Доц. Д-р Борислав Китов,МД

plcnet.org
  • No tags were found...

Доц. Д-р Борислав Китов,МД

Доц. Д-р Борислав Китов,МД


Кръвоснабдяване наглавния мозък /поглед отгоре/1.a. Cerebri ant.2.3.a. Communicans ant.a. Cerebri media4.a.Communicans post.6.5. a. Choroidea ant.a. Cerebri post.


Кръвоснабдяване наглавния мозък /поглед отдолу/a. Carotisint.a. Cerebrimediaa. Comm. anta. Cerebri ant.a. Cerebripost.a. Basilarisa.Vertebralis


Зони на главния мозъккръвоснабдявани от мозъчните съдовеa. Cerebri anteriora. Cerebri mediaa. Cerebri posteriora. Choroidea anteriora. Choroidea posteriora. Communicans posterior1. Nucleus lenticularis ; 2. Thalamus ; 3. Nucleus caudatus


Спонтанни интрацеребралнихематоми/ СИХ /Определение :Нетравматични интрапаренхиматозниизкървявания. Изключват сеизкървяванията от аневризми,артериовенознималформации или в ложето намозъчен тумор. СИХ са по- чести отизкървяванията в другите органи.


Характеристика на СИХ Пол – леко преобладаване на мъжкия пол. Възраст – в 80% по-чести след 50 год. Етиология – в 65% от случаитe- се дължатна артериална хипертония ; в 15% - кръвнизаболявания, антикоагулантно лечение,тежка чернодробна инсуфициенция и др.


Характеристика на СИХВ 20% от случаите не се открива очевиднапричина за изкървяването. В тези случаитрябва да се търси съдова аномалия.Ако артериографията е негативна,то тя трябва да се повтори следоперативното отстраняванве накръвоизлива.


Витална прогноза на СИХЗависи от :• Соматичното състояние на пациента –възраст, кръвно налягане, бъбречени сърдечен статус.• Място и обем на изкървяването,и интензитета на последващия оток.


Феномени обясняващи тежесттана СИХ Локален феномен – деструкция икомпресия на нервната тъкан, както имодификация на околния кръвоток отсъбралата се кръвна колекция. Общомозъчен феномен – наличиеи степен на интракраниалнатахипертензия.


Характеристика на локалнияфеномен• Зависи от мястото и обема наизкървяването. При засягане на дълбокии срединни структури /хипоталамус имозъчен ствол/ – прогнозата не едобра. При засягане на capsulla interna –тежък неврологичен дефицит.


Характеристика наобщомозъчния феноменИнтракраниалната хипертензия седължи на: обем на хематома толерантността на мозъчния паренхим наличие на остро настъпилахидроцефалия, дължаща се на блокажна ликворните пътища


Клинична картина на СИХ Постоянно главоболие съпроводено сповръщане, настъпващи при пълно здраве Бързо настъпваща промяна на съзнанието Бързо развиващ се неврологичен дефицит Липса на преходни неврологични признаци Артериална хипертензия Вратна ригидност/непостоянен признак/


Клинична картина на СИХ взависимост от локализацията• Путаминални хематоми /капсулолатерални/– в 45% от случаите1. Контралатерална хемипареза ихемихипестезия2. Хемианопсия3. Спрегнато отклонение на очите настраната на лезията4. Главоболие и помрачаване на съзнанието5. Афазия /лезия в доминантната хемисфера/


Клинична картина на СИХ взависимост от локализацията Таламични хематоми/капсуло–медиални/ - в 10% от случаите1. Контралатерална хемихипестезияи хемипареза2. Очедвигателни нарушения3. Хомонимна хемианопсия4. Агнозии и говорни нарушения5. Главоболие и повръщане


Капсуло-лентикуларен СИХ


Клинична картина на СИХ взависимост от локализацията• Лобарни хематоми – в 25% от случаите.Дават типичната клинична картина наСИХ в две фази:1 фаза - главоболие, повръщане ипрогресивно помрачение на съзнанието2 фаза - прогресивно развиващ сеневрологичен дефицит


Клиника на лобарните СИХ взависимост от локализациата• Фронтални хематоми – промяна в поведниетона пациентите, евентуално моторнаафазия/лезия в доминантна хемисфера/• Темпорални хематоми – моторендефицит контралатерално /главно ръцеи лице/, афазия /при лезия в доминантнатахемисфера/, понякога и мнестични смущения


Темпорален хематом


Клиника на лобарните СИХ взависимост от локализацията Окципитални хематоми – очнинарушени /засягане на зрителнитеполета/, както и зрителния гнозис Темпоро-перието-окципиталнихематоми – хомонимна латералнахемианопсия, смущения в праксисаи гнозиса, евентуално сензорнаафазия на Vernicke


Клинична картина на СИХ взависимост от локализацията• Понтинни хеморагии – в 5%1. Главоболие и повръщане.2. Тежко нарушение на съзнанието.3. Двигателен дефицит/хеми или квадри/.4. Очедвигателни нарушения.5. Нарушение на ритъма на дишането ина сърдечния ритъм.6. Гастроинтестинални хеморагии.


Стволов /понтинен/ СИХ


Клинична картина на СИХ взависимост от локализациятаСубтенториални хематоми/15%/1. Изразено гадене, повръщане иглавоболие2. Световъртеж и атаксия3. Помраченост на съзнанието/ отсомноленция до дълбока кома/4. Дизартрия, дисфагия и хълцане5. Погледни парези


Диагностика на СИХ• Компютър томография/KТ/. Методна избор, който трябва да се извършивъзможно най-бързо. Чрез KТ сеустановяват точната локализация, обема нахематома и неговия стадий. Освен това KТпозволява да се визуализира евентуаленпробив във вентрикулите, остро настъпващахидроцефалия, съпътстващ мозъчен едемили започващо вклиняване.


KТ образ на хипертензивенСИХ в левия putamen


МРТ на хипертензивна СИХ влевия путамен


KТ образ на париеталноразположен СИХ


Постоперативно СТ изследванена същия пациент


KТ образ на СИХ с пробив встраничния вентрикули


KТ образ на СИХ в третиявентрикул


KT oбраз на СИХ следантикоагулантна терапия


KТ образ на СИХ в лявотемпорално


KТ със съдова програма – разкривааневризма на а.cerebri med.


Диагностика на СИХ• Артериография – трябва дасе осъществи ако не може да сеопредели причината за хематома,за да се докаже или изключисъдова аномалия.


Консервативно лечение на СИХПрепоръчва се при: Болни в ясно съзнание Хематоми с обем под 18мл илидиаметър под 2,7 см. Хематоми с нормален аспект наcisterna ambiens


Консервативно лечение на СИХ Намаляване на кръвното налягане Намаляване на интракраниалнатахипертензия чрез:- осмотични и неосмотични диуретици- кортикотерапия- контролирана хипервентилация- лимитиране приема на течности


Оперативно лечение на СИХПоказанията за оперативно лечениезависят от локализацията и размеритена хематома, възрастта, общото иневрологично състояние на болния.Добре се повлияват хематомите в бялотовещество на мозъчните полукълба,в corpus striatum, странично от capsullainterna и малкия мозък.


Противопоказания заоперативно лечение на СИХ1. Напреднала възраст2. Влошено соматично състояние3. IV степен на кома с признаци назасягане на мозъчния ствол4. Тежки нарушения накоагулацията


Мозъчна аневризма


Аневризми на мозъчните съдове• Определение:Сакциформени или много по- рядкофузиформени разширения намозъчните съдове. Локализират се вобластта на мозъчните артерии, взоните на техните цистерналнисегменти (Вилизиевия кръг).


Епидемиология на мозъчнитеаневризмиЧестота:Мозъчните аневризми се срещат от0,5 до 6% според аутопсионните анализи.Честотата им нараства правопропорционално с възрастта. Найчестоклинични прояви се регистриратв 5-то и 6-то десетилетие.


Епидемиология на мозъчнитеаневризмиЛокализация. В 85% аневризмите серазполагат в предните отдели на Вилизиевиякръг, като няма съществена разлика поотношение на латерализацията им.Пол. Съотношението жени-мъже е средно1.6 : 1. След 5-то десетилетие аневризмитеса по-чести при мъжете и са разположени вбасейните на a.Cerrebri ant. и а. Communicansant.


Локализация на мозъчнитеаневризми25 – 35% a.Communicans ant.25% a. Cerebri med.30 – 40% a. Carotis interna10 – 15% aa. Vertebralis et Basilaris


Епидемиология на мозъчнитеаневризми Размери. Делят се на три групи: малкидо 10мм; големи от 11-24 мм и гигантски –25 и повече мм. От аневризмите с клиничнипрояви малките представляват 78%,големите – 20% и гигантските – 2% Множественост. При около 25-30% отболните са налице множествени аневризми


КТ съдова програма -множествени аневризми


Етиология на мозъчнитеаневризмиРазвитието на аневризмите се дължи наконгенитални дефекти в стените намозъчните съдове (tunica media липсва) иучастие на хемодинамични фактори(аномалии и варианти на Вилизиевия кръгаплазии,хипоплазии, асиметрии и др.)


Невропатология на мозъчнитеаневризми Сакциформените аневризми саторбовидни разширения, на коитосе различават шийка, тяло и фундус.Стената им е изградена от интима иадвентиция, като между тях има самоостатъци от tunica media.


Невропатолофия на мозъчнитеаневризмиФузиформените аневризми -представляват вретеновиднадилатация обикновено на поголемимозъчни съдовe.


Видове мозъчни аневризмиСакциформена аневризмаФузиформена аневризмаРуптурирала аневризма


Физиология на руптуриранетона мозъчните аневризмите Субарахноидна хеморагия – най-често. Интрапаренхиматозен хематом – приразкъсване на арахноидеята към мозъка. Интравентрикуларен хематом – припробив във вентрикулите. Субдурален хематом – при срастване надъното на аневризмата с арахноидеята.


Субарахноидна хеморагия, интрацеребралени интравентрикуларен хематом следруптура на аневризма на a. cerebri mediaА/ Субарахноидна хеморагия иинтрацеребрален хематомБ/ Интрацеребрален иИнтравентрикуларен хематом


KT съдова програма –аневризма на a. cerebri media


Усложнения дължащи се насубарахноидната хеморагия Исхемични състояния, дължащи сена съдовия спазъм. Хидроцефалия, причинена отблокиране на ликворните пътищапо базалните цистерни исубарахноидното пространство.


Клинична картина наруптурираната аневризма Главоболие – в 51%. Настъпва внезапнои е изключително интензивно. Болнитего определят като удар, усет за разливанена гореща вълна. Първоначално болката елокализирана в челна област, но почтиведнага обхваща цялата глава. В последствиеможе да се спусне и по гръбнака.


Клинична картина наруптурирана аневризма Симптоми на менингеално дразнене:Вратна ригидност, симптом на Kerning,фотофобия и др. В първите часове тезисимптоми може и да липсват. При някоипациенти може да се наблюдаватполирадикулерни болки ангажиращинай-често шийните коренчета, каторезултат от спускането на кръвта.


Клинична картина наруптурираната аневризма Промени в съзнанието:Варират от ясно съзнание до дълбока кома.Преходна загуба на съзнанието се отчитапри 45% от случаите. В 20% загубата насъзнание е първоначален симптом.Понякога са налице придружаващиколичествени промени на съзнанието,халюцинаторни и делироподобни.


Клинична картина наруптурираната аневризма Гадене и повръщане – 25-30%. Епилептични припадъци – 5-25%. Найчестоса големи. Когато възникнатпо-късно, обикновено се дължат наповторно изкървяване. Очни симптоми – 20%. При офталмоскопиясе установяват преретинални ,субхиалоиднихеморагии, дължащи се на венозни руптури.Пареза на n.III от аневризми на а.Carotis int.


Клинична картина наруптурирана аневризмаОгнищна неврологична с-ка:При чиста субарахноидна хеморагияобикновено огнищна неврологичнасимптоматика не се установява в първите3 дни. Неврологичната симптоматикавъзниква между 3-ти и 15-ти ден и седължи на съдовия спазъм и последващатахипоперфузия.


Клинична картина нагигантските аневризмиГигантските аневризми се проявяватклинично като експанзивен процес.Най-често предизвикват прояви наувреждане на ЧМН, разположенив близост до тях.


МРТ на гигантска аневризма наa. Carotis int. sin.Компресия натемпоралния дялот аневризмата


Ангиография на гигантскааневризма на a.Carotis int.


KT oбраз на полутромбозиралааневризма на a. comm. Ant.


KT образ на гигантскаполутромбозирала аневризмана a.comm. Ant.


Скала на Hunt & Hess за oценка натежестта на клиничната картина Стадий 1. Болен в ясно съзнание,лекоглавоболие и леко менингеално дразнене. Стадий 2. Болен в съзнание, със силноглавоболие и изразен менингеален синдром ,без огнищна неврологична симптоматика. Стадий 3. Болният е сомнолентен с лекаотпадна неврологична (пирамидна) с-ка. Стадий 4. Болен в сопор с отпадна неврологичнас-ка и симптоми на децеребрация. Стадий 5. Болен в кома и силно смутенивитални показатели.


Скала на WFNS за оценка тежесттана клиничната картинаИзползва се Глазгоу кома скалата 1-ви стадий –15 точки. 2-ри стадий -13-14 точки. 3-ти стадий - 13-14 точки и добавенамоторна отпадна неврологична с-ка. 4-ти стадий - 7-12 точки, като двигателниядефицит не е задължителен. 5-ти стадий – 3-6 точки, като двигателниядефицит не е задължителен .


