standard italiani per la cura del diabete mellito - Changing Diabetes ...

Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
II.
SCREENING DEL DIABETE TIPO 2
raccomandazioni
I programmi di screening raccomandati nella popolazione
generale sono quelli rivolti alle persone ad
alto rischio di diabete (screening selettivi, Tabella 4)
effettuati in occasione di un controllo medico (screening
opportunistici). (Livello della Prova VI, Forza
della raccomandazione B)
I programmi di screening basati sulla glicemia a
digiuno hanno un più favorevole rapporto costo/efficacia
rispetto a quelli basati su OGTT. (Livello della
Prova VI, Forza della raccomandazione B)
L’esecuzione dell’OGTT può essere presa in considerazione
nei soggetti ad alto rischio per meglio
definire il rischio individuale di diabete e di malattie
cardiovascolari. (Livello della Prova VI, Forza della
raccomandazione B)
In caso di normalità del test di screening, i soggetti
ad alto rischio dovrebbero essere riesaminati dopo
2-3 anni, considerando valutazioni anche più frequenti,
sulla base dei risultati iniziali e della condizione
di rischio globale. Inoltre, devono essere loro
fornite indicazioni utili a modificare lo stile di vita e a
ridurre i fattori di rischio di diabete presenti. (Livello
della Prova VI, Forza della raccomandazione B)
◆◆COMMENTO Lo screening è un processo di valutazione di soggetti asintomatici
volto a identificare quelli più probabilmente affetti dalla malattia
di interesse. Per definizione lo screening è prescritto dal medico
a soggetti asintomatici, mentre il test diagnostico è effettuato
per confermare un sospetto clinico formulato nel corso di una
visita medica sollecitata dal paziente stesso. In caso di positività
di un test di screening, quindi, è necessario eseguire un test diagnostico
che confermi la diagnosi. In linea generale, l’OMS ha
definito criteri che rendono un test di screening raccomandabile;
tale condizione si realizza se il test è semplice da eseguire,
facile da interpretare, accettabile dalla persona a cui è proposto,
di elevata accuratezza diagnostica, ripetibile nel tempo e dotato
di un favorevole rapporto costo/beneficio (1).
A livello internazionale è in atto un ampio dibattito sull’utilità
e sulle modalità di attuazione di programmi di screening del
diabete tipo 2 (2-11). Il tema è particolarmente attuale in considerazione
dell’incremento della malattia registrato sia nelle aree
in via di sviluppo sia in quelle industrializzate, come l’Italia, e
degli elevati costi sociali della malattia. Secondo alcuni la strategia
più efficace di riduzione dei costi correlati al diabete sarebbe
quella sulla popolazione, incentrata su campagne informative
Tabella 4
Soggetti ad alto rischio di diabete
IfG o IGT o pregresso diabete gestazionale o
HbA 1c 6-6,49% (solo con dosaggio standardizzato
secondo raccomandazioni di cui a pag. 30)
Età � 45 anni, specialmente se con BMI � 25 kg/m 2
Età � 45 anni e una o più tra le seguenti
condizioni:
• inattività fisica
• familiarità di primo grado per diabete tipo 2
(genitori, fratelli);
• appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio;
• ipertensione arteriosa ( � 140/90 mmHg)
o terapia antipertensiva in atto;
• bassi livelli di colesterolo HDL ( � 35 mg/dl)
e/o elevati valori di trigliceridi (� 250 mg/dl);
• nella donna, parto di un neonato di peso � 4 kg;
• basso peso alla nascita ( � 2,5 kg)
• sindrome dell’ovaio policistico o altre condizioni di
insulino-resistenza come l’acanthosis nigricans;
• evidenza clinica di malattie cardiovascolari
Ragazzi/e di età � 10 anni, con BMI � 85° percentile
e due tra le seguenti condizioni:
• familiarità di primo o secondo grado per diabete
tipo 2;
• madre con diabete gestazionale;
• segni di insulino-resistenza o condizioni
associate (ipertensione, dislipidemia,
acanthosis nigricans, ovaio policistico, basso
peso alla nascita);
• appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio
BMI, indice di massa coporea (Body Mass Index); HDL, lipoproteine
a bassa densità (high density lipoprotein).
sugli stili di vita, in quanto riduzioni anche molto limitate della
glicemia ma estese a una vasta proporzione della popolazione
non diabetica sarebbero in grado di indurre grandi benefici in
termini assoluti (riduzione del numero di nuovi casi di diabete e
di eventi cardiovascolari). Dati osservazionali suffragano l’ipotesi
di un ruolo rilevante della riduzione anche modesta dei valori
di glicemia esteso a tutta la popolazione: per esempio, uno studio
condotto in Israele in maschi di età 26-45 anni con glicemia
basale � 100 mg/dl ha mostrato come, rispetto a valori di glicemia
� 86 mg/dl e trigliceridi � 150 mg/dl, valori di glicemia
compresi tra 91 e 99 e di trigliceridi � 150 mg/dl conferissero
in un follow-up di 12 anni un incremento di rischio di diabete
pari a 8 volte; analogo incremento era riportato, rispetto a valori
di glicemia � 86 e di BMI � 25 kg/m 2 , per valori di glicemia
pari a 91-99 mg/dl e BMI � 30 mg/k 2 (12).
Si stima che la diagnosi clinica di diabete sia mediamente
preceduta da una fase asintomatica della durata di circa 7 anni,