Specializuotas leidinys gydytojams ir farmacininkams - Mokslinė ...
Specializuotas leidinys gydytojams ir farmacininkams - Mokslinė ...
Specializuotas leidinys gydytojams ir farmacininkams - Mokslinė ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ISSN 1392-527X<br />
www.medicine.lt<br />
Nr. 11 (123), 2005<br />
Kaina 6,50 Lt<br />
Prenumeratos kaina 5,95 Lt<br />
Prenumeratos tel. (8 37) 33 09 77<br />
<strong>Specializuotas</strong> <strong>leidinys</strong> <strong>gydytojams</strong> <strong>ir</strong> <strong>farmacininkams</strong><br />
Dovana<br />
prenumeratoriams!<br />
Kas 50-asis þurnalo<br />
egzempliorius laimingas –<br />
knyga „Populiariausios<br />
pasaulio dietos“!<br />
LIETUVOS<br />
MEDICINOS<br />
KRONIKA<br />
MËNESIO TEMA<br />
Privatus sveikatos<br />
draudimas – 6 p.<br />
LIGOS LIETUVOJE<br />
Vaikø otorinolaringologija – 8 p.<br />
MEDICINA<br />
GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />
Lëtiniø ligø sukelta<br />
anemija – 17 p.<br />
Gastroezofaginio refliukso liga<br />
vaikø amþiuje – 30 p.<br />
KLINIKINË PRAKTIKA<br />
Vëþio þymenys – 43 p.<br />
SPECIALISTO PATARIMIA<br />
Vaikø karðèiavimas – 79 p.<br />
PSICHOLOGIJA<br />
Bûti nutukusiam <strong>ir</strong> laimingam<br />
ar atv<strong>ir</strong>kðèiai? – 87 p.<br />
FARMACIJA<br />
FARMACIJOS VERSLAS<br />
Nauji registruoti<br />
vaistiniai preparatai Lietuvos<br />
rinkoje – 99 p.
Ðiame numeryje skaitykite:<br />
REDAKCIJOS SVEÈIAS<br />
Saulius Ðabûnas: „Lyderio kelias – skatinti kolegas tobulëti“ .................................. 5<br />
LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA<br />
MËNESIO TEMA<br />
Privatus sveikatos draudimas: reali alternatyva vieninteliam<br />
finansavimo ðaltiniui – PSDF ................................................................................ 6<br />
LIGOS LIETUVOJE<br />
Vaikø otorinolaringologija: nuo restruktûrizacijos pokyèiø iki aukðèiausio<br />
lygio operacijø ....................................................................................................... 8<br />
AÐTRUS KAMPAS<br />
Sergantieji LOPL gali gyventi ilgiau ........................................................................ 11<br />
VISUOMENINËS ORGANIZACIJOS<br />
Internetinës technologijos Vilniaus Centro poliklinikoje ágauna pagreitá .............. 13<br />
SVEIKATOS PRIEÞIÛROS TEISË<br />
Nemokamø sveikatos prieþiûros paslaugø gavimas kitoje ES valstybëje narëje ... 14<br />
BE RECEPTO<br />
Vaistai, etika <strong>ir</strong> etiketas .......................................................................................... 15<br />
MEDICINA<br />
GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />
Lëtiniø ligø sukelta anemija: literatûros apþvalga .................................................. 17<br />
Bradikardijos ávertinimas <strong>ir</strong> gydymas ..................................................................... 21<br />
Angiotenzinà konvertuojanèio fermento inhibitoriø <strong>ir</strong> angiotenzino<br />
II receptoriø blokatoriø vartojimo tikslingumas prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimo atveju .. 25<br />
Galvos smegenø kraujotakos sutrikimø diagnostika <strong>ir</strong> gydymas ........................... 27<br />
Gastroezofaginio refliukso liga vaikø amþiuje ........................................................ 30<br />
Serotonino sindromas ............................................................................................ 32<br />
Tradicinis psoriazës gydymas vietiniais kortikosteroidais ..................................... 34<br />
Vaistiniø augalø bei jø preparatø <strong>ir</strong> cheminiø vaistø sàveika .................................. 36<br />
ÐEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKA<br />
Ankstyvos insulto diagnostikos svarba ................................................................... 38<br />
Depresijos diagnozavimas p<strong>ir</strong>minëje sveikatos prieþiûros grandyje ..................... 40<br />
Piktnaudþiavimas kai kuriais narkotiniais <strong>ir</strong> psichotropiniais preparatais ............. 41<br />
KLINIKINË PRAKTIKA<br />
Vëþio þymenys ........................................................................................................ 43<br />
Ðiuolaikinës iðvarþø operavimo galimybës ............................................................. 49<br />
KLINIKINIAI TYRIMAI – PRAKTIKAI<br />
β adrenoreceptoriø agonistai LOPL gydyti ........................................................... 52<br />
2<br />
KLINIKINIS ATVEJIS<br />
Krono ligos <strong>ir</strong> NVNU sukelto kolito diferencinë diagnostika ................................ 55<br />
ATSAKO SPECIALISTAS<br />
Gripo sezonas: Remantadins ® ............................................................................................................................................ 57<br />
MOKSLO PAÞANGA<br />
Psoriazë: nauji mokslo árodymai ............................................................................ 59<br />
Ü
2<br />
Ðiame numeryje skaitykite:<br />
Ü NAUJI VAISTAI<br />
Atopinio dermatito gydymas lokaliais imunomoduliatoriais .................................. 65<br />
INFORMACIJA APIE PREPARATÀ<br />
Lerkanidipinas sukelia maþiau kulkðneliø edemø nei kiti dihidrop<strong>ir</strong>idininiai<br />
kalcio kanalø blokatoriai ..................................................................................... 67<br />
Gydymo rosuvastatinu efektyvumas <strong>ir</strong> saugumas .................................................. 68<br />
INTENSYVIOJI TERAPIJA<br />
Diseminuotos intravaskulinës koaguliacijos sindromas ........................................ 72<br />
PROBLEMOS IR SPRENDIMAI<br />
Ar racionalus trijø antitromboziniø vaistø derinys? ............................................... 77<br />
SPECIALISTO PATARIMAI<br />
Vaikø karðèiavimas .................................................................................................. 79<br />
Karðèiavimo gydymo ypatumai ............................................................................... 82<br />
MAISTAS IR SVEIKATA<br />
Dieta <strong>ir</strong> arterinis kraujo spaudimas: nauji árodymai .............................................. 84<br />
PSICHOLOGIJA<br />
Bûti nutukusiam <strong>ir</strong> laimingam ar atv<strong>ir</strong>kðèiai? – alternatyvus poþiûris<br />
á padidëjusá svorá ................................................................................................. 87<br />
NAUJIENOS IÐ RENGINIØ<br />
Lacidipinas slopina metabolinio sindromo pas<strong>ir</strong>eiðkimà ....................................... 89<br />
Pasaulio ðeimos gydytojø organizacija kvieèia LOPL gydyti taip,<br />
kad bûtø iðvengta paûmëjimø ............................................................................. 90<br />
LIETUVOS GYDYTOJAI INFORMUOJA<br />
Naujienos ið Prancûzijos ........................................................................................ 91<br />
MEDICINOS PASAULIO ÁVAIRENYBËS ............................................................... 92<br />
MOKSLINIØ ÞURNALØ APÞVALGA .................................................................... 93<br />
GYDYTOJO ETIKA<br />
„Áva<strong>ir</strong>ias dvasines krizes geriausiai gydo pilietiðkumas“ ........................................ 95<br />
FARMACIJA<br />
AKTUALIJOS<br />
Farmacijos rinkos analizë (2005 m. I–III ketv<strong>ir</strong>èiai) ............................................... 97<br />
FARMACIJOS VERSLAS<br />
Nauji registruoti vaistiniai preparatai Lietuvos rinkoje ......................................... 99<br />
Savikontrolës testas ............................................................................................... 76<br />
Testø atsakymai .................................................................................................... 102<br />
Informacija, medikø kalba .................................................................................... 101<br />
Skelbimai .............................................................................................................. 102<br />
LAIÐKAI, KONKURSAI<br />
Ið mano praktikos ................................................................................................. 104<br />
.<br />
menesinis <strong>leidinys</strong> Lietuvos<br />
medikams <strong>ir</strong> <strong>farmacininkams</strong><br />
(Monthly journal of clinical medicine<br />
for the physicians and pharmaceutists)<br />
Atsakingoji redaktorë Rima MATUZONIENË<br />
Lietuvos medicinos kronikos redaktorë Lina JURGAITIENË<br />
Redaktorë psichiatrijai <strong>ir</strong> psichologijai Solveiga BLAÞIENË<br />
REDAKCINË KOLEGIJA<br />
e. prof. p. dr. Romualdas BASEVIÈIUS, KMU<br />
doc. dr. Audra BLAÞIENË, VU<br />
doc. dr. Jurgis BOJARSKAS, KMU<br />
dr. Audrius BRËDIKIS, Beiloro medicinos koledþas, Teksas, JAV<br />
doc. dr. Valmantas BUDRYS, VU<br />
habil. dr. Robertas BUNEVIÈIUS, KMUK<br />
prof. habil. dr. Vida Marija ÈIGRIEJIENË, KMU<br />
prof. habil. dr. Rûta DUBAKIENË, VU<br />
doc. dr. Remigijus GARALEVIÈIUS, VU<br />
dr. V<strong>ir</strong>gilijus GRINIUS, KMU<br />
prof. habil. dr. Pranas GRYBAUSKAS, KMU<br />
doc. dr. Sabina JANÈIAUSKIENË, Lundo universitetas, Ðvedija<br />
prof. habil. dr. Danutë KALIBATIENË, VU<br />
doc. dr. Aleksandras KIBARSKIS, VU<br />
prof. habil. dr. Limas KUPÈINSKAS, KMU<br />
prof. habil. dr. Alvydas LAIÐKONIS, KMU<br />
prof. habil. dr. Vanda LIESIENË, KMU<br />
dr. Julius NEVERAUSKAS, VðÁ Neuromedicinos institutas<br />
prof. habil. dr. Antanas NORKUS, KMU<br />
prof. habil. dr. Alvydas PAUNKSNIS, KMU<br />
prof. habil. dr. Juozas PUNDZIUS, KMU<br />
doc. dr. Raimondas RADÞIÛNAS, KMU<br />
doc. dr. Vytautas RAZUKAS, VU<br />
doc. dr. Nijolë SAVICKIENË, KMU<br />
prof. Arvydas ÐEÐKEVIÈIUS, KMU<br />
prof. habil. dr. Povilas SLADKEVIÈIUS, Lundo universitetas, Ðvedija<br />
prof. habil. dr. Arûnas VALIULIS, VU<br />
prof. habil. dr. Remigijus ÞALIÛNAS, KMU<br />
dr. Regina ÞUKIENË<br />
Leidëjas Sveikatos <strong>ir</strong> medicinos informacijos agentûra<br />
D<strong>ir</strong>ektorius Vytenis LABANAUSKAS (8*698) 4 43 13<br />
Leidybos projektø vadovë Gabija GUDAITYTË (8*610) 0 73 05<br />
Reklamos vadybininkai: Violeta KUÈINSKIENË (8*610) 3 13 22<br />
Inga SIMAITIENË (8*610) 3 13 10<br />
Solveiga BLAÞIENË (8*610) 3 13 15<br />
Kalbos redaktorë Aurelija Graþina RUKÐAITË (8*37) 33 10 09<br />
Dizaineris-maketuotojas Romualdas LATVIS (8*37) 33 15 59<br />
Redakcijos adresas: Tv<strong>ir</strong>tovës al. 90A , LT-50185 Kaunas<br />
Biuras Vilniuje: J.Matulaièio a. 11-80<br />
El. paðtas: gydymo.menas@medicine.lt<br />
Puslapis internete: http://www.medicine.lt<br />
Redakcijos tel.: prenumerata (8*37) 33 09 77, (8*5) 237 52 14<br />
reklama (8*37) 33 10 09, (8*37) 33 15 59<br />
faksas (8*37) 33 15 34<br />
Vilniaus biuro tel. (8*5) 237 52 14<br />
Svarbu! Jeigu uþsiprenumeravote, taèiau nesulaukëte kurio nors leidinio<br />
numerio, praðome skambinti (8*37) 33 10 09.<br />
Ðiame þurnale pateikta informacija sk<strong>ir</strong>iama TIK specialistams.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.<br />
Redakcijos nuomonë nebûtinai sutampa su straipsniø autoriø nuomone.<br />
Uþ reklamos turiná <strong>ir</strong> kalbà redakcija neatsako.<br />
Spausdino UAB „ARX Baltica“, Kaunas
REDAKCIJOS SVEÈIAS<br />
SAULIUS ÐABÛNAS:<br />
„Lyderio kelias –<br />
skatinti kolegas tobulëti“<br />
Redakcijos sveèias – UAB „AstraZeneca Lietuva“ generalinis d<strong>ir</strong>ektorius<br />
Saulius ÐABÛNAS<br />
UAB „AstraZeneca Lietuva“ – nuolat auganti kompanija, viena farmacijos sektoriaus lyderiø. Kokie ámonës <strong>ir</strong> Jûsø, kaip vadovo, uþdaviniai<br />
ateinanèiais metais?<br />
Aplinka nuolat kinta, taèiau pagrindiniai vadovo tikslai – tie patys: vesti komandà á prieká <strong>ir</strong> pasiekti geriausiø ámanomø rezultatø. Bet kuri<br />
verslo organizacija siekia pelno, taèiau jis yra tik priemonë atstumui nuo taðko A iki taðko B áveikti, tarsi degalai automobiliui. „AstraZeneca<br />
Lietuva“ veiklos prasmë – sudaryti sàlygas mûsø ðalyje diegti naujausius gydymo metodus <strong>ir</strong> vaistus. Turime fantastiðkà galimybæ padëti þmonëms.<br />
Sëkmingai d<strong>ir</strong>bame onkologijos, pulmonologijos, gastroenterologijos, psichiatrijos srityse. Tikime, kad du nauji kardiologijos srities vaistai padës<br />
iðsilaikyti ðio rinkos sektoriaus lyderiais <strong>ir</strong> ateinanèiais metais.<br />
Ir toliau sieksime sparèiai augti. Vadovo pareiga ðiame kelyje – uþtikrinti efektyvø darbà bei sàlygas darbuotojams tobulëti, d<strong>ir</strong>bti „su ugnele“,<br />
jauèiant, kad jø darbas yra vertinamas <strong>ir</strong> prasmingas.<br />
Kaip, kokiomis priemonëmis <strong>ir</strong> kokiomis vertybëmis vadovaujantis pasiekiama lyderio pozicija?<br />
Siekis bûti geriausiam skatina nuolat tobulëti. Ilgalaikë darbo sëkmë <strong>ir</strong> pripaþinimas pasiekiami tik turint vertybiø pagrindà. Mûsø kompanijoje<br />
itin vertinamas sàþiningumas <strong>ir</strong> dorumas. Toleruojame áva<strong>ir</strong>ias nuomones <strong>ir</strong> net klaidas, jeigu jos nebuvo aplaidumo pasekmë, bet negalime sau<br />
leisti nesàþiningumo <strong>ir</strong> nedorumo.<br />
Vadovas turi bûti pavyzdys tiek sprendþiant strateginius klausimus, tiek kasdienëse situacijose. Jis negali sau leisti nieko, kas neleistina eiliniam<br />
darbuotojui. Protingas vadovas á komandà kvieèia stiprias asmenybes.<br />
Vadovui reikia matyti save tarsi veidrodyje <strong>ir</strong> paèiam aktyviai klausti darbuotojø, kà jie apie já mano, kaip vertina jo darbà. Mane þavi tai, kad<br />
„AstraZeneca Lietuva“ þmonës dràsiai pasako, pavyzdþiui, taip: „Að manau, kad, bûdamas vadovas tam tikru atveju galëjai pasielgti <strong>ir</strong> kitaip…“.<br />
Apie problemas kalbame labai atv<strong>ir</strong>ai, kritiðkai, be pykèio <strong>ir</strong> skatindami vieni kitus tobulëti. Manau, kad kiekvienas þmogus, nepaisant jo pareigø,<br />
paþiûrø ar nuomonës (kuri gali visiðkai sk<strong>ir</strong>tis nuo mano nuomonës), yra vertas pagarbos. Vieni nuo kitø nieko neslepiame, <strong>ir</strong> tai yra viena ið<br />
stipriøjø mûsø kompanijos pusiø.<br />
Geru vadovu ne gimstama, o tampama. Geras vadovas mokosi nuolat. Ðiø studijø esmë – kuo geriau paþinti save, matyti savyje tai, kas<br />
tobulintina, nuolat keistis <strong>ir</strong> lavintis. Tik toká lyderá pas<strong>ir</strong>enka ilgalaikë sëkmë, t.y. taip lyderis renkasi sëkmæ!<br />
Kokius savo pasiekimus laikote svarbiausiais? Kokià asmeninæ pat<strong>ir</strong>tá laikote vertingiausia?<br />
Beveik prieð ðeðerius metus pradëjau d<strong>ir</strong>bti kompanijoje „AstraZeneca“, tuomet – nedidelëje ámonëje. Dabar esame vieni ið rinkos lyderiø.<br />
Visuomet pasitikëjau <strong>ir</strong> pasitikiu darbuotojais. Mums pavyko sukurti organizacijà, kurioje atv<strong>ir</strong>ai bendraujama, kurioje vertinamas dorumas <strong>ir</strong><br />
sàþiningumas, kurioje þmogus, jo nuomonë bei poþiûris yra svarbiausios vertybës. Visa tai laikau savo didþiausiu pasiekimu.<br />
Nors tobulumui ribø nëra, galiu dþiaugtis tuo, kas pasiekta. Man bûtø sudëtinga keisti darbà <strong>ir</strong> palikti, pavadinsiu, svajoniø kompanijà!<br />
Kokie etiniai medicinos <strong>ir</strong> farmacijos verslo aspektai, Jûsø nuomone, yra aktualiausi ðiuo metu?<br />
Asmeninës ar naudos kompanijai siekis jokiu bûdu negali bûti nesàþiningumo ar kitos su etikos normomis nederanèios veiklos pate isinimas.<br />
Manau, kad posakis „visi taip daro, <strong>ir</strong> að taip pat elgiuos“ sàþiningame <strong>ir</strong> etiðkame versle nepriimtinas. Antra, jeigu taip galvotø bei elgtøsi visi,<br />
neramu <strong>ir</strong> pagalvojus apie pasekmes. Mûsø verslas <strong>ir</strong> veikla ypaè atsakingi, nes daro átakà þmoniø sveikatai <strong>ir</strong> gyvybei. Tiek farmacijos ámoniø<br />
atstovai, tiek gydytojai turi suprasti, kad dalyvauja sprendþiant pacientø likimus, <strong>ir</strong> turi naudotis tik pagrista, moksliðkai patv<strong>ir</strong>tinta informacija.<br />
Mes, kaip <strong>ir</strong> kolegos, atstovaujantys kitoms didþiosioms farmacijos kompanijoms, þinome, kad etiðkas verslas yra perspektyvus. Geras jausmas,<br />
kai þinai, jog ðioje srityje gali rodyti pavyzdá. Tikiu, kad ilgainiui Lietuvoje besielgianèiø „kaip iðeina“ bus vis maþiau.<br />
Kokiø, Jûsø nuomone, reikia sveikatos prieþiûros politikos sprendimø valstybës lygiu?<br />
Pasigendame atsakomybës <strong>ir</strong> toliaregiðkumo priimant sprendimus. Reforma uþsitæsë. Puikûs jauni specialistai iðvyksta á kitas ES ðalis. Kas<br />
gydys mus <strong>ir</strong> mûsø vaikus ateityje? Vienas esminiø Lietuvos sveikatos prieþiûros sistemos trûkumø yra nepakankamas finansavimas. Daþniausiai<br />
manoma, kad tereikia iðleisti numatytas lëðas, kai kurioms „kritinëms“ sritims dar pridëti, o kitais metais – gal bus kita valdþia, ji <strong>ir</strong> spræs. Tokia<br />
schema savaime programuoja nesëkmes. Reikëtø investicinio poþiûrio: diegti ðiuolaikinius gydymo metodus <strong>ir</strong> taip siekti geresnio visuomenës<br />
sveikatingumo. Taupymas sveikatos srityje nëra tinkama strategija. Reikëtø konkreèiose srityse uþsibrëþti sveikatingumo tikslus, ávertinti, kiek reikia<br />
resursø, <strong>ir</strong> investuoti. Ilgalaikës perspektyvos poþiûriu valstybei tai apsimoka.<br />
Ko palinkëtumëte kolegoms <strong>gydytojams</strong> <strong>ir</strong> <strong>farmacininkams</strong>?<br />
Labiausiai linkiu optimizmo <strong>ir</strong> geros valios. Tik kartu d<strong>ir</strong>bdami mes galime pasiekti geriausiø rezultatø <strong>ir</strong> pozityviø permainø sveikatos<br />
prieþiûros srityje.<br />
Tegul Naujieji metai atneða ne tik naujas viltis, bet <strong>ir</strong> realø gyvenimo pagerëjimà. Daug dþiaugsmo, santarvës <strong>ir</strong>, svarbiausia, sveikatos.<br />
Kalbëjosi Danguolë Andrijauskaitë<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS<br />
5
LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA<br />
6<br />
MËNESIO TEMA<br />
Privatus sveikatos draudimas:<br />
reali alternatyva vieninteliam finansavimo<br />
ðaltiniui – PSDF<br />
2005 m. liepos mënesá Seimas pritarë Sveikatos reikalø komiteto p<strong>ir</strong>mininkës Dangutës<br />
Mikutienës pateiktam Pelno mokesèio ástatymo 26 straipsnio pakeitimo ástatymo projektui.<br />
Minëto Pelno mokesèio ástatymo 26 straipsnio pakeitimo ástatymo ágyvendinimas paskatins<br />
gyventojus dalyvauti sveikatos prieþiûroje darbdavio lëðomis nustatant, kad draudimo<br />
ámokos darbuotojø naudai uþ papildomà savanoriðkà sveikatos draudimà, kai draudimo<br />
objektas yra apdraustojo sveikatos prieþiûros paslaugø apmokëjimas, prisk<strong>ir</strong>iamas<br />
ribojamø dydþiø leidþiamiems atsiskaitymams, kaip <strong>ir</strong> darbuotojø naudai mokamos gyvybës<br />
draudimo ámokos <strong>ir</strong> ámokos á dalyviø pensijø sàskaitas pensijø fonduose. Kitas realus<br />
planuojamas þingsnis turëtø bûti 2006 m. treèiàjá ketv<strong>ir</strong>tá startuosiantis savanoriðkasis<br />
sveikatos draudimas Lietuvoje.<br />
SEIMAS SUDARË GALIMYBES<br />
SAVANORIÐKOJO SVEIKATOS<br />
DRAUDIMO PLËTRAI<br />
Atkreiptinas dëmesys, kad darbdaviø draudimo<br />
ámokø mokëjimas ið pelno stabdë papildomo<br />
sveikatos draudimo produkto plëtrà ðalyje.<br />
Dël nepalankiø mokesèiø darbdavys, bes<strong>ir</strong>ûpindamas<br />
savo darbuotojø gerove, pat<strong>ir</strong>davo nepagrástai<br />
didelius kaðtus.<br />
Tuo tarpu papildomas savanoriðkas sveikatos<br />
draudimas yra þmogiðkuosius resursus stiprinantis<br />
veiksnys, todël tokio draudimo ámokos<br />
apmokestinimas buvo nepagrástas.<br />
SRK p<strong>ir</strong>mininkës D.Mikutienës nuomone,<br />
minëto ástatymo pakeitimas paskatins ateityje tobulinti<br />
sveikatos prieþiûros paslaugø ákainius,<br />
leis papildyti Nacionalinæ sveikatos sàskaità, pritraukiant<br />
papildomø lëðø sveikatos apsaugos sistemai,<br />
pagerins paslaugø prieinamumà bei jø kokybæ.<br />
KLIÛÈIØ PRIVATAUS SVEIKATOS<br />
DRAUDIMO STARTUI NËRA!?<br />
Ðiandien galima iðg<strong>ir</strong>sti jau ne vienà nuomonæ,<br />
kad vieninteliam finansavimo ðaltiniui –<br />
Privalomojo sveikatos draudimo fondui – reikalinga<br />
alternatyva. Realiausia tai galëtø bûti privatus<br />
sveikatos draudimo fondas, kuris finansuotø<br />
dalá pacientø gydymo iðlaidø. Ið esmës<br />
tam pritaria <strong>ir</strong> Sveikatos apsaugos ministerija,<br />
kuri jau pradëjo rengti sveikatos apsaugos sistemos<br />
finansavimo reformà.<br />
Pavyzdþiui, ðiais metais Lietuvos valstybë uþ<br />
valstybës draudþiamus asmenis moka po 264 Lt.<br />
2006 m. ðias ámokas planuojama padidinti iki<br />
304 Lt. Taèiau gyventojø ámokos „Sodrai“ ki-<br />
tais metais turëtø sudaryti net 1741 Lt, o tai yra<br />
net ðeðis kartus daugiau, nei valstybës ámoka uþ<br />
valstybës draudþiamus asmenis. Sk<strong>ir</strong>tumas milþiniðkas!<br />
Iðlaidos kiekvienam ðalies pensininkui<br />
per metus sudaro net 1 tûkst. litø. Tuo tarpu<br />
d<strong>ir</strong>banèiam mûsø ðalies pilieèiui ðios iðlaidos<br />
siekia vos pustreèio ðimto litø.<br />
Kalbant apie privatø sveikatos draudimo fondà,<br />
kuris finansuotø dalá gydymo iðlaidø, galima<br />
konstatuoti, jog privaèiø asmenø ámokos<br />
nuolat auga. Ir sveikatos politikams tenka pripaþinti,<br />
kad apsidraudusieji savanoriðkuoju sveikatos<br />
draudimu valstybës pilieèiai galëtø kur kas<br />
labiau prisidëti prie teigiamø sveikatos apsaugos<br />
pokyèiø.<br />
Pavyzdþiui, ðiandien jau egzistuoja gyvybës<br />
draudimo lengvatos, pagal kurias apsidraudusiems<br />
minëtuoju draudimu metø pabaigoje<br />
gràþinama dalis pajamø mokesèio. Taip bûtø galima<br />
skatinti <strong>ir</strong> savanoriðkàjá sveikatos draudimà.<br />
Beje, Vyriausybës programos priemoniø plane<br />
yra punktas, bylojantis, kad 2006 m. treèiàjá<br />
ketv<strong>ir</strong>tá savanoriðkajam sveikatos draudimui startuoti<br />
ið esmës kliûèiø nëra.<br />
Seimas jau þengë p<strong>ir</strong>màjá þingsná, skatinant<br />
savanoriðkàjá sveikatos draudimà, patv<strong>ir</strong>tindamas<br />
pelno mokesèio ástatymo pataisas. Kitas<br />
þingsnis – Sveikatos apsaugos ministerijos prerogatyva<br />
nustatant realias paslaugø, finansuojamø<br />
ið PSDF, <strong>ir</strong> papildomø paslaugø, kurias galëtø<br />
dengti draudimo bendrovës, jei tokias paslaugas<br />
teiktø gydymo ástaigos, kainas.<br />
Beje, draudimo bendroviø nuomone, sveikatos<br />
paslaugø ákainiai ðiandien yra nerealûs.<br />
Pagal áva<strong>ir</strong>ius paskaièiavimus jie sudaro tik 60–<br />
70 proc. realaus ákainio. Tuo tarpu SAM pla-<br />
nuose jau numatyta nuo 2008 metø pagaliau pradëti<br />
d<strong>ir</strong>bti pagal realius sveikatos prieþiûros paslaugø<br />
ákainius. Juo labiau, kad, þinant realius<br />
ákainius, bûtø galima tiesiogiai pasakyti, kiek<br />
kainuoja papildomos paslaugos, uþ kurias savanoriðkuoju<br />
draudimu apsidraudusiems Lietuvos<br />
pilieèiams turëtø sumokëti draudikai.<br />
Taigi visos priemonës, uþtikrinant optimalià<br />
asmens sveikatos prieþiûrà ðalies pilieèiams,<br />
turëtø bûti nukreiptos á galutiná tikslà – realius<br />
sveikatos prieþiûros paslaugø ákainius, savanoriðkàjá<br />
sveikatos draudimà, sveikatos prieþiûros<br />
paslaugas, dengiamas valstybës lëðomis, bei papildomas<br />
paslaugas, kurias galëtø dengti savanoriðkasis<br />
sveikatos draudimas.<br />
SUSIFORMAVUSIÀ STRUKTÛRÀ<br />
SUNKU KEISTI<br />
Valstybinës ligoniø kasos duomenimis, ðiuo<br />
metu veikiantis Privalomojo sveikatos draudimo<br />
fondo biudþeto pajamø struktûros sandaros<br />
modelis formavosi atkûrus Lietuvos Nepriklausomybæ.<br />
Nuo 1992 metø, atsisakius sàmatinio<br />
finansavimo, respublikinës sveikatos prieþiûros<br />
ástaigos pradëtos finansuoti valstybës biudþeto<br />
lëðomis per Valstybinæ ligoniø kasà.<br />
1994 metais priimtas Sveikatos apsaugos<br />
sistemos ástatymas padëjo teisiná pagrindà sveikatos<br />
prieþiûros politikai, o 1995 metais Seime<br />
daugelis politiniø partijø pasisakë uþ valstybinæ<br />
draudos medicinà. Ðá procesà uþbaigë 1996 metais<br />
priimti Sveikatos draudimo <strong>ir</strong> Sveikatos prieþiûros<br />
ástaigø ástatymai.<br />
Tad iki ðiol sveikatos prieþiûros paslaugos<br />
apdraustiems privalomuoju sveikatos draudimu<br />
apmokamos ið Privalomojo sveikatos draudimo<br />
fondo (PSDF) biudþeto, kuris yra formuojamas<br />
<strong>ir</strong> valstybës biudþeto, <strong>ir</strong> privalomojo sveikatos<br />
draudimo ámokø lëðomis. Investicinës<br />
sveikatos programos <strong>ir</strong> visuomenës sveikatos<br />
prieþiûra finansuojama valstybës biudþeto, savivaldybiø<br />
<strong>ir</strong> paskolø lëðomis.<br />
„Bûtina pabrëþti, kad valstybinë arba visuomeninë<br />
medicina sudaro visø Europos Sàjungos<br />
ðaliø sveikatos prieþiûros pagrindà. Svarbiausieji<br />
privalomojo sveikatos draudimo principai<br />
– pinigai seka paskui ligoná <strong>ir</strong> apmokëjimas<br />
gydymo ástaigoms pagal atliktà darbà – didina<br />
medikø suinteresuotumà d<strong>ir</strong>bti, sudaro sàlygas<br />
nuolat tobulinti savo kvalifikacijà <strong>ir</strong> rûpin-<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
tis pacientu. Ávertinant dabartinæ daugumos Lietuvos<br />
gyventojø materialinæ padëtá, vargu ar nemokamai<br />
teikiamø gydymo paslaugø apimties<br />
maþinimas ðiuo metu bûtø palankiai vertinamas“,<br />
– VLK politikà privataus sveikatos draudimo<br />
atþvilgiu pakomentavo Valstybinës ligoniø<br />
kasos atstovas spaudai Kazys Þilënas.<br />
Jis priminë apie ðiuo metu veikiantá LR<br />
Draudimo ástatymà, kuriame numatytas sveikatos<br />
draudimas, apimantis draudimà nuo nelaimingø<br />
atsitikimø <strong>ir</strong> draudimà ligos atveju. Tai<br />
rodo, kad privatiems draudikams sudaryta plati<br />
veiklos zona, daug kas priklauso nuo jø iniciatyvos<br />
<strong>ir</strong> kûrybiðkumo.<br />
Skatinant savanoriðkà sveikatos draudimà,<br />
Lietuvos Respublikos Vyriausybës 2004–2008<br />
metø programos ágyvendinimo priemonëse (519<br />
priemonë) Sveikatos apsaugos ministerijai iki<br />
2006 metø pabaigos numatyta nustatyti konkreèias<br />
papildomas paslaugas apsidraudusiesiems<br />
savanoriðkuoju sveikatos draudimu, taip pat parengti<br />
<strong>ir</strong> patv<strong>ir</strong>tinti Mokamø asmens sveikatos<br />
prieþiûros paslaugø tvarkos apraðà.<br />
Pabrëþtina, kad paslaugø bazinës kainos didinamos<br />
kasmet. 2005 metais tai daryta net du<br />
kartus.<br />
Valstybinës ligoniø kasos valdininkai áþvelgia<br />
tam tikrø neprivalomojo sveikatos draudimo<br />
pavojø dël gyventojø motyvacijos. P<strong>ir</strong>miausia<br />
baiminamasi dël jø sveikatos bûklës <strong>ir</strong> amþiaus.<br />
VLK valdininkus taip pat jaudina ámokø-iðmokø<br />
dydþiai, kurie proporcingai didëja/maþëja maþëjant<br />
apsidraudusiøjø skaièiui. Draudimo kompanijø<br />
motyvacija sveikatos politikams taip pat<br />
kelia abejoniø, atsiþvelgiant á tai, kad draudimo<br />
ámoniø veikla turi bûti pelninga. Todël kyla klausimas,<br />
ar bus galimybës apmokëti brangias sveikatos<br />
prieþiûros paslaugas? O kur dar socialinës<br />
pasekmës, kai kalbama apie sveikatos prieþiûros<br />
finansiná prieinamumà.<br />
APIE PAPILDOMÀ (SAVANORIÐKÀJÁ)<br />
SVEIKATOS DRAUDIMÀ<br />
Sveikatos informacijos centro duomenimis,<br />
privatø sveikatos draudimà (draudimà ligos atveju)<br />
reguliuoja 1990 metais priimamas Draudimo<br />
ástatymas. Jame teigiama, kad apsidrausti<br />
gali bet kas, kas sutinka mokëti draudimo ámokas,<br />
o drausti gali Valstybinë draudimo ástaiga,<br />
akcinës bendrovës, draudimo organizacijos ar<br />
savidraudos draugijos.<br />
Sutartinës savanoriðko draudimo sàlygos turi<br />
bûti nustatytos draudëjø nuostatuose ar polisuose,<br />
suderintuose Draudimo taryboje. Pagal Sveikatos<br />
draudimo ástatymà, ðalia privalomojo sveikatos<br />
draudimo leidþiamas <strong>ir</strong> papildomasis (savanoriðkasis)<br />
sveikatos draudimas – papildomojo<br />
sveikatos draudimo sutartyse nustatytos<br />
asmens sveikatos prieþiûros paslaugos, atlyginamos<br />
pagal ðias sutartis po papildomojo svei-<br />
katos draudimo draudiminio ávykio. Papildomasis<br />
sveikatos draudimas vykdomas Sveikatos<br />
draudimo, Draudimo ástatymo <strong>ir</strong> kitø teisës<br />
aktø nustatyta tvarka.<br />
Nors privatus sveikatos draudimas <strong>ir</strong> leidþiamas,<br />
taèiau savanoriðkojo sveikatos draudimo licencijas<br />
turi vos keliolika draudimo kompanijø.<br />
Daugiausia privaèios draudimo bendrovës draudþia<br />
keliaujanèiø á uþsiená asmenø sveikatà.<br />
Todël ðiuo metu patys svarbiausi klausimai,<br />
spartinant papildomojo sveikatos draudimo plëtrà,<br />
bus klausimai, susijæ su aiðkiu sveikatos rizikos,<br />
kurià padengia privalomasis sveikatos draudimas,<br />
apibrëþimu. Privaèiø draudimo kompanijø<br />
pajëgumas leidþia joms didinti privaèiai apdraustøjø<br />
skaièiø, taèiau, norëdamos apibrëþti<br />
savo produktà, ðios kompanijos turi þinoti aiðkius<br />
bent jau vidurinio laikotarpio paslaugø, kurias<br />
teikia pagrindinë (valstybinë) sistema, planus.<br />
Labai sunku átikinti gyventojus mokëti privaèias<br />
sveikatos draudimo ámokas, kai neapibrëþta,<br />
kokias paslaugas padengs privatus draudimas.<br />
Tarp kitø privatø sveikatos draudimà ribojanèiø<br />
veiksniø galima paminëti <strong>ir</strong> tokius, kaip<br />
ðiuo metu privaèiai apmokamø paslaugø (vaistai,<br />
odontologijos paslaugos) nepatrauklumà<br />
draudimo bendrovëms bei ðiø bendroviø esamø<br />
finansiniø pajëgumø <strong>ir</strong> pat<strong>ir</strong>ties sveikatos draudimo<br />
srityje trûkumà.<br />
KODËL DABARTINË SVEIKATOS<br />
APSAUGOS SISTEMA NEEFEKTYVI?<br />
Pagal 2004 m. Lietuvos laisvosios rinkos<br />
instituto atliktà studijà „Gyvybinga sveikatos apsaugos<br />
sistema Lietuvoje“ dabartinë sveikatos<br />
apsaugos sistema yra neefektyvi, nes, be kitø<br />
veiksniø, papildomasis sveikatos draudimas ástatyme<br />
apibrëþiamas kaip draudimas, vykdomas<br />
pagal su juridiniais asmenimis, uþsiimanèiais<br />
draudimo veikla, sudarytas sutartis.<br />
Ðiandien papildomojo draudimo paslaugos<br />
nëra plaèiai taikomos, taèiau jø paklausa auga:<br />
prastëjant valstybinës sveikatos apsaugos paslaugoms,<br />
didëjant priemokoms uþ atsk<strong>ir</strong>us vaistus,<br />
ats<strong>ir</strong>andant priemokoms uþ atsk<strong>ir</strong>as paslaugas<br />
vieðose gydymo ástaigose <strong>ir</strong> visiðkai mokamoms<br />
paslaugoms privaèiose sveikatos ástaigose.<br />
Darbdaviai ima taikyti áva<strong>ir</strong>esnes darbuotojø<br />
skatinimo priemones, tarp jø <strong>ir</strong> papildomà sveikatos<br />
draudimà.<br />
Be to, egzistuoja trukdþiai, neleidþiantys<br />
draudimo rinkoje ásitv<strong>ir</strong>tinti privaèiam sveikatos<br />
draudimui.<br />
Ðiandien gydymo ástaigø darbo rezultatas<br />
nëra paslauga, o tiesiog gydymo veikla. Vengiama<br />
kalbëti apie gydymà kaip paslaugà rinkoje.<br />
Valstybiniø ástaigø <strong>gydytojams</strong> netaikomos<br />
legalios paskatos stengtis suteikti kokybiðkà paslaugà,<br />
taèiau yra nelegaliø paskatø, privaèioms<br />
gydymo ástaigoms veikti sunku, nes pacientas,<br />
gydydamasis ástaigose, nesudariusiose sutarties<br />
MËNESIO TEMA<br />
su LK, praranda savo mokesèiø pinigus, o jei ði<br />
sutartis sudaroma, privaloma taikyti nustatytas<br />
kainas, kurios yra nepakankamos daugelio paslaugø<br />
kokybei uþtikrinti.<br />
Be to, átv<strong>ir</strong>tinus sveikatos apsaugos finansavimà<br />
su legalia priemoka, privataus draudimo<br />
paklausa turëtø smarkiai iðaugti.<br />
Bûtinosios pagalbos apimtis labai plati, privalomasis<br />
sveikatos draudimas de jure dengia<br />
visas gydymo iðlaidas, o de facto – ne visas,<br />
taèiau nei LK apmokamø paslaugø turinio sàraðai,<br />
nei kriterijai nëra nustatyti. Todël þmogus ið<br />
anksto neþino, kokias paslaugas pr<strong>ir</strong>eikus jis gaus<br />
nemokamai, o uþ kurias turës oficialiai arba neoficialiai<br />
sumokëti, todël negali ávertinti savo bûsimø<br />
iðlaidø po to, kai buvo nustatytos kvotos<br />
kompensuojamoms paslaugoms <strong>ir</strong> vaistams.<br />
Dël padidëjusios átampos <strong>ir</strong> sugrieþtëjusios<br />
kontrolës gydytojai dar labiau vengia raðyti receptus<br />
nekompensuojamiems vaistams ar informuoti<br />
apie brangesnius gydymo metodus (baimindamiesi<br />
skundø tø pacientø, kurie nelinkæ ar<br />
negali daugiau primokëti), taip atimdami ið pacientø<br />
galimybæ ásigyti ðias paslaugas savomis<br />
ar privataus draudimo lëðomis.<br />
Kadangi gydymo ástaigos savo veiklos netraktuoja<br />
kaip paslaugos vartotojui, jos neiðraðo<br />
jiems sàskaitø normalia tvarka. Papildomø pastangø<br />
poreikis gauti finansinius dokumentus, árodanèius<br />
paciento iðlaidas, nesudaro jam galimybës<br />
pasinaudoti privataus draudimo paslaugomis.<br />
LLRI ekspertai siûlo keletà svarbiø sàlygø,<br />
bûtinø privaèiam draudimui ats<strong>ir</strong>asti:<br />
• Ligoniø kasos turi mokëti nustatytas kompensacijas<br />
pacientams uþ jø sveikatos iðlaidas,<br />
neatsiþvelgiant á sveikatos ástaigos nuosavybës<br />
formà <strong>ir</strong> jos taikomas kainas.<br />
• Visos sveikatos ástaigos, tiek vieðos, tiek<br />
privaèios, turi turëti savo paslaugø kainas <strong>ir</strong> jas<br />
vieðai skelbti.<br />
• Visos sveikatos ástaigos privalo pacientams<br />
iðduoti finansinius dokumentus, patv<strong>ir</strong>tinanèius<br />
jø mokëjimus.<br />
• Sveikatos ástaigos neturi gauti kito biudþetinio<br />
finansavimo, tik LK kompensacijas ligoniui<br />
(perdavus turtà gydymo ástaigoms, jo<br />
amortizacija galëtø bûti áskaièiuota á iðlaidas),<br />
iðskyrus nebent atsk<strong>ir</strong>ai apskaitomas lëðas konkreèioms<br />
programoms (pvz., moksliniams tyrimams<br />
ar mokymui).<br />
• Pelno mokesèio ástatyme reikia numatyti,<br />
kad ámonës iðlaidos apdrausti darbuotojus papildomu<br />
sveikatos draudimu prisk<strong>ir</strong>iamos sànaudoms<br />
<strong>ir</strong> nuo jø pelno mokestis neskaièiuojamas.<br />
• Gyventojø pajamø mokesèio ástatyme<br />
naikintina nuostata, kad darbdavio nup<strong>ir</strong>ktas papildomas<br />
sveikatos draudimas darbuotojui yra<br />
jo nepiniginës pajamos.<br />
Parengë Lina Jurgaitienë<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 7<br />
LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA
LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA<br />
8<br />
LIGOS LIETUVOJE<br />
Vaikø otorinolaringologija:<br />
nuo restruktûrizacijos pokyèiø iki aukðèiausio<br />
lygio operacijø<br />
Lina JURGAITIENË<br />
Pagrindinë otorinolaringologø problema, su kuria jie nuolat susiduria, kaip <strong>ir</strong> jø kolegos<br />
kitø specialybiø gydytojai, – neadekvatûs darbo krûviui <strong>ir</strong> atsakomybei medikø atlyginimai.<br />
Tai galiausiai pagimdo patologinæ grandinæ: nuolatinë átampa, skubëjimas <strong>ir</strong> pervargimas<br />
– lëtinis nuovargis – vidinis nepasitenkinimas – tolima perspektyva – konfliktinë<br />
situacija – klaidos tikimybë. Net <strong>ir</strong> tokiomis sàlygomis medikai ne tik atlieka sudëtingas<br />
operacijas, bet <strong>ir</strong> neatsilieka nuo geriausiø savo kolegø uþsienyje <strong>ir</strong> net sugeba tikëti, kad<br />
svajonës iðsipildys. Gal ne ðiemet. Gal kitais metais. Bet tai bûtinai ávyks.<br />
PROBLEMOS<br />
Pasak Vilniaus universiteto vaikø ligoninës<br />
Otorinolaringologijos skyriaus vedëjo dr. V<strong>ir</strong>gilijaus<br />
Sakalinsko, pagrindinë otorinolaringologø,<br />
kaip <strong>ir</strong> kitø specialybiø gydytojø, problema yra<br />
neadekvatûs darbo krûviui <strong>ir</strong> atsakomybei medikø<br />
atlyginimai. „Tai galiausiai pagimdo patologinæ<br />
grandinæ: nuolatinis skubëjimas, átampa <strong>ir</strong> pervargimas<br />
– lëtinis nuovargis – vidinis nepasitenkinimas<br />
– tolima perspektyva – konfliktinë situacija<br />
– klaidos tikimybë. Nepaisant to, mes neturëjome<br />
në vieno netinkamai gydyto vaiko, uþleisto<br />
atvejo – visi sunkûs ligoniai, gresiant komplikacijoms,<br />
buvo laiku atsiøsti pas mus, jeigu tik buvo<br />
konsultuoti otorinolaringologo“, – vaizdingai<br />
iliustravo situacijà dr. V.Sakalinskas.<br />
ÁKAINIAI<br />
Kita problema – tai vaikø otorinolaringologiniø<br />
operacijø, specifiniø tyrimø ákainiai. Pasak<br />
dr. V.Sakalinsko, operacijø ákainiai nustatyti<br />
neatsiþvelgus á jø specifikà, neiðsk<strong>ir</strong>ti ið suaugusiøjø<br />
ákainiø (ákainiø grupiø), o tai iðkreipia<br />
visà dabartinæ ákainiø sistemà.<br />
„Tyrimø geriau visai neatlikti, nes jie neákainoti<br />
<strong>ir</strong> atneða vien finansinius bei laiko nuostolius.<br />
Galø gale seniai laikas pereiti nuo kiekybiniø<br />
prie kokybiniø ákainiø sudarymo – gydymo<br />
kokybës kriterijai tarytum lieka antrame plane.<br />
Kartais atrodo, kad vadovaujamasi ið esmës<br />
klaidinga nuostata: „vaikas – tai maþas suaugusysis“,<br />
todël <strong>ir</strong> dëmesio maþiau reikia“, – konstatavo<br />
dr. V.Sakalinskas.<br />
KAIP TURËTØ BÛTI<br />
ORGANIZUOJAMA OPTIMALI VAIKØ<br />
ORL PAGALBA LIETUVOJE?<br />
„Tai SAM prerogatyva. Viskà riboja vals-<br />
tybës ekonominis pajëgumas. Manau, bent jau<br />
Vilniaus apskrityje baigiama sukurti pediatrinës<br />
otorinolaringologinës pagalbos organizacinë<br />
struktûra, pradedama aprûpinti reikalinga<br />
medicinos aparatûra <strong>ir</strong> instrumentais. Beveik<br />
optimaliai funkcionuoja visi trys pagalbos lygiai.<br />
Be to, vaikams yra sudarytos visos sanatorinio<br />
reabilitacinio gydymo galimybës“, – teigiamai<br />
vertino pokyèius dr. V.Sakalinskas.<br />
Kauno medicinos universiteto Ausø, nosies<br />
<strong>ir</strong> gerklës ligø klinikos vadovas doc. Kæstutis<br />
Povilaitis teigë, kad, norint vaikø ORL<br />
pagalbà mûsø ðalyje padaryti optimalià, specialistø<br />
darbà reikëtø organizuoti taip, kad pacientai<br />
tiek ambulatorinës, tiek stacionarinës planinës<br />
pagalbos sulauktø per maksimaliai trumpà<br />
laikà (1–3 dienas).<br />
PEDIATRINËS<br />
OTORINOLARINGOLOGIJOS<br />
AMBULATORINË GRANDIS<br />
Pasak specialistø, otorinolaringologijoje<br />
vaikai galëtø sudaryti 25–30 proc. bendro ausø,<br />
nosies, gerklës ligomis serganèiø pacientø<br />
skaièiaus.<br />
Daþnesnë yra ûminë patologija – ûminiai<br />
otitai, sinusitai, tonzilitai bei lëtinës ligos – alergija,<br />
adenoidai, tonzilitai.<br />
Kalbant apie otorinolaringologø ryðius su<br />
bendrosios praktikos gydytojais, ANG ligø<br />
specialistai vienu balsu tv<strong>ir</strong>tino, kad pacientui<br />
norint patekti pas specialistà, tarpininkai (ðiuo<br />
atveju – BPG) tampa savotiðka biurokratine<br />
kliûtimi.<br />
„Nepakankamas bendradarbiavimas su<br />
BPG duoda savø nepageidautinø rezultatø –<br />
pacientai nusiunèiami pas specialistus pavëluotai,<br />
be to, ðeimos gydytojai neretai pacientams<br />
sk<strong>ir</strong>ia neadekvatø gydymà, nors to galëtø iðvengti<br />
pasitaræ su specialistais“, – teigë doc.<br />
K.Povilaitis.<br />
Dr. V.Sakalinsko nuomone, ORL specialistø<br />
<strong>ir</strong> ðeimos gydytojø ryðiai <strong>ir</strong> bendravimas<br />
galëtø bûti glaudesni bei dalykiðkesni.<br />
VAIKØ ANG LIGØ STACIONARAI<br />
Vilniaus apskrityje 2004–2005 m. – tai esminiø<br />
permainø <strong>ir</strong> daugelio vyresniø otorinolaringologø<br />
praeities siekiø iðsipildymo metai.<br />
2004 m. kovo mënesá Vilniaus universiteto<br />
Vaikø ligoninëje buvo ásteigtas vaikø otorinolaringologijos<br />
skyrius. 2005 m. sausio mënesá<br />
èia ið Misionieriø ligoninës buvo perkeltas<br />
vaikø ORL skyrius. Taip beveik po 40 metø<br />
specializuotas vaikø otorinolaringologijos<br />
skyrius pagaliau ats<strong>ir</strong>ado universitetinëje vaikø<br />
ligoninëje, kur <strong>ir</strong> turëjo bûti ið pat pradþiø.<br />
„Padidëjo mûsø galimybës padëti maþiesiems<br />
ausø, nosies <strong>ir</strong> gerklës ligomis sergantiems ligoniams.<br />
P<strong>ir</strong>miausia, tik VU vaikø ligoninëje<br />
yra galimybë gydyti vaikus nuo naujagimystës<br />
iki 18 metø. Èia galime atlikti áva<strong>ir</strong>aus sudëtingumo<br />
operacijas, galimybes riboja tik aparatûros<br />
<strong>ir</strong> instrumentø stoka. Beje, operuoti vaikai<br />
kitø ðalies ligoniniø suaugusiøjø skyriuose –<br />
vis dar iðliekantis atavizmas, nes komplikacijø<br />
atveju vaikai veþami á mûsø ligoninës reanimacijos<br />
skyriø <strong>ir</strong> èia toliau gydomi. Svarbiausia,<br />
sergantys vaikai patenka á specialiai jiems sk<strong>ir</strong>tà<br />
ligoninæ, kur árengti þaidimø kambariai, d<strong>ir</strong>ba<br />
specialiai parengtas personalas, vaikø psichoterapeutai,<br />
socialiniai darbuotojai“, – vardijo<br />
dr. V.Sakalinskas.<br />
2005 m. VUVL vaikø otorinolaringologijos<br />
20 lovø skyriuje, d<strong>ir</strong>bant beveik 70 proc.<br />
pajëgumu, jau atlikta daugiau kaip 2400 operacijø.<br />
Instrumentø stoka, riboti operaciniø pajëgumai<br />
kiek ribojo <strong>ir</strong> skyriaus galimybes. Taèiau<br />
padedant SAM <strong>ir</strong> ligoninës vadovybës pastangø<br />
dëka 2005 m. pabaigoje jau gauta dalis<br />
skyriui reikalingos aparatûros <strong>ir</strong> ch<strong>ir</strong>urginiø instrumentø.<br />
Ðiuo metu ji montuojama, derinama,<br />
ruoðiami ch<strong>ir</strong>urginiø instrumentø rinkiniai.<br />
2006 m., po remonto atsidarius naujoms operacinëms,<br />
skyriaus pajëgumai padvigubës <strong>ir</strong> ligoniams<br />
neteks eilëje laukti 2–3 mënesius.<br />
„Tikimës, kad nuo 2006 m. pradës visu<br />
pajëgumu funkcionuoti visi vaikø otorinola-<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
ingologinës pagalbos struktûriniai padaliniai,<br />
priklausantys ORL skyriui. M.Rostropovièiaus<br />
fondo dëka baigiamas árengti audiologijos kabinetas.<br />
Taigi vaikø klausos tyrimas Vilniaus<br />
apskrityje nebebus problema. Skyriuje baigiama<br />
montuoti endoskopinë, subtili foniatrinë<br />
aparatûra, tai padës objektyviai diagnozuoti áva<strong>ir</strong>ià<br />
vaikø ANG patologijà. Tikimës, kad labdaros<br />
fondai pagelbës <strong>ir</strong> mûsø ORL kabinetui<br />
Pediatrinëje klinikoje, kur per metus konsultuojama<br />
daugiau nei 1500 terapiniø ligoniø, todël<br />
operacinis aktyvumas skyriuje 2004 m. buvo<br />
net 96 proc.“, – pasakojo dr. V.Sakalinskas.<br />
APIE DIENOS STACIONARØ<br />
PERSPEKTYVAS<br />
Dienos stacionaras, pasak dr. V.Sakalinsko,<br />
yra tinkamas otorinolaringologinio profilio<br />
ligoniams. Tik jø ats<strong>ir</strong>adimà akivaizdþiai stabdo<br />
lëðø stoka – tai palyginti didelës pradinës<br />
investicijos.<br />
Minëti stacionarai bûtø aprûpinti reikalinga<br />
aparatûra, kurià specializuoti skyriai turi. Tai –<br />
audiometrai, impedansometrai. Taip pat dienos<br />
stacionare bûtø galima atlikti konvencinius audiologinius<br />
tyrimus – toninæ slenkstinæ audiometrijà,<br />
impedansometrijà.<br />
Norint steigti dienos stacionarus, reikia juos<br />
árengti pagal Visuomenës sveikatos centrø keliamus<br />
reikalavimus. „Manau, p<strong>ir</strong>miausia reikëtø<br />
nustatyti tokiø stacionarø <strong>ir</strong> juose atliekamø<br />
operacijø poreiká Lietuvoje (dominuotø iðimtinai<br />
adenoidø <strong>ir</strong> gomurio tonziliø operacijos),<br />
tada planuoti lovø poreiká. Pavyzdþiui, 10<br />
lovø dienos stacionaras bûtø pajëgus aptarnauti<br />
3100–3400 ligoniø. Tæsiant skaièiavimus,<br />
Lietuvà tenkintø 3–4 deðimties lovø stacionarai“,<br />
– dienos stacionarø perspektyvas apþvelgë<br />
dr. V.Sakalinskas.<br />
Vaikø, pers<strong>ir</strong>gusiø ANG ligomis, reabilitacijos<br />
galimybës ðiandien yra optimalios. Vaikai<br />
po stacionaraus gydymo sveikatà gràþinamàjá<br />
gydymà tæsia sanatorijoje „Puðyno kelias“.<br />
Taip pat Kaèerginës sanatorijoje ,„Þibutë“.<br />
APIE KOCHLEARINES<br />
IMPLANTACIJAS<br />
Pasak KMU Ausø, nosies <strong>ir</strong> gerklës ligø<br />
klinikos vadovo doc. K.Povilaièio, p<strong>ir</strong>moji kochlearinë<br />
implantacija ne tik Lietuvoje, bet <strong>ir</strong> Baltijos<br />
ðalyse atlikta 1999 metais Kauno medicinos<br />
universiteto ANG ligø klinikoje. Operacija buvo<br />
sëkminga. Ðiuo metu vaikas gerai skaito, raðo,<br />
kalba, bendrauja telefonu, lanko mokyklà.<br />
Kitaip sakant, buvæs absoliuèiai kurèias vaikas<br />
buvo sëkmingai integruotas á visuomenæ.<br />
Bendros indikacijos kochlearinei implantacijai<br />
yra:<br />
• gilaus laipsnio neurosensorinis klausos<br />
paþeidimas arba kurtumas;<br />
Lentelë. Vaikø po kochlearinës implantacijos klausos <strong>ir</strong> kalbos reabilitacijos rezultatai<br />
Amþiaus Klausos pagerëjimo rezultatai Kalbos pagerëjimo rezultatai<br />
grupës L. geri Geri Patenkinami Ið viso L. geri Geri Patenkinami Ið viso<br />
I gr. 2 0 0 2 1 – 1 2<br />
(iki 2 m.) (3,9 %) (3,9 %) (3,9 %)<br />
II gr. 13 8 3 24 7 11 6 24<br />
(nuo 2 m.<br />
iki 4 m.)<br />
(25,4 %) (6,7 %) (3,3 %)<br />
III gr. 11 2 1 14 8 4 2 14<br />
(nuo 4 m.<br />
iki 6 m.)<br />
(36,7 %) (3,3 %) (1,9 %)<br />
IV gr. 6 5 0 11 3 4 4 11<br />
(v<strong>ir</strong>ð 6 m.) (20,0 %) (3,3 %) (1,96 %)<br />
Ið viso Abs.sk. 32 15 4 51 19 19 13 51<br />
Proc. 62,7 29,4 7,8 100,0 37,2 37,2 25,6 100,0<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005<br />
Pav. Sraigës implantacijø skaièiaus Lietuvoje<br />
pasisk<strong>ir</strong>stymas per aðtuonerius metus<br />
• klausos aparatø galimybës klausos reabilitacijos<br />
procese iðnaudotos <strong>ir</strong> jie nepadeda;<br />
• nëra medicininiø kontraindikacijø operacijai;<br />
• stipri paciento ðeimos nariø motyvacija<br />
ðiam ch<strong>ir</strong>urginiam klausos reabilitacijos tipui.<br />
Nuo 1999 metø iki ðiø metø gruodþio 9 d.<br />
atliktos 62 kochlearinës implantacijos. 2001 m.<br />
buvo atliktos 5 tokios operacijos, 2002 m. – 9,<br />
2003 m. – 9, 2004 m. – 22, 2005 m. – 17<br />
kochleariniø implantacijø.<br />
Toká operacijø skaièiaus didëjimà galima<br />
paaiðkinti dël keliø prieþasèiø: 1) VLK pradëjo<br />
sk<strong>ir</strong>ti didesnes kompensacijas uþ kochlearinius<br />
implantus – nuo 25 tûkst. Lt iki 38850 Lt, todël<br />
tëvams reikia maþiau primokëti uþ bazinæ implanto<br />
kainà; 2) didesnë operuotø vaikø tëvø<br />
dalis ásitikino akivaizdþiais kochlearinës implantacijos<br />
rezultatais – vaikai pradëjo kalbëti,<br />
lankyti bendro lavinimo ástaigas; 3) ANG ligø<br />
klinika organizavo eilæ seminarø su uþsienio<br />
kviestiniais lektoriais, kuriuose daugiausia dëmesio<br />
buvo sk<strong>ir</strong>ta klausos <strong>ir</strong> kalbos reabilitacijos<br />
klausimams aptarti.<br />
Kochlearinës implantacijos kaina – 1549 Lt.<br />
„Reikia pasakyti, kad tai yra gana maþas ákainis,<br />
neatitinkantis operacijos sudëtingumo“, – konstatavo<br />
doc. K.Povilaitis.<br />
Kochleariniø implantø operacijoms atlikti<br />
uþtenka. Jais aprûpina dvi þymiausios pasau-<br />
LIGOS LIETUVOJE<br />
lyje kompanijos – „Cochlear“ (Australija) <strong>ir</strong><br />
„MedEl“ (Austrija).<br />
Ðiuo metu baziniai modeliai yra – „Cochlear-Nucleus“<br />
implantas CI24M su kiðeniniu procesoriumi<br />
– 42 730 Lt, o MedEl – sraigës implantas<br />
Combi 40 su kiðeniniu procesoriumi –<br />
42 600 Lt.<br />
Doc. K.Povilaitis teigë, kad nuo kochlearinës<br />
implantacijos operacijø pradþios iki<br />
2004 m. rugsëjo 29 d. ið PSDF biudþeto bûdavo<br />
kompensuojama 25 tûkst. Lt kochlearinio<br />
implanto kainos. Ðiuo metu kompensacija<br />
siekia 38850 Lt. Vidutiniðkai paciento tëvams<br />
primokëti reikia nuo 3750 Lt iki 33 150 Lt, tai<br />
priklauso nuo implanto modelio. Kol kas nekompensuojami<br />
implanto sistemos priedai (laidai,<br />
baterijos), pedagoginë reabilitacija praëjus<br />
vieneriems metams po operacijos. Pavyzdþiui,<br />
Notingemo kochlearinës implantacijos<br />
centre (Anglija) p<strong>ir</strong>mais metais kochlearinës<br />
implantacijos iðlaidos sudaro 162 tûkst.<br />
Lt (implanto kaina, prieðoperacinis iðtyrimas,<br />
operacija, pooperacinis laikotarpis, klausos <strong>ir</strong><br />
pedagoginë reabilitacija), o per kitus trejus metus<br />
tos iðlaidos siekia 24 tûkst. Lt, vëliau – po<br />
12 tûkst. Lt.<br />
Operacijos prieinamos, deja, ne visiems pacientams.<br />
Tenka susidurti su faktais, kad tëvams<br />
kyla rimtø finansiniø problemø atvykti<br />
iki KMU ANG ligø klinikos, nes tai vienintelë<br />
vieta Lietuvoje, kur ámanomas kvalifikuotas <strong>ir</strong><br />
visavertis iðtyrimas. „Problema galëtø palengvëti,<br />
jei prie KMUK bûtø vieðbutis prieinama<br />
kaina, kur ligoniai galëtø apsistoti 2–3 dienoms,<br />
kol bus atlikti tyrimai“, – svarstë doc. K.Povilaitis.<br />
Toliau. Ne visi otorinolaringologai ávertina<br />
ankstyvosios diagnostikos svarbà, svarstydami<br />
(tiek gydytojai, tiek vaikø tëveliai), kad<br />
gal vaikas iðaugs <strong>ir</strong> pradës g<strong>ir</strong>dëti.<br />
KMU Ausø, nosies <strong>ir</strong> gerklës ligø klinika<br />
disponuoja ðiuolaikine audiologine áranga, ga-<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 9<br />
LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA
LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA<br />
10<br />
LIGOS LIETUVOJE<br />
linèia jau 12 mënesiø amþiaus vaikuèiui nustatyti<br />
klausos netekimo laipsná, o intervalas<br />
nuo 24 iki 36 mënesiø amþiaus bûtø optimalus<br />
kochlearinei implantacijai atlikti.<br />
Pooperacinë reabilitacija pradedama vykdyti<br />
praëjus mënesiui nuo operacijos. Kartu<br />
su surdopedagogu dalyvauja inþinierius programuotojas,<br />
jis patikrina, kaip veikia elektrodai,<br />
esantys vidinëje ausyje, reikalui esant,<br />
atlieka jø perprogramavimà optimaliu reþimu<br />
vaiko klausai. Taip palaipsniui vykdoma klausos<br />
<strong>ir</strong> kalbos reabilitacija. Per metus tenka atlikti<br />
2–3 programavimus, toks ligonis turi bûti<br />
stebimas nuolat. Kiekvienà kartà uþraðoma<br />
audiograma <strong>ir</strong> po 6–12 mën. galima iðvysti didelius<br />
pokyèius. „Faktiðkai tai yra naujas vaiko<br />
gimimas klausos <strong>ir</strong> kalbos poþiûriu, <strong>ir</strong> nuosekliai<br />
uþsiimant toks vaikas po trijø metø galës<br />
suprasti, kà jam sako aplinkiniai, pats kalbëti,<br />
o vëliau integruotis á bendro lavinimo mokyklà“,<br />
– apie kochlearines implantacijas kalbëjo<br />
doc. K.Povilaitis.<br />
Problemø neiðvengiama <strong>ir</strong> kalbant apie<br />
kochlearines implantacijas. Sàlyginai jas bûtø<br />
galima susk<strong>ir</strong>styti á medicinines <strong>ir</strong> socialines.<br />
Medicininëms tektø prisk<strong>ir</strong>ti ankstyvas <strong>ir</strong><br />
vëlyvas komplikacijas, kuriø, deja, nepavyksta<br />
iðvengti bet kokiame darbe.<br />
Prie ankstyvøjø reikëtø sk<strong>ir</strong>ti sunkø þaizdos<br />
gijimà, infekcijà, veidinio nervo parezæ,<br />
galvos svaigimà, ûþesá ausyse, skausmà, perilimfinæ<br />
fistulæ, bûgnelio defektà.<br />
Prie vëlyvøjø – odos lopo nekrozæ, ausies<br />
uþdegimà, nuolatiná ðlapiavimà ið ausies, rando-keloido<br />
susidarymà, iðorinës ausies landos<br />
defektà <strong>ir</strong> kitas reèiau pasitaikanèias.<br />
Socialiniu poþiûriu svarbiausia, kad toká<br />
vaikà stebëtø surdopedagogas. Bûtinas nuolatinis<br />
darbas su kochlearinio implanto naudotoju.<br />
Tëveliai turi suprasti, kad tik nuolatinis darbas<br />
gali duoti pageidaujamø rezultatø.<br />
Doc. K.Povilaitis pabrëþë, jog kurtumo<br />
simptomams gydyti yra tik vienintelë alternatyva<br />
– kochlearinë implantacija. Perspektyvos<br />
po tokiø operacijø yra geros – ligoniai iðmoksta<br />
kalbëti, gali bendrauti, lankyti normalias mokyklas.<br />
„Sraigës implantacija, kaip patikimas <strong>ir</strong> modernus<br />
klausos reabilitavimo metodas, turi bûti<br />
vystomas <strong>ir</strong> toliau, jos iðlaidas turëtø kompen-<br />
suoti valstybë. Kiekvienas vaikas, kurio klausa<br />
reabilituojama sraigës implantu, turi bûti integruotas<br />
á g<strong>ir</strong>dinèiøjø visuomenæ.<br />
Lietuvoje tikslinga sukurti sraigës implantavimo<br />
programà. Jos tikslas – uþtikrinti visiems<br />
vaikams reikalingø sraigës implantacijø<br />
kieká, jø prieinamumà, implantuotø vaikø integracijà<br />
á visuomenæ“, – konstatavo doc. K.Povilaitis.<br />
OTORINOLARINGOLOGIJOS<br />
DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO<br />
STANDARTAI BEI METODIKOS<br />
Ið esmës savo darbe vaikø ANG ligø specialistai<br />
vadovaujasi otorinolaringologo medicinine<br />
norma, neskaitant KMU LOR klinikoje<br />
parengtø keleto rekomendacijø dël kûdikiø<br />
klausos tyrimo <strong>ir</strong> kt., VUVL patv<strong>ir</strong>tintomis<br />
ûminio faringotonzilito, sinusito, vidurinio otito<br />
gydymo antibiotikais rekomendacijomis.<br />
Ðiuo metu keletas normø (sutarimø) dël<br />
sinusitø gydymo ruoðiama Lietuvos otorinolaringologø<br />
draugijoje.<br />
„Kas inicijuos vaikø otorinolaringologijos<br />
standartø kûrimà ateityje, manau, paaiðkës po<br />
keleriø metø. Pradëtas darbas Otorinolaringologø<br />
draugijoje – sveikintinas visais bûdais,<br />
bet, atsiþvelgiant á vaikø gydymo specifikà, gal<br />
vertëtø ásteigti subkomisijà ið draugijos nariø,<br />
kuri spræstø pediatrinës otorinolaringologijos<br />
problemas. Taip vystësi <strong>ir</strong> p<strong>ir</strong>maujanèiø valstybiø<br />
JAV, Vokietijos, Didþiosios Britanijos<br />
<strong>ir</strong> kt. ðaliø pediatrinë otorinolaringologija: otorinolaringologø<br />
draugijose, komitetuose entuziastingi<br />
vaikø otorinolaringologai ásteigdavo<br />
subdraugijas, subkomitetus <strong>ir</strong> sëkmingai pradëdavo<br />
spræsti specifines vaikø otorinolaringologijos<br />
problemas.<br />
VAIKØ ANG LIGØ<br />
SPECIALISTØ RENGIMAS<br />
Lietuvoje licencijuojama specialybë – vaikø<br />
otorinolaringologas – panaikinta dar 2002 m. Ið<br />
dalies tai teisinga, nes vaikø otorinolaringologija<br />
tik bendrosios otorinolaringologijos atðaka –<br />
subspecialybë, kuri nagrinëja vaikø ausø, nosies,<br />
ryklës <strong>ir</strong> gerklø ligas. Taèiau, pasak dr.<br />
V.Sakalinsko, lazda turi du galus. Iðnyko begalinë<br />
licencijø, etatø <strong>ir</strong> kita painiava. Kita vertus,<br />
jei nëra tokios specialybës, tai ruoðiami bendro<br />
profilio otorinolaringologai, tik ðiek tiek susidûræ<br />
su tam tikro amþiaus vaikø ORL patologija.<br />
„Kur tobulintis vaikø otorinolaringologams,<br />
jei Lietuvoje nëra pediatrinës otorinolaringologijos<br />
klinikos? Tobulinamasi ne vaikø<br />
ligoninëje, tik laikomasi jau minëtos keistos<br />
nuostatos, kad „vaikas – tai maþas suaugusysis“.<br />
VU LOR klinikos bazëje nëra viso spektro<br />
vaikø otorinolaringologinës patologijos, neatliekami<br />
vaikø specifiniai klausos, foniatriniai<br />
<strong>ir</strong> kt. tyrimai. Tad <strong>ir</strong> skaitomos tik teorinës paskaitos,<br />
beje, mokamos. Tikimës teigiamø pokyèiø,<br />
siejamø su aktyviais klinikos darbuotojais,<br />
suvokianèiais bendradarbiavimo svarbà.<br />
Mûsø skyriaus bazëje mokosi <strong>ir</strong> tobulinasi<br />
VU Vaikø klinikos rezidentai. Tai mënesio trukmës<br />
pediatrinës otorinolaringologijos kursas.<br />
Darbo vietos principu kaimyniniø apskrièiø otorinolaringologus<br />
mokome konkreèiø operacijø<br />
technikos atlikus bendrinæ nejautrà <strong>ir</strong> kt. ORL<br />
rezidentûros programoje vaikams sk<strong>ir</strong>ta 30 val.<br />
seminarø, mokoma pagrindiniø tyrimø metodikos<br />
bei klinikos <strong>ir</strong> gydymo ypatumø“, – teigë<br />
dr.V.Sakalinskas.<br />
VAIKØ ANG LIGØ MOKSLAS<br />
KMU ANG ligø klinikos darbuotojai paskelbë<br />
43 mokslinius straipsnius Lietuvos leidiniuose,<br />
6 mokslinius straipsnius uþsienio<br />
spaudoje, 1 monografijà, skaitë mokslinius praneðimus<br />
17 moksliniø konferencijø.<br />
KMU ANG ligø klinika dalyvauja KMU<br />
mokslinëje programoje „Informacinës technologijos<br />
sveikatos prieþiûrai“. Kartu su KTU<br />
d<strong>ir</strong>ba Lietuvos valstybinio mokslo <strong>ir</strong> studijø<br />
fondo finansuojamoje temoje „Hibridiniai atpaþinimo<br />
metodai gerklø ligø fiksuojanèiø vaizdø<br />
analizei“.<br />
Vykdomas <strong>ir</strong> Tarptautinis projektas<br />
„EMFNEAR: UMTS elektromagnetiniø laukø<br />
potencialaus þalingo poveikio klausai tyrimas“.<br />
Ðá projektà remia Europos komisijos<br />
Bendrasis d<strong>ir</strong>ektoratas „Sveikata <strong>ir</strong> vartotojø<br />
apsauga“. Projekto partneriai yra Italijos, Prancûzijos,<br />
Anglijos, Vengrijos, Lenkijos <strong>ir</strong> Lietuvos<br />
moksliniai centrai. Pagrindinis projekto<br />
tikslas – iðt<strong>ir</strong>ti galimà UMTS (Universal Mobile<br />
Telecommunications System) mobiliøjø telefonø<br />
elektromagnetiniø laukø þalingà poveiká<br />
klausai.<br />
VISUOMENINËS ORGANIZACIJOS<br />
Specialistø:<br />
Pacientø<br />
Lietuvos otorinolaringologø draugija<br />
Lietuvos kochleariniø implantø naudotojø asociacija<br />
P<strong>ir</strong>mininkas – prof. V.Uloza<br />
P<strong>ir</strong>mininkë – Jolanta Andrijauskienë<br />
Kontaktai: (8 ~ 37) 32 70 24<br />
Faksas: (8 ~ 37) 32 68 62<br />
El. paðtas: ANG.klinika@kmuk.lt<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
AÐTRUS KAMPAS<br />
Sergantieji LOPL gali gyventi ilgiau<br />
Audronë RAPOLEVIÈIÛTË<br />
PSO duomenimis, 2003 metais Lietuvoje LOPL s<strong>ir</strong>go 3,4 proc. gyventojø, o 2002 m.<br />
Europos regione – 1,4 proc. 2003 m. Lietuvoje buvo uþregistruota 118640 LOPL atvejø, o<br />
1984 m. – tik 47415. Lietuva pagal sergamumà LOPL visoje Europoje yra ketv<strong>ir</strong>toje<br />
vietoje, jà lenkia tik Belgija (5,1 proc.), Suomija (4 proc.) <strong>ir</strong> Ukraina (3,6 proc.). Kai<br />
kuriose Europos Sàjungos ðalyse sergamumas LOPL nesiekia net 0,5 proc. (A<strong>ir</strong>ija, Graikija,<br />
Prancûzija, Olandija). 15 senøjø ES nariø atlikti paskaièiavimai parodë, kad dël LOPL<br />
netenkama 41300 darbo dienø 100 tûkst. gyventojø <strong>ir</strong> bendra finansinë naðta siekia<br />
28,5 mlrd. eurø kasmet.<br />
PROBLEMAI NESKIRIAMA<br />
PAKANKAMAI DËMESIO<br />
Lietuvos ftiziatrø <strong>ir</strong> pulmonologø draugija<br />
bei Lietuvos pulmonologø <strong>ir</strong> alergologø<br />
draugija kartu su sveikatos politikais Seime<br />
surengë apskritojo stalo diskusijà „Lëtinë<br />
obstrukcinë plauèiø liga: gydymo deguonimi<br />
problema“.<br />
Susësti prie diskusijø stalo valstybiniu<br />
lygiu paskatino tas faktas, kad LOPL yra<br />
pagrindinë liga, m<strong>ir</strong>ðtamumas nuo kurios<br />
pastaruoju metu pastebimai auga. Kitos daþniausiai<br />
pasitaikanèios ligos – ð<strong>ir</strong>dies, kraujotakos,<br />
onkologinës – yra kontroliuojamos<br />
<strong>ir</strong> m<strong>ir</strong>ðtamumas nuo jø arba maþëja, arba yra<br />
bent stabilus. Tuo tarpu LOPL nacionaliniu<br />
mastu nesk<strong>ir</strong>iamas toks dëmesys, koks turëtø<br />
bûti, juolab kad prognozuojama, jog 2020<br />
metais LOPL bus treèioji liga pagal m<strong>ir</strong>tingumà<br />
<strong>ir</strong> penktoji pagal sukeliamus padarinius.<br />
Ja s<strong>ir</strong>gs apie 10 proc. populiacijos.<br />
Diskusijai vadovavæs prof. R.Sakalauskas<br />
konstatavo, kad tik kokybiðka ilgalaikë<br />
deguonies terapija pailgina LOPL serganèiøjø<br />
gyvenimà 2 kartus. Ðis rodiklis pakankamai<br />
svarbus skatinant problemos<br />
sprendimà.<br />
Pagal turimus paskaièiavimus ðiandien<br />
Lietuvoje yra apie 800 pacientø, kuriems<br />
nuolat reikëtø turëti deguonies namuose. Yra<br />
trys galimybës – skystas deguonis, suspaustas<br />
deguonis <strong>ir</strong> deguonies koncentratas, kuris<br />
<strong>ir</strong> yra daugelyje ðaliø kompensuojamas<br />
bei populiariausias. Ne p<strong>ir</strong>mi metai kalbama<br />
apie medicininio deguonies kompensavimà<br />
<strong>ir</strong>, suprantama, kad su mûsø valstybës galimybëmis<br />
svarbu atsiþvelgti á materialiàjà pusæ.<br />
Visos problemos kaina ðiandien – 3–3,5<br />
mln. Lt, <strong>ir</strong> biudþetui tokia suma tikrai áveikiama.<br />
Taèiau Lietuva tebelieka viena ið paskutiniø<br />
valstybiø Europoje, kurioje medicininis<br />
deguonis nekompensuojamas.<br />
Ðiandien Lietuvos gyventojai yra tarp daþniausiai<br />
m<strong>ir</strong>ðtanèiø nuo LOPL – 75 þmonës ið<br />
100 tûkst. gyventojø <strong>ir</strong> uþima 8 vietà pagal<br />
m<strong>ir</strong>ðtamumà nuo LOPL Europoje. Kadangi<br />
liga yra klastinga <strong>ir</strong> á p<strong>ir</strong>muosius ligos simptomus<br />
nekreipiama dëmesio, prie jø tarsi priprantama,<br />
ji daþniausiai diagnozuojama jau treèios<br />
stadijos, kai lëtinis kvëpavimo nepakankamumas<br />
sukelia nebeiðnykstanèius organizmo<br />
audiniø pokyèius <strong>ir</strong>, nepaisant aktyvaus<br />
gydymo medikamentais, ligonio bûklë pamaþu<br />
blogëja. Patekæs á ligoninæ pacientas gauna<br />
visavertá gydymà, o gráþæs namo deguonies<br />
nebeturi, taigi visas gydymas stacionare nueina<br />
perniek.<br />
NAMUOSE LIGONIAI PALIKTI DUSTI<br />
Ligoniui suteikiama pagalba stacionare,<br />
namo jis iðvyksta pasmerktas dusti be deguonies,<br />
todël, norëdamas gyventi, vël turi verþtis<br />
á ligoninæ. Tai valstybei kainuoja labai brangiai.<br />
Vieno gydymo kurso metu ligoninëje tokie<br />
pacientai praleidþia 12–17 dienø. Apie<br />
50 proc. po gydymo kurso ligoninëje vël á jà<br />
gráþta po pusmeèio.<br />
12 dienø gydymas ligoninëje valstybei kainuoja<br />
nuo 714 iki 1143 litø. Progresuojant<br />
LOPL, ligoniams kasdien reikalingas medicininis<br />
deguonis, galimybæ jo gauti namø sàlygomis<br />
turi nedaugelis, tai brangu, o Valstybinë<br />
ligoniø kasa iki ðiol deguonies nekompensuoja.<br />
Gydymas deguonimi namuose kainuoja<br />
apie 300 litø per mënesá. Tuo tarpu dauguma<br />
Europos valstybiø, tokiø kaip Ðvedija, Norvegija,<br />
Danija, Suomija, Vokietija, Prancûzija, net<br />
kaimyninë Estija, jau seniai kompensuoja gydymà<br />
medicininiu deguonimi. Vakarø ðalyse<br />
deguonies aparatai <strong>ir</strong> vaistai kompensuojami<br />
ið mokesèiø, surenkamø uþ rûkalus.<br />
Lentelë. Sergamumas <strong>ir</strong> ligotumas lëtine obstrukcine plauèiø liga Lietuvoje 2001–2003 m.<br />
Lëtinë obstrukcinë plauèiø liga TLK – X Kodas J44 2001 m. 2002 m. 2003 m.<br />
Sergamumas (nauji ligos atvejai) absoliuèiais skaièiais 6 941 8 365 8 310<br />
1000 gyventojø 2,0 2,4 2,4<br />
Ligotumas (ið viso uþregistruota atvejø) absoliuèiais skaièiais 48 544 50 009 49 993<br />
1000 gyventojø 13,9 14,4 14,5<br />
Koronarinë ð<strong>ir</strong>dies liga<br />
Insultai<br />
Apatiniø kvëpavimo takø infekcijos<br />
Diarëjinës ligos<br />
Perinatalinë patologija<br />
LOPL<br />
Tuberkuliozë<br />
Tymai<br />
Avarijos keliuose<br />
Plauèiø vëþys<br />
1990 2020<br />
1<br />
2<br />
3<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
Lietuvos sveikatos informacijos centras 2004<br />
Skrandþio vëþys<br />
ÞIV<br />
Saviþudybës<br />
1 pav. Numatomas ligø pasisk<strong>ir</strong>stymas pasaulyje pagal ekonominius padarinius 1990–2020 m.<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 11<br />
LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA
LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA<br />
12<br />
AÐTRUS KAMPAS, AKTUALIJOS<br />
ATSIREMTA Á FINANSINES<br />
BARIKADAS<br />
Specialistai parengë ilgalaikës deguonies<br />
terapijos indikacijas, algoritmà, yra áva<strong>ir</strong>iø deguonies<br />
ðaltiniø, atlikti áva<strong>ir</strong>ûs stebëjimai <strong>ir</strong><br />
tyrimai, taèiau gydymo efektyvumas vis ats<strong>ir</strong>emia<br />
á finansines barikadas. Visi ðios srities<br />
specialistai ne kartà kreipësi á SAM <strong>ir</strong> VLK,<br />
kad deguonis bûtø áraðytas á kompensuojamøjø<br />
medikamentø sàraðà, taèiau jokio atsako<br />
nesulaukë.<br />
Klaipëdos ligoninës pulmonologas A.Valavièius<br />
sus<strong>ir</strong>inkusiesiems pristatë ligoninëje<br />
atliktus tyrimus, kurie rodo, kad ið 12 ligoniø,<br />
s<strong>ir</strong>gusiø III <strong>ir</strong> IV stadijos LOPL, po dvejø metø,<br />
nepaisant, kad jie buvo gydyti moderniausiais<br />
vaistais, keturiems ið jø gyvybei palaikyti<br />
pr<strong>ir</strong>eikë deguonies terapijos. Be to, pasak<br />
A.Valavièiaus, deguonies terapija reikalinga ne<br />
tik sergantiesiems LOPL, bet <strong>ir</strong> pacientams,<br />
sergantiems paskutiniø stadijø plauèiø vëþiu,<br />
kai kuriomis sisteminëmis plauèiø ligomis.<br />
Seimo Sveikatos reikalø komiteto p<strong>ir</strong>mininkë<br />
D.Mikutienë pasiûlë sprendþiant ðià problemà<br />
suvienyti SAM <strong>ir</strong> Socialinës apsaugos<br />
<strong>ir</strong> darbo ministerijos jëgas bei priimti bendrà<br />
sprendimà dël medicininio deguonies kompensavimo<br />
tvarkos. Biudþetas labai auga, <strong>ir</strong><br />
turi bûti surasta lëðø LOPL ligoniø gyvenimo<br />
kokybei uþtikrinti.<br />
UAB „AstraZeneca Lietuva“ praëjusiø<br />
metø veikla aptarta „Þurnalistø forume“. Ámonës<br />
rinkodaros vadovë Auðra Kukenienë priminë,<br />
kad „AstraZeneca“ d<strong>ir</strong>ba receptiniø<br />
vaistø tyrimo, vystymo, gamybos <strong>ir</strong> pardavimo<br />
bei sveikatos apsaugos paslaugø teikimo<br />
srityse (pardavimai – per 21,4 mlrd. JAV<br />
doleriø), o veiklos rezultatai – vaistai, sk<strong>ir</strong>ti<br />
v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto (Nexium (esomeprazolis),<br />
ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø sistemos (Betaloc<br />
ZOC (metoprololis), Crestor (rosuvastatinas)<br />
<strong>ir</strong> Atacand (candesartanas), kvëpavimo<br />
takø (Symbicort (budisonidas/formoterolis),<br />
nervø (Seroguel (quatiapinas) <strong>ir</strong> infekcinëms<br />
ligoms (Meronem (meropenemas))<br />
bei vëþiui (Arimidex (anastrozolis), Casodex<br />
(bikalutamidas), Faslodex (fulvestrantas),<br />
Nolvadex (tamoksifenas), Zoladex (goserelinas),<br />
Tomudex (raltitreksedas), Iressa<br />
(gefitinibas)) gydyti. „AstraZeneca“ yra<br />
átraukta á Dow Jones Sustainability Index bei<br />
FTSE4Good Index sàraðus.<br />
Uþ anastrozolá (Arimidex), sk<strong>ir</strong>tà hormonams<br />
jautrioms krûties vëþio formoms gydyti,<br />
kompanija „AstraZeneca“ pelnë presti-<br />
Ilgalaikë deguonies terapija<br />
Pa O 2 55 %<br />
Pa O 2 >60 mmHg<br />
bet hipoksemija krûvio ar<br />
miego metu<br />
Deguonies terapija krûvio arba miego metu<br />
Ðiuo metu VLK kompensuoja deguonies<br />
terapijà 14 þmoniø. Jiems nuomojami deguonies<br />
koncentratoriai. Taip kompensuojama<br />
paslauga. Lietuvai tokia deguonies kompensavimo<br />
forma priimtiniausia. VLK net yra<br />
paskaièiavusi, kad perkant tokià paslaugà<br />
centralizuotai, visiems poreikiams patenkinti<br />
uþtektø net maþiau lëðø. Vieno aparato kaina<br />
– 3,5 tûkst. Lt. Tai mûsø þmonëms nepigu.<br />
Kol kas galutinai nenutarta, kaip bus vykdoma<br />
kompensacija: kai kuriose Vakarø valstybëse<br />
prietaisus pacientai ásigyja pagal gydytojo<br />
receptà vaistinëse, o pas mus tvyro<br />
mintis, kad nuomosime aparatus f<strong>ir</strong>mose <strong>ir</strong><br />
tokia nuoma mënesiui valstybei kainuos apie<br />
120 Lt.<br />
„AstraZeneca Lietuva“ forume – apie veiklà, pasiekimus <strong>ir</strong> ga<strong>ir</strong>es<br />
PSA testus, iðleido informacinius leidinius<br />
apie krûties vëþio ankstyvàjà diagnostikà <strong>ir</strong><br />
gydymà, rëmë serganèiøjø krûties <strong>ir</strong> prostatos<br />
vëþiu organizacijø renginius. Darbai<br />
GERL srityje – sukurta visuomenei sk<strong>ir</strong>ta<br />
nauja interneto svetainë www.rugstingumas.lt.<br />
Kompanija skatino specialistø tobulinimàsi,<br />
rëmë didþiàsias ðalies specialistø konferencijas<br />
bei Lietuvos aukðtøjø mokyklø studentø<br />
medikø organizacijas.<br />
Pasitikëjimas <strong>ir</strong> pagarba, grieþtas etikos<br />
principø laikymasis, dorumas <strong>ir</strong> sàþiningumas<br />
– tai UAB „AstraZeneca Lietuva“ darbuotojø<br />
puoselëjamos vertybës, kurios bendrovei<br />
padeda siekti geriausiø rezultatø. Praneðimà<br />
apie etikà, vaistø reklamà <strong>ir</strong> pozityvios<br />
farmacijos verslo aplinkos formavimà<br />
forume skaitë Verslo plëtros vadovas Andrius<br />
Nikanorovas. „AstraZeneca Lietuva“<br />
generalinis d<strong>ir</strong>ektorius Saulius Ðabûnas patikino,<br />
kad bendrovë <strong>ir</strong> toliau sieks kokybinio<br />
savo produktø pranaðumo rinkoje, já pateisins<br />
aukðtais verslo standartais, dràsiai bei<br />
etiðkai priims rinkos iððûkius.<br />
GM informacija<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
VISUOMENINËS ORGANIZACIJOS<br />
LIETUVOS<br />
GYDYTOJØ VADOVØ<br />
SÀJUNGA<br />
ASSOCIATION OF HOSPITAL<br />
MANAGERS PHYSICIANS<br />
OF LITHUANIA<br />
Internetinës technologijos Vilniaus<br />
Centro poliklinikoje ágauna pagreitá<br />
2005 metais parengtas <strong>ir</strong> paskelbtas nacionalinës elektroninës sveikatos sistemos<br />
(NESS) strategijos projektas siejamas su antruoju medicinos ástaigø restruktûrizavimo<br />
etapu. Medicinos ástaigose kilæs informaciniø technologijø bumas dar kartà patv<strong>ir</strong>tino, kad<br />
prieð pusantrø metø Centro poliklinikoje pradëti darbai <strong>ir</strong> uþsibrëþti tikslai – ne prestiþinis<br />
triukas, o áþvalgus <strong>ir</strong> iðmàstytas veiksmas, uþtikrinantis kokybiðkà medicinos paslaugø<br />
modernizavimo ðuolá.<br />
2002 metais p<strong>ir</strong>majame Vilniaus miesto sveikatos<br />
apsaugos ástaigø restruktûrizavimo etape,<br />
siekiant maksimaliai veiksmingai <strong>ir</strong> ekonomiðkai<br />
iðnaudoti esamus þmogiðkuosius bei medicinos<br />
árangos iðteklius, buvo sukurtas naujas poliklinikos<br />
modelis – Centro poliklinika – ástaigø sistema,<br />
kurias jungia ne tik centralizuotas valdymas,<br />
bet <strong>ir</strong> vieningai antrinio lygio paslaugas teikiantis<br />
Diagnostikos centras.<br />
P<strong>ir</strong>minio <strong>ir</strong> antrinio lygio medicinos paslaugø<br />
restruktûrizavimas iðryðkino prieðtaravimus<br />
tarp keliamø pagrindiniø tikslø <strong>ir</strong> ið to kylanèiø<br />
naujø problemø. Siekis maksimaliai tenkinti visø<br />
pris<strong>ir</strong>aðiusiøjø prie ástaigos Vilniaus miesto gyventojø<br />
socialiniø sluoksniø <strong>ir</strong> amþiaus grupiø<br />
pacientø poreikius <strong>ir</strong> lûkesèius patekti pas gydytojà,<br />
laiku gauti kokybiðkà sveikatos prieþiûrà v<strong>ir</strong>to<br />
ilgu paslaugos gavimo laukimu, pavëluotu jos<br />
suteikimu, eilëmis prie registratûros <strong>ir</strong> gydytojø<br />
kabinetø. Atlikus áva<strong>ir</strong>iapusæ procesø analizæ, tapo<br />
aiðku, kad darbo efektyvumas kenèia nuo silpnai<br />
susieto poliklinikos grandþiø darbo, t.y. per<br />
lëto apsikeitimo medicininës informacijos duomenimis<br />
<strong>ir</strong> privalomø pildyti medicininiø dokumentø<br />
gausos. Medicinos paslaugø teikimo ástaigoje,<br />
iðsidësèiusioje 8 nutolusiuose pastatuose,<br />
kuriuose d<strong>ir</strong>ba apie 300 gydytojø bei per dienà<br />
aptarnaujama iki 3000 pacientø, sunku suvaldyti<br />
pacientø srautus. Ápareigojo <strong>ir</strong> 141 000 ás<strong>ir</strong>egistravusiø<br />
pacientø.<br />
Bet kokios naujos sistemos kûrimas inicijuojamas<br />
vietos poreikiø <strong>ir</strong> remiasi jau esamu patyrimu.<br />
Netrukus priimtas sprendimas – originali<br />
vieninga saugi informacinë sistema, paremta galimybe<br />
lengvai integruoti <strong>ir</strong> prijungti naujus programinius<br />
modulius. Elektroninë sveikatos sistema<br />
pelnytai vadinama „revoliucija“ sveikatos sistemoje.<br />
Jos iðtakose – privalomojo sveikatos draudimo<br />
informacinë sistema „Sveidra“, ádiegta 1998<br />
metais, pradëjo sisteminæ medicinos paslaugø ap-<br />
skaitos <strong>ir</strong> informacijos mainø evoliucijà. Kuriant<br />
Centro poliklinikos informacinæ sistemà Med.I.S<br />
dar 2003 metais buvo suformuluoti pagrindiniai<br />
reikalavimai kuriamai programai, artimiausi tikslai<br />
<strong>ir</strong> uþdaviniai: trumpinti ás<strong>ir</strong>egistravusiø gyventojø<br />
aptarnavimo <strong>ir</strong> paslaugos gavimo laikà, gerinti<br />
paslaugos kokybæ, pagreitinti <strong>ir</strong> padaryti patogø<br />
informacijos keitimàsi tiek ástaigos viduje,<br />
tiek tarp paciento <strong>ir</strong> gydymo ástaigos, tiek su kitomis<br />
medicinos ástaigomis ar institucijomis, maþinti<br />
aptarnavimo kaðtus, medicinos darbuotojø<br />
bei administravimo darbo sànaudas.<br />
Sëkmæ uþtikrino kruopðèiai parengtas projekto<br />
ágyvendinimo planas <strong>ir</strong> patikimø partneriø<br />
pagalba. Buvo suprojektuota <strong>ir</strong> ádiegta ðiuolaikinë<br />
IT infrastruktûra visø poliklinikos filialø pastatuose,<br />
sukurta interneto svetainë www.pylimas.lt.<br />
Pastarasis gyvuoja vos metus. Per parà<br />
èia apsilanko iki 300 lankytojø. 2005 metø sausio<br />
mënesio internetinio puslapio lankytojø skaièius<br />
sudarë 4500, o jau lapkritá iðaugo iki 8600 apsilankymø<br />
<strong>ir</strong> toliau auga. Populiariausi klausimai-atsakymai<br />
(124 000), paslaugos <strong>ir</strong> ákainiai (23 000),<br />
naujienos, informacija apie filialø <strong>ir</strong> padaliniø veiklà.<br />
Medicinos personalas vis daþniau naudojasi elektroninio<br />
paðto teikiamomis galimybëmis. Internautai<br />
domisi vykdomomis akcijomis, siûlomu darbu <strong>ir</strong><br />
kita informacija. Registravimosi internetu pas ðeimos<br />
gydytojus (BPG) galimybëmis kas mënesá<br />
pasinaudoja apie 1000 pacientø.<br />
Visi atlikti darbai leido lengvai ádiegti medicininæ<br />
informacinæ sistemà, jà plësti bei integruotis<br />
á kitø ástaigø panaðaus lygio informacines sistemas.<br />
Pradiniame etape informacinë sistema buvo<br />
ádiegta sujungiant dviejø pastatø informacijà apie<br />
pacientus. Toks pradinis IS diegimas uþtikrino<br />
tolesná jos plëtimà minimaliausiomis darbo sànaudomis.<br />
Pagrindinis ádiegtos VðÁ Centro poliklinikos<br />
medicininës informacinës sistemos funkcionalu-<br />
mo privalumas yra tai, kad funkcionuojanti IS<br />
atitinka SAM kartu su HP kuriamus pagrindinius<br />
nacionalinës elektroninës sveikatos sistemos<br />
(NESS) projekto reikalavimus. Ádiegta informacinë<br />
sistema atitinka ástaigoje d<strong>ir</strong>banèiø darbuotojø<br />
lûkesèius <strong>ir</strong> tenkina ás<strong>ir</strong>egistravusiø pacientø<br />
norus. Valstybës nustatyti elektroninës sveikatos<br />
plëtros tikslai <strong>ir</strong> prioritetinës kryptys visiðkai sutampa<br />
su Centro poliklinikos modeliu. Dalis tikslø<br />
jau ágyvendinta, patikrinta praktiðkai, palankiai<br />
ávertinta tiek medicinos personalo, tiek pacientø.<br />
Informacinës sistemos Med.I.S struktûra leidþia<br />
lengvai atlikti elektroninæ registracijà su kitomis<br />
panaðiø galimybiø medicinos ástaigos IS, dël<br />
ko Diagnostikos centro specialistai internetu uþregistruoja<br />
pacientus Santariðkiø konsultacinëje<br />
poliklinikoje. Sukurta internetinë sàsaja, kuri leidþia<br />
kitø miestø <strong>ir</strong> rajonø ambulatorinio gydymo<br />
ástaigoms prisijungti prie mûsø ástaigos registracijos<br />
sistemos modulio <strong>ir</strong> uþregistruoti pacientus<br />
pas antrinio lygio gydytojus.<br />
Centro poliklinikoje ádiegta IS sudarë galimybes:<br />
• Sukurti integruotas sveikatinimo e-paslaugas,<br />
sk<strong>ir</strong>tas Vilniaus miesto visø amþiaus grupiø<br />
