letöltés - PTE KK Neurológiai Klinika
letöltés - PTE KK Neurológiai Klinika
letöltés - PTE KK Neurológiai Klinika
Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!
Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.
PARANEOPLASIÁS IDEGRENDSZERI KÓRKÉPEK<br />
<strong>PTE</strong> <strong>Neurológiai</strong> <strong>Klinika</strong><br />
Trauninger Anita<br />
2013
Illés Zs
Paraneoplasiás idegrendszeri kórképek<br />
• Ritka, daganatos betegek 0.5-1%-ában fordul elő<br />
• Nem daganat direkt inváziója, vagy metastasisának megjelenése a<br />
központi vagy perifériás idegrendszerben<br />
• Tumor fehérjéi ellen kialakult immunológiai folyamat<br />
• 60-70%-ában speciális antitest azonosítható<br />
• Szubakut kezdetű<br />
• 60%-ban megelőzi a daganat észlelését<br />
• Idegrendszer bármelyik alkotórészét érintheti
Idegrendszeri struktúra Szindróma Antitest<br />
Cortex limbikus encephalitis VGKC, CRMP-5, ANNA-1, ANNA-3, PCA-2, Ma2<br />
encephalitis<br />
ANNA-1, 2,3, PCA-2, amphiphysin, AGNA-1,<br />
CRMP-5, ggl AchR,VGCC<br />
Diencephalon hypotahalamus diszfunkció Ma-2, ANNA-1<br />
Chorea<br />
CRMP-5<br />
hemiballismus<br />
parkinsonismus<br />
Ma-2<br />
myoclonus<br />
VGKC<br />
Cerebellum<br />
cerebellaris ataxia<br />
PCA-1,2, Tr, CRMP-5, AGNA-1, ANNA-1,2,3,<br />
VGCC, GAD65, mGluR1<br />
Agytörzs<br />
agytörzsi encephalitis<br />
ANNA-1, 2,3, PCA-2, Ma2, CRMP-5, AGNA-1,<br />
VGCC<br />
opsoclonus/myoclonus ANNA-1,2<br />
Stiff-person szindróma amphiphysin<br />
Agyideg bulbaris motoros neuropathia CRMP-5, ANNA-1, PCA-2<br />
opticus neuropathia<br />
hallás csökkenés<br />
retinopathia<br />
CRMP-5, recoverin<br />
Gerincvelő myelopathia CRMP-5, VGCC, amphiphysin, ggl AchR, VGKC<br />
transvers myelitis<br />
ANNA-1,2<br />
myoclonus<br />
ANNA-1, CRMP-5, ggl AchR, amphiphysin,<br />
Perifériás ideg és ganglionsensoros neuropathia VGKC, paraprotein<br />
sensomotros neuropathia<br />
motoros neuropathia PCA-1,2<br />
plexus brachailis<br />
hyperexcitabilitás szindróma ggl AchR, VGKC, CRMP-5, musc AchR, GAD65<br />
Autonóm és entericus<br />
idegrendszer dysautonomia ggl AchR, VGKC, CRMP-5, ANNA-1, striational<br />
gastrointestinalis dysmotilitás ANNA-1, VGKC, musc AchR, GAD65<br />
Neuromuscularis junctio Lambert-Eaton szindróma VGCC, musc AchR, GAD65, ggl AchR, AGNA-1<br />
Izom myasthenia gravis musc AchR, striational, ggl AchR, VGKC<br />
polymyositis/dermatomyositis anti-Jo
Paraneoplasiás kórképek<br />
Klasszikus PNS Paraneoplasiás cerebellaris degeneráció 50-60%<br />
Paraneoplasiás encephalomyelitis<br />
Subacut sensoros neuropathia<br />
Opsoclonus-myoclonus szindróma<br />
Lambert-Eaton szindróma<br />
Dermatomyositis<br />
Paraneoplasiás vagy<br />
autoimmun PNS<br />
Limbikus encephalitis<br />
20-30%<br />
Nem klasszikus PNS Fokális encehalitisek
Antitest<br />
NUCLEARIS ANTITESTEK<br />
Tumor<br />
daganat%/<br />
antitest<br />
előfordulás%<br />
<strong>Klinika</strong>i kép<br />
Antineurális antitestek az<br />
esetek 60%ában észlelhetők<br />
Onconeurális<br />
vagy intracelluláris<br />
antitestek, direkt patogének<br />
Sejtfelszíni antitestek<br />
(receptor, ioncsatorna<br />
antigének ellen)<br />
anti neuronal nuclear<br />
antibody (ANNA-1, anti-Hu)<br />
ANNA-2 (anti-Ri)<br />
ANNA-3<br />
anti glial nuclear antibody<br />
(AGNA-1)<br />
anti-Ma2<br />
kissejtes tüdődaganat,<br />
neuroblastoma, thymoma<br />
tüdődaganat, emlő carcinoma<br />
tüdődaganat, felsőlégút<br />
tumorai<br />
81/43<br />
86/43<br />
90/30<br />
kissejtes tüdődaganat 90/50<br />
here germinális tumorai,<br />
tüdő, gastrointestinalis<br />
traktus tumorai, emlő<br />
carcinoma, non Hodgkin<br />
lymphoma<br />
ismeretlen<br />
paraneoplasias encephalitis (PEM),<br />
corticalis, agytörzsi encephalitis, PCD,<br />
myelitis, PSN, autonom diszfunkció<br />
agytörzsi encepahlitis, opsoclonusmyoclonus<br />
sensoros, sensomotoros neuropathia,<br />
cerebellaris ataxia, myelopathia,<br />
agytörzsi és limbikus encephalitis<br />
LEMS,PCD, sensoros neuropathia,<br />
limbikus encephalitis, sensomotoros<br />
neuropathia<br />
cerebellaris, agytörzsi, limbikus<br />
encephalitis, narcolepsia, cataplexia,<br />
hypnagog hallucinációk<br />
limbikus, cerebellaris, agytörzsi<br />
92/27<br />
Zic4<br />
kissejtes tüdő carcinoma<br />
encephalitis<br />
CYTOPLASMARIS ANTITESTEK<br />
Purkinje cell cytoplasmic ovarium, enndometrium,<br />
antibody (PCA-1, anti-Yo) emlő carcinoma 90/9<br />
PCD<br />
PCA-2<br />
agytörzsi, limbikus encephalitis, PCD,<br />
80/63<br />
kissejtes tüdő carcinoma<br />
LEMS, motoros neuropathia<br />
PCA-Tr Hodgkin lymphoma 90/ ? PCD, limbikus encephalitis<br />
amphiphysin emlő, tüdő daganat 80/38 Stiff-man, PEM<br />
CRMP-5, collapsin responsemediated<br />
protein<br />
kissejtes tüdő carcinoma,<br />
thymoma, pajzsmirigy, vese<br />
daganat<br />
80/57<br />
PEM, PCD, chorea, opticus<br />
neuropathia, myelopathia, perifériás<br />
neuropathia<br />
striational (harántcsíkolt kissejtes tüdő carcinoma,<br />
ismeretlen<br />
izom, sarcomer proteinek) thymoma, emlő<br />
myasthenia gravis<br />
SEJTFELSZÍNI ANTITESTEK<br />
voltage gated calcium<br />
ismeretlen<br />
channel N típus, VGCC tüdő, emlő, ovarium<br />
LEMS, PCD<br />
VGCC P/Q kissejtes tüdő carcinoma ismeretlen LEMS, PCD<br />
thymoma, kissejtes tüdő<br />
ismeretlen<br />
AchR muscle<br />
carcinoma<br />
myasthenia gravis<br />
thymoma, kissejtes tüdő<br />
AchR ganglion<br />
carcinoma<br />
ismeretlen autonom neuropathia<br />
voltage gated potassium<br />
channel, VGKC<br />
thymoma, kissejtes tüdő<br />
carcinoma<br />
ismeretlen<br />
NMDA-R ovarium teratoma 59/ ?<br />
limbikus encephalitis, Moorvan<br />
syndroma, PCD, Gi-dismotilitás,<br />
parkinsonimus, tremor, chorea,<br />
sensoros neuropathia, hyponatraemia,<br />
dyssomnia, hyperphagia<br />
psychosis, memóriazavar, orofacialis<br />
dysmetria, choreoathetoid<br />
mozgászavar, catatonia, centralis<br />
hypoventillatio<br />
kissejtes tüdő carcinoma,<br />
AMPA-R<br />
ismeretlen<br />
thymoma, emlő carcinoma<br />
limbikus encephalitis, atípusos psychosis<br />
GABA B -R kissejtes tüdő carcinoma ismeretlen limbikus encephalitis<br />
PERM-progresszív encephalitis<br />
ismeretlen<br />
glycin receptor<br />
tüdő daganat<br />
rigiditással és myoclonussal<br />
mGlu-R1 Hodgkin lymphoma ismeretlen PCD
JNNP 2010 295 beteg adatai<br />
Antitest Szindróma Tumor<br />
anti-Hu 58% perifériás neuropathia (SSN) 44% kissejtes tüdő 64%<br />
encephalomyelitis 17% nem kissejtes tüdő 6%<br />
agytörzsi encephalitis 9% emlő 2%<br />
limbikus encephalitis 5% nincs 13%<br />
anti-Yo 20% cerebellaris degeneráció 92% nőgyógyászati 54%<br />
emlő 19%<br />
nincs 8%<br />
anti-CV2/CRMP5 8% perifériás neuropathia 40% kissejtes tüdő 52%<br />
egyéb 35% nincs 17%<br />
anti-Ma2 6% limbikus encephalitis 58% here 31%<br />
agytörzsi encephalitis 21% emlő 10%<br />
cerebellaris degeneráció 16% nincs 3%<br />
anti-Ri 5% agytörzsi encephalitis 60% emlő 53%<br />
limbikus encephalitis 20% nincs 13%<br />
cerebellaris degeneráció<br />
anti-Tr 3% cerebellaris degeneráció 89% Hodgkin lymphoma 67%<br />
nincs 11%
Paraneoplasiás idegrendszeri kórképek diagnosztikája<br />
- jellegzetes neurológiai tünet együttes<br />
- antineurális antitestek azonosítása<br />
- központi idegrendszeri kórkép esetén koponya MR vizsgálat<br />
-PLE temporalis lebeny mediális részének T2, FLAIR hyperintensitása,<br />
-PEM corticalis T2, FLAIR hyperintens eltérés, vagy menigealis<br />
kontraszthalmozás,<br />
-PCD cerebellaris atrophia<br />
- liquor vizsgálat 93%-ban pozitív<br />
-67%-ban fehérje szint emelkedés<br />
-39%-ban pleocytosis<br />
-63%-ban OGP, 10%-ban csak OGP<br />
- Elektrofiziológiai vizsgálat<br />
-ENG polyneuropathia: sensoros/ motoros, demyelinisatios/ axonalis<br />
-MG sorozatingerlés decrement, LEMS increment<br />
- Izom vagy idegbiopsia inkább differenciál diagnosztikai céllal
Tumorkutatás<br />
- általános tünetek: fogyás, We, CRP emelkedés<br />
- tumormarkerek<br />
- tüdő daganat: mellkas rtg 43%, mellkas CT 85%, PET-CT 93%,<br />
bronchoscopia, mediastinoscopia<br />
- thymoma: mellkas CT és MR 88-90%<br />
- emlő: mammographia 40%, emlő MR 80%<br />
- ovárium: transvaginalis UH 50%, kismedence CT, MR 85-90%<br />
- here: UH 72% kismedence CT 90%<br />
- 4 évig 6 havonta ismételni kell
Tumormarkerek<br />
Szervrendszer Daganattípus Tumormarker<br />
Vér lymphoma neprilysin<br />
lymphosarcoma<br />
CD3, CD72a<br />
Endokrin pajzsmirigy carcinoma thyreoglobulin<br />
medullaris pajzsmirigy daganat<br />
calcitonin, carcinoembrionalis antigén (CEA)<br />
phaechromocytoma normetanephrin, Enolase 2<br />
neuroendocrin tumorok<br />
synaptophysin, chromogranin A, NSE<br />
neuroblastoma<br />
homovalilinsav, NSE<br />
Idegrendszer agydaganat proliferating cell nuclear antigen (PCNA)<br />
astrocytoma<br />
glial fibrillary acidic protein (GFAP)<br />
melanoma<br />
S-100 protein<br />
Cardiovascularis és respiratorikus rendszer tüdő<br />
NSE, CEA, Enolase 2, autocrin motility factor<br />
haemangiosarcoma (endothel)<br />
Factor VIII<br />
Emésztőszerv colorectal tumor CEA, CA 19.9<br />
gyomor CA 72.4<br />
pancreas daganat<br />
Ca 19.9, CEA, CA 242, tumor associated<br />
glicoprotein 72<br />
hepatocellularis<br />
Alpha-foetoprotein (AFP)<br />
Reproduktív rendszer ovarium tumor CA 125, hCG, AFP, testosteron, inhibin<br />
here daganat<br />
hCG, AFP<br />
prostata<br />
PSA, early prostate cancer antigen 2, SPINK-<br />
1, GOLPH-2, PLA-3, TMPRSS2<br />
csírasejtes tumor<br />
NANOG<br />
húgyhólyag<br />
HER-3, NMP22<br />
emlő daganat<br />
CA 15.3, HER-2, HER-3, cathepsin-D<br />
Musculosceletalis rhabdomyosarcoma desmin<br />
Általános sarcoma vimentin<br />
carcinoma<br />
cytokeratin
Paraneoplasiás cerebellaris degeneráció<br />
-hetek, hónapok alatt alakul ki<br />
-progresszív cerebellaris tünetek<br />
-lassan rosszabbodó törzs és járási ataxia<br />
-fokozódó végtag ataxia<br />
-teljes járásképtelenség<br />
-vertigo, nystgamus, dysarthria<br />
-anti-Yo, cerebellaris Purkinje sejtek destructioja<br />
-ált. 60 éves életkor, női nem, ovárium, emlő<br />
carcinoma<br />
-férfiben ált. anti-Hu kissejtes tüdődaganat,<br />
vagy anti-CRMP5 és neuropathiával társul<br />
-prognózisa rossz
ESET 1<br />
Illés Zs
Illés Zs
Paraneoplasiás limbikus encephalitis<br />
- autoimmun szinaptikus encephalopathia<br />
- sejtfelszíni antigének<br />
- ingerület átvitelben szerepet játszó receptorok,<br />
állványfehérjék elleni antitestek<br />
- antitestek receptorok internalizációját okozzák<br />
- nem complement mediált destructio<br />
- reverzbilis, funkciózavar<br />
- klinikai kép: szubakut<br />
- memóriazavar<br />
- magatartásváltozás<br />
- epilepsia<br />
- dyskinesis
Limbikus encephalitisben észlelt ellenanyagok<br />
Antitest Gyakoriság Tumor<br />
Cytoplasmaris anti-Hu 2% 90% kisejtes tüdő<br />
anti-Ma2 3% 90% here<br />
anti-CRMP5 2% 90% kisejtes tüdő<br />
Sejtfelszíni GABAB1 4% 50%<br />
VGKC (LGI1) 7% 20%<br />
NMDAR 67% 50% ovárium teratoma<br />
GluR1,2, AMPA 4% 70%
NMDA-R encephalitis<br />
- fiatal nők (80%)<br />
- prodroma: lázas megbetegedést követően 1-2 héttel<br />
- korai tünetek: akusztikus hallucináció, zavartság, rövidtávú<br />
memóriazavar, epilepsiás rosszullét<br />
- késői tünetek: akaratlan túlmozgások, choreoathetoid,<br />
mutismus, kataton állapot, tudatzavar, autonom instabiltás,<br />
hypoventilláció<br />
- koponya MR 50%-ban kóros, temporalis lebeny, cortex,<br />
subcorticalis fehérállomány T2, FLAIR hyperintensitás<br />
- liquor 80%-ban kóros: fehérje emelkedés, pleocytosis, OGP<br />
- NMDA R elleni antitest<br />
- ovárium teratoma 18 év felett 50%-ban
ESET 2<br />
• 16 éves lány<br />
• este halmozott GM convulsio<br />
• komplex auditoros hallucináció<br />
• agitált, inadequat érzelmek<br />
• egy hónapja láz, fejfájás, hányás<br />
• góctünete nincs<br />
• perioralis dyskinesisek<br />
• kataton<br />
• soporosus<br />
• hypertonia<br />
• EEG diszkrét eltérések<br />
• labor normál, liquor OGP<br />
• szteroidra nem javul<br />
• plazmaferezisre lassan<br />
1 hét alatt<br />
• se/li NMDAR at<br />
• hosszútávú kezelés?<br />
• ovárium teratoma?<br />
Illés Zs
VGKC komplex elleni antitesthez társuló limbikus<br />
encephalitisek<br />
- VGKC komplex fehérjéi ellen termelődnek antitestek<br />
- LGI1 (70%), CASPR2, Contactin2<br />
- szubakut<br />
- memóriazavar, zavartság, mediotemporalis epilepsiás rosszullétek<br />
- 40 év feletti férfiak<br />
- serumban hyponatraemia jellemző<br />
- koponya MR 45%-ban pozitív, EEG 100%-ban<br />
- ritkán paraneoplasiás<br />
-Faciobrachialis dystoniás epilepsia (FBDS)<br />
-Gyógyszer rezisztens epilepsia és orofacialis és fvt-i túlsúlyú dystonia<br />
-Morvan szindróma<br />
-zavartság, insomnia, memóriazavar, neuromyotonia, myasthenia,<br />
thymoma, LGI és CASPR2 asszociált
Limbikus encephalitis AMPA R at<br />
- Glutamát receptor elleni at (GluR1,2)<br />
- memóriazavar, zavartság, pszichosis, epilepsia csak 40%-ban<br />
- 60 év, nő, 70% paraneoplasiás emlő, tüdő, thymus<br />
Limbikus encephalitis GABAB R at<br />
- GABAB receptor elleni at<br />
- korai tünet 86%-ban epilepsia, majd memóriazavar, zavartság<br />
- 60 év feletti férfi, 50%-ban paraneoplasiás kissejtes tüdő
Subacut sensoros neuropathia<br />
- hátsó gyökér ganglion autoimmun gyulladásos folyamata<br />
- szubakut, aszimmetrikus, felsővégtagok proximális részén indul<br />
- lancináló, égő, zavaró fájdalom, zsibbadás<br />
- előrehaladva valamennyi ideg érintetté válik, intercostalis,<br />
abdominalis perifériás idegek és agyidegek is<br />
- mélyérzés kiesése miatt kifejezett ataxia<br />
- ENG sensoros axonalis károsodás<br />
- liquor fehérje emelkedés, néha OGP<br />
-50%-ban paraneoplasiás encephalomyelitis kialakulását előzi<br />
meg<br />
-anti-Hu kissejtes tüdőrák, anti-CRMP5 kissejtes tüdő és<br />
thymoma ilyenkor chorea, demencia is társulhat, anti-Ma 2<br />
heredaganat
ESET 3<br />
Illés Zs
Kombinált paraneoplasiás szindróma<br />
Illés Zs
Paraneoplasiás opsoclonus-myoclonus szindróma<br />
- akut kezdetű<br />
- multidirekcionális, arritmiás, kaotikus, szakkadikus mozgás a<br />
bulbusokban<br />
- fixációra, sötétben fokozódik, alvás alatt sem szűnik<br />
- végtag és törzsataxia, myoclonus kísérheti<br />
- cerebellaris Purkinje sejtek pusztulása<br />
- anti –Ri főként nőkben emlő és ovárium carcinoma,<br />
- ritkábban anti-Hu, CRMP5, Zic2<br />
- 20%-ban paraneoplasiás<br />
- gyermekben neuroblastoma
Lambert-Eaton myastheniás szindróma<br />
- neuromuscularis junctio paraneoplasiás szindrómája<br />
- preszinaptikus VGCC elleni at miatt Ach release csökkent<br />
- középkor, férfi:nő arány egyenlő<br />
- fáradékonyság, alsóvégtagok proximális gyengesége<br />
- mozgás ismétlése rövid ideig javítja az izomerőt, ellentétben MG-al<br />
- ptosis, kettőslátás, bulbaris tünet enyhébb, nem domináló<br />
- autonom tünetek: szemszárazság, impotencia, vizelésizavar,<br />
konstipáció<br />
- EMG 3 Hz ingerlésnél CMAP 10%-os redukciója<br />
- maximális akaratlagos 15 s-os innerváció kapcsán 100%-ot<br />
meghaladó increment<br />
- anti-VGCC 85%<br />
- kissejtes tüdődaganat 60%
Illés Zs
Terápia és prognózis<br />
Sejtfelszíni antitest mediált jól reagál<br />
Limbikus encephalitisek NMDA, VKGC, LEMS,MG, POM<br />
Degeneratív betegségek prognózisa rossz<br />
PCD, SSN, MND<br />
Összességében 75%-ban progresszív, daganat kezelés sikeressége<br />
fontos tényező<br />
Immunterápia<br />
Elsőként választandó:<br />
- szteroid<br />
- plasmapheresis<br />
- IVIG<br />
Másodikként választandó: - cyclophosphamid<br />
- rituximab
KIR PNS<br />
Ismert tumor<br />
Tumor nem ismert<br />
Újonnan diagnosztizált tumor<br />
Tumor remisszióban<br />
igen<br />
Tumor recidiva<br />
nem<br />
PNS diagnózisakor tünetek<br />
progrediálnak<br />
PNS diagnózisakor tünetek progrediálnak<br />
igen, KI≥50 igen, KI
![Szédülések diagnosztikája [Kompatibilitási mód]](https://img.yumpu.com/48373453/1/190x134/szedulesek-diagnosztikaja-kompatibilitasi-mod.jpg?quality=85)
Change language