war in je einem Drittel der Fälle tief (0-2 von max. 6 Punkten), mittel (3-4 Punkte) und hoch (5-6 Punkte). Inhaltsanalyse: Übersicht Wir verarbeiteten insgesamt 278 inhaltstragende Textstellen. Die Zahl der pro Risikoeinschätzung genannten Aspekte lag zwischen 1 und 12, im Median bei 4. Wir bildeten 13 Hauptkategorien (siehe Tabelle 1), von denen 3 in Subkategorien unterteilt sind. Am häufigsten erwähnt wurden Aktuelles Verhalten, Frühere Erfahrungen mit dem Patienten und Vorinformationen, Eigene Gefühle/Erfahrungen und Interaktion/Kommunikation. Auf diese Kategorien entfielen 81% der Nennungen. Seltener genannt wurden Aspekte aus den Kategorien: Therapeutische Interventionen, Körperliche Erscheinung, Psychopathologie, Art/Richtung der Aggression, Mangel an Information, Eigene Erfahrungen mit Risikoeinschätzung, Umstände bei der Aufnahme, Reaktionen von Mitpatienten und Stationsumgebung. Tabelle 1: Hauptkategorien (Zahlen sind Anzahl Nennungen) Kategorie n % % kumuliert Aktuelles Verhalten 79 28,4 28,4 Frühere Erfahrungen mit dem 76 27,3 55,8 Patienten und Vorinformationen Eigene Gefühle/Erfahrungen 43 15,5 71,2 Interaktion/Kommunikation 28 10,1 81,3 Therapeutische Interventionen 13 4,7 86,0 Körperliche Erscheinung 10 3,6 89,6 Psychopathologie 8 2,9 92,4 Art/Richtung der Aggression 6 2,2 94,6 Mangel an Information 6 2,2 96,8 Eigene Erfahrungen mit Risikoeinschätzung 4 1,4 98,2 Umstände bei der Aufnahme 2 ,7 98,9 Reaktionen von Mitpatienten 2 ,7 99,6 Stationsumgebung 1 ,4 100,0 Total 278 100,0 Inhaltsanalyse: Am häufigsten verwendete Kategorien: Aktuelles Verhalten: Das aktuelle Verhalten schien in vielen Fällen der entscheidende Aspekte bei der Feststellung eines erhöhten oder reduzierten Risikos. Die am häufigsten genannten Verhaltensweisen können auf drei Kontinuen eingeordnet werden: Ruhig/entspannt versus unruhig/gespannt, kooperativ/kooperationsfähig versus nicht-kooperativ/-fähig; berechenbar/stabil/konsistent versus unberechenbar/wechselnd/ widersprüchlich. Andere relevante Verhaltensaspekte waren die Fähigkeit des Patienten, Nähe und Distanz zu regulieren oder die Fähigkeit, mit gegenseitigen Abmachungen oder mit den Stationsregeln zurechtzukommen. In vielen Fällen wurden positive und negative Verhaltensweisen gegeneinander abgewogen (»Er ist völlig verwirrt, aber er hat Nähe und Distanz gut im Griff«). Frühere Erfahrungen mit dem Patienten und Vorinformationen: Die Pflegenden stützten sich oft auf frühere Erfahrungen mit dem Patienten ab, und zwar als Argument für oder gegen ein Risiko. Persönliche Erfahrungen spielten dabei eine grössere Rolle als Vorinformationen aus den Akten oder Informationen von KollegInnen. Informationen aus der Vorgeschichte wurden vor allem verwendet, um das aktuelle Verhalten zu interpretieren (»Er wirkt zwar sehr gespannt, aber er hat in der Vergangenheit noch nie jemanden angegriffen«, oder vice versa). Eigene Gefühle/Erfahrungen: Einige Male war ein Bauchgefühl der entscheidende Faktor, oft hervorgerufen durch Erinnerungen an ähnliche Situationen. Gefühle von Unsicherheit in Bezug auf das Risiko führten in der Regel dazu, ein höheres Risiko anzunehmen. Interaktion/Kommunikation: Die Wahrnehmung von Interaktions- und Kommunikationsprozessen spielte eine grosse Rolle. Kommunikationsbarrieren waren in der Regel mit einer höheren Risikoschätzung assoziiert. Es wurden dabei ganz unterschiedliche Kommunikationshindernisse genannt, zum Beispiel Sprachbarrieren, aber auch Barrieren wie: »Ich komme nicht an ihn heran«, »Ich kann ihn nicht erreichen«. Im Gegensatz dazu wurde ein offener Kommunikationsfluss als Ressource für die Prävention und als risikomildernd erwähnt. Kategorien und Risikosituationen Tendenziell wurden mehr verschiedene Aspekte berücksichtigt bei der Risikoeinschätzung von männlichen Patienten, wenn die PatientInnen von frü- 112 113
