Terapia non farmacologica nella demenza - Associazione Geriatri ...

Terapia non farmacologica nella
demenza: quali novità ?
Andrea Fabbo
U.O. Salute Anziani/
Consultorio Psicogeriatrico
Distretto di Mirandola
5° Congresso Nazionale AGE, Copanello (CZ), 2-5 ottobre 2008

Lo scenario
Interesse crescente
� limitata risposta terapia farmacologica
� evidenze epidemiologiche a supporto degli
interventi psico-sociali
Ampio dibattito sui possibili benefici
della riabilitazione cognitiva e degli
interventi psicosociali e comportamentali
nella demenza.

La “cura” della demenza : oltre la terapia farmacologica

Quale riabilitazione
� Complessità della malattia
� Forte influenza della rete sociale
La riabilitazione è da intendersi non come recupero e
rieducazione della funzione lesa, ma come
riattivazione globale
La persona affetta da demenza
aspetti cognitivi, comportamentali,
funzionali, emotivo – affettivi
Il caregiver
L’ambiente

Riabilitare una persona con
demenza
1. Intervenire sui deficit cognitivi con programmi
specifici (ROT, 3-R, reminiscenza)
2. Intervenire sui disturbi del comportamento
(terapia occupazionale, rimotivazione, validation
therapy)
3. Intervenire sui deficit funzionali (sostegno nelle
ADL, equilibrio, deambulazione)
Conservare le funzioni non ancora perdute
Coinvolgimento attivo della persona

Interesse crescente della letteratura scientifica sugli
approcci riabilitativi o non-farmacologici - 1
� Clare e Woods“Cognitive Rehabilitation in Dementia”,,
Neuropsychological Rehabilitation, 2001
� De Vreese et al. “Memory rehabilitation in Alzheimer’s
disease: a review of progress” Int. J. Geriatry Psychiatry,
2001
� Spector et al. “Reality Orientation Therapy”, Cochrane
Library, 2000,
� Neal e Briggs, “Validation Therapy”, Cochrane Library,
2004
� Clare e Woods “Cognitive training and cognitive
rehabilitation for people with early-stage Alzheimer’s
disease: a review”. Neuropsychol. Rehabil. 2004
� Woods et al. “Reminiscence Therapy”, Cochrane Library,
2005
� Cotelli, Calabria, Zanetti “Cognitive rehabilitation in
Alzheimer's Disease “ Agin Clin. Exp. Res. 2006

Interesse crescente della letteratura scientifica sugli
approcci riabilitativi o non-farmacologici - 2
� Maud J.L. Graf, Myrra J.M. Vernooij-Dassen “Comunitybased
occupational therapy for patients with dementia and their
caregivers: randomised controlled trial”, BMJ, 2006
�Vink AC, Birks et al. “Music Therapy for people with
dementia”,Cochrane Library 2007
�Chung JC, Lai CKY “ Snoezelen in dementia”, Cochrane
Library 2007
�Spector A., Orrell M., Davies S., Woods B. “Reality
Orientation in dementia”, Cochrane Library 2007
�Clare L., Woods RT “Cognitive rehabilitation and cognitive
training for early stage Alzheimer’s disease and vascular
dementia”, Cochrane Library 2008
�A. Raglio et al. “Efficay of music therapy in the treatment of
behavioral and psychiatric symptoms of dementia”
Alz. Dis. Assoc. Disor.vol. 22, n° 2, april-june 2008

Interventi rivolti al paziente
Interventi specifici
Approcci rivolti alle funzioni cognitive
Terapia di riorientamento alla realtà
Memory training
Tecniche di stimolazione della memoria esplicita (Spaced-retrieval
technique;
compensazione, categorizzazione, facilitazione)
Approcci orientati al comportamento ed all’emotività
Psicoterapia di supporto
Reminiscenza
Validazione
Approcci orientati alla stimolazione sensoriale
Terapia ricreazionale (ludoterapia, pet terapia)
Arte terapia (musicoterapica, danza, arte)
Interventi aspecifici
rassicurazione
“Touch therapy”
aromaterpia
“Light therapy”
Snoezelen therapy
Interventi rivolti ai familiari e caregivers
Interventi rivolti al paziente
Problem solving therapy per il caregiver
Skill training per migliorare la capacità del caregiver di gestire la care del
paziente
Interventi educativi per l’uso appropriato di farmaci e gestione dei
comportamenti
Interventi rivolti ai familiari/caregivers
Terapia familiare
Gruppi di supporto
Gruppi psicoeducativi
Gruppi di auto-aiuto
Respite
Interventi cognitivo-comportamentali (depressione)
Interventi non
farmacologici
per il
trattamento
delle demenze
Linee Guida AIP:
il trattamento della
malattia di Alzheimer,
2006