<strong>ir</strong> socialiniø sluoksniø gyventojams.<br />
• Skatinti informacinës visuomenës plëtrà,<br />
ugdant sveikatingumà.<br />
• Skleisti projekto rezultatus plaèiajai visuomenei<br />
<strong>ir</strong> áva<strong>ir</strong>ioms suinteresuotoms institucijoms.<br />
• Efektyviai planuoti gydytojø <strong>ir</strong> slaugos personalo<br />
darbo laikà, atliekant iðankstiná pacientø<br />
registravimà tiesiogiai, telefonu ar internetu.<br />
• Greitai <strong>ir</strong> lengvai pastebëti bei numatyti ástaigoje<br />
pacientø gydymo <strong>ir</strong> organizacines valdymo<br />
klaidas.<br />
• Ádiegti kompiuterizuotà ástaigos kokybës<br />
valdymo sistemà.<br />
• Sukurti e-bendravimo sàsajas su autorizuotais<br />
iðoriniais vartotojais.<br />
Ástaiga pradëjo p<strong>ir</strong>muosius bandymus ádiegiant<br />
asmens sveikatos ligos istorijos elektroninius<br />
áraðus. Artimiausi uþdaviniai – elektroninës<br />
laboratorijos ádiegimas, F025a LK elektronizavimas,<br />
e-receptø iðraðymas.<br />
Kæstutis Ðtaras<br />
Vilniaus Centro poliklinikos d<strong>ir</strong>ektorius<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 13<br />
LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA
LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA<br />
14<br />
SVEIKATOS PRIEÞIÛROS TEISË<br />
Nemokamø sveikatos prieþiûros paslaugø<br />
gavimas kitoje ES valstybëje narëje<br />
Adv. Laimonas MARKAUSKAS<br />
Advokatø kontora Soloveièikas, Markauskas <strong>ir</strong> Aviþa<br />
Lietuvai ástojus á Europos Sàjungà (ES), ats<strong>ir</strong>ado galimybë Lietuvos Respublikos<br />
pilieèiams, turintiems Europos sveikatos draudimo kortelæ, gauti tam tikras nemokamas<br />
sveikatos prieþiûros paslaugas kitose ES valstybëse narëse. Atitinkamai kitø ES valstybiø<br />
nariø pilieèiai gavo teisæ kreiptis nemokamø sveikatos prieþiûros paslaugø Lietuvoje.<br />
Taèiau toks nemokamø sveikatos prieþiûros paslaugø teikimas galimas tik esant tam<br />
tikroms sàlygoms.<br />
TAIKYTINI ES IR LIETUVOS<br />
RESPUBLIKOS TEISËS AKTAI<br />
Nemokamø sveikatos prieþiûros paslaugø<br />
teikimà kitoje ES valstybëje narëje reglamentuoja<br />
Tarybos Reglamentas dël socialinës<br />
apsaugos sistemø taikymo pagal darbo<br />
sutartá d<strong>ir</strong>bantiems asmenims <strong>ir</strong> jø ðeimos<br />
nariams, judantiems Bendrijoje (EEB) Nr.<br />
1408/71, priimtas 1971 m. b<strong>ir</strong>þelio 14 d., bei<br />
Tarybos Reglamentas, nustatantis Reglamento<br />
(EEB) Nr. 1408/71 ágyvendinimo tvarkà<br />
(EEB) Nr. 574/72, priimtas 1972 m. kovo 21 d.<br />
Nurodyti ES teisës aktai yra reglamentai, tai<br />
reiðkia, kad jie yra taikomi tiesiogiai <strong>ir</strong> kiekvienas<br />
suinteresuotas asmuo turi teisæ naudotis<br />
juose nustatytomis teisëmis, net <strong>ir</strong> nesant<br />
juos ágyvendinanèiø nacionaliniø teisës aktø.<br />
Kita vertus, kai kuriuos procedûrinius ðiø reglamentø<br />
ágyvendinimo klausimus nustato Europos<br />
Bendrijos darbuotojø migrantø socialinës<br />
apsaugos administracinë komisija.<br />
Lietuvoje tam tikrus procedûrinius klausimus<br />
reglamentuoja LR Sveikatos apsaugos<br />
ministro ásakymas „Dël Europos sveikatos<br />
draudimo kortelës iðdavimo Lietuvos Respublikoje<br />
privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiesiems<br />
asmenims“ Nr.V-510, priimtas<br />
2005 m. b<strong>ir</strong>þelio 22 d. (reglamentuojantis<br />
Europos sveikatos draudimo kortelës iðdavimà<br />
Lietuvos Respublikos pilieèiams), bei LR<br />
Sveikatos apsaugos ministro ásakymas „Dël<br />
Europos Sàjungos ðaliø nariø pilieèiams Lietuvoje<br />
suteiktø privalomojo sveikatos draudimo<br />
paslaugø iðlaidø kompensavimo tvarkos<br />
patv<strong>ir</strong>tinimo“ Nr. V-205, priimtas 2004 m. balandþio<br />
8 d. (nustatantis, kokius dokumentus<br />
privalo pateikti ES valstybës narës pilietis, kad<br />
sveikatos prieþiûros ástaiga suteiktø jam sveikatos<br />
prieþiûros paslaugas nemokamai).<br />
TEIKIAMØ SVEIKATOS PRIEÞIÛROS<br />
PASLAUGØ APIMTIS<br />
Visø p<strong>ir</strong>ma, reikëtø atkreipti dëmesá á tai,<br />
kad tik tuo atveju, kai asmuo savo valstybëje<br />
gali gauti nemokamas sveikatos prieþiûros paslaugas,<br />
jis, esant tam tikroms sàlygoms, gali<br />
gauti nemokamas sveikatos prieþiûros paslaugas<br />
<strong>ir</strong> kitoje ES valstybëje narëje.<br />
ES valstybës narës pilietis, turintis teisæ<br />
gauti nemokamas asmens sveikatos prieþiûros<br />
paslaugas savo valstybëje, kitoje ES valstybëje<br />
narëje gali gauti tokias sveikatos prieþiûros<br />
paslaugas, kurios tampa jam reikalingos<br />
jo buvimo toje ES valstybëje narëje metu.<br />
Tai reiðkia, kad atitinkamas asmuo, turintis Europos<br />
sveikatos draudimo kortelæ, turi teisæ gauti<br />
tokià sveikatos prieþiûrà, kuri tampa jam reikalinga<br />
jo buvimo kitoje ES valstybëje narëje metu<br />
siekiant, kad toks asmuo galëtø tæsti savo<br />
buvimà toje ES valstybëje narëje, bûdamas pakankamai<br />
sveikas. Asmuo neturëtø nutraukti<br />
savo vieðnagës kitoje valstybëje narëje vien tam,<br />
kad gráþtø á savo valstybæ gydytis, ko jam<br />
pr<strong>ir</strong>eikë bûnant kitoje ES valstybëje narëje (pavyzdþiui,<br />
asmuo kelionës á kità ES valstybæ<br />
naræ metu netikëtai sus<strong>ir</strong>go kokia nors liga).<br />
Taèiau nurodyta sistema negarantuoja asmeniui<br />
nemokamø sveikatos prieþiûros paslaugø<br />
tuo atveju, jeigu asmuo á kità ES valstybæ<br />
naræ vyksta turëdamas tikslà gauti toje<br />
kitoje valstybëje sveikatos prieþiûros paslaugø,<br />
t.y. kai tokiø paslaugø poreikis ats<strong>ir</strong>anda<br />
ne bûnant kitoje valstybëje, bet jau yra ats<strong>ir</strong>adæs<br />
dar prieð iðvykstant á kità ES valstybæ<br />
naræ <strong>ir</strong> vienas tokios kelionës á kità ES valstybæ<br />
naræ tikslø yra gauti reikalingas sveikatos<br />
prieþiûros paslaugas (pavyzdþiui, asmeniui<br />
reikalinga ch<strong>ir</strong>urginë operacija <strong>ir</strong>, turëdamas<br />
tikslà, kad ta operacija jam bûtø atlikta kitoje<br />
valstybëje, jis vyksta á tà kità valstybæ). Tokiu<br />
atveju nemokamos sveikatos prieþiûros kitoje<br />
ES valstybëje narëje gali bûti suteikiamos<br />
tik tuo atveju, jeigu yra gautas leidimas ið kompetentingos<br />
valstybës, ið kurios atvyksta toks<br />
asmuo, institucijos (forma E112).<br />
Kita vertus, asmuo, sergantis lëtine liga,<br />
dël kurios jis turi reguliariai lankytis pas gydytojà,<br />
turi teisæ gauti atitinkamas sveikatos prieþiûros<br />
paslaugas kitoje ES valstybëje narëje,<br />
jeigu tokiø sveikatos prieþiûros paslaugø jam<br />
bet kuriuo atveju reikëtø <strong>ir</strong> bûnant savo valstybëje<br />
<strong>ir</strong> jo kelionës á kità valstybæ tikslas nëra<br />
sveikatos prieþiûros paslaugø gavimas.<br />
REIKALINGI DOKUMENTAI<br />
Baigiant norëtøsi paminëti, kokie dokumentai<br />
turi bûti pateikiami sveikatos prieþiûros<br />
ástaigai Lietuvoje, kad vëliau tokiai sveikatos<br />
prieþiûros ástaigai bûtø apmokama uþ<br />
sveikatos prieþiûros paslaugas, suteiktas kitos<br />
ES valstybës narës pilieèiui.<br />
Sveikatos prieþiûros ástaiga, prieð teikdama<br />
nemokamas sveikatos prieþiûros paslaugas<br />
kitos ES valstybës narës pilieèiui, turëtø<br />
gauti (<strong>ir</strong> saugoti) tokius dokumentus:<br />
• ES valstybës narës pilieèio asmens dokumento<br />
kopijà;<br />
• ES valstybës narës pilieèio Europos<br />
sveikatos draudimo kortelës abiejø pusiø kopijà;<br />
arba ES valstybës narës pilieèio sertifikato,<br />
laikinai pakeièianèio Europos sveikatos<br />
draudimo kortelæ kopijà; arba ES valstybës<br />
narës pilieèio vienos ið E formos (E110, E111,<br />
E111B, E113, E114, E119, E128, E128A)<br />
paþymos, patv<strong>ir</strong>tinanèios jo teisæ gauti iðmokas<br />
natûra (t.y. gydymà) bûnant kitoje ES valstybëje<br />
narëje, kopijà;<br />
• vaistinës taip pat turëtø iðsaugoti tokio<br />
ES valstybës narës pilieèio pateikto vaistø recepto<br />
kopijà.<br />
Be to, visais atvejais reikëtø atsiþvelgti <strong>ir</strong> á<br />
tai, ar atitinkamo ES valstybës narës pilieèio<br />
atvykimo tikslas nëra sveikatos prieþiûros paslaugø<br />
gavimas, kadangi tokiu atveju dar reikëtø<br />
atitinkamos to asmens valstybës kompetentingos<br />
institucijos sutikimo (forma E112).<br />
Taip pat derëtø nepam<strong>ir</strong>ðti, kad bûtinoji medicinos<br />
pagalba turi bûti teikiama visiems asmenims<br />
nemokamai, nereikalaujant jokiø dokumentø.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
BE RECEPTO<br />
Vaistai, etika <strong>ir</strong> etiketas<br />
Danguolë ANDRIJAUSKAITË<br />
Vienas pagrindiniø tikslø farmacijos sektoriaus reguliavimo srityje – racionalus vaistø<br />
vartojimas. Farmacijos ástatymo (FÁ) projekte kalbama <strong>ir</strong> apie vaistø reklamos <strong>ir</strong> informacijos<br />
takoskyrà. Taèiau koks informacijos pateikimas yra reklama, o koks – ne, minëtame<br />
dokumente nëra aiðkiai apibrëþta.<br />
Ðiandien áva<strong>ir</strong>iomis informavimo priemonëmis pateikiama <strong>ir</strong> abejotinø bei moksliðkai<br />
nepagrástø teiginiø.<br />
Ar problemà, labai susijusià su verslo etika, iðspræstø aiðkûs bei grieþti reklamos bei<br />
informacijos teikimo principai <strong>ir</strong> veiksminga bausmiø sistema? „Ribojimai primena planinæ<br />
ekonomikà“, – pasakytø oponentai.<br />
NEPRIEÐTARAUJANTYS,<br />
BET SKIRTINGI POÞIÛRIAI<br />
Aiðki sàvokø „vaistø reklama“ <strong>ir</strong> „informacija<br />
apie vaistus“ takoskyra aktuali <strong>ir</strong> vaistø<br />
gamintojams bei jø atstovams Lietuvoje, <strong>ir</strong><br />
þiniasklaidai, <strong>ir</strong> <strong>gydytojams</strong>. Etiniø farmacijos<br />
kompanijø atstovybiø asociacijos (EFA)<br />
nuomonæ ðiuo klausimu pateikë EFA d<strong>ir</strong>ektorius<br />
Gintautas Barcys. „Ðiuo metu galiojanèiuose<br />
Farmacinës veiklos ástatyme <strong>ir</strong> Vaistø<br />
reklamos taisyklëse pakankamai aiðkiai nurodyta,<br />
kad reklama <strong>ir</strong> informacija turi bûti<br />
moksliðkai pagrásta <strong>ir</strong> objektyvi. Tik ar to laikomasi?<br />
– abejoja EFA d<strong>ir</strong>ektorius G.Barcys.<br />
– P<strong>ir</strong>miausia labai svarbu turëti kriterijus,<br />
kaip atsk<strong>ir</strong>ti reklamà nuo informacijos. Kartais<br />
identiðkas tekstas vienà kartà vertintinas kaip<br />
reklama, kità kartà – kaip informacija – tai priklauso<br />
<strong>ir</strong> nuo konteksto“.<br />
Iliustruodamas, kaip gali sk<strong>ir</strong>tis pateiktos<br />
informacijos „svoris“, G.Barcys pateikë du<br />
pavyzdþius:<br />
I teiginys: „Lietuvoje uþregistruotas vaistinis<br />
preparatas pavadinimu N (nurodoma veiklioji<br />
medþiaga) vëþiui gydyti“. Tai informacija.<br />
II teiginys: „Ðalyje uþregistruotas N preparatas<br />
vëþiui gydyti. Juo gydosi 100 tûkst. þmoniø<br />
Europoje, pasiekta gerø rezultatø“. Tai – reklama<br />
(jos turinyje yra skatinimas vartoti).<br />
Vis dëlto aiðkià ribà tarp informacijos <strong>ir</strong><br />
reklamos nubrëþti yra sudëtinga, <strong>ir</strong> tai vargu<br />
ar gali aprëpti ástatymas.<br />
Seimo Sveikatos reikalø komitete FÁ projektas<br />
toliau tobulinimas, jau atsiþvelgiant <strong>ir</strong> á<br />
visuomeniniø organizacijø nuomones (ko nepadarë<br />
projekto rengëjai). Jos, pasak G.Barcio,<br />
nëra prieðtaraujanèios viena kitai, o tik<br />
sk<strong>ir</strong>tingos.<br />
EFA jau pateikë savo pastabas dël FÁ projekte<br />
numatyto subjektø, kurie gali teikti in-<br />
EFA d<strong>ir</strong>ektorius Gintautas BARCYS<br />
formacijà apie vaistus, <strong>ir</strong> kurie – tik reklamà,<br />
sk<strong>ir</strong>stymo. „Pagal mums þinomà paskutiná<br />
projekto variantà, vaistø gamintojai informacijos<br />
apie vaistus teikti negalës, – sakë G.Barcys.<br />
– Bet kokià þinià apie vaistiná preparatà<br />
farmacijos kompanija galës pateikti tik kaip<br />
reklamà. Bet yra atvejø, kai informuoti apie<br />
vaistà bûtina, tai numato <strong>ir</strong> ES d<strong>ir</strong>ektyvos. Tad<br />
mûsø pastabas diktuoja ne ambicijos“.<br />
EFA narius neramina, kad FÁ projekte kalbama<br />
daugiau ne apie paèià vaistø reklamos<br />
esmæ <strong>ir</strong> ne apie jos turiná. Taèiau bet kokios<br />
formuluotës „pakimba ore“, jeigu nenumatyta<br />
kontrolë <strong>ir</strong> paþeidimø valdymas, nëra nuobaudø<br />
tvarkos. Iki ðiol, paþeidus numatytà<br />
vaistø reklamos <strong>ir</strong> informavimo tvarkà (tai galbût<br />
sudaro sàlygas ámonëms pelnyti ne vienà<br />
tûkstantá litø), aps<strong>ir</strong>ibojama áspëjimais reklamos<br />
uþsakovui <strong>ir</strong> vykdytojui. VVKT atstovai<br />
teigia, kad ðiuo klausimu numatomi pakeitimai<br />
Administracinës teisës paþeidimø kodekse.<br />
Tvarkà reglamentuoja <strong>ir</strong> ES d<strong>ir</strong>ektyvos.<br />
„REKLAMUOTI NEGALIMA<br />
INFORMUOTI“<br />
2005 m. rugsëjo 29 d. Konstitucinis teismas<br />
nutarë, kad informacijos apie vaistus riboti<br />
negalima, kad gyventojai turi gauti þiniø<br />
<strong>ir</strong> apie receptinius vaistinius preparatus, kuriø<br />
reklama visuomenei ðiuo metu draudþiama.<br />
„Ðiuo klausimu darbiniame FÁ projekte tam<br />
tikros prieðprieðos matyti, – sakë G.Barcys. –<br />
Neaiðku, kaip sk<strong>ir</strong>sime, kur reklama, o kur<br />
informacija apie vaistà. Nusprendus leisti daliai<br />
rinkos subjektø teikti tik reklamà, nebûtø<br />
galimybës, pavyzdþiui, gamintojo atstovui plaèiai<br />
paskelbti þinià apie vaisto atðaukimà ið<br />
rinkos ar áspëjimo vartotojams. Reikia aiðkumo,<br />
kaip sk<strong>ir</strong>ti reklamà nuo informacijos, o<br />
ne kam galima skelbti informacijà, o kam –<br />
ne. Informacija turëtø bûti suprantama kaip<br />
vaisto atðaukimas ið rinkos, þinios apie nepageidaujamà<br />
poveiká bei kiti farmakologinio<br />
budrumo reikalai, taip pat, kaip nurodoma ES<br />
d<strong>ir</strong>ektyvose, vaistø savybiø apraðø pateikimas<br />
(ne dalinis, o visas, nenutylint apie kontraindikacijas<br />
bei nepageidaujamà poveiká)“.<br />
Kita vertus, jeigu vaistø gamintojas norës<br />
teikti informacijà, vis tiek ats<strong>ir</strong>as galimybiø,<br />
kaip tai daryti, galbût susitariant su tokias teises<br />
turinèiu subjektu. Bet kuriuo atveju turësime<br />
kalbëti apie reklamos ar informacijos turiná.<br />
Tuo atveju, jeigu pateiktos informacijos<br />
uþsakovas bus ne gamintojas, bet bus minimas<br />
vaistas, jo vartojimo bûdas <strong>ir</strong> kt., kontroliuojanti<br />
institucija turbût vertins ne tik uþsakovo,<br />
bet <strong>ir</strong> informacijos skleidëjo atsakomybæ,<br />
<strong>ir</strong> vertins atsiþvelgdama á turiná. Jeigu jis<br />
nepakankamai apibrëþtas, reikës ekspertiziø,<br />
mokesèiø uþ jas <strong>ir</strong> pan. Bet ar tai padës visuomenei<br />
teikti patikrintà <strong>ir</strong> árodymais pagrástà<br />
informacijà, nesvarbu kokia – informacijos ar<br />
reklamos – forma? Riboti informacijos skleidëjø<br />
skaièiø – ne iðeitis. Taigi reikia turëti informavimo<br />
taisykles, kurios apibrëþtø, kad informacija,<br />
nesvarbu, kas jos skelbimo iniciatorius,<br />
neskatintø vaistiniø preparatø pardavimo,<br />
bûtø pagrásta árodymais, nemaþintø visuomenës<br />
saugumo, nekenktø jos interesams.<br />
Ðiandien, pripaþásta EFA vadovas, áva<strong>ir</strong>iomis<br />
informavimo priemonëmis pateikiama<br />
<strong>ir</strong> abejotinø bei moksliðkai nepagrástø, galima<br />
teigti, <strong>ir</strong> nepakankamai kontroliuojamø, teigi-<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 15<br />
LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA
LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA<br />
16<br />
BE RECEPTO<br />
niø apie maisto papildus <strong>ir</strong> nereceptinius vaistus.<br />
Yra vaistiniø preparatø, kurie gali bûti<br />
prisk<strong>ir</strong>ti tiek receptiniø, tiek nereceptiniø kategorijai,<br />
ar tarsi „tarpiniø“ tarp vienø <strong>ir</strong> kitø.<br />
„Reikia veiksnios nuobaudø sistemos, – daro<br />
iðvadà G.Barcys. – Áspëjimai – bene grieþèiausia<br />
ðiuo metu taikoma bausmë, nieko nekeièia.<br />
Daug kalbame apie racionalø vaistø<br />
vartojimà, gydymo saugumà <strong>ir</strong> veiksmingumà,<br />
tuo tarpu þiniasklaida skatina nereceptiniø<br />
vaistø vartojimà. Aiðkios taisyklës, atsakomybës<br />
apibrëþtumas <strong>ir</strong> sprendimø apeliacijos<br />
galimybë, jeigu bausmë bûtø laikoma nepelnyta,<br />
padëtø sureguliuoti ðá klausimà“. Ðiuo<br />
metu, kai FÁ dar svarstomas, reikia vieðumo <strong>ir</strong><br />
skaidrumo.<br />
ATSTOVØ DARBAS<br />
Vaistø pardavimas tam tikra prasme yra<br />
<strong>ir</strong> ðiø prekiø prieþiûra (serviso paslaugos)<br />
bei farmakologinio budrumo prieþiûra. Abipusis<br />
pramonës atstovø <strong>ir</strong> gydytojø ryðys <strong>ir</strong><br />
bendradarbiavimas yra bûtinas. Farmacijos<br />
kompanijø atstovai tiek informuoja apie savo<br />
produktus, tiek <strong>ir</strong> reklamuoja juos. Reikia<br />
modelio, priimtino pacientams, <strong>gydytojams</strong><br />
<strong>ir</strong> vaistø gamintojø atstovams, kad ðis darbas<br />
vyktø etiðkai <strong>ir</strong> kolegiðkai. EFA, bûdama<br />
Europos farmacijos gamintojø <strong>ir</strong> asociacijø<br />
federacijos (EFPIA) narë, siekia Lietuvoje<br />
diegti tarptautines etiðko verslo nuostatas. Artimu<br />
metu EFA pristatys papildytà <strong>ir</strong> atnaujintà<br />
Vaistø rinkodaros kodeksà.<br />
„Vaistø rinka – sudëtinga: viena, vaistai<br />
labai svarbûs sveikatai <strong>ir</strong> gyvybei, antra, iðlaidas<br />
jiems kompensuoja valstybë, – pastebi<br />
EFA d<strong>ir</strong>ektorius. – Todël vaistø rinkodara<br />
turi bûti vykdoma vadovaujantis ástatymais<br />
<strong>ir</strong> etika. Vaistai negali bûti „stumiami“ pacientams,<br />
kuriems jø nereikia. Tokia veikla –<br />
grësmë vartotojui, ji diskredituoja <strong>ir</strong> gamintojà,<br />
<strong>ir</strong> produktà. Siauri interesai <strong>ir</strong> kompanijø<br />
atstovø siekis geriau pas<strong>ir</strong>odyti <strong>ir</strong> daugiau<br />
parduoti gali atsisukti visiðkai nepageidaujama<br />
puse, t.y. nuostoliais“.<br />
Viena ið farmacijos kompanijø atliko gydytojø<br />
apklausà, siekdama iðsiaiðkinti, kokiø<br />
kompanijø darbas <strong>ir</strong> kokiø savybiø turintys<br />
jø atstovai yra laikomi etiðkais. Rezultatai<br />
kiek nustebino. Gydytojai etiðkais nurodë<br />
atstovus, kurie yra tvarkingai aps<strong>ir</strong>engæ,<br />
mandagûs (ar nepainiojami terminai „etika“<br />
<strong>ir</strong> „etiketas“?), o kompanijos – tos, kurios<br />
negaili dovanø <strong>gydytojams</strong> asmeniðkai<br />
<strong>ir</strong> jø kabinetams.<br />
VAISTØ REKLAMA VAISTINËJE<br />
Reklama <strong>ir</strong> informacija apie vaistus vaistinëje<br />
– ne tapatûs dalykai. Yra nuomonë,<br />
kad informacija apie kainas nëra reklama. FÁ<br />
tobulinimo metu dingo punktas apie draudimà<br />
vaistinëms taikyti nuolaidas kompensuojamøjø<br />
vaistø priemokoms. Konkurencijos<br />
skatinimas, G.Barcio nuomone, yra teigiamas<br />
veiksnys vaistiniø veiklai, o nuolaidos<br />
gerai vartotojams, beje, ne visiems. Jeigu didieji<br />
vaistiniø tinklai savo klientams gali daryti<br />
nuolaidas, nes „iðsimuða“ jas ið gamintojø<br />
<strong>ir</strong> didmeniniø prekybos ámoniø, tai pavienës,<br />
ypaè kaimo vietoviø, vaistinës to negali,<br />
<strong>ir</strong> jø bei didesniø miestø gyventojø galimybës<br />
gauti vaistø pigiau yra nelygios. Kalbama<br />
apie fondus, kurie sudarytø sàlygas<br />
teikti nuolaidas visiems rinkos dalyviams.<br />
Taèiau kas tokius fondus finansuos? Antra,<br />
„kainø lyginimas“ neskatintø vaistiniø konkurencijos<br />
(rinkodaros priemonëmis bei nuolaidomis),<br />
bet liktø galimybë konkuruoti paslaugø<br />
kokybe. Priemoka uþ kompensuojamuosius<br />
vaistus yra p<strong>ir</strong>këjà drausminanti<br />
priemonë, bet kompensuojami receptiniai<br />
vaistai, <strong>ir</strong> ne pats pacientas nusprendþia, ar<br />
jam jø reikia.<br />
„Visiðkai reglamentuota sistema visuomet<br />
brangesnë, – pastebi G.Barcys. – Vokietijos<br />
vaistinëse valstybës nustatyti antkainiai<br />
vaistams yra du tris kartus didesni nei<br />
Lietuvoje. Tiek pat kartø, tikëtina, geriau gyvena<br />
vokieèiø vaistininkai. O kaip gyvena jø<br />
klientai?“<br />
UAB „AstraZeneca Lietuva“ generalinis<br />
d<strong>ir</strong>ektorius Saulius ÐABÛNAS<br />
„NEPAKENK“<br />
UAB „AstraZeneca Lietuva“ generalinio<br />
d<strong>ir</strong>ektoriaus Sauliaus Ðabûno nuomone,<br />
tiek farmacijos kompanijoms, tiek þiniasklaidai<br />
reikia vadovautis principu „nepakenk“.<br />
Ypaè, kai kalbama apie receptinius vaistus<br />
lëtinëms ligoms, daþniausiai – sunkioms, gydyti.<br />
„LR Konstitucinio teismo sprendimu<br />
informacijos teikimas negali bûti ribojamas, –<br />
teigë vadovas. – Taèiau pastaruoju metu informavimo<br />
apie vaistus <strong>ir</strong> reklamos srityje<br />
matome <strong>ir</strong> teigiamø, <strong>ir</strong> neigiamø pavyzdþiø<br />
bei piktnaudþiavimo atvejø, kai, pavyzdþiui,<br />
slepiamas nepageidaujamas vaistø poveikis<br />
arba rekomenduojama nesveika gyvensena<br />
<strong>ir</strong> èia pat, kaip pagalba, – vaistai. Tai neetiðka.<br />
Manau, turime atsakingai suvokti, kad<br />
mûsø, farmacijos kompanijø, darbo tikslas –<br />
sveika visuomenë“.<br />
S.Ðabûno nuomone, þinios apie savigydà<br />
– pakankamai pavojingas instrumentas ne<br />
profesionalø rankose, nes tik gydytojas gali<br />
spræsti apie paciento bûklæ <strong>ir</strong> racionaliai sk<strong>ir</strong>ti<br />
vaistø. Gydytojø poþiûriu, savarankiðkas<br />
áva<strong>ir</strong>iø maisto papildø <strong>ir</strong> nereceptiniø vaistø<br />
vartojimas gali bûti <strong>ir</strong> þalingas. Tuo tarpu<br />
vaistiniø klientai, atrodo, patys labai daug<br />
þino (reklamos pasekmë), net <strong>ir</strong> tais atvejais,<br />
kai teisingai nuspræsti sudëtinga <strong>ir</strong> patyrusiam<br />
medikui. Veikia taisyklë: kuo maþiau<br />
þinai, tuo viskas atrodo paprasèiau. Þmogus,<br />
norëdamas sau gera, gali pasidaryti þalos, <strong>ir</strong><br />
tai priklauso nuo informacijos. Jeigu farmacijos<br />
kompanijos informuos ne visiðkai sàþiningai<br />
ar kai kà nutylëdamos, galimos <strong>ir</strong><br />
neigiamos pasekmës. Tikiuosi, kad atsakingos<br />
valstybinës institucijos pasinaudos ES<br />
dokumentais, reglamentuojanèiais vaistø reklamà<br />
<strong>ir</strong> informacijos teikimà (juose – palyginti<br />
grieþtos nuostatos), <strong>ir</strong> nustatys reikiamà<br />
tvarkà. Ribojimai <strong>ir</strong> aiðki „galima–negalima“<br />
takoskyra reikðtø <strong>ir</strong> asmens teisës gauti<br />
informacijà gerbimà.<br />
„Kol kas Farmacijos ástatymo projekte<br />
ðiuo klausimu yra tik abstrakèios frazës. Aptakios<br />
formuluotës – tai daug interpretavimo<br />
galimybiø <strong>ir</strong> piktnaudþiavimo pavojø, – pastebi<br />
S.Ðabûnas. – Jeigu informacijà teikianti<br />
ar jà inicijuojanti ámonë ne visiðkai suvokia<br />
savo atsakomybæ, ðiuo metu nëra veiksmingø<br />
priemoniø kà nors pakeisti. Mes pasisakome<br />
uþ labai aiðkius apibrëþimus, kas<br />
yra vaistø reklama <strong>ir</strong> kas yra informavimas<br />
apie juos, kas galima <strong>ir</strong> ko negalima. Kuo<br />
daugiau informacijos, tuo geriau, jeigu ta informacija<br />
pateikiama atsakingai. Kartais<br />
kompanijos paèios riboja reklamà, kad neklaidintø<br />
pacientø <strong>ir</strong> gydytojø. Bet ðis poþiûris,<br />
manau, á Lietuvà dar negreitai ateis, todël<br />
lemiamà galià turi turëti ástatymai. Suprantama,<br />
visuomet yra áva<strong>ir</strong>iø interesø, áva<strong>ir</strong>iø poþiûriø,<br />
taèiau jø naudà vertinkime kriterijumi<br />
„nepakenk“, t.y. atsakydami á klausimà: ar<br />
uþtikrinsime, kad pacientui, kurio þinios apie<br />
vaistinius preparatus yra ribotos, nebus padaryta<br />
þalos?“<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />
LËTINIØ LIGØ SUKELTA ANEMIJA: literatûros apþvalga<br />
Doc. Lina RAGELIENË<br />
Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikø ligø klinika<br />
Anemija sergant lëtinëmis ligomis yra antra pagal daþnumà po geleþies stokos anemijos <strong>ir</strong> daþniausiai iðsivysto esant imuninei aktyvacijai<br />
arba kaulø èiulpø slopinimo fenomenui [1–4]. Lëtiniø ligø anemija dar buvo pavadinta „uþdegimo anemija“ [1–4]. Daþniausios<br />
patologinës bûklës, susijusios su anemija sergant lëtinëmis ligomis, iðvardytos 1 lentelëje [5–22].<br />
Daþniausiai lëtiniø ligø anemijà reikia atsk<strong>ir</strong>ti nuo geleþies stokos anemijos, kadangi aneminio sindromo klinikinë iðraiðka yra ta pati, o<br />
periferinio kraujo þymenys panaðûs.<br />
Ieðkant pagrindinës geleþies trûkumo prieþasties reikia surinkti anamnezæ <strong>ir</strong> atmesti mitybos nulemtas prieþastis [42]. Daþnai geleþies<br />
trûkumas rodo patologiná kraujo netekimà, toká kaip moterims menstruacijø metu ar dël lëtinio gastrointestinalinio kraujavimo, esant<br />
lëtinei gastrointestinalinei opaligei, uþdegiminei þarnø ligai, þarnø adenomoms, gastrointestinaliniam vëþiui ar parazitinëms infekcijoms.<br />
Iðsamus klinikinis <strong>ir</strong> laboratorinis iðtyrimas leidþia gana lengvai diagnozuoti geleþies stokos anemijà. Lëtiniø ligø anemija gali bûti<br />
tiek esant geleþies stokai, tiek pertekliui.<br />
LËTINIØ LIGØ ANEMIJOS<br />
PATOGENEZË IR PATOFIZIOLOGIJA<br />
Anemija sergant lëtinëmis ligomis yra sukelta<br />
imuniniø mechanizmø: retikulioendotelinës<br />
sistemos làsteliø <strong>ir</strong> limfocitø iðsk<strong>ir</strong>iami<br />
citokinai sukelia geleþies apykaitos, eritroidiniø<br />
làsteliø p<strong>ir</strong>mtakø proliferacijos <strong>ir</strong> diferenciacijos,<br />
eritropoetino gamybos, raudonøjø<br />
kraujo làsteliø gyvenimo trukmës pokyèius,<br />
o visa tai yra svarbu anemijos patogenezei.<br />
Anemijà sukelianti liga, kuriai bûdinga auglio<br />
làsteliø ar mikroorganizmø (sergant ÞIV, hepatitu<br />
C <strong>ir</strong> maliarija) infiltracija á kaulø èiulpus,<br />
<strong>ir</strong>gi gali paveikti eritropoezæ [23, 24].<br />
Auglio làstelës gamina prouþdegiminius citokinus<br />
<strong>ir</strong> laisvuosius radikalus, kurie paþeidþia<br />
eritroidiniø làsteliø p<strong>ir</strong>mtakus [3, 4, 8]. Anemijà<br />
gali pabloginti kraujavimo epizodai, vitaminø<br />
trûkumas (kobalamino ar folio rûgðties),<br />
hipersplenizmas, autoimuninë hemolizë,<br />
inkstø nepakankamumas, radio- <strong>ir</strong> chemoterapija,<br />
badavimas [25, 26].<br />
Geleþies apykaitos sutrikimas<br />
lëtiniø ligø metu<br />
Anemijos sergant lëtinëmis ligomis sk<strong>ir</strong>iamasis<br />
bruoþas yra geleþies apykaitos sutrikimo<br />
iðsivystymas, pas<strong>ir</strong>eiðkiantis padidëjusiu<br />
geleþies pasisavinimu <strong>ir</strong> kaupimu retikulioendotelinës<br />
sistemos làstelëse. Geleþis „atitraukiama“<br />
ið c<strong>ir</strong>kuliacijos <strong>ir</strong> kaupiasi makrofaguose,<br />
todël Fe nepatenka á kaulø èiulpus <strong>ir</strong><br />
nepanaudojama hemoglobino sintezei, kuri<br />
vyksta eritroidiniø làsteliø p<strong>ir</strong>mtakuose, o tai<br />
<strong>ir</strong> nulemia geleþies stokos eritropoezæ.<br />
Eksperimentiniø tyrimø metu pelëms injekavus<br />
prouþdegiminius citokinus interleukinà-1<br />
<strong>ir</strong> tumoro nekrozës faktoriø α (TNM-α),<br />
iðsivystë ryðki geleþies stoka <strong>ir</strong> anemija [28];<br />
ðiø bûkliø derinys susijæs su citokinø skatinama<br />
feritino sinteze <strong>ir</strong> kaupimu makrofaguose<br />
1 lentelë. Lëtinës ligos, sukelianèios lëtiniø<br />
ligø anemijà<br />
Ligos Paplitimas<br />
(proc.)<br />
Infekcijos (ûminës <strong>ir</strong> lëtinës) 18,95<br />
V<strong>ir</strong>usinës infekcijos, áskaitant ÞIV<br />
Bakterinës<br />
Parazitinës<br />
Grybeliai<br />
Onkologinës 30,77<br />
Hemoblastozës<br />
Solidiniai navikai<br />
Autoimuninës jungiamojo audinio 8,71<br />
ligos<br />
Reumatoidinis artritas<br />
Sisteminë raudonoji vilkligë<br />
Vaskulitas<br />
Sarkoidozë<br />
Krono liga <strong>ir</strong> uþdegiminës<br />
þarnyno ligos<br />
Lëtinis atmetimas po organø 8,70<br />
transplantacijos<br />
Lëtinës inkstø ligos <strong>ir</strong> uþdegimas 23,50<br />
bei hepatocituose [29]. Pastebëta, kad lëtiniø<br />
uþdegimø atvejais geleþies kaupimasis makrofaguose<br />
vyksta <strong>ir</strong> dël padidëjusios eritrofagocitozës<br />
bei dvivalentës geleþies molekuliø<br />
patekimo á làstelës vidø pro membranà padedant<br />
specifiniam baltymui – dvivalenèiam metalo<br />
transporteriui 1 (DMT1).<br />
Aiðkindamiesi ðiuos <strong>ir</strong> kitus mechanizmus,<br />
mokslininkai priëjo prie iðvados, kad<br />
lëtiniø uþdegimø, taip pat kitø lëtiniø ligø atvejais<br />
geleþies apykaitos sutrikdymas <strong>ir</strong> po to<br />
ats<strong>ir</strong>andanti geleþies stoka kaulø èiulpuose pablogina<br />
eritropoezæ, sutrikdydama hemo sintezæ.<br />
Interferonas, lipopolisacharidai <strong>ir</strong> TNF-α<br />
slopina DMT1 sintezæ, todël vis daugiau ge-<br />
leþies patenka á aktyvuotus makrofagus. Ðie<br />
uþdegimo stimuliatoriai taip pat nulemia <strong>ir</strong> geleþies<br />
sulaikymà makrofaguose, nes maþina<br />
feroportino iðsiskyrimà <strong>ir</strong> slopina geleþies pasiðalinimà<br />
ið làsteliø. Feroportinas atsako uþ<br />
transmembraniná Fe transportà ið duodeniniø<br />
enterocitø á c<strong>ir</strong>kuliacijà. Be to, prieðuþdegiminiai<br />
citokinai, tokie kaip IL-10, gali indukuoti<br />
maþakraujystæ <strong>ir</strong> aktyvindami transferinà.<br />
Eritroidiniø làsteliø p<strong>ir</strong>mtakø<br />
proliferacijos slopinimas<br />
Sergant lëtiniø ligø sukelta anemija pablogëjusi<br />
eritroidiniø làsteliø p<strong>ir</strong>mtakø proliferacija<br />
<strong>ir</strong> diferenciacija [4] yra susijusi <strong>ir</strong><br />
su kitø citokinø, tokiø kaip interferonø α, β<br />
<strong>ir</strong> γ, TNM-α <strong>ir</strong> interleukino-1 slopinamuoju<br />
poveikiu [4]. Manoma, kad interferonas γ<br />
yra stipriausias eritroidiniø p<strong>ir</strong>mtakø proliferacijos<br />
slopintojas [40]. Be to, citokinai tiesiogiai<br />
toksiðkai veikia làsteliø p<strong>ir</strong>mtakus <strong>ir</strong><br />
sukelia jø apoptozæ, nes skatina laisvøjø radikalø,<br />
tokiø kaip azoto oksidas ar superoksido<br />
anijonas, susidarymà. Ið dalies eritropoetiniø<br />
làsteliø apoptozë priklauso <strong>ir</strong> nuo<br />
ceramido susidarymo, kuris slopina p<strong>ir</strong>mtakiniø<br />
làsteliø eritropoetino receptoriø ekspresijà,<br />
maþina eritropoetino gamybà <strong>ir</strong> aktyvumà,<br />
taip pat kamieniniø làsteliø faktoriaus<br />
ekspresijà.<br />
Eritropoezës slopinimas dël blogo<br />
atsako á eritropoetinà<br />
Eritropoetinas – tai citokinas, reguliuojantis<br />
eritroidiniø làsteliø proliferacijà. Eritropoetino<br />
ekspresija yra atv<strong>ir</strong>kðèiai susijusi<br />
su inkstø audinio oksigenacija <strong>ir</strong> hemoglobino<br />
lygiu <strong>ir</strong> yra glaudus ryðys tarp atsako á<br />
eritropoetinà <strong>ir</strong> anemijos laipsnio. Esant daugumai<br />
bûkliø, lemianèiø anemijà sergant lëtinëmis<br />
ligomis, atsakas á eritropoetinà yra<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 17
MEDICINA<br />
18<br />
GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />
2 lentelë. Patofiziologiniai lëtiniø ligø sukeltos anemijos veiksniai<br />
Anemijos ypatybë Pagrindinis veiksnys Mechanizmas<br />
Patologinë geleþies TNF-α arba<br />
Sukelia feritino transkripcijà<br />
apykaita<br />
interleukinas-1<br />
Trumpëja eritrocitø gyvavimo<br />
pusperiodis, priklausomas nuo<br />
TNF-α<br />
Interleukinas-6<br />
Sukelia feritino transkripcijà arba<br />
transliacijà<br />
Stimuliuoja hepcidino susidarymà<br />
Paþeista eritropoezë<br />
Pakitæs atsakas<br />
á eritropoetinà<br />
Interferonas-γ arba<br />
lipopolisacharidas<br />
Interleukinas-10<br />
Eritrofagocitozë<br />
Interferonas-γ,<br />
interleukinas-1 arba<br />
TNF-α<br />
α 1 antitripsinas<br />
Naviko làstelës arba<br />
mikroorganizmai<br />
Hipoferemija<br />
Eritropoetino<br />
nepakankamumas<br />
Hipoferemija<br />
Interferonas-γ,<br />
interleukinas-1 <strong>ir</strong><br />
TNF-α<br />
Stimuliuoja DMT1 sintezæ; keièia<br />
(maþina) feroportino 1 ekspresijà<br />
Sukelia transferino receptoriø<br />
ekspresijà; sukelia feritino<br />
transliacijà<br />
Sumaþina eritrocitø gyvavimo<br />
pusperiodá, padidina TNF-α<br />
paþeistø eritrocitø <strong>ir</strong>imà<br />
Slopina CFU-E <strong>ir</strong> BFU-E<br />
proliferacijà <strong>ir</strong> diferenciacijà<br />
Atitraukiant geleþá á RES sukelia<br />
hipoferemijà<br />
Sukelia azoto oksido susidarymà<br />
Riboja eritroidiniø làsteliø geleþies<br />
pasisavinimà<br />
Ásiskverbia á kaulø èiulpus<br />
Gamina t<strong>ir</strong>pius mediatorius<br />
Iðeikvoja vitaminus<br />
Sukeliama atitraukiant, citokinams<br />
tarpininkaujant, geleþá á RES <strong>ir</strong><br />
sumaþëjant geleþies rezorbcijai<br />
Slopina eritropoetino gamybà<br />
(interleukinas-1 <strong>ir</strong> TNF-α)<br />
Sumaþina eritroidiniø làsteliø<br />
p<strong>ir</strong>mtakø atsakà á eritropoetinà dël<br />
geleþies ribojimo<br />
Paþeidþia eritroidiniø làsteliø<br />
p<strong>ir</strong>mtakø atsakà á eritropoetinà<br />
Pokyèiai làstelëse<br />
Padidëja geleþies kaupimasis RES<br />
Neþinoma (galbût radikalai paþeidþia<br />
eritrocitus)<br />
Padidëja geleþies saugojimas RES<br />
Hepcidinas sumaþina geleþies transportà ið<br />
makrofagø<br />
Padidina geleþies sunaudojimà<br />
<strong>ir</strong> slopina geleþies rec<strong>ir</strong>kuliacijà<br />
makrofaguose<br />
Padidina su transferinu suriðtos geleþies<br />
panaudojimà <strong>ir</strong> kaupimàsi makrofaguose<br />
Rec<strong>ir</strong>kuliuojanti geleþis apribojama<br />
makrofaguose<br />
Apoptozës sukëlimas; eritropoetino<br />
receptoriø ekspresijos maþinimas; sumaþina<br />
kamieniniø làsteliø faktoriaus aktyvumà<br />
Geleþies stokos eritropoezë<br />
Eritroidiniø làsteliø aminolevulinato sintezës<br />
slopinimas<br />
CFU-E <strong>ir</strong> BFU-E proliferacijos sumaþëjimas<br />
Làsteliø p<strong>ir</strong>mtakø pokyèiai<br />
Vietinis uþdegimo procesas <strong>ir</strong> citokinø bei<br />
radikalø susidarymas<br />
Làsteliø p<strong>ir</strong>mtakø proliferacijos slopinimas<br />
Paþeista hemo biosintezë, atsakas á<br />
eritropoetinà, CFU-E proliferacijos<br />
sumaþëjimas<br />
Eritropoetino transkripcijos sumaþëjimas,<br />
eritropoetinà gaminanèiø làsteliø paþeidimas<br />
dël radikalø poveikio<br />
Pakitusi hemo biosintezë <strong>ir</strong> làsteliø p<strong>ir</strong>mtakø<br />
proliferacija<br />
Sumaþëjusi eritropoetino receptoriø<br />
ekspresija ant CFU-E; eritroidiniø làsteliø<br />
p<strong>ir</strong>mtakø paþeidimas dël citokinø <strong>ir</strong> radikalø<br />
poveikio; galimi trukdþiai, susijæ su<br />
eritropoetino signalo pokyèiais<br />
Sisteminis efektas<br />
Hipoferemija,<br />
hiperferitinemija<br />
Eritrofagocitozë<br />
Hipoferemija,<br />
hiperferitinemija<br />
Hipoferemija<br />
Hipoferemija<br />
Hipoferemija,<br />
hiperferitinemija<br />
Hipoferemija, anemija<br />
Anemija esant normaliam ar<br />
sumaþëjusiam retikuliocitø<br />
kiekiui<br />
Anemija esant padidëjusiam<br />
alavo protoporf<strong>ir</strong>ino kiekiui<br />
Anemija esant padidëjusiam<br />
levulino rûgðties kiekiui<br />
Anemija<br />
Anemija, pancitopenija<br />
arba abu<br />
Anemija, pancitopenija<br />
arba abu<br />
Sisteminis folatø ar<br />
kobalamino nepakankamumas<br />
Anemija<br />
C<strong>ir</strong>kuliuojanèio eritropoetino<br />
kiekio sumaþëjimas<br />
Anemija, hipoferemija<br />
Santrumpos: TNF-α – tumoro nekrozës faktorius; RES – retikulioendotelinë sistema; DMT1 – dvivalentis metalo transporteris 1; CFU-E – eritroidinis kolonijas<br />
formuojantis vienetas; BFU-E – eritroidinis burst formuojantis vienetas<br />
neadekvatus anemijos laipsniui [43, 44]. Yra<br />
árodyta, kad citokinai interleukinas-1 <strong>ir</strong> TNMα<br />
tiesiogiai slopina eritropoetino ekspresijà<br />
in vitro. Blogas atsakas á eritropoetinà yra<br />
siejamas ne tik su prouþdegiminiø citokinø<br />
poveikiu proliferuojanèioms p<strong>ir</strong>mtakinëms<br />
eritroidinëms làstelëms, bet <strong>ir</strong> ðiø làsteliø<br />
eritropoetino receptoriø funkcijos slopinimu.<br />
Manoma, kad eritroidiniø làsteliø p<strong>ir</strong>mtakø<br />
atsakas á eritropoetinà atv<strong>ir</strong>kðèiai susijæs su<br />
lëtiniø ligø sunkumu <strong>ir</strong> c<strong>ir</strong>kuliuojanèiø citokinø<br />
kiekiu, kadangi, esant didelëms interfe-<br />
Anemija<br />
rono-γ <strong>ir</strong> TNM-α koncentracijoms, eritroidiniø<br />
làsteliø funkcijai normalizuoti reikalingi<br />
daug didesni eritropoetino kiekiai [46].<br />
Uþdegimo metu padidëjusi eritrofagocitozë<br />
nulemia eritrocito gyvavimo laiko sutrumpëjimà<br />
<strong>ir</strong> anemijos vystymàsi.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
LABORATORINË ANEMIJØ<br />
DIAGNOSTIKA IR DIFERENCIACIJA<br />
Geleþies kiekio nustatymas<br />
Anemija sergant lëtinëmis ligomis daþniausiai<br />
yra normochrominë, normocitinë <strong>ir</strong> vidutinio<br />
sunkumo (hemoglobino 95 g/l). Ðiai bûklei<br />
bûdingas maþas retikuliocitø skaièius, tai rodo<br />
eritropoezës slopinimà. Diagnozës nustatymà<br />
gali pasunkinti kartu pas<strong>ir</strong>eiðkiantis kraujavimas,<br />
vaistø poveikis, ágimti hemoglobino sintezës sutrikimai.<br />
Citomorfologinio periferinio kraujo tyrimo<br />
metu sergantiesiems anemija, sukelta lëtinës<br />
ligos, <strong>ir</strong> kartu geleþies trûkumo anemija daþniau<br />
aptinkama mikrocitø, o anemija bûna sunkesnës<br />
formos. Atsk<strong>ir</strong>iant nuo geleþies trûkumo<br />
anemijos, gali reikëti ávertinti bendrà geleþies<br />
kieká [2–4, 49]. Sk<strong>ir</strong>tumas tarp ðiø anemijø<br />
susijæs su absoliuèia geleþies stoka.<br />
Tiek sergant lëtiniø ligø anemija, tiek geleþies<br />
stokos anemija, bûna sumaþëjusi geleþies<br />
koncentracija kraujo serume <strong>ir</strong> sumaþëjæs transferino<br />
ásotinimas. Tai atspindi geleþies stokà esant<br />
ferodeficitinei anemijai <strong>ir</strong> santykinæ geleþies stokà,<br />
kuri ats<strong>ir</strong>anda, kai geleþis negali patekti á<br />
c<strong>ir</strong>kuliacijà ið makrofagø, sergant lëtiniø ligø anemija<br />
[2–4]. Sergant ferodeficitine anemija yra<br />
padidëjusi transferino koncentracija serume, o<br />
esant lëtiniø ligø sukeltai anemijai, transferino<br />
kiekis iðlieka normalus ar sumaþëjæs.<br />
Feritinas yra geleþies atsargø þymuo. Jo koncentracija<br />
15 ng mililitre rodo, kad geleþies atsargø<br />
nëra [50]. Esant lëtiniø ligø sukeltai anemijai,<br />
feritino kiekis yra normalus ar padidëjæs (2 lentelë),<br />
tai atspindi padidëjusá geleþies kaupimà <strong>ir</strong> susilaikymà<br />
retikulioendotelinëje sistemoje [29].<br />
T<strong>ir</strong>pus transferino receptorius yra sutrumpintas<br />
membranos receptoriaus fragmentas, kurio<br />
labai padaugëja esant geleþies trûkumui [52].<br />
Prieðingai, t<strong>ir</strong>paus transferino receptoriaus kiekis,<br />
esant lëtiniø ligø sukeltai anemijai, reikðmingai<br />
nesisk<strong>ir</strong>ia nuo normalaus, nes transferino<br />
receptoriø ekspresija yra neigiamai veikiama<br />
uþdegiminiø citokinø [53]. T<strong>ir</strong>pstanèiø transferino<br />
receptoriø kiekio nustatymas gali bûti nau-<br />
dingas norint atsk<strong>ir</strong>ti anemijà, sukeltà tik lëtinës<br />
ligos (normalus ar didelis feritino kiekis <strong>ir</strong> maþas<br />
t<strong>ir</strong>pstanèiø feritino receptoriø kiekis), nuo<br />
serganèiøjø lëtinëmis ligomis anemijos, kai kartu<br />
pas<strong>ir</strong>eiðkia geleþies stoka (maþas feritino kiekis<br />
<strong>ir</strong> didelis t<strong>ir</strong>pstanèiø transferino receptoriø<br />
kiekis) [52, 54].<br />
Atsk<strong>ir</strong>ti lëtiniø ligø anemijà nuo geleþies stokos<br />
anemijos gali padëti t<strong>ir</strong>pstanèiø transferino<br />
receptoriø koncentracijos santykis su feritino<br />
koncentracijos log [52]. Kai santykis maþesnis<br />
nei 1,0, diagnozuojama serganèiøjø lëtinëmis ligomis<br />
anemija, o esant didesniam nei 2,0 santykiui,<br />
manoma, kad tai yra dël absoliuèios geleþies<br />
stokos (3 lentelë).<br />
Eritropoetino kiekio nustatymas<br />
Eritropoetino kiekio nustatymas naudingas tik<br />
tuomet, kai hemoglobino koncentracija maþesnë<br />
nei 100 g/l, kadangi eritropoetino kiekis, esant didesnëms<br />
hemoglobino koncentracijoms, iðlieka pakankamas<br />
[43]. Eritropoetino kiekis analizuojamas<br />
dar <strong>ir</strong> dël jo prognostinës reikðmës nustatant jo<br />
poveiká serganèiøjø lëtinëmis ligomis anemijai<br />
[13, 57]. Taèiau atsakà á gydymà eritropoetinu pakankamai<br />
atspindi <strong>ir</strong> hemoglobino koncentracijos<br />
bei retikuliocitø skaièiaus padidëjimas [57].<br />
GYDYMAS<br />
Gydymo racionalumas<br />
Serganèiøjø lëtinëmis ligomis anemijos gydymo<br />
racionalumas paremtas dviem principais.<br />
P<strong>ir</strong>ma, norint kompensuoti anemijos nulemtà deguonies<br />
badà <strong>ir</strong> uþtikrinti audiniø oksigenacijà,<br />
turi padidëti ð<strong>ir</strong>dies sistolinis tûris; antra, dël anemijos<br />
blogëja daugelio sunkiø bûkliø prognozë.<br />
Todël bûtina vidutinio sunkumo anemijà koreguoti,<br />
ypaè pacientams, vyresniems nei 65 metø<br />
amþiaus, <strong>ir</strong> esant papildomiems rizikos veiksniams<br />
(tokiems kaip vainikiniø arterijø liga, plauèiø<br />
ligos, lëtinës inkstø ligos) [7, 58]. Anemijos<br />
korekcija iki hemoglobino 120 g/l lygio pagerina<br />
gyvenimo kokybæ dël inkstø nepakankamumo<br />
dializuojamiems <strong>ir</strong> gydomiems chemoterapija<br />
pacientams [59, 60].<br />
3 lentelë. Laboratorinë lëtiniø ligø <strong>ir</strong> geleþies stokos anemijø diagnostika<br />
Kintamasis Anemija sergant Ferodeficitinë Abi bûklës<br />
lëtinëmis ligomis anemija<br />
Geleþis Sumaþëjæs Sumaþëjæs Sumaþëjæs<br />
Transferinas Sumaþëjæs ar normalus Padidëjæs Sumaþëjæs<br />
Transferino saturacija Sumaþëjæs Sumaþëjæs Sumaþëjæs<br />
Feritinas Normalus ar padidëjæs Sumaþëjæs Sumaþëjæs ar normalus<br />
T<strong>ir</strong>pstantis transferino<br />
receptorius<br />
T<strong>ir</strong>pstanèio transferino<br />
Normalus Padidëjæs Normalus ar padidëjæs<br />
receptoriaus santykis<br />
su feritino log<br />
Maþas (2) Didelis (>2)<br />
APÞVALGA<br />
Ypaè anemija pablogina ligoniø, serganèiø<br />
onkologinëmis, lëtinëmis inkstø ligomis <strong>ir</strong> ð<strong>ir</strong>dies<br />
nepakankamumu, prognozæ [9].<br />
Nepaisant dabar egzistuojanèiø áva<strong>ir</strong>iø diagnostikos<br />
<strong>ir</strong> gydymo standartø, daþnai anemija<br />
sergantiesiems lëtinëmis ligomis nediagnozuojama<br />
<strong>ir</strong> nepakankamai gydoma. Daugiausia tai<br />
atsispindi analizuojant hemodializuojamø ligoniø<br />
gydymo kokybæ. Retrospektyviosios beveik<br />
100 000 pacientø, gydomø hemodialize, gydymo<br />
analizës metu nustatyta, kad pacientø, kuriø<br />
hemoglobinas buvo maþesnis negu 80 g/l, m<strong>ir</strong>tingumas<br />
buvo dvigubai didesnis uþ tø, kuriø<br />
hemoglobino kiekis buvo nuo 100 iki 110 g/l.<br />
Atliekant tyrimà su 200 000 pacientø PSO<br />
1994–1997 metais 23 procentams ligoniø, serganèiø<br />
lëtine inkstø liga, hematokritas buvo maþiau<br />
nei 30 proc., taèiau tik 30 proc. ðiø ligoniø<br />
buvo gydoma anemija. Svarbu paþymëti, kad daþniausiai<br />
anemijos progresavimas susijæs su jà sukëlusios<br />
lëtinës ligos progresavimu [3, 4, 6, 49].<br />
Gydymo parinkimas<br />
Svarbiausias serganèiøjø lëtinëmis ligomis<br />
anemijos gydymo tikslas yra pagrindinës ligos<br />
gydymas [3–5]. Tais atvejais, kai pagrindinës<br />
ligos gydymas neámanomas ar neduoda norimø<br />
rezultatø, reikalingos alternatyvios strategijos<br />
(4 lentelë).<br />
Kraujo komponentø transfuzija<br />
Kraujo komponentø transfuzija yra plaèiai<br />
naudojama kaip greita <strong>ir</strong> veiksminga terapinë<br />
priemonë. Eritrocitø masës transfuzijos yra labai<br />
naudingos gydant sunkià anemijà (kai hemoglobino<br />
yra maþiau nei 80 g/l) ar gyvybei<br />
pavojingà anemijà (kai hemoglobino koncentracija<br />
yra maþesnë nei 65 g/l), ypaè kai bûklæ dar<br />
pablogina kraujavimas. Eritrocitø transfuzija pagerina<br />
iðgyvenamumà, kai anemija iðsivysto pacientams,<br />
sergantiems miokardo infarktu [69],<br />
bet pati transfuzija taip pat susijusi su padidëjusiu<br />
pacientø, gydomø intensyviosios terapijos<br />
skyriuje, m<strong>ir</strong>tingumu [70]. Svarbu paþymëti, kad<br />
serganèiøjø onkologine ar lëtine inkstø liga <strong>ir</strong><br />
anemija gydymo algoritmai nerekomenduoja ilgalaikës<br />
kraujo transfuzinës terapijos dël galimo<br />
geleþies pertekliaus ar hiperimunizacijos <strong>ir</strong> potransfuziniø<br />
bei transplantato atmetimo reakcijø<br />
iðsivystymo prieð inkstø ar kaulø èiulpø transplantacijà<br />
[53–55].<br />
Gydymas geriamaisiais<br />
geleþies preparatais<br />
Geleþies terapija, iðsivysèius serganèiøjø lëtinëmis<br />
ligomis anemijai, yra ginèytina [72]. Manoma,<br />
kad geleþis – bûtina mitybinë medþiaga<br />
proliferuojantiems mikroorganizmams <strong>ir</strong> kad geleþies<br />
„nukreipimas“ nuo mikroorganizmø arba<br />
navikiniø làsteliø á retikulioendotelinæ sistemà yra<br />
apsauginë organizmo reakcija, slopinanti patoge-<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 19
MEDICINA<br />
20<br />
GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />
nø augimà [72]. Kita vertus, þinoma, kad geleþies<br />
prisotinti makrofagai negali fagocituoti mikroorganizmø<br />
bei pakitusiø làsteliø. Be to, gydymas<br />
geleþimi esant ilgalaikei imuninei aktyvacijai skatina<br />
labai toksiðkø hidroksilo radikalø, kurie gali<br />
sukelti audiniø paþeidimà <strong>ir</strong> endotelio disfunkcijà<br />
bei padidinti sunkiø kardiovaskuliniø ávykiø rizikà,<br />
susidarymà [65, 66, 72].<br />
Kita vertus, gydymas geleþimi gali duoti naudos.<br />
Gydymas geleþies preparatais slopina TNF-α<br />
susidarymà <strong>ir</strong> sumaþina ligos aktyvumà sergant<br />
reumatoidiniu artritu ar galutinës stadijos inkstø<br />
liga [74, 75]. Papildomai prie absoliutaus geleþies<br />
trûkumo, ats<strong>ir</strong>andanèio pas<strong>ir</strong>eiðkus anemijai,<br />
sukeltai lëtiniø ligø, iðsivysto funkcinis geleþies<br />
trûkumas, nes, gydant eritropoetiniais vaistais,<br />
vyksta intensyvi eritropoezë [54, 76]. Pacientams,<br />
kurie gydomi chemoterapija, bei hemodializuojamiems<br />
pacientams parenterinë geleþis pagerina<br />
atsakà á gydymà eritropoetiniais vaistais.<br />
Tuo remiantis, pacientams, sergantiems lëtinëmis<br />
ligomis, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia anemija <strong>ir</strong> yra<br />
absoliutus geleþies trûkumas, reikia sk<strong>ir</strong>ti gydymà<br />
geleþies preparatais [14, 62, 63]. Geleþies preparatø<br />
turi bûti sk<strong>ir</strong>iama pacientams, kuriems dël<br />
funkcinio geleþies trûkumo nëra atsako á gydymà<br />
eritropoetinu. Taèiau dël galimo geleþies pertekliaus<br />
gydymas geleþimi dabar nerekomenduojamas<br />
lëtinëmis ligomis sergantiems pacientams,<br />
kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia anemija, kuriø feritino kiekis<br />
yra didelis ar normalus (daugiau nei 100 ng mililitre)<br />
[53, 65, 66].<br />
Gydymas eritropoetinu<br />
Serganèiøjø lëtinëmis ligomis anemijai gydyti<br />
eritropoetiniai vaistai dabar patv<strong>ir</strong>tinti, kai pacientai<br />
serga onkologinëmis ligomis <strong>ir</strong> gydomi<br />
chemoterapija, serga lëtine inkstø liga <strong>ir</strong> iðreikðta<br />
ÞIV infekcija, kurie gydomi mielosupresiniais<br />
vaistais. Gydant lëtiniø ligø anemijà eritropoetinu<br />
geras atsakas gautas 25 proc. pacientø, s<strong>ir</strong>gusiø<br />
mielodisplastiniu sindromu, 80 proc. – mielomine<br />
liga <strong>ir</strong> iki 95 proc. reumatoidiniu artritu <strong>ir</strong> lëtine<br />
inkstø liga [62, 80]. Blogas atsakas á gydymà<br />
eritropoetiniais vaistais susijæs su padidëjusiu prouþdegiminiø<br />
citokinø kiekiu <strong>ir</strong> blogu geleþies transportu<br />
ið makrofagø [13, 76, 82].<br />
Dabar yra vartojami trys eritropoetiniai vaistai<br />
– epoetinas α, epoetinas β <strong>ir</strong> darbepoetinas α,<br />
kurie sk<strong>ir</strong>iasi savo farmakologiniu poveikiu, polinkiu<br />
jungtis su receptoriais <strong>ir</strong> egzistavimo kraujyje<br />
pusperiodþiu. Tai nulemia alternatyvø jø dozavimà<br />
<strong>ir</strong> áva<strong>ir</strong>ias skyrimo schemas [83]. Nors,<br />
koreguojant anemijà <strong>ir</strong> vengiant kraujo transfuzijos,<br />
uþfiksuotas teigiamas trumpalaikis gydymo<br />
eritropoetiniais vaistais poveikis [14, 60], yra duomenø<br />
<strong>ir</strong> apie galimà ilgalaiká poveiká pagrindinei<br />
ligai [45].<br />
Be to, eritropoetino receptoriai rasti ant keliø<br />
maligniniø làsteliø rûðiø, áskaitant krûties, gim-<br />
4 lentelë. Serganèiøjø lëtinëmis ligomis anemijos gydymo priemonës<br />
Gydymas Serganèiøjø lëtinëmis Lëtiniø ligø sukelta anemija kartu su<br />
ligomis anemija tikru geleþies trûkumu<br />
Pagrindinës ligos gydymas Taip Taip<br />
Transfuzijos Taip Taip<br />
Geleþies papildymas Ne Taip<br />
Eritropoetiniai vaistai Taip Taip, pacientams, kuriems neveiksminga<br />
geleþies terapija<br />
Pav. Diferencinës diagnostikos tarp geleþies trûkumo anemijos, serganèiøjø lëtinëmis<br />
ligomis anemijos <strong>ir</strong> serganèiøjø lëtinëmis ligomis anemijos su geleþies trûkumu<br />
algoritmas<br />
dos, prostatos, kepenø inkstø karcinomos <strong>ir</strong> mielomines<br />
làsteles [86–88]. Vis dëlto árodymai dël<br />
neigiamo gydymo epoetinu poveikio tokioms làstelëms<br />
yra prieðtaringi <strong>ir</strong> nepagrásti.<br />
Pastarieji duomenys rodo, kad pacientams,<br />
vartojantiems eritropoetino, optimalus hemoglobino<br />
kiekis turi bûti 110–120 g/l [14, 62].<br />
Prieð pradedant gydyti eritropoetinu reikia<br />
nustatyti geleþies kieká. Eritropoetino sk<strong>ir</strong>iama,<br />
kai nëra geleþies stokos (pav.). Stebint atsakà á<br />
eritropoetinius vaistus, hemoglobino kieká reikia<br />
t<strong>ir</strong>ti po 4 gydymo savaièiø <strong>ir</strong> kas dvi savaites po<br />
to. Jei hemoglobino kiekis padidëja maþiau nei<br />
10 g/l, reikia pakartotinai vertinti geleþies kieká<br />
organizme <strong>ir</strong> spræsti, ar nereikalingas geleþies papildymas<br />
[14, 63]. Jei nëra geleþies stokos eritropoezës<br />
(sumaþëjæs MCV, MCH, MCHC), reikia<br />
50 proc. padidinti eritropoetino dozæ. Kai hemoglobino<br />
koncentracija pasiekia 12 g/l, eritropoetino<br />
dozë atitinkamai koreguojama [14, 62].<br />
Jei nëra geleþies stokos <strong>ir</strong> po 8 savaièiø gydymo<br />
optimalia doze negaunama atsako, pacientas laikomas<br />
nereaguojanèiu á eritropoetinius vaistus <strong>ir</strong><br />
gydymas nutraukiamas.<br />
Anemija<br />
Biocheminiai ar klinikiniai uþdegimo árodymai<br />
Transferino saturacija 2 tTfR/log feritino
BRADIKARDIJOS ÁVERTINIMAS IR GYDYMAS<br />
Prof. Aldona LUKOÐEVIÈIÛTË<br />
Bradikardija – tai daþnas klinikinis simptomas, kuris aptinkamas tiek praktiðkai sveikiems asmenims, tiek <strong>ir</strong> sergantiesiems. Bradikardija<br />
gali pas<strong>ir</strong>eikðti dël ð<strong>ir</strong>dies patologijos arba dël jos reakcijos á iðorinius veiksnius. Ðiame straipsnyje apþvelgsime bradikardijos klinikà,<br />
patofiziologijà, diagnostikà <strong>ir</strong> gydymà.<br />
KLINIKA<br />
Ligoniai, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia bradikardija,<br />
gali niekuo nesiskøsti. Tokiems ligoniams<br />
bradikardija gali bûti nustatyta atsitiktinai<br />
áprastinio sveikatos bûklës patikrinimo<br />
metu arba uþraðius EKG. Bradikardija gali<br />
bûti diagnozuota t<strong>ir</strong>iant ligonius dël kitokiø<br />
klinikiniø simptomø ar negalavimø. Specifinis<br />
klinikinis simptomas, susijæs su bradikardija,<br />
yra sinkopë. Daþniausi negalavimai<br />
<strong>ir</strong> klinikiniai simptomai yra nespecifiniai <strong>ir</strong><br />
lëtiniai (t.y. nuovargis, galvos svaigimas, silpnumas,<br />
ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumo poþymiai).<br />
ÐIRDIES AUTOMATIZMO IR<br />
LAIDÞIOSIOS SISTEMOS<br />
ANATOMIJOS IR FIZIOLOGIJOS<br />
POÞYMIAI<br />
Sinusinis mazgas yra specifiniø làsteliø<br />
sankaupa. Jis yra sulcus terminalis srityje,<br />
ten, kur v<strong>ir</strong>ðutinë tuðèioji vena áteka á deðinájá<br />
prieð<strong>ir</strong>dá. Sinusinis mazgas depoliarizuojasi<br />
spontaniðkai [1]. Já aprûpina krauju sinusinio<br />
mazgo arterija, kuri 65 proc. ligoniø prasideda<br />
ið proksimaliosios deðiniosios vainikinës<br />
arterijos dalies, 25 proc. ligoniø – ið<br />
apsukinës arterijos <strong>ir</strong> 10 proc. ligoniø – ið<br />
abiejø arterijø. Paprastai impulsai gimsta sinusiniame<br />
mazge <strong>ir</strong> perduodami pro deðinájá<br />
prieð<strong>ir</strong>dá á atrioventrikuliná mazgà, esantá deðiniojo<br />
prieð<strong>ir</strong>dþio pertvaros apatinëje sienoje.<br />
Atrioventrikuliná mazgà krauju aprûpina<br />
atrioventrikulinio mazgo arterija, kuri 80<br />
proc. ligoniø atskyla ið uþpakalinës nusileidþianèiosios<br />
arterijos proksimaliosios dalies,<br />
10 proc. ligoniø – ið apsukinës arterijos, o<br />
likusiems ligoniams – ið abiejø arterijø. Impulsai<br />
pro atrioventrikuliná mazgà sklinda á<br />
Hiso pluoðtà, kuris yra tarpskilvelinëje pertvaroje<br />
<strong>ir</strong> dalijasi á dvi dideles atðakas: ka<strong>ir</strong>iàjà<br />
<strong>ir</strong> deðiniàjà Hiso pluoðto atðakas (kojytes).<br />
Ð<strong>ir</strong>dies automatizmo <strong>ir</strong> laidumo sistemà<br />
inervuoja tiek simpatinë, tiek <strong>ir</strong> parasimpatinë<br />
nervø sistema. Parasimpatinë nervø sistema<br />
sumaþina sinusinio mazgo automatizmà<br />
<strong>ir</strong> sulëtina impulsø sklidimà atrioventrikuliniu<br />
mazgu. Net sveikiems asmenims labai<br />
stiprus n.vagus sud<strong>ir</strong>ginimas, pvz., vemiant,<br />
gali nuslopinti sinusinio mazgo automatiz-<br />
Lentelë. Bradikardijos prieþastys<br />
Ð<strong>ir</strong>dies patologija<br />
Idiopatinë (susijusi su amþiumi) sinusinio mazgo<br />
degeneracija.<br />
Miokardo infarktas ar iðeminiai ð<strong>ir</strong>dies raumens<br />
pokyèiai.<br />
Infiltracinës ligos:<br />
sarkoidozë,<br />
amiloidozë,<br />
hemochromatozë.<br />
Jungiamojo audinio ligos:<br />
sisteminë raudonoji vilkligë,<br />
reumatoidinis artritas,<br />
sklerodermija.<br />
Miotoninë raumenø distrofija.<br />
Ch<strong>ir</strong>urginës traumos:<br />
voþtuvø pakeitimas,<br />
ágimtø ð<strong>ir</strong>dies ydø korekcija,<br />
ð<strong>ir</strong>dies persodinimas.<br />
Ðeimyninës ligos.<br />
Infekcinës ligos:<br />
Chagas’o liga,<br />
endokarditas.<br />
Iðoriniai veiksniai<br />
Autonomiðkai nulemti sindromai:<br />
Sinus carotis hiperjautrumas.<br />
Situaciniai sutrikimai:<br />
kosulys,<br />
ðlapinimasis,<br />
tuðtinimasis,<br />
vëmimas.<br />
Vaistai:<br />
β adrenoblokatoriai,<br />
kalcio kanalø blokatoriai,<br />
klonidinas,<br />
digoksinas,<br />
antiaritminiai vaistai.<br />
Hipot<strong>ir</strong>oidizmas.<br />
Neurologiniai sutrikimai.<br />
Elektrolitø balanso sutrikimai:<br />
hipokalemija,<br />
hiperkalemija.<br />
mà arba uþblokuoti impulsø sklidimà atrioventrikuliniu<br />
mazgu. Simpatinës nervø sistemos<br />
sud<strong>ir</strong>ginimas skatina sinusinio mazgo<br />
APÞVALGA<br />
automatizmà <strong>ir</strong> pagerina impulsø laidumà atrioventrikuliniu<br />
mazgu.<br />
Taigi ligonio ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis<br />
<strong>ir</strong> laidumo kokybë priklauso nuo parasimpatinës<br />
<strong>ir</strong> simpatinës nervø sistemos veiklos.<br />
Tikrasis ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis po visiðkos<br />
autonominës blokados svyruoja nuo 85<br />
iki 105 k./min., <strong>ir</strong> yra atv<strong>ir</strong>kðèiai proporcingas<br />
ligonio amþiui. Bazinis ð<strong>ir</strong>dies ritmo daþnis<br />
yra didesnis <strong>ir</strong> tai rodo, jog daugeliu atvejø<br />
dominuoja parasimpatinës nervø sistemos tonusas.<br />
Ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis per parà<br />
svyruoja, naktá jis paprastai suretëja [3, 4].<br />
SVEIKØ ASMENØ ÐIRDIES<br />
SUSITRAUKIMØ DAÞNIS<br />
Sveikiems, niekuo nesiskundþiantiems<br />
asmenims net ramybës metu ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø<br />
daþnis labai svyruoja. Spodick <strong>ir</strong> kiti<br />
autoriai nustatë, kad „normalus“ ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø<br />
daþnis vyrams vidurdiená svyravo<br />
nuo 46 k./min. iki 93 k./min., o moterims –<br />
nuo 51 k./min. iki 95 k./min. [5, 7]. Ð<strong>ir</strong>dies<br />
susitraukimø daþnis naktá buvo retesnis <strong>ir</strong><br />
buvo nustatyta, kad jauniems asmenims miegant<br />
jis vidutiniðkai suretëja iki 24 k./min. <strong>ir</strong><br />
iki 14 k./min. vyresniems nei 80 metø amþiaus<br />
þmonëms [3, 8]. Sveikiems niekuo nesiskundþiantiems<br />
asmenims uþraðius EKG,<br />
buvo nustatyta, kad kintama bradiaritmija<br />
daþnai pasitaiko miegant [9, 12]. Ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø<br />
daþnis 30–35 k./min., sinusinës<br />
pauzës, trunkanèios 2,5 sekundës ar trumpiau,<br />
sinoatrialinë blokada, A-V jungties ritmas,<br />
I° <strong>ir</strong> II° AV blokada daþnai pasitaiko<br />
miegant, <strong>ir</strong> tai laikoma norma. Sportininkai<br />
yra ypaè linkæ á bradikardijà, jø ð<strong>ir</strong>dies susitraukimo<br />
daþnis ramybës metu daþnai yra<br />
maþiau nei 40 k./min. (1 pav.) [4, 13, 14].<br />
Atlikus tyrimus, nustatyta, kad net<br />
37 proc. sportininkø miego metu sinusinës<br />
pauzës truko 2–3 sekundes [4]. Atsiþvelgiant<br />
á ðiuos duomenis, dabartinëse Amerikos kardiologø<br />
kolegijos <strong>ir</strong> Amerikos ð<strong>ir</strong>dies asociacijos<br />
rekomendacijose dël ritmo vedlio<br />
(elektrokardiostimuliatoriaus) implantacijos<br />
paþymima, kad epizodinæ besimptomæ sinusinæ<br />
bradiaritmijà (kai ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø<br />
daþnis yra 30 k./min.), sinusines pauzes, ne<br />
ilgesnes nei 3 sekundës, <strong>ir</strong> AV blokadà (Ven-<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 21
MEDICINA<br />
22<br />
GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />
kebacho tipo) reikëtø laikyti kaip normos variantus<br />
[15].<br />
Net <strong>ir</strong> didesnës bradikardijos prieþastys<br />
gali bûti laikinos. Pvz., ryðki bradikardija,<br />
daþnai nustatoma ligoniams, kuriems yra<br />
obstrukcinës kilmës miego apnëja <strong>ir</strong> dël to<br />
susidaranti hipoksija, iðnyksta tinkamai gydant<br />
miego apnëjà [16, 17].<br />
Ligoniams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />
v<strong>ir</strong>pëjimas, ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis<br />
linkæs labiau svyruoti [18, 19]. Simptominë<br />
bradiaritmija daþnai pas<strong>ir</strong>eiðkia prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />
v<strong>ir</strong>pëjimo metu <strong>ir</strong> tenka implantuoti elektrokardiostimuliatorius.<br />
Tokie ligoniai sudaro<br />
13 proc. ligoniø, kuriems buvo implantuoti<br />
elektrokardiostimuliatoriai [20]. Pitcher <strong>ir</strong> kt.<br />
autoriai [21] Holter monitoriumi stebëjo 66<br />
niekuo nesiskundþianèius ligonius, serganèius<br />
lëtiniu prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimu, <strong>ir</strong> nustatë,<br />
kad net 2/3 ligoniø buvo aptiktos skilveliø<br />
pauzës, kurios truko ne ilgiau kaip 2 sekundes,<br />
<strong>ir</strong> 20 proc. ligoniø pauzës truko ne ilgiau<br />
nei 3 sekundes. Jie padarë iðvadà, kad<br />
skilveliø pauzes, iki 2,8 sekundës dienà <strong>ir</strong><br />
iki 4,0 sekundës naktá, esant prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimui,<br />
reikëtø laikyti ribinëmis (kaip v<strong>ir</strong>ðutiná<br />
normos variantà).<br />
Kitas ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnio ypatumas<br />
– tai jo padaþnëjimas kaip atsakas á fiziná<br />
krûvá. Nesugebëjimas tai padaryti vadinamas<br />
„chronotropiniu nepakankamumu“. Taèiau<br />
universalaus visuotinai priimtino „chronotropinio<br />
nepakankamumo“ apibrëþimo nëra<br />
[22, 23].<br />
SINUSINIO MAZGO DISFUNKCIJA<br />
Sinusinio mazgo disfunkcija arba sinusinio<br />
mazgo silpnumo sindromas [26, 27]<br />
yra daþna bradikardijos prieþastis. Sinusinio<br />
mazgo disfunkcija nustatoma l ið 600 ligoniø,<br />
vyresniø nei 65 metø amþiaus. JAV,<br />
esant ðiam sindromui, apytiksliai net 50 proc.<br />
atvejø tenka implantuoti elektrokardiostimuliatoriø<br />
[28]. Sinusinio mazgo disfunkcija gali<br />
pas<strong>ir</strong>eikðti dël sinusinio mazgo pakitimo arba<br />
dël kitø ágytø paþeidimø (lentelë) [29–33].<br />
Esant sinusinio mazgo patologijai, normalø<br />
sinusinio mazgo audiná pakeièia jungiamasis<br />
audinys. Infekcija ar miokardo infarktas<br />
retai paþeidþia sinusiná mazgà, nes jis lokalizuojasi<br />
prieð<strong>ir</strong>dþiuose. Sinusiná mazgà gali<br />
paþeisti daugybë ágytø prieþasèiø, tarp jø <strong>ir</strong><br />
medikamentai (t.y. β adrenoblokatoriai, kalcio<br />
kanalø blokatoriai, digoksinas, kai kurie<br />
antiaritminiai <strong>ir</strong> antihipertenziniai vaistai),<br />
elektrolitø balanso sutrikimai, hipotermija, hipot<strong>ir</strong>oidizmas,<br />
padidëjæs intrakranijinis slëgis,<br />
n.vagus hipertonusas.<br />
Sinusinio mazgo disfunkcija gali turëti keletà<br />
elektrokardiografiniø iðraiðkø (2 pav.).<br />
EKG buvo uþraðyta ligoniui ilsintis po pietø. Pagal EKG pokyèius buvo nustatyta, kad dël n.vagus d<strong>ir</strong>ginimo<br />
sulëtëjæs impulsø sklidimas sinusiniu mazgu yra atrioventrikulinë (AV) blokada. Panaðûs EKG pokyèiai buvo<br />
nustatyti ligoniui miegant. Uþraðius EKG 24 valandas, buvo nustatyta, kad ligoniui fizinio krûvio metu ð<strong>ir</strong>dies<br />
susitraukimø daþnis padidëja iki 180 k./min. <strong>ir</strong> daugiau, taèiau PR intervalø trukmë iðlieka vienoda. Ilgà laikà<br />
ligonio negydþius, jam neats<strong>ir</strong>ado jokiø negalavimø <strong>ir</strong> klinikiniø simptomø.<br />
1 pav. Besimptomë bradikardija, diagnozuota 18 metø sportininkui<br />
•Sinusinë bradikardija<br />
Normalûs P danteliai, ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis<br />
0,2 sekundës.<br />
Po kiekvieno P dantelio seka QRS kompleksas.<br />
• II° AV blokada Mobitz’o I tipo<br />
(Venkebacho blokada)<br />
PR intervalas tolydþio ilgëja <strong>ir</strong> trumpëja RR intervalas,<br />
kol P dantelis uþblokuojamas. Po bloko PR intervalas<br />
trumpesnis nei prieð tai buvæs PR intervalas.<br />
• II° AV blokada, Mobitz’o II tipo<br />
Epizodiðkai uþblokuojami P danteliai.<br />
PR intervalø trukmë yra nekintama.<br />
• Ryðki II° AV blokada<br />
Prieð<strong>ir</strong>diniø <strong>ir</strong> skilveliniø kompleksø santykis yra 3:1<br />
arba didesnis. PR intervalai yra nekintami.<br />
• III° AV blokada<br />
Pas<strong>ir</strong>eiðkia prieð<strong>ir</strong>diniø <strong>ir</strong> skilveliniø EKG elementø<br />
disociacija. P danteliø yra daugiau nei QRS kompleksø.<br />
3 pav. EKG pokyèiai esant atrioventrikulinio laidumo sutrikimams<br />
Sinusinë bradikardija pas<strong>ir</strong>eiðkia dël sutrikusio<br />
sinusinio mazgo automatizmo. Sinusinës<br />
pauzës arba sulëtëjæs impulsø sklidimas<br />
sinusiniu mazgu gali bûti dël sutrikusio<br />
impulsø susidarymo arba dël sulëtëjusio<br />
impulsø sklidimo ið sinusinio mazgo á gretimà<br />
prieð<strong>ir</strong>dá. Dël sutrikusio automatizmo <strong>ir</strong><br />
laidumo prieð<strong>ir</strong>dþiuose daþnai iðsivysto prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />
v<strong>ir</strong>pëjimas <strong>ir</strong> plazdëjimas, bradikardijos-tachikardijos<br />
sindromas. Tai daþniau-<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
sios sinusinio mazgo disfunkcijos klinikinës<br />
iðraiðkos. Ypaè kelia sus<strong>ir</strong>ûpinimà tachikardijos<br />
<strong>ir</strong> sinusinës bradikardijos derinys<br />
ligoniams, kuriems yra sinusinio mazgo<br />
disfunkcija, nes, iðnykus tachiaritmijai, dël<br />
iðsekusio sinusinio mazgo automatizmo gali<br />
ats<strong>ir</strong>asti ilgos sinusinës pauzës <strong>ir</strong> sinkopë.<br />
Esant ðiai klinikinei bûklei, slopinti AV laidumà<br />
β adrenoblokatoriais, Ca kanalø blokatoriais,<br />
digitalio preparatais gali bûti pavojinga,<br />
nes jie dar labiau slopina sinusinio<br />
mazgo automatizmà.<br />
ATRIOVENTRIKULINIO LAIDUMO<br />
SUTRIKIMAI<br />
AV laidumas gali bûti sutrikæs dël sutrikusio<br />
impulsø sklidimo AV mazgu arba Hiso<br />
pluoðtu. Sulëtëjus impulsø sklidimui þemiau<br />
Hiso pluoðto iðsiðakojimo, pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />
Hiso pluoðto ðakø blokada, taèiau AV laidumas<br />
nesutrinka, nebent tuo pat metu paþeisti<br />
visi trys pluoðtai. Kaip <strong>ir</strong> sinusinio mazgo<br />
disfunkcijos sindromà, taip <strong>ir</strong> intraventrikulinio<br />
laidumo sutrikimà gali sukelti tiek ágimti,<br />
tiek <strong>ir</strong> ágyti veiksniai (lentelë). Sk<strong>ir</strong>tingai<br />
nei sinusinis mazgas, atrioventrikulinis mazgas<br />
<strong>ir</strong> Hiso pluoðtas sudaro atsk<strong>ir</strong>as jungtis<br />
tarp prieð<strong>ir</strong>dþiø <strong>ir</strong> skilveliø, todël þidininis<br />
paþeidimas, ats<strong>ir</strong>adæs dël miokardo infarkto,<br />
infekcijos ar kateterizacijos, daþniausiai sutrikdo<br />
atrioventrikuliná laidumà. Norint nustatyti,<br />
kurioje vietoje yra sutrikæs atrioventrikulinis<br />
laidumas, uþraðoma 12 derivacijø<br />
EKG (3 pav.).<br />
I° atrioventrikulinë blokada yra daþniausias<br />
elektrokardiografinis radinys. PR intervalas<br />
atspindi impulsø sklidimo laikà nuo<br />
sinusinio mazgo per prieð<strong>ir</strong>dþius, atrioventrikuliná<br />
mazgà, Hiso-Purkinje sistemà iki<br />
skilveliø depoliarizacijos pradþios. Pagal visuotinai<br />
priimtà susitarimà, I° AV blokada,<br />
kai PR intervalas ilgesnis nei 0,2 sekundës,<br />
o prieð<strong>ir</strong>dþiø <strong>ir</strong> skilveliø kompleksø santykis<br />
iðlieka 1:1. Pati savaime I° atrioventrikulinë<br />
blokada nesukelia bradikardijos, taèiau, esant<br />
II° ar III° atrioventrikulinei blokadai, daþnai<br />
pas<strong>ir</strong>eiðkia bradikardija.<br />
II° atrioventrikulinë blokada pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />
tada, kai iðnyksta nekintamas prieð<strong>ir</strong>diniø<br />
<strong>ir</strong> skilveliniø kompleksø santykis, taèiau tam<br />
tikras santykis tarp prieð<strong>ir</strong>diniø <strong>ir</strong> skilveliniø<br />
kompleksø iðlieka. Þinomi keli II° atrioventrikulinës<br />
blokados tipai. Mobitz’o I<br />
tipo II° atrioventrikulinë blokada (Venkebacho<br />
blokada) yra diagnozuojama, kai<br />
EKG PP intervalai nekintami <strong>ir</strong> pamaþu ilgëja<br />
PR intervalai tol, kol po P dantelio iðnyksta<br />
QRS kompleksas. PR intervalai pailgëja<br />
per kiekvienà ciklà, todël RR intervalai<br />
faktiðkai yra trumpesni. Po uþblokuoto P<br />
dantelio kito PR intervalo trukmë tampa tokia,<br />
kaip buvo pradþioje. Mobitz’o I tipo<br />
blokada pas<strong>ir</strong>eiðkia todël, kad sulëtëja impulsø<br />
sklidimas atrioventrikuliniu mazgu,<br />
bet ji gali pas<strong>ir</strong>eikðti <strong>ir</strong> tada, kai sulëtëja impulsø<br />
sklidimas Hiso pluoðtu. Esant Mobitz’o<br />
II tipo blokadai, PP intervalai bûna<br />
nekintami, taèiau staiga po P dantelio iðnyksta<br />
QRS kompleksas.<br />
Mobitz’o II tipo blokada pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />
daþniausiai tada, kai patologija yra Hiso-Purkinje<br />
laidþiojoje sistemoje. Esant AV blokadai,<br />
kai prieð<strong>ir</strong>diniø <strong>ir</strong> skilveliniø kompleksø<br />
santykis yra 2:1 ar didesnis – 3:1 ar net 4:1,<br />
neámanoma nustatyti, ar yra PR pailgëjimas<br />
prieð skilveliø komplekso blokavimà. Esant<br />
AV blokadai, kai prieð<strong>ir</strong>diniø <strong>ir</strong> skilveliniø<br />
kompleksø santykis yra 2:1, EKG registruojami<br />
siauri QRS kompleksai <strong>ir</strong> Venkebacho<br />
periodai arba sinusinë bradikardija (vagotoninë<br />
blokada), blokas yra atrioventrikuliniame<br />
mazge, tuo tarpu, kai QRS kompleksai<br />
platûs, blokas yra þemiau atrioventrikulinio<br />
mazgo.<br />
III° atrioventrikulinë blokada daþnai apibûdinama<br />
kaip „visiðka ð<strong>ir</strong>dies blokada“. Tokiu<br />
atveju prieð<strong>ir</strong>dþiø <strong>ir</strong> skilveliø veikla nepriklauso<br />
viena nuo kitos. Siauri QRS kompleksai<br />
<strong>ir</strong> ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis 40–60<br />
k./min. leidþia manyti, kad blokas yra atrioventrikuliniame<br />
mazge, tuo tarpu platûs QRS<br />
kompleksai <strong>ir</strong> retas jø daþnis leidþia manyti,<br />
kad blokas yra Hiso-Purkinje sistemoje.<br />
BRADIKARDIJOS ÁVERTINIMAS<br />
Jeigu bradikardija yra tik epizodinë, nenuolatinë,<br />
ligonius reikëtø apklausti, kokie<br />
gali bûti predisponuojantys veiksniai, galintys<br />
sukelti bradikardijà. Kai bradikardija<br />
stipresnë naktá, reikëtø átarti miego apnëjà.<br />
Kruopðèiai surinkta anamnezë apie ligonio<br />
vartojamus medikamentus yra svarbi, nes<br />
daugelis vaistø, vartojami ne dël kardiologiniø<br />
negalavimø, taip pat gali sukelti bradikardijà<br />
(lentelë). Laboratoriniai tyrimai, atspindintys<br />
skydliaukës funkcijà, taip pat turi<br />
bûti atlikti. Daugelis ligoniø nejauèia ð<strong>ir</strong>dies<br />
susitraukimø retumo, nejauèia sutrikusio<br />
periferinio pulso, kurá nulemia prieð<strong>ir</strong>dinës<br />
ar skilvelinës aritmijos. Taigi bradikardija<br />
privalo bûti nustatyta elektrokardiografiðkai.<br />
Standartine 12 derivacijø elektrokardiograma<br />
nenustatysime bradikardijos,<br />
jeigu ligoniui bradikardija pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />
epizodiðkai. Ligoniams, kuriems bradikardija<br />
nenuolatinë, reikia ilgà laikà registruoti<br />
EKG [34, 33].<br />
Kai bradikardija pas<strong>ir</strong>eiðkia daþnai arba<br />
yra nuolatinë, tokiems ligoniams bûtina nuolatinë<br />
24–48 valandas trunkanti EKG stebë-<br />
APÞVALGA<br />
sena. Tiems ligoniams, kuriems bradikardija<br />
pas<strong>ir</strong>eiðkia reèiau, EKG turëtø bûti uþraðoma<br />
epizodiðkai [36, 37]. Ð<strong>ir</strong>dies chronotropinis<br />
nepakankamumas paprastai diagnozuojamas<br />
atlikus fizinio krûvio testà ar nuolat<br />
ambulatoriðkai stebint ligoná [22, 38, 39].<br />
Neurokardiogeninë sinkopë, kitaip dar vadinama<br />
vazovagaline sinkope, diagnozuojama<br />
kliniðkai. Kai ðia diagnoze abejojame, ligoná<br />
reikia iðt<strong>ir</strong>ti gulint pakeltu galvûgaliu. Tai gali<br />
iðprovokuoti sinkopës epizodà, taip pat padëti<br />
susekti ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnio pokyèius<br />
bei AKS pakitimus [40]. Kardiologui<br />
svarbu, kad p<strong>ir</strong>minës sveikatos prieþiûros<br />
specialistui neliktø abejoniø dël kiekvieno<br />
klinikinio radinio svarbos <strong>ir</strong> kad jis neabejotø,<br />
ar elektrokardiostimuliatoriaus implantacija<br />
yra reikalinga. Invaziniai elektrokardiografiniai<br />
tyrimai retai yra tikslingi, bet<br />
ðie tyrimai reikalingi, kai arba bradikardijos<br />
ats<strong>ir</strong>adimo mechanizmas neiðaiðkinamas, arba<br />
nëra sàlygø ilgà laikà sekti ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø<br />
daþnio, arba pas<strong>ir</strong>eiðkia gyvybei grësminga<br />
aritmija. Tyrimo metu, uþraðius Hiso<br />
pluoðto EKG, galima ávertinti impulsø sklidimo<br />
trukmæ atrioventrikuliniu mazgu <strong>ir</strong> Hiso-Purkinje<br />
sistema <strong>ir</strong> nustatyti bloko vietà.<br />
Pagal EKG pakitimus negalima nustatyti, ar<br />
ateityje gali pas<strong>ir</strong>eikðti atrioventrikulinës blokados,<br />
iðskyrus kai laidumo sutrikimai yra<br />
tarp Hiso pluoðto <strong>ir</strong> skilveliø miokardo, t.y.<br />
HV intervalas yra labai pailgëjæs [15, 41, 42].<br />
Atlikæ laikinà ð<strong>ir</strong>dies stimuliacijà, galime ávertinti<br />
refrakterinius periodus <strong>ir</strong> atsakà á pakitusá<br />
prieð<strong>ir</strong>dþiø susitraukimo daþná. Sinusinio<br />
mazgo funkcijà galima ávertinti tik pagal<br />
sinusinio mazgo automatizmo atsinaujinimà,<br />
taip pat tiesiogiai <strong>ir</strong> netiesiogiai ávertinæ sinoatrialiná<br />
laidumà [4, 44].<br />
GYDYMAS<br />
Bradikardijos gydymas priklauso nuo<br />
bradikardijos sunkumo laipsnio, taip pat nuo<br />
to, ar bradikardija susijusi su klinikiniais<br />
simptomais <strong>ir</strong> ar bradikardijà sukëlë laikino<br />
pobûdþio prieþastys. Yra keletas indikacijø,<br />
kai ligoniams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia besimptomë<br />
bradikardija, bûtina implantuoti elektrokardiostimuliatoriø.<br />
Amerikos kardiologø<br />
kolegijos <strong>ir</strong> Amerikos ð<strong>ir</strong>dies asociacijos<br />
rekomendacijose pateiktos kelios visuotinai<br />
priimtinos indikacijos, kai bûtina implantuoti<br />
elektrokardiostimuliatoriø:<br />
I grupë – III° atrioventrikulinë blokada,<br />
kai uþregistruota, kad skilveliø asistolija truko<br />
3 sekundes <strong>ir</strong> ilgiau (esant sinusiniam ritmui)<br />
arba kai ligoniui nemiegant ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø<br />
daþnis yra maþesnis nei 40 k./min.;<br />
II° atrioventrikulinë blokada arba III° Mobitz’o<br />
II tipo atrioventrikulinë blokada, kai<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 23
MEDICINA<br />
24<br />
GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />
ligoniams EKG registruojamos lëtinës bifascikulinës<br />
<strong>ir</strong> trifascikulinës blokados; ágimta<br />
III° atrioventrikulinë blokada su plaèiais<br />
QRS kompleksais <strong>ir</strong> skilveliø disfunkcija arba<br />
bradikardija, neatitinkanèia ligonio amþiaus.<br />
II grupë – tai sàlyginës indikacijos –<br />
III° atrioventrikulinë blokada, kai ligoniams<br />
nemiegant ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis yra<br />
didesnis nei 40 k./min.; Mobitz’o II tipo II°<br />
atrioventrikulinë blokada, kai EKG neregistruojamos<br />
bifascikulinës <strong>ir</strong> trifascikulinës<br />
blokados; atsitiktinai EKG aptikta blokada<br />
Hiso pluoðte arba þemiau Hiso pluoðto, arba<br />
kai laidumo trukmë tarp Hiso pluoðto <strong>ir</strong> skilveliø<br />
miokardo yra 100 msek. ar daugiau.<br />
Kai bradikardija pas<strong>ir</strong>eiðkia miego metu,<br />
elektrokardiostimuliatoriaus implantuoti nereikia.<br />
Pradedant gydyti ligoniams svarbiausia<br />
nustatyti ryðá tarp klinikiniø simptomø<br />
<strong>ir</strong> bradikardijos, taip pat, ar bradikardijà<br />
sukëlusios prieþastys yra laikinos. Kai klinikiniai<br />
simptomai, susijæ su bradikardija,<br />
yra dël atrioventrikulinës blokados ar sinusinio<br />
mazgo disfunkcijos, paprastai ligoniui<br />
reikëtø implantuoti elektrokardiostimuliatoriø.<br />
Sinusiná <strong>ir</strong> atrioventrikuliná<br />
mazgà retai paþeidþia miokardo infarktas<br />
ar infekcija, o, jei tai <strong>ir</strong> ávyko, paprastai<br />
sinusinio <strong>ir</strong> atrioventrikulinio mazgo funkcija<br />
normalizuojasi laikui bëgant. Todël,<br />
esant ðiai klinikinei bûklei, pas<strong>ir</strong>eiðkus bradikardijai<br />
ar atrioventrikulinei blokadai, retai<br />
kada reikia nuolatinës elektrokardiostimuliacijos.<br />
Diskutuojama, ar tikslinga ligoniams,<br />
kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia neurokardiogeninë<br />
sinkopë <strong>ir</strong> bradikardija, implantuoti<br />
elektrokardiostimuliatoriø. Ðiems ligoniams<br />
implantavus paprastà elektrokardiostimuliatoriø,<br />
paprastai klinikiniai simptomai<br />
visiðkai neiðnyksta. Manoma, kad<br />
veiksmingesnis gydymo bûdas, kai elektrokardiostimuliatorius<br />
atpaþásta bradikardijà<br />
<strong>ir</strong> sukuria trumpus daþnø ð<strong>ir</strong>dies<br />
susitraukimø periodus. Daugeliui ligoniø,<br />
kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia neurokardiogeninë sinkopë,<br />
prieð elektrokardiostimuliatoriaus<br />
implantacijà bûtina iðbandyti medikamentiná<br />
gydymà.<br />
IÐVADOS<br />
Bradikardija nustatoma daþnai. Gydytojas<br />
privalo nustatyti ryðá tarp bradikardijos<br />
<strong>ir</strong> klinikiniø simptomø, surasti sk<strong>ir</strong>tumus<br />
tarp fiziologiniø <strong>ir</strong> patologiniø pakitimø.<br />
Tais atvejais, kai bradikardija yra simptominë<br />
<strong>ir</strong> nebeiðnykstanti, elektrokardiostimuliatoriaus<br />
implantacija yra labai veiksminga<br />
priemonë.<br />
Literatûra:<br />
1. Bouman L.N., Jongsma H.J. Structure and function<br />
of the sino-atrial node: a review // Eur. Heart. J.<br />
– 1986, 7, p. 94–104.<br />
2. Jose A.D., Collison D. The normal range and determinants<br />
of the intrinsic heart rate in man //<br />
Cardiovasc. Res. – 1970, 4, p. 160–167.<br />
3. Brodsky M., Wu D., Denes P. et al. Arrhythmias<br />
documented by 24 hour continuous electrocardiographic<br />
monitoring in 50 male medical students without<br />
apparent heart disease // Am. J. Cardiol. – 1977,<br />
39, p. 390–395.<br />
4. Vitasalo M.T., Kala R., Eisalo A. Ambulatory<br />
electrocardiographic recording in endurance athletes<br />
// Br. Heart. J. – 1982, 47, p. 213–220.<br />
5. Spodick D.H., Raju P., Bishop R.L. et al. Operational<br />
definition of normal sinus heart rate // Am. J.<br />
Cardiol. – 1992, 69, p. 1245–1246.<br />
6. Spodick D.H. Survey of selected cardiologists<br />
for an operational; definition of normal sinus heart<br />
rate // Am. J. Cardiol. – 1993, 72, p. 487–488.<br />
7. Idem. Normal sinus heart rate: appropriate rate<br />
thresholds for sinus tachycardia and bradycardia //<br />
South. Med. J. – 1996, 89, p. 666–667.<br />
8. Kantelip J.P., Sage E., Duchene-Marullaz P.<br />
Findings on ambulatory monitoring in subjects older<br />
man 80 years // Am. J. Cardiol. – 1986, 57, p. 398–<br />
401.<br />
9. Scott O., Williams G.J., Fiddler G.I. Results of 24<br />
hour ambulatory monitoring of electrocardiogram<br />
in 131 healthy boys aged 10 to 13 years // Br. Heart.<br />
J. – 1980, 44, p. 304–308.<br />
10.Dickinson D.F., Scott O. Ambulatory electrocardiographic<br />
monitoring in 100 healthy teenage boys<br />
// Br. Heart. J. – 1984, 51, p. 179–183.<br />
11.Southall D.P., Johnston F., Shinebourne E.A.,<br />
Johnston P.G.B. 24–Hour electrocardiographic study<br />
of heart rate and rhythm patterns in population of<br />
healthy children // Br. Heart. J. – 1981, 45, p. 281–<br />
291.<br />
12.Fleg J.L., Kennedy H.L. Cardiac arrhythmias in<br />
a healthy elderly population: detection by 24-hour<br />
ambulatory electrocardiography // Chest. – 1982,<br />
81, p. 302–307.<br />
13.Hanne-Paparo N., Drory Y., Schoenfeld Y. et al.<br />
Common ECG changes in athletes // Cardiology. –<br />
1976, 61, p. 267–278.<br />
14.Northcote R.J., Canning G.P., Ballantyne D. Electrocardiographic<br />
findings in male veteran endurance<br />
athletes // Br. Heart. J. – 1989, 61, p. 155–160.<br />
15.Gregoratos G., Cheitlin M.D., Conill A. et al.<br />
ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac<br />
pacemakers and antiarrhythmia devices: a report of<br />
the American College of Cardiology/American<br />
Heart Association Task Force on Practice Guidelines<br />
(Committee on Pacemaker Implantation) // J.<br />
Am. Coli. Cardiol. – 1998, 31, p. 1175–1209.<br />
16.Stegman S.S., Burroughs J.M., Henthorn R.W.<br />
Asymptomatic bradyarrhythmias as a marker for<br />
sleep apnea: appropriate recognition and treatment<br />
may reduce the need for pacemaker therapy // Pacing.<br />
Clin. Electrophysiol. – 1996, 19, p. 899–904.<br />
17.Guilleminault C., Connolly S.J., Winkle R.A. Cardiac<br />
arrhythmia and conduction disturbances during<br />
sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome<br />
// Am. J. Cardiol. – 1983, 52, p. 490–494.<br />
18.Pollak A., Falk R.H. Pacemaker therapy in patients<br />
with atrial fibrillation // Am. Heart. J. – 1993,<br />
125, p. 824–830.<br />
19.Farshi R., Kistner D., ŠSarma J.S.M. et al. Ventricular<br />
rate control in chronic atrial fibrillation<br />
during daily activity and programmed exercise: a<br />
crossover open-label study of five drug regimen // J.<br />
Am. Coli. Cardiol. – 1999, 33, p. 304–310.<br />
20.Recommendations for pacemaker prescription<br />
for symptomatic bradycardia: report of a working<br />
party of the British Pacing and Electrophysiology<br />
Group // Br. Heart. J. – 1991, 66, p. 185–191.<br />
21.Pitcher D., Papouchado M., James M.A. et al.<br />
Twenty four hour ambulatory electrocardiography<br />
in patients with chronic atrial fibrillation // BMJ. –<br />
1986, 292, p. 594.<br />
22.Holden W., McAnulty J.H., Rahimtoola S.H.<br />
Characterisation of heart rate response to exercise<br />
in the sinus syndrome // Br. Heart. J. – 1978, 40, p.<br />
923–930.<br />
23.Ellestad M.H., Wan M.K. Predicted implications<br />
of stress testing: follow-up of 2700 subjects after<br />
maximum treadmill stress testing // C<strong>ir</strong>culation. –<br />
1975, 51, p. 363–369.<br />
24.Corbelli R., Masterson M., Wilkoff B.L. Chronotropic<br />
response to exercise in patients with atrial<br />
fibrillation // Pacing. Clin. Electrophysiol. – 1990,<br />
13, p. 179–87.<br />
25.Wiens R., Lafia P., Marder C.M. et al. Chronotropic<br />
incompetence in clinical exercise testing //<br />
Am. J. Cardiol. – 1984, 54, p. 74–78.<br />
26.Ferrer M.I. The sick sinus syndrome in atrial disease<br />
// JAMA. – 1968, 206, p. 645–646.<br />
27.Rubenstein J.J., Schulman C.L., Yurchak P.M. et<br />
al. Clinical Spectrum of the skin sinus syndrome //<br />
C<strong>ir</strong>culation. – 1972, 46, p. 5–13.<br />
28.Bernstein A.D., Parsonnet V. Survey of cardiac<br />
pacing in the United States in 1989 // Am. J. Cardiol.<br />
– 1992, 69, p. 331–338.<br />
29.Lev M. Aging changes in the human sinoatrial<br />
node // J. Gerontol. – 1954, 9, p. l–8.<br />
30.Shaw D.B., Linker N.J., Heaver P.A. et al. Chronic<br />
sinoatrial disorder (sick sinus syndrome): apossible<br />
result of cardiac ischaemia // Br. Heart. J. – 1987,<br />
58, p. 598–607.<br />
31.Rasmussen K. Chronic sinus node disease: natural<br />
course and indications for pacing // Eur. Heart.<br />
J. – 1981, 2, p. 455–459.<br />
32.Demoulin J.C., Kubertus H.E. Histopathological<br />
correlates of sinoatrial disease // Br. Heart. J. – 1978,<br />
40, p. 1384–1389.<br />
33.Evans R., Shaw D.B. Pathological studies in sinoatrial<br />
disorder (sick sinus syndrome) // Br. Heart.<br />
J. – 1977, 39, p. 778–786.<br />
34.DiMarco J.P., Philbrick J.T. Use of ambulatory<br />
electrocardiographic (Holter) monitoring // Ann. Intern.<br />
Medi. – 1990, 113, p. 53–68.<br />
35.Cravvford M.H., Bernstein S.J., Deedwania P.C.<br />
et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography:<br />
a report of the American College of<br />
Cardiology/American Heart Association Task Force<br />
on Practice Guidelines (Committee to Revise the<br />
Guidelines for Ambulatory Electrocardiography):<br />
developed in collaboration with the North American<br />
Society of Pacing and Electrophysiology // Jam.<br />
Coli. Cardiol. – 1999, 34, p. 912–948.<br />
36.Zimetbaum P.J., Josephson M.E. The evolving<br />
role of ambulatory arrhythmia monitoring in general<br />
clinical practice // Ann. Intern. Med. – 1999,<br />
130, p. 848–856.<br />
37.Krahn A.D., Klein G.J., Yee R. et al. Use of an<br />
extended monitoring strategy in patients with problematic<br />
syncope // C<strong>ir</strong>culation. – 1999, 99, p. 406–<br />
410.<br />
38.Abbott J.A., H<strong>ir</strong>schfeld D.S., Kunkel F.W. et al.<br />
Graded exercise testing in patients with sinus node<br />
dysfunction // Am. J. Med. – 1977, 62, p. 330–338.<br />
39.Gibbons R.J., Balady G.J., Beasley J.W. et al.<br />
ACC/AHA guidelines for exercise testing: a report<br />
of the American College of Cardiology/American<br />
Heart Association Task Force on Practice Guidelines<br />
(Committee on Exercise Testing) // J. Am. Coll.<br />
Cardiol. – 1997, 30, p. 260–311.<br />
40.Benditt D.G., Ferguson D.W., Grubb B.P. et al.<br />
Tilt table testing for assessing syncope // J. Am. Coli.<br />
Cardiol. – 1996, 28, p. 263–275.<br />
41.Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological<br />
and catheter ablation procedures: a report<br />
of the American College of Cardiology/American<br />
Heart Association Task Force on Practice Guidelines<br />
(Committee on Clinical Intracardiac<br />
Electrophysiologic and Catheter Ablation Procedures):<br />
developed in collaboration with the North<br />
American Society of Pacing and Electrophysiology<br />
// C<strong>ir</strong>culation. – 1995, 92, p. 673–691.<br />
42.Scheinman M.M., Peters R.W., Suave M.J. et al.<br />
Value of the H-Q interval in patients with bundle<br />
branch block and the role of prophylactic permanent<br />
pacing // Am. J. Cardiol. – 1982, 50, p. 1316–<br />
1322.<br />
43.Bergfeldt L., Vallin H., Rosenqvist M. et al. Sinus<br />
node recovery time assessment revisited: role of<br />
pharmacologic blockade of the autonomic nervous<br />
system // J. Cadiovasc. Electrophysiol. – 1996, 7, p.<br />
95–101.<br />
44.Scheinman M.M., Strauss H.C., Abbott J.A.<br />
Electrophysiologic testing for patients with sinus<br />
node dysfunction // J. Electrocardiol. – 1979, 12, p.<br />
211–216.<br />
45.Andersen H.R., Nielsen J.C., Thomsen P.E. et al.<br />
Long-term follow-up of patients from a randomised<br />
trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus<br />
syndrome // Lancet. – 1997, 350, p. 1210–1216.<br />
46.Benditt D.G., Sutton R., Gammage M.D. et al. Clinical<br />
experience with Thera DR rate-drop response<br />
pacing algorithm in carotid sinus syndrome and vasovagal<br />
syncope // Pacing. Clin. Electrophysiol. – 1997,<br />
20, p. 832–839.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
1985 m. Webster <strong>ir</strong> kt. [1] pastebëjo, jog,<br />
vartojant enalaprilio lëtinio ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumo<br />
atveju, sumaþëja skilveliø aritmijø.<br />
1994 m. Gurlek <strong>ir</strong> kt. [2] p<strong>ir</strong>mieji konstatavo<br />
enalaprilio veiksmingumà <strong>ir</strong> prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />
ritmo sutrikimo atveju. Vartojant ðio vaisto 6<br />
ligoniams ið 14 iðnyko prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimas<br />
(PV) <strong>ir</strong> normalizavosi sinusinis ð<strong>ir</strong>dies ritmas.<br />
1995 m. Van den Berg <strong>ir</strong> kt. [3] nustatë,<br />
jog, pavartojus lisinoprilio <strong>ir</strong> tæsiant jo vartojimà<br />
po prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimo paðalinimo, sinusinis<br />
ð<strong>ir</strong>dies ritmas iðliko didesniam gydytø<br />
ligoniø nei kontrolinës grupës ligoniø procentui.<br />
1999 m. Pedersen <strong>ir</strong> kt. [4] konstatavo,<br />
jog, vartojant trandolaprilio, reèiau pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />
PV nei placebo grupës ligoniams.<br />
Po to buvo publikuota daug darbø, patv<strong>ir</strong>tinanèiø<br />
AKFI efektyvumà, kai reikia neleisti<br />
kilti prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimui bei kitais prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />
v<strong>ir</strong>pëjimo gydymo aspektais. 2004 m.<br />
buvo konstatuotas <strong>ir</strong> ARB antiaritminis poveikis<br />
prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimo atveju.<br />
AKFI ar ARB vartojimas maþina PV galimybæ:<br />
1. Po pers<strong>ir</strong>gto miokardo infarkto. Ðiuo<br />
aspektu paskelbti du darbai. Pedersen <strong>ir</strong> kt.<br />
[4], sk<strong>ir</strong>dami trandolaprilio ligoniams, pers<strong>ir</strong>gusiems<br />
miokardo infarktu, kuriems buvo sumaþëjusi<br />
ka<strong>ir</strong>iojo ð<strong>ir</strong>dies skilvelio funkcija<br />
(TRACE tyrimas), konstatavo, jog, palyginti<br />
su placebo grupe, 45 proc. reèiau pas<strong>ir</strong>eiðkë<br />
prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimas (2,8 proc. vs 5,3 proc.).<br />
Pizzetti <strong>ir</strong> kt. [5] nustatë, jog po miokardo<br />
infarkto vartojant lisinoprilio su nitratais<br />
(GISSI-3 tyrimas), PV pas<strong>ir</strong>eiðkë 24 proc.<br />
reèiau nei kontrolinëje grupëje (6,8 proc. vs<br />
8,7 proc.), o vartojant vien lisinoprilio ar vien<br />
tik nitratø, PV daþnis nesiskyrë nuo kontrolinës<br />
grupës daþnio. Ið pateiktø duomenø matyti,<br />
jog, vartojant AKFI po pers<strong>ir</strong>gto miokardo<br />
infarkto, nuo 24 iki 45 proc. sumaþëja prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />
v<strong>ir</strong>pëjimo pas<strong>ir</strong>eiðkimo daþnis.<br />
2. Esant hipertenzijai. Wachtell <strong>ir</strong> kt.<br />
[6] nustatë, jog sekant 4,8+/-1,0 m. 8851<br />
ligoná, kuriam anksèiau nëra kilæs PV, hipertenzijos<br />
gydymas ARB lozartanu (LIFE<br />
tyrimas) sumaþino PV pas<strong>ir</strong>eiðkimà 33 proc.,<br />
palyginti su PV daþniu gydant atenololiu.<br />
Vidutinë sinusinio ð<strong>ir</strong>dies ritmo trukmë taip<br />
pat buvo ilgesnë nei gydant atenololiu<br />
(1809+/-225 vs 1709+/-254 dienos). Tai, kad<br />
hipertenzijà gydant AKFI, palyginti su ligoniais,<br />
gydytais kalcio kanalø blokatoriais, sumaþëja<br />
PV pas<strong>ir</strong>eiðkimo daþnis, taip pat nustatë<br />
L’Allier <strong>ir</strong> kt. [7].<br />
3. Esant ka<strong>ir</strong>iojo ð<strong>ir</strong>dies skilvelio nepakankamumui.<br />
Tai, kad, esant ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumui<br />
<strong>ir</strong> vartojant AKFI ar ARB,<br />
reèiau pas<strong>ir</strong>eiðkia PV, nustatë daugelis autoriø<br />
[8, 9, 10, 11]. Vermes <strong>ir</strong> kt. [8] duomenimis,<br />
esant ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumui <strong>ir</strong> vartojant<br />
enalaprilio, 2,9+/-1,0 metus PV pas<strong>ir</strong>eiðkë<br />
5,4 proc. ligoniø, o placebo grupëje –<br />
24 proc. ligoniø.<br />
Tai, kad, vartojant ARB valsartano (Val-<br />
HeFT tyrimas), reèiau pas<strong>ir</strong>eiðkia PV, konstatavo<br />
Maggioni <strong>ir</strong> kt. [9]. Per 23 stebëjimo<br />
mënesius vartojant valsartano (2205 ligoniai)<br />
PV pas<strong>ir</strong>eiðkë 113 (5,12 proc.) ligoniø, o<br />
kontrolinëje grupëje (2190 ligoniai) – 174<br />
(7,95 proc.) ligoniams. Ið pateiktø duomenø<br />
matyti, jog, vartojant valsartano, PV pas<strong>ir</strong>eiðkimas<br />
sumaþëjo 37 proc.<br />
Swedberg <strong>ir</strong> kt. [11] duomenimis, vartojant<br />
kandensartano, PV kilo 6,5 proc. ligoniø,<br />
o jo nevartojant – 7,9 proc. ligoniø.<br />
Healey <strong>ir</strong> kt. [12], apibendrinæ medicinos<br />
literatûroje paskelbtus duomenis, nustatë,<br />
jog esant ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumui <strong>ir</strong> vartojant<br />
AKFI ar ARB, PV pas<strong>ir</strong>eiðkimo rizika<br />
sumaþëja 28 proc. (vartojant AKFI – 28<br />
proc., o ARB – 29 proc.).<br />
4. Po elektrokardiostimuliatoriaus implantacijos.<br />
Kol kas ðiuo aspektu paskelbtas<br />
tik vienas darbas, <strong>ir</strong> jis nepatv<strong>ir</strong>tino, kad<br />
FARMAKOTERAPIJA<br />
ANGIOTENZINÀ KONVERTUOJANÈIO FERMENTO<br />
INHIBITORIØ IR ANGIOTENZINO II RECEPTORIØ<br />
BLOKATORIØ VARTOJIMO TIKSLINGUMAS PRIEÐIRDÞIØ<br />
VIRPËJIMO ATVEJU<br />
Angiotenzinà konvertuojanèio fermento inhibitoriai (AKFI) <strong>ir</strong> angiotenzino II receptoriø blokatoriai (ARB) daþniausiai yra vartojami<br />
hipertenzijai gydyti. Be to, jie vartojami <strong>ir</strong> esant ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumui. Atlikti tyrimai (CONSENSUS-I, Val-HeFT-II, SOLVD) árodë,<br />
jog gydant jais ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumà pagerëja hemodinamika, sumaþëja m<strong>ir</strong>ðtamumas bei m<strong>ir</strong>tingumas. Prieð 20 metø pastebëtas <strong>ir</strong><br />
antiaritminis ðiø vaistø poveikis.<br />
AKFI bei ARB uþk<strong>ir</strong>stø kelià PV. Williams<br />
<strong>ir</strong> kt. [13], stebëdami ligonius po 2 kamerø<br />
stimuliatoriaus implantacijos dël áva<strong>ir</strong>iø prieþasèiø<br />
vienerius metus, nustatë, jog nuolatinis<br />
PV ið viso kilo 8 proc. ligoniø: vartojant<br />
AKFI – 4 proc. ligoniø, vartojant ARB –<br />
8 proc. ligoniø, vartojant abiejø grupiø vaistø<br />
– 5 proc. ligoniø, o nevartojant në vieno ið<br />
vaistø – 10 proc. ligoniø. Konstatuoti PV<br />
daþniai vartojant vaistø, palyginti su PV daþniu<br />
nevartojant vaistø, statistiðkai yra nepatikimi.<br />
Dël to autoriai mano, jog ðiuo poþiûriu<br />
reikia papildomø didesnës apimties <strong>ir</strong> atsitiktinës<br />
atrankos tyrimø.<br />
Vartojant AKFI, paroksizminis PV<br />
reèiau pereina á nuolatiná PV. H<strong>ir</strong>ayama <strong>ir</strong><br />
kt. [14] kol kas vieninteliai konstatavo gana<br />
ádomø faktà, jog, 5 metus vartojant AKFI,<br />
paroksizminis PV tapo nuolatinis reèiau nei<br />
placebo grupëje: 11,7 proc. vs 52,5 proc.<br />
Vartojant AKFI, kai pas<strong>ir</strong>eiðkia PV,<br />
gali normalizuotis sinusinis ð<strong>ir</strong>dies ritmas.<br />
Gurlek <strong>ir</strong> kt. [2] konstatavo, jog, esant PV <strong>ir</strong><br />
ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumui <strong>ir</strong> vartojant enalaprilio<br />
4 sav., gali normalizuotis sinusinis ð<strong>ir</strong>dies<br />
ritmas. Tai jie pastebëjo 6 ið 14 gydytø<br />
ligoniø <strong>ir</strong> në vienam ið 30 placebo grupës<br />
ligoniø.<br />
AKFI vartojimas palengvina sinusinio<br />
ð<strong>ir</strong>dies ritmo atkûrimà elektros ðoku<br />
<strong>ir</strong> padidina ðio gydymo metodo veiksmingumà.<br />
Zaman <strong>ir</strong> kt. [15] nustatë, jog,<br />
vartojant AKFI (enalaprilio, lisinoprilio ar<br />
kaptoprilio) <strong>ir</strong> ðalinant persistentiná prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />
v<strong>ir</strong>pëjimà elektros ðoku, sinusiná ð<strong>ir</strong>dies<br />
ritmà statistiðkai patikimai pavyksta<br />
normalizuoti maþesniu elektros impulsø<br />
skaièiumi nei kontrolinëje grupëje (24 vs<br />
34 impulsai (p
MEDICINA<br />
26<br />
GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />
kuriems jø nebuvo pask<strong>ir</strong>ta, patikimai padidino<br />
elektrinës prieð<strong>ir</strong>dþiø defibriliacijos efektyvumà,<br />
taip pat nustatë van Noord <strong>ir</strong> kt. [16].<br />
Vartojant AKFI prieð PV pas<strong>ir</strong>eiðkimà, sinusinis<br />
ð<strong>ir</strong>dies ritmas elektros ðoku buvo normalizuotas<br />
96 proc. ligoniø, o jø nevartojant –<br />
80 proc. ligoniø (p=0,04).<br />
Pateikti duomenys rodo, jog AKFI vartojimas<br />
prieð numatomà PV ðalinimà elektros<br />
ðoku yra tikslingas.<br />
Paðalinus prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimà <strong>ir</strong> vartojant<br />
AKFI, ilgiau iðlieka atkurtas sinusinis<br />
ð<strong>ir</strong>dies ritmas <strong>ir</strong> sumaþëja PV recidyvø<br />
skaièius. Van den Berg <strong>ir</strong> kt. [3] konstatavo,<br />
jog, paðalinus lëtiná prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimà<br />
elektros ðoku <strong>ir</strong> vartojant lisinoprilio, 10 mg<br />
per parà 6 sav., sinusinis ð<strong>ir</strong>dies ritmas iðliko<br />
71 proc. ligoniø, o placebo grupëje – tik 36<br />
proc. ligoniø.<br />
Tai, kad, paðalinus PV <strong>ir</strong> vartojant AKFI,<br />
ilgiau iðlieka sinusinis ð<strong>ir</strong>dies ritmas, taip pat<br />
nurodë Komatsu <strong>ir</strong> kt. [17]. Stebint 104 ligonius,<br />
vartojanèius AKFI, 48 mën., sinusinis<br />
ð<strong>ir</strong>dies ritmas iðliko 97,1 proc. ligoniø, o jø<br />
nevartojant – 82,6 proc. ligoniø. Vidutinë iðsilaikiusio<br />
sinusinio ð<strong>ir</strong>dies ritmo trukmë vartojant<br />
AKFI buvo patikimai ilgesnë 54,8+/-<br />
30,8 mën. nei jø nevartojant – 28,4+/-20,5<br />
mën.<br />
Van Noord <strong>ir</strong> kt. [16] duomenimis, po<br />
sëkmingos elektrinës prieð<strong>ir</strong>dþiø defibriliacijos<br />
(107 ligoniai) stebint ligonius vienerius<br />
metus, PV recidyvai kilo vienodai daþnai tiek<br />
vartojant AKFI, tiek <strong>ir</strong> jø nevartojant (49 proc.<br />
vs 50 proc.). Galutiniam AKFI vartojimo tikslingumui<br />
po PV paðalinimo elektros ðoku nustatyti<br />
reikalingi papildomi <strong>ir</strong> didesnës apimties<br />
klinikiniai tyrimai.<br />
Anne <strong>ir</strong> kt. [18], 2,2 m. stebëdami 196<br />
ligonius, kuriems buvo paðalintas prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />
plazdëjimas radiodaþnumine ablacija, nustatë,<br />
jog sekant 2,2 m. 114 (58 proc.) ligoniams<br />
ávyko PV recidyvas. Vartojant AKFI arba<br />
ARB kartu su diuretikais, jis ávyko reèiau nei<br />
nevartojant ðiø vaistø.<br />
AKFI <strong>ir</strong> ARB padidina amiodarono<br />
sugebëjimà neleisti ats<strong>ir</strong>asti PV recidyvams<br />
já paðalinus elektros ðoku. Ueng <strong>ir</strong><br />
kt. [19] vienai ligoniø grupei prieð elektrinæ<br />
PV defibriliacijà 4 sav. skyrë amiodarono, 200<br />
mg 3 k./p. (75 ligoniai), o kitai – greta jo <strong>ir</strong><br />
enalaprilio, 10 mg 2 k./p. (70 ligoniø), <strong>ir</strong> konstatavo,<br />
jog antroje ligoniø grupëje 4 sav.<br />
laikotarpiu buvo maþesnis ankstyvø PV recidyvø<br />
skaièius (4,3 proc. vs 14,7 proc.) <strong>ir</strong><br />
didesniam ligoniø procentui iðsilaikë sinusinis<br />
ð<strong>ir</strong>dies ritmas (84,3 proc. vs 61,3 proc.).<br />
Po vidutiniðkai 270 dienø sinusinis ð<strong>ir</strong>dies<br />
ritmas taip pat iðliko didesniam ligoniø procentui,<br />
kai buvo sk<strong>ir</strong>ta amiodarono su lisi-<br />
nopriliu, nei vartojantiesiems vien tik amiodarono<br />
(79,52 proc. vs 55,91 proc.).<br />
Madrid <strong>ir</strong> kt. [20] duomenimis, <strong>ir</strong>besartanas<br />
kartu su amiodaronu (79 ligoniai) taip pat<br />
efektyviau uþkerta kelià PV recidyvams po<br />
elektrinës jø defibriliacijos nei vien tik amiodaronas<br />
(75 ligoniai). Sinusinis ð<strong>ir</strong>dies ritmas<br />
2 mën. iðliko atitinkamai 79,52 proc. vs 55,9<br />
proc. ligoniø.<br />
Veikimo mechanizmas. AKFI ar angiotenzino<br />
receptoriø antagonistø antiaritminis<br />
veikimo mechanizmas iki ðiol nëra galutinai<br />
nustatytas. Jis siejamas su simpatinio tonuso<br />
sumaþëjimu, hemodinamikos pagerëjimu bei<br />
prieð<strong>ir</strong>dþiø fibrozës regresija.<br />
Dilaverio <strong>ir</strong> kt. [21] nuomone, vartojant<br />
AKFI ar ARB, visø p<strong>ir</strong>ma pagerëja hemodinamika<br />
<strong>ir</strong> dël to sumaþëja intraatrialinis slëgis<br />
bei prieð<strong>ir</strong>dþiø sienelës tempimas, sumaþëja<br />
prieð<strong>ir</strong>dþiø fibrozë <strong>ir</strong> prieð<strong>ir</strong>dþiø laidumo sulëtëjimas.<br />
Taigi galima manyti, jog, blokavus<br />
renino-angiotenzino sistemà, atsinaujina struktûriniai<br />
<strong>ir</strong> elektriniai prieð<strong>ir</strong>dþiø pokyèiai, predisponuojantys<br />
PV.<br />
O’Keeffe <strong>ir</strong> kt. [22] nustatë, jog ligoniams<br />
po 3 mën. kaptoprilio vartojimo, palyginti su<br />
kontroline grupe, padidëjo kalio <strong>ir</strong> magnio kiekis<br />
limfocituose <strong>ir</strong>, jø nuomone, tai gali nulemti<br />
antiaritminá kaptoprilio poveiká.<br />
Eksperimentuojant su jûros kiaulyèiø ð<strong>ir</strong>dies<br />
skilveliø miocitais nustatyta, jog veikiant<br />
fozinopriliui pailgëja veikimo potencialo plato<br />
dël dalinio iK blokavimo <strong>ir</strong> Ca2+ lango<br />
pratæsimo, o tai yra bûdinga III klasës antiaritminiams<br />
vaistams [23]. Taigi galimas <strong>ir</strong><br />
tiesioginis AKFI antiaritminis poveikis.<br />
IÐVADOS<br />
1. Esant ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumui AKFI<br />
ar ARB maþina PV kilimo daþná.<br />
2. Vartojant AKFI PV metu gali normalizuotis<br />
sinusinis ritmas.<br />
3. AKFI vartojimas prieð elektrinæ prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />
defibriliacijà palengvina sinusinio ð<strong>ir</strong>dies<br />
ritmo atkûrimà elektros ðoku <strong>ir</strong> padidina<br />
elektrinës defibriliacijos efektyvumà.<br />
4. Vartojant AKFI ar ARB po sinusinio<br />
ð<strong>ir</strong>dies ritmo atkûrimo, sumaþëja PV recidyvø<br />
skaièius <strong>ir</strong> pailgëja atkurto sinusinio ð<strong>ir</strong>dies<br />
ritmo iðlikimo trukmë.<br />
5. Vartojant AKFI ar ARB kartu su amiodaronu,<br />
padidëja pastarojo sugebëjimas uþk<strong>ir</strong>sti<br />
kelià PV recidyvams.<br />
6. Galutiniam AKFI <strong>ir</strong> ARB efektyvumui<br />
PV atveju ávertinti reikalingi papildomi <strong>ir</strong> iðsamesni<br />
klinikiniai tyrimai.<br />
Parengë prof. Aldona Lukoðevièiûtë<br />
Literatûra:<br />
1. Webster M.W.I. et al. Effect of enalapril on ventricular<br />
arrhythmiasin congestive heart failure // Am. J.<br />
Cardiol. – 1985, 56, p. 566–569.<br />
2. Gurlek A. et al. Antiarrhythmic effect of convering<br />
enzime inhibitors in congestive heart failure // Int. J.<br />
Cardiol. – 1994, 43 (3), p. 315–318.<br />
3. Van den Berg MP et al. Effects of lisinopril in patients<br />
with heart failure and chronic atrial fibrillation //<br />
J. Card. Fail. – 1995, 1 (5), p. 355–363.<br />
4. Pederson O.D. et al. Trandolapril reduces the incidence<br />
of atrial fibrillation after acute myocardial infarction<br />
in patients with left ventricular dysfunction //<br />
C<strong>ir</strong>culation. – 1999, 100 (4), p. 376–380.<br />
5. Pizzeti F.M. et al. Incidente and prognostic significance<br />
of atrial fibrillation in acute myocardial infarction<br />
the GISSI-3 data // Heart. – 2001, 86, p. 527–532.<br />
6. Wachtell K. et al. Angiotensin II receptor blockade<br />
reduce new-onset atraið fibrillation and subsequent stroke<br />
compared to atenolol: the Losortan Intervention For<br />
End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study // J.<br />
Am. Coll. Cardiol. – 2005, 45 (5), p. 712–719.<br />
7. L‘Allier P.L. et al. Angiotensin-converting enzime<br />
inhibition in hypertensive patients is associated with a<br />
reduction in the occurence of atrial fibrillation // J. Am.<br />
Coll. Cardiol. – 2004, 44, p. 159–164.<br />
8. Vermes E. et al. Enalapril decreases the incidence<br />
of atrial fibrillation in patients with left ventricular dysfunction:<br />
insight from the Studies Of Left Ventricular<br />
Dysfunction (SOLVD) trials // C<strong>ir</strong>culation. – 2003, 107<br />
(23), p. 2926–2931.<br />
9. Maggioni A.P. et al. Valsartan reduces the incidente<br />
of atrial fibrillation in patients with heart failure: results<br />
from the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT)<br />
// Am. Heart. J. – 2005, 148, p. 548–557.<br />
10. Murray K.T. et al. Inhibition of angiotensin II signaling<br />
and recurrence of atrial fibrillation in AFFIRM /<br />
/ Heart Rhythm. – 2004, 1(6), p. 669–675.<br />
11. Swedberg K. et al. Prevention of atrial fibrillation in<br />
symptomatic chronic heart failure by candensartan results<br />
from CHARM study // J. Am. Coll. Cardiol. – 2004,<br />
43 (Suppl.A), p. 22A<br />
12. Healey J.S. et al. Prevention of atrial fibrillation<br />
with angiotensin-converting enzime inhibitors and angiotensin<br />
receptor blockers; meta-analysis // J. AM. Coll.<br />
Cardiol. – 2005, 45 (11), p. 1832–1839.<br />
13. Williams S.G. et al. Does treatment with ACE inhibitors<br />
or angiotensin II receptor antagonists prevent atrial<br />
fibrillation after dual chamber pacemaker implantation?<br />
// Europace. – 2005, 7 (6), p. 554–559.<br />
14. H<strong>ir</strong>ayama Y. et al. Angiotensin-converting enzime<br />
inhibitor therapy inhibits the progression from paroxysmal<br />
atrial fibrillation to chronic atrial fibrillation // C<strong>ir</strong>c.<br />
J. – 2005, 69 (6), p. 671–676.<br />
15. Zaman A.G. et al. Angiotensin-converting enzime<br />
inhibitors as adjunctive therapy in patients with persistent<br />
atrial fibrillation // Am. Heart. J. – 2004, 147 (5), p.<br />
823–827.<br />
16. Van Noord T. et al. Pretreatment with ACE inhibitors<br />
improves acute outcome of electrical cardioversion<br />
in patients with persistent atrial fibrillation // BMC<br />
Cardiovasc Disord. – 2005, 5 (1), p. 3.<br />
17. Komatsu T. et al. Long-term efficacy of combination<br />
therapy using antiarrhythmic agents and angiotensin<br />
converting enzime inhibitor in patients with paroxysmal<br />
and persistent atrial fibrillation: importance of the<br />
timing of administration // J. Cardiol. – 2003, 41 (2), p.<br />
73–80.<br />
18. Anne W. et al. Atrial fibrillation after radiofrequency<br />
ablation of atrial flutter: preventive effect of angiotensin<br />
converting enzymes inhibitors, angiotensin II<br />
receptor blockers, and diuretics // Heart. – 2004, 90 (9),<br />
p. 1025–1030.<br />
19. Ueng K.C. et al. Use of enalapril to facilitate sinus<br />
rhythm maintenance after external cardioversion of<br />
long-standing persistent atrial fibrillation. Results of a<br />
prospective and controlled study // Eur. Heart. J. – 2003,<br />
24 (23), p. 2090–2098.<br />
20. Madrid A.H. et al. Use of <strong>ir</strong>besartan to maintain<br />
sinus rhythm in patients with long-lasting persistent atrial<br />
fibrillation: a prospective and randomized study // C<strong>ir</strong>culation.<br />
– 2002, 106 (3), p. 331–336.<br />
21. Dilaveris P. et al. The role of renin Angiotensin<br />
system blockade in the treatment of atrial fibrillation //<br />
Curr. Drug. Targets. Cardiovasc. Haematol. Disord. –<br />
2005, 5 (5), p. 387–403.<br />
22. O‘Keeffe S. et al. Effects of captopril therapy on<br />
lymphocyte potassium and magnesium concentration in<br />
patients with congestive heart failure // Cardiology. –<br />
1992, 80, p. 100.<br />
23. Racke H.F. et al. Fosinoprilate prolongs the action<br />
potencial: reduction of iK and enhancement of the Ltype<br />
calcium current in guinea pig ventricular myocytes<br />
// Cardiovasc. Res. – 1994, 28, p. 201–208.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
GALVOS SMEGENØ KRAUJOTAKOS SUTRIKIMØ<br />
DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS<br />
Gyd. Danutë LOVKIENË<br />
Ðilainiø ðeimos sveikatos centras,<br />
gyd. Aurentas GRUBINSKAS<br />
VðÁ Panevëþio ligoninë<br />
RADIOLOGINË GALVOS<br />
SMEGENØ IÐEMINIØ<br />
KRAUJOTAKOS SUTRIKIMØ<br />
DIAGNOSTIKA<br />
Galvos smegenø kraujotakos sutrikimø<br />
diagnostika, ypaè ankstyvoji, turi lemiamà<br />
reikðmæ tolimesnëms baigtims. Pastarosios<br />
bus tuo geresnës, kuo glaudesnis<br />
bus bendradarbiavimas tarp áva<strong>ir</strong>iø srièiø<br />
gydytojø. Radiologo uþdaviniai – nustatyti<br />
galvos smegenø kraujotakos sutrikimø<br />
prieþastis <strong>ir</strong> ávertinti pasekmes.<br />
T<strong>ir</strong>damas kraujagysles radiologas turëtø:<br />
• atpaþinti okliuzines kraujagysliø ligas,<br />
• lokalizuoti kliûtá (miego ar slankstelinës,<br />
ekstra- ar intrakranijinës arterijos),<br />
• ávertinti okliuzijos laipsná (dydá),<br />
• nustatyti proceso prigimtá (pvz., aterosklerozë,<br />
disekacija),<br />
• atpaþinti kità kraujagyslinæ patologijà<br />
(pvz., arterioveninës malformacijos,<br />
aneurizmos).<br />
Vertindamas pasekmes radiologas turëtø:<br />
• atpaþinti paþeidimà,<br />
• nustatyti jo tipà (iðemija ar hemoragija),<br />
• lokalizuoti paþeidimà,<br />
• nustatyti jo dydá,<br />
• nustatyti paþeidimo amþiø.<br />
Á daugelá klausimø, rûpimø klinicistams,<br />
galime atsakyti pasitelkæ echoskopijà,<br />
angiografijà, kompiuterinæ tomografijà<br />
<strong>ir</strong> magnetinio rezonanso tomografijà.<br />
ECHOSKOPIJA<br />
Tai neinvazinis, informatyvus <strong>ir</strong> leng-<br />
vai prieinamas tyrimas. Ekstrakranijinës<br />
kraujagyslës t<strong>ir</strong>iamos dvigubo skenavimo<br />
metodu, intrakranijinës – naudojant<br />
transkranijinæ doplerografijà bei transkranijinæ<br />
spalvinæ dvigubà sonografijà.<br />
Ekstrakranijiniø kraujagysliø<br />
dvigubas skenavimas (EKDS)<br />
Dvimaèiu reþimu (B) galima vizualiai<br />
ávertinti kraujagyslës sienelës struktûrà,<br />
jos patologinius pokyèius (intimos sustorëjimà,<br />
aterosklerozines plokðteles <strong>ir</strong> jø<br />
struktûrà), spindá, kraujagysliø eigà, diametrà.<br />
Spalvinio doplerio reþimas (1 pav.)<br />
(spalvomis koduota kraujo tëkmë kraujagyslëse)<br />
padeda atrasti nenormalios kraujo<br />
tëkmës sritis. Pulsinio doplerio reþimu<br />
pas<strong>ir</strong>inktoje kraujagyslës vietoje registruojami<br />
dopleriniai kraujotakos signalai,<br />
daroma jø spektrinë analizë, skaièiuojami<br />
kraujotakos þymenys (linijiniai greièiai –<br />
maksimalus sistolinis, galinis diastolinis,<br />
rezistentiðkumo <strong>ir</strong> pulsacijos indeksai,<br />
kraujotakos tûrinis greitis), stenozës<br />
laipsnis. Galios doplerio reþimas naudotinas,<br />
kai labai silpna kraujotaka, siauras<br />
liekamasis spindis arba bloga echovaizdo<br />
kokybë.<br />
Intrakranijiniø kraujagysliø<br />
tyrimas<br />
Transkranijinës doplerografijos tyrimui<br />
naudojamas 1–2 MHz daþnio pulsinio<br />
reþimo ultragarsinis signalas, pasiþymintis<br />
didele skvarba, praeinantis kaukolës<br />
kaulus <strong>ir</strong> leidþiantis iðt<strong>ir</strong>ti kaukolës viduje<br />
esanèias arterijas. Pagal ultragarso<br />
daþnio pokyèius apskaièiuojamas sistolinis,<br />
vidutinis <strong>ir</strong> diastolinis kraujotakos<br />
DIAGNOSTIKA<br />
Galvos smegenø kraujotakos sutrikimø diagnostika, ypaè ankstyvoji, turi lemiamà reikðmæ tolimesnëms baigtims. Laiku nustatyta<br />
diagnozë <strong>ir</strong> efektyvus gydymas leidþia pacientui ilgiau iðlikti savarankiðkam, atideda stacionarinio gydymo ar nuolatinës slaugos neiðvengiamumà.<br />
Savo ruoþtu, kalbant apie gydymà, nicergolinas (Sermion) þinomas <strong>ir</strong> vartojamas kaip neuroprotekcinis medikamentas, sk<strong>ir</strong>tas centrinei<br />
bei periferinei kraujotakai, smegenø metabolizmui gerinti. Jis efektyvus ne tik kai pas<strong>ir</strong>eiðkia su kraujagysline demencija susijæs paþintiniø<br />
funkcijø pablogëjimas, bet <strong>ir</strong> kai ats<strong>ir</strong>anda kognityviniø sutrikimø sergantiesiems Alzheimerio liga.<br />
greièiai, pulsacijos <strong>ir</strong> rezistencijos indeksai.<br />
Galima pas<strong>ir</strong>inkti tyrimo gylá keièiant<br />
laiko intervalà tarp signalo pasiuntimo <strong>ir</strong><br />
priëmimo. Tobulesnis <strong>ir</strong> informatyvesnis<br />
metodas – transkranijinë spalvinë dviguba<br />
sonografija (2 pav.). Dvimaèiu reþimu<br />
vizualizuojama smegenø skilveliø sistema,<br />
smegenø parenchimos <strong>ir</strong> kaulinës<br />
struktûros, nustatomas optimalus akustinis<br />
langas <strong>ir</strong> anatominiai orientyrai. Spalvinio<br />
doplerio reþimu juodai balto vaizdo<br />
fone registruojami spalvomis þymëti smegenø<br />
arterijø, venø bei patologiniø kraujagysliø<br />
dariniø kraujo tëkmës signalai,<br />
matuojami kraujotakos greièiai bei kiti hemodinaminiai<br />
þymenys. Galvos smegenø<br />
kraujagyslës identifikuojamos pagal anatominæ<br />
eigà, kraujo tëkmës kryptá, greitá<br />
bei santyká su aplinkiniais audiniais.<br />
Echoskopiniai tyrimai kontraindikacijø<br />
neturi.<br />
ANGIOGRAFIJA<br />
Sparèiai tobulëjant ultragarsiniams tyrimams,<br />
atrandama vis daugiau galimybiø<br />
diagnozuoti kraujagyslinæ patologijà.<br />
Taèiau tyrëjà riboja tai, kad viso kraujagysliø<br />
tinklo (ypaè intrakranijiniø) echoskopiðkai<br />
vizualizuoti neámanoma, o tai padaryti<br />
padeda angiografija (3 pav.). Tai<br />
intervencinë procedûra, kurios metu kontrastinës<br />
medþiagos suleidþiama á miego<br />
ar slankstelinæ arterijà. Gauti vaizdai leidþia<br />
ávertinti galvos smegenø kraujotakà,<br />
gaunama informacija apie arterijas <strong>ir</strong> venas,<br />
iðsk<strong>ir</strong>iant arterinæ, kapiliarinæ <strong>ir</strong> veninæ<br />
fazes. Paprastai angiografija indikuotina<br />
aneurizmoms (ypaè plyðusioms, kurios<br />
pas<strong>ir</strong>eiðkia subarachnoidine hemora-<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 27
MEDICINA<br />
28<br />
GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />
gija), vazospazmui <strong>ir</strong> arterinëms-veninëms<br />
malformacijoms nustatyti. Konvekcinës<br />
angiografijos panaudojimas ûminio insulto<br />
diagnostikoje vertinamas kontroversiðkai.<br />
Pats tyrimas susijæs su insulto rizika,<br />
kateterizuojant arterijà yra tikimybë iðjudinti<br />
aterosklerozines plokðteles nuo arterijos<br />
sienelës. Be to, pacientas gali bûti<br />
jautrus kontrastinei medþiagai.<br />
Komplikacijø padeda iðvengti magnetinio<br />
rezonanso angiografija (4 pav.) –<br />
makroskopinis kraujo tëkmës kraujagyslëmis<br />
atvaizdavimas panaudojant magnetinio<br />
rezonanso tomografijà, tuo pat metu<br />
susilpninant aplinkiniø, stabiliø, audiniø<br />
atvaizdavimà. Tai neintervencinis tyrimo<br />
metodas, nenaudojama kontrastinë medþiaga.<br />
NICERGOLINAS KASDIENËJE<br />
GYDYTOJO PRAKTIKOJE<br />
Atlikæs reikalingus tyrimus, kompleksiðkai<br />
ávertinæs visus turimus duomenis<br />
<strong>ir</strong> diagnozavæs ligà, gydytojas sk<strong>ir</strong>ia gydymà.<br />
Kasdienëje gydytojo praktikoje<br />
daþnai pas<strong>ir</strong>inktinas vaistas – nicergolinas.<br />
Ðis vaistas turi platø terapiná spektrà<br />
<strong>ir</strong> minimalø ðalutiná poveiká, jis plaèiai<br />
vartojamas lëtinei galvos smegenø iðemijai,<br />
periferinës kraujotakos sutrikimams<br />
bei kognityviniams sutrikimams, esant senatvinëms<br />
demencijoms, gydyti. Sermion<br />
maþina kraujagysliø pasiprieðinimà, slopindamas<br />
kraujo làsteliø agregacijà, didina<br />
kraujo tëkmæ bei jo reologines savybes,<br />
gerindamas smegenø kraujotakà, sustiprina<br />
jø aprûpinimà deguonimi bei gliukoze,<br />
didina baltymø bei nukleino rûgðèiø<br />
sintezës aktyvumà, gerina medþiagø<br />
apykaità <strong>ir</strong> gali sukelti neuromediatoriniø<br />
sistemø pokyèius. Ðis medikamentas dël<br />
savo neuroprotekciniø savybiø (palaikyti<br />
optimalias smegenø funkcijas <strong>ir</strong> stabdyti<br />
neurodegeneracinius procesus, sulaikant<br />
su amþiumi susijusio acetilcholino kiekio<br />
maþëjimà smegenø þievëje) puikiai tinka<br />
<strong>ir</strong> gresianèios demencijos profilaktikai.<br />
Tai efektyvus <strong>ir</strong> saugus, kasdienëje praktikoje<br />
iðbandytas vaistas.<br />
KADA GALËTØ PADËTI SERMION?<br />
Nuo 2004 m. Sermion buvo indikuotinas<br />
esant lengvai <strong>ir</strong> vidutinio sunkumo<br />
Alzheimerio ligai, kraujagyslinei demencijai,<br />
senatviniams kognityviniams sutrikimams<br />
<strong>ir</strong> smegenø kraujotakos bei medþiagø<br />
apykaitos sutrikimams gydyti.<br />
2005 m. b<strong>ir</strong>þelio mën. preparato vartojimo<br />
indikacijos buvo ið naujo perþiûrëtos<br />
<strong>ir</strong> pakoreguotos:<br />
1 pav. Spalvinio doplerio reþimas (miego<br />
arterijos disekacija)<br />
2 pav. Transkranijinë spalvinë dviguba<br />
sonografija<br />
•Senatviniam <strong>ir</strong> prieðsenatviniam<br />
smegenø veiklos sutrikimui, kai, blogëjant<br />
kognityvinëms funkcijoms, kartu pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />
<strong>ir</strong> afektiniai, elgesio bei somatiniai<br />
sutrikimai, maþëja intelektas, gydyti.<br />
• Periferinës kraujotakos sutrikimams<br />
gydyti.<br />
Atliktø tyrimø duomenimis, Sermion<br />
gali padëti tiek vyresniems, tiek jaunesniems<br />
þmonëms, kuriø paþintinës funkcijos<br />
susilpnëjo dël áva<strong>ir</strong>iø veiksniø (pvz.,<br />
hipoksijos, gydymo elektroimpulsine terapija,<br />
skopolamino vartojimo).<br />
IÐVADOS<br />
• Galvos smegenø kraujotakos sutrikimø<br />
ankstyvoji diagnostika turi svarbià<br />
reikðmæ tolimesnëms baigtims.<br />
• Reikalingas glaudus bendradarbiavimas<br />
tarp áva<strong>ir</strong>iø srièiø gydytojø.<br />
• Radiologiniai tyrimai padeda nustatyti<br />
galvos smegenø kraujotakos sutrikimø<br />
prieþastis <strong>ir</strong> ávertinti pasekmes.<br />
• Nicergolinas daþnai yra pas<strong>ir</strong>inktinas<br />
vaistas kasdienëje gydytojo praktiko-<br />
3 pav. Konvekcinë angiografija<br />
4 pav. Magnetinio rezonanso angiografija<br />
je. Jis sk<strong>ir</strong>iamas lëtinei galvos smegenø<br />
iðemijai, periferinës kraujotakos sutrikimams<br />
bei kognityviniams sutrikimams,<br />
esant senatvinëms demencijoms, gydyti.<br />
Literatûra:<br />
1. Dementavièienë J., Daðkevièienë B. Galvos smegenø<br />
kraujotakos tyrimai <strong>ir</strong> jø diagnozinë vertë // Sveikatos<br />
mokslai. – 2005, 4 (41), p. 54–60.<br />
2. Fioravanti M., Flicker L. Nicergoline for dementia<br />
and other age associated forms of cognitive impa<strong>ir</strong>ment<br />
// Coch. Library. – 2005.<br />
3. Jatuþis D., Tamoðiûnas A., Valaikienë J. Transkranijiniai<br />
doplerografiniai tyrimai. Doplerinë ultragarsinë<br />
diagnostika. – 2004, p. 47–62.<br />
4. Liesienë V. Elgesio sutrikimai sergant Alzheimerio<br />
liga // Biologinë psichiatrija <strong>ir</strong> psichofarmakologija.<br />
– 1999.<br />
5. Palaikis M., Palaikienë Þ., Apanavièius G. Kaklo<br />
kraujagysliø ultragarsiniai tyrimai // Doplerinë ultragarsinë<br />
diagnostika 2004. – Vilnius, 2004, p. 63–73.<br />
6. Rowley H.A. Essentials of brain MRI. – 2004.<br />
7. Tamoðiûnas A., Jatuþis D. Galvos <strong>ir</strong> kaklo srities<br />
doplerinë sonografija // Doplerinë ultragarsinë diagnostika.<br />
– 2004, p. 40–46.<br />
8. Winblad B., Carfagna N. Nicergoline in dementia<br />
// CNS drugs. – 2000.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
MEDICINA<br />
30<br />
GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />
GASTROEZOFAGINIO REFLIUKSO LIGA VAIKØ AMÞIUJE<br />
Dr. Rûta KUÈINSKIENË<br />
Kauno medicinos universitetas, Vaikø ligø klinika<br />
Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) paskutiniais deðimtmeèiais vaikams diagnozuojama vis daþniau. Ávertinus paskutiniøjø metø<br />
Lietuvos duomenis, dabar vaikams erozinio ezofagito diagnozë, kuri yra tiesioginë gastroezofaginio refliukso ligos iðraiðka, nustatoma 10<br />
kartø daþniau nei prieð deðimtmetá [1, 2]. Tarp vyresniø vaikø GERL daþniau iðsivysto berniukams, <strong>ir</strong> tai galima bûtø sieti su þalingais<br />
áproèiais, paplitusiais tarp paaugliø. Manoma, kad antsvoris taip pat gali daryti átakà GERL ats<strong>ir</strong>adimui, taèiau vieningos nuomonës nëra<br />
<strong>ir</strong> trûksta gerai parengtø klinikiniø tyrimø [3]. JAV Detroite atlikto tyrimo duomenimis, GERL – tai liga, nuo kurios kenèia vaikø<br />
gyvenimo kokybë: mityba, miegas, mokyklos lankymas [4]. Taigi svarbu laiku <strong>ir</strong> teisingai diagnozuoti GERL, jà gydyti <strong>ir</strong> iðvengti galimø<br />
komplikacijø.<br />
Gastroezofaginio refliukso ligà (GERL)<br />
reikëtø sk<strong>ir</strong>ti nuo fiziologinio gastroezofaginio<br />
refliukso (GER), kuris bûdingas kûdikiams<br />
<strong>ir</strong> nëra gydomas. Gastroezofaginis refliuksas<br />
(GER) – tai skrandþio turinio patekimas<br />
á stemplæ. GER daþniausias kûdikiams,<br />
pikas – 1–4 mënesiø amþiuje [5]. Remiantis<br />
simptomais, dviem treèdaliams 4 mënesiø kûdikiø<br />
yra diagnozuojamas GER, taèiau, sukakus<br />
vieneriems metams, ði diagnozë iðlieka<br />
tik 5–10 proc. vaikø [6, 7]. Gastroezofaginio<br />
refliukso liga (GERL) diagnozuojama, kai ats<strong>ir</strong>anda<br />
simptomø <strong>ir</strong> komplikacijø dël skrandþio<br />
turinio patekimo á stemplæ bei á v<strong>ir</strong>ðutinius<br />
kvëpavimo takus. GER sk<strong>ir</strong>stomas á:<br />
1. Funkciná GER, jis negydomas, nes nëra<br />
komplikacijø.<br />
2. Komplikuotà GER arba gastroezofaginio<br />
refliukso ligà (GERL), kuriai bûdingi v<strong>ir</strong>ðkinimo<br />
<strong>ir</strong> kvëpavimo organø ligø simptomai<br />
<strong>ir</strong> komplikacijos. Ðiuos pacientus bûtina iðt<strong>ir</strong>ti<br />
<strong>ir</strong> gydyti.<br />
3. Antrinis GER ats<strong>ir</strong>anda dël smegenyse<br />
esanèio vëmimo centro stimuliavimo visais<br />
eferentiniais <strong>ir</strong> aferenteniniais impulsais [8].<br />
Antrinis GER nustatomas sergant þarnyno <strong>ir</strong><br />
ðlapimo takø infekcijomis, esant þarnø obstrukcijai,<br />
ligoms, kuriø metu padidëja intrakranijinis<br />
spaudimas (augliai, vandenë, hematomos),<br />
po stemplës atrezijos operacijø, esant<br />
alergijai maistui, sergant metabolinëmis ligomis<br />
(pvz., cukriniu diabetu), vartojant tam tikrø<br />
rûðiø vaistø, gali ats<strong>ir</strong>asti dël psichologiniø<br />
prieþasèiø. Antrinio GER gydymas visada etiologinis<br />
[9].<br />
GERL nustatomas 8 proc. visø vaikø, 57<br />
proc. serganèiøjø bronchø astma, 50 proc. –<br />
lëtinëmis kvëpavimo organø ligomis, 50–<br />
75 proc. – vaikø cerebriniu paralyþiumi, 60<br />
proc. – po ágimtos stemplës atrezijos operacijos.<br />
GER ats<strong>ir</strong>adimà nulemia apatinio stemplës<br />
sfinkterio atsipalaidavimas, tuomet skran-<br />
dyje esantis turinys, susitraukiant skrandþio<br />
sienelëms, lengvai patenka atgal á stemplæ. Ðá<br />
procesà provokuoja gulëjimas ant nugaros ar<br />
sëdëjimas neiðsitiesus. Kûdikiams GER ats<strong>ir</strong>adimà<br />
skatina skystas maistas, nepakankama<br />
v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto peristaltika, sk<strong>ir</strong>tingas<br />
nei suaugusiøjø maisto-skrandþio-stemplës<br />
tûrio santykis, sk<strong>ir</strong>tingas nei suaugusiøjø<br />
kampas tarp stemplës <strong>ir</strong> áskrandþio [10].<br />
Kûdikiø proksimalûs kvëpavimo takai <strong>ir</strong> stemplë<br />
turi daug receptoriø, kuriuos aktyvuoja<br />
vanduo, rûgðtis <strong>ir</strong> sieneliø iðsitempimas. D<strong>ir</strong>ginant<br />
ðiuos receptorius, iðprovokuojamas laringospazmas,<br />
apnëja su hipoksija, cianozë <strong>ir</strong><br />
bradikardija [11]. Árodyta, kad astma susijusi<br />
su GER, á kvëpavimo takus patekæs rûgðtus<br />
skrandþio turinys iðprovokuoja uþdegimà <strong>ir</strong><br />
bronchø spazmà [12, 13]. Vienam treèdaliui<br />
vaikø bronchø astmos paûmëjimà iðprovokuoja<br />
GER, o 50 proc. vaikø, serganèiø bronchine<br />
astma, bûna tipiðkø GERL klinikiniø simptomø<br />
[14]. GERL metu daþnas naktinis, neproduktyvus<br />
kosulys [15]. GERL simptomai<br />
priklauso nuo vaikø amþiaus. Kûdikiams, kuriems<br />
diagnozuojama GERL, bûdingi simptomai:<br />
atpylinëjimas, dusimas, springimas, d<strong>ir</strong>glumas,<br />
daþnas þagsëjimas, blogas svorio augimas.<br />
Vyresniø vaikø GERL simptomai panaðûs<br />
á suaugusiøjø: pilvo skausmas, vëmimas,<br />
raugëjimas, rijimo sutrikimai, rëmuo. Ty-<br />
1 lentelë. GERL simptomai<br />
Kûdikiai Vaikai <strong>ir</strong> paaugliai<br />
Atpylinëjimas <strong>ir</strong> vëmimas Pilvo skausmas<br />
Atsisakymas valgyti Rëmuo<br />
Neaugantis svoris Pasikartojantys vëmimai<br />
Neramumas Pasunkëjæs rijimas<br />
Apnëja/dusulio epizodai Ilgalaikis kosulys <strong>ir</strong><br />
ðvokðtimas<br />
Rietimasis atgal Uþkimimas<br />
rimø duomenimis, GERL – ilgalaikë liga, todël<br />
dël galimos rizikos sus<strong>ir</strong>gti eroziniu ezofagitu,<br />
Bareto stemple ar stemplës naviku jau<br />
vaikystëje reikëtø sk<strong>ir</strong>ti intensyvø <strong>ir</strong> visavertá<br />
gydymà [7]. GER labai daþnai bûna jaunesnio<br />
amþiaus vaikams, todël labai svarbu nustatyti,<br />
kada jis ið fiziologinio tampa patologinis.<br />
Daþniausiai blogas svorio augimas, d<strong>ir</strong>glumas<br />
<strong>ir</strong> daþnas verkimas, neramus miegas,<br />
problemos, susijusios su maitinimu (pasunkëjæs,<br />
skausmingas rijimas), ar kvëpavimo sistemos<br />
simptomai padeda atsk<strong>ir</strong>ti kûdikiø patologiná<br />
refliuksà nuo fiziologinio (1 lentelë).<br />
GERL diagnostika <strong>ir</strong> gydymas priklauso<br />
nuo ligos sunkumo, simptomø stiprumo,<br />
komplikacijø. GERL gali bûti diagnozuojama<br />
remiantis klinikiniais simptomais, atliekant<br />
specialius tyrimus ar sk<strong>ir</strong>iant emp<strong>ir</strong>iná<br />
gydymà. Visi GERL diagnostiniai tyrimai<br />
turi teigiamø <strong>ir</strong> neigiamø savybiø. Endoskopinis<br />
tyrimas – ezofagoskopija – atliekamas<br />
daþniausiai. Tyrimo metu ávertinama stemplës<br />
gleivinë <strong>ir</strong> anatominiai pakitimai: uþdegimas,<br />
iðopëjimas, susiaurëjimas. Ezofagoskopijos<br />
metu galima paimti biopsijas ið gleivinës<br />
<strong>ir</strong> diagnozuoti ne tik GERL, bet <strong>ir</strong> alerginá<br />
eozinofiliná ezofagità, bakterinës kilmës<br />
stemplës uþdegimà. Remiantis klinikiniø tyrimø<br />
duomenimis, histologiniai pakitimai<br />
stemplës gleivinëje blogai koreliuoja su<br />
GERL klinika vaikø amþiuje [16]. Neigiamos<br />
endoskopinio tyrimo savybës: maþiems<br />
vaikams bûtina narkozë, nepaaiðkëja antrinio<br />
GER prieþastis. Pasaulinëje praktikoje<br />
GERL diagnostikai plaèiai vartojama pH-metrija,<br />
tai rûgðtingumo nustatymas apatinëje<br />
stemplës dalyje per 24 val. pH apatinëje stemplës<br />
dalyje turëtø bûti didesnis nei 4, esant<br />
GER, jis labiau rûgðtinis. Ðis tyrimas daþniausiai<br />
atliekamas, kai GERL pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />
kvëpavimo organø klinikiniais simptomais<br />
[7]. Paskutiniaisiais metais patobulinta tyri-<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
mo technika, kuri leidþia vertinti ne tik rûgðtinio<br />
turinio patekimà á stemplæ, bet <strong>ir</strong> tuo pat<br />
metu kvëpavimo organø simptomø ats<strong>ir</strong>adimà<br />
[17]. Reèiau, taèiau praktikoje dar vartojamas<br />
rentgenokontrastinis stemplës iðtyrimas<br />
bariu. Ðis tyrimas labai naudingas diagnozuojant<br />
anatominius stemplës pakitimus,<br />
kitais atvejais jis neinformatyvus. Otolaringologinio<br />
tyrimo metu nustatyti specifiniai<br />
pakitimai gerklose padeda diagnozuoti GERL<br />
<strong>ir</strong> sk<strong>ir</strong>ti gydymà.<br />
GERL gydymo principai: sumaþinti ligos<br />
simptomus, visiðkai iðgydyti ligà, apsaugoti<br />
nuo komplikacijø, pagerinti gyvenimo kokybæ,<br />
iðvengti ðalutinio vaistø poveikio. Tai galima<br />
pasiekti 4 pagrindiniais bûdais: keièiant<br />
dietà, gyvensenà <strong>ir</strong> áproèius, sk<strong>ir</strong>iant medikamentus<br />
ar net atliekant operacijà.<br />
Sergant GERL dietà keisti reikëtø atsiþvelgiant<br />
á vaiko amþiø. Kûdikiams sk<strong>ir</strong>iama t<strong>ir</strong>ðto<br />
miðinëlio ar, nustaèius alergijà karvës pieno<br />
baltymui, parenkamas hidrolizuotas miðinëlis.<br />
Kai kurie autoriai siûlo 2 savaites duoti<br />
kûdikiui hipoalerginio miðinëlio, kad bûtø galima<br />
ásitikinti, ar GERL p<strong>ir</strong>minis, ar sukeltas<br />
alergijos karvës pieno baltymui [17]. Vyresniems<br />
vaikams rekomenduojama tokia pati<br />
dieta <strong>ir</strong> áproèiai, kaip suaugusiesiems: vengti<br />
aðtraus, riebaus maisto, neiti gulti po valgio,<br />
vengti fizinio krûvio prisivalgius, bûtinas nuolatinis<br />
mitybos ritmas, vengti alkoholio, nerûkyti.<br />
Nustatyta, kad pasyvus rûkymas yra vienas<br />
ið rizikos veiksniø sus<strong>ir</strong>gti ezofagitu vaikystëje<br />
[18]. Atpylinëjanèius kûdikius rekomenduojama<br />
po maitinimo palaikyti staèius <strong>ir</strong><br />
leisti ats<strong>ir</strong>ûgti, miegoti turëtø 30° pakelta galva<br />
<strong>ir</strong> geriau ant ðono (2 lentelë). Ðios nemedikamentinës<br />
priemonës vienam ketv<strong>ir</strong>tadaliui<br />
vaikø sumaþina GERL simptomus [19].<br />
Komplikuotà GER bûtina gydyti vaistais<br />
(3 lentelë). Vieni vaistai maþina skrandþio<br />
rûgðtingumà, kiti didina apatinio stemplës<br />
sfinkterio tonusà <strong>ir</strong> greièiau paðalina turiná ið<br />
skrandþio. Efektyviausiai veikia vaistai, kurie<br />
maþina rûgðtingumà. Tai histamino-2 receptorius<br />
blokuojantys vaistai, pvz., ranitidinas,<br />
protonø siurblio inhibitoriai – omeprazolis ar<br />
neseniai pradëtas vartoti lansoprazolis [17].<br />
GERL – liga, kurià gydyti reikia ilgà laikà,<br />
todël vaistai, turintys didesná ðalutiná poveiká,<br />
nëra rekomenduojami. Tokiems vaistams prisk<strong>ir</strong>tini<br />
cimetidinas <strong>ir</strong> antacidiniai vaistai. Pastarieji<br />
dël didelës aliuminio koncentracijos ilgai<br />
vartojant gali sukelti osteopenijà <strong>ir</strong> nervø<br />
sistemos paþeidimà [7]. Prokinetikai, motorikà<br />
reguliuojantys vaistai nëra labai populiarûs<br />
dël galimo ðalutinio poveikio. Plaèiausiai<br />
vartojami ðios grupës vaistai – metoklopramidas,<br />
cisapridas, domperidonas, betanecholis.<br />
Teigiamas metoklopramido poveikis ne-<br />
2 lentelë. Dietos <strong>ir</strong> gyvenimo bûdo pokyèiai<br />
gydant vaikø GERL<br />
Kûdikiai Vaikai <strong>ir</strong> paaugliai<br />
T<strong>ir</strong>ðti miðinëliai Vengti maisto,<br />
didinanèio rûgðtingumà<br />
Maitinti po maþiau <strong>ir</strong> Reguliuoti antsvorá<br />
daþniau<br />
Po maitinimo pakelti Vengti fizinio krûvio<br />
pavalgius<br />
Apsaugoti nuo pasyvaus Nerûkyti, nevartoti<br />
rûkymo alkoholio<br />
3 lentelë. Medikamentinis vaikø GERL<br />
gydymas<br />
Vaistai Dozë Skyrimas<br />
Ranitidinas 5–10 mg/kg/p. 2 k./p.<br />
Omeprazolis 1 mg/kg/p.<br />
(0,7–3,3 mg/kg/p.)<br />
1–2 k./p.<br />
buvo árodytas klinikiniø tyrimø metu, todël<br />
jis nëra p<strong>ir</strong>miausia pas<strong>ir</strong>enkamas prokinetikas<br />
[8, 17]. Cisapridas labai pagreitina turinio<br />
evakuacijà ið skrandþio, taèiau dël galimo ð<strong>ir</strong>dies<br />
ritmo sutrikimo reikia laikytis nustatytø<br />
ðio vaisto vartojimo rekomendacijø [17]. Betanecholis<br />
didina apatinio stemplës sfinkterio<br />
tonusà <strong>ir</strong> stemplës kl<strong>ir</strong>ensà. Plaèiausiai GERL<br />
gydyti vartojamas omeprazolis, kuris greièiau<br />
<strong>ir</strong> ilgesniam laikui nei ranitidinas sumaþina<br />
skrandþio rûgðtingumà. Daugelio palyginamøjø<br />
klinikiniø tyrimø duomenimis, omeprazolis<br />
veiksmingesnis GERL atveju nei H-2<br />
receptoriø blokatorius ranitidinas [15, 17]. Po<br />
12 savaièiø omeprazolio gydymo kurso 97<br />
proc. vaikø, s<strong>ir</strong>gusiø vidutine <strong>ir</strong> sunkia GERL<br />
forma, pasveiko [20]. Vartojant lansoprazolio<br />
po 5 dienø 70 proc. vaikø iðnyko GERL<br />
simptomai [21]. Sudëtiniai klinikiniai tyrimai<br />
árodë, kad protonø siurblio inhibitoriai yra saugûs,<br />
gerai toleruojami <strong>ir</strong> efektyviausi ið ðiuo<br />
metu esanèiø vaistø gydant vaikø GERL [8].<br />
Jei GERL gydymas vaistais neveiksmingas<br />
ar já nutraukus simptomø vël ats<strong>ir</strong>anda,<br />
tuomet reikëtø spræsti, ar nereikëtø operacijos<br />
[17]. Sergantiesiems sunkia vaistams rezistentiðka<br />
GERL forma atliekamos operacijos,<br />
daþniausiai – atv<strong>ir</strong>a arba laparoskopinë<br />
Nisseno fundoplikacija. Autoriai nurodo, kad<br />
net 92 proc. atvejø po fundoplikacijos ligoniai<br />
pasveiksta [17].<br />
GER vaikams daþnai pas<strong>ir</strong>eiðkia, taèiau<br />
gydoma tik GERL. Ðiuo metu veiksmingiausias<br />
gydymas yra rûgðtingumà maþinanèiais<br />
vaistais, p<strong>ir</strong>menybæ teikiant omeprazoliui.<br />
Rekomenduojamas gydymo kursas – nuo 8<br />
iki 12 savaièiø. Kûdikiams, kuriems diagnozuota<br />
GERL, bûtina koreguoti dietà, mitybos<br />
reþimà, keisti kûno padëtá. Vyraujant<br />
APÞVALGA<br />
kvëpavimo sistemos simptomams ar nustaèius<br />
pokyèius LOR organuose, galima sk<strong>ir</strong>ti<br />
emp<strong>ir</strong>iná gydymà, jei nëra galimybës atlikti<br />
pH-metrijos. Remiantis klinikiniø tyrimø<br />
duomenimis, nëra idealaus vaisto vaikø<br />
GERL gydyti, todël <strong>ir</strong> dieta, <strong>ir</strong> vaistai turëtø<br />
bûti parenkami individualiai.<br />
Literatûra:<br />
1. Urbonas V., Sakalinskienë J., Ruzevièienë D. The<br />
increase of prevalence of erosive esophagitis in Lithuanian<br />
children // Gut. – 2004, 53 (Suppl. VI), A12.<br />
2. Kuèinskienë R., Snieèkuvienë A., Jokubauskas T.<br />
<strong>ir</strong> kt. Vaikø erozinio ezofagito <strong>ir</strong> opaligës diagnostikos<br />
tendencijos paskutinájá deðimtmetá. Mokslinë praktinë<br />
konferencija // Gastroenterologija. – 2005, Tezës, p.<br />
11–12.<br />
3. Misaa A., Iqbal H.J., Rabin P. et al. Prevalence of<br />
gastroesophageal reflux disease (GERD) in overweight<br />
and obese children // JPGN. – 2005, vol. 41 (4), p. 500.<br />
4. Vasundhara T., Lynette E., Joel A. Gastroesophageal<br />
reflux disease (GERD) impa<strong>ir</strong>s the quality of life<br />
in pediatric patients // JPGN. – 2005, vol. 41 (4), p. 502.<br />
5. Nelson S.P., Chen E.H., Syniar G.M. et al. Prevalence<br />
of symptoms of gastroesophageal reflux during<br />
infancy: a pediatric practice-based survey. Pediatric<br />
Practice Research Group // Arch. Pediatr. Adolesc.<br />
Med. – 1997, 151, p. 569–572.<br />
6. Nelson S.P., Chen E.H., Sniar G.M. et al. Prevalence<br />
of symptoms of gastroesophageal reflux during childhood<br />
// Arch. Pediatr. Adolesc. Med. – 2000, 154, p.<br />
150–154.<br />
7. Gremse D.A. GERD in the pediatric patient: management<br />
considerations // Medscape General Medicine.<br />
– 2004, 6 (2).<br />
8. Vandeplas Y., Hegar B. Diagnosis and treatment<br />
of gastro-oesophageal reflux disease in infants and<br />
children // Journal of Gastroenterology and Hepatology.<br />
– 2000, 15, p. 593–603.<br />
9. Davies A.E.M., Sandhu B.K. Diagnosis and treatment<br />
of gastro-oesophageal reflux // Arch. of Dis. of<br />
Childhood. – 1999, 75, p. 82–86.<br />
10.Hillemeier A.C. Gastroesophageal reflux // Pediatric<br />
gastroenterology. – 1996, 43, p. 197–211.<br />
11.Stein M.R. Possible mechanisms of influence of<br />
esophageal acid on a<strong>ir</strong>way hyperresponsiveness // Am.<br />
J. Med. – 2003, 115, p. 55–59.<br />
12.Barclay L., Skler B.M. Proton pump inhibitors may<br />
improve asthma control in children. Chest. –2003, 123,<br />
p. 973–975.<br />
13.Barclay L. Gastroesophageal reflux prevalent in<br />
children with bronchial asthma. ACAAI 2003 Annual<br />
Meeting: Abstract 38.<br />
14.Kiljander T.O. The role of protone pump inhibitors<br />
in the management of gastroesophageal reflux disease-related<br />
asthma and chronic cough // Am. J. Med. –<br />
2003, 115, p. 65–71.<br />
15.Sandritter T. Gastroesophageal reflux disease in<br />
infants and children // J. Pediatr. Health. Care. – 2003,<br />
17, p. 198–205.<br />
16.Gilger M.A., Dietrich C., Gold B. et al. Does the<br />
endoscopic impression accurately predict histology in<br />
pediatric EGD // Gastroenterology. – 2002, 122, p. 42.<br />
17.Rudolph C.D., Mazur L.J., Liptak G.S. et al. Guidelines<br />
for evaluation and treatment of gastroesophageal<br />
reflux in infants and children: recommendaations of<br />
the North American Society for Pediatric Gastroenterology<br />
and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. –<br />
2001, 32, p. 1–31.<br />
18.Shabib S.M., Cutz E., Sherman P.M. Passive smoking<br />
is a risk factor for esophagitis in children //<br />
J. Pediatr. – 1995, 127, p. 435–437.<br />
19.Shalaby T.M., Orenstein S.R. Efficacy of telephone<br />
teaching of conservative therapy for infats with<br />
symptomatic gastroesophageal reflux reffered by<br />
pediatricians to pediatric gastroenterologists // J. Pediatr.<br />
– 2003, 142, p. 57–61.<br />
20.Hassal E., Israel D., Shepherd R. et al. Omeprazole<br />
for treatment of chronic erosive esophagitis in children:<br />
a multicenter study of efficacy, safety, tolerability<br />
and dose requ<strong>ir</strong>ements // J. Pediatr. – 2000, 137, p.<br />
800–807.<br />
21.Gunasekaran T., Gupta S., Gremse D. et al. Lansoprazolein<br />
adolescents with gastroesophageal reflux<br />
disease: pharmacokinetics, pharmacodynamics, symptom<br />
relief efficacy, and tolerability // J. Pediatr. Gastroenterol.<br />
Nutr. – 2002, 35, p. 327–335.<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 31
MEDICINA<br />
32<br />
GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />
SEROTONINO SINDROMAS<br />
Prof. Aldona LUKOÐEVIÈIÛTË<br />
Serotonino sindromas – tai gyvybei grësmingas klinikiniø simptomø <strong>ir</strong> poþymiø kompleksas,<br />
pas<strong>ir</strong>eiðkiantis dël psichotropiniø vaistø ar psichotropiniø medþiagø sukelto serotonino<br />
kiekio padidëjimo <strong>ir</strong> jo poveikio serotoninerginiams receptoriams pailgëjimo centrinëje<br />
nervø sistemoje <strong>ir</strong> periferijoje. Ðis sindromas p<strong>ir</strong>mà kartà buvo apraðytas 1959 m.<br />
Þmogaus organizme serotoninas susidaro<br />
ið aminorûgðties triptofano. Ið triptofano, veikiant<br />
triptofano hidroksilazei, susidaro 5–hidroksitriptofanas<br />
(5HTP), o ið jo, veikiant aromatinës<br />
aminorûgðties dekarboksilazei, susidaro<br />
5-hidroksitriptaminas (5-HT), pagal senàjà<br />
terminologijà – serotoninas (serume esanti medþiaga,<br />
sukelianti vazokonstrikcijà).<br />
Serotonino sinonimai: enteraminas, trombocitinas,<br />
trombotoninas, 5-hidroksitriptaminas<br />
(5-HT).<br />
Manoma, jog 5-HT atsipalaiduoja ið serotoninerginiø<br />
varakocitø, esanèiø tarpe tarp neuronø.<br />
Ið ðio tarpo 5-HT laisvai difunduoja <strong>ir</strong> aktyvuoja<br />
5-HT receptorius, esanèius ant dendritø,<br />
làsteliø <strong>ir</strong> greta esanèiø neuronø parasimpatiniø<br />
terminalø. 5-HT veikimas baigiasi, kai, veikiant<br />
5-HT transporteriui, jis yra reabsorbuojamas ið<br />
sinapsiø. Daug psichotropiniø vaistø <strong>ir</strong> psichotropiniø<br />
medþiagø slopina 5-HT reabsorbcijà <strong>ir</strong><br />
kartu pailgina jo poveiká.<br />
Serotonino yra áva<strong>ir</strong>iø gyvûnø organizme<br />
bei augaluose. Daug jo yra þmogaus þarnø gleivinëje,<br />
konkorëþinëje liaukoje (gl. Pinealis) <strong>ir</strong><br />
centrinëje nervø sistemoje. Jis reguliuoja v<strong>ir</strong>ðkinamojo<br />
trakto veiklà, kraujagysliø tonusà <strong>ir</strong> yra<br />
neurotransmiteris (moduliuoja motorinæ funkcijà,<br />
skausmo jutimà, apetità <strong>ir</strong> simpatiniø mediatoriø<br />
iðskyrimà).<br />
Prieþastys. Serotonino sindromà gali sukelti<br />
vaistai (serotoninerginiai vaistai) bei jø deriniai,<br />
taip pat <strong>ir</strong> kai kurios medþiagos (þr. 1 <strong>ir</strong> 2<br />
lentelæ).<br />
Mechanizmas. Serotonino sindromas kyla<br />
dël áva<strong>ir</strong>iø mechanizmø: padidëjusios serotonino<br />
sintezës (vartojant triptofano), sumaþëjusio<br />
serotonino metabolizmo (pavartojus izokarboksido,<br />
fenalzino, selegilino, tranilcipromino), padidëjusio<br />
serotonino iðsiskyrimo (amfetamino,<br />
kokaino, rezerpino), serotonino reabsorbcijos<br />
slopinimo (amitriptilinas, klomipraminas, desipraminas<br />
<strong>ir</strong> kt.), agonistinio poveikio serotonino<br />
receptoriams (busp<strong>ir</strong>onas, liserginë rûgðtis,<br />
LSD, sumatriptanas) bei serotonino aktyvumo<br />
padidëjimo (litis).<br />
Nustatytos 7 serotonino (5-HT) receptoriø<br />
ðeimos (5-HT1–5-HT7), o kai kuriose ið jø yra<br />
net po kelis ðeimos narius, pvz., 5-HT1: 1A,<br />
1B, 1C, 1D, 1E <strong>ir</strong> 1F. Manoma, jog serotonino<br />
sindromas pas<strong>ir</strong>eiðkia dël poveikio 5-HT2A receptoriams.<br />
Serotonino receptoriø yra centrinëje<br />
nervø sistemoje (smegenø kamiene), kraujagysliø<br />
endotelyje <strong>ir</strong> trombocitø pav<strong>ir</strong>ðiuje.<br />
Daþnis. Ið 26 733 atvejø, kai buvo gydoma<br />
selektyviaisiais serotonino reabsorbcijos inhibitoriais<br />
(SSRI), serotonino sindromas buvo konstatuotas<br />
7349 asmenims, ið jø 93 m<strong>ir</strong>ë. Apsinuodijus<br />
selektyviaisiais serotonino reabsorbcijos<br />
inhibitoriais, serotonino sindromas pas<strong>ir</strong>eiðkë<br />
14–16 proc. asmenø. Sk<strong>ir</strong>iant antidepresanto<br />
nefazodono, jis pas<strong>ir</strong>eiðkë 0,4 atvejais per<br />
1000 paciento mënesiø. Tikslus serotonino sindromo<br />
daþnis neþinomas, nes maþdaug 85 proc.<br />
gydytojø neþino ðio sindromo <strong>ir</strong> jo nediagnozuoja.<br />
Sindromas gali pas<strong>ir</strong>eikðti bet kurio amþiaus<br />
asmenims – nuo naujagimiø iki vyresnio<br />
amþiaus asmenø.<br />
Klinika. Pas<strong>ir</strong>eiðkia staiga, po keliø minuèiø<br />
iðgërus aukðèiau nurodytø vaistø. Sk<strong>ir</strong>iamos<br />
3 klinikinës formos: nesunki, vidutinio sunkumo<br />
<strong>ir</strong> sunki.<br />
Nesunki forma: tachikardija, drebulys, prakaitavimas<br />
arba iðsiplëtæ vyzdþiai. Be to, galimas<br />
intermisinis tremoras, raumenø klonusas <strong>ir</strong><br />
intermisinë hiperrefleksija. Kûno temperatûra<br />
normali.<br />
Vidutinio sunkumo forma: tachikardija, hipertenzija<br />
<strong>ir</strong> hipertermija iki 40° C. Be to, bûna<br />
iðsiplëtæ vyzdþiai, suaktyvëjusi þarnø peristaltika<br />
<strong>ir</strong> prakaitavimas. Odos spalva normali, didesnë<br />
kojø nei rankø hiperrefleksija <strong>ir</strong> klonusas.<br />
Galimas horizontalus akiø klonusas. Ligoniai<br />
ðiek tiek sujaudinti, jø budrumas padidëjæs, o<br />
kalba sunkiau.<br />
Sunki forma: hipertenzija <strong>ir</strong> tachikardija, kuri<br />
staiga gali pereiti á ðokà, sujaudinimas <strong>ir</strong> delyras,<br />
rigidiðki, hipertoniðki raumenys, ypaè kojø, ðerdinë<br />
kûno temperatûra >41,1° C, metabolinë<br />
acidozë, padidëjæs aminotransferazës <strong>ir</strong> kreatinino<br />
kiekis. Dël rabdomiolizës ávyksta ûminis inkstø<br />
nepakankamumas. Galima intravazalinë koaguliacija.<br />
Sunki forma savaime nepraeina, o toliau<br />
vartodamas sindromà sukëlusio vaisto, ligonis<br />
gali num<strong>ir</strong>ti.<br />
1 lentelë. Vaistai <strong>ir</strong> medþiagos, galinèios<br />
sukelti serotonino sindromà<br />
Vaistai <strong>ir</strong> Tarptautinis Prekinis<br />
medþiagos vaisto pavadinipavadinimas<br />
mas<br />
Selektyvieji Sertraline<br />
serotonino Fluoxetine Prozac<br />
reabsorbcijos Fluvoxamine Fevarin<br />
inhibitoriai Paroxetine<br />
Citalopram Cipramil<br />
Antidepre- Trazodone Desyrel<br />
santai Nefazodone Serzone<br />
Busp<strong>ir</strong>one Buspar<br />
Clomipramine Anafranil<br />
Venlafaxine Efexor<br />
Monoaminooksi- Phenelzine Nardil<br />
dazës Moclobemide Aurorix<br />
inhibitoriai Clorgiline<br />
Isocarboxazid Marplan<br />
Antikonvulsiniai Valproate Depakene,<br />
Depakote<br />
Analgetikai Meperidine<br />
Fentanyl<br />
Demerol,<br />
Pethadol<br />
Tramadol Mebron,<br />
Trabar<br />
Pentazocine Talwin<br />
Antiemetiniai Ondansetron Demetron,<br />
Gofran<br />
Granisetron Kytril<br />
Metoclopramide Cerucal,<br />
Reglan<br />
Antimigreniniai Sumatriptan Imigran<br />
Antibiotikai Linezolide<br />
Ritonav<strong>ir</strong><br />
Slopinantys kosulá Dextromethorphan<br />
Narkotinës Methylenedioxmethamphetamine<br />
medþiagos (MDMA, ecstasy)<br />
Liserginës rûgðties dietilamidas<br />
(LSD)<br />
5-methoxydiisopropyltryptamine<br />
„foxy methoxy“<br />
Syrian rue (joje yra harmino <strong>ir</strong><br />
harmalino, jie abu yra monoaminooksidazës<br />
inhibitoriai)<br />
Dietos papildas Tryptophan<br />
Augaliniai vaistai Jonaþolë (Hypericum perforatum)<br />
Þenðenis (Ginseng)<br />
Kiti vaistai Litis (Lithium)<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
Diagnostika. Remiasi anamneze <strong>ir</strong> klinika.<br />
Sporer mano, jog serotonino sindromà galima<br />
diagnozuoti, jei konstatuojami bent 3 ið ðiø poþymiø:<br />
CNS pokyèiai, sujaudinimas, mioklonusas,<br />
hiperrefleksija, kûno temperatûros padidëjimas,<br />
drebulys, prakaitavimas, ataksija, viduriavimas.<br />
Boyer <strong>ir</strong> kt. siûlo vadovautis algoritmu.<br />
Diferencinë diagnostika. Serotonino sindromà<br />
bûtina atsk<strong>ir</strong>ti nuo: apsinuodijimo anticholinerginiais<br />
vaistais (anticholinergic „toxidrome“), neuroleptinio<br />
piktybinio sindromo (neuroleptic malignant<br />
syndrome) <strong>ir</strong> piktybinës hipertermijos (malinant<br />
hyperthermia), þr. 3 lentelæ.<br />
Gydymas. Specifinis vaistas cyproheptadine,<br />
kuris jungiasi su serotonino receptoriais.<br />
Paros dozë – 12–32 mg. Ði dozë inaktyvuoja<br />
85–95 proc. serotonino receptoriø. Pradinë dozë<br />
– 12 mg, po to 2 mg kas 2 val., tol, kol tæsiasi<br />
simptomai. Palaikomoji dozë – 8 mg kas 6 val.<br />
Vaistas vartojamas tableèiø pavidalu per os arba<br />
jas sutrynus pro zondà.<br />
Simptominis gydymas:<br />
Hipotenzija. Vartotini noradrenalinas, adrenalinas<br />
<strong>ir</strong> fenilefrinas. Dopaminas netinka, jei<br />
sindromà predisponavo monoamino oksidazës<br />
inhibitoriai, nes dël jø poveikio làstelëse susikaupia<br />
daug jo metabolito noradrenalino <strong>ir</strong> dël<br />
to gali kilti hipertenzija.<br />
Hipertenzija. Vartotini trumpo veikimo hipotenziniai<br />
vaistai: natrio nitroprusidas, esmololis<br />
(Brevibloc).<br />
Sujaudinimas. Geriausia vartoti benzodiazepinø,<br />
pvz., diazepamo. Vartojamas <strong>ir</strong> chlorpromazinas.<br />
Hipertermija. Visø p<strong>ir</strong>ma bûtina inaktyvuoti<br />
raumenis, nes temperatûra kyla dël jø aktyvumo,<br />
o ne dël poveikio termoreguliacijos centrui.<br />
Jei vidutinio stiprumo sindromo atveju pakanka<br />
pavartoti benzodiazepinø, tai labai sunkaus sindromo<br />
atveju (kûno temperatûra >41,1° C) bûtina<br />
pavartoti nedepoliarizuojanèiø raumenø relaksuojamøjø<br />
vaistø (pvz., vecuronium), ligoná<br />
intubuoti <strong>ir</strong> taikyti d<strong>ir</strong>btinæ plauèiø ventiliacijà.<br />
Nevartotini vaistai: antip<strong>ir</strong>etikai, propranololis,<br />
bromokriptinas <strong>ir</strong> dantrolenas.<br />
Prognozë. Nustojus vartoti sindromà sukëlusio<br />
vaisto <strong>ir</strong> gydant, serotonino sindromas<br />
daþniausiai praeina per 24 val. Jei buvo vartota<br />
vaisto, kurio pusinis iðsiskyrimo laikas yra ilgas,<br />
arba jei dël vartoto vaisto metabolizmo susidaro<br />
veiklieji metabolitai, sindromas tæsiasi ilgiau.<br />
Ryðkus <strong>ir</strong> negydomas serotonino sindromas<br />
baigiasi m<strong>ir</strong>timi.<br />
Profilaktika. Vengti vartoti dviejø <strong>ir</strong> daugiau<br />
serotoninerginiø vaistø vienu metu. Pvz.,<br />
selektyviojo serotonino reabsorbcijos inhibitoriaus<br />
<strong>ir</strong> monoaminooksidazës inhibitoriaus bei<br />
kitø serotoninerginiø vaistø derinius. Anesteziologai,<br />
prieð sk<strong>ir</strong>iant tramadolio, turi iðsiaiðkinti,<br />
ar ligonis nevartoja psichotropiniø vaistø.<br />
2 lentelë. Vaistø deriniai, sukëlæ serotonino<br />
sindromà<br />
Monoaminooksidazës inhibitoriai <strong>ir</strong> selektyvieji<br />
serotonino reabsorbcijos inhibitoriai<br />
Monoamonooksidazës inhibitoriai <strong>ir</strong> analgetikai<br />
(phenelzine <strong>ir</strong> meperidine)<br />
Monoaminooksidazës inhibitoriai <strong>ir</strong> ekstazis<br />
(MDMA)<br />
Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai <strong>ir</strong><br />
antidepresantai (paroxetine <strong>ir</strong> busp<strong>ir</strong>one; paroxetine<br />
<strong>ir</strong> nefazodone)<br />
Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai <strong>ir</strong><br />
antimigreniniai vaistai (paroxetine <strong>ir</strong> sumatriptan)<br />
Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai <strong>ir</strong><br />
antibiotikai (citalopram <strong>ir</strong> linezolide)<br />
Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai <strong>ir</strong><br />
analgetikai (citalopram <strong>ir</strong> tramadol)<br />
Antidepresantai <strong>ir</strong> analgetikai (venlafaxine <strong>ir</strong><br />
tramadol, mitrazapine <strong>ir</strong> tramadol)<br />
Du antidepresantai, vartojant jø kartu (tranylcypromine<br />
<strong>ir</strong> imipramine)<br />
RETOS LIGOS, SINDROMAI<br />
3 lentelë. Bûklës, nuo kuriø reikia atsk<strong>ir</strong>ti serotonino sindromà, <strong>ir</strong> jø poþymiai (Boyer E.W. <strong>ir</strong><br />
Shannon M., 2005)<br />
Poþymiai<br />
Bûklës<br />
Serotonino<br />
sindromas<br />
Vartoti vaistai Proserotoninerginiai<br />
Laikas, per kurá<br />
pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />
sindromas<br />
Gyvybiniai<br />
poþymiai<br />
Vyzdþiai<br />
Gleivinës<br />
Oda<br />
Peristaltika<br />
Neuromuskulinis<br />
tonusas<br />
Refleksai<br />
Centrinës nervø<br />
sistemos bûklë<br />
41,1° C)<br />
Iðsiplëtæ<br />
Seilëtekis<br />
Prakaituota<br />
Hiperaktyvi<br />
Padidëjæs, ypaè kojø<br />
Hiperrefleksija,<br />
klonusas<br />
Sujaudintas, koma<br />
Apsinuodijimas<br />
anticholinerginiais<br />
vaistais<br />
Anticholinerginiai<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 33<br />
41,1° C)<br />
Normalûs<br />
Seilëtekis<br />
Blyðki, prakaituota<br />
Normali arba<br />
sumaþëjusi<br />
Visø raumenø<br />
rigidiðkumas<br />
Ar yra bent vienas ið ðiø<br />
simptomø?<br />
1. Tremoras <strong>ir</strong> hiperrefleksija<br />
2. Spontaninis klonusas<br />
3. Raumenø rigidiðkumas,<br />
kûno temperatûra >38° C <strong>ir</strong><br />
greta to spontaninis akiø<br />
klonusas arba sukeltas kitø<br />
raumenø klonusas<br />
4. Akiø klonusas <strong>ir</strong><br />
sujaudinimas arba<br />
prakaitavimas<br />
5. Klonusas <strong>ir</strong> sujaudinimas<br />
arba prakaitavimas<br />
Tai serotonino<br />
Taip<br />
sindromas<br />
Pav. Serotonino sindromo diagnostikos<br />
algoritmas (Boyer E.W. <strong>ir</strong> Shannon M., 2005)<br />
Brad<strong>ir</strong>efleksija<br />
Stuporas, koma<br />
Piktybinë<br />
hipertermija<br />
Inhaliuojamieji<br />
anestetikai<br />
Nuo 30 min.<br />
iki 24 val.<br />
Hipertenzija,<br />
tachikardija,<br />
daþnas<br />
kvëpavimas,<br />
hipertermija<br />
(net iki 46,0° C)<br />
Normalûs<br />
Normalios<br />
Marga,<br />
prakaituota<br />
Sumaþëjusi<br />
Raumenys<br />
rigidiðki lyg rigor<br />
mortis<br />
Hiporefleksija<br />
Sujaudintas<br />
615–619.<br />
4. Martin T. Serotonin syndrome // Ann. Emerg. Med. –<br />
1996, 28, p. 520–526.<br />
5. Sporer K.A. The serotonin sindrome. Implicated drugs,<br />
pathophysiology and management // Drug. Saf. – 1995, 13<br />
(2), p. 94–104.<br />
6. Sternbach H. The serotonin sindrome // Am. J. Psychiatry.<br />
– 1991, 148, p. 705–713.
MEDICINA<br />
34<br />
GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />
TRADICINIS PSORIAZËS GYDYMAS VIETINIAIS<br />
KORTIKOSTEROIDAIS<br />
Gyd. Rûta GANCEVIÈIENË<br />
Vilniaus universiteto Santariðkiø klinikø Dermatovenerologijos centras<br />
Psoriaze serga bet kokio amþiaus, rasës, tautybës, kilmës þmonës. Pastaraisiais metais nemaþai pasiekta aiðkinantis jos patogenezæ <strong>ir</strong> ðiuo<br />
metu turimais vaistais jau galima gana neblogai numalðinti nemalonius psoriazës odos simptomus, taèiau visiðkai iðgydyti jos vis dëlto<br />
dar neámanoma.<br />
Jau ilgà laikà psoriazës gydymas buvo kompleksinis:<br />
taikyti áva<strong>ir</strong>ûs vietinio gydymo bûdai,<br />
sisteminiai vaistai, ðviesos terapija. Nepaisant<br />
modernesniø biologinio poveikio preparatø ats<strong>ir</strong>adimo,<br />
dauguma tradicinio gydymo bûdø tebelieka<br />
reikðmingi. Dauguma (75–80 proc.) serga<br />
lëtine lengva ar vidutinio sunkumo ligos forma,<br />
kai paþeidþiamas tik ribotas odos plotas (daþniausiai<br />
alkûniø, keliø sritys, 1 pav.). Tokiais<br />
atvejais puikiai tinka ambulatorinis vietinis gydymas.<br />
Sunkesne ligos forma sergantiems <strong>ir</strong> sisteminiais<br />
vaistais ar ðviesos terapija gydomiems<br />
ligoniams psoriazei bûdingus odos bërimus papildomai<br />
dar tenka gydyti <strong>ir</strong> vietiðkai. Kombinuotas<br />
gydymas sustiprina klinikiná atsakà <strong>ir</strong> palengvina<br />
ðalutiná poveiká. Be to, ne kiekvienas<br />
ligonis, netgi sergantis sunkia áprastam gydymui<br />
nepasiduodanèia psoriaze (2 <strong>ir</strong> 3 pav.), gali bûti<br />
gydomas moderniais patogenetiniais vaistais.<br />
Literatûroje yra duomenø, kad net 40 proc.<br />
ligoniø nëra patenkinti jø gydymo veiksmingumu<br />
(Krueger G. <strong>ir</strong> kt., Arch. Dermatol., 2001).<br />
Taigi, nepaisant sisteminës terapijos reikðmës <strong>ir</strong><br />
naujausiø psoriazës gydymo biologiniais agentais<br />
pasiekimø, vietinis gydymas daugumai pacientø<br />
iðlieka pagrindinis jø ligos gydymo bûdas.<br />
Kaip jau minëta, vietinio psoriazës gydymo<br />
metodø yra áva<strong>ir</strong>iø: slopinantis uþdegimà (gliukokortikosteroidai,<br />
GKS), specialusis (ditranolis,<br />
vitamino D 3 analogai, retinoidai, deguto preparatai),<br />
keratolizinis (salicilo rûgðtis, ðlapalas),<br />
odos prieþiûra (emolientai). Plokðtelinei psoriazei<br />
gydyti daþniausiai taikomi vietiniai GKS.<br />
Ðiø vaistø era prasidëjo tuomet, kai 1950 m.<br />
Hench gavo Nobelio medicinos premijà uþ pradiná<br />
gliukokortikosteroidø efektyvumo <strong>ir</strong> toksiðkumo<br />
tyrimà, o 1952 m. Sultzberger <strong>ir</strong> Witten<br />
pritaikë hidrokortizono tepalà egzemai gydyti<br />
vietiðkai. Dabartiniu metu, saikingo GKS<br />
vartojimo eroje, vis dëlto jie tebelieka daþniausiai<br />
uþdegiminëms dermatozëms, tarp jø <strong>ir</strong> psoriazei,<br />
gydyti sk<strong>ir</strong>iami vaistai. Pagrindinës vietinio<br />
poveikio GKS vartojimo indikacijos iðdëstytos<br />
1 lentelëje.<br />
1 pav. Nesunki psoriazës forma: paþeista<br />
tik alkûnës sritis.<br />
2 pav. Sunkios psoriazës formos<br />
3 pav. Sunkios psoriazës formos<br />
1 lentelë. Pagrindinës vietinio poveikio<br />
kortikosteroidø vartojimo indikacijos<br />
Lengva <strong>ir</strong> vidutinio sunkumo psoriazë: p<strong>ir</strong>miausia<br />
pas<strong>ir</strong>enkamas gydymo bûdas (monoterapija arba<br />
derinys su kitais vaistais)<br />
Sunki psoriazë (deriniai su vitamino D analogais,<br />
3<br />
retinoidais, ditranoliu ar dervomis)<br />
Sulenkimo vietø <strong>ir</strong> veido psoriazë: paprastai<br />
monoterapija silpno veikimo preparatais<br />
Sukalkëjusiø plokðteliø psoriazë: daþnai pr<strong>ir</strong>eikia<br />
tvarstyti plastikinëmis ar hidrokoloidinëmis<br />
medþiagomis<br />
GKS veikimo mechanizmas pagrástas tuo,<br />
kad, patekæ á làstelæ, jie jungiasi prie gliukokortikosteroidø<br />
receptoriø (GR). Pastarieji sàveikauja<br />
su transkripcinëmis medþiagomis, kurios<br />
dalyvauja uþdegiminio atsako genezëje <strong>ir</strong> per<br />
branduolio faktoriaus, TNF-α, IL-1, IL-2, IL-<br />
6, IL-8, COX <strong>ir</strong> kt. uþdegimo mediatorius labai<br />
slopina uþdegimo procesus. Citokinø, citokinø<br />
receptoriø <strong>ir</strong> augimo faktoriaus genø ekspresijos<br />
moduliacija <strong>ir</strong> yra steroidø antipsoriazinio<br />
veikimo prieþastis.<br />
Áva<strong>ir</strong>ûs GKS pasiþymi nevienodo stiprumo<br />
poveikiu. Stoughton-Cornell sudaryta jø klasifikacija<br />
remiasi kortikosteroidø pajëgumu sukelti<br />
vazokonstrikcijà (2 lentelë).<br />
Vietinio poveikio GKS preparatai yra áva<strong>ir</strong>iø<br />
formø – milteliai, purðkalai, losjonai, t<strong>ir</strong>palai,<br />
kremai, minkðtinamieji kremai, tepalai, geliai,<br />
pleistrai. Kai kurie ið jø neseniai pradëti gaminti<br />
netgi kosmetiniu poþiûriu labai patogaus putø<br />
pavidalo. Sk<strong>ir</strong>tingos vaisto formos sk<strong>ir</strong>tos sk<strong>ir</strong>tingoms<br />
odos vietoms tepti, pvz., plaukuotàjà<br />
galvos dalá <strong>ir</strong> kitas plaukuotas kûno dalis lengviausia<br />
paveikti putomis, t<strong>ir</strong>palais <strong>ir</strong> geliais. Kremus<br />
geriausiai vartoti ryte <strong>ir</strong> dienà, o kosmetiniu<br />
poþiûriu nepatogûs, bet veiksmingiausi tepalai<br />
gali bûti tepami ant paþeistø kûno vietø nakèiai.<br />
Daug tikimasi ið naujosios vaisto formos – putø.<br />
Manoma, kad bûtent jø veiksmingumas panaðiausias<br />
á tepalø.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
MEDICINA<br />
36<br />
GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />
Vietinio poveikio vaistø forma turi nemaþà<br />
reikðmæ jø rezorbcijai pro odà, kartu <strong>ir</strong> veiksmingumui.<br />
GKS tepalas yra veiksmingesnis nei<br />
kremas ar losjonas, nes nepralaidus/okliuzinis<br />
uþpildas sustiprina rezorbcijà pro odà, didindamas<br />
raginio odos sluoksnio hidratacijà. Be to,<br />
veiksmingumui svarbi <strong>ir</strong> vaisto koncentracija preparate.<br />
Ne visada didesnë vaisto koncentracija<br />
lemia didesná jo veiksmingumà. Svarbu neuþm<strong>ir</strong>ðti,<br />
kad, maiðant originalø preparatà su emolientais,<br />
netenkama galimybës þinoti tikràjà vaisto<br />
koncentracijà.<br />
Vietinio psoriazës gydymo GKS efektyvumui<br />
uþtikrinti labai svarbu tinkamai parinkti<br />
preparatà. Já parenkant turi bûti atsiþvelgiama á<br />
vartojimo plotà <strong>ir</strong> lokalizacijà, ligos sunkumà <strong>ir</strong><br />
stadijà, numatomà vartojimo laikà, ligonio amþiø<br />
(labai stipriø <strong>ir</strong> stipriø kortikosteroidø neturëtø<br />
bûti sk<strong>ir</strong>iama vaikams), gydytojo patyrimà,<br />
kainà, ligonio norus, ypaè kalbant apie vaisto<br />
formà.<br />
Vienas ið naujøjø vietiniø GKS yra mometazono<br />
furoatas (Eloconâ, „Shering-Plough“). Tai<br />
sintetinis vidutinio stiprumo ilgai veikiantis preparatas.<br />
T<strong>ir</strong>iant biologiná pasisavinimà, nustatyta,<br />
kad pro odà rezorbuojasi tik 0,1 proc. veikliosios<br />
jo medþiagos. Taigi nedidelio mometazono<br />
furoato kiekio patekimas á sisteminæ kraujotakà<br />
<strong>ir</strong> greitas metabolizmas kepenyse lemia<br />
minimalø jo sisteminá poveiká, todël ðis vaistas<br />
uþtikrina bûklës pagerëjimà be didesnës þalos<br />
organizmui. Tai labai svarbi ðio vaisto savybë,<br />
Nustatyta, jog dël ðios sàveikos gali:<br />
1) padidëti gydytojo pask<strong>ir</strong>to vaisto koncentracija<br />
kraujyje <strong>ir</strong> pas<strong>ir</strong>eikðti jo ðalutiniai poveikiai.<br />
Tai atsitinka, kai vaistinis augalas ar jo preparatas<br />
padidina cheminio vaisto rezorbcijà arba<br />
kai jis slopina fermentus, kurie skaldo vaistà, <strong>ir</strong><br />
dël to pailgëja vaisto veikimas;<br />
2) sumaþëti gydytojo pask<strong>ir</strong>to vaisto koncentracija<br />
kraujyje. Tai atsitinka todël, kad augalas<br />
sujungia vaistà v<strong>ir</strong>ðkinamajame trakte <strong>ir</strong><br />
dël to jis nepatenka á kraujà, arba kad jis aktyvuoja<br />
vaisto metabolizmà <strong>ir</strong> kartu padidina jo<br />
2 lentelë. Vietinio poveikio kortikosteroidø<br />
grupavimas pagal stiprumà<br />
Santykinis Preparatas<br />
stiprumas<br />
Labai stiprûs 0,05 % klobetazolio dipropionatas<br />
0,05 % betametazono dipropionatas<br />
0,05 % halobetazolio propionatas<br />
0,05 % diflorazono diacetatas<br />
Stiprûs 0,05 % fluocinonidas<br />
0,05 % halcinonidas<br />
0,05–0,1 % amcinonidas<br />
0,25 % dezoksimetazonas<br />
Vidutinio 0,2 % hidrokortizono valeratas<br />
stiprumo 0,1 % triamcinolono acetonidas<br />
0,1 % betametazono valeratas<br />
0,05 % flurandrenolidas<br />
0,1 % mometazono furoatas<br />
Nestiprûs 0,5–2,5 % hidrokortizono (1 % – receptinis)<br />
0,05 % dezonido losjonas, kremas,<br />
tepalas<br />
0,1 % deksametazonas<br />
iðsk<strong>ir</strong>ianti já ið kitø ðios grupës preparatø, nes<br />
þinoma, kad GKS, ypaè stipraus veikimo, gana<br />
stiprus ðalutinis poveikis daþniausiai pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />
odos pakitimais: atrofija, strijø susidarymu, teleangiektazijomis,<br />
perioraliniu dermatitu, odos<br />
infekcijø maskavimu, hipertrichoze, hipopig-<br />
VAISTINIØ AUGALØ BEI JØ PREPARATØ IR<br />
CHEMINIØ VAISTØ SÀVEIKA<br />
Prof. Aldona LUKOÐEVIÈIÛTË<br />
iðsiskyrimà ið organizmo;<br />
3) pas<strong>ir</strong>eikðti sinergistinis gydytojo pask<strong>ir</strong>to<br />
vaisto <strong>ir</strong> savarankiðkai vartojamo augalinio vaisto<br />
poveikis <strong>ir</strong> dël to padidëti farmakodinaminis vaisto<br />
poveikis.<br />
Nustatyta, jog daug augalø, vartojamø augaliniams<br />
vaistams, veikia citochromo P450 fermentus.<br />
T<strong>ir</strong>iant vyresnio amþiaus asmenis (60–<br />
76 m.) paaiðkëjo, jog paprastoji jonaþolë (Hypericum<br />
perforatum) skatina fermentø CYP3A4<br />
(maþdaug 140 proc.), Cyp2E1 (maþdaug<br />
28 proc.) aktyvumà; èesnako (Allium sativum)<br />
mentacija, odos sausumu, nieþuliu, perðëjimu,<br />
folikulitu. Be to, ilgai <strong>ir</strong> gausiai vartojant vietinio<br />
poveikio stipriø GKS, ypaè jei dedami tvarsèiai<br />
ar labai stipraus poveikio preparatais tepami dideli<br />
odos plotai, gali ats<strong>ir</strong>asti <strong>ir</strong> sisteminio nepageidaujamo<br />
poveikio – pogumburio-hipofizësantinksèiø<br />
aðies slopinimo – poþymiø.<br />
Dar vienas su GKS vartojimu susijæs nepageidaujamas<br />
poveikis yra tachifilaksija – vaisto<br />
veiksmingumo maþëjimas, ilgai jo vartojant. Norint<br />
to iðvengti, rekomenduojama taikyti intermisinæ<br />
terapijà. Tai reiðkia, kad vaistai vartojami<br />
su pertraukomis arba jie keièiami kitais, pvz.,<br />
labai stiprus GKS vartojamas kasdien dvi savaites,<br />
po to – kas 2 ar 3 dienas arba tik savaitgaliais.<br />
Be to, tachifilaksijai <strong>ir</strong> kitoms ðalutinëms<br />
GKS reakcijoms iðvengti nerekomenduojama<br />
stipriais GKS tepti veidà <strong>ir</strong> raukðliø odà, nevartoti<br />
stipriø GKS daugiau kaip 50–60 g per savaitæ<br />
(kai kuriø autoriø rekomenduojama maksimali<br />
dozë yra 50 g per savaitæ labai stipraus<br />
GKS ar 100 g per savaitæ stipraus GKS), netvarstyti<br />
pateptø vietø, iðskyrus plaukuotàjà odos<br />
dalá, delnus <strong>ir</strong> padus, nesk<strong>ir</strong>ti arba labai atsargiai<br />
sk<strong>ir</strong>ti stipriø vietiniø GKS vaikams.<br />
Taigi racionalaus vietiniø GKS vartojimo<br />
psoriazei gydyti principai remiasi pradine trumpalaike<br />
tinkamai parinkta monoterapija, GKS<br />
derinimu su kitais gydomaisiais preparatais, papildanèiais<br />
veikimo mechanizmà, bei pacientø<br />
<strong>ir</strong> juos priþiûrinèiø þmoniø mokymu jø tinkamai<br />
vartoti.<br />
Pastaruoju metu pasaulyje padidëjo vaistiniø augalø <strong>ir</strong> jø preparatø vartojimas. Tai pastebima <strong>ir</strong> Lietuvoje. 2002 m. duomenimis, JAV<br />
greta gydytojø pask<strong>ir</strong>tø vaistø, vaistiniø augalø bei jø preparatø vartojo net 22 proc. ligoniø. Ypaè augalinius vaistus mëgsta vartoti<br />
vyresnio amþiaus ligoniai, kurie apie tai neinformuoja gydytojø <strong>ir</strong> dël to gali pas<strong>ir</strong>eikðti augaliniø vaistø <strong>ir</strong> gydytojo iðraðytø vaistø<br />
sàveika.<br />
aliejus slopina CYP2E1 (maþdaug 22 proc.);<br />
kininis þenðenis (Panax gingseng) slopina<br />
CYP2D6 (maþdaug 7 proc.).<br />
Kito tyrimo metu nustatyta, jog svaigusis pip<strong>ir</strong>as<br />
(Piper methysticum G. Forst.) slopina<br />
CYP1A2 (56 proc.), 2C9 (92 proc.), 2C19<br />
(86 proc.), 2D6 (73 proc.), 3A4 (78 proc.), <strong>ir</strong><br />
4A9/11 (65 proc.). Ginkmedis (Ginkgo biloba)<br />
labai paskatina CYP2C19. Kai vaisto metabolizme<br />
dalyvauja minëti citochromo P450 fermentai,<br />
galima tikëtis vaisto <strong>ir</strong> atitinkamo augalinio vaisto<br />
ar jo preparato sàveikos.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
Augaliniai vaistai <strong>ir</strong> jø preparatai taip pat gali<br />
veikti þarnø glikoproteinà Pg, kuris dalyvauja pasisavinant<br />
<strong>ir</strong> ðalinant medikamentus ið þarnø sienelës.<br />
Medicinos literatûroje konstatuota ðiø vaistiniø<br />
augalø <strong>ir</strong> jø preparatø sàveika su cheminiais<br />
vaistais:<br />
Allium sativum (angl. garlic) – èesnakas. Slopina<br />
trombocitø agregacijà <strong>ir</strong> adhezijà. Vartojant<br />
kartu su varfarinu, padidëja TNS (INR) <strong>ir</strong> gali ávykti<br />
kraujavimas; su chlorpropamidu – sukelia hipoglikemijà.<br />
Angelica sinensis (angl. dong quai) – kininis<br />
skudutis. Jame yra kumarinø. Vartojant kartu su<br />
varfarinu, ilgëja TNS (INR), ant kûno ats<strong>ir</strong>anda<br />
mëlyniø.<br />
Areca catechu (angl. betel nut) – katekinë<br />
areka. Jame yra alkaloido arekolino, kuris veikia<br />
cholinergiðkai. Vartojant kartu su flupentiksoliu ar<br />
prociklidinu, pas<strong>ir</strong>eiðkia raumenø rigidiðkumas,<br />
bradikinezija, apatinio þandikaulio tremoras.<br />
Capsicum spp. (angl. Chilli peper) – Èilës<br />
pip<strong>ir</strong>as. Vartojant kartu su angiotenzinà konvertuojanèio<br />
fermento inhibitoriais – sukelia kosulá;<br />
su teofilinu – padidina jo rezorbcijà <strong>ir</strong> pasisavinimà.<br />
Cassia angustifolia, C.acutifolia (angl. senna)<br />
– sena (siauralapë kasija, aðtrialapë kasija). Vartojant<br />
kartu su vaistais, kurie pasisavinami ið þarnyno,<br />
sumaþina jø pasisavinimà <strong>ir</strong> poveiká.<br />
Chrysanthemum parthenium (angl. feverfew).<br />
Vartojant su kraujo kreðëjimà maþinanèiais<br />
vaistais, sukelia kraujavimà.<br />
Cyamopsis tetragonolobus (angl. guar gum)<br />
– kampuotoji pupenë. Maþina metformino, fenoksimetilpenicilino,<br />
glibenklamido, bumetanido<br />
<strong>ir</strong> dioksino absorbcijà.<br />
Echinacea angustifolia, E.purpurea bei<br />
E.pallida (angl. coneflower ) – eþiuolë. Vartojant<br />
kartu su anaboliniais steroidais, metatreksatu ar acetaminofenu,<br />
sukelia toksiná kepenø paþeidimà.<br />
Eleuterococcus senticosus (angl. Siberian<br />
gingseng) – eleuterokokas. Vartojant kartu su digoksinu,<br />
didina pastarojo koncentracijà kraujyje <strong>ir</strong><br />
jo veikimà.<br />
Ephedra equisetina, E.monosperma<br />
C.A.Mey – efedra. Ðiame augale yra alkaloido efedrino,<br />
kuris siaurina kraujagysles <strong>ir</strong> dël to kyla AKS,<br />
iðpleèia bronchus, slopina þarnyno peristaltikà, didina<br />
cukraus kieká kraujyje. Vartojant kartu su antidepresantais<br />
ar kraujospûdá didinanèiais vaistais,<br />
labai padidëja AKS <strong>ir</strong> ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis.<br />
Ginkgo biloba (angl. ginkgo) – ginkmedis.<br />
Vartojant kartu su asp<strong>ir</strong>inu gali prasidëti kraujavimas,<br />
ats<strong>ir</strong>anda spontaninë hyphema; su paracetamoliu<br />
ar ergotaminu apraðyta bilateralinë subdurinë<br />
hematoma; su varfarinu apraðyta intracerebrinë<br />
hematoma; su tiazidiniais diuretikais gali pas<strong>ir</strong>eikðti<br />
hipertenzija; su trazadonu predisponuoja komos<br />
bûklæ; su omeprazoliu sumaþina jo koncentracijà<br />
kraujyje <strong>ir</strong> jo metabolito iðsiskyrimà su ðlapimu.<br />
Tai nustatyta paskyrus jo CYP2C19 genotipo vyrams.<br />
Dël to gali bûti nepakankamas omeprazolio<br />
veiksmingumas.<br />
Glycyrrhiza glabra L. (ang. liquorice) – paprastasis<br />
saldymedis. Veiklioji medþiaga glic<strong>ir</strong>izinas,<br />
gliceritininë rûgðtis. Vartojant kartu su prednizolonu<br />
sumaþëja plazmos kl<strong>ir</strong>ensas, padidëja koncentracija<br />
plazmoje; su hidrokortizonu sukelia odos<br />
vazokonstrikcijà; su geriamaisiais kontraceptikais<br />
sukelia hipertenzijà, edemà, hipokalemijà.<br />
Hypericum perforatum (angl. St John’s wort)<br />
– paprastoji jonaþolë. Ji plaèiai vartojama nedidelei<br />
ar vidutinei depresijai gydyti. Veikliosios medþiagos<br />
hipericinas, pseudohipericinas <strong>ir</strong> hiperforinas<br />
stipriai skatina þarnyno glikoproteino Pg/MRD1,<br />
taip pat þarnyno <strong>ir</strong> kepenø citochromo P450 fermentus.<br />
Be to, yra stipri serotonino, noradrenalino<br />
<strong>ir</strong> dopamino pasisavinimo slopintoja. Vartojant kartu<br />
su ciklosporinu, midazolamu, takrolimu, amitriptilinu,<br />
dioksinu, feksofenadinu, indinav<strong>ir</strong>u, metadonu,<br />
midazolamu, nev<strong>ir</strong>apinu, simvastatinu, varfarinu,<br />
fenprocumonu <strong>ir</strong> teofilinu, sumaþina ðiø<br />
vaistø koncentracijà kraujyje. Dël sumaþëjusios ciklosporino<br />
koncentracijos kraujyje apraðyta atmetimo<br />
reakcija. Dël sumaþëjusios varfarino koncentracijos<br />
kraujyje padidëja trombozës rizika. Dël ÞIV<br />
proteaziø inhibitoriø koncentracijos kraujyje sumaþëjimo<br />
nepakankamas jø terapinis poveikis; su<br />
geriamaisiais kontraceptikais maþina jø koncentracijà<br />
kraujyje <strong>ir</strong> dël to predisponuoja kraujavimà ið<br />
gimdos bei neplanuotà nëðtumà; su serotonino reabsorbcijos<br />
inhibitoriais sertralinu, nefazodonu ar<br />
paroksetinu, taip pat su loperamidu sukelia serotonino<br />
sindromà, delyrà; su tolbutamidu – didina<br />
hipoglikemijos rizikà.<br />
Harpagophytum procumbens (angl. devil’s<br />
clow) – ðliauþiantysis inkaruotis. Vartojant kartu<br />
su varfarinu, ats<strong>ir</strong>anda hemoraginë purpura.<br />
Panax gingseng (angl. ginseng) – kininis þenðenis.<br />
Slopina Cyp2D6 apie 7 proc. Vartojant kartu<br />
su varfarinu, sumaþëja TNS (INR) <strong>ir</strong> gali susidaryti<br />
trombai; su fenelzinu ar monoaminooksidazës<br />
inhibitoriais, ats<strong>ir</strong>anda galvos skausmas, tremoras<br />
arba pas<strong>ir</strong>eiðkia manija.<br />
Pausinystalia yohimbe. Vartojant kartu su tricikliais<br />
antidepresantais, sukelia hipertenzijà.<br />
Piper methysticum (angl. kava arba kava-kava)<br />
– svaigusis pip<strong>ir</strong>as. Ðá augalà Ramiojo vandenyno<br />
salø gyventojai vartoja nuo seno. Europoje<br />
vartojami ið jo pagaminti vaistai ðiais pavadinimais:<br />
Laitan, Antares, Viocava, Mosavo <strong>ir</strong> kt. Europoje<br />
<strong>ir</strong> Ðiaurës Amerikoje jis yra minimas tarp 10 daþniausiai<br />
vartojamø augaliniø vaistø. Veikliosios medþiagos<br />
– kavalaktonai. Slopina keletà CYP 450<br />
fermentø, blokuoja GABA receptorius, taip pat<br />
natrio <strong>ir</strong> kalcio jonø kanalus. Vartojant kartu su<br />
levodopa, maþina jo antiparkinsoniná poveiká; su<br />
alprazolamu predisponavo komos bûklæ; su fenotiazinais<br />
(chlorpromazinu <strong>ir</strong> prometazinu) stiprina<br />
jø ðalutinius poveikius; su barbitûratais stiprina jø<br />
VAISTØ SÀVEIKA<br />
migdomàjá poveiká; su benzodiazepinais didina jø<br />
veikimà.<br />
Salvia miltiorrhiza (angl. danshen) – ðalavijas.<br />
Vartojant kartu su varfarinu, padidëja antikoaguliacinis<br />
poveikis, padidëja TNS (tarptautinis normalizuotas<br />
santykis, angl. INR), <strong>ir</strong> gali prasidëti<br />
kraujavimas. Eksperimentø su þiurkëmis metu nustatyta,<br />
jog sumaþëja varfarino iðsiskyrimas.<br />
Tamarindus indica (angl. tamarind) – indinis<br />
tamarindas. Vartojant kartu su asp<strong>ir</strong>inu, padidina<br />
jo pasisavinimà.<br />
Valeriana officinalis (angl. valerian) – vaistinis<br />
valerijonas. Vartojant kartu su vaistais nuo traukuliø<br />
<strong>ir</strong> opiatais, didina jø poveiká <strong>ir</strong> pailgina anestetikø<br />
veiksmingumà.<br />
Zingiber officinale (angl. ginger) – tikrasis<br />
imbieras. Vartojant kartu su kraujo kreðëjimà maþinanèiais<br />
vaistais, gali sukelti kraujavimà.<br />
Kanadoje iðnagrinëjus, kokiø vaistø vartoja<br />
195 pagyvenusio amþiaus pacientai, besigydantieji<br />
ambulatoriðkai, paaiðkëjo, jog, greta cheminiø,<br />
augaliniø vaistø vartojo 33 (17 proc.) ligoniai, anksèiau<br />
jø vartojo 19 (10 proc.) ligoniø <strong>ir</strong> 143 (73<br />
proc. ) ligoniai niekada jø nevartojo. Iðaiðkinta, jog<br />
tarp ðiuo metu <strong>ir</strong> praeityje vartojusiø augaliniø vaistø<br />
kartu su cheminiais vaistais 52 ligoniø daþniausiai<br />
(39 ligoniai) vartotas ginkmedis (Ginkgo biloba),<br />
10 ligoniø vartojo èesnako (Alium sativum) <strong>ir</strong><br />
8 ligoniai – eþiuolës (Echinacea). Tarp 33 ligoniø,<br />
kurie ðiuo metu vartojo augaliniø vaistø kartu su<br />
cheminiais, 9 ligoniams buvo konstatuota net 11<br />
galimø vaistø sàveikø, daþniausiai (8 sàveikos) –<br />
tarp ginkmedþio <strong>ir</strong> asp<strong>ir</strong>ino. Po vienà sàveikà nustatyta<br />
tarp ginkmedþio <strong>ir</strong> tradodono, kininio þenðenio<br />
(Panax ginseng) <strong>ir</strong> amlodipino <strong>ir</strong> valerijono<br />
(Valeriana officinalis) bei lorazepamo.<br />
IÐVADOS<br />
1) Augaliniø <strong>ir</strong> cheminiø vaistø sàveika gali<br />
bûti labai reikðminga <strong>ir</strong> net pavojinga,<br />
2) apie augaliniø <strong>ir</strong> cheminiø vaistø sàveikà<br />
turi þinoti ne tik farmacininkai, bet <strong>ir</strong> gydytojai,<br />
3) gydytojai, sk<strong>ir</strong>dami vaistø, kurie gali sàveikauti<br />
su augaliniais, turi apie tai informuoti ligonius<br />
bei vyresnio amþiaus ligoniø <strong>ir</strong> serganèiøjø psichikos<br />
ligomis artimuosius bei jø globëjus.<br />
Literatûra:<br />
1. Gurley B.J. et al. Clinical assessment of effects of botanical<br />
supplementation on cytochrome P450 phenotypes in<br />
the elderly: St. John‘s wort, garlic oil, Panax ginseng and<br />
Ginko biloba // Drugs. Aging. – 2005, 22 (6), p. 525–539.<br />
2. Hu Z. et al. Herb-drug interactions: a literature review<br />
// Drugs. – 2005, 65 (9), p. 1239–1382.<br />
3. Izzo A.A. Herb-drug interactions: an overreview of the<br />
clinical evidence // Fundam. Clin. Pharmacol. – 2005, 19 (1),<br />
p. 1–19.<br />
4. Zhou S. et al. Pharmacokinetic interactions of drugs with<br />
St John‘s wort // J. Psychopharmacol. – 2004, 18 (2), p. 262–<br />
276.<br />
5. Yin O.Q. et al. Pharmacogenetics and herb-drug interactions:<br />
experience with Ginko biloba and omeprazole //<br />
Pharmacogenetics. – 2004, 14 (12), p. 841–850.<br />
6. Singh Y.N. Potential for interaction of kava and St. John‘s<br />
wort with drugs // J. Ethnopharmacol. – 2005, 22 (1–2), p.<br />
108–113.<br />
7. Delgoda R., Westlake A.C. Herbal interactions involving<br />
cytochrome p450 enzymes: mini review // Toxicol<br />
Rev. – 2004, 23 (4), p. 239–249.<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 37
MEDICINA<br />
38<br />
ÐEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKA<br />
ANKSTYVOS INSULTO DIAGNOSTIKOS SVARBA<br />
Gyd. Aleksandras VILIONSKIS<br />
VðÁ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinë ligoninë<br />
Insultas yra viena sunkiausiø ligø, kuri iki ðiol iðsivysèiusiose ðalyse pagal m<strong>ir</strong>ðtamumà uþima antrà vietà pasaulyje <strong>ir</strong> treèià vietà JAV.<br />
Didþioji pers<strong>ir</strong>gusiø insultu ligoniø dalis turi áva<strong>ir</strong>aus laipsnio negalià, jiems reikia nuolatinio gydymo <strong>ir</strong> slaugos. Taigi insultas sukelia<br />
didelius ekonominius nuostolius. Insulto gydymo rezultatai labai priklauso nuo laiku diagnozuotos ligos <strong>ir</strong> adekvataus gydymo. Svarbu<br />
þinoti galimus insulto rizikos veiksnius <strong>ir</strong> laiku juos koreguoti.<br />
INSULTAS<br />
Insultas yra ûminis þidininis galvos smegenø<br />
kraujotakos sutrikimas, pas<strong>ir</strong>eiðkiantis<br />
þidininiais neurologiniais simptomais, iðliekanèiais<br />
ilgiau kaip 24 val. nuo ligos pradþios.<br />
Plaèiàja prasme insultu vadinamas bet<br />
kokios kilmës ûminis galvos smegenø kraujotakos<br />
sutrikimas. Insultas gali bûti susk<strong>ir</strong>stytas<br />
á tris pagrindines klases:<br />
• iðeminis insultas (galvos smegenø infarktas,<br />
iðsivysto uþsikimðus galvos smegenis<br />
maitinanèiai arterijai),<br />
• intrasmegeninë kraujosruva (iðsivysto<br />
plyðus galvos smegenø kraujagyslei),<br />
• subarachnoidinë kraujosruva (iðsivysto<br />
kraujui iðsiliejus á subarachnoidiná tarpà).<br />
Kadangi dvi paskutinës patologijos pasitaiko<br />
daug reèiau, o jø eiga yra dramatiðka,<br />
diagnostika nekelia dideliø sunkumø,<br />
pagrindinis dëmesys bus sk<strong>ir</strong>tas iðeminiam<br />
insultui.<br />
INSULTO RIZIKOS VEIKSNIAI<br />
Iðeminio insulto rizikos veiksniai yra gerai<br />
þinomi. Tai – arterinë hipertenzija, ð<strong>ir</strong>dies<br />
ligos (lëtinis prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimas, mitralinë<br />
stenozë, infekcinis endokarditas), rûkymas,<br />
cukrinis diabetas, amþius, lytis, paveldimumas.<br />
Taip pat manoma, kad insultui<br />
ats<strong>ir</strong>asti turi átakos didelis cholesterolio<br />
kiekis kraujyje, geriamøjø kontraceptikø<br />
vartojimas (rizika ypaè padidëja rûkanèioms,<br />
vyresnëms nei 35 m. amþiaus moterims),<br />
nutukimas, maþas fizinis aktyvumas bei narkotiniø<br />
medþiagø vartojimas (ið jø ypaè pavojingos<br />
kokainas, amfetaminas).<br />
Atsk<strong>ir</strong>ai reikëtø paminëti asimptominæ<br />
miego arterijø stenozæ. Tai yra tokia bûklë,<br />
kuri nustatoma atlikus specifinius tyrimus,<br />
kai ligoniui iki tol niekada nebuvo sutrikusi<br />
kraujotaka susiaurëjusios kraujagyslës maitinamame<br />
baseine. Miego arterijos stenozë<br />
nustatoma atliekant kaklo kraujagysliø dvigubà<br />
skenavimà ultragarsu arba angiografijà.<br />
Kadangi ðitie tyrimai yra sàlyginai bran-<br />
gûs, o paskutinis <strong>ir</strong> invazinis, todël jie nëra<br />
atliekami visiems þmonëms. Ðeimos gydytojas<br />
gali átarti stenozæ iðg<strong>ir</strong>dæs ûþesá. Tokiu<br />
atveju ligoná reikëtø nusiøsti pas specialistà,<br />
kad atliktø papildomus tyrimus <strong>ir</strong> parinktø<br />
tolimesnio gydymo taktikà.<br />
Praeinantis smegenø iðemijos priepuolis<br />
(PSIP) yra árodytas iðeminio insulto rizikos<br />
veiksnys. Þmogui, patyrusiam PSIP,<br />
yra didesnë rizika sus<strong>ir</strong>gti iðeminiu insultu,<br />
todël tokiam pacientui reikëtø atlikti bûtiniausius<br />
tyrimus siekiant nustatyti PSIP sukëlusià<br />
prieþastá bei vëliau taikyti atitinkamà<br />
profilaktiná gydymà. PSIP diagnostika<br />
nëra labai paprasta. Viena ið problemø yra<br />
ta, kad ligoniai patenka pas gydytojà jau<br />
PSIP pasibaigus, todël apþiûrint pacientà<br />
neberandama jokiø patologiniø simptomø.<br />
Tokiais atvejais PSIP diagnostika tampa retrospektyvinë,<br />
<strong>ir</strong> jos tikslumas labai priklauso<br />
nuo simptomø pateikimo bei ávertinimo.<br />
Kita problema, kad patys pacientai, praëjus<br />
PSIP, nesikreipia á gydytojus, dël to nëra<br />
tinkamai iðt<strong>ir</strong>iami.<br />
Kai insultu suserga jaunas þmogus, reikëtø<br />
pagalvoti apie galimà narkotikø vartojimà.<br />
Literatûros duomenimis, tarp vartojanèiøjø<br />
narkotikus insultu suserga daugiau<br />
asmenø nei bendroje populiacijoje. Vienas<br />
paaiðkinimø yra tas, kad kai kurie narkotikai<br />
(kokainas, amfetaminas) turi labai stiprø<br />
vazokonstrikciná (sukelia kraujagysliø<br />
spazmà) poveiká, dël to lokaliai sutrinka<br />
smegenø kraujotaka. Tokios prieþasties sukeltas<br />
insultas gali vystytis keliuose galvos<br />
smegenø kraujotakos baseinuose.<br />
Labai svarbus iðeminio insulto rizikos<br />
veiksnys yra arterinë hipertenzija. Nors apie<br />
jos gydymo svarbà paskutiniu metu kalbama<br />
pakankamai daug, jos kontrolë nepakankama.<br />
Nemaþa ligoniø dalis net neþino, kad<br />
serga arterine hipertenzija, o net <strong>ir</strong> þinantiesiems<br />
jos korekcija neretai nëra adekvati arba<br />
ji iðvis nekoreguojama. Ðeimos gydytojai<br />
turëtø sk<strong>ir</strong>ti ypatingà dëmesá tokiems ligoniams<br />
<strong>ir</strong> paaiðkinti padidëjusio kraujospûdþio<br />
reguliavimo svarbà.<br />
Lëtinis prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimas yra viena<br />
daþniausiø ð<strong>ir</strong>dies ligø, didinanèiø iðeminio<br />
insulto rizikà. Lëtinis prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimas<br />
daþniau pasitaiko vyresnio amþiaus þmonëms,<br />
kuriems yra <strong>ir</strong> kitø insulto rizikos<br />
veiksniø. Laiku atlikus prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimo<br />
diagnozavimà bei adekvaèiai gydant galima<br />
sumaþinti iðeminio insulto iðsivystymo<br />
rizikà.<br />
Pagrindiniai intrasmegeninës kraujosruvos<br />
rizikos veiksniai yra arterinë hipertenzija,<br />
amþius, piktnaudþiavimas alkoholiu.<br />
Taip pat turi átakos antikoaguliantø vartojimas.<br />
Tai labai svarbu þinoti, kadangi netiesioginio<br />
veikimo antikoaguliantø sk<strong>ir</strong>iama<br />
gydant kitas ligas. Tyrimai parodë, kad jø<br />
sk<strong>ir</strong>iant <strong>ir</strong> palaikant jø veikimà iki terapinës<br />
normos ribø, intrasmegeninës kraujosruvos<br />
rizika nepadidëja.<br />
Subarachnoidinë kraujosruva daþniausiai<br />
ats<strong>ir</strong>anda plyðus aneurizmai. Tyrimai<br />
rodo, kad pagrindinis rizikos veiksnys yra<br />
rûkymas. Taip pat jai ávykti turi átakos arterinë<br />
hipertenzija.<br />
GALVOS SMEGENØ KRAUJOTAKA<br />
Galvos smegenis maitina 4 arterijos: 2<br />
vidinës miego arterijos <strong>ir</strong> 2 slankstelinës arterijos.<br />
Vidinë miego arterija, áëjusi á kaukolæ,<br />
skyla á intrakranijines ðakas: akinæ arterijà,<br />
priekinæ gyslinio rezginio arterijà<br />
(maitina smegenø kojytës dalá, smilkininiø<br />
srièiø giliàsias struktûras, pamato mazgus,<br />
vidinæ kapsulæ <strong>ir</strong> kt.), priekinæ smegenø arterijà<br />
(aprûpina krauju kaktinës <strong>ir</strong> momeninës<br />
skilèiø medialinius pav<strong>ir</strong>ðius, dalá pamato<br />
mazgø, pogumburio, priekinæ vidinës<br />
kapsulës kojytæ) <strong>ir</strong> vidurinæ smegenø arterijà<br />
(maitina dalá kaktinës skilties, smilkininës<br />
<strong>ir</strong> momeninës skilties lateralinius pav<strong>ir</strong>ðius)<br />
bei kitas smulkesnes ðakas. Smulkios<br />
ðakos, atsiðakojanèios nuo vidurinës<br />
smegenø arterijos, maitina pamato mazgus<br />
bei vidinæ kapsulæ.<br />
Abi slankstelinës arterijos kaukolës viduje<br />
susijungia, sudarydamos pamatinæ arterijà,<br />
kuri vëliau skyla á dvi uþpakalines<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
Lentelë. Insulto simptomai, priklausomi nuo uþsikimðusios kraujagyslës<br />
Paþeista kraujagyslë Klinikiniai poþymiai<br />
Vidurinë smegenø arterija:<br />
Pradinë dalis Þvilgsnio fiksacija (á paþeidimo pusæ), hemiplegija, jutimø<br />
sutrikimas, hemianopsija, afazija (esant dominantinio pusrutulio<br />
paþeidimui) arba anozognozija (esant nedominantinio pusrutulio<br />
paþeidimui).<br />
V<strong>ir</strong>ðutinë dalis Hemiparezë (stipresnë rankoje), jutimø sutrikimai, þvilgsnio parezë,<br />
motorinë afazija arba dalinë anozognozija.<br />
Apatinë dalis Hemianopsija arba v<strong>ir</strong>ðutinë kvadrantanopsija, sensorinë afazija<br />
arba apraksija.<br />
Giliosios ðakos Hemiparezë, jutimø sutrikimas, afazija.<br />
Priekinë smegenø arterija:<br />
Pradinë dalis Hemiplegija, abulija, afazija (paþeistas dominantinis pusrutulis),<br />
apraksija.<br />
Distalinë dalis Kojos silpnumas, jutimø sutrikimas, afazija.<br />
Uþpakalinë smegenø arterija Hemianopsija, aleksija.<br />
Pamatinë arterija:<br />
Proksimali <strong>ir</strong> vidurinë dalis Tetraparezë, sàmonës sutrikimas, galviniø nervø paþeidimas<br />
(daþniausiai bulbarinis sindromas), „lock-in“ sindromas (nëra jokiø<br />
judesiø, iðskyrus horizontalius akiø judesius).<br />
Distalinë dalis Hemianopsija su arba be vyzdþio funkcijos sutrikimo, vertikalaus<br />
þvilgsnio parezë, somnolencija, amnezija.<br />
Slankstelinë arterija Lieþuvio parezë paþeidimo pusëje, hemiparezë <strong>ir</strong> giliøjø jutimø<br />
sutrikimas prieðingoje pusëje.<br />
Uþpakalinë apatinë Hemiataksija, Wallenbergo sindromas (skausmo <strong>ir</strong> temperatûros<br />
smegenëliø arterija jutimo sutrikimas prieðingoje kûno pusëje <strong>ir</strong> veide paþeidimo<br />
pusëje, uþkimimas, disfagija, galvos svaigimas, ataksija).<br />
Uþpakalinës c<strong>ir</strong>kuliacijos baseinas Priekinës c<strong>ir</strong>kuliacijos baseinas<br />
smegenø arterijas (maitina apatinius smilkininës<br />
<strong>ir</strong> pakauðinës skilties pav<strong>ir</strong>ðius, pogumburá,<br />
gumburà <strong>ir</strong> kt.). Nuo pamatinës<br />
arterijos atsiðakoja arterijos, maitinanèios<br />
smegenëles, galvos smegenø kamienà. Nuo<br />
slankstelinës arterijos atsiðakoja uþpakalinë<br />
apatinë smegenëliø arterija, maitinanti<br />
apatinius smegenëliø pusrutuliø pav<strong>ir</strong>ðius,<br />
pailgøjø smegenø lateralines dalis. Priimta,<br />
kad galvos smegenø zona, maitinama ið miego<br />
arterijos ðakø, vadinama priekinës c<strong>ir</strong>kuliacijos<br />
baseinu, o maitinama ið slanksteliniø<br />
arterijø – uþpakalinës c<strong>ir</strong>kuliacijos baseinu.<br />
ANKSTYVOS DIAGNOSTIKOS<br />
SVARBA<br />
Laiku nustaèius, kad ligoniui sutriko<br />
galvos smegenø kraujotaka, <strong>ir</strong> nusiuntus á<br />
specializuotà skyriø, galima taikyti specifiná<br />
gydymà, dël to maþëja invalidumas bei<br />
m<strong>ir</strong>ðtamumas. Taèiau, kaip rodo praktika,<br />
tik labai maþa ligoniø dalis patenka á stacionarà<br />
laiku. Tai ávyksta dël keliø prieþasèiø.<br />
P<strong>ir</strong>miausia, nemaþa ligoniø dalis, ats<strong>ir</strong>adus<br />
p<strong>ir</strong>miems ligos poþymiams, nesikreipia á gydytojus,<br />
laukia, kas bus toliau. Ir tik bûklei<br />
negerëjant po keliø valandø, o kartais <strong>ir</strong> po<br />
keliø parø kreipiasi á gydytojus. Taip yra<br />
todël, kad labai maþa visuomenës dalis þino,<br />
kas yra insultas apskritai, o dar maþiau<br />
þmoniø þino insulto poþymius <strong>ir</strong> kà reikia<br />
daryti jam ávykus. Kita prieþastis – kad patys<br />
gydytojai mano, jog, jei insulto poþymiai<br />
nëra labai sunkûs, ligonis gali bûti gydomas<br />
ambulatoriðkai, <strong>ir</strong> á ligoninæ nusiunèia<br />
tik esant neigiamai ligos dinamikai. Dar<br />
viena svarbi prieþastis – tai neteisingas ligoniø<br />
negalavimø interpretavimas <strong>ir</strong> simptomø<br />
vertinimas.<br />
Kalbant apie insulto diagnostikà (tiksliau<br />
– apie jo ankstyvà átarimà), reikia turëti<br />
galvoje, kad jo klinika priklauso nuo to, kokia<br />
kraujagyslë uþsikimðo <strong>ir</strong> kokia galvos<br />
smegenø dalis nukentëjo. Kaip jau minëta, intrasmegeninës<br />
kraujosruvos eiga daþniausiai<br />
dramatiðka, ligonio bûklë blogëja labai greitai,<br />
todël nëra dideliø problemø átarti ðià grësmingà<br />
patologijà. Tokie ligoniai pristatomi á<br />
stacionarà pakankamai greitai, nors, nepaisant<br />
to, m<strong>ir</strong>ðtamumas lieka labai didelis.<br />
Iðeminio insulto eiga yra kiek lëtesnë,<br />
ligonio bûklë iðlieka patenkinama ilgesná laikà,<br />
todël tokie ligoniai patenka á stacionarà<br />
vëliau <strong>ir</strong> taip prarandamas laikas, kada tokiam<br />
ligoniui galima suteikti pagalbà.<br />
Simptomai bei jø sunkumas priklauso<br />
nuo uþsikimðusios arterijos (lentelë) <strong>ir</strong> gal-<br />
ÐEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKAI<br />
vos smegenø kraujagysliø kompensaciniø<br />
galimybiø. Kuo geresnë smegenø kraujotaka,<br />
tuo daugiau galimybiø, kad insultas bus<br />
lengvesnis, o gydymo rezultatai – geresni.<br />
Esant paþeidimui priekinës c<strong>ir</strong>kuliacijos baseine,<br />
simptomai pas<strong>ir</strong>eiðkia prieðingoje pusëje,<br />
o esant uþpakalinës c<strong>ir</strong>kuliacijos baseine,<br />
vieni bûna kitoje pusëje, o kiti – toje<br />
paèioje (kryþminiai sindromai). Reikia pabrëþti,<br />
kad ne visais atvejais pas<strong>ir</strong>eiðkia visi<br />
simptomai, o, kita vertus, – ne kiekvienas<br />
simptomas, pas<strong>ir</strong>eiðkiantis insulto metu,<br />
reiðkia, kad yra insultas. Tai ypaè pabrëþtina,<br />
kalbant apie insultà uþpakalinës c<strong>ir</strong>kuliacijos<br />
baseine. Bendras silpnumas, sàmonës<br />
netekimo epizodas, dubens organø<br />
funkcijos sutrikimas, orientacijos sutrikimas,<br />
traukuliai neprisk<strong>ir</strong>iami prie þidininës<br />
neurologinës simptomatikos. Taip pat prie<br />
jos neprisk<strong>ir</strong>iami izoliuotai ats<strong>ir</strong>andantys galvos<br />
svaigimas, pusiausvyros sutrikimas, rijimo<br />
sutrikimas, dvejinimasis akyse. Todël<br />
esant tokiems simptomams reikia galvoti apie<br />
kitas ligas <strong>ir</strong> atitinkamai t<strong>ir</strong>ti ligoná.<br />
Spontaninæ subarachnoidinæ kraujosruvà<br />
reikia átarti staiga ats<strong>ir</strong>adus stipriam galvos<br />
skausmui (ypaè po didesnio fizinio krûvio),<br />
sukelianèiam pykinimà, vëmimà, sàmonës<br />
sutrikimà (dezorientacijà, komà).<br />
Apþiûrint pacientà gali nebûti jokios þidininës<br />
simptomatikos arba ji bûna silpna. Taèiau<br />
tokiems ligoniams nustatomi teigiami<br />
meninginiai simptomai. Átarus ðià ligà, ligoná<br />
reikia kuo skubiau pristatyti á specializuotà<br />
stacionarà (geriausia – kur yra neuroch<strong>ir</strong>urginë<br />
tarnyba). Pacientà reikia transportuoti<br />
horizontalioje padëtyje, uþtikrinus<br />
gyvybiðkai svarbias organizmo funkcijas<br />
(kvëpavimà, ð<strong>ir</strong>dies veiklà).<br />
APIBENDRINIMAS<br />
Rizikos veiksniø iðaiðkinimas bei tinkamas<br />
jø koregavimas leidþia sumaþinti sergamumà<br />
insultu. Svarbu, kad visuomenë <strong>ir</strong><br />
medikai suprastø, jog insultas – grësminga<br />
gyvybei bûklë <strong>ir</strong> kad, laiku átarus insultà <strong>ir</strong><br />
ligoná pristaèius á specializuotà gydymo<br />
ástaigà, galima pagerinti ankstyvuosius bei<br />
atokiuosius insulto gydymo rezultatus.<br />
Literatûra:<br />
1. American Heart Association. 1999 heart and<br />
stroke statistical update.<br />
2. Budrys V., Jatuþis D. Galvos <strong>ir</strong> nugaros smegenø<br />
kraujotakos ligos // Klinikinë neurologija. – 2003, p.<br />
63–98.<br />
3. Kelly M.A., Gorelik B.P., M<strong>ir</strong>za D. The role of<br />
drugs in the etiology of stroke // Clin. Neuropharmcol.<br />
– 1992, p. 15, p. 249–275.<br />
4. Murray C.J., Lopez A.D. Mortality by cause for<br />
eight regions of the world: global burden of diesease<br />
stury // Lancet. – 1997, 349, p. 1269–1276.<br />
5. Poolos N.P. Handbook of Differential Diagnosis<br />
in Neurology. – 2001.<br />
6. Rastenytë D. Galvos smegenø insulto rizikos<br />
veiksniai // Neurologijos seminarai 1998, 1, p. 8–14.<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 39
MEDICINA<br />
40<br />
ÐEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKA<br />
DEPRESIJOS DIAGNOZAVIMAS PIRMINËJE SVEIKATOS<br />
PRIEÞIÛROS GRANDYJE<br />
Depresija – vienas ið daþniausiai diagnozuojamø psichikos sutrikimø. Daugelio autoriø nuomone, ið visø ligoniø, besikreipianèiø á<br />
bendrosios praktikos gydytojus, sergantieji depresija sudaro nuo 5 iki 10 proc. Manoma, kad apie 10 proc. visø gyventojø pat<strong>ir</strong>ia ilgiau<br />
ar trumpiau trunkanèias depresines bûsenas, taèiau apie 25 proc. depresijø iðlieka nediagnozuotø, tai pablogina pasveikimo prognozæ <strong>ir</strong><br />
pasunkina tolesná gydymà.<br />
DIAGNOZAVIMO KLAUSIMAI<br />
Depresijos diagnozavimas p<strong>ir</strong>minëje sveikatos<br />
prieþiûros grandyje yra svarbi sveikatos<br />
apsaugos problema, susijusi su didelëmis<br />
finansinëmis iðlaidomis dël ilgos pacientø sergamumo<br />
trukmës, nedarbingumo ar net m<strong>ir</strong>ðtamumo<br />
<strong>ir</strong> gana dideliø sveikatos prieþiûrai<br />
sk<strong>ir</strong>iamø lëðø sunaudojimo. Apþvelgus per<br />
paskutinius 10 metø medicininëje literatûroje<br />
spausdintus straipsnius apie depresijos nustatymà<br />
p<strong>ir</strong>minëje sveikatos prieþiûros grandyje,<br />
pastebëta keletas svarbiø veiksniø, daranèiø<br />
átakà depresijos diagnozavimui:<br />
• gydytojo charakteristika: klinikinio darbo<br />
metø skaièius, kvalifikacijos laipsnis;<br />
• paciento charakterio ypatumai <strong>ir</strong> ligos<br />
simptomø sunkumo laipsnis;<br />
Atmetimo etapas – simptomø pritaikymas<br />
diagnozei (maþiau patyræs gydytojas;<br />
nepaþástamas pacientas)<br />
„Durø atidarymo“ etapas – leidimas pacientui<br />
papasakoti tikràsias vizito pas gydytojà prieþastis<br />
(patyræs gydytojas, nepaþástamas pacientas,<br />
pakankama konsultacijos laiko trukmë)<br />
Paciento bûsenos vertinimo etapas – paciento<br />
psichikos bûsenos stebëjimas, „kaþkas pasikeitë“<br />
(patyræs specialistas, paþástamas pacientas)<br />
Pav. Depresijos diagnozavimo modelis<br />
• sveikatos apsaugos sistemos ástatymø<br />
ypatumai, pavyzdþiui, vieno paciento konsultacijai<br />
sk<strong>ir</strong>to laiko trukmë.<br />
Pas bendrosios praktikos gydytojus besilankantys<br />
pacientai daþnai skundþiasi neapibrëþtais<br />
neaiðkios kilmës negalavimais, kurie<br />
bûdingi kelioms psichikos ligoms, áskaitant <strong>ir</strong><br />
depresijà. Tiksliai nustatyti diagnozæ gali padëti<br />
trys ligos diagnozavimo etapai (paveikslas):<br />
• atmetimo,<br />
• „durø atidarymo“,<br />
• paciento bûsenos vertinimo etapas.<br />
Ðiø etapø efektyvus pas<strong>ir</strong>inkimas priklauso<br />
nuo artimø gydytojo <strong>ir</strong> paciento santykiø,<br />
gydytojo klinikinio darbo pat<strong>ir</strong>ties <strong>ir</strong> laiko, sk<strong>ir</strong>to<br />
konsultacijai, trukmës.<br />
terapinë diagnozë<br />
átariama psichikos liga<br />
paciento pasakojimo klausymas<br />
paciento atspindëjimas <strong>ir</strong> „durø atidarymas“<br />
ATMETIMO ETAPAS<br />
Jei paciento negalavimai bûdingi depresijai,<br />
taèiau nëra visiðkai aiðkûs, gydytojas yra<br />
atsakingas uþ kruopðtø simptomø iðsiaiðkinimà.<br />
Po to reiktø atmesti visas galimas organinës<br />
kilmës prieþastis, sukëlusias ligà, o vëliau<br />
stengtis prisk<strong>ir</strong>ti simptomus tam tikrai ligø grupei.<br />
Du dalykai – subjektyvûs paciento negalavimai,<br />
nesutampantys su objektyviai matomais<br />
klinikiniais simptomais, <strong>ir</strong> depresijos<br />
diagnozës stigma daþnai pailgina atmetimo<br />
procesà, atidedant depresijos diagnozavimà.<br />
Geras paciento paþinimas yra svarbus veiksnys<br />
nustatant tikslià diagnozæ – jei gydytojas<br />
<strong>ir</strong> pacientas nëra paþástami, pacientai paprastai<br />
suteikia maþiau informacijos apie savo sveikatos<br />
bûsenà, tai dar labiau pasunkina ligos<br />
kitas etapas (nepakankama konsultacijos laiko trukmë,<br />
nelinkæs atv<strong>ir</strong>ai pasakoti pacientas)<br />
„durø atidarymo“ etapas (pakankama konsultacijos laiko<br />
trukmë, linkæs atv<strong>ir</strong>ai pasakoti pacientas)<br />
depresijos nustatymas<br />
neátariama psichikos liga terapinë diagnozë<br />
átariama psichikos liga<br />
depresijà patv<strong>ir</strong>tinantys klausimai<br />
keletas depresijà patv<strong>ir</strong>tinanèiø klausimø<br />
depresijos nustatymas<br />
depresijos nustatymas<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
diagnozavimà. Klinikinio darbo pat<strong>ir</strong>tis taip<br />
pat svarbi depresijos diagnozavimui. Gydytojo<br />
nenoras átarti depresijà p<strong>ir</strong>mojo paciento<br />
vizito metu didëja, jei specialistas nepakankamai<br />
patyræs. Atmetimo procesas gali bûti naudojamas<br />
siekiant iðvengti paciento nuliûdinimo,<br />
susijusio su diagnozës stigma. Dël to depresijos<br />
diagnozavimas vëlgi daþnai atidëliojamas.<br />
Prieðingai, jei gydytojas artimiau paþásta<br />
pacientà, ðis etapas labai sutrumpëja – pacientas<br />
prilyginamas artimam þmogui, pabrëþiant<br />
poþymius, bûdingus depresijai.<br />
„DURØ ATIDARYMO“ ETAPAS<br />
„Durø atidarymas“– tai leidimas pacientui<br />
kalbëti apie viskà, kas já neramina. Patyræs<br />
specialistas taip kvieèia pacientà nurodyti pagrindines<br />
vizito pas já prieþastis. Psichikos<br />
ligos, tokios kaip depresija, diagnozavimas<br />
reikalauja ið paciento gana asmeniðkos pat<strong>ir</strong>ties<br />
papasakojimo. Jei pacientas vengia pasidalyti<br />
ðiais iðgyvenimais, ligos diagnozavimas<br />
<strong>ir</strong> vël yra atidëliojamas. Esant geriems<br />
gydytojo <strong>ir</strong> paciento santykiams, svarbios informacijos<br />
nuslëpimas nuo specialisto maþai<br />
tikëtinas. Ðis etapas leidþia gydytojui vertinti<br />
nepaþástamo paciento suteikiamà informacijà<br />
jau p<strong>ir</strong>mosios konsultacijos metu. Gydytojo<br />
klinikinio darbo pat<strong>ir</strong>tis taip pat iðlieka svarbi.<br />
Maþiau patyræ specialistai daþniau jauèiasi nepatogiai,<br />
kalbëdami apie paciento psichikos<br />
sveikatà. Jei klinikinio darbo pat<strong>ir</strong>tis siekia<br />
ROHIPNOLIS<br />
Rohipnolis – viena ið paplitusiø svaiginimosi<br />
tikslais vartojamø psichotropiniø medþiagø<br />
[1–3].<br />
daugiau nei 10 metø, minëti jausmai nebetrukdo<br />
gydytojui iðsiaiðkinti tikrøjø paciento<br />
vizito prieþasèiø. Ðio etapo metu stebima paciento<br />
verbalinë <strong>ir</strong> neverbalinë kûno kalba,<br />
vertinama, ar pacientas pas<strong>ir</strong>uoðæs atv<strong>ir</strong>ai kalbëtis<br />
apie já varginanèias problemas.<br />
PACIENTO BÛSENOS VERTINIMAS<br />
Ðiame etape pacientas prilyginamas gerai<br />
gydytojo paþástamam asmeniui. Paciento bûsenos<br />
vertinimas laikomas alternatyva (<strong>ir</strong> daþnai<br />
daug greitesne) atmetimo <strong>ir</strong> „durø atidarymo“<br />
etapams, paspartinant depresijos nustatymo procesà.<br />
Gerai pacientà paþástantis gydytojas gali<br />
ávertinti jo psichikos pokyèius jau p<strong>ir</strong>mosiomis<br />
konsultacijos minutëmis, kartu pagreitëja diagnozës<br />
nustatymas, kadangi gydytojas vertina pacientà<br />
toká, koks jis yra ið tikrøjø, o ne toká, koks<br />
norëtø pas<strong>ir</strong>odyti. Gydytojui pakanka uþduoti<br />
keletà daþniausiai depresijai nustatyti naudojamø<br />
klausimø, o ne vertinti psichikos bûsenà pagal<br />
TLK nurodytus depresijai bûdingus simptomus.<br />
Tipiðkiausi depresijos poþymiai yra miego<br />
sutrikimai <strong>ir</strong> energijos stoka. Kad ávertintø paciento<br />
psichikos bûsenos pokyèius, gydytojas<br />
turi paþinti pacientà <strong>ir</strong> bûti pas<strong>ir</strong>uoðæs þodþiu<br />
atspindëti ðià galimybæ. Taèiau ðias dvi galimybes<br />
paprastai riboja konsultacijai sk<strong>ir</strong>to laiko stoka.<br />
Net jei gydytojas pastebi paciento psichikos<br />
bûsenos pokyèius, laiko limitas daþnai trukdo<br />
gydytojui pradëti „durø atidarymo“ etapà, leidþiantá<br />
paèiam pacientui iðsipasakoti.<br />
ÐEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKAI<br />
APIBENDRINIMAS<br />
Gydytojo sugebëjimas diagnozuoti depresijà<br />
nëra susijæs vien tik su depresijai bûdingø<br />
simptomø iðsiaiðkinimu. Tikslus ligos<br />
nustatymas priklauso nuo gydytojo klinikinio<br />
darbo pat<strong>ir</strong>ties, artimø gydytojo <strong>ir</strong> paciento<br />
santykiø, konsultacijai sk<strong>ir</strong>to laiko trukmës,<br />
klinikinëje praktikoje naudojamø metodikø,<br />
padedanèiø diagnozuoti ligà. Depresijos diagnozës<br />
nustatymas laiku pagerina serganèiøjø<br />
pasveikimo prognozæ, sumaþina gydymui sk<strong>ir</strong>iamø<br />
lëðø kieká.<br />
Parengë gyd. Simona<br />
Neverauskienë<br />
Literatûra:<br />
1. Baik S.Y., Bowers B.J., Oakley L.D. et al. The<br />
recognition of depression: The primark care clinician’s<br />
perspective // Ann. Fam. Med. – 2005, 3, p. 31–<br />
37.<br />
2. Barret J., Oxman T., Gerber P. The prevalence of<br />
psychiatric disorders in a primary care practice //<br />
Arch. Gen. Psychiatry. – 1988, 45, p. 1100–1106.<br />
3. Katon W. The epidemiology of depression in medical<br />
care // Int. J. Psychiatry. Med. – 1994, 3, p. 908–<br />
917.<br />
4. Nutting P.A., Rost K., Dickinson M. et al. Barriers<br />
to initiating depression treatment in primary care practice<br />
// J. Gen. Intern. Med. – 2002, 17 (2), p. 103–111.<br />
5. Olon A.L., Kelleher K.J., Kemper K.J. et al. Primary<br />
care pediatricians’ roles and perceived responsibilities<br />
in the identification and management of<br />
depression in children and adolescents // Ambul. Pediatr.<br />
– 2001, 1 (2), p. 91–98.<br />
6. Renou S., Hergueta T., Flament M. et al. Diagnostic<br />
structured interviews in child and adolescent’s psychiatry<br />
// Encephale. – 2004,30 (2), p. 122–134.<br />
7. Williams J.W., Noel P.H., Cordes J.A. et al. Is this<br />
patient clinically depressed? // JAMA. – 2002, 287<br />
(9), p. 1160–1170.<br />
PIKTNAUDÞIAVIMAS KAI KURIAIS NARKOTINIAIS IR<br />
PSICHOTROPINIAIS PREPARATAIS<br />
Prof. Dagmara REINGARDIENË<br />
Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinika<br />
Piktnaudþiavimas narkotiniais <strong>ir</strong> psichotropiniais preparatais plinta visame pasaulyje. Jis plinta <strong>ir</strong> Lietuvoje. ESPAD 03 tyrimo rezultatai<br />
parodë, kad bet kokio narkotiko bent kartà yra vartojæ net 15,6 proc. Lietuvos moksleiviø (Narkotikø kontrolës departamento prie<br />
Lietuvos Respublikos Vyriausybës metinis praneðimas 2004).<br />
Medikai geriau susipaþinæ su ðv<strong>ir</strong>kðèiamaisiais narkotikais, kokainu, heroinu, ekstaziu, amfetaminais. Taèiau yra <strong>ir</strong> daug kitø narkotiniø<br />
medþiagø, apie kurias þinome daug maþiau, o jomis jau piktnaudþiaujama: rohipnolis, fenciklidinas, kofeino turintieji preparatai.<br />
Epidemiologija [1, 3–9]<br />
Rohipnolio (R) veiklioji medþiaga yra flunitrazepamas<br />
– stipriai <strong>ir</strong> greitai veikiantis benzodiazepinas.<br />
Jis buvo sukurtas „Roche“ labo-<br />
ratorijoje <strong>ir</strong> pradëtas vartoti Europoje, Lotynø<br />
Amerikoje anestezijos premedikacijai bei indukcijai<br />
<strong>ir</strong> nemigai gydyti. Vëliau ðá pigø preparatà<br />
pradëjo vartoti pramogø, poilsio metu<br />
atsipalaidavimui, sedacijai sukelti, iðþaginimø<br />
atvejais. Be to, ðiam preparatui greitai vystosi<br />
tolerancija <strong>ir</strong> priklausomybë. Todël ðiuo metu<br />
JAV jis yra nelegalus vaistas, parduodamas<br />
tik gatvëse, po 0,5–5 dolerius uþ dozæ. Ypaè<br />
paplitæs Floridoje, Meksikoje, Teksase. Vadinamas<br />
dar tablete „uþm<strong>ir</strong>ðk mane“ (kiti gatvës<br />
pavadinimai: angl. rophies, roofies, ruffies, R2,<br />
Roche, roachies, la rocha, rope, rib). Iki dabar<br />
legaliai prieinamas Karibø jûros rajone,<br />
Meksikoje, Lotynø Amerikoje.<br />
Farmakodinamika [1, 2, 6, 7, 9, 10]<br />
R apie 10 kartø stipriau veikia uþ diaze-<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 41
MEDICINA<br />
42<br />
ÐEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKA<br />
pamà (Valium). Centrinëje nervø sistemoje<br />
jis susijungia su benzodiazepinø receptoriais<br />
<strong>ir</strong> skatina γ aminosviesto rûgðties (GABA)<br />
poveiká.<br />
Preparatas (iðgërus jo 1–2 mg) slopina<br />
nerimà, sukelia relaksacijà <strong>ir</strong> raumenø atsipalaidavimà.<br />
Didesnës dozës sukelia anterogradinæ<br />
amnezijà, raumenø kontrolës <strong>ir</strong> sàmonës<br />
netekimà. Poveiká stiprina kartu pavartotas<br />
alkoholis ar kiti sedaciniai vaistai.<br />
Kartais gali ats<strong>ir</strong>asti hipotenzija, galvos svaigimas,<br />
regëjimo sutrikimai, ðlapimo susilaikymas<br />
<strong>ir</strong> retai – paradoksinë reakcija – agresyvus<br />
elgesys.<br />
Kaip <strong>ir</strong> kitø benzodiazepinø, ilgalaikis R<br />
vartojimas (ypaè daugiau nei 6 mg/p. <strong>ir</strong> mënesá<br />
ar ilgiau) sukelia priklausomybæ. Nutraukimo<br />
sindromo metu vargina galvos<br />
skausmai, nerimas, átampa, nuovargis, raumenø<br />
skausmai, rankø, kojø nut<strong>ir</strong>pimas <strong>ir</strong><br />
dilgèiojimai, padidëjæs jautrumas ðviesai, padidëjusi<br />
traukuliø tikimybë.<br />
Manoma, kad R, kaip <strong>ir</strong> kiti benzodiazepinai,<br />
nesukelia specifiniø organizmo sistemø<br />
paþeidimø nei pavartojus vienkartinai, nei<br />
piktnaudþiaujant juo.<br />
Farmakokinetika [1, 2, 9, 10, 11]<br />
R gali bûti ðv<strong>ir</strong>kðèiamas á venà, raumenis<br />
ar geriamas (piktnaudþiaujant juo R paprastai<br />
tik geriamas). Tai ðvelni ðarminë medþiaga<br />
(pH 1,84). Pasisk<strong>ir</strong>stymo tûris organizme<br />
– 3,4–5,5 l/kg. Suðv<strong>ir</strong>kðtus 2 mg preparato<br />
á raumenis, pradeda veikti po 20–40<br />
min., veikimo trukmë – 2–3 val.; suðv<strong>ir</strong>kðtus<br />
1–3 mg á/v., pradeda veikti po 1–2 min.,<br />
didþiausias poveikis – po 5 min., veikimo<br />
trukmë – 60–120 min. Jei benzodiazepinus<br />
(ypaè diazepamà <strong>ir</strong> ypaè vyresnio amþiaus<br />
þmonëms) ðv<strong>ir</strong>kðèiant á/v. yra venø trombozës<br />
rizika, tai R ðio poveikio beveik neturi.<br />
Iðgërus 1–2 mg, R poveikis ats<strong>ir</strong>anda<br />
maþdaug po 10–30 min., didþiausias poveikis<br />
– 1–2 val. <strong>ir</strong> poveikio trukmë (mieguistumas,<br />
psichinë relaksacija) iki 8–12 val.<br />
Metabolizuojamas kepenyse. Susidaræ<br />
metabolitai taip pat veiklûs. Jie iðsk<strong>ir</strong>iami su<br />
ðlapimu. R puskiekio eliminacija plazmoje 9,5–<br />
25 val., veikliø jo metabolitø – 25–30 val.<br />
R pereina pro placentà <strong>ir</strong> patenka á maitinanèios<br />
motinos pienà.<br />
Ilga veikimo trukmë, ypaè vëliau ats<strong>ir</strong>andanti<br />
amnezija, padarë ðá preparatà populiarø<br />
ne tik svaiginimosi tikslu, bet <strong>ir</strong> organizuojant<br />
apiplëðimus, nuþudymus, iðþaginimus.<br />
Klinika, diagnostika [1–10, 12–16]<br />
Dominuojantys poþymiai yra mieguistumas,<br />
neaiðki kalba, màstymo <strong>ir</strong> raumenø<br />
veiklos sutrikimai.<br />
Yra apraðyti <strong>ir</strong> hipotermija, hipotenzija,<br />
hipertenzija, bradikardija ar tachikardija.<br />
Gali bûti kartais diplopija, neaiðkus matymas,<br />
nistagmas, miozë ar midriazë.<br />
Didesnës R dozës gali slopinti kvëpavimà,<br />
nukentëjusysis gali uþspringti (asp<strong>ir</strong>acija).<br />
Kartais gali bûti pykinimas, obstipacijos<br />
<strong>ir</strong> sulëtëjusi þarnø peristaltika.<br />
Jei yra hipoksijos, hipotenzijos poþymiø,<br />
kyla laktatacidozë.<br />
Neurologiniai pokyèiai: depresija, letargija,<br />
dizartrija, galvos skausmai, ataksija,<br />
koma, amnezija, ðlapimo, iðmatø nelaikymas,<br />
koordinacijos iðnykimas, tremoras,<br />
galvos svaigimas, retai – sud<strong>ir</strong>ginimo bûklë,<br />
nerimas, haliucinacijos.<br />
Kiekybinis vaisto koncentracijos nustatymas<br />
kraujyje nerekomenduojamas.<br />
Nustatant benzodiazepinus kraujyje,<br />
reikia nepam<strong>ir</strong>ðti, kad klaidingai neigiamà<br />
atsakymà gali nulemti <strong>ir</strong> kt., pvz., rankø muilas,<br />
Vizine <strong>ir</strong> t.t.<br />
Diferencinë<br />
diagnostika [2, 11]<br />
Panaðius poveikius gali sukelti <strong>ir</strong> kiti<br />
benzodiazepinai, narkotikai, etanolis, barbitûratai,<br />
daugelis raminamøjø – hipnotizuojamøjø<br />
vaistø, tricikliai antidepresantai.<br />
Nereikia pam<strong>ir</strong>ðti <strong>ir</strong> netoksiniø prieþasèiø,<br />
galinèiø sukelti panaðià bûklæ. Tai hipoksija,<br />
rimti elektrolitø kiekiø pokyèiai, hipoglikemija,<br />
intrakranijinës kraujosruvos,<br />
meningitas, encefalitas <strong>ir</strong> kt.<br />
Gydymas [1, 2, 10, 11, 13, 14, 17]<br />
Ikistacionariniame etape reikia ávertinti<br />
<strong>ir</strong> uþtikrinti gyvybines funkcijas, ypaè<br />
kvëpavimà.<br />
Vëmimo sukelti nerekomenduojama,<br />
nes centrinës nervø sistemos slopinimas gali<br />
prasidëti labai greitai.<br />
Stacionare vël vertinamos <strong>ir</strong> uþtikrinamos,<br />
jei sutrikusios, gyvybinës funkcijos.<br />
Sukelti vëmimo nerekomenduojama. Jei<br />
po R iðgërimo nepraëjusi valanda, iðplaunamas<br />
skrandis. Duodama iðgerti vienà dozæ<br />
aktyvintosios anglies, 1–2 g/kg.<br />
Jei yra stiprus sàmonës slopinimas, vartojamas<br />
antidotas flumazenilis. 0,1–0,2 mg<br />
vaisto ðv<strong>ir</strong>kðèiama á/v. kas 1–2 min. iki klinikinio<br />
poveikio ar iki 1–2 mg suminës dozës.<br />
Jei vël pasikartoja stiprus sàmonës slopinimas,<br />
galima ðv<strong>ir</strong>kðti flumazenilio, 1 mg<br />
á/v. kas 20 min., iki leidþiamos maksimalios<br />
dozës 3 mg/val.<br />
Prisiminti, kad, po vaisto suðv<strong>ir</strong>kðtimo<br />
praëjus 30–60 min., R sukelta sedacija gali<br />
pasikartoti.<br />
Flumazenilio ðalutiniai poveikiai: sud<strong>ir</strong>ginimas,<br />
vëmimas, traukuliai, ð<strong>ir</strong>dies ritmo<br />
sutrikimas, odos paraudimas.<br />
Kitos gydymo priemonës.<br />
Esant hipotenzijai, centrinio veninio spaudimo<br />
kontrolëje kristaloidais koreguojama hipovolemija.<br />
Esant reikalui, vartojami vazopresoriai<br />
(dopaminas, norepinefrinas). Ligoniui<br />
suteikiama Trendelenburgo padëtis.<br />
Ligos eiga <strong>ir</strong> prognozë<br />
[1, 2, 4, 5, 7, 9, 16]<br />
Rohipnolio toksinis poveikis trunka 2–8<br />
val., kartais iki 24 val. Vyresnio amþiaus<br />
þmonëms koma gali uþtrukti ilgiau. Viskas<br />
praeina be pasekmiø, nebent ávyksta asp<strong>ir</strong>acija<br />
ar hipoksijos epizodai. M<strong>ir</strong>tis, kaip <strong>ir</strong><br />
nuo visø benzodiazepinø, ypaè reta. Ji gali<br />
ávykti nebent, jei rohipnolio kartu pavartota<br />
su etanoliu ar kitomis narkotinëmis, sedacinëmis<br />
medþiagomis.<br />
(Apie kai kurias kitas narkotines<br />
medþiagas – kituose þurnalo numeriuose)<br />
Literatûra:<br />
1. Goldfrank’s toxicologic emergencies. Sixth edition.<br />
Appleton & Lange Stamford, Connecticut // Printed<br />
in the USA. – 1998, p. 1001–1016.<br />
2. Flunitrazepam (Rohypnol) // The 5 minute toxicology<br />
consult. (edit.). Dart R.C. Lippincott Williams &<br />
Wilkins, Philadelphia. – 2000, p. 386–387.<br />
3. Schwartz R.H., Weaver A.B. Rohypnol, the date<br />
rape drug // Clin. Pediatr. – 1998, 37, p. 321.<br />
4. Anglin D., Spears K.L., Hutson H.R. Flunitrazepam<br />
and its involvement in date or acquintance rape<br />
// Acad. Emerg. Med. – 1997, 4, p. 323–326.<br />
5. Rickert V.I., Wiemann C.M. Date rape among adolescents<br />
and young adults // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol.<br />
– 1998, 11, p. 167–175.<br />
6. Daderman A.M., Fredrikssson B., Nilsson L.H. et<br />
al. The abuse of a sleeping pill that contains the active<br />
substance flunitrazepam // J. Am. Acad. Psychiatry.<br />
Lau. – 2004, 32, p. 467–468.<br />
7. Parks K.A., Kennedy C.L. Club drugs: reasons for<br />
and consequences of use // J. Psychoactive. Drugs. –<br />
2004, 36, p. 295–302.<br />
8. Schwartz R.H., Milteer R., Lebeau M.A. Drug –<br />
facilitated sexual assault („date rape“) // Southern.<br />
Medical. J. – 2000, 93, p. 558–561.<br />
9. Lheureux P., Penaloza A., Gris M. Club drugs a<br />
new challenge in clinical toxicology // 2003 yearbook<br />
of Intensive Care and Emergency Medicine, edit. JL<br />
Vincent. Springer – Verlag Berlin Heidelberg. – 2003,<br />
Printed in Germany, p. 811–820.<br />
10.Klein M., Kramer F. Rave drugs: pharmacological<br />
considerations // AANA Journal. – 2004, 72, p.<br />
61–67.<br />
11.Ricaurte G.A., McCann U.D. Recognition and management<br />
of complications of new recreational drug<br />
use. www.thelancet.com. – 2005, 365, p. 2137–2145.<br />
12.Mc Garry- Ross C. More on rohypnol // Can Nurse.<br />
– 2002, 98, p. 6.<br />
13.Gable R.S. Acute toxic effects of club drugs // J.<br />
Psychoactive. Drugs. – 2004, 36, p. 303–313.<br />
14.Gahlinger P.M. Club drugs: MDMA, Gamma-<br />
Hydroxybutyrate (GHB), Rohypnol, and Ketamine //<br />
Amer. Family. Physician. – 2004, 69, p. 2619–1626.<br />
15.Flunitrazepam // Clinical problems major intoxication.<br />
A ESICM multidisciplinary distance learning<br />
programme for intensive training Printing R. Clerebout.<br />
– Brussels, Bergium, 2005, p. 28.<br />
16.Daderman A.M., Lidberg L. Flunitrazepam (Rohypnol)<br />
abuse in combination with alcohol causes premeditated,<br />
grievous violence in male juvenile offenders<br />
// J. Am. Acad. Psyhiatry. Law. – 1999, 27, p. 83–<br />
99.<br />
17.Goss J. Designer drugs. Assess manage patients<br />
intoxicated with ecstasy, GHB or rohypnol- the three<br />
most commonly abused designer drugs // JEMS. –<br />
2001, 26, p. 90–93.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
KLINIKINË PRAKTIKA<br />
VËÞIO ÞYMENYS<br />
Elvyra VAIÈIULIENË<br />
Vilniaus universiteto Onkologijos instituto Vëþio þymenø <strong>ir</strong> hormoniniø tyrimø grupës medicinos biologë<br />
Vëþiniø làsteliø gyvybinis ciklas nëra normalus, t.y. jos gamina medþiagas, kuriø negamina sveikos làstelës. Ðiø medþiagø kieká kraujyje<br />
galima iðmatuoti. Jos vadinamos vëþio þymenimis. Kuo jø kraujyje daugiau, tuo daugiau piktybiniø làsteliø yra þmogaus organizme.<br />
Vëþio þymenø kieká galima nustatyti imunofermentiniais<br />
ar radioimuniniais (naudojant<br />
radioaktyvøjá jodà J 125 ) metodais.<br />
Vëþio þymenø klinikinis naudojimas:<br />
- pooperaciniu periodu (kai siekiama laiku<br />
pastebëti ligos recidyvavimà <strong>ir</strong> metastazavimà);<br />
- operacijos radikalumui ávertinti (þymenø<br />
turi sumaþëti);<br />
- laiku pakeisti gydymo pobûdá (jei vëþio<br />
þymenø nesumaþëja gydant ankstesniuoju metodu);<br />
- patikslinti ligos stadijà <strong>ir</strong> klinikinæ grupæ;<br />
- kartais – p<strong>ir</strong>minei vëþio diagnostikai.<br />
Vëþio þymenys matuojami:<br />
- prieð atliekant operacijà (siekiant ásitikinti,<br />
ar operuojant paðalintas visas navikas);<br />
- po operacijos (maþdaug p<strong>ir</strong>mo mënesio<br />
laikotarpiu. Per ðá mënesá buvusio prieð operacijà<br />
naviko prigamintø þymenø kraujyje sumaþëja,<br />
nes jie <strong>ir</strong>sta, o naujø nëra kam pagaminti);<br />
- kas tris mënesius p<strong>ir</strong>mus trejus metus<br />
po operacijos;<br />
- du kartus per metus – ketv<strong>ir</strong>tais <strong>ir</strong> penktais<br />
metais po operacijos;<br />
- ið karto, kilus átarimui, kad yra ligos recidyvas<br />
ar metastaziø.<br />
Daþniausiai naudojami vëþio þymenys:<br />
- prostatos specifinis antigenas (PSA) –<br />
naudojamas prostatos vëþiui diagnozuoti <strong>ir</strong> jo<br />
gydymo eigai sekti. PSA verta nustatyti sveikiems<br />
vyrams, átarus prostatos piktybinæ ligà.<br />
Leidþia aptikti prostatos vëþá ankstyvos stadijos;<br />
- laisvas PSA (FPSA) – turi papildomos<br />
diagnostinës informacijos esant nedaug padidëjusiai<br />
bendro PSA koncentracijai;<br />
- kiauðidþiø vëþio þymuo (Ca 125) daþniausiai<br />
padidëja epiteliniø kiauðidþiø adenokarcinomø<br />
metu. Jo nustatymas kartais leidþia<br />
aptikti kiauðidþiø vëþá I stadijos. Tai gana<br />
svarbus faktas, nes, netaikant Ca 125 tyrimo,<br />
kiauðidþiø vëþys daþniausiai diagnozuojamas<br />
III ar IV stadijos. Þymens nustatymas gali<br />
bûti naudingas tiek p<strong>ir</strong>minei diagnostikai, tiek<br />
<strong>ir</strong> gydymo efektyvumui stebëti;<br />
- karcinoembrioninis antigenas (CEA) padidëja<br />
daugelio piktybiniø navikø atveju. Daþniausiai<br />
matuojamas stebint skrandþio, þarnyno,<br />
krûtø, ypaè storosios þarnos vëþá po<br />
operacijos. CEA laikomas geriausiu neinvaziniu<br />
metodu storosios þarnos vëþiui sekti.<br />
Pooperaciniu periodu kartais yra jautresnis parametras<br />
negu kompiuterinë tomografija ar endoskopija.<br />
CEA gali bûti padidëjæs esant krûties,<br />
plauèiø, kasos <strong>ir</strong> prostatos navikams;<br />
- krûtø vëþio þymuo (Ca 15-3) – pagrindinës<br />
indikacijos yra ligoniø tikrinimas gydymo<br />
metu <strong>ir</strong> sekimas, recidyvø <strong>ir</strong> metastaziø<br />
nustatymas serganèiosioms krûties vëþiu;<br />
- kasos vëþio þymuo Ca 19-9. Kiekvienam<br />
vyresniam nei 45 m. amþiaus ligoniui,<br />
kuriam pas<strong>ir</strong>eiðkia v<strong>ir</strong>ðutinës pilvo dalies negalavimø<br />
(skausmas, diskomfortas, spaudimas),<br />
rekomenduojama atlikti ðá tyrimà.<br />
Ca 19-9 padidëja sergantiesiems skrandþio <strong>ir</strong><br />
þarnyno vëþiu. Ðá þymená verta nustatyti, jeigu<br />
ligoniui neaiðkûs, vangûs poþymiai tæsiasi<br />
dvi tris savaites <strong>ir</strong> jokiø akivaizdþiø patologiniø<br />
procesø nepavyksta surasti;<br />
- α fetoproteinas (AFP) vartojamas p<strong>ir</strong>miniam<br />
kepenø vëþiui, kuris daþniausiai iðsivysto<br />
sergantiesiems kepenø c<strong>ir</strong>oze ar lëtiniu<br />
hepatitu, stebëti. Taip pat AFP padidëjimà sukelia<br />
reprodukcinës sistemos navikai;<br />
- chorioninis gonadotropinas (β-hCG)<br />
naudojamas embrioniniø làsteliø navikams<br />
diagnozuoti <strong>ir</strong> sekti, ypaè sëklidþiø <strong>ir</strong> kiauðidþiø<br />
navikams. Taip pat padidëja esant trofoblastiniams<br />
placentos navikams;<br />
- t<strong>ir</strong>oglobulinas (TG) taikomas diferencijuoto<br />
skydliaukës vëþio (papiliarinë-folikulinë<br />
karcinoma) <strong>ir</strong> kitø skydliaukës ligø diagnostikai.<br />
Naujesni vëþio þymenys:<br />
- dimerinis baltymas (S 100) naudojamas<br />
gydant pacientus, serganèius piktybine melanoma.<br />
Gali bûti naudingas patv<strong>ir</strong>tinant melanomos<br />
recidyvà;<br />
- bendras prokolageno tipo propeptidas<br />
(P1NP) – tikrasis kaulø formavimosi þymuo,<br />
kraujyje ats<strong>ir</strong>anda formuojantis kolagenui, sudaranèiam<br />
90 proc. kaulø masës. P1NP tyrimas<br />
leidþia nustatyti ankstyvàsias prostatos<br />
bei krûtø vëþio metastazes kauluose anksèiau<br />
negu tai ámanoma kaulø scintigrafijos metu.<br />
Laboratorinis vëþio þymens nustatymas<br />
leidþia anksti nustatyti ligos bruoþus, kuriø<br />
klinikiniais, instrumentiniais, rentgeniniais (arba<br />
NMR) skenavimo metodais aptikti nepavyksta<br />
(mikrometastazës, regioniniø limfmazgiø<br />
átraukimas á procesà). Laiku pradëtas ðiø<br />
metastaziø gydymas pooperaciniu periodu gali<br />
bûti svarbus iðgyvenamumo pagerinimo<br />
veiksnys.<br />
Kodël svarbu nustatyti vëþio þymená ikioperaciniu<br />
periodu, nors piktybinio auglio<br />
diagnozë jau buvo patv<strong>ir</strong>tinta atlikus histologiná<br />
tyrimà (biopsijà ar punkcijà)?<br />
Vëþio þymenø tyrimo prasmë yra ta, kad<br />
juo siekiama nustatyti: 1) ar paðalintas visas<br />
auglys; 2) ar pavyko paðalinti visus átartinus<br />
þidinius; 3) ar, atliekant operacijà, nebuvo nediagnozuoto<br />
ligos iðplitimo, nesurasto kitais,<br />
ne laboratoriniais tyrimo metodais.<br />
Kaip kinta vëþio þymens koncentracija<br />
kraujyje po ch<strong>ir</strong>urginio naviko paðalinimo?<br />
Sëkmingai paðalinus navikà, vëþio þymens<br />
koncentracija kraujyje turi pradëti greitai<br />
maþëti. Taip yra tuo atveju, jeigu: 1) paðalintas<br />
visas vëþys, 2) ligoniui prieð operacijà<br />
vëþio þymens kiekis, nustatomas kraujyje, buvo<br />
padidëjæs. Daliai ligoniø prieð operacijà<br />
vëþio þymuo nebûna padidëjæs. Dauguma navikø<br />
pooperaciniu periodu dar gydoma pagalbine<br />
chemoterapija. Ðio gydymo metu vëþio<br />
þymens koncentracija kraujyje dar papildomai<br />
maþëja, taèiau tik tuo atveju, jeigu visas<br />
navikas (arba bent didþioji jo dalis) buvo<br />
paðalinti operacijos metu. Jeigu, praëjus kuriam<br />
laikui po operacijos, vëþio þymens koncentracija<br />
dar labiau padidëja negu buvo iki<br />
operacijos, tuomet tai rodo, kad vystosi metastazinis<br />
procesas.<br />
Iki kokios reikðmës po operacijos turi<br />
sumaþëti laboratorinis vëþio þymuo kraujyje,<br />
jeigu taikomas ch<strong>ir</strong>urginis <strong>ir</strong> pooperacinis<br />
chemoterapinis gydymas?<br />
Sumaþëjus piktybinio auglio masei organizme,<br />
turi maþëti <strong>ir</strong> þymens koncentracija<br />
kraujyje. Taip yra todël, kad vienintelis audinys,<br />
kuris sintetina vëþio þymená, yra auglio<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 43
MEDICINA<br />
44<br />
KLINIKINË PRAKTIKA<br />
audinys. Tik paðalinus navikà <strong>ir</strong> keletà mënesiø<br />
po operacijos taikant chemoterapijà þymens<br />
koncentracija kraujyje turi maþëti. Maþëjimas<br />
gali uþtrukti iki pusës metø, priklauso<br />
nuo to, kaip greitai ið kraujo paðalinamas vëþio<br />
þymuo (turi reikðmës þymens skilimo pusperiodis),<br />
<strong>ir</strong> nuo chemoterapijos schemos. Kartais<br />
vëþio þymens koncentracija kraujyje gali<br />
sumaþëti iki nulio. Tai gero atsako á gydymà<br />
þenklas. Jeigu, taikant chemoterapijos kursà,<br />
þymens koncentracija maþëja, tai yra netiesioginis<br />
poþymis, rodantis, kad pas<strong>ir</strong>inkta gydymo<br />
schema yra efektyvi. Þymens koncentracijos<br />
didëjimas, jei anksèiau ji buvo sumaþëjusi,<br />
– blogas prognostinis poþymis <strong>ir</strong> nepageidaujamas<br />
reiðkinys. Taigi vëþio þymens<br />
reikðmiø svyravimas normos diapazone, sk<strong>ir</strong>tingai<br />
nuo kitø laboratoriniø þymenø svyravimo<br />
normos diapazone, yra svarbus ligos klinikinis<br />
poþymis.<br />
Kà reiðkia, jeigu po operacijos vëþio þymens<br />
koncentracija ne maþëja, bet didëja?<br />
Vëþio þymens koncentracijos didëjimas<br />
po operacijos rodo, kad liga progresuoja. Taip<br />
gali bûti, jeigu: 1) nepavyko visiðkai paðalinti<br />
piktybinio auglio, 2) piktybinis auglys buvo<br />
visiðkai paðalintas, bet nebuvo rasta iðplitusiø<br />
metastaziø (mikrometastaziø). Prieð padarant<br />
tokià iðvadà reikia bûti tikram, kad vëþio þymens<br />
matavimai abu kartus buvo atlikti ta paèia<br />
technologija. Vëþio þymens didëjimas rodo,<br />
kad liga labai progresavusi (III–IV stadijos).<br />
Kai kurie autoriai rekomenduoja pradëti<br />
chemoterapijà remiantis vien tik laboratorinio<br />
tyrimo duomenimis, jeigu toks gydymas <strong>ir</strong><br />
nebuvo planuotas (nerandant jokiø instrumentiniø<br />
ar kitø metastazinio proceso árodymø).<br />
Kita vertus, didelës þymens reikðmës turëtø<br />
paskatinti toliau ieðkoti neatrastø þidiniø. Kartais<br />
pavienë metastazë taip pat gali bûti paðalinta<br />
papildomos ch<strong>ir</strong>urginës intervencijos bûdu.<br />
Jeigu po ðio papildomo paðalinimo vëþio<br />
þymens koncentracija maþëja, gydoma teisingu<br />
bûdu. Keletas publikacijø skelbia itin gerus<br />
rezultatus, gautus ðalinant pavienæ metastazæ,<br />
pavyzdþiui, kepenyse.<br />
Kà reiðkia, jeigu po operacijos vëþio þymens<br />
koncentracija bûna sumaþëjusi keletà<br />
mënesiø (metø), po to staiga pradeda didëti?<br />
Ðis poþymis rodo, kad ávyko vëþio recidyvas<br />
(metastazës). Ðis laboratorinis poþymis<br />
gali ats<strong>ir</strong>asti daug daþniau negu recidyvavimà<br />
(metastazavimà) parodo kiti tyrimo metodai.<br />
Ðio þymens didëjimas (jeigu anksèiau<br />
to niekada nebuvo) gali ats<strong>ir</strong>asti <strong>ir</strong> praëjus keletui<br />
metø po sëkmingo ch<strong>ir</strong>urginio naviko<br />
paðalinimo. Neretai galima bandyti paðalinti<br />
ats<strong>ir</strong>adusià solitarinæ metastazæ, jeigu ji bûna<br />
aptinkama. Prieð pradedant ieðkoti vëþio þidi-<br />
nio svarbu, kad þymens pokytis bûtø patv<strong>ir</strong>tintas<br />
keletà kartø.<br />
Kai kuriais atvejais siûloma t<strong>ir</strong>ti keletà vëþio<br />
þymenø. Kuriuos ið ðiø þymenø pas<strong>ir</strong>inkti?<br />
Diagnozavus vëþá p<strong>ir</strong>mà kartà, prieð já paðalinant<br />
ch<strong>ir</strong>urginiu bûdu gali bûti naudinga<br />
iðt<strong>ir</strong>ti visus þinomus ðiam vëþiui bûdingus þymenis.<br />
Tarkim, krûties vëþiui bûdingi CA15-<br />
3 <strong>ir</strong> CEA þymenys. Diagnozavus krûties vëþá,<br />
tikslinga nustatyti abu þymenis. Daþniausiai<br />
tik kuris nors vienas bûna padidëjæs. Taèiau<br />
gali bûti padidëjæ <strong>ir</strong> abu þymenys, <strong>ir</strong> bûklë,<br />
kai nepakinta në vienas þymuo. Vëþio þymenys<br />
nëra labai specifiðki vëþio rûðiai. Taèiau,<br />
jeigu vienà kartà buvo nustatytas padidëjæs<br />
kuris nors þymuo, tai jis toliau <strong>ir</strong> bus<br />
onkologinio proceso stebësenos þymuo. Tiesiog<br />
jeigu, tarkim, buvo nustatyta, kad krûties<br />
vëþys gamina CA15-3, tai logiðka tikëtis, kad<br />
po operacijos ðio þymens koncentracija sumaþës,<br />
o kiekvienà kartà, vëþiui atsinaujinant,<br />
ðio þymens koncentracija padidës. Nors yra<br />
þinoma, kad kitø organø vëþys taip pat gamina<br />
<strong>ir</strong> CA15-3, <strong>ir</strong> CEA, ðiuo konkreèiu atveju<br />
klinikinæ svarbà turi tik tas faktas, kad bent<br />
vienas ið ðiø þymenø yra teigiamas. Vëþio þymens<br />
nustatymo svarba yra ta, kad jis leidþia<br />
stebëti paèià ligos eigà bei jos aktyvumà, atsinaujinimà,<br />
kokybiðkà ch<strong>ir</strong>urginá gydymà, bei<br />
tinkamo gydymo vaistais bûdo pas<strong>ir</strong>inkimà.<br />
Kà rodo vëþio þymens specifiðkumas 95<br />
proc.?<br />
Toks vëþio þymens specifiðkumas reiðkia,<br />
kad 95 proc. sveikø asmenø ðis þymuo<br />
bus neigiamas, t.y. maþesnis uþ pas<strong>ir</strong>inktà normà.<br />
Ðis faktas taip pat reiðkia, kad 5 proc.<br />
sveikø asmenø ðis þymuo bus teigiamas. Tai<br />
dar kartà parodo, kad: 1) absoliuèios normos<br />
vëþio þymenims nëra, 2) visada reikia ikioperaciniu<br />
periodu nustatyti konkretaus individo<br />
vëþio þymens rodiklá. Antraip po operacijos<br />
gali bûti neteisingai ávertinama, ar rodiklis padidëjo,<br />
ar nepakito. Vëlgi – pokytis <strong>ir</strong> normos<br />
diapazone yra svarbus.<br />
Kà rodo vëþio þymens jautrumas 70 proc.?<br />
Toks vëþio þymens jautrumas reiðkia, kad<br />
tyrimo rezultatai 30 proc. asmenø, serganèiø<br />
ðia konkreèia vëþio forma, patologijos nerodo.<br />
Kodël kartais laboratorinis vëþio þymuo<br />
rodo spartø ligos progresavimà, o kitais instrumentiniais<br />
tyrimais ðio poþymio nematyti?<br />
Taip yra dël dviejø prieþasèiø. P<strong>ir</strong>ma –<br />
vëþys gali progresuoti tose organizmo vietose,<br />
kur sunku pamatyti navikiniø làsteliø augimà<br />
instrumentiniais tyrimais. Taip pat navikas<br />
gali bûti iðsisëjæs maþais dauginiais þidiniais,<br />
kurie negali bûti aptinkami echoskopu.<br />
Tokios maþos metastazës daugiau arba maþiau<br />
pas<strong>ir</strong>eiðkia progresuojant beveik visiems<br />
piktybiniams navikams. Nors tokiø dariniø<br />
aptikti instrumentiniais metodais praktiðkai neámanoma,<br />
jø suminis dydis gali bûti labai nemaþas.<br />
Ðiø metastaziø suminæ masæ gali rodyti<br />
vëþio þymenø koncentracija kraujyje. Jos<br />
didëjimas arba maþëjimas gali rodyti, ar liga<br />
progresuoja, ar regresuoja. Antra prieþastis,<br />
kodël ligos progresavimas, nustatomas instrumentiniais<br />
<strong>ir</strong> laboratoriniais tyrimais, sk<strong>ir</strong>iasi,<br />
yra tas, kad instrumentiniai tyrimai ne visada<br />
gali tiksliai ávertinti piktybinio naviko dydá, jo<br />
progresavimo mastà. Tarkim, kepenø sonografinio<br />
tyrimo metu matoma, kad mazgas yra<br />
8 mm dydþio, po metø tas pats mazgas yra 10<br />
mm dydþio. Padaroma iðvada, kad ðis mazgas<br />
praktiðkai nepadidëjo, nors tam paèiam<br />
ligoniui nustatyta vëþio þymens koncentracija<br />
per tà patá metø laikotarpá padidëjo net du kartus.<br />
Tokiais atvejais klaidingai laikoma, kad<br />
vëþio þymens koncentracijos pokytis yra maþiau<br />
tikslus nei sonografinis tyrimas. Jeigu<br />
atidþiai bus ávertinta, paaiðkës, kad 10 mm<br />
rutulio formos mazgas yra beveik du kartus<br />
didesnis uþ 8 mm rutulio formos mazgà. Kaþkodël<br />
kartais nepaisoma, kad navikinio mazgo<br />
dydis priklauso nuo diametro treèiojo laipsnio.<br />
Ðiuo atveju 10 mm diametro <strong>ir</strong> 8 mm<br />
diametro kubø santykis yra 10: 5,12, t.y. apie<br />
du kartus. Verta prisiminti, kad: 1) naviko<br />
mazgas gali bûti ne rutulio formos, tuomet ði<br />
paklaida gali bûti dar didesnë, 2) 1 mm <strong>ir</strong> didesnë<br />
paklaida sonografinio tyrimo metu, ypaè<br />
matuojant sk<strong>ir</strong>tingais prietaisais, yra daþnai<br />
pasitaikantis reiðkinys. Todël tas faktas, kad<br />
vëþio þymuo parodo suminæ naviko masæ organizme,<br />
yra svarbus poþymis vertinant gydymo<br />
eigà. Iðvada, kad navikas nuo 8 mm iki<br />
10 mm per metus „praktiðkai neprogresavo“,<br />
yra klaidinga. Ir sonografinis, <strong>ir</strong> juo labiau<br />
laboratorinis tyrimas rodo, kad navikas sparèiai<br />
didëjo (jo masë padidëjo du kartus), <strong>ir</strong><br />
reikia skubiai keisti chemoterapijos schemà.<br />
Ar vëþio þymens panaudojimas gali atstoti<br />
visus kitus tyrimo metodus siekiant anksti<br />
iðaiðkinti ligos recidyvà?<br />
Ne, laboratorinis vëþio þymens tyrimas<br />
negali atstoti kitø tyrimo metodø. Laboratoriniai<br />
<strong>ir</strong> instrumentiniai tyrimai vieni kitus papildo.<br />
P<strong>ir</strong>mà kartà þmogui diagnozuoti vëþio pagal<br />
vëþio þymená negalima. Gali bûti taip, kad<br />
jei sveikam þmogui vëþio þymuo padidëjæs,<br />
tai gal tà þymená gamina visai ne piktybinës<br />
làstelës. Atsakyti á ðá klausimà galima atlikus<br />
histologiná tyrimà (biopsijà, punkcijà, citologijà).<br />
Ir atv<strong>ir</strong>kðèiai – jei t<strong>ir</strong>iamajam p<strong>ir</strong>mà kartà<br />
kokio nors vëþio þymens nëra, tai nereiðkia,<br />
kad jis neserga vëþiu, tiesiog gal tuo konkreèiu<br />
atveju negaminamas ðis þymuo. Kiekvienam<br />
sveikam þmogui atlikti vëþio þymens<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
tyrimus yra per brangu. Iðimtys gali bûti ðie<br />
vëþio þymenys: PSA (prostata) <strong>ir</strong> Ca 125<br />
(kiauðidþiø).<br />
Kai kuriose valstybëse profilaktinë patikra<br />
taikoma nustatant PSA sveikiems pagyvenusio<br />
amþiaus vyrams, tai leidþia anksti nustatyti<br />
prostatos vëþá. Klaidingai pas<strong>ir</strong>inkus<br />
vëþio þymens indikacijas, galima ligoniui <strong>ir</strong><br />
pakenkti. Pavyzdþiui, radus mazgà krûtyje,<br />
bûtina p<strong>ir</strong>miausia iðt<strong>ir</strong>ti já histologiðkai, o ne<br />
naudojant vëþio þymenis. Neigiama vëþio þymens<br />
reikðmë ðiuo atveju dar nereiðkia, kad<br />
nëra naviko metastaziø arba recidyvo.<br />
Bûna atvejø, kai navikas ryðkiai anaplastiðkas<br />
<strong>ir</strong> mikroskopinis tyrimas nerodo jo histogenezës,<br />
o tai gali bûti svarbu sudarant gydymo<br />
planà. Arba randama metastaziø kau-<br />
Lentelë. Kai kuriø specifiniø vëþio þymenø charakteristika<br />
Atskaitos reikðmë<br />
(Sveikø þmoniø populiacijoje)<br />
PSA
MEDICINA<br />
46<br />
KLINIKINË PRAKTIKA<br />
Atskaitos reikðmë Indikacijos Nespecifinis koncentracijos padidëjimas<br />
Kiauðidþiø vëþio þymuo CA 125 (vëþio antigenas 125)<br />
Pas<strong>ir</strong>inktinas diagnozuojant, stebint bei operuojant kiauðidþiø vëþá.<br />
Sveikø þmoniø populiacijoje 95 proc.<br />
þmoniø CA 125 koncentracija<br />
50 TV/ml = didelë metastaziø tikimybë (bloga prognozë)<br />
• Stebëjimas<br />
Praëjus 6 savaitëms po operacijos, atliekamas tyrimas<br />
• Klinikinis stebëjimas<br />
Tyrimas atliekamas kas 3 mënesius<br />
Koncentracijai padidëjus 50 proc., po 4 mënesiø nustatoma recidyvo /<br />
metastaziø klinikinë diagnozë<br />
Ryðys tarp CA 15-3 <strong>ir</strong> CEA klinikinio stebëjimo metu tyrimø jautrumà<br />
padidina 10 proc. Kai yra metastaziø <strong>ir</strong> sk<strong>ir</strong>iamas chemoterapinis gydymas,<br />
tyrimas atliekamas kas mënesá<br />
Þymens koncentracija yra glaudþiai susijusi su klinikine reakcija á gydymà<br />
Diferencijuotas skydliaukës vëþys<br />
• Gydymo stebëjimas<br />
Po pradinio gydymo (visiðkos t<strong>ir</strong>oidektomijos) atlikus visiðkà vëþio<br />
rezekcijà, TG neturi bûti. Didelë TG koncentracija rodo likusius vëþio<br />
audinius arba metastazes<br />
• Klinikinis stebëjimas<br />
Tyrimas atliekamas kas mënesá, vëliau – kas 3 mën. Jei TG koncentracija<br />
didesnë nei 5 ng/ml, bûtinas visapusiðkas iðtyrimas, ieðkant kliniðkai<br />
nepastebimo recidyvo ar metastaziø. Ankstyvos recidyvo diagnozës<br />
• Mezotelio patologija<br />
Ascitas dël kepenø c<strong>ir</strong>ozës (71 proc. atvejø)<br />
Eksudacinis pleuritas<br />
Ascitas, peritonitas, perikarditas<br />
• Ginekologija<br />
Menstruacijø metu<br />
Treèio nëðtumo trimestro metu (
Atskaitos reikðmë Indikacijos Nespecifinis koncentracijos padidëjimas<br />
Sveikø þmoniø populiacijoje<br />
99,6 proc. þmoniø CA 19-9<br />
koncentracija bûna 200 ng/ml)<br />
V<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto karcinoma:<br />
Kasos vëþys: tyrimo jautrumas – 85 proc., specifiðkumas – 95 proc.<br />
Tulþies latakø vëþys: jautrumas – 85 proc., specifiðkumas – 95 proc.<br />
Storosios <strong>ir</strong> tiesiosios þarnos vëþys (susijæs su CEA koncentracija)<br />
Skrandþio vëþys (susijæs su CEA <strong>ir</strong> CA 72-4)<br />
Klinikinis stebëjimas:<br />
• Tyrimas p<strong>ir</strong>maisiais metais atliekamas kas mënesá, dvejus metus kas du<br />
mënesius, vëliau – kas 6 mënesius<br />
• Gydymo stebëjimas:<br />
CA 19-9 koncentracija yra susijusi su reakcija á gydymà<br />
• Pastaba:<br />
Jeigu didelë recidyvo rizika, ligoniams ryðys tarp CEA <strong>ir</strong> CA 19-9 tyrimø<br />
padidina ankstyvos recidyvo diagnozës jautrumà iki 90 proc. <strong>ir</strong> leidþia<br />
recidyvà nustatyti 4–6 mënesiais anksèiau nei ats<strong>ir</strong>as klinikiniø poþymiø<br />
CA 72-4 koncentracija sergant kitomis ligomis (ne vëþiu) bûna padidëjusi<br />
retai, taèiau ðis þymuo nepasiþymi organø ar audiniø specifiðkumu<br />
Specifiðkas neoplastinëms ligoms<br />
• V<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto karcinoma<br />
Jautrumas diagnozuojant:<br />
Skrandþio vëþá – 50 proc.*<br />
Storosios þarnos – 55 proc.*<br />
Kasos, tulþies latakø – 45 proc.<br />
Skrandþio vëþiui jautresnis nei CEA <strong>ir</strong> CA 19-9<br />
• Kiauðidþiø vëþys:<br />
Jautrumas – 60 proc. (mukozinis +++)<br />
Susijæs su CEA<br />
• Stebëjimas:<br />
Neigiamas tyrimas po operacijos rodo visiðkà vëþio paðalinimà. Ankstyvas<br />
koncentracijos padidëjimas rodo recidyvà / metastazes<br />
*- susijæs su klinikine ligos stadija<br />
Kepenø karcinoma:<br />
30–80 proc. jautrumas, priklausantis nuo ligos stadijos. Naudojamas<br />
p<strong>ir</strong>miniam patikrinimui kas 6 mënesius. Karcinomos tikimybë didelë, jei<br />
AFP>200 ng/ml<br />
Neseminominis sëklidþiø vëþys:<br />
60–80 proc. jautrumas, priklausantis nuo ligos stadijos (maþai jautrus esant<br />
seminomai). Susijæs su β-hCG<br />
Stebëjimas:<br />
Pooperacinis tyrimas: atliekamas praëjus mënesiui po operacijos. AFP<br />
koncentracija maþesnë uþ normalià rodo, kad vëþio visiðkai nebëra. Jei<br />
AFP padidëja, buvo paðalinti ne visi vëþio audiniai, ávyko recidyvas arba<br />
ats<strong>ir</strong>ado metastaziø<br />
Gydymo stebëjimas:<br />
Gerybinë patologija (cistos <strong>ir</strong> kt.) – labai retai<br />
Kasos vëþio <strong>ir</strong> v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto vëþio þymuo CA 19-9 (angliavandenis antigenas 19-9)<br />
Labai specifinis kasos <strong>ir</strong> tulþies takø karcinomos þymuo. Galima t<strong>ir</strong>ti v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto vëþio, o ypaè storosios <strong>ir</strong> tiesiosios þarnos vëþio atveju.<br />
V<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto vëþio <strong>ir</strong> mukozinio kiauðidþiø vëþio þymuo CA 72-4 (vëþio antigenas 72-4)<br />
Pas<strong>ir</strong>inktinas skrandþio vëþio, mukozinës kiauðidþiø adenokarcinomos bei v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto vëþio stebëjimui.<br />
Kepenø karcinomos <strong>ir</strong> sëklidþiø vëþio þymuo AFP (alfa-feto proteinas)<br />
Reikëtø pas<strong>ir</strong>inkti kepenø karcinomos <strong>ir</strong> sëklidþiø vëþio diagnozavimui <strong>ir</strong> ypaè stebëjimui.<br />
KLINIKINË PRAKTIKA<br />
• Gerybinë patologija:<br />
Plauèiø (pvz., ûminë cistinës fibrozës stadija)<br />
V<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto: þymens koncentracija normà<br />
v<strong>ir</strong>ðija ne daugiau nei 3 kartus, iðskyrus 10 proc.<br />
cholecistito <strong>ir</strong> 8 proc. pankreatito atvejø<br />
• Kitos metastazavusios adenokarcinomos:<br />
Þymens koncentracija uþ normà daþniausiai ne<br />
didesnë nei 3 kartus<br />
Retas<br />
• Gerybinë patologija – maþiau nei 10 proc. atvejø<br />
• Kitas metastazavæs vëþys – maþiau nei 30 proc.<br />
atvejø (atmetus v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto <strong>ir</strong> kiauðidþiø<br />
vëþá)<br />
• Ûminis <strong>ir</strong> lëtinis hepatitas, c<strong>ir</strong>ozë:<br />
AFP retai didesnë uþ normà daugiau nei 4 kartus<br />
• Kitos metastazavusios karcinomos<br />
• Daugiavaisis nëðtumas<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 47
MEDICINA<br />
48<br />
KLINIKINË PRAKTIKA<br />
Atskaitos reikðmë Indikacijos Nespecifinis koncentracijos padidëjimas<br />
Sveikø þmoniø populiacijoje 99 proc.<br />
þmoniø CEA koncentracija 25 ng/ml)<br />
• Kitø rûðiø vëþys:<br />
Plauèiø (nesmulkialàstelinis): 10–25 proc. atvejø<br />
APUDomos: 25 proc. atvejø (feochromocitoma)<br />
Inkstø navikai (Wilms’o auglys – adenokarcinoma)<br />
• Gerybinë patologija:<br />
Plauèiø: 10 proc. atvejø<br />
Inkstø ar kepenø nepakankamumas ðio þymens<br />
koncentracijai átakos neturi<br />
Galvos smegenø paþeidimas po ð<strong>ir</strong>dies operacijø<br />
• Galvos smegenø paþeidimas po kaklo <strong>ir</strong> galvos<br />
arterijø operacijø<br />
• Galvos smegenø trauma<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
ÐIUOLAIKINËS IÐVARÞØ OPERAVIMO GALIMYBËS<br />
Doc. Juozas STANAITIS<br />
Bendrosios ch<strong>ir</strong>urgijos centro vadovas,<br />
Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto<br />
Bendrosios, plastinës ch<strong>ir</strong>urgijos, traumatologijos <strong>ir</strong> ortopedijos klinika<br />
Graikiðkai iðvarþa (hernios) reiðkia „atðaka“, „pumpuras“. Dar senovës egiptieèiø pap<strong>ir</strong>usuose (2500 m. pr. Kr., Ankh-ma Hor kape; 1552<br />
m. pr. Kr., Eberso pap<strong>ir</strong>use) apraðyti iðvarþos klinika <strong>ir</strong> simptomai. Faraono Merneptah mumijoje (1224–1214 m. pr. Kr.) rasta didelë<br />
þaizda k<strong>ir</strong>kðnyje <strong>ir</strong> atsk<strong>ir</strong>ai iðpreparuotas kapðelis. Remiantis ðiais radiniais, manoma, kad jam buvo atlikta k<strong>ir</strong>kðnies iðvarþos operacija.<br />
Graikai, romënai <strong>ir</strong> egiptieèiai apraðë<br />
iðvarþø gydymà. Pagrindinis to meto iðvarþø<br />
gydymo bûdas buvo bandaþas (1<br />
pav.). Operuodavo tik jauname amþiuje<br />
esant nuolatiniams skausmams arba ástrigus<br />
nedidelei iðvarþai. Darydavo pjûvá<br />
kapðelio srityje, preparuodavo iðvarþos<br />
maiðà <strong>ir</strong> já nupjaudavo.<br />
Deja, tuo laiku ch<strong>ir</strong>urginës operacijos<br />
daþniausiai bûdavo nesëkmingos dël<br />
skausmo operacijos metu <strong>ir</strong> dël ch<strong>ir</strong>urginës<br />
þaizdos infekcijos. Tik 1846 m. Mortonui<br />
atradus eterá, J.Listeriui 1867 m.<br />
ádiegus antiseptikà, o Bergmanui 1890 m.<br />
aseptikà, iðvarþø ch<strong>ir</strong>urgija suklestëjo.<br />
1887 m. italø ch<strong>ir</strong>urgas E.Bassini (2<br />
pav.) praneðë apie savo iðvarþø gydymo<br />
bûdà. Jis ilgai ieðkojo bûdø, kaip operuoti<br />
iðvarþas iðvengiant jø recidyvø. Iki jo<br />
bûdo ádiegimo k<strong>ir</strong>kðnies iðvarþø recidyvø<br />
bûdavo net iki 100 proc.! E.Bassini<br />
nusprendë, kad reikia atverti iðvarþos kanalà,<br />
iðpreparuoti iðvarþos maiðà, perriðti<br />
já <strong>ir</strong> rekonstruoti bei sutv<strong>ir</strong>tinti pilvo sienelæ<br />
susiuvant atsk<strong>ir</strong>us audiniø elementus<br />
(3 pav.).<br />
Siuvo pavienëmis ðilko siûlëmis. Ir<br />
Bassini, <strong>ir</strong> amerikietis Halsted ádiegë ketv<strong>ir</strong>tàjá<br />
iðvarþø operavimo principà – uþpakalinës<br />
k<strong>ir</strong>kðnies kanalo sienelës rekonstrukcijà.<br />
E.Bassini pareiðkë, kad „...jeigu galëtume<br />
pagaminti d<strong>ir</strong>btiná audiná, kuris savo<br />
tankumu <strong>ir</strong> atsparumu prilygtø fascijoms<br />
<strong>ir</strong> sausgyslëms, tai radikali iðvarþø<br />
gydymo paslaptis bûtø atskleista...“. Tai<br />
buvo tik idëja, kuri tik mûsø amþiuje sëkmingai<br />
realizuota atradus ðiuolaikinius<br />
ch<strong>ir</strong>urginius siûlus bei ch<strong>ir</strong>urginius tinklelius.<br />
P<strong>ir</strong>masis ch<strong>ir</strong>urgas, kuris, gydydamas<br />
iðvarþas, pradëjo naudoti d<strong>ir</strong>btiná audiná,<br />
buvo Marcy. 1887 m. pilvo sienelei sutv<strong>ir</strong>tinti<br />
jis panaudojo kengûros sausgyslæ.<br />
Taip pat eksperimentavo su buliaus,<br />
1 pav. Iðvarþø gydymas bandaþu<br />
2 pav. E.Bassini<br />
banginio <strong>ir</strong> elnio sausgyslëmis. 1930–<br />
1940 metais pas<strong>ir</strong>odë labai daug literatûros<br />
apie áva<strong>ir</strong>iø natûraliø protezø panaudojimà<br />
(buvo siûlomas odos lopas, sidabro<br />
lopas, tantalo juosta, plieninë viela <strong>ir</strong><br />
pan.) iðvarþø ch<strong>ir</strong>urgijoje, bet ilgainiui vi-<br />
KLINIKINË PRAKTIKA<br />
3 pav. E.Bassini operavimo bûdas<br />
4 pav. Polipropileno tinkleliai, naudojami<br />
ðiuolaikinëje iðvarþø ch<strong>ir</strong>urgijoje<br />
sø ðiø operavimo bûdø buvo atsisakyta.<br />
Ásitikinta, kad, praëjus tam tikram laikotarpiui<br />
po tokiø operacijø, visos d<strong>ir</strong>btinës<br />
medþiagos þmogaus organizme su<strong>ir</strong>davo.<br />
Entuziazmas <strong>ir</strong> susiþavëjimas greitai uþleido<br />
vietà nusivylimui, kai, stebint po ið-<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 49
varþø operacijø tolimuosius rezultatus,<br />
nustatyta implantuotø metalø fragmentacija,<br />
abscesø formavimasis, audiniø erozijos<br />
<strong>ir</strong>, þinoma, didelis skaièius iðvarþø<br />
recidyvø.<br />
Tolimesnë iðvarþø ch<strong>ir</strong>urgijos istorija –<br />
tai idealaus protezo ieðkojimas. 1950 m.<br />
Cumberland suformulavo pagrindinius<br />
8 reikalavimus idealiai implantuojamai<br />
medþiagai: ji neturi pakisti kûne ilgà laikà,<br />
net veikiant organizmo skysèiams; turi<br />
bûti chemiðkai inertiðka; neturi sukelti<br />
uþdegimo reakcijos kaip svetimkûnis; turi<br />
bûti nekancerogeninë; negali bûti alergiðka;<br />
turi bûti atspari mechaniniam poveikiui;<br />
turi lengvai prisitaikyti kûne pagal<br />
bet kokià reikiamà formà; turi bûti lengvai<br />
sterilizuojama. Ðiuos reikalavimus atitiko<br />
tik trys medþiagos: poliesterio tinklelis; polipropileno<br />
tinklelis; ePTFE lopas.<br />
Poliesterio polimeras pagamintas ið<br />
etilenglikolio <strong>ir</strong> tereftalio rûgðties 1939 m.<br />
Ði medþiaga, iðausta Ethicono fabrike<br />
(JAV), buvo pavadinta dakronu, o tinklelis<br />
pavadintas mersilenu. Tai p<strong>ir</strong>masis nemetalinis<br />
tinklelis, sëkmingai naudotas iðvarþø<br />
ch<strong>ir</strong>urgijoje. Deja, ilgainiui buvo<br />
ásitikinta, kad jis turi nemaþai neigiamø savybiø<br />
(neatsparus infekcijai, po keleriø metø<br />
þmogaus organizme susitraukia iki<br />
40 proc.). Todël vëliau jis uþleido vietà polipropileno<br />
tinkleliui, kuris buvo populiaresnis,<br />
atsparesnis infekcijai, lankstesnis,<br />
elastiðkesnis. Ði medþiaga p<strong>ir</strong>mà kartà panaudota<br />
kaip marlex tinklelis 1959 m. Vëliau<br />
gamintojai áva<strong>ir</strong>iai ðià medþiagà vadino:<br />
marlex, prolenu, surgipro (4 pav.).<br />
Dël sàlyginai nedidelës kainos ðiuo<br />
metu tai populiariausia implantuojama medþiaga.<br />
Kaip <strong>ir</strong> visi alotransplantatai, turi<br />
<strong>ir</strong> savo trûkumø. Ðiø tinkleliø negalima<br />
dëti tiesiai ant þarnø. Jeigu jis kontaktuoja<br />
su þarnynu, susiformuoja fistulës, literatûroje<br />
netgi apraðyta tokio tinklelio migracija<br />
á þarnos spindá. Jeigu tinklelis ádëtas<br />
audiniuose, fibrininis eksudatas per<br />
24 val. padengia þaizdà, o per 7–10 parø<br />
Serozinio dangalas<br />
Raumeninis sluoksnis<br />
Pogleivis<br />
Gleivinë<br />
9 pav. Plonøjø þarnø pogleivis (submucosa)<br />
5 pav. Politetrafluoretileno tinklelis<br />
6 pav. Vikrilo tinklelis<br />
7 pav. Ultrapro tinklelis<br />
8 pav. „Surgisis“ tinklelis<br />
KLINIKINË PRAKTIKA<br />
granuliacinis audinys áauga á tinklelio akutes.<br />
Po 14–21 dienos toks audinys visiðkai<br />
atsparus iðoriniams poveikiams. Taigi<br />
ligonis ne tik visiðkai iðgyja, bet <strong>ir</strong> tampa<br />
darbingas po 2 savaièiø.<br />
Politetrafluoretilenas (PTFE) netikëtai<br />
Plunkett’o buvo atrastas 1938 m. (Osaka,<br />
Japonija). Tyrinëjimus su ðia medþiaga<br />
atliko <strong>ir</strong> W.L.Gore. Tikslingai ði medþiaga<br />
buvo pritaikyta iðvarþø ch<strong>ir</strong>urgijoje<br />
<strong>ir</strong> pavadinta Gore–Tex. Ði medþiaga<br />
stipresnë negu marlex, prolenas arba mersilenas<br />
(5 pav.). Ch<strong>ir</strong>urginëje praktikoje<br />
p<strong>ir</strong>mà kartà panaudota 1983 m. kaip audiniø<br />
protezas vietoje pilvaplëvës defekto.<br />
Trûkumas – ði medþiaga nepraleidþia<br />
skysèiø <strong>ir</strong> yra labai brangi, bet jà galima<br />
dëti tiesiai ant pilvo ertmës vidaus organø,<br />
padengti didelius pilvo sienos defektus.<br />
Naujø medþiagø paieðka tæsiasi <strong>ir</strong> toliau.<br />
Bandoma surasti tokias medþiagas,<br />
kurios ið dalies iðt<strong>ir</strong>ptø organizme po kai<br />
kurio laiko <strong>ir</strong> bûtø sàlyginai nebrangios.<br />
Tai polipropileno tinklelis, supintas su<br />
t<strong>ir</strong>pia medþiaga vikrilu (6 pav.).<br />
Vikrilas po keliø mënesiø iðt<strong>ir</strong>psta <strong>ir</strong><br />
visiðkai pasiðalina ið organizmo. Jis labai<br />
lankstus <strong>ir</strong> elastingas. Deja, jo kaina nusileidþia<br />
tik politetrafluoretileno tinkleliui,<br />
todël ligoninës jø paprastai neperka. Siekiant<br />
atpiginti, bet iðlaikyti tokias pat savybes,<br />
dabar siûlomas kiek pigesnis tinklelis,<br />
kuris vadinasi ultrapro (7 pav.).<br />
Já sudaro prolenas <strong>ir</strong> monokrilas. Monokrilas<br />
hidrolizës bûdu iðt<strong>ir</strong>psta þmogaus<br />
organizme po 90–120 dienø. Jis atsparus<br />
tempimui, elastingas, praktiðkai ned<strong>ir</strong>gina<br />
organizmo.<br />
Vis dëlto visi paminëti tinkleliai <strong>ir</strong> naudotinos<br />
medþiagos – tai svetimkûniai organizme.<br />
Ieðkota tokiø medþiagø, kurios<br />
bûtø kuo artimesnës þmogaus organizmui.<br />
Jau ne tik eksperimentiniuose darbuose,<br />
bet <strong>ir</strong> gydymo tikslais siûlomas „Surgisis“<br />
tinklelis (8 pav.). Jis gaminamas ið kiauliø<br />
plonøjø þarnø pogleivio (9 pav.).<br />
Tai natûrali biomedþiaga, be svetimo<br />
organizmo làsteliø. Tai ekstraceliulinë<br />
matrica, kurià labai greitai <strong>ir</strong> be komplikacijø<br />
perauga ðeimininko audiniai.<br />
Taigi su ðiuolaikinëmis medþiagomis<br />
iðvarþø ch<strong>ir</strong>urgija pasiekë dideliø laimëjimø.<br />
Naudojant ch<strong>ir</strong>urginius tinklelius, bûna<br />
maþiau recidyvø, operacijos atliekamos<br />
be audiniø tempimo, padengiami dideli audiniø<br />
defektai. Tinkleliai sëkmingai naudojami<br />
iðvarþas operuojant tiek atv<strong>ir</strong>u bûdu<br />
(Lichtensteino metodika), tiek <strong>ir</strong> laparoskopu.<br />
Mûsø ásitikinimu, tai pagrindinis<br />
iðvarþø operavimo bûdas ðiuo metu.<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 51
MEDICINA<br />
52<br />
KLINIKINIAI TYRIMAI – PRAKTIKAI<br />
β 2 ADRENORECEPTORIØ AGONISTAI LOPL GYDYTI<br />
Lëtinë obstrukcinë plauèiø liga (LOPL) yra progresuojanti lëtinë liga, pas<strong>ir</strong>eiðkianti dusuliu <strong>ir</strong> kosuliu. Ligai progresuojant sunkëja<br />
kvëpavimo takø obstrukcijos simptomai, pacientai nebegali atlikti net <strong>ir</strong> áprastø kasdienës veiklos darbø. Pagal naujausias pasaulinës<br />
LOPL gydymo iniciatyvos (GOLD) rekomendacijas gydant ðià ligà svarbiausias vaidmuo tenka inhaliuojamiesiems bronchodilatatoriams.<br />
Kai liga progresuoja, gydymas trumpo veikimo bronchodilatatoriais nepakankamai veiksmingas, rekomenduojama sk<strong>ir</strong>ti ilgo veikimo<br />
bronchodilatatoriø monoterapijà ar vaistø deriniuose.<br />
Bronchodilatatoriai, veikdami kvëpavimo<br />
takø lygiøjø raumenø tonusà, padidina forsuoto<br />
iðkvëpimo tûrá per 1 s (FEV 1 ) bei gerina<br />
kitus sp<strong>ir</strong>ometrijos parametrus, taip pat pagerina<br />
oro pasiðalinimà ið plauèiø, maþina hiperinfliacijà<br />
ramybës <strong>ir</strong> fizinio krûvio metu,<br />
be to, pagerina fizinio krûvio tolerancijà. Nustatyta,<br />
kad visø klasiø bronchodilatatoriai pagerina<br />
fizinio krûvio tolerancijà, taèiau reguliarus<br />
gydymas ilgo veikimo bronchodilatatoriais<br />
yra veiksmingesnis nei gydymas trumpo<br />
veikimo bronchodilatatoriais. Teofilino preparatai<br />
gydant LOPL taip pat veiksmingi, taèiau<br />
dël galimo ðiø vaistø toksiðkumo rekomenduojama<br />
geriau rinktis inhaliuojamuosius<br />
bronchodilatatorius. Vaisto pas<strong>ir</strong>inkimas priklauso<br />
nuo vaistø prieinamumo bei individualaus<br />
paciento atsako á gydymà.<br />
Ðiuo metu LOPL gydyti yra du ilgo veikimo<br />
β 2 adrenoreceptoriø agonistai (BAA) –<br />
formoterolis <strong>ir</strong> salmeterolis. Formoterolis yra<br />
unikalus BAA, pasiþymintis ilga veikimo trukme<br />
bei greita veikimo pradþia. Greita veikimo<br />
pradþia yra svarbi pacientams vertinant gydymo<br />
efektyvumà, nes simptomø sumaþëjimas<br />
greitai po vaisto ákvëpimo padeda pacientams<br />
patikëti vaisto naudingumu, todël jie geriau<br />
laikosi vaisto vartojimo nurodymø.<br />
Formoterolio bronchodilatacinio veikimo<br />
pradþia buvo palyginta su trumpo veikimo<br />
BAA salbutamoliu dvigubai aklo placebu<br />
kontroliuojamo klinikinio tyrimo metu. Tyrime<br />
dalyvavo 24 LOPL sergantys ligoniai, kuriø<br />
FEV 1 buvo 30–60 proc. apskaièiuoto. Formoterolio<br />
(24 μg) <strong>ir</strong> salbutamolio (400 μg)<br />
veiksmingumas buvo lyginamas vertinant<br />
FEV 1 plotà po kreive praëjus 0–30 min. po<br />
vaisto inhaliavimo (PPK 0–30 min. ). Tiek formoterolis,<br />
tiek <strong>ir</strong> salbutamolis nulëmë panaðø<br />
FEV 1 PPK 0–30 min. padidëjimà, palyginti su<br />
pradiniu lygiu: formoterolis 5,89±4,67 l/min.,<br />
salbutamolis 6,06±4,34 l/min. (p=0,89). Abu<br />
ðie t<strong>ir</strong>ti vaistai nulëmë patikimai didesná FEV 1<br />
PPK 0–30 min. padidëjimà, palyginti su placebu<br />
(-0,32±2,59 l/min.). Absoliutus FEV 1 padidëjimas<br />
nuo vaisto suvartojimo praëjus 5 min.<br />
bei 3 val. nesiskyrë tarp pacientø, vartojusiø<br />
formoterolio ar salbutamolio. Abiejø vaistø<br />
bronchodilatacinis veikimas buvo didþiausias<br />
praëjus 30 min. nuo vaisto suvartojimo, net<br />
80 proc. maksimalaus poveikio buvo pasiekta<br />
per p<strong>ir</strong>mas 5 min. Ðio tyrimo metu rimtø<br />
ðalutiniø poveikiø nebuvo uþfiksuota, në vienas<br />
ið pacientø gydymo dël to nenutraukë.<br />
Ðio tyrimo rezultatai árodë, kad formoterolio<br />
veikimo pradþia gydant serganèiuosius LOPL<br />
yra tokia pat greita, kaip <strong>ir</strong> trumpo veikimo<br />
bronchodilatatoriaus salbutamolio, o pasiekti<br />
maksimalûs FEV 1 pokyèiai yra panaðûs.<br />
Árodyta, kad tiek formoterolis, tiek kitas<br />
ilgo veikimo BAA salmeterolis veiksmingai<br />
maþino LOPL simptomus (ypaè dusulá) bei<br />
gerino serganèiøjø gyvenimo kokybæ. Taèiau<br />
ðie abu ilgo veikimo BAA sk<strong>ir</strong>iasi keletu farmakologiniø<br />
savybiø, tarp jø <strong>ir</strong> trukme iki veikimo<br />
pradþios. Kaip jau buvo minëta, bronchodilatacinio<br />
veikimo pradþia <strong>ir</strong> simptomø<br />
sumaþëjimas netrukus po vaisto ákvëpimo yra<br />
svarbûs veiksniai, darantys átakà pacientø pasitikëjimui<br />
vaistu. Dvigubai aklo atsitiktiniø<br />
imèiø <strong>ir</strong> placebu kontroliuojamo klinikinio tyrimo,<br />
atlikto penkiuose centruose, metu buvo<br />
palyginta formoterolio (12 <strong>ir</strong> 24 μg) <strong>ir</strong> salmeterolio<br />
(50 <strong>ir</strong> 100 μg) veikimo pradþia bei efektyvumas<br />
gydant LOPL. Á tyrimà buvo átraukti<br />
47 ligoniai, s<strong>ir</strong>gæ vidutinio sunkumo <strong>ir</strong> sunkia<br />
LOPL, kuriø FEV 1 buvo maþiau nei 50 proc.<br />
apskaièiuoto. Lyginant FEV 1 PPK per p<strong>ir</strong>màjà<br />
val. nuo vaisto pavartojimo, nustatyta, kad<br />
formoterolis (12 μg) buvo veiksmingesnis uþ<br />
salmeterolá (50 μg) <strong>ir</strong> nulëmë patikimai didesná<br />
tiek absoliutø, tiek santykiná FEV 1 padidëjimà,<br />
palyginti su pradiniu lygiu (sk<strong>ir</strong>tumas<br />
tarp gydymo grupiø atitinkamai: 0,068 l <strong>ir</strong> 7,8<br />
proc.). Didesnë formoterolio dozë (24 μg) taip<br />
pat buvo patikimai veiksmingesnë uþ didesnæ<br />
salmeterolio dozæ (100 μg): FEV 1 pokyèio,<br />
palyginti su pradiniu lygiu, sk<strong>ir</strong>tumai tarp gydymo<br />
grupiø buvo 0,13 l, arba 12,4 proc.<br />
Reikðmingi FEV 1 pokyèiø sk<strong>ir</strong>tumai pastebëti<br />
praëjus 5, 10, 15, 30 <strong>ir</strong> 60 min. po formoterolio<br />
(12 μg) <strong>ir</strong> salmeterolio (50 μg) suvartojimo.<br />
Taigi ðie rezultatai patv<strong>ir</strong>tina, kad formoterolis<br />
yra efektyvesnis uþ salmeterolá p<strong>ir</strong>màjà<br />
valandà po vaisto pavartojimo.<br />
LOPL gydyti rekomenduojama <strong>ir</strong> kita ilgo<br />
veikimo bronchodilatatoriø klasë – anticholinerginiai<br />
preparatai. Lyginant ðios kla-<br />
sës preparatà tiotropiumà su ilgo veikimo<br />
BAA salmeteroliu buvo nustatyta, kad efektyvesnis<br />
tiotropiumas. Taèiau kitas ilgo veikimo<br />
BAA formoterolis savo farmakologinëmis<br />
savybëmis sk<strong>ir</strong>iasi nuo salmeterolio, tad,<br />
siekiant palyginti formoterolio <strong>ir</strong> tiotropiumo<br />
efektyvumà gydant LOPL, buvo atliktas dvigubai<br />
aklas atsitiktiniø imèiø klinikinis tyrimas.<br />
Ðiame tyrime dalyvavo 20 stabilia LOPL<br />
serganèiø ligoniø, kuriø vidutinis FEV 1 buvo<br />
0,87 l (0,70–1,04 l), o vidutinë forsuota plauèiø<br />
gyvybinë talpa (FVC) – 1,49 l (1,30–1,69 l).<br />
FEV 1 pokyèiai buvo vertinami po vienkartinës<br />
formoterolio 12 μg arba tiotropiumo bromido<br />
18 μg dozës tris kartus. FEV 1 padidëjimas,<br />
praëjus 10 min. po formoterolio inhaliacijos,<br />
buvo patikimai didesnis (0,088 l (0,049–<br />
0,127 l)) nei po tiotropiumo inhaliacijos<br />
(0,039 l (0,006–0,071 l)). Santykinio<br />
12 proc. FEV 1 padidëjimo nepavyko pasiekti<br />
3 ligoniams, kuriems buvo sk<strong>ir</strong>ta tiotropiumo,<br />
<strong>ir</strong> dviem ligoniams, kuriems buvo sk<strong>ir</strong>ta<br />
formoterolio. 12 proc. FEV 1 padidëjimas formoterolio<br />
grupëje buvo pasiektas vidutiniðkai<br />
praëjus 38 min. (15–61 min.), o tiotropiumo<br />
grupëje – po 79 min. (18–140 min.), <strong>ir</strong> ðis<br />
sk<strong>ir</strong>tumas buvo statistiðkai patikimas. Maksimalus<br />
FEV 1 padidëjimas statistiðkai patikimai<br />
nesiskyrë tarp pacientø, vartojusiø formoterolio<br />
(0,192 l) <strong>ir</strong> tiotropiumo (0,176 l). Maksimalus<br />
FEV 1 padidëjimas po formoterolio<br />
inhaliacijos buvo pasiektas praëjus 2 val., o<br />
po tiotropiumo inhaliacijos – 3 val. Praëjus<br />
12 val. po vaisto inhaliacijos vidutinis FEV 1<br />
padidëjimas, palyginti su pradiniu lygiu, formoterolio<br />
grupëje buvo 0,103 l (0,026–0,180 l), o<br />
tiotropiumo grupëje – 0,134 l (0,082–0,187 l);<br />
praëjus 24 val. atitinkamai 0,058 l (0,0–0,117 l)<br />
formoterolio grupëje <strong>ir</strong> 0,084 (0,003–0,134 l)<br />
tiotropiumo grupëje, taèiau ðie nedideli sk<strong>ir</strong>tumai<br />
tarp gydymo grupiø buvo statistiðkai<br />
nepatikimi. Lyginant FEV 1 PPK per p<strong>ir</strong>mas<br />
12 val. po vaisto pavartojimo, sk<strong>ir</strong>tumo tarp<br />
dviejø t<strong>ir</strong>tø vaistø nenustatyta: formoterolio<br />
grupëje vidutinis FEV 1 PPK 1-12 val. buvo 1,962 l,<br />
o tiotropiumo grupëje – 1,931 l, taip pat sk<strong>ir</strong>tumo<br />
nebuvo <strong>ir</strong> praëjus 24 val. nuo vaisto<br />
skyrimo. Taigi ðio tyrimo metu nustatyta, kad<br />
formoterolis pasiþymi greitesne veikimo pra-<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
MEDICINA<br />
54<br />
KLINIKINIAI TYRIMAI – PRAKTIKAI<br />
dþia nei tiotropiumas. Taip pat nustatyta didesnio<br />
maksimalaus bronchodilatacinio efektyvumo<br />
tendencija, taèiau statistiðkai patikimiems<br />
rezultatams gauti reikalingi tyrimai su<br />
didesniu ligoniø skaièiumi.<br />
Kai LOPL gydymas vienu ilgo veikimo<br />
bronchodilataciniu preparatu neveiksmingas,<br />
pasaulinës LOPL gydymo iniciatyvos<br />
(GOLD) rekomendacijose nurodoma sk<strong>ir</strong>ti inhaliuojamojo<br />
anticholinerginio <strong>ir</strong> ilgo veikimo<br />
BAA vaistø deriná. Visai neseniai paskelbti<br />
klinikinio tyrimo, kurio metu buvo lyginamas<br />
bronchodilatacinis tiotropiumo, formoterolio<br />
bei ðiø abiejø vaistø derinio efektyvumas<br />
gydant LOPL ligonius, rezultatai. Ðiame<br />
dvigubai aklame atsitiktiniø imèiø tyrime dalyvavo<br />
71 LOPL pacientas. Jø FEV 1 buvo<br />
maþesnis nei 60 proc. apskaièiuoto. Pacientai<br />
atsitiktine eilës tvarka gydyti trimis 6 savaièiø<br />
trukmës kursais: tiotropiumu (18 μg/p.) arba<br />
formoteroliu (12 μg 2 kartus per parà) arba tiotropiumo<br />
(18 μg/p.) <strong>ir</strong> formoterolio (12 μg/p.)<br />
deriniu vienà kartà per parà. Sp<strong>ir</strong>ometrijos parametrai<br />
buvo vertinami 24 val. kiekvieno 6<br />
savaièiø gydymo periodo pabaigoje. Prieð gydymà<br />
pradinis vidutinis FEV 1 buvo<br />
1,019±0,03 l, o po 6 savaièiø gydymo FEV 1<br />
Asp<strong>ir</strong>inas yra vis dar plaèiai vartojamas<br />
vaistas. Jis vartojamas ne tik sànariø patologijos<br />
atveju, bet <strong>ir</strong> esant ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø<br />
patologijai (kaip antiagregacinis vaistas,<br />
neleidþiantis susidaryti trombui IÐL <strong>ir</strong> prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />
v<strong>ir</strong>pëjimo atveju, taip pat po smegenø<br />
iðemijos epizodo). Jis sk<strong>ir</strong>iamas <strong>ir</strong> nëðèiosioms,<br />
kai yra eklampsijos rizika. Neretai<br />
jo sk<strong>ir</strong>iama greta hipotenziniø vaistø. Dël<br />
to svarbu þinoti, kaip asp<strong>ir</strong>inas veikia arteriná<br />
kraujo spaudimà (AKS) <strong>ir</strong> kokia yra jo <strong>ir</strong><br />
hipotenziniø vaistø sàveika.<br />
Pastaruoju metu nustatyta (Hermida <strong>ir</strong><br />
kt.), jog, pavartojus asp<strong>ir</strong>ino vakare prieð<br />
einant miegoti, bet ne ryte, sumaþëja AKS<br />
sergant hipertonine liga.<br />
Angiotenzinà konvertuojanèio fermento<br />
inhibitoriø (AKFI) hipotenzinis poveikis<br />
ið dalies yra susijæs <strong>ir</strong> su dël jø poveikio<br />
susidaranèiais prostaglandinais. Kadangi asp<strong>ir</strong>inas<br />
slopina prostaglandinø sintezæ, todël<br />
teoriðkai jis galëtø maþinti AKFI hipotenziná<br />
veiksmingumà.<br />
Taèiau Zanchetti <strong>ir</strong> kt., iðanalizavæ HOT<br />
(Hypertension Optimal Treatment) tyrimo<br />
duomenis, nustatë, jog, greta AKFI pasky-<br />
prieð rytinæ vaisto dozæ buvo: gydant tiotropiumu<br />
1,127±0,01 l, formoteroliu –<br />
1,091±0,01 l, vaistø deriniu – 1,134±0,01 l,<br />
statistiðkai patikimas sk<strong>ir</strong>tumas buvo tarp vaistø<br />
derinio <strong>ir</strong> formoterolio grupiø. Tiotropiumo<br />
<strong>ir</strong> formoterolio vaistø derinys per p<strong>ir</strong>mas<br />
12 val. po vaistø inhaliacijos buvo patikimai<br />
veiksmingesnis nei kiekvienas ið ðiø vaistø<br />
atsk<strong>ir</strong>ai. Vaistø derinys FEV 1 padidino 0,070–<br />
0,151 l daugiau nei tiotropiumas bei 0,110–<br />
0,164 l daugiau nei formoterolis. Gydant vaistø<br />
deriniu buvo pasiekti geresni <strong>ir</strong> kiti sp<strong>ir</strong>ometrijos<br />
parametrai (FVC, didþiausias forsuoto<br />
iðkvëpimo greitis) bei reèiau reikëjo vartoti<br />
greito veikimo skubios pagalbos medikamentø<br />
(salbutamolio). Vertinant gydymo saugumà,<br />
ðalutiniø poveikiø pas<strong>ir</strong>eiðkimo daþnumas tarp<br />
trijø gydymo grupiø nesiskyrë. Ðio tyrimo rezultatai<br />
rodo, kad tiotropiumas <strong>ir</strong> formoterolis<br />
kartu sk<strong>ir</strong>iami LOPL gydyti pasiþymi vienas<br />
kità papildanèiu veikimu, labiau gerina plauèiø<br />
funkcijà nei kiekvienas ið ðiø vaistø atsk<strong>ir</strong>ai.<br />
Ar reikëtø sk<strong>ir</strong>ti dviejø sk<strong>ir</strong>tingais veikimo<br />
mechanizmais pasiþyminèiø ilgo veikimo<br />
bronchodilataciniø vaistø, turëtø bûti svarstoma<br />
visiems ligoniams, sergantiems vidutinio<br />
sunkumo <strong>ir</strong> sunkia LOPL.<br />
rus 75 mg asp<strong>ir</strong>ino per parà <strong>ir</strong> vartojant jo<br />
3,8 m., AKFI hipotenzinis veiksmingumas,<br />
palyginti su kontroline grupe, nepakito. Przewocka-Kosmala<br />
nekonstatavo <strong>ir</strong> didesnës –<br />
150 mg asp<strong>ir</strong>ino paros dozës neigiamo poveikio<br />
enalaprilio hipotenziniam efektyvumui.<br />
Mahe <strong>ir</strong> kt. teigia, jog neigiamà átakà turi tik<br />
didesnës nei 250 mg asp<strong>ir</strong>ino paros dozës.<br />
Nawarskas <strong>ir</strong> kt. tyrë dviejø asp<strong>ir</strong>ino doziø<br />
(81 mg <strong>ir</strong> 325 mg) poveiká AKS vartojant<br />
enalaprilio arba valsartano. Palyginti su placebo<br />
grupe, tiek vidutinis sistolinis, tiek <strong>ir</strong> vidutinis<br />
diastolinis spaudimas, papildomai paskyrus<br />
asp<strong>ir</strong>ino, nepakito, o tromboksano B2<br />
kiekis sumaþëjo
KLINIKINIS ATVEJIS<br />
KRONO LIGOS IR NVNU SUKELTO KOLITO<br />
DIFERENCINË DIAGNOSTIKA<br />
Doc. Laimas JONAITIS<br />
Gyd. Indrë PATAÐIÛTË<br />
Kauno medicinos universiteto Gastroenterologijos klinika<br />
Nesteroidiniø vaistø nuo uþdegimo (NVNU) ðalutiniai poveikiai skrandþio <strong>ir</strong> plonøjø þarnø gleivinei yra gerai þinomi. Taèiau pastaruoju<br />
metu ats<strong>ir</strong>anda vis daugiau árodymø, kad NVNU sukelia <strong>ir</strong> apatinës v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto gleivinës paþeidimø.<br />
Pateikiame klinikiná kolito, susijusio su ilgalaikiu NVNU vartojimu, atvejá [2].<br />
KLINIKINIS ATVEJIS<br />
71 m. amþiaus moteris á gastroenterologijos<br />
klinikà buvo stacionarizuota Krono ligai<br />
paûmëjus. Krono liga buvo diagnozuota<br />
prieð metus, tuomet dël kylanèios storosios<br />
þarnos stenozës buvo atlikta deðinioji<br />
hemikolektomija. Atlikus histologiná paðalinto<br />
þarnos fragmento tyrimà, nustatytas aktyvus<br />
opinis uþdegimas, reaktyvi limfadenopatija,<br />
Krono ligai bûdingø poþymiø nebuvo.<br />
Ambulatoriðkai gydyti pask<strong>ir</strong>ta mesalazino<br />
(Pentaza). Taèiau viduriavimas tæsësi,<br />
iðryðkëjo anemija, dël to pakartotinai<br />
stacionarizuota á gastroenterologijos skyriø<br />
pagal gyvenamàjà vietà <strong>ir</strong> gydyta sulfasalazinu,<br />
4 g/p., prednizolonu, 30 mg/p., folio<br />
rûgðtimi, 5 mg/p., eritrocitø masës transfuzijomis.<br />
Savijauta trumpam pagerëjo, bet po<br />
mënesio vël suintensyvëjo viduriavimas<br />
vandeningomis iðmatomis daugiau nei 3<br />
kartus per parà su kraujo priemaiða, ats<strong>ir</strong>ado<br />
pilvo skausmas, silpnumas, palpitacija,<br />
ypaè fizinio krûvio metu. Prieð dvejus metus<br />
dël deformuojanèios keliø sànariø osteochondrozës<br />
buvo protezuotas ka<strong>ir</strong>ysis<br />
kelio sànarys, laukë eilëje deðiniojo sànario<br />
endoprotezo. Dël keliø skausmø daugiau nei<br />
penkerius metus gausiai vartojo áva<strong>ir</strong>iø<br />
NVNU. Oda <strong>ir</strong> gleivinës blyðkios, AKS 90/<br />
60 mmHg, ÐSD 68 k./min., pilvas pasipûtæs,<br />
neskausmingas, yra randai po apendektomijos<br />
<strong>ir</strong> deðiniosios hemikolektomijos, deðiniojo<br />
kelio sànario varus tipo deformacija,<br />
sumaþëjusi deðiniojo kelio sànario judesiø<br />
amplitudë, ant nugaros <strong>ir</strong> kojø – minkðtos<br />
edemos. Laboratoriniø kraujo tyrimø rezultatai:<br />
eritrocitø kiekis 3,43x10/l, hemoglobino<br />
kiekis 75 g/l, hematokrito vertë 23,8<br />
proc., MCV 69,3 fl, MCH 21,9 pg, leukocitø<br />
kiekis 7,8x10/l, neutrofilø kiekis 62,6<br />
proc., limfocitø kiekis 29,7 proc., trombocitø<br />
kiekis 659x10/l; CRB 38,5 mg/l; albumino<br />
kiekis 32,5 g/l; kitø laboratoriniø tyri-<br />
1 pav. Storosios þarnos iðopëjimas,<br />
padengtas fibrinu, susiaurëjimas<br />
2 pav. Fibrininis eksudatas su nedideliu<br />
kiekiu làsteliø (leukocitø)<br />
mø rezultatai – normalûs. Bezondinës enteroklizës<br />
metu distaliniame plonosios þarnos<br />
segmente, 15 cm ilgyje, aptikta spindþio deformacija<br />
su randiniais susiaurëjimais, tarp<br />
jø – pseudodivertikuliniai iðsiplëtimai, sker-<br />
sinëje þarnoje ið pasaito pusës – randiniai<br />
susiaurëjimai. Visame storosios þarnos gleivinës<br />
pav<strong>ir</strong>ðiuje – áva<strong>ir</strong>aus dydþio iki<br />
0,3x0,3 cm diametro „polipoziniai“ iðsigaubimai<br />
– uþdegiminiai. Iðvada neprieðtaravo<br />
Krono ligos diagnozei. Atlikus kolonoskopijà,<br />
skersinëje storojoje þarnoje aptiktas<br />
trumpas susiaurëjimas, jo kraðtuose nedideli<br />
iðopëjimai, ðalia susiaurëjimo, ant<br />
haustrø v<strong>ir</strong>ðûniø, nedideli pav<strong>ir</strong>ðiniai iðopëjimai,<br />
o 10–15 cm toliau susiaurëjimo, prieð<br />
hepatiná linká, rastas vienas susiaurëjimas<br />
su pav<strong>ir</strong>ðiniais iðopëjimais haustrø v<strong>ir</strong>ðûnëse<br />
– poþymiai, bûdingi NVNU sukeltam<br />
kolitui. 12 cm diametro balionu atlikta susiaurëjimø<br />
pneumodilatacija, taèiau antrojo<br />
susiaurëjimo visiðkai dilatuoti nepavyko dël<br />
ðalia esanèio hepatinio linkio (ar ileokolinës<br />
anastomozës). P<strong>ir</strong>mosios striktûros vietoje<br />
spindis tapo 5–7 mm. Paimta biopsija<br />
histologiniam iðtyrimui. Po kolonoskopijos<br />
daugiausia poþymiø rodë, kad yra medikamentø<br />
sukeltas kolitas. Atlikus histologiná<br />
þarnø tyrimà, nustatyta, kad vyravo fibrinis-leukocitinis<br />
erozinis kolitas, galbût sukeltas<br />
NVNU. Malignizacijai bûdingø poþymiø<br />
gautoje medþiagoje nebuvo, Krono<br />
ligai diagnozuoti medþiaga buvo maþai informatyvi.<br />
Deðiniojo kelio sànario dviejø<br />
krypèiø rentgenogramoje aptikti didelio<br />
laipsnio, III st. atitinkantys deformuojanèios<br />
artrozës poþymiai su ryðkia „genu varus“<br />
deformacija. Osteoporozë. Ávertinus<br />
klinikinius simptomus, anamnezæ (NVNU<br />
vartojimas ne
MEDICINA<br />
56<br />
KLINIKINIS ATVEJIS<br />
Iðraðant ið stacionaro, ligonë tuðtinosi 1xp.,<br />
be kraujo priemaiðos, iðnyko pilvo <strong>ir</strong> keliø<br />
skausmai, laboratoriniø tyrimø rezultatai rodë,<br />
kad iðliko saiki anemija, kitø tyrimø rezultatai<br />
normalûs. Ligonei rekomenduota<br />
grieþtai vengti NVNU vartojimo, tarp jø <strong>ir</strong><br />
selektyviø COX-2 inhibitoriø, sk<strong>ir</strong>tos reabilitacijos<br />
priemonës po kelio sànario endoprotezavimo<br />
operacijos.<br />
APTARIMAS<br />
NVNU sukelti v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto patologiniai<br />
pakitimai yra plaèiai paplitæ. Gerai<br />
þinomas ulcerogeninis NVNU poveikis<br />
v<strong>ir</strong>ðutinës v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto dalies gleivinei<br />
[1, 6, 11]. Panaðius pakitimus (kraujavimà,<br />
þarnos perforacijà, obstrukcinius pakitimus)<br />
NVNU sukelia <strong>ir</strong> plonosios þarnos<br />
gleivinëje, taèiau klinikinëje praktikoje<br />
jie diagnozuojami reèiau dël to, kad kol kas<br />
sudëtinga endoskopiðkai ávertinti plonosios<br />
þarnos gleivinæ [11].<br />
Nepaisant gana nesudëtingo endoskopinio<br />
storosios þarnos iðtyrimo, nedaug þinoma<br />
apie NVNU sukeltà storosios þarnos<br />
uþdegimà [1, 2, 4, 11]. Tai daþna patologija,<br />
apie 10 proc. naujai diagnozuotø kolitø<br />
yra sukelti NVNU. Þmonëms, vartojantiems<br />
NVNU, yra 5 kartus didesnë rizika sus<strong>ir</strong>gti<br />
storosios þarnos uþdegimu nei bendrajai<br />
populiacijai [1]. Daþniau suserga vyresnio<br />
amþiaus ilgà laikà NVNU vartojantys þmonës<br />
[3]. Taèiau diagnozë nustatoma vidutiniðkai<br />
po 1,8 m. nuo simptomø pradþios<br />
[5]. Nëra vieningø duomenø, kuris ið<br />
NVNU daþniausiai sukelia kolità, literatûroje<br />
daþniau minimas ilgo poveikio diklofenakas<br />
dël labiausiai ið visø NVNU paplitusio<br />
jo vartojimo [5], net <strong>ir</strong> COX-2 inhibitoriai,<br />
nepaisant v<strong>ir</strong>ðutinæ v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto<br />
dalá tausojanèio poveikio, gali sukelti kolità<br />
[11]. Ypaè sudëtinga atsk<strong>ir</strong>ti NVNU sukeltà<br />
kolità nuo Krono ligos, turint galvoje,<br />
kad NVNU vartojimas sergant Krono liga<br />
sukelia daþnesnius kolito paûmëjimus.<br />
NVNU sukeltas kolitas pas<strong>ir</strong>eiðkia viduriavimu<br />
be ar su krauju, tai gali nulemti geleþies<br />
stokos anemijà bei iðplitusá pilvo skausmà<br />
[7, 11]. Specifiniø laboratoriniø pakitimø,<br />
leidþianèiø átarti kolito kilmæ, nëra.<br />
Diagnostikai naudojami rentgenologinis<br />
storosios þarnos tyrimas su dvigubu kontrastavimu<br />
bei endoskopinis tyrimo metodai<br />
[4]. T<strong>ir</strong>iant endoskopu aptinkami „aftiniai“<br />
paþeidimai, opos, reèiau – koncentriniai,<br />
„diafragmas“ primenantys susiaurëjimai,<br />
taip pat – þarnos perforacija. Daþniausiai<br />
pakitimai aptinkami deðiniojoje storosios<br />
þarnos pusëje, bûdingas pakitimø segmentiðkumas<br />
su sveikos gleivinës plotais<br />
3 pav. Fibrininis eksudatas su nedideliu<br />
kiekiu làsteliø (leukocitø)<br />
4 pav. Eksudate storþarnei bûdingo<br />
vienaeilio cilindrinio epitelio su gausiomis<br />
þarninio tipo taurinëmis làstelëmis<br />
juostelës. Epiteliocitø branduoliai<br />
smulkûs, dëstosi bazaliai, vienoje linijoje.<br />
Negausi infiltracija uþdegimo elementais<br />
5 pav. Eksudate storþarnei bûdingo<br />
vienaeilio cilindrinio epitelio su gausiomis<br />
þarninio tipo taurinëmis làstelëmis<br />
juostelës. Epiteliocitø branduoliai<br />
smulkûs, dëstosi bazaliai, vienoje linijoje.<br />
Negausi infiltracija uþdegimo elementais<br />
tarp pakitusiø srièiø, daug retesnis difuzinis<br />
þarnos paþeidimas [5]. Atlikus histologiná<br />
tyrimà, aptinkama miðri uþdegiminë infiltracija,<br />
reèiau vyrauja neutrofilinë, limfocitinë<br />
ar eozinofilinë infiltracija, erozijos,<br />
netvarkingas kriptø iðsidëstymas. Pakitimai<br />
panaðûs á Krono ligos, infekcinio, eozinofilinio<br />
ar kolageninio kolito metu nustatomus<br />
histologinius pakitimus [9]. Yra duomenø,<br />
kad medikamentø, ypaè NVNU, sukeltam<br />
kolitui bûdingi kriptø epitelyje ap-<br />
tinkami „apoptoziniai kûneliai“ [10]. Taèiau,<br />
kai reikia atsk<strong>ir</strong>ti Krono ligà nuo kitos kilmës<br />
kolitø, histologinio tyrimo jautrumas<br />
yra gana maþas.<br />
Dël to, átariant NVNU sukeltà kolità,<br />
rekomenduojama atsiþvelgti á ðiuos poþymius:<br />
1. Ligos pradþia vyresniame amþiuje.<br />
2. Nespecifiniai klinikiniai kolito simptomai.<br />
3. Ilgalaikis áva<strong>ir</strong>iø NVNU vartojimas<br />
pastarøjø 18 mën. laikotarpiu.<br />
4. Endoskopiniø pakitimø dominavimas<br />
proksimaliojoje storosios þarnos dalyje.<br />
5. Klinikiniø <strong>ir</strong> endoskopiniø pakitimø<br />
regresija nutraukus NVNU vartojimà [8].<br />
Taèiau tai nepaneigia p<strong>ir</strong>mo Krono ligos<br />
priepuolio, iðprovokuoto NVNU vartojimo,<br />
dël to tokie pacientai dar kurá laikà<br />
turëtø bûti aktyviai stebimi.<br />
Nutraukus NVNU vartojimà, bûna greita<br />
simptomø regresija, o tokios komplikacijos,<br />
kaip striktûros ar perforacijos, reikalauja<br />
ch<strong>ir</strong>urginës intervencijos <strong>ir</strong> gali bûti<br />
m<strong>ir</strong>tinos, dël to, nustaèius kolitui bûdingus<br />
pakitimus, ypaè svarbi iðsami paciento vartojamø<br />
medikamentø anamnezë [9].<br />
Literatûra:<br />
1. Tanner A.R., Raghunath A.S. Colonic inflammation<br />
and nonsteroidal anti-inflammatory drug administration.<br />
An assessment of the frequency of the<br />
problem // Digestion. – 1988, 41 (2), p. 116–120.<br />
2. Katsinelos P., Christodoulou K., Pilpilidis I. Colopathy<br />
associated with the systemic use of nonsteroidal<br />
antiinflammatory medications. An underestimated<br />
entity // Hepatogastroenterology. – 2002, Mar.-<br />
Apr., 49 (44), p. 345–348.<br />
3. Gibson G.R., Whitacre E.B., Ricotti C.A. Colitis<br />
induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs.<br />
Report of four cases and review of the literature //<br />
Archives of Internal. Medicine. – 1992, Mar., 152<br />
(3), 625–632.<br />
4. Davies N.M. Toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory<br />
drugs in the large intestine // Diseases of the<br />
Colon and Rectum. – 1995, Dec., 38 (12), p. 1311–<br />
1321.<br />
5. Puspok A., Kiener H.P., Oberhuber G. Clinical,<br />
endoscopic, and histologic spectrum of nonsteroidal<br />
anti-inflammatory drug-induced lesions in the colon<br />
// Diseases of the Colon and Rectum. – 2000, May,<br />
43 (5), p. 685–691.<br />
6. Eliakim R., Oph<strong>ir</strong> M., Rachmilewitz D. Duodenal<br />
mucosal injury with nonsteroidal antiinflammatory<br />
drugs // Journal of Clinical Gastroenterology. –<br />
1987, Aug., 9 (4), 395–399.<br />
7. Carratu R., Parisi P., Agozzino A. Segmental<br />
ischemic colitis associated with nonsteroidal antiinflammatory<br />
drugs // Journal of Clinical Gastroenterology.<br />
– 1993, Jan., 16 (1), p. 31–34.<br />
8. Stamm C., Burkhalter C.E., Pearce W. et al. Benign<br />
colonic ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory<br />
drug ingestion // American Journal<br />
of Gastroenterology. – 1994, Dec., 89 (12), p. 2230–<br />
2233.<br />
9. Goldstein N.S., Cinenza A.N. The histopathology<br />
of nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated<br />
colitis // American Journal of Clinical Pathology.<br />
– 1998, Nov., 110 (5), p. 622–628.<br />
10.Lee F.D. Importance of apoptosis in the histopathology<br />
of drug related lesions in the large intestine<br />
// Journal of Clinical Pathology. – 1993, Feb., 46<br />
(2), p. 118–122.<br />
11.Kessler W.F., Sh<strong>ir</strong>es G.T. 3 rd , Fahey T.J. 3 rd . Surgical<br />
complications of nonsteroidal antiinflammatory<br />
drug-induced small bowel ulceration // Journal of<br />
American College of Surgery. – 1997, Sep., 185 (3),<br />
p. 250–254.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
ATSAKO SPECIALISTAS<br />
GRIPO SEZONAS: Remantadins ®<br />
Kasmet nuo þiemos vidurio iki pavasario Lietuvoje – gripo sezonas. Oro laðeliniu bûdu sukëlëjai gripo v<strong>ir</strong>usai sparèiai iðplinta þmoniø<br />
bendruomenëje. Sergamumas kartais pasiekia epidemijø mastà (epidemijos uþregistruojamos, kai 10 tûkst. gyventojø patv<strong>ir</strong>tinama 100<br />
ar daugiau sus<strong>ir</strong>gimø gripu <strong>ir</strong> kitomis kvëpavimo takø infekcijomis). Tada ðia v<strong>ir</strong>usine liga perserga 10–30 proc. gyventojø. Lietuvoje<br />
kasmet ûminëmis kvëpavimo takø ligomis serga 350–500 tûkst. þmoniø, ið jø 100 tûkst. – gripu.<br />
Kasmet registruojamas didesnis ar maþesnis<br />
sergamumo gripu padidëjimas. Kai kada<br />
sergamumas gripu pasiekia pandemijos mastà.<br />
Dabartiniu metu svarbu paþymëti, kad nuo<br />
paskutinës gripo pandemijos jau praëjo 37 metai,<br />
tuo tarpu ilgiausias uþregistruotas tarppandeminis<br />
laikotarpis buvo 39 metai. Tad<br />
gripo pandemijos „laikrodis tiksi“. Ji neiðvengiama.<br />
Tik niekas negali tiksliai pasakyti, kada<br />
ji prasidës, kas bus jos sukëlëjai: þmoniø<br />
gripo v<strong>ir</strong>usai ar, dar blogiau, – paukðèiø gripo.<br />
Ekspertø nuomone, jei gripo pandemija<br />
kiltø ðiuo metu, ji nusineðtø apie 175–350 mln.<br />
þmoniø gyvybiø, t.y. daugiau nei per visus<br />
praëjusio ðimtmeèio karus.<br />
Vilniaus universiteto Infekciniø ligø <strong>ir</strong><br />
mikrobiologijos klinikos vedëjas Lietuvos infektologø<br />
draugijos p<strong>ir</strong>mininkas profesorius<br />
Arvydas Ambrozaitis patv<strong>ir</strong>tina, kad gripas<br />
visame pasaulyje yra labai aktuali þmoniø sveikatos<br />
problema. Pagal socialinæ <strong>ir</strong> ekonominæ<br />
þalà visuomenei jis, kartu su kitomis ûminëmis<br />
kvëpavimo infekcijomis, p<strong>ir</strong>mauja tarp visø<br />
uþkreèiamøjø ligø. Gripas – pavojingiausia,<br />
sunkiausia ûminë kvëpavimo takø infekcija.<br />
Prof. Arvydas<br />
AMBROZAITIS<br />
V<strong>ir</strong>uso sukelta intoksikacija, kraujagysliø,<br />
audiniø paþeidimai, ats<strong>ir</strong>andantys sergant<br />
gripu, skatina áva<strong>ir</strong>ias komplikacijas, paûmina<br />
lëtines ligas. Pasak prof. A.Ambrozaièio,<br />
per gripo epidemijà visada padidëja bendrasis<br />
gyventojø m<strong>ir</strong>ðtamumas – ne tik nuo gripo,<br />
bet <strong>ir</strong> nuo jo sukelto plauèiø uþdegimo, paûmëjusiø<br />
plauèiø ligø, ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø<br />
sistemos komplikacijø <strong>ir</strong> kt. Nors, oficialios<br />
statistikos duomenimis, Lietuvoje nuo gripo<br />
kasmet m<strong>ir</strong>ðta po 1–2 þmones, specialistai neabejoja,<br />
kad daugelis su gripu susijusiø m<strong>ir</strong>èiø<br />
„nuraðomos“ á kitø patologijø (ð<strong>ir</strong>dies,<br />
plauèiø <strong>ir</strong> kt.) sàskaità. Pavyzdþiui, JAV, vertinant<br />
1990–1999 m. duomenimis, deklaruojama,<br />
jog gripas „atsakingas“ uþ 36 000 þmo-<br />
niø gyvybes, prarandamas kiekvienais metais.<br />
Nuo gripo, jo sukeltø komplikacijø, lëtiniø<br />
ligø paûmëjimo kasmet m<strong>ir</strong>ðta 500 000–1 mln.<br />
þmoniø.<br />
Gripo infekcija ypaè pavojinga pagyvenusiems<br />
þmonëms, nëðèiosioms <strong>ir</strong> vaikams,<br />
taip pat sergantiesiems lëtinëmis ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø,<br />
plauèiø, inkstø, imunodeficitinëmis<br />
ligomis, diabetu, kitø rizikos grupiø asmenims.<br />
Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis,<br />
gripas <strong>ir</strong> jo sukeltas plauèiø uþdegimas yra<br />
penktoji pagal daþná 65 metø amþiaus ar vyresniø<br />
þmoniø m<strong>ir</strong>ties prieþastis. Aðtuoni ið<br />
10-ies m<strong>ir</strong>usiøjø nuo gripo ar jo komplikacijø<br />
– 65 metø amþiaus ar vyresni þmonës.<br />
Gripo infekcija pavojinga <strong>ir</strong> vidutinio amþiaus<br />
iki sus<strong>ir</strong>gimo sveikiems asmenims, nes<br />
komplikacijø rizika daþnai siekia 50–60 procentø.<br />
TRUMPAI APIE GRIPO KLINIKÀ BEI<br />
GYDYMO PRINCIPUS<br />
Kliniðkai gripo infekcija pas<strong>ir</strong>eiðkia tracheobronchitu,<br />
rinofaringitu, kartais laringitu.<br />
Gripui bûdinga ûminë pradþia, v<strong>ir</strong>ðutiniø<br />
kvëpavimo takø kataro poþymiai, intoksika-<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 57
MEDICINA<br />
58<br />
ATSAKO SPECIALISTAS<br />
cija, „kaulø lauþymas“, raumenø skausmas,<br />
karðèiavimas.<br />
Gripas gali komplikuotis bakterine superinfekcija:<br />
plauèiø uþdegimu, pûlingu sinusitu,<br />
viduriniu otitu (vaikams). Pandemijø metu pasitaiko<br />
þaibiniø gripo formø, kurioms bûdinga<br />
ypaè audringa greita eiga, neretai – m<strong>ir</strong>tis.<br />
Patikimiausia apsaugos nuo gripo priemonë<br />
– kasmetë vakcinacija, kuri <strong>ir</strong> Lietuvoje<br />
tampa vis populiaresnë. Visuomenë vis labiau<br />
ásisàmonina, kad nes<strong>ir</strong>gti – visais atþvilgiais<br />
(áskaitant finansiná) labiau apsimoka.<br />
Profilaktikai <strong>ir</strong> gripo infekcijai gydyti taikoma<br />
specifinë antiv<strong>ir</strong>usinë terapija:<br />
• V<strong>ir</strong>uso nukleozidø analogu M 2 proteino<br />
inhibitoriumi rimantadinu.<br />
• Neuraminidazës inhibitoriais.<br />
Abiejø ðiø grupiø preparatus gydant gripà<br />
galima vartoti pavieniui. Taèiau JAV atlikti<br />
tyrimai (in vitro), árodantys, jog vartojant<br />
abi preparatø grupes kartu, gaunamas sinergistinis<br />
poveikis, labiau sumaþinamas v<strong>ir</strong>uso<br />
kiekis nei vartojant ðiø preparatø kurio nors<br />
vieno atsk<strong>ir</strong>ai. Gauti rezultatai leidþia manyti,<br />
jog tikslinga atlikti bandymus in vivo.<br />
APIE REMANTADINÀ<br />
Gripo infekcijai gydyti remantadinas vartojamas<br />
jau daugiau kaip 10 metø. Preparatas<br />
veiksmingiausias sergant A tipo gripu.<br />
Veiklioji preparato medþiaga – adamantano<br />
darinys rimantadinas, pasiþymintis antiv<strong>ir</strong>usiniu<br />
aktyvumu. Slopina A tipo v<strong>ir</strong>uso gyvybingumà,<br />
dauginimàsi, B tipo v<strong>ir</strong>uso neveikia,<br />
taèiau, manoma, sujungia <strong>ir</strong> ðio v<strong>ir</strong>uso<br />
iðsk<strong>ir</strong>iamus endotoksinus, todël esant B tipo<br />
gripo infekcijai sumaþina intoksikacijà, pagerina<br />
subjektyvià paciento bûklæ.<br />
Pav. Gydymo Remantadins<br />
1 diena 2 diena 3 diena 4 diena 5 diena<br />
Suaugusiesiems *3 k./p. *2 k./p. *2 k./p. *1 k./p. *1 k./p.<br />
Vaikams nuo 7 iki 10 metø *2 k./p. *2 k./p. *2 k./p. *2 k./p. *2 k./p.<br />
Vaikams nuo 11 iki 14 metø *3 k./p. *3 k./p. *3 k./p. *3 k./p. *3 k./p.<br />
® schema<br />
Remantadinas veikia <strong>ir</strong> kitokius v<strong>ir</strong>usus,<br />
ypaè arbov<strong>ir</strong>usus, erkinio encefalito sukëlëjus.<br />
Veikdamas hemagliutininà, remantadinas<br />
slopina ankstyvàjà A gripo v<strong>ir</strong>uso replikacijos<br />
fazæ. Nustojæs aktyvumo, v<strong>ir</strong>usas negali<br />
ásiskverbti á kvëpavimo takø epitelio làsteles,<br />
todël maþiau paþeidþiamas epitelio vientisumas,<br />
barjerinë funkcija, uþkertamas kelias bakterinei<br />
superinfekcijai, slopinamas kraujagysliø<br />
paþeidimas, vaskulitas.<br />
Remantadinas gerai absorbuojamas v<strong>ir</strong>ðkinamajame<br />
trakte. Ið organizmo su ðlapimu<br />
pasiðalina per 72 val.<br />
Ásidëmëtina, kad remantadino poveiká silpnina<br />
antip<strong>ir</strong>etikai (asp<strong>ir</strong>inas, acetaminofenas).<br />
Tiesa, antiv<strong>ir</strong>usinio poveikio susilpnëjimas<br />
gali bûti susijæs <strong>ir</strong> su kûno temperatûros sumaþëjimu<br />
(hipertermija stimuliuoja fagocitozæ,<br />
làstelinio <strong>ir</strong> humoralinio imuniteto atsakà).<br />
Remantadinas yra uþregistruotas suaugusiøjø<br />
<strong>ir</strong> vaikø nuo 7 metø A gripo infekcijai<br />
gydyti bei profilaktikai. Per p<strong>ir</strong>màsias 48 val.<br />
nuo ligos pradþios suaugusiems asmenims<br />
sk<strong>ir</strong>iama po 0,1 g (2 tabletës) 3 kartus per<br />
parà, vyresniems negu 65 m. amþiaus ligoniams<br />
– po 2 tabletes (0,1 g) vienà kartà per<br />
parà, vaikams nuo 7 metø amþiaus – apskaièiavus<br />
pagal kûno svorá: po 5 mg/kg svorio<br />
per parà. Gydoma 5 dienas.<br />
Amoksicilinas gali bûti susijæs su vaikø dantø defektais<br />
Naujo tyrimo rezultatai parodë, jog galimas<br />
ryðys tarp amoksicilino vartojimo ankstyvoje<br />
vaikystëje <strong>ir</strong> nuolatiniø dantø fluorozës,<br />
pas<strong>ir</strong>eiðkianèios dantø emalio dëmëmis.<br />
Tokià iðvadà padarë mokslininkai ið Ajovos<br />
universiteto, iðtyræ 579 vaikø, vartojusiø papildø<br />
su fluoru <strong>ir</strong> amoksicilino nuo gimimo<br />
iki 32 mën. amþiaus.<br />
Kai tyrimo dalyviai sulaukë vieneriø me-<br />
Homeopatiniø vaistø veiksmingumas<br />
Ðveicarijoje Berno universiteto mokslininkai<br />
perþiûrëjo daugiau kaip 100 placebu<br />
kontroliuojamø homeopatiniø vaistø <strong>ir</strong> tradiciniø<br />
liaudies medicinos priemoniø veiksmingumo<br />
tyrimø. Minëti tyrimai apëmë sveika-<br />
tø, ¾ ið jø jau buvo vartojæ amoksicilino, o<br />
tarp sulaukusiøjø 32 mën. – 91 proc. Ið viso<br />
24 proc. t<strong>ir</strong>iamøjø buvo nustatyta abiejø þandikauliø<br />
kandþiø fluorozë.<br />
Rezultatai parodë, kad vaikams, gavusiems<br />
amoksicilino tarp 3 <strong>ir</strong> 6 gyvenimo<br />
mënesio, yra dvigubai didesnë fluorozës rizika.<br />
Mokslininkø nuomone, toká ryðá gali<br />
nulemti iki ðiol neþinomas nepageidaujamas<br />
tos problemas – nuo kvëpavo takø iki ch<strong>ir</strong>urginiø<br />
ligø <strong>ir</strong> skausmo malðinimo.<br />
Dideliø kokybiðkai atliktø tyrimø metu<br />
nebuvo nustatyta, jog homeopatiniai vaistai<br />
veiksmingesni uþ placebà. Taèiau rezultatø<br />
Remantadino nereikëtø sk<strong>ir</strong>ti sergantiesiems<br />
ûminëmis kepenø ar inkstø ligomis,<br />
t<strong>ir</strong>otoksikoze, nëðèiosioms.<br />
Dauguma serganèiøjø A tipo gripu gydymas<br />
remantadinu, jei laiku pradedamas,<br />
bûna veiksmingas.<br />
Remantadinas sk<strong>ir</strong>iamas <strong>ir</strong> gripo profilaktikai,<br />
pavyzdþiui, asmenims, bendravusiems<br />
su serganèiaisiais gripu, arba uþdaruose<br />
kolektyvuose plintant gripo infekcijai.<br />
JAV literatûroje teigiama, jog ðis vaistas, vartojant<br />
profilaktikai, yra veiksmingesnis uþ<br />
kitus antiv<strong>ir</strong>usinius vaistus. Jis veiksmingas<br />
70–90 proc. atvejø.<br />
Gripo profilaktikai remantadino suaugusiems<br />
þmonëms reikia gerti kasdien po 50 mg<br />
(1 tabletæ), patariama vaisto vartoti ne ilgiau<br />
kaip 30 dienø. Profilaktiðkai vartoti reikia<br />
pradëti kuo anksèiau, jei ámanoma, iðkart po<br />
kontakto su serganèiuoju. Remantadino tikslinga<br />
sk<strong>ir</strong>ti <strong>ir</strong> po gripo vakcinacijos: remantadinas<br />
nuslopina v<strong>ir</strong>usus, kol susiformuoja<br />
vakcinos sukeltas specifinis imunitetas, ats<strong>ir</strong>anda<br />
reikiamas antikûnø titras.<br />
Antiv<strong>ir</strong>usiniai vaistai atliktø svarbø vaidmená<br />
gripo pandemijos metu. Ðie vaistai tinka<br />
infekcijos profilaktikai gripo epidemijos<br />
<strong>ir</strong> pandemijos metu.<br />
amoksicilino poveikis.<br />
Apibendrindami rezultatus, mokslininkai<br />
teigia, kad lyg <strong>ir</strong> nedidelis dantø emalio formavimosi<br />
sutrikimas – dantø fluorozë – dël<br />
labai paplitusio amoksicilino vartojimo pediatrijoje<br />
gali bûti reikðminga problema.<br />
Archives of Pediatrics and<br />
Adolescent Medicine. – 2005, 159,<br />
p. 943–948.<br />
sk<strong>ir</strong>tumas tarp gydymo liaudiðkomis priemonëmis<br />
<strong>ir</strong> placebu buvo akivaizdus. Bet<br />
ðie tyrimai buvo maþesnës apimties <strong>ir</strong> blogesnës<br />
kokybës.<br />
The Lancet. – 2005, 336, p. 690–732.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
MOKSLO PAÞANGA<br />
PSORIAZË: nauji mokslo árodymai<br />
Doc. Irena Ona MARÈIUKAITIENË<br />
Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø Dermatovenerologijos centras<br />
Psoriazë – tai uþdegiminë odos liga. Kuriami nauji ligos patogenezæ veikiantys gydymo metodai. Ðiame straipsnyje apþvelgiami genetiniai,<br />
klinikiniai <strong>ir</strong> patogeneziniai psoriazës aspektai <strong>ir</strong> aptariama jø reikðmë naujiems gydymo metodams.<br />
EPIDEMIOLOGINIAI<br />
IR GENETINIAI BRUOÞAI<br />
Psoriazæ kaip atsk<strong>ir</strong>à vienetà Ferdinand<br />
von Hebra apibrëþë 1841 m., jos paplitimas –<br />
apie 2–3 procentus. Turbût iðsamiausias paplitimo<br />
tyrimas atliktas Faroe salose. Jo metu<br />
nustatyta, kad ten serga apie 2,8 proc. gyventojø<br />
[1]. Paplitimo daþnis Europoje, paskutiniø<br />
tyrimø duomenimis, – apie 1,5 proc.<br />
[2]. Psoriazës paplitimui daro átakà <strong>ir</strong> etniniai<br />
veiksniai [2]. JAV tarp juodaodþiø ji<br />
paplitusi (0,4 iki 0,7 proc.) daug maþiau nei<br />
likusioje populiacijoje (1,4 iki 4,6 proc.) [3].<br />
Iðsamûs ðeimø tyrimai pateikë árodymø<br />
apie genetiná polinká s<strong>ir</strong>gti psoriaze, nors paveldëjimo<br />
mechanizmas vis dar neaiðkus.<br />
Kai serga abu tëvai, liga pas<strong>ir</strong>eiðkia maþdaug<br />
pusei vaikø, paplitimas maþëja iki 16 proc.,<br />
kai serga tik vienas ið tëvø, <strong>ir</strong> iki 8 proc., kai<br />
neserga në vienas ið tëvø [4]. Konkordantiðkumas<br />
(atitikimas) tarp monozigotiniø dvyniø<br />
yra apie 70 proc., dizigotiniø dvyniø –<br />
20 procentø, tai taip pat patv<strong>ir</strong>tina genetiðkai<br />
nulemtà polinká sus<strong>ir</strong>gti psoriaze. Maþdaug<br />
71 procentui asmenø, nuo vaikystës serganèiø<br />
psoriaze, bûdinga teigiama ðeiminë anamnezë<br />
[5].<br />
Iðsamûs genomo tyrimai parodë, kad yra<br />
keletas genø lokusø, lemianèiø polinká s<strong>ir</strong>gti<br />
psoriaze. Vienas lokusas, esantis 6 chromosomos<br />
audiniø suderinamumo komplekso<br />
(MHC) regione, buvo paplitæs keliose populiacijose<br />
(terminus <strong>ir</strong> apibrëþimus þr. Specifiniø<br />
terminø þodyne). Ðis lokusas vadinamas<br />
imlumo psoriazei-1 (PSORS1) <strong>ir</strong> laikomas<br />
svarbiausiu, lemianèiø polinká s<strong>ir</strong>gti. Remiantis<br />
tyrimais, PSORS1 susijæs su 50 procentø<br />
psoriazës atvejø [6]. Kiti imlumo lokusai<br />
yra 17q25 (PSORS2), 4q34<br />
(PSORS3), 1q (PSORS4), 3q21 (PSORS5),<br />
19p13 (PSORS7) chromosomose. Paskutiniai<br />
tyrimai rodo papildomà imlumo psoriazei<br />
geno lokusà 17q25 chromosomoje, èia<br />
koduojamas genas, susijæs su kraujo làsteliø,<br />
áskaitant <strong>ir</strong> imuninës sistemos làsteles,<br />
vystymusi [7].<br />
SPECIFINIØ TERMINØ ÞODYNAS<br />
CC chemokinai: maþø, chemines medþiagas pritraukianèiø baltymø, kurie N gale turi<br />
dvi viena ðalia kitos esanèias cisteino liekanas, poðeimë.<br />
Su limfocitais susijæs odos antigenas (LOA): selektino ligandas, turintis sialil-<br />
LewisX angliavandeninæ dalá; daugiausia pateikiamas odoje esanèiø limfocitø.<br />
CXC chemokinai: leukocità pritraukianèiø chemokinø pogrupë, turinti sk<strong>ir</strong>tingà<br />
aminorûgðtá tarp dviejø N galo cisteino liekanø.<br />
Intralàstelinë adhezijos molekulë-1 (ILAM-1): taip pat þinoma kaip CD54, imunoglobulinø<br />
superðeimos adhezijos molekulë, funkcionuojanti kaip integrinø ðeimos<br />
adhezijos molekulës receptorius; iðreikðta endotelio làstelëse <strong>ir</strong> kai kuriose aktyvuotose<br />
epitelio làstelëse.<br />
Interferonas γ γγ:<br />
γ tiesiogiai T limfocitø gaminamas citokinas, bûdingas imuniniam<br />
atsakui, vyraujant 1 tipo T pagalbininkø – helperiø (Th1) làstelëms.<br />
Su leukocitø funkcija susijæs antigenas (LFA): CD11a – CD18, integrinø ðeimos<br />
adhezijos molekulë, esanti limfocituose; jungiasi prie ILAM-1, ILAM-2 <strong>ir</strong> ILAM-3.<br />
Audiniø suderinamumo komplekso (MHC) molekulës: pav<strong>ir</strong>ðiaus molekulës<br />
svarbios pateikiant antigenà T limfocitams.<br />
PSORS: imlumo psoriazei lokusas, viena ið keliø, susijusiø su psoriaze, genomo sekø.<br />
SCID pelës: dël spontaniniø mutacijø <strong>ir</strong> funkcionuojanèiø B <strong>ir</strong> T limfocitø trûkumo<br />
turinèios sunkø kombinuotà imunodeficità pelës; naudojamos transplantacijos <strong>ir</strong><br />
imunologinio perdavimo tyrimø metu.<br />
Transformuojantis augimo faktorius α α (TAF-α): citokinas, svarbus ats<strong>ir</strong>andant kai<br />
kuriems odos audiniø psoriazës sukeltiems paþeidimams.<br />
Kraujagysliø làsteliø adhezijos molekulë-1: dar þinoma kaip CD106; imunoglobulinø<br />
superðeimos kraujagyslinë adhezijos molekulë; α4β1 integrino receptorius.<br />
Kraujagysliø endotelio augimo faktorius (KEAF): „raktinis“ angiogenezës reguliatorius,<br />
gausiau pas<strong>ir</strong>eiðkiantis psoriazës paþeistoje odoje.<br />
KLINIKINIAI IR<br />
HISTOPATOLOGINIAI LIGOS<br />
BRUOÞAI<br />
Sergantiesiems psoriaze bûdingos sidabriðkai<br />
baltais þvynais padengtos eriteminës<br />
plokðtelës, turinèios ryðkø kraðtà, kurios daþniausiai<br />
ats<strong>ir</strong>anda ant alkûniø, keliø bei skalpo,<br />
bambos <strong>ir</strong> juosmens srityse (1 pav., nuo<br />
A iki D). Odos raukðliø psoriazë tipinëse vietose<br />
pas<strong>ir</strong>eiðkia reèiau, ji ats<strong>ir</strong>anda netipinëse<br />
vietose, pvz., pilvo raukðlëje, þvynø kiekis<br />
yra minimalus (1 pav., E). Laðelinei psoriazei,<br />
kuri gali bûti pradinis ligos poþymis <strong>ir</strong><br />
ats<strong>ir</strong>anda per dvi tris savaites po buvusios<br />
stafilokokinës infekcijos, bûdingos maþos laðo<br />
didumo, diseminuotos eriteminës papulës<br />
<strong>ir</strong> plokðtelës (1 pav., B) [5].<br />
Be maþø pustuliø, ats<strong>ir</strong>andanèiø esant paprastosios<br />
psoriazës paþeidimams, apraðomos<br />
áva<strong>ir</strong>ios pustulinës psoriazës formos<br />
(1 pav., F). Generalizuotai pustulinei psoriazei<br />
(1 pav., G) bûdingi diseminuoti ryðkiai<br />
raudoni eriteminiai plotai <strong>ir</strong> pustulës, galinèios<br />
susilieti <strong>ir</strong> v<strong>ir</strong>sti „eþerëliais“. Sk<strong>ir</strong>iami<br />
du lokalizuotos psoriazës tipai: vadinamoji<br />
palmoplantarinë (delnø <strong>ir</strong> padø) pustuliozë <strong>ir</strong><br />
tæstinis akrodermatitas (1 pav., H). Pustulinë<br />
psoriazë yra gana reta. Ir pustulinë, <strong>ir</strong> pa-<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 59
MEDICINA<br />
60<br />
MOKSLO PAÞANGA<br />
A B C<br />
D E<br />
F G H<br />
I J K<br />
Tipinis psoriazinis paþeidimas – tai sidabriðkai baltais þvynais padengta eriteminë plokðtelë su ryðkiais ribotais<br />
kraðtais, daþnai p<strong>ir</strong>miausia ats<strong>ir</strong>andanti ant alkûnës (A). Pradiniai psoriazës iðbërimai gali bûti iðsidëstæ tarsi<br />
laðeliai <strong>ir</strong> daþnai yra iðprovokuoti streptokokinës infekcijos (B). Klinikinis ligos subtipas tamsiaodþiams<br />
pacientams – eritroderminë psoriazë (C) – paþeidþia visà kûno pav<strong>ir</strong>ðiø. Psoriazinë eritroderma gali iðsivystyti<br />
ið bet kurio psoriazës tipo. Plaukuotoji galvos dalis paþeidþiama maþdaug 50 procentø serganèiøjø psoriaze,<br />
tipiniai paþeidimai neiðplinta toli nuo plaukais padengtos odos (D). Odos raukðliø psoriazei (E) bûdingas<br />
ribotas pleiskanojimas. Sergant paprastàja psoriaze gali ats<strong>ir</strong>asti maþø steriliø pustuliø (F, bambos sritis,<br />
pavaizduota B, padidinimas). Generalizuota pustulinë psoriazë gali prasidëti nuo susiliejanèiø diseminuotø<br />
pustuliø labai eritemiðkoje odoje (G). Lokalizuotoms psoriazës formoms priklauso tæstinis pûliuojantis<br />
akrodermatitas ar Hallopeau liga (H, pavaizduoti paciento p<strong>ir</strong>ðtai esant sunkiai onichodistrofijai). Apytiksliai<br />
5–20 procentø serganèiøjø psoriaze serga <strong>ir</strong> psoriaziniu artritu (I). Psoriazë daþnai paþeidþia nagus, lengvais<br />
atvejais tai pas<strong>ir</strong>eiðkia maþais ádubimais <strong>ir</strong> gelsvu nago plokðtelës spalvos pakitimu (J). Psoriazinës nagø<br />
duobelës buvo atkurtos vaðkiniame muliaþe, pagamintame maþdaug prieð 100 metø (K, eksponatas ið Johann<br />
Wolfgang Goethe universiteto kolekcijos, Frankfurte, Vokietijoje).<br />
1 pav. Klinikiniai psoriazës poþymiai<br />
prastoji psoriazë gali progresuoti iki visà kûno<br />
pav<strong>ir</strong>ðiø paþeidþianèios psoriazinës eritrodermijos<br />
(1 pav., C).<br />
Galimas ne tik odos paþeidimas, 5–20 procentø<br />
serganèiøjø psoriaze pas<strong>ir</strong>eiðkia psoriazinis<br />
artritas (1 pav., I). Nagø paþeidimas galimas<br />
esant visiems psoriazës tipams. Rankø<br />
p<strong>ir</strong>ðtø nagai paþeidþiami daþniau nei kojø p<strong>ir</strong>ðtø<br />
(vidutiniðkai 50 <strong>ir</strong> 35 proc.), paþeidimai<br />
svyruoja nuo duobeliø <strong>ir</strong> gelsvo spalvos pakitimo<br />
(1 pav., K) iki sunkios onichodistrofijos<br />
(tipinës tæstinio akrodermatito komplikacijos)<br />
(1 pav., H).<br />
Daugumai pacientø psoriazës simptomai<br />
palengvëja vasarà <strong>ir</strong> pablogëja þiemà. Fizinë<br />
trauma gali provokuoti psoriaziniø paþeidimø<br />
ats<strong>ir</strong>adimà traumos vietoje (Koebner’s fenomenas),<br />
nes iðsk<strong>ir</strong>iami prouþdegiminiai citokinai,<br />
iðlaisvinami autoantigenai [8].<br />
Vaistø sukeltos psoriazës ats<strong>ir</strong>adimo molekulinis<br />
mechanizmas nëra iki galo aiðkus.<br />
Tam tikrø vaistø veikimo mechanizmas ið dalies<br />
nustatytas. Pavyzdþiui, β adrenoreceptoriø<br />
blokatoriai gali sukelti epidermio hiperproliferacijà,<br />
susijusià su intraepiderminio ciklinio<br />
AMF sumaþëjimu.<br />
Infekcijos, ypaè v<strong>ir</strong>ðutiniø kvëpavimo takø<br />
streptokokinë infekcija, – seniai nustatyti<br />
psoriazës provokatoriai. Be to, paûmëjimas<br />
ar net pradinis psoriazës pas<strong>ir</strong>eiðkimas nustatomi<br />
ÞIV infekuotiems pacientams [9].<br />
Psoriazei bûdingi visø tipø odos làsteliø<br />
patologiniai pokyèiai. Tipinëms eriteminëmsþvyninëms<br />
plokðtelëms bûdingi histopatologiniai<br />
sk<strong>ir</strong>iamieji poþymiai: epidermio keratinocitø<br />
hiperproliferacija <strong>ir</strong> hiperkeratozë, imuniniø<br />
làsteliø infiltracija <strong>ir</strong> angiogenezë; tai lemia<br />
tipiná eriteminës odos storëjimà <strong>ir</strong> pleiskanojimà.<br />
Apie 50 veiksniø psoriazës paþeistoje<br />
odoje didina pamatinio sluoksnio keratinocitø<br />
mitoziná aktyvumà, taigi keratinocitams<br />
uþtenka 3–5 dienø (vietoje áprastiniø 28–30<br />
dienø), kad ið bazinio sluoksnio „pasislinktø“<br />
iki ragëjanèio sluoksnio. Dël sutrumpëjusio<br />
brendimo laiko pakinta keratinocitø diferenciacija,<br />
tai atspindi þidininis epidermio grûdëtojo<br />
sluoksnio iðnykimas <strong>ir</strong> parakeratozë ar<br />
raginiame sluoksnyje vis dar tebeesantys branduoliai.<br />
IMUNOPATOGENEZË<br />
Nors daug veiksniø, susijusiø su psoriaziniø<br />
paþeidimø ats<strong>ir</strong>adimu, iðlieka neaiðkûs,<br />
nustatyta, kad imunopatogenezei labai svarbûs<br />
T limfocitai (2 pav.). Pastaruoju metu rasti<br />
specifiðkai T limfocitø funkcijà veikiantys junginiai,<br />
kurie palengvina psoriazës simptomus.<br />
Ðie junginiai – tai interleukinas-2, sujungtas su<br />
patrumpintu difterijos toksinu (DAB389IL-2),<br />
<strong>ir</strong> antikûnai CD2, CD11a [11] ar kai kuriais<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
atvejais antikûnai CD4. Be to, galimas imlumo<br />
psoriazei geno PSORS2 ryðys su genu,<br />
dalyvaujanèiu interleukino-2 reguliacijoje.<br />
Psoriazë gali nepasikartoti po sveikø donorø<br />
kaulø èiulpø transplantacijos (atliktos gydant<br />
nesusijusias su psoriaze ligas) <strong>ir</strong> gali iðsivystyti<br />
p<strong>ir</strong>mà kartà po transplantacijos ið serganèio<br />
psoriaze donoro [12]. Bûdingas antigenui<br />
specifinis T limfocitø atsakas [13]. Sekø panaðumas<br />
tarp streptokoko M baltymø <strong>ir</strong> þmogaus<br />
keratinø, tokiø kaip keratinas 17, veda<br />
prie hipotezës, kad sergant psoriaze keratinocitø<br />
baltymai veikia kaip autoantigenai.<br />
Á psoriazës paþeidimus panaðiø odos paþeidimø<br />
ats<strong>ir</strong>adimas apraðytas atliekant eksperimentus<br />
su iki ðiol sveikais gyvûnais, kai<br />
sutrikdoma T limfocitø funkcija [14]. Be to,<br />
eilë eksperimentø, patikimai árodanèiø T limfocitø,<br />
kaip raktiniø efektoriniø làsteliø, vaidmená,<br />
atlikta panaudojant ksenotransplantacijos<br />
modelá (miðrus modelis „gyvûnas-þmogus“).<br />
Psoriaziniai paþeidimai iðsivystë kombinuotà<br />
imunodeficità turinèioms þiurkëms,<br />
kai joms transplantuota psoriazës nepaþeisti<br />
odos ploteliai psoriaze serganèiø pacientø: aktyvuoti<br />
T limfocitai sukëlë psoriazei bûdingus<br />
paþeidimus [15]. Akivaizdu, kad ligà provokuoja<br />
T limfocitai, <strong>ir</strong> jie jà provokuoja tik<br />
imlioje aplinkoje.<br />
CITOKINAI, CHEMOKINAI IR<br />
ADHEZIJOS MOLEKULËS<br />
Psoriazei bûdinga, kad, pritraukiant audiniui<br />
specifinius limfocitus, pagrindiná vaidmená<br />
atlieka citokinai <strong>ir</strong> chemokinai bei funkcinë<br />
ðiø baltymø sàveika su adhezijos molekulëmis<br />
[16]. Kompleksiná audiniø paþeidimà,<br />
esant psoriazei, bent jau ið dalies galima<br />
paaiðkinti sutrikusia citokinø reguliacija<br />
(3 pav.). Prouþdegiminiai citokinai lemia adhezijos<br />
molekuliø pas<strong>ir</strong>eiðkimà ant endotelio<br />
làsteliø <strong>ir</strong> keratinocitø, o tai jiems leidþia sàveikauti<br />
su leukocitais. Tai lemia leukocitø<br />
ekstravazacijà á uþdegimo vietà, kartu <strong>ir</strong> migracijà<br />
pro odos matriksà epidermio link. Nustatyta,<br />
kad ypaè svarbus citokinas, reguliuojantis<br />
ðià sudëtinæ uþdegimo kaskadà, yra tumoro<br />
nekrozës faktorius α (TNF-α) [11].<br />
Taip pat psoriazinei odai bûdinga padidëjusi<br />
angiogenezë. Prie esamo mediatoriø disbalanso<br />
prisideda <strong>ir</strong> sumaþëjæs antiuþdegiminio<br />
citokino interleukino-10 kiekis bei reliatyviai<br />
dominuojantys 1 tipo T pagalbininkø<br />
(Th1) citokinai, tokie kaip interferonas γ <strong>ir</strong><br />
interleukinas-2 [17].<br />
Nustatyta, kad svarbiausi leukocitø transportui<br />
<strong>ir</strong> dalijimuisi psoriazës procese yra chemokinai<br />
(3 pav.) [18]. Efektoriniø T limfocitø<br />
populiacijai, kuri, manoma, yra svarbiausia<br />
psoriazei iðsivystyti, bûdingi LOA <strong>ir</strong> CC che-<br />
Nepaþeista oda<br />
Epidermis Makrofagai<br />
Derma<br />
Regioninis<br />
limfmazgis<br />
Limfocitø<br />
aktyvacija<br />
Antigenà<br />
pristatanti<br />
làstelë<br />
Manoma, kad<br />
antigenà pristato:<br />
ILAM-1<br />
CD58<br />
LFA-1<br />
Migracija á<br />
limfmazgius<br />
CD80 ar<br />
CD86<br />
MHC CD3<br />
CD2 CD4 TLR CD28<br />
Antigenà pateikianèios làstelës (Langerhanso làstelës epidermyje), norëdamos paskatinti T limfocitø atsakà,<br />
paima bei apdoroja autoantigenus <strong>ir</strong> migruoja á regioninius limfmazgius. Èia kontaktuoja su paprastais T<br />
limfocitais (CD45RA+). Molekuliø sàveika imunologinëje sinapsëje lemia T limfocitø aktyvacijà. Pagal ðià<br />
teorijà, antigenà pristatanèios làstelës T limfocitø receptoriams (TLR) pristato apdorotà antigenà, sujungtà su<br />
audiniø suderinamumo komplekso (MHC) molekulëmis. MHC II klasës molekulës pateikia antigenà CD4+T<br />
limfocitams, o MHC I klasës – CD8+T limfocitams. Papildomi signalai perduodami per kostimuliatoriniø<br />
molekuliø sàveikas su jø ligandais, pvz., CD2 su CD58, CD28 su CD80 arba CD86. Adhezinës sàveikos<br />
(pvz., integrinai <strong>ir</strong> jø imunoglobulinø superðeimos ligandai) taip pat stabilizuoja imunologinæ sinapsæ <strong>ir</strong><br />
perduoda papildomus signalus. Sekdami aktyvacijos signalus, T limfocitai diferencijuojasi á CD45RO+<br />
atminties làsteles <strong>ir</strong> odoje esanèius limfocitus, turinèius su limfocitais susijusá odos antigenà (LOA). Aktyvuoti<br />
T limfocitai (CD45RO+ <strong>ir</strong> LOA+) pakartotinai patenka á c<strong>ir</strong>kuliacijà <strong>ir</strong> iðeina ið kraujagysliø odos uþdegimo<br />
vietose. Susitikæ atitinkamà antigenà odoje, T limfocitai atlieka savo efektorinæ funkcijà, t.y. iðsk<strong>ir</strong>ia prouþdegiminius<br />
citokinus. Psoriazei bûdingas lëtinis persistentinis T efektoriniø làsteliø atsakas. ILAM-1 – tai intralàstelinë<br />
adhezijos molekulë-1.<br />
2 pav. Manomas T limfocitø atsakas psoriazinio paþeidimo patogenezëje<br />
mokinø receptorius-4 (CCR4). Chemokinai,<br />
svarbûs T limfocitø átraukimui á psoriazines<br />
plokðteles, yra: CCL20 (makrofagø uþdegiminis<br />
baltymas 3α arba MUB-3α), CCL27<br />
(odos T limfocitus pritraukiantis chemokinas,<br />
Psoriazinë plokðtelë<br />
Chemokinø <strong>ir</strong> citokinø<br />
iðskyrimas<br />
Limfocitai<br />
Limfocitø<br />
proliferacija<br />
Limfocitø<br />
rec<strong>ir</strong>kuliacija<br />
Neutrofilai<br />
arba OTPCK), monokinas, suþadintas interferono<br />
γ (MIG), ar RANTIS (reguliuojamas<br />
aktyvuojant, normaliø T limfocitø pateikiamas<br />
<strong>ir</strong> sekretuojamas), <strong>ir</strong> monocitø chemotaksinis<br />
proteinas-1 (MCP-1).<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 61<br />
T limfocitas<br />
MOKSLO PAÞANGA
MEDICINA<br />
62<br />
MOKSLO PAÞANGA<br />
Padidëjusi proliferacija<br />
<strong>ir</strong> keratinocitø pasikeitimas<br />
Keratinocitai<br />
Interleukinas-1<br />
GM-KSF<br />
Interleukinas-6<br />
TAF-α<br />
Makrofagai<br />
MCP-1<br />
RANTIS<br />
MCP-1<br />
RANTIS<br />
Interferonas γ<br />
MIG<br />
Neutrofilai<br />
Psoriazinius odos paþeidimus nulemia daug áva<strong>ir</strong>iø citokinø <strong>ir</strong> chemokinø sàveikø. Prouþdegiminiai citokinai<br />
svarbûs daugeliui histopatologiniø pokyèiø psoriazës paþeistoje odoje. Pvz., interferonas γ <strong>ir</strong> tumoro<br />
nekrozës faktorius α (TNF-α) gali stimuliuoti audiniø suderinamumo komplekso (MHC) II klasës molekuliø<br />
<strong>ir</strong> intralàsteliniø adhezijos molekuliø 1 (ILAM-1) ekspresijà. Kraujagysliø endotelio augimo faktorius (KEAF)<br />
<strong>ir</strong> TNF-α stimuliuoja angiogenezæ. Tuo pat metu interleukinas-1 stimuliuoja mastocitø làsteles, granuliocitø<br />
<strong>ir</strong> makrofagø kolonijas stimuliuojantis faktorius (GM-KSF) aktyvuoja neutrofilus, nervø augimo faktorius<br />
(NAF) stimuliuoja odos nervø augimà, o interleukinas-6 bei transformuojantis augimo faktorius α (TAF-α)<br />
skatina keratinocitø proliferacijà. TNF-α veikia aktyvacijos reguliuojamas chemokinas (UARC) bei ið<br />
makrofagø kilæs chemokinas (MKC), iðreiðkiami ant odos kraujagysliø, <strong>ir</strong> dalyvauja átraukiant CCR4+T<br />
limfocitus. Odos T limfocitus pritraukiantys chemokinai (OTPCK) padeda skatinti epidermio T limfocitus<br />
iðreikðti savo receptorius CCR10. Makrofagø uþdegiminis baltymas 3α (MUB-3α) psoriazës paþeistame<br />
epidermyje lokalizuojasi kartu su epidermio T limfocitais, iðreiðkianèiais savo receptorius CCR6. Kitus<br />
T limfocitus traukiantis chemokinas – monokinas, indukuotas interferono γ (MIG), ats<strong>ir</strong>anda endotelio<br />
làstelëse <strong>ir</strong> makrofaguose, esanèiuose po hiperplastiniu psoriazës paþeistu epidermiu. Ðá procesà gali<br />
paskatinti RANTIS (reguliuojamas aktyvuojant, normaliø T limfocitø iðreiðkiamas <strong>ir</strong> sekretuojamas) <strong>ir</strong><br />
monocitø chemotaktinis proteinas-1 (MCP1), abu taip pat pritraukia mastocitus á psoriazinæ odà.<br />
Psoriaziniuose þvynuose yra didelis kiekis interleukino-8 <strong>ir</strong> su augimu susijusio citokino α (GRO-α), kurie<br />
abu yra neutrofilus traukiantys chemokinai, prisidedantys prie Munro mikroabsceso, kuris yra psoriazës<br />
paþeisto epidermio sk<strong>ir</strong>iamasis þenklas, susidarymo. Keratinocitø hiperproliferacijà psoriazës apimtoje<br />
odoje taip pat sukelia <strong>ir</strong> interleukinas-8 bei GRO α.<br />
3 pav. Citokinø <strong>ir</strong> chemokinø sistema<br />
T limfocitai<br />
Endotelio<br />
làstelë<br />
Interleukinas-8<br />
GRO α<br />
KEAF<br />
Odos nervas<br />
OTPCK<br />
MUB-3α<br />
NAF<br />
UARC<br />
MKC<br />
Mastocitas<br />
TNF-α<br />
Á psoriazës patogenezæ átraukti <strong>ir</strong> neuropeptidai<br />
– medþiaga P <strong>ir</strong> nervø augimo faktorius<br />
bei t<strong>ir</strong>ozinkinazë A. Ðá neuropatogenetinio<br />
mechanizmo prisidëjimà prie psoriazës<br />
vystymosi patv<strong>ir</strong>tina padidëjæs terminaliniø<br />
odos nervø kiekis psoriazës paþeistoje vietoje<br />
bei klinikiniai poþymiai, tokie kaip simetrinis<br />
psoriaziniø odos paþeidimø iðsidëstymas <strong>ir</strong><br />
psoriazës simptomø sumaþëjimas vietiniø<br />
anestetikø suleidimo vietose.<br />
Leukocitø pritraukimas á psoriazinæ odà<br />
vyksta keliais þingsniais, kuriø mediatoriai yra<br />
dauginës sàveikos tarp citokinø, chemokinø<br />
<strong>ir</strong> adhezijos receptoriø [19].<br />
P<strong>ir</strong>mas leukocitø átraukimo þingsnis yra<br />
perëjimas ið laisvos tëkmës kraujagyslës spindþiu<br />
á sûkurinæ tëkmæ iðilgai kraujagyslës sienelës<br />
endotelio, p<strong>ir</strong>mieji mediatoriai yra adhezijos<br />
molekuliø ðeima, vadinama selektinais<br />
[19]. Aktyvuotos endotelio làstelës iðsk<strong>ir</strong>ia<br />
P selektinà (CD62E).<br />
Endotelio làstelës turi E selektinà, kuris<br />
gali sàveikauti su specifiniais T limfocitø ligandais.<br />
Ðie ligandai yra transmembraniniai<br />
glikoproteinai, turintys angliavandeninæ dalá,<br />
vadinamà sialil-LewisX, matomà ant làstelës<br />
pav<strong>ir</strong>ðiaus baltymø.<br />
Leukocitai yra chemokinø aktyvacijos objektas<br />
<strong>ir</strong> jie tv<strong>ir</strong>tinasi tiesiai prie endotelio per<br />
sàveikà tarp β 2 integrinø (LFA-1) <strong>ir</strong> imunoglobulinø<br />
superðeimos adhezijos molekuliø<br />
(ILAM-1). Papildoma sàveika ats<strong>ir</strong>anda tarp<br />
β 1 integrinø <strong>ir</strong> jø ligandø.<br />
Maþai yra þinoma apie po limfocitø ekstravazacijos<br />
einanèià migracijà pro odos ekstralàsteliná<br />
matriksà <strong>ir</strong> procesus, nulemianèius<br />
galutinæ limfocitø lokalizacijà epidermyje.<br />
Svarbu, kad nustatytas pagrindinis T limfocitø<br />
vaidmuo psoriazës patogenezëje, o veiksniai,<br />
galintys daryti átakà leukocitø funkcijai<br />
ar átraukimui, yra palanki sritis kuriant gydymo<br />
metodus [20].<br />
GYDYMAS<br />
Pastarosios þinios apie psoriazës imunopatogenezæ<br />
plaèiau paaiðkina kai kuriø gydymo<br />
metodø veikimo mechanizmà <strong>ir</strong> pateikia<br />
galimus naujus gydymo bûdus [21]. Terapiná<br />
pas<strong>ir</strong>inkimà lemia ligos sunkumas.<br />
Apie 70–80 procentø pacientø galima tinkamai<br />
gydyti vietiniais gydymo bûdais. Dël<br />
praktiniø prieþasèiø vitamino D analogai (kal-<br />
3<br />
cipotriolis <strong>ir</strong> takalcitolis) <strong>ir</strong> vietinis retinoidas<br />
tazarotenas – kurie visi veikia keratinocitø funkcijà<br />
<strong>ir</strong> imuniná atsakà – plaèiau vartojami nei<br />
antralinas ar anglies derva. Kadangi visi minëti<br />
junginiai gali d<strong>ir</strong>ginti jautrias odos vietas, jie<br />
derinami su vietiniais kortikosteroidais.<br />
Vidutinës <strong>ir</strong> sunkios psoriazës atvejais (t.y.<br />
kai paþeisti dideli odos pav<strong>ir</strong>ðiaus plotai) reikia<br />
apsvarstyti fototerapijos <strong>ir</strong>/ar sisteminiø<br />
vaistø poreiká.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
Áva<strong>ir</strong>ûs terapiniai metodai gali turëti sk<strong>ir</strong>tingus<br />
veikimo bûdus. Pvz., fumaratai <strong>ir</strong> ciklosporinas<br />
p<strong>ir</strong>miausia yra imunosupresiniai<br />
vaistai, o retinoidai <strong>ir</strong> metotreksatas taip pat<br />
veikia <strong>ir</strong> keratinocitø funkcijà. Racionalus vaistø<br />
derinys veiks <strong>ir</strong> uþdegimà, <strong>ir</strong> epidermio paþeidimus,<br />
bus veiksmingas bei saugus. Todël<br />
vietiniø vitamino D 3 analogø derinys su fototerapija<br />
ar sisteminiais retinoidais plius psoralenas<br />
<strong>ir</strong> ultravioletinë A fototerapija<br />
(RePUVA) yra tinkami psoriazës gydymo reþimai.<br />
Gydant vaikø, nëðèiø moterø, imunodeficito<br />
sindromà turinèiø pacientø psoriazæ, gali<br />
kilti sunkumø, todël reikëtø konsultuotis su<br />
specialistu. Taip pat specialisto sritis yra sunkus<br />
nagø paþeidimas ar pustulinë psoriazë.<br />
Nors dauguma nustatytø gydymo reþimø<br />
yra veiksmingi gydant psoriazæ trumpà laikà,<br />
ilgalaikæ ligos kontrolæ sunku pasiekti, nes<br />
daugelis jø nesaugûs vartojant ilgà laikà [22].<br />
Dar vienas reikalavimas vaistui – lengvas vartojimas.<br />
Patogesni vartoti vaistai uþtikrina, kad<br />
bus geriau laikomasi gydymo reþimo. Esant<br />
sunkiai psoriazei, pacientai daþnai bûna nepatenkinti<br />
ligos gydymu <strong>ir</strong> pask<strong>ir</strong>to gydymo poveikiu.<br />
Tyrimai nurodë, kad psoriazës sukeltas<br />
gyvenimo kokybës pablogëjimas yra lygus<br />
ar net didesnis uþ sukeltà sunkiø ligø,<br />
tokiø kaip cukrinis diabetas, reumatoidinis artritas<br />
<strong>ir</strong> vëþys [3, 23].<br />
Pastarieji psoriazës tyrimai suteikë galimybæ<br />
kurti naujus biologinius vaistus <strong>ir</strong> biologiná-imuniná<br />
atsakà keièianèias medþiagas,<br />
kurie veikia esminius psoriazës patogenezës<br />
mechanizmus [11]. Trys ið ðiø vaistø – alefaceptas,<br />
efalizumabas <strong>ir</strong> etanerceptas – patv<strong>ir</strong>tinti<br />
JAV Maisto <strong>ir</strong> vaistø valdybos (Food<br />
and Drug Administration, FDA) psoriazei<br />
gydyti; infliksimabas – psoriazei <strong>ir</strong> psoriaziniam<br />
artritui gydyti patv<strong>ir</strong>tintas 2005 m. spalio<br />
mën. EMEA (European Apgency for the<br />
Evaluation of Medicinal Products), keli kiti<br />
yra galutinëje klinikiniø tyrimø fazëje. Daugiausia<br />
þadantys junginiai yra monokloniniai<br />
antikûnai, citokinai <strong>ir</strong> sujungimo baltymai.<br />
Trys pagrindiniai atrasti veikimo bûdai: maþinti<br />
patogeniniø T limfocitø skaièiø, blokuoti<br />
T limfocitø migracijà <strong>ir</strong> adhezijà bei antagonistiðkai<br />
veikti efektorinius citokinus (4 pav.).<br />
Kaip rodo interleukino-2 difterijos toksino<br />
poveikis T limfocito interleukino-2 receptoriui,<br />
psoriazæ galima palengvinti sumaþinant<br />
patogeniniø T limfocitø skaièiø. P<strong>ir</strong>mas biologinis<br />
agentas, patv<strong>ir</strong>tintas FDA psoriazei<br />
gydyti, buvo sujungimo baltymas alefaceptas.<br />
Alefaceptas susijungia su CD2 ant aktyvuotø<br />
T limfocitø, todël pablogëja kostimuliaciniai<br />
LFA-3 iðsk<strong>ir</strong>iami signalai <strong>ir</strong> sukeliama<br />
c<strong>ir</strong>kuliuojanèiø T atminties làsteliø apoptozë.<br />
A<br />
Antigenà<br />
pristatanti<br />
làstelë<br />
B<br />
CD2<br />
C<br />
D<br />
E<br />
CD4<br />
TNF-α<br />
Th1<br />
T limfocitas<br />
T limfocitas<br />
Interleukino-2<br />
receptorius<br />
Adhezijos molekulës<br />
Interleukinas-10<br />
Interleukinas-4<br />
TRC/CD3<br />
Chemokinø <strong>ir</strong><br />
citokinø iðskyrimas<br />
Th2<br />
Th1 Th2<br />
T limfocitø<br />
aktyvacijos<br />
slopinimas<br />
Patogeniniø<br />
T limfocitø<br />
blokavimas<br />
Leukocitø<br />
átraukimo<br />
slopinimas<br />
Raktiniø<br />
uþdegiminiø<br />
citokinø<br />
slopinimas<br />
Imuninis<br />
nuokrypis<br />
Penki pagrindiniai gydymo principai veikia raktinius<br />
psoriazës patogenezinius mechanizmus. P<strong>ir</strong>mas<br />
apima T limfocitø aktyvacijos slopinimà, slopinant<br />
molekules, dalyvaujanèias imunologinës sinapsës<br />
susidaryme (A). Antras principas – patogeniniø<br />
T limfocitø blokavimas (B). Tai pasiekiama taikantis<br />
á specifiðkai aktyvuotø T limfocitø iðreikðtas<br />
molekules, tokias kaip interleukino-2 receptorius ar<br />
CD4. Treèia – leukocitø pritraukimo á uþdegimo<br />
apimtà odà slopinimas – slopinant raktines<br />
adhezijos molekules, tokias kaip selektinai ar<br />
integrinai (C). Ketv<strong>ir</strong>tas principas – funkcinis raktiniø<br />
uþdegiminiø citokinø slopinimas (D), svarbiausias ið<br />
jø – tumoro nekrozës faktorius α (TNF-α), kurio<br />
funkcijà veikia keli biologiniai agentai, monokloniniai<br />
antikûnai infliksimabas <strong>ir</strong> adalimumabas <strong>ir</strong><br />
sujungimo baltymai etanerceptas <strong>ir</strong> onerceptas.<br />
Galiausiai galima sukelti imuniná nuokrypá pakeièiant<br />
citokinø aplinkà, kur dominuoja 1 tipo<br />
T pagalbininkai (Th1), á aplinkà, kur vyrauja 2 tipo<br />
T pagalbininkai (Th2), taip palengvinant psoriazæ. Tai<br />
pasiekiama per interleukinà-10 <strong>ir</strong> interleukinà-4 (E).<br />
4 pav. Nauji, á patogenezæ orientuoti,<br />
gydymo principai<br />
Molekuliø kaskados, sukelianèios patogeniniø<br />
leukocitø pritraukimà á odà, nutraukimas<br />
pasiekiamas monokloniniu antikûnu efalizumabu,<br />
veikianèiu ekstralàsteliná LFA-1 α<br />
grandinës epitopà. Kitos medþiagos dar t<strong>ir</strong>iamos.<br />
Raktinis citokinas psoriazës (<strong>ir</strong> kitø uþdegiminiø<br />
ligø) metu yra TNF-α, kurá galima<br />
funkciðkai slopinti chimeriniu antikûnu infliksimabu<br />
ar rekombinantiniu þmogaus TNF re-<br />
MOKSLO PAÞANGA<br />
ceptoriø sujungimo baltymu etanerceptu. Abu<br />
vaistai konkurencingai slopina TNF-α sàveikà<br />
su làstelës pav<strong>ir</strong>ðiaus receptoriais <strong>ir</strong> veiksmingai<br />
gydo psoriazæ. Kai kuriais atvejais<br />
efektyvus psoriazës paþeistos odos imunologinës<br />
mikroaplinkos keitimas ið tokios, kai<br />
dominuoja Th1 tipo citokinai, á tokià, kur yra<br />
Th2 tipo iðsk<strong>ir</strong>iami citokinai, tokie kaip interleukinas-4.<br />
Daug kitø biologiniø agentø – imuninio<br />
atsako modifikatoriø yra kuriama; visiems bûdingas<br />
bent vienas ið anksèiau paminëtø veikimo<br />
mechanizmø [24].<br />
Literatûra:<br />
1. Lomholt G. Prevalence of skin diseases in a population;<br />
a census study from the Faroe Islands // Dan. Med.<br />
Bull. – 1964, 11, p. 1–7.<br />
2. Farber E.M., Nall M.L. Epidemiology: natural history<br />
and genetics // Roenigk H.H., Maibach H.I. (eds.) //<br />
Psoriasis. – 1998, p. 107–158.<br />
3. Cristophers E. Psoriasis – epidemiology and clinical<br />
spectrum // Clin. Exp. Dermatol. – 2001, 13, p. 450–456.<br />
4. Watson W., Cann H.M., Farber E.M. et al. The genetics<br />
of psoriasis // Arch. Dermatol. – 1972, 105, p.<br />
197–207.<br />
5. Morris A., Rogers M., Fischer G. Et al. Childhood<br />
psoriasis: a clinical review of 1262 cases // Pediatr. Dermatol.<br />
– 2001, 18, p. 188–198.<br />
6. Allen M.H., Veal C., Faassen A. et al. A non-HLA<br />
gene within the MHC in psoriasis // Lancet. – 1999, 353,<br />
p. 1589–1590.<br />
7. Helms C., Cao L., Krueger J.G. et al. A putative<br />
RUNX1 binding site variant between SLC9A3R1 and<br />
NAT9 is associated with susceptibility to psoriasis // Nat.<br />
Genet. – 2003, 35, p. 349–356.<br />
8. Eyre R.W., Krueger G.G. Response to injury of skin<br />
involved and uninvolved with psoriasis and its relation to<br />
disease activity: Koebner and ‘reverse’ Koebner // Br.<br />
J. Dermatol. – 1982, 106, p. 153–159.<br />
9. Mallon E. Retrov<strong>ir</strong>uses and psoriasis // Curr. Opin.<br />
Infect. Dis. – 2000, 13, p. 103–107.<br />
10.Pauls K., Schön M., Kubitza R.C. et al. Role of integrin<br />
αE(CD103)âβ7 for tissue-specific epidemal localization<br />
of CD8+ T lymphocytes // J. Invest. Dermatol. –<br />
2001, 117, p. 596–575.<br />
11.Kupper T.S. Imunologic targets in psoriasis // N. Engl.<br />
J. Med. – 2003, 349, p. 1987–1990.<br />
12.Gardembas-Pain M., Ifrah N., Foussard C. et al. Psoriasis<br />
after allogenic bone marrow transplantation //<br />
Arch. Dermatol. – 1990, 126, p. 1523.<br />
13.Boehncke W.H. Psoriasis and bacterial superantigens<br />
– formal or causal correlation? // Trends. Microbiol.<br />
– 1996, 4, p. 485–489.<br />
14.Schön M.P., Detmar M., Parker C.M. Murine psoriasis-like<br />
disorder induced by naive CD4+ T cells // Nat.<br />
Med. – 1997, 3, p. 183–188.<br />
15.Boehncke W.H., Dressel D., Zollner T.M. et al. Pulling<br />
the trigger on psoriasis // Nature. – 1996, 379, p. 777.<br />
16.Nickoloff B.J. The cytokine network of psoriasis //<br />
Arch. Dermatol. – 1991, 127, p. 871–884.<br />
17.Asadullah K., Sterry W., Stephanek K. et al. IL-10<br />
is a key cytokine in psoriasis: proof of principle by IL-<br />
10 therapy: a new therapeutic approach // J. Clin. Invest.<br />
– 1998, 101, p. 783–794.<br />
18.Homey B., Alenius H., Müller A. et al. CCL27-CCR10<br />
interactions regulate T cell-mediated skin inflammation<br />
// Nat. Med. – 2002, 8, p. 157–165.<br />
19.Robert C., Kupper T.S. Inflammatory skin diseases,<br />
T cells, and imune surveilance // N. Engl. J. Med. – 1999,<br />
341, p. 1817–1828.<br />
20.Schön M.P., Drewniok C., Boehncke W.H. Targeting<br />
selectin functions in therapy of psoriasis // Curr.<br />
Drug. Targets. Inflamm. Alergy. – 2004, 3, p. 163–168.<br />
21.Mendonca C.O., Burden A.D. Current concepts in<br />
psoriasis and its treatment // Pharmacol. Ther. – 2003,<br />
99, p. 133–147.<br />
22.Boehncke W.H. Immunomodulatory drugs for psoriasis<br />
// BMJ. – 2003, 327, p. 634–635.<br />
23.Rapp S.R., Feldman S.R., Exum M.L. et al. Psoriasis<br />
causes as much disability as other major medical diseases<br />
// J. Am. Acad. Dermatol. – 1999, 41, p. 401–407.<br />
24.Asadullah K., Volk H.D., Sterry W. Novel immunotherapies<br />
for psoriasis // Trends. Immunol. – 2002, 23, p.<br />
47–53.<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 63
NAUJI VAISTAI<br />
ATOPINIO DERMATITO GYDYMAS LOKALIAIS<br />
IMUNOMODULIATORIAIS<br />
Gyd. Jurgita STOÐKIENË<br />
Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø<br />
Dermatovenerologijos centras<br />
Atopinis dermatitas yra daþna lëtinë uþdegiminë liga, pas<strong>ir</strong>eiðkianti apie 20 proc. mokyklinio amþiaus vaikø. Intensyvus odos nieþëjimas<br />
yra vyraujantis atopinio dermatito (AD) simptomas <strong>ir</strong>, laiku jo negydant, gali komplikuotis erozijomis <strong>ir</strong> lichenifikacija. Kita bûdinga<br />
savybë yra ilgai trunkantis sveikimo procesas, teigiama ðeiminë anamnezë <strong>ir</strong> charakteringa paþeidimø lokalizacija, priklausoma nuo<br />
paciento amþiaus. Ligos gydymas gana sudëtingas, taigi nuolat ieðkoma naujø metodø bei vaistø. AD gydymas, paremtas medikamento<br />
poveikiu ligos patogenezei, – ne tik mokslo naujiena, bet jau prieinama praktika <strong>ir</strong> Lietuvos <strong>gydytojams</strong>.<br />
Vienas svarbiausiø AD trigeriø yra kserozë<br />
(sausa oda). Drëkinant odà, ðá faktoriø<br />
galima minimaliai sumaþinti. Vienareikðmiðkai<br />
manoma, kad odos drëkinimas emolientais<br />
yra lemiamas gydant AD <strong>ir</strong> turi bûti<br />
reguliarus sergantiesiems AD.<br />
Vietiniai kortikosteroidai paskutinius 40<br />
metø buvo p<strong>ir</strong>miausia pas<strong>ir</strong>enkami preparatai<br />
gydant AD, <strong>ir</strong> jø veiksmingumas árodytas<br />
atsitiktinës atrankos tyrimø metu. Taèiau<br />
vietiniai KS turi bûti vartojami su pertraukomis,<br />
siekiant iðvengti jø ðalutinio poveikio.<br />
Prisidëjus infekcijai, ji gydoma vietiniais<br />
ar sisteminiais antibiotikais.<br />
Ðiuo metu vieni ið naujausiø preparatø,<br />
sk<strong>ir</strong>tø AD <strong>ir</strong> kitoms uþdegiminëms dermatozëms<br />
gydyti, yra vietiniai imunomoduliatoriai<br />
makrolidai<br />
Ðiame straipsnyje kaip apie p<strong>ir</strong>miausia<br />
pas<strong>ir</strong>enkamus vaistus kalbama apie vietinius<br />
imunomoduliatorius. Jiems priklauso takrolimo<br />
tepalas (Protopic, „Fujisawa“ („Astellas“))<br />
<strong>ir</strong> pimekrolimo kremas (Elidel,<br />
„Novartis“). Abiejø molekuliø veikimas paremtas<br />
kalcineurino slopinimu: dël jo vyksta<br />
antigenui specifiniø T limfocitø aktyvacijos<br />
supresija bei slopinamas uþdegiminiø<br />
citokinø iðsiskyrimas. Kadangi apie pimekrolimà<br />
spaudoje pateikta gana daug <strong>ir</strong> iðsamios<br />
informacijos, plaèiau pristatysime takrolimà.<br />
Takrolimo tepalas (protopikas) yra vienas<br />
ið veiksmingiausiø vietiniø imunomoduliatoriø.<br />
Jo veikimo mechanizmas paremtas<br />
kalcineurino slopinimu, dël to sumaþëja<br />
T limfocitø aktyvumas <strong>ir</strong> uþdegiminiø citokinø<br />
iðsiskyrimas. Takrolimo tepalas yra<br />
saugus <strong>ir</strong> veiksmingas tiek trumpai, tiek ilgai<br />
gydant vaikø <strong>ir</strong> suaugusiøjø AD. Daþniausi<br />
neigiami poveikiai, susijæ su jo vartojimu,<br />
yra trumpalaikis deginimo jausmas<br />
<strong>ir</strong> nieþulys patepimo vietoje. Sk<strong>ir</strong>tingai nei<br />
vietiniai kortikosteroidai, takrolimo tepalas<br />
nesumaþina kolageno sintezës, o kartu <strong>ir</strong> nesukelia<br />
odos atrofijos. Gali bûti saugiai vartojamas<br />
mënesiais <strong>ir</strong> metais visoms kûno<br />
vietoms, áskaitant veidà <strong>ir</strong> raukðles, gydyti.<br />
TAKROLIMO VEIKIMO<br />
MECHANIZMAS<br />
Takrolimas yra 23-iasis makrolidø atstovas,<br />
iðsk<strong>ir</strong>iamas Streptomyces tsukubaensis.<br />
Pavadinimas sudarytas: „t“ ið Mount Tsukuba<br />
(kur organizmas buvo atrastas), „acrol“<br />
– macrolide <strong>ir</strong> „imus“ reikðmë atitinka<br />
imunosupresantø vaidmená.<br />
Atopinis dermatitas yra kompleksas sutrikusiø<br />
sistemø, dalyvaujanèiø imuninës sistemos<br />
atsake. T limfocitai yra aktyvuojami,<br />
dël to iðsisk<strong>ir</strong>ia uþdegiminiai citokinai, sàveikaujantys<br />
su làstelëmis, iðsidësèiusiomis<br />
dermoje <strong>ir</strong> epidermyje. Takrolimas veikia tiesiogiai<br />
T limfocitus, labiausiai CD4+ làsteles,<br />
<strong>ir</strong> prisijungia prie FK prisijungimo baltymo<br />
(angl. FK-binding protein, FKBP). Ðis<br />
takrolimo-FKBP kompleksas prisijungia <strong>ir</strong> galutinai<br />
slopina kalcineurinà, fosfatazæ, kuri yra<br />
veikli tik susijungusi su kalciu <strong>ir</strong> baltymu kalmodulinu.<br />
Susijungimo fenomenas slopina<br />
kalcineurino gebëjimà defosforilizuoti transkripcijos<br />
faktoriø, NFAT (angl. nuclear factor<br />
activated T-cells). Ðis transkripcijos faktorius<br />
aktyvuoja promocijà geno, atsakingo uþ áva<strong>ir</strong>iø<br />
uþdegiminiø citokinø, kurie dalyvauja ligos<br />
patogenezëje – ankstyvajame imuniniame<br />
atsake.<br />
Takrolimas slopina dendritiniø làsteliø <strong>ir</strong><br />
bazofilø mediatoriø iðsiskyrimà, IL-8 receptoriø<br />
ekspresijà, sumaþina tarplàsteliniø adhezijos<br />
molekuliø-1 <strong>ir</strong> E-selektino ekspresijà,<br />
sureguliuoja FceRI Langerhanso làstelëse.<br />
Takrolimo plataus diapazono uþdegimà<br />
slopinantis poveikis sumaþina antigeno atpaþinimà<br />
<strong>ir</strong> slopina visà uþdegimo kaskadà.<br />
TAKROLIMO FARMAKOKINETIKA<br />
Keliø tiek vaikø, tiek suaugusiøjø, serganèiø<br />
AD, takrolimo farmakokinetikos tyrimø<br />
rezultatai árodë, kad preparato rezorbcija á<br />
sisteminæ kraujotakà yra minimali. Nepaisant<br />
reliatyviai didelio molekulës svorio – 822 Da,<br />
takrolimas pasiþymi stipriu skverbimusi á odà.<br />
Sergant AD takrolimo koncentracija odoje,<br />
palyginti su koncentracija kraujyje, yra 800–<br />
1800 kartø didesnë. Kai paciento barjerinë<br />
funkcija pagerëja, perkutaninë takrolimo rezorbcija<br />
sumaþëja. Analogiðka tendencija pastebima<br />
gydant kortikosteroidais. Minimali rezorbcija<br />
<strong>ir</strong> savaiminë – reguliavimo takrolimo<br />
ypatybë lemia, kad tai iðsprendþia ilgalaikio<br />
vartojimo saugumo klausimà. Taip pat tyrimø<br />
metu buvo stebima takrolimo koncentracija<br />
kraujyje po áva<strong>ir</strong>aus ilgumo vartojimo takrolimo<br />
vietiniø aplikacijø tiek vaikams, sergantiems<br />
AD, tiek suaugusiesiems. Takrolimo<br />
koncentracija buvo þemiau leistinos ribos<br />
(
MEDICINA<br />
66<br />
NAUJI VAISTAI<br />
kurie vartojo takrolimo du kartus per dienà 12<br />
savaièiø. 90 proc. <strong>ir</strong> daugiau procentø smarkus<br />
bûklës pagerëjimas, palyginti su pradine,<br />
buvo pastebëtas 37 proc. pacientø, vartojusiø<br />
0,1 % takrolimo tepalà, 27 proc. su 0,03 %<br />
takrolimu <strong>ir</strong> 7 proc. pacientø placebo grupëje.<br />
Taip pat buvo atlikti subjektyvûs tyrimai, norint<br />
ávertinti pacientø, serganèiø AD, gyvenimo<br />
kokybës pagerëjimà, vartojant takrolimo.<br />
Buvo t<strong>ir</strong>ti suaugusieji, vaikai <strong>ir</strong> kûdikiai, sergantys<br />
AD. Árodyta, kad gydymas 0,03 % <strong>ir</strong><br />
0,1 % takrolimo tepalu labai pagerino gyvenimo<br />
kokybæ.<br />
Norint ávertinti ilgo vartojimo efektyvumà<br />
vaikø populiacijoje, t<strong>ir</strong>ti 225 2–15 metø<br />
amþiaus AD sergantys vaikai, gydyti 0,1 %<br />
takrolimo tepalu 12 mënesiø. Esminis pagerëjimas<br />
buvo pastebëtas p<strong>ir</strong>màjà savaitæ <strong>ir</strong> iðliko<br />
visà gydymo laikà. Tyrimai tæsësi keletà<br />
metø. Árodyta, kad saugumas <strong>ir</strong> efektyvumas<br />
nesilpnëja. Ðie rezultatai árodo, kad, vartojant<br />
ðio preparato, tachifilaksija neiðsivysto net po<br />
keleriø metø nuolatinio vartojimo.<br />
Takrolimo veiksmingumas prilyginamas<br />
vidutinio stiprumo <strong>ir</strong> stipriems vietiniams<br />
kortikosteroidams. 3 savaièiø multicentriniø<br />
atsitiktinës atrankos paremtø dvigubai aklø<br />
paraleliniø grupiø tyrimø metu buvo lyginamas<br />
0,1 % <strong>ir</strong> 0,03 % takrolimo tepalas su<br />
hidrokortizono but<strong>ir</strong>ato tepalu, priklausanèiu<br />
vidutinio stiprumo <strong>ir</strong> stipriø vietiniø kortikosteroidø<br />
grupei. Tyrime dalyvavo 570 suaugusieji,<br />
sergantys vidutinio sunkumo <strong>ir</strong><br />
sunkiu AD. Nustatyta, jog 0,1 % takrolimo<br />
tepalas buvo toks pat veiksmingas, kaip <strong>ir</strong><br />
0,1 % hidrokortizono but<strong>ir</strong>ato tepalas. Panaðiuose<br />
tyrimuose, trunkanèiuose 6 mënesius,<br />
dalyvavo 972 suaugusieji, sergantys vidutinio<br />
sunkumo <strong>ir</strong> sunkiu AD. Árodyta, jog<br />
reikðmingai daugiau asmenø pasveiko 0,1<br />
% takrolimo tepalo grupëje, palyginti su 0,1<br />
% hidrokortizono but<strong>ir</strong>ato tepalo grupe<br />
(p
INFORMACIJA APIE PREPARATÀ<br />
LERKANIDIPINAS SUKELIA MAÞIAU KULKÐNELIØ<br />
EDEMØ NEI KITI DIHIDROPIRIDININIAI<br />
KALCIO KANALØ BLOKATORIAI<br />
Daugelio klinikiniø tyrimø árodyta, kad dihidrop<strong>ir</strong>idininiai kalcio kanalø blokatoriai (KKB) veiksmingai gydo arterinæ hipertenzijà. Kaip<br />
<strong>ir</strong> gydant bet kuriais kitais vaistais, gydymo KKB sëkmë priklauso nuo gero pacientø bendradarbiavimo <strong>ir</strong> gydymo rekomendacijø<br />
laikymosi, kuris daþnai labai priklauso nuo vaisto toleravimo. Sk<strong>ir</strong>tingos áva<strong>ir</strong>iø KKB savybës lemia <strong>ir</strong> ðiek tiek sk<strong>ir</strong>tingà vaistø toleravimo<br />
<strong>ir</strong> ðalutiniø poveikiø pas<strong>ir</strong>eiðkimo pobûdá.<br />
G.Leonetti <strong>ir</strong> kitø gerai þinomø Italijos tyrëjø<br />
atlikto COHORT tyrimo metu buvo gauti<br />
ádomûs dihidrop<strong>ir</strong>idininiø KKB ðalutinio<br />
poveikio kulkðneliø edemos pas<strong>ir</strong>eiðkimo rezultatai.<br />
Ðiame daugiacentriniame dvigubai aklame<br />
paraleliniø grupiø klinikiniame tyrime<br />
dalyvavo daugiau nei 800 vyresnio amþiaus<br />
þmoniø. Gydant amlodipinu kulkðneliø edema<br />
pasitaikë patikimai daþniau (19 proc.) nei<br />
gydant lerkanidipinu (9 proc.). Gydymà dël<br />
ats<strong>ir</strong>adusios kulkðneliø edemos bei su tuo susijusiø<br />
kitø simptomø amlodipino grupëje nutraukë<br />
patikimai daugiau pacientø nei lerkanidipino<br />
grupëje. Edemos sunkumas gydant lerkanidipinu<br />
buvo maþesnis nei gydant amlodipinu<br />
ar lacidipinu. Reikia pastebëti, kad AKS<br />
visose trijose gydymo grupëse buvo vienodai<br />
veiksmingai kontroliuojamas. Taigi ðie duomenys<br />
rodo, kad membranofilinis KKB lerkanidipinas<br />
sukelia maþiau vazodilatacinës<br />
edemos, palyginti su kitais KKB.<br />
Kulkðneliø edema yra vienas ið daþniausiai<br />
pasitaikanèiø ðalutiniø poveikiø gydant<br />
KKB. Ðis ðalutinis poveikis nustatytas gydant<br />
visais dihidrop<strong>ir</strong>idininiais KKB, ðiek tiek<br />
reèiau gydant verapamiliu <strong>ir</strong> diltiazemu. Kulkðneliø<br />
edemos pas<strong>ir</strong>eiðkimo daþnumas priklauso<br />
nuo dozës <strong>ir</strong> gali siekti net 80 proc. sk<strong>ir</strong>iant<br />
labai dideles dihidrop<strong>ir</strong>idininiø KKB dozes.<br />
Sk<strong>ir</strong>iant nedideles pradines amlodipino ar felodipino<br />
dozes, tik apie 5 proc. pacientø skundþiasi<br />
pëdø ar kulkðneliø patinimu. COHORT<br />
tyrimo metu nustatyta, kad edemos pas<strong>ir</strong>eiðkimo<br />
daþnis padidëjo gydymo metu (nepaisant<br />
to, kad KKB dozë po 8 savaièiø gydymo<br />
nebebuvo didinama) visose t<strong>ir</strong>tose vaistø grupëse.<br />
Tai rodo, kad kulkðneliø edema nëra<br />
praeinanti, taèiau kaip tik sunkëja tæsiant gydymà<br />
KKB.<br />
Kulkðneliø edema nëra susijusi su druskos<br />
<strong>ir</strong> vandens susilaikymu organizme, o kaip<br />
tik yra nustatyta, kad dihidrop<strong>ir</strong>idininiai KKB<br />
pasiþymi natriureziniu veikimu. Todël kulkðneliø<br />
edema nepagydoma diuretikais. Be to,<br />
pacientams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia kulkðneliø<br />
edema, kapiliarø laidumas gali padidëti iki tokio<br />
lygio, kad eritrocitai ið kapiliarø pereina á<br />
tarplàstelinæ terpæ <strong>ir</strong> gali ats<strong>ir</strong>asti petechijø, vëliau<br />
– hiperpigmentacija.<br />
Kapiliarø skysèio filtracijà á tarplàstelinæ<br />
terpæ lemia ðie pagrindiniai veiksniai: intrakapiliarinis<br />
slëgis, intersticinis onkotinis slëgis,<br />
limfinis drenaþas. Atsistojus ið gulimos padëties,<br />
nuolatinë kapiliarinio skysèio filtracija<br />
yra palaikoma venoarteriolinio reflekso, sukelianèio<br />
vazokonstrikcijà tiek arterioliniame,<br />
tiek <strong>ir</strong> veniniame kapiliaro gale, dëka. Taèiau<br />
vartojant KKB selektyvi prekapiliarø vazokonstrikcija<br />
yra sumaþëjusi, todël padidëja intrakapiliarinis<br />
spaudimas <strong>ir</strong> kapiliarinio skysèio<br />
filtracija á tarplàstelinæ terpæ. Gravitacinës<br />
jëgos vaidina svarbø vaidmená susidarant<br />
kulkðneliø edemai, sukeltai KKB. KKB taip<br />
pat blokuoja odos kraujotakos refleksinës<br />
kontrolës komponentà, nepriklausomà nuo<br />
nervø, metabolizmo, hormonø átakos.<br />
Jei nuo kûno padëties priklausomos vazokonstrikcijos<br />
pablogëjimas yra nespecifinë<br />
ypatybë, bûdinga visiems KKB, kyla klausimas,<br />
kodël vienodà vazodilataciná (antihipertenziná)<br />
poveiká turintys vaistai kulkðneliø edemà<br />
sukelia nevienodai daþnai. Eksperimentiniø<br />
tyrimø duomenys rodo, kad, kitaip nei tradiciniai<br />
dihidrop<strong>ir</strong>idininiai KKB, sukeliantys<br />
daugiausia aferentinës arteriolës dilatacijà, lerkanidipinas<br />
pasiþymi iðsk<strong>ir</strong>tiniu poveikiu <strong>ir</strong> eferenitinei<br />
arteriolei. Todël lerkanidipinas sukelia<br />
labiau subalansuotà antiglomerulinæ <strong>ir</strong> poglomerulinæ<br />
dilatacijà. Manoma, kad tokia labiau<br />
subalansuota vazodilatacija sukeliama <strong>ir</strong><br />
kituose kraujagysliø baseinuose, todël gaunama<br />
maþesnë hipertenzija kapiliaruose bei reèiau<br />
pasitaiko kulkðneliø edemos atvejø. Naujesni<br />
KKB, tokie kaip lerkanidipinas, sk<strong>ir</strong>iasi<br />
nuo tradiciniø KKB dar <strong>ir</strong> tuo, kad ilgiau iðlieka<br />
veikimo vietoje dël prisijungimo prie làsteliø<br />
membranø, taip pat pasiþymi ilgu prisijungimo<br />
prie receptoriø pusperiodþiu.<br />
Kadangi kulkðneliø edema vartojant KKB<br />
ats<strong>ir</strong>anda dël padidëjusio spaudimo kapiliaruose<br />
stovint, tai logiðka bûtø manyti, kad vaistai,<br />
maþinantys intrakapiliariná spaudimà, sumaþins<br />
<strong>ir</strong> kulkðneliø edemos pas<strong>ir</strong>eiðkimà.<br />
Spaudimà kapiliaruose gali sumaþinti venø dilatacija.<br />
AKF inhibitoriai bei angiotenzino receptoriø<br />
blokatoriai yra tinkami siekiant sumaþinti<br />
ðio ðalutinio KKB poveikio pas<strong>ir</strong>eiðkimà.<br />
COHORT tyrimo metu nustatyta, kad<br />
net <strong>ir</strong> daliai lerkanidipinu gydytø pacientø iðsivystë<br />
kulkðneliø edema, nors ðio ðalutinio<br />
poveikio pas<strong>ir</strong>eiðkimo daþnis <strong>ir</strong> buvo maþesnis<br />
nei tarp gydytø amlodipinu pacientø. Todël<br />
AKF inhibitoriø ar angiotenzino receptoriø<br />
blokatoriø derinimas su lerkanidipinu klinikinëje<br />
praktikoje turëtø bûti naudingas.<br />
Pagrindinë COHORT tyrimo iðvada,<br />
svarbi praktikos <strong>gydytojams</strong>, yra paprasta<br />
<strong>ir</strong> aiðki. P<strong>ir</strong>ma, veiksmingai maþindamas<br />
AKS, naujas membranofilinis KKB lerkanidipinas<br />
reèiau sukelia kulkðneliø edemà<br />
nei amlodipinas. Antra, maþesnis<br />
kulkðneliø edemø daþnis gali bûti susijæs<br />
su lerkanidipino venodilataciniu poveikiu,<br />
kuris sumaþina spaudimà kapiliaruose bei<br />
transkapiliarinæ skysèio transudacijà.<br />
Galiausiai kai kuriems pacientams, net<br />
<strong>ir</strong> vartojant lerkanidipino, kulkðneliø edema<br />
iðliks problema, todël tikslinga bûtø<br />
sk<strong>ir</strong>ti derinius su AKF inhibitoriais ar angiotenzino<br />
receptoriø blokatoriais.<br />
Parengë dr. Dovilë Karèiauskaitë<br />
Kauno medicinos universiteto<br />
Kardiologijos institutas<br />
Literatûra:<br />
1. Leonetti G., Magnani B., Pessina A.C. et al. Tolerability<br />
of long-term treatment with lercanidipine versus<br />
amlodipine and lacidipine in elderly hypertensives<br />
// Am. J. Hypertens. – 2002, 15, p. 932–940.<br />
2. Messerli F.H., Grossman E. Pedal edema – not all<br />
dihydropyridine calcium antagonists are created equal<br />
// Am. J. Hypertens. – 2002, 15, p. 1019–1020.<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 67
MEDICINA<br />
68<br />
INFORMACIJA APIE PREPARATÀ<br />
GYDYMO ROSUVASTATINU EFEKTYVUMAS IR SAUGUMAS<br />
Doc. Rimvydas ÐLAPIKAS<br />
Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinikos Iðeminës ð<strong>ir</strong>dies ligos profilaktikos sektoriaus vadovas<br />
Klinikiniø tyrimø rezultatai parodë, jog gydymas HMG-CoA reduktazës inhibitoriais (statinais) sumaþina maþo tankio lipoproteinø<br />
cholesterolio (MTL-C) koncentracijà, sergamumà kraujagysliø <strong>ir</strong> ð<strong>ir</strong>dies ligomis bei m<strong>ir</strong>ðtamumà. Svarbiausi gydymo statinais principai<br />
yra cholesterolio sumaþinimas iki gydymo nuorodose numatytø koncentracijø, gydymo ilgalaikiðkumas <strong>ir</strong> saugumas. Naujausias farmacijos<br />
kompanijos „AstraZeneca“ sukurtas HMG-CoA reduktazës inhibitorius rosuvastatinas ðiuo metu yra stipriausias cholesterolio<br />
koncentracijà maþinantis vaistas, kurio efektyvumà <strong>ir</strong> saugumà patv<strong>ir</strong>tino daugelio klinikiniø tyrimø rezultatai.<br />
Aterosklerozës vystymasis ð<strong>ir</strong>dies vainikinëse<br />
<strong>ir</strong> kitose arterijose yra lëtas <strong>ir</strong> daugelá<br />
metø trunkantis asimptominis procesas,<br />
kuris sukelia audiniø (ð<strong>ir</strong>dies raumens,<br />
smegenø audinio) iðemijà tik ats<strong>ir</strong>adus ryðkiems<br />
arterijø sienelës morfologiniams pokyèiams.<br />
Aterotrombozës procesà – aterosklerozinës<br />
plokðtelës augimà, jos nestabilumo<br />
didëjimà <strong>ir</strong> plyðimà, sukeliantá<br />
ûmius iðeminius sindromus, lemia labai<br />
daug tarpusavyje susijusiø veiksniø, kuriø<br />
pagrindiniai yra arterinë hipertenzija,<br />
dislipidemija, rûkymas <strong>ir</strong> cukrinis diabetas.<br />
Klinikiniø tyrimø rezultatai rodo, kad<br />
dislipidemijos, hipertenzijos <strong>ir</strong> kitø rizikos<br />
veiksniø kontrolë gali labai reikðmingai sumaþinti<br />
sergamumà <strong>ir</strong> m<strong>ir</strong>ðtamumà nuo ð<strong>ir</strong>dies<br />
<strong>ir</strong> kraujagysliø ligø.<br />
Vienas svarbiausiø ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø<br />
rizikos veiksniø yra dislipidemija.<br />
Árodyta, jog hipercholesterolemijos gydymas<br />
statinais sumaþina kardiovaskuliniø<br />
ávykiø daþná 25–42 proc. Padidëjusi MTL-<br />
C yra aterogeniðkiausia lipidø frakcija, to-<br />
dël jos koncentracijos sumaþinimas yra pagrindinis<br />
dislipidemijos gydymo tikslas.<br />
Nustatyta, jog MTL-C koncentracijos sumaþinimas<br />
1 proc. ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø<br />
ligø rizikà sumaþina taip pat 1 proc., o papildomas<br />
didelio tankio lipoproteinø koncentracijos<br />
padidëjimas 1 proc. ðià rizikà<br />
sumaþina dar 3 proc.<br />
Taèiau daugelis epidemiologiniø tyrimø<br />
bei registrø, nagrinëjusiø rizikos veiksniø<br />
kontrolës kokybæ, parodë, jog hipercholesterolemija<br />
koreguojama nepakankamai intensyviai.<br />
1999–2000 metais vykdytas<br />
EUROASPIRE II registras iðaiðkino, kad<br />
pusei (58 proc.) ligoniø, praëjus daugiau<br />
negu vieneriems metams po gydymo stacionare,<br />
bendrojo cholesterolio koncentracija<br />
kraujyje 5,0 mmol/l. Nors visiems stebëtiems<br />
ligoniams buvo diagnozuota IÐL,<br />
tik 61 proc. jø buvo gydomi antilipidiniais<br />
vaistais. K.A.Foley su bendraautoriais iðtyrë<br />
2829 pacientus, serganèius IÐL <strong>ir</strong>/ar<br />
cukriniu diabetu, <strong>ir</strong> nustatë, jog tik 48 proc.<br />
pacientø tikslinë MTL-C koncentracija pa-<br />
Vidutinis MTL-C koncentracijos pokytis, palyginti su pradine (proc.)<br />
0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -55 -60<br />
10 mg<br />
10 mg<br />
10 mg *<br />
10 mg 20 mg 40 mg<br />
20 mg 40 mg<br />
20 mg 40 mg 80 mg<br />
20 mg †<br />
Rosuvastatinas 10 mg (-46 %)<br />
* p
zës inhibitorius rosuvastatinas ðiuo metu<br />
yra galingiausias cholesterolio koncentracijà<br />
maþinantis vaistas, kurio efektyvumà<br />
<strong>ir</strong> saugumà patv<strong>ir</strong>tino daugelio klinikiniø<br />
tyrimø rezultatai.<br />
ANTILIPIDINIS ROSUVASTATINO<br />
EFEKTYVUMAS<br />
Kol kas didþiausio atlikto palyginamojo<br />
statinø tyrimo STELLAR (angl. Statin<br />
Therapies for Elevated Lipid Levels compared<br />
Across doses to Rosuvastatin) metu<br />
buvo ávertintas rosuvastatino, atorvastatino,<br />
simvastatino <strong>ir</strong> pravastatino veiksmingumas<br />
<strong>ir</strong> saugumas. Ðiame atv<strong>ir</strong>ame paraleliniø<br />
grupiø atsitiktiniø imèiø daugiacentriniame<br />
6 savaièiø trukmës tyrime dalyvavo<br />
2431 pacientas, sergantis p<strong>ir</strong>mine hipercholesterolemija<br />
(MTL-C koncentracija<br />
4,13 – 6,46 mmol/l, trigliceridø –
MEDICINA<br />
70<br />
INFORMACIJA APIE PREPARATÀ<br />
praeinantys. Gydymà rosuvastatinu dël ðalutiniø<br />
poveikiø nutraukia panaði dalis pacientø,<br />
kaip <strong>ir</strong> gydant kitais statinais. Klinikiniø<br />
tyrimø duomenimis, gydymà rosuvastatinu<br />
(10–40 mg) nutraukia<br />
2,9 proc. pacientø, atorvastatinu (10–80<br />
mg) – 3,2 proc., simvastatinu (10–80 mg)<br />
– 2,5 proc., pravastatinu (10–40 mg) – 2,5<br />
proc. (3 pav.). Kaip <strong>ir</strong> gydant kitais statinais,<br />
rosuvastatinas gali padidinti kepenø<br />
transaminaziø aktyvumà kraujyje, todël<br />
sk<strong>ir</strong>iant ðio vaisto rekomenduojama sekti<br />
kepenø funkcijà <strong>ir</strong> nesk<strong>ir</strong>ti esant aktyviai<br />
kepenø ligai. Kepenø fermentø aktyvumo<br />
padidëjimo, miopatijos, rabdomiolizës pa-<br />
s<strong>ir</strong>eiðkimo daþnumas gydant rosuvastatinu<br />
yra ne didesnis nei gydant kitais statinais.<br />
Rosuvastatino vartojimas kontraindikuotinas<br />
esant aktyvioms kepenø ligoms,<br />
neaiðkios kilmës transaminaziø padidëjimui<br />
(daugiau nei 3 kartus), esant sunkiam<br />
inkstø nepakankamumui (kreatinino kl<strong>ir</strong>ensas<br />
MEDICINA<br />
72<br />
INTENSYVIOJI TERAPIJA<br />
DISEMINUOTOS INTRAVASKULINËS<br />
KOAGULIACIJOS SINDROMAS<br />
Prof. habil. dr. Dagmara REINGARDIENË<br />
Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinika<br />
Diseminuotos intravaskulinës koaguliacijos (DIK) sindromà, sukeltà embolijos amniono vandenimis, p<strong>ir</strong>mà kartà apraðë Steiner <strong>ir</strong><br />
Lushbaugh 1941 m. Ðiam sindromui ypatingas dëmesys rodomas paskutiniuosius tris deðimtmeèius. Jam apibrëþti vartoti <strong>ir</strong> kiti terminai:<br />
defibrinacijos sindromas, sunaudojimo koaguliopatija, generalizuota intravaskulinë koaguliacija, trombohemoraginis fenomenas, sunaudojimo<br />
trombohemoraginis sutrikimas, diseminuotas intravaskulinis fibrino susidarymas. Ðie terminai rodo, kad ne iki galo suprasti<br />
ðio sindromo patofiziologiniai <strong>ir</strong> patobiocheminiai procesai. DIK – tai ne liga ar simptomas, bet sindromas su bûdingu intravaskulinës<br />
koaguliacijos dinaminiu procesu, visuomet antriniu, sukeltu pagrindinës ligos. DIK – sunkiai grieþtai nusakomas sindromas dël áva<strong>ir</strong>aus<br />
pas<strong>ir</strong>eiðkimo intensyvumo, dël daþnai besikomplikuojanèio áva<strong>ir</strong>ialypiais kitais sutrikimais, kurie patys susijæ su dideliu m<strong>ir</strong>tingumu.<br />
Sindromui bûdinga kraujo kreðumo sistemos<br />
aktyvacija, dël kurios generuojamas <strong>ir</strong><br />
kaupiasi fibrinas, sudarydamas áva<strong>ir</strong>iuose organuose<br />
mikrokraujagyslinius trombus <strong>ir</strong> dalyvaudamas<br />
dauginio organø disfunkcijos<br />
sindromo (DODS) iðsivystyme. Koaguliacijos<br />
baltymø <strong>ir</strong> trombocitø sunaudojimas <strong>ir</strong><br />
po to iðsekimas gali sukelti rimtas kraujavimo<br />
komplikacijas, nors mikrokreðuliø susidarymas<br />
gali ávykti be rimto kreðëjimo faktoriø<br />
sunaudojimo <strong>ir</strong> kraujavimo. Fibrinolizinës<br />
sistemos sutrikimas toliau skatina kreðulio<br />
susidarymà kraujagyslëje. Taèiau kai<br />
kada suaktyvëjusi fibrinolizë (pvz., dël α 2<br />
antiplazmino sunaudojimo) gali sukelti rimtus<br />
kraujavimus. Todël ligoniui, kuriam pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />
DIK, gali kartu bûti tromboziø <strong>ir</strong><br />
kraujavimo sutrikimø, komplikuojanèiø gydymà.<br />
Nors vieningo sutarimo dël DIK apibrëþimo<br />
nëra, taèiau daþniausiai vartojamas<br />
Müller-Berghaus <strong>ir</strong> kolegø 1995 m. pasiûlytas<br />
apibrëþimas: „Diseminuota intravaskulinë<br />
koaguliacija yra ágytas sindromas, kuriam<br />
bûdinga intravaskulinës koaguliacijos aktyvacija<br />
iki intravaskulinio fibrino susidarymo.<br />
Gali ats<strong>ir</strong>asti <strong>ir</strong> antrinë fibrinolizë ar slopinama<br />
fibrinolizë“.<br />
ETIOLOGIJA<br />
Daþniausios prieþastys, galinèios sukelti<br />
DIK, pateiktos 1 lentelëje.<br />
Bakterinë infekcija yra viena ið daþniausiø<br />
prieþasèiø, sukelianèiø DIK. Gramneigiamø<br />
bakterijø endotoksinas (lipopolisacharidas<br />
– LPS) <strong>ir</strong> gramteigiamø bakterijø egzotoksinai,<br />
jø sieneliø fragmentai (savo struktûra<br />
panaðûs á svarbiausià LPS dalá – lipidà<br />
A) aktyvuoja makrofagus, endotelio làsteles,<br />
polimorfonuklearus. Dël to iðsilaisvina<br />
gausybë endogeniniø mediatoriø, citokinø,<br />
kurie aktyvuoja <strong>ir</strong> koaguliacijos sistemà.<br />
Trauma. Audiniø medþiagø (riebalø <strong>ir</strong><br />
fosfolipidø) patekimas á kraujotakà, hemolizë,<br />
endotelio paþeidimas, acidozë, sukelta hipoperfuzijos,<br />
besigaminantys sepsiui identiðki<br />
citokinai aktyvuoja koaguliacijà. Svarbu<br />
prisiminti ligonius, patyrusius galvos traumà,<br />
kuriems visuomet áva<strong>ir</strong>iu stiprumu aktyvuojasi<br />
koaguliacijos sistema. Tai siejama su dideliu<br />
audiniø faktoriaus kiekiu smegenyse.<br />
1 lentelë. Klinikinës bûklës, galinèios<br />
komplikuotis DIK<br />
Sepsis<br />
(septicemija/infekcijos, sukeltos gramteigiamø ar<br />
gramneigiamø mikrobø; v<strong>ir</strong>emija – þmogaus<br />
imunodeficito, hepatito, vëjaraupiø v<strong>ir</strong>usai,<br />
citomegalov<strong>ir</strong>usas, filov<strong>ir</strong>usas; parazitai – maliarija)<br />
Audiniø paþeidimas<br />
(trauma, ypaè su kaulø lûþiais, smegenø kontuzija,<br />
nudegimai, didelës apimties operacijos, raumenø<br />
paþeidimo sindromai, riebalinë embolija)<br />
Piktybinës ligos<br />
(metastazinës karcinomos, ypaè plauèiø, kasos,<br />
prostatos, skrandþio, þarnyno, ûminë promielocitinë<br />
(M-3), ûminë mielomonocitinë (M-4) leukemijos)<br />
Patologija, susijusi su nëðtumu<br />
(embolija amniono vandenimis, prieðlaikinis<br />
placentos atsidalijimas, þuvæs vaisius paliktas<br />
gimdoje ilgiau nei vienà savaitæ, sepsinis ar druskø<br />
sukeltas abortas, likusi placenta)<br />
Kraujagysliø patologija<br />
(KasaBach – Merritt sindromas – gigantiðkoji<br />
hemangioma, aortos aneurizma, phlegmasia cerulea<br />
dolens)<br />
Rimtos alerginës/toksinës reakcijos<br />
Ðokai<br />
áva<strong>ir</strong>ios etiologijos<br />
Kitos<br />
(ascito autotransfuzija, ryðki hemolizë <strong>ir</strong> t.t.)<br />
Piktybinës ligos. DIK iðsivystymo mechanizmas<br />
ne iki galo suprastas, taèiau manoma,<br />
kad DIK pradeda audiniø faktorius,<br />
esantis ant tumoro làsteliø pav<strong>ir</strong>ðiaus.<br />
Nëðtumo patologija. Amniono vandenys<br />
aktyvuoja koaguliacijà in vitro. Placentos atsidalijimo<br />
apimtis koreliuoja su DIK stiprumu.<br />
Manoma, kad uþ DIK iðsivystymà ðiuo<br />
atveju atsakinga á tromboplastinà panaði medþiaga,<br />
esanti placentos sistemoje.<br />
Minëtos lentelëje kraujagysliø ligos gali<br />
vietiðkai aktyvuoti koaguliacijà. Aktyvuoti<br />
koaguliacijos faktoriai, patekæ á kraujotakà,<br />
sukelia DIK. Taèiau daþniau koaguliacijos<br />
faktoriai <strong>ir</strong> trombocitai sunaudojami lokaliai.<br />
Tuomet iðsivysto klinikinë bûklë, labai sunkiai<br />
atsk<strong>ir</strong>iama nuo DIK.<br />
Metabolinë acidozë, hipoksija, galinèios<br />
bûti ðiø áva<strong>ir</strong>iø bûkliø metu, greitina DIK<br />
iðsivystymà, nes dar atsk<strong>ir</strong>ai, papildomai aktyvina<br />
koaguliacijà.<br />
Daþnis. DIK atsk<strong>ir</strong>ais klinikiniais atvejais<br />
ávertinti nelengva. Gramneigiamo sepsio<br />
atveju DIK iðsivysto 30–50 proc. ligoniø.<br />
Ðiuo metu manoma, kad DIK iðsivystymo<br />
galimybë panaði <strong>ir</strong> gramteigiamo sepsio<br />
metu. Sunkios traumos, sukelianèios<br />
sisteminio uþdegiminio atsako sindromà,<br />
metu DIK gali kilti 50–70 proc. ligoniø.<br />
Ûminiø leukoziø atvejais DIK daþnis siekia<br />
15–20 proc., <strong>ir</strong> tas procentas gali didëti<br />
remisijos po chemoterapijos periodu. DIK<br />
gali iðsivystyti 25 proc. atvejø esant gigantiðkosioms<br />
hemangiomoms, dar daþniau –<br />
esant aortos aneurizmai. Ávykus embolijai<br />
amniono vandenimis, DIK per 4 val. po embolizacijos<br />
kyla 50 proc. ar daugiau atvejø.<br />
Þuvus vaisiui <strong>ir</strong> jam likus gimdoje ilgiau<br />
nei 5 savaites, DIK iðsivysto apie 50 proc.<br />
moterø.<br />
Patogenezë, pavaizduota pav., identiðka<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
visais atvejais <strong>ir</strong> nepriklauso nuo DIK etiologijos.<br />
Fibrino susidarymà skatina su trombino<br />
generacija susijæs audiniø faktorius <strong>ir</strong> slopinimas<br />
sistemø (antitrombino, baltymø C <strong>ir</strong> S<br />
sistemø), stabdanèiø fibrino gamybà. Padidëjus<br />
fibrino gamybai pablogëja fibrino paðalinimas<br />
dël fibrinolizinës sistemos depresijos.<br />
Endogeninæ trombolizæ daugiausia slopina<br />
c<strong>ir</strong>kuliuojanèio plazminogeno aktyvatoriaus<br />
inhibitoriaus I tipo (PAI-1) didelis<br />
kiekis. Kai DIK vëlesnës stadijos, fibrinolizinis<br />
aktyvumas gali sustiprëti <strong>ir</strong> sukelti kraujavimus.<br />
Aktyvuojami iðorinis <strong>ir</strong> vidinis kreðëjimo<br />
keliai. Endotelinës làstelës yra kaip antikoaguliacinis<br />
barjeras. Endotoksinas, tumoro<br />
nekrozës faktorius (TNF), interleukinas<br />
(IL-1) stimuliuoja endotelio làsteles <strong>ir</strong> monocitus<br />
iðsk<strong>ir</strong>ti audiniø faktoriø, kuris sujungia<br />
VII faktoriø <strong>ir</strong> prasideda koaguliacija.<br />
Be to, aktyvuojamas faktorius XII (Hagemano<br />
f.). Ðis faktorius taip pat skatina audiniø<br />
faktoriaus gamybà. Audiniø faktorius aktyvuoja<br />
<strong>ir</strong> iðoriná kreðëjimo kelià.<br />
Vyksta fiziologiniø antikoaguliaciniø keliø<br />
supresija. Plazmoje maþëja antitrombino<br />
III, pagrindinio trombino inhibitoriaus, kiekis.<br />
Antitrombino III kiekio sumaþëjimà lemia<br />
padidëjæs jo sunaudojimas generuojant<br />
trombinà, sustiprëjusi jo degradacija elastaze,<br />
iðsisk<strong>ir</strong>ianèia ið aktyvuotø neutrofilø, <strong>ir</strong><br />
pablogëjusia antitrombino III sinteze. Maþas<br />
antitrombino III kiekis DIK metu yra<br />
susijæs su padidëjusiu m<strong>ir</strong>tingumu. Be to,<br />
DIK atveju labai slopinamos baltymø C <strong>ir</strong> S<br />
sistemos. Baltymo C trûkumas nulemia hiperkoaguliacijà.<br />
Baltymas S yra baltymo C<br />
kofaktorius. Taèiau baltymo C antikoaguliaciná<br />
efektyvumà stiprina tik laisva baltymo S<br />
frakcija. 60 proc. kofaktoriaus baltymo S<br />
plazmoje yra susijusi su baltymu (C4bBP),<br />
kurio kiekis sepsio, traumø <strong>ir</strong> kt. bûkliø metu<br />
padidëja. Tas <strong>ir</strong> nulemia reliatyvø baltymo<br />
S trûkumà.<br />
DIK metu stipriai slopinama fibrinolizinë<br />
sistema. Pradþioje ðis fibrinolizinis aktyvumas<br />
trumpam gali bûti padidëjæs dël plazminogeno<br />
aktyvatoriø iðsilaisvinimo ið endotelio<br />
làsteliø. Ðià profibrinolizinæ reakcijà<br />
greitai keièia fibrinolizinio aktyvumo supresija<br />
dël nuolat padidëjusio PAI-1 kiekio plazmoje.<br />
Be to, aktyvuojamas XI faktorius, inaktyvuojamas<br />
vienos grandinës urokinazës tipo<br />
plazminogeno aktyvatorius. Tai taip pat<br />
slopina fibrinolizæ.<br />
Uþdegiminiai citokinai aktyvuoja koaguliacijà<br />
in vitro. Ligoniams, kuriems iðsivystæs<br />
sepsis, trauma, jø yra dideli kiekiai. TNF,<br />
IL-6, IL-1 dalyvauja DIK patogenezëje.<br />
su audiniø faktoriumi susijæs<br />
koaguliacijos aktyvinimas<br />
Sukelianti DIK patologija (sepsis, trauma <strong>ir</strong> t.t.)<br />
Pav. DIK patogenezës schema (Levi M. <strong>ir</strong> kt., 1999)<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 73<br />
Citokinai<br />
slopinanèiø koaguliacijà<br />
sistemø depresija<br />
fibrino susidarymas neadekvatus fibrino paðalinimas<br />
fibrino kaupimasis<br />
organø nepakankamumas<br />
INTENSYVIOJI TERAPIJA<br />
fibrinolizës slopinimas,<br />
susijæs su PAI-1<br />
2 lentelë. Ûminë DIK fazës <strong>ir</strong> laboratoriniai duomenys (pagal Müller-Berghaus <strong>ir</strong> kt., 1997)<br />
Fazës Laboratoriniø tyrimø rezultatai<br />
I fazë: kompensuota hemostazës aktyvacija<br />
Klinika nëra simptomø<br />
Laboratoriniai duomenys • PT, APPT, trombino laikas: norma<br />
Hemostazës komponentø sunaudojimo nëra • Trombocitø skaièius: norma<br />
Padidëjæs hemostazës aktyvacijos þymenø kiekis • F1+2, TAT: padidëjæ<br />
Padidëjæs enzimus slopinanèiø kompleksø kiekis • FDP: padidëjæ<br />
• Antitrombinas: ðiek tiek sumaþëjæs<br />
• T<strong>ir</strong>pus fibrinas: +/-<br />
II fazë: dekompensuota hemostazës aktyvacija<br />
Klinika<br />
Kraujavimai ið paþeistø <strong>ir</strong> venø punkcijø vietø.<br />
Taip pat pablogëjusi organø (pvz., inkstø, plauèiø, kepenø)<br />
funkcija<br />
Laboratoriniai duomenys • PT, APTT: pailgëjæ ar nuolat ilgëjantys<br />
Nuolatinis trombocitø skaièiaus <strong>ir</strong> kreðumo faktoriø • Trombino laikas: daþniausiai normalus,<br />
maþëjimas bet kartais pailgëjæs<br />
Nuolatinis hemostazës aktyvacijos þymenø didëjimas • Trombocitø skaièius, fibrinogeno koncentracija,<br />
Nuolatinis enzimus slopinanèiø kompleksø didëjimas koaguliacijos faktoriø aktyvumas, antitrombinas:<br />
sumaþëjæs ar nuolat maþëjantis kiekis<br />
• F1+2, TAT, FDP: aiðkiai padidëjæ<br />
• T<strong>ir</strong>pus fibrinas: padidëjæs kiekis<br />
III fazë: aiðkus DIK<br />
Klinika<br />
Kraujavimai ið áva<strong>ir</strong>iø vietø <strong>ir</strong> dauginis organø disfunkcijos<br />
sindromas<br />
Laboratoriniai duomenys • PT, APTT: labai pailgëjæ ar nekreða<br />
Aiðkus hemostazës komponentø sunaudojimas • Trombino laikas: labai pailgëjæs ar nekreða<br />
• Trombocitø skaièius: labai sumaþëjæs<br />
(>40 proc. pradinio skaièiaus)<br />
• Fibrinogenas, antitrombinas <strong>ir</strong> koaguliacijos<br />
faktoriø aktyvumas: labai sumaþëjæs (>50 proc.<br />
pradinës vertës)<br />
• F1+2, TAT, FDP: labai padidëjæ<br />
• T<strong>ir</strong>pus fibrinas: padidëjæs<br />
Santrumpos: APPT – aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas; PT – protrombino laikas; F1+2 –<br />
protrombino fragmentai F1+2; TAT – trombino-antitrombino kompleksas; FDP – fibrino degradacijos<br />
produktai (áskaitant D-dimerus)
MEDICINA<br />
74<br />
INTENSYVIOJI TERAPIJA<br />
3 lentelë. DIK sk<strong>ir</strong>tingø faziø klasifikacija <strong>ir</strong> laboratoriniai duomenys (Seifried E., 1997)<br />
Fazës I II III IV<br />
Mikro-/ Organø<br />
Klinika Hiperkoaguliacija Fibrinacija makrotrombozës, nepakankamumas,<br />
hemoragijos hemoragijos<br />
Laboratorinë diagnostika:<br />
PT →↑ → ↑ ↑↑<br />
PTT ↓ → ↑ ↑↑<br />
TT → → ↑ ↑↑<br />
Fibrinogenas ↑ → ↓ ↓↓<br />
Trombocitai →↓ ↓ ↓↓ ↓↓↓<br />
AT III →↓ ↓ ↓↓ ↓↓↓<br />
TAT ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑<br />
F1+2 ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑<br />
FM ↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑<br />
FgDP → ↑ ↑↑ ↑↑↑<br />
D-dimerai → ↑ ↑↑ ↑↑↑<br />
Reikðmës: → nepasikeitæs; →↑ nepasikeitæs ar padidëjæs; ↑ padidëjæs; ↑↑ aiðkiai padidëjæs; ↑↑↑ labai padidëjæs;<br />
→↓ nepasikeitæs ar sumaþëjæs; ↓ sumaþëjæs; ↓↓ aiðkiai sumaþëjæs; ↓↓↓ labai sumaþëjæs<br />
Santrumpos: PT – protrombino laikas, PTT – dalinis protrombino laikas, TT – trombino laikas, AT III –<br />
antitrombinas III, TAT – trombino-antitrombino III kompleksas, F1+2 – protrombino fragmentai, FM – fibrino<br />
monomerai, FgDP – fibrinogeno degradacijos produktai<br />
IL-1 yra stiprus audiniø faktoriaus agonistas.<br />
TNF vaidina svarbø vaidmená aktyvuojant<br />
koaguliacijà. Jis yra pagrindinis mediatorius<br />
baltymo C sistemos slopinime. TNF<br />
atsakingas <strong>ir</strong> uþ PAI-1 sukeliamà fibrinolizinës<br />
sistemos depresijà. IL-6 turi glaudø ryðá<br />
su visa hemostaze.<br />
Be to, vidinio kreðëjimo kelio aktyvacija<br />
sukelia prekalikreino v<strong>ir</strong>timà kalikreinu. Kalikreinas<br />
suskaldo didelës molekulinës masës<br />
kininogenà, iðsilaisvina bradikininas, kuris<br />
ne tik sukelia stiprià vazodilatacijà, bet<br />
labai padidina <strong>ir</strong> kapiliarø pralaidumà. Dël to<br />
skysèiai iðeina á intersticinius tarpus, hemokoncentracija<br />
ryðkëja, tai taip pat palanku hiperkoaguliacijai.<br />
Susidaræ fibrino monomerai <strong>ir</strong> polimerizuotas<br />
fibrinas kaupiasi mikroc<strong>ir</strong>kuliacijos<br />
sistemoje <strong>ir</strong> kartais stambesnëse kraujagyslëse.<br />
Mikrovaskulinë trombozë, dideliø kraujagysliø<br />
trombozë yra esminës DIK patogenezëje,<br />
nes sukelia nebeiðnykstanèius organø<br />
paþeidimus. Susidarydami mikrotrombai<br />
sunaudoja koaguliacijos faktorius, trombocitus.<br />
Be to, <strong>ir</strong> plazminas sukelia daugelio<br />
kreðumo faktoriø lizæ, todël gali prasidëti<br />
kraujavimai.<br />
Klinika. Ligoniui ats<strong>ir</strong>anda áva<strong>ir</strong>iø simptomø,<br />
bûdingø kartu pas<strong>ir</strong>eiðkianèiai, bet nevienodo<br />
stiprumo trombofilinei <strong>ir</strong> hemoraginei<br />
diatezei. Klinika daþniau siejama su hemoragine<br />
diateze, nes ji yra akivaizdesnë, matoma.<br />
Tai petechinis kraujavimas, purpura,<br />
hemoraginës odos pûslës, kraujavimas ið<br />
þaizdø, hemoraginis rasojimas suþeidimo,<br />
operaciniø þaizdø, venø punkcijos, intraarteriniø<br />
kateteriø ástatymo vietose. Klinikà gali<br />
komplikuoti <strong>ir</strong> didþiulës poodinës hematomos,<br />
vidinis kraujavimas.<br />
Taèiau nereikia pam<strong>ir</strong>ðti trombozës proceso,<br />
kuris daugiausia lemia DIK prognozæ,<br />
baigtá. Daþniausiai paþeidþiami organai yra<br />
plauèiai, inkstai, kepenys, centrinë nervø sistema,<br />
ð<strong>ir</strong>dis. Dël mikrotrombozinio proceso<br />
vystosi organø nepakankamumas, pvz., inkstø<br />
ar kepenø nepakankamumas, resp<strong>ir</strong>acinis<br />
distreso sindromas, paralyþinis þarnyno nepraeinamumas<br />
<strong>ir</strong> t.t. Galimos <strong>ir</strong> didelës tromboembolijos.<br />
Klinikinë DIK eiga gali bûti labai ûmi <strong>ir</strong><br />
labai greita, gali bûti <strong>ir</strong> ðvelnesnë, lëtesnë.<br />
Nereikia pam<strong>ir</strong>ðti <strong>ir</strong> pagrindinës etiologinës<br />
ligos, kuri taip pat pas<strong>ir</strong>eiðkia vienaip<br />
ar kitaip.<br />
Diagnostika remiasi anamneze, pagrindine<br />
liga, galinèia sukelti DIK, klinika <strong>ir</strong> laboratoriniais<br />
duomenimis.<br />
Kadangi DIK yra nuolat progresuojantis<br />
procesas, já sk<strong>ir</strong>sto á tris, kiti – á keturias fazes<br />
(2, 3 lentelë).<br />
I fazë (2 lentelë) – kompensuota hemostazës<br />
aktyvacija. Nors klinikiniø DIK poþymiø<br />
nëra, taèiau pagrindinë liga leidþia átarti,<br />
kad gali vystytis DIK. Tuomet reiktø atlikti<br />
tyrimus, galinèius patv<strong>ir</strong>tinti suaktyvëjusià<br />
koaguliacijà.<br />
II fazë – dekompensuota hemostazinës<br />
sistemos aktyvacija. Prieðingai nei I fazës<br />
metu, protrombino laikas, APTT (aktyvuotas<br />
dalinis tromboplastino laikas) yra pailgë-<br />
jæ. Trombino laikas, fibrinogeno kiekis dar<br />
gali bûti normalûs <strong>ir</strong> FDS (fibrino degradacijos<br />
produktai) kiekis nëra labai didelis. Ðioje<br />
fazëje laboratorinius kreðumo tyrimus reikia<br />
kartoti daþnai, kad bûtø galima pastebëti<br />
intravaskulinës koaguliacijos proceso dinamikà<br />
– nuolatiná trombocitø skaièiaus, fibrinogeno<br />
koncentracijos <strong>ir</strong> koaguliacijos faktoriø<br />
(ypaè Vf – faktoriaus) aktyvumo maþëjimà.<br />
III fazë, ryðkaus DIK fazë. Jai bûdingi<br />
labai pailgëjæs protrombino laikas, APTT,<br />
arba kraujas net nekreða. Daþnai <strong>ir</strong> trombino<br />
laikas yra pailgëjæs ar taip pat iðtyrimo metu<br />
kraujas nekreða. Ðios fazës metu trombocitø<br />
skaièius yra labai maþas <strong>ir</strong> kreðumo faktoriø<br />
aktyvumas yra 50 proc. maþesnis nei norma.<br />
I fazës perëjimas á II ar net III fazæ yra<br />
tipiðki DIK eigai.<br />
DIK progresuojanti eiga, laboratoriniai<br />
pokyèiai pateikti <strong>ir</strong> 3 lentelëje.<br />
Daugumai ligoniø, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />
ûminë ar þaibiðka DIK, bûna ðvelni leukocitozë<br />
su nukrypimu á ka<strong>ir</strong>æ. Gali vykti eritrocitø<br />
fragmentacija, ats<strong>ir</strong>asti hemolizë <strong>ir</strong>/ar ðizocitø,<br />
vidutinë retikuliocitozë. Tie pokyèiai<br />
nurodo, kad mikrokreðuliø susidarymas paþeidë<br />
eritrocitus. Labai ankstyvas DIK poþymis<br />
yra trombocitopenija dël jø padidëjusio<br />
sunaudojimo <strong>ir</strong> sutrumpëjusio iðgyvenamumo.<br />
Jauni nesubrendæ trombocitai daþnai<br />
yra dideli, todël kraujo tepinëlyje matoma jø<br />
anizocitozë. Sutrinka <strong>ir</strong> trombocitø funkcija.<br />
Jø adhezinës, agregacinës savybës gali bûti<br />
sumaþëjusios.<br />
Laboratoriniai tyrimai nëra specifiðki<br />
DIK, taèiau jie atspindi klinikinæ proceso eigà,<br />
patologinës koaguliacijos dinamikà.<br />
Esminis tyrimas diagnozuojant DIK yra<br />
t<strong>ir</strong>paus fibrino nustatymas, jo koncentracijos<br />
padidëjimas. Taèiau iki dabar ðis tyrimas<br />
realiai neprieinamas. Kiti tyrimai, pavieniai<br />
ar jø deriniai, nëra pakankamai nei jautrûs,<br />
nei specifiðki DIK diagnozei. Taèiau DIK<br />
sindromas gali bûti patikimai nustatytas remiantis<br />
pagrindine liga <strong>ir</strong> laboratoriniø radiniø<br />
deriniu, jø dinamika. Laboratoriniai tyrimai,<br />
reikalingi DIK diagnostikai, sk<strong>ir</strong>stomi á<br />
kelias grupes (4 lentelë).<br />
Átarus koaguliacijos defektus, visuomet<br />
t<strong>ir</strong>iamas protrombino laikas, APTT <strong>ir</strong> trombino<br />
laikas. Taèiau jie p<strong>ir</strong>moje DIK fazëje<br />
neduoda jokios informacijos. Ðiø tyrimø normalios<br />
reikðmës hemostazës aktyvacijos neatmeta.<br />
Taèiau pailgëjæs APTT <strong>ir</strong> protrombino<br />
laikas rodo, kad koaguliacija labai suaktyvëjo<br />
<strong>ir</strong> sunaudojo koaguliacijos faktorius.<br />
Todël APTT <strong>ir</strong> protrombino laikà reikia t<strong>ir</strong>ti<br />
pakartotinai DIK metu. Svarbu sekti trombocitø<br />
skaièiaus dinamikà. Kadangi norma-<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
lus trombocitø kiekis yra tarp 150 000 <strong>ir</strong><br />
450 000 /μl, vienkartinis jø tyrimas nëra naudingas.<br />
Taèiau nuolatinis trombocitø kiekio<br />
maþëjimas, t<strong>ir</strong>iant kas 1–4 val., rodo intravaskulinæ<br />
trombocitø agregacijà dël trombino<br />
susidarymo. Stabilus trombocitø skaièius<br />
rodo, kad trombino susidarymas sustojæs.<br />
Jei laboratoriniai tyrimai atliekami II ligos<br />
fazës periodu, reikia nustatyti fibrinogeno,<br />
FDP koncentracijà, nes padidëjæ FDP titrai<br />
kartu su trombocitopenija <strong>ir</strong> sumaþëjusiu kreðumo<br />
faktoriø aktyvumu leidþia diagnozuoti<br />
DIK. Padidëjæs FDP kiekis beveik visuomet<br />
bûna nuo DIK pradþios. Jei FDP nedidëja,<br />
DIK galima atmesti. Jei antitrombino III <strong>ir</strong><br />
plazminogeno kiekis yra 60 proc. þemiau normos,<br />
tai DIK yra ûminis ar progresavæs.<br />
Koaguliacijos aktyvacijos þymenys. Tai<br />
fibrinopeptidas A, protrombino fragmentai<br />
F1+2 <strong>ir</strong> t<strong>ir</strong>pus fibrinas. Ðie tyrimai nëra dar<br />
plaèiai prieinami. Kadangi koaguliacija gali<br />
vykti ekstravazaliai (pneumonija, peritonitas),<br />
fibrinopeptidas A <strong>ir</strong> F1+2 nëra DIK diagnozës<br />
specifiniai parametrai. Taèiau t<strong>ir</strong>pus fibrinas<br />
plazmoje gali generuotis tik intravazaliai,<br />
todël jis yra specifinis hiperkoaguliacijos<br />
testas. Galima nustatyti trombino-antitrombino<br />
(TAT) kompleksus, kurie taip pat<br />
yra trombino generacijos þymenys. Teigiamas<br />
fibrino monomero (FM) testas <strong>ir</strong>gi rodo<br />
padidëjusá trombino susidarymà.<br />
Fibrinolizës aktyvacijos þymenys. D-dimerø<br />
tyrimas jautresnis uþ FDP. Kadangi<br />
fibrinogenas degraduojamas taip pat <strong>ir</strong> ekstravazaliai,<br />
tai padidëjæs FDP ar D-dimerø<br />
kiekis neárodo intravaskulinës fibrinolizës.<br />
Be to, FDP metabolizuojami kepenyse <strong>ir</strong> iðsk<strong>ir</strong>iami<br />
pro inkstus, todël jø kiekiui turi átakos<br />
kepenø <strong>ir</strong> inkstø funkcija. α 2 antiplazmino<br />
nustatymas yra naudingas fibrinolizës dinamikai<br />
ávertinti, nes labai ryðki hiperfibrinolizë<br />
paprastai neávyksta iki nesumaþëja c<strong>ir</strong>kuliuojantis<br />
α 2 antiplazmino kiekis.<br />
GYDYMAS<br />
Kertinis akmuo gydant DIK yra pagrindinës<br />
etiologinës ligos gydymas. Gydant patá<br />
DIK sindromà stengiamasi pakoreguoti pagrindinius<br />
ðio proceso patogenetinius momentus.<br />
Suaktyvëjusios koaguliacijos<br />
slopinimas<br />
Ðiuo poþiûriu naudingas heparinas (H),<br />
taèiau jis negali bûti pakankamai veiksmingas<br />
dël kartu ats<strong>ir</strong>andanèio antitrombino III<br />
kiekio sumaþëjimo DIK metu. Iki ðiol H<br />
vertë gydant DIK lieka prieðtaringa. Autoriai<br />
didesnæ H naudà pastebëjo tais atvejais,<br />
kai DIK sukëlë tumorai, gigantiðkoji he-<br />
4 lentelë. DIK diagnostinë strategija<br />
(Seifried E., 1997)<br />
A. Diagnozës pagrindimas<br />
• predisponuojanti liga<br />
• periferinis leukocitø skaièius<br />
• kraujo periferinis vaizdas<br />
• trombocitø skaièius, morfologija<br />
• kraujo dujø tyrimas, haptoglobinas, LDH (dël<br />
prisidëjusios hemolizës LDH ↑, haptoglobinas ↓)<br />
• protrombino laikas<br />
• dalinis protrombino laikas (PTT)<br />
• trombino laikas (TT)<br />
• fibrinogenas (Fbg)<br />
• antitrombinas III (AT III)<br />
B. Speciali diagnostika<br />
Hemostazës aktyvacijos þymenys<br />
• trombino <strong>ir</strong> antitrombino III (TAT III) kompleksas<br />
• protrombino (F1+2) fragmentai<br />
Fibrinolizës parametrai<br />
• D-dimerai<br />
• fibrino degradacijos produktai (Fb DP)<br />
• fibrinogeno degradacijos produktai (Fg DP)<br />
C. Papildoma speciali diagnostika<br />
• fibrino monomerai (FM)<br />
• fibrinopeptidas A (FPA)<br />
• α antiplazminas (α APL)<br />
2 2<br />
• plazminogenas (Plg)<br />
• plazminogeno-antiplazmino (PAP) kompleksas<br />
mangioma, aortos aneurizma, maþesnæ – kai<br />
septicemija, nëðtumo komplikacijos, kepenø<br />
ligos. Ankstyvoje DIK stadijoje H gali<br />
padëti kaip profilaktinis vaistas. Be to, kol<br />
trombocitø skaièius, kreðëjimo faktoriø kiekis<br />
yra tik nedaug sumaþëjæ, kraujavimo rizika<br />
minimali, H galima sk<strong>ir</strong>ti, <strong>ir</strong> tai yra saugu.<br />
Vëlesnëje DIK stadijoje, kad trombocitø<br />
<strong>ir</strong> kreðëjimo baltymø yra maþai, H vartojimas<br />
yra svarstytinas kiekvienu atveju atsk<strong>ir</strong>ai.<br />
Jei vystosi DODS <strong>ir</strong> manoma, kad ðá<br />
sindromà lemia intravaskulinis fibrino formavimasis,<br />
tai H gali padëti. Kada DIK pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />
iki galo, H sk<strong>ir</strong>ti nereiktø, nes jis<br />
gali paskatinti kraujavimus. Iðimtá tais atvejais<br />
sudarytø tik aiðkios trombozinës<br />
komplikacijos (veninë tromboembolija, hemoraginiai<br />
iðeminiai odos pokyèiai ar net<br />
nekrozë). Sk<strong>ir</strong>iamo H kieká lemia klinikinë<br />
situacija. Daþniausiai siûloma nuolatinë intraveninë<br />
vidutiniø H doziø infuzija, pvz.,<br />
300–500 v/val. po pradinës smûginës intraveninës<br />
H dozës 2500–5000 v. Yra vartojamos<br />
<strong>ir</strong> kitos H dozës. Pvz., esant pradinei<br />
DIK stadijai sk<strong>ir</strong>iama 150–200 v/kg/p.<br />
ar 10 000–15 000 v/p.; vëlesnëje DIK fazëje<br />
– 35–70 v/kg/p. ar 2500–5000 v/p. Kai<br />
INTENSYVIOJI TERAPIJA<br />
kas sk<strong>ir</strong>ia tik profilaktines H dozes 2500–<br />
5000 po oda 2–3 kartus per dienà.<br />
Dominuojanti nuomonë – maþos profilaktinës<br />
poodinës H dozës turi bûti sk<strong>ir</strong>iamos<br />
visiems ligoniams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />
DIK, siekiant uþk<strong>ir</strong>sti kelià veninei tromboembolijai;<br />
didesnës H intraveninës dozës turëtø<br />
bûti sk<strong>ir</strong>iamos tik ligoniams, kuriems<br />
yra aiðki tromboembolija ar didelis fibrino<br />
susikaupimas, pvz., purpura fulminans (þaibinë<br />
purpura).<br />
Maþos molekulinës masës heparinus<br />
(MMMH), remiantis preliminariais klinikiniais<br />
tyrimais, galima vartoti. Jø poveikio nemaþintø<br />
AT III trûkumas. Gydant MMMH<br />
reèiau kyla kraujavimai, taèiau, ats<strong>ir</strong>adus dideliems<br />
kraujavimams, gali bûti sunkumø dël<br />
ilgesnio MMMH puskiekio gyvavimo periodo.<br />
Labiau tiesioginis, nuo AT III nepriklausomas<br />
trombino aktyvumo slopinimas gali<br />
bûti pasiektas sk<strong>ir</strong>iant h<strong>ir</strong>udino ar h<strong>ir</strong>udino<br />
analogø. Eksperimentø su gyvûnais metu paskyrus<br />
jø profilaktiðkai, h<strong>ir</strong>udinas ar jo analogai<br />
visiðkai blokuoja DIK iðsivystymà. Taèiau<br />
þmonëms h<strong>ir</strong>udinas <strong>ir</strong> jo analogai, efektyviau<br />
uþ H slopindami trombino susidarymà,<br />
sudaro didesnæ kraujavimø galimybæ.<br />
Kadangi koaguliacijos aktyvacija DIK atveju<br />
yra susijusi su audiniø faktoriumi, manoma<br />
DIK gydyti panaudoti antikûnius audiniø<br />
faktoriui ar VII/VIIa faktoriui. Taèiau<br />
tai dar tik eksperimentiniai darbai. Sukurti<br />
stiprûs <strong>ir</strong> specifiniai audiniø faktoriaus/VIIa<br />
<strong>ir</strong> Xa faktoriø slopintojai. Tai rNaPc2 preparatas,<br />
pradëtas bandyti klinikiniø tyrimø metu,<br />
kai pas<strong>ir</strong>eiðkia II/III DIK fazës. Atliekant<br />
tyrimus su gyvûnais iðbandytas rekombinantinis<br />
audiniø faktoriaus inhibitorius (TFPI).<br />
Jo vartojimas labai sumaþino fibrino kaupimàsi<br />
organuose <strong>ir</strong> uþk<strong>ir</strong>to kelià koaguliacijos<br />
faktoriø sunaudojimui. Klinikiniai TFPI<br />
tyrimai su þmonëmis pradëti.<br />
Koaguliacijos inhibitoriø<br />
koncentratai<br />
Antitrombinas III (AT III) yra svarbiausias<br />
fiziologinis koaguliacijos inhibitorius.<br />
Jo kiekis DIK metu labai sumaþëja. Tyrimø<br />
su gyvûnais rezultatai árodë teigiamà AT III<br />
poveiká gydant DIK. Visi tyrimai su þmonëmis,<br />
kuriems buvo sk<strong>ir</strong>iama AT III koncentrato,<br />
parodë, jog jis pagerina DIK eigà <strong>ir</strong><br />
sutrumpina jo trukmæ, pagerina organø funkcijà,<br />
sumaþina m<strong>ir</strong>tingumà. AT III koncentratas<br />
(pvz., jo preparatas Atenativ) sk<strong>ir</strong>iamas<br />
tokiomis individualiomis dozëmis, kad<br />
AT III kiekis plazmoje padidëtø iki 100 proc.<br />
Yra pasiûlymø vartoti didesnes AT III dozes<br />
<strong>ir</strong> pasiekti v<strong>ir</strong>ðijantá fiziologiná AT III<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 75
MEDICINA<br />
76<br />
INTENSYVIOJI TERAPIJA<br />
(120–140 proc.) kieká plazmoje. Tuomet gydymo<br />
poveikis bus dar geresnis. Manoma,<br />
kad ðis brangus gydymas turëtø bûti sk<strong>ir</strong>iamas<br />
tik ligoniams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia labai<br />
stiprus DIK.<br />
Baltymo C sistemos depresija taip pat<br />
svarbi DIK patofiziologijoje. Todël bandoma<br />
baltymo C koncentratà panaudoti gydant<br />
DIK. Atliekant eksperimentus su gyvûnais,<br />
jis davë puikius rezultatus. DIK gydyti baltymo<br />
C koncentratas jau pradëtas vartoti, taèiau<br />
dar nëra kontroliniø klinikiniø tyrimø.<br />
Teoriðkai ðis gydymas turëtø bûti ypaè naudingas,<br />
kai DIK sindromà komplikuoja purpura<br />
fulminans (þaibinë purpura).<br />
Fibrinolizës inhibitoriai, tokie kaip epsilon<br />
aminoheksano rûgðtis ar traneksamo<br />
rûgðtis, esant DIK paprastai kontraindikuotini.<br />
Nors ðie preparatai bûtø naudingi ligoniams,<br />
kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia didelis kraujavimas,<br />
taèiau jø vartojimas toliau blokuotø <strong>ir</strong><br />
SAVIKONTROLËS TESTAS<br />
1. Trisdeðimt ketveriø metø vyras rastas<br />
savo namuose be sàmonës. Jis serga<br />
ðizofrenija, gydosi risperidonu. Sesuo, maèiusi<br />
ðá pacientà prieð 5 dienas, teigia, kad<br />
tuomet jis jautësi gerai. Objektyvûs apþiûros<br />
rezultatai: temperatûra 40,8° C, AKS<br />
190/110 mmHg, ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis<br />
124 k./min. Raumenys kieti, rigidiðki.<br />
Kokia labiausiai tikëtina paciento diagnozë<br />
<strong>ir</strong> kuris gydymo bûdas tinkamiausias?<br />
a) pacientui iðsivystë piktybinis neurolepsinis<br />
sindromas; gydymas – ðaldymas<br />
fizinëmis priemonëmis, intensyvi prieþiûra,<br />
dantrolenas;<br />
b) m<strong>ir</strong>tina katatonija, gydoma ðaldymu<br />
fizinëmis priemonëmis, intensyvi prieþiûra,<br />
reikia didinti risperidono dozæ;<br />
c) diagnozë – piktybinis neurolepsinis<br />
sindromas; gydymas – ðaldymas fizinëmis<br />
priemonëmis, intensyvi prieþiûra, dantrolenas;<br />
reikia atlikti RYRI genetiná tyrimà,<br />
norint nustatyti piktybinio neurolepsinio<br />
sindromo iðsivystymo rizikà ateityje vartojant<br />
neuroleptikø;<br />
d) diagnozë – piktybinis neurolepsinis<br />
sindromas; gydymas – ðaldymas fizinëmis<br />
priemonëmis, intensyvi prieþiûra, dantrolenas,<br />
risperidono dozës sumaþinimas, siekiant<br />
iðvengti perdozavimo <strong>ir</strong> sindromo pasikartojimo<br />
ateityje.<br />
2. Septyniasdeðimt aðtuoneriø metø vy-<br />
taip depresinæ fibrinolizinæ sistemà <strong>ir</strong> galëtø<br />
skatinti fibrino kaupimàsi kraujagyslëse. Fibrinolizës<br />
inhibitoriø galima bûtø sk<strong>ir</strong>ti tik<br />
esant stipriai p<strong>ir</strong>minei ar antrinei fibrinolizës<br />
aktyvacijai – ûminës promielocitinës leukemijos<br />
ar kartais prostatos karcinomos atveju.<br />
Traneksamo rûgðtis tokiems ligoniams<br />
saugi <strong>ir</strong> efektyvi.<br />
Aprotininas, 58 aminorûgðèiø polipeptidas,<br />
tiesiogiai slopina áva<strong>ir</strong>iø serino proteaziø,<br />
plazmino, kreðumo faktoriø aktyvumà.<br />
Jis galëtø bûti vartojamas kaip alternatyvus<br />
fibrinolizës inhibitorius ligoniams, kuriems<br />
yra ryðki fibrinolizë, kuriems nedidelio kiekio<br />
trombino susidarymas galëtø bûti naudingas.<br />
Taèiau aprotinino efektyvumas <strong>ir</strong> saugumas,<br />
gydant ligonius, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />
DIK, neárodytas.<br />
Bandomi <strong>ir</strong> kiti proteaziø inhibitoriai (Gabexate<br />
Mesylate, Nafamostat Mesilate), taèiau<br />
jø nauda neárodyta.<br />
ras, gyvenantis slaugos namuose, paguldytas<br />
á ligoninæ dël 4 savaites trunkanèio karðèiavimo.<br />
Jis taip pat skundþiasi nuovargiu<br />
<strong>ir</strong> svorio kritimu. Kartais uþeina stiprûs galvos<br />
skausmai, þando skausmas kramtant.<br />
Pacientas serga arterine hipertenzija bei nedidelio<br />
laipsnio lëtiniu inkstø nepakankamumu,<br />
vartoja furozemido <strong>ir</strong> felodipino. Objektyvios<br />
apþiûros rezultatai: temperatûra<br />
38° C, pacientas pablyðkæs. Atlikus bendrà<br />
kraujo tyrimà, nustatyta anemija, ENG – 70<br />
mm/val. Skrepliø neatkosi, krûtinës làstos<br />
rentgenograma – normali. Kraujo pasëliuose<br />
po 48 val. bakterijø augimo nenustatyta.<br />
Transtorakalinë echokardiograma rodo<br />
aortos kalcifikacijà bei p<strong>ir</strong>mo laipsnio regurgitacijà<br />
pro mitraliná voþtuvà.<br />
Kuris ðio paciento tyrimo <strong>ir</strong> gydymo<br />
planas yra teisingiausias?<br />
a) pradëti emp<strong>ir</strong>iná endokardito gydymà<br />
vankomicinu <strong>ir</strong> aminoglikozidais;<br />
b) atlikti kaulø èiulpø biopsijà <strong>ir</strong> pradëti<br />
emp<strong>ir</strong>iná tuberkuliozës gydymà, kol bus gauti<br />
biopsijos rezultatai;<br />
c) atlikti temporalinës arterijos biopsijà;<br />
d) atlikti perstemplinæ echokardiogramà.<br />
3. Dvideðimt ketveriø metø moteris atvyko<br />
á skubios pagalbos skyriø skøsdamasi<br />
karðèiavimu <strong>ir</strong> gerklës skausmu. Jà lydinti<br />
mama papasakojo, kad pacientë sus<strong>ir</strong>-<br />
Koaguliacijos faktoriai <strong>ir</strong><br />
trombocitai<br />
Sumaþëjus trombocitø skaièiui <strong>ir</strong> kreðumo<br />
faktoriø kiekiui, didëja kraujavimo rizika.<br />
Taèiau trombocitø masës ar ðvieþiai uþðaldytos<br />
plazmos (kreðumo faktoriø trûkumui<br />
koreguoti) negalima sk<strong>ir</strong>ti vien remiantis<br />
laboratoriniais tyrimais. Ði terapija indikuotina<br />
tik ligoniams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia aktyvus<br />
kraujavimas, ar tiems, kuriems reikalingos<br />
invazinës procedûros.<br />
Paskutiniu metu yra prieinami atsk<strong>ir</strong>ø kreðumo<br />
faktoriø koncentratai. Taèiau juose gali<br />
bûti aktyvuotø kreðumo faktoriø liekanø, o<br />
tai pavojinga ligoniams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />
DIK. Be to, ðie koncentratai turi tik selektyvø<br />
koaguliacijos faktoriø skaièiø, o esant<br />
DIK, yra visø kreðumo faktoriø trûkumas.<br />
Todël ðiø koncentratø sk<strong>ir</strong>ti DIK metu nerekomenduojama.<br />
(Literatûros sàraðas yra redakcijoje)<br />
SAVIKONTROLEI<br />
go prieð dvi dienas – sukarðèiavo <strong>ir</strong> ats<strong>ir</strong>ado<br />
stiprus gerklës skausmas. Mama teigia,<br />
kad pacientës bûklë blogëja, ji negali nuryti<br />
maisto, ið burnos teka seilës. Objektyvios<br />
apþiûros rezultatai: temperatûra 38,9°<br />
C, yra stridoras. Ðoninëje kaklo rentgenogramoje<br />
– ryðki antgerklio edema. Pacientë<br />
nedelsiant intubuota <strong>ir</strong> perveþta á intensyviosios<br />
terapijos skyriø.<br />
Kuris ið teiginiø apie ûminá epiglotità<br />
yra teisingas?<br />
a) Haemophilus influenzae b tipas yra<br />
daþniausias vaikø <strong>ir</strong> suaugusiøjø ûminio<br />
epiglotito sukëlëjas;<br />
b) ûminiu epiglotitu vaikai <strong>ir</strong> suaugusieji<br />
suserga vis reèiau;<br />
c) átariant ûminá epiglotità, p<strong>ir</strong>miausia<br />
reikëtø apþiûrëti ryklæ naudojant mentelæ;<br />
d) árodyta, kad steroidai yra p<strong>ir</strong>miausia<br />
pas<strong>ir</strong>enkami vaistai ûminiam epiglotitui gydyti.<br />
4. Genetinë konsultacija yra indikuotina<br />
visais iðvardytais atvejais, iðskyrus<br />
ðiuos:<br />
a) tëvø kraujo giminystë;<br />
b) vyresnis motinos amþius;<br />
c) alkoholizmas;<br />
d) teratogenø poveikis;<br />
e) cukrinis diabetas.<br />
(Savo atsakymus palyginkite su teisingais<br />
atsakymais 102 psl.)<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
PROBLEMOS IR SPRENDIMAI<br />
AR RACIONALUS TRIJØ<br />
ANTITROMBOZINIØ VAISTØ DERINYS?<br />
Gyd. Artûras JAKUITIS<br />
Lilio St. Filibero ligoninë, Kardiologijos skyrius, Prancûzija, Kauno 2-oji klinikinë ligoninë, Kardiologijos skyrius<br />
Bérénice DUMORTIER<br />
Lilio katalikø universiteto Medicinos fakultetas, Prancûzija<br />
Trijø antitromboziniø vaistø derinys nëra daþnai sk<strong>ir</strong>iamas kasdienëje kardiologijos praktikoje. Taèiau reikia paþymëti, kad esant tam<br />
tikroms bûklëms jis yra priimtinas. Kokios yra indikacijos, kai antivitaminus K (AVK) (anksèiau vadintus netiesioginio veikimo antikoaguliantais)<br />
galima derinti su dviem antiagregantais? Kokia ðio derinio rizika? Kà daryti, norint kad bûtø optimalus naudos <strong>ir</strong> rizikos<br />
santykis? Atsakymo nereikëtø ieðkoti I klasës áva<strong>ir</strong>iø ga<strong>ir</strong>iø rekomendacijose, kadangi ligoniai, gydomi AVK, paprastai neátraukiami á<br />
protokolà, jei t<strong>ir</strong>iamas vieno ar kito antitrombocitinio vaisto veiksmingumas. Taèiau kai kurios bendros taisykles <strong>ir</strong> kai kurie duomenys<br />
tam tikrais klinikiniais atvejais leidþia priimti teisingà sprendimà.<br />
KODËL ASPIRINÀ REIKËTØ<br />
DERINTI SU KLOPIDOGRELIU IR<br />
AVK?<br />
Jau árodyta, kad biterapija asp<strong>ir</strong>inu <strong>ir</strong> klopidogreliu<br />
yra naudinga ligoniams, kuriems<br />
bûtina stento, t.y. vainikiniø arterijø endoprotezo,<br />
implantacija, nesvarbu, kokia klinikinë<br />
bûklë [1, 2], bei sk<strong>ir</strong>iant medikamentiná<br />
gydymà ligoniams, iðtiktiems nestabilios krûtinës<br />
anginos (NKA) [3]. Siekiant iðvengti<br />
ûminës ar poûmës VA stento trombozës<br />
(neatsiþvelgiant á tai, ar stentas farmakologiðkai<br />
aktyvus, ar ne), asp<strong>ir</strong>ino <strong>ir</strong> klopidogrelio<br />
derinys, palyginti su vienu asp<strong>ir</strong>inu, nuo<br />
2 iki 0,5 proc. sumaþina stento trombozës<br />
rizikà [4]. Ávertinus tai, kad stento trombozë<br />
yra sunki komplikacija, kadangi ji koreliuoja<br />
su miokardo infarkto (MI) rizika ar daugiau<br />
kaip 50 proc. atvejø su staigia m<strong>ir</strong>timi [4],<br />
sumaþinti tokios komplikacijos rizikà nuo 2<br />
iki 0,5 proc. yra neabejotinai labai svarbu.<br />
Reikia atsiþvelgti á tai, kad stento trombozës<br />
rizika yra tiesiogiai proporcinga implantuotø<br />
stentø kiekiui <strong>ir</strong> ðiø endoprotezø<br />
ilgiui. Taigi minëtos biterapijos nauda bus<br />
tuo didesnë, kuo didesnë stento trombozës<br />
rizika [5].<br />
Árodyta, kad biterapija antiagregantais yra<br />
naudinga <strong>ir</strong> sk<strong>ir</strong>iant medikamentiná NKA gydymà<br />
[3], kai netaikoma perkutaninë transliuminalinë<br />
vainikiniø arterijø angioplastika<br />
(PTVAA). Prancûzijoje tik nedidelë maþuma<br />
ligoniø, hospitalizuotø dël NKA, iðraðomi<br />
ið ligoninës neimplantavus stento. Kada<br />
NKA atveju ligoniui netaikoma PTVAA<br />
<strong>ir</strong> stentavimas, naudos <strong>ir</strong> rizikos santykis yra<br />
kitoks. Jei, klinikinio tyrimo CURE duomenimis,<br />
m<strong>ir</strong>èiø nuo MI sumaþëja 30 proc., o,<br />
pridëjus prie asp<strong>ir</strong>ino <strong>ir</strong> heparino derinio klo-<br />
pidogrelio, m<strong>ir</strong>ðtamumas sumaþëja vidutiniðkai<br />
nuo 12 iki 9 proc., tai atitinka absoliutø<br />
rizikos sumaþëjimà 3 procentais (t.y. nauda<br />
dar didesnë nei stento trombozës prevencijos<br />
atveju). Vis dëlto reikëtø pabrëþti keletà<br />
aspektø:<br />
• dauguma ðiø iðvengiamø ávykiø yra<br />
„biologiniai“ MI, t.y. kai kreatinkinazës (KK)<br />
aktyvumas padidëja po angioplastikos,<br />
• AVK <strong>ir</strong> asp<strong>ir</strong>ino derinio veiksmingumas,<br />
sk<strong>ir</strong>iant pagal ðià indikacijà, jau árodytas<br />
[6, 7, 8]. Taigi egzistuoja dar viena alternatyva,<br />
kuri gali bûti naudinga <strong>ir</strong> verta dëmesio,<br />
taèiau vis dëlto esama <strong>ir</strong> nemaþos kraujavimo<br />
rizikos.<br />
Daugiau galimø indikacijø sk<strong>ir</strong>iant ði deriná<br />
nera. Klinikinis tyrimas MATCH [9] árodë,<br />
kad po galvos smegenø insulto asp<strong>ir</strong>ino<br />
<strong>ir</strong> klopidogrelio derinys nedavë jokios naudos,<br />
bet prieðingai – kraujavimo rizika padidëjo<br />
dvigubai. Taigi ðiuo atveju juo labiau<br />
nepriimtina siûlyti sk<strong>ir</strong>ti dviejø antitrombocitiniø<br />
vaistø <strong>ir</strong> AVK deriná.<br />
BÛTINA PATVIRTINTI AVK POREIKÁ<br />
Antiagregacinis gydymas veikia p<strong>ir</strong>minæ<br />
hemostazës grandá (t.y. daugiausiai trombocito<br />
aktyvacija), taèiau neveikia trombino susidarymo.<br />
Ligoniui, kuriam reikalingas dar<br />
<strong>ir</strong> antitrombininis gydymas, dviejø antitrombocitiniø<br />
vaistø derinio nepakaks. Kol kas<br />
nëra jokiø duomenø, kurie árodytø, kad dviejø<br />
antitrombocitiniø vaistø derinys galëtø „pakeisti“<br />
AVK, jei jie yra reikalingi. Tai reiðkia,<br />
kad negalima sk<strong>ir</strong>ti ðiø 3 antitromboziniø<br />
vaistø, nepadidinus kraujavimo rizikos.<br />
Taigi svarbiausia tiksliai apibrëþti antitrombininio<br />
gydymo bûtinumà. Pvz., jei ligonis<br />
buvo ilgai gydomas AVK dël tromboembolinës<br />
venø ligos, tai tromboembolijos reci-<br />
dyvo rizika, nutraukus gydymà AVK, bus<br />
maþiau svarbi nei padidëjusi kraujavimo rizika<br />
sk<strong>ir</strong>iant visø ðiø trijø antitromboziniø<br />
vaistø. Reikia pabrëþti AVK bûtinumà. Taigi<br />
ligoniams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />
v<strong>ir</strong>pëjimas (PV), nëra kardiopatijos <strong>ir</strong> rizikos<br />
veiksniø, t.y. kuriems aritmija nerecidyvuoja<br />
jau keleri metai, taip pat tie ligoniai,<br />
kuriems AVK sk<strong>ir</strong>iama jau keletà metø dël<br />
buvusios tromboembolijos, kuri buvo nepakankamai<br />
dokumentuota, galima padaryti<br />
dvigubà paslaugà, t.y. nesk<strong>ir</strong>ti trijø vaistø terapijos,<br />
kuri padidintø kraujavimo rizikà, bei<br />
atsisakyti AVK, kuriais gydyti nëra pagrindo.<br />
Kita vertus, jei ligoniui, kuriam yra visiðka<br />
aritmija, arterinë hipertenzija (AH), cukrinis<br />
diabetas (CD), aterosklerozinës plokðtelës<br />
aortoje bei labai padidëjæs ka<strong>ir</strong>ysis prieð<strong>ir</strong>dis,<br />
implantuotas ð<strong>ir</strong>dies voþtuvas, pvz.,<br />
Staro-Edwardso mitralineje pozicijoje, bei<br />
kuriam jau yra buvæ viena ar kelios arterinës<br />
embolijos, bûtø aiðkiai rizikinga nutraukti<br />
AVK vartojimà.<br />
Praktikoje asp<strong>ir</strong>ino-klopidogrelio-AVK<br />
derinio skyrimo dilema kyla, kai implantuojamas<br />
stentas ligoniui, kuriam jau ástatytas<br />
mechaninis ð<strong>ir</strong>dies voþtuvas bei yra visiðka<br />
v<strong>ir</strong>pamoji ð<strong>ir</strong>dies aritmija (PV), kurià reikia<br />
gydyti antivitaminais K, <strong>ir</strong> kai kuriems IÐL<br />
sergantiems ligoniams, kuriems AVK skyrimà<br />
pagristø trombø susiformavimas ka<strong>ir</strong>iajame<br />
skilvelyje (KS).<br />
HEMORAGIJØ RIZIKA<br />
Asp<strong>ir</strong>ino <strong>ir</strong> AVK derinys buvo gerai iðt<strong>ir</strong>tas<br />
daugelio tyrimø metu sk<strong>ir</strong>iant IÐL sergantiems<br />
ligoniams antrinei prevencijai [6,<br />
7, 8], kiek maþiau sk<strong>ir</strong>iant ligoniams, kuriems<br />
implantuoti voþtuvai, bei dar maþiau<br />
sk<strong>ir</strong>iant ligoniams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia PV.<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 77
MEDICINA<br />
78<br />
PROBLEMOS IR SPRENDIMAI<br />
IÐL sergantiems ligoniams tikslinis tarptautinis<br />
normalizuotas santykis (TNS) turi<br />
bûti apie 2,5, hemoragijø rizika yra nemaþa,<br />
taèiau tai nenusveria teikiamos naudos. Pavyzdþiui,<br />
kaip parodë Rothberg M.B. <strong>ir</strong> kolegø<br />
atlikta metaanalizë [10], antrinei ligonio,<br />
serganèio IÐL, kai yra rizikos veiksniø,<br />
prevencijai sk<strong>ir</strong>iant asp<strong>ir</strong>ino <strong>ir</strong> AVK deriná,<br />
nauda yra didesnë uþ rizikà. Pakanka 3 mën.<br />
gydyti 16 IÐL <strong>ir</strong> CD serganèiø ligoniø, kad<br />
iðvengtum 1 MI ar 1 smegenø insulto, tuo<br />
tarpu sunkus kraujavimas pas<strong>ir</strong>eikð vienam<br />
ið 333 gydytøjø.<br />
Jei ligoniui implantuotas mechaninis<br />
ð<strong>ir</strong>dies voþtuvas, dauguma atvejø reikëtø<br />
siûlyti pridëti nedideles dozes asp<strong>ir</strong>ino prie<br />
AVK, nepaisant kiek didesnës kraujavimo<br />
rizikos [11].<br />
Papildomai skyrus klopidogrelio, kyla dar<br />
vienas iððûkis. Tampa nepaprastai sunku kiekybiðkai<br />
ávertinti triterapijos hemoragijø rizikà,<br />
kadangi ðiandien nëra jokiø duomenø<br />
apie ðio gydymo skyrimo trukmæ. Prisiminkime,<br />
kad CURE klinikinio tyrimo metu dideliø<br />
kraujavimø rizika padidëjo nuo 2,7 proc. iki<br />
3,7 proc. bei maþø kraujavimø rizika nuo 2,4<br />
iki 5,1 proc. Antrinës prevencijos tyrimø metu,<br />
papildomai sk<strong>ir</strong>iant asp<strong>ir</strong>ino <strong>ir</strong> AVK deriná,<br />
papildomas AVK skyrimas padvigubina<br />
kraujavimo rizikà, palyginti su vienu asp<strong>ir</strong>inu.<br />
Klinikinio tyrimo ATLAST metu vertintas<br />
asp<strong>ir</strong>ino-tienop<strong>ir</strong>idino-enoksaparino<br />
(0,6 ml 2 k./d.) derinys. Kraujavimø procentas<br />
po 2 sav. buvo 3,2 proc. (2 kartus daugiau<br />
nei sk<strong>ir</strong>iant tik dviejø antitrombocitiniø<br />
vaistø) [12]. Taigi reikia gerai pagalvoti, prieð<br />
sk<strong>ir</strong>iant ðià trijø vaistø terapijà.<br />
Orfordas apraðë 65 ligoniø, kuriems po<br />
angioplastikos-stentavimo buvo sk<strong>ir</strong>iama<br />
trijø vaistø terapija, klinikinius atvejus.<br />
Kraujavimo komplikacijø buvo 6 ið 65 ligoniø,<br />
t.y. apie 10 proc. vieno mënesio laikotarpiu<br />
[13].<br />
Apibendrinant galima pastebëti, kad kraujavimo<br />
komplikacijø galima tikëtis 2–3 proc.<br />
ligoniø, sk<strong>ir</strong>iant dviejø antitrombocitiniø vaistø,<br />
4–6 proc. sk<strong>ir</strong>iant vieno anitrombocitinio<br />
vaisto su AVK <strong>ir</strong> greièiausiai 10 proc. sk<strong>ir</strong>iant<br />
dviejø anitrombocitiniø vaistø <strong>ir</strong> AVK.<br />
AR KEISTINAS AVK HEPARINU<br />
SKIRIANT DVIEJØ<br />
ANTITROMBOCITINIØ VAISTØ?<br />
Tai daþnai yra vartojama praktikoje. Taèiau<br />
reikia þinoti, kad, pakeitus AVK heparinu,<br />
kraujavimo komplikacijø nesumaþës<br />
(tai rodo ATLAST tyrimo duomenys). Skyrus<br />
heparino ligoniams, kuriems yra voþtuvø<br />
protezai ar PV, netikrumas dar labiau padidëja.<br />
Be to, heparinas suaktyvina trombo-<br />
citus, o ligoniams, kuriems implantuoti stentai,<br />
siekiama prieðingo rezultato.<br />
Taigi, jei vis dëlto priimamas sprendimas<br />
sk<strong>ir</strong>ti trijø antitrombocitiniø vaistø, reikalingos<br />
tam tikros sàlygos:<br />
• idealus AVK dozës valdymas, stengiantis<br />
iðlaikyti TNS ties apatine hipokoaguliacinës<br />
normos riba;<br />
• grieþtai vengti bet kokiø veiksniø (pvz.,<br />
tam tikrø maisto produktø), galinèiø modifikuoti<br />
TNS;<br />
• ðiø 3 vaistø asociacija turi bûti sk<strong>ir</strong>iama<br />
tam tikrà laikà (ribotai). Ligoniams, kuriems<br />
nëra ypatingos kraujavimo rizikos, terapija<br />
asp<strong>ir</strong>inu <strong>ir</strong> plaviksu yra sk<strong>ir</strong>iama 6–9<br />
mën. po vainikiniø kraujagysliø stentavimo<br />
[14]. Vis dëlto reikia turëti galvoje, kad maksimali<br />
nauda pasiekiama p<strong>ir</strong>maisiais mënesiais<br />
[15]. Galimas kompromisas: kai gydymas<br />
trimis vaistais pradëtas, nutraukti klopidogrelio<br />
vartojimà apytiksliai po 1 mën.<br />
• galiausiai sumaþinti asp<strong>ir</strong>ino dozæ<br />
(pvz., nuo 100 iki 75 mg) taip pat atrodo<br />
logiðka.<br />
STENTAVIMAS IR GYDYMAS<br />
TRIMIS VAISTAIS<br />
2004 m. paskelbtose rekomendacijose<br />
[16] Antmanas pataria sk<strong>ir</strong>ti trijø vaistø terapijà<br />
1 mën. ligoniams, kuriems implantuotas<br />
paprastas stentas, 3 mën., jei implantuotas<br />
aktyvus stentas, impregnuotas s<strong>ir</strong>olimu<br />
(Cypher ® /Cordis), <strong>ir</strong> 6 mën., jei implantuotas<br />
stentas, impregnuotas paklitakseliu (Taxus<br />
® /Boston). Ðios rekomendacijos remiasi<br />
tyrimø, kuriø metu buvo vertinti farmakologiðkai<br />
veiklûs stentai, protokolais, taèiau jos<br />
siûlo tik antiagregantø vartojimo trukmæ. Taèiau<br />
mes kalbame apie duomenø ekstrapoliacijà,<br />
kadangi gydymas AVK buvo viena<br />
ið ligoniø atrinkimo á tyrimà kontraindikacijø<br />
(klase IIb, árodymø lygis C).<br />
Be to, rekomendacijos gimë baiminantis,<br />
kad ðiø aktyviø stentø trombozë vyksta<br />
greièiau nei neimpregnuotø. Taèiau, esant aktyviems<br />
stentams, vis dëlto atrodo logiðka<br />
nebetæsti triterapijos ilgiau, turint galvoje<br />
kraujavimo rizikà.<br />
IÐVADOS<br />
Taigi ar galima derinti asp<strong>ir</strong>inà, klopidogrelá<br />
bei AVK?<br />
Viena situacija – tai VA stentavimas<br />
(ypaè, kai panaudota daug endoprotezø), kai<br />
ði trijø vaistø terapija tikrai naudinga, turint<br />
galvoje, kad kraujavimo rizikos padidëjimas<br />
neiðvengiamas.<br />
Iðskyrus ðià situacijà, gydymo trimis vaistais<br />
reikëtø vengti.<br />
Kraujavimo rizika sumaþëja, kai<br />
• vengiama sk<strong>ir</strong>ti AVK ligoniui, kuriam<br />
jie nëra bûtinai reikalingi,<br />
• skyrus AVK, atidþiai stebëti TNS hipokoaguliacijos<br />
ribas,<br />
• sumaþinus asp<strong>ir</strong>ino dozæ terapijos trimis<br />
vaistais metu.<br />
Literatûra:<br />
1. Berger P.B., Steinhuble S. Clinical implications of<br />
percutaneous coronary intervention-clopidogrel in<br />
unstable angina to prevent recurrent events (PCI-<br />
CURE) study: a US perspective // C<strong>ir</strong>culation. – 2002,<br />
106, p. 2284–2287.<br />
2. Steinhuble S., Berger P.B., Mann J.T. et al. CREDO<br />
Investigators. Clopidogrel for the Reduction of Events<br />
During Observation. Early and dual oral antiplatelet<br />
therapyfollowing percutaneous coronary intervention:<br />
a randomised controlled trial // JAMA. – 2002,<br />
288, p. 2411–2420 // Erratum in JAMA. – 2003, 289,<br />
p. 987.<br />
3. Budaj A., Yusuf S., Mehta S.R. et al. (CURE) Trial<br />
investigators. Benefit of clopidogrel in patients with<br />
acute coronary syndromes without SR segment elevation<br />
in various risk groups // C<strong>ir</strong>culation. – 2002,<br />
106, p. 1622–1626.<br />
4. Orford J.L., Lennon R., Melby S. et al. Frequency<br />
et corelates of coronary stent thrombosis in the modern<br />
era: analysis of a single center registry // J. Am.<br />
Coll. Cardiol. – 2002, 40, p. 1567–1572.<br />
5. Moreno R., Fernandez C., Hernandez R. et al.<br />
Drug-eluting stent thrombosis: results of pooled analysis<br />
including 10 randomized studies // J. Am. Coll.<br />
Cardiol. – 2005, 45, p. 954–959.<br />
6. Anand S.S., Yusuff S. Oral anticoagulant therapy<br />
in patients with coronary artery disease: a meta-analysis<br />
// JAMA. – 1999, 282, p. 2058–2067 // Erratum<br />
in JAMA. – 2000, 284, p. 45.<br />
7. Hurlen M., Abdelnoor M., Smith P. et al. Warfarin,<br />
asp<strong>ir</strong>in or both after myocardial infarction // N.<br />
Engl. J. Med. – 2002, 347, p. 969–974.<br />
8. Van Es R.F., Jonker J.J., Verheugt F.W. et al. Antithrombotics<br />
in in the Secondary Prevention of Events<br />
in Coronary thrombosis-2 (ASPECT – 2) Reseach<br />
Group: asp<strong>ir</strong>in and coumadin after acute coronary<br />
syndromes (the ASPECT – 2 study): a randomisedcontrolled<br />
trial // Lancet. – 2002, 360, p. 109–113.<br />
9. Diener H.C., Bogousslavsky J., Brass L.M. et al.<br />
MATCH investigators. Asp<strong>ir</strong>in and clopidogrel compared<br />
with clopidogrel alone after recent ischemic<br />
stroke or transient ischaemic attack in high risk patients<br />
(MATCH): randomised, double blind, placebocontrolled<br />
trial // Lancet. – 2004, 364, p. 331–337.<br />
10.Rothberg M.B., Celestin C., Fiore L.D. et al. Warfarin<br />
plus asp<strong>ir</strong>in after myocardial infarction or the<br />
acute coronary syndrome: metaanalysis with estimates<br />
of risk and benefit // Ann. Intern. Med. – 2005, 143<br />
(4), p. 241–250.<br />
11.Salem D.N., Stein P.D., Al-Ahmad A. et al. Antithrombothic<br />
therapy in valvular heart didease – native<br />
and prostetic: The seventh ACCP Conference on Antithrombotic<br />
and Thrombolytic Therapy // Chest. –<br />
2004, 126 (3 Suppl), p. 457S–482S.<br />
12.Batchelor W.B., Mahaffey K.W., Berger P.B. et<br />
al. A randomized placebo –controlled trial of enoxaparin<br />
after high-risk coronary stenting/ the ATLAST<br />
trial // J. Am. Coll. Cardiol. – 200, 38, p. 1608–1613.<br />
13.Orford J.L., Panayotis F., Burger A. et al. Safety<br />
and efficacy of asp<strong>ir</strong>in, clopidogrel and warfarin after<br />
coronary stent placement in patients with an indication<br />
for anticoagulation // Am. Heart. J. – 2004,<br />
147, p. 463–467.<br />
14.Management of ACS without persistent ST segment<br />
elevation. Recomendations of the Task Force of<br />
the Europeen Society of Cardiology // Eur. Heart. J.<br />
– 2002, 23, p. 1809–1840.<br />
15.Eriksson P. Long term clopidogrel therapy after<br />
PTCA in PCI-CURE and CREDO. The emperor’s new<br />
closes revisited // Eur. Heart. J. – 2004, 25, p. 720–<br />
722.<br />
16.Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W. et al.<br />
ACC/AHA Guidelines for the management of patients<br />
with ST-elevation myocardial infarction/ a report of<br />
the American College of Cardiology:American Heart<br />
Association Task Force on practice guidelines //<br />
C<strong>ir</strong>culation. – 2002, 106, p. 2284–2287.<br />
17.Ferrari E., Moisan C., Benhamou M. et al. Légitimer<br />
l’association de trois antithrombotiques //<br />
ConsensusCardio pour le praticien. – 2005, 12, p.<br />
20–22.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
SPECIALISTO PATARIMAI<br />
VAIKØ KARÐÈIAVIMAS<br />
Specialisto patarimai gydytojui praktikui<br />
Doc. Algimantas VINGRAS<br />
Vilniaus universiteto Vidaus ligø pagrindø <strong>ir</strong> slaugos katedra<br />
KAS YRA KARÐÈIAVIMAS?<br />
Karðèiavimas – nespecifinis áva<strong>ir</strong>iø<br />
ligø simptomas, viena ið daþniausiø <strong>ir</strong><br />
rimèiausiø problemø, dël kuriø kreipiamasi<br />
á gydytojà. Á karðèiavimà organizmas<br />
reaguoja humoraliniø faktoriø kaskada,<br />
kuri gali sukelti hemodinamikos nestabilumà<br />
<strong>ir</strong> labai paþeisti daugelio organø<br />
funkcijas.<br />
Karðèiavimas yra savita organizmo reakcija.<br />
Ji stimuliuoja organizmo jëgas kovoti<br />
su infekcija <strong>ir</strong> uþdegimu, nepriklauso<br />
nuo aplinkos temperatûros. Kûdikiai<br />
nuo 3 mën. amþiaus <strong>ir</strong> ikimokyklinukai<br />
karðèiuoja daþniau nei mokyklinio amþiaus<br />
vaikai <strong>ir</strong> suaugusieji.<br />
Daugiausia rûpesèiø sukelia kûdikiø<br />
<strong>ir</strong> maþø vaikø (iki 36 mën. amþiaus) karðèiavimas.<br />
Juo vaikas maþesnis, tuo greièiau<br />
kinta jo bûklë. Dël anatominiø <strong>ir</strong> fiziologiniø<br />
organizmo ypatumø kûdikiø <strong>ir</strong><br />
maþø vaikø organizmas lengviau nei vyresniø<br />
vaikø (juolab suaugusiøjø) paþeidþiamas,<br />
ne visuomet sugeba lokalizuoti<br />
infekcijà. Dël to ji daþnai greitai iðplinta,<br />
kyla bakteriemijos pavojus. Kai 3–36<br />
mën. amþiaus ligonio temperatûra yra<br />
≥39°C <strong>ir</strong> leukocitø daugiau nei 15x10 9 /l,<br />
bakteriemija aptinkama daugiau nei 16<br />
proc. ðio amþiaus ligoniø.<br />
Naujagimiai yra daug imlesni bakterinëms<br />
ligoms, jø sergamumas <strong>ir</strong> m<strong>ir</strong>tingumas<br />
yra didesni. Be to, naujagimiø ligas<br />
sukelia kitokie patologiniai mikroorganizmai<br />
nei vyresniø vaikø ligas. Ðá sk<strong>ir</strong>tumà<br />
lemia du fenomenai. P<strong>ir</strong>masis jø – tai pasyvus<br />
imuniteto faktoriø perdavimas pro<br />
placentà treèiojo nëðtumo trimestro pabaigoje,<br />
dël kurio susidaro reliatyvi apsauga<br />
nuo v<strong>ir</strong>usiniø infekcijø, ypaè vëjaraupiø<br />
<strong>ir</strong> raudonukës. Be to, humoraliniai imuniteto<br />
faktoriai perduodami <strong>ir</strong> su motinos<br />
pienu. Toks pasyvus imunitetas gali trukti<br />
nuo 2 savaièiø iki 3 mënesiø. Kita didelë<br />
sukëlëjø sk<strong>ir</strong>tumo prieþastis yra imunizacija<br />
nuo v<strong>ir</strong>usiniø <strong>ir</strong> bakteriniø ligø, ypaè<br />
nuo Haemophilus influenzae B tipo<br />
(HIB), Bordetella pertussis, Clostridium<br />
tetani sukeliamø infekcijø <strong>ir</strong> hepatito B.<br />
Kadangi skiepas nuo HIB infekcijos tapo<br />
1 lentelë. Normali kûno temperatûra<br />
~36,5–37,0°C (matuojant paþastyje)<br />
Per parà svyruoja 0,8–1,2°C:<br />
- aukðèiausia 18–22 val.<br />
- þemiausia 2–6 val.<br />
Tiesiojoje þarnoje 0,3–0,6°C didesnë nei paþastyje,<br />
o burnoje – 0,2–0,3°C.<br />
>37,5°C – neabejotinas kûno temperatûros<br />
pakilimas. Nepaisant amþiaus, ligonis, kurio kûno<br />
temperatûra yra tokia ar didesnë, turi bûti t<strong>ir</strong>iamas<br />
<strong>ir</strong> gydomas.<br />
kasdienybe, sunkiø ðios infekcijos formø<br />
(meningito, veido srities celiulito bei sinusito)<br />
daþnis labai sumaþëjo.<br />
Labai svarbu yra ávertinti kiekvieno<br />
vaiko, nepaisant amþiaus, gyvybines funkcijas.<br />
Karðèiavimas gali bûti gyvybei grësmingos<br />
ligos poþymis, todël karðèiuojantis<br />
vaikas turi bûti apþiûrëtas kuo greièiau.<br />
Kiekvieno paciento karðèiavimas turi<br />
bûti ávertintas individualiai.<br />
NORMALI TEMPERATÛRA<br />
Normali sveikø vaikø <strong>ir</strong> suaugusiøjø<br />
kûno temperatûra svyruoja 0,8–1,2°C, priklauso<br />
nuo paros laiko <strong>ir</strong> þmogaus organizmo.<br />
Aukðèiausia temperatûra bûna vakare<br />
(tarp 18 <strong>ir</strong> 22 val.), o þemiausia naktá<br />
ar anksti ryte (tarp 2 <strong>ir</strong> /4 val./ ar 6 val.) (1<br />
lentelë).<br />
KARÐÈIAVIMO PRIEÞASTYS<br />
Ûminio karðèiavimo prieþastis daþniausiai<br />
yra vieno ar kito organo (reèiau jø<br />
sistemos) infekcinë liga (2 lentelë).<br />
Neretai tëvai kreipiasi dël to, kad pastebi<br />
8 d. <strong>ir</strong> ilgiau uþsitæsusià 37,1–37,5°C<br />
temperatûrà, ats<strong>ir</strong>andanèià daþniau á pavakaræ<br />
arba vakare. Daþniausiai vaikas jauèiasi<br />
gerai, taèiau kartais atrodo pavargæs,<br />
be prieþasties kinta jo nuotaika. Tokio karðèiavimo<br />
prieþastys yra áva<strong>ir</strong>ios (3 lentelë).<br />
IÐTYRIMAS<br />
Bet kurio amþiaus vaikø karðèiavimà<br />
daugelis tëvø ásivaizduoja kaip ligà <strong>ir</strong> nerimauja<br />
dël galimos jo þalos vaikui. Tëvams<br />
1. V<strong>ir</strong>ðutiniø kvëpavimo takø ligos<br />
Ûminë v<strong>ir</strong>usinë resp<strong>ir</strong>acinë infekcija (taip pat <strong>ir</strong><br />
gripas)<br />
Faringitas<br />
Epiglotitas<br />
Krupas (stenozuojantis laringotracheitas)<br />
Veido daubø uþdegimas (sinusitas)<br />
Vidurinës ausies uþdegimas<br />
Retrofaringinis abscesas<br />
Kaklo adenitas<br />
2. Burnos ertmës ligos<br />
Burnos ertmës gleivinës <strong>ir</strong> dantenø uþdegimas<br />
Herpetinë angina<br />
Dantø pûlinys (abscesas)<br />
3. Plauèiø ligos<br />
Bronchitas<br />
Bronchiolitas<br />
Plauèiø uþdegimas<br />
KÀ DARYTI?<br />
2 lentelë. Ûminio karðèiavimo prieþastys<br />
4. V<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto ligos<br />
Ûminis gastroenteritas<br />
Apendicitas<br />
5. Urogenitalinës sistemos ligos<br />
Ûminë ðlapimo takø infekcija<br />
Pielonefritas<br />
Ûminis salpingitas<br />
6. Kaulø <strong>ir</strong> sànariø ligos<br />
Osteomielitas<br />
Septinis artritas<br />
7. Centrinës nervø sistemos ligos<br />
Ûminis meningitas<br />
V<strong>ir</strong>usinis meningoencefalitas<br />
8. Kitos ûminës infekcinës ligos<br />
Parotitinë infekcija<br />
Skarlatina<br />
Meningokokcemija<br />
Difterija<br />
Odos <strong>ir</strong> minkðtøjø audiniø ligos (pvz., celiulitas)<br />
V<strong>ir</strong>usinës egzantemos (pvz., vëjaraupiai)<br />
9. Kitos prieþastys<br />
Bakteremija (sepsis)<br />
Kolagenozës<br />
Reakcija á vakcinacijà<br />
Tumorai<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 79
MEDICINA<br />
80<br />
SPECIALISTO PATARIMAI<br />
kyla klausimai: kodël pakilo temperatûra?<br />
kaip galima vaikui padëti? kaip sumaþinti<br />
temperatûrà? Dël to gydytojas jau p<strong>ir</strong>mos<br />
sus<strong>ir</strong>gusio vaiko apþiûros metu, ávertindamas<br />
temperatûros pakilimà <strong>ir</strong> paciento bûklæ,<br />
turi nuspræsti, kaip sunkiai jis serga,<br />
kokia pagalba reikalinga, kaip sus<strong>ir</strong>gusájá<br />
gydyti, kuo iðsamiau atsakyti á tëvø klausimus.<br />
Dëmesys, kurá parodo gydytojas,<br />
sustiprina ne tik tëvø tikëjimà mediku, bet<br />
<strong>ir</strong> pasitikëjimà savimi. Visa tai suvienija<br />
pastangas áveikti ligà. Dalis karðèiuojanèiø<br />
vaikø atrodo <strong>ir</strong> elgiasi taip, lyg bûtø<br />
sveiki, o kitø bûklë daugiau ar maþiau pakinta.<br />
Jie tampa <strong>ir</strong>zlûs, neramûs, maþiau<br />
energingi <strong>ir</strong> kontaktiðki, sumaþëja apetitas.<br />
Kruopðtus subjektyvus <strong>ir</strong> objektyvus<br />
ligonio iðtyrimas yra esminiai veiksniai, padedantys<br />
nustatyti karðèiavimo prieþastá,<br />
ávertinti jo bûklæ, parinkti gydymo taktikà.<br />
Kalbant su tëvais, mokyklinio amþiaus vaikais,<br />
jiems uþduodami klausimai, kurie kuo<br />
iðsamiau, kryptingiau patikslina karðèiavimo<br />
faktà (4 lentelë).<br />
APÞIÛRA<br />
Ji prasideda kartu su anamnezës aiðkinimu.<br />
Dël to bûtinas geras apðvietimas,<br />
kad galima bûtø geriau matyti vaikà. Svarbiausia<br />
– gyvybiniø funkcijø, tarp jø <strong>ir</strong> temperatûros,<br />
ávertinimas. Pagrindinës gyvybei<br />
grësmingos bûklës yra ðokas <strong>ir</strong>/ar meningitas.<br />
Ieðkoma infekcijos þidinio. Atkreipiamas<br />
dëmesys á tai:<br />
1. Kaip vaikas atrodo – kokia jo padëtis<br />
<strong>ir</strong> bendra iðvaizda: ar jis ðiltas, rausvas; ar<br />
gera audiniø perfuzija; kokia savijauta; ar<br />
sujaudintas; ar aktyvus; ar yra ðoko poþymiø<br />
ar orientuojasi aplinkoje – kokia jo<br />
sàmonës bûklë; gal jo bûklë kritiðka?<br />
Priverstinë kûno padëtis rodo lokalø<br />
skausmà ar sutrikusá oro takø praeinamumà.<br />
Toksikozës simptomai paprastai atspindi<br />
hemodinamikos nestabilumà <strong>ir</strong> visada<br />
bûna sàmonës sutrikimas.<br />
2. Neurologinës bûklës ávertinimas:<br />
pojûèiø sutrikimas, refleksai.<br />
3. Galvos, akiø, ausø, nosies, gerklës<br />
bûklës ávertinimas: a) akiø dugnas – ar<br />
nëra papilinës edemos (tai gali reikðti, jog<br />
iðsivystë intrakranijinis abscesas); b) ausys<br />
– ar nëra vidurinës ausies uþdegimo;<br />
c) nosis – ar nëra pûlingø iðskyrø (tai gali<br />
bûti sinusitas, nosies svetimkûnis); d) burna<br />
– ar nëra dantø absceso, faringito, peritonzilinio<br />
absceso.<br />
4. Kaklas: sprando raumenø rigidiðkumas<br />
(leidþia átarti meningità), kaklo limfadenopatija<br />
(gali bûti limfadenitas, retrofaringinis<br />
abscesas).<br />
3 lentelë. Nedidelio (37,1–37,5°C)<br />
kaðèiavimo prieþastys<br />
Adenoiditas<br />
Sinusitas<br />
Kaklo adenitas (limfadenitas)<br />
Uþsitæsæs nosiaryklës uþdegimas<br />
Daþnos/bakterinës reinfekcijos (pvz., adaptacijos<br />
laikotarpis vaikø kolektyve)<br />
Tuberkuliozinë intoksikacija<br />
Sàlyginai patogeninës mikrofloros sukelta þarnyno<br />
infekcija<br />
Lëtinë ðlapimo takø infekcija<br />
Kolagenozës (jungiamojo audinio sistemos ligos)<br />
4 lentelë. Svarbiausi klausimai<br />
1. Kokio amþiaus vaikas?<br />
2. Prieð kiek laiko iki kreipimosi momento<br />
prasidëjo karðèiavimas?<br />
3. Kaip kito karðèiavimas iki kreipimosi momento?<br />
4. Ar buvo duota vaistø? Jei taip: a) kokiø <strong>ir</strong> kada<br />
paskutiná kartà; b) kokiomis priemonëmis buvo<br />
gydomas karðèiavimas?<br />
5. Ar yra/buvo namuose karðèiuojanèiø vaikø,<br />
suaugusiøjø?<br />
6. Gal vaikas buvo paskiepytas?<br />
7. Kokie dar pastebëti ligø poþymiai, pvz., sloga,<br />
kosulys, gerklës, ausø skausmas, traukuliai,<br />
vëmimas, viduriavimas <strong>ir</strong> pan.?<br />
8. Ar pastebëtas koks nors vaiko elgesio, nuotaikos<br />
ar valgymo bûklës pasikeitimas?<br />
9. Kada vaikas paskutiná kartà valgë ar gërë (tai<br />
labai svarbu, jei átariama ch<strong>ir</strong>urginë liga ar jei<br />
numatoma ch<strong>ir</strong>urginë intervencija)?<br />
10.Ar vaikas neserga lëtine liga?<br />
5. Kvëpavimo organø sistema (kvëpavimo<br />
nepakankamumo poþymiai, kvëpavimo<br />
daþnis aiðkiai padidëjæs <strong>ir</strong> kokybë,<br />
stridoras, ðvokðtimas, karkalai, pleuros trynimosi<br />
garsas, bukas kvëpavimo takø garsas<br />
(tai gali bûti pneumonijos, empiemos<br />
poþymis). Daþnas kvëpavimas, neretai vienintelis<br />
resp<strong>ir</strong>acinës infekcijos poþymis,<br />
taip pat yra pastebimas esant metabolinei<br />
acidozei (daþniausiai antrinei, t.y. kai ji yra<br />
sepsio ar ðoko pasekmë). Daþnas, pasunkëjæs<br />
kvëpavimas, krûtinës làstos paslankiøjø<br />
vietø átraukimai, nosies sparneliø judesiai,<br />
stridoras, áva<strong>ir</strong>aus pobûdþio karkalai<br />
ar ðvokðtimas yra sunkaus kvëpavimo<br />
organø paþeidimo simptomai.<br />
6. Ð<strong>ir</strong>dis (susitraukimø daþnis, pulsai<br />
(rankø <strong>ir</strong> kojø daþnis, kokybë, pulso <strong>ir</strong> kvëpavimo<br />
daþniø santykis, kraujospûdis, perfuzija,<br />
ûþesiai, naujas ûþesys (gali bûti in-<br />
fekcinio endokardito poþymis)). Karðèiuojanèio<br />
vaiko bradikardija yra artëjantá kraujotakos<br />
kolapsà pranaðaujantis þymuo, o<br />
karðèiavimo neatitinkanti tachikardija gali<br />
rodyti desperatiðkas vaiko organizmo pastangas<br />
iðlaikyti minutiná ð<strong>ir</strong>dies tûrá. Ávertinamas<br />
pulso <strong>ir</strong> temperatûros atitikimas (jos<br />
pakilimas 1°C pagreitina ð<strong>ir</strong>dies plakimà 10<br />
susitraukimø per min.). Disproporcinë tachikardija<br />
yra dehidracijos <strong>ir</strong> sepsio poþymis.<br />
Tachipnëja <strong>ir</strong> hiperapnëja gali rodyti,<br />
kad pas<strong>ir</strong>eiðkia p<strong>ir</strong>minë plauèiø liga, taip<br />
pat <strong>ir</strong> kvëpuojamoji metabolinës acidozës<br />
kompensacija. Ar vaiko tachikardija atitinka<br />
jo karðèiavimà? Tachipnëjà bûtina atsk<strong>ir</strong>ti<br />
nuo hiperapnëjos, kuri gali bûti kvëpuojamosios<br />
metabolinës acidozës kompensacijos<br />
poþymis. Kraujospûdis paprastai<br />
nebûna sumaþëjæs, todël já vertinti reikia<br />
atsiþvelgiant á vaiko periferinæ kraujotakà,<br />
diurezæ <strong>ir</strong> sàmonës bûklæ. Vertinant<br />
kraujotakà, privalu ávertinti <strong>ir</strong> ligonio hidracijos<br />
bûklæ.<br />
Kraujospûdá bûtina vertinti, atsiþvelgiant<br />
á ligonio perfuzijos, sàmonës <strong>ir</strong> hidracijos<br />
bûklæ, nes þmogaus kraujospûdá palaiko<br />
daugybë tarpusavyje sàveikaujanèiø<br />
mechanizmø.<br />
7. Pilvas (lokalus jo skausmingumas).<br />
8. Iðangë <strong>ir</strong> tiesioji þarna (skausmingumas,<br />
dariniai, kraujavimas).<br />
9. Raumenø <strong>ir</strong> kaulø sistema (eritema,<br />
skausmingumas, patinimas, judesiø ribotumas).<br />
10. Oda <strong>ir</strong> gleivinës (hidracijos bûklë<br />
(gleivinës drëgnos ar sausos), odos elastingumas,<br />
poodþio turgoras), kapiliarø prisipildymo<br />
laikas (norma – 2 sek.), spalvos<br />
pokyèiai, bërimas, petechijos, purpura, celiulitas).<br />
Susijusios su temperatûra petechijos<br />
yra sunkios infekcinës ligos poþymis.<br />
Lokalus skausmas, odos paraudimas<br />
<strong>ir</strong> patinimas yra celiulito, sepsinio artrito<br />
<strong>ir</strong> osteomielito simptomai.<br />
KARÐÈIUOJANÈIØ MAÞØ VAIKØ<br />
BÛKLËS ÁVERTINIMAS<br />
Kûdikiø <strong>ir</strong> maþø vaikø bûklës sunkumà<br />
padeda ávertinti P.L.McCarthy pasiûlyti<br />
kriterijai – bûklës pokyèiø vertinimas<br />
balø sistema (5 lentelë).<br />
Ligonio bûklës stebëjimo ágûdþiai yra<br />
subjektyvûs <strong>ir</strong> daugiausia juos nulemia gydytojo<br />
klinikinë pat<strong>ir</strong>tis. Kiekybiniø pradinës<br />
pacientø apþiûros kriterijø ávertinimas<br />
balais sumaþina suklydimo galimybæ<br />
ávertinant bûklës sunkumà. Kiekvieno stebëjimo<br />
objekto (t.y. verksmo, reakcijos á<br />
tëvus, bûsenos pasikeitimus (miegà/bûdravimà<br />
<strong>ir</strong> t.t.) pokyèiai yra ávertinami ba-<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
lais nuo 1 iki 5 (5 lentelë). Kai jø suma yra<br />
maþesnë uþ 10 – sunkios ligos tikimybë bûna<br />
tik 2,7 proc. ligoniø, kai 11–15 balø –<br />
26,2 proc., o kai daugiau nei 16 – 92,3 proc.<br />
maþyliø.<br />
Apþiûrint karðèiuojantá vaikà, visuomet<br />
reikia atsiþvelgti á jo amþiø <strong>ir</strong> gyvybiniø<br />
funkcijø sutrikimo sunkumà. P<strong>ir</strong>miausia visuomet<br />
bûtina iðsiaiðkinti, ar yra gyvybei<br />
grësmingø bûkliø: sepsis (ð<strong>ir</strong>dies veiklos<br />
sutrikimai (tachikardija) – pulsas >90 k./<br />
min.; kvëpavimo daþnio pagreitëjimas – 2–<br />
12 mën. >50 k./min.; >12 mën. >40 k./min.,<br />
6–12 mën. > (31-0,8X amþiaus metai), arterinë<br />
hipotenzija; leukocitø skaièiaus padidëjimas<br />
>12 000 <strong>ir</strong> daugiau) arba meningokokinës<br />
infekcijos simptomø (pakitus temperatûrai<br />
matomas petechinis bërimas, galvos<br />
skausmas, sprando raumenø frigidiðkumas<br />
(sprando frigidiðkumo gali <strong>ir</strong> nebûti),<br />
pykinimas, vëmimas, sujaudinimas arba<br />
mieguistumas, fiksuotas arba „plaukiojantis“<br />
þvilgsnis, traukuliai, dingsta apetitas,<br />
sàmonës sutrikimai, raumenø, pilvo<br />
skausmai (tachikardija), ðaltos galûnës).<br />
DIFERENCINË DIAGNOZË<br />
Karðèiavimà reikia sk<strong>ir</strong>ti nuo hipertermijos.<br />
Jis nepriklauso nuo aplinkos temperatûros.<br />
Hipertermija yra organizmo perkaitimas,<br />
kuris ats<strong>ir</strong>anda tada, kai ðilumos gamyba<br />
v<strong>ir</strong>ðija jos atidavimà aplinkai. Taip<br />
atsitinka, kai individas bûna karðtoje drëgnoje<br />
aplinkoje, pvz., ðiltai aprengtas kûdikis<br />
bûna ðiltame 25–30°C temperatûros<br />
neiðvëdintame kambaryje, daug juda. Kadangi<br />
temperatûros homeostazës taðkas iðlieka<br />
nepakitæs (nepasislinkæs), hipertermijai<br />
uþsitæsus, sutrinka termoreguliacijos<br />
mechanizmai. Dël to 39°C temperatûra yra<br />
toleruojama tik keletà valandø, t.y. bûtina<br />
kuo greièiau suteikti pagalbà. Naujagimiø<br />
<strong>ir</strong> vaikø iki vieneriø metø termoreguliacijos<br />
mechanizmai nëra iki galo susiformavæ,<br />
todël jie greièiau perkaista <strong>ir</strong> atðàla.<br />
Infekcinis karðèiavimas (daþnas) sk<strong>ir</strong>tinas<br />
nuo neinfekcinio (retai pasitaikanèio),<br />
nes sk<strong>ir</strong>iasi gydymo taktika (6 lentelë).<br />
GYDYMAS<br />
Karðèiavimo maþinimas<br />
I. Antip<strong>ir</strong>etikø paskyrimas<br />
Jie sumaþina: a) diskomfortà, b) skausmà,<br />
c) temperatûrà. Antip<strong>ir</strong>etikø sk<strong>ir</strong>iama:<br />
- kûno temperatûrai sumaþinti, jai pakilus<br />
>38,5°C;<br />
- kai yra febriliniø traukuliø rizika <strong>ir</strong><br />
temperatûra 37,6–37,8°C, jei jie pas<strong>ir</strong>eiðkë<br />
ankstesnës ûminës ligos metu;<br />
5 lentelë. Karðèiuojanèiø maþø vaikø bûklës ávertinimas (P.L.McCarthy <strong>ir</strong> kt., 1982)<br />
Kriterijai<br />
Verksmas<br />
Reakcija á tëvø<br />
pad<strong>ir</strong>ginimà<br />
Bûsenos pokyèiai<br />
Odos spalva<br />
Vandens balansas<br />
Atsakas á kalbinimà<br />
Normali (1 balas)<br />
Stiprus, áprasto tono.<br />
Neverkia<br />
Verkia trumpai. Daþniau<br />
neverkia.<br />
Jei bûdrauja – iðlieka budrus.<br />
Jei miega – pad<strong>ir</strong>ginus<br />
greitai atsibunda<br />
Ðviesiai roþinë<br />
Oda, akys be pokyèiø.<br />
Gleivinës drëgnos<br />
(≥2 mën.) Ðypsosi. Juda<br />
- kai pacientas serga gretimomis nefrologinëmis<br />
<strong>ir</strong> kardiopulmoninëmis ligomis;<br />
- aiðkiam ligonio diskomfortui maþinti.<br />
Daþniausiai sk<strong>ir</strong>iama paracetamolio arba<br />
ibuprofeno. Maksimali paracetamolio<br />
paros dozë 75–90 mk/kg, vienkartinë dozë –<br />
10–15 mg/kg (kartojama ne daþniau kaip<br />
4–5 kartus per parà). Ibuprofeno paros dozë<br />
– 30 mg/kg per parà, vienkartinë dozë<br />
5–10 mg/kg 3 kartus per parà. Maksimalus<br />
antip<strong>ir</strong>etikø veikimas prasideda po 30<br />
min., jei jie buvo vartoti esant tuðèiam<br />
skrandþiui. Antibiotikø rezorbcijos ið þvakuèiø<br />
greitis yra lëtas, dël to ði vaisto forma<br />
netinka, kai reikia greitai sumaþinti<br />
aukðtà temperatûrà.<br />
II. Fizinës atðaldymo priemonës<br />
Vartojamos esant gerai odos kraujotakai,<br />
kol „suveiks“ pask<strong>ir</strong>ti antip<strong>ir</strong>etikai. Naudojamas<br />
drungnas vanduo – pvz., rankoms,<br />
kojoms, krûtinei, liemeniui átrinti. Drungnas<br />
vanduo yra geras ðilumos laidininkas, todël<br />
naudoti degtinæ ar sp<strong>ir</strong>ità, kad <strong>ir</strong> atskiestus,<br />
nerekomenduotina, nes dþiovina odà.<br />
III. Skysèiø <strong>ir</strong> elektrolitø balanso<br />
korekcija, t.y. dehidracijos ðalinimas<br />
Dehidracija neretai <strong>ir</strong> pati, nors kliniðkai<br />
<strong>ir</strong> nesunki, gali palaikyti karðèiavimà,<br />
o kartais bûti net jo prieþastis. Karðèiuojantis<br />
ligonis prakaituodamas, kvëpuodamas<br />
netenka daug skysèiø <strong>ir</strong> elektrolitø.<br />
Todël vaikas turi patenkinti fiziologiná<br />
skysèiø poreiká <strong>ir</strong> gauti papildomà jø kieká<br />
esamam trûkumui paðalinti <strong>ir</strong> besitæsianèiam<br />
skysèiø netekimui koreguoti. Todël<br />
bûtina paaiðkinti tëvams, kad vaikas bûtø<br />
Vidutinio sunkumo<br />
(3 b)<br />
Verkðlena. Z<strong>ir</strong>zia<br />
Verkia protarpiais<br />
Jei bûdrauja – trumpam<br />
uþsimerkia. Kai miega –<br />
pabunda tik po ilgesnio<br />
d<strong>ir</strong>ginimo<br />
Galûnës blyðkios arba<br />
akrocianozë<br />
Oda, akys be pokyèiø.<br />
Burnos gleivinë sausoka<br />
(≥2 mën.) Ðypteli. Sujuda<br />
Sunki (5 balai=b)<br />
Silpnas, dejuojantis arba aukðtø<br />
tonø (cypiantis)<br />
Verkia pratisai arba beveik<br />
nereaguoja<br />
Giliai miega. Þadinamas<br />
neatsibunda<br />
Blyðki arba cianotinë, arba<br />
„marmurinë“, arba pilkðva<br />
Oda neelastinga. Akys ádubusios.<br />
Gleivinës sausos<br />
(≥2 mën.) Nesiðypso. Veidas<br />
surauktas, liûdnas, be mimikos.<br />
Nejudrus<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 81<br />
Bûklë<br />
SPECIALISTO PATARIMAI<br />
daþnai g<strong>ir</strong>domas jo mëgstamais skysèiais,<br />
nebûtø ið jo reikalaujama valgyti, pvz., gerti<br />
pieno, jau nekalbant apie kitus patiekalus,<br />
kai jis pats atsisako. Kai vaikas atsisako<br />
gerti <strong>ir</strong> jo neámanoma skubiai hospitalizuoti,<br />
pradedama skysèiø infuzija.<br />
IV. Periferines kraujagysles pleèianèiø<br />
vaistø karðèiuojanèiam ligoniui nesk<strong>ir</strong>iama<br />
Periferiniø kraujagysliø spazmas (ligonis<br />
blyðkus) beveik visada yra kompensacinis<br />
mechanizmas. Jis turëtø praeiti nuo<br />
antip<strong>ir</strong>etikø poveikio.<br />
Kokiam ligoniui skubiai reikia<br />
specifinës antibiotikø terapijos?<br />
1. Ligoniui, kuriam yra sepsio simptomø,<br />
nesvarbu, ar iðsivystë ðokas, ar ne,<br />
bûtina skubiai sk<strong>ir</strong>ti plataus veikimo spektro<br />
antibiotikø.<br />
Átarus sepsá, sk<strong>ir</strong>iama:<br />
a) vaikams lëtai 25 mg/kg amoksicilino<br />
á venà, nev<strong>ir</strong>ðijant 1 g; suaugusiesiems<br />
1 g su 20 ml izotoninio t<strong>ir</strong>palo;<br />
b) arba vaikams lëtai 50 mk/kg ceftriaksono<br />
á venà, nev<strong>ir</strong>ðyti 1 g, suaugusiesiems –<br />
nev<strong>ir</strong>ðyti – 1 g su izotopiniu t<strong>ir</strong>palu;<br />
2. Ligoniui, kurio imuninë sistema yra<br />
sutrikusi (t.y. esant neutropenijai, asplenijai,<br />
taikant chemoterapijà, esant teigiamiems<br />
ÞIV titrams).<br />
3. Átarus meningokokinæ infekcijà, sk<strong>ir</strong>iama:<br />
a) skubiai á raumenis suðv<strong>ir</strong>kðti vieno<br />
ið III kartos cefalosporinø, pvz., ceftriaksono<br />
arba cefotaksimo, 80 mg/kg, arba<br />
50 000–100 000 VV/kg benzilpenicilino.
MEDICINA<br />
82<br />
SPECIALISTO PATARIMAI<br />
6 lentelë. Infekcinio <strong>ir</strong> neinfekcinio karðèiavimo sk<strong>ir</strong>tumai<br />
Neinfekcinis Infekcinis<br />
Ryto <strong>ir</strong> vakaro temperatûra sk<strong>ir</strong>iasi nedaug Vakare temperatûra aukðtesnë (protarpinis)<br />
(monotonis karðèiavimas) karðèiavimas<br />
Sumaþëja (krenta) ramybës <strong>ir</strong> miego metu Ramybës metu nesumaþëja<br />
Intoksikacijos nëra. Nesunki eiga. Sumaþëja motorinis<br />
aktyvumas. Euforija<br />
Bûdinga intoksikacija, galvos skausmas, ðaltkrëtis<br />
Vegetoneurotinës reakcijos (miego sutrikimas,<br />
prakaitavimas, psichinis labilumas)<br />
Vegetoneurotinës reakcijos nebûdingos<br />
Nëra aiðkios koreliacijos tarp pulso daþnio <strong>ir</strong> Daþniausia aiðki koreliacija tarp temperatûros <strong>ir</strong><br />
temperatûros pulso daþnio<br />
Anamnezës duomenys: ðeimyninis neuropsichinis<br />
labilumas, atopinis fenotipas<br />
Daþnai ðeimoje ûminë infekcinë liga<br />
Temperatûra nekrinta paskyrus antip<strong>ir</strong>etikø <strong>ir</strong> vaistø Temperatûra sumaþëja paskyrus antip<strong>ir</strong>etikø <strong>ir</strong><br />
nuo uþdegimo vaistø nuo uþdegimo<br />
Kada nereikia skubios specifinës<br />
antibiotikø terapijos?<br />
Ligoniui, kuriam nëra toksikozës poþymiø,<br />
imuniteto sutrikimø <strong>ir</strong> nëra nustatyta<br />
tikslios karðèiavimo prieþasties.<br />
KÀ DERA PRISIMINTI?<br />
1. Karðèiuojantá maþà vaikà bûtina apþiûrëti<br />
nedelsiant, nes jo karðèiavimas gali<br />
reikðti, kad vystosi grësminga liga.<br />
2. Neinfekcinës karðèiavimo prieþas-<br />
tys nëra daþnos.<br />
3. Antip<strong>ir</strong>etikai nekeièia kraujo pasëlio<br />
rezultatø <strong>ir</strong> leukocitø skaièiaus ar jø formulës.<br />
4. Ligoniø, kuriø imunitetas sutrikæs,<br />
karðèiavimas gali bûti grësmingas þymuo.<br />
5. Bet kurá hemodinamikos sutrikimo<br />
simptomà reikia skubiai gydyti <strong>ir</strong> daþnai<br />
vertinti jo dinamikà.<br />
6. Maþo vaiko traukuliai daþnai yra susijæ<br />
su greitai kylanèia temperatûra. Vien<br />
KARÐÈIAVIMO GYDYMO YPATUMAI<br />
Karðèiavimas – tai kûno temperatûros<br />
pakilimas, kurá sukelia endogeniniai p<strong>ir</strong>ogenai,<br />
veikdami pogumburio termoreguliacijos<br />
centrus. Termoreguliacijos procesai<br />
yra susijæ su kraujo tëkmës pakitimais odos<br />
kraujagyslëse, prakaitavimo pokyèiais, ekstralàstelinio<br />
skysèio tûrio reguliacija <strong>ir</strong> kt.<br />
Karðèiavimà daþniausiai sukelia v<strong>ir</strong>usai,<br />
bakterijos, alerginës kilmës uþdegimo procesai,<br />
jungiamojo audinio ligos, dehidratacija,<br />
centrinës nervø sistemos ligos, endokrininës<br />
ligos (t<strong>ir</strong>eotoksikozë), navikai, leukozë.<br />
Retesnës karðèiavimo prieþastys yra<br />
kraujo iðsiliejimas á audinius (po operacijos,<br />
traumos, lûþus kaulams), vegetodistonija,<br />
CNS gimdymo trauma, cistinë fibrozë<br />
(sutrinka ðilumos skyrimasis) <strong>ir</strong> kt.<br />
Karðèiavimo prieþastá paprastai galima<br />
nustatyti pagal netiesioginius simptomus –<br />
paraudusi gerklë, karkalai plauèiuose, viduriavimas,<br />
sànariø paraudimas ar patinimas,<br />
bërimai <strong>ir</strong> t.t. – taèiau tai ne visuomet<br />
pavyksta, todël bûtina atsiminti, kad be aiðkesniø<br />
klinikiniø paþymiø pacientas gali<br />
karðèiuoti s<strong>ir</strong>gdamas pielonefritu, meningitu,<br />
sepsiu, leukoze, infekcine mononukleoze<br />
<strong>ir</strong> kitomis rimtomis ligomis. Alergiðkiems<br />
ligoniams karðèiavimo eiga gali<br />
bûti specifinë: jiems bûdingesnis uþsitæsusios<br />
eigos, vadinamasis „alerginis karðèiavimas“,<br />
kuris daþniausiai bûna neinfekcinës<br />
kilmës.<br />
Reikia nepam<strong>ir</strong>ðti, kad karðèiavimas yra<br />
<strong>ir</strong> viena ið nespecifiniø organizmo apsaugos<br />
nuo infekcijos priemoniø (karðèiuojant<br />
didëja fagocitozë, antikûnø gamyba, komplemento<br />
aktyvumas, interferono gamyba,<br />
labai sumaþëja v<strong>ir</strong>usø invazinës savybës),<br />
tik traukuliai daþniausiai nereiðkia, kad vaikas<br />
serga meningitu ar kita sunkia infekcine<br />
liga.<br />
7. Antibiotikø terapijà reikia parinkti<br />
atsiþvelgiant á ligonio amþiø <strong>ir</strong> esamus<br />
simptomus, jei jø yra.<br />
8. Bûtina kruopðèiai dokumentuoti vaiko<br />
apþiûros rezultatus, paaiðkinti juos tëvams<br />
ar/<strong>ir</strong> globëjams, slaugytojai, juos informuoti<br />
apie ligonio bûklæ, átariamà ar nustatytà<br />
diagnozæ, galimà tolimesná tyrimo<br />
<strong>ir</strong> gydymo planà.<br />
INDIKACIJOS HOSPITALIZACIJAI<br />
1. Visi karðèiuojantys kûdikiai iki 3<br />
mën. amþiaus.<br />
2. Átarus sepsá, ðokà, meningità (meningokokinæ<br />
infekcijà).<br />
3. Yra dehidracijos poþymiø <strong>ir</strong> vaikas<br />
blogai geria skysèius.<br />
3. Karðèiuojantys kûdikiai <strong>ir</strong> maþi vaikai,<br />
kuriø bûklæ sekti namuose nëra galimybiø.<br />
4. Kai bet kokio amþiaus kûdikio ar<br />
vaiko bûklë yra sunki (þr. 5 lentelæ).<br />
5. Gydymo metu karðèiuojanèio vaiko<br />
bûklë negerëja.<br />
6. Ûminiam karðèiavimui uþsitæsus 6–<br />
7 d. <strong>ir</strong> ilgiau.<br />
Karðèiavimas yra viena ið paèiø daþniausiø prieþasèiø, dël kuriø kreipiamasi á gydytojà. Klinikinëje praktikoje tai, galima sakyti, kasdienë<br />
vaikø gydytojo „duona“. Kokie yra karðèiavimo gydymo ypatumai? Á ðá dabar, perðalimo sezono ligø metu, itin aktualø klausimà atsako<br />
Vilniaus universiteto Vaikø ligø klinikos doc. Sigitas DUMÈIUS.<br />
todël subfebrilios kûno temperatûros (iki<br />
38° C) maþinti nereikia.<br />
Didelë kûno temperatûra (39–40° C) jau<br />
netenka savo teigiamo vaidmens infekcijos<br />
atveju <strong>ir</strong> tampa pavojingu, trikdanèiu daugelio<br />
organø <strong>ir</strong> sistemø veiklà stresiniu<br />
veiksniu. Febrilaus karðèiavimo metu susiaurëja<br />
odos <strong>ir</strong> vidaus organø kraujagyslës,<br />
organizmas netenka vandens, padidëja<br />
deguonies poreikis, sutrinka skysèiø <strong>ir</strong> elektrolitø<br />
pusiausvyra. Visi ðie procesai sukelia<br />
smegenø <strong>ir</strong> miokardo hipoksijà (klinikinë<br />
iðraiðka – traukuliai, smegenø edema, tachikardija,<br />
ritmo sutrikimai), dekompensuotà<br />
metabolinæ acidozæ <strong>ir</strong> resp<strong>ir</strong>acinæ alkalozæ,<br />
mikroc<strong>ir</strong>kuliacijos sutrikimus (intravazalinës<br />
koaguliacijos sindromas). Temperatûros<br />
pakilimui ypaè jautrûs vaikai, todël tai<br />
viena ið „hipertermijos rizikos grupiø“.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
Taigi, kokiais atvejais vaikams reikëtø<br />
maþinti kûno temperatûrà, kai ji didesnë<br />
kaip 38,5° C? Prof. A.Raugalë á karðèiavimo<br />
„rizikos grupæ“ siûlo átraukti kûdikius<br />
iki 2 mënesiø amþiaus, vaikus, kuriems jau<br />
anksèiau yra buvæ hiperterminiø traukuliø,<br />
serganèiuosius encefalopatija, paveldimomis<br />
medþiagø apykaitos ligomis, turintiems<br />
ágimtà ð<strong>ir</strong>dies ydà, taip pat karðèiavimas<br />
sukelia ðaltkrëtá, galvos <strong>ir</strong> raumenø<br />
skausmus <strong>ir</strong> nulemia itin prastà ligonio<br />
savijautà.<br />
Pagrindiniai medikamentai, sk<strong>ir</strong>iami<br />
siekiant sumaþinti padidëjusià kûno temperatûrà,<br />
yra nesteroidiniai vaistai nuo uþdegimo<br />
(NVNU). Galima apibendrintai<br />
teigti, kad NVNU apskritai yra vieni ið daþniausiai<br />
vartojamø vaistø. Ðiuo metu jø yra<br />
þinoma apie 40 – tai salicilatai (acetilsalicilo<br />
rûgðtis), paraaminofenolio dariniai<br />
(acetaminofenas), p<strong>ir</strong>azolonai (amidop<strong>ir</strong>inas,<br />
analginas), oksikamai (p<strong>ir</strong>oksikamas),<br />
propiono rûgðties (ibuprofenas <strong>ir</strong> kt.), acto<br />
rûgðties dariniai (diklofenakas, indometacinas<br />
<strong>ir</strong> kt.), koksibai, sulfanilamidø dariniai<br />
(nimesulidas) <strong>ir</strong> kt.<br />
Kaip jau minëta, visi ðie medikamentai,<br />
be jau minëtø antip<strong>ir</strong>etiniø savybiø, pasiþymi<br />
<strong>ir</strong> uþdegimà slopinanèiu bei skausmà malðinanèiu<br />
poveikiu, todël neretai NVNU vartojami<br />
kaip analgetikai ar vaistai nuo uþdegimo,<br />
kartais – kaip antip<strong>ir</strong>etikai, o kartais –<br />
kaip vaistai, kuriø pavartojus tikimasi ðiø<br />
poveikiø kartu. Nors áva<strong>ir</strong>iø NVNU veikimo<br />
mechanizmas yra panaðus, taèiau sk<strong>ir</strong>iasi<br />
minëtø savybiø stiprumas, vaisto veikimo<br />
trukmë, taip pat nepageidaujamo poveikio<br />
spektras <strong>ir</strong> intensyvumas. Mus labiausiai<br />
domina NVNU antip<strong>ir</strong>etinio veikimo<br />
ypatybës.<br />
Reikia pasakyti, kad visi NVNU daugiau<br />
ar maþiau veikia padidëjusià kûno temperatûrà,<br />
blokuodami p<strong>ir</strong>ogenø suaktyvintà<br />
CNS prostaglandinø sintezæ, taip pat <strong>ir</strong><br />
CNS atsakà á interleukinà-1, kuris uþdegimo<br />
metu suaktyvina pogumburyje esantá<br />
termoreguliacijos centrà. NVNU neveikia<br />
normalios kûno temperatûros. Svarbu þinoti<br />
<strong>ir</strong> tai, kad NVNU beveik neveikia temperatûros<br />
pakilimo, sukelto neuþdegiminës<br />
ligos (pvz., kai karðèiavimo prieþastis yra<br />
dehidratacija ar alergija).<br />
Kaip minëta, antip<strong>ir</strong>etinis NVNU poveikis<br />
labiausiai yra susijæs su prostaglandinø<br />
sintezës slopinimu. Be teigiamø terapiniø<br />
prostaglandinø sintezës slopinimo<br />
pasekmiø, sk<strong>ir</strong>iant minëtø medikamentø<br />
negalima uþm<strong>ir</strong>ðti <strong>ir</strong> galimai neigiamø ðio<br />
proceso pusiø, pvz., skrandþio <strong>ir</strong> þarnø gleivinës<br />
paþeidimo galimybës, nepageidauja-<br />
mo poveikio inkstams (susilpnëja inkstø<br />
kraujotaka, organizme sulaikomas natris <strong>ir</strong><br />
vanduo), bronchø spazmo pavojaus dël<br />
bronchø lygiøjø raumenø tonuso sumaþëjimo,<br />
trombocitø agregacijos <strong>ir</strong> kraujo kreðëjimo<br />
sutrikdymo (tai bûdingiausia salicilatams),<br />
retø, taèiau pasitaikanèiø ð<strong>ir</strong>dies<br />
<strong>ir</strong> kraujagysliø sistemos komplikacijø (miokardo<br />
infarktas <strong>ir</strong> insultas), galimo neigiamo<br />
poveikio embrionui <strong>ir</strong> vaisiui, jei nëðèioji<br />
jø vartoja ilgà laikà, ypaè p<strong>ir</strong>mà <strong>ir</strong> treèià<br />
nëðtumo trimestrà, <strong>ir</strong> kt. Dël ðiø prieþasèiø<br />
reikia visuomet stengtis racionaliai<br />
ávertinti NVNU pask<strong>ir</strong>tá <strong>ir</strong> pas<strong>ir</strong>inkti tà<br />
vaistà <strong>ir</strong> tokià jo dozæ, kuri labiausiai atitiktø<br />
gydymo tikslus.<br />
Ilgà laikà vienas ið populiariausiø antip<strong>ir</strong>etikø<br />
buvo acetilsalicilo rûgðtis (asp<strong>ir</strong>inas),<br />
taèiau paaiðkëjus, kad salicilatai, vartojami<br />
karðèiavimui maþinti, gali sukelti<br />
toksinæ encefalopatijà (Reye sindromà),<br />
pastaruoju metu acetilsalicilo rûgðties draudþiama<br />
sk<strong>ir</strong>ti vaikams iki 16 metø amþiaus,<br />
sergantiems vëjaraupiais, gripu ar kita v<strong>ir</strong>usine<br />
liga. Vadinasi, turint galvoje, kad<br />
v<strong>ir</strong>usinës ligos yra bene pati daþniausia<br />
karðèiavimà nulemianti prieþastis, taip pat<br />
þinant, kad asp<strong>ir</strong>ino vartojimas alergiðkiems<br />
ligoniams yra netinkamas dël „asp<strong>ir</strong>ininës<br />
astmos“ pavojaus, ðis medikamentas<br />
jaunesnio amþiaus pacientams kaip antip<strong>ir</strong>etinë<br />
priemonë yra netinkamas.<br />
Panaði situacija <strong>ir</strong> su kita temperatûrai<br />
maþinti anksèiau plaèiai vartota vaistø grupe<br />
– p<strong>ir</strong>azolonais (analginu <strong>ir</strong> amidop<strong>ir</strong>inu):<br />
paaiðkëjo, kad ðie medikamentai gali<br />
sukelti m<strong>ir</strong>tinà kaulø èiulpø slopinimà, agranuliocitozæ<br />
<strong>ir</strong> aplazinæ anemijà, todël dabar<br />
daugelyje pasaulio ðaliø p<strong>ir</strong>azolono<br />
grupës vaistus vartoti draudþiama. Prof.<br />
A.Raugalës nuomone, ðios grupës preparatai<br />
Lietuvos vaikams taip pat turëtø bûti<br />
uþdrausti.<br />
Ðiuo metu klinikinëje praktikoje karðèiuojanèiam<br />
ligoniui (ypaè vaikui) labiausiai<br />
rekomenduojami NVNU yra acetaminofenas<br />
(paracetamolis). Paminëtini <strong>ir</strong> kai<br />
kurie kiti.<br />
Acetaminofenas yra prostaglandinø sintezës<br />
inhibitorius, kurio antip<strong>ir</strong>etinis veikimas<br />
prasideda po 15–60 min. <strong>ir</strong> trunka apie<br />
3–6 valandas. Analgetinis jo poveikis yra<br />
panaðus kaip asp<strong>ir</strong>ino, o uþdegimo slopinimo<br />
poveikis yra kliniðkai nereikðmingas.<br />
Didelis ðio vaisto privalumas yra tai, kad<br />
jis nekenkia skrandþio gleivinei, nesukelia<br />
bronchø spazmo, neveikia kraujo kreðëjimo<br />
sistemos, t.y. neturi asp<strong>ir</strong>inui bûdingo<br />
ðalutinio poveikio, todël kaip antip<strong>ir</strong>etinë<br />
priemonë gali bûti vartojamas daug plates-<br />
SPECIALISTO PATARIMAI<br />
niam ligoniø ratui (pvz., sergantiesiems<br />
bronchø astma, skrandþio opalige, hemoraginëmis<br />
diatezëmis <strong>ir</strong> kt.). Kartu, teisybës<br />
dëlei, reikia pripaþinti, kad jo ne visada pakanka,<br />
ypaè esant didesniam karðèiavimui,<br />
todël kai kuriais atvejais tenka imtis papildomø<br />
priemoniø (pvz., trinti kûnà <strong>ir</strong> kt.)<br />
arba ðá vaistà tenka keisti kitu.<br />
Ibuprofenas – vienas ið propiono rûgðties<br />
dariniø, pasiþymi stipriu antip<strong>ir</strong>etiniu<br />
<strong>ir</strong> analgetiniu poveikiu <strong>ir</strong> kartu saikingai<br />
slopina uþdegimà. Karðèiavimà slopinantis<br />
jo poveikis yra gerokai didesnis <strong>ir</strong> trunka<br />
ilgiau negu acetaminofeno. Vartojant<br />
ibuprofeno, kûno temperatûra pradeda maþëti<br />
daþniausiai po valandos (50–160 min.)<br />
<strong>ir</strong> trunka 6–8 valandas (maksimalus temperatûrà<br />
maþinantis poveikis paprastai bûna<br />
2–4 valandas). Taigi ibuprofeno sk<strong>ir</strong>iama<br />
tais atvejais, kai temperatûros nepavyksta<br />
sumaþinti acetaminofenu arba kai<br />
yra þinoma, jog pastarasis medikamentas<br />
ligoniui neveiksmingas. Ibuprofeno nesk<strong>ir</strong>tina<br />
ligoniams, sergantiems opalige,<br />
sunkiomis inkstø, kraujo, kepenø ligomis,<br />
taip pat esant alergijai ðiam medikamentui.<br />
Temperatûrai maþinti ðis preparatas neturëtø<br />
bûti vartojamas ilgiau negu 3 paras.<br />
Ið kitø NVNU galima paþymëti nimesulidà<br />
– sulfanilamidø klasës, selektyvø<br />
vienà ið ciklooksidazës izofermento (COX-<br />
2) slopintojø, taigi saugesná esant v<strong>ir</strong>ðkinamojo<br />
trakto paþeidimo rizikai. Minëtas<br />
izofermentas organizme susidaro tik esant<br />
uþdegimui, todël yra vartojamas uþdegimui,<br />
skausmui bei karðèiavimui maþinti,<br />
ypaè sergant reumatinëmis ligomis, osteoartritu<br />
<strong>ir</strong> pan., tiesa, daþniausiai suaugusiesiems,<br />
bet <strong>ir</strong> vaikams, vyresniems nei<br />
12 metø amþiaus.<br />
***<br />
Apibendrinant tenka pasakyti, kad padidëjusi<br />
kûno temperatûra yra viena ið organizmo<br />
apsaugos priemoniø nuo infekcijos,<br />
todël ne visais atvejais jà reikia maþinti.<br />
Reikëtø prisiminti, kad kai kuriais atvejais<br />
hipertermijà gali sukelti <strong>ir</strong> kitos prieþastys<br />
(pvz., esant dehidratacijai maþam kûdikiui),<br />
todël, be NVNU, gali tekti naudoti <strong>ir</strong> kitas<br />
karðèiavimà maþinanèias priemones (ðiuo<br />
atveju gausiai g<strong>ir</strong>dyti arba sk<strong>ir</strong>ti intraveninæ<br />
laðinæ skysèiø infuzijà). Vis dëlto nesteroidiniai<br />
vaistai nuo uþdegimo yra pagrindiniai<br />
medikamentai, daþniausiai vartojami klinikinëje<br />
praktikoje padidëjusiai kûno temperatûrai<br />
maþinti, todël jø ypatumai turëtø<br />
bûti gerai þinomi, o jø skyrimas kiekvienu<br />
atveju turi bûti apgalvotas, ávertinant karðèiavimo<br />
pobûdá, ligonio amþiø, jo bendrà<br />
bûklæ <strong>ir</strong> vaisto ðalutinio poveikio tikimybæ.<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 83
MEDICINA<br />
84<br />
MAISTAS IR SVEIKATA<br />
DIETA IR ARTERINIS KRAUJO SPAUDIMAS: nauji árodymai<br />
Dietos koregavimas turi átakos ne tik individui, bet <strong>ir</strong> visai populiacijai, nes tai reikðmingai sumaþina ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø komplikacijø<br />
daþná. Pakoregavus dietà, pradeda maþëti arterinis kraujo spaudimas (AKS) <strong>ir</strong> antsvoris. AKS pradeda maþëti po 2 savaièiø, <strong>ir</strong><br />
tas maþëjimas tæsiasi per visà dietos laikotarpá. Áproèiø pakeitimas ne tik turi átakà AKS sumaþëjimui, bet <strong>ir</strong> uþkerta kelià jo<br />
didëjimui. Visame pasaulyje þinomas „DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) valgymo planas“, valgomosios druskos<br />
ribojimas, svorio sumaþinimas <strong>ir</strong> saikus alkoholio vartojimas maþina AKS ne tik esant hipertenzijai, bet <strong>ir</strong> prehipertenzijai. Sergant<br />
hipertenzija, aukðèiau minëtos priemonës padeda jà koreguoti, dël to JNC-7 komiteto nuorodose tai rekomenduojama vykdyti tiek <strong>ir</strong><br />
gydant hipertenzijà vaistais, tiek <strong>ir</strong> jø nevartojant.<br />
IÐ GYDYTOJO PRIIMAMOJO<br />
1 atvejis<br />
54-eriø m. amþiaus moters, kurià vargina<br />
daug sveikatos sutrikimø, vartojanèios nemaþai<br />
medikamentø, kraujospûdþio vidurkis po<br />
keliø vizitø pas gydytojà 138/88. Treèiojo apsilankymo<br />
metu AKS – 140/90. Anamnezëje<br />
– daþni ðeimos nariø arterinës hipertenzijos<br />
atvejai. Nuo kitø ligø ji norëtø vartoti daug<br />
medikamentø <strong>ir</strong> domisi, kokios priemonës padëtø<br />
iðvengti ateityje AKS padidëjimo. Taip<br />
pat te<strong>ir</strong>aujasi, ar verta jau dabar (kai kraujospûdis,<br />
atrodytø, „normalus“) aktyviai tuo domëtis<br />
bei naudoti net kelias prevencines priemones,<br />
pvz., vartoti maþiau riebalø, vengti druskos<br />
vartojimo, suvartoti per parà maþesná kalorijø<br />
kieká <strong>ir</strong> kt.<br />
2 atvejis<br />
70-metis pacientas, kuriam nustatyta arterinë<br />
hipertenzija (AH), vartoja diuretikø, bet<br />
tikslinio AKS nepavyksta pasiekti. Kûno masës<br />
indeksas (KMI) – 34 kg/m2 .<br />
Iðsiaiðkinama, kad paciento pastangos laikytis<br />
dietø netv<strong>ir</strong>tos, be to, pacientas „skundþiasi“,<br />
kad „anksèiau laikësi bedruskës dietos<br />
<strong>ir</strong> nepadëjo“, taèiau tai taip pat rodo, kad<br />
ligonis turi motyvacijà sumaþinti AKS, nors<br />
neturi valios. Kaip sudominti <strong>ir</strong> átikinti pacientà<br />
dar kartà pabandyti vartoti kuo maþiau druskos?<br />
Kokios priemonës galëtø padëti dar labiau<br />
sumaþinti AKS? Kiek, pagaliau, svorio<br />
jis turi netekti, kad pasiektø tiksliná AKS?<br />
Kraujospûdþio sumaþinimas maþina jo sukeliamà<br />
rizikà dviem bûdais: maþina AKS didëjimà<br />
didëjant amþiui <strong>ir</strong> taip apsaugo nuo hipertenzijos<br />
ats<strong>ir</strong>adimo, o kai asmuo hipertenzija dar<br />
neserga, optimizuoja AKS dydá. Framingham<br />
ð<strong>ir</strong>dies tyrimo rezultatai árodë, jog esant prehipertenzijai<br />
(sistolinis spaudimas 130–139<br />
mmHg, diastolinis spaudimas 85–89 mmHg),<br />
palyginti su optimaliu AKS (
hipertenziniø vaistø vartojimas pradëtas stabdyti<br />
<strong>ir</strong> po to, 2 kartus per savaitæ, buvo tikrintas<br />
AKS. Vidutinë sekimo trukmë – 27,8 mën.<br />
Sumaþinus natrio suvartojimà, natrio iðsiskyrimas<br />
su ðlapimu per parà vidutiniðkai sumaþëjo<br />
45 mmol/24 val., o kontrolinëje grupëje –<br />
tik 5 mmol/24 val. AKS atitinkamai sumaþëjo<br />
4,6/2,3 <strong>ir</strong> 0,4/0,2 mmHg (p=0,001). Sumaþinus<br />
natrio suvartojimà, antihipertenziniø vaistø<br />
vël reikëjo pradëti vartoti arba ávyko kardiovaskuliniø<br />
komplikacijø 64 proc. stebimø asmenø,<br />
o kontrolinëje grupëje – 79 proc., taigi<br />
rizika stebëjimo pabaigoje sumaþëjo 32 proc.<br />
(p30 kg/m2 ), maþina<br />
AKS. Sumaþëjus kûno masei nuo 3 iki 9 proc.,<br />
tiek sistolinis, tiek <strong>ir</strong> diastolinis spaudimas vidutiniðkai<br />
sumaþëja 3 mmHg. Be to, sumaþëja<br />
vaistø dozë antihipertenziniam poveikiui palaikyti<br />
[8]. Staessen <strong>ir</strong> kt. duomenimis, kûno<br />
masæ sumaþinus 1 kg, AKS sumaþëja 1,2/1,0<br />
mmHg [9].<br />
I klinikinio<br />
TOHP tyrimo fazë<br />
Tikslas – per 6 mën. sumaþinti kûno masæ<br />
4,5 kg, ne daugiau nei 0,9 kg per savaitæ, <strong>ir</strong><br />
iðlaikyti sumaþëjusià kûno masæ dar 12 mën. Po<br />
6 mën. kûno masë vidutiniðkai sumaþëjo 5,6 kg,<br />
o po 18 mën. – 3,9 kg. Po 18 mën. AKS sumaþëjo<br />
2,9/2,3 mmHg. Kûno masës sumaþëjimas<br />
apsaugojo nuo hipertenzijos pas<strong>ir</strong>eiðkimo [10].<br />
II klinikinio<br />
TOHP tyrimo fazë<br />
T<strong>ir</strong>ta kûno masës sumaþinimo átaka AKS<br />
per ilgesná stebëjimo laikotarpá. Buvo siekiama<br />
per 36–48 mënesius sumaþinti kûno masæ<br />
4,5 kg. Kûno masë po 6 mën. sumaþëjo 4,5 kg,<br />
po 18 mën. – 2,7 kg <strong>ir</strong> po 36 mën. 1,9 kg. Atitinkamai<br />
per ðiuos periodus konstatuotas <strong>ir</strong> AKS<br />
sumaþëjimas: 3,7/2,7 mmHg, 1,8/1,3 mmHg,<br />
1,3/0,9 mmHg <strong>ir</strong> po 48 mën. – 1/1,1 mmHg.<br />
Hipertenzija buvo diagnozuota 38 proc. ligoniø,<br />
kuriø kûno masë sumaþëjo, <strong>ir</strong> 44 proc.<br />
kontrolinës grupës asmenø, o tai rodo, jog kûno<br />
masës sumaþinimas sumaþino hipertenzijos<br />
rizikà 14,8 proc. Iðlaikant sumaþëjusià kûno masæ,<br />
iðlieka <strong>ir</strong> sumaþëjæs AKS. Asmenims, kuriems<br />
daugiausia sumaþëjo kûno masë, daugiausia sumaþëjo<br />
<strong>ir</strong> AKS: sistolinis spaudimas sumaþëjo<br />
5 mmHg, o diastolinis spaudimas 7 mmHg [3, 11].<br />
ALKOHOLIO VARTOJIMO<br />
VAIDMUO AKS KITIMUI<br />
Anksèiau atlikti tyrimai parodë, jog, iðgeriant<br />
per parà daugiau nei 28 g etilo alkoholio, o<br />
tai atitinka 680 g alaus, 283,5 g stalo vyno ar<br />
85,05 g destiliuoto (80 proc.) sp<strong>ir</strong>ito, bûna didesnis<br />
tiek sistolinis, tiek <strong>ir</strong> diastolinis AKS, <strong>ir</strong><br />
tokiems asmenims daþniau konstatuotas AKS<br />
160/95 mmHg <strong>ir</strong> daugiau [12].<br />
Daugiau nei 210 g alkoholio suvartojimas<br />
per savaitæ yra nepriklausomas hipertenzijos rizikos<br />
veiksnys [13]. Sumaþinus alkoholio suvartojimà<br />
nuo 350 ml iki 70 ml per savaitæ, sistolinis<br />
spaudimas sumaþëja 3,1 mmHg (p
MEDICINA<br />
86<br />
MAISTAS IR SVEIKATA<br />
ðaukðtelyje yra apie 2300 mg druskos). Jam taip<br />
pat padëtø svorio metimo dieta (maþai kalorijø).<br />
Vyras norëtø mesti svorá, bet jam reikia padëti.<br />
Iðsiaiðkinus jo valgymo áproèius, patarti nevartoti<br />
(riboti) alkoholiniø gërimø, kepinius pakeisti<br />
vaisiais bei darþovëmis, nevalgyti soèiai vakare.<br />
Apsvarstæs naudà, ligonis tikriausiai sutiks<br />
per, pvz., 3 mënesius pasiekti tam tikrà svorio<br />
metimo tikslà – numesti 2 kg. Verta patarti paèiam<br />
vertinti savo gyvensenos pasikeitimus bei<br />
fiksuoti juos dienyne, pvz., 4 mënesius. Po to<br />
apsilankyti pas gydytojà.<br />
PATARKITE PACIENTUI<br />
Gyvenimo bûdo pakeitimas yra geriausias<br />
<strong>ir</strong> saugiausias bûdas iðvengti <strong>ir</strong> gydyti padidëjusá<br />
AKS. Sveiko gyvenimo bûdo laikymasis yra<br />
natûralus, nesukeliantis rizikos sveikatai <strong>ir</strong> daþniausiai<br />
nieko nekainuojantis gydymo metodas.<br />
Kokius gyvenimo bûdo pakeitimus reikia<br />
padaryti?<br />
Numesti antsvorá<br />
AKS paprastai didëja didëjant kûno svoriui.<br />
Kuo daugiau pavyksta numesti svorio, tuo labiau<br />
sumaþëja AKS. Svorio normalizavimas pagerina<br />
<strong>ir</strong> antihipertenziniø vaistø veiksmingumà.<br />
Kûno masës indekso (KMI) <strong>ir</strong> liemens apimtis<br />
padeda iðsiaiðkinti, ar pacientas turi antsvorio<br />
<strong>ir</strong> ar yra nutukæs. KMI, lygûs 25–29,<br />
reiðkia antsvorá, o >30 – nutukimà. Kadangi kai<br />
kuriø raumeningø þmogø KMI bûna didelis,<br />
todël naudinga ávertinti liemens apimtá – vyrams<br />
ji neturëtø bûti didesnë nei 100 cm, moterims –<br />
90 cm.<br />
Pacientams reikia patarti sveikiau valgyti <strong>ir</strong><br />
daugiau judëti bei atsisakyti þalingø áproèiø, tokiø<br />
kaip vakarinis uþkandþiavimas, nesveikø<br />
produktø vartojimas. Pacientus reiktø áspëti nesusivilioti<br />
áva<strong>ir</strong>iø maisto papildø reklamos þadamu<br />
greitu suliesëjimo poveikiu <strong>ir</strong> vengti preparatø,<br />
kurie gali bûti þalingi, pavyzdþiui, turinèiø<br />
stimuliuojamøjø medþiagø.<br />
Reguliariai judëti<br />
Fizinis aktyvumas vaidina labai svarbø vaidmená<br />
reguliuojant AKS. Dar esant normaliam<br />
padidëjusiam AKS, fizinis krûvis gali padëti iðvengti<br />
tikros arterinës hipertenzijos iðsivystymo.<br />
Nuolatinis fizinis aktyvumas – bent 30–<br />
60 min. kasdien – gali padëti sumaþinti AKS.<br />
Sk<strong>ir</strong>tumà galima pajusti greitai: AKS pradeda<br />
maþëti jau po keliø savaièiø padidinus fiziná aktyvumà.<br />
Pacientams, kuriems sveikatos bûklë neleidþia<br />
aktyviai sportuoti, net <strong>ir</strong> vidutinis aktyvumas,<br />
pavyzdþiui, vaikðèiojimas, gali bûti naudingas.<br />
Naudingos yra <strong>ir</strong> jëgos tren<strong>ir</strong>uotës, kurios<br />
padeda sumaþinti jëgos, kaulø tankio, raumenø<br />
masës maþëjimà, nulemtà senëjimo. Taèiau<br />
pacientams, kuriø aukðtas AKS, reiktø vengti<br />
átemptø ilgø izometriniø pratimø, nes jø metu<br />
<strong>ir</strong> trumpai po to padidëja AKS. Reiktø þinoti,<br />
kad visos savaitës fizinio aktyvumo atidëjimas<br />
savaitgaliui nëra rekomenduojamas. Pacientams,<br />
kuriø padidëjæs AKS ar yra ð<strong>ir</strong>dies sutrikimø,<br />
toks staigus netolygus fizinio krûvio padidëjimas<br />
gali bûti daugiau þalingas nei naudingas.<br />
Sveikai maitintis<br />
Mitybos áproèiai tikrai veikia AKS. DASH<br />
klinikinio tyrimo metu buvo nustatyta, kad, laikantis<br />
mitybos plano, kuriame daug grûdiniø<br />
produktø, vaisiø, darþoviø <strong>ir</strong> lieso pieno produktø<br />
bei maþai riebalø, ypaè soèiøjø riebalø,<br />
cholesterolio, galima sumaþinti AKS.<br />
Siekiant ávertinti mitybos áproèius, pacientams<br />
galima patarti vesti mitybos dienoraðtá, jame<br />
fiksuoti kiek, kà, kada <strong>ir</strong> kodël valgo. Dienoraðtis<br />
padëtø teisingiau ávertinti mitybos áproèius.<br />
Reiktø rekomenduoti laikytis DASH valgymo<br />
plano. Grûdø produktai, darþovës, vaisiai,<br />
lieso pieno produktai turëtø sudaryti valgiaraðèio<br />
pagrindà, o raudonos mësos, riebalø <strong>ir</strong><br />
saldumynø reiktø valgyti maþiau.<br />
Rekomenduojama vartoti daugiau kalio. Kalis<br />
ið dalies sumaþina neigiamà natrio poveiká<br />
AKS, sumaþina inkstø akmenligës bei kaulø retëjimo<br />
rizikà. Geriausias kalio ðaltinis yra maisto<br />
produktai, ypaè vaisiai <strong>ir</strong> darþovës, o ne maisto<br />
papildai. Reikia turëti omeny, kad per didelis<br />
kalio kiekis gali bûti toksiðkas. Þmonëms, sergantiems<br />
cukriniu diabetu, inkstø ligomis, sunkiu<br />
ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumu ar antinksèiø nepakankamumu,<br />
kalio perdozavimas gali sukelti<br />
sunkiø komplikacijø.<br />
Keletas naudingø patarimø pacientams – susidaryti<br />
p<strong>ir</strong>kiniø sàraðà prieð einant á parduotuvæ,<br />
atidþiai skaityti etiketes ant produktø, nesusigundyti<br />
graþiai atrodanèiais saldainiais <strong>ir</strong> py-<br />
ragaièiais, sveikos mitybos reikalavimø stengtis<br />
laikytis <strong>ir</strong> valgant vieðojo maitinimo ástaigose.<br />
Nors DASH mitybos plano reikia laikytis<br />
visà gyvenimà, taèiau nebûtina visiðkai atisakyti<br />
mëgstamo maisto. Kartais galima leisti sau paskanauti<br />
saldainio ar bulviø koðës su sp<strong>ir</strong>guèiais.<br />
Sumaþinti valgomosios druskos<br />
suvartojimà<br />
Suvartojant daugiau druskos nei reikia, gali<br />
padidëti AKS. DASH tyrimo metu nustatyta,<br />
kad net <strong>ir</strong> nedidelis druskos suvartojimo sumaþinimas<br />
padeda sumaþinti AKS. Kuo daugiau<br />
sumaþinamas druskos suvartojimas, tuo labiau<br />
sumaþëja <strong>ir</strong> AKS.<br />
Tikslø suvartotos druskos kieká galima apskaièiuoti<br />
ið mitybos dienoraðèio. Daugumai suaugusiø<br />
þmoniø reikia tik 1,5 – 2,4 g natrio per<br />
parà, o vyresniems nei 50 metø, sergantiems<br />
inkstø ligomis ar cukriniu diabetu, druskos reikia<br />
dar maþiau. Viename ðaukðtelyje druskos<br />
yra net 2,3 g natrio, todël rekomenduojama gaminant<br />
maistà papildomai nepridëti druskos, o<br />
pagardinti kitais prieskoniais. Druskos lengviau<br />
atsisakyti po truputá. Perkant maisto produktus<br />
reikia atkreipti dëmesá, kiek juose yra druskos.<br />
Daug druskos paprastai yra konservuotose produktuose,<br />
pusfabrikaèiuose, rûkytuose mësos<br />
<strong>ir</strong> þuvies gaminiuose.<br />
Sumaþinti alkoholio suvartojimà<br />
Alkoholio poveikis sveikatai gali bûti <strong>ir</strong> naudingas,<br />
<strong>ir</strong> þalingas. Nedideli alkoholio kiekiai<br />
gali padëti iðvengti iðeminës ð<strong>ir</strong>dies ligos vystymosi.<br />
Taèiau ðis naudingas poveikis v<strong>ir</strong>sta þalingu,<br />
jei moterys suvartoja daugiau nei vienà<br />
alkoholio vienetà per dienà, vyrai – daugiau nei<br />
du. Vienas alkoholio vienetas atitinka 0,4 l alaus,<br />
175 ml vyno, 50 ml viskio.<br />
Kiti svarbûs sveiko gyvenimo bûdo aspektai<br />
– tai mesti rûkyti, maþiau vartoti kofeino <strong>ir</strong><br />
sumaþinti stresà. Svarbiausia pacientus skatinti<br />
laikytis sveikos gyvensenos <strong>ir</strong> nuolat priminti,<br />
kad tai natûraliausias, pigiausias <strong>ir</strong> labai efektyvus<br />
bûdas siekiant gydyti <strong>ir</strong> iðvengti ne tik ð<strong>ir</strong>dies,<br />
bet <strong>ir</strong> kitø ligø.<br />
Parengë prof. Aldona Lukoðevièiûtë<br />
(Literatûros sàraðas yra redakcijoje)<br />
Pristatome „Populiariausios dietos. Veiksmingi svorio reguliavimo bûdai<br />
<strong>ir</strong> sveikos mitybos pagrindai“.<br />
Knygoje – visame pasaulyje pripaþintos dietos <strong>ir</strong> dietos pagal kraujo grupes.<br />
Joje rasite <strong>ir</strong> populiariausiø patiekalø receptus kiekvienai dietai.<br />
Daugiau informacijos – III þurnalo v<strong>ir</strong>ðelyje.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
PSICHOLOGIJA<br />
BÛTI NUTUKUSIAM IR LAIMINGAM AR ATVIRKÐÈIAI? –<br />
ALTERNATYVUS POÞIÛRIS Á PADIDËJUSÁ SVORÁ<br />
Gerai þinoma, kad nutukimas siejasi su padidëjusia rizika sus<strong>ir</strong>gti tokiomis ligomis, kaip 2 tipo cukrinis diabetas, hipertenzija, osteoartritas<br />
<strong>ir</strong> kt. Ðiø ligø gydymas kainuoja brangiai paèiam serganèiajam <strong>ir</strong> valstybei. Mokslininkai <strong>ir</strong> gydytojai nuolat ieðko pigaus <strong>ir</strong><br />
veiksmingo svorá reguliuojanèio gydymo <strong>ir</strong>/ar normalaus svorio palaikymo bûdø. Pacientams padidëjusio svorio problema <strong>ir</strong> rûpinimasis<br />
jo sumaþinimu daþnai apkartina gyvenimà, nuolat siekiant taip <strong>ir</strong> nepasiekiamo tikslo. Gal vertëtø daugiau dëmesio sk<strong>ir</strong>ti þmogaus<br />
emocinei bûsenai <strong>ir</strong> natûraliau þiûrëti á per didelio svorio problemà? Straipsnis apþvelgia naujesnes mokslininkø mintis ðiuo klausimu.<br />
NUTUKÆ PACIENTAI<br />
KASDIENËJE PRAKTIKOJE<br />
Nutukimas iðsivysèiusiose ðalyse tampa<br />
rimta sveikatos problema, kuri apibûdinama<br />
kaip globalinë epidemija. Per pastaruosius<br />
50 m. nutukimas tapo svarbiu kitø<br />
ligø (pvz., hipertenzijos, miokardo infarkto,<br />
insulto, iðeminës ð<strong>ir</strong>dies ligos, 2 tipo<br />
cukrinio diabeto <strong>ir</strong> kt.) iðsivystymo rizikos<br />
veiksniu.<br />
Nutukimas – tai liga, kai organizme susikaupia<br />
per didelis riebalinio audinio kiekis:<br />
vyrams daugiau nei 15–20 proc. bendros<br />
kûno masës, moterims – 20–25 proc.<br />
Apie antsvorá <strong>ir</strong> nutukimà sprendþiama ið<br />
kûno masës indekso, kurá apskaièiuoti rekomenduoja<br />
PSO.<br />
Teigiama, kad svarbiausios nutukimo<br />
prieþastys – tai gausus valgymas, hipokinezë<br />
<strong>ir</strong> konstitucinis polinkis. Jos sudaro<br />
97 proc. visø nutukimo atvejø. Reèiau nutukimo<br />
prieþastis gali bûti endokrininës ligos,<br />
navikai, tam tikrø smegenø daliø paþeidimas.<br />
Nutukimo patogenezës esmæ sudaro<br />
tai, kad maisto suvartojama daugiau<br />
nei jo reikia organizmui. Persivalgant sustiprëja<br />
lipogenezë, padidëja adipocitø skaièius<br />
<strong>ir</strong> dydis, padaugëja gliukozës kraujyje,<br />
suintensyvëja insulino sekrecija <strong>ir</strong> jo koncentracija,<br />
o tai savo ruoþtu skatina apetità.<br />
Taigi susidaro uþburtas ratas, kurá nutraukti<br />
reikia dideliø pastangø – <strong>ir</strong> medikø, <strong>ir</strong> ligoniø.<br />
Gydytojas praktikas kasdien susiduria<br />
su pacientais, turinèiais per didelá svorá.<br />
Kiekvienas ið jø pasakytø, kiek daug pastangø<br />
deda, skatindami pacientus mesti<br />
svorá, rekomenduodami dietà, keisti mitybos<br />
áproèius, uþsiimti fiziniais pratimais,<br />
keisti elgsenos stereotipus <strong>ir</strong> kt. Deja, reikia<br />
pripaþinti, kad daþnai ðios pastangos<br />
bûna nesëkmingos ar trumpalaikës. Daþniausiai<br />
tai pav<strong>ir</strong>sta svorio metimo <strong>ir</strong> prisiauginimo<br />
ciklais, tai potencialiai didina<br />
rizikà fizinei <strong>ir</strong> psichologinei sveikatai. Pa-<br />
1 lentelë. Tradicinis <strong>ir</strong> HAES poþiûris á svorá<br />
Tradicinë svorio metimo HAES poþiûris<br />
paradigma<br />
Kiekvienas turi bûti lieknas, kad bûtø Plonas nebûtinai reiðkia sveikas <strong>ir</strong> graþus, kaip <strong>ir</strong> nutukæs nebûtinai –<br />
sveikas <strong>ir</strong> laimingas.<br />
nesveikas <strong>ir</strong> bjaurus.<br />
Nutukæ þmonës turi antsvorio dël Þmonës natûraliai turi sk<strong>ir</strong>tingas kûno formas <strong>ir</strong> dydþius bei sk<strong>ir</strong>tingà<br />
to, kad jiems nepakanka valios – jie poreiká judëti.<br />
valgo per daug <strong>ir</strong> juda per maþai.<br />
Kiekvienas, laikydamasis dietos, Laikantis dietos daþnai vëliau priaugama svorio, dieta maþina savo<br />
gali bûti lieknas, laimingas <strong>ir</strong> sveikas. vertës jausmà, didina mitybos sutrikimø rizikà. Sveikata <strong>ir</strong> laimë<br />
priklauso nuo dinaminës protiniø, socialiniø, dvasiniø <strong>ir</strong> fiziniø veiksniø<br />
tarpusavio sàveikos.<br />
cientams daþnai tai sukelia nepasitenkinimà<br />
savimi, neapykantà savam kûnui, liguistà<br />
potrauká mankðtintis ar nuolat reguliuoti<br />
svorá, o galiausiai – rimtus mitybos<br />
sutrikimus. Kai kurie mokslininkai teigia,<br />
kad ilgus metus propaguojamos áva<strong>ir</strong>ios<br />
svorio metimo programos pas<strong>ir</strong>odë neveiksmingos,<br />
o kartais net sukelianèios<br />
þmogaus sveikatai daug daugiau þalos nei<br />
pats per didelis svoris.<br />
ALTERNATYVUS POÞIÛRIS Á<br />
PADIDËJUSÁ SVORÁ<br />
Prof. Jon Robison pristato kitoká – alternatyvø<br />
poþiûrá á ðià problemà. Jis vadinamas<br />
Sveikata bet kokio dydþio (angl. Health<br />
At Every Size, HAES). HAES teigia<br />
siûlanti veiksmingà, supratingà alternatyvà<br />
vietoje susikompromitavusiø tradiciniø poþiûriø.<br />
Nurodoma, kad yra gana daug literatûros,<br />
kur sakoma, kad su svoriu susijusias<br />
problemas galima spræsti visai nemetant<br />
svorio ar numetant jo nedaug. Net 2<br />
tipo diabeto atveju gliukozës kiekis kraujyje<br />
gali bûti sureguliuojamas nenumetant<br />
svorio, netgi kai pacientai laikomi ypaè riebiais<br />
pagal tradicinius medicinos standartus.<br />
Pastaràjá teiginá dar smarkiau paremia<br />
gausëjantis naujø tyrimø kiekis, rodantis,<br />
jog riebiø asmenø, kurie yra aktyvûs <strong>ir</strong> svei-<br />
ki, m<strong>ir</strong>tingumo rodikliai maþesni nei tø, kurie<br />
yra liekni, taèiau neaktyvûs <strong>ir</strong> nesveiki.<br />
Naujausias tyrimas rodo, kad HAES metodika<br />
yra aiðkiai pranaðesnë norint numesti<br />
svorio <strong>ir</strong> pagerinti nutukusiø þmoniø sveikatà.<br />
Pagrindiniai ðio poþiûrio aspektai:<br />
• Natûrali kûno formø <strong>ir</strong> dydþiø áva<strong>ir</strong>ovë.<br />
• Dietø, sk<strong>ir</strong>tø svoriui sumaþinti, neveiksmingumas<br />
<strong>ir</strong> pavojingumas.<br />
• Laisvos mitybos svarba, paklûstant<br />
vidiniams kûno poreikiams.<br />
• Kritiðkas poþiûris á socialinio, emocinio,<br />
dvasinio, o drauge <strong>ir</strong> fizinio faktoriaus<br />
aukojimà vardan sveikatos <strong>ir</strong> laimës.<br />
Palyginamojoje lentelëje pateikiamas<br />
tradicinis (nusistovëjæs medicinoje) <strong>ir</strong> HAES<br />
poþiûris á svorá (1 lentelë).<br />
KAS TAI YRA „SVEIKAS SVORIS“?<br />
HAES filosofija populiarina poþiûrá, jog<br />
tinkamas individui – sveikas svoris negali<br />
bûti nustatytas skaièiais, pagal svorio/ûgio<br />
matmenis ar skaièiuojant kûno masës indeksus<br />
<strong>ir</strong> kûno riebalø procentus. HAES<br />
„sveikà svorá“ apibrëþia kaip svorá, kuriam<br />
esant asmuo gyvena geresná, visavertiðkesná<br />
gyvenimà. Be to, ðis poþiûris nusako,<br />
kad galima <strong>ir</strong> reikia valgyti, vadovaujantis<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 87
MEDICINA<br />
88<br />
PSICHOLOGIJA<br />
2 lentelë. HAES poþiûris á pagrindinius geros sveikatos principus<br />
Savivoka<br />
Þmogaus groþio <strong>ir</strong> vertës pojûèio<br />
stiprinimas, nepaisant kûno svorio,<br />
apimties ar formos.<br />
Fizinis aktyvumas<br />
Remti socialiná, pomëgiais<br />
pagrástà aktyvumà, teikiantá<br />
dþiaugsmà <strong>ir</strong> uþtikrinantá geresnæ<br />
gyvenimo kokybæ.<br />
vidiniais kûno signalais, perspëjanèiais apie<br />
alká, apetità <strong>ir</strong> sotumà, bei uþsiimti prasmingomis<br />
<strong>ir</strong> stiprinanèiomis sveikatà fizinëmis<br />
tren<strong>ir</strong>uotëmis.<br />
Nors tyrimai <strong>ir</strong> pat<strong>ir</strong>tis aiðkiai parodë,<br />
kad visø þmogaus pastangø sutelkimas vieninteliam<br />
tikslui – numesti svorio, lemia<br />
svorio kitimo cikliðkumà <strong>ir</strong> galø gale svoris<br />
padidëja, HAES neteigia, kad visi þmonës<br />
ðiuo metu sveria tiek, kiek reikia <strong>ir</strong> kad esamas<br />
svoris padeda bûti sveikiems. Bet<br />
HAES labai rimtai <strong>ir</strong> atsakingai teigia, kad<br />
dedamos pastangos siekiant sveikesnës gyvensenos<br />
laikui bëgant neabejotinai sureguliuos<br />
asmens svorá iki sveikatai tinkamo<br />
lygio.<br />
HAES propaguotojai aiðkina, kad svarbu<br />
suprasti, jog bandymas atitraukti dëmesá<br />
nuo „svorio“ nereiðkia, jog bus galima<br />
ignoruoti grësmes sveikatai ar kitas medicinines<br />
problemas. Kai á gydytojus dël<br />
sveikatos problemø kreipiasi daug sveriantys<br />
pacientai, HAES siûlo, kad pastariesiems<br />
bûtø siûlomi tokie pat problemos<br />
sprendimo bûdai, kaip <strong>ir</strong> liekniems pacientams.<br />
Pvz., kai lieknas pacientas kreipiasi<br />
s<strong>ir</strong>gdamas hipertenzija, jam, savaime suprantama,<br />
rekomenduojama laikytis tam<br />
tikros dietos, didinti fiziná aktyvumà, iðmokti<br />
reguliuoti streso poveiká <strong>ir</strong>, jei reikia,<br />
sk<strong>ir</strong>iama vaistø. Taèiau, kai daug sveriantis<br />
pacientas kreipiasi dël tokiø paèiø<br />
problemø, paprastai p<strong>ir</strong>miausia jam patariama<br />
mesti svorá, nekreipiant dëmesio á<br />
visas turimø þiniø apie tokiø rekomendacijø<br />
pasekmes. Daþnai pacientas junta psichologiná<br />
medikø spaudimà, o nesëkmës<br />
bandant numesti svorá ne tik suformuoja<br />
neigiamà paciento poþiûrá á save, bet <strong>ir</strong> kelia<br />
neviltá, galvojant apie pagrindinës ligos<br />
gydymo prognozes.<br />
SVARBU NE SVORIS, O SVEIKATA<br />
HAES remia „holistiná“ poþiûrá á sveikatà,<br />
kuris skatina teigiamus jausmus apie<br />
save; gerà natûralià, nevarþanèià/be átampos<br />
mitybà; smagø fiziná aktyvumà. HAES<br />
propaguotojai iðsk<strong>ir</strong>ia esminius klausimus,<br />
kuriuos bûtina iðsiaiðkinti norint padëti<br />
þmonëms, turintiems mitybos <strong>ir</strong> svorio problemø<br />
(2 lentelë).<br />
Normalizuota mityba<br />
Atmesti primestas ið iðorës taisykles<br />
<strong>ir</strong> reþimus bei laikytis daug taikesnio<br />
santykio su maistu, ið naujo<br />
iðmokstant maitintis tik tada, kai<br />
jauèiamas fiziologinis alkis.<br />
Ir nors HAES ne visada padeda þmonëms<br />
sulieknëti, diegdami ðá naujà poþiûrá,<br />
jie teigia padedantys áva<strong>ir</strong>aus svorio (apimèiø,<br />
formø) þmonëms tapti sveikesniems.<br />
Neskatindami svorio metimo kaip savitikslio<br />
reikalo, jie nori <strong>ir</strong> tikisi padëti moterims,<br />
vyrams <strong>ir</strong> vaikams iðvengti mitybos<br />
sutrikimø, paniekos savam kûnui, neásivelti<br />
á rizikingas fizinei <strong>ir</strong> psichinei sveikatai<br />
svorio metimo strategijas <strong>ir</strong> siekio bet<br />
kokia kaina bûti liekniems.<br />
ELGESIO TERAPIJA IR<br />
NUTUKIMO GYDYMAS<br />
Taikant elgesio terapijos metodà, siekiama<br />
susilpninti ar panaikinti ryðius tarp<br />
stresà kelianèios situacijos <strong>ir</strong> áprastø þmogaus<br />
reakcijø á jas (tai gali bûti baimë, depresija,<br />
nerimas, save þlugdantis elgesys).<br />
Taip pat mokoma, kaip kontroliuoti jausmus,<br />
fiziologines kûno funkcijas bei impulsus<br />
<strong>ir</strong> padëti aiðkiau màstyti, greièiau apsispræsti.<br />
Elgesio terapija padeda iðvystyti ágûdþius,<br />
kurie padës asmenims pasiekti sveikesná<br />
svorá. Tai daugiau nei tik padëti þmonëms<br />
nuspræsti, kà pakeisti; tai padeda<br />
jiems nustatyti, kaip tà padaryti. Elgsenos<br />
kaitos procesas palengvinamas atliekant<br />
savistebësenà, tikslo nusistatymà <strong>ir</strong> problemø<br />
sprendimà. Moksliniai tyrimai teigia,<br />
kad taikant elgesio terapijà svoris sumaþëja<br />
8–10 proc. per p<strong>ir</strong>mus 6 gydymo<br />
mënesius. Nurodoma, kad gydant nutukimà<br />
lygiagreèiai su elgesio terapija veiksmingos<br />
<strong>ir</strong> kitos elgesio modifikavimo augmentacijos<br />
priemonës – farmakoterapija,<br />
maisto pakaitalai, maisto tiekimo reguliavimas,<br />
internetinës <strong>ir</strong> telefoninës intervencijos.<br />
Pristatant tokiø tyrimø rezultatus, teigiama,<br />
kad papildomø priemoniø naudojimas<br />
padëjo numesti daugiau svorio.<br />
Dauguma elgesio terapijos tyrimø buvo<br />
atliekami pagal universitetines klinikines<br />
programas. Todël, nepaisant neabejotinos<br />
tokiø tyrimø svarbos, jos nedaug pasako<br />
apie ðiø terapijos metodø vartojimo<br />
veiksmingumà uþ specializuotø klinikø sienø.<br />
Optimistiniai rezultatai ákvëpë mokslininkus<br />
toliau ieðkoti <strong>ir</strong> taikyti netradicinius<br />
metodus gydant nutukimà <strong>ir</strong> stiprinant svei-<br />
katà. Mokslininkai taip pat teigia, kad ateityje<br />
bus daugiau dëmesio sk<strong>ir</strong>iama praktiniam<br />
tokiø tyrimø rezultatø pritaikymui.<br />
IÐVADOS<br />
• Nutukimas yra rizikos veiksnys sus<strong>ir</strong>gti<br />
kai kuriomis somatinëmis ligomis.<br />
• Þmonës, kuriø svoris per didelis, gali<br />
bûti sveiki <strong>ir</strong> jaustis laimingi.<br />
• Asmens kûno masë ar ûgis nerodo<br />
þmogaus psichikos ar fizinës sveikatos.<br />
• Kai reikia áveikti per didelio kûno svorio<br />
problemas, gali bûti veiksminga psichoterapija.<br />
• Svarbus medicinos profesionalø uþdavinys<br />
– padëti pacientams gyventi sveikiau,<br />
visavertiðkesná gyvenimà, tinkamai rûpinantis<br />
savo kûnu <strong>ir</strong> mylëti já toká, koks jis<br />
yra.<br />
Parengë gyd. Alvyda Pilkauskienë<br />
Literatûra:<br />
1. Bacon L., Keim N.L., Van Loan M.D. et al. Evaluating<br />
a „non-diet“ wellness intervention for improvement<br />
of metabolic fitness, psychological wellbeing<br />
and eating and activity behaviors // Int. J. Obes.<br />
Relat. Metab. Disord. – 2002, 26, p. 854–865.<br />
2. Bacon L., Stern J.S., Van Loan M.D. et al. Size<br />
acceptance and intuitive eating improves health for<br />
obese female chronic dieters // J. Am. Diet. Assoc.<br />
– 2005.<br />
3. Barlow C.E., Kohl H.W., Gibbons L.W. et al.<br />
Physical fitness, mortality and obesity // Int. J. Obes.<br />
Relat. Metab. Disord. – 1995, 19 (14), p. 41–44.<br />
4. Barnard R.J., Jung T., Inkeles S.B. Diet and exercise<br />
in the treatment of non insulin dependent diabetes<br />
// Diabetes Care. – 1994, 17, p. 1469–1472.<br />
5. Berkel L.A., Poston W.S., Reeves R.S. et al. Behavioral<br />
interventions for obesity // J. Am. Diet. Assoc.<br />
– 2005, 105 (5), p. 35–43.<br />
6. Bild D.E., Sholinsky P., Smith D.E. et al. Correlates<br />
and predictors of weight gain in young adults:<br />
the CARDIA stury // Int. J. Obes. Relat. Disord. –<br />
1996, 20, p. 47–55.<br />
7. Campos P. The Obesity Myth: Why America’s<br />
Obsession With Weight Is Hazardous to Your Health<br />
– 2004.<br />
8. Coakley E.H., Rimm E.B., Colditz G. et al. Predictors<br />
of weight change in men: results from The<br />
Health Professionals Follow-up Stury // Int. J. Obes.<br />
Relat. Metab. Disord. – 1998, 22, p. 89–96.<br />
9. Field A.E., Austin S.B., Taylor C.B. et al. Relation<br />
between dieting and weight change among preadolescents<br />
and adolescents // Pediatrics. – 2003,<br />
112, p. 900–906.<br />
10.Field A.E., Wing R.R., Manson J.E. et al. Relationship<br />
of a large weight loss to long-term weight<br />
change among young and middle-aged US women //<br />
Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. – 2001, 24, p.<br />
1113–1121.<br />
11.Foster G.D., Makris A.P., Bailer B.A. Behavioral<br />
treatment of obesity // Am. J. Clin. Nutr. –2005,<br />
82 (1), p. 230–235.<br />
12.Gaesser G.A. // Big Fat Lies. – 2002.<br />
13.Korkeila M., Rissanen A., Kaprio J. et al. Weightloss<br />
attempts and risk of major weight gain: a prospective<br />
study in Finnish adults. // Am. J. Clin. Nutr.<br />
– 1999, 70, p. 965–975.<br />
14.Lyons P., Burgard D. Great Shape: The F<strong>ir</strong>st Fitness<br />
Guide for Large Women. – 2000.<br />
15.Robison J.I. Weight, health & culture: shifting<br />
the paradigm for alternative healthcare // Altern.<br />
Health. Prast. – 1999, 5, p. 1–25.<br />
16.Stice E., Cameron R.P., Killen J.D. et al. Naturalistic<br />
weight-reduction efforts prospectively growth<br />
in relative weight and onset of obesity among female<br />
adolescents // J. Consult. Clin. Psychol. – 1999, 67,<br />
p. 967–974.<br />
17.Tremblay A., Despres J.P., Maheux J. et al. Normalization<br />
of the metabolic profile in obese women<br />
by exercise and a low fat diet // Med. Sci. Sports.<br />
Exerc. – 1991, 23, p. 1326–1331.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
NAUJIENOS IÐ RENGINIØ<br />
LACIDIPINAS SLOPINA METABOLINIO SINDROMO<br />
PASIREIÐKIMÀ<br />
Ðiø metø b<strong>ir</strong>þelio 17–20 dienomis Milane vykusioje XV kasmetinëje Europos hipertenzijos draugijos organizuotoje konferencijoje buvo<br />
paskelbti nauji klinikinio tyrimo ELSA (angl. European Lacidipine Study on Atherosclerosis) rezultatai. Praneðimà skaitë pats konferencijos<br />
prezidentas prof. Alberto Zanchetti. Pristatæs rezultatus, praneðimo autorius paskelbë aktualias naujienas apie plaèiai klinikinëje<br />
praktikoje vartojamà antihipertenziná vaistà lacidipinà.<br />
TYRIMO APÞVALGA<br />
ELSA tyrime dalyvavo 2334 arterine hipertenzija<br />
sergantys pacientai. Atsitiktinës atrankos<br />
bûdu jie ketverius metus buvo gydomi<br />
arba lipofiliniu kalcio kanalø blokatoriumi<br />
lacidipinu, arba β adrenoblokatoriumi atenololiu.<br />
Treèdaliui pacientø kiekvienoje grupëje<br />
greta ðiø vaistø buvo sk<strong>ir</strong>ta <strong>ir</strong> hidrochlortiazido,<br />
po 12,5–25 mg/p. P<strong>ir</strong>miniø tyrimo<br />
baigèiø analizë parodë, kad sk<strong>ir</strong>iant lacidipino<br />
bendrøjø miego arterijø <strong>ir</strong> jø iðsiðakojimo<br />
vietø intimos <strong>ir</strong> medijos storis didëjo<br />
lëèiau nei gydant atenololiu, t.y. lacidipinas<br />
40 proc. stipriau negu atenololis slopino aterosklerozës<br />
vystymàsi.<br />
Ðiemet buvo atlikta papildoma ELSA tyrimo<br />
rezultatø analizë. Autoriai siekë iðsiaiðkinti<br />
metabolinio sindromo paplitimà tarp tyrimo<br />
dalyviø, ilgalaikio kraujospûdá maþinanèio<br />
gydymo átakà ðio sindromo pas<strong>ir</strong>eiðkimui,<br />
kokià jis darë átakà miego arterijø intimos<br />
<strong>ir</strong> medijos storiui bei kokia kardiovaskuliniø<br />
ávykiø rizika, taip pat nustatyti ryðá<br />
tarp metabolinio sindromo <strong>ir</strong> tyrimo metu<br />
naujai diagnozuotø cukrinio diabeto atvejø.<br />
Metabolinio sindromo diagnozë buvo<br />
nustatoma remiantis ATP III (angl. Adult<br />
Treatment Panel III) nuorodomis. Metabolinio<br />
sindromo diagnozei bûtini maþiausiai<br />
trys kriterijai:<br />
• padidëjusi liemens apimtis (>102 cm<br />
vyrams <strong>ir</strong> >90 cm moterims),<br />
• maþas DTL cholesterolio kiekis kraujo<br />
plazmoje (130/85<br />
mmHg),<br />
• padidëjæs gliukozës kiekis kraujyje<br />
(>6,11 mmol/l). Pagal Amerikos diabeto asociacijos<br />
rekomendacijas >5,55 mmol/l.<br />
TYRIMO REZULTATAI<br />
Prieð pradedant gydyti kraujospûdá maþinanèiais<br />
vaistais, metabolinis sindromas buvo<br />
diagnozuotas 33 proc. tyrimo dalyviø, jo<br />
Metabolinio sindromo paplitimas (proc.)<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
* p=0,0019<br />
*<br />
Prieð tyrimà<br />
Po tyrimo<br />
Atenololis Lacidipinas<br />
Pav. Metabolinio sindromo paplitimas tarp<br />
atenololiu <strong>ir</strong> lacidipinu gydytø pacientø<br />
prieð pradedant ELSA tyrimà <strong>ir</strong> po jo<br />
daþnis atenololio <strong>ir</strong> lacidipino grupëse<br />
reikðmingai nesiskyrë. Pasibaigus ketveriø<br />
metø trukmës tyrimui, bendras metabolinio<br />
sindromo daþnis iðliko beveik nepakitæs<br />
(34 proc.), taèiau reikðmingai skyrësi tarp<br />
gydymo grupiø. Atenololio grupëje pasibaigus<br />
tyrimui metabolinis sindromas diagnozuotas<br />
38 proc., o lacidipino – 30 proc.<br />
arterine hipertenzija serganèiø pacientø<br />
(p=0,0019) (pav.).<br />
Tyrimo pradþioje metabolinio sindromo<br />
grupëje intimos <strong>ir</strong> medijos storis buvo nedaug<br />
didesnis nei metabolinio sindromo kriterijø<br />
neatitinkanèiø pacientø grupëje<br />
(p=0,2248). Analizës rezultatai parodë, kad<br />
metabolinio sindromo pas<strong>ir</strong>eiðkimas neturëjo<br />
átakos nei miego arterijø intimos <strong>ir</strong> medijos<br />
storio didëjimo greièiui, nei rizikai pat<strong>ir</strong>ti<br />
kardiovaskuliniø ávykiø. Tyrimo metu buvo<br />
diagnozuotas 91 naujas cukrinio diabeto atvejis.<br />
Per ketverius metus cukrinis diabetas<br />
iðsivystë 10,3 proc. tyrimo pradþioje metaboliniu<br />
sindromu s<strong>ir</strong>gusiø asmenø <strong>ir</strong> tik 2,4 proc.<br />
sindromo kriterijø neatitikusiø pacientø.<br />
Praneðimo autorius paskelbë ðias papildomos<br />
ELSA tyrimo rezultatø analizës iðvadas:<br />
1. Arterine hipertenzija serganèius pacientus<br />
gydant lacidipinu reikðmingai suma-<br />
þëjo metabolinio sindromo pas<strong>ir</strong>eiðkimo daþnis,<br />
taèiau jis toliau didëjo gydant atenololiu.<br />
2. Metabolinis sindromas – tai svarbus<br />
rizikos sus<strong>ir</strong>gti cukriniu diabetu veiksnys.<br />
3. Sk<strong>ir</strong>iant veiksmingà gydymà kraujospûdá<br />
maþinanèiais vaistais pavyko sumaþinti<br />
neigiamà metabolinio sindromo átakà<br />
aterosklerozës progresavimo greièiui <strong>ir</strong> rizikai<br />
pat<strong>ir</strong>ti kardiovaskuliniø ávykiø.<br />
APIBENDRINIMAS<br />
Aterosklerozë yra svarbiausias ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong><br />
kraujagysliø sistemos ligø rizikos veiksnys.<br />
Atliekant klinikinius tyrimus, aterosklerozës<br />
sunkumas daþniausiai vertinamas ultragarsinio<br />
tyrimo metu, matuojant kraujagysliø intimos<br />
<strong>ir</strong> medijos storá: progresuojant aterosklerozei,<br />
ðis matmuo didëja. 2002 metais<br />
pasibaigusio ELSA tyrimo rezultatai aiðkiai<br />
parodë, kad, palyginti su atenololiu, lacidipinas<br />
veiksmingai sumaþino miego arterijø<br />
intimos <strong>ir</strong> medijos storio progresavimà, t.y.<br />
sk<strong>ir</strong>iant lacidipino labai sulëtëjo arterine hipertenzija<br />
serganèiø pacientø aterosklerozës<br />
progresavimo greitis. Taèiau ðiemet paskelbti<br />
papildomos ELSA tyrimo duomenø analizës<br />
rezultatai atskleidë naujus lacidipino privalumus.<br />
Ketverius metus gydant lacidipinu<br />
reikðmingai sumaþëjo metabolinio<br />
sindromo pas<strong>ir</strong>eiðkimo daþnis. Taigi lacidipinas<br />
ne vien sulëtina aterosklerozës<br />
progresavimo greitá, bet <strong>ir</strong> padeda sureguliuoti<br />
metaboliniu sindromu serganèiø<br />
pacientø medþiagø apykaità. Tikimasi, kad<br />
ðie nauji lacidipino veiksmingumo árodymai<br />
tikrai bus naudingi klinikinëje praktikoje <strong>ir</strong><br />
atvers naujas ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø ligø gydymo<br />
bei prevencijos galimybes.<br />
GM inf.<br />
Literatûra:<br />
1. Zanchetti A., Hennig M. Baurecht H. et al. The<br />
metabolic syndrome and antihypertensive treatment<br />
in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis<br />
(ELSA) // Journal of Hypertension. – 2005, 23 (suppl.<br />
2), S134.<br />
2. Zanchetti A., Bond G.M., Hennig M. et al. Calcium<br />
Antagonist Lacidipine Slows Down Progression<br />
of Asymptomatic Carotid Atherosclerosis // C<strong>ir</strong>culation.<br />
– 2002, 106, r47–r52.<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 89<br />
*
MEDICINA<br />
90<br />
NAUJIENOS IÐ RENGINIØ<br />
PASAULIO ÐEIMOS GYDYTOJØ ORGANIZACIJA KVIEÈIA<br />
LOPL GYDYTI TAIP, KAD BÛTØ IÐVENGTA PAÛMËJIMØ<br />
Gyd. Gediminas URBONAS<br />
Pasaulio ðeimos gydytojø organizacijos (WONCA) narys<br />
Pasaulio ðeimos gydytojø organizacijà (angl. World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General<br />
Practitioners/Family Physicians, WONCA) sudaro tautinës organizacijos, kolegijos, asociacijos, bes<strong>ir</strong>ûpinanèios akademiniais bendrosios<br />
praktikos klausimais. Ásikûrimo pradþioje 1972 m. ðià organizacijà sudarë 18 nariø; dabar yra 97 narës organizacijos ið 79 ðaliø. Viena jø –<br />
Lietuvos bendrosios praktikos gydytojø kolegija. Bendras visø ðiø organizacijø nariø skaièius yra daugiau nei 200 000 BPG. WONCA nariai<br />
gali bûti <strong>ir</strong> atsk<strong>ir</strong>i ðeimos gydytojai; ðia galimybe taip pat naudojasi keletas Lietuvos atstovø. Pasaulio ðeimos gydytojø organizacija<br />
atstovauja savo nariams tarptautiniu lygiu, bendradarbiauja su kitomis organizacijomis, tokiomis kaip Pasaulio sveikatos organizacija.<br />
Pasaulio ðeimos gydytojø organizacija<br />
(WONCA) bendradarbiauja su „AstraZeneca“<br />
ruoðiant, svarstant bei platinant „Laikas gyventi“<br />
praneðimà.<br />
2005 metø geguþës pabaigoje Japonijoje,<br />
Kyoto mieste, vyko WONCA kongresas, kurio<br />
metu buvo aptarti áva<strong>ir</strong>ûs ðeimos medicinos aspektai.<br />
Pagrindinë kongreso tema buvo „ðeimos<br />
medicina/bendroji praktika – kaip pasaulio standartas“.<br />
Ðá konferencijos leitmotyvà iliustravo<br />
geguþës 29 dienà pristatyta Tarptautinës p<strong>ir</strong>minës<br />
sveikatos prieþiûros kvëpavimo ligø grupës<br />
ataskaita apie naujà poþiûrá á astmos, lëtinës obstrukcinës<br />
plauèiø ligos <strong>ir</strong> alerginio rinito diagnostikà<br />
bei gydymà p<strong>ir</strong>minëje sveikatos prieþiûroje.<br />
Kongreso metu pristatytos naujausiais<br />
mokslo árodymais pagrástos ðiø ligø diagnostikos<br />
<strong>ir</strong> gydymo rekomendacijos pasaulio ðeimos<br />
<strong>gydytojams</strong>, kuriose ypaè daug dëmesio sk<strong>ir</strong>iama<br />
astmos <strong>ir</strong> LOPL diferencinei diagnostikai.<br />
Lëtinë obstrukcinë plauèiø liga – ypaè aktuali<br />
viso pasaulio ðeimos gydytojø problema.<br />
Todël LOPL dienà (2005 11 16) WONCA gráþo<br />
prie kvëpavimo ligø aktualijø <strong>ir</strong> paskelbë praneðimà<br />
apie lëtinës obstrukcinës plauèiø ligos<br />
paûmëjimø gydymo svarbà. Praneðimas vadinasi<br />
„Laikas gyventi“ <strong>ir</strong> kvieèia gydytojus ið naujo<br />
ávertinti savo poþiûrá á LOPL gydymà bei priimti<br />
naujas ðios ligos gydymo rekomendacijas.<br />
Praneðimo ats<strong>ir</strong>adimà lëmë tyrimas, kurio<br />
metu buvo apklausta 250 ðeimos gydytojø penkiose<br />
Europos ðalyse (Vokietijoje, Jungtinëje<br />
Karalystëje, Prancûzijoje, Italijoje <strong>ir</strong> Ispanijoje).<br />
Tyrimo metu buvo ávertinti gydytojø lûkesèiai<br />
gydant LOPL bei nustatyta, kokia LOPL gydymo<br />
taktika daþniausiai naudojama.<br />
Apklausos metu paaiðkëjo, kad:<br />
• 90 proc. gydytojø mano, jog paûmëjimø<br />
daþnio sumaþinimas yra labai svarbus siekiant<br />
pagerinti pacientø gyvenimo kokybæ.<br />
• 89 proc. sutinka, kad paûmëjimø profilaktika<br />
yra svarbiausia renkantis gydymo taktikà.<br />
• 89 proc. sutinka, kad ligos progresavimo<br />
sulëtinimas yra svarbiausias LOPL gydymo tikslas.<br />
Nepaisant to:<br />
• 81 proc. gydytojø LOPL simptomø lengvinimà<br />
laiko geriausiu gydymu.<br />
• Ketv<strong>ir</strong>tadalis bendrosios praktikos gydytojø<br />
(BPG) nëra susipaþinæ su naujomis gydymo<br />
rekomendacijomis.<br />
• 66 proc. gydytojø vis dar mano, kad pacientai<br />
turi susitaikyti su tuo, jog liga nepagydoma.<br />
Taigi net 81 proc. apklaustø ðeimos gydytojø<br />
nurodë, kad svarbiausias LOPL gydymo<br />
tikslas yra kasdienis simptomø maþinimas. Tai<br />
rodo, kad paûmëjimø profilaktika kol kas nëra<br />
prioritetas gydant LOPL. Kita vertus, ankstesniø<br />
tyrimø metu buvo nustatyta, kad pacientams<br />
svarbiau iðvengti traumuojanèiø paûmëjimø nei<br />
siekti laikino simptomø palengvëjimo. Todël,<br />
vertinant LOPL gydymo sëkmæ, svarbu paþvelgti<br />
<strong>ir</strong> ið paciento perspektyvos.<br />
LOPL gydymo rekomendacijos skelbiamos<br />
tarptautiniuose árodymais pagrástuose susitarimuose,<br />
tokiuose kaip Pasaulinë LOPL iniciatyva<br />
(angl. Global Initiative for Chronic Obstructive<br />
Lung Disease, GOLD). Nors visuotinai sutinkama,<br />
kad paûmëjimø maþinimas yra pagrindinis<br />
gydymo tikslas, aukðèiau minëto tyrimo<br />
rezultatai rodo didelá sk<strong>ir</strong>tumà tarp tikslø, iðkeltø<br />
gydymo rekomendacijose, <strong>ir</strong> klinikinës praktikos.<br />
Apie tai kalba <strong>ir</strong> WONCA Kvëpavimo takø<br />
grupës nariai.<br />
Prof. John Haughney, bendrosios praktikos<br />
gydytojas ið Glasgow, Jungtinës Karalystës<br />
(BPG kvëpavimo takø ligø grupës p<strong>ir</strong>mininkas<br />
bei „Laikas gyventi“ praneðimo bendraautorius),<br />
pastebi, kad paûmëjimø profilaktika –<br />
pagrindinis veiksmingo LOPL gydymo tikslas.<br />
Paûmëjimø daþnio bei sunkumo maþinimas, agresyvus<br />
bei veiksmingas paûmëjimø gydymas<br />
yra svarbiau nei ilgalaikis simptomø lengvinimas.<br />
Todël, siekdami palengvinti LOPL naðtà<br />
pacientams bei sveikatos apsaugos sistemai, ðeimos<br />
gydytojai turëtø sk<strong>ir</strong>ti gydymà, kurio pagrindinis<br />
tikslas – paûmëjimø daþnio maþinimas.<br />
Prof. Thys van der Molen ið Groningeno<br />
universiteto, „Laikas gyventi“ praneðimo bendraautorius,<br />
teigia, kad paûmëjimai turi neigiamà<br />
átakà paciento gyvenimo kokybei; ðis neigiamas<br />
poveikis gali uþsitæsti net iki 6 mënesiø po<br />
paûmëjimo. Taigi, siekiant geriausio rezultato,<br />
renkantis gydymo strategijà, reikia atkreipti dëmesá<br />
á abu ðiuos aspektus, o ne vien tik stengtis<br />
palengvinti simptomus.<br />
Taigi <strong>ir</strong> Lietuvos ðeimos gydytojø pagrindinis<br />
tikslas, gydant LOPL, turëtø bûti ligos paûmëjimø<br />
profilaktika, nes statistika negailestinga.<br />
Naujausi tyrimai rodo, kad pacientø, hospitalizuotø<br />
paûmëjus LOPL, tiek trumpalaikis,<br />
tiek <strong>ir</strong> ilgalaikis iðgyvenamumas yra blogas:<br />
beveik pusë ðiø pacientø m<strong>ir</strong>ðta per trejus metus.<br />
Pavyzdþiui, pacientø, paguldytø á intensyviosios<br />
terapijos skyriø, m<strong>ir</strong>tingumas ligoninëje<br />
buvo 24,5 proc., o m<strong>ir</strong>tingumas per vienerius<br />
metus – 42,5 proc. Su ðia patologija susijusios<br />
iðlaidos yra didelë naðta sveikatos apsaugos sistemai,<br />
nes maþdaug 35–45 proc. visø iðlaidø,<br />
sk<strong>ir</strong>tø LOPL, tenka paûmëjimams gydyti.<br />
Tradicinës LOPL gydymo priemonës, tokios<br />
kaip trumpai veikiantys bronchodilatatoriai,<br />
padeda palengvinti ûminius simptomus.<br />
Naujausi duomenys rodo, kad gydymas ilgo<br />
veikimo bronchodilatatoriais bei inhaliuojamaisiais<br />
gliukokortikosteroidais, o ypaè ðiø vaistø<br />
deriniu, ne tik palengvina simptomus, bet <strong>ir</strong> sumaþina<br />
LOPL paûmëjimø, kurie prisideda prie<br />
ligos progresavimo bei plauèiø funkcijos blogëjimo,<br />
daþná bei sunkumà. Gydymas ilgo poveikio<br />
β 2 agonistø <strong>ir</strong> inhaliuojamøjø gliukokortikosteroidø<br />
deriniu pacientams tarsi padeda iðtrûkti<br />
ið uþburto rato, kai paûmëjimai vis blogina<br />
plauèiø funkcijà <strong>ir</strong> gyvenimo kokybæ, o tai savo<br />
ruoþtu didina paûmëjimø rizikà. Tokia praneðimo<br />
„Laikas gyventi“ esmë.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
LIETUVOS GYDYTOJAI INFORMUOJA<br />
NAUJIENOS IÐ PRANCÛZIJOS<br />
Spalio 28 d. Lilio katalikø universiteto Akademiniø rûmø salëje buvo pas<strong>ir</strong>aðyta bendradarbiavimo sutartis tarp Lilio katalikø universiteto<br />
(LKU) <strong>ir</strong> Kauno medicinos universiteto (KMU). Ceremonijoje dalyvavo LKU rektorë ponia Thèrése Lebrun (Terezë Liubran),<br />
Medicinos fakulteto dekanas Gerard Forzy (Þeraras Forzy), tarptautiniø ryðiø skyriaus vadovë ponia prof. Colette Creusy (Koletë Kriosy)<br />
bei Prancûzijos <strong>ir</strong> Lietuvos asociacijos p<strong>ir</strong>mininkas Alain Mesnil (Alenas Menilis). Lietuvai atstovavo KMU rektorius prof. Remigijus<br />
Þaliûnas, Podiplominiø studijø centro dekanas doc. Algimantas Tamelis bei Tarptautiniø ryðiø <strong>ir</strong> studijø centro dekanë prof. Angelë<br />
Valanèiûtë.<br />
UNIVERSITETAS LILIO ÐIRDYJE<br />
Lilio katalikø universitete studijuoja 14 000<br />
studentø, jis ákurtas prieð 125 metus. Universitetas<br />
yra Vobano (pranc.Vauban) bulvare, gyvenamajame<br />
kvartale, paèioje Lilio ð<strong>ir</strong>dyje, greta<br />
kosmopolitiniø prekybos centrø, elegantiðkø<br />
krautuvëliø bei erdviø parkø. Universiteto miestelis<br />
yra unikalus architektûrinis ansamblis, kuriame<br />
neogotikinio stiliaus pastatai puikiai derinasi<br />
su ðiuolaikiniais statiniais.<br />
LKU kasmet studijuoja 500 studentø ið uþsienio<br />
ðaliø. Vobano bulvare veikia visos tarnybos,<br />
tenkinanèios studentø poreikius: apgyvendinimo<br />
tarnyba, universiteto valgyklos,<br />
sveikatos bei socialinës tarnybos, 200 studentø<br />
asociacijø, sporto centras, universiteto choras,<br />
orkestras bei teatras.<br />
PIRMASIS PRIVATUS<br />
UNIVERSITETAS PRANCÛZIJOJE<br />
LKU yra viena p<strong>ir</strong>maujanèiø aukðtojo<br />
mokslo institucijø ðalyje. Tai p<strong>ir</strong>masis privatus<br />
universitetas Prancûzijoje, lenkiantis daugelá kitø<br />
ne tik studentø skaièiumi, bet <strong>ir</strong> studijø kokybe.<br />
Tai klasikinis universitetas, kuriame yra<br />
tradiciniai fakultetai: medicinos, teologijos, humanitarinis,<br />
teisës, ekonomikos <strong>ir</strong> vadybos bei<br />
technikos mokslø.<br />
Puiki Lilio katalikø universiteto reputacija<br />
pagrásta pedagoginiais metodais. Mokymas<br />
vyksta maþose grupëse, siekiant geriau uþtikrinti<br />
individualius studentø poreikius <strong>ir</strong> lûkesèius.<br />
Didþioji dalis pedagoginio personalo bendradarbiauja<br />
su Nacionaliniu moksliniø tyrimø<br />
centru (pranc. Centre National de Recherche<br />
Scientifique – CNRS), naudojamos naujausios<br />
metodikos bei ðiuolaikinës technologijos.<br />
LKU – TAI UNIVERSITETAS, ATVIRAS<br />
EUROPAI BEI PASAULIUI<br />
Vienas LKU prioritetø – áva<strong>ir</strong>iø tautø atstovø<br />
mokymas siekiant pagerinti studentø tarpusavio<br />
santykius esant kultûriniams sk<strong>ir</strong>tumams.<br />
LKU palaiko ryðius su 250 partneriø uþsienyje,<br />
1000 LKU studentø kasmet studijuoja<br />
uþsienyje. LKU dalyvauja visuomeniniø<br />
tarptautiniø organizacijø: EAIE (angl. Eu-<br />
1 pav. „Prancûziðkoji“ sutarties pas<strong>ir</strong>aðymo ceremonijos pusë: ið ka<strong>ir</strong>ës – prof. Colette<br />
Creusy, LKU tarptautiniø ryðiø skyriaus vadovë, Mr. Didier de Broucker, LKU Medicinos<br />
fakulteto vicedekanas, Mr. Patrick Hautecoeur, St. Philibert’o ligoninës atstovas, prof.<br />
Gérard Forzy, LKU Medicinos fakulteto dekanas, <strong>ir</strong> p<strong>ir</strong>mame plane (deðinëje) – Franeois<br />
Grateau, St. Philibert’o ligoninës generalinis d<strong>ir</strong>ektorius<br />
2 pav. KMU rektorius prof. R.Þaliûnas<br />
keièiasi atminimo dovanomis su LKU<br />
rektore ponia Thèrése Lebrun<br />
ropean Association of International Educators)<br />
<strong>ir</strong> IFCU (angl. International Federation<br />
of Catholic Universities – Tarptautinë katalikø<br />
universitetø federacija) veikloje.<br />
LKU priklauso dvi ligoninës: Ðv. Vincento<br />
(l’hopital St. Vincent) <strong>ir</strong> Ðv. Filibero<br />
(l’hopital St. Philibert). Pastarosios ligoninës<br />
kardiologijos skyriuje, kuriam vadovauja<br />
prof. Pierre Cornaert (Pjeras Kornaras),<br />
ðiuo metu atlieku staþuotæ. Ðv.Filibero ligo-<br />
ninës kardiologijos skyrius yra maþesnis uþ<br />
KMUK, taèiau èia atliekamos visos diagnostikos<br />
<strong>ir</strong> gydomosios procedûros, áskaitant<br />
<strong>ir</strong> intervencinæ kardiologijà. Santykiai tarp<br />
personalo ðilti, draugiðki, daug dëmesio sk<strong>ir</strong>iama<br />
staþuotojams, aukðta gydymo kokybë.<br />
Dauguma personalo <strong>ir</strong> ligoniø jau nemaþai þino<br />
apie Lietuvà bei Kaunà, tik dar sunkokai<br />
ásivaizduoja ekonominæ situacijà Lietuvoje bei<br />
klaidingai mano lietuvius turint slaviðko kraujo,<br />
taip pat mano, jog valstybinë kalba Lietuvoje<br />
yra rusø. Tad dar nemaþai reikia pad<strong>ir</strong>bëti<br />
pateikiant tikslià informacijà apie Lietuvà<br />
bei jos pasiekimus (ne be mano kuklaus indëlio<br />
darbuotojai jau þino, jog Lietuva yra<br />
2004 m. Europos krepðinio èempionë, <strong>ir</strong> nenori<br />
tikëti, kad geografinis Europos centras<br />
yra netoli Vilniaus, kad Lietuva Europos sàjungos<br />
narë (net bankø bei paðto darbuotojai to<br />
neþino)). Tad norëèiau paskatinti KMU studentus<br />
bei rezidentus daug nedvejoti pas<strong>ir</strong>enkant<br />
ðá universitetà studijuoti uþsienyje. Èia<br />
laukiama staþuotojø ið Lietuvos!<br />
Kauno 2-osios klinikinës ligoninës<br />
gyd. kardiologas Artûras Jakuitis<br />
Lilio St. Filibero ligoninë,<br />
Kardiologijos skyrius, Prancûzija<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 91
MEDICINA<br />
92<br />
MEDICINOS PASAULIO ÁVAIRENYBËS<br />
n KITI VAISTAI NUO AH<br />
VEIKSMINGESNI NEI β<br />
RECEPTORIØ BLOKATORIUS<br />
ATENOLOLIS<br />
Apytikriai milijardo pasaulio þmoniø kraujospûdis<br />
yra padidëjæs. Daþniausiai p<strong>ir</strong>maeiliu<br />
vaistu gydant hipertenzijà bûna β receptoriø<br />
blokatorius. Taèiau, kaip rodo Ðvedijos Umea<br />
universitetinës ligoninës mokslininkø atliktas<br />
tyrimas, palyginæs β blokatoriaus atenololio<br />
veiksmingumà su kitais vaistais, tai nëra geriausias<br />
pas<strong>ir</strong>inkimas. Vaistø veiksmingumas<br />
buvo palygintas gydant insultà, infarktà, taip<br />
pat t<strong>ir</strong>ta, kokià átakà vaistas turi m<strong>ir</strong>tims nuo<br />
abiejø prieþasèiø. Mokslininkø analizë apëmë<br />
13 atsitiktinës atrankos tyrimø, kuriuose dalyvavo<br />
apie 105 tûkst. þmoniø, duomenis.<br />
Analizë parodë, kad gydant β blokatoriumi<br />
atenololiu insultø rizika buvo 20 proc., o m<strong>ir</strong>ties<br />
nuo insulto <strong>ir</strong> infarkto rizika 3 proc. didesnë nei<br />
gydant kitais vaistais nuo hipertenzijos. Tarp sk<strong>ir</strong>tingø<br />
vaistø grupiø poveikio ð<strong>ir</strong>dþiai nebuvo nustatyta<br />
statistiðkai reikðmingo sk<strong>ir</strong>tumo. Insulto<br />
rizika buvo net 19 proc. maþesnë negydomiems<br />
pacientams nei vartojantiems β blokatoriaus.<br />
Mokslininkø teigimu, β blokatoriø pakeitimas<br />
kitais nebrangiais vaistais hipertenzijos<br />
gydymo pradþioje pacientams, nesergantiems<br />
iðemine ð<strong>ir</strong>dies liga, duotø gerà terapiná rezultatà<br />
<strong>ir</strong> nepadidëtø gydymo kaina. Tyrëjø nuomone,<br />
β blokatoriai neturëtø likti p<strong>ir</strong>maeiliais<br />
vaistais hipertenzijai gydyti, taèiau ðis pakeitimas<br />
turëtø vykti lëtai.<br />
The Lancet online. – 2005 10 18.<br />
n SVORIO PRIEAUGIS SUSIJÆS SU<br />
PROSTATOS VËÞIO RIZIKA<br />
Teksaso universiteto mokslininkø atliktas<br />
tyrimas rodo, jog vyrams, kurie, bûdami 25–<br />
40 metø, greitai priauga papildomo svorio, yra<br />
du kartus didesnë prostatos vëþio recidyvo rizika<br />
po operacijos nei tiems, kuriø svoris augo<br />
lëèiau. Ypaè didelë rizika yra tiems, kurie per<br />
metus priaugo apie 1,6 kg, <strong>ir</strong> nutukusiems pacientams,<br />
kuriems prostatos vëþys diagnozuotas<br />
keturiasdeðimtaisiais gyvenimo metais.<br />
Mokslininkø teigimu, prostatos vëþio agresyvumas<br />
<strong>ir</strong> recidyvo rizika tiesiogiai priklauso<br />
nuo to, koká antsvorá turëjo pacientas diagnozës<br />
nustatymo metu <strong>ir</strong> koks buvo svorio kitimas<br />
iki diagnozës nustatymo. Mokslininkai<br />
negali tiksliai paaiðkinti, kaip prostatos vëþio<br />
làsteliø agresyvumas gali bûti susijæs su svoriu,<br />
taèiau spëja, kad ðis ryðys gali bûti hormoninio<br />
pobûdþio, nulemtas dietos ar maþo fizinio<br />
aktyvumo.<br />
Clinical Cancer Research. – 2005,<br />
11, p. 6889–6894.<br />
n AKNËS GYDYMAS<br />
ANTIBIOTIKAIS KELIA<br />
SUSIRÛPINIMÀ<br />
Ilgalaikis gydymas antibiotikais daþnai<br />
sk<strong>ir</strong>iamas sergantiesiems sunkia aknës forma.<br />
Taip pat netyla <strong>ir</strong> diskusijos apie ilgalaikio<br />
antibiotikø vartojimo poveiká organizmui<br />
<strong>ir</strong> antibiotikams atspariø bakterijø padermiø<br />
formavimàsi.<br />
Pensilvanijos medicinos mokyklos mokslininkai<br />
atliko tyrimà, apëmusá per 118 tûkstanèiø<br />
þmoniø. 72 proc. ið jø ilgà laikà vartojo<br />
vietinio arba sisteminio veikimo antibiotikø ilgiau<br />
nei 6 sav. Likusi tyrimo dalyviø dalis buvo<br />
kaip kontrolinë grupë. P<strong>ir</strong>møjø tyrimo metø<br />
pabaigoje nustatyta, kad tarp vartojusiøjø antibiotikø<br />
v<strong>ir</strong>ðutiniø kvëpavimo takø ligø pasitaikë<br />
du kartus daþniau nei kontrolinëje grupëje.<br />
Todël tyrimà atlikæ gydytojai siûlo prieð sk<strong>ir</strong>iant<br />
ilgalaiká antibiotikø kursà gerai ávertinti<br />
naudos <strong>ir</strong> rizikos santyká.<br />
Archives of Dermatology. – 2005,<br />
141, p. 1132–1136.<br />
n KÛNO MASËS MAÞËJIMAS<br />
SUSIJÆS SU ALZHEIMERIO LIGOS<br />
RIZIKA<br />
Mokslininkø ið Èikagos Rush universiteto<br />
atliktas tyrimas parodë, kad kûno masës indekso<br />
(KMI) sumaþëjimas vienu vienetu per<br />
metus padidina Alzheimerio ligos rizikà 35<br />
proc., palyginti su þmonëmis, kuriø KMI liko<br />
nepakitæs. Taèiau þmonëms, kuriø nepakitæs<br />
KMI, Alzheimerio ligos rizika buvo 20 proc.<br />
didesnë nei tiems, kuriø KMI padidëjo 0,6.<br />
Nustatyta, kad 453,6 g (1 svaro) svorio netekimas<br />
per metus Alzheimerio ligos rizikà padidina<br />
5 proc.<br />
Apibendrindami rezultatus, mokslininkai<br />
teigia, kad kûno masës maþëjimas vyresnio amþiaus<br />
þmonëms gali bûti vertinamas kaip ankstyvas<br />
apie Alzheimerio ligà áspëjantis simptomas.<br />
Tai p<strong>ir</strong>mas tokio pobûdþio tyrimas.<br />
Neurology. – 2005, 65, p. 892–897.<br />
n MAÞIAU INVAZINIS GERL<br />
GYDYMO METODAS<br />
Vienos Prancûzijos ligoninës gydytojas su<br />
savo kolegomis, gastroezofaginio refliukso ligà<br />
gydantis laparoskopinës ch<strong>ir</strong>urgijos metodais,<br />
teigia, jog toks gydymo bûdas veiksmingai<br />
paðalina ligos simptomus maþiausiai penkeriems<br />
metams <strong>ir</strong> patenkina pacientø viltis.<br />
Ne maþiau kaip penkerius metus jie stebëjo<br />
1340 pacientø, kuriems buvo atlikta viena ið<br />
trijø ant<strong>ir</strong>efliuksiniø laparoskopiniø operacijø.<br />
Atlikus standartizuotà apklausà, paaiðkëjo, kad<br />
daugiau nei 93 proc. operuotø pacientø, praëjus<br />
penkeriems metams, buvo patenkinti rezultatais,<br />
o 94 proc., esant reikalui, net sutiktø<br />
pakartoti operacijà. 10 proc. pacientø po operacijos<br />
liovësi vartoti skrandþio sekrecijà slopinanèiø<br />
vaistø.<br />
The Journal of the American Medical<br />
Association. – 2005, 140, p. 946–<br />
951.<br />
n CUKRUS MAÞINA SKAUSMÀ<br />
Truputëlis cukraus gali sumaþinti lëtiná<br />
skausmà. Taèiau ðis cukrus sk<strong>ir</strong>iasi nuo áprastinio,<br />
vartojamo maisto produktuose.<br />
Laikant, jog efektyviau malðinti tokio lëtinio<br />
skausmo, kaip fibromialgija, prieþastá, o ne<br />
uþslopinti patá skausmà, mokslininkams kilo<br />
mintis pavartoti tam tikrà cukrø. Tyrëjø nuomone,<br />
skausmas pas<strong>ir</strong>eiðkia dël energetinës krizës<br />
làstelëse. Todël, suteikus làsteliø ribosomoms<br />
papildomà energijos kieká angliavandeniø<br />
forma, skausmas turëtø iðnykti. Atliekant<br />
placebu kontroliuojamà tyrimà, t<strong>ir</strong>iamiesiems<br />
3 kartus per dienà buvo duodama 5 g ribozës.<br />
Beveik 2/3 t<strong>ir</strong>iamøjø teigë, kad jie jauèiasi energingiau<br />
<strong>ir</strong> kad skausmas vidutiniðkai 25 proc.<br />
sumaþëjo. 20 proc. t<strong>ir</strong>iamøjø skausmas sumaþëjo<br />
labai smarkiai.<br />
Ivanhoenews. – 2005 10 26.<br />
n DIDESNIS DEGUONIES KIEKIS<br />
OPERACIJOS METU MAÞINA<br />
ÞAIZDØ INFEKCIJOS RIZIKÀ<br />
Pooperaciniø þaizdø infekcija yra rimta <strong>ir</strong><br />
daþna komplikacija, kelianti rûpestá ch<strong>ir</strong>urgams<br />
<strong>ir</strong> papildomø kanèiø ligoniams.<br />
Mokslininkai ið Ispanijos stebëjo, kokià átakà<br />
pooperacinei þaizdø infekcijai po kolorektaliniø<br />
operacijø turi papildomai tiekiamas deguonis.<br />
Tyrime dalyvavo 300 18–80 metø amþiaus<br />
pacientø, kuriems buvo tiekiamas 30 ar<br />
80 proc. deguonies <strong>ir</strong> oro miðinys operacijos<br />
metu ar 6 val. po jos.<br />
Ch<strong>ir</strong>urginiame skyriuje hospitalinë þaizdø<br />
infekcija iðsivystë 35 pacientams, gavusiems<br />
30 proc. deguonies <strong>ir</strong> oro miðiná, <strong>ir</strong> tik 22 gavusiems<br />
80 proc. miðiná. Pas<strong>ir</strong>odë, kad papildomas<br />
80 proc. deguonies <strong>ir</strong> oro miðinys 39 proc.<br />
sumaþino pooperacinæ hospitalinës þaizdø infekcijos<br />
rizikà. Anot tyrëjø, ávertinus <strong>ir</strong> atmetus<br />
kitø veiksniø, turinèiø átakos pooperacinei<br />
hospitalinei infekcijai, poveiká, 80 proc. oro <strong>ir</strong><br />
deguonies miðinys þaizdø infekcijø rizikà gali<br />
sumaþinti net iki 54 proc.<br />
Journal of the American Medical<br />
Association. – 2005, 294, p. 2035–<br />
2042.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
MOKSLINIØ ÞURNALØ APÞVALGA<br />
Archives of Otolaryngology – Head and Neck Surgery<br />
n Paciento amþius nëra prognostinis veiksnys, kuris<br />
leistø nuspëti baigtá po sudëtingø galvos <strong>ir</strong> kaklo<br />
operacijø<br />
Taip teigia mokslininkai, remdamiesi atlikto tyrimo iðvadomis.<br />
Moksliniame tyrime, trukusiame ketverius metus, dalyvavo 157<br />
pacientai, kuriems dël gerybiniø ar piktybiniø navikø buvo atliktos<br />
sudëtingos galvos <strong>ir</strong> kaklo operacijos (kaklo audiniø paðalinimas,<br />
laringektomija, maksilektomija, t<strong>ir</strong>oidektomija su limfmazgiø paðalinimu,<br />
sudëtinë burnos ertmës rezekcija su rekonstrukcija <strong>ir</strong> kt.).<br />
Iðnagrinëta pacientø bûklë, ligos eiga prieð <strong>ir</strong> po operacijos. Sergamumas<br />
gretutinëmis ligomis vertintas naudojant specialius testus<br />
(Adult Comorbidity Evaluation 27 test, Charlson Comorbidity Index<br />
<strong>ir</strong> kt.).<br />
Duomenø analizë parodë, kad yra neabejotinas ryðys tarp bendros<br />
anestezijos trukmës <strong>ir</strong> pooperaciniø komplikacijø (p
MEDICINA<br />
94<br />
MOKSLINIØ ÞURNALØ APÞVALGA<br />
gydymo geriamaisiais antikoaguliantais negalima, todël ateityje planuojami<br />
moksliniai tyrimai turëtø ieðkoti bûdø, kaip sumaþinti geriamøjø<br />
antikoaguliantø sukeltà kraujavimo rizikà.<br />
Archives of Internal Medicine. – 2005, 165, p. 1527–<br />
1532.<br />
Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine<br />
n Ryðys tarp laiko, praleisto prie televizoriaus<br />
vaikystëje, <strong>ir</strong> iðsilavinimo<br />
Pernelyg daug laiko praleidþiant prie televizoriaus, blogëja vaikø<br />
sveikata, ats<strong>ir</strong>anda elgesio problemø. Naujojoje Zelandijoje atlikto<br />
mokslinio tyrimo autoriai árodë, kad yra ryðys tarp laiko,<br />
praleisto þiûrint televizoriø vaikystëje <strong>ir</strong> paauglystëje, bei prastesnio<br />
iðsilavinimo sulaukus 26 metø.<br />
T<strong>ir</strong>ti 1000 vaikø, gimusiø 1972–1973 m. Vertintas jø vaikystëje<br />
<strong>ir</strong> paauglystëje prie televizoriaus praleistas laikas, o jiems sulaukus<br />
26 metø, vertintas ágytas iðsilavinimas.<br />
Tyrimo duomenys parodë, kad vidutinis laikas, praleistas þiûrint<br />
televizoriø vaikystëje <strong>ir</strong> paauglystëje, buvo susijæs su mokyklos<br />
baigimu neágyjant jokios kvalifikacijos bei maþesne tikimybe<br />
ágyti universitetiná iðsilavinimà. Kiekviena prie televizoriaus praleista<br />
valanda per savaitæ, neatsiþvelgiant á intelekto koeficientà <strong>ir</strong><br />
lytá, 1,43 karto padidino rizikà baigti mokyklà neágyjant kvalifikacijos<br />
bei sumaþino universitetinio iðsilavinimo tikimybæ (ðansø santykis<br />
0,73, p
GYDYTOJO ETIKA<br />
„ÁVAIRIAS DVASINES KRIZES GERIAUSIAI<br />
GYDO PILIETIÐKUMAS“<br />
„GM“ paðnekovas – Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinikos docentas Dainius PÛRAS.<br />
Ðiandien Lietuvoje neretai g<strong>ir</strong>dime<br />
frazæ: „Sveikatos sistema iðgyvena krizæ“.<br />
Kaip Jûs apibûdintumëte ðià krizæ?<br />
Kaip (ar) prie jos prisideda kintantys<br />
gydytojo etikos standartai?<br />
Në kiek nedramatizuojant reikia pripaþinti,<br />
kad Lietuvos sveikatos sistema<br />
yra gilios vadybinës, moralinës <strong>ir</strong> vadybinës<br />
krizës bûklës. Jos poþymiø yra<br />
daug. Krizë, manau, yra gera galimybë sistemai<br />
sveikti, taèiau reikia vienos prielaidos:<br />
privalome pradëti vadinti reiðkinius<br />
tikraisiais vardais, analizuoti visiems<br />
þinomas vidines sistemos paslaptis<br />
<strong>ir</strong> daryti sprendimus, nebijodami, kad<br />
skaudës.<br />
Kintami gydytojo etikos standartai<br />
yra vienas ið lemianèiø sistemos permainø<br />
komponentø. Daugelio ðaliø sveikatos<br />
apsaugos sistemø sëkmë priklauso<br />
nuo to, kaip pavyksta jas paveikti etikos,<br />
ekonomikos <strong>ir</strong> ðiuolaikinës visuomenës<br />
sveikatos dësniais bei principais. Lietuvoje<br />
mums to padaryti iki ðiol nepavyko.<br />
Kokià átakà medikø bendruomenës<br />
bendrabûviui bei santykiams su pacientais<br />
daro visos visuomenës socialinis bei<br />
ekonominis kontekstas? Kokia yra visuomenës<br />
paþiûrø, visuomenës dvasinës<br />
sveikatos átaka vadinamajam socialiai<br />
jautriam sektoriui – sveikatos prieþiûrai?<br />
Deja, tenka kalbëti apie ydingà ratà.<br />
Komunizmo eksperimentas, kuris áva<strong>ir</strong>iose<br />
ðalyse tæsësi nuo 50 iki 70 metø,<br />
nëra pasibaigæs, jo poveikis tæsiasi. Didelë<br />
dalis þmoniø per tuos deðimtmeèius<br />
visiðkai prarado dvasiðkai sveiko þmogaus<br />
gebëjimus, taip pat <strong>ir</strong> gebëjimà patiems<br />
ar grupëmis imtis iniciatyvos <strong>ir</strong> atsakomybës<br />
uþ savo gyvenimà. Visuomenës<br />
nebuvo pas<strong>ir</strong>engusios bûti laisvos <strong>ir</strong><br />
sveikai reaguoti á jas uþklupusá stresà,<br />
pasikeitus „þaidimo“ taisyklëms. Þmoniø<br />
reakcija buvo liguista <strong>ir</strong> p<strong>ir</strong>miausia ji<br />
pas<strong>ir</strong>eiðkë stipriu <strong>ir</strong> save, <strong>ir</strong> kitus naikinanèiu<br />
elgesiu.<br />
Mûsø visuomenei <strong>ir</strong> valstybei vis dar<br />
nepavyksta iðsivaduoti ið totalitarinës<br />
Doc. Dainius PÛRAS<br />
sistemos palikimo, kai valstybë apgaudinëjo<br />
<strong>ir</strong> prievartavo þmones, o þmonës<br />
naudojosi kiekviena proga apgauti tokià<br />
valstybæ. Paradoksas, kad bûtent sveikatos<br />
prieþiûra yra sritis, kurioje liko<br />
daugiausia gilaus nepasitikëjimo vieni kitais<br />
poþymiø. Bûtent valstybinis sveikatos<br />
prieþiûros sektorius iki ðiol nelinkæs<br />
atsisveikinti su tradicijomis, kai sistemos<br />
dalyviø santykiai nuolatos yra neskaidrûs.<br />
Pasiteisinama aplinkybëmis, kad „visi<br />
taip daro“. Nuo to kenèia visuomenës<br />
interesas, <strong>ir</strong> bûtent dël to yra pavojinga<br />
þaisti vienpusá þaidimà, kuris vadinasi<br />
„valstybë turi sk<strong>ir</strong>ti kuo daugiau lëðø<br />
sveikatos apsaugai“. Paslaugø teikëjai ar<br />
gavëjai kasmet papraðo dar daugiau pinigø<br />
absoliuèiai neefektyviai sistemai,<br />
kuri primena prakiurusià organizmo v<strong>ir</strong>ðkinamàjà<br />
sistemà. Ir ji toliau yra maitinama!<br />
Tai pavojinga bûklë. Nëra jokiø<br />
garantijø, kad papildomos lëðos (o juk<br />
tai ne „kokios nors“, o mokesèiø mokëtojø<br />
lëðos) neskaidrios sistemos, kupinos<br />
sisteminiø ydø, nepaskatins s<strong>ir</strong>gti<br />
dar labiau.<br />
Psichiatrija, kaip medicinos sritis,<br />
per nepriklausomybës metus labai pakito.<br />
Ar drauge atitinkamai kito <strong>ir</strong> gydytojo<br />
psichiatro–paciento santykiai bei<br />
gydytojo etika?<br />
Be abejonës, psichiatrø <strong>ir</strong> jø pacientø<br />
santykiai pamaþu kito. Bet ðiuo metu<br />
esame tik pusiaukelëje tarp buvusio represinës<br />
psichiatrijos modelio <strong>ir</strong> ðiuolaikinës<br />
psichiatrijos. Pastaroji paciento teises<br />
vertina kaip vienà didþiausiø vertybiø,<br />
o psichiatrijos pagalba teikiama pacientø<br />
poreikiams tenkinti bei padëti jiems<br />
gyventi visavertá gyvenimà atv<strong>ir</strong>oje visuomenëje.<br />
Tai, kad visuomenëje dar kartais<br />
pasig<strong>ir</strong>sta XIX ðimtmeèio aidø, skatinanèiø<br />
izoliuoti psichikos <strong>ir</strong> proto negalios<br />
þmones <strong>ir</strong> nepaisyti jø teisiø, nëra<br />
pasiteisinimas psichiatrams. Atv<strong>ir</strong>kðèiai,<br />
psichiatrø profesinë grupë privalo su dviguba<br />
jëga kovoti uþ psichiatrijos <strong>ir</strong> pacientø<br />
iðlaisvinimà ið prietarø nelaisvës.<br />
2005 metai parodë, kad dar ne visi psichiatrai<br />
yra apsisprendæ dël savo poþiûrio<br />
á esmines vertybes, o tai reiðkia, kad<br />
iðlieka pavojus uþsim<strong>ir</strong>ðti <strong>ir</strong> ginti ne pacientus,<br />
o savo <strong>ir</strong> savo ástaigø munduro<br />
garbæ. Kita vertus, malonu, kad karðtos<br />
diskusijos ðiomis temomis mus artina<br />
prie Europos standartø.<br />
Ar pakankamai gerai parengiami<br />
áva<strong>ir</strong>iø specialybiø gydytojai (turime<br />
galvoje psichologijos þinias) universitetuose?<br />
Ko trûksta?<br />
Mes Lietuvoje visada þinojome (<strong>ir</strong> tai<br />
tiesa), kad rengiame gerus gydytojus klinicistus.<br />
Bet siekiamas standartas yra,<br />
sakyèiau, ne vienos, o penkiø þvaigþduèiø<br />
gydytojas. Gydytojà reikia parengti<br />
taip, kad jis ne tik bûtø geras klinicistas,<br />
bet dar <strong>ir</strong> mokëtø priimti pagrástus (etiðkai<br />
<strong>ir</strong> ekonomiðkai) sprendimus, mokëtø<br />
profesionaliai bendrauti, bûtø geras vadybininkas<br />
<strong>ir</strong> bendruomenës lyderis. Jeigu<br />
manome, kad geras gydytojas yra tas,<br />
kuris kuo daugiau pacientø guldo á ligoninæ<br />
arba kuo daugiau sk<strong>ir</strong>ia populiariø<br />
(t.y. brangiø) diagnostikos procedûrø <strong>ir</strong><br />
gydymo bûdø, drástu, provokuodamas<br />
diskusijà, sakyti, kad yra atv<strong>ir</strong>kðèiai.<br />
Vilniaus universitete jau keleri metai<br />
antrojo kurso medicinos specialybiø studentams<br />
dëstome visuomenës psichikos<br />
sveikatos kursà. Tikimës, kad þinios apie<br />
saviþudybes, prievartà, stigmà bei priklausomybes,<br />
kurios p<strong>ir</strong>miausia yra visuomenës<br />
sveikatos problemos, bûsimiems medikams<br />
padës ágyti imunitetà sudëtingas<br />
dvasines <strong>ir</strong> socialines sveikatos problemas<br />
gydyti tik medikamentais. Gal tuomet <strong>ir</strong><br />
saviþudybiø problemos sprendimas taps<br />
efektyvesnis nei dabar.<br />
MEDICINA<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 95
MEDICINA<br />
96<br />
GYDYTOJO ETIKA<br />
Manau, pas mus per daug kalbama<br />
apie ðiuolaikinës medicinos galimybes (stebuklus),<br />
tuo tarpu p<strong>ir</strong>miausia reikia investuoti<br />
á visuomenës sveikatà: á individà,<br />
á ðeimos <strong>ir</strong> visuomenës resursus, stiprinti<br />
socialiná <strong>ir</strong> psichologiná atsparumà.<br />
Kuo visuomenëje daugiau tikrø pilieèiø,<br />
tuo ji sveikesnë, tuo maþiau prievartos<br />
prieð save <strong>ir</strong> kitus.<br />
Kà galima pasakyti apie medikø pilietiðkumà<br />
bei aktyvumà? Kokias medikø<br />
bendruomenës problemas, o gal ligas,<br />
atspindi, pavyzdþiui, Lietuvos gydytojø<br />
sàjungos (LGS) ketinimai streikuoti?<br />
Kaip medikai gali savarankiðkiau<br />
spræsti savo problemas, uþuot tikëjæsi,<br />
kad tai padarys valstybë? Ko<br />
ðiandien labiausiai trûksta Lietuvos<br />
medikø bendruomenei?<br />
Tegul neásiþeidþia LGS vadovai, bet<br />
að nemanau, kad þadëti streikà <strong>ir</strong> taip reikalauti<br />
didesniø atlyginimø (didinant biudþeto<br />
iðlaidas mokesèiø mokëtojø sàskaita)<br />
yra didelis pilietiðkumas. Medikams,<br />
kaip profesinei grupei, vis pritrûksta ryþto<br />
apsispræsti, kokia profesine grupe norima<br />
bûti. Normaliame pasaulyje gydytojas<br />
yra laisvos profesijos atstovas, <strong>ir</strong><br />
jo statusas bei atlygis priklauso ne nuo<br />
to, kokioje ástaigoje jis d<strong>ir</strong>ba (prestiþinëje<br />
ar ne, universitetinëje ar ne, valstybës<br />
institucijø ásteigtoje ar privaèioje), o<br />
nuo jo gebëjimo kompetentingai d<strong>ir</strong>bti savo<br />
darbà. Dabar nemaþai mûsø medikø<br />
savo noru yra neefektyvios sistemos, vadybos<br />
poþiûriu primenanèios kolûkius,<br />
ákaitai. Nepaisant to, jie daþnai pyksta,<br />
jeigu ats<strong>ir</strong>anda siekianèiø ðià sistemà modernizuoti.<br />
Að matau labai optimistiðkø mûsø ðalies<br />
sveikatos sistemos scenarijø, jeigu<br />
bûtø iðpildyta viena sàlyga: kad medikø<br />
profesinë grupë subræsta iki atsakingos<br />
savivaldos, áskaitant veikianèià sav<strong>ir</strong>eguliacijà<br />
etikos <strong>ir</strong> sveikatos ekonomikos<br />
klausimais. Vienas ið bûdø tokiai brandai<br />
pasiekti bei átv<strong>ir</strong>tinti bûtø Gydytojø<br />
rûmø institucija. Aiðku, niekada nevëlu<br />
<strong>ir</strong> Lietuvos gydytojø sàjungai reformuoti<br />
veiklà eiliniø medikø, o ne medicinos<br />
elito interesø gynimo linkme. Eiliniams<br />
medikams – að tuo ásitikinæs, bûtø naudinga<br />
iðsilaisvinti ið „kreivø veidrodþiø<br />
karalystës“, o ðeðëliniai pajamø gavimo<br />
áva<strong>ir</strong>iais lygiais srautai bûtø praskaidrinti<br />
bei v<strong>ir</strong>stø didesniais legaliais medikø atlyginimais.<br />
Kokios bûtø, Jûsø nuomone, veiksmingos<br />
sveikatos prieþiûros sistemos<br />
„gydymo“ priemonës (jos turbût ið-<br />
spræstø <strong>ir</strong> daugelá gydytojo etikos problemø?).<br />
O gal etiniø problemø „gydymas“<br />
– specifinis?<br />
Svarbiausias bendras vardiklis yra<br />
ðtai koks: privalome patikëti, kad sveikatos<br />
prieþiûros srièiai galioja tokie patys<br />
dësniai, kaip <strong>ir</strong> bet kuriai kitai srièiai,<br />
kurioje vieni subjektai teikia paslaugas,<br />
o kiti jas gauna. Deja, reformà blokuojanèioms<br />
interesø grupëms naudinga<br />
sekti pasakas (jau pabodusias) apie nemokamà<br />
medicinà, medicinos menà bei<br />
ðio meno stebuklus <strong>ir</strong> panaðiai. Naujoji<br />
etika kartu su naujàja ekonomika <strong>ir</strong> moderniu<br />
vieðuoju administravimu nesunkiai<br />
nuvainikuoja ðiuos mitus. Todël pas<br />
mus taip stipriai ðiems moderniems dalykams<br />
prieðinamasi. Pavyzdþiui, pagaliau<br />
pajudëjæs realus pacientø teisiø ágyvendinimas<br />
padës sveikatos sektoriui<br />
efektyviai d<strong>ir</strong>bti <strong>ir</strong> orientuotis á paslaugos<br />
kokybæ kiekvienam pacientui, o ne<br />
tik tam, kuris yra „susitaræs“. Tiek etikos,<br />
tiek <strong>ir</strong> ekonomikos ar vadybos principai<br />
gràþina á sveikatos sektoriø sovietmeèiu<br />
mûsø prarastus principus – privaèià<br />
iniciatyvà, kaip paþangos variklá, paslaugos<br />
teikimo <strong>ir</strong> gavimo procesø skaidrumà,<br />
atskaitomybæ, informacijos apie asmens<br />
sveikatà konfidencialumà <strong>ir</strong> kitus.<br />
O pereinamasis laikotarpis yra skausmingas<br />
<strong>ir</strong> uþsitæsæs, nes labai giliai savo ðaknis<br />
buvo suleidusi kitokia etika, ekonomika<br />
<strong>ir</strong> vadyba. Tikiu, kad vykstanèios<br />
permainos ágis vis daugiau impulsø, <strong>ir</strong><br />
nebesida<strong>ir</strong>ysime, nostalgiðkai atsidûsdami,<br />
á antràjà XX amþiaus pusæ.<br />
Kaip galima kurti naujos kokybës<br />
sveikatos politikà Lietuvoje? Kokios bûtinos<br />
prielaidos, kad sistema taptø<br />
skaidri bei aprûpinta, tenkinanti <strong>ir</strong> gydytojus,<br />
<strong>ir</strong> pacientus?<br />
Kito kelio, kaip atv<strong>ir</strong>as pokalbis apie<br />
tai, kas vyksta sistemoje, nëra. Vieðos<br />
paslaptys apie kasdienybëje vykstanèius<br />
procesus <strong>ir</strong> kaip jie nukrypsta nuo priimtø<br />
ástatymø <strong>ir</strong> kitø dokumentø, turi bûti<br />
aptariamos ramiai, solidþiai <strong>ir</strong> ne ieðkant<br />
„blogieèiø“, o suvokiant, kad tai yra sisteminës<br />
ydos, kuriø ákaitais tampa visi –<br />
nuo eiliniø pacientø <strong>ir</strong> medikø iki aukðèiausio<br />
lygio politikø. Pavyzdþiui, ko<br />
vertas mûsø ástatymuose átv<strong>ir</strong>tintas solidarumo<br />
principas, jei realybëje solidarumas<br />
<strong>ir</strong> visiems vienodas paslaugø prieinamumas<br />
v<strong>ir</strong>sta savo prieðybe – situacija,<br />
kai lenktyniaujama turimomis paþintimis<br />
valstybiniame sveikatos sektoriuje;<br />
paþástami reikalingi, kad ávyktø stebuklas,<br />
<strong>ir</strong> ið tikrøjø gautum nemokamà,<br />
kvalifikuotà <strong>ir</strong> lengvai prieinamà paslaugà.<br />
Ir kuo geriau tai sekasi vieniems, tuo<br />
labiau beviltiðka tampa situacija tø, kurie<br />
neturi paþástamø!<br />
Kuo ilgiau valstybinës medicinos monopolá<br />
saugosime nuo skaidraus konkuravimo<br />
su privaèia iniciatyva, tuo gilesnës<br />
darysis minëtos problemos. Nejaugi<br />
medikai kaip profesinë grupë nenorëtø<br />
reformuoti paèios sveikatos sistemos <strong>ir</strong><br />
taip iðsilaisvinti ið ákaitø bûsenos? Bet<br />
tam neuþtenka vien reikalauti atlyginimø<br />
didinimo.<br />
Bendrø sistemos „gydymo“ receptø<br />
galima rasti Rytø <strong>ir</strong> Vidurio Europos ðaliø<br />
sveikatos prieþiûros bei aukðtojo<br />
mokslo studijø sistemø analizëse, bet<br />
juos ágyvendinti yra sunku. Manau, didþiausia<br />
problema, kad mûsø politikai yra<br />
priklausomi nuo aukðtojo mokslo bei<br />
sveikatos prieþiûros sistemoje d<strong>ir</strong>banèiø<br />
þmoniø. Neprecedentine situacija galime<br />
vadinti nekalbëjimà apie tai vieðai <strong>ir</strong> garsiai,<br />
nors taip suparalyþiuojami bandymai<br />
reformuoti sistemà. Politikai linkæ<br />
gydytis ne privaèiose ástaigose, o valstybinëse,<br />
t.y. naudojasi vieðaisiais resursais,<br />
<strong>ir</strong> nieko bloga, tai darydami, nemato.<br />
Jiems iðsk<strong>ir</strong>tines paslaugas teikiantys<br />
vyriausieji gydytojai <strong>ir</strong> visi tas paslaugas<br />
organizuojantieji taip pat nieko<br />
bloga nemato. Ir visa tai vyksta ðalyje –<br />
ES narëje. Keista, kad <strong>ir</strong> þiniasklaida to<br />
tarsi nepastebi – ji taip pat kartais serga.<br />
Taip elgdamiesi, norime, kad sistema bûtø<br />
veiksminga.<br />
Manau, kad <strong>ir</strong> sveikatos prieþiûros<br />
srityje turi ávykti galiø sklaida, kaip <strong>ir</strong><br />
kitose srityse bei didþiojoje politikoje<br />
(kurioje ðie procesai vyksta). Ðiandien<br />
galias yra sukaupusi pavojingai maþa<br />
grupë þmoniø, kurie reguliuoja valstybës<br />
stabilumo lygá <strong>ir</strong> kt. svarbius dalykus.<br />
Galiø sklaidai vykti reikia pilietinës<br />
visuomenës paramos.<br />
Pasyviai laukti, kada sistema pasveiks,<br />
ar viltis, kad viskà iðgydys gerëjantys<br />
ekonominiai rodikliai bei ES<br />
struktûriniai fondai, yra didelë klaida.<br />
Labiausiai nepatarèiau tikëtis, kad pinigai<br />
padës pasveikti. Didesnë atv<strong>ir</strong>kðtinë<br />
tikimybë.<br />
Minëtas ydingas ratas turi daug grandþiø,<br />
<strong>ir</strong> nesvarbu, kurià ið jø nutrauksime.<br />
Situacija pradës keistis, kai kritinë<br />
masë þmoniø ims elgtis taip, kaip naudinga<br />
vieðajam interesui, o ne toliau apgaudinës<br />
vieðàjá interesà <strong>ir</strong> valstybæ. Reikia<br />
pasiekti naujà pilietinio aktyvumo lygá.<br />
Kalbëjosi Danguolë Andrijauskaitë<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
FARMACIJA<br />
Daugelis vadybininkø <strong>ir</strong> kitø rinkø<br />
ekspertø vis labiau domisi farmacijos<br />
rinka. Turbût daugelá ið jø vilioja<br />
tai, kad ði rinka pakankamai didelë<br />
<strong>ir</strong> nuolatos auga. Taip pat svarbu,<br />
kad daugelis ekspertø, analizuojanèiø<br />
farmacijos rinkà, prognozuoja,<br />
jog artimiausiu metu ðios rinkos<br />
augimas nesustos, ji toliau stabiliai <strong>ir</strong><br />
nuolatos didës.<br />
Analizë atlikta remiantis kompanijos<br />
„IMS Health“ duomenimis, <strong>ir</strong> visi<br />
rinkos duomenys (kainos, jø analizë,<br />
lyginimas <strong>ir</strong> t.t.) yra pateikiami<br />
eurais, didmeninëmis kainomis<br />
(vaistø didmeniniø platinimo ámoniø<br />
pardavimo kaina vaistinëms).<br />
LIETUVOS FARMACIJOS<br />
RINKOS DIDËJIMAS<br />
Analizuojant trijø Baltijos valstybiø farmacijos<br />
rinkø esminius duomenis (pav., 1, 2 lentelës),<br />
akivaizdus tampa faktas, kad vis labiau<br />
Bendra Baltijos ðaliø farmacijos rinka per 2005 m.<br />
Q1–Q3 (pardavimai pagal vertæ)<br />
Estija 20 %<br />
Latvija 23 %<br />
Lietuva 57 %<br />
Pav. Lietuvos, Latvijos <strong>ir</strong> Estijos farmacijos<br />
rinkos pasisk<strong>ir</strong>stymas procentais.<br />
Kompanijos „IMS Health“ duomenys<br />
1 lentelë. Lietuvos, Latvijos <strong>ir</strong> Estijos<br />
farmacijos rinkos dydþiai (pardavimai<br />
pakuotëmis) <strong>ir</strong> jø palyginimas procentais<br />
su atitinkamu 2004 m. laikotarpiu.<br />
Kompanijos „IMS Health“ duomenys<br />
Valstybë Pardavimai Pakuoèiø pardavimø<br />
pakuotëmis augimo %,<br />
palyginti su<br />
2004 m. 9 mënesiais<br />
Lietuva 64 533 324 4,89 %<br />
Estija 18 313 708 6,11 %<br />
Latvija 36 883 216 -8,21 %<br />
Farmacijos rinkos analizë<br />
(2005 m. I–III ketv<strong>ir</strong>èiai)<br />
„Laikina nesëkmë yra tik proga vël viskà pradëti ið naujo,<br />
tik protingiau...“<br />
Kauno medicinos universiteto farmacijos mokslø doktorantas, Lietuvos<br />
vaistininkø sàjungos Valdybos narys, rinkodaros specialistas Mykolas ANIÛNAS<br />
stiprëja Lietuvos farmacijos rinkos pozicijos,<br />
palyginti su likusiomis dviem Baltijos valstybëmis.<br />
Lietuvos farmacijos rinkos dalis artëja<br />
prie 60 proc., o rinkos augimas (pinigine ið-<br />
raiðka) – prie 20 proc. per 2005 m. (palyginti<br />
su 2004 m.). Taigi (didþiausias Baltijos valstybëse<br />
augimas) Lietuvos farmacijos rinka tampa<br />
akivaizdþiu lyderiu <strong>ir</strong> vieta, kur uþsienio far-<br />
2 lentelë. Lietuvos, Latvijos <strong>ir</strong> Estijos farmacijos rinkos dydþiai (pardavimai pinigine<br />
iðraiðka) <strong>ir</strong> jø palyginimas procentais su atitinkamu 2004 m. laikotarpiu. Kompanijos<br />
„IMS Health“ duomenys<br />
Valstybë Rinkos vertë eurais Pardavimø augimo %, palyginti su 2004 m.<br />
9 mënesiais (pinigine iðraiðka)<br />
Lietuva 241 097 368,00 EUR 19,26 %<br />
Estija 83 999 128,00 EUR 2,92 %<br />
Latvija 98 077 130,00 EUR 7,41 %<br />
3 lentelë. Top 10 produktø pardavimai Lietuvoje (kiekine iðraiðka) <strong>ir</strong> jø palyginimas<br />
procentais su atitinkamu 2004 m. laikotarpiu. Kompanijos „IMS Health“ duomenys<br />
Top 10 produktø Pardavimø vertë (pakuotëmis) Augimo %, palyginti su 2004 m.<br />
pardavimai<br />
(pagal kieká)<br />
2005 m. per I–III ketv<strong>ir</strong>tá 9 mënesiais<br />
Mezym 1 235 519 36,93 %<br />
Paracetamol ACT 753 344 0,05 %<br />
Raniberl 738 049 244,15 %<br />
Citramon L 735 541 112,11 %<br />
Ospamox 682 526 21,66 %<br />
Lorafen 649 406 10,33 %<br />
Validol 633 068 –<br />
Acidum acetylsalic 590 163 -20,05 %<br />
Guttae cardiaca 588 955 13,74 %<br />
ENAP 581 896 -7,69 %<br />
4 lentelë. 5 didþiausiø ATC klasiø pardavimai (pagal vertæ) Lietuvoje (pinigine iðraiðka) <strong>ir</strong> jø palyginimas<br />
procentais su atitinkamu 2004 m. laikotarpiu. Kompanijos „IMS Health“ duomenys<br />
5 didþiausiø ATC klasiø Pardavimø vertë (eurais) Augimo %, palyginti<br />
pardavimai (pagal vertæ) 2005 m. per I–III ketv<strong>ir</strong>tá su 2004 m. 9 mënesiais<br />
1. Angiotenzinà konvertuojanèio<br />
fermento inhibitoriai<br />
13 056 825,00 EUR 20,97 %<br />
2. β blokatoriai 8 138 821,00 EUR 25,14 %<br />
3. Atipiniai antipsichotikai 7 839 153,00 EUR 29,99 %<br />
4. Nesteroidiniai vaistai nuo reumato 6 886 162,00 EUR 19,45 %<br />
5. Gryni kalcio antagonistai 6 586 459,00 EUR 13,60 %<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 97<br />
FARMACIJA
FARMACIJA<br />
98<br />
AKTUALIJOS<br />
5 lentelë. Top 10 produktø pardavimai (pagal vertæ) Lietuvoje <strong>ir</strong> jø palyginimas procentais<br />
su atitinkamu 2004 m. laikotarpiu. Kompanijos „IMS Health“ duomenys<br />
Top 10 produktø Pardavimø vertë Augimo %,<br />
pardavimai Gamintojas (eurais) 2005 m. palyginti su 2004 m.<br />
(pagal vertæ) per I–III ketv<strong>ir</strong>tá 9 mënesiais<br />
Seretide „GlaxoSmithKline“ 4 125 419,00 EUR 38,85 %<br />
Zyprexa „Eli Lilly“ 3 230 674,00 EUR 37,78 %<br />
Betaloc Zok „AstraZeneca“ 2 904 946,00 EUR 18,60 %<br />
Nebilet „Berlin-Ch/Menarini“ 2 893 864,00 EUR 44,17 %<br />
Plavix „Sanofi-Aventis“ 2 544 141,00 EUR 66,85 %<br />
Monopril „Bristol-Myers Squibb“ 2 357 609,00 EUR 6,70 %<br />
Symbicort „AstraZeneca“ 2 292 239,00 EUR 41,89 %<br />
NeoRecormon „Roche“ 2 159 782,00 EUR 4,89 %<br />
Prestarium „Servier“ 2 100 366,00 EUR 65,41 %<br />
Tertensif „Servier“ 1 953 959,00 EUR 13,38 %<br />
6 lentelë. Top 10 gamintojø pardavimai (pagal vertæ) Lietuvoje <strong>ir</strong> jø palyginimas procentais<br />
su atitinkamu 2004 m. laikotarpiu. Kompanijos „IMS Health“ duomenys<br />
Top 10 gamintojø Pardavimø vertë (eurais) Augimo %, palyginti<br />
pardavimai (pagal vertæ) 2005 m. per I–III ketv<strong>ir</strong>tá su 2004 m. 9 mënesiais<br />
„Berlin-Ch/Menarini“ 18 031 006,00 EUR 29,70 %<br />
„GlaxoSmithKline“ 16 531 939,00 EUR 22,46 %<br />
„Sanofi-Aventis“ 13 928 405,00 EUR 22,82 %<br />
„Servier“ 8 689 003,00 EUR 51,75 %<br />
„Eli Lilly“ 8 622 200,00 EUR 31,02 %<br />
„AstraZeneca“ 8 103 790,00 EUR 22,52 %<br />
„KRKA“ 7 927 524,00 EUR 5,25 %<br />
„Pfizer“ 7 625 084,00 EUR 9,41 %<br />
„Janssen Cilag“ 7 431 718,00 EUR 10,00 %<br />
„Hexal“ 5 890 111,00 EUR 18,46 %<br />
7 lentelë. Sparèiausiai auganèios kompanijos, kuriø pardavimai didesni nei 2 mln. eurø,<br />
Lietuvoje <strong>ir</strong> jø palyginimas procentais su atitinkamu 2004 m. laikotarpiu. Kompanijos<br />
„IMS Health“ duomenys<br />
Sparèiausiai auganèios Pardavimø vertë (eurais) Augimo %, palyginti<br />
kompanijos (pardavimai<br />
didesni nei 2 mln. eurø)<br />
2005 m. per I–III ketv<strong>ir</strong>tá su 2004 m. I–III ketv<strong>ir</strong>èiais<br />
„Zentiva“ 2 599 438,00 EUR 52,53 %<br />
„Servier“ 8 689 003,00 EUR 51,75 %<br />
„Aconitum“ 2 199 755,00 EUR 50,89 %<br />
„Sanitas Lith“ 2 632 709,00 EUR 36,75 %<br />
„Novartis Consum H“ 3 016 447,00 EUR 31,31 %<br />
„Eli Lilly“ 8 622 200,00 EUR 31,02 %<br />
„Berlin-Ch/Menarini“ 18 031 006,00 EUR 29,70 %<br />
„Novo Nordisk“ 4 259 841,00 EUR 26,42 %<br />
„Boehringer I“ 2 654 756,00 EUR 24,97 %<br />
„Biochemie“ 2 113 825,00 EUR 24,75 %<br />
macijos kompanijos koncentruoja savo pajëgas<br />
<strong>ir</strong> p<strong>ir</strong>miausia telkia savo resursus.<br />
Taip pat farmacijos kompanijos <strong>ir</strong> jø vadovai<br />
turëtø atkreipti dëmesá á 1 lentelæ, kur<br />
yra pateikiamas rinkos „talpumas“, iðreikðtas<br />
pakuotëmis. Èia taip pat ádomus faktas – Latvijos<br />
rinkoje maþëja vaistø vartojimas pakuotëmis,<br />
taèiau ið 2 lentelës matome, kad yra<br />
didëjanti rinka pinigine iðraiðka. Ðie skaièiai<br />
yra tarsi indikatorius, kuris rodo, kad Latvijoje<br />
vaistai brangsta arba daugiau vartojama naujø<br />
brangesniø vaistiniø preparatø (Lietuvoje<br />
panaði situacija buvo 2004 m.).<br />
Lietuvos farmacijos rinkos augimas (2 lentelë),<br />
palyginti su kitomis Baltijos rinkomis,<br />
<strong>ir</strong> jos dydis ið tiesø daro nemaþà áspûdá, tuo<br />
tarpu Estijos „minimalus“ augimas verèia plaèiau<br />
panagrinëti tai lëmusias prieþastis (per<br />
2004 m. Estija tapo labiausiai auganèia Baltijos<br />
valstybiø farmacijos rinka).<br />
Turbût nesuklysèiau pavadinæs ðá skyriø –<br />
„Lietuvos gyventojø Mezym vartojimo ypatumai“.<br />
Akivaizdu, kad „Berlin-Chemie“ preparatà<br />
Mezym jau, ko gero, gerai þino tiek<br />
jaunas, tiek senas. Ávertinus, kad daugiau nei<br />
1,2 milijono pakuoèiø buvo nup<strong>ir</strong>kta per p<strong>ir</strong>muosius<br />
9 ðiø metø mënesius (3 lentelë), tikëtina,<br />
kad, metams baigiantis, rezultatas bus<br />
daugiau nei áspûdingas – maþdaug kas antras<br />
Lietuvos gyventojas bus nusip<strong>ir</strong>kæs Mezym<br />
pakuotæ (taip pat áspûdingai didëjo ðio preparato,<br />
kaip <strong>ir</strong> kito „Berlin-Chemie“ preparato<br />
Raniberl, vartojimas, palyginti su atitinkamu<br />
praëjusiø metø periodu). Taip pat vertëtø pastebëti,<br />
kad á Lietuvos rinkà gráþta kaþkada ið<br />
jos „iðmestas“ preparatas Validol, kuris taip<br />
pat sëkmingai kopia aukðtyn.<br />
Nagrinëjant þemiau pateiktà 4 lentelæ, galima<br />
tik konstatuoti – pasikeitimø nedaug <strong>ir</strong><br />
jie nedideli. Galbût tik vertëtø iðsk<strong>ir</strong>ti pakankamai<br />
spartø atipiniø antipsichotikø augimà <strong>ir</strong><br />
galima tikëtis, kad jau netolimoje ateityje ði<br />
ATC grupë rimtai pretenduos tapti konkurentu<br />
β blokatoriø grupei <strong>ir</strong> kartu uþimti antrà<br />
vietà tarp didþiausius pardavimus turinèiø<br />
ATC grupiø.<br />
Nagrinëjant populiariausius produktus (labiausiai<br />
parduodamus) vëlgi tenka konstatuoti,<br />
kad daugelis ið TOP 10 ðiø produktø pasiþymi<br />
stabiliu <strong>ir</strong> nuolatiniu rinkos auginimu. Ypaè<br />
áspûdingai atrodo keletas pozicijø: „Sanofi-<br />
Aventis“ <strong>ir</strong> jø produktas Plavix (5 lentelë),<br />
ûgtelëjæs daugiau nei 66 proc., kaip <strong>ir</strong> „Servier“<br />
kompanijos produktas Prestarium, kuris<br />
<strong>ir</strong>gi panaðiai paaugo, kaip <strong>ir</strong> Plavix. Taip<br />
pat verta pabrëþti, kad tokie produktai, kaip<br />
Monopril („Bristol-Myers Squibb“) ar<br />
NeoRecormon („Roche“), nors <strong>ir</strong> procentine<br />
iðraiðka pardavimai padidëja (atitinkamai 6,7<br />
proc. <strong>ir</strong> 4,9 proc.), taèiau, ávertinus bendrà<br />
rinkos augimà (daugiau nei 19 proc.), ðis pardavimo<br />
padidëjimas tampa uþimamos rinkos<br />
sumaþëjimu.<br />
Analizuojant 6 lentelæ matosi, kad ðiais<br />
metais, ko gero, p<strong>ir</strong>mosios vietos „laimëtojas“<br />
(pardavimø prasme) jau aiðkus – tai farmacijos<br />
kompanija „Berlin-Chemie“. Jei anksèiau<br />
buvo nuolatinë ðios kompanijos <strong>ir</strong><br />
GYDYMO MENAS<br />
Nr. 11 (123) 2005 m.
FARMACIJOS VERSLAS<br />
„GlaxoSmithKline“ konkurencija dël Nr. 1<br />
gamintojo vardo Lietuvoje, tai ðiais metais,<br />
ko gero, „Berlin-Chemie“ taps ðiø „lenktyniø“<br />
nugalëtoja. Treèioje vietoje uþtikrintai ásitv<strong>ir</strong>tino<br />
„Sanofi-Aventis“, tuo tarpu 4–6 vietas<br />
sk<strong>ir</strong>ia minimalus sk<strong>ir</strong>tumas, <strong>ir</strong> dar nëra aiðku,<br />
kas metø pabaigoje galës puikuotis 4-oje<br />
vietoje. Taèiau, vertinant tiek kompanijø augimà,<br />
tiek jø turimø produktø populiarumà <strong>ir</strong><br />
jø augimà, ko gero, realiausiai á ðià pozicijà<br />
pretenduoja farmacijos kompanija „Servier“.<br />
FARMACIJOS NAUJIENOS<br />
TRUMPAI...<br />
• Farmacijos kompanija „Teva Pharmaceuticals“,<br />
pastaruoju metu vis labiau stiprinanti<br />
savo veiklà <strong>ir</strong> Lietuvoje, praneðë, kad po ilgø<br />
registracijos procedûrø pagaliau JAV rinkoje<br />
uþregistravo Oxycodone pailginto veikimo tabletes.<br />
„Teva Pharmaceuticals“ yra p<strong>ir</strong>majame<br />
dvideðimtuke tarp farmacijos kompanijø <strong>ir</strong> yra<br />
viena ið p<strong>ir</strong>maujanèiø generiniø vaistø operatoriø.<br />
Apie 90 proc. savo pardavimø ði kompanija<br />
atlieka Ðiaurës Amerikoje <strong>ir</strong> Europoje.<br />
• Lietuvai vis dràsiau <strong>ir</strong> garsiau svarstant,<br />
ar reikia áteisinti vaistø prekybà internetu, mûsø<br />
kaimynai lenkai jau naudojasi ðia paslauga.<br />
Gruodþio pradþioje ats<strong>ir</strong>ado naujas Lenkijos<br />
rinkos dalyvis „Vitanea.pl“. Belieka tik laukti<br />
<strong>ir</strong> stebëti, kokia eiga pasisuks elektroninës vaistinës<br />
likimas Lietuvoje... Iðbandyti elektroninës<br />
vaistinës privalumus bei pat<strong>ir</strong>ti trûkumus<br />
galite kiekvienas: www.vitanea.pl.<br />
• Generiniø vaistø kompanijø rinka: kas<br />
toliau? Pastaruoju metu generiniø vaistø pramonëje<br />
ávykæ tokie kompanijø susijungimai,<br />
kaip „Sandoz/Hexal“, „Teva/IVAX“ arba<br />
„Actavis/Alpharma“, farmacijos rinkà daro<br />
dinamiðkà <strong>ir</strong> smarkiai kintamà. Kuo toliau,<br />
tuo labiau kiekvienas rinkos dalyvis, norëdamas<br />
padidinti tiek savo pardavimus, tiek savo<br />
pelnà bei uþimamà rinkos dalá, siekia surasti<br />
vis didesnes investavimo galimybes.<br />
Þvelgiant globaliai á artëjanèius 2006 m. verta<br />
pabrëþti, kad ðiais metais, kaip <strong>ir</strong> vëliau, tiktai<br />
didës generiniø vaistø uþimama rinkos dalis.<br />
Vëlgi visi ðie faktai neaplenks <strong>ir</strong> Lietuvos.<br />
• Pasaulinë farmacijos pramonës gigantë<br />
farmacijos kompanija „Glaxo SmitkKline“<br />
pasiekë susitarimà su Poznanës technikos universitetu<br />
dël bendradarbiavimo. Pagrindinë<br />
bendradarbiavimo kryptis – bendras projektø<br />
rengimas, kuris garantuos universiteto atstovams<br />
darbà su naujausiomis technologijomis,<br />
o kompanija pritrauks geriausius specialistus<br />
<strong>ir</strong> jø darbus. Tikëkimës, kad netolimoje<br />
ateityje <strong>ir</strong> Lietuvoje ats<strong>ir</strong>as kompanija,<br />
kuri atliks panaðø veiksmà, siekdama glaudesnio<br />
mokslo <strong>ir</strong> verslo bendradarbiavimo.<br />
7 lentelëje pateiktas turbût vienintelis sàraðas,<br />
kur galima rasti net dvi Lietuvos farmacijos<br />
kompanijas. P<strong>ir</strong>miausia – „Aconitum“,<br />
kuri per 2004 m. tapo absoliuèiai sparèiausiai<br />
augusia kompanija visoje Lietuvos<br />
farmacijos rinkoje, tuo tarpu per p<strong>ir</strong>muosius<br />
9 ðiø metø mënesius yra 3-ioje pozicijoje.<br />
4-oji pozicija atiteko dar vienam Lietuvos<br />
farmacijos pramonës atstovui – „Sanitui“;<br />
tikëtina, kad ateityje jis labiau stiprins<br />
savo pozicijas tiek nacionalinëje, tiek Euro-<br />
Nauji registruoti vaistiniai preparatai<br />
Lietuvos rinkoje<br />
Ðá kartà pateikiame naujai registruotø vaistiniø<br />
preparatø sàraðà (vaistø registracijos posëdis<br />
ávyko 2005 m. lapkrièio 3 d.) bei tam<br />
Naujai registruotas<br />
vaistinis preparatas,<br />
jo gamintojas<br />
Ampril 1,25 mg tabletës,<br />
Ampril 2,5 mg tabletës,<br />
Ampril 5 mg tabletës,<br />
Ampril 10 mg tabletës;<br />
„KRKA“, d.d., Slovënija<br />
Azithromycin Teva 250 mg<br />
plëvele dengtos tabletës,<br />
Azithromycin Teva 500 mg<br />
plëvele dengtos tabletës;<br />
„Teva Pharma B.V.“, Nyderlandai<br />
Gabapentin Nycomed 100 mg<br />
kietos kapsulës,<br />
Gabapentin Nycomed 300 mg<br />
kietos kapsulës,<br />
Gabapentin Nycomed 400 mg<br />
kietos kapsulës;<br />
„Nycomed Danmark“ ApS, Danija<br />
Ketofast 10 % odos purðkalas,<br />
t<strong>ir</strong>palas; UAB ,,MRA“, Lietuva<br />
Tarptautinis<br />
vaisto<br />
pavadinimas<br />
Ramiprilis<br />
Azitromicinas<br />
Gabapentinas<br />
Ketoprofenas<br />
pos rinkoje (vertinant vienà po kito sekusius<br />
ðios kompanijos naujø gamyklø ásigijimus<br />
bei derybas). Taèiau vis dëlto ko gero<br />
áspûdingiausiai atrodo p<strong>ir</strong>møjø dviejø p<strong>ir</strong>maujanèiø<br />
kompanijø – „Zentiva“ <strong>ir</strong> „Servier“<br />
– rezultatai. Augimo, kuris siekia daugiau<br />
nei 50 proc., turbût galëtø pavydëti bet<br />
kuris kitas rinkos dalyvis (nebûtinai farmacijos<br />
rinkos, bet <strong>ir</strong> bet kurios kitos), taèiau<br />
ðie rezultatai yra nuolatinio <strong>ir</strong> sëkmingo darbo<br />
rezultatas.<br />
tikras rinkos interpretacijas, analizuojant svarbius<br />
faktus, galinèius daryti átakà jø tolimesniems<br />
pardavimams.<br />
Rinkos analizë<br />
(analizuojamas periodas –<br />
2005 m. II <strong>ir</strong> III ketv<strong>ir</strong>èiai)<br />
Vertinant farmacijos kompanijos „KRKA“ strategijà<br />
Lietuvoje verta pastebëti, kad ði kompanija viena ið<br />
prioritetiniø srièiø laiko kardiologinius preparatus.<br />
Nagrinëjant ramiprilio analogus, ðiuo metu esanèius<br />
rinkoje, susidaro áspûdis, kad ði veiklioji medþiaga<br />
yra gana populiari, t.y. preparatus su ðia veikliàja<br />
medþiaga turi daugiau nei 5 farmacijos kompanijos.<br />
Taèiau didþiausià átakà ðiame sektoriuje daro dvi<br />
farmacijos kompanijos: „Hexal“ (Ramicor) <strong>ir</strong><br />
„Sanofi-Aventis“ (Cardace). Tikëtina, kad<br />
netolimoje ateityje, þinant kompanijos ád<strong>ir</strong>bá <strong>ir</strong><br />
pat<strong>ir</strong>tá Lietuvos farmacijos rinkoje, „KRKA“<br />
pardavimai ðios cheminës medþiagos sektoriuje taip<br />
pat padidës.<br />
Farmacijos kompanija „Teva Pharma“ nusprendë<br />
konkuruoti su kompanijomis, kurios turi nemenkà<br />
darbo su azitromicinu pat<strong>ir</strong>tá, pvz., „Zentiva“<br />
(Azitrox).<br />
Farmacijos kompanija, registravusi savo<br />
gabapentinà, bando áþengti á sektoriø, kuriame nuo<br />
senø „karaliauja“ „Pfizer“ (Neurontin). Yra<br />
pradëjusi veiklà ðiame sektoriuje <strong>ir</strong> farmacijos<br />
kompanija „Gedeon Richer“, ji yra registravusi<br />
Gordius.<br />
Kompanija UAB „MRA“ – naujai áþengusi á farmacijos<br />
sektoriø (bent anksèiau ði kompanija nebuvo g<strong>ir</strong>dëta<br />
Lentelës tæsinys kitame puslapyje<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 99<br />
FARMACIJA
FARMACIJA<br />
100<br />
FARMACIJOS VERSLAS<br />
FARMACIJOS NAUJIENOS<br />
TRUMPAI...<br />
• Farmacijos kompanija „Polfa Warszawa“<br />
gavo leidimà ið Lenkijos Farmacijos<br />
holdingo, kurio sudedamoji ji yra, gaminti<br />
onkologinius vaistus. Ði kompanija<br />
sëkmingai vysto savo veiklà Lietuvoje, tad<br />
tikëtina, kad ateityje ðios grupës vaistai gali<br />
pasiekti <strong>ir</strong> Lietuvos vartotojus. Vienas ið<br />
svarbiausiø teiginiø, kuriuos deklaravo ðios<br />
kompanijos atstovai, – tai, kad naujai gaminamø<br />
preparatø kaina bus daug maþesnë<br />
nei iki ðiol rinkoje esanèiø. Taip pat ádomu,<br />
kad naujai rengiamø gaminti vaistø tyrimai<br />
yra atliekami Lenkijos visuomenës sveikatos<br />
institute.<br />
• Lietuvos farmacijos pramonës lyderis<br />
AB „Sanitas“ uþ Lenkijos farmacijos<br />
bendrovës „Jelfa S.A.“ 47,5 proc. pasiûlë<br />
aukðèiausià kainà <strong>ir</strong> kol kas laimi ðá pardavimo<br />
konkursà. Taèiau kiti konkurentai, dalyvavæ<br />
ðiame pardavimo konkurse, artimiausiu<br />
metu þada apskøsti ðá sprendimà,<br />
esà neva „jo metu buvo pakeistos procedûros“.<br />
Taip pat pastaruoju metu spaudoje paskelbta<br />
dar viena naujiena – AB „Sanitas“<br />
derasi su viena Vokietijos kompanija dël<br />
galimo verslo ðioje vienoje ið didþiausiø<br />
pasaulio rinkø.<br />
• Lenkijos spaudoje vis netyla diskusijos<br />
apie „Euro Aptieka“ vaistiniø tinklo,<br />
kuris priklauso lietuviams, „Vilniaus prekybos“<br />
grupei, pardavimà. Taèiau kyla daug<br />
diskusijø <strong>ir</strong> ginèø, kokia galëtø bûti reali<br />
ðio tinklo, kuris Lenkijoje valdo 59 vaistines,<br />
pardavimo kaina. Kai kuriø ðaltiniø<br />
teigimu, ðis sandoris gali siekti apie 9 milijonus<br />
eurø, taèiau kiti ðaltiniai teigia, kad ði<br />
suma galëtø bûti gerokai didesnë. Pagrindiniai<br />
veiksniai, kurie gali lemti kainø poslinká,<br />
yra du:<br />
1. Sistemingas <strong>ir</strong> uþtikrintas uþimamos<br />
rinkos augimas (nuo 9,5 milijonø eurø per<br />
2003 metus iki 33 milijonø eurø per 2004<br />
metus). Pagrindinis dalykas, kaip pavyko<br />
pasiekti ðá áspûdingà augimà, – rinkodaros<br />
akcijos – „vaistai uþ 1 groðà“, kai pas<strong>ir</strong>inkti<br />
vaistai buvo parduodami uþ 0,01 Lenkijos<br />
zlotà.<br />
2. Kitas svarbus dalykas, tikëtina, galintis<br />
tik pakelti, o ne „numuðti“ ðio tinklo<br />
kainà, – vaistø didmeniniø platinimo ámoniø<br />
interesas turëti savo pardavimo „taðkus“<br />
<strong>ir</strong> taip uþsitikrinti tam tikrà apyvartà.<br />
Svarbu tai, kad, vadovaujantis Lenkijos ástatymais,<br />
didmeninës vaistø platinimo ámonës<br />
negali steigti savo vaistiniø, taèiau ðis<br />
ástatymas nedraudþia ásigyti jau veikianèiø<br />
rinkoje vaistiniø.<br />
Naujai registruotas<br />
vaistinis preparatas,<br />
jo gamintojas<br />
Ketolgan 30 mg/ml<br />
injekuojamasis t<strong>ir</strong>palas;<br />
AB „Sanitas“, Lietuva<br />
M<strong>ir</strong>tadepi 15 mg plëvele dengtos<br />
tabletës,<br />
M<strong>ir</strong>tadepi 30 mg plëvele dengtos<br />
tabletës,<br />
M<strong>ir</strong>tadepi 45 mg plëvele dengtos<br />
tabletës;<br />
„Kéri Pharma Ltd.“, Vengrija<br />
Tauspray 50 mg/g burnos<br />
purðkalas;<br />
UAB „MRA“, Lietuva<br />
Tarptautinis<br />
vaisto<br />
pavadinimas<br />
Ketorolako<br />
trometaminas<br />
M<strong>ir</strong>tazapinas<br />
Ambroksolio<br />
hidrochloridas<br />
Rinkos analizë<br />
(analizuojamas periodas –<br />
2005 m. II <strong>ir</strong> III ketv<strong>ir</strong>èiai)<br />
farmacijos sektoriuje). Kyla klausimø dël ðios<br />
kompanijos veiklos, ateities perspektyvø. Tas<br />
dalykas tampa dar ádomesnis stebint, koká ádomø <strong>ir</strong><br />
perspektyvø produktà kompanija naujai registravo<br />
Lietuvoje. Kaip tiesioginá konkurentà (ta pati<br />
veiklioji medþiaga <strong>ir</strong> ta pati forma – purðkalas)<br />
ðiame sektoriuje kompanija turës þinomà<br />
preparatà – Prontoket (gamintojas „Medicom“).<br />
Taip pat vertëtø paminëti, kad ketoprofenas yra<br />
sudedamoji medþiaga tokiø visiems gerai þinomø<br />
preparatø, kaip Fastum Gel („Berlin-Chemie“) bei<br />
Ketonal („Lek“).<br />
AB „Sanitas“ <strong>ir</strong> toliau tæsia savo uþtikrintà bei<br />
nuoseklià plëtros strategijà, savo produktø<br />
„krepðelá“ vis pasipildydamas produktais, turinèiais<br />
didelá potencialà. Pagrindinis <strong>ir</strong> vienintelis<br />
konkurentas, su kurio teks susidurti, – tai Indijos<br />
farmacijos kompanija „Ranbaxy“ <strong>ir</strong> jos gerai<br />
þinomas preparatas Ketanov. Taèiau vertinant, kad<br />
AB „Sanitas“ pastaruoju metu á rinkà pateikia vis<br />
daugiau populiariø produktø, kurie laikui einant<br />
tampa „gerai parduodami“, tikëtina, kad jau<br />
artimiausiu metu „Ranbaxy“ susidurs su rimta<br />
konkurencija.<br />
„Keri Pharma“, registravusiai savo preparatà ðioje<br />
kategorijoje (m<strong>ir</strong>tazapino), ko gero, teks susidurti<br />
su nemaþa konkurencija. P<strong>ir</strong>miausia, tai yra<br />
produktas, kurio patentas yra neseniai pasibaigæs,<br />
<strong>ir</strong> etinis preparatas (farmacijos kompanijos<br />
„Organon“, preparatas Remeron, kuris, verta<br />
pastebëti, turi kiek kitokià vaisto formà, palyginti<br />
su konkurentais – t<strong>ir</strong>pias tabletes) dar iðlaiko<br />
aukðtas pozicijas. Taip pat svarbus faktas, kad<br />
p<strong>ir</strong>masis generinis vaistas, áëjæs su savo m<strong>ir</strong>tazapinu<br />
á rinkà (M<strong>ir</strong>zaten), jau yra iðsikovojæs nemenkas<br />
pozicijas ðiame segmente.<br />
Dar vienas UAB „MRA“ registruotas preparatas<br />
Lietuvos rinkoje. Taip pat svarbus faktas, galintis<br />
lemti nemaþus ðio preparato pardavimus – tai<br />
pakankamai nauja ðio vaisto forma – burnos<br />
purðkalas. Be abejo, pagrindiniai konkurentai vis<br />
dëlto iðliks kitos ambroksolio formos <strong>ir</strong> kiti<br />
gamintojai, gaminantys ðios veikliosios medþiagos<br />
preparatus (farmacijos kompanijos „Hexal“<br />
(Ambrohexal), „Egis“ (Halixol), „Lannacher“<br />
(Ambrolan), „Ratiopharm“ (Brontex)).<br />
Parengë Kauno medicinos universiteto farmacijos mokslø doktorantas, Lietuvos<br />
vaistininkø sàjungos Valdybos narys, rinkodaros specