buon controllo glicemico, la complicanza retinica è rara. Né il sesso 

né la familiarità influenzano lo sviluppo e la severità della retinopatia (risposte A e B errate). 

La presenza di retinopatia nell’occhio controlaterale certamente costituisce un aggravante 

del quadro clinico, ma non influenza lo sviluppo della retinopatia nell’occhio sano (risposta D 

errata). 

Scenario 9: Il medico sta seguendo una donna di 49 anni affetta da sindrome di Sjogren, 

in terapia con idrossiclorochina. La paziente segue regolari controlli oculistici per valutare 

la funzionalità lacrimale. 


Per quale altro motivo è importante che la paziente segua controlli oculistici approfonditi? 

A: retinopatia pigmentosa 

B: vasculite retinica 

C: cheratopatia a bandelletta 

D: maculopatia da idrossiclorochina 


La retinopatia pigmentosa è una patologia legata a fenomeni infiammatori o infettivi (risposta 

A errata). 

La vasculite retinica non ha effetti tossici sulla cornea (risposta B errata). 

La cheratopatia a bandelletta è una patologia a trasmissione ereditaria (risposta C errata). 

L’idrossiclorochina causa la “maculopatia ad occhio di bue” per tossicità maculare (risposta D 

corretta). 

pag. 388 


aims 


ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 


A livello del polso, il nervo ulnare può essere compresso tipicamente a livello di: 

A: tunnel carpale 

B: canale di Guyon 

C: polo prossimale dello scafoide 

D: intersezione del I e III compartimento dorsale degli estensori 


Lungo il suo decorso, il nervo ulnare può essere compresso a due livelli: nella doccia epitrocleo-olecranica 

(a livello del gomito) e nel canale di Guyon (a livello del polso) (risposta 

2 corretta). Il canale di Guyon è una struttura delimitata inferiormente dall’osso pisiforme e 

dall’apofisi unciniforme dell’uncinato, all’interno del quale decorrono nervo e arteria ulnare. La 

compromissione può essere superficiale provocando una sintomatologia sensitiva (parestesia 

a carico del IV e V dito), o profonda provocando una sintomatologia motoria (perdita dei movimenti 

fini delle dita con comparsa della “mano ad artiglio”, ipotrofia dell’eminenza ipotenar) 

oppure possono essere interessati sia la componente sensitiva che la motoria. Nelle forme 

più gravi, la mano avrà un tipico aspetto detto “mano benedicente” e saranno positivi i test del 

muscolo flessore profondo delle dita ed il test del muscolo abducente del mignolo. 


La malattia di Osgood-Schlatter colpisce: 

A: l’olecrano all’entesi distale del tendine del tricipite 

B: il polo mediale dello scafoide tarsale all’entesi distale del tendine tibiale posteriore 

C: il tubercolo tibiale anteriore all’entesi distale del tendine rotuleo 

D: il polo superiore della rotula all’inserzione distale del tendine quadricipitale 


La malattia di Osgood-Schlatter è una osteocondrosi dell’apofisi tibiale anteriore all’inserzione 

del tendine rotuleo (Risposta C corretta). Le osteocondrosi sono caratterizzate dalla presenza 

di alterazioni displastiche della cartilagine epifisaria, metafisaria ed apofisaria di accrescimento 

e dalle quali derivano problemi nell’ossificazione encondrale. L’osteocondrosi del polo me- 


aims 

diale dello scafoide tarsale è definita malattia di Kohler I (Risposta B errata). L’osteocondrosi 

dell’olecrano è stata descritta da Zaajer nel 1921 (Risposta A errata). L’osteocondrosi più 

frequente della rotula è quella dell’apice rotuleo definita Malattia di Sinding-Larsen-Johansson 

(Risposta D errata). 


Nella protesica di anca, un insufficiente offset mediale comporta: 

A: un accorciamento del braccio di leva dei muscoli abduttori 

B: maggiore rischio di lussazione anteriore 

C: maggiore rischio di lussazione posteriore 

D: nessuna delle conseguenze indicate nelle altre alternative, in quanto è ininfluente ai 

fini del corretto posizionamento della protesi 


Domanda di difficoltà molto elevata. Per OFFSET si intende la distanza perpendicolare tra 

asse del femore e centro di rotazione della testa, quantificando il grado di lateralizzazione 

del femore e influenzando il braccio di leva degli abduttori. Se insufficiente, determina zoppia 

poiché si avvicinano le inserzioni dei pelvi-trocanterici accorciando quindi il braccio di leva dei 

muscoli abduttori (Risposta A corretta). Se eccessivi, determinano difficoltà alla riduzione, una 

prevalenza degli extrarotatori, una dislocazione postero-mediale del gran trocantere. 

Scenario 1: Una paziente di 79 anni si presenta in Pronto Soccorso riferendo di essere 

caduta sul marciapiede, tentando di ripararsi con il braccio esteso ed il polso iperesteso. 

L’esame obiettivo rivela alcune escoriazioni di scarsa rilevanza clinica e una tumefazione 

molto dolente al polso destro con una deformità che viene definita “a baionetta” 

o a “forchetta da pranzo”. 



A: lussazione trans-scafo-perilunata 

B: frattura dell’epifisi distale di ulna 

C: dissociazione scafo-lunata 

D: frattura dell’epifisi distale del radio con dislocazione dorsale del frammento 


pag. 390 


aims 

È tipico, nell’anziano che cade con l’arto superiore teso a ripararsi, procurarsi una frattura 

denominata frattura di Colles, ossia una frattura della metafisi distale del radio con “dorsalizzazione 

e radializzazione del frammento distale” la quale è caratterizzata clinicamente da 

deformità “a baionetta” e “dorso di forchetta”. (risposta D corretta).Il trattamento è generalmente 

incruento con riduzione della frattura e applicazione di un gesso brachio-metacarpale. 

In questo tipo di frattura può essere coinvolta o meno anche l’ulna, in partcolare la stiloide 

ulnare (risposta B errata). 

Le lussazioni del carpo avvengono generalmente in seguito a traumi ad alta energia e in fase 

acuta fino ad un terzo di esse resta misconosciuta se non vengono eseguite indagini radiologiche. 

La maggior parte delle lussazioni avviene attorno al semilunare e, in funzione di una 

crescente intensità traumatica, si va dalla lussazione scafo-lunare alla lussazione completa 

del semilunare. Nella denominazione delle lussazioni del carpo il prefisso PERI indica che 

l’osso in questione è in sede, ma che le altre ossa del carpo possono essere lussate; il prefisso 

TRANS indica invece che l’osso in questione è sede di frattura. La lussazione trans-scafo-perilunare 

del carpo, anche detta “lussazione di De Quervain”, è associata ad iperflessione 

dorsale del polso: il semilunare e la porzione prossimale dello scafoide rimangono in sede, 

mentre le altre ossa del carpo e il polo distale dello scafoide si lussano posteriormente. Sono 

lesioni ad alto rischio di necrosi dello scafoide, per cui si richiede il trattamento chirurgico (risposta 

A errata). La dissociazione scafo-lunata è la forma più frequente di instabilità del carpo. 

È spesso conseguenza di traumi violenti ed è dovuta a una lesione del legamento interosseo. 

Non infrequentemente, le lussazioni importanti sono misconosciute alla prima diagnosi. La tumefazione 

è generalmente moderata e la dislocazione delle ossa carpali può essere evidente 

se il paziente viene visto subito dopo il trauma. Se c’è stato un ritardo, la tumefazione può 

aumentare, rendendo difficile l’evidenziazione della dislocazione dei segmenti ossei (risposta 

C errata). 


L’esame diagnostico da richiedere in prima istanza sarà: 

A: tomografia computerizzata 

B: radiografia in due proiezioni 

C: ecografia 



L’esame da richiedere, in prima istanza, è una radiografia del polso in due proiezioni antero-posteriore 

e laterale. Le opzioni A e D sono false in quanto TC e RM possono essere utilizzate 

come esami strumentali secondari per studiare in maniera più approfondita la frattura ma 

non sono esami di primo livello. L’ecografia non ha alcuna utilità per lo studio delle strutture 

ossee (risposta C errata). 


aims 

Scenario 2: Un paziente di 12 anni altrimenti sano, non sportivo, si presenta in ambulatorio 

riferendo dolore prevalentemente notturno a carico della tibia di destra. Il paziente 

è in grado di indicare precisamente con un dito l’origine del dolore. La cute presenta 

sudorazione ed un aumento locale della temperatura. 


Per orientare maggiormente la diagnosi, l’ortopedico chiede al paziente se il dolore 

passa dopo: 

A: attività sportiva 

B: l’assunzione di antibiotici 

C: una lunga camminata 

D: l’assunzione di acido acetilsalicilico 


Il caso clinico descrive un paziente giovane con segni di flogosi localizzata e dolore prevalentemente 

notturno. Se il dolore dovesse recedere con l’assunzione di acido acetilsalicilico, si 

tratterebbe della classica presentazione clinica di un tumore benigno dell’osso che è l’osteoma 

osteoide con localizzazione tipica a livello di tibia, femore e omero. Per tale motivo l’assunzione 

di tale farmaco ci può indirizzare nella diagnosi. L’opzione B è falsa poiché, anche se fosse 

un infezione dell’osso, la sintomatologia non recederebbe con l’assunzione dell’antibiotico. 

Infine le risposte A e C sono false in quanto le fratture da stress possono essere correlate con 

lunghe camminate e attività sportive ma sono tipiche dei pazienti sportivi cosa che non rientra 

nel quadro clinico sopra descritto. 


Il primo orientamento diagnostico sarà: 

A: osteoma osteoide 

B: encondroma 

C: frattura da stress 

D: neuropatia del nervo tibiale superficiale 


La clinica tipica dell’osteoma osteoide è: segni di flogosi locali e dolore prevalentemente notturno, 

che recede con l’assunzione di acido acetilsalicilico (risposta A corretta). 

L’encondroma è un tumore cartilagineo benigno che si sviluppa all’interno del segmento osseo 

colpito (frequentemente le falangi). Clinicamente molto spesso rimane silente, potendosi 

pag. 392 


aims 

manifestare con una frattura patologica (risposta B errata). La risposta C può essere scartata 

considerando che si tratta di fratture tipiche di soggetti sportivi e la clinica è diversa da quella 

presentata. Il pazienta identifica un punto preciso a livello tibiale come fonte del dolore il che 

esclude una neuropatia (risposta D errata). 


Il referto dell’esame radiografico riporta: “consistente ispessimento fusiforme della 

corticale ossea del versante laterale del III medio della tibia di destra. Non si evidenziano 

macroscopici segni di infiltrazione ossea o macroscopiche lesioni dei tessuti molli”. 

L’ortopedico propone allora un approfondimento diagnostico della lesione della corticale 

ossea. Quale ulteriore indagine richiede? 

A: risonanza magnetica 

B: tomografia computerizzata 

C: tomografia a emissione di positroni 

D: ecografia 


L’esame radiografico mostra un classico esempio di osteoma osteoide il quale è caratterizzato 

da un nidus centrale ed un ispessimento corticale intorno. L’esame strumentale che meglio 

definisce i rapporti del tumore con i suoi contorni è la TC (risposta B corretta). L’utilità della 

RM sta nel studiare bene i rapporti dei tumori con i tessuti molli e la vascolarizzazione (risposta 

A errata). La PET è utile a definire la localizzazione dell’osteoma osteoide ma non studia 

rapporti con la corticale (risposta C errata). L’ecografia non ha alcuna utilità nello studio delle 

strutture ossee e, quindi, nell’approfondimento diagnostico dell’osteoma (risposta D errata). 

Scenario 3: Un paziente calciatore di 25 anni si presenta in ambulatorio per dolore 

all’anca destra. Egli riferisce l’assenza di pregressi traumi o di eventi acuti recenti e 

riferisce una sintomatologia solo durante alcuni tipi di calci. L’esame obiettivo e le manovre 

diagnostiche specifiche consentono di porre un sospetto diagnostico di conflitto 

femoro-acetabolare. 


Completata la fase diagnostica preliminare, prima di avviare il paziente al trattamento, 

è opportuno far eseguire: 

A: una radiografia in carico degli arti inferiori per evidenziare eventuali dismetrie 

B: una scintigrafia ossea trifasica per il riconoscimento di eventuali focolai infiamma- 


aims 

tori 

C: una risonanza magnetica con mezzo di contrasto intrarticolare 

D: una tomografia computerizzata della pelvi per escludere la presenza di un’ernia inguinale 

indiretta, che può tipicamente associarsi a tale patologia 


Il conflitto femoro-acetabolare può essere suddiviso in due forme che sono: il conflitto CAM 

che interessa la giunzione tra testa e collo anatomico del femore, e il conflitto PINCER che interessa 

a sua volta la porzione superiore dell’acetabolo. Tale patologia non è associate tipicamente 

alle ernie inguinali (D errata). L’esame di prima scelta per fare diagnosi è la radiografia 

standard bacino per anca dove possono essere evidenziate le lesioni caratteristiche, ma tale 

tecnica non ha alcun interesse a evidenziare eventuali dismetrie (A errata). Come esame di 

seconda scelta e di approfondimento al fine di programmare una terapia ci si può avvalere di 

una Artro-RM (C corretta). La scintigrafia ossea non ha utilità nello studio di tale patologia (B 

errata). 

Scenario 4: Un operaio di 50 anni lamenta deficit di forza alla mano destra e dolore irradiato 

dal polso all’avambraccio, soprattutto di notte. Riferisce parestesie formicolanti I, 

II, III e lato radiale del IV dito. 


Questa sintomatologia ricorda una neuropatia da compressione dell’arto superiore. 

Quale nervo è implicato, probabilmente? 

A: nervo interosseo posteriore 

B: nervo ulnare 

C: nervo radiale 

D: nervo mediano 


Domanda di lieve difficoltà. Basta ricordare l’innervazione sensitiva della mano che è a carico 

dei nervi: 

1) Mediano, deputato alla sensibilità della superficie volare del I, II, III e lato radiale del IV dito; 

2) Radiale, deputato all’innervazione delle stesse dita ma nella superficie dorsale; 

3) Ulnare, deputato all’innervazione del V e del lato ulnare del IV dito. 

Per decidere quindi tra Nervo Mediano e Radiale ci può essere ulteriormente utile sapere che la 

neuropatia più frequente è la Sindrome del Tunnel Carpale che è una sindrome caratterizzata 

dalla compressione del nervo Mediano a livello del passaggio all’interno del canale del carpo 

sotto il legamento trasverso del carpo. La diagnosi può essere agevolata mediante due manovre 

semeiologiche (la Manovra di Tinel e la Manovra di Phalen) e un esame elettromiografico. 

pag. 394 


aims 


OTORINOLARINGOIATRIA 

Scenario 1: Un bambino di 22 mesi viene condotto in ambulatorio per otalgia e otorrea 

presenti da alcuni giorni, associate a rinite e febbre. 


Il trattamento più idoneo dell’otite media acuta è: 

A: terapia antibiotica topica 

B: terapia antibiotica sistemica e trattamento analgesico/antipiretico 

C: solo terapia analgesica/antipiretica 

D: terapia steroidea ad alte dosi 


L’otite media in fase acuta è caratterizzata dalla presenza di sintomi locali (otalgia e otorrea), 

spesso associati a febbre e astenia (sintomatologia sistemica). Nel caso proposto è necessario 

eseguire una terapia che contrasti l’evoluzione infettiva sistemica della patologia (antibioticoterapia) 

e che permetta la gestione dell’iperpiressia e del dolore, elementi di particolare 

rilievo, soprattutto nel paziente in età pediatrica (terapia analgesica/antipiretica). 

La terapia antibiotica topica è indicata nell’otite esterna in fase acuta, ma non nell’otite media. 

Infatti la vascolarizzazione della regione auricolare esterna non consente una buona diffusione 

degli antibiotici (assunti per via orale) all’orecchio esterno (risposta A errata). 

La sola terapia analgesica/antipiretica non solo non contrasta l’evoluzione infettiva sistemica 

dell’otite, ma è associata, secondo dati emersi dalla letteratura, ad un aumentato rischio di 

complicanze infettive a carico delle regioni contigue all’orecchio, quando viene assunta senza 

il supporto antibiotico (risposta C errata). Infine la sola terapia steroidea ad alte dosi se da un 

lato riduce l’edema e l’infiammazione locale, consentendo l’attenuazione del dolore, dall’altro 

è responsabile di un abbassamento delle difese immunitarie, favorendo l’evoluzione infettiva 

batterica dell’otite (risposta D errata). 


Gli agenti eziologici più probabili dell’otite media acuta sono: 

A: S. pneumoniae, H. influenzae non tipizzabile, M. catarrhalis e S. pyogenes 

B: S. aureus e P. aeruginosas 

C: S. epidermidis e Proteus spp. 


aims 

D: Virus respiratorio sinciziale, adenovirus, virus influenzali e parainfluenzali 


S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis e S. pyogenes (the infernal poker) sono i principali 

agenti eziologici delle infezioni delle vie aeree e digestive superiori (VADS). 

S. aureus e P. aeruginosa sono i microrganismi patogeni più frequentemente coinvolti nelle 

sovrainfezioni batteriche e/o complicanze infettive in corso di flogosi a carico delle VADS (risposta 

B errata). 

S. epidermidis e Proteus spp. sono batteri commensali generalmente non patogeni; tuttavia 

possono comportarsi da patogeni opportunisti, soprattutto nei soggetti immunocompromessi 


L’otite media acuta è un’infezione batterica che si sviluppa per colonizzazione dell’orecchio 

medio da parte di microrganismi patogeni contenuti nell’essudato siero-mucoso del paziente. 

Il virus respiratorio sinciziale, gli adenovirus, i virus influenzali e parainfluenzali possono 

contribuire ad incrementare la flogosi nel distretto, ma non sono gli agenti eziologici di questa 

condizione morbosa. (risposta D errata). 

Scenario 2: Un paziente di 25 anni giunge a osservazione per faringodinia, disfagia, 

odinofagia e febbre da alcuni giorni. Presenta inoltre trisma, scialorrea e stomatolalia. 



A: tonsillite acuta 

B: ascesso peritonsillare 

C: epiglottite 

D: laringite 


Faringodinia, disfagia e odinofagia sono i sintomi caratteristici di un evento flogistico a carico 

delle vie aeree e digestive superiori (VADS). La contemporanea presenza della febbre indica 

che il processo flogistico acuto è associato ad un coinvolgimento sistemico. Trisma, scialorrea 

e stomatolalia sono indicativi di un processo infettivo con sede nel distretto orale. Nello 

specifico, il trisma è una contrattura spastica dei muscoli masseteri che si inseriscono sulla 

mandibola. Questa reazione può svilupparsi come evoluzione di una flogosi peritonsillare. La 

scialorrea, invece, è un’eccessiva produzione di saliva nel distretto orale. Essa è causata dalla 

riduzione dei meccanismi fisiologici di deglutizione e di clearance faringea ed è indicativa di 

una patologia a carico del distretto orofaringeo. Infine la stomatolalia è una modificazione del 

normale timbro vocale del paziente ed è causata dal mancato passaggio della corrente aerea 

espiratoria attraverso la cassa di risonanza nasale. La triade trisma, scialorrea e stomatolalia 

pag. 396 


aims 

è caratteristica di un ascesso peritonsillare in corso. 

La tonsillite acuta è una flogosi acuta delle tonsille. Può accompagnarsi ad ipertrofia tonsillare 

(in alcuni casi l’ipertrofia è tale da determinare il contatto delle tonsille dx e sx sulla linea 

mediana -kissing tonsils-). La tonsillite acuta può accompagnarsi a scialorrea e stomatolalia, 

ma non al trisma, che invece è determinato dall’estensione del processo infettivo alla regione 

peritonsillare (risposta A errata). 

L’epiglottite è un processo flogistico che coinvolge l’epiglottide. Può accompagnarsi a scialorrea, 

ma non a trisma e/o stomatolalia (risposta C errata). 

La laringite è un processo flogistico che coinvolge il distretto laringeo. Si accompagna a disfonia 

e/o dispnea. Non determina scialorrea, stomatolalia e/o trisma (risposta D errata). 

Scenario 3: Un bambino di 4 anni viene condotto in ambulatorio per la presenza, riscontrata 

sin dai primi mesi di vita, di una tumefazione della regione cervicale anteriore, sita 

in sede mediana e di dimensioni stabili nel tempo. 



A: cisti branchiale 

B: linfoadenite 

C: linfoma 

D: cisti del dotto tireoglosso 


La cisti del dotto tireoglosso è una lesione congenita, dovuta ad un difetto nell’embriogenesi 

tiroidea. Essa si forma alla base della lingua e scende verso il basso fino al livello del giugulo. 

Alla fine del processo di migrazione embriogenico, il dotto residuo va incontro ad obliterazione 

nella porzione compresa tra la lingua e il giugulo. Qualora ciò non si verificasse, si ha la formazione 

di una lesione cistica situata generalmente nella porzione mediana del collo, al davanti 

dell’osso ioide. 

Le cisti branchiali del collo possono derivare dal primo o dal secondo solco branchiale. Si tratta 

più frequentemente di neoformazioni laterali del collo (risposta A errata). 

La linfoadenite è una patologia infiammatoria che coinvolge i linfonodi della catena laterale del 

collo. Non è congenita e non è localizzata in sede anteriore (risposta B errata). 

I linfomi costituiscono una patologia neoplastica che coinvolge i linfonodi della catena laterale 

del collo. Non sono congeniti e non sono localizzati nella regione anteriore del collo (risposta 

C errata). 


aims 


L’indagine diagnostica di prima scelta è: 

A: ecotomografia del collo 

B: agoaspirato 

C: TC collo con mdc 

D: RM collo 


L’ecotomografia del collo rappresenta l’indagine diagnostica di prima scelta in un paziente 

pediatrico. Consente di verificare le dimensioni ed il contenuto (solido/liquido) di una tumefazione, 

con l’utilizzo di ultrasuoni. Gli ultrasuoni non sono nocivi per un paziente in età infantile. 

L’agoaspirato non è indicato nel caso di una tumefazione della regione anteriore del collo in 

età pediatrica. Qualora il contenuto di questa tumefazione fosse liquido, la tumefazione potrebbe 

riempirsi nuovamente e dar luogo ad una recidiva. L’unico trattamento definitivo di una 

cisti del dotto tireoglosso è l’asportazione chirurgica, con resezione della porzione anteriore 

dell’osso ioide a cui essa è adesa, per evitare recidive (risposta B errata). 

La TC con mdc non rappresenta mai l’indagine strumentale di prima scelta per questa patologia, 

a causa delle radiazioni dirette al paziente pediatrico e della necessità di sedare lo stesso 

ai fini della corretta esecuzione (risposta C errata). 

La Rmn del collo può essere indicata come indagine preoperatoria, dunque di secondo livello. 

Viene eseguita con sedazione del bambino (risposta D errata). 


Il trattamento di scelta è: 

A: vigile attesa 

B: antibioticoterapia sistemica 

C: asportazione chirurgica 

D: incisione e drenaggio 


L’unico trattamento risolutivo di una cisti del dotto tireoglosso è l’asportazione chirurgica, con 

resezione del tratto anteriore dell’osso ioide a cui essa è adesa, per evitare recidive. 

La vigile attesa non rappresenta il trattamento di scelta di questa patologia, in quanto la cisti 

può andare incontro a sovrainfezione batterica e successiva formazione di un ascesso (risposta 

A errata). 

L’antibioticoterapia sistemica è indicata solo in caso di sovrainfezione batterica, con o senza 

pag. 398 


aims 

febbre (risposta B errata). 

L’incisione e il drenaggio della cisti non sono indicate. La permanenza della parete cistica e la 

mancata asportazione del tratto anteriore dell’osso ioide possono dar luogo ad una recidiva 


Scenario 4: Un paziente di 67 anni giunge a valutazione per disfonia persistente e ingravescente 

da 3 mesi, associata ad otalgia destra. In anamnesi potus (alcolismo). 



A: edema di Reinke 

B: carcinoma della laringe 

C: polipo della corda vocale 

D: nodulo della corda vocale 


La disfonia persistente e continua nell’arco delle 24 ore, con peggioramento nel corso dei 

mesi, è indicativa di una neoformazione a carico del piano cordale. Nelle forme avanzate, una 

neoformazione di tipo neoplastico può associarsi a dolore riflesso a carico dell’orecchio per 

possibile localizzazione della neoplasia a livello del seno piriforme o all’ipofaringe. L’otalgia 

riflessa, descritta nello scenario, è il sintomo chiave per rispondere a questa domanda, in 

quanto non è associato a nessuna delle diagnosi alternative proposte. 

L’edema di Reinke è una degenerazione edematosa mixoide dello spazio del Reinke delle 

corde vocali, uno spazio compreso tra l’epitelio di rivestimento delle corde vocali e il ligamento 

cordale. Non determina disfonia persistente e continua nelle 24 ore e/o otalgia riflessa (risposta 

A errata). 

I polipi delle corde vocali sono neoformazioni peduncolate delle corde vocali. Possono determinare 

disfonia discontinua nell’arco delle 24 ore, che peggiora al termine della giornata o a 

seguito di sforzi vocali. Non sono associati a otalgia riflessa (risposta C errata). 

I noduli delle corde vocali (noduli dei cantanti) sono neoformazioni della superficie delle corde 

vocali. Possono determinare disfonia discontinua nell’arco delle 24 ore, ingravescente alla 

sera o a seguito di sforzi vocali. Non determinano otalgia riflessa (risposta D errata). 

Domanda #8 (codice domanda: n.1194) - (riferita allo scenario 4) 

La prima indagine a cui sottoporre il paziente è: 

A: laringoscopia indiretta o a fibre ottiche 


aims 

B: TC collo con mdc 

C: microlaringoscopia diretta 

D: RM collo con gadolinio 


La prima indagine da eseguire in caso di disfonia è la laringoscopia. Quest’ultima può essere 

indiretta (si avvale dell’utilizzo dello specchietto) o a fibre ottiche; entrambe le metodiche vengono 

eseguite al fine di valutare lo spazio respiratorio (conservato/non conservato) e la presenza 

di neoformazioni, con contestuale studio delle caratteristiche morfologiche delle stesse; 

inoltre permettono di studiare il movimento delle corde vocali. 

La TC del collo con mezzo di contrasto viene eseguita per lo studio di una patologia neoplastica 

o infettiva (come un ascesso laterocervicale) che possa compromettere lo spazio respiratorio. 

Rappresenta dunque un’indagine di secondo livello (risposta B errata). 

La microlaringoscopia diretta è un’indagine eseguita in anestesia generale finalizzata allo studio 

di una neoformazione e alla valutazione dei suoi rapporti di continuità e contiguità con le 

strutture anatomiche adiacenti. Viene utilizzata anche per il trattamento chirurgico delle neoformazioni 

con lama fredda, con laser CO2 o, più di recente, con il robot Da Vinci. Rappresenta 

dunque un’indagine di secondo livello (risposta C errata). 

La RM del collo con gadolinio viene eseguita per lo studio di una neoformazione neoplastica 

delle corde vocali e per valutare i suoi rapporti con le strutture circostanti. Rappresenta un’indagine 

di secondo livello (risposta D errata). 

Scenario 5: Un paziente di 74 anni giunge per ipoacusia bilaterale ingravescente da 

alcuni anni. 


In riferimento all’esame audiometrico tonale del paziente, quale tra le seguenti affermazioni 

NON è corretta? 

pag. 400 


aims 

A: è presente un’ipoacusia di tipo neurosensoriale o percettiva 

B: la soglia uditiva è maggiore per i toni acuti 

C: l’ipoacusia è simmetrica 

D: è presente un’ipoacusia di tipo trasmissivo 


Nell’esame audiometrico rappresentato in figura, la via aerea e la via ossea decorrono l’una 

sull’altra bilateralmente, con discesa in corrispondenza delle alte frequenze (2000, 4000, 

8000 Hz). Se ci fosse un’alterazione a carico della via aerea (valore medio superiore a 35-40 

dB) in assenza di patologia della via ossea (valore medio compreso tra 10 e 25 dB), il grafico 

mostrerebbe un gap tra le due vie ed in quel caso avremmo potuto descrivere un’ipoacusia 

trasmissiva. Nel nostro quadro, invece, non è presente alcun gap e le due vie decorrono insieme, 

bilateramente. Dunque la risposta esatta è la D, poiché non corretta. 

L’esame è indicativo di ipoacusia neurosensoriale o percettiva (risposta A errata). Effettivamente 

l’esame è in discesa sulle alte frequenze (2000, 4000, 8000 Hz), con una perdita maggiore 

sui toni acuti (escludiamo la risposta B) e l’ipoacusia è simmetrica e bilaterale, poiché il 

grafico è identico per entrambe le orecchie (escludiamo la risposta C). 


In riferimento all’esame audiometrico tonale del paziente, quale sarà la terapia proposta? 

A: impianto cocleare bilaterale 

B: protesizzazione acustica orecchio destro 

C: protesizzazione acustica bilaterale 

D: trattamento chirurgico 


La gravità di un esame audiometrico viene calcolata facendo una media dell’ ipoacusia alle 

frequenze di 500, 1000, 2000 e 4000 Hz e successivamente classificata in forme di entità lieve 

(26-40 dB), moderata (41-60 dB), grave (61-80 dB) o profonda (superiore a 81 dB). 

Il grafico rappresenta una perdita neurosensoriale bilaterale di grave entità con discesa in corrispondenza 

delle alte frequenze. Il paziente sarà indirizzato alla protesizzazione acustica bilaterale. 

La protesi acustica è un dispositivo medico composto da un ricevitore atto a ricevere 

il suono, un amplificatore che amplifica le frequenze deficitarie e un microfono che trasmette 

il suono rielaborato nel condotto uditivo. 

L’impianto cocleare bilaterale è uno strumento elettronico in grado di ripristinare la percezione 

uditiva nei pazienti con sordità profonda ed è utilizzato quando gli apparecchi acustici non 

permettono di ottenere il risultato sperato. Esso invia i suoni direttamente al nervo acustico, 

sfruttando solo alcune frequenze del campo dell’udibile. Viene applicato con un intervento 


aims 

chirurgico, eseguito in anestesia generale (risposta A errata). 

La protesizzazione monolaterale è indicata in un paziente che presenti una perdita monolaterale, 

con orecchio controlaterale in buone condizioni. Non è pertanto indicata in un paziente 

con una perdita neurosensoriale di tipo simmetrico e bilaterale, come nel nostro caso (risposta 

B errata). 

Il trattamento chirurgico non è indicato, poiché il paziente è affetto da una patologia neurosensoriale 

di tipo funzionale, per la quale non è prevista una risoluzione chirurgica (risposta 

D errata). 

pag. 402 


aims 


UROLOGIA 

Scenario 1: Si reca all’attenzione del medico un uomo di 65 anni con precedenti anamnestici 

di ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico antipertensivo. Il paziente 

lamenta, da circa 6 mesi, difficoltà alla minzione, con mitto intermittente ed ipovalido. 

Inoltre, da circa 7-8 settimane, sono sopraggiunte pollachiuria, nicturia e disuria. 

Domanda #1 (codice domanda: n.1383) (riferita allo scenario 1): 

Nello scenario descritto, l’ipotesi diagnostica più probabile è: 

A: neoplasia renale 

B: ipertrofia prostatica 

C: diverticolo vescicale complicato 

D: diverticolite sigmoidea 


Domanda semplice di semeiotica urologica: vengono descritti alcuni segni e sintomi ai quali si 

chiede di associare la possibile patologia causale. 

Il paziente mostra chiare alterazioni della minzione: in particolare, ha sia dei LUTS (Lower 

urinary tract symptoms) da riempimento (pollachiuria e nicturia) sia dei LUTS da svuotamento 

(mitto intermittente ed ipovalido). Considerando l’età del paziente e la persistenza dei sintomi 

per un lungo periodo di tempo, è corretto pensare, in prima ipotesi, ad una patologia ostruttiva 

delle vie urinarie. 

Dunque viene chiesto di indicare la causa più probabile di ostruzione delle vie urinarie. Le 

cause acquisite più comuni sono distinte in: 

-intrinseche: stenosi ureterali secondarie a traumi od infezioni, iperplasia o carcinoma della 

prostata (risposta B corretta), tumori vescicali che coinvolgono il meato uretrale o ureterale, 

calcoli renali/ureterali/vescicali, vescica neurologica e malattie neurologiche degenerative); 

-estrinseche: fibrosi retroperitoneale, tumori maligni retroperitoneali, compressioni ureterali, 

gravidanza e talvolta stipsi. 

Si riportano qui di seguito le cause congenite di ostruzione delle vie urinarie più comuni: stenosi 

del meato ureterale esterno, stenosi uretrali, valvole uretrali posteriori, uretere ectopico, ureterocele, 

stenosi del giunto pielo-ureterale, vescica neurologica e reflusso vescico-ureterale. 

Escludiamo, quindi, le risposte A e D (le neoplasie renali e la diverticolite sigmoidea non si 

manifestano con sintomi del basso tratto urinario) e la risposta C (il diverticolo vescicale può 

essere una complicanza dell’ostruzione cronica delle vie urinarie). 

 


aims 


Quale tecnica di imaging potrebbe completare l’iter diagnostico? 

A: scintigrafia perfusionale renale 

B: ecografia (sovrapubica e/o transrettale) 

C: tomografia ad emissione di positroni 

D: radiografia della pelvi 


Domanda semplice sull’iter diagnostico da seguire nel sospetto di ipertrofia prostatica, così 

schematizzabile: 

1) Esame obiettivo, con particolare attenzione all’esame digito-rettale (DRE), altrimenti detto 

esplorazione rettale (ER) + indagini di laboratorio (PSA, esame delle urine); 

2) indagine strumentale: ecografia transrettale (è più sensibile e specifica di quella sovrapubica), 

nel contesto della quale è possibile eseguire prelievi bioptici (risposta B corretta); 

3) eventuale radiografia addome-pelvi, che però è finalizzata esclusivamente alla ricerca di 

calcificazioni prostatiche e/o del collo vescicale (risposta D errata); 

4) eventuale Urografia; 

5) Uroflussimetria con valutazione del residuo urinario; 

6) eventuale Cistoscopia, specie nei soggetti candidati ad intervento chirurgico. 

La scintigrafia renale e la PET non sono indicate per lo studio dell’IPB (risposte A e C errate). 

Scenario 2: Un paziente di 56 anni si presenta in Pronto Soccorso con ematuria macroscopica 

da circa 2 giorni, in assenza di traumi all’anamnesi. Il paziente è apiretico e 

non presenta sintomatologia dolorosa addominale. L’esame obiettivo addominale e dei 

genitali esterni è negativo. 



A: neoplasia della vescica 

B: neoplasia parenchimale renale esofitica 

C: calcolosi ureterale 

D: infezione delle vie urinarie 


Domanda di ragionamento. Ci troviamo di fronte al caso di un paziente con ematuria macroscopica. 

Tutte le patologie indicate nelle risposte possono essere causa di un episodio acuto 

pag. 404 


aims 

di ematuria. Tuttavia, considerando gli altri reperti clinici del paziente, è possibile escludere 

facilmente due opzioni errate: 

-l’infezione delle vie urinarie, poiché il soggetto è completamente apiretico e non presenta 

sintomatologia dolorosa (risposta D errata); 

-la calcolosi ureterale, poiché non ci vengono riferiti dolori a tipo colica del paziente 


Apparentemente potrebbe risultare più problematica la diagnosi differenziale tra la neoplasia 

vescicale e quella parenchimale renale esofitica. Tuttavia, si deve ricordare che la classica 

presentazione clinica della prima consiste nell’ematuria macroscopica (raramente microscopica), 

di solito non accompagnata da altri sintomi, come nel nostro caso (risposta A corretta). 

La seconda, invece, si manifesta solo raramente con la triade dolore, ematuria e massa palpabile 

(nel 9% dei casi circa, soprattutto se la malattia é in fase avanzata). Il riscontro di una 

massa palapabile è più frequente in caso di neoplasie esofitiche, ma solitamente la neoplasia 

parenchimale renale esofitica è asintomatica e di riscontro occasionale all’ecografia (risposta 

B errata). 


L’indagine ecografica mette in evidenza una neoformazione di circa 5 cm di diametro 

massimo nella parete laterale dx della vescica. Come si dovrebbe procedere in questo 

caso? 

A: il paziente deve essere sottoposto a resezione della neoformazione vescicale associata 

a nefro-ureterectomia omolaterale 

B: il paziente dovrà essere sottoposto a una resezione endoscopica trans-uretrale di 

prostata (TURP) 

C: il paziente dovrà essere sottoposto a una chemioterapia neoadiuvante e successivamente 

a rivalutazione 

D: il paziente deve essere sottoposto a resezione endoscopica della neoformazione 

(TURBT), con successivo esame istologico 


Domanda sull’iter terapeutico delle neoplasie vescicali. 

Nella terapia delle neoplasie vescicali superficiali è fondamentale la resezione endoscopica 

transuretrale (TURBT), nel corso della quale vanno rimosse tutte le lesioni visibili (che devono 

essere resecate in profondità per valutare l’eventuale infiltrazione della tonaca muscolare) e 

vanno eseguite biopsie sulle aree sospette. Dopo la TURBT, a distanza di almeno 10-15 giorni, 

va eseguita una citologia urinaria per mettere in evidenza un’eventuale malattia residua 


Assolutamente errate le ipotesi di rimozione del rene e dell’uretere omolaterali (risposta A), 

di resezione prostatica (risposta B) e di terapia con il solo trattamento chemioterapico (che, 

invece, viene utilizzato come terapia adiuvante -ovvero dopo chirurgia- nei casi di tumore di 


aims 

alto grado (risposta C). 

 

Scenario 3: Un paziente di 60 anni si reca in ambulatorio lamentando la necessità di alzarsi 

per urinare 3 o 4 volte per notte, da circa 5 anni. Il paziente riferisce mitto urinario 

ipovalido, con la necessità di utilizzare il torchio addominale. 


Posta la diagnosi di ipertrofia prostatica, qual è la terapia di prima linea più utile per 

questo paziente? 

A: ciprofloxacina 1.000 mg a rilascio prolungato per 15 giorni 

B: N-Acetil-Levocisteina in bustine per 6 mesi 

C: tamsulosina 0.4 mg, 1 compressa al giorno 

D: prednisone 25 mg al giorno a scalare 


Domanda banale sulla terapia dell’IPB. La risposta corretta è facilmente individuabile analizzando 

la classe farmacologica dei vari principi indicati: antibiotico (ciprofloxacina), antiossidante 

(N-Acetil-Levocisteina), alfa-litico (tamsulosina) e corticosteroide (prednisone). 

La terapia medica dell’IPB si avvale di 3 classi di farmaci: gli alfa-litici, gli inibitori della 5alfa-reduttasi 

ed i fitofarmaci. I primi includono la terazosina, l’alfuzosina, la doxazosina e la tamsulosina. 

Essi agiscono in maniera selettiva sui recettori alfa-1 adrenergici presenti ad alta densità 

a livello del collo vescicale e dello stroma prostatico, dove regolano il tono dello sfintere liscio 

dell’uretra, riducendo la componente dinamica dell’ostruzione e facilitando lo svuotamento 

vescicale (risposta C corretta). Gli inibitori della 5alfa-reduttasi includono la dutasteride e la 

finasteride, i quali agiscono inibendo la trasformazione del testosterone nel metabolita attivo 

diidrotestosterone, determinando una riduzione del volume prostatico. 

A tutt’oggi la cura più efficace dell’IPB è quella chirurgica. 

Scenario 4: Un paziente di 66 anni, forte fumatore, si presenta in ambulatorio con un 

PSA pari a 10.5 ng/mL. All’esplorazione rettale non si rilevano noduli sospetti in senso 

neoplastico. 


L’agobiopsia prostatica ecoguidata permette di identificare un adenocarcinoma della 

prostata Gleason 4+4. Quali esami per la stadiazione sono più indicati in questo paziente? 

pag. 406 


aims 

A: TC encefalo senza mezzo di contrasto 

B: esclusivamente scintigrafia ossea total-body 

C: TC-PET con fluorodesossiglucosio 

D: scintigrafia ossea total body + TC addomino-pelvica con mezzo di contrasto 


Domanda abbastanza specialistica e meritevole di una trattazione più approfondita. Per rispondere 

correttamente a tale quesito è necessario conoscere il significato del Gleason Score 

e la storia naturale del carcinoma prostatico. 

Gleason score 

All’esame istologico il tumore presenta aree a diversa differenziazione e questa caratteristica 

è alla base del più diffuso metodo di grading istologico: il Gleason score. Esso si divide in 5 

gradi e si basa su criteri architetturali (il grado 1 indica un pattern ghiandolare simile a quello 

normale, mentre il grado 5 indica un completo sovvertimento architetturale con l’assenza di 

qualsiasi pattern ghiandolare). 

Il 50% dei tumori prostatici presenta più di un grado secondo Gleason, per questo il grado della 

neoplasia è dato dalla somma di due gradi Gleason; dunque si assegna un grado primario alla 

zona di tumore più rappresentata e un grado secondario alla seconda zona più rappresentata. 

Quindi, poiché esistono 5 gradi, il punteggio può variare da 2 a 10. Il significato del Gleason 

score è il seguente: un punteggio da 2 a 6 indica un tumore di basso grado o ben differenziato; 

un punteggio pari a 7 indica un tumore di grado moderato o moderatamente differenziato; un 

punteggio da 8 a 10 indica un tumore di alto grado o scarsamente differenziato. 

Storia Naturale 

Quando localmente invasivi, i tumori tendono ad infiltrare il collo vescicale, i dotti eiaculatori 

e le vescichette seminali. L‘infiltrazione della capsula prostatica e degli spazi perineurale e/o 

vascolare avviene più tardivamente. Per quanto riguarda lo sviluppo di metastasi a distanza, 

il cancro si diffonde precocemente all’osso (soprattutto al rachide lombare), spesso senza 

una linfoadenopatia significativa associata. Sono altresì documentate metastasi ai polmoni, al 

fegato ed al surrene. 

La storia naturale della malattia clinicamente localizzata è variabile, con tumori di basso grado 

che possono avere un decorso più indolente ed alcuni tumori di alto grado che, invece, progrediscono 

verso la malattia metastatica con relativa rapidità. 

Alla luce di ciò, si comprende come ci si trovi di fronte ad un tumore di alto grado (Gleason 

4+4) di cui vanno ricercate metastasi a distanza (in particolare localizzazioni ossee, linfonodali, 

polmonari, epatiche e surrenaliche). 

Risulta quindi evidente che lo studio dell’encefalo con TC senza mdc (risposta A) non è indicato 

per la stadiazione del carcinoma prostatico; l’esclusiva esecuzione della scintigrafia 

ossea total-body (risposta B) non ci permetterebbe di valutare eventuali localizzazioni non 

scheletriche della malattia; TC-PET con fluorodesossiglucosio (risposta C) non è utilizzata da 

sola nel processo diagnostico-stadiativo del carcinoma, in quanto tale tracciante presenta, a 

livello del tumore, una captazione simile a quella del tessuto prostatico sano. Inoltre le metastasi 

possono non captare il tracciante e l’escrezione urinaria dello stesso interferisce con la 

visualizzazione della ghiandola prostatica. 


aims 

Delle metodiche di imaging proposte, la combinazione più corretta consiste nell’esecuzione di 

una scintigrafia ossea total body (per valutare la presenza di eventuali localizzazioni scheletriche) 

associata ad una TC addomino-pelvica con mezzo di contrasto (metodica appropriata a 

stadiare la malattia, in virtù dell’alto potere risolutivo e della possibilità di utilizzo di mdc). 


L’agobiopsia prostatica ecoguidata permette di identificare un adenocarcinoma della 

prostata Gleason 4+4. La stadiazione non mette in evidenza localizzazione secondaria. 

Quale terapia potrebbe essere proposta al paziente? 

A: radioterapia esterna o prostatectomia radicale 

B: esclusivamente prostatectomia radicale con tecnica robotica 

C: esclusivamente brachiterapia interstiziale 

D: resezione endoscopica trans-uretrale (TURP) 


Domanda abbastanza semplice sul trattamento del carcinoma prostatico localizzato (NB: il 

trattamento varia a seconda di malattia localmente avanzata o di carcinoma con metastasi a 

distanza). 

Ad oggi, gli approcci terapeutici adottati per il carcinoma prostatico localizzato sono: -sorveglianza 

attiva; 

-radioterapia; 

-chirurgia radicale; 

-ormonoterapia (associata alle altre terapie o esclusiva). 

La sorveglianza attiva (watchful waiting) è riservata ai pazienti che hanno un’aspettativa di vita 

breve (inferiore a 10 anni) e una neoplasia di basso o medio grado (T1a-b-c e T2a; GS ≤ a 6; 

PSA ≤ 10 ng/ml). 

Nei pazienti con malattia intraprostatica localizzata, candidabili pertanto a terapie locoregionali 

con fini di radicalità, la scelta delle diverse opzioni terapeutiche (prostatectomia radicale, 

radioterapia con fasci esterni, brachiterapia) si basa sulle preferenze del paziente, considerando, 

a parità di efficacia, le diverse sequele legate ai singoli trattamenti (risposta A corretta). 

Infatti tutte le terapie citate possono indurre significativi effetti collaterali, come la disfunzione 

erettile e l’incontinenza urinaria; spesso discutere con il paziente sulla possibile terapia aiuta 

a bilanciare gli obiettivi terapeutici con i rischi di modificazione dello stile di vita. 

Sono quindi da escludere tutte le risposte che impongono la scelta di una sola opzione terapeutica: 

-“esclusivamente prostatectomia radicale con tecnica robotica”: la tecnica robotica ha la stessa 

efficacia della chirurgia laparoscopica tradizionale o di quella a cielo aperto (risposta B 

errata); 

-“esclusivamente brachiterapia interstiziale”: la brachiterapia, ovvero l’impianto permanente o 

temporaneo di sorgenti radioattive nel parenchima prostatico, viene utilizzata nel trattamento 

pag. 408 


aims 

radicale del carcinoma prostatico localizzato a basso rischio come monoterapia, mentre nel 

rischio intermedio/alto viene associato ad una prima fase di radioterapia a fasci esterni (risposta 

C errata); 

-“resezione endoscopica trans-uretrale (TURP)” (risposta D errata). 

Scenario 5: Una paziente di 46 anni si presenta dal proprio Medico di Medicina Generale 

riferendo dolore gravativo al fianco destro da circa 4 settimane. All’esame obiettivo 

addominale si evidenzia una massa palpabile al fianco destro. All’ecografia addominale 

si riscontra una cisti renale destra plurisettata e con componente solida. 



A: cisti renale semplice, non meritevole di ulteriori accertamenti 

B: calcolosi renale bilaterale a stampo 

C: neoplasia renale destra in cisti renale 

D: malformazione del rene di tipo doppio distretto incompleto 


Analizzando con attenzione le risposte è possibile escludere le opzioni sicuramente errate: 

-cisti renale semplice: in genere sono asintomatiche, non si presentano come massa palpabile 

e spesso vengono diagnosticate in corso di ecografie eseguite per altri motivi. Esse sono 

delimitate da bordi netti, lisci e non infiltranti, con contenuto omogeneo ipoecogeno (risposta 

A errata); 

-calcolosi renale bilaterale a stampo: può presentarsi con dolore gravativo, ma tipicamente 

non si manifesta come massa palpabile in addome e con un quadro ecografico tipo cisti (risposta 

B errata); 

-malformazione renale di tipo doppio distretto incompleto: malformazione urogenitale ereditaria 

a penetranza incompleta, spesso asintomatica e diagnosticata in corso di indagini radiologiche 

eseguite per altri motivi. Essa consiste in una duplicazione dell’uretere. Gli ureteri 

possono giungere separatamente in vescica (duplicazione vera, forma completa) o riunirsi in 

un unico distretto a varia altezza (bifidità, forma incompleta tipo Y). Nel 12% dei casi risulta associata 

ad ulteriori anomalie del sistema urinario (come ipoplasia ed aplasia renale), nonché a 

vari difetti ureterali (ad esempio la stenosi primitiva della giunzione pielo-ureterale della pelvi 

inferiore). Nella maggior parte dei casi questa anomalia non è associata ad alcuna condizione 

clinica, tuttavia può manifestarsi con infezioni delle vie urinarie o con episodi dolorosi in regione 

lombare, la cui genesi sembra riconducibile al cosiddetto fenomeno di “ Yo-Yo”: a livello 

della giunzione dei due ureteri, un uretere in sistole può trovare l’altro in diastole, quindi il bolo 

urinario in parte scende verso la vescica ed in parte risale nell’altro emirene. In questi casi la 

diagnosi viene fatta in età pediatrica e l’ureteropielostomia o la pielo-pielostomia (con sezione 

di un ramo ureterale, preferibilmente quello superiore fino alla giunzione ad Y) appaiono effi- 


aims 

caci nell’eliminare il rigurgito urinario. 

La manifestazione clinica, obiettiva ed ecografica della duplicazione ureterale non è dunque 

quella descritta nel nostro caso clinico (risposta D errata). 

La risposta corretta è la C: in casi molto rari all’interno della cisti si può sviluppare un carcinoma 

renale, che può essere evidenziato con una TC con mdc. Il sospetto diagnostico di 

carcinoma viene posto in presenza di cisti sepimentate o con un contenuto a densità variabile. 

Inoltre il quadro clinico del paziente è in linea con la triade di presentazione classica del carcinoma 

renale (dolore, ematuria e massa palpabile). 


Gli esami diagnostici confermano l’ipotesi di una neoplasia renale. Qual è l’approccio 

terapeutico più corretto? 

A: tumorectomia renale oppure nefrectomia radicale a seconda delle caratteristiche 

dimensionali della malattia 

B: chemioterapia neo-adiuvante e nefrectomia radicale 

C: chemioterapia 

D: sempre nefrectomia radicale con consensuale asportazione dell’uretere ipsilaterale 

fino alla vescica 


Domanda semplice sul trattamento del carcinoma renale. 

La nefrectomia radicale rappresenta il gold standard nel trattamento chirurgico del carcinoma 

renale. Essa prevede l’asportazione del rene, del surrene e del grasso peri- e para-renale 

all’interno della fascia di Gerota, previa legatura dei vasi. Ancora oggi è controversa l’utilità 

della linfadenectomia locoregionale associata. 

Negli ultimi anni, a causa del notevole incremento di diagnosi di piccole masse renali, si è affermata 

la chirurgia “nephron sparing”: essa consiste nell’asportazione della massa tumorale 

(tumorectomia), risparmiando il restante rene; attualmente é utilizzata per il trattamento di 

neoplasie con diametro inferiore a 4 cm (risposta A corretta e risposta D errata). 

Il carcinoma renale è un tumore resistente alla chemioterapia (risposte B e C errate). 

Scenario 6: Un paziente di 56 anni si presenta in ambulatorio con un esame RMN addome 

che documenta una neoformazione del rene sinistro di 8 cm compatibile con una 

neoplasia parenchimale, parzialmente esofitica. Il paziente non lamenta sintomi e la 

stadiazione è negativa per localizzazioni secondarie. 

pag. 410 


aims 


Qual è l’approccio terapeutico più corretto per questo paziente? 

A: sempre nefrectomia radicale con consensuale asportazione dell’uretere ipsilaterale 

e asportazione di pastiglia vescicale 

B: chemioterapia 

C: chemioterapia neo-adiuvante e nefrectomia radicale 

D: nefrectomia radicale 


Domanda semplice sul trattamento del carcinoma renale. 

Il gold standard nel trattamento chirurgico del carcinoma renale è rappresentato dalla nefrectomia 

radicale. Essa prevede l’asportazione del rene, del surrene e del grasso peri- e para-renale 

all’interno della fascia di Gerota, previa legatura dei vasi. Ancora oggi è controversa 

l’utilità della linfadenectomia locoregionale associata. Negli ultimi anni, a causa del notevole 

incremento di diagnosi di piccole masse renali, si è affermata la chirurgia “nephron sparing”: 

essa consiste nell’asportazione della massa tumorale (tumorectomia), risparmiando il restante 

rene; attualmente é utilizzata per il trattamento di neoplasie con diametro inferiore a 4 cm (non 

può quindi trovare applicazione nel nostro caso) (risposta D corretta e risposta A errata). 

Il carcinoma renale è un tumore resistente alla chemioterapia (risposte B e C errate). 


aims 

pag. 412 


aims 

AREA DEI SERVIZI 




aims 


ANATOMIA PATOLOGICA 


L’esofago di Barrett è da considerarsi: 

A: un carcinoma in situ 

B: una precancerosi 

C: un adenocarcinoma avanzato 

D: la conseguenza dell’ingestione di caustici 


L’esofago di Barrett è una complicanza della MRGE cronica caratterizzata da metaplasia intestinale 

della mucosa esofagea. Gli studi molecolari suggeriscono che l’epitelio di Barrett 

possa essere più simile all’adenocarcinoma che ad un epitelio normale e questo è compatibile 

con l’ipotesi che la condizione possa essere premaligna, ovvero una precancerosi (Risposta 

B corretta). 

Il carcinoma è la vera e propria lesione tumorale, che presenta displasia epiteliale di alto grado 

e si definisce in situ se limitato alla mucosa, intramucoso quando le cellule epiteliali iniziano ad 

invadere la lamina propria, avanzato quando le tonache del viscere sono progressivamente 

infiltrate (risposte A e C errate). La conseguenza a lungo termine dell’ingestione di caustici è 

nella maggior parte dei casi una cicatrizzazione della parete del viscere, che porta a stenosi e 

non ad Esofago di Barrett (Risposta D errata). 


L’adenoma ipofisario più frequente è: 

A: il prolattinoma 

B: l’adenoma multisecernente 

C: l’adenoma corticotropo 

D: l’adenoma non secernente 


La frequenza dei prolattinomi in letteratura medica è un argomento piuttosto controverso. Si 

può affermare che i prolattinomi, o adenomi lattotropi, rappresentino il tipo più frequente di 

adenoma ipofisario iperfunzionante e costituiscano circa il 30% degli adenomi diagnosticati 

pag. 414 


aims 

clinicamente. Gli adenomi ipofisari non funzionanti costituiscono un gruppo eterogeneo che 

rappresenta circa il 25-30%di tutti i tumori ipofisari, potendosi considerare quindi al secondo 

posto come frequenza -N.d.S:fonte Robins e Cotran 8 th Edition; altre fonti possono riportare 

tale tipo istologico come il più frequente-. L’adenoma corticotropo e l’adenoma multisecernente 

sono rari, costituendo una frazione minoritaria degli adenomi ipofisari. 


Casi di miastenia sono associati a patologia del timo. Quale delle seguenti affermazioni 

è FALSA? 

A: oltre il 65% dei pazienti miastenici presenta iperplasia linfofollicolare non neoplastica 

del timo 

B: tumori timici si riscontrano nel 10-15% dei pazienti miastenici 

C: i timomi hanno elevata tendenza a metastatizzare precocemente a distanza 

D: i timomi maligni possono invadere localmente le strutture del mediastino e i linfondi 

regionali 


I timomi sono neoplasie costituite da una proliferazione di cellule epiteliali timiche che si possono 

in modo pratico e semplice distinguere in 3 categorie: 

-neoplasie morfologicamente benigne e non invasive; 

-neoplasie morfologicamente benigne, ma invasive o metastatiche; 

-neoplasie morfologicamente maligne (carcinoma timico). 

Escludendo il caso raro dei carcinomi timici, anche le forme invasive, benchè possano avere 

comportamento aggressivo (risposta D errata), non tendono a disseminare largamente in stadi 

precoci (risposta C corretta). La maggior parte dei timomi diagnosticati clinicamente è benigno 

e non metastatizza. Le restanti affermazioni sono corrette (Risposta A e B) ed enunciano 

alcuni tratti salienti della nota associazione tra miastenia gravis e proliferazioni neoplastiche 

ed iperplastiche della ghiandola timica. 


Nella classificazione di Bethesda del 2001, le lesioni di classe III della classificazione di 

Papanicolau vengono definite: 

A: lesioni squamose intraepiteliali 

B: carcinomi invasivi 

C: quadro di lesione infettiva o riparativa 

D: cellule squamose atipiche di significato indeterminato 


aims 


La precedente classificazione di Papanicolau per le lesioni squamose della cervice uterina è 

stata sostituita nel 2001 dal Bethesda System, moderno sistema maggiormente riproducibile. 

Vengono di seguito esposte. 

Classificazione di Papanicolau delle lesioni della cervice uterina: Classificazione numerica in 

5 classi o gradi progressivi: 

I-Striscio chiaramente benigno 

II-Striscio con minime anomalie cellulari considerate benigne 

III-Striscio con evidenti anomalie cellulari non chiaramente riferibili a neoplasia 

IV-Striscio molto probabilmente riferibile a neoplasia 

V-Striscio francamente maligno 

Classificazione di Bethesda 2001: 

Anormalità delle cellule epiteliali 

- CELLULE SQUAMOSE 

- cellule squamose atipiche (ASC) 

- di significato indeterminato (ASC-US) 

- non possibile escludere HSIL (ASC-H) 

- lesioni intraepiteliali squamose di basso grado (LSIL) (includente HPV/displasia lieve/CIN 1) 

- lesioni intraepiteliali squamose di alto grado (HSIL) (includente displasia moderata e grave/ 

CIN 2 e CIN 3/CIS) 

- l’invasione non può essere esclusa 

- carcinoma squamocellulare 


Quale tra i seguenti quadri istologici è caratteristico della malattia da graffio di gatto? 

A: infiltrati infiammatori istiocitari e plasmacellulari 

B: granulomi necrotizzanti di aspetto serpiginoso 

C: granulomi non necrotizzanti con cellule giganti e concrezioni calcifiche concentriche 

D: granulomi non necrotizzanti circondati da fibroblasti e linfociti e istiociti 


L’unico aspetto istologico patognomonico della Bartonellosi, malattia da graffio di gatto, sono i 

granulomi di aspetto serpiginoso; essi si possono ritrovare nei linfonodi sede della risposta immunitaria 

al microrganismo e sono espressione del tentativo del sistema mononucleato di eliminare 

il batterio. Gli altri quadri istologici descritti nelle restanti alternative definiscono tutti quadri 

di risposta infiammatoria cronica, ma nessuno di essi è tipico della patologia in questione. 

pag. 416 


aims 


Nel melanoma, la classificazione di Breslow valuta: 

A: il grado di ulcerazione 

B: la presenza di metastasi linfonodali 

C: la presenza di skip lesions 

D: la profondità dell’invasione 


Il melanoma è un tumore dei melanociti e deriva dalle cellule dello strato basale dell’epitelio. 

Fino a quando il melanoma rimane confinato all’epidermide ed è quindi una forma in situ, 

è guaribile con la semplice asportazione locale. Non appena invade la membrana basale 

acquista capacità di metastatizzare. All’interno dell’epidermide o del derma la crescita di un 

melanoma può essere radiale (orizzontale) o verticale. Il potenziale metastatico è in rapporto 

alla profondità di invasione, in particolare al suo spessore in mm, chiamato indice di Breslow, 

al momento della diagnosi (risposta D corretta). Gli altri parametri enunciati nel testo delle 

risposte sono anch’essi fattori prognostici del melanoma, essendo compresi nella stadiazione 

TNM dell’AJCC, ma non corrispondono all’indice di Breslow (risposte A, B, C errate). 

Scenario 1: Un paziente di 29 anni viene sottoposto a biopsia di una lesione sospetta 

del testicolo sinistro. 


Il reperto di una piccola massa testicolare, non occupante l’intero testicolo, con aree 

necrotico-emorragiche, composta da cellule atipiche, organizzate in strutture similghiandolari, 

è suggestivo di: 

A: carcinoma embrionario 

B: seminoma 

C: metastasi di adenocarcinoma colico 

D: atrofia testicolare regressiva 


Il quadro istologico descritto depone per un carcinoma embrionario, tumore delle cellule germinali 

costituito da cellule immature altamente proliferanti, che si organizzano in strutture 

simil-ghiandolari, ricalcando gli stadi di sviluppo di un epitelio. Si mostra come formazione 

solida, ha zone necrotiche ed emorragiche per l’alto tasso replicativo caratteristico degli epiteli 

embrionali. Le cellule possono avere un diverso grado di displasia e alterazioni nucleari, si 


aims 

notano figure mitotiche e crescita in cordoni anche in forme anaplastiche. 

Il seminoma ha un aspetto morfologico differente, mostrandosi nei casi tipici come una massa 

giallastra e solida con occasionali aree necrotiche; alla microscopia è tipica l’organizzazione 

in nidi di cellule poligonali, chiare, con nucleo vescicoloso, circondate da setti fibrosi, nell’80% 

dei casi infiltrati da cellule infiammatorie costituite dal infociti T, plasmacellule e possibili granulomi 


Una metastasi da adenocarcinoma si mostrerebbe come una massa ghiandolare di cellule atipiche 

nel contesto di un parenchima testicolare normale (risposta C errata). Infine un quadro 

di atrofia testicolare mostra tubuli seminiferi atrofici e scarsità di spermatogoni e spermatociti, 

senza alcuna delle caratteristiche enunciate nel testo del quesito (risposta D errata). 

Scenario 2: Un paziente maschio di 83 anni rinviene sulla fronte una lesione cutanea di 

2,5 cm di diametro, rossastra, a contorno ben definito, con bordi pianeggianti e centro 

nodulare ulcerato. 


Quale esame permette di porre diagnosi di certezza? 

A: tomografia ad emissione di positroni 

B: tomografia computerizzata total body 

C: esame istologico 

D: ecografia 


L’esame cardine per diagnosticare ed assegnare un’entità precisa ad una lesione cutanea, 

dopo la valutazione clinica e dermatoscopica è ovviamente l’analisi istologica del materiale 

asportato (risposta C corretta). Le altre alternative sono assolutamente fuorvianti e non mostrano 

alcun ruolo in questo scenario (risposta A, B, D errate). 

Scenario 3: Un uomo deceduto all’età di 64 anni presentò, circa 10 anni prima del decesso, 

un deficit di memoria che riguardava inizialmente la memoria di fissazione. Con 

il peggiorare del disturbo, il linguaggio si fece sempre più povero e comparvero successivamente 

disorientamento spaziale e difficoltà a riconoscere i familiari, seguiti da 

fenomeni allucinatori e aggressività. Fu formulata diagnosi di Malattia di Alzheimer. 


All’esame microscopico, quale dei seguenti reperti NON è tipico dell’encefalo nella Malattia 

di Alzheimer? 

pag. 418 


aims 

A: degenerazione granulo-vacuolare evidente soprattutto nei neuroni dell’ippocampo 

B: presenza di grovigli neurofibrillari nel citoplasma neuronale 

C: depositi di materiale amorfo costituito da beta amiloide, circondati da terminazioni 

nervose in degenerazione (placche senili) 

D: corpi di Lewy sottocorticali, composti da alpha-sinucleina 


Le caratteristiche patologiche descritte nelle risposte A, B e C riassumono bene le alterazioni 

istologiche tipiche della corteccia cerebrale di un paziente affetto da Malattia di Alzheimer. 

I Corpi di Lewy sottocorticali, in particolare presenti nella substantia nigra, sono invece l’elemento 

patologico chiave del Morbo di Parkinson; pertanto l’alternativa corretta è la D. 

Scenario 4: Una ragazza di 26 anni, sempre in buona salute, presenta da circa 10 giorni 

una linfoadenopatia dolorosa in sede ascellare sinistra associata a lieve malessere. 

All’ispezione non presenta altre stazioni linfonodali interessate; sull’avambraccio sinistro 

si nota ancora una piccola crosta. 


Quale potrebbe essere la diagnosi? 

A: mononucleosi infettiva 

B: malattia da graffio di gatto 

C: herpes in risoluzione 

D: sarcoidosi 


In questa domanda, ciò che aiuta a definire la diagnosi è il quadro clinico proposto, tipico della 

malattia da graffio di gatto. 

-La mononucleosi si presenta con rash maculare diffuso e poliadenopatie nella maggioranza 

dei casi (risposta A errata). 

-L’herpes in risoluzione può mostrare aree cutanee con croste dovute alla desquamazione 

delle cellule epiteliali infette, ma non linfoadenopatie dolorose (risposta C errata). 

-La sarcoidosi è una malattia idiopatica multi organo, che si presenta con quadro soprattutto 

polmonare e linfonodale ilare, non essendo caratteristica la clinica descritta nel caso (risposta 

D errata). 


aims 


ANESTESIA E RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA 


Spostano verso destra la curva di dissociazione dell’emoglobina tutti i seguenti tranne: 

A: aumento della temperatura 

B: ipocapnia 

C: aumento del 2,3 difosfoglicerato 

D: aumento pCO2 


La curva di dissociazione dell’emoglobina esprime la relazione tra la saturazione arteriosa 

dell’emoglobina (Hb) e la pressione parziale di O 2 

. Questa curva ha un andamento a “esse 

italiaca”: a una PaO 2 

di 60 mmHg corrisponde una saturazione del 90%, al di sopra di questo 

valore la curva di dissociazione dell’emoglobina raggiunge un valore di plateau per cui ulteriori 

incrementi della PaO 2 

determinano solo piccole variazioni della saturazione; viceversa 

per valori di PaO 2 

< 60 mmHg la curva diventa più ripida, permettendo così un compenso 

fisiologico all’ipossiemia, poiché l’emoglobina si dissocia per cedere più O 2 

ai tessuti. Per la 

stessa ragione, in alcune condizioni di stress dell’organismo la curva si sposta verso destra e 

si riduce l’affinità dell’Hb per l’ossigeno: a parità di PaO 2 

l’emoglobina sarà più dissociata. Fattori 

determinanti lo spostamento a destra della curva sono la diminuzione del pH, l’aumento 

dell’anidride carbonica (effetto Bohr), l’aumento della temperatura e della concentrazione di 

2,3-difosfoglicerato (intermedio della glicolisi che si lega all’emoglobina riducendone l’affinità 

per l’O 2 

) nei globuli rossi: tutto ciò avviene nei tessuti quando consumano ossigeno, favorendo, 

in tal modo, la cessione di altro ossigeno. Modifiche in senso opposto produrranno uno 

spostamento della curva a sinistra con aumento dell’affinità dell’Hb per l’ossigeno. Questo 

spiega perché nel paziente ipossiemico l’alcalosi e/o l’ipocapnia possono essere deleterie 

riducendo la cessione di O 2 

da parte dell’emoglobina. Per tornare alla domanda, l’aumento 

della temperatura, del 2,3 difosfoglicerato e della CO 2 

spostano la curva a destra, al contrario 

dell’ipocapnia (risposta B corretta). Come avrete notato l’aumento della pCO 2 

e l’ipocapnia 

sono fenomeni opposti quindi è intuitivo che la risposta dovesse ricadere o nell’opzione D o 

nella B (in questo caso la risposta esatta). 


La causa più comunemente riconosciuta di arresto cardiaco è: 

pag. 420 


aims 

A: emorragia 

B: squilibrio elettrolitico 

C: trauma 

D: ischemia del miocardio 


Le cause reversibili dell’arresto cardiaco si possono facilmente ricordare con la regola delle 5 

I (ipovolemia, ipossia, idrogenioni-acidosi, iper-ipopotassiemia e ipotermia) e delle 5 T (tossici, 

tamponamento cardiaco, pneumotorace iperteso, trombosi coronarica e tromboembolismo 

polmonare). Nelle ultime linee guida della European Resuscitation Council (2010) si possono 

trovare le cause di arresto cardiaco divise per frequenza: le malattie cardiache causano 

l’82.4% degli arresti, l’8.6% dei casi sono dovuti a patologie non cardiache (come emorragia, 

embolia polmonare, patologie polmonari che causano ipossia, disturbi elettrolitici) e il restante 

9% è dovuto a fattori esterni (come tossici, asfissia, annegamento etc.). Non sapendo precisamente 

le percentuali, avremmo potuto subito escludere il trauma, che di per sé non è una 

causa diretta di arresto cardiaco, ma lo sono le sue conseguenze come un’emorragia massiva, 

uno pneumotorace iperteso o un tamponamento cardiaco (risposta C errata). Un ragionamento 

utile per arrivare a rispondere al quesito è ricordare che le malattie cardiovascolari sono 

al giorno d’oggi la causa più frequente di morte e tra queste la parte più cospicua è costituita 

dall’infarto del miocardio, causa dell’80% dei casi di morte cardiaca improvvisa (risposta D 

corretta). L’emorragia e gli squilibri elettrolitici sono cause di arresto tipiche di particolari categorie 

di pazienti, come quelli critici o che hanno subito interventi chirurgici (risposte A e B 

errate). Ricordate che nel caso dei bambini la principale causa di arresto cardiocircolatorio è 

l’ipossia. 

Scenario 1: Un paziente ha una potassiemia pari a 6,0 mEq/litro. 


Qual è la più precoce manifestazione elettrocardiografica dell’iperpotassiemia? 

A: allungamento PR 

B: onde T appuntite 

C: appiattimento onda P 

D: allargamento QRS 


L’iperpotassiemia è definita come una concentrazione di K + >5.5 mEq/L. Per una corretta gestione 

terapeutica dell’iperkaliemia, è utile classificarla in base ai livelli ematici di potassio e 

delle alterazioni elettrocardiografiche. 

La forma lieve (K + =5.5-6) non dà alcuna alterazione all’ECG e può essere trattata con la cor- 


aims 

rezione delle cause, l’eliminazione di un ulteriore apporto di potassio con i farmaci e la dieta o 

tramite l’uso di resine a scambio ionico (come calcium resonium o kayexalate sia per via orale, 

sia per via rettale). 

Nella forma moderata (K + =6-7) compaiono le prime alterazioni elettrocardiografiche rappresentate 

dalle onde T appuntite (o a tenda): per trattarla al primo approccio terapeutico si deve 

aggiungere la redistribuzione del potassio nelle cellule, tramite l’uso di insulina (e glucosata) 

o beta-agonisti o bicarbonato (in caso di acidosi importante). 

In ultimo la forma grave (K + >7 mEq/l) dà alterazioni più importanti all’ECG (come allungamento 

del PR con BAV di I grado, onde P appiattite o assenti, depressione del segmento ST, 

allargamento del QRS, bradicardia e infine asistolia) e va trattata prontamente, aggiungendo 

agli approcci precedenti il Calcio (meglio utilizzare il calcio cloruro, poiché una fiala di CaCl 2 

da 

10 ml al 10% contiene 279 mg di calcioelemento, mentre 10 mL di calcio gluconato al 10% ne 

contengono solo 93 mg, per cui in urgenza il CaCl2 è più efficace). Con questo si stabilizzano 

le membrane cellulari cardiache: infatti l’iperkaliemia rende meno elettronegativo il potenziale 

di riposo e il calcio a sua volta innalza il potenziale soglia, ristabilendo una differenza di potenziale 

sufficiente alla propagazione dell’impulso. 

Ricordando questa classificazione possiamo facilmente rispondere alla domanda: le onde T 

appuntite sono infatti la caratteristica più precoce e tipica dell’iperkaliemia (risposta B corretta), 

mentre tutte le altre sono più avanzate e rappresentano i segni di un’iperkaliemia più severa. 


Si tratta l’iperpotassiemia acuta con tutti i seguenti tranne: 

A: kayexalate 

B: furosemide 

C: calcio gluconato 

D: glucosata tamponata 


Il trattamento dell’iperkaliemia è un argomento che si ritiene dobbiate conoscere in modo molto 

approfondito, in quanto è un intervento salva vita per il paziente. Questa domanda ha una 

difficoltà media in quanto ci propongono tutti farmaci che si utilizzano nel trattamento dell’iperkaliemia. 

Non ci stanno dicendo quanto è grave l’iperkaliemia ma aggiungono che è insorta 

acutamente. Andando ad analizzare le risposte, la glucosata tamponata è una soluzione costituita 

da glucosio ed insulina che fa entrare il potassio nella cellula (ad esempio si usano 10 

unità di insulina ad azione rapida e 25 g di glucosio endovena in 15-30 minuti); l’azione della 

glucosata tamponata inizia già dopo 15 minuti con massimo effetto dopo 30-60 minuti; il calcio 

gluconato è molto importante, in quanto antagonizza gli effetti tossici dell’iperkaliemia sulla 

membrana cellulare del miocardio già dopo 1-3 minuti (va associata sempre ad agenti che 

favoriscono lo spostamento del potassio nelle cellule). La furosemide è un diuretico dell’ansa 

che determina una aumentata escrezione di sodio e cloro e anche di altri elettroliti tra cui il 

pag. 422 


aims 

potassio, quindi è un farmaco che aiuta ad eliminare il potassio dall’organismo, proprio come 

il kayexalate. Tuttavia mentre la furosemide può essere somministrata anche endovena quindi 

ha un’azione rapida, il kayexalate e le altre resine a scambio ionico sono somministrate per 

via orale o come clistere e il loro inizio d’azione avviene in 1-3 ore con effetto massimo a 6 

ore. Questo effetto lento rende il kayexalate un farmaco non utile in situazioni acute (risposta 

A corretta). 

Scenario 2: Arriva in Pronto Soccorso un paziente maschio di 77 anni privo di conoscenza, 

trovato per terra in casa dalla figlia rientrata dal lavoro. L’anamnesi rivela che 

è fumatore, iperteso, dislipidemico e diabetico. Non ha mai subito interventi chirurgici. 


È prioritario: 

A: prelevare campioni ematici da mandare in laboratorio per esami di routine e tossicologia 

B: chiedere TC encefalo urgente per valutare eventuale trauma cranico 

C: fare ECG a 12 derivazioni per valutare presenza di eventuali aritmie 

D: valutare i parametri vitali e assicurare pervietà delle vie aeree, ventilazione adeguata 

e stabilità emodinamica 


Domanda facile sulle priorità del trattamento del paziente in emergenza. Nonostante lo scenario 

clinico sia ricco di informazioni anamnestiche che ci fanno subito pensare ad alcune 

diagnosi differenziali sulla causa del coma del paziente, il primo approccio che si deve sempre 

avere in sala rossa è di pensare prima di tutto a stabilizzare le funzioni vitali. L’approccio 

ABCDE nasce in ambiente traumatologico con l’obiettivo di salvare vite umane in situazioni di 

trauma; è usata a scopo mnemonico per ricordare l’ordine in cui i problemi debbano essere 

affrontati. Si tratta di un approccio di tipo gerarchico, infatti un paziente che non ha la pervietà 

delle vie aeree, va incontro più rapidamente a morte rispetto ad un paziente che ha problemi di 

circolo. Quindi, in primo luogo, si deve valutare la pervietà delle vie aeree e la protezione della 

colonna cervicale (Airways), a cui seguirà il controllo della respirazione e di una ventilazione 

adeguata (Breathing), la stabilità emodinamica, con il controllo dell’emorragia (Circulation), la 

valutazione neurologica (Disability) e l’esposizione del paziente (Exposure). Quindi la risposta 

D è corretta. Solo dopo aver effettuato questo primo passaggio andranno mandati gli esami di 

routine e tossicologia, l’ECG e verrà eseguita la TC encefalo. 


aims 


La glicemia capillare risulta molto elevata (350 mg/dl); quali sono le prime analisi da 

fare se si sospetta uno scompenso metabolico? 

A: cloremia e fosforemia 

B: creatininemia 

C: PH, chetonemia e osmolarità plasmatica 

D: CPK e transaminasi 


Domanda sulle emergenze iperglicemiche, che racchiudono la chetoacidosi diabetica e la 

sindrome iperglicemica iperosmolare, complicanze acute del diabete mellito, minacciose per 

la vita. Le manifestazioni cliniche della chetoacidosi diabetica sono dovute al deficit assoluto 

di insulina e sono direttamente correlate alle tre principali alterazioni metaboliche, rappresentate 

dall’iperglicemia, dalla deplezione di volume e dall’acidosi (dovuta alla produzione di 

corpi chetonici). Nella sindrome iperglicemica iperosmolare, il quadro clinico è dominato dalla 

deplezione di volume, a causa del gradiente osmotico creato dall’iperglicemia, che richiama 

acqua dal compartimento intracellulare e induce diuresi osmotica, con deplezione idrica fino 

al 20% del peso corporeo. 

Nella domanda ci chiedono quali sono le prime analisi per porre diagnosi di uno scompenso 

metabolico, per cui sicuramente avremo bisogno di valutare l’equilibrio acido base, il livello 

di chetoni nel sangue e l’osmolarità, in quanto quest’ultima dipende proprio dalla concentrazione 

di glucosio insieme alla concentrazione di sodio, cloro e BUN (risposta C corretta). La 

creatininemia sicuramente sarà utile, ma non è necessaria per la diagnosi (risposta B errata); 

lo stesso vale per il dosaggio della cloremia, la fosforemia, CPK e transaminasi (risposte A e 

D errate). 

Scenario 3: Una paziente di 35 anni si presenta in Pronto Soccorso con dispnea, senso 

di costrizione al torace, tosse e respiro sibilante; in anamnesi atopia, diatesi allergica e 

pregressi episodi di asma tracheobronchiale, mai così gravi. 


Quale dei seguenti eventi NON è probabilmente associato con la condizione che ha 

colpito la paziente? 

A: attività fisica in ambiente freddo 

B: assunzione di aspirina 

C: assunzione di pantoprazolo 

D: infezioni respiratorie 

pag. 424 


aims 


Ci propongono un caso di broncospasmo acuto in un soggetto atopico. L’attacco asmatico 

intermittente viene di solito indotto da alcuni fattori di rischio che provocano broncocostrizione 

come l’esercizio fisico, soprattutto se eseguito in ambiente freddo (risposta A), il contatto con 

allergeni, il fumo e le infezioni respiratorie (risposta D). Inoltre l’aspirina e gli antiinfiammatori 

non steroidei possono causare broncospasmo in alcuni individui predisposti (risposta B): i 

pazienti asmatici rappresentano notoriamente una categoria a rischio per questo effetto indesiderato 

(soprattutto nel caso dell’asma intrinseca) tanto che, mentre nella popolazione generale 

questa ipersensibilità è limitata allo 0,3% delle persone, negli asmatici l’incidenza sale 

al 20%, il che significa che un asmatico su 5 potrebbe manifestare broncospasmo. Ricordate 

che l’asma bronchiale si associa all’intolleranza all’aspirina e ai polipi nasali nella sindrome di 

Vidal Wright. 

L’unico fattore tra quelli indicati che non causa broncospasmo è il pantoprazolo (risposta corretta 

al quesito C). 

Scenario 4: Si presenta all’attenzione del medico un paziente di 76 anni, candidato a un 

intervento di emicolectomia destra per patologia neoplastica. In anamnesi una cardiopatia 

ischemica con il posizionamento di uno stent coronarico 12 anni prima e terapia 

con acido acetilsalicilico a basso dosaggio. Ex fumatore, diabetico non insulino-dipendente 

compensato in terapia con ipoglicemizzanti orali. 



A: la possibilità di eseguire l’intervento chirurgico è subordinata all’intervallo di tempo 

trascorso senza fumo 

B: è necessario aggiungere alla terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico un ulteriore 

farmaco antiaggregante (ad esempio clopidogrel) per fare in modo che lo stent 

coronarico non si occluda 

C: è necessario sospendere l’intervento chirurgico vista la probabile prognosi sfavorevole 

della patologia neoplastica 

D: non è necessario sospendere la terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico in 

previsione dell’intervento chirurgico 


Ci presentano un caso clinico di un paziente anziano con una neoplasia del colon resecabile 

(ricordate che la resecabilità viene decisa dal chirurgo, l’anestesista valuta l’operabilità 

del paziente ovvero la capacità dell’organismo di sostenere l’intervento). Analizziamo tutte 

le risposte: la risposta A è falsa, in quanto il paziente non è attualmente un fumatore, non ci 

dicono esattamente da quanto il paziente abbia smesso di fumare, ma in generale ricordate 


aims 

che il paziente dovrebbe astenersi dal fumare dalle 6 alle 8 settimane prima dell’intervento in 

quanto il fumo di sigaretta aumenta la produzione di secrezioni e ne riduce la clearance, inoltre 

aumenta il danno ossidativo, riducendo gli antiossidanti dell’organismo. Smettere di fumare 

anche solo per 24 ore prima dell’intervento ha effetti benefici sulla capacità dell’emoglobina 

di trasportare l’ossigeno: infatti un’inalazione acuta di fumo di sigaretta rilascia monossido di 

carbonio, che aumenta la carbossiemoglobina, ossido nitrico e nitriti, che possono portare alla 

formazione di metaemoglobina. 

La risposta B è falsa in quanto il paziente ha posizionato lo stent 12 anni fa e la doppia antiaggregazione 

in caso di stent medicato va tenuta per un anno. 

La risposta C è falsa perché, nonostante non ci dicano lo stadio della malattia, se il paziente è 

stato candidato all’intervento, possiamo ipotizzare che la patologia non è ancora in uno stadio 

avanzato. 

Infine la risposta D è vera: le linee guida dell’American College of Cardiology e American Heart 

Association raccomandano di non sospendere l’aspirina in prevenzione secondaria prima di 

un intervento chirurgico. 



A: è sconsigliato un elettrocardiogramma preoperatorio 

B: è consigliata l’esecuzione di una radiografia al torace nel preoperatorio 

C: senza una coronarografia interventistica la possibilità di eseguire questo tipo di intervento 

è preclusa 

D: è imperativa una consulenza diabetologia preoperatoria per evitare uno scompenso 

glicemico 


Domanda sulla valutazione preoperatoria del paziente candidato a intervento chirurgico in 

elezione. La corretta valutazione presuppone che si consideri sia il tipo di chirurgia a cui 

il paziente si deve sottoporre, in questo caso una resezione del colon che è una chirurgia 

maggiore (nella classificazione della complessità delle procedure chirurgiche del NHS i gradi 

vanno da 1, chirurgia minore, a 4, chirurgia maggiore) sia la classe di rischio a cui appartiene il 

paziente, per cui si usa la classificazione dello stato fisico secondo l’ASA (American Society of 

Anesthesiology). Ci parlano di un paziente cardiopatico, con infarto miocardico di vecchia data 

e diabete ben controllato, quindi possiamo assegnare il paziente alla classe ASA II (il paziente 

ha una malattia sistemica lieve e compensata, che non limita le sue attività). 

Andiamo ad analizzare le risposte: la A è falsa, infatti tutte le linee guida raccomandano (con 

grado di raccomandazione A) che venga effettuato un ECG per tutti i pazienti con malattia 

cardiovascolare, in tutti i tipi di chirurgia (anche per gli interventi minori). 

La risposta B è corretta: la raccomandazione di eseguire la radiografia del torace nel preoperatorio 

dipende dall’età e dal tipo di intervento ma in caso di chirurgia maggiore è sempre 

pag. 426 


aims 

indicato, in tutte le età. 

La risposta C è falsa: non ci dicono se il paziente sia sintomatico (angor o dispnea), tuttavia 

la valutazione del rischio cardiologico richiede in primo luogo un test funzionale (ad esempio 

un ECG da sforzo). 

La risposta D è falsa, poiché ci dicono che il suo diabete è compensato: la consulenza diabetologica 

viene richiesta di solito nei casi in cui l’emoglobina glicata (HbA1c) è molto elevata, 

indicando che il controllo a lungo termine del diabete non è stato adeguato e ciò si associa ad 

un rischio maggiore di iperglicemia intraoperatoria, complicanze e outcome peggiori. 



A: è indicata l’esecuzione degli esami ematici preoperatori 

B: l’esecuzione degli esami ematici preoperatori non è prevista, poiché il risultato non 

cambierebbe il decorso della patologia di base del paziente 

C: è indispensabile la ricerca preoperatoria della mutazione di Leiden, responsabile 

dell’alterazione del fattore V della coagulazione 

D: l’esecuzione degli esami ematici preoperatori è prevista solo per i pazienti affetti da 

sindrome di Cushing. 


L’ultima parte dello scenario riguarda ancora la gestione preoperatoria di un intervento in 

elezione. Come detto anche precedentemente i parametri presi in considerazione per l’individuazione 

degli esami necessari sono la classificazione ASA, la complessità degli interventi 

chirurgici e la patologia da trattare: una volta stratificato il paziente per queste classi di rischio, 

su tutte le linee guida disponibili si possono trovare tabelle con le raccomandazioni degli esami 

preoperatori da eseguire. Il paziente deve essere sottoposto a chirurgia maggiore (grado 

4 della classificazione NHS della complessità delle procedure chirurgiche) per un tumore al 

colon destro e lo possiamo classificare come ASA II (ha una malattia sistemica lieve e compensata 

che non limita le sue attività). La risposta corretta è la A, sia per la classe di rischio in 

cui si trova il paziente sia perché è stato calcolato che un valore alterato all’emocromo o agli 

esami della coagulazione e biochimici modifica il management clinico fino al 10% dei casi ed 

è responsabile di una percentuale variabile di complicanze (risposta 2 errata). La risposta C 

è errata in quanto il paziente non ha mai avuto episodi di tromboembolismo venoso ricorrente 

e non ha riferito familiarità per la mutazione del fattore V di Leiden, che, nonostante sia frequente, 

non si ricerca mai di routine. La risposta D è sbagliata in quanto, come detto precedentemente, 

gli esami ematici preoperatori sono previsti in base al tipo di intervento chirurgico 

programmato, alla patologia e alla classificazione dello stato fisico ASA. 


aims 


AUDIOLOGIA E FONIATRIA 


La soglia uditiva è: 

A: il livello di intensità massima al quale è possibile percepire un suono 

B: il livello di intensità minima al quale è possibile percepire un suono 

C: il punto di ingresso del nervo acustico 

D: il punto di emergenza del nervo acustico 


La soglia uditiva costituisce il livello-soglia di intensità minima (unità di misura: decibel) al quale 

è possibile percepire un suono (ne deriva che la risposta A è errata). È evidente che dettagli 

anatomici (punto di ingresso e punto di emergenza del nervo acustico) non possano essere 

definiti come una “soglia”. 

Scenario 1: Una donna accusa sordità, acufeni e vertigini. In anamnesi vengono evidenziati 

diabete mellito non insulino-dipendente ed ipertensione arteriosa in trattamento 

farmacologico. 


Quale potrebbe essere il sospetto di diagnosi? 

A: malattia di Kawasaki 

B: malattia di Still 

C: malattia di Rendu-Osler 

D: malattia di Menière 


La malattia di Menière è una patologia dell’orecchio interno, caratterizzata dalla presenza di 

vertigini, ipoacusia transitoria, sensazione di pienezza auricolare e acufeni. La contemporanea 

presenza di sintomatologia vertiginosa e audiologica fa porre il sospetto diagnostico di 

malattia di Menière. 

La malattia di Kawasaki è una vasculite delle arterie di piccolo e medio calibro che può anche 

interessare il microcircolo periferico e il distretto testa-collo. Tuttavia questa patologia non inte- 

pag. 428 


aims 

ressa l’orecchio interno e non è responsabile della comparsa di ipoacusia e vertigini (risposta 

A errata). 

La malattia di Still è una variante dell’artrite reumatoide con patogenesi autoinfiammatoria, 

caratterizzata da febbre, rash cutaneo e artrite. Non compaiono ipoacusia e vertigini (risposta 

B errata). 

La Malattia di Rendu-Osler, o teleangiectasia emorragica ereditaria, è una displasia vascolare 

responsabile della formazione di teleangiectasie nei vasi di piccolo e medio calibro o 

malformazioni artero-venose (MAV) che coinvolgono vasi di grosso calibro. Coinvolge più 

frequentemente le basse vie respiratorie, il sistema nervoso centrale e l’apparato digerente. 

Può manifestarsi a carico delle alte vie respiratorie e la sede di esordio più frequente è rappresentata 

dal distretto naso-sinusale. Non si accompagna a sintomatologia vertiginosa e/o 

ipoacusia (risposta C errata). 


A quale evento patologico potrebbe essere correlata l’insorgenza della triade sintomatologica? 

A: idrope endolinfatica 

B: diabete di tipo I 

C: diabete di tipo II 

D: deficit vitaminico 


La triade sintomatologica può essere associata ad un fenomeno di alterazione dei normali 

meccanismi di produzione e riassorbimento dei liquidi labirintici (idrope endolinfatica). Tale 

processo è responsabile della successiva degenerazione delle strutture sensoriali cocleari e 

vestibolari, con la comparsa di sordità, acufeni e vertigini. Non vi è alcuna associazione tra il 

diabete mellito (I e II) o il deficit vitaminico e la triade sintomatologica descritta. 


Quale delle seguenti strategie terapeutiche è CORRETTA? 

A: distruzione dell’VIII nervo acustico in toto se l’udito non è compromesso 

B: somministrazione di diuretici osmotici nelle fasi acute 

C: distruzione dell’VII nervo acustico in toto se l’udito non è compromesso 

D: somministrazione di emazie concentrate 



aims 

Il trattamento della malattia di Menière in fase acuta consiste nella somministrazione di diuretici 

osmotici, farmaci sedativi della funzione labirintica, dieta iposodica e farmaci antiemetici, 

qualora sia necessario. 

La distruzione dell’VIII nervo acustico (non in toto, ma nella sua componente vestibolare), 

all’interno del condotto uditivo interno, attraverso la fossa media o per via retrosigmoidea, ha 

l’obiettivo di eliminare selettivamente le afferenze che partono dal recettore vestibolare durante 

le crisi. Permette di ottenere un successo del 98% sul solo sintomo vertigine. È eseguito 

in anestesia generale e non rappresenta la scelta terapeutica da eseguirsi in acuto, ma solo 

nelle forme più severe e disabilitanti (risposta A errata). 

La distruzione del VII nervo acustico o la somministrazione di emazie concentrate (illogica) 

non rappresentano una strategia terapeutica per il trattamento della malattia di Menière. 

Scenario 2: Un collega consulta il medico specialista in merito all’interpretazione del 

timpanogramma in figura. 


A quale patologia si potrebbe associare tale timpanogramma? 

A: otite media con effusione 

B: vertigine posizionale parossistica benigna 

C: ipoacusia da rumore 

D: neurinoma del nervo acustico 


La timpanometria è una misurazione della cedevolezza (compliance) della membrana timpanica, 

in relazione alle variazioni della pressione dell’aria nel condotto uditivo esterno (CUE). 

pag. 430 


aims 

La compliance è massima quando la pressione dell’aria nel CUE è uguale alla pressione 

nell’orecchio medio. Se l’orecchio medio contiene essudato (come nel caso di un’otite media 

con effusione), la cedevolezza della membrana sarà pari a zero, con grafico di tipo piatto, 

come quello riportato nella figura (o timpanogramma B). Possiamo escludere rapidamente le 

altre opzioni (B-C-D) semplicemente perché la timpanometria non ha alcuna indicazione nello 

studio delle patologie proposte. 

Scenario 3: Una donna, madre di 35 anni, con anamnesi familiare positiva per sordità, 

riferisce al medico curante ipoacusia e ronzii all’orecchio ormai da lungo tempo. 


Il medico sospetta un’otosclerosi e le prescrive delle indagini più approfondite. Quale 

dei seguenti referti è realistico? 

A: audiometria tonale normale 

B: riflesso stapediale normale 

C: riflesso stapediale assente 

D: timpanogramma di tipo S 


L’otosclerosi è un’osteodistrofia della capsula labintica, più frequente nei soggetti di sesso 

femminile, in particolar modo in epoca post-gravidica. Può associarsi ad anamnesi familiare 

positiva di otosclerosi, ad ipoacusia e acufeni. Il riflesso stapediale può essere assente o con 

una doppia deflessione negativa (fenomeno on-off) e in ogni caso mai normale (risposta corretta 

C). 

Ricordiamo che nell’otosclerosi l’indagine audiometrica può evidenziare inizialmente un deficit 

a carico delle basse frequenze (stadio 1), progressivamente interessa i 2 kHz (stadio 2) e successivamente 

peggiora a 1-2 kHz (stadio 3) e 4-8 kHz (stadio 4) (risposta A errata). 

Il timpanogramma è più frequentemente normale (A) o ridotto (S), ma il solo timpanogramma 

ridotto non è indicativo di otosclerosi (risposta D errata). 

Scenario 4: Un uomo accusa otodinia violenta associata a rialzo febbrile, senso di ovattamento, 

acufeni, talora vertigini e secrezioni auricolari di tipo mucopurulento. 


Quale indagine deve essere eseguita in prima battuta per orientare la diagnosi? 

A: test di Boel 


aims 

B: otoscopia 

C: test di Blumberg 

D: audiometria tonale 


Il quadro di otodinia violenta associata a rialzo febbrile, con sintomatologia audiologica deve 

far pensare ad una patologia a carico del distretto auricolare. Per tale motivo la prima indagine 

da eseguire in un paziente con questa sintomatologia è una otoscopia. 

Il test di Boel è un test comportamentale che permette di valutare, in età pediatrica, la capacità 

uditiva e motoria dell’infante. Non ha alcuna indicazione clinica in caso di otodinia con sintomatologia 

febbrile e audiologica (risposta A errata). 

Il test di Blumberg è indicativo di infiammazione peritoneale e non ha alcuna indicazione per 

una patologia otologica (risposta C errata). L’audiometria tonale può essere utile per valutare 

se la patologia in corso è trasmissiva o neurosensoriale. È inoltre utile per valutare la funzionalità 

residua uditiva al termine della terapia eseguita dal paziente. Tuttavia è sempre secondario 

all’esame obiettivo della regione auricolare (otoscopia). 

Scenario 5: Una paziente è affetta da vertigine parossistica posizionale. 


Quale caratteristica delle vertigini può far propendere per questa diagnosi? 

A: le vertigini sono rotatorie, episodiche e di breve durata (circa 10-30 secondi) 

B: le vertigini sono rotatorie, episodiche e sempre di lunga durata (circa 10-30 minuti) 

C: le vertigini sono di origine muscolare 

D: la vertigine non viene scatenata dal cambiamento di posizione 


Le vertigini rotatorie, episodiche e di breve durata sono l’elemento caratteristico di una vertigine 

parossistica posizionale benigna (VPPB). La vertigine parossistica posizionale benigna 

viene scatenata dal cambiamento di posizione, più frequentemente al risveglio o dall’esecuzione 

di specifici e comuni movimenti quotidiani di flesso-estensione del corpo nello spazio 


Escludiamo la risposta B in quanto, in caso di vertigini rotatorie, episodiche e di lunga durata 

(circa 10-30 minuti), non associate a cambiamenti di posizione e senza sintomatologia audiologica 

associata, è fondamentale escludere una componente neurologica associata. 

Le vertigini di origine muscolare, infine, possono essere associate ad una patologia osteo-artro-muscolare 

a carico del distretto cervicale (risposta D errata). 

pag. 432 


aims 


Quale manovra è praticabile per risolvere la sintomatologia vertiginosa? 

A: la manovra di Epley 

B: la manovra di Valsalva 

C: la manovra di Giordano 

D: la manovra di Heimlich 


La manovra di Epley è una delle manovre eseguibili per risolvere le crisi di vertigine parossistica 

posizionale benigna (VPPB). Possiamo rispondere a questa domanda anche solo per 

esclusione essendo tutte le altre manovre molto più note e comuni e nessuna associata alla 

terapia della VPPB. 

La manovra di Valsalva è una manovra di compensazione forzata dell’orecchio medio. 

La manovra di Giordano è una manovra che viene utilizzata per lo studio di una sintomatologia 

renale. 

La manovra di Heimlich è una manovra di primo soccorso che viene utilizzata con l’obiettivo 

di disostruire le vie aeree superiori. 

Scenario 6: 


aims 


Quale referto tra i seguenti è corretto? 

A: ipoacusia destra di tipo trasmissivo 

B: ipoacusia destra di tipo neurosensoriale solo per le frequenze gravi 

C: ipoacusia sinistra di tipo neurosensoriale solo per le frequenza gravi 

D: ipoacusia sinistra di tipo neurosensoriale 


L’esame audiometrico rappresentato nello scenario 6 mostra un accollamento a sinistra della 

via aerea e della via ossea, con discesa sulle alte frequenze (2000, 4000, 8000 Hz). Il grafico è 

in discesa sia sulla via ossea che sulla via aerea. Le due vie sono accollate tra di loro. L’esame 

è indicativo di un’ipoacusia neurosensoriale o percettiva a sinistra. Escludiamo la risposta A 

perché, in condizioni di normalità della via ossea (valore medio compreso tra 10 e 25 dB), se 

la via aerea fosse stata patologica (valore medio superiore a 35-40 dB), la presenza di un gap 

tra queste due vie ci permetterebbe di descrivere un’ipoacusia trasmissiva. L’esame descritto 

in questo scenario presenta una ipoacusia neurosensoriale sinistra perché il grafico è stato 

eseguito per la sola via di sinistra (vedi legenda). Non ci sono indicazioni sul quadro audiologico 

di destra (risposta B errata). L’esame descritto in questo scenario, ribadiamo, presenta una 

ipoacusia neurosensoriale sinistra per le frequenze acuta (2000, 4000, 8000 Hz) e non per le 

frequenze gravi (risposta C errata). 

pag. 434 


aims 


BIOCHIMICA CLINICA 


Nell’ibridazione fluorescente in situ (Fluorescent in situ hybridization “FISH”), che tipo 

di sonde fluorescenti vengono utilizzate? 

A: sonde enzimatiche in grado di riconoscere specifiche sequenze geniche 

B: sonde oligonucleotidiche in grado di riconoscere specifiche sequenze geniche 

C: anticorpi in grado di riconoscere specifiche sequenze geniche 

D: sonde a base di polisaccaridi in grado di riconoscere specifiche sequenze geniche 


L’ibridazione fluorescente in situ, in inglese Fluorescent in situ Hybridization(FISH) è una tecnica 

citogenetica che può essere utilizzata per rilevare e localizzare la presenza o l’assenza 

di specifiche sequenze di DNA nei cromosomi. Essa utilizza delle sonde oligonucleotidiche a 

fluorescenza che si legano in modo estremamente selettivo ad alcune specifiche regioni del 

cromosoma (risposte A, C e D errate). 


Quali sono gli elementi che costituiscono la struttura quaternaria di una proteina? 

A: il tipo e il numero di subunità di un aggregato, unitamente alle loro posizioni in struttura 

B: l’alfa elica e il foglietto beta 

C: le sequenze aminoacidiche 

D: la conformazione ripiegata di una proteina, formata dalla condensazione dei diversi 

elementi di struttura secondaria, stabilizzata da molte interazioni deboli 


La struttura primaria di una proteina è costituita dalla sequenza degli amminoacidi che la 

compongono. La struttura secondaria descrive la formazione di legami idrogeno tra i gruppi 

CO e NH (alfa elica, foglietto beta). La struttura quaternaria è l’organizzazione spaziale di più 

molecole proteiche in complessi multi-subunità: le proteine, uguali o diverse tra loro, assumono 

ciascuna la propria struttura terziaria, ma possono organizzarsi in strutture ancora più 

complesse interagendo tra loro: le interazioni possono essere legami deboli, come legami 


aims 

idrogeno e forze di Van der Waals, oppure forti (legame ionico o covalente). 


In pazienti in situazioni di stress, può verificarsi un temporaneo aumento della concentrazione 

di glucosio nel sangue. Questo aumento può essere ottenuto tramite attivazione 

della gluconeogenesi epatica da parte di un ormone specifico, che può anche agire 

sul sistema immunitario. Di quale ormone si tratta? 

A: insulina 

B: estrogeno 

C: cortisolo 

D: estradiolo 


La gluconeogenesi o neoglucogenesi è un processo metabolico mediante il quale, in caso di 

necessità dovuta ad una carenza di glucosio nel flusso ematico, un composto non glucidico 

viene convertito in glucosio. La regolazione ormonale della gluconeogenesi avviene attraverso 

il glucagone e il cortisolo. Solitamente, la carenza di glucosio si realizza durante il digiuno 

e quindi un costante apporto di zuccheri è necessario affinché il cervello possa svolgere le 

proprie attività metaboliche. Il Glucagone, ormone secreto dalle cellule α del pancreas, agisce 

sui recettori specifici localizzati sugli epatociti e sugli adipociti. Nelle prime cellule avviene la 

gluconeogenesi, mentre nelle seconde viene stimolata la lipoproteina lipasi a scindere i trigliceridi 

in glicerolo e molecole di acidi grassi. 

Il cortisolo viene sintetizzato in risposta al rilascio di ormone adrenocorticotropo (ACTH), a 

volte associato allo stress; la sua azione principale consiste nell’indurre un aumento della glicemia, 

stimolando la gluconeogenesi epatica. 


L’insorgere di affaticamento e crampi nelle cellule del muscolo scheletrico è dovuto alla 

presenza di un prodotto ottenuto dalla deidrogenazione del piruvato. Questo prodotto 

è: 

A: il fruttosio 

B: la D-gliceraldeide 3-fosfato 

C: il glucosio 

D: l’acido lattico 


pag. 436 


aims 

Il crampo viene definito in linguaggio clinico come uno spasmo, una contrazione. È causato 

principalmente: 

- da una insufficiente ossigenazione del muscolo: durante il lavoro muscolare strenuo, quando 

il metabolismo aerobico non è più in grado di soddisfare le richieste energetiche, viene attivata 

una via accessoria per la produzione di ATP chiamata meccanismo anaerobico lattacido. Tale 

fenomeno aumenta la quota di acido lattico, prodotto tossico per la cellula. 

- da carenza di sali minerali (potassio, calcio, magnesio e sodio): durante il crampo, la membrana 

della fibra muscolare conduce dei potenziali d’azione a frequenze altissime, in assenza 

di stimoli nervosi. Questo fenomeno sembra essere causato da una variazione della permeabilità 

di membrana, a sua volta legata, probabilmente, a modificazioni della concentrazione 

ionica dei liquidi tissutali; 

- altre: freddo, traumi fisici, sforzo prolungato o improvviso, malattie neurodegenerative o come 

raro effetto collaterale dell’utilizzo di sostanze chimiche o farmaci come gli agonisti beta-2 (salmeterolo, 

esalbutamolo) usati per il trattamento dell’asma. 


Indicare quale delle seguenti affermazioni sul ciclo di Krebs è corretta. 

A: il ciclo di Krebs avviene all’interno dei mitocondri e necessita di cofattori ossidati, 

fra cui il nicotinammide adenin dinucleotide (NAD+) 

B: la biotina e l’alanina sono due cofattori essenziali per il ciclo di Krebs 

C: il ciclo di Krebs avviene soltanto nelle cellule del tessuto muscolare 

D: il ciclo di Krebs avviene nel citoplasma e non necessita di alcun cofattore ossidato 


Il ciclo di Krebs (anche detto ciclo degli acidi tricarbossilici o ciclo dell’acido citrico) è un ciclo 

metabolico di importanza fondamentale in tutte le cellule che utilizzano ossigeno nel processo 

della respirazione cellulare. Avviene all’interno dei mitocondri. Questa reazione necessita di 

cofattori ossidati: NAD+ e FAD che saranno ridotti cosi da essere in grado di trasportare elettroni 

a energia relativamente alta fino alla catena respiratoria mitocondriale. 


La PCR è una tecnica in vitro per amplificare una regione di DNA disposta tra due regioni 

a sequenza nota. La reazione a catena della polimerasi necessita di vari componenti, 

fra cui: 

A: primers (inneschi oligonucleotidici) a RNA specifici per la sequenza bersaglio 

B: primers (inneschi oligonucleotidici) a DNA specifici per la sequenza bersaglio 


aims 

C: primers (inneschi oligonucleotidici) a DNA specifici per la sequenza bersaglio, unitamente 

all’enzima Retrotrascrittasi inversa 

D: una polimerasi che funzioni a bassissime temperature di reazione 


L’amplificazione richiede fondamentalmente la presenza di primers, oligonucleotidi a singolo 

filamento complementari alle estremità della regione a sequenza nota e di una polimerasi termostabile 

che presenta un’attività principale DNA-polimerasi DNA-dipendente in direzione 5’ 

> 3’, per la quale è richiesta una temperatura ottimale di 75-80 °C e la presenza di ioni Mg2+. 


In cosa consiste la tecnica dell’immunofluorescenza? 

A: nel trattamento del paziente con anticorpi fluorescenti, che possono essere visualizzati 

tramite analisi radiografica 

B: nell’identificazione, tramite anticorpi marcati con sostanze fluorescenti, di segmenti 

del DNA 

C: nell’uso di anticorpi marcati con sostanze fluorescenti che riconoscono epitopi di 

significato diagnostico 

D: nel trattamento delle cellule del sistema immunitario con coloranti fluorescenti, per 

identificare la sede dell’infezione 


Immunofluorescenza è una tecnica che fa uso di anticorpi, legati chimicamente ad una sostanza 

fluorescente, per dimostrare la presenza di una data molecola. La IF primaria o diretta 

utilizza anticorpi resi fluorescenti, applicati ai tessuti nei quali si voglia ricercare un antigene. 

Nella IF indiretta gli anticorpi diretti contro antigeni tissutali vengono applicati su sezioni di 

tessuto e visualizzati dopo il trattamento con un siero anti-immunoglobuline coniugato con 

fluorocromi. 

Scenario 1: Un paziente presenta chiari segni di disidratazione, debolezza e un forte 

odore di tipo “fruttato” nell’alito. La diagnosi più probabile, anche considerando i risultati 

delle analisi del sangue, è chetoacidosi. 


L’insorgere di chetoacidosi è spesso riscontrato in pazienti affetti da: 

pag. 438 


aims 

A: celiachia 

B: linfoma di Hodgkin 

C: cancro alla mammella 

D: diabete mellito 


La chetoacidosi è uno stato metabolico associato ad un aumento della concentrazione dei 

corpi chetonici nel sangue, situazione che caratterizza i pazienti con diabete mellito tipo 1 e 

i pazienti alcolisti. I corpi chetonici sono tre: acetone, acido acetoacetico e acido beta-idrossibutirrico. 

Sono il risultato del catabolismo degli acidi grassi, in risposta all’esaurimento del 

glicogeno cellulare. Uno di questi, l’acetone (molto volatile), si libera a livello degli alveoli e 

conferisce all’alito del paziente affetto da chetosi il caratteristico odore di frutta marcia. 

Scenario 2: La principale sorgente di energia chimica utilizzata dalle cellule è l’adenosina 

trifosfato. La fonte dell’energia chimica in questa molecola risiede nel legame 

fosfoanidrilico dei nucleosidi 5’-trifosfati (e.g. ATP, GTP). La produzione di molecole di 

ATP da parte del catabolismo del glucosio avviene tramite la glicolisi, il ciclo di Krebs 

e il processo di fosforilazione ossidativa. Nella figura sono mostrate tre molecole: l’adenosina 

trifosfato (ATP), l’adenosina monofosfato ciclico (cAMP), il nicotinammide 

adenin dinucleotide (NAD). 

Domanda #9 (riferita allo scenario 2): 

Attribuire a ogni molecola mostrata il nome appropriato. 

A: A = NAD; B = ATP; C = cAMP 

B: A = cAMP; B = ATP; C = NAD 

C: A = ATP; B = NAD; C = cAMP 

D: A = NAD; B = cAMP; C = ATP 



aims 

NAD, nicotinamide adenina dinucleotide, costituito da: 

- nicotinamide, anche conosciuta come niacina, svolge il ruolo biologioco principale della molecola, 

potendo donare/accettare atomi di idrogeno; 

- adenina; 

- nucleotide. Su ciascuno di essi è presente un gruppo fosfato e uno zucchero pentoso (ribosio). 

ATP: ribonucleoside trifosfato, formato da una base azotata (adenina), dal ribosio (zucchero 

pentoso) e da tre gruppi fosfato. 

cAMP : adenosina monofosfato ciclico. 

Scenario 3: Un componente della membrana plasmatica, indicato dalla freccia in figura, 

conferisce alla struttura della membrana rigidità e stabilità. 

Domanda #10 (riferita allo scenario 3): 

Di quale molecola si tratta? 

A: il glucosio 

B: la vitamina B 

C: il colesterolo 

D: l’alanina 


Il colesterolo si trova tra il doppio strato di fosfolipidi di membrana. Il colesterolo ha 2 funzioni: 

-quella di “tappabuchi”, impedendo ad alcune piccole molecole di scivolare attraverso il doppio 

strato fosfolipidico; 

- quella di conferisce alla membrana plasmatica il grado di fluidità ottimale. 

pag. 440 


aims 


FARMACOLOGIA 


A quale classe di antibiotici appartiene l’azitromicina? 

A: chinoloni 

B: penicilline 

C: cefalosporine 

D: macrolidi 

Risposta esatta: D 

L’Azitromicina, principio attivo appartenente alla categoria dei macrolidi a 15 atomi di carbonio, 

è un antibiotico attivo nei confronti di cocchi e bacilli Gram positivi e negativi, con spiccata 

attività verso batteri aerobi Gram negativi, come l’Haemophilus influenzae e parainfluenzae, 

Legionella, Shigella etc. Le principali indicazioni terapeutiche sono infezioni delle alte e basse 

vie aeree, profilassi e terapia della Bordetella Pertussis, infezioni da Chlamydie e altri batteri 

intracellulari (congiuntivite nei neonati, infezioni genitali), patologie del cavo orale (infatti l’azitromicina 

raggiunge alte concentrazioni nella saliva, come la spiramicina). L’eliminazione 

avviene attraverso la via biliare, quindi è controindicato in caso di insufficienza epatica. Le 

principali reazioni avverse sono di tipo gastrointestinale, epatico (incremento delle transaminasi 

e segni di colestasi che scompaiono dopo la sospensione del trattamento) e allergico. 


I pazienti che assumono metformina presentano frequentemente come effetto collaterale: 

A: diarrea 

B: sedazione 

C: cefalea 

D: sudorazione 


I più comuni effetti collaterali causati dall’uso della metformina sono di natura gastrointestinale: 

nausea,vomito, anoressia, diarrea e dolore addominale. 

Generalmente sono dose dipendenti (cioè compaiono più frequentemente in persone che 


aims 

assumono alti dosaggi di farmaco), compaiono soprattutto all’inizio della terapia e tendono ad 

essere transitori. Tuttavia nel 3-5% dei casi la diarrea può essere persistente e di fronte a ciò 

bisogna sospendere l’uso della metformina. 


Il taxolo: 

A: interrompe tutte le fasi del ciclo cellulare mediante legame con il DNA 

B: è un antagonista della sintesi dell’acido folico 

C: interferisce con l’organizzazione dei microtubuli 

D: inibisce la sintesi degli acidi nucleici 


Il meccanismo d’azione del taxolo è legato alla capacità di interagire con i microtubuli, alterandone 

l’equilibrio di polimerizzazione/depolimerizzazione. Ciò provoca la formazione di strutture 

microtubulari altamente stabili, con conseguente inibizione della mitosi cellulare (essa richiede 

la dissoluzione dei microtubuli per la successiva formazione del fuso mitotico, struttura 

che separa i cromosomi e tutto il materiale della cellula madre durante la divisione cellulare). 


Quale tra i seguenti antidepressivi NON è un inibitore della ricaptazione della serotonina? 

A: agomelatina 

B: fluoxetina 

C: sertralina 

D: fluvoxamina 


L’agomelatina ha una struttura che somiglia a quella della melatonina. Agisce come agonista 

dei recettori della melatonina (MT1 e MT2); si ritiene che abbia effetti benefici sui disturbi del 

sonno, contribuendo a ripristinare il normale ritmo circadiano. Inoltre il farmaco antagonizza 

il recettore serotoninergico 5-HT2C, senza alcun effetto sui livelli di serotonina extracellulari. 

Il gruppo degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) è costituito da 6 molecole 

principali: Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram e Escitalopram. 

Sono tutte caratterizzate da un meccanismo di azione comune, rappresentato dall’inibizione 

del riassorbimento della serotonina a livello dei recettori presinaptici. In pratica aumentano la 

pag. 442 


aims 

disponibilità della serotonina negli spazi sinaptici. 

Recentemente è entrato in commercio anche un farmaco particolare, la Dapoxetina, che trova 

impiego specifico nel trattamento farmacologico dell’eiaculazione precoce. 


Individuare l’affermazione FALSA relativa all’Efavirenz. 

A: è utilizzato anche in pazienti pediatrici 

B: è un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa 

C: deve essere assunto a stomaco pieno 

D: può indurre ipertrigliceridemia 


Efavirenz è un antiretrovirale del tipo inibitore non-nucleosidico della transcriptasi inversa 

(NNRTI) (risposta B vera, quindi errata). La somministrazione di Efavirenz con il cibo può aumentare 

l’esposizione a efavirenz e favorire un aumento della frequenza di reazioni avverse. 

Si raccomanda di assumerlo a stomaco vuoto (da ciò deriva che l’affermazione falsa è la C), 

preferibilmente prima di andare a letto. 

Può essere utilizzato nei bambini con le dosi corrette per il peso corporeo (risposta A vera, 

quindi errata). 

Effetti collaterali più comuni: 

SNC: disturbi di coordinazione ed equilibrio, disturbi dell’attenzione, capogiri, cefalea, sonnolenza 

Psichiatrici: alterazioni dell’attività onirica, ansia, depressione, insonnia 

Disturbi del metabolismo: ipertrigliceridemia (risposta D vera, quindi errata) 

Epatobiliare: aumento di aspartato-aminotransferasi (AST), alanina-aminotransferasi (ALT), 

gamma-glutamiltransferasi (GGT) 

rash cutaneo (11,6%) 


La più nota funzione dell’interleuchina 4 (IL-4) è di: 

A: regolare le reazioni immunitarie mediate da mastociti/eosinofili 

B: stimolare la produzione di IgG da parte dei linfociti B 

C: stimolare i macrofagi 

D: promuovere la vasodilatazione dei vasi periferici 



aims 

L’interleuchina 4 (IL-4) ha come funzione principale quella di regolare le reazioni immuni mediate 

da IgE e mastociti/eosinofili. Le funzioni principali dell’IL-4 sono: 

- stimolazione dello switch isotipico nella produzione di Ig da parte dei linfociti B verso la produzione 

di IgE 

- stimolazione della crescita e proliferazione dei linfociti T, in particolare i Th2 (producenti IL-4 

e IL-5) 

- stimolazione dell’espressione di alcune molecole di adesione sulle cellule endoteliali, in particolare 

VCAM-1, con il conseguente aumento del legame tra linfociti, monociti ed eosinofili. 

- stimolazione della crescita di mastociti, e sinergia con IL-3 nello stimolare la proliferazione 

mastocitaria. 


Le camptotecine sono farmaci antitumorali che hanno come bersaglio: 

A: la DNA polimerasi 

B: la topoisomerasi II 

C: i microtubuli 

D: la topoisomerasi I 


La camptotecina è un alcaloide antitumorale ricavato dal legno del fusto di una pianta comune 

in Cina, la Camphotheca acuminata. Esercita azione citotossica legandosi alla topoisomerasi 

I, che introduce una rottura in un singolo filamento del DNA e ciò comporta la frammentazione 

completa della doppia elica di DNA in fase di replicazione. Somministrato per infusione risulta 

attivo in molte neoplasie come quelle ematologiche e i tumori del colon-retto. 


Si consideri la talidomide, un farmaco attualmente utilizzato in alcune patologie, ma 

che nel 1961 fu ritirato dal commercio a causa di gravi effetti collaterali. Quale dei seguenti 

è il principale effetto collaterale della talidomide? 

A: l’epatotossicità 

B: la teratogenicità 

C: la tossicità renale 

D: l’effetto proangiogenetico 


pag. 444 


aims 

La talidomide fu tristemente nota negli anni ‘60 per il suo legame con i gravi difetti alla nascita 

provocati nei feti delle donne incinte che lo avevano utilizzato contro le nausee mattutine. Il 

farmaco venne ritirato dal commercio il 2 dicembre del 1961 a fronte della scoperta della sua 

teratogenicità e all’evidenza di circa 10mila bambini nati senza arti o con vari gradi di focomelia. 

Attualmente è approvata per il trattamento del mieloma multiplo. Aumenta il rischio di 

tromboembolismo venoso. 

Scenario 1: Si consideri un paziente affetto da tubercolosi e non trattabile con rifampicina 

in quanto il Mycobacterium tuberculosis responsabile della malattia risulta resistente 

a questo farmaco. 


Il più probabile meccanismo attraverso cui il batterio ha sviluppato resistenza alla rifampicina 

è: 

A: la variazione della subunità beta dell’RNA polimerasi 

B: l’idrolisi dell’anello beta-lattamico 

C: la variazione delle proteine della subunità 50S del ribosoma 

D: la variazione dei componenti polisaccaridici della parete 


La rifampicina inibisce la RNA polimerasi DNA dipendente nelle cellule batteriche legandosi 

alla sua subunità beta, prevenendo così la trascrizione dell’RNA e la conseguente traduzione 

in proteine. La sua natura lipofilica la rende un ottimo candidato per trattare la forma meningitica 

della tubercolosi, che richiede la distribuzione nel sistema nervoso centrale e il passaggio 

attraverso la Barriera Emato-Encefalica. 

Scenario 2: Si consideri un paziente affetto da disturbi d’ansia e trattato con diazepam. 


Il diazepam è: 

A: un FANS 

B: una benzodiazepina 

C: un barbiturico 

D: un beta-bloccante 



aims 

Il Diazepam è un farmaco della categoria delle benzodiazepine con proprietà ansiolitiche, 

anticonvulsivanti, sedative e miorilassanti. Agisce come modulatore allosterico positivo del 

GABA, cioè si lega al recettore del GABA A e aumenta la conduttanza dello stesso per gli ioni 

cloro. L’assunzione di Diazepam, come delle altre BDZ, può provocare nel tempo tolleranza 

e dipendenza: la brusca sospensione della terapia può provocare fenomeni di rimbalzo o di 

astinenza. Il farmaco inoltre può provocare amnesia anterograda e reazioni psichiatriche paradosse, 

come irrequietezza, agitazione, irritabilità, incubi e allucinazioni. L’utilizzo del farmaco 

va evitato, quando possibile, nelle donne in gravidanza e durante l’allattamento, nei bambini, 

nei pazienti con malattie epatiche o affetti da insufficienza cardiorespiratoria. 

pag. 446 


aims 


GENETICA MEDICA 


Per il sequenziamento di una molecola di DNA secondo il metodo Sanger è necessario 

utilizzare: 

A: deossiribonucleotidi trifosfati 

B: dideossiribonucleotidi trifosfati 

C: dideossiribonucleotidi difosfati 

D: ribonucleotidi trifosfati 


Il metodo originale di Sanger o metodo enzimatico consiste nella sintesi di nuovi filamenti di 

DNA complementari ad uno stampo a singolo filamento, in presenza di ddNTP: dideossinucleotidi 

trifosfati. I nucleotidi dideossitrifosfato sono molecole artificiali corrispondenti ai nucleotidi 

naturali, ma si differenziano per l’assenza del gruppo idrossilico sul carbonio 2’ e 3’ della 

molecola; a causa della loro conformazione, impediscono che un altro nucleotide si leghi ad 

essi, in quanto non si possono formare legami fosfodiesterici. In questo modo interrompono la 

reazione di sintesi in posizioni specifiche. 


Con quale modalità si trasmette la Distrofia Muscolare di Duchenne? 

A: autosomica dominante 

B: X-linked dominante 

C: autosomica recessiva 

D: X-linked recessiva 


La distrofia muscolare di Duchenne è una malattia neuromuscolare caratterizzata da atrofia 

e debolezza muscolare a progressione rapida, dovuta alla degenerazione dei muscoli scheletrici, 

lisci e cardiaci. É una malattia recessiva legata all’X, nella quale il danno muscolare è 

dovuto all’assenza completa della distrofina, una proteina del sarcolemma, a seguito di mutazioni 

del gene DMD (Xp21.2). Colpisce prevalentemente gli uomini con un’incidenza stimata 

di 1/3.300 nati maschi. Le femmine di solito sono asintomatiche, anche se una piccola parte 


aims 

delle portatrici presenta forme leggere della malattia. 

Scenario 1: Una paziente di 28 anni, ha richiesto una consulenza genetica dopo aver 

subito un intervento di quadrantectomia per carcinoma mammario. Dal momento che 

anche la madre ha sviluppato una neoplasia mammaria all’età di 40 anni, la signora 

vuole sottoporsi ad approfondimenti per valutare l’eventuale presenza di una predisposizione 

oncologica familiare. 


Quale di questi test genetici NON è opportuno prescrivere, poiché non trova una correlazione 

con il carcinoma mammario giovanile? 

A: ricerca di mutazioni germinali del gene RET 

B: ricerca di mutazioni germinali del gene BRCA1 

C: ricerca di mutazioni germinali del gene BRCA2 

D: ricerca di mutazioni germinali del gene TP53 


I geni oncosoppressori ad alta penetranza BRCA1, BRCA2, PTEN e Tp53 codificano per una 

proteina riparatrice del DNA. I soggetti affetti da queste mutazioni autosomiche dominanti, 

mostrano un’alta incidenza di cancro mammario e/o ovarico, minor età alla diagnosi e cancri 

multipli. 

-BRCA: Sindrome Hereditary Breast/Ovarian Cancer. Rischio (fino ai 70 anni di età) del 65- 

85% di cancro mammario e del 39- 46% di cancro ovarico in caso di mutazione in BRCA1 

(cromosoma 17) e rispettivamente del 45-85% e del 10-27% rispettivamente per mutazioni in 

BRCA2 (cromosoma 13). 

-Tp53 (cromosoma 17): sindrome di Li-Fraumeni. Rischio aumentato di osteosarcoma, leucemia, 

tumori cerebrali, carcinoma surrenalico, cancro mammario (rischio prima dei 45 anni 18 

volte maggiore rispetto alla popolazione generale). 

-PTEN (cromosoma 10): sindrome di Cowden. Rischio aumentato di amartomi, tumori benigni, 

cancro mammario (rischio del 25-30% nel corso della vita). 

-Il gene RET(REarranged during Transfection) è un proto-oncogene localizzato sul cromosoma 

10. Nella forma mutata (Ret/ptc) è correlato all’insorgenza di alcune neoplasie: tumore 

papillare della tiroide, MEN (neoplasie multiendocrine) e FMTC (tumore midollare della tiroide 

a carattere familiare). 


Per quanto riguarda le forme più frequenti di carcinoma mammario ereditario, quale 

pag. 448 


aims 

delle seguenti affermazioni si potrebbe utilizzare per spiegare il rischio di ricorrenza 

alla signora? 

A: solo le figlie femmine di un individuo portatore di mutazione patogenetica hanno 

una probabilità del 50% di aver ereditato la predisposizione allo sviluppo di neoplasia 

mammaria 

B: i figli di un individuo portatore di mutazione patogenetica hanno una probabilità del 

50% di aver ereditato la predisposizione allo sviluppo di neoplasia mammaria, indipendentemente 

dal sesso 

C: le figlie femmine di un individuo portatore di mutazione patogenetica hanno una probabilità 

del 50% di sviluppare una neoplasia mammaria nel corso della vita 

D: i figli (maschi e femmine) hanno una probabilità del 50% di sviluppare una neoplasia 

mammaria, nel corso della vita, solo se la trasmissione avviene in linea materna 


Le forme più frequenti di carcinoma mammario ereditario sono legate ai geni BReast CAncer 

susceptibility gene 1 (BRCA1) e 2 (BRCA2). La storia familiare dei soggetti affetti da queste 

mutazioni autosomiche dominanti mostra un’alta incidenza di cancro mammario e/o ovarico, 

minore età alla diagnosi, carcinomi multipli nello stesso individuo (cancro mammario bilaterale, 

cancro mammario e ovarico) o carcinomi inconsueti (cancro mammario maschile). 

Scenario 2: Un ragazzo di 17 anni è figlio di genitori sani, cugini di secondo grado. 

Dall’età di 12 anni ha iniziato a presentare difficoltà nel camminare e progressiva perdita 

dell’equilibrio. All’esame obiettivo neurologico il paziente mostra atassia, incoordinazione 

degli arti, disartria, riduzione marcata dei riflessi osteo-tendinei, ipotrofia e 

ipostenia distale agli arti inferiori. Un’indagine RX torace, effettuata qualche tempo prima, 

ha inoltre evidenziato la presenza di scoliosi dorsale. 


Quale delle seguenti può essere la diagnosi più probabile? 

A: malattia di Friedreich 

B: malattia di Huntington 

C: atassia spinocerebellare di tipo 6 

D: atassia spinocerebellare di tipo 1 


L’atassia di Friedreich è la forma più comune di atassia ereditaria. É causata dalla mutazione 

del gene FRDA (cromosoma 9) che codifica per una proteina denominata Fratassina, ad ereditarietà 

autosomica recessiva. La grande maggioranza dei pazienti ha una espansione del 


aims 

trinucleotide GAA nell’introne 1 di entrambi gli alleli del gene della Fratassina. L’espansione 

diminuisce la trascrizione del gene e l’espressione del prodotto genico, la fratassina (loss of 

function mutation). Le manifestazioni cliniche variano, in parte, in base al numero di ripetizioni 

della tripletta GAA, ovvero maggiore è il numero delle ripetizioni, più severa è la malattia. 

Inizialmente la malattia comporta disturbi dell’equilibrio, il paziente perde progressivamente 

i riflessi osteotendinei agli arti inferiori, la deambulazione si fa progressivamente impacciata, 

iniziano a comparire disturbi della coordinazione, che determinano difficoltà ad allacciarsi i 

bottoni, a scrivere, a parlare (parola scandita), a deglutire. Nelle forme più acute si associa 

grave cardiopatia e diabete mellito. 

Le atassie spinocerebellari sono malattie da espansione di triplette, a trasmissione autosomica 

dominante. I tipi 1 e 6 sono caratterizzati dall’espansione del trinucleotide GAC (anche i tipi 

2, 3, 7 e 17) rispettivamente nei cromosomi 6 e 19. Sono stati identificati oltre 30 tipi di atassie 

spinocerebellari; tipicamente si presentano nella mezza età, con atassia progressiva, disfunzione 

neuronale e perdita neuronale progressiva durante i successivi 10-20 anni (risposte C 

e D errate). 

La malattia di Huntington è a trasmissione autosomica dominante ed esordisce tipicamente 

durante la mezza età (risposta B errata). 


Quale tra i seguenti esami strumentali devono essere prescritti con cadenza periodica 

per la sorveglianza dei pazienti affetti da tale patologia? 

A: RMN encefalo 

B: ecografia renale 

C: ecocardiogramma 

D: esofago-gastro-duodenoscopia 


Un paziente affetto da Atassia di Friedreich, in fase acuta, può manifestare una grave cardiopatia. 

Sarà dunque necessario eseguire periodicamente un elettrocardiogramma 



Quale tra le seguenti alterazioni delle indagini di laboratorio deve essere ricercata nel 

paziente? 

A: incremento di alfa-fetoproteina plasmatica 

B: ipoalbuminemia 

pag. 450 


aims 

C: ipercolesterolemia 

D: iperglicemia 


Dal punto di vista laboratoristico, sarà utile il dosaggio della glicemia poiché, nelle forme acute, 

l’atassia di Friedreich si può associare al diabete (risposta D corretta). 

Scenario 3: Un paziente di 24 anni, giunge all’osservazione del medico perché sospetta 

di essere affetto dalla malattia di Huntington. Riferisce che tale patologia era stata diagnosticata 

alla nonna paterna, deceduta a 75 anni. Il padre del paziente ha attualmente 

50 anni e non presenta sintomi di malattia. 


Quale tra i seguenti sintomi e segni NON è tipico dell’esordio di malattia di Huntington? 

A: tremore a riposo 

B: movimenti involontari 

C: instabilità del cammino 

D: alterazione del comportamento 


La malattia di Huntington è una malattia ereditaria autosomica dominante da espansione della 

tripletta citosina-adenina-guanina (CAG) nel gene HTT, situato sul braccio corto del cromosoma 

4. CAG è il codice genetico per la codifica della glutammina, per cui una serie di queste 

triplette porta alla produzione di una catena di glutammina nota come tratto poliglutamminico 

(tratto polyQ), mentre la parte ripetuta del gene prende il nome di regione PolyQ. Generalmente, 

le persone sane presentano meno di 36 ripetizioni CAG nella regione polyQ; una sequenza 

di 36 o più triplette comporta la produzione di una proteina che ha caratteristiche diverse. La 

funzione della proteina HTT nell’uomo non è chiara, essa interagisce con le proteine che sono 

coinvolte nella trascrizione, nella segnalazione cellulare e nel trasporto intracellulare. 

Nelle prime fasi di malattia si possono manifestare sia una lieve e progressiva riduzione delle 

performance intellettive sia alterazioni comportamentali. Queste ultime possono manifestarsi 

come depressione, irritabilità, ansia ed apatia. Sia i sintomi cognitivi che le alterazioni comportamentali 

possono precedere di mesi o di anni la comparsa dei sintomi motori. Un certo 

impaccio nei movimenti volontari, lievi ed occasionali movimenti involontari tipo tic, o smorfie 

facciali evidenziati da situazioni di stress emotivo, possono caratterizzare l’esordio del disturbo 

motorio nei primi stadi di malattia. Nello stadio intermedio, il quadro clinico è caratterizzato 

dalla corea (danza): movimenti involontari rapidi e aritmici. Nelle fasi avanzate il quadro neurologico 

è caratterizzato da marcato rallentamento, rigidità e presenza di posture distoniche. 


aims 


Nel caso in cui fosse già sintomatico, quale test genetico per lo studio del gene HTT 

occorre prescrivere al fine di confermarne la diagnosi? 

A: analisi molecolare delle triplette GAA nella porzione intronica del gene 

B: analisi molecolare delle triplette CAG nella porzione codificante del gene 

C: analisi molecolare delle triplette CGG nella porzione 5’-untraslated region (5’-UTR) 

del gene 

D: analisi molecolare delle triplette CTG nella porzione 3’-untraslated region (3’-UTR) 

del gene 


Al fine di confermare la diagnosi nel paziente di 24 anni giunto all’osservazione del medico 

(come riportato nello scenario 3), è utile effettuare l’analisi molecolare delle triplette CAG nella 

porzione codificante del gene HTT, perchè la malattia di Huntington è una malattia ereditaria 

autosomica dominante da espansione della tripletta citosina-adenina-guanina (CAG) nel gene 

HTT, situato sul braccio corto del cromosoma 4. 

Scenario 4: Una paziente di 32 anni, giunge all’osservazione del medico, inviata da 

un collega dermatologo. A livello cutaneo presenta numerose macchie caffellatte di 

grosse dimensioni, distribuite su arti e tronco, lentiggini in regione ascellare e alcuni 

neurofibromi cutanei. 


Da quale delle seguenti patologie è verosimilmente affetta la paziente? 

A: neurofibromatosi di tipo 1 

B: neurofibromatosi di tipo 2 

C: sclerosi Tuberosa 

D: sindrome di McCune-Albright 


La Neurofibromatosi di tipo 1 (NF1) o malattia di Von Recklinghausen (dal patologo tedesco 

Friedrich Daniel Von Recklinghausen) è una malattia genetica autosomica dominante. Il gene 

coinvolto nella Neurofibromatosi di tipo 1 è localizzato sul cromosoma 17 q11.2 e codifica per 

una proteina chiamata neurofibromina, che inibisce l’oncoproteina p21 ras, quindi fa parte 

della famiglia dei geni oncosoppressori. 

La malattia appartiene al gruppo delle facomatosi: malattie eredo-familiari polisistemiche ca- 

pag. 452 


aims 

ratterizzate da lesioni tumorali e non a livello cutaneo, nervoso e viscerale. 

-Manifestazioni cutanee: sin dalla nascita ci possono essere macchie caffelatte in numero 

maggiore o uguale a 6. Nel bambino con meno di 6 anni hanno diametro superiore a 0,5 cm, 

nel bambino con più di 6 anni hanno diametro maggiore di 1,5 cm. Altre lesioni cutanee presenti 

fin dalla nascita sono i neurofibromi plessiformi, che originano dal palmo delle mani e dei 

piedi, creando impedimento durante la deambulazione. Dopo i 6 anni compaiono lentiggini in 

zone non fotoesposte e, a partire della seconda decade, compaiono neurofibromi benigni in 

numero maggiore o uguale a 2. 

-Manifestazioni oculari: questi pazienti possono presentare gliomi del nervo ottico (stazionari, 

non evolvono e talvolta regrediscono spontaneamente) e amartomi dell’iride (noduli di Lisch) 

in numero maggiore o uguale a 2. 

-Manifestazioni nervose: si possono riscontrare disturbi del linguaggio e in alcuni casi il QI è 

ridotto. 

Possono essere presenti anche altre alterazioni: nel 30-50% dei casi si hanno alterazioni 

delle ossa; inoltre i pazienti con neurofibromatosi hanno un rischio da 3 a 4 volte maggiore 

rispetto alla popolazione generale di sviluppare tumori, in particolare tumore di Wilms, rabdomiosarcomi, 

meningiomi, gliomi del nervo ottico, feocromocitomi. Nel caso in cui i neurofibromi 

crescano all’interno del tubo digerente, si può avere ostruzione intestinale ed emorragia. Ipertensione 

arteriosa in caso di stenosi dell’arteria renale. 


aims 


IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA 


Quale tra le seguenti infezioni virali viene trasmessa per via oro-fecale? 

A: epatite A 

B: epatite C 

C: HIV 

D: epatite D 


L’HIV e l’HCV sono virus a RNA caratterizzati da una trasmissione di tipo parenterale. Ricordate 

che la principale via di contagio del virus dell’epatite C è quella post-trasfusionale. 

L’HDV è un virus difettivo ad RNA a singolo filamento, si trasmette per via parenterale e necessita 

di un’infezione pregressa o contestuale da parte del virus dell’epatite B (si tratterà rispettivamente 

di coinfezione e sovrainfezione), in quanto possiede un RNA capace di sintetizzare 

soltanto l’antigene delta e utilizza come veicolo le proteine di superficie del virus B. 

Quindi tra le alternative proposte l’unico che presenta una via di trasmissione di tipo orofecale 

è il virus dell’epatite A, appartenente alla famiglia dei Picornaviridae, responsabile del 25% 

delle epatiti virali acute. Esso è costituito da una singola catena di RNA a polarità positiva. I 

soggetti infetti eliminano il virus attraverso le vie biliari nelle feci, per un periodo che va da due 

settimane prima delle manifestazioni cliniche a una settimana dopo il recupero clinico. 


La prevalenza è: 

A: il rapporto fra il numero di eventi sanitari rilevati in una popolazione nel corso degli 

anni e il numero degli individui della popolazione osservati nella popolazione di riferimento 

B: il rapporto fra il numero di eventi sanitari rilevati in una popolazione in un definito 

momento e il numero degli individui della popolazione osservati nello stesso periodo 

C: il numero di nuovi casi di una data malattia che compaiono nella popolazione in un 

determinato lasso di tempo 

D: la capacità intrinseca di un test di screening di individuare i soggetti malati presenti 

in una popolazione di riferimento 

pag. 454 


aims 


La prevalenza è una misura di frequenza e può essere definita come il rapporto tra numero 

di casi esistenti e numero dei componenti della popolazione considerata in un determinato 

istante (risposta B corretta). Dobbiamo dunque immaginarla come un’immagine fotografica 

della popolazione al momento del rilievo e, tenendo presente questo, possiamo escludere la 

risposta A, che ci descrive una misurazione che avviene “nel corso degli anni”. Il suo valore, 

trattandosi di un rapporto, è compreso tra 0 e 1, ovvero tra 0 e 100%. La prevalenza è utile 

soprattutto nello studio di malattie croniche, in quanto rappresenta una misura di tipo statico. 

La risposta C definisce l’incidenza, che considera il numero di nuovi eventi in un determinato 

periodo di tempo (in genere annualmente). In questo caso il numeratore è costituito dal numero 

di nuovi eventi insorti nel periodo di tempo t ed il denominatore dalle persone a rischio, includendo 

solo i soggetti suscettibili alla malattia, escludendo quindi gli ammalati all’inizio dello 

studio. L’incidenza è quindi un’immagine più realistica dell’andamento del fenomeno in studio. 

La capacità intrinseca di un test di individuare i soggetti malati presenti in una popolazione di 

riferimento è la definizione di sensibilità di un test (risposta D errata). 


Quale tra i seguenti NON è un trattamento chimico applicabile ai rifiuti liquidi industriali? 

A: l’ossido-riduzione 

B: la coagulazione 

C: la neutralizzazione 

D: la flottazione 


Domanda difficile. Per rifiuto liquido si intende acqua non idonea ad uso diretto, in quanto , 

essendo stata utilizzata in diversi processi o attività (agricole, industriali o civili), risulta priva 

delle sue caratteristiche di qualità originali. 

Il trattamento di depurazione delle acque fognarie comprende 3 stadi: 

-il primo stadio o trattamento primario ha lo scopo di separare le sostanze sospese nei liquami 

e si avvale di processi meccanici come la triturazione e lo sminuzzamento; 

-il secondo stadio o trattamento secondario serve ad eliminare le sostanze organiche che 

consumano ossigeno. Esso avviene con gli stessi meccanismi biologici che più lentamente si 

verificano in natura cioè la trasformazione di sostanze organiche in minerali mediante processi 

ossidativi e fermentativi; 

-il terzo stadio o trattamento terziario ha lo scopo di eliminare le ultime tracce di sostanze 

sospese e consumatrici di ossigeno e di eliminare i microrganismi patogeni. Si effettua generalmente 

mediante processi chimicofisici. 

Neutralizzazione ed ossidoriduzione sono processi chimici facenti parte del trattamento se- 


aims 

condario. La coagulazione fa parte invece del trattamento terziario di depurazione delle acque 

fognarie e consiste nell’aggregazione delle particelle colloidali in grossi fiocchi sedimentabili. 

È ottenuta con reattivi chimici quali il solfato di alluminio o il solfato di ferro. 

La flottazione è l’operazione che consente di separare dal liquido le sostanze solide sospese 

oppure le sostanze in emulsione, sfruttando il loro basso peso specifico oppure provocandone 

il galleggiamento mediante iniezione di una corrente di gas. Essa è dunque parte del processo 

di depurazione dei rifiuti liquidi, in particolare del primo stadio, ma non è un trattamento di tipo 

chimico. 


Nell’infezione da Vibrio Cholerae: 

A: l’uomo, malato o portatore, è l’unico serbatoio naturale dell’infezione 

B: tutti gli animali portatori sono serbatoio di infezione 

C: solo gli uomini o gli animali portatori sono serbatoio di infezione 

D: solo gli animali malati sono serbatoio di infezione 


Il Vibrio Cholerae è un batterio Gram negativo anaerobio facoltativo, trasmesso attraverso 

l’ingestione di cibo o di acqua contaminata. L’unico serbatoio accertato del vibrione è l’uomo. 

È necessaria l’ingestione di un numero molto elevato di microrganismi (10 alla undicesima) 

per superare la barriera acida dello stomaco. Nel digiuno esso attraversa la barriera mucosa 

e aderisce all’epitelio intestinale producendo un’enterotossina termolabile, che agisce sull’adenilato 

ciclasi, determinando un accumulo di cAMP intracellulare. Ciò inattiva il processo di 

riassorbimento di sodio all’apice dei villi e attiva il rilascio di cloro alla base delle cripte, determinando 

un aumento di cloruro di sodio e quindi di acqua nel lume intestinale. Dal punto di 

vista clinico, il colera inizia con sintomi di diarrea profusa, dolori addominali, vomito, crampi 

muscolari, scariche di liquido con aspetto simile ad acqua di riso. Nelle forme più gravi, il grave 

squilibrio idroelettrico può condurre a collasso cardiocircolatorio, per cui è essenziale intervenire 

immediatamente con perfusioni di sali e acqua. 


Quale tra i seguenti componenti è classificato nella categoria degli adiuvanti particolati 

dei vaccini? 

A: esotossine batteriche (CT e LT) 

B: muramildipeptide (MDP) 

C: virosomi (IRIV = Immunopotentiating Reconstituted Influenza Virosome) 

pag. 456 


aims 

D: idrossido di alluminio 


Domanda difficile. Innanzitutto dobbiamo ricordare la definizione di adiuvante vaccinale. L’obiettivo 

di un vaccino è quello di determinare una forte risposta immunitaria contro l’antigene 

somministrato, con una protezione a lungo termine verso uno specifico patogeno. Per raggiungere 

questo scopo, i vaccini uccisi hanno spesso bisogno di una sostanza “adiuvante”, 

capace cioè di aumentarne l’immunogenicità potenziando la risposta immunitaria. 

Esistono differenti tipi di classificazioni degli adiuvanti vaccinali, che si basano sul meccanismo 

d’azione (immunostimolanti che aumentano la risposta verso l’antigene, carrier proteici 

che stimolano i linfociti T helper ecc...) o sulle proprietà chimicofisiche. Recentemente è stata 

proposta una classificazione che distingue adiuvanti gel-based, agenti tensioattivi, prodotti 

batterici, emulsioni, proteine di fusione, composti derivati da sali minerali quali l’alluminio, lipopeptidi 

e adiuvanti particolati. 

Anche non conoscendo a memoria queste classificazioni possiamo provare a ragionare per 

escludere alcune risposte: le esotossine batteriche (CT= tossina del Colera e LT= tossina termolabile 

dell’Escherichia Coli) rientrano, come è facile intuire, nella classe dei derivati batterici 

mentre l’idrossido di alluminio nei derivati dei sali minerali. 

Rimangono dunque due risposte: MDP e Virosomi. Il muramildipeptide è anch’esso un derivato 

batterico responsabile dell’immunogenicità di microrganismi quali il Corynebacterium 

parvum, C. granulosum, Bordetella pertussis and Neisseria meningitidis. 

L’IRIV è un adiuvante particolato che risulta dalla combinazione di fosfatidilcolina, fosfatidiletanolamina 

e fosfolipidi derivati dall’envelope, dall’emagglutinina e dalla neuraminidasi del virus 

influenzale. L’IRIV è utilizzato ad esempio come adiuvante nel vaccino contro l’HAV. 


I tipi di HPV identificati più frequentemente nei carcinomi della cervice uterina sono: 

A: 16 e 18 

B: 18 e 45 

C: 45 e 31 

D: 16 e 31 


I Papillomaviridae costituiscono una famiglia di virus a DNA suddivisi in oltre 150 sierotipi, di 

cui almeno 40 hanno spiccato tropismo per i tessuti epiteliali pluristratificati. Il genoma circolare 

codifica per 6 proteine precoci (E1-E6) e 2 tardive (delle quali E6 ed E7 legano rispettivamente 

p53 e pRB, due oncosopressori, che se disattivati portano ad una degenerazione maligna). 

Vengono suddivisi in base al loro potenziale di cancerogenicità. Il 16 e il 18 sono stati 

classificati tra i più carcinogeni per l’uomo. In Italia esistono due vaccini contro HPV: Cervarix 


aims 

(bivalente rivolto contro HPV 16-18), Gardasil (tetravalente rivolto contro HPV 6-11-16-18). 

Scenario 1: La vaccinazione contro una malattia a lungo decorso ed esito letale è progressivamente 

estesa a tutta la popolazione. 


Quale dei seguenti indicatori si ridurrà per primo? 

A: la mortalità per la malattia 

B: l’incidenza della malattia 

C: la prevalenza della malattia 

D: la letalità della malattia 


La domanda ci parla di una malattia a lungo decorso, dunque una malattia cronica come 

l’epatite B. La prima misura epidemiologica che subirà delle modificazioni sarà dunque l’incidenza, 

che indica il numero di nuovi casi in un determinato periodo di tempo. La mortalità e 

la prevalenza di malattia si modificheranno nel corso del tempo, mentre la letalità, che è una 

caratteristica intrinseca alla patologia, non verrà modificata dalla presenza di un vaccino. L’andamento 

della prevalenza, in particolare, è strettamente legato alla cronicità della malattia e 

alla sua letalità, in quanto patologie croniche a bassa letalità avranno una prevalenza legata 

per lo più ai vecchi casi e quindi non modificabile in tempi brevi dall’introduzione del vaccino. 

Scenario 2: Tra i soggetti esposti a un certo contaminante delle acque, l’incidenza della 

malattia è pari ad X, mentre tra i soggetti non esposti a tale fattore, l’incidenza della 

malattia è pari ad Y. 


La differenza X-Y è un indice: 

A: del rischio assoluto di contrarre la malattia attribuibile al contaminante 

B: del rischio assoluto di contrarre la malattia per i soggetti esposti al contaminante 

C: del rischio relativo di contrarre la malattia degli esposti al fattore rispetto ai non 

esposti 

D: della differenza nel rischio di esposizione al contaminante tra esposti e non esposti 


pag. 458 


aims 

Il rischio attribuibile rappresenta la quantità di rischio supplementare attribuibile al fattore di rischio 

considerato, ossia la quota di malati tra gli esposti che potrebbero essere evitati se fosse 

completamente rimosso il fattore di rischio. È dato dalla differenza tra incidenza negli esposti 

e incidenza nei non esposti. Esso può essere definito come rischio assoluto di contrarre la 

malattia attribuibile al contaminante (risposta A). 

Il rischio relativo costituisce una misura della forza di associazione tra fattore di rischio e malattia 

ed è dato dal rapporto tra incidenza negli esposti e incidenza nei non esposti. Se il fattore 

non influenza la malattia, esso risulterà pari a 1. Risulta invece tanto più elevato quanto più 

l’esposizione è associata alla malattia. Valori inferiori a 1 indicano che il fattore considerato 

esplica un’azione protettiva nei confronti dell’insorgenza della malattia. Possiamo comunque 

escludere la risposta C, in quanto nella domanda ci viene presentata una differenza e non un 

rapporto. La risposta D non ha alcun senso. 

Scenario 3: Si considerino una malattia e un fattore di rischio. 


Per determinare il rischio relativo è sufficiente conoscere: 

A: la prevalenza della malattia tra gli esposti al fattore di rischio e la prevalenza del fattore 

di rischio 

B: l’incidenza della malattia tra gli esposti al fattore di rischio e la prevalenza del fattore 

di rischio 

C: l’incidenza della malattia tra gli esposti al fattore di rischio e quella tra i non esposti 

al fattore di rischio 

D: la prevalenza della malattia nella popolazione e la prevalenza del fattore di rischio tra 

gli individui con la malattia 


Domanda facile che necessita solamente di avere chiara la definizione di rischio relativo (RR). 

Il rischio relativo costituisce una misura della forza di associazione tra fattore di rischio e malattia 

ed è dato dal rapporto tra incidenza negli esposti e incidenza nei non esposti. Se il fattore 

non influenza la malattia esso risulterà pari a 1. Risulta invece tanto più elevato quanto più 

l’esposizione è associata alla malattia. Valori inferiori a 1 indicano che il fattore considerato 

esplica un’azione protettiva nei confronti dell’insorgenza della malattia. 

Scenario 4: Esiste un diverso tasso di mortalità per malattie tumorali tra paesi della 

fascia equatoriale e dell’emisfero nord. 


aims 


Qual è la principale ragione di questo fatto? 

A: la registrazione delle cause di morte è carente nelle aree equatoriali 

B: le popolazioni dell’area equatoriale conducono una vita più naturale 

C: le forme tumorali più diffuse nell’area equatoriale sono meno letali 

D: nei paesi equatoriali si muore più frequentemente in età più giovane per altre cause 


Il tasso di mortalità è il rapporto tra numero di morti in un determinato periodo (generalmente 1 

anno) e popolazione residente a metà di quel periodo. Esso può essere riferito a tutte le cause 

(tasso grezzo di mortalità) o ad una sola di esse (ad esempio tasso di mortalità per tumore). 

Il tasso di mortalità per malattia tumorale è una misura riferita strettamente ad un sottogruppo 

della popolazione generale. Sappiamo che parlando di malattie oncologiche, il picco di incidenza 

più importante si manifesta tra i 50 e i 70 anni e, dato che l’età media nei paesi equatoriali 

è inferiore a quella dell’emisfero nord, il tasso di mortalità per malattie tumorali è più 

basso, perchè una parte maggiore della popolazione muore prima di raggiungere l’età media 

di incidenza delle neoplasie considerate maggiormente letali. 

pag. 460 


aims 


MEDICINA DEL LAVORO 


Un paziente con alterazioni della funzionalità renale, calo della memoria, atassia e fobia 

sociale avrà probabilmente subito un’esposizione cronica: 

A: al DDT 

B: al piombo 

C: al paraquat 

D: al mercurio 


Il mercurio (Hg) è uno dei metalli più importanti nell’ambito della medicina del lavoro ed è l’unico 

metallo allo stato liquido a temperatura ambiente e si può presentare in forma inorganica 

(mercurio metallico) o organica (metilmercurio).I composti organici mercuriali sono impiegati 

come pesticidi, nell’industria della carta e di materie plastiche, nella produzione di batterie e 

nell’industria farmaceutica.Il metilmercurio ha causato intossicazioni che hanno coinvolto la 

popolazione generale: “Minamata syndrome”, la caratteristica intossicazione della popolazione 

giapponese della baia di Minamata, conseguente al consumo di pesce contaminato dagli 

scarichi di una fabbrica che usava cloruro e solfato di mercurio come catalizzatori.Dal punto 

di vista tossicocinetico, il mercurio viene assorbito attraverso i polmoni, si accumula a livello 

renale e del SNC e viene eliminato con le urine. Può attraversare la barriera placentare.Il 

mercurio si deposita nel SNC, in particolare a livello di ponte, midollo spinale, con elettiva 

localizzazione nelle cellule di Purkinje del cervelletto.L’intossicazione acuta è piuttosto rara; 

essa si può verificare per ingestione accidentale o a scopo suicida, si può manifestare con 

nefrosi, gastroenterite o, in caso di grave inalazione, con polmonite chimica.L’intossicazione 

cronica, la condizione clinica più caratteristica, si può presentare con alterazioni a carico dei 

seguenti organi e apparati: - sistema cardiovascolare, con ipertensione e arteriosclerosi;apparato 

digerente, con scialorrea, gengivite, nausea e dispepsia;- sistema nervoso centrale, 

con il classico “eretismo”, perdita di memoria, tremore (scrittura tremolante), disturbi della 

parola;- rari disturbi visivi, con colorazione brunastra del cristallino.I composti organici mercuriali 

danno prevalentemente una sintomatologia neuropsichica caratterizzata da parestesie, 

disartria, atassia, stato maniaco-depressivo.Per la diagnosi di intossicazione sono importanti 

i dati anamnestici (come sempre, in medicina del lavoro, ricorda il lavoro del soggetto, che 

spesso è di per se diagnostico), il quadro clinico e gli indici biologici.Gli indicatori di esposizione 

sono il mercurio ematico (v.n.: 30 – 35 µg/l) ed urinario (v.n.: 50 µg/g di creatinina).Il 

trattamento dell’intossicazione cronica consiste nell’impiego della D-penicillammina con vit.B1 

lontano dai pasti.Per quanto riguarda la diagnosi differenziale con l’intossicazione dagli altri 


aims 

elementi presenti nel quesito, è importante sapere che il piombo, anch’esso più incline a dar 

luogo ad un’intossicazione cronica, determina un quadro clinico più caratteristico (“saturnismo”), 

caratterizzato da encefalopatia simil-parkinsoniana, paralisi del nervo radiale, anemia 

con eritrociti punteggiati, aritmie, disturbi gastrointestinali e nefrosclerosi (risposta B errata).Il 

DDT (para-diclorodifeniltricloroetano) è un organoclorato molto utilizzato in passato come pesticida, 

che può determinare nell’uomo un’inibizione dei meccanismi di recupero di calcio e 

potassio, con depolarizzazione cellulare dei neuroni motori, convulsioni e parestesie; inoltre 

è un cancerogeno (risposta A errata).L’intossicazione acuta da Paraquat, un erbicida, è una 

intossicazione spesso letale in quanto provoca citolisi epatica, necrosi tubulare acuta, insufficienza 

renale e insufficienza respiratoria, per fibrosi polmonare. Il meccanismo che scatena 

questi sintomi è l’affinità del Paraquat per le cellule alveolari e la conseguente fibrosi acuta 

irreversibile, causata da una reazione redox che porta alla produzione in situ di radicali liberi 

dell’ossigeno (risposta C errata). 


Secondo la classificazione IARC (International Agency for Research on Cancer), le sostanze 

che appartengono al gruppo 2B sono: 

A: non cancerogene per l’uomo 

B: possibili cancerogeni per l’uomo 

C: cancerogene per l’uomo 

D: fondamentali per lo sviluppo armonico del corpo 


La IARC (International Agency for Research on Cancer) é l’organismo internazionale che detta 

le linee guida sulla stratificazione del rischio relativo di sviluppare tumori correlati ad agenti 

chimici e fisici. Agenti, miscele ed esposizioni sono suddivisi in cinque categorie: 

- Categoria 1: cancerogeni per l’uomo (risposta C errata).Questa categoria viene utilizzata 

quando vi sono prove sufficienti di cancerogenicità nell’uomo. Eccezionalmente un agente 

può essere posto in tale categoria quando l’evidenza di cancerogenicità nell’uomo è meno che 

sufficiente, ma non vi sono prove sufficienti di cancerogenicità negli animali da esperimento 

e vi è una forte evidenza che l’agente agisce attraverso un meccanismo di cancerogenicità 

rilevante nelle persone esposte. 

- Categoria 2: cancerogeni probabili o possibili per l’uomo.Questa categoria include, da un 

lato, agenti per i quali il grado di evidenza di cancerogenicità per l’uomo è quasi sufficiente e, 

dall’altro lato, agenti per i quali non ci sono dati sull’uomo, ma vi è evidenza di cancerogenicità 

sperimentale sugli animali. Le sostanze sono assegnate al gruppo 2A (probabili cancerogeni 

per l’uomo) o al gruppo 2B (possibi cancerogeni per l’uomo) sulla base di evidenze epidemiologiche 

e sperimentali di cancerogenicità.I termini “probabili cancerogeni” e “possibili 

cancerogeni” non hanno rilevanza quantitativa, ma vengono utilizzati semplicemente come 

descrittori di diversi livelli di evidenza di carcinogenicità umana, con “probabili cancerogeni” a 

pag. 462 


aims 

significare un più alto livello di evidenza rispetto a “possibili cancerogeni”. 

- Categoria 2A: cancerogeno probabile per l’uomo.L’agente è probabilmente cancerogeno 

per l’uomo. Questa categoria viene utilizzata quando vi è una limitata evidenza di cancerogenicità 

nell’uomo, ma vi sono prove sufficienti di cancerogenicità negli animali da esperimento. 

In alcuni casi un agente può essere incluso in questa categoria quando vi è evidenza di 

cancerogenicità nell’uomo, prove sufficienti di cancerogenicità negli animali da esperimento 

e forte evidenza che la carcinogenesi è mediata da un meccanismo che opera anche negli 

esseri umani. 

- Categoria 2B: Possibile cancerogeno per l’uomo (risposta B corretta). Questa categoria viene 

utilizzata per gli agenti per i quali vi è una limitata evidenza di cancerogenicità nell’uomo ed 

un’evidenza meno che sufficiente di cancerogenicità negli animali da esperimento. Può anche 

essere utilizzato quando non vi è evidenza di cancerogenicità nell’uomo, ma ci sono prove 

sufficienti di cancerogenicità negli animali da esperimento. 

- Categoria 3: l’agente non è classificabile come cancerogeno nell’uomo. Questa categoria 

viene utilizzata per gli agenti per i quali non vi è evidenza di cancerogenicità nell’uomo e 

inadeguata o limitata evidenza negli animali da esperimento. Gli agenti che non rientrano in 

nessun altro gruppo sono collocati in questa categoria. Una valutazione del gruppo 3 non è 

una determinazione di non cancerogenicità o di sicurezza complessiva, spesso significa che 

sono necessarie ulteriori ricerche. 

- Categoria 4: probabilmente non cancerogena per l’uomo.L’agente probabilmente non è cancerogeno 

per l’uomo. Questa categoria viene utilizzata per descrivere agenti per i quali non 

vi sono prove che suggeriscano la cancerogenicità nell’uomo e negli animali da esperimento. 


Perforatrice, frese e martelli perforatori hanno generalmente una frequenza di vibrazione: 

A: bassa 

B: media 

C: alta 

D: < 2 Hz 


Le vibrazioni, secondo la definizione fisica, sono oscillazioni meccaniche generate da onde 

di pressione, che si trasmettono attraverso corpi solidi. L’oscillazione è il movimento che un 

punto mobile compie per ritornare alla posizione di partenza. Il tempo che intercorre tra due 

passaggi della molecola nel suo punto di equilibrio (o punto di partenza) è detto periodo (o 

ciclo). Il numero di periodi al secondo costituisce la frequenza di una vibrazione. Essa viene 

espressa in Hertz (Hz). In funzione degli effetti fisiopatologici sull’uomo le vibrazioni vengono 

suddivise in tre principali bande di frequenza: 

1. 0-2 Hz oscillazioni a bassa frequenza, generate dai mezzi di trasporto (terrestri, aerei, ma- 


aims 

rittimi); 

2. 2-20 Hz oscillazioni a media frequenza, generate da macchine ed impianti industriali; 

3. >20-30 Hz oscillazioni ad alta frequenza; sono generate da un’ampia gamma di strumenti 

vibranti diffusi in ambito industriale (perforatrici, martelli pneumatici). 

Le vibrazioni generalizzate sono a bassa e media frequenza e possono produrre effetti fisiologici 

e psicologici capaci di alterare il grado di efficienza e di abbassare la soglia di fatica. Vibrazioni 

di frequenza molto bassa (< a 2 Hz) sono quelle che stimolano i recettori vestibolari. 

Queste danno luogo ad una discordanza tra le sensazioni visive e quelle vestibolari che sta 

alla base della chinetosi da mezzi di trasporto: mal d’auto, mal di mare, mal d’aereo. L’uomo 

è più sensibile alla variabilità di uno stimolo che alla sua persistenza, dunque la sensazione 

di malessere è tanto più pronunciata quanto maggiore è l’alternanza di accelerazioni e decelerazioni. 

I sintomi sono: pallore, sudorazione, malessere generale, accompagnati talvolta da 

nausea e vomito; 

tra 6-20 Hz iniziano a comparire le turbe dispeptiche e neuropsichiche; tra i 2-10 Hz possiamo 

avere iperventilazione con conseguente ipocapnia e marcato stato di ottundimento del sensorio; 

infine tra i 20 e i 40 Hz si verifica riduzione della acuità visiva, restringimento del campo 

visivo e riduzione della sensibilità alla luce. Le vibrazioni localizzate sono quelle trasmesse al 

sistema mano-braccio. Queste rappresentano un importante fattore di rischio per alterazioni 

vascolari, osteoarticolari, neurologiche. Le vibrazioni con frequenza superiore ai 30 Hz hanno 

una zona di propagazione limitata all’area di contatto con l’utensile vibrante e producono effetti 

localizzati. 


La presenza di quale classico segno clinico può far sospettare un’intossicazione da 

Piombo in un saldatore? 

A: paralisi del nervo radiale 

B: melanodermia 

C: sindrome di Klippel-Feil 

D: otosclerosi 


L’intossicazione da piombo (Pb), anche nota come “Saturnismo”, è una delle più frequenti 

tecnopatie professionali, pertanto è importante conoscere bene le proprietà tossiche e i quadri 

clinici da essa determinati.Il piombo viene ampiamente impiegato in ambito industriale e le 

principali fonti di rischio professionali sono rappresentate dalla saldatura con piombo, dalla 

produzione e dall’impiego di vernici, ceramica di rivestimento e materie plastiche (PVC).Il 

piombo non è un elemento organico e non è contenuto nell’organismo: tutto quello che troviamo 

proviene dall’esterno!Il piombo penetra nell’organismo umano per via inalatoria, sottoforma 

di vapori, fumi e polveri o tramite ingestione. Nel sangue circola legato per oltre il 

90% ai globuli rossi e si distribuisce a tutto l’organismo: fegato, milza, rene e tessuto nervoso 

pag. 464 


aims 

sono i più caratteristicamente colpiti.L’azione tossica è principalmente dovuta all’inibizione 

di enzimi, specie quelli contenenti gruppi sulfidrilici -SH (ALA-deidratasi e ferrochelatasi, che 

rientrano nel processo di sintesi dell’eme, con alterazioni del metabolismo porfirinico). Inoltre 

il Pb riduce l’attività del citocromo P450. Particolarmente importante è l’effetto nefro e neurotossico, 

con danno alle guaine mieliniche, specie dei nervi motori degli arti (da ciò deriva 

che la paralisi del nervo radiale può far sospettare un’intossicazione da piombo, risposta 1 

corretta).L’intossicazione acuta è un evento raro, generalmente non professionale, ma legato 

principalmente ad ingestione dolosa o accidentale.L’intossicazione cronica è caratterizzata 

da un insieme di segni e sintomi, che definiscono il cosiddetto “Saturnismo”. In virtù del blocco 

enzimatico responsabile della sintesi del gruppo eme, si svilupperà un’anemia ipocromica normocitica 

con accumulo di ferro, reticolocitosi ed emazie con punteggiatura basofila.A livello 

gastrointestinale il Pb presenta spiccata attività ulcerogena diretta, oltre all’attività sulla motilità 

intestinale, con colonpatia atonica, con conseguente stipsi e dolori addominali, fino a un 

quadro di grave ileo paralitico, che prende il nome di colica saturnina. Quest’ultima si accompagna 

spesso ad ipertensione,in assenza di febbre e con urine rosso scuro, per la presenza 

di porfirie. La colica non è una manifestazione molto precoce, ma spesso è il risultato di una 

lunga esposizione precedente. Frequentemente i primi sintomi intestinali sono rappresentati 

da dolori addominali, sapore metallico e stipsi; molto precoce e caratteristico è il tipico orletto 

gengivale di Burton, segno di aumentato assorbimento del metallo, che si presenta come una 

linea di colorito bruno in prossimità del bordo gengivale, in corrispondenza di canini e incisivi.Il 

SNC è frequentemente e caratteristicamente interessato nell’intossicazione cronica da 

Pb. Talora intossicazioni acute possono dar luogo ad un quadro acuto di encefalopatia (evento 

piuttosto raro), causato da spasmo delle arteriole cerebrali con diminuzione della memoria e 

del livello di vigilanza, con stato confusionale.Più frequenti i casi di encefalopatia cronica e 

di polineuropatia con paralisi periferica.Comunemente, la polineuropatia riguarda gli arti, vi è 

un tipico interessamento del nervo radiale (estensori delle dita), con quadro clinico di “mano 

cadente”. Tuttavia il sintomo più precoce dei casi lievi è la “mano che fa le corna”, a causa 

della difficoltà nell’estensione del I, III, e IV dito. I nervi mediano e ulnare sono più raramente 

interessati.Altro organo frequentemente interessato nel saturnismo è il rene, con la nefropatia 

saturnina, caratterizzata da quadri clinici variegati. Le forme acute danno luogo generalmente 

ad una forma di insufficienza renale acuta tubulo-necrotica, sia per azione diretta del Pb 

sui tubuli renali, sia per il vasospasmo a carico del microcircolo renale. Le lesioni croniche 

determineranno il caratteristico rene grinzo saturnino, con fibrosi renale, insufficienza renale 

cronica, ipertensione arteriosa e vasculopatia.Il conseguente accumulo di acido urico, da un 

aumentata sintesi a partire dall’ALA accumulato e da diminuita escrezione per danno renale, 

può provocare un quadro di gotta saturnina caratteristica, di evenienza rara.La diagnosi di 

intossicazione da piombo deriva dai dati anamnestici, dal quadro clinico caratteristico e dai 

vari indicatori di dose e di effetto, che risulterà importante ricordare.Gli indicatori di dose, che 

rivelano l’entità dell’esposizione, sono rappresentati da piombemia (v.n.: 40µg/dl) e piomburia 

(v.n.: 80µg/l). Negli intossicati cronici molto importante sarà la determinazione del Pb urinario 

dopo infusione di chelanti (CaNaEDTA), come indicatore di Pb diffusibile dai tessuti di deposito 

e metabolicamente attivo (600-800µg/24 ore).Gli indicatori di effetto sono l’espressione del 

danno provocato dal Pb.L’ALA-deidratasi eritrocitaria è il più precoce marcatore d’effetto, già 

svelabile per valori di piombemia di 10-20 µg/dl.La protoporfirina IX eritrocitaria, conseguenza 


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dell’inibizione dell’eme sintetasi, risulterà apprezzabile dopo 3-4 settimane dall’esposizione 

cronica di Pb ed i suoi livelli possono persistere a valori elevati per diversi mesi dopo la cessazione 

dell’esposizione, rappresentando in questo modo un’utile misura dei depositi endogeni.L’ALA 

urinario, normalmente presente nelle urine, è un indice meno affidabile, si innalza 

dopo 2 settimane dall’esposizione, ma aumenta anche nella porfiria acuta intermittente.La 

terapia dell’intossicazione da Pb si basa sull’allontanamento della fonte di contaminazione e 

sull’uso di sostanze chelanti, come i sali di EDTA e la D-pennicillamina. Importante non dare 

ferro per trattare l’anemia saturnina, poiché questo risulta già elevato, potendo così provocare 

danno alle creste midollari.Infine per completare la già esaustiva spiegazione e ritornare 

sulla domanda posta, è importante dire come la melanodermia, la sindrome di Klippel-Fiel e 

l’otosclerosi possono derivare da patologie occupazionali, ma non in relazione all’esposizione 

al Pb.La melanodermia è una condizione clinica che si presenta con colorito scuro della cute, 

correlata più frequentemente all’intossicazione da Arsenico piuttosto che da Piombo (risposta 

B errata). Essa si accompagna ad eritema, ipercheratosi e patologie annessiali, come perdita 

di capelli e distrofie ungueali (strie di Mees).La sindrome di Klippel-Fiel è un raro disturbo 

dell’apparato locomotore, con tipiche manifestazioni legate a disturbi delle vertebre cervicali, 

con conseguente limitazione nei movimenti del collo, assolutamente non associato all’esposizione 

al Pb (risposta C errata).L’otosclerosi è una condizione patologica caratterizzata da 

osteodistrofia della capsula labirintica, con frequente interessamento della finestra ovale e 

conseguente ipomobilità della staffa. Tra le sue cause si ipotizzano meccanismi multifattoriali, 

ma non esistono evidenze di esposizioni al Pb (risposta D errata). 


Un paziente è affetto da asbestosi conclamata. Cosa ci si può aspettare dalle prove di 

funzionalità respiratoria e dallo studio della diffusione polmonare del monossido di 

carbonio (CO)? 

A: volume espiratorio massimo aumentato 

B: indice di Tiffenau relativamente normale 

C: capacità vitale aumentata 

D: diffusione polmonare del CO sempre aumentata 


L’asbestosi è una patologia professionale causata dall’inalazione di polveri minerali, quali il 

crisotilo (amianto bianco, dotato di minore penetrabilità nel parenchima polmonare), la crocidolite 

(amianto blu) e l’amosite (amianto bruno) caratterizzati da una maggiore penetrabilità. 

In passato è stato ampiamente utilizzato come coibentante termico nell’industria tessile, 

chimica e cartacea.In seguito all’inalazione, le fibre si localizzano inizialmente nelle piccole 

vie, creando le prime lesioni. I macrofagi alveolari ed interstiziali fagocitano le fibre, vengono 

attivati creando una reazione fibrotica interstiziale, diffusa all’intero polmone. Inoltre i macrofagi 

attivati sono responsabili della produzione di citochine stimolanti, neutrofili e fibroblasti, 

pag. 466 


aims 

con conseguente ispessimento diffuso e fibrosi peribronchiale e perivascolare. Il processo 

fibrotico si estende successivamente anche alla pleura, alle arterie e arteriole polmonari, potendo 

dar luogo a una varietà di quadri clinici, dal versamento pleurico al cuore polmonare.Le 

cosiddette placche pleuriche rappresentano una manifestazione pleurica radiografica dell’esposizione 

all’amianto, ma non sono un segno di malattia.Il quadro clinico, che può comparire 

anche dopo 20-30 anni di latenza dall’esposizione, è quello comune anche ad altre forme di 

fibrosi interstiziale, con tosse stizzosa, dispnea ed insufficienza respiratoria restrittiva; crepitii 

teleinspiratori, dita a bacchetta di tamburo e cianosi completano il quadro clinico in fase 

avanzata.Per la diagnosi è fondamentale un’anamnesi lavorativa approfondita: dev’essere 

valutata l’esposizione all’asbesto anche molto remota ed il contatto con i vestiti contaminati 

dei familiari; alterazioni cliniche ed esami strumentali completano la diagnosi.L’ Rx del torace 

dimostra una fibrosi iniziale prevalente nei campi inferiori, mentre la TC del torace ci mostra, 

soprattutto in fase avanzata, l’aspetto a vetro smerigliato o a nido d’ape.L’esame spirometrico 

ci permette di apprezzare le alterazioni della funzionalità respiratoria, importanti non solo per 

la diagnosi, ma anche per la stadiazione ed il controllo dei lavoratori.Il difetto è generalmente 

restrittivo, ma si descrivono talora forme miste.Le alterazioni più precoci sono la riduzione del 

FEV1 (risposta A errata), in virtù delle alterazioni peribronchiali, e successivamente la riduzione 

della capacità vitale (risposta C errata). Pertanto la riduzione dei volumi e delle capacità 

polmonari (es. Capacità Vitale, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale) e, in misura 

minore, dei flussi espiratori forzati (es. FEV1 o VEMS) favoriscono una buona conservazione 

del rapporto di Tiffeneau (FEV1/Capacità Vitale), come del resto nelle altre patologie di tipo 

restrittivo (risposta B corretta).La capacità di diffusione, in genere misurata con il metodo del 

monossido di carbonio (DLCO), risulta ridotta in maniera piuttosto precoce sia sotto sforzo che 

a riposo (risposta D errata). 

Scenario 1: Un lavoratore del settore metalmeccanico si presenta all’attenzione del medico 

accusando tosse, sensazione di oppressione toracica, dispnea, broncospasmo, 

rinorrea, ostruzione nasale, iperemia congiuntivale e lacrimazione. 


Quale potrebbe essere la diagnosi più probabile? 

A: intossicazione cronica da piombo 

B: asma professionale 

C: patologia da videoterminale (VDT) 

D: intossicazione da organo clorurati 


L’asma professionale è una malattia caratterizzata da limitazione reversibile del flusso aereo 

e iperreattività bronchiale, dovuta a condizioni attribuibili all’ambiente di lavoro. Sono state 

descritte oltre 250 sostanze in grado di causare asma professionale. Possiamo suddividere 


aims 

queste sostanze in due categorie principali: - agenti non sensibilizzanti: gas irritanti (SO2, 

ozono, NO2) e agenti con attività farmacologica (organofosforici inibitori della acetilcolinesterasi); 

- agenti sensibilizzanti: distinti a loro volta in agenti ad alto peso molecolare (proteine > 

5000D di origine vegetale e animale) e agenti a basso peso molecolare (5000 D) e quelle a basso peso 

molecolare (

aims 

zialmente asmogene, seppur con meccanismi patogenetici differenti. Pertanto è importante 

valutare la storia anamnestica del paziente, che, lavorando in un’industria metalmeccanica, 

sarà verosimilmente esposto ai sali di nichel (risposta C corretta) piuttosto che ai cereali, caffè 

e luppolo, tutte sostanze più frequenti in campo agricolo (risposta A, B, e D errate). 

Scenario 2: Una paziente, videoterminalista di 25 anni, ha un turno lavorativo di 8 ore 

al giorno per 5 giorni a settimana. A fine turno accusa lacrimazione,bruciore, prurito, 

sensazione di corpo estraneo agli occhi. 



A: astenopia 

B: cataratta senile 

C: emianopsia 

D: discromatopsia 


Il videoterminale (VDT: Visual Display Terminal) è costituito da una tastiera e da uno schermo 

alfanumerico collegati ad un computer. Da solo non rappresenta un rischio per la salute 

dell’operatore, ma la sua utilizzazione in condizioni ambientali e organizzative non idonee può 

provocare disagi e disturbi reversibili e prevedibili, che consistono in affaticamento visivo o 

astenopia (risposta A corretta), disturbi muscoloscheletrici (da postura e da movimenti ripetitivi) 

e affaticamento mentale.Il videoterminalista è un lavoratore che utilizza un’attrezzatura 

munita di VDT in modo sistematico o abituale, per venti ore settimanali, o meglio per almeno 

4 ore consecutive al giorno, per tutta la settimana.L’attività lavorativa al VDT comporta una 

considerevole sollecitazione dell’apparato oculo-visivo. Infatti la visione ravvicinata, protratta 

e statica, con scarse possibilità di alternare la visione per lontano, rappresenta in un’elevata 

percentuale di soggetti una delle principali condizioni di disagio a breve termine. Inoltre l’atmosfera 

tipica degli ambienti “indoor” può svolgere, in certi casi, un’ulteriore azione di tipo 

irritativo sulla superficie oculare. Attualmente la letteratura scientifica internazionale è concorde 

nell’affermare che l’uso di attrezzature munite di videoterminale non provoca danni permanenti 

anatomici e funzionali all’apparato oculo-visivo, non rappresenta un fattore di rischio 

per cataratta senile (risposta B errata) e non comporta un aumentato rischio di emianopsia o 

discromatopsia (risposte C e D errate).Invece è stato riconosciuto che i lavoratori addetti all’uso 

di attrezzature informatizzate munite di schermi video possono andar incontro a fenomeni 

di fatica visiva o “astenopia”.L’astenopia è una sindrome causata da noxae occupazionali, 

in grado di concorrere a determinare, anche in rapporto alle caratteristiche oftalmologiche 

del lavoratore, un disagio nella visione, che si manifesta con un insieme di segni e sintomi, 

in prevalenza oculari e visivi, ma anche generali. L’astenopia ha una natura essenzialmente 

soggettiva e riconosce una genesi multifattoriale alla quale concorrono i seguenti elementi: 


aims 

personalità del soggetto, sesso, età, livello di scolarizzazione, tipo di attività svolta al VDT, 

condizioni funzionali dell’apparato oculo-visivo, parametri ambientali ed ergonomici del posto 

di lavoro. Fra questi ultimi ricordiamo il microclima, la rumorosità ambientale e le caratteristiche 

del posto di lavoro, dell’illuminazione e dello schermo.Inoltre l’astenopia ha una componente 

psico-emotiva significativa, ha caratteristiche di rapida reversibilità e non c’è evidenza 

che possa diventare cronica.Si manifesta con un quadro sintomatologico variegato, caratterizzato 

principalmente da sintomi visivi (fotofobia, visione sdoppiata), oculari (lacrimazione, 

prurito, bruciore, sensazione di corpo estraneo, dolore periorbitario e retrobulbare) e generali 

(cefalea, astenia e nausea).In mancanza di previsioni contrattuali, al lavoratore deve essere 

consentita una pausa di 15 minuti ogni 120 minuti di attività continuativa. Il D.Lgs. n. 626/1994 

stabilisce l’obbligo di sottoporre i lavoratori a visita medica, da parte del medico competente e, 

se necessario, ad esami specialistici oftalmologici; la visita, da effettuarsi prima dell’impiego 

nelle mansioni, deve essere rivolta ad evidenziare eventuali malformazioni strutturali ed a valutare 

il visus e la funzionalità oculare.La visita dovrà concludersi con un giudizio di idoneità, 

non idoneità o idoneità con prescrizioni; per i lavoratori idonei con prescrizioni e per quelli che 

abbiano compiuto il 45° anno di età, vi è obbligo di successivi controlli con periodicità almeno 

biennale. 

Scenario 3: Un paziente, dopo avere effettuato una visita periodica, viene richiamato 

dal medico competente perché è stato osservato un aumento di acido delta-aminolevulinico. 


A quale agente, con ogni probabilità, potrebbe essere stato esposto il paziente? 

A: mercurio 

B: N-esano 

C: ditiocarbammati 

D: piombo 


 

L’intossicazione da piombo (Pb), nota anche come “Saturnismo”, è una delle più frequenti patologie 

professionali. Il piombo viene ampiamente impiegato in ambito industriale e le principali 

fonti di rischio professionali sono rappresentate dalla saldatura con piombo, dalla produzione 

e dall’impiego di vernici, ceramica di rivestimento e materie plastiche (PVC).Il piombo non è 

un elemento organico e non è contenuto nell’organismo: tutto quello che vi è presente deriva 

dall’ambiente esterno! 

L’azione tossica è principalmente dovuta all’inibizione di enzimi, specie quelli contenenti gruppi 

sulfidrilici -SH (ALA-deidratasi e ferrochelatasi, che rientrano nel processo di sintesi dell’eme, 

con alterazioni del metabolismo porfirinico). Inoltre il Pb riduce l’attività del citocromo P450. La 

diagnosi di intossicazione da piombo deriva dai dati anamnestici, dal quadro clinico e dagli 

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indicatori di dose e di effetto.Gli indicatori di dose, che rivelano l’entità dell’esposizione, sono 

rappresentati da piombemia (v.n.: 40µg/dl) e dalla piomburia (v.n.: 80µg/l). In entrambi i casi 

sarà importante correggere i valori per la conta di globuli rossi.Negli intossicati cronici è molto 

importante la determinazione del Pb urinario dopo infusione di chelanti (CaNaEDTA), come 

indicatore di Pb diffusibile dai tessuti di deposito e metabolicamente attivo (600-800µg/24 

ore).Gli indicatori di effetto sono l’espressione del danno provocato dal Pb.L’ALA-deidratasi 

eritrocitaria è il marcatore d’effetto più precoce, già svelabile per valori di piombemia di 10-20 

µg/dl.La protoporfirina IX eritrocitaria, conseguenza dell’inibizione dell’eme sintetasi, risulterà 

apprezzabile dopo 3-4 settimane dall’esposizione cronica di Pb ed i suoi livelli possono 

persistere a valori elevati per mesi dopo la cessazione dell’esposizione, rappresentando così 

un’utile misura dei depositi endogeni.L’ALA urinario, normalmente presente nelle urine, è 

un indice meno affidabile: si innalza dopo una latenza di 2 settimane dall’esposizione, ma 

aumenta anche nella porfiria acuta intermittente.Il monitoraggio biologico dell’esposizione a 

n-esano prevede il dosaggio del solvente nell’aria espirata, nel sangue e nelle urine oppure 

si basa sulla determinazione di un prodotto metabolico (il metabolita 2,5-esandione urinario). 

La concentrazione urinaria di tale sostanza è ben correlata all’esposizione negli ambienti di 

lavoro (risposta B errata).Gli indicatori dell’esposizione al mercurio sono il mercurio ematico 

e urinario (risposta A errata).Infine L’ ETU (Etilentiourea) è un metabolita dei pesticidi ditiocarbammati 

e si ritrova nelle urine dei soggetti esposti (risposta C errata); pertanto viene impiegato 

come indicatore dell’esposizione, ma solo se il prelievo del fluido biologico è effettuato a 

breve distanza (entro 2 giorni dall’esposizione). 


Un aumento dell’acido delta-aminolevulinico è dovuto all’alterazione di quale delle seguenti 

attività enzimatiche? 

A: EME-sintetasi 

B: CPG-decarbossilasi 

C: ALA-deidratasi 

D: fenilalanina idrossilasi 


L’ALA deidratasi è un enzima citosolico e converte due molecole di ALA in porfobilinogeno, 

mediante la rimozione di due molecole di acqua. Il piombo inibisce l’attività dell’ALA deidratasi 

allontanando lo zinco dall’enzima (lo zinco è un metallo essenziale per l’attività enzimatica), 

favorendo così un accumulo di ALA nelle urine dei pazienti cronicamente esposti al piombo.Inoltre 

è importante sapere che il più potente inibitore di questo enzima è il succinilacetone, 

un analogo strutturale dell’ALA che si trova nelle urine e nel sangue dei pazienti affetti 

da tirosinemia ereditaria.Il piombo è responsabile anche dell’inibizione dell’ Eme sintetasi, 

enzima chiamato anche Ferrochelatasi. Quest’ultima è inibita dal piombo, il quale compete 

con il ferro per il legame al sito attivo dell’enzima. L’esposizione al piombo e la conseguente 


aims 

inibizione dell’enzima produce un accumulo di protoporfirina IX negli eritrociti (risposta A errata).La 

CPG-decarbossilasi è un altro enzima della via biosintetica dell’eme, che converte la 

coproporfirina in protoporfirina, quindi la sua inibizione può determinare un aumento di questa 

sostanza nelle urine (risposta B errata). La CPG urinaria non è un test specifico per esposizione 

al Pb, poiché essa può aumentare anche in corso di altre patologie come malattie epatiche, 

anemie emolitiche e in soggetti affetti da porfiria cutanea.Infine la fenilalanina-idrossilasi è un 

enzima che non rientra nella biosintesi dell’eme, e che non ha alcun legame con i livelli di ALA 

(risposta D errata), ma è responsabile, quando è mutata, della fenilchetonuria (vedi pediatria). 

pag. 472 


aims 


MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA 

Scenario 1: Un paziente di 35 anni si presenta in Pronto Soccorso per lombalgia acuta 

che si irradia nella regione esterna della coscia, sul bordo anteriore della gamba, verso 

il malleolo interno e il primo dito del piede. Il dolore peggiora con la tosse, il premito 

addominale e la mobilizzazione attiva e passiva del rachide. 


La radice nervosa più probabilmente interessata è: 

A: L3 

B: L4 

C: L5 

D: L2 


Lo scenario descrive un quadro di lombalgia acuta (cioè di durata inferiore alle 6 settimane) 

con compressione radicolare; tale quadro, data l’età del paziente, la modalità di esordio e 

l’assenza di fattori suggestivi per un’eziologia grave (traumi, infezioni, tumori, sindrome della 

cauda equina) può essere ricondotto con elevata probabilità ad un’ernia del disco lombare, 

più frequentemente postero-laterale. Il quadro clinico della lombalgia acuta è caratterizzato 

da dolore spesso molto intenso, esacerbato dai movimenti di flessione della colonna e dalla 

digitopressione delle apofisi spinose lombari, talvolta associato a scoliosi antalgica. Nelle 

radiculopatie compressive, il dolore aumenta tipicamente con la manovra di Valsalva (tosse, 

premito addominale). La distribuzione del dolore, dei disturbi sensitivi (ipoestesie, parestesie) 

e dei deficit motori, nonché le alterazioni dei riflessi osteotendinei sono spesso suggestivi della 

radice nervosa interessata. 

La compressione della radice L2 si manifesta con dolore e/o alterazione della sensibilità nella 

regione anteriore della coscia (terzo prossimale), con deficit nella flessione dell’anca (coinvolgimento 

del muscolo psoas). 

La compressione della radice L3 si presenta con dolore e/o disturbi sensitivi nella regione 

anteriore della coscia (terzo medio) e del ginocchio, con un deficit di flessione dell’anca (coinvolgimento 

muscolo psoas) e di estensione del ginocchio (interessamento del muscolo quadricipite). 

La compressione della radice L4 (risposta corretta) si manifesta con dolore e/o disturbi sensitivi 

a livello della regione anteriore della coscia (terzo distale), del ginocchio, della regione 

interna della gamba, del malleolo mediale e della superficie mediale del piede. Può esordire 

con un’alterazione del riflesso rotuleo, associata a deficit di estensione del ginocchio (atrofia 


aims 

del quadricipite). Può essere dovuta ad un’ernia postero-laterale L3-L4 o ad un’ernia infraforaminale 

L4-L5. 

Infine, la compressione della radice L5 si presenta con dolore irradiato alla faccia posterolaterale 

della coscia, laterale della gamba, mediale del dorso del piede e al primo dito. Si associa 

a riduzione della forza nella dorsiflessione del piede (convolgimento del muscolo tibiale 

anteriore) e del primo dito con occasionale riduzione del riflesso achilleo. 


Tra quelli proposti, l’esame più indicato per porre diagnosi precisa è: 


B: scintigrafia ossea 

C: radiografia lombosacrale 

D: ecografia muscolare 


Nel sospetto clinico di una lombalgia discogenica, l’indagine più indicata per porre diagnosi è 

la risonanza magnetica (risposta corretta) del rachide lombare, che permette un’attenta analisi 

dei rapporti fra le componenti disco-articolari e le strutture nervose. 

Le altre indagini proposte non permettono di rispondere al quesito diagnostico. La radiografia 

lombosacrale costituisce l’indagine di prima scelta nel sospetto di lombalgia su base artrogena 

(generalmente cronica e tipica di soggetti in età adulta avanzata o senile) o da instabilità 

vertebrale (con dolore nella prolungata stazione eretta o nella prolungata deambulazione). 

L’ecografia muscolare è utile nel sospetto di patologia muscolo-tendinea. La scintigrafia ossea 

infine trova indicazione nella diagnosi dei tumori ossei, primitivi o metastatici, dell’algodistrofia, 

delle necrosi asettiche, delle osteomieliti e in molte forme artritiche. 


Quale test / segno diagnostico potrebbe essere trovato positivo? 

A: test di Adson 

B: test di Yergason 

C: test di Bunnel Littler 

D: Lasegue 


Nei pazienti con compressione delle radici nervose possono risultare positive le manovre di 

pag. 474 


aims 

stiramento radicolare. La manovra di Lasegue (o manovra di sollevamento dell’arto inferiore 

a ginocchio esteso) consiste nel sollevamento passivo della gamba a ginocchio esteso con il 

paziente in decubito supino; risulta positiva se compare dolore ad un’angolazione inferiore ai 

60 gradi ed è suggestiva per un coinvolgimento delle radici L4-L5-S1 (risposta corretta). 

Il test di Yergason viene utilizzato nell’esame obiettivo della spalla, più precisamente per la 

valutazione del tendine del capo lungo del bicipite. 

Il test di Bunnel Littler è utile nella valutazione di un’eventuale retrazione dei muscoli intrinseci 

della mano, dei lombricali o degli interossei. 

Il test di Adson o test dello scaleno è impiegato per la valutazione della sindrome dello stretto 

toracico superiore. 

Scenario 2: Un uomo adulto di sesso maschile giunge in ambulatorio lamentando da 

alcuni giorni artralgie infiammatorie intense agli arti inferiori asimmetriche, soprattutto 

alla prima articolazione metatarso-falangea, che si acutizzano nelle ore notturne; la palpazione 

e i movimenti attivi risultano dolorosi. Riferisce lieve iperpiressia. L’anamnesi 

e l’esame obiettivo risultano negativi per problematiche neurologiche e vascolari. 


Recenti esami ematochimici e delle urine hanno evidenziato aumento della VES, aumento 

dell’uricemia e aumento dell’acido urico nelle urine. 

Qual è l’ipotesi diagnostica? 

A: gotta primitiva o idiopatica 

B: artrosi primaria 

C: artrosi deformante 

D: paraosteoartropatie neurogene (POA) 


La gotta è una malattia del metabolismo purinico che si manifesta tipicamente in soggetti adulti 

di sesso maschile o in donne in epoca postmenopausale. La caratteristica biologica della 

gotta è l’iperuricemia (acido urico > 7 mg/dl). In presenza di condizioni predisponenti, quali 

eccessi alimentari, traumi, interventi chirurgici, malattie mediche gravi (infarto del miocardio, 

ictus, neoplasie), o assunzione di farmaci (diuretici, asa), l’acido urico presente nel plasma e 

nei fluidi extracellulari può cristallizzare e precipitare, determinando un ampio spettro di manifestazioni 

cliniche, prima fra tutte l’artrite gottosa. Si tratta di una patologia infiammatoria ad 

esordio acuto, generalmente monoarticolare, che colpisce più frequentemente le articolazioni 

periferiche degli arti inferiori, in particolare l’articolazione metatarso-falangea (podagra). Il 

primo episodio si verifica in condizioni di riposo, più spesso nelle ore notturne, con dolore intenso, 

tumefazione, rossore, calore e impotenza funzionale a livello dell’articolazione interessata. 

Possono coesistere segni sistemici di infiammazione quali febbre, malessere generale, 

leucocitosi, aumento degli indici di fase acuta. Sebbene alcuni pazienti manifestino un singolo 


aims 

attacco, la maggior parte presenta episodi ricorrenti, con intervalli di durata variabile in cui non 

si manifestano i sintomi. 

A differenza dell’artrite gottosa, l’artrosi (primaria) si manifesta generalmente in soggetti in età 

avanzata. Essa si caratterizza clinicamente per un dolore di tipo meccanico (e non infiammatorio) 

che sottende un processo degenerativo a carico della cartilagine articolare. 

Infine, la paraosteoartropatia neurogena è un’osteopatia caratterizzata dalla formazione iuxtaarticolare 

e iuxta-ossea di multipli osteomi in seguito a prolungata limitazione dei movimenti 

articolari; si osserva più frequentemente in soggetti paraplegici. 

In conclusione, il quadro descritto nello scenario è compatibile con un quadro di artrite gottosa. 


Cosa è utile prescrivere in caso di diagnosi di artropatia infiammatoria acuta a varia 

eziologia? 

A: riposo e scarico dell’articolazione colpita con eventuale tutore funzionale e crioterapia 

B: carico e movimentazione intensa immediati per prevenire la rigidità articolare 

C: bendaggio elastocompressivo 

D: applicazione di calore esogeno o endogeno con svariati mezzi terapeutici fisici 


Il trattamento delle artropatie infiammatorie acute, indipendentemente dall’eziologia, è di tipo 

sintomatologico, e consiste nel limitare i segni dell’infiammazione attraverso il riposo funzionale, 

la temporanea immobilizzazione associata a crioterapia. 


Quale esame diagnostico strumentale è opportuno prescrivere per primo in caso di 

artropatie metaboliche? 


B: elettromiografia 

C: radiografia 

D: ecografia muscolotendinea 


All’esordio di un’artropatia metabolica, generalmente in forma monoarticolare, lo studio radiografico 

non risulta diagnostico in quanto è in grado di evidenziare unicamente la tumefazione 

pag. 476 


aims 

dei tessuti molli già clinicamente evidente. Pertanto nella diagnosi di artrite gottosa acuta 

è fondamentale l’artrocentesi dell’articolazione interessata, che permette di documentare la 

presenza nel liquido sinoviale di cristalli di acido urico; tali cristalli mostrano all’esame microscopico 

con luce polarizzata un birifrangenza tipicamente negativa. 

Con lo sviluppo di un’artropatia cronica, le alterazioni radiografiche divengono più evidenti. I 

granulomi che si formano intorno ai cristalli di acido urico (“tofi”) mostrano elevata capacità 

erosiva. Essi si localizzano principalmente a livello della prima articolazione metatarso-falangea, 

a livello delle articolazioni delle mani e del gomito nonché in corrispondenza dei tendini 

(rotuleo e achilleo). Ne consegue che sono caratteristiche radiografiche tipiche della gotta tofacea 

cronica le alterazioni cistiche, le erosioni con margini sclerotici (che superano i contorni 

ossei) e le masse a livello dei tessuti molli (risposta C corretta). 

Le altre indagini proposte nella domanda (elettromiografia, risonanza magnetica nucleare ed 

ecografia muscolo tendinea) non sono utili nella diagnosi di artropatia metabolica. 

Scenario 3: Si presenta alla visita un ragazzo di 20 anni con gonalgia comparsa alcuni 

giorni prima per lieve trauma descritto come una improvvisa rotazione del ginocchio. 


Quali fra queste manovre cliniche NON è un test valutativo del ginocchio utile soprattutto 

nella valutazione dei menischi? 

A: test di Trendelenburg 

B: test di Mc Murray 

C: test di Apley 

D: segno di Steinmann 


Il test di Mc Murray è utile per valutare una lesione dei corni meniscali, specialmente del corno 

posteriore del menisco mediale. Con il paziente in posizione supina, l’esaminatore afferra con 

la mano caudale il piede del paziente (dal davanti sul tarso o dal basso sul calcagno) e flette 

il ginocchio sull’anca flessa. La mano craniale è posta sull’articolazione del ginocchio con le 

dita sull’emirima articolare mediale e con il pollice sull’emirima laterale. Con la mano caudale 

si ruota la tibia all’interno e all’esterno per rilasciare l’articolazione. Si sollecita il ginocchio in 

valgo, mentre si ruota nello stesso tempo la tibia all’esterno. Si estende quindi il ginocchio 

lentamente, continuando a palpare l’emirima interna. La comparsa di un click dolorosa sulla 

faccia mediale del ginocchio suggerisce il sospetto di lesione meniscale mediale. Il test di 

McMurray non deve essere effettuato durante la fase acuta e nel caso in cui sia presente una 

lesione del legamento collaterale in quanto la rotazione può aggravare la condizione del legamento 

collaterale lesionato e dare un falso positivo al test. 

Il test di Apley, anche detto Grinding test, viene anch’esso utilizzata per indagare lesioni meniscali. 

Il paziente è in posizione prona con il ginocchio flesso (60 gradi circa); l’esaminatore 


aims 

ferma col ginocchio la parte posteriore della coscia e comprime l’articolazione premendo la 

pianta del piede. Poi ruota la tibia all’interno o all’esterno. In caso di lesione al menisco interno, 

la rotazione esterna forzata del piede causa dolore sull’emirima articolare interna. In caso di 

lesione al menisco esterno, la rotazione interna accentua il dolore. La manovra può essere 

eseguita a diversi gradi di flessione per esplorare diverse regioni meniscali. 

Il test di Steinmann infine viene eseguito a paziente sdraiato sul lettino, ginocchio flesso a 90° 

e cadente dal lettino. L’esaminatore afferra il piede del paziente ed extraruota ed intraruota la 

tibia: l’evocazione di dolore nelle regioni interne o esterne dell’interlinea articolare è sinonimo 

di dolore del menisco corrispondente. 

Il test di Trendelemburg (risposta corretta) non viene utilizzato per la valutazione della patologia 

meniscale bensì nella diagnosi di malattia varicosa. 


Quale terapia deve essere evitata nel caso di blocco articolare con sospetta lesione 

meniscale? 

A: immobilizzazione in una doccia posteriore in caso di persistenza del blocco dopo 

cauti tentativi di riduzione 

B: effettuazione di manipolazioni violente in fase acuta 

C: artrocentesi in caso di cospicuo versamento 

D: rivalutazione medica dopo circa 24 ore per escludere lesioni legamentose occulte 


Il blocco articolare meccanico in flessione, descritto dal paziente come impossibilità ad estendere 

completamente il ginocchio, è il sintomo più peculiare della sindrome meniscale, sia essa 

di origine traumatica o degenerativa. Tale blocco, dovuto all’interposizione di una porzione di 

menisco fra femore e tibia, può accompagnarsi ad idrartro. Per tale motivo, in caso di cospicuo 

versamento articolare può rendersi opportuna un’artrocentesi. In fase acuta è imperativo 

evitare manipolazioni violente (risposta corretta). È possibile tentare di ridurre con opportune 

manovre il blocco articolare, in quanto la persistenza di tale blocco fissa il ginocchio in una posizione 

flessa, che se da un lato ostacola fortemente la deambulazione, dall’altro espone il ginocchio 

stesso ad un aumentato rischio di lesioni condrali. Qualora persista il blocco articolare 

dopo cauti tentativi di riduzione, è opportuno immobilizzare l’arto in valva gessata, in attesa 

dell’intervento artroscopico definitivo. Le lesioni meniscali traumatiche possono presentarsi in 

forma isolata o associate a lesioni legamentose, soprattutto del legamento crociato anteriore. 

La valutazione clinica della stabilità articolare può essere impossibilitata nell’immediato periodo 

post-traumatico dalla sintomatologia dolorosa. Per escludere una lassità legamentosa 

occulta può essere quindi necessaria una rivalutazione medica differita. 

Scenario 4: Una donna di 30 anni si presenta per una valutazione fisiatrica indirizzata 

pag. 478 


aims 

dal medico di medicina generale per improvvisa recente perdita di forza a un arto inferiore 

con sensazione di rigidità muscolare della gamba. Lamenta inoltre precoce ed 

eccessivo affaticamento anche per banali attività. Nella raccolta anamnestica si evince 

anche alcuni mesi prima un episodio di diplopia poi regredito. 


Quali esami sono necessari, oltre ai dati clinici, per porre con certezza una diagnosi di 

sclerosi multipla? 

A: potenziali evocati, RM cerebrale e midollare, esame del liquor 

B: è sufficiente la RM con mezzo di contrasto 

C: sono sufficienti i potenziali evocati 

D: è indispensabile l’elettromiografia 


La sclerosi multipla è una patologia demielinizzante caratteristica dei giovani adulti, secondaria 

alla distruzione immuno-mediata degli oligodendrociti (sostanza bianca) del SNC. La diagnosi 

di sclerosi multipla rappresenta il risultato dell’integrazione di dati clinici, laboratoristici e 

strumentali; essa presuppone l’esistenza di una disseminazione di tipo temporale (due o più 

episodi di deficit neurologico, separati fra loro da un periodo di almeno un mese senza nuovi 

sintomi) e spaziale (sintomi e segni suggestivi di almeno due lesioni nel SNC). 

La risonanza magnetica nucleare è la prova più sensibile e più utile: essa permette di documentare 

la disseminazione spaziale della malattia, sotto forma di differenti placche di demielinizzazione, 

localizzate principalmente in sede iuxtacorticale, periventricolare, nel tronco encefalico 

e nel midollo spinale, e temporale, discriminando tra lesioni acute, captanti gadolinio, e 

lesioni croniche, non captanti il mezzo di contrasto. All’esame del liquor è possibile evidenziare 

un lieve incremento dei linfociti e delle proteine totali nel 40% dei pazienti; un incremento delle 

gamma globuline nel 70% dei pazienti; un aumento delle IgG nell’80% dei pazienti con indice 

IgG LCR/siero elevato e bande oligoclonali in più del 90% dei pazienti, sebbene nessuno di 

questi dati sia patognomonico. I potenziali evocati permettono di studiare i potenziali generati 

nel SNC dopo la stimolazione di un organo sensitivo periferico. Il riscontro di un rallentamento 

nella conduzione attraverso una via sensitiva è suggestivo di lesione demielinizzante. Si valutano 

generalmente i potenziali somatosensoriali, acustici e visivi. 


Quale affermazione sulla spasticità è esatta? 

A: è difficile da descrivere in quanto non esistono scale di valutazione e comparazione 

B: il trattamento riabilitativo è sempre inefficace e pertanto pressoché inutile 


aims 

C: è un disturbo motorio caratterizzato da ipertono, iperreflessia osteotendinea e riflessi 

spinali abnormi 

D: è una patologia di esclusiva competenza chirurgica 


La spasticità è espressione di una lesione a livello del primo motoneurone (sindrome piramidale), 

a differenza della flaccidità che si verifica in seguito a una lesione del secondo motoneurone. 

La spasticità definisce pertanto un quadro clinico caratterizzato da un abnorme aumento 

del tono muscolare, con contratture muscolari esagerate, tali da determinare una riduzione 

della forza muscolare fino alla paralisi. Tale ipertono muscolare è involontario, afinalistico 

e disordinato. La spasticità si accompagna ad un’esaltazione dei riflessi osteotendinei (fino 

al grado più elevato di “clonus”) e ad un riflesso cutaneo-plantare in estensione (riflesso di 

Babinski). Sebbene la spasticità costituisca una manifestazione frequente della sclerosi multipla, 

essa può presentarsi anche nel contesto di un infarto cerebrale, un trauma cranio o del 

midollo spinale, una malattia neurodegenerativa, un’infezione. Il trattamento della spasticità è 

interdisciplinare, ovvero fisioterapico, farmacologico (baclofen, tizanidina, diazepam, tossina 

botulinica) e se necessario chirurgico (ortopedico e neurochirurgico). 

pag. 480 


aims 


MEDICINA LEGALE 


Algor, livor e rigor mortis, fanno parte dei segni abiotici: 

A: trasformativi conservativi della morte 

B: trasformativi distruttivi della morte 

C: consecutivi della morte 

D: trasformativi della morte 


Domanda semplice pertinente all’area della Tanatologia. I segni della morte sono classificabili 

in due categorie: 

1) abiotici (o avitali o vitali negativi). 

Sono ulteriormente suddivisibili in: 

- immediati (costituiscono il cosiddetto tripode di Bichat), che sono: I) arresto della funzionalità 

del sistema nervoso centrale (perdita della coscienza, della sensibilità, del tono muscolare e 

dell’attività motoria volontaria); II) arresto dell’attività cardio-circolatoria; III) arresto della respirazione. 

- consecutivi, che sono: l’algor mortis (raffredamento cadaverico), il livor mortis (ipostasi cadaveriche), 

il rigor mortis (rigidità cadaverica), la disidratazione, l’acidificazione e la perdita 

dell’eccitabilità neuromuscolare (i primi 3 segni sono i più importanti). 

2) trasformativi del cadavere (detti anche positivi) sia distruttivi che conservativi. Comprendono 

la putrefazione ed i fenomeni non putrefattivi (la macerazione, la saponificazione, la mummificazione 

e la corificazione). 


La temperatura cadaverica: 

A: nelle prime 4 ore diminuisce di circa 3 gradi l’ora 

B: tra la quarta e la ventesima ora dal decesso, diminuisce esattamente di 0,5 gradi l’ora 

C: dopo la 15esima ora è sempre pari alla temperatura ambientale 

D: può essere impiegata a fini tanatocronologici, ma può essere influenzata dai fattori 

esterni che modificano l’andamento regolare del raffreddamento del cadavere 


aims 


Domanda nozionistica afferente all’area della Tanatologia e relativa al processo del raffreddamento 

del cadavere (fenomeno abiotico consecutivo). Per rispondere correttamente al quesito 

è necessario conoscere la curva di dispersione termica del cadavere. Il raffreddamento 

completo del cadavere si verifica tra le 11 e le 30 ore dalla morte, secondo una curva diversa 

da quella dei corpi inerti, a causa della persistenza di produzione di calore nelle prime ore da 

attività vitali residue. 

Curva di raffreddamento del cadavere: 

Nelle prime 3-4 ore dalla morte la temperatura del cadavere si abbassa di circa ½ °C ogni ora 

(risposta A non corretta). 

Nelle successive 6-10 ore l’abbassamento è di circa 1 °C ogni ora (risposta B non corretta). 

Nelle successive 7-14 ore la temperatura decresce prima di ¾ °C l’ora, poi di ½ °C l’ora, infine 

di ¼ °C per ora (risposta C non corretta). 

Raggiunta la temperatura ambientale (fase dell’equilibrio termico), si abbassa ancora di circa 

½ °C per effetto della evaporazione cutanea. 

Infine, dopo circa 3-4 ore, si equilibra con quella dell’ambiente. 

Per la determinazione dell’ora del decesso si rileva la temperatura ambientale e quella corporea 

ogni ora e si confronta la curva ottenuta con il diagramma standard. 

La dispersione della temperatura può essere influenzata da: 

- fattori intrinseci: condizioni termiche al momento della morte (ipertermia o ipotermia); condizioni 

di nutrizione al momento della morte (adiposità o cachessia); causa della morte (alcuni 

tossici – come la stricnina o la tossina tetanica – possono determinare un aumento della temperatura 

corporea post mortem); età; patologie presenti. 

- fattori estrinseci: temperatura ambientale; ventilazione; umidità; natura del mezzo ambiente 

(idrico, atmosferico, etc); stato e qualità degli indumenti. (risposta D corretta). 


La facies negroide con gli occhi che fuoriescono dalle orbite e la lingua che protende 

dalla bocca sono aspetti tipici della putrefazione e sono caratteristici del periodo: 

A: colliquativo 

B: gassoso 

C: disidratativo 

D: della scheletrizzazione 


Domanda afferente all’area della Tanatologia e relativa al processo della putrefazione cadaverica 

(fenomeno trasformativo). 

Schematicamente, la putrefazione può essere suddivisa in quattro fasi o periodi: 

pag. 482 


aims 

1) periodo colorativo (o cromatico) contrassegnato dalla comparsa dalla cosiddetta macchia 

verde putrefattiva (inizialmente in fossa iliaca destra, poi estesa al resto del corpo). Tale colorazione 

verdastra è dovuta alla formazione di solfo-emoglobina o solfo-meta emoglobina a 

sua volta derivante dalla scomposizione batterica (soprattutto da parte di anaerobi saprofiti 

intestinali come i perfringens, i butirrici, i putrifici ed i tetaniformi) dei composti organici contenuti 

dell’organismo; 

2) periodo gassoso (o enfisematoso). Inizia d’estate dopo 2-4 giorni dalla morte, d’inverno 

dopo 10-15 giorni, per diffusione dei germi anaerobi nell’organismo con conseguente aumento 

della colliquazione e della produzione di gas. Il cadavere aumenta di volume, con faccia 

negroide, gli occhi che fuoriescono dalle orbite, la lingua tumefatta che protrude dalle arcate 

dentarie, iniziale e diffuso distacco dell’epidermide per scollamento del tessuto sottocutaneo. 

(RISPOSTA B CORRETTA); 

3) periodo colliquativo. La colliquazione del cadavere si rende ben manifesta in estate verso 

il 2° mese, in inverno solo dopo 4 mesi o più dalla morte. È dovuta in parte all’azione dei 

fenomeni autolitici ed in parte all’aggressione del cadavere sia ad opera di germi anaerobi 

(che diffondono dalla profondità del corpo verso la superficie) sia di germi aerobi (provenienti 

dall’ambiente esterno); 

4) periodo della scheletrizzazione. Consiste nella riduzione del cadavere alla sola componente 

ossea. Si completa in genere dopo 3-5 anni, ma è influenzata da molteplici fattori. 


L’esclusione totale o parziale dell’imputabilità, a seconda del grado della compromissione 

della capacità di intendere o di volere, con applicazione degli artt. 88 e 89 del c.p., 

è prevista nelle ipotesi: 

A: di ubriachezza volontaria o colposa 

B: di ubriachezza accidentale o di cronica intossicazione da alcool 

C: di ubriachezza abituale 

D: di ubriachezza preordinata 


Domanda semplicissima relativa all’imputabilità, tematica della medicina legale che non si può 

non padroneggiare (ben 2 domande nel concorso SSM del 2014). 

Per imputabilità si intende l’insieme della capacità di intendere E di volere. (Attenzione alla 

congiunzione! È “e”, non “e/o”: affinché un soggetto sia imputabile deve essere in grado sia di 

intendere che di volere.) 

È disciplinata dall’art. 85 c.p. che recita testualmente: “Nessuno può essere punito per un fatto 

preveduto dalla legge come reato, se, al momento in cui lo ha commesso, non era imputabile. 

È imputabile chi ha la capacità di intendere e di volere.” 

Nel soggetto adulto che ha più di 18 anni l’imputabilità è sempre presunta: superata quest’età, 

occorrerà semmai provare caso per caso l’eventuale esistenza di così gravi infermità da esclu- 


aims 

dere (vizio totale di mente, art. 88 c.p.) o ridurre fortemente (vizio parziale di mente, art 89 

c.p.), nel momento in cui è stato commesso il reato, la capacità di intendere o di volere della 

persona esaminata. Nel primo caso il soggetto non sarà imputabile NÈ PUNIBILE, mentre nel 

secondo caso sarà imputabile, ma la PENA sarà DIMINUITA. 

Esistono, poi, tutta una serie di fattispecie a cui si applicano le disposizioni contenute negli articoli 

88 e 89 c.p., tra cui quelle inerenti gli stati di ubriachezza (di nostro interesse). In dettaglio, 

gli stati di ubriachezza accidentale (art. 91 c.p.) o di cronica intossicazione da alcool (art. 95 

c.p.) costituiscono delle condizioni di esclusione totale o parziale dell’imputabilità. (RISPOSTA 

B CORRETTA). Al contrario, i casi di ubriachezza volontaria o colposa o preordinata (art. 92 

c.p.) e di ubriachezza abituale (art. 94 c.p.) non determinano un’esclusione della imputabilità, 

bensì un aumento della pena inflitta al reo. 

A fini riepilogativi (e di ripasso), si riportano le condizioni di: 

- esclusione totale dell’imputabilità: vizio totale di mente (art. 88 c.p.), l’ubriachezza derivata 

da caso fortuito o da forza maggiore (art. 91 c.p.), la cronica intossicazione da alcool o da stupefacenti 

(art. 95 c.p.), il sordomutismo (art. 96 c.p., a seconda della gravità può configurare 

un quadro di vizio totale o parziale di mente), il minore di 14 anni (art. 97 c.p.), 

- esclusione parziale dell’imputabilità: vizio parziale di mente (art. 89 c.p.), il sordomutismo 

(art. 96 c.p., a seconda della gravità può configurare un quadro di vizio totale o parziale di 

mente), il minore di 18 anni (ma maggiore di 14). 


Secondo quanto stabilisce la prima parte dell’art. 583 del codice penale, “se il fatto produce 

l’indebolimento permanente di un senso o di un organo”, la lesione personale è: 

A: grave 

B: gravissima 

C: lievissima 

D: lieve 


Domanda semplice sulla classificazione delle lesioni personali in base alla durata della malattia 

che da esse ne deriva. 

Una lesione personale si definisce: 

- lievissima, se la durata della malattia non è superiore ai 20 giorni. 

- lieve, se la malattia ha una durata superiore ai 20 giorni, ma inferiore ai 40. 

- grave, se la durata della malattia o della capacità di attendere alle ordinarie occupazioni supera 

i 40 giorni o se si configura alcuna delle circostanze aggravanti previste dall’art. 583 c.p. 

- gravissima, se la malattia è certamente o probabilmente insanabile o se si configura alcuna 

delle circostanze aggravanti previste dall’art. 583 c.p. 

L’art. 583 enumera tutte quelle circostanze che definiscono una lesione grave o gravissima. In 

dettaglio, la lesione personale è grave: se dal fatto derivi una malattia che metta in pericolo la 

pag. 484 


aims 

vita della persona offesa; ovvero una malattia o un’incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni 

per un tempo superiore ai 40 giorni; se il fatto produce l’indebolimento permanente di 

un senso o di un organo (RISPOSTA A CORRETTA). 

La lesione personale è gravissima se dal fatto deriva: una malattia che è certamente o probabilmente 

insanabile; la perdita di un senso; la perdita di un arto; una mutilazione che renda 

l’arto inservibile; la perdita dell’uso di un organo; la perdita della capacità di procreare; una 

permanente e grave difficoltà della favella; la deformazione, ovvero lo sfregio permanente del 

viso. 


Gli artt. 581 e 582 del codice penale, trattano rispettivamente il delitto di percosse e di 

lesioni personali. Qual è la reale differenza tra i due dal punto di vista medico-legale? 

A: la sussistenza di postumi 

B: la durata della malattia è maggiore di 20 giorni 

C: la durata della malattia è maggiore di 40 giorni 

D: la sussistenza dello stato di malattia 


Domanda relativa ai reati di “delitto di percosse” e di “lesione personale”. 

Art. 581 c.p.: “Chiunque percuote taluno, se dal fatto non deriva una malattia nel corpo o nella 

mente, è punito, a querela della persona offesa, con la reclusione fino a sei mesi o con la 

multa fino a 309 euro. Tale disposizione non si applica quando la legge considera la violenza 

come elemento costitutivo o come circostanza aggravante di un altro reato. Chiunque percuote 

qualcuno è punito tramite reato per querela.” 

Art. 582 c.p.: “Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una malattia 

nel corpo o nella mente, è punito con la reclusione da tre mesi a tre anni. 

Se la malattia ha una durata non superiore ai venti giorni e non concorre alcuna delle circostanze 

aggravanti prevedute dagli articoli 583 e 585, ad eccezione di quelle indicate nel n. 1 e 

nell’ultima parte dell’articolo 577, il delitto è punibile a querela della persona offesa.” 

Dai suddetti articoli risulta evidente come la differenza tra delitto di percosse e di lesioni personali 

consista, dal punto di vista medico-legale, nella sussistenza di malattia derivante dal 

reato. (RISPOSTA D CORRETTA) 

Scenario 1: Un uomo, durante un regolamento di conti, spara un colpo di pistola colpendo 

al torace un altro uomo. Subito dopo, pentito, chiama il 118 e scappa via. I soccorritori 

trovano il ferito ancora in vita e lo trasportano presso l’ospedale più vicino per le 

prime cure. Appena giunti in ospedale, però, un terremoto investe la città provocando il 

crollo del Pronto Soccorso uccidendo tutti coloro che erano presenti, compreso il ferito. 


aims 


Quale delle seguenti affermazioni è corretta? 

A: l’antecedente giuridicamente rilevante costituisce solo il primum movens della successione 

di eventi concatenati sino alla morte, rendendo ovvia la sussistenza del nesso 

di causa 

B: l’azione del colpevole ha determinato direttamente, immediatamente e completamente 

l’evento lesivo, rendendo immediato il nesso di causa 

C: la causalità tra l’azione del colpevole e l’evento morte è di tipo indiretto e il nesso di 

causa non sussiste 

D: l’azione lesiva del colpevole ha comunque creato una situazione favorevole all’azione 

della nuova causa di lesione da cui poi è derivato il danno, rendendo sussistente il 

nesso di causa 


Domanda apparentemente insidiosa relativa al tema del nesso di causa. 

Art. 40 c.p. (rapporto di causalità): “Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla 

legge come reato, se l’evento dannoso o pericoloso, da cui dipende l’esistenza del reato non 

è conseguenza della sua azione od omissione. Non impedire un evento che si ha l’obbligo 

giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.” 

Art. 41 c.p. (concorso di cause): “Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, 

anche se indipendenti dall’azione od omissione del colpevole, non esclude rapporto di 

causalità fra l’azione od omissione e l’evento. Le cause sopravvenute escludono il rapporto di 

causalità quando sono state da sole sufficienti a determinare l’evento. In tal caso, se l’azione 

od omissione precedentemente commessa costituisce per sé un reato, si applica la pena per 

questo stabilita. Le disposizioni precedenti si applicano anche quando la causa preesistente o 

simultanea o sopravvenuta consiste nel fatto illecito altrui.” 

Nel nostro caso sussiste un indubbio nesso di causalità tra la condotta dell’uomo che ha sparato 

e la lesione generata nel ferito. Tuttavia, non vi è un rapporto causale tra la ferita indotta 

e l’evento morte del soggetto: è intervenuta, infatti, una concausa (il terremoto) che presenta i 

caratteri della sufficienza, dell’eccezionalità e dell’imprevedibilità, che da sola può giustificare 

l’evento morte e che permette di escludere il rapporto di causalità tra il colpevole e l’evento 

morte. 

Semplificando al massimo, bisogna ricordarsi sempre che affinché una concausa sopravvenuta 

possa escludere il nesso di causalità, essa deve possedere tutti i seguenti requisiti: deve 

essere da sola sufficiente a determinare l’evento finale e deve presentare i caratteri dell’eccezionalità 

e dell’imprevedibilità. Ai sensi dell’art. 41 c.p. il colpevole del nostro esempio sarà 

pertanto punito solo per il reato di tentato omicidio (dal momento che -come detto- l’evento 

morte è da correlare al terremoto). 