Tentativo di classificazione
1) Approcci multistrategici
o aspecifici
2) Interventi riabilitativi
cognitivi specifici
3) Interventi
comportamentali e
ambientali
CAROL FRANZ River 1999

Reality Orientation Therapy
� E’ l’approccio multistrategico più diffuso (Taulbee, 1984;
Zanetti et al. 2005).
� Metodologia ideata da Folsom nel 1958, c/o la Veterans
Adimistration e successivamente sviluppata negli anni
’60 come tecnica specifica di riabilitazione per i pazienti
confusi o con deterioramento cognitivo (Baldelli 1990,
Zanetti 1995, Baines et al. 1987).
� Si pone come obiettivo quello di riorientare il paziente
rispetto a se stesso, alla propria storia e all’ambiente
circostante.

Reality Orientation Therapy
Due modalità terapeutiche
complemenatri:
1) ROT informale (24 ore)
2) ROT formale (“in classe”)

La terapia di riorientamento alla realtà
(Reality Orientation Therapy - ROT)
8 studi randomizzati controllati di valutazione della ROT
formale.
Evidenza
La ROT è moderatamente efficace sia sul piano
cognitivo che per il suo controllo dei BPSD in pazienti
con AD
Azione
La ROT dovrà essere presa in considerazione per
pazienti con AD
(standard)
Linee Guida AIP: il trattamento della malattia di Alzheimer, 2006

Reality Orientation Therapy
� La critica maggiore che è stata
rivolta alla ROT concerne
l’evidenza che a fronte di un
miglioramento nelle prestazioni
cognitive non sia stato
dimostrato alcun impatto sul
piano funzionale e sulle abilità
quotidiane.
� La revisione della Cochrane
(Spector, 2000, 2003, 2007) è
giunta alla conclusione che la
ROT è efficace sia sul piano
cognitivo che su quello
comportamentale.

Reality Orientation Therapy
� Effetti positivi del trattamento fino a 8 mesi (Zanetti et al.
1995)
� L’effetto migliora se abbinato al trattamento con inibitori
delle colinesterasi (Spector et al. 2003)
� Se l’intervento formale è abbinato a quello informale
l’intervento è più efficace
� Predittori di efficacia: decadimento moderato e assenza di
disturbi comportamentali della sfera frontale (Zanetti et al.
2002)

Reality Orientation Therapy
Uno studio italiano multicentrico
randomizzato e controllato ha dimostrato
un effetto positivo del trattamento
combinato (ROT + inibitori delle
colinesterasi) rispetto al solo trattamento
farmacologico in pazienti affetti da AD
(Onder G. , Zanetti et al. Br.J. Psychiatry 2005; 187;
450-455 “Efficacy of a home-based reality orientation
therapy programme combined with cholinesterase
inhibitors for patient with Alzheimer’s desease: a
randomised controlled trial.”)

Reality Orientation Therapy
� Risultati migliori si ottengono inserendo la ROT nel
contesto di un programma di stimolazione
multidisciplinare, ( es reminiscenza e la rimotivazione
(Koh et al. 1994, terapia occupazionale o alla
riabilitazione motoria (Olazaran 2004).
� Alla sospensione del trattamento si assiste ad una
perdita rapida dei benefici ottenuti per cui la ROT
dovrebbe essere applicata senza interruzioni finchè le
condizioni cognitive del paziente lo consentono.

Interventi non farmacologici
combinati
Evidenza
Interventi non farmacologici che combinano
ROT, reminescence therapy, esperienze
piacevoli (musicoterapia) ed esercizio fisico
sono efficaci sullo stato cognitivo e sull’umore di
pazienti AD
Azione
Questi trattamenti devono essere presi in
considerazione nei pazienti con AD
(raccomandato)
Linee Guida AIP: il trattamento della malattia di Alzheimer, 2006

Programma riabilitativo 3 R
� ROT
�Terapia della
Reminiscenza
�Terapia della
Rimotivazione

Terapia della Reminiscenza
� La tecnica trova il proprio supporto nella teoria
psicodinamica e si fonda sulla naturale
tendenza dell’anziano a rievocare il proprio
passato.
� L’obiettivo della terapia consiste nel favorire
questo processo spontaneo e renderlo più
consapevole per ridurre l’isolamento, migliorare
il tono dell’umore e la qualità della vita,
incrementare la funzione cognitiva.

Terapia di Reminiscenza
Esempi di materiale (da Bruce et al., 2003)
Tatto Oggetti della vita quotidiana propri del
passato (macina caffé, setaccio, ecc.)
Vista Oltre agli oggetti, le fotografie e le
immagini che evocano i tempi remoti
(ovviamente in bianco e nero)
Udito Musica, canzoni popolari, filastrocche
Olfatto Profumi ed aromi legati a consuetudini
di un tempo (es. la cenere)
Gusto I cibi della tradizione e/o dell’infanzia
(es. caramelle di liquirizia e limone o
dolci tipici )

Terapia della Reminiscenza
� E’ indicata nei pazienti con decadimento
cognitivo lieve, mentre nei pazienti con
decadimento severo è necessario un intervento
più diretto e strutturato
� “Nonostante ci siano promettenti indicazioni, ma
vista la bassa qualità dei lavori pubblicati e delle
differenze di intervento applicato, c’è urgente
bisogno di studi condotti con maggiore rigore
sperimentale per tracciare conclusioni definite di
efficacia “ Woods et al. 2005

Validation Therapy
La terapia di validazione,
proposta da N.Feil si fonda sul
rapporto empatico fra
operatore e paziente; tramite
l’ascolto il terapista cerca di
conoscere la visione della
realtà del paziente (il cui deficit
mensico può portarlo a vivere,
ad es. nella sua giovinezza), al
fine di creare contatti
relazionali ed emotivi
significativi.
Cochrane review (2005):
mancanza di studi controllati

…To assess the effectiveness of VT, we carried out a study involving 50 subjects
divided in two groups, of cases and controls, made up by 27 and 23 patients,
respectively. In both groups neuropsychiatric inventory (NPI) and the Bedford
Alzheimer nursing severity scale (BANSS) were used before the start and after the end
of the study; the case group underwent both individual and group VT. The results show
a marked decrease of the average NPI symptom score in the case group (from
22.0 to 9.5) vs. a rise in the control group (from 21.7 to 24.1). Agitation, apathy,
irritability and nighttime behaviors were the most improved NPI items among the
subjects who underwent the VT. In these patients also the NPI distress score turned
out reduced, vs. a small increase in the control group. In the case group an
improvement occurred with BANSS too, even if much slighter changes were registered
vs. the control group. Although the small number of subjects enlisted does not allow to
draw firm inferences, the study suggests that VT is able to reduce the severity and
frequency of BPSD, thus improving the relationship with and the management of
patients having diagnosis of dementia without any side effects…
Tondi L. et al.
Validation therapy (VT) in nursing home: A case-control study.
Azienda Servizi alla Persona “Istituto Giovanni XXIII”, Bologna, Italy
Arch Gerontol Geriatr. 2007;44 Suppl:407-11.

Approccio cognitivo specifico
Gli interventi cognitivi specifici possono
essere distinti in:
1) Interventi diretti alla stimolazione della
memoria dichiarativa
2) Interventi diretti alla stimolazione della
memoria procedurale
3) Interventi tesi a compensare i deficit
mnesici attraverso l’uso di ausili esterni

Quali possibilità di intervento?
Il deficit principale è legato alla MEMORIA EPISODICA
in particolare i processi di codifica
Memoria a lungo termine
MEMORIA DICHIARATIVA MEMORIA NON DICHIARATIVA
EPISODICA
(eventi)
SEMANTICA
(fatti)
MEMORIA
PROCEDURALE
Apprendimento
non
associativo
Condizion
classico

Punti chiave
(Clare 2001)
�Ottimizzare la memoria episodica residua
�Costruire un intervento sfruttando la
memoria procedurale
�Insegnare e aumentare l’utilizzo di aiuti
esterni e metodi di compensazione

