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DOKTER IN THE HOUSE Un homme est hospitalisé pour une douleur intense dans l’abdomen supérieur, des nausées et des vomissements. Docteur Lieven Dedrye suspecte qu’il ne s’agit pas d’une simple crise de bile ou d’un problème de foie. Docteur Lieven Dedrye: « Le diagnistoc du syndrome de Wilkie est généralement posé sur la base d’imagerie. » Un angle douloureusement aigu Le patient, âgé de 32 ans, présente un trouble psychologique léger dû à la pandémie de COVID-19. Cela fait 18 mois qu’il a des problèmes quand il mange. Docteur Lieven Dedrye (chirurgie abdominale) : « Il avait perdu 10 kilos, mais un scanner du thorax, de l’abdomen et du crâne et une endoscopie gastrointestinale n’ont identifié aucune cause, hormis une cholélithiase asymptomatique. » RETOUR AUX URGENCES Lorsque le patient se présente aux urgences, il ressent depuis cinq jours des pointes de douleur intense dans l’hypocondre droit, associées à des nausées et vomissements, sans fièvre. Après quelques jours sans selles, il souffre aussi de diarrhée. Le diagnostic : une crise biliaire prolongée avec une leucocytose biochimiquement légère (11.800) et une perturbation limitée de la fonction hépatique (avec CRP normale), début de cholécystite. Docteur Dedrye : « Nous décidons de réaliser une cholécystectomie laparoscopique avec cholangiographie peropératoire. Après l’intervention, le cholangiogramme est normal et le transit du liquide de contraste vers le duodénum est normal. On remarque que le duodénum est un peu plus large. » Deux jours plus tard, le patient se présente à nouveau aux urgences avec de fortes nausées, des vomissements de bile et une anorexie. Pourtant, tout semble être en ordre. On conseille au patient de manger de plus petites portions et il rentre chez lui. Une semaine plus tard, il est de retour. « Nous recherchons alors d’autres affections plus rares associées aux vomissements. Le CT angioabdominal montre un espace aorto-mésentérique de seulement 4,5 mm alors qu’il devrait faire normalement entre 10 et 28 mm. L’angle aorto-mésentérique est de 10 degrés, ce qui crée une pression sur la partie distale du segment D3 du duodénum qui est aplati à 3 mm. Une radiographie de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum montre une position normale du duodénum, sans distension évidente, mais une vidange gastrique et un passage de contraste plutôt lents. Le diagnostic: syndrome de l’artère mésentérique supérieure (MSS). » L’approche classique basée sur des postures et des compléments alimentaires (voir encadré) est sans effet. En concertation avec le patient, le choix se porte sur une solution définitive : une duodéno-jéjunostomie laparoscopique assistée par robot (voir encadré). Docteur Dedrye : « En postopératoire, la radio de l’OED semble bonne. Il y aura encore une courte admission du patient pour des crampes, et un examen pour les diarrhées, mais les principaux symptômes ont disparu. » 14
Baron von Rokitansky Normalement, une accumulation de graisse se forme autour de l’artère mésentérique supérieure (AMS), qui se ramifie de l’aorte selon un angle de 30 à 65 degrés. Une perte de poids importante, par exemple en cas de stress prolongé ou de paraplégie, peut réduire cette graisse et rendre l’angle entre les deux vaisseaux sanguins plus aigu, entre 6 et 25 degrés. Docteur Lieven Dedrye : « Cela provoque une compression de la troisième partie du duodénum et une anorexie, des nausées et des vomissements. Décrit pour la première fois en 1861 par le pathologiste-chirurgien viennois, le baron Karl von Rokitansky, l’AMSS est également connu sous le nom de syndrome de Wilkie. Le diagnostic est généralement posé sur la base de l’imagerie. Encore faut-il y penser ! » Robot et 3D Les symptômes de l’AMSS peuvent être atténués en s’allongeant sur le côté gauche et en ramenant les genoux vers la poitrine. Le traitement classique consiste aussi à encourager le patient à manger davantage pour reprendre du poids. Docteur Lieven Dedrye : « Mais c’était justement le point problématique. Souvent, la meilleure solution reste de type chirurgical. Dans le passé, l’intervention consistait à insérer un gastro-jéjunostome, mais cela ne suffisait généralement pas. Il existe une autre technique, la procédure de Strong, qui consiste à mobiliser le duodénum en détachant le ligament de Treitz, mais cela ne suffit souvent pas non plus. La technique la plus appropriée est une duodéno-jéjunostomie par voie laparoscopique. Nous avons choisi de réaliser cette intervention ici à l’aide du robot Da Vinci, car il offre une excellente image 3D et une visualisation optimale pendant la laparoscopie. » 15
