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LA CARTELLA CLINICA –
RESPONSABILITA’ INERENTI LA
CERTIFICAZIONE
Antonina Argo

La cartella clinica assolve a diverse finalità:
� cliniche poiché rappresenta una fonte unica ed
esclusiva per attingere tutte le informazioni relative
alla continuità terapeutica nei diversi momenti
assistenziali prestati al paziente;
� costituisce uno strumento essenziale per la ricerca
scientifica e la didattica;
� rappresenta uno strumento per valutare a posteriori
la qualità della prestazione sanitaria erogata e di
particolare importanza sotto il profilo medico legale
al fine di ricostruire storicamente eventi morbosi
giuridicamente rilevanti in ambito penale, civile,
previdenziale, assicurativo.

La cartella clinica
1. La cartella clinica è:
l'insieme dei dati relativi ad un paziente, raccolti
dal personale sanitario in regime di ricovero
ospedaliero; tali dati concernono notizie
anamnestiche, obiettive, il decorso della malattia
e delle terapie praticate; in altre parole, è la
testimonianza scritta della completa assistenza
prestata al paziente, dall'accettazione, alla fase
diagnostica, al trattamento terapeutico
(Magliona).

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La cartella clinica
2. La cartella clinica : INTERESSE ATTUALE
Ampiamente testimoniato dal complesso di norme che ne
regolano:
- formazione, conservazione, duplicazione
- in epoca recente, l'archiviazione elettronica della cartella
clinica e dalle ulteriori, specifiche disposizioni previste nel
D.L.vo del 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di
protezione dei dati personali” (GU n. 174 del 29-7-2003,
Suppl. Ordinario n. 123), che dedica l’art.92 del Capo VI al
trattamento dei dati sensibili in questo specifico settore
[1].

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La cartella clinica
D.L.vo del 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in
materia di protezione dei dati personali” (GU n.
174 del 29-7-2003, Suppl. Ordinario n. 123), che
dedica l’art.92 del Capo VI al trattamento dei dati
sensibili in questo specifico settore [1].
[1] Art. 92 Cartelle cliniche
� 1. Nei casi in cui organismi sanitari pubblici e
privati redigono e conservano una cartella clinica
in conformità alla disciplina applicabile, sono
adottati opportuni accorgimenti per assicurare la
comprensibilità dei dati e per distinguere i dati
relativi al paziente da quelli eventualmente
riguardanti altri interessati, ivi comprese
informazioni relative a nascituri.

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La cartella clinica
[1] Art. 92 Cartelle cliniche
� 2. Eventuali richieste di presa visione o di rilascio di copia
della cartella e dell'acclusa scheda di dimissione
ospedaliera da parte di soggetti diversi dall'interessato
possono essere accolte, in tutto o in parte, solo se la
richiesta è giustificata dalla documentata necessità:
� a) di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria ai
sensi dell'articolo 26, comma 4, lettera c), di rango pari a
quello dell'interessato, ovvero consistente in un diritto
della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale
e inviolabile;
� b) di tutelare, in conformità alla disciplina sull'accesso ai
documenti amministrativi, una situazione giuridicamente
rilevante di rango pari a quella dell'interessato, ovvero
consistente in un diritto della personalità o in un altro
diritto o libertà fondamentale e inviolabile.

La cartella clinica
E’ oggi assodata la competenza delle
professioni di assistenza sanitaria alla
compilazione della cartella clinica; tale
competenza è stata avvalorata nella
norma di cui sopra, che, finalmente, si
riferisce alle professioni sanitarie e non
esclusivamente a quella medica, per
quanto attiene il “trattamento” dei dati;
nel presente contributo verranno
richiamati i riferimenti normativi in
materia, precisando soprattutto gli ambiti
di competenza delle professioni
sanitarie.