APPROCCIO COGNITIVO SPECIFICO
� Le evidenze attuali non forniscono un forte
supporto all’utilizzo dell’intervento cognitivo per i
pazienti nelle fasi iniziali della demenza
� Ma tali evidenze devono essere riviste con
cautela data la scarsità di RCT …. ed i limiti
metodologici identificati….
� Data l’assenza di RCT per approcci riabilitativi
individualizzati, non è possibile a tutt’oggi delineare
conclusioni definitive di efficacia di questo tipo di
intervento.. Clare et al. 2003

Main results
No significant positive effects of cognitive
training were observed. There were also
no significant negative effects.
Authors’ conclusions
The available evidence remains limited, but
there is still no ….. indication of any
significant benefits from cognitive
training.
Trial reports indicate that some gains
resulting from intervention may not be
captured adequately by available
standardized outcome measures.
It is not possible at present to draw
conclusions about the efficacy of
individualised cognitive rehabilitation
interventions for people with early-stage
dementia, due to the lack of any RCTs in
this area.

Programmi di esercizio fisico

La terapia occupazionale
Attività individuale o di
gruppo volta alla
stimolazione delle
funzioni residue
attraverso la
realizzazione di
prodotti finiti e
l’occupazione in
attività della vita
quotidiana, manuali,
espressive, ricreative.

Arch Gerontol Geriatr. 2007;44 Suppl 1:49-54.

Terapia occupazionale c/o il Nucleo Alzheimer di Mirandola (MO)

Musicoterapia
Cochrane review, 2007

Musicoterapia: dati della letteratura

Musicoterapia nella demenza
�Scarsità di studi strutturati secondo criteri
scientifici
�Evidenze cliniche ma non evidenze
scientifiche
�Necessità di definizione di modelli
musicoterapici
�Assenza di indicatori standardizzati e validati
di percorso e di esito

A.Raglio et al.
“Efficacy of music therapy
in the treatment of behavioral
and psychiatric symptoms
of dementia”
Alz. Dis. Ass. Disor. 2008

A.Raglio et al.
“Efficacy of music therapy in the treatment of behavioral and psychiatric
symptomsof dementia”
Alz. Dis. Ass. Disor. 2008

La stimolazione
multisensoriale
Unione Comuni Modenesi Area Nord
Snoezelen Room c/o il Nucleo Alzheimer di Mirandola

Snoezelen nella demenza
Possibili effetti positivi:
� utilizzo di psicofarmaci con
conseguente riduzione dei
costi
� cause di “incidenti”
attraverso il miglioramento
dell’umore e del
comportamento (Baker,
Bell, 2001)
� contenzione fisica
(Champagne e Sayer,
2003)
Ancora pochi studi in
letteratura
Brodaty, 2004 “Pharmacological and
psychosocial interventions for
behavioural and psychological
symptoms of dementia”
www.med.unsw.edu.au/adfoap

Multi-Sensory Stimulation in 24-hour dementia care; effects of
snoezelen on residents and caregivers.
Julia C.M. van Weert , 2004

Behavioral and Mood Effects of Snoezelen Integrated
into 24-Hour Dementia Care J. Van Weert
Netherlands Institute for Health Services Research, Utrecht, The
Netherlands.
L’assistenza basata sui
principi della Snoezelen
sembra avere un effetto
positivo in particolar modo
sul comportamento
disturbante e rinunciatario.
I risultati suggeriscono che
un programma di
stimolazione Snoezelen
integrato nelle 24 ore ha un
effetto globale sull’umore e
sul comportamento dei
residenti affetti da
demenza.
JAGS, vol. 53, issue 1, pag.24-33, 2005

The clinical application of snoezelen
needs to be adequately supported
by scientic evidences, despite its
popular use in dementia care.
Without a well-developed evidencebased
practice, snoezelen will merely
be used as a general programme to
occupy people with dementia without
a meaningful ….
In conclusion, there is an urgent need
for more reliable and useful researchbased
evidences to inform and justify
the use of snoezelen in dementia
care.

APPROCCIO AMBIENTALE

APPROCCIO AMBIENTALE
Lo spazio e
l’ambiente vitale
rappresentano per
la persona affetta da
demenza da un lato
il motivo scatenante
di molte alterazioni
del comportamento
e dall’altro una
risorsa
terapeutica, spesso
sottoutilizzata.

APPROCCIO AMBIENTALE
Lo spazio vitale della persona con
demenza va considerato come un
sistema integrato tra:
aspetti architettonici (organizzazione
degli spazi fisici)
componenti legate all’organizzazione
(programmi)
contesto sociale (caregiver formali ed
informali)

“Quando il cervello si sente
davvero a casa “
(Corriere delle Sera, 11 novembre 2007)
Le tecniche di imaging (RMN e PET)
rivelano gli stimoli positivi dell’ambiente
� Il soffitto (gli ambienti con soffitti alti attivano le aree della
corteccia associate al pensiero astratto..un soffitto basso facilita
concentrazione su mansioni pratiche)
� La luce (la luce facilita l’elaborazione dei ricordi stimolando
l’ippocampo, la struttura nervosa che li mette nel “cassetto”)
� Gli arredi (gli oggetti presenti in una stanza, ad es. un
quadro, tanto più se familiari, sono importanti per la conservazione
dei ricordi attraverso la stimolazione delle aree cerebrali della
memoria)

Organizzazione basata sui principi
dell’ambiente protesico
SPAZI
Arredi, colori,
luci, suoni
Strumenti per la
protezione e la
sorveglianza
PERSONE
Relazione
Organizzazione

Ambiente ecologico

Giardino Alzheimer: agevolazione del wandering

Il metodo
GENTLECARE di
Moyra Jones
è un sistema di cura della
persona affetta da
demenza, elaborato da
una terapista canadese,
Moyra Jones, che
persegue l’obiettivo del
benessere attraverso un
approccio protesico.

Approccio comportamentale
A → B → C
Evento Scatenante Comportamento Conseguenza
(Teri et al., 1992)
Antecedenti: le situazioni o gli eventi ambientali che si
osservano immediatamente prima del comportamento specifico;
Comportamento: descrizione del suo manifestarsi;
Conseguenze: le situazioni che si osservano immediatamente
dopo il comportamento specifico

Difficoltà nella valutazione degli outcome
Quale procedura utilizzare per valutare l’efficacia
degli interventi proposti?
� Unica procedura valida è costituita dal trial clinico
randomizzato
� Scarsa applicabilità del modello del trattamento del
placebo
� Marcata disomogeneità e vulnerabilità dei pazienti
� Difficile standardizzazione degli interventi
� L’utilizzo degli studi di efficacia basati su caso singolo è
una strada percorribile?
� Scarsità delle risorse economiche
Secondo il principio della “migliore evidenza sperimentale
disponibile” in assenza di studi randomizzati e controllati, gli
studi osservazionali acquistano valore nella presa di decisione
clinica, secondo una "gerarchia delle evidenze“ condivisa

Approccio centrato sulla
persona
“ Mettere la persona al centro del
programma terapeutico enfatizzando
l’importanza di un atteggiamento che
le veda come PERSONE CON
DEMENZA piuttosto che come
MALATI DI DEMENZA…”
“ E’ necessario focalizzarsi :
�sulla persona e NON sul suo cervello malato,
�sulle emozioni e capacità di comprensione e NON sui suoi
deficit ,
�sulla persona nel contesto più ampio della società e dei
suoi valori….” T.Kitwood “Dementia reconsidered”, 1997

T.Kitwood,
Bradford University,
UK
Rendere
partecipi
Dare ascolto
Affettività
Cose da
fare
Identità
Storia di vita
T. Kitwood: “Dementia Reconsidered: the person comes first”, 1997

IL DEMENTIA CARE MAPPING
STRUMENTO DI VERIFICA DELLA QUALITÀ
DI VITA DI RESIDENTI NEI NUCLEI
SPECIALISTICI PER LA DEMENZA (NSD).
MariaVittoria Gianelli 1 , Andrea Fabbo 2 , Chiara Tignonsini¹,
Luc P. De Vreese 3
1 DISEM, Fac. Medicina, Università di Genova;² U.O.Salute Anziani, Distretto
di Mirandola, A.USL di Modena; ³U.O. Salute Anziani, Distretto di Modena,
A.USL Modena.

“ Grazie”