her bekannt waren, wenn das Risiko hoch war und wenn die PatientInnen zur Altersgruppe der 28-35 Jährigen gehörten. Diese Unterschiede waren allerdings statistisch nicht signifikant (verglichen wurden Mittelwerte der Anzahl berücksichtigter Kategorien). Die Anzahl berücksichtigter Kategorien war signifikant höher, wenn die Einschätzung schwierig war, aber unabhängig von der Sicherheit bei der Einschätzung und vom Zeitpunkt der Einschätzung im Verlauf der Hospitalisation. Kategorien und Merkmale der Pflegenden Die mittlere Anzahl berücksichtigter Kategorien pro Interview unterschied sich nicht nach dem Geschlecht, der Grundausbildung oder der Psychiatrieerfahrung der Pflegenden. Pflegende mit • 5 Jahren Psychiatrieerfahrung berücksichtigten hingegen häufiger Kommunikations-/Interaktionsaspekte und Reaktionen auf therapeutische Massnahmen als ihre weniger erfahrenen KollegInnen. Diskussion Das Ziel unserer Studie war die Identifikation von Aspekten, welche von Pflegenden bei der Einschätzung des kurzfristigen Gewaltrisikos bei psychisch Akutkranken berücksichtigt werden. Die Ergebnisse zeigen, dass die Pflegenden bei der Risikoeinschätzung eine Vielzahl ganz unterschiedlicher Faktoren berücksichtigen. Einige dieser Faktoren sind aus der Literatur bekannt und gut untersucht (z.B. Vorgeschichte von Gewalt). Andere sind nur wenig erforscht oder selten in Risikochecklisten integriert. Das aktuelle Verhalten auf der Station (z.B. Ausmass der Kooperation, Stabilität/Berechenbarkeit des Verhaltens) und das Kommunikations-Interaktionsaspekte könnten nützliche Konzepte zur Risikoeinschätzung sein und sollten grössere Aufmerksamkeit erhalten, sowohl in der Praxis als auch in der Forschung zu Risikofaktoren. Die seltene Berücksichtigung von Umgebungsfaktoren wie z.B. Überbelegung, Stationsatmosphäre könnte ein Hinweis darauf sein, dass die Möglichkeiten zur Integration unterschiedlichster Information in die subjektive Risikoeinschätzung noch zu wenig genutzt werden. Möglicherweise wird Risiko noch zu sehr als Patienten- und nicht als Situationsmerkmal angesehen oder es fehlt am Bewusstsein über die Bedeutung situativer Faktoren bei der Entstehung und Eskalation von Aggression. Auffallend war, wie die Pflegenden risikoerhöhende und risikomindernde Faktoren gegeneinander abwogen, wenn sie das Ausmass des Risikos festlegten. Dieser Entscheidungsfindungsprozess sollte weiter untersucht werden. Entsprechende Studienergebnisse könnten zur Entwicklung von ausgefeilteren Instrumenten beitragen, welche nicht nur risikoerhöhende Faktoren beim Patienten, sondern auch protektive/risiko-mindernde Faktoren berücksichtigen Limitationen Die Limitationen dieser Untersuchung sind Folgende. Die Interviews wurden auf den Stationen durchgeführt. Dies war nur dann möglich, wenn genügend Personal vorhanden war und auf der Station eine eher entspannte Atmosphäre herrschte. Möglicherweise wurden deshalb kritische, situative Einflussfaktoren (zum Beispiel Hektik auf der Station) bei der Risikoeinschätzung weniger berücksichtigt. Dank Wir danken den beteiligten Kliniken und den KollegInnen aus der Praxis bestens für ihre Bereitschaft, an dieser Studie mitzuwirken. Literatur 1. Abderhalden C (2004) Systematische Einschätzung des kurzfristigen Gewaltrisikos auf Akutstationen. In: Krause P, Schulz M, Bauer R (Hrsg) Interventionen psychiatrischer Pflege. Ibicura, Unterostendorf, S 70-83 2. Abderhalden C, Needham I, Dassen T, Halfens R, Haug H, Fischer J (2006) Predicting inpatient violence using an extended version of the Brøset-Violence-Checklist: Instrument development and clinical application. BMC Psychiatry 6:17 3. Haim R, Rabinowitz J, Lereya J, Fennig S (2002) Predictions made by psychiatrists and psychiatric nurses of violence by patients. Psychiatr Serv 53:622-624 4. McNiel D (1991) Clinical assessment of the risk of violence among psychiatric inpatients. Am J Psychiatry 148:1317-1321 5. McNiel D, Binder R (1995) Correlates of accuracy in the assessment of psychiatric inpatients› risk of violence. Am-J-Psychiatry. 152:901-906 6. Nijman H, Merckelbach H, Evers C, Palmstierna T, a Campo J (2002) Prediction of aggression on a locked psychiatric admissions ward. Acta Psychiatr Scand 105:390-395 7. Rabinowitz J, Garelik-Wyler R (1999) Accuracy and confidence in clinical assessment of psychiatric inpatients risk of violence. Int J Law Psychiatry 22:99-106 114 115