Диагностика на руптуриранааневризма Компютър томография и магнитнорезонансна томография:Позволяват диагностцирането насубарахноидната хеморагия, както и наасоцираните с нея субарахноиднопаренхимни,субарахноидно - паренхимноинтра-вентрикуларнии субдуралнихеморагии, хидроцефалия, мозъчна исхемия.


КТ на гигантска аневризма на a.comm.ant. и аневризма на a.cerebri ant.


КТ на гигантска аневризма на a.comm.ant. и аневризма на a.cerebri ant.


КТ съдова програма – аневризма наа.communicans ant.


КТ образ на субарахноиднахеморагияИзпълване с кръв наинтерхемисф. фисураи супраселарнатацистерна


Диагностика на руптуриранааневризмаИзследване на ликвора :Използва се в случаите,когато имаклинични данни за субарахноиднахеморагия, която не се визуализирас KТ и МРT. Да се има предвид, че ЛПе рискована, когато е налицеасоцирана със субарахноиднатахеморагия и паренхимна такава.


Диагностика на руптуриранааневризма Артериография :Най-сигурния начин за доказване намозъчна аневризма. Тя показва далианевризмата е една или са повече, кактои данни за вазоспазъм и други асоциранисъдови аномалии /AV малформации,оклузии и стенози, хипоплазии/, данниза обемен процес от наличен паренхиматозенхематом.


Aнгиография - aневризма наа. Communicans ant. sin.


Ангиография – аневризма наa. Communicans ant. dex.


Ангиография – аневризма наа. Communicans ant. dex.Сакциформенааневризма


Aнгиография – аневризма наa. Communicans ant. dex.


Aнгиография на анвризма надисталната част на a.Cerebri ant.


Aнгиография – аневризма наа. Carotis int. sin.


Ангиография на аневризма на бифуркациятаa. Carotis int. и a. Ophtalmica


Ангиография – аневризма наa. Cerebri media sin.


Ангиография на аневризма наa. BasilarisДъщерен сак на фундуса нааневризмата


Лечение на руптуриранитеаневризми• Подпомагане на болния дапреодолее последната хеморагия. Да е предпази пациента отповторно изкървяване :- леки успокояващи .- антифибринолитична терапия/Саантагонисти/.- подържане на по-ниско кръвно налягане.


Оперативно лечение намозъчните аневризмиЦел на оперативното лечение :Да се изключи руптурираната аневризмаот кръвообращението и ако е налицеинтрапаренхиматозен хематом тойда бъде евакуиран и да се създадепо- благоприятни условия залечение на вазоспазъма.


Oперативно лечение намозъчните аневризми


Контраиндикации заоперативно лечение Твърде напреднала възраст /над 80 г./. Наличие на тежки метаболитнинарушения при съчетание снеблагоприятен стадий назаболяването /4-ти или 5-ти/.


Срокове за оперативно лечение Най-благоприятни резултати отоперативното лечение се отчитатслед като болния е напълновъзстановен от прекараната хеморагия. Опасност от рецидивно кървене –около 4,5% за първите 24 часа ислед това с по около 1-1,5% за всекиследващ ден.


Срокове за оперативно лечениеДа се отчита наличието и степентана вазоспазъма, който настъпва след3-я ден и продължава до 17-21 ден.В условия на наличен вазоспазъмрезултатите от оперативнотолечение са по-лоши.


Срокове за оперативно лечение Болни в 1 и 2 стадий – индицирано еоперативно лечение в първите 3 дни. Болни в 3 стадий под 50 г. се прилагаранно лечение, а над 50г. възрастслед възстановяването им. Болни в 4 и 5 стадий - по-добре еоперативното лечение да се отложи довъзстановяването им.


Ендоваскуларно лечение -еndovascular coilling


Артериовенозни малформации/ АВМ / Съдови малформации, при които еналице директна комуникация междумозъчните артерии и вени без да сепреминава през нормалната капилярнамрежа. Обикновено възникват презтретата гестационна седмица, порадивроден дефект на съдоватаембриогенеза.


Епидемиология на АВМЧестота - АВМ са втората най-честапричина за СИХ след артериалнитеаневризми и най-честата при деца.Болестността е около 0,8 – 1%.Дебют - обикновено се изявяват презпървите три десетилетия от живота.


Класификация на АВМ1. Същински АВМ2. Кавернозни малформации3. Венозни малформации4. Телеангиектазии5. Смесени малформации


Клинична картина насъщинските АВМ Кръвоизливи (в 30-75%) иепилептични прояви (20-67%) – найчестосрещаните клинични изяви, катопри деца са по-чести кръвоизливите.Хеморагиите са предимно интраперенхиматозни.Епилептичните прояви сапарциални при париетална итемпорална локализация,генерализирани - при фронтална.


Клинична картина насъщинските АВМ• Прогресиращ неврологичен дефицит (в 30-55%). Дължи се на перилезионникръвоизливи, исхемия или компресия. Главоболие (в 20-45%). Най-често е смигренозен характер на страната на АВМ,но може да има и хипертензионно главоболиесъс застойни папили и смущения в зрението.Пулсиращ шум в главата


Естествено развитие насъщинските АВМ Еволюция – нарастване на АВМпри 40%, намаление при 20%, пълнотромбозиране при други 20% и в останалите20% АВМ остават непроменени Смъртност. След първия кръвоизливтя е около 10%, при втория – около 13-15%, аза следващите рецидиви –от 20 до 40%.


Диагностика на същинскитеАВМ Транскраниална доплеровасонография. Представлява скрининговметод за откриване на АВМ, както иза оценка на хемодинамиката


Диагностика на същинскитеАВМКомпютър томография /KТ/Установява АВМ след изкървяване илипо повод на неврологични смущения(епилепсия, главоболие, отпаднасимптоматика). При липса нахеморагия сянката е хетероденсна, сконтрастираща се лезия и нагънатидрениращи вени.


КТ изследване при АВМ


КТ изследване на АВМ


КТ изследване на АВМ приизползване на съдова програма


КТ изследване на АВМ приизползване на съдова програма


Диагностика на същинскитеАВММагнитен резонанс /МР/. Иманарастваща роля при диагностикатана АВМ, като демонстрира възела,взаимоотношенията му с артериалните,венозните и паренхимни структури


МРТ образ на АВМ


МРТ образ на АВМ


МРТ образ на АВМ


МРТ образ на АВМ


MРТ образ на АВМ


Диагностика на същинскитеАВМ Мозъчна ангиография – метод с найвисокаинформативна стойност относновъзможността и вида на операцията. С нея сеустановяват точно хранещите и дрениращисъдове (брой,произход, размери), както ихарактера на възела (локализация, форма,размери, отношение към важни функционалнизони)


Ангиография на АВМ


Ангиография на дяснахемисфериална АВМДясна хемисфериалнаАВМ, изпълваща се отлявата a. pericallosa


Скала за оценка на АВМФакторТочкиРазмер на АВМмалки – до 3 см. 1средни – 3-6 см.2големи – над 6 см.3ЛокализацияФункционално „мъртва“зона 0Функционално важна зона1Венозно дрениранеПовърхностноДълбоко или галеново01


Оценка на резултатитеПри сбор 1 или 2 точки –рискътот смърт или усложнения са малки.При сбор над 3 точки – рискът отусложнения е съществен.При сбор над 5 точки – рискът отоперативна смъртност е реален.


Лечение на същинските АВМКонсервативното лечение. То ес ограничени възможности ивременен ефект – антиконвулсивнии противоедемни препарати.


Лечение на същинските АВМ Спешно оперативно лечение.Показания за спешна интервенцияса наличие на значителен по обемкръвоизлив с дислокационниявления и прогресиращневрологичен дефицит.


Лечение на същинските АВМОперативно лечение в планов порядък.• Елиминиране на рисковете отживотозастрашаващ кръвоизлив .• Прекратяване или разреждане наепилептичните припадъци.• Повлияване на неврологичния дефицит.• Повлияване на хемодинамичнитеразстройства и сърдечносъдовотонатоварване.


Лечебни възможности присъщинските АВМ Лъчетерапия. Класическатарадиотерапия не се препоръчвапри АВМ. При последните се използвастереотаксичната радиохирургия –висока концентрация на радиация,приложена върху възела без да сеуврежда околната мозъчна тъкан.Използва се „гама нож“, линеен ускорители др. Прилагат се при АВМ до 3см.


Лечебни възможности присъщинските АВМ Ендоваскуларна емболизация –рядко бива дефинитивна, тъй като неосъществява пълно изключване намалформацията. Осъществява се повреме на ангиографията. Като емболисе използват хемостатични гъбки,полимерно лепило, силиконовитопчета и др.


Лечебни възможности присъщинските АВМ Микрохирургическа ексцизия.Идеалното оперативно лечениепредполага пълно премахване наАВМ без увреждане на околнатамозъчна тъкан.


КТ изследване при първото и второхоспитализиране на детето

More magazines by this user
Similar magazines