Psychiatrische Pflege

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Kompetenz - zwischen Qualifikation und Verantwortung (2007)

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Kongressband Dreiländerkongress 2007 in Bielefeld

Gemeindepsychiatrische

Gemeindepsychiatrische Versorgungskonzepte und Anforderungen an pflegerische Qualifikationsprofile Heike Dech Mit der Enthospitalisierung der psychiatrischen Versorgung und dem Aufbau gemeindepsychiatrischer Angebote vollzieht sich eine Verlagerung qualifizierter Behandlungsangebote in den ambulanten Bereich, die der Pflege neue eigenständige Arbeitsfelder und Profilbildungen ermöglicht. Für die Entwicklung einer qualifizierten psychiatrische Pflege sind weitere Professionalisierungsprozesse erforderlich. The transformation of mainly hospital based psychiatric services into community mental health services offers new and more independent roles for psychiatric nursing. In order to provide intensive support to the complex needs of mental health patients in the community, standards of psychiatric nursing practice und training schemes have to be reconsidered. Key words: mental health services, psychiatric nursing, needs of patients, clinical competence, curriculum development. 1. Wandel in psychiatrischen Versorgungskonzepten Die Psychiatrie hat sich in den letzten Jahrzehnten von einer wohnortfernen, stigmatisierenden, psychisch Kranke ausgrenzenden, stationären Versorgung gewandelt zu einem gemeindenahen, lebensweltorientierten Netz von sozialpsychiatrischen Angeboten, in welchem Gesundheits- und Sozialberufe ein breites Betätigungsfeld finden (Schwarzer). Psychiatrische Behandlungs- und Versorgungsangebote, die auf unterschiedliche Störungsbilder, Krankheitsverläufe und psychosoziale Problemlagen differenziert einzugehen vermögen, erfordern ein gestuftes System an stationären, teilstationären, ambulanten und komplementären Komponenten (Kunze et al. 2004). Ziel dieser Angebote und Interventionen muss sein, die positiven Entwicklungspotentiale psychisch Kranker und Behinderter zu unterstützen, um ihre sozialen Kompetenzen und ihre Lebensqualität zu verbessern. In den vergangenen Jahren lässt sich nicht nur ein enormer Aufbau, sondern auch eine starke Ausdifferenzierung teilstationärer und ambulanter Angebote beobachten, um psychisch Kranke nach einer stationären Akutbehandlung 55

so in ihrem psychosozialen Umfeld weiter zu betreuen, dass Rückfälle und stationäre Wiederaufnahmen vermieden oder nur als kurzzeitige Kriseninterventionen erforderlich werden. Diesen Wandel der Behandlungskonzepte, der mit der Reduktion von stationären Betten, dem Schließen von Langzeitstationen und der Verlagerung dieser freigewordenen Kapazitäten in die Gemeinde einhergeht, muss von der Pflege konzeptuell mit vollzogen werden und erfordert neue Schwerpunktsetzungen in der Betreuung psychisch kranker Menschen (vgl. Schulz 2003). Denn ambulantes Arbeiten bedeutet selbständigeres Arbeiten, mehr Verantwortung und einen verbindlichen Kontakt mit dem Patienten. Gründliche Kenntnisse über psychische Erkrankungen sind daher Voraussetzung für ein verantwortungsvolles professionelles Handeln. Die Arbeit im ambulanten psychiatrischen Feld erfordert umfangreiche Kompetenzen und Verantwortungsbewusstsein im Umgang und der Verarbeitung von Krisen - so die Bundesinitiative ambulante psychiatrische Pflege in einem Positionspapier (Gutschakovski 2006). 2. Neue Entwicklungen in der ambulanten psychiatrischen Versorgung In der Psychiatrie und Psychosomatik hat sich als theoretische Fundierung das von der WHO propagierte »Bio-psycho-soziale Krankheitsmodell« bewährt. Denn für psychische Störungen gilt, dass sie, wie menschliches Erleben und Verhalten generell, das Produkt des Zusammenwirkens umweltbedingter und sozialer Gegebenheiten einerseits und biologischer und intrapsychischer Wirkfaktoren andererseits sind. Das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell wird jedoch nicht nur als Ursachen- und Krankheitserklärungsmodell verwendet. Von diesem Modell sind ebenso die neuen, integrativen Behandlungsansätze ableitbar, bei denen (je nach Störungsbild unterschiedlich gewichtet) psychotherapeutische, psychoedukative, pflegerische, sozialtherapeutische und pharmakotherapeutische Methoden gebündelt werden. Die Psychiatriereform hat bereits vielfältige Veränderungen in der Versorgungslandschaft hervorgebracht. Nach der Enthospitalisierung, insbesondere schwer und chronisch psychisch Kranker und der Dezentralisierung psychiatrischer Angebote hin zu einer gemeindepsychiatrischen Versorgung, sind derzeit Bemühungen im Gange, die Behandlungs- und Hilfsangebote flexibler und stärker an den Bedürfnissen des Individuums orientiert zu gestalten, im Sinne einer Entinstitutionalisierung und einer stärkeren Patientenorientierung (BMG 1998). Damit soll auch chronisch psychisch Kranken ermöglicht werden in ihrem gewohnten Umfeld leben zu können. Hierfür werden differenzierte Unterstützungsangebote, so genannte ambulante Komplexleistungen benötigt, die von einem multiprofessionellen Behandlungsteam, wie es bisher nur in der stationären Versorgung existierte, erbracht werden. Damit ein Patient die für seine Bedürfnisse passenden therapeutischen Angebote erhält, ist ein »needs assessment« – eine multiprofessionelle Diagnostik seines Behandlungsbedarfs - erforderlich, z.B. nach der IBRP (Integrierte Behandlungs- und Rehaplanung). In einer gemeindepsychiatrischen Versorgung sind hierfür andere Organisationsformen erforderlich, um die einzelnen Behandlungsbausteine bedürfnisgerecht und zugleich auch ressourcenschonend aufeinander abzustimmen. Als Organisationsform hat sich das Case Management bewährt, in dem jeder Patient eine feste therapeutische Bezugsperson als Hauptansprechpartner hat, die für ihn die von verschiedenen Mitarbeitern erbrachten Behandlungs- und Hilfeleistungen organisiert und koordiniert und für die therapeutische Kontinuität sorgt. Auf diese Weise soll die Überwindung der bislang noch sehr getrennten ambulanten Versorgungsbereiche zu Versorgungsnetzen gelingen. Mit der Stärkung von aufsuchenden häuslichen Angeboten soll zugleich auch die leider immer noch sehr ausgeprägte Komm-Struktur der psychiatrisch-psychotherapeutischen Angebote verringert werden. 3. Home treatment: Häusliche psychiatrische Pflege und Soziotherapie als neue ambulante Behandlungsangebote Ambulante psychiatrische Pflege ist seit 2005 in Deutschland, analog der Soziotherapie, als Kassenleistung anerkannt. Die bereits bestehenden Richtlinien zur Verordnung allgemeiner häuslicher Krankenpflege nach SGB V § 37 wurden um Behandlungspflegeleistungen für psychisch Kranke ergänzt. Die Verordnung ambulanter psychiatrischer Pflege erfolgt nach vorheriger fachärztlicher Diagnose, wobei maximal zwei Pflegeeinsätze täglich verordnet werden können. Hiermit wurde eine zweifellos bestehende Versorgungslücke verringert, wenn auch nicht geschlossen, und der Weg zum »home treatment« geebnet – welches in angelsächsischen und skandinavischen psychiatrischen Versorgungskonzepten in der letzten Dekade etabliert wurde (vgl. Burns et al. 2001) . Diese Neuregelungen sind insbesondere deshalb von Interesse, weil hiermit ein weiterer Schritt in unserem Gesundheitswesen zur Verlagerung von stationären Versorgungskapazitäten zu mehr 56 57

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