Scenario 2: Lo scorso autunno, è stato ritrovato un cadavere nel proprio appartamento 

pag. 486 


aims 

con le finestre aperte e in condizioni ambientali standard. La temperatura rettale era 28 

°C. La rigidità era diffusa a tutto il corpo, con prova di reversione positiva. Le ipostasi 

erano formate, ma impallidivano o scomparivano alla pressione digitale. Cambiando la 

posizione del cadavere si osservava la formazione, nella nuova sede declive, di ipostasi 

senza la scomparsa di quelle nella sede primitiva. 


Quale range temporale dall’evento morte è verosimilmente compatibile con tali reperti? 

A: 2-4 ore 

B: 18-24 ore 

C: 8-12 ore 

D: 24-36 ore 


Domanda nozionistica di Tanatologia sulla stima dell’epoca della morte di un soggetto. 

Per rispondere a tale domanda bisogna avere familiarità con la curva di raffredamento del 

cadavere, con la dinamica di comparsa/scomparsa della rigidità cadaverica e sulle dinamiche 

di formazione delle macchie ipostatiche. 

Curva di raffreddamento del cadavere: 

1) Nelle prime 3-4 ore dalla morte la temperatura del cadavere si abbassa di circa ½ °C ogni 

ora. 

2) Nelle successive 6-10 ore l’abbassamento è di circa 1 °C ogni ora (La temperatura rettale 

era 28 °C). 

3) Nelle successive 7-14 ore la temperatura decresce prima di ¾ °C l’ora, poi di ½ °C l’ora, 

infine di ¼ °C per ora. 

4) Raggiunta la temperatura ambientale (fase dell’equilibrio termico), si abbassa ancora di 

circa ½ °C per effetto della evaporazione cutanea. 

5) Infine, dopo circa 3-4 ore, si equilibra con quella dell’ambiente. 

Rigor mortis: 

La rigidità cadaverica compare di solito intorno alla 3ª-4ª ora dalla morte, con il seguente 

ordine di comparsa: I) muscoli della mandibola e mimici del volto; II) muscoli della nuca; III) 

muscoli degli arti superiori e del tronco; IV) muscoli degli arti inferiori. Il fenomeno si estende 

a tutto il corpo tra la 7ª e la 12ª ora. A 36-48 ore si ha il massimo della rigidità, che poi inizia 

a ridursi secondo lo stesso ordine di comparsa. Verso la 72ª ora la rigidità è completamente 

risolta ed i muscoli passano alla flaccidità completa. 

Nel periodo di estensione della rigidità (a 7-12ore dalla morte), se questa viene risolta meccanicamente 

mobilizzando l’articolazione, essa si riforma ma con meno intensità rispetto agli altri 

distretti (La rigidità era diffusa a tutto il corpo, con prova di reversione positiva). 

Cronologia delle Macchie ipostatiche: 


aims 

Nella cronologia delle ipostasi si possono distinguere tre fasi: 

fase di migrabilità (fino a 10-12 ore dal decesso) nella quale le ipostasi già formate sono suscettibili 

di scomparire o di attenuarsi cambiando la posizione del cadavere (Le ipostasi erano 

formate, ma impallidivano o scomparivano alla pressione digitale. Cambiando la posizione del 

cadavere si osservava la formazione, nella nuova sede declive, di ipostasi senza la scomparsa 

di quelle nella sede primitiva); 

fase di fissità relativa (fino a 48-72 ore dalla morte) nella quale le ipostasi già formate sono 

suscettibili di scomparire o di attenuarsi soltanto mediante azione pressoria locale (digitopressione 

o massaggio, a seconda di quale dei 2 serve posso ipotizzare che sia passato un certo 

tempo dalla morte, ma è sempre un parametro molto variabile); 

fase di fissità assoluta (oltre le 48 ore dalla morte) nella quale le ipostasi non sono più suscettibili 

di modificazione. 

Secondo quanto appena spiegato si può affermare che range temporale dall’evento morte è 

di 8-12 ore. 

Scenario 3: 


Osservando attentamente l’immagine, indicare di quale lesione verosimilmente si tratta. 

A: lesione da caustici 

B: lesione da energia meccanica 

C: lesione da energia termica 

D: lesione da energia elettrica 


pag. 488 


aims 

Domanda insidiosa sulle lesioni da energia. 

Ci viene chiesto di ipotizzare la possibile causa della lesione in figura. Nell’immagine possiamo 

riconoscere la presenza di escare secche, di colore brunastro, ben delimitate, prive 

di fenomeni infiammatori circostanti (non essudazione, tumefazione o eritemi), la cui forma 

permette di ipotizzare che si siano formate dopo contatto diretto con l’agente lesivo causale. 

Sulla base di tali reperti possiamo escludere le possibilità di trovarci di fronte ad un caso di lesione 

da energia meccanica (caratterizzata da tutt’altro tipo di reperti: irritazioni, escoriazioni, 

ecchimosi, ferite lacere, ferite lacero-contuse, rottura dei visceri, fratture ossee, ferite da punta, 

ferite da taglio, ferite da punta e taglio, etc) o di lesione da caustici (che tipicamente non si 

manifestano attraverso la formazione di un’escara e che hanno un aspetto più simile a quello 

delle ustioni; nondimeno, nel nostro caso la particolare localizzazione e forma della lesione 

rende poco probabile l’ipotesi di causticazione). 

Più problematica potrebbe apparentemente sembrare la diagnosi differenziale con una lesione 

da energia termica, in particolare con una ustione di terzo grado (caratterizzata anch’essa 

dalla possibile presenza di escare secche brunastre). In tal caso, gli elementi utili per l’individuazione 

della risposta corretta ci vengono forniti da una attenta ispezione del tessuto perilesionale: 

qualora si fosse trattato di un caso di lesione da energia termica (ustione di alto 

grado) oltre alla presenza delle escare secche avremmo potuto trovare -a seconda dell’agente 

causale, del tipo e della durata dell’esposizione a quest’ultimo- tutta una serie di altri reperti 

(che vanno dall’eritema cutaneo, alla tumefazione essudativa locale, alla presenza di flittene, 

alla presenza di escare umide, etc). Inoltre, si ricordi che l’ustione elettrica propriamente detta 

si differenzia dalle comuni ustioni da fiamma per alcune caratteristiche: è in genere ben delimitata, 

indolore, priva di essudazione e non dà luogo a suppurazione; la cute è secca e di 

aspetto pergamenaceo. Tali fenomeni sono dovuti ad una intensa necrosi coagulativa dei tessuti 

con rapida disidratazione che si determina per effetto del surriscaldamento endogeno in 

assenza di ossigeno libero, differente dalla combustione completa (con carbonizzazione) che 

si produce in presenza di ossigeno atmosferico ad opera di una sorgente esogena di calore, 

come nelle ustioni d’arco voltaico. L’ustione elettrica appare nettamente delimitata rispetto al 

circostante tessuto sano ed al più e circondata da un lieve alone roseo di patogenesi incerta, 

ma verosimilmente vasoparalitica. I peli eventualmente presenti possono presentare bruciature 

o accartocciamenti. 

Possiamo quindi concludere che la lesione visibile in figura consiste in un marchio elettrico. 

Il marchio elettrico è la lesione autenticamente elettrospecifica in quanto imputabile essenzialmente 

alla coagulazione degli elementi cellulari operata dalle forze elettrodinamiche generate 

dall’elettricità. Il marchio elettrico ha in genere forma irregolarmente rotondeggiante, ma non 

di rado può riprodurre a stampo parte o tutta la forma del conduttore (come nel nostro caso). 

RISPOSTA D CORRETTA 


aims 

Scenario 4: 


Nella foto è presente un soggetto deceduto a mezzo di impiccamento suicidario. Indicare 

di che tipo di impiccamento si tratta. 

A: impiccamento atipico e completo 

B: impiccamento tipico e completo 

C: impiccamento atipico e incompleto 

D: impiccamento tipico e incompleto 


Domanda semplice sull’impiccamento. 

L’impiccamento viene distinto in tipico e atipico, completo ed incompleto. 

Nell’impiccamento tipico il pieno dell’ansa del laccio (corda, asciugamano, lenzuolo, cinghia, 

filo metallico o di plastica, etc.) corrisponde alla regione anteriore del collo ed il nodo scorsoio 

è situato in sede occipito-nucale. 

Nell’impiccamento atipico i rapporti di posizione sono variati: il nodo scorsoio si viene a trovare 

in posizione diversa da quella occipito-nucale (anteriormente o di lato); il pieno dell’ansa, di 

conseguenza, è situato in posizione diametralmente opposta (posteriormente o controlateralmente). 

Nell’impiccamento completo il corpo è totalmente sospeso gravando quindi con l’intero peso 

sul sistema di ancoraggio del laccio; nell’incompleto il corpo poggia con i piedi e con le gambe 

sul piano del terreno o su un altro sostegno. 

Nel caso della nostra domanda ci troviamo, dunque, di fronte ad un tipo di impiccamento atipico 

(nodo laterale) e incompleto (appoggio sul suolo). RISPOSTA C CORRETTA. 

pag. 490 


aims 


MEDICINA NUCLEARE 


Quale tra queste condizioni è controindicazione assoluta al trattamento radiometabolico 

del dolore da metastasi ossee? 

A: nausea e vomito 

B: insufficienza renale lieve 

C: gravidanza 

D: lieve anemia sideropenica 


La terapia del dolore osseo da metastasi si basa sull’utilizzo di radioisotopi beta-emettenti che 

inducono modificazioni del DNA tali da impedirne la veloce replicazione ed indurne la morte. 

Va da sé che una paziente in età fertile, per scongiurare il rischio di eventi teratogeni sul feto, 

deve essere sottoposta a screening per il rischio di una gravidanza misconosciuta, che rappresenta 

una controindicazione assoluta al trattamento (Risposta C Corretta). Da scartare è 

la lieve anemia sideropenica, poichè in letteratura è stata osservata una riduzione della conta 

piastrinica del 30-50% tra le 4-6 settimane (Risposta D Errata). L’eventuale presenza di un’ 

insufficienza renale lieve non rappresenta controindicazione assoluta, in quanto l’ escrezione 

del radiofarmaco per via renale può essere agevolata con la pronta idratazione per os da parte 

del paziente nelle 72 ore successive anche in regime extra-ospedaliero (Risposta B Errata). 

La nausea ed il vomito non rappresentano controindicazioni al trattamento radiometabolico 

(Risposta A Errata). 


I radiofarmaci impiegati per l’esecuzione della scintigrafia ossea sono: 

A: analoghi del magnesio 

B: analoghi del potassio 

C: analoghi del ferro 

D: analoghi dei difosfonati 


La scintigrafia ossea è una delle metodiche di imaging medico nucleare più comunemente 


aims 

utilizzate. Essa sfrutta la capacità di alcuni radiofarmaci di concentrarsi nell’osso in modo proporzionale 

alla vascolarizzazione e alla attività osteoblastica, permettendo, quindi, di valutare 

il grado di attività metabolica dello scheletro e di riconoscere qualsiasi lesione che provochi 

un’alterazione distrettuale del turnover metabolico dell’osso. In merito allo specifico quesito, i 

radiofarmaci utilizzati sono i Polifosfati marcati con 99mTc, che possono presentare o il legame 

inorganico (P-O-P) o il legame organico (P-C-P). Più comunemente sono utilizzati difosfonati 

marcati con 99mTc (700-800 MBq), somministratoi al paziente e.v. in ragione della loro 

efficacia, economia, dosimetria e facile disponibilità (Risposta D corretta). Le altre alternative 

non sono valide (Risposte A, B, C Errate) in ragione della loro scarsa capacità di potersi fissare 

a livello osseo. 

Scenario 1: Una donna di 37 anni affetta da carcinoma mammario con intenso dolore 

in sede lombosacrale si sottopone a scintigrafia ossea che evidenzia una lesione metastatica 

in tale sede. 


Il trattamento radiometabolico palliativo del dolore da metastasi ossee da carcinoma 

mammario si basa sull’utilizzo di: 

A: radionuclidi analoghi del calcio o legati a fosfonati 

B: peptidi marcati con Yttrio 90 

C: analoghi della somatostatina marcati con radioisotopi beta emittenti 

D: anticorpi monoclonali marcati con Iodio 131 


La terapia radiometabolica utilizza le proprietà osteotrope di particolari radiofarmaci che possiedono 

la capacità di far convergere selettivamente dosi terapeutiche di radioattività nell’osso 

interessato da lesioni metastatiche. In base a queste caratteristiche i radiofarmaci di scelta 

sono radionuclidi analoghi del calcio (89-Stronzio o 89-Sr, 186-Renio-idrossi-etilen-difosfonato 

o 186 Re-HEDP, 153-Samario-etilen-diamino-tetrametilen-fosfonato o 153-Sm-EDTMP) 

o legati a fosfonati (risposta A corretta). In particolare, tali analoghi del calcio sono delle particelle 

beta emettenti che inducono una distruzione dei tessuti circostanti alla sede in cui si 

accumulano mediante fenomeni di decadimento. Per quanto riguarda le restanti alternative, 

lo Iodio 131 (I 131 ) viene utilizzato nel trattamento radiometabolico dei carcinomi tiroidei (sia 

nel trattamento neoadiuvante, che nel trattamento delle recidive) (risposta D errata); l’Ittrio 

90 (Y 90 ) è utilizzato nel trattamento radiometabolico selettivo di alcune neoplasie, in particolare 

nel trattamento delle lesoni neoplastiche Epatiche (Selective Internal Radiation Therapy, 

SIRT) (Risposta B errata); Gli analoghi della somatostatina sono invece utilizzati nel trattamento 

radiometabolico delle neoplasie neuroendocrine (Risposta C errata). 

pag. 492 


aims 

Scenario 2: Un paziente con recente riscontro bioptico di neoplasia polmonare deve 

sottoporsi a esame PET-TC. 


Considerato l’ambito oncologico, si decide di eseguire la PET-TC con 18-fluorodesossiglucosio 

perché: 

A: ha un tempo di decadimento lungo (> 220’) 

B: ha un tempo di decadimento breve (< 60’) 

C: è incorporato dalle cellule nella sintesi delle membrane cellulari 

D: è indicativo del metabolismo cellulare del glucosio 


Domanda nozionistica di radiofarmacologia. Il 18-fluorodesossiglucosio (18-FDG) è un analogo 

del glucosio e viene utilizzato come tracciante del metabolismo glucidico(Risposta D corretta), 

con un’ emivita relativamente lunga, circa 110 minuti (Risposta A e B Errate). L’18-FDG 

entra nelle cellule tramite lo stesso meccanismo di trasporto del glucosio e viene fosforilato a 

livello intracellulare, dalla esochinasi, a 18-fluorodesossiglucosio-6-fosfato (18-FDG-6-P). Nei 

tessuti con una bassa concentrazione dell’enzima glucosio-6-fosfatasi (Encefalo, Miocardio e 

la maggior parte delle cellule maligne), l’ 18-FDG-6-fosfato non può essere ulteriormente metabolizzato 

e si accumula all’interno della cellula in proporzione all’attività glicolitica (Risposta 

C Errata). 


L’esame PET-TC con 18-fluorodessossiglucosio ha un ruolo importante in oncologia 

perché: 

A: riconosce con elevata sensibilità tutti i tipi di neoplasie 

B: permette una migliore valutazione dell’efficacia delle terapie effettuate 

C: permette di differenziare con elevata accuratezza tra flogosi e neoplasia 

D: è fondamentale nella diagnosi delle neoplasie cerebrali 


Il 18-FDG, in quanto analogo del glucosio, si deposita all’interno di cellule con elevata attività 

metabolica non consentendo tuttavia una netta differenziazione tra processi neoplastici ed 

infiammatori (Risposta C Errata), oltre al fatto che l’aumentata captazione del radiotracciante 

è stata dimostrata nella maggior parte delle neoplasie maligne, sebbene possano presentare 

un variabile grado di captazione (Risposta A Errata). Grazie a queste caratteristiche del radio- 


aims 

tracciante, tale metodica risulta particolarmente utile nello studio delle neoplasie in fase di stadiazione 

e nelle fasi di rivalutazione del paziente in seguito a terapie medica o chirurgica, per 

la ricerca di eventuali foci di patologia residua (Risposta B Corretta). In generale, l’esame PET 

con 18-FDG delle neoplasie encefaliche non è dirimente a causa della bassa concentrazione 

della glucosio-6-fosfatasi normalmente presente all’interno delle cellule nervose (che è altresì 

bassa nelle cellule neoplastiche), risultando così difficile la differenziazione tra aree di tessuto 

patologico e aree di tessuto sano (Risposta D Errata). 

Scenario 3: Una paziente di 40 anni è stata sottoposta a intervento chirurgico di tiroidectomia 

con riscontro diagnostico di carcinoma differenziato della tiroide, ed è ora in 

attesa di intraprendere una terapia radiometabolica con Iodio 131. 


Per quali delle sue caratteristiche lo Iodio 131 è utilizzato per la terapia radiometabolica 

del carcinoma differenziato della tiroide? 

A: emissione di particelle alfa e beta 

B: emissione di particelle beta 

C: emissione di raggi X ad alta energia 

D: emissione di raggi X a bassa energia 


Domanda nozionistica di radiofarmacologia. Lo Iodio viene utilizzato nelle fasi diagnostiche e 

terapeutiche della patologia tiroidea, avvalendosi di due isotopi differenti che sono rispettivamente 

I 123 e I 131 , con differenti caratteristiche di decadimento. Lo I 123 presenta una emissione di 

energia relativamente bassa,pari a 159Kev, in assenza di emissioni beta e per questo risulta 

utile nella diagnostica di patologie tiroidee; lo I 131 , per la sua capacità di emettere particelle 

beta (Risposta B Corretta), risulta particolarmente utile nella terapia della patologia tiroidea, in 

particolare quella neoplastica. Da ciò risulta evidente che le altre risposte proposte dal quesito 

(Risposte A, C, D) non possono rappresentare valide opzioni. 


Quale dei seguenti effetti può rientrare tra gli effetti collaterali a medio-lungo termine 

che potrebbero manifestarsi in seguito al trattamento radiometabolico con Iodio 131? 

A: dermatite cronica 

B: artrosi deformante 

C: leucemie 

pag. 494 


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D: ictus cerebrale 


Domanda nozionistica sugli effetti collaterali della terapia con I 131 , tuttavia anche il ragionamento 

può orientare il candidato tra le varie opzioni e guidarvi nello scartare le varie risposte 

errate. Per effetti a lungo termine s’intende eventi legati alla terapia che insorgano a distanza 

di tempo dall’inizio o anche dalla sua interruzione. A causa dell’utilizzo di una dose continua 

di radiazioni, il rischio principale è quello di indurre mutazioni delle cellule che siano in fase 

replicativa, come ad esempio quelle del sistema emopoietico midollare, aumentando così il 

rischio di leucemie e linfomi (Risposta C Corretta). Dati di Letteratura non riconoscono tra le 

altre opzioni nessun effetto collaterale a lungo termine; tuttavia le altre opzioni possono essere 

scartate tenendo conto del criterio temporale. L’ insorgenza della dermatite cronica attinica e 

dell’ictus cerebrale necessitano di un’esposizione continua a radiazioni ad una dose maggiore 

di energia (Risposta A e D errate); in ultimo risulta poco probabile pensare ad un’artrosi deformante 

in seguito all’esposizione a radiazoni ad energia relativamente bassa come quelle 

emesse dalle I 131. 


Quale tra queste NON rientra tra le indicazioni al trattamento radiometabolico con Iodio 

131? 

A: trattamento delle metastasi a distanza iodio-captanti 

B: ablazione del residuo tiroideo post-chirurgico 

C: trattamento delle metastasi linfonodali loco-regionali 

D: carcinoma papillare della tiroide di dimensioni inferiori a 10 mm 


il trattamento con I 131 viene utilizzato nel trattamento di patologie tiroidee neoplastiche e non. 

Nell’ambito del trattamento delle patologie neoplastiche le indicazioni principali al trattamento 

del Carcinoma papillare della tiroide sono: neoplasia di dimensioni comprese tra 1 e 4 cm (indicazione 

relativa) o superiore a 4 cm (indicazione assoluta) (Risposta D Corretta), ablazione 

del residuo tiroideo post-chirurgico (Risposta B Errata), trattamento di metastasi linfonodali 

locoregionali (Risposta C Errata) trattamento di metastasi a distanza iodiocaptanti(Risposta A 

Errata). 

Scenario 4: Paziente, di 70 anni, affetto da adenocarcinoma della prostata. In seguito a 

insorgenza di algie ossee diffuse, esegue una scintigrafia ossea. 


aims 


Il quadro descritto dall’immagine è anche detto: 

A: alfascan 

B: betascan 

C: superscan 

D: gammascan 


Domanda con immagine. È raffigurata un’immagine scintigrafica in cui si osservano le sole 

strutture ossee, mentre non sono osservabili né i tessuti molli né i reni. Queste caratteristiche 

depongono per un superscan (Risposta C Corretta). Il gammascan è invece un’immagine in 

cui è possibile osservare la captazione del radiofarmaco anche a livello di alcuni organi e tessuti 

molli (Risposta D Errata.) 

pag. 496 


aims 

Scenario 5: Una paziente si presenta in ambulatorio con questa scintigrafia. 


Da quale delle seguenti patologie è più probabilmente affetto il paziente, guardando il 

quadro scintigrafico? 

A: morbo di Paget osseo 

B: metastasi ossee da tumore della mammella 

C: localizzazioni ossee da linfoma 

D: quadro di artrite reumatoide 


Viene qui rappresentata una scintigrafia ove si osservano alcune aree focali d’ iperaccumulo 

del tracciante, delle quali la maggiore è a livello dell’arto inferiore di sinistra, estendendosi dal 

terzo distale sino ai limiti del campo di osservazione, da riferire verosimilmente ad un’ area 

osteoaddensante e deformata: pertanto è possibile escludere una localizzazione ossea di 

linfoma (Risposta C Errata). Tale aspetto consente di escludere un quadro di artrite reumatoide 

(Risposta D Errata), per la localizzazione e l’estensione della captazione; quest’ultima 

caratteristica consente altresì di escludere una localizzazione ossea metastatica (Risposta 

B errata). Sulla base dell’ aspetto scintigrafico appare chiaro che l’unica risposta corretta fra 

le alternative proposte è l’osteite deformante o Morbo di Paget osseo (Risposta A Corretta), 

poichè è l’unica fra le alternative proposte ad essere caratterizzata da una distorsione dell’osso 

(aspetto ricurvo rispetto al controlaterale), sclerosi della corticale ossea, localizzazione a 

livello del terzo distale del femore. 


aims 


MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA 


Per eseguire correttamente un western blot si deve: 

A: separare le proteine della miscela in base al loro peso molecolare, trasferirle su un 

supporto (generalmente membrana di nitrocellulosa) e infine utilizzare anticorpi specifici 

per il riconoscimento 

B: trattare il campione di DNA genomico con enzimi di restrizione e sottoporlo in un 

secondo momento ad elettroforesi su gel di agarosio 

C: trattare il campione di RNA genomico con enzimi di restrizione e sottoporlo in un 

secondo momento ad elettroforesi su gel di agarosio 

D: trattare il campione di DNA genomico con enzimi di restrizione e sottoporlo in un 

secondo momento ad elettroforesi su gel di poliacrilammide 


La Western Blot è una metodica che permette di ricercare la presenza di anticorpi specifici per 

i singoli polipeptidi antigenici di un determinato microrganismo. Per ottenere ciò, il microrganismo 

in questione viene frazionato nei singoli componenti polipeptidici mediante elettroforesi in 

gel di poliacrilamide; al termine della corsa elettroforetica le proteine, separate in base al loro 

peso molecolare, vengono trasferite su strisce di nitrocellulosa, che diventano quindi repliche 

esatte del gel iniziale. Le strisce di nitrocellulosa vengono quindi cimentate con il siero immune 

o presunto tale: nel caso di positività gli anticorpi si legheranno in corrispondenza delle bande 

dei polipeptidi antigenici specifici. La formazione degli immunocomplessi verrà poi rivelato da 

anticorpi anti-immunoglobuline umane coniugate con un enzima, la cui presenza viene evidenziata 

mediante reazione con un substrato cromogeno specifico. In corrispondenza delle 

bande antigeniche riconosciute dagli anticorpi del paziente si forma un prodotto colorato facilmente 

apprezzabile. La risposta corretta è quindi la A. La B e la D si riferiscono alla tecnica 

del Souther Blot, mentre la C al Northern Blot. 


A quale classe di antibiotici sono SCARSAMENTE sensibili le Pasteurelle? 

A: penicilline 

B: aminoglicosidi 

C: macrolidi 

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aims 

D: tetracicline 


Le Pasteurelle sono batteri gram negativi anaerobi facoltativi, sensibili alle pencilline, alle cefalosporine 

di 3ª generazione e alle tetracicicline. Presentano sensibilità intermedia agli aminoglicosidi, 

alle cefalosporine di prima generazione e all’azitromicina. Sono generalmente resistenti 

a Vancomicina, clindamicina ed eritromicina. Pertanto la risposta corretta è la B. Sono 

batteri che si trovano nella flora orofaringea abituale degli animali domestici. Il trattamento 

antibiotico empirico di prima scelta in caso di infezioni cutanee da morso di animali domestici 

è amoxicillina – acido clavulanico. 


Quale tra questi composti antifungini agisce legandosi agli steroli della membrana cellulare 

e causando la formazione di una serie di pori che provocano una fuoriuscita 

incontrollata del contenuto citosolico, cui segue la morte cellulare per lisi osmotica? 

A: composti azolici (fuconazolo, itraconazolo) 

B: antibiotici polienici (anfotericina B, nistatina) 

C: 5-fluorocitosina 

D: echinocandine (caspofungina, anidulafungina) 


Per ricordare in modo schematico il meccanismo d’azione dei principali antifungini si possono 

individuare 4 famiglie. 1) Gli azoli (fluconazolo, itraconazolo, voriconazolo, posaconazolo..), 

antifungini che inibiscono la sintesi dell’ ergosterolo della membrana citoplasmatica. 2) Antibiotici 

Polienici (Amfotericina B e nistatina) che agiscono aumentando la permeabilità della 

parete del fungo attraverso la formazione di pori. 3) Echinocandine (caspofungina, anidulafungina, 

micafungina) che agiscono attraverso la inibizione della sintesi della parete del fungo, 

bloccando la sintesi di glucano. 4) La fluorocitosina, che blocca la timidilato sintetasi, inibendo 

la sintesi di DNA. 


In corso di Leptospirosi, durante la prima settimana d’infezione, dove possono essere 

isolate le Leptospire? 

A: nel sangue 

B: nel fegato 


aims 

C: nella milza 

D: nelle urine 


Le leptospire sono bacilli (spirochete) gram negativi che provocano infezioni asintomatiche dei 

tubuli renali di alcuni animali selvatici e domestici (roditori, cani, cavalli, pecore), i quali eliminano 

i batteri con le urine contaminando il suolo. L’infezione nell’ uomo può manifestarsi con 

forme pseudoinfluenzali lievi o come malattia grave con disfunzione epatica, renale, diatesi 

emorragica e meningite (S. di Weil). Si distinguono una fase acuta batteriemica, della durata 

di circa 10 giorni e una fase piu’ tardiva immunologica in cui si positivizzano gli anticorpi Ig M. 


Quali antibiotici agiscono inibendo la sub unità 30 S dei ribosomi dei batteri? 

A: rifamicine 

B: chinoloni 

C: aminoglicosidi e Tetracicline 

D: antibiotici beta-lattamici 


I chinoloni agiscono attraverso l’inibizione dell’attività della DNA-girasi (topoisomerasi III) e 

della topoisomerasi IV batterica. La rifampicina inibisce la RNA polimerasi DNA dipendente dei 

batteri. Gli antibiotici betalattamici agiscono invece diminuendo la sintesi del peptidoglicano, 

bloccando l’ attività della transpeptidasi delle penicillin-binding proteins. Gli aminoglicosidi e le 

tetracicline agiscono inibendo la subunità 30S dei ribosomi batterici. 


Quale di questi microrganismi è l’agente eziologico della Malattia di Lyme? 

A: Borrelia burgdorferi 

B: Molluscum contagiosum virus 

C: Serpulina pilosicoli 

D: Leptospira interrogans 


La domanda corretta è la A, in quanto il mollusco contagioso si manifesta con le tipiche papule 

pag. 500 


aims 

cutanee ombelicate, la Serpulina pilosicoli è una spirocheta che causa quadri diarroici nei suini, 

mentre L. interrogans è l’agente eziologico della leptospirosi (Vedi domanda 4). 


Quali tra questi microrganismi NON sono residenti normalmente nel cavo orale? 

A: actinomiceti 

B: streptococchi 

C: corinebatteri 

D: virus 


I microrganismi presenti nella cavitá orale in condizioni normali formano una flora mista aerobia 

e anaerobia, composta da cocchi gram positivi come Streptococcus (S viridans, S. mutans, 

S. sanguis, S. salivarius, S. oralis e S. mitis), Enterococcus, Staphylococcus, Micrococcus e 

gli anaerobi Peptostreptococcus e Peptococcus. Cocchi gram negativi: Neisseria e Veillonella. 

Bacilli gram positivi: Actinomyces, Lactobacillus. Bacilli gram negativi: Fusobacterium, Eikenella, 

Campylobacter. 

I virus normalmente non sono presenti. 


A quali temperature si liquefà e si solidifica un terreno gelificato con agar? 

A: liquefà a più di 80 °C e solidifica a meno di 45 °C 

B: liquefà a più di 100 °C e solidifica a meno di 35 °C 

C: liquefà a più di 75 °C e solidifica a meno di 38 °C 

D: liquefà a più di 85 °C e solidifica a meno di 40 °C 


Il gel agar è un polisaccaride estratto da alghe rosse, si utilizza per solidificare i terreni di coltura 

liquidi. Le proprietà che lo rendono adatto a questo scopo sono la termoreversibilità, in 

quanto fonde a 95%-96%°C e rimane liquefatto fino a 46° (Risposa A), rimanendo solido alle 

temperature fisiologiche e non essendo alterato dalle alte temperature di sterilizzazione. Inoltre 

non manifesta alcuna tossicità e non è metabolizzato da gran parte dei batteri. 


aims 


Quale caratteristica della cellula batterica è responsabile della positività alla colorazione 

di Gram? 

A: membrana suscettibile a degradazione con alcool 

B: parete cellulare formata da uno spesso strato di peptidoglicano, senza la presenza 

di una membrana esterna 

C: conformazione a ‘cocco’ 

D: conformazione a ‘vibrione’ 


La colorazione di Gram è il più importante metodo di colorazione differenziale e si esegue in 

questo modo: il preparato viene trattato con una soluzione di cristalvioletto per 2-3 minuti, si 

allontana quindi il colorante e si mordenza la colorazione (cioè si rende più stabile l’unione al 

substrato) con un trattamento di 1 minuto con una soluzione di iodio e ioduro di potassio in 

acqua. A questo punto il preparato è trattato per 1-2 minuti con un decolorante (alcool etilico, 

acetone) e infine con un altro colorante di colore facilmente differenziabile (rosso) rispetto al 

primo colorante usato (violetto). Al termine di questo processo alcuni batteri appaiono colorati 

in violetto e sono detti GRAM+, altri invece in rosso e sono i GRAM-. Il diverso comportamento 

dipende dalla diversa struttura e permeabilità degli involucri cellulari, che è maggiore nei 

GRAM- e minore nei GRAM+. 

I batteri Gram-positivi sono formati da una membrana cellulare e da una parete cellulare molto 

spessa, composta da numerosi strati di peptidoglicano con intersecate minori quantità di altri 

polimeri, in particolare gli acidi teicoici. I batteri Gram-negativi invece presentano una membrana 

cellulare interna ed una esterna (quest’ultima che contiene il lipopolisaccaride batterico 

o LPS), tra le quali si trova una parete cellulare formata esclusivamente da peptidoglicano 

(assenti, quindi gli acidi teicoici) che è da 10 a 25 volte più sottile di quella dei Gram positivi. 

Scenario 1: Si presenta in Pronto Soccorso un paziente di 80 anni, in anamnesi riferisce 

pregressa tubercolosi polmonare, alla radiografia del torace riscontro di sospetto micetoma. 

Durante il ricovero esegue una biopsia transbronchiale con diagnosi di aspergillosi. 


Quale specie di Aspergilli presenta questi caratteri diagnostici: colore verde della colonia, 

vescicole clavate, fertili nei 2/3 distali, fialidi a serie 

unica? 

A: Aspergillus nidulans 

pag. 502 


aims 

B: Aspergillus fumigatus 

C: Aspergillus flavus 

D: Aspergillus terreus 


Aspergillus è un fungo ubiquitario, la cui principale caratteristica è il conidioforo, ifa specializzata 

che termina ad una estremità con una formazione vescicolare; da essa si irradiano una 

serie di fialidi che danno origine ai conidi o spore. Le specie patogene per l’uomo sono Aspergillus 

fumigatus (la più comune), A. flavus, A. terreus, A. Nidulans, A. Niger. Si differenziano 

per l’aspetto morfologico. La risposta corretta è la B. A. nidulans si presenta come una colonia 

verde scuro, con vescicole emisferiche e fialidi biseriate. A. Terreus forma una colonia giallo-marrone, 

con vescicole sferiche e filiadi biseriate. A. Flavus forma colonie verde olivaceo, le 

filiadi posssono essere mono o biseriate, con vescicole sferiche. 


aims 


PATOLOGIA CLINICA 


La più frequente forma di ipertensione NON essenziale è: 

A: l’ipertensione nefrovascolare 

B: l’ipertensione da mineralcorticoidi 

C: l’ipertensione da catecolamine 

D: l’ipertiroidismo 


Fra le più frequenti forme di ipertensione arteriosa non essenziale, quella nefrovascolare è la 

più frequente in assoluto ed è causata da una stenosi maggiore del 70 % o un’occlusione di 

una o entrambe le arterie renali. Questo restringimento determina una caduta del flusso ematico 

in ingresso al rene. Tale fenomeno è rilevato dalle cellule della macula densa all’interno 

dell’apparato iuxtaglomerulare, che risponde aumentando il rilascio nel sangue di renina, con 

conseguente aumento pressorio. 


Parlando di febbre, quale dei seguenti è un potente pirogeno endogeno? 

A: interleukina 5 (IL-5) 

B: interleukina 2 (IL-2) 

C: interleukina 1 (IL-1) 

D: interleukina 10 (IL-10) 


La IL-1 svolge un ruolo determinante nei meccanismi di difesa del sistema immunitario. In primis, 

favorisce l’innescarsi dei processi infiammatori in seguito a infezioni batteriche, stimola 

le cellule muscolari, epiteliali ecc. a produrre prostaglandine, induce la produzione delle altre 

citochine come l’interleuchina-2 (IL-2) e recluta le altre cellule del sistema immunitario. Essa è 

inoltre in grado di attivare i linfociti T helper e di contribuire alla maturazione e all’espansione 

clonale dei linfociti B. In caso di infezione sistemica, la IL-1 stimola il fegato a produrre le proteine 

di fase acuta. La IL-1 è nota anche con il nome di pirogeno endogeno in quanto capace 

di stimolare la febbre anche in assenza di altri stimoli come antigeni batterici. Essa si lega a 

pag. 504 


aims 

recettori presenti nelle cellule endoteliali dell’ipotalamo, facendo aumentare la temperatura del 

corpo provocando la febbre. In queste condizioni, la replicazione batterica e virale diminuisce 

mentre aumenta l’efficacia della risposta immune. 


Il genotipo della sindrome di Klinefelter è: 

A: 45, X0 

B: 47, XXY 

C: 45, X/46, XY 

D: 47, XX +21 


La sindrome di Klinefelter (Anomalia dei cromosomi sessuali nella quale ci sono due o più 

cromosomi X e un Y, con conseguente sviluppo di un fenotipo maschile) si osserva in circa 1/ 

800 maschi nati vivi. L’extra cromosoma X è di origine materna nel 60% dei casi. Le persone 

affette tendono a essere alte, con braccia e gambe sproporzionatamente lunghe. Spesso hanno 

testicoli piccoli, atrofici e circa 1/3 sviluppa ginecomastia. 


Quale classe di lipidi circolanti è aumentata nell’ipertrigliceridemia familiare? 

A: trigliceridi e VLDL 

B: colesterolo totale 

C: colesterolo LDL 

D: colesterolo HDL 


L’ipertrigliceridemia familiare è causata da un difetto genetico, che si trasmette in modo autosomico 

dominante. Alcune persone con questa malattia hanno anche alti livelli di lipoproteine 

a bassissima densità (VLDL). La causa dell’aumento dei trigliceridi e delle VLDL non è nota. 

Tale patologia di solito non si nota fino alla pubertà o all’inizio dell’età adulta. Obesità, iperglicemia 

e alti livelli di insulina sono spesso presenti e possono causare livelli ancora più elevati 

di trigliceridi. 

I soggetti affetti possono sviluppare una malattia coronarica in età precoce. 


aims 


Quale delle seguenti affermazioni è corretta circa l’ipersensibilità di tipo II? 

A: è indipendente dagli anticorpi 

B: è dovuta a un’azione patogena diretta degli anticorpi 

C: è mediata da linfociti T CD8+ 

D: richiede la formazione di immunocomplessi 


Facciamo riferimento alla classificazione delle ipersensibilità di Gell e Coombs. 

Le reazioni di tipo I sono reazioni in cui gli antigeni (allergeni) si combinano con anticorpi specifici 

della classe IgE che si trovano legati a recettori di membrana sulle mast-cellule tissutali 

e sui basofili ematici. La reazione antigene-anticorpo provoca il rapido rilascio di potenti mediatori 

vasoattivi e infiammatori. Questi mediatori provocano vasodilatazione, aumento della 

permeabilità capillare, ipersecrezione ghiandolare, contrazione della muscolatura liscia e infiltrazione 

tissutale da parte di eosinofili e altre cellule infiammatorie. 

Le reazioni di tipo II sono reazioni citotossiche che avvengono quando un anticorpo reagisce 

con le componenti antigeniche di una cellula o di elementi tissutali, oppure con un antigene o 

un aptene che si trovi legato a una cellula o un tessuto (risposta B corretta). 

Le reazioni di tipo III sono reazioni da immunocomplessi (IC) dovute al deposito a livello dei 

vasi o dei tessuti di IC antigene-anticorpo solubili circolanti. Gli IC attivano il complemento e innescano 

così una sequenza di eventi che conduce alla migrazione di cellule polimorfonucleate 

e al rilascio di enzimi proteolitici lisosomiali e di fattori di permeabilità nei tessuti, producendo 

in questo modo una reazione infiammatoria acuta. 

Le reazioni di tipo IV sono reazioni di ipersensibilità cellulare, cellulo-mediata, ritardata o di 

tipo tubercolinico prodotte da linfociti T sensibilizzati in seguito al contatto con un antigene 

specifico. 

Scenario 1: Una donna di 46 anni lamenta progressiva perdita di peso, sudorazione, 

saltuari episodi di palpitazioni e affaticabilità. 


La diagnosi di ipertiroidismo si pone con: 

A: dosaggio TSH, T3, T4 

B: ecografia tiroidea 

C: valutazione fluoroscopica dinamica della deglutizione 

pag. 506 


aims 

D: tomografia computerizzata del collo 


L’ipertiroidismo può manifestarsi in una forma subclinica o in una forma clinicamente manifesta. 

Nel primo caso abbiamo FT3 e FT4 nella norma o ai limiti alti della norma, il TSH basso o 

indosabile e una sintomatologia spesso assente, anche se possono innescarsi problematiche 

cardiologiche anche serie come le aritmie, ed è frequente una riduzione della densita’ ossea. 

Nel secondo caso invece FT3 e FT4 sono elevati e il TSH è indosabile. La diagnosi si esegue 

quindi con il dosaggio di TSH, FT3 e FT4 (risposta A corretta), mentre l’ecografia può essere 

utile per chiarire la causa dell’ipertiroidismo (risposta B errata). La opzioni C e D non sono utili 

a fini diagnostici nel caso presentato. 

Scenario 2: Un giovane di 26 anni giunge in Pronto Soccorso per febbre, cefalea importante, 

letargia e progressivo deterioramento dello stato di coscienza. 

La TAC encefalo non è significativa, mentre l’emocromo mostra leucocitosi. Nell’ipotesi 

di meningite batterica, si decide di procedere con la rachicentesi. 


Riguardo all’identificazione di microrganismi responsabili, qual è a oggi il test su liquor 

più sensibile? 

A: analisi di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) 

B: immunoelettroforesi (CIE) 

C: agglutinazione di particelle su lattice (LPA) 

D: polymerase Chain reaction (PCR) 


Lo sviluppo delle tecniche di biologia molecolare, e soprattutto della polymerase chain reaction 

(PCR) elimina il problema della necessità di avere microrganismi vivi nel liquor per fare 

diagnosi, anche quando è stato assunto un antibiotico (ricordo che la terapia antibiotica empirica, 

se instaurata precocemente, migliora l’outcome del paziente). La PCR ha dimostrato di 

avere una sensibilità di circa il 95 % nella diagnosi di meningite batterica. 

Scenario 3: Un bambino di 6 anni si era ferito alla gamba giocando e la ferita appare infetta. 

La madre lo ha portato in Pronto Soccorso perché, da circa 12 ore, ha febbre alta, 

è confuso e ha diarrea; nelle ultime due ore è diventato progressivamente letargico. Il 

medico rileva importante ipotensione e sospetta uno shock settico. 


aims 


Quale potrebbe essere la causa? 

A: rilascio di esotossine dalla parete batterica e inattivazione dei macrofagi con soppressione 

della produzione di IL-1 e TNF-alpha (Interferon alpha) 

B: rilascio di endotossine dalla parete batterica e stimolazione degli eosinofili a sovraprodurre 

IL-1 e TNF-alpha (Interferon alpha) 

C: rilascio di endotossine dalla parete batterica e stimolazione dei macrofagi a sovraprodurre 

IL-1 e TNF-alpha (Interferon alpha) 

D: stimolazione dei macrofagi a produrre Fattore di necrosi tumorale beta (TNF-beta) 


La sepsi è una condizione che consegue alla presenza di gravi e consistenti infezioni, spesso 

ad opera di Gram negativi con una componente endotossica particolarmente attiva, in alcuni 

organi o apparati, che si accompagna alla invasione del circolo ematico da parte di batteri e/o 

dei loro prodotti tossici e alla massiccia produzione di citochine infiammatorie (Il-1 e TNF alpha 

in particolare). Queste citochine sono in grado sia di innescare una serie di alterazioni degli 

endoteli vascolari che possono esitare in un collasso ipotensivo, sia di attivare la cascata della 

coagulazione con la formazione di diffuse coagulazioni intravascolari (DIC) seguite eventualmente 

da più o meno estesi fatti emorragici da consumo dei fattori della coagulazione. Tutto 

ciò esita nella compromissione di diversi organi e sistemi, cioè in una condizione di shock 

settico, che può portare a morte il paziente. 

