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136 Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010 diabetologia e malattie del ricambio operanti presso strutture pubbliche o convenzionate, fornendo nel contempo una serie di indicazioni generali, alle quali attenersi nell’esprimere il giudizio di idoneità alla guida, e nell’indicarne l’eventuale scadenza anticipata. La valutazione, da riportare su un modulo apposito, va effettuata tenendo conto di alcuni criteri clinici ritenuti essenziali per discriminare il profilo di rischio rispetto alla guida. Prima di tutto bisogna considerare il controllo glicemico, che deve essere classificato in funzione dei livelli di HbA1c (controllo “adeguato” se � 9,0%, “non adeguato” se � 9,0%). Anche la frequenza e le caratteristiche degli episodi ipoglicemici sono di grande importanza: un giudizio “buono”, “accettabile”, o “scadente” viene attribuito a seconda che il numero degli episodi in un mese sia � 2, compreso fra 2 e 4, o � 4; in questo giudizio deve poi rientrare anche la valutazione della capacità di avvertire l’ipoglicemia e di saperla gestire in modo adeguato. Ai parametri ora ricordati si affianca una considerazione puntuale dello stato delle eventuali complicanze micro- e macroangiopatiche, arrivando infine all’attribuzione complessiva del profilo di rischio, che sarà definito come “basso”, “medio” o “elevato” in accordo con lo schema qui riportato: 1. Profilo di rischio BASSO: • Assenza di retinopatia • Assenza di neuropatia • Assenza di nefropatia o microalbuminuria • Ipertensione ben controllata • Controllo glicemico ADEGUATO • Giudizio complessivo sulle ipoglicemie BUONO. 2. Profilo di rischio MEDIO: • Retinopatia background o proliferante, se con buona conservazione del visus • Neuropatia vegetativa o sensitivo-motoria di grado lieve, se con buona conservazione della percezione sensitiva e delle capacità motorie • Nefropatia, se solo con macroalbuminuria • Ipertensione, se ben controllata • Cardiopatia ischemica, se ben controllata • Controllo glicemico NON ADEGUATO • Giudizio complessivo sulle ipoglicemie ACCETTABILE. 3. Profilo di rischio ELEVATO: • Retinopatia proliferante con riduzione del visus • Neuropatia autonomia o sensitivo-motoria grave, con perdita della percezione sensitiva e delle capacità motorie • Nefropatia con insufficienza renale cronica • Ipertensione non controllata • Ischemia cardiaca recente ( � 1 anno) o non ben con trollata • Controllo glicemico NON ADEGUATO • Giudizio complessivo sulle ipoglicemie SCADENTE. La circolare del gruppo di lavoro non fornisce indicazioni precise su alcune delle metodiche di indagine da utilizzare nella valutazione delle complicanze croniche, né un termine di validità degli accertamenti clinici e strumentali sui quali basare il giudizio di idoneità: su questo aspetto pare quindi realistico rifarsi a quanto indicato nella già ricordata normativa della Regione Toscana (sostanzialmente equivalente anche in altre normative regionali): • Retinopatia diabetica: visita oculistica completa con esame del fundus oculi non antecedente a 12 mesi. • Neuropatia diabetica: anamnesi con questionario mirato, esame obiettivo neurologico (eventuale biotesiometria), non antecedente a 12 mesi. • Nefropatia diabetica: indici di funzionalità renale non antecedenti a 12 mesi. • Macroangiopatia diabetica: elettrocardiogramma non antecedente a 12 mesi. • Controllo metabolico: dosaggio dell’HbA1c non antecedente a 3 mesi. La prescrizione di una scadenza anticipata della patente deve essere basata sulla valutazione del rischio che l’idoneità possa venire meno per una prevedibile evoluzione della malattia negli anni successivi. Per i soggetti a rischio considerato “basso” può non essere prevista alcuna limitazione della validità rispetto alla scadenza prevista; in presenza di rischio “medio” la durata sarà limitata in correlazione diretta con i prevedibili tempi di evoluzione delle alterazioni rilevate; in caso di giudizio di inidoneità temporanea, verrà invece fissato un termine per una rivalutazione successiva. Per i soggetti a rischio “elevato”, invece, il giudizio di idoneità deve essere demandato alla commissione medica locale. Anche sul grado di eventuale riduzione del periodo di validità la circolare del 2006 non fornisce indicazioni di sorta: ancora una volta ci si può pertanto basare indicativamente su quanto stabilito dalla Regione Toscana: • Assenza di complicanze, con controllo glicemico buono (categoria corrispondente al profilo di rischio “basso”): nessuna riduzione. • Assenza di complicanze con controllo glicemico non accettabile (categoria corrispondente al profilo di rischio “medio”): riduzione a 1-3 anni. • Presenza di complicanze lievi, con buon controllo glicemico, senza ipoglicemie di rilievo (categoria corrispondente a un profilo di rischio compreso fra “basso” e “medio”): riduzione a 5 anni. • Presenza di complicanze di grado medio e/o controllo glicemico non accettabile (categoria corrispondente al profilo di rischio “medio”): riduzione a 1-3 anni. • Presenza di complicanze di grado medio-grave, indipendentemente dal controllo glicemico (categoria corrispondente a un profilo di rischio compreso fra “medio” e “elevato”): riduzione a 1 anno o, in casi particolari, a 6 mesi. • Presenza di complicanze gravi, o ipoglicemie gravi e non avvertite, o di altre situazioni che possono pregiudicare la sicurezza della guida (categoria corrispondente al profilo di rischio “elevato”): invio del paziente alla commissione medica locale. Queste indicazioni si riferiscono, evidentemente, a soggetti per i quali, indipendentemente dalla presenza di specifiche patologie, non sia già prevista una riduzione del periodo di validità legata all’età anagrafica (vedi Tabella 28). Anche in mancanza di indicazioni normative precise, per fasce di età superiori ai 50 anni, in presenza di un profilo di rischio non “basso”, pare quindi logico adeguare in modo proporzionale le eventuali riduzioni sopra riportate. Un rimando alla commissione è comunque sempre possibile, a giudizio dello specialista, di fronte a casi dubbi.
DIABETE MELLITO E NORMATIVE 137 Tabella 28 Validità delle diverse categorie di patente di guida, in funzione dell’età anagrafica (6) categoria patente meno di 50 anni più di 50 anni più di 60 anni più di 65 anni più di 70 anni a 10 5 5 5 3 b 10 5 5 5 3 c 5 5 5 2 2 d 5 5 1 e La patente di categoria E (BE, CE, ecc.) ha la stessa validità della patente a cui è associata Bibliografia 1. Ministero della Salute – Nota circolare 4 maggio 2006: “Lineeguida per l’accertamento e la valutazione della capacità alla guida di soggetti affetti da diabete, per il conseguimento, la revisione o la conferma delle patenti di categoria A, B, BE”. 2. Bollettino Ufficiale della Regione Toscana – N. 24 del 12 giugno 2002. 3. Legge 85 del 22 marzo 2001, Art. 3. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 76, 31/3/2001. 4. Articolo 119 del Codice della Strada. 5. Aragona M, Di Cianni G, Del Prato S. Diabete mellito e patente di guida: applicazione della nuova normativa nella regione Toscana 2003 (Delibera regionale n. 490 del 20/5/2002). Il Diabete 2003;15:250-256. 6. Articolo 126 Codice della Strada. b. inValidità ciVile Il diabete mellito è tra le patologie considerate invalidanti. In tal senso è possibile accedere a tutte le agevolazioni, rapportate al grado di invalidità, previste dalle leggi attuali (1). Le associazioni di pazienti e operatori sanitari, però, da anni lottano contro una visione del diabete come malattia invalidante (si vedano, ad esempio, le ultime conquiste sulla patente di guida). Le ragioni che possono condurre alla presentazione della domanda di invalidità civile e il successivo riconoscimento per il soggetto diabetico sono: diritto all’inserimento nelle liste per la collocazione obbligatoria; elevazione nei limiti di età nei concorsi pubblici; Tabella 29 Fasce e percentuali di invalidità FaScia diritto a ottenere mansioni compatibili con l’infermità invalidante; maggiori garanzie per la conservazione del posto di lavoro; eventuale diritto ad alcune forme di sovvenzio na mento. La domanda di invalidità civile viene valutata da una commissione medica composta da uno specialista in medicina legale, che assume le funzioni di presidente, e da due medici di cui uno scelto prioritariamente tra gli specialisti in medicina del lavoro (legge 15/10/1990, n. 295) (2). Il decreto ministeriale del 5/2/92 (3) distingue 4 classi, dalla I alla IV, che tengono in considerazione: tipo di diabete; Diabete mellito tipo 1 o 2 con complicanze micro- e macroangiopatiche con manifestazioni cliniche di medio grado (Classe III) controllo glicometabolico; Diabete mellito insulino-trattato con mediocre controllo metabolico e iperlipidemia o con crisi ipoglicemiche frequenti nonostante terapia (Classe III) Diabete mellito complicato da grave nefropatia e/o retinopatia proliferante, maculopatia, emorragie vitreali e/o arteriopatia ostruttiva (Classe IV) presenza/assenza di complicanze, e il grado di compromissione. Vengono quindi individuate diverse percentuali di invalidità, in base alla classe a cui appartiene il soggetto (Tabella 29). Le persone affette da: diabete mellito tipo 2 con buon controllo metabolico (Classe I), o diabete mellito tipo 1 con buon controllo metabolico, o diabete mellito tipo 1 e 2 con iniziali manifestazioni micro- e macroangiopatiche rilevabili solo con esami strumentali (Classe II) non sono da considerarsi invalide poiché non raggiungono la percentuale minima di invalidità, a differenza delle fasce di seguito riportate. % inValidità minima massima 41 50 51 60 91 100
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