La cartella clinica
Evoluzione delle competenze professionali in relazione alla
cartella clinica
� Già l'abrogato mansionario di cui al DPR.225/74, all'art.1
attribuiva agli infermieri professionali i compiti di rilevare
ed annotare in cartella clinica i parametri vitali
(temperatura corporea, polso, respiro, pressione, secreti ed
escreti) e di provvedere alla conservazione di tutta la
documentazione clinica sino al momento della consegna
agli archivi centrali. Sempre il DPR 225/74, all'art.4,
stabiliva che l'infermiere professionale specializzato in
anestesia e rianimazione o in terapia intensiva, procedesse
alla “raccolta, conservazione delle schede di anestesia e
delle cartelle di rianimazione”, mentre l'art.6 del citato DPR
autorizzava l'infermiere generico al “rilevamento ed
annotazione della temperatura, del polso e del respiro in
cartella clinica”.

La cartella clinica
Evoluzione delle competenze professionali in
relazione alla cartella clinica
Con la nascita dei nuovi profili sanitari, tale
attività documentale ha coinvolto gran parte dei
nuovi professionisti protagonisti attivi
dell'assistenza sanitaria, chiamati a rispondere in
prima persona delle relative attività secondo gli
ambiti di competenze (tratte dall’ordinamento
didattico e dal profilo professionale). ; l’attività
documentale, per gli specifici campi di
intervento, può prevedere l'annotazione scritta
delle prestazioni erogate, in una sezione
specificamente indirizzata della cartella clinica,
ovvero in una separata cartella o “atto”, parte
integrante - alla fine della prestazione
assistenziale che coincide con la dimissione
ospedaliera del paziente - della cartella clinica.

La cartella clinica
� il dietista, ad esempio, è direttamente responsabile della
stesura della cartella clinico-dietetica (comprendente anamnesi
alimentare e abitudini di vita) necessaria alla valutazione dello
stato nutrizionale del paziente nel suo complesso, di
fondamentale supporto all'attività del medico.
� Analogamente, la scheda del triage infermieristico assolve alla
funzione di registrazione della raccolta di dati al fine di migliorare
l'efficienza della struttura del pronto soccorso e soprattutto di
ridurre al minimo possibile il ritardo nell'intervento sul paziente
urgente, attraverso la codificazione della criticità del paziente
mediante l'assegnazione di un codice numerico o, come avviene
più comunemente, avvalendosi di una scala cromatica. La cartella
ostetrica costituisce supporto documentale necessario per
garantire una corretta pianificazione ed assistenza al parto;
compete infatti all'ostetrica la registrazione ed annotazione dei
rilievi obiettivi effettuati sulla donna gravida, nonché dati di
carattere progettuale atti all'espletamento del parto o
all'assistenza del puerperio. In particolare, nell'attività di
assistenza al parto andranno annotate in cartella ostetrica le
condizioni generali (pressione arteriosa, polso, temperatura,
frequenza cardiaca), l'esame ostetrico con particolare riferimento
alla parte presentata, a qualità e durata delle contrazioni, alle
modificazioni del collo uterino ed alla rottura delle membrane.

La cartella clinica
� La fedele annotazione in cartella clinica delle
attività espletate dai sanitari, secondo le
specifiche competenze, ed auspicabilmente
indirizzata secondo criteri di uniformità e
coerenza tipici dell’équipe, oltre a garantire i
presupposti della corretta assistenza può
consentire, in caso di contenzioso giudiziario, di
ricostruire con esattezza l’adeguatezza della
prestazione erogata. A tal proposito, considerato
che nelle strutture di grandi dimensioni i
verbalizzanti possono essere più di uno,
dovrebbe assurgere a buona norma che ogni
annotazione in cartella clinica risulti
accompagnata da una sigla, in grado di
consentire l'identificazione dell'autore, e di
permettere al primario un più efficace controllo
sulla tenuta delle cartelle.

La cartella clinica
� Secondo prevalente dottrina
giuridica e medico legale, i requisiti
da rispettare per una regolare
compilazione della cartella clinica E
DI OGNI ALTRO ATTO
CERTIFICATIVO sono rappresentati
da:
� veridicità, completezza, precisione,
chiarezza grafica e concettuale.

La cartella clinica
In particolare, come sottolineato dalla
giurisprudenza, la cartella clinica deve
fornire un diario aggiornato dell'attività
assistenziale erogata, la "fotografia
dell'evolversi della malattia“
Essa costituisce rappresentazione
corrispondente allo svolgersi dell'attività
clinica del singolo caso del quale dovrà
contenere tutti i dati significativi (status
clinico giornaliero, consulti specialistici,
esami di laboratorio) e riflettere su
quanto è stato effettivamente fatto
(procedure diagnostiche e terapeutiche).

La cartella clinica
� In altri termini, ciò che si richiede
nell'estensione materiale del documento è
la “rappresentazione della realtà clinica”
che attraverso ciascuna annotazione viene
effettuata; in particolare la stesura del
documento sarà sufficiente nel momento
in cui la formula adottata nel singolo
momento assistenziale risulti rispondente
alla realtà del singolo fenomeno biologico
che viene ad essere rappresentato. [1]
[

La cartella clinica
[1] Sentenza Corte di cassazione, V penale,
n.9623/1983:
"La cartella clinica adempie all'esigenza della
attestazione delle attività espletate nel
reparto, ha la funzione di diario della
giornata, segnala il decorso della malattia,
dà atto dell'attività terapeutica spiegata dai
curanti, delle analisi effettuate, degli
interventi praticati".

Cartella clinica
La natura giuridica del documento
� Il peculiare rilievo posto nell'analisi delle tematiche
concernenti la compilazione della cartella non deve
essere considerato eccessivo, qualora si consideri la
natura giuridica che il documento riveste.
� Numerose sentenze hanno segnato la “storia
giuridica” della cartella clinica attraverso cui si
giunge a definire la stessa, secondo la Suprema
Corte di Cassazione, un atto pubblico a tutti gli
effetti. Essa è, pertanto, “prova”, ovvero certezza
giuridica, che tale permane fino a quando non se ne
provi la falsificazione.

Cartella clinica
La natura giuridica del documento
� La definizione di “atto pubblico” è contemplata
dall'art. 2699 c.c.: “l'atto pubblico è il documento
redatto, con le richieste formalità, da un notaio o da
altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli
pubblica fede nel luogo ove l'atto è formato”.
� Il successivo art. 2700 c.c. (efficacia probatoria
dell'atto pubblico), prevede che “l'atto pubblico fa
piena prova, fino a querela di falso, della
provenienza del documento dal pubblico ufficiale
che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle
parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta
avvenuti in sua presenza o da lui compiuti”.

Cartella clinica
La natura giuridica del documento
Per documento (o atto) deve intendersi “ogni
scritto, dovuto ad una persona, che in esso si palesa,
contenente esposizione di fatti o dichiarazioni di
volontà”; sotto il profilo della tutela penalistica il
documento è quindi ogni scrittura sopra un mezzo
idoneo (cartaceo, magnetico, pergamena etcc....)
dovuta ad un autore determinato, atto a suffragare
una pretesa giuridica o a provare un fatto
giuridicamente rilevante.

Cartella clinica
La natura giuridica del documento
� Il diritto civile prevede due varietà di documenti: gli
atti pubblici (artt. 2699-2701 c.c.) e le scritture
private (artt. 2702-2708);
� i primi corrispondono ad un documento compilato
da un pubblico ufficiale (o da un incaricato di
pubblico servizio) nell'esercizio delle funzioni o
attribuzioni della sua qualifica [1]. La nozione di
scrittura privata, invece, la si desume, per
esclusione; essa è valevole per ogni documento che
non presenti le caratteristiche dell'atto pubblico.
� Gli artt.2699-2700 c.c. danno comunque la
definizione di una sola, seppure fondamentale,
categoria di atti pubblici, quelli facenti fede fino a
querela di falso e, pertanto detti “fide facenti”.
�

�
Cartella clinica
La natura giuridica del documento
[1] Nozione di pubblico ufficiale Art. 357 c.p. "Agli effetti della
legge penale sono Pubblici Ufficiali coloro i quali esercitano
una pubblica funzione legislativa, amministrativa o giudiziaria.
Agli stessi effetti è pubblica la funzione amministrativa
disciplinata da norme di diritto pubblico e da atti autoritativi, e
caratterizzata dalla formazione e dalla manifestazione della
volontà della pubblica amministrazione o dal suo svolgersi per
mezzo di poteri autoritativi o certificativi”.
� Nozione di persona incaricata di un pubblico servizio Art. 358
C.P. "Agli effetti della legge penale sono persone incaricati di
un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo, prestano
un pubblico servizio. Per pubblico servizio deve intendersi
un’attività disciplinata nelle stesse forme della pubblica
funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di
questa ultima, e con esclusione della svolgimento di semplici
mansioni di ordine e della prestazione di opera meramente
materiale”.

Cartella clinica
I requisiti del documento sono:
� forma scritta: la scrittura può essere espressa in
qualsiasi mezzo, in qualsiasi modo ed in qualsiasi
lingua, non è indispensabile né l’autografia né
l’indelebilità del mezzo usato purché sia idoneo a
conservare lo scritto per il lasso di tempo necessario
all’uso cui il documento è destinato.
� Contenuto del pensiero: il documento deve
consistere in una dichiarazione di volontà
� Riconoscibilità del suo autore o della provenienza:
autore del documento è colui che lo ha redatto;
normalmente il documento è sottoscritto dal suo
autore, con la forma per esteso oppure con la sigla.

Cartella clinica
La falsità documentale può essere giuridicamente
qualificata come falsità materiale ed ideologica.
La falsità materiale si realizza ad esempio quando il
documento sanitario è stato redatto da persona
diversa da quella cui competeva (cartella
"contraffatta") o quando il documento contiene
modifiche successive alla sua stesura definitiva
(cartella "alterata").
Nella falsità ideologica invece, l'atto, pur essendo
materialmente corretto (non è quindi contraffatto
od alterato) contiene affermazioni non veritiere.

I profili di responsabilità nella compilazione della
cartella clinica
L'irregolare compilazione della cartella clinica può
configurare, sotto il profilo penalistico, alcune
ipotesi delittuose:
� falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in
atti pubblici (art.476 c.p.) e falsità ideologica
commessa da pubblico ufficiale (art.479 del c.p.) che
sanzionano il pubblico ufficiale, e tale è il medico
dipendente del Sistema Sanitario Nazionale che
“nell'esercizio delle sue funzioni forma in tutto o in
parte un atto falso o altera un atto vero”.

I profili di responsabilità nella compilazione della cartella clinica
� falsità commessa da un incaricato di pubblico
servizio (art.493 c.p.), che concerne l'incaricato di
pubblico servizio (è tale, ad es., l'infermiere che
opera come dipendente del SSN o come dipendente
di una casa di cura privata convenzionata).[1]
� falsità ideologica in certificati (art.481 c.p.) se ad
esempio commesso dall'ostetrica o dal dietista
libero professionista, quale persona esercente un
servizio di pubblica necessità.
� [1] Falsità commesse da pubblici impiegati incaricati di un servizio pubblico
Art. 493 - "le disposizioni degli articoli precedenti sulla falsità commesse da
pubblici ufficiali si applicano altresì agli impiegati dello Stato, o di un altro
ente pubblico, incaricati di un pubblico servizio relativamente agli atti che essi
redigono nell'esercizio delle loro attribuzioni".

I profili di responsabilità nella compilazione della cartella clinica
� Per “alterazioni” devono intendersi, secondo
giurisprudenza predominante, “le modificazioni di
qualsiasi specie (aggiunte, cancellature, ecc.) che
vengono apportate al documento dopo la sua
definitiva formazione”.
� Considerato che la cartella clinica acquista carattere
di definitività in relazione ad ogni singola
annotazione, ed esce quindi dalla sfera della
disponibilità del suo autore nel momento in cui la
singola annotazione viene registrata, pertanto ogni
dato clinico assume -singolarmente- autonomo
valore documentale, con la conseguenza che
qualsivoglia successiva annotazione integra il reato
di falso materiale in atto pubblico di cui all'art.476
c.p.

I profili di responsabilità nella compilazione della cartella clinica
� Per “alterazioni” devono intendersi, secondo
giurisprudenza predominante, “le modificazioni di
qualsiasi specie (aggiunte, cancellature, ecc.) che
vengono apportate al documento dopo la sua
definitiva formazione”.
� Considerato che la cartella clinica acquista carattere
di definitività in relazione ad ogni singola
annotazione, ed esce quindi dalla sfera della
disponibilità del suo autore nel momento in cui la
singola annotazione viene registrata, pertanto ogni
dato clinico assume -singolarmente- autonomo
valore documentale, con la conseguenza che
qualsivoglia successiva annotazione integra il reato
di falso materiale in atto pubblico di cui all'art.476
c.p.

I profili di responsabilità nella compilazione della
cartella clinica
� I dati trascritti nella cartella clinica possono
essere rettificati solo componendo nuove
annotazioni che lascino inalterate le
precedenti e che diano notizia delle
modifiche che si ritiene di dover apportare.
Le sostituzioni e le aggiunte sono possibili
solo qualora ne possano risultare l'autore e
la data, dovendosi escludere la liceità di ogni
altro tipo di correzione (cancellatura, uso di
decoloranti o altri mezzi diretti a variare gli
scritti).

I profili di responsabilità nella compilazione della cartella clinica
� La cartella clinica, nella sua qualifica di atto
pubblico, qualora venga contraffatta o alterata,
oppure sia materialmente corretta riportando
tuttavia affermazioni non corrispondenti al vero,
espone ad un maggiore rigore nell'erogazione della
pena.
� annotazioni poco chiare aggiunte frettolosamente,
nel caso ad es. di un complicarsi dello “status” del
paziente insorto poco prima dell'infausto evento
letale
� complicanza del decorso clinico interviene
improvvisamente, pur trattandosi di quadro clinico
che non risulta essere di rapida ed improvvisa
insorgenza.

I profili di responsabilità nella compilazione della cartella
clinica
� il ricorrere di una specifica responsabilità
direttamente riconducibile ad una singola
annotazione (ovvero alla sua mancanza) sia
evenienza non particolarmente frequente;
� ciò che, invece,può fornire concreti elementi
di giudizio per ristabilire o meno la
sussistenza di responsabilità è la
discordanza (o la concordanza) esistente tra
le varie annotazioni riguardanti il contenuto,
la forma e la loro successione cronologica
(evidenza circostanziale)

I profili di responsabilità nella compilazione della cartella
clinica
I ripetuti richiami della Suprema Corte al massimo
rigore nella formazione del documento in qualità di
atto pubblico, dovrebbero garantire “diritto di
certezza”, con corrispondente garanzia di veridicità
nella stesura dei suoi contenuti e immodificabilità
delle sue annotazioni; queste considerazioni
riteniamo debbano trovare adeguata
rappresentazione nel personale sanitario che si trovi
a redigere il documento, al fine di evitare il riscontro
di annotazioni volte all’esonero della propria
responsabilità.

� Cartella clinica e qualità della
prestazione
Il concetto generale della necessità di adottare standards
minimi di qualità formale e sostanziale della cartella clinica,
anche nell'ottica del valore probatorio nel contenzioso per
responsabilità professionale, peraltro è stato da lungo tempo
ampiamente e ripetutamente ribadito dalla letteratura medico-
legale italiana che invoca l'imprescindibilità dai requisiti prima
richiamati in tema di regolare compilazione della cartella
clinica concernenti la “veridicità, completezza, correttezza
formale, chiarezza”.

� Cartella clinica e qualità della
prestazione
In tema di “intelligibilità” della cartella si era
già espressa anche l'autorità del Garante in
uno specifico provvedimento (“le cartelle
cliniche devono essere intelleggibili”), il cui
significato è stato nuovamente recepito al
comma 1 dell’art. 92 del D.L. 196/2003

� Cartella clinica e qualità della
prestazione
L’indispensabilità di tali requisiti è chiara anche nel
caso in cui si considera la cartella clinica unicamente
come “strumento professionale”; sono infatti ben
intuibili le possibili conseguenze nel caso in cui un
sanitario debba avvalersi, per
compiere un urgente intervento diagnostico e/o
terapeutico, dei dati contenuti in cartella, mal
trascritti o non trascritti affatto da altro collega.

� Cartella clinica e qualità della prestazione
Le norme inizialmente richiamate circa l'introduzione
di procedure di verifica e revisione di qualità
nell'assistenza ospedaliera, conferiscono al
documento un ulteriore valore, non meno
significativo dei precedenti, ovvero quello di fonte
“ufficiale” di dati per le più disparate analisi di
qualità della assistenza sanitaria, sia globalmente
intesa, sia per settori/problemi (ad es. infezioni
post-operatorie, tempo di attesa di esami clinico-
specialistici e strumentali, procedure e protocolli
nel blocco operatorio, ecc.).

� Cartella clinica e qualità della prestazione
Complementare alla cartella clinica è la scheda di
dimissione ospedaliera (SDO), istituita con il
Decreto Ministero Sanità 28.12.1991, che
costituisce (ai sensi del predetto D.M.), parte
integrale della cartella clinica della quale assume la
medesima rilevanza medico-legale.
Conseguentemente, anch'essa dal punto di vista
giuridico è un atto pubblico, della cui corretta
compilazione è responsabile il sanitario (Circolare
Ministero Sanità “Linee guida n. 1/95”; G.U. 29
giugno 1995, n. 150).

� Cartella clinica e qualità della
prestazione
� la SDO costituisce “titolo per l'accesso alle
remunerazioni delle prestazioni di assistenza
ospedaliera”.
� Ciò conferisce alla cartella clinica, oltre ai
tradizionali valori di atto pubblico, anche
quello di documento di rilievo economicoamministrativo
della Pubblica
Amministrazione con le eventuali
conseguenze in tema di responsabilità
amministrativa e penale che ad esso si
riconducono.

� La responsabilità della corretta compilazione
della cartella clinica
� durante la degenza è attribuita al primario
come esplicitato dall'art.7 del DPR 128/69
(“il primario è responsabile della regolare
compilazione della cartella clinica, dei
registri nosologici …..").

� La responsabilità della "custodia" della
cartella clinica durante il ricovero è
affidata al capo sala

� Successivamente alla dimissione del
paziente - fase in cui la cartella clinica
viene trasferita dal reparto all'archivio
centrale dell'ospedale - è responsabile
della conservazione e del rilascio agli
aventi diritto il Direttore Sanitario
(art.5 del DPR. n.128/69).

� Successivamente alla dimissione del
paziente, hanno diritto al rilascio di
copia della cartella clinica, l'interessato
se maggiorenne e non interdetto, i
genitori nel caso di pazienti minori, il
medico curante di famiglia, gli enti
assicurativi ed assistenziali per fare
valere i propri diritti, infine l'Autorità
giudiziaria (è l'unico caso in cui è
previsto il sequestro della cartella
clinica in originale) nell'ipotesi di
sospetto di reato.