Scenario 4: Una donna di 68 anni si presenta in Pronto Soccorso per malessere generale, 

dispnea, iperpiressia e tosse produttiva. Dagli esami si rileva importante leucocitosi 

neutrofila. 



A: polmonite batterica 

B: embolia polmonare 

C: neoplasia polmonare 

D: intossicazione da monossido di carbonio 


Le caratteristiche cliniche tipiche della polmonite batterica sono febbre, tosse e produzione di 

escreato. Anche se tali caratteristiche spesso sono sfumate e non completamente manifeste 

pag. 508 


aims 

nei pazienti anziani (solo nel 33-60% dei pazienti anziani la malattia esordisce con febbre elevata, 

nella restante percentuale di casi la polmonite si presenta con confusione o delirio acuti 

e con deterioramento della funzione basale) bisogna pensare all’ipotesi più probabile, vista 

anche la presenza della leucocitosi neutrofila. 

Scenario 5: Una donna di 54 anni si presenta in Pronto Soccorso lamentando malessere, 

febbre a 39,4 °C, dolore in regione lombare ed ematuria. 



A: polmonite 

B: cistopielite 

C: pancreatite 

D: colelitiasi 


Nello scenario presentato sono esposti i classici sintomi di un’infezione delle alte e basse vie 

urinarie (risposta B corretta). In caso di interessamento della sola vescica la paziente avrebbe 

riferito prevalentemente disturbi durante la minzione, disuria, pollachiuria e stranguria, oltre 

alla ematuria. La presenza di febbre alta, malessere e dolore lombare invece ci fa comprendere 

che l’infezione ha raggiunto la pelvi renale. È quindi importante intervenire precocemente 

per evitare che la paziente vada incontro ad uno shock settico. Tutte le altre risposte possono 

essere escluse perché si presentano con una clinica nettamente differente. 


aims 


RADIODIAGNOSTICA 

Scenario 1: Una paziente di 84 anni altrimenti in buona salute viene accompagnata in 

Pronto Soccorso per forte addominalgia. L’esame obiettivo mette in evidenza un addome 

teso, scarsamente trattabile. Viene posto il sospetto clinico di perforazione. 


Il chirurgo di Pronto Soccorso richiede l’esecuzione di un radiogramma dell’addome. 

Compatibilmente con le condizioni cliniche della paziente, qual è la modalità migliore 

per ottenere la massima informazione diagnostica? 

A: in ortostatismo 

B: in clinostatismo 

C: in tangenziale 

D: in espirazione forzata 


In caso di sospetta perforazione intestinale l’esame diagnostico di prima scelta è l’Rx addome 

“in bianco”, eseguito in ortostatismo. La posizione ortostatica permette all’aria fuoriuscita 

dal viscere perforato e libera nel cavo peritoneale, di disporsi in sede anti-declive nelle logge 

sottodiaframmatiche, in particolare a destra, al di sopra del fegato (la cupola diaframmatica 

destra si trova più in alto rispetto alla sinistra), mentre i visceri, per gravità, “scendono” più in 

basso. In tal modo viene ottimizzata la resa diagnostica dell’esame radiografico dell’addome 

che visualizzerà, una falce radiotrasparente (=aria libera), ben contrastata tra il margine superiore 

del fegato e il profilo della cupola diaframmatica destra, entrambi radiopachi (strutture 

solide). 

La posizione clinostatica ha una bassa resa diagnostica, poiché non permette un sicuro riconoscimento 

dell’aria libera per la sovrapposizione dell’aria presente all’interno delle anse 

intestinali, che in questa posizione si distribuiscono su tutto il cavo addominale. Esistono delle 

situazioni, es. pazienti allettati o defedati, in cui è impossibile ottenere una radiografia in ortostatismo. 

In questi casi si può essere utile una proiezione in clinostatismo, ponendo il paziente 

in decubito laterale. In questo modo l’aria libera tenderà di nuovo a disporsi in sede antideclive, 

al di sotto della parete addominale laterale (riposta B errata). 

La radiografia (o anche la TC) acquisita in fase di espirazione forzata, si utilizza per evidenziare 

aree di intrappolamento aereo, nel corso dello studio di patologie polmonari ostruttive (aree 

più radiotrasparenti, o più ipodense in caso di TC, rispetto al restante parenchima polmonare 

in fase di espirazione) (risposta D errata). 

pag. 510 


aims 


Se il radiogramma viene eseguito in condizioni ottimali, il segno radiografico tipico che 

indica la presenza di aria libera in addome è: 

A: falce radiotrasparente in sede sottodiaframmatica sinistra 

B: livelli idroaerei 

C: ansa sentinella 

D: falce radiotrasparente in sede sottodiaframmatica destra 


La perforazione di un viscere comporta la fuoriuscita di aria dalla lesione, e la sua liberazione 

nel cavo peritoneale. La falce radiotrasparente in sede sottodiaframmatica rappresenta proprio 

quest’aria libera che tende a disporsi in sede antideclive. L’aria ha un potere di attenuazione 

dei raggi X praticamente nullo, pertanto verrà visualizzata nell’immagine radiografica come 

area totalmente radiotrasparente. In ortostatismo, l’aria libera tende a disporsi in loggia sottodiaframmatica 

destra perché questa si trova, normalmente, più in alto rispetto alla sinistra. 

In sede sottodiaframmatica sinistra è più raro trovare la falce d’aria libera, salvo i casi di perforazione 

grave con notevole liberazione di aria nel cavo peritoneale o pazienti nell’immediato 

post-operatorio, soprattutto dopo interventi in laparoscopia. ATTENZIONE: in sede sottodiaframmatica 

sinistra si apprezzano spesso le quote di aria normalmente presenti all’interno 

dello stomaco (bolla gastrica) e all’interno della flessura splenica del colon. Si tratta di reperti 

normali da non confondere con falce di aria libera e livelli idroaerei (risposta A errata). 

I livelli idroaerei nell’Rx Addome rappresentano il segno tipico di occlusione intestinale. In 

sede prossimale al sito di occlusione, l’ansa intestinale si dilata progressivamente man mano 

che accumula nel suo lume aria e liquidi. Questi si disporrano in due livelli seguendo le leggi 

della gravità: l’aria in alto e i liquidi in basso creando una linea di separazione netta (livello 

idroaereo) ben visualizzabile alla radiografia diretta dell’addome grazie alla diversa attenuazione 

del fascio di raggi X da parte dell’aria e dei liquidi (risposta B errata). 

L’ansa sentinella rappresenta un segno di sospetta pancreatite acuta. La flogosi acuta della 

ghiandola pancreatica provoca irritazione e ileo paralitico a carico delle adiacenti anse duodenali 

e digiunali. L’occlusione funzionale di queste anse appare radiograficamente come 

presenza di livelli idroaerei in regione epi-mesogastrica. È tuttavia un segno dotato di bassa 

sensibilità e specificità. L’esame diagnostico più indicato per valutare la pancreatite acuta la 

TC con mezzo di contrasto (risposta C errata). 


Il radiogramma risulta scarsamente diagnostico. L’esame che deve essere eseguito 

successivamente è: 


aims 

A: pasto baritato 

B: tomografia computerizzata dell’addome completo 

C: clisma del tenue 

D: ecografia delle anse intestinali 


Tra le alternative proposte la TC è l’unica corretta. Questa metodica utilizza radiazioni ionizzanti 

come fonte di energia nelle realizzazione delle immagini. Grazie alla possibilità di acquisire 

immagini di sezioni corporee assiali in tempi molto rapidi, e per via della sua elevata 

risoluzione spaziale, la TC rappresenta la metodica di secondo livello più idonea ad identificare 

con precisione l’aria libera intra-addominale. L’aria verrà visualizzata come immagine nettamente 

ipodensa (nera) rispetto ai tessuti circostanti, nelle zone antideclivi, per l’attenuazione 

praticamente nulla dei raggi X. 

Inoltre con la TC è possibile uno studio dettagliato della cavità addominale che permette il 

riconoscimento di molteplici condizioni patologiche acute o croniche relazionabili con il quadro 

clinico del paziente. 

In caso di sospetta perforazione intestinale vi è controindicazione assoluta ad eseguire esami 

con pasto baritato o clismi del tenue. Il pasto baritato (più corretto denominarlo “Rx digerente 

prime vie”) studia il primo tratto del canale alimentare. Esofago, stomaco e duodeno vengono 

studiati eseguendo radiografie seriate e in proiezioni multiple, dopo somministrazione al paziente, 

di un pasto a base di solfato di bario. Questi costituisce un mezzo ad elevato potere 

di attenuazione dei raggi X e bassa viscosità e non assorbibile dall’intestino, che opacizza 

(“vernicia”) le pareti del tratto di tubo digerente esaminato. Il clisma del tenue, viene eseguito 

somministrando il solfato di bario direttamente nel tenue tramite un sondino naso-digiunale, 

con il quale si procede inoltre ad insufflare aria per distendere le anse digiunali ed ileali e facilitare 

la diffusione del solfato di bario lungo le loro pareti. 

In caso di perforazione il solfato di bario si riverserebbe nel cavo peritoneale determinando 

una peritonite chimica (risposte A e C errata). L’ecografia utilizza energia meccanica, sotto 

forma di ultrasuoni (US), per produrre immagini corporee. La propagazione degli ultrasuoni 

attraverso un mezzo materiale avviene sotto forma di moto ondulatorio che genera bande di 

compressione e rarefazione delle “particelle” che costituiscono il mezzo. La propagazione del 

fascio ultrasonoro è assoggettata a una resistenza “intriseca” del mezzo, chiamata impedenza 

acustica, diversa da tessuto a tessuto. Nei punti di passaggio tra tessuti ad impedenza 

acustica differente (le cosidette “interfacce”), parte del fascio di US viene riflesso come eco e 

parte viene trasmesso ai tessuti sottostanti. La sonda ecografica produce ultrasuoni tramite 

oscillazioni ad alta frequenza di cristalli piezoelettrici, e registra contemporaneamente gli echi 

di ritorno. L’immagine ecografica è costituita da una rappresentazione bidimensionale della 

distribuzione di questi echi, che avranno una differente gradazione di grigio proporzionale alle 

differenze di impedenza acustica dei tessuti attraversati. L’ecografia è la metodica di prima 

scelta per studiare i parenchimi solidi e le strutture a contenuto liquido, per via della loro impedenza 

acustica ottimale. Le strutture ossee e le strutture a contenuto gassoso (polmone, anse 

intestinali) hanno un’elevata impedenza acustica che comporta una totale riflessione degli 

ultrasuoni, e ciò impedisce di fatto lo studio di queste strutture con l’ecografia. 

pag. 512 


aims 

Scenario 2: Una paziente di 65 anni in buona salute e senza particolari fattori di rischio 

viene invitata dalla ASL a partecipare a un programma di screening nel tumore della 

mammella. 


Viene pertanto sottoposta all’esame diagnostico in figura. Si tratta di: 

A: mammografia 

B: ecografia 

C: tomografia computerizzata 

D: termografia 


Domanda molto semplice. Si tratta di un esame mammografico eseguito in proiezione obliqua 

medio-laterale (OML). L’esame mammografico per scopo di screening si esegue in due proiezioni, 

OML e cranio-caudale (CC). Data l’elevata incidenza del carcinoma mammario e l’elevata 

sensibilità di questo esame, le linee guida raccomandano uno screening biennale con mammografia 

in tutte le pazienti a partire dai 50 fino ai 70 anni di età. Questo esame permette di 

riconoscere piccole lesioni non palpabili e micro-calcificazioni, che sono spesso espressione 

di carcinomi in situ. In caso di riscontro di lesioni sospette si può eseguire un approfondimento 

con esame ecografico (soprattutto per distinguere lesioni solide da lesioni cistiche a contenuto 

liquido) o con ago-biopsia sotto guida ecografica o mammografica. L’ecografia è considerata 

esame di prima scelta per lo studio della mammella in donne giovani al di sotto dei 35 anni 


aims 

(risposta B errata). La TC non è indicata nello studio della patologia mammaria primitiva. Può 

essere impiegata nel carcinoma mammario metastatico, per identificare le metastasi a distanza, 

soprattutto nei polmoni, fegato, osso ed encefalo (risposta C errata). La termografia è una 

indagine diagnostica ormai obsoleta non più utilizzata, che si serviva delle radiazioni infrarosse 

come fonte energetica per produrre immagini (risposta D errata). 


A eccezione di particolari casi selezionati, questo esame diagnostico deve essere sempre 

eseguito in due proiezioni, che sono: 

A: caudocraniale e medio-laterale obliqua 

B: latero-laterale e latero-mediale obliqua 

C: latero-laterale e medio-laterale obliqua 

D: craniocaudale e medio-laterale obliqua 


La mammografia a scopo di screening si esegue in due proiezioni, medio-laterale obliqua e 

craniocaudale, per una ottimale visualizzazione dei quattro quadranti mammari e del prolungamento 

ascellare del quadrante supero-esterno. La proiezione latero-laterale può essere 

aggiunta come completamento diagnostico, in caso di rilievo di lesioni sospette. 


pag. 514 


aims 

Durante l’esecuzione dell’esame, viene evidenziata un’area sospetta da approfondire, 

indicata con il cerchio. Il primo passo da eseguire per approfondire tale reperto è: 

A: tomografia computerizzata 

B: risonanza magnetica 

C: ingrandimento con compressione mirata 

D: termografia 


Domanda da leggere con attenzione. Si tratta di una opacità nodulare a margini mal definiti, 

nel quadrante supero-esterno che ha caratteristiche sospette di malignità. Trattandosi di una 

mammografia di screening, il primo passo è approfondire l’esame mammografico con proiezioni 

mirate e ingrandite per caratterizzare meglio la lesione. Durante l’esecuzione della mammografia, 

la mammella viene compressa e stirata per ottimizzare la resa dell’esame e ridurre 

l’esposizione ai raggi X della paziente. A volte gli acini ghiandolari possono avvicinarsi e “compattarsi” 

per effetto della compressione, e dare false immagini nodulari. Una compressione 

mirata in precise zone e non su tutto l’ambito della ghiandola mammaria può “decompattare” 

gli acini e eliminare queste false opacità nodulari, chiarendo così un importante dubbio diagnostico. 

Molti candidati hanno risposto, sbagliando, Risonanza magnetica mammaria (risposta 

B). L’esame da eseguire, in seguito ad una mammografia che rilevi una lesione nodulare 

sospetta, è l’ecografia (non presente tra le alternative), e in seguito se persiste il sospetto di 

malignità, va eseguita l’ago-biopsia per l’esame istologico della lesione. 

La risonanza magnetica mammaria è una metodica ad elevata sensibilità e specificità per la 

diagnosi di carcinoma mammario ma è una tecnica molto costosa e presenta un discreto tasso 

di falsi positivi. Ha quindi delle precise indicazioni: 

- sorveglianza di pazienti ad elevato rischio (es. portatrici mutazioni BRCA1-BRCA2); 

- studio della mammella in pazienti portatrici di protesi mammarie (noduli sospetti peri-protesici); 

- studio di lesioni multifocali e multicentriche; 

- discordanza tra i reperti mammografici e i reperti ecografici; 

- stadiazione accurata di tumori con sospetta infiltrazione della parete muscolare toracica; 

- valutazione dell’effetto della chemioterapia neo-adiuvante, valutando la variazione del volume 

tumorale pre-trattamento e post-trattamento; 

- studio della mammella già trattata per carcinoma (è l’esame più accurato nel distinguere la 

recidiva locale da esiti cicatriziali post-trattamento); 

- ricerca di tumori primitivi occulti mammari in caso di riscontro di metastasi linfonodali o a 

distanza e esami mammografico ed ecografico negativo. 

La TC non è indicata nell’approfondimento diagnostico di lesioni primitive mammarie (risposta 

A errata). La termografia è una indagine ormai obsoleta e non più usata (risposta D errata). 


aims 

Scenario 3: 

Un paziente di 22 anni viene operato d’urgenza per appendicopatia. Dopo esser stato 

dimesso, in VI giornata viene rioperato per la ricomparsa di dolore in fossa iliaca destra 

a causa di cedimento della sutura. In III giornata dal secondo intervento, il paziente ha 

febbre e leucocitosi e riferisce modesto dolore in fossa iliaca destra e intenso dolore 

toracico destro irradiato alla scapola. 


Si decide di posizionare un tubo di drenaggio, indicato nell’immagine dalla freccia blu. 

Per posizionarlo, che tipo di metodica di imaging è stata utilizzata? 

A: ecografia 

B: tomografia computerizzata 

C: eco doppler 

D: angiografia 


Si tratta di una immagine ecografica ottenuta con sonda convex (notare la forma trapezoidale 

dell’immagine, con margine superiore convesso verso il basso). L’ecografia oltre che per scopi 

diagnostici, può essere un valido supporto per procedure interventistiche imaging-guidate, 

come esecuzione di ago-aspirati e ago-biopsie, posizionamento cateteri e drenaggi, aspirazione 

di versamenti patologici, ecc. In questo caso l’ecografia è stata utilizzata per il posizionamento 

di un drenaggio all’interno di una raccolta purulenta (area ipo-ecogena a margini 

sfumati attorno al catetere di drenaggio indicato dalla freccia blu). 

La TC permette di guidare svariate procedure, in particolare le ago-biopsie nelle patologie polmonari. 

L’angiografia consente l’esecuzione di innumerevoli procedure interventistiche endovascolari 

quali embolectomia, angioplastica e posizionamento di stent per risolvere ostruzioni 

vascolari e riperfondere tessuti ischemici, posizionamento di endoprotesi e altri devices per 

pag. 516 


aims 

riparare aneurismi, embolizzazione pre-operatoria di masse tumorali iper-vascolarizzate per 

ridurre il sanguinamento peri-operatorio, durante il successivo intervento chirurgico, ecc. 

L’eco doppler è un esame che permette di studiare, in modo non invasivo, il flusso all’interno 

dei vasi sanguigni e il grado di vascolarizzazione dei tessuti esplorati con l’ecografia. Trova 

largo impiego nelle patologie vascolari arteriose, in cui costituisce l’esame diagnostico di primo 

livello (aterosclerosi carotidea, arteriopatia obliterativa dell’arto inferiore) e venose (TVP, 

incontinenza delle vene superficiali e profonde ecc.); ed ha una certa utilità nello studio della 

vascolarizzazione di lesioni sospette (noduli tiroidei, noduli mammari, lesioni focali epatiche 

ecc.). Sfrutta il principio dell’effetto Doppler, secondo il quale onde ultrasonore vengono riflesse 

dalle strutture in movimento (gli elementi corpuscolati del sangue in questo caso), ad 

una frequenza differente da quella di emissione (più alta se l’oggetto in movimento si avvicina 

alla sonda, più bassa se questo si allontana). L’operatore può usare due modalità di studio 

doppler: Color Doppler e Power Doppler. Il Color Doppler consente di studiare le direzioni e le 

velocità dei flussi all’interno dei vasi, valutando il colore all’interno del lume vasale (una scala 

colorimetrica dal rosso al blu darà una analisi qualitativa su velocità e direzione del flusso 

rispetto alla sonda ecografica, è possibile anche una analisi quantitativa tramite algoritmi informatici 

che calcolano la velocità di flusso nel tratto esplorato e l’indice di resistenza del vaso). 

Il Power Doppler consente invece di valutare l’intensità di flusso ematico all’interno di un vaso 

o di un tessuto, mediante una scala colorimetrica costituita da un unico colore a differente gradazione, 

proporzionale all’intensità del flusso. Il Power Doppler viene applicato per avere una 

stima qualitativa dell’entità del flusso in un vaso e del grado di vascolarizzazione delle lesioni 

solide nodulari. 

Scenario 4: 

Un paziente si reca in Pronto Soccorso con forte dolore toracico. Il medico che lo visita 

ha il sospetto che si tratti di una dissezione aortica e richiede un’angio-TC. L’esame 


aims 

non conferma l’ipotesi. 


Qual è il reperto più significativo? 

A: lesione polmonare sinistra 

B: pneumotorace sinistro 

C: lesione polmonare destra 

D: caverna tubercolare destra 


Questa sezione TC evidenza un voluminosa lesione solida espansiva nell’emitorace destro, 

in corrispondenza della doccia costovertebrale. (ricorda: nelle immagini assiali TC, per convenzione, 

il paziente è osservato dalla parte dei suoi piedi. Quindi la destra dell’immagine 

corrisponde al lato sinistro del paziente e viceversa la sinistra dell’immagine corrisponde al 

lato destro del paziente) (risposta A errata). Tra le alternative proposte, l’unica possibile è lesione 

polmonare destra. Lo pneumotorace appare come una quota di aria libera (totalmente 

ipodensa, nera, l’aria ha un potere di attenuazione dei raggi X nullo!!) nel cavo pleurico, interposta 

tra la parete toracica e il parenchima polmonare (eliminiamo la risposta B). La caverna 

tubercolare appare come una lesione circoscritta e cavitata, con spesse pareti fibrotiche e con 

area centrale necrotica, nettamente ipodensa, contenente materiale caseoso ed aria. Rappresenta 

l’evoluzione di un granuloma tubercolare, con necrosi caseosa e distruzione della zona 

di parenchima polmonare colpito (escludiamo anche la risposta D). 


A questo punto, quale passo successivo può essere fatto per completare la diagnosi 

della patologia toracica da cui è affetto? 

A: biopsia 

B: angiografia diagnostica 

C: trattamento endovascolare di aneurisma dell’aorta toracica 

D: posizionamento di tubo di drenaggio 


È l’unica alternativa possibile tra quelle proposte. Il passo successivo per la diagnosi eziologica 

di questa lesione è la biopsia, TC guidata. (ricorda: le lesioni polmonari periferiche vengono 

biopsiate sotto guida TC, le lesioni centrali mediante la fibrobroncoscopia.) Il posizionamento 

di un tubo di drenaggio pleurico viene effettuato in caso di versamento pleurico massivo, em- 

pag. 518 


aims 

piema pleurico e pneumotorace (risposta D errata). 

L’angiografia diagnostica è l’esame gold-standard per la diagnosi di patologia vascolare arteriosa 

(aneurismi, stenosi, dissezioni ecc.) ma è stata soppiantata in molti casi dall’AngioTC 

per la sua nettamente minore invasività (è un esame TC con iniezione di mezzo di contrasto 

in bolo, in cui l’acquisizione delle immagini è sincronizzata con il transito del m.d.c. all’interno 

dei vasi arteriosi, viene massimizzata in questo modo l’opacizzazione dei vasi arteriosi e possono 

essere ottenute quindi, delle vere e proprie immagini simil-angiografiche, grazie anche al 

supporto di algoritmi di elaborazione e ricostruzione delle scansioni TC) (risposta B errata). Il 

trattamento endovascolare di aneurismi dell’aorta toracica consiste nel posizionamento sotto 

guida angiografica, di una endoprotesi vascolare, che isola le pareti della sacca aneurismatica 

dal flusso sanguigno, impedendo così l’ulteriore crescita e progressione di tale patologia 


Scenario 5: Un paziente anziano, con insufficienza renale grave, portatore di pace-maker 

cardiaco, viene ricoverato per una sospetta broncopolmonite. 


Il radiogramma del torace è dubbio. Quale esame viene eseguito per confermare la diagnosi? 

A: tomografia computerizzata del torace con mezzo di contrasto 

B: tomografia computerizzata del torace senza mezzo di contrasto 

C: tomografia a emissione di positroni 



In caso di Rx torace dubbio, l’esame migliore da eseguire per risolvere il quesito diagnostico 

è la TC. In base al quesito clinico e alle condizioni del paziente si deciderà o meno anche 

l’acquisizione di immagini dopo somministrazione di mezzo di contrasto. Il sospetto di broncopolmonite 

può essere confermato da una TC indipendentemente dalla somministrazione del 

m.d.c., che in questo caso è opportuno evitare, data l’insufficienza renale grave del paziente. 

La bronco-polmonite in TC appare come chiazze multiple iperdense (lobuli polmonari flogosati) 

e contestuale ispessimento delle pareti bronchiali e bronchiolari e dell’interstizio peribronchiale, 

in un unico lobo o in multipli lobi polmonari. Sono possibili anche contestuali aree 

di atelettasia per occlusione dei bronchi da tappi di muco. 

Se il sospetto fosse stato di patologia tumorale, in cui si rivela indispensabile la somministrazione 

di mezzo di contrasto, deve essere programmata per il paziente, una terapia dialitica da 

effettuare non appena termina l’esame TC. 

La tomografia ad emissione di positroni (PET, risp. C) è un esame di secondo livello che trova 

impiego nel follow-up delle patologie neoplastiche per valutare l’effetto delle strategie terapeutiche 

messe in atto. Si tratta di un esame funzionale, eseguito somministrando al paziente 


aims 

glucosio radio-marcato e studiando successivamente la sua captazione da parte dei tessuti 

corporei. Le radiazioni beta (liberazione di positroni), emesse dal decadimento del glucosio 

radio-marcato, vengono registrate dal tomografo PET, il quale costruirà una serie di immagini 

assiali che rappresentano la distribuzione e l’intensità di captazione del tracciante nei vari 

tessuti. La captazione di glucosio radio-marcato è molto aumentata nelle neoplasie rispetto ai 

tessuti sani, per via del loro metabolismo glicolitico notevolmente accelerato. La fusione delle 

immagini assiali PET con le immagini assiali TC (imaging ibrido) permette di incrementare 

notevolmente la sensibilità di questo esame. Quindi può essere utilizzata anche nella diagnosi 

differenziale dei noduli polmonari sospetti, ma data la sua discreta percentuale di falsi positivi 

(patologie flogistiche acute) e il suo costo notevole, non è ancora impiegata su larga scala per 

questo scopo (risposta C errata). 

La risonanza magnetica, oltre che presentare controindicazione assoluta in questo paziente 

per via del suo pace-maker, non ha indicazione nello studio delle patologie polmonari perché 

l’acquisizione delle immagini, di durata significativamente maggiore rispetto alla TC, è gravata 

da artefatti da movimento legati al respiro del paziente e le strutture a contenuto aereo hanno 

segnale molto basso-nullo nelle immagini RM perché presentano uno scarso numero di protoni 

eccitabili con radiofrequenze. La RM può avere utilità in caso di tumore dell’apice polmonare 

(tumore di Pancoast) per valutare l’eventuale infiltrazione del plesso brachiale (risposta 

D errata). 

pag. 520 


aims 


RADIOTERAPIA 


Quali indagini vanno eseguite nella stadiazione del carcinoma del colon-retto? 

A: l’ecografia epatica e la scintigrafia ossea 

B: TC Torace addome 

C: Rx torace 

D: l’RM addome 


L’esame più accurato tra quelli proposti, per stadiare il cancro del colon retto secondo i criteri 

TNM, è la TC Torace-Addome (aggiungerei anche Pelvi). Possiamo verificare in questo modo 

con ragionevole attendibilità: 

- Il grado di estensione e invasione locale della neoplasia, potendo distinguere un tumore confinato 

entro la parete del viscere colpito (T1-T2) da un tumore che ha oltrepassato la sierosa 

o che ha invaso tessuti adiacenti (rispettivamente T3 e T4); 

- La presenza di metastasi linfonodali addominali e pelviche, potendo quindi definire l’N (nu¬mero 

linfonodi coinvolti: N0 se non sono riscontrate metastasi linfonodali, N1 se sono coinvolti 

1-3 linfonodi, N2 se sono coinvolti più di 4 linfonodi); 

- La presenza di metastasi a distanza, soprattutto nel fegato ed eventualmente nel polmone 

(ricorda: un carcinoma del colon per via della circolazione portale, ha il fegato come organo 

preferenziale di metastasi a distanza, mentre un carcinoma del terzo inferiore del retto, può 

metastatizzare facilmente anche al polmone e ad altri organi, per via del suo drenaggio venoso 

emorroidario, tributario delle vene iliache interne e quindi della vena cava inferiore, che permette 

agli emboli metastatici di by-passare il circolo portale e saltare quindi il “filtro” epatico.) 

Combinando i valori di T, N ed M si ottiene lo stadio della neoplasia, che costituirà il principale 

fattore prognostico per il paziente e ne guiderà il successivo trattamento. 

Nelle strutture ove sia disponibile, la PET-TC si va affermando sempre di più come esame di 

scelta per stadiare la neoplasia del colon-retto perché è più sensibile della sola TC, nell’identificazione 

delle metastasi linfonodali e a distanza, soprattutto quei linfonodi di diametro inferiore 

ad 1 cm (non considerabili con certezza come metastatici alle sole immagini morfologiche 

TC). Inoltre la valutazione comparativa dell’attività metabolica del tessuto neoplastico, prima, 

durante e dopo il trattamento, è un ottimo indice della sua efficacia. La regressione funzionale 

della neoplasia precede la sua regressione anatomica (la riduzione della captazione di 

glucosio radiomarcato avviene prima della riduzione delle dimensioni del tumore, nel corso di 

attuazione di un trattamento) per cui la PET-TC permette stabilire l’efficacia di una terapia con 

anticipo rispetto alla TC da sola; permettendo di interromperla precocemente e sostituirla con 


aims 

altre terapie più efficaci. 

La scintigrafia ossea è indicata in caso di sospette localizzazioni metastatiche nello scheletro. 

L’ecografia non è sufficientemente sensibile per una accurata stadiazione ma a volte si rende 

necessaria come completamento diagnostico per la valutazione delle lesioni focali epatiche di 

natura non identificabile sulla base delle sole immagini della TC di stadiazione (diagnosi differenziale 

di metastasi epatiche con angiomi, iperplasie nodulari focali e altre lesioni primitive 

epatiche maligne e benigne) (risposta A errata). 

La Risonanza Magnetica trova impiego nella valutazione del carcinoma del retto, per valutare 

l’estensione locale (il T) e l’interessamento dei linfonodi loco-regionali (l’N) in maniera più 

accurata rispetto alla TC per via della miglior risoluzione di contrasto, ma non è sufficiente da 

sola a determinare l’M (risposta D errata). 

L’Rx torace non è utile perché poco sensibile nell’identificare le metastasi (ricorda: eccetto il 

carcinoma del terzo inferiore del retto, il cancro del colon-retto non metastatizza quasi mai al 

polmone, a meno che non abbia già metastatizzato al fegato) (risposta C errata). 


Qual è il trattamento adiuvante più indicato per il carcinoma del retto localmente avanzato 

(pT3-T4)? 

A: chemioterapia + Radioterapia 

B: sola chemioterapia 

C: sola ormonoterapia 

D: sola radioterapia 


Il tumore del retto localmente avanzato, per via della sede anatomica ottimale (scavo pelvico, 

lontano dalle anse dell’intestino tenue, la cui mucosa è estremamente radio-sensibile) può 

beneficiare di un trattamento combinato radio-chemioterapico (le due modalità sono sinergiche, 

la chemioterapia sensibilizza le cellule tumorali agli effetti lesivi della radioterapia). Il 

trattamento radio-chemioterapico può essere eseguito prima della chirurgia (trattamento neoadiuvante) 

permettendo una regressione della neoplasia, che potrà quindi essere asportata 

con un intervento meno demolitivo; oppure dopo l’intervento chirurgico (trattamento adiuvante) 

permettendo di ridurre il rischio di recidiva locale ed aumentare la sopravvivenza libera da 

malattia, e in qualche caso permettere la guarigione del paziente. La scelta di eseguire trattamento 

neoadiuvante o adiuvante viene effettuata caso per caso da un team multidisciplinare 

che comprende il chirurgo, l’oncologo e il radioterapista. 

pag. 522 


aims 


Qual è l’obiettivo della radioterapia nel trattamento dei tumori vescicali localmente 

avanzati? 

A: solo radicale 

B: solo adiuvante 

C: solo palliativo 

D: radicale o adiuvante o palliativo 


La radioterapia si pone tre obiettivi nella cura delle neoplasie: 

- Radicale: la radioterapia da sola, permette in molti casi un trattamento radicale della neoplasia 

a scopo curativo, ne sono esempi emblematici il tumore epidermoide del canale anale, 

in cui grazie alla terapia radiante si può guarire il paziente, risparmiandogli l’amputazione addomino-perineale 

secondo Miles (intervento chirurgico molto demolitivo con confezionamento 

di colostomia permanente), il tumore della prostata, il linfoma di Hodgkin ecc. Le moderne 

tecniche di radioterapia conformazionale permettono grazie al supporto dell’imaging radiologico, 

di concentrare la dose di radiazioni sul tessuto bersaglio risparmiando il più possibile i 

tessuti sani circostanti, potendo aumentare così le dosi erogate e di conseguenza l’efficacia 

terapeutica. 

- Adiuvante: la radioterapia adiuvante, post-operatoria, determina una netta riduzione del rischio 

di recidiva, aumenta la sopravvivenza libera da malattia e aumenta la probabilità di 

guarigione del paziente (“sterilizza” i micro-residui tumorali presenti sui margini chirurgici e 

le localizzazioni satelliti della neoplasia che magari il chirurgo non riesce ad identificare e a 

rimuovere durante l’intervento). Permette inoltre l’esecuzione di interventi chirurgici conservativi, 

ad esempio nel carcinoma mammario, il trattamento radioterapico post-operatorio consente 

di effettuare una quadrantectomia anziché una mastectomia totale. 

- Palliativo: ultimo ma non meno importante obiettivo della radioterapia è la palliazione dei sintomi, 

soprattutto il dolore. Ad esempio un trattamento radioterapico su metastasi ossee vertebrali 

può alleviare molto il dolore al paziente ed evitare la progressione dei sintomi neurologici 

in caso di compressione radicolare e del midollo spinale. La presenza di crolli vertebrali di 

natura metastatica costituisce spesso un’indicazione al trattamento radioterapico in urgenza 

per evitare che il paziente sviluppi sintomi neurologici irreversibili, quali la paraplegia. 

Scenario 1: Una donna di 50 anni si presenta all’osservazione del medico con una tumefazione 

sospetta al seno. 


Quali esami diagnostici è corretto richiedere? 


aims 

A: esame clinico, mammografia ed ecografia mammaria 

B: RM mammaria 

C: scintigrafia con tecnezio 

D: direttamente esame bioptico 


Un lesione nodulare palpabile sospetta deve essere accuratamente valutata con esame clinico, 

mammografia ed ecografia. Se il sospetto di malignità è consistente, bisogna procedere 

all’accertamento istologico tramite ago-biopsia imaging-guidata. Qualora venga accertata la 

presenza di una neoplasia, si procederà alla sua asportazione completa, dopo aver valutato 

l’interessamento dei linfonodi ascellari, e alla sua stadiazione. Di norma, su tutte le pazienti 

con neoplasie ad alto potenziale metastatico (grading elevato all’esame istologico, tumore 

primitivo localmente avanzato, presenza di metastasi linfonodali ascellari, ecc.), vengono 

eseguite Rx torace, ecografia epatica e scintigrafia ossea per escludere metastasi a distanza 

negli organi preferenzialmente colpiti da questa neoplasia. Altri esami diagnostici vengono 

eseguiti sulla base dei rilievi clinici della paziente (esempio: TC con mdc o meglio RM del cranio 

in presenza di sintomi neurologici per escludere la presenza di localizzazioni secondarie 

intracraniche). 

La risonanza magnetica mammaria è una tecnica molto sensibile e specifica per la diagnosi 

di neoplasia mammaria, anche in fase precoce, ma trattandosi di una tecnica molto costosa e 

non disponibile in tutti i centri, non è attuabile in tutte le pazienti con sospetta neoplasia mammaria. 

Ha delle precise indicazioni di seguito riportate: 






- valutazione dell’effetto della chemioterapia neo-adiuvante nei tumori localmente avanzati, 

valutando la variazione del volume tumorale pre-trattamento e post-trattamento; 


recidiva locale da esiti cicatriziali post-trattamento); 

- ricerca di tumori primitivi occulti mammari, in caso di riscontro di metastasi linfonodali o a 

distanza compatibili con primitività mammaria ed esami mammografico ed ecografico negativi. 


In quale situazione clinica è corretto richiedere la RM mammaria? 

A: solo in donne con assenza di familiarità per carcinoma mammario 

B: ricerca di multicentricità, multifocalità, bilateralità, in caso di neoplasie già diagnosticate 

con tecniche tradizionali 

pag. 524 


aims 

C: solo in gravidanza 

D: se la paziente è portatrice di pacemaker o protesi metallica 


La risonanza magnetica mammaria è una tecnica molto accurata per la diagnosi e la valutazione 

delle lesioni mammarie sospette. Tale metodica si avvale dell’uso di sequenze morfologiche 

e sequenze non morfologiche, le sequenze di perfusione, acquisite tramite scansioni 

dinamiche durante somministrazione di mezzo di contrasto. Un algoritmo informatico dedicato 

costruisce dei grafici con curve che rappresentano l’andamento del contrast enhancement (e 

quindi della perfusione) della regione corporea d’interesse nell’unità di tempo. La dinamica di 

perfusione è espressione dello stato di vascolarizzazione del tessuto esaminato. La perfusione 

di un tessuto neoplastico raggiunge il suo picco di intensità in tempi molto più rapidi, e il 

“wash out” (letteralmente “lavaggio”) del mdc avverrà in tempi altrettanto più rapidi, rispetto ad 

un tessuto sano. Questo perché nel tessuto neoplastico in cui vi è neo-angiogenesi marcata, 

la vascolarizzazione è disordinata e la permeabilità capillare è notevolmente aumentata a 

causa della perdità di integrità delle barriere endoteliali. 

Le sequenze di perfusione, integrate con le sequenze morfologiche permettono una accurata 

diagnosi differenziale delle lesioni nodulari, e il riconoscimento di piccoli carcinomi invasivi e 

carcinomi in situ non palpabili. Tuttavia si tratta di una tecnica molto costosa e non accessibile 

in tutti i centri. 

Le indicazioni all’esecuzione della RM mammaria sono le seguenti: 






- valutazione dell’effetto della chemioterapia neo-adiuvante nei tumori localmente avanzati, 

valutando la variazione del volume tumorale pre-trattamento e post-trattamento; 


recidiva locale da esiti cicatriziali 

post-trattamento); 

- ricerca di tumori primitivi occulti mammari, in caso di riscontro di metastasi linfonodali o a 

distanza compatibili con primitività mammaria ed esami mammografico ed ecografico negativi. 


Dopo la chirurgia senologica, l’imaging radiologico nell’impostazione del trattamento 

radiante è necessario per: 

A: identificare il linfonodo sentinella 

B: verificare il corretto posizionamento delle clips metalliche 

C: identificare il target e pianificare l’iter terapeutico 


aims 

D: verificare il corretto posizionamento dell’espansore 


L’imaging radiologico post-operatorio permetterà di localizzare la zona target (la zona di tessuto 

circostante la lesione tumorale asportata, in cui potrebbero residuare cellule neoplastiche 

in grado di dare origine a recidive locali) su cui concentrare la dose di radiazioni terapeutiche, 

limitando il più possibile l’irradiazione dei tessuti sani circostanti. 

Il linfonodo sentinella costituisce la prima stazione linfatica di drenaggio e quindi la prima 

potenziale sede di metastasi linfonodale di una lesione maligna mammaria. La sua identificazione 

può guidare il successivo approccio chirurgico. L’identificazione del linfonodo sentinella 

avviene prima di procedere all’intervento chirurgico, iniettando in sede peri-tumorale un tracciante 

radiomarcato linfotropo che lo raggiungerà tramite i vasi linfatici di drenaggio del tumore. 

Tramite una sonda, questo linfonodo viene localizzato, asportato e sottoposto a esame 

istologico estemporaneo. Se l’esame istologico è negativo si può procedere ad una chirurgia 

conservativa ed evitare una linfoadenectomia, viceversa la presenza di metastasi linfonodale 

obbligherà all’esecuzione della linfoadenectomia ascellare (la tecnica per identificare il linfonodo 

sentinella è scintigrafica non radiologica, risposta A errata). 

Scenario 2: Paziente di 60 anni, affetta da plurime metastasi encefaliche da neoplasia 

mammaria. La paziente verrà sottoposta a radioterapia a scopo palliativo a livello panencefalico. 


Quale dei seguenti farmaci deve essere prescritto alla paziente, da assumere in concomitanza 

al trattamento radioterapico? 

A: anti-infiammatorio non steroideo 

B: anti-coagulante 

C: anti-ipertensivo 

D: cortisonico 


I cortisonici prevengono e limitano lo sviluppo di edema cerebrale causato dalle alterazioni 

della permeabilità dei capillari peritumorali, aggravate dalla concomitante lisi delle cellule 

neoplastiche, provocata dalla terapia radiante. 

Scenario 3: Paziente di 57 anni affetto da adenocarcinoma della prostata, Gleason 

4+4:8, PSA 10.12 ng/ml. In anamnesi nessun’altra nessuna patologia di rilievo riferita. 

pag. 526 


aims 


Qual è l’approccio terapeutico più corretto per questo paziente? 

A: radioterapia + ormonoterapia 

B: sola ormonoterapia 

C: chemioterapia + radioterapia 

D: chemioterapia 


Si tratta di un paziente con neoplasia della prostata ad alto grado, come espresso dal Gleason 

score. In pazienti al di sopra dei 50 anni, con valori di PSA sopra i 10 ng/ml vi è un forte 

sospetto di adenocarcinoma prostatico, per cui è strettamente indicata l’esecuzione di una 

ecografia della prostata con sonda trans-rettale e data la scarsa sensibilità dell’imaging in patologia 

prostatica, è indicata anche l’esecuzione di una biopsia. Una biopsia accurata impone 

campionamenti multipli della ghiandola prostatica per via eco-guidata, specialmente in quei 

pazienti con PSA elevato e scarsa evidenza di lesioni focali all’ecografia. 

Il Gleason score è un punteggio attribuito dall’anatomopatologo, che rappresenta il grado di 

differenziazione e quindi dell’aggressività di un adenocarcinoma prostatico. Va da un minimo 

di 1 (carcinoma ben differenziato) a 5 (carcinoma anaplastico). Vengono quindi sommati i punteggi 

dei due campioni bioptici con più alto grado di anaplasia, nel caso della domanda 4+4=8. 

Trattandosi di un tumore ad alto grado e di un paziente relativamente giovane (57 anni) la sola 

soppressione androgenica con ormono-terapia non è sufficiente e tra le alternative proposte 

l’unica corretta è la combinazione di radioterapia a scopo curativo-radicale e ormonoterapia. 

Tra le alternative non viene menzionato l’intervento chirurgico di prostatectomia radicale associata 

o meno a linfoadenectomia, che è una opportunità terapeutica alternativa alla radioterapia. 

Vale la pena ricordare in questa sede che finora non è stato ancora dimostrato quale trattamento 

tra la chirurgia e la radioterapia, nel caso di neoplasia confinata alla ghiandola prostatica, 

sia più efficace in termini di guarigione e sopravvivenza libera da malattia. Perciò andrà valutato 

caso per caso quale sia la terapia migliore per il paziente bilanciando gli effetti collaterali 

dell’una o dell’altra strategia terapeutica con i benefici. La prostatectomia chirurgica, oltre ai 

rischi peri-operatori (sanguinamento, infezioni ecc.), implica un rischio non trascurabile di incontinenza 

urinaria e impotenza come sequele post-operatorie, mentre la radioterapia implica 

il rischio di cistite e proctite post-attiniche, perché sia la vescica che il retto contraendo stretto 

rapporto con la prostata possono essere parzialmente incluse nel campo di irradiazione. Inoltre 

la radioterapia comporta un aumento delle difficoltà tecniche di un eventuale intervento 

chirurgico, necessario in caso di recidiva locale, legato allo sviluppo di aderenze cicatriziali 

post-radioterapia. 

Nei tumori della prostata localmente avanzati, con sconfinamento extra-ghiandolare e con 

interessamento dei linfonodi loco-regionali, si preferisce la radioterapia esclusiva oppure la 

radioterapia neo-adiuvante, per indurre una regressione della neoplasia ed eventualmente 

effettuare un intervento chirurgico non demolitivo. 


aims 

Nella malattia metastatica trovano impiego principalmente ormonoterapia, radioterapia palliativa 

e chemioterapia. 

Scenario 4: Paziente in corso di radioterapia per una neoplasia della tonsilla. 


Quale tra i seguenti effetti collaterali, correlati alla radioterapia, potrebbe presentare? 

A: diarrea 

B: alopecia 

C: xerostomia 

D: nausea 


I carcinomi epidermoidi del distretto testa-collo (cavo orale, orofaringe, laringe, ipofaringe) si 

avvalgono di un trattamento combinato che include radioterapia, chemioterapia e chirurgia più 

o meno demolitiva, in base al loro stadio. In genere negli stadi precoci può essere sufficiente 

la chirurgia da sola o un protocollo di radio-chemioterapia esclusivo a scopo radicale con successiva 

chirurgia “di salvataggio” in caso di persistenza della neoplasia o recidiva. Negli stadi 

localmente avanzati si attua un trattamento neoadiuvante radio-chemioterapico per indurre 

regressione della neoplasia, e successiva chirurgia. 

Il carcinoma del rinofaringe viene trattato con la sola radio-chemioterapia. In caso di terapia 

radiante di un tumore dell’orofaringe (tonsille, palato molle ecc.), il campo di irradiazione può 

includere anche le ghiandole salivari, che sono radiosensibili. Perciò si determinerà una loro 

infiammazione e fibrosi che avrà come conseguenza la xerostomia. 

Scenario 5: Un paziente di 65 anni, è in corso di radioterapia per un adenocarcinoma 

della prostata. 


Quale tra i seguenti effetti collaterali, correlati alla radioterapia, potrebbe tipicamente 

presentare? 

A: vomito 

B: stranguria 

C: emicrania 

D: febbre 

pag. 528 


aims 


La vescica contrae stretti rapporti con la ghiandola prostatica, per cui può essere impossibile 

escluderla totalmente dal campo di irradiazione della prostata. L’irradiazione collaterale della 

mucosa vescicale comporta lo sviluppo di una cistite attinica che si manifesta con disuria e 

stranguria (difficoltà e dolore alla minzione). 


aims 


SCIENZA DELL’ALIMENTAZIONE 


Il paziente deve essere considerato a rischio di malnutrizione se: 

A: ha subito un calo ponderale non intenzionale maggiore del 10% nei tre mesi precedenti 

B: ha subito un calo ponderale non intenzionale maggiore del 5% nei tre mesi precedenti 

C: ha un peso corporeo maggiore del 95% del peso ideale per l’altezza 

D: ha un indice di massa corporea BMI compreso tra 19 e 21 


Essenzialmente, la malnutrizione si verifica quando il corpo non riceve abbastanza energia o 

nutrienti essenziali come proteine, vitamine, minerali o altre sostanze nutrienti necessarie per 

mantenere i tessuti sani e la funzione d’organo. 

La condizione non si limita solo alle persone evidentemente denutrite, infatti ne possono soffrire 

anche le persone in sovrappeso e obese. 

La persona è a rischio malnutrizione se manifesta almeno uno di questi segni clinici sul corpo: 

• Calo ponderale non intenzionale - > 10% del peso corporeo abituale nei primi mesi passati 

• Peso corporeo < 90% del peso ideale per l’altezza 

• Indice di massa corporea calcolata < 18,5 


La suscettibilità all’obesità sembra essere: 

A: esclusivamente dipendente da fattori ambientali 

B: geneticamente determinata e di tipo poligenico 

C: esclusivamente dipendente dallo stato di sedentarietà e iperalimentazione 

D: dovuta, con ogni probabilità, a malattie che comportano disfunzioni metaboliche 


L’obesità cosiddetta “comune” è una condizione multifattoriale e poligenica, che si sviluppa 

cioè in individui geneticamente suscettibili esposti ad un ambiente obesogenico (polimorfismi 

nei geni diversi che controllano l’appetito e il metabolismo, predispongono all’obesità, quando 

pag. 530 


aims 

però è sufficiente l’apporto alimentare). 

L’obesità è una caratteristica importante in diverse sindromi, come nella sindrome di Prader- 

Willi, la sindrome di Bardet-Biedl, la sindrome di Cohen e la sindrome di MOMO (Il termine 

“obesità non sindromica” è talvolta usato per escludere queste condizioni). 

Scenario 1: Una donna di 73 anni, altezza 159 cm, peso 39 kg, mostra una sintomatologia 

caratterizzata da astenia e inappetenza insorte acutamente da circa 15 giorni. La 

paziente mostra un tono dell’umore marcatamente depresso e rifiuto all’alimentazione 

per via orale. Il quadro obiettivo mostra un marcato stato di malnutrizione. 


Quale tra i seguenti parametri ematici ha un valore prognostico in caso di malnutrizione 

calorico-proteica? 

A: colesterolo Totale 

B: trigliceridi 

C: colesterolo HDL 

D: albumina 


Poiché la sintesi proteica necessita di un’energia adeguata, per monitorare l’adeguatezza 

dell’apporto proteico ed energetico si ricorre alla determinazione di alcune proteine. 

Le misurazioni delle proteine plasmatiche riflettono il passaggio dal catabolismo all’anabolismo. 

L’ipoalbuminemia non è presente in tutte le condizioni di iponutrizione. Caratteristica del Kwashiorkor, 

mentre in adulti volontari sani a semidigiuno protratto per 6 mesi si verifica solo una 

modesta riduzione (2%). 

Il suo metabolismo è alterato da diverse condizioni morbose: malassorbimento, epatopatie, 

nefropatie, infezioni, traumi, neoplasie, squilibri osmotici ed ormonali. 


Quale altro parametro tra i seguenti risulta affidabile per valutare lo stato di malnutrizione? 

A: creatininemia 

B: creatininuria 

C: azotemia 

D: cortisolemia 


aims 


La creatinina urinaria 24 ore è un criterio usato per valutare la massa magra detta anche I.C.A. 

= indice di creatinina altezza (creatinina urinaria nelle 24 ore/ creatinina urinaria ideale valutata 

in funzione di peso e altezza). 

La creatinina è un prodotto di degradazione muscolare senza funzioni metaboliche che viene 

escreta inalterata nelle urine. 

Quando la funzione renale è integra la quantità di creatinina escreta nelle 24h riflette la massa 

muscolare nell’organismo. 

Questo indice determina il grado di deplezione proteica: 

> 90% normale 

= > 80% malnutrizione lieve 

= > 60% malnutrizione media 

2.000 Kcal; 50% carboidrati, 30% grassi, 20% proteine 

C: < 1.500 Kcal; 40% carboidrati, 30% grassi, 30% proteine 

D: 1.200 Kcal; 56% carboidrati, 30% grassi, 14% proteine 


Il fabbisogno energetico non cambia rispetto al fabbisogno di un soggetto sano; è comunque 

determinante per mantenere positivo il bilancio dell’azoto. Tutte le Linee Guida concordano 

nello stabilire di introdurre 35 Kcal/Kg di peso ideale, ridotte a 30 Kcal/Kg di peso ideale se il 

soggetto ha più di 60 anni o se è sedentario. 


Durante il digiuno prolungato, si altera il pH ematico in quanto: 

A: si catabolizzano le proteine muscolari 

B: si abbassano i livelli di glucosio nel sangue 

C: si formano corpi chetonici 

D: si catabolizzano i trigliceridi 

pag. 532 


aims 


A seguito del digiuno prolungato i livelli di glucosio nel sangue sono scarsi. 

Per sopperire a tale carenza il corpo prova a sintetizzare del glucosio a partire da altro materiale 

organico. 

Le catene carboniose necessarie alla gluconeogenesi vengono sottratte al ciclo dell’acido 

citrico, che rallenta sempre di più per mancanza di materiale da ossidare. 

È a questo punto che il corpo prova a sintetizzare corpi chetonici (acetone, acetoacetato e 

beta-idrossibutirrato) nella speranza di avere più coenzima A disponibile. 

Scenario 2: Uomo di anni 24, BMI 23, atleta agonista, buono stato di salute, nessuna 

sintomatologia, esami ematochimici nella norma. Il giovane si presenta presso il reparto 

di alimentazione e nutrizione clinica richiedendo di avere un’alimentazione adeguata 

al suo livello di attività fisica. Tramite calorimetria indiretta si riscontra che il soggetto 

possiede un metabolismo basale pari a 1837 Kcal. 


Dalle analisi ematochimiche del soggetto si nota il valore alterato della creatin-fosfochinasi, 

più elevato del range massimo previsto; quali cause potrebbero averlo determinato? 

A: elevati livelli di attività fisica muscolare 

B: alterazioni della funzione renale 

C: malattie muscolari e infiammatorie 

D: alterazioni della funzione epatica 


La CPK (creatinfosfochinasi) contribuisce in modo fondamentale allo scambio di fosfati tra 

la creatina e l’ATP, svolgendo così un ruolo fondamentale nelle funzioni energetiche a livello 

cellulare. 

I tre isoenzimi sono i seguenti: 

CPK-BB anche CPK-1) 

CPK-MB (anche CPK-2) 

CPK-MM (anche CPK-3). 

Nei muscoli scheletrici è presente la forma CPK-MM; nel cuore sono presenti le forme CPK- 


aims 

MB (40%) e CPK-MM (60%); nel cervello sono presenti le forme CPK-BB (90%) e CPK-MM 

(10%); nei polmoni sono presenti le forme CPK-BB (90%) e CPK-MM (10%); nell’intestino è 

presente la forma CPK-BB mentre nel siero la forma CPK-MM. 

In un soggetto sano, che svolge regolare attività fisica e con esami ematochimici nella norma, 

l’aumento della CPK è da correlare all’attività fisica stessa. 


Perché è importante valutare i livelli di cortisolo ematico nello sportivo agonista? 

A: è indice dell’aumento di concentrazione ematica di testosterone 

B: perché stimola la glicogenosintesi 

C: è indice dell’efficacia dell’allenamento muscolare 

D: l’aumento è indice di stress fisico sistemico 


Il cortisolo viene spesso definito “ormone dello stress” perché la sua produzione aumenta, 

appunto, in condizioni di stress psico-fisico severo, per esempio dopo esercizi fisici estremamente 

intensi e prolungati o interventi chirurgici. 

Con la sua azione, quest’ormone tende ad inibire le funzioni corporee non indispensabili nel 

breve periodo, garantendo il massimo sostegno agli organi vitali. 


Quando si effettua attività fisica intensa, le proteine muscolari vengono degradate ad 

amminoacidi per scopi energetici: in tal caso, al fine di favorire il recupero muscolare, 

è consigliabile integrare prioritariamente con: 

A: sali minerali 

B: amminoacidi a catena ramificata BCAA 

C: creatina monoidrato 

D: carnitina 


Gli aminoacidi a catena ramificata (BCAA) sono tre Valina, Isoleucina e Leucina. 

Diversi studi hanno dimostrato che l’ossidazione degli aminoacidi a scopo energetico si verifica 

già nelle prime fasi dell’esercizio e acquisisce sempre più importanza con il perdurare e 

l’intensificarsi dello stesso. L’utilizzo dei BCAA a scopo energetico è legato alle scorte energetiche 

del corpo (lipidi e glucidi), tanto più queste sono ridotte e tanto maggiore sarà l’ossida- 

pag. 534 


aims 

zione dello scheletro carbonioso degli aminoacidi ramificati. 

Gli amminoacidi ramificati giocano un ruolo essenziale nella sintesi proteica e sono pertanto 

indicati anche negli sport di potenza e nel body building per incrementare le masse muscolari. 


Dopo aver consigliato un adeguato regime alimentare, il soggetto inizia un periodo 

intenso di allenamento, durante il quale esegue autonomamente degli esami ematochimici. 

Torna alla vostra attenzione per un consistente aumento dei valori di creatinfosfochinasi. 

Come è opportuno comportarsi? 

A: rassicurate il soggetto poiché l’alterazione del valore è correlato con gli elevati livelli 

di attività fisica 

B: prescrivete un approfondimento diagnostico perché è indubbia un’alterazione della 

funzionalità renale 

C: prescrivete un approfondimento diagnostico perché sicuramente è presente un’alterazione 

della funzionalità epatica 

D: rassicurate il paziente poiché l’aumento del valore è certamente dovuto al nuovo 

regime alimentare che gli avete consigliato 


La CPK (creatinfosfochinasi) contribuisce in modo fondamentale allo scambio di fosfati tra 

la creatina e l’ATP, svolgendo così un ruolo fondamentale nelle funzioni energetiche a livello 

cellulare. 

I tre isoenzimi sono i seguenti: 

CPK-BB anche CPK-1) 

CPK-MB (anche CPK-2) 

CPK-MM (anche CPK-3). 

Nei muscoli scheletrici è presente la forma CPK-MM; nel cuore sono presenti le forme CPK- 

MB (40%) e CPK-MM (60%); nel cervello sono presenti le forme CPK-BB (90%) e CPK-MM 

(10%); nei polmoni sono presenti le forme CPK-BB (90%) e CPK-MM (10%); nell’intestino è 

presente la forma CPK-BB mentre nel siero la forma CPK-MM. 

In un soggetto sano, che svolge regolare attività fisica e con esami ematochimici nella norma, 

l’aumento della CPK è da correlare all’attività fisica stessa. 


aims 


STATISTICA SANITARIA E BIOMETRIA 


Se 2.5 mg/L è il 95° percentile della distribuzione dei valori di omocisteina nel gruppo 

di controllo significa che: 

A: tutti i valori superiori a 2.5 mg/L sono patologici 

B: il 95% dei valori è inferiore e il 5% è superiore a 2.5 mg/L 

C: solo il 5% dei soggetti del gruppo di controllo è patologico 

D: ben il 95% dei soggetti del gruppo di controllo non è patologico 


Seconda Parte Specifica di scuola - Statistica Sanitaria e biometria - 31/10/2014 

Domande relative alla specializzazione in: 

I percentili sono misure descrittive chiamate parametri di posizione, poiché sono usati per 

individuare Statistica alcune Sanitaria posizioni sull’asse e biometria orizzontale quando si rappresenta graficamente la distribuzione 

di una variabile. Dato un insieme di n osservazioni (x 1 

, x 2 

,…,x n 

) si definisce n-mo percentile 

(indicato con P) quel valore di X tale che il n percento delle osservazioni sono inferiori 

a P, ovvero sono a sinistra di P nella distribuzione grafica della variabile; e il (100-n) percento 

Domanda #1 (codice domanda: n.1341) : 

delle osservazioni sono più grandi di P, ovvero sono a destra di P. Quindi essendo 2,5 mg/dl il 

95° Se 2.5 percentile mg/L è 95° percentile della distribuzione, della dei il valori 95% di omocisteina dei valori nel del gruppo gruppo di controllo di significa controllo che: sarà inferiore a 2,5 

e il 5% sarà A: superiore, il 95% dei valori proprio è inferiore e come il 5% è superiore è scritto a 2.5 nella mg/L risposta B. Le altre risposte sono chiaramente 

sbagliate B: tutti i valori in quanto superiori a ci 2.5 stanno mg/L sono chiedendo patologici di analizzare la distribuzione di una variabile, 

senza riferimento 

C: solo il 5% 

al 

dei 

significato 

soggetti del gruppo 

clinico 

di controllo 

(sano 

è patologico 

vs patologico) della stessa. Ricordate che all’interno 

della famiglia di parametri di posizione ci sono anche la mediana (che coincide con il 

D: ben il 95% dei soggetti del gruppo di controllo non è patologico 

50-esimo percentile) e i quartili (il primo quartile corrisponde al 25-esimo percentile, il secondo 

al 50-esimo percentile e anche alla mediana, e il terzo al 75-esimo percentile). 

1: Per descrivere le malattie cardiovascolari si utilizzano i seguenti indicatori: 

Scenario 1: 

prevalenza; mortalità; letalità; incidenza; tasso di attacco (attack rate). 

Per descrivere le malattie cardiovascolari si utilizzano i seguenti indicatori: prevalenza; mortalità; letalità; incidenza; tasso di attacco (attack 

rate). 


Domanda #2 (codice domanda: n.1344) - (riferita allo s cenario n.1) : 

Quale delle seguenti frazioni indica la letalità per Malattie cardiovascolari? 

pag. 536 

A: c/(a + c) 

B: (c + d)/N 

C: c/(c + d) 

D: c/N 


aims 

Quale delle seguenti frazioni indica la letalità per Malattie cardiovascolari? 

A: c/N 

B: (c + d)/N 

C: c/(c + d) 

D: c/(a + c) 


L’importanza di questo scenario (costituito da 3 domande, con cui si possono guadagnare 

6 punti, mentre vengono persi 7,8 punti rispetto al totale nel caso in cui venga data risposta 

sbagliata) conferma come le misure di morbosità siano un argomento fondamentale nelle 

conoscenze base della statistica medica. L’incidenza indica il numero di nuovi casi che si verificano 

in una popolazione in un periodo di tempo; la prevalenza rappresenta la proporzione 

di una popolazione affetta dalla malattia in un determinato istante, in parole più semplici permette 

di stimare il numero di persone che hanno ricevuto diagnosi di una malattia e sono in 

vita in quel momento. Il tasso di attacco misura il manifestarsi di una malattia tra persone che 

hanno un fattore di rischio e viene calcolato con il rapporto tra il numero di persone a rischio 

che sviluppano la malattia e il numero totale delle persone a rischio, il tutto moltiplicato per 

una costante (di solito 100). Questo tasso viene più comunemente utilizzato per misurare la 

diffusione di un’infezione o di una tossinfezione (in cui il fattore di rischio è il cibo contaminato) 

ed è applicato a comunità in cui i membri sono stati a contatto tra loro. La mortalità (intesa in 

questo contesto come tasso di mortalità specifica) si definisce come il rapporto tra il numero 

totale dei morti per una malattia durante un anno e il numero dei malati in un dato momento 

dell’anno (esempio il 1 giugno). Il rapporto di letalità, che viene chiesto in questa domanda, è 

definito dal rapporto tra il numero totale di morti dovute ad una malattia e il numero totale di 

casi di malattia (vivi + morti), come enunciato nella risposta D. 


La mortalità fornisce una buona approssimazione dell’incidenza quando: 

A: la malattia ha letalità prossima al 100% 

B: la malattia ha incidenza intorno al 50% 

C: la malattia ha incidenza molto ridotta 

D: il rischio di contrarre la malattia non dipende dall’età 


Per rispondere a questa domanda non occorre sapere le definizioni ma è sufficiente anche 

il solo ragionamento. Nel concorso SSM ci sono 30 minuti per svolgere solo dieci domande 

specialistiche, per cui il tempo è più che sufficiente per consentirvi di ragionare. Come detto 

precedentemente, l’incidenza di una malattia è la misura dei nuovi casi della malattia che com- 


aims 

paiono in un determinato tempo. La mortalità si definisce come il rapporto tra il numero totale 

dei morti per una malattia durante un anno e il numero dei malati in un dato momento dell’anno 

(es. il 1 giugno). Il rapporto di letalità è definito dal rapporto tra il numero totale di morti dovute 

ad una malattia e il numero totale di casi dovuti alla malattia per 100. Questo rapporto può 

essere interpretato come la probabilità di morire dopo aver contratto la malattia in questione e 

in tal caso rileva la gravità della malattia. L’unico caso in cui la mortalità possa coincidere con 

l’incidenza si ha nel momento in cui la malattia è gravissima e ha un’altissima probabilità di far 

morire il paziente, come viene detto nella risposta A. 


Come si calcola un tasso annuo di incidenza quando il numero dei nuovi casi nell’anno 

è 275, il numero degli esposti al rischio all’inizio dell’anno è 24.000, e il numero di soggetti 

persi all’osservazione durante l’anno è 960? 

A: 275/(24.000 + 960 + 275) 

B: 275/24.000 

C: 275/(24.000 - 1.235/2) 

D: 275/(24.000 + 1.235/2) 


Il tasso di incidenza misura il numero di nuovi eventi in una popolazione costituita da individui 

suscettibili in un definito periodo di tempo. Per il calcolo è necessario porre al numeratore il 

numero di soggetti che manifestano l’evento durante un determinato intervallo di tempo ed al 

denominatore il numero dei soggetti suscettibili. Tuttavia la domanda ha un livello di difficoltà 

maggiore in quanto riguarda nello specifico il tasso annuo di incidenza in una popolazione 

dinamica, intesa come una popolazione la cui composizione cambia acquisendo o perdendo 

componenti nel tempo. Andando ad esaminare le risposte, la B propone un rapporto tra il numero 

dei nuovi casi e la popolazione totale, tuttavia sappiamo che ci sono dei soggetti persi 

all’osservazione e non possiamo non tenerli in considerazione. La risposta A e la risposta D 

invece propongono di sommare alla popolazione a rischio il numero dei casi e quello dei soggetti 

persi al follow-up che però presumibilmente facevano entrambi parte della popolazione a 

rischio. Rimane la risposta C, che è quella esatta per il quesito. 

Scenario 2: Fried et al, in un lavoro pubblicato nel 2001 hanno valutato l’accuratezza 

del punteggio CHS (Cardiovascular Health Study - 2001) nel riconoscere pazienti anziani 

fragili (positivo se > 0). La sensibilità e la specificità del CHS erano rispettivamente 

uguali a 87% e 49%. 

pag. 538 


aims 


Pertanto, si può affermare che: 

A: la probabilità che un paziente negativo a CHS non sia fragile è 0,13 

B: la probabilità che un paziente positivo a CHS sia fragile è 0,13 

C: la probabilità che un paziente non fragile sia positivo a CHS è 0,51 

D: la probabilità che un paziente fragile sia negativo a CHS è 0,51 


Ripassiamo un po’ di definizioni. La specificità è la capacità di un test di dare un risultato 

negativo in una persona che non ha la malattia, individua i pazienti sani e si calcola come la 

proporzione tra soggetti realmente sani negativi al test e tutti i soggetti sani (VN/FP+VN) mentre 

la sensibilità è la capacità di individuare i soggetti malati e si calcola come la proporzione 

dei soggetti realmente malati risultati positivi al test su tutti i soggetti realmente malati (VP/ 

VP+FN). Il punteggio che ci propongono ha una specificità del 49%: in 49 casi su 100 un CHS 

negativo potrebbe corrispondere ad una persona che non è fragile e in 51 casi su 100 una 

persona non fragile potrebbe avere un punteggio positivo, come viene detto nella risposta C. 

Scenario 3: Da una popolazione sana si estrae un campione di 100 soggetti per stimare 

la variabilità dei valori di colesterolo. Come risultato si ottiene: varianza = -225. 


Da quanto ottenuto si può dedurre che: 

A: il coefficiente di variazione percentuale ha valore negativo 

B: la deviazione standard è pari a -15 

C: la distribuzione dei valori di colesterolo non è gaussiana 

D: il risultato è chiaramente errato 


La varianza è un indice di variabilità usato in statistica descrittiva che tiene conto della dispersione 

dei valori intorno alla loro media. Il parametro più impiegato in statistica è la radice 

quadrata della varianza, ossia lo scarto quadratico medio, più nota come deviazione standard. 

Nel caso in esame, dati i valori di colesterolo di 100 soggetti, la varianza è la media quadratica 

delle distanze del valore di ogni soggetto dalla media dei valori di colesterolo. Quindi per calcolarla 

si deve sottrarre la media ( x) da ciascuno dei valori, elevare al quadrato le differenze 

risultati e sommarle. Questa somma dei quadrati degli scarti dei valori dalla loro media divisa 

per la dimensione del campione meno 1, dà la varianza campionaria: . La formula 


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per calcolare la varianza in un’intera popolazione è la stessa, tranne che per il denominatore, 

che è n e non n – 1, tuttavia questa ultima formula si usa solo se è nota la media dell’intera 

popolazione e non deve essere utilizzata se si lavora con un campione limitato di osservazioni 

(come nel caso proposto dalla domanda). Essendo tutti i valori elevati al quadrato la varianza 

non può mai essere negativa, per questo il risultato è chiaramente errato, come enunciato 

dalla risposta D. 

Scenario 4: I quozienti di intelligenza (QI) degli studenti di tutte le sezioni di quinta elementare 

di una scuola sono distribuiti in modo approssimativamente gaussiano, con 

media 115 e deviazione standard 10. 


Questo significa che: 

A: il 25% circa degli studenti ha un QI compreso tra 105 e 115 

B: il 5% circa degli studenti ha un QI maggiore di 135 

C: il 5% circa degli studenti ha un QI minore di 95 

D: il 34% circa degli studenti ha un QI compreso tra 115 e 125 


Per rispondere correttamente a questa domanda bisogna conoscere le principali caratteristiche 

di una distribuzione normale, detta anche distribuzione gaussiana dei dati: 

La curva è simmetrica intorno alla sua media. 

La media, la mediana e la moda coincidono. 

L’area totale sottesa alla curva sopra l’asse delle x vale 1. Questa caratteristica consegue dal 

fatto che la distribuzione normale è una distribuzione di probabilità. Poiché come già detto la 

curva è simmetrica, a destra e a sinistra della perpendicolare alzata dalla media si trova il 50% 

dell’area. 

Se alziamo due perpendicolari dai punti individuati dalla media più e meno 1 deviazione standard 

(DS), l’area compresa tra queste perpendicolari, l’asse delle x e la curva sarà circa il 68% 

dell’area totale (34% tra la media più 1 DS e 34% tra la media meno 1 DS). Se ripetiamo la 

stessa osservazione partendo dai punti individuati dalla media più e meno 2 DS, l’area sarà 

circa il 95% dell’area totale; partendo, invece, dai punti individuati dalla media più e meno 3 DS, 

l’area compresa sarà circa il 99,7% dell’area totale. 

Andando ad utilizzare i dati dell’esempio proposto, se consideriamo l’area tra la media (115) 

e la media più 1 DS (115+10=125) otteniamo il valore di QI posseduto dal 34% degli studenti 

(risposta D corretta), un altro 34% degli studenti avrà un QI compreso tra la media e la media 

meno 1 DS cioè tra 105 e 115. Quindi il 68% degli studenti avrà un QI compreso tra 105 e 125 

(media più e meno 1 DS), il 95% degli studenti (media più e meno 2 DS) avrà un QI tra 95 e 

135. La risposta A è sbagliata poiché la media meno 1 DS rappresenta il 34% della popolazione, 

e non il 25%. Inoltre la risposta B e C sono false perché come già detto la media più e meno 

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aims 

2 DS include il 95% della popolazione, quindi agli estremi della popolazione rimangono solo 

il 2,5% di studenti che hanno un QI sotto i 95 e il 2,5% di studenti con un QI maggiore di 135. 

Scenario 5: Un campione casuale di adolescenti ricoverati in un ospedale universitario 

lo scorso anno ha un valore medio di ematocrito di 39 con un errore standard di 1.5. 


Da questi risultati si può concludere che: 

A: l’intervallo 36-42 include il valore medio di ematocrito di tutti gli adolescenti ricoverati 

presso l’ospedale universitario. La probabilità che questa affermazione sia vera è 

del 95% 

B: l’intervallo di normalità (mi±2sigma) per l’ematocrito degli adolescenti ricoverati 

presso l’ospedale universitario è compreso tra 36 e 42 

C: il 95% di tutti gli adolescenti ricoverati presso l’ospedale universitario ha un valore 

di ematocrito compreso tra 36 e 42 

D: l’intervallo 37,5-40,5 include il valore medio di ematocrito di tutti gli adolescenti ricoverati 

presso l’ospedale universitario. La probabilità che questa affermazione sia vera 

è del 95% 


Ci stanno chiedendo di stimare la media di una popolazione attraverso la media di un campione 

estratto, concetto base della statistica inferenziale. Mentre la deviazione standard indica la 

variabilità di una serie di misure effettuate sulla popolazione, l’errore standard si riferisce nello 

specifico alla variabilità di un valore statistico (come la media o una percentuale) e si calcola 

dividendo la deviazione standard per la radice quadrata della numerosità del campione. L’errore 

standard dipende strettamente dalla numerosità del campione: più grande è il campione, 

più piccolo sarà l’errore standard e quindi più attendibile la media calcolata. L’errore standard 

della media viene comunemente impiegato per il calcolo dei limiti fiduciari inferiore e superiore 

tra i quali è compreso l’intervallo di confidenza. L’intervallo di confidenza può essere 

fissato al livello di probabilità desiderato, in statistica di solito si utilizzano 0.95 e 0.99 (oppure 

in percentuale 95% e 99%) come livelli di probabilità convenzionali, che rappresentano uno 

standard nel campo bio-medico. L’espressione intervallo di confidenza 95% indica che vi è 

una probabilità del 95% che l’intervallo trovato includa la vera caratteristica della popolazione. 

L’intervallo di confidenza calcolato come media più e meno 1 volta l’errore standard fornisce 

un intervallo di confidenza del 68% circa, troppo bassa per essere di una qualche utilità pratica, 

la media più e meno 2 errori standard fornisce un IC del 95%, un IC del 99% è dato dalla la 

media più e meno 2,5 errori standard. La risposta D è quindi falsa perché l’intervallo 37,5-40,5 

sarebbe la media più e meno 1 deviazione standard e la probabilità che sia vero è del 68%. 

In statistica sanitaria l’intervallo di normalità indica l’intervallo di valori (che possono essere 

la colesterolemia o l’ematocrito) entro il quale il paziente è considerato sano: la risposta B è 


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falsa e da escludere subito, perché lo studio non vuole andare a determinare i valori normali 

dell’ematocrito dei pazienti giovani. Inoltre poiché in statistica inferenziale stiamo trasferendo 

la media del campione in esame a quella dell’intera popolazione, non possiamo parlare del 

valore di ematocrito della popolazione (risposta C è falsa) ma possiamo solamente desumere 

che l’intervallo che va da 36 (limite inferiore) a 42 (limite superiore) ha una probabilità del 

95% di contenere la media vera dell’ematocrito di tutta la popolazione di giovani dell’ospedale 


Scenario 6: La mancata diagnosi di morbo celiaco comporta gravi rischi per il paziente 

perché la malattia, se non riconosciuta e trattata tempestivamente, potrebbe degenerare 

in un linfoma non-Hodgkin o in altre forme difficilmente controllabili. 


Ciò suggerisce di ricorrere a un test diagnostico caratterizzato da: 

A: elevato numero di veri negativi 

B: elevata specificità 

C: elevata sensibilità 

D: elevato valore predittivo positivo 


Ci stanno facendo un esempio di una malattia di cui si conosce la storia naturale, la cui diagnosi 

precoce migliora la prognosi e ci chiedono la caratteristica più importante che deve 

possedere il test diagnostico a cui ricorrere. La specificità è la capacità del test di dare come 

negativa una persona che non ha la malattia (il rapporto tra veri negativi e tutta la popolazione 

sani: VN/FP+VN) mentre la sensibilità è la capacità del test di individuare soggetti malati (il 

rapporto tra veri positivi e pazienti affetti: VP/VP+FN), il valore predittivo positivo si definisce 

come la proporzione dei malati tra i soggetti risultati positivi al test (VP/VP+FP ovvero il rapporto 

tra i malati risultati positivi e tutti quelli positivi al test). Andando ad esaminare le risposte 

proposte: un elevato numero di veri negativi e una elevata specificità sono praticamente la 

stessa cosa, infatti per parlare in altri termini si può dire che un test molto specifico è in grado 

di identificare il maggior numero di pazienti sani (veri negativi) a discapito dei malati, che però 

noi vogliamo identificare prontamente per evitare le conseguenze della malattia (risposte A 

e B false). Inoltre essendo due risposte concettualmente uguali possiamo escludere che si 

trovi tra queste la risposta esatta. Poteva sorgere il dubbio tra la risposta C e la D, tuttavia il 

valore predittivo positivo permette di ricavare una stima della probabilità di un test di fornire la 

diagnosi corretta. In questo scenario la priorità è trovare un test diagnostico che sia in grado 

di individuare il maggior numero di soggetti malati in modo precoce poiché le conseguenze 

di una mancata diagnosi sono gravi. Questo è garantito da un test con un’elevata sensibilità 


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Scenario 7: Nel 1945 furono esaminate 1.000 donne che lavoravano in una fabbrica di 

orologi a contatto con vernice contenente radio. L’incidenza di tumore osseo in queste 

donne, seguite sino al 1975, fu confrontata con quella di 1.000 donne che nel 1945 lavoravano 

come centraliniste. Venti delle lavoratrici a contatto con radio e 4 centraliniste 

svilupparono tumore osseo tra il 1945 e il 1975. 


Il rischio relativo di sviluppare tumore osseo per le lavoratrici a contatto con radio rispetto 

alle non esposte è: 

A: (20/980) × (4/996) 

B: 20/1.000 

C: 4/1.000 

D: 20/4 


In questo scenario ci stanno parlando di uno studio di coorte (studio prospettico osservazionale) 

che valuta l’incidenza del tumore osseo in una classe di esposti ad un fattore di rischio 

(donne esposte a vernici contenenti radio) e in una di non esposti (centraliniste). Il rischio 

relativo rappresenta una misura di associazione che valuta l’influenza di uno o più fattori di 

rischio nello sviluppo di una malattia e si avvale di rapporti tra le incidenze. Ricordando che 

l’incidenza è una misura di frequenza di una malattia che esprime i nuovi casi in un periodo 

(in questo caso dal 1945 al 1975), il rischio relativo sarà quindi il rapporto tra l’incidenza del 

tumore osseo tra le lavoratrici esposte al radio (20 nel periodo di osservazione) e quelle non 

esposte (le centraliniste, che sviluppano 4 tumori ossei nel periodo di osservazione), la risposta 

esatta è la D. Notate che la risposta B fornisce il tasso di attacco del tumore osseo nelle 

donne a rischio della fabbrica, mentre la risposta C solo l’incidenza del tumore nei non esposti. 


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TOSSICOLOGIA MEDICA 


L’orletto di Burton è tipico dell’intossicazione da: 

A: alcol etilico 

B: piombo 

C: cocaina 

D: amianto 


L’orletto di Burton è un sottile strato color bluastro che interessa la gengiva al di sotto dei canini 

e degli incisivi, tipica spia di intossicazione da piombo. 

Il saturnismo (deriva da “Saturno”, appellativo che gli alchimisti attribuivano al piombo) o intossicazione 

da piombo è causato dal contatto, dall’inalazione o dall’assorbimento del piombo 

attraverso le mucose, la cute o l’apparato gastro-enterico. 

Il saturnismo è un fenomeno assai diffuso tra quei lavoratori che ogni giorno sono a contatto 

con il piombo o con i suoi derivati: gli operai addetti alla saldatura, alla produzione di vernici, 

alla verniciatura di ceramiche, alla produzione di batterie, ed i soggetti che sono spesso a 

contatto con armi da fuoco. In passato, era abitudine edulcorare il vino con i sali di piombo: 

questa pratica inconsueta provocava un progressivo accumulo di piombo nell’organismo, che 

si rifletteva in comportamenti anomali e schizofrenici. 


L’eretismo è una manifestazione di: 

A: intossicazione cronica da mercurio 

B: intossicazione acuta da mercurio 

C: intossicazione cronica da digitale 

D: intossicazione acuta da digitale 


In caso di intossicazione cronica da mercurio compaiono prima di tutto sintomi aspecifici come 

stanchezza, anoressia, calo ponderale o dolori articolari. Un sintomo tipico è l’eretismo mercuriale 

con irritabilità, scatti incontrollabili di collera, minore capacità di sopportare lo stress, 

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impossibilità a fare più di una cosa alla volta, minore tolleranza a suoni o luci, particolare 

risentimento alle critiche, insicurezza, timidezza, insonnia, sogni vividi. Il cosiddetto tremore 

mercuriale compare soprattutto come tremore intenzionale. I sintomi di tremore, eretismo e 

gengivite sono la classica triade di un’intossicazione cronica da mercurio. 


In caso di ingestione certa di benzodiazepine a scopo suicidario, quale farmaco è considerato 

di prima scelta per contrastarne l’effetto? 

A: Sugammadex 

B: Naloxone 

C: Flumazenil 

D: Prostigmina 


Il Flumazenil è l’antidoto usato quando c’è una intossicazione da benzodiazepine. Raggiunge 

i siti d’azione in 2 minuti. Viene eliminato per via epatica. 


Cosa può essere somministrato come antidoto nel caso di un’intossicazione da paracetamolo? 

A: N-acetilcisteina 

B: doxorubicina 

C: cis-platino 

D: ibuprofene 


La N-acetilcisteina presenta attività antiossidante e mucolitica ed è anche un antidoto salvavita 

in caso di eccessiva assunzione di paracetamolo. L’utilizzo dell’acetilcisteina in caso 

d’avvelenamento da paracetamolo è dovuto alla sua capacità di rigenerare le scorte di glutatione 

a livello epatico. A livello epatico il paracetamolo viene metabolizzato in N-acetil-benzochinoneimina, 

un metabolita in grado di indurre un notevole stress ossidativo e di legarsi 

covalentemente a molte proteine. 

Scenario 1: Giunge all’attenzione del medico un paziente di 23 anni, in anamnesi pre- 


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gressi ricoveri in Pronto Soccorso per abuso alcolico, consumatore abituale di cocaina. 

Si presenta letargico, non risvegliabile con lo stimolo verbale ma reattivo allo stimolo 

doloroso. Assenza di focalità neurologiche, presenza di marcata miosi. 


Quale delle seguenti affermazioni è corretta? 

A: un simile quadro neurologico è da imputare a un coma metabolico vista l’età 

B: l’ipotesi diagnostica deve considerare prioritariamente un abuso alcolico vista l’anamnesi 

poiché il quadro clinico esclude un’intossicazione da oppiacei 

C: un simile quadro neurologico è da imputare a un’encefalite virale visto il quadro clinico 

D: considerando la marcata miosi, l’ipotesi diagnostica deve considerare prioritariamente 

un’intossicazione da oppiacei 


La risposta B è errata perché il quadro clinico non esclude un’intossicazione da oppiacei, al 

contrario, è molto suggestivo. La causa tossicologica di miosi è per eccellenza il consumo 

d’oppiacei. Se abbiamo due domande contrarie, una delle due deve essere quella corretta. Il 

coma metabolico o l’encefalite virale non spiegano il quadro clinico. 

Scenario 2: Una ragazza di 22 anni viene portata al Pronto Soccorso dopo aver ingerito 

più di 40 compresse da 500 mg di aspirina in un tentativo di suicidio. 


Qual è il trattamento indicato, tra i seguenti, rispetto al sovradosaggio assunto? 

A: bicarbonato di sodio 

B: N-acetilcisteina 

C: acido ascorbico 

D: intubare e iperventilazione 


Non ci sono antidoti specifici per l’avvelenamento da salicilati. Per la decontaminazione si 

utilizza: 

- Carbone attivo, che viene utilizzato per impedire un ulteriore assorbimento di salicilati nel 

tratto gastrointestinale. Viene indicato quando sono trascorse meno di 4 ore dalla ingestione, 

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aims 

così il farmaco è ancora nello stomaco. 

- Bicarbonato di sodio per mantenere il pH nel range. 

- Diuresi alcalina forzata, che aumenta al massimo l’eliminazione dei salicilati. 

- Se queste misure si rivelano inefficaci, può essere necessaria l’emodialisi. 


Cosa aggraverebbe maggiormente il quadro clinico ai fini della terapia detossificante? 

A: ipertensione curata con idroclorotiazide, farmaco che riduce la ritenzione di sodio e 

acqua 

B: insufficienza renale 

C: epilessia curata con inibitori dell’anidrasi carbonica 

D: ipertensione curata con ramipril (Ace-inibitore) 


Il quadro clinico verrebbe sicuramente aggravato da una condizione di insufficienza renale, 

considerato che l’aspirina, che ha un’emivita da due a quattro ore, è metabolizzata nel fegato 

ed eliminata per via renale. 


Se i livelli ematici del farmaco continuano ad aumentare dopo controlli seriali, cosa si 

può fare? 

A: somministrare carbone attivo 

B: somministrare acido ascorbico 

C: aspettare che comincino a scendere 

D: usare delle coperte termiche 


La risposta corretta è la A perché il carbone attivo riduce l’assorbimento gastrointestinale di 

salicilati, ma è utile solo se sono passate meno di 4 ore. La B può essere facilmente esclusa 

perché la vitamina C non è utile; anche la C è da scartare perché non si può aspettare che 

i livelli si riducano spontaneamente; la risposta D non ha senso perché la domanda non fa 

cenno a un’alterazione della temperatura corporea. 


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Scenario 3: Un medico si reca a visitare un operaio di un’industria chimica per il quale 

si ipotizza un rischio da esposizione da mercurio organico. 


Quale dei seguenti campioni biologici si analizza per evidenziare il maggiore accumulo 

di metilmercurio? 

A: urine 

B: sangue 

C: capelli 

D: saliva 


L’avvelenamento da mercurio è estremamente difficile da testare. Entro 6 ore dall’esposizione, 

il mercurio infatti lascia il sangue e si lega alle cellule, in particolare alle cellule grasse. A 

causa di questa affinità con le cellule grasse, il mercurio si accumula nel cervello. Il Test del 

capello è la via più utile per avere una prova dell’avvelenamento da mercurio. Un test del capello 

mostrerà due cose: la presenza di metalli tossici e i minerali in esso contenuti. 


Nel caso in cui il soggetto andasse incontro a intossicazione acuta da mercurio, qual è, 

tra i seguenti, il trattamento terapeutico più indicato? 

A: allontanamento dalla fonte di esposizione e somministrazione di agenti chelanti 

B: allontanamento dalla fonte di esposizione e somministrazione di ibuprofene 

C: allontanamento dalla fonte di esposizione e sempre e solo somministrazione di acido 

acetilsalicilico 

D: allontanamento dalla fonte di esposizione e sempre e solo somministrazione di ketoprofene 


Nel caso di una intossicazione acuta da mercurio si deve: rimuovere la causa, effettuare una 

lavanda gastrica se è da ingestione e somministrare terapia chelante (agenti chimici che legano 

il metallo in maniera tale da favorire i naturali processi di eliminazione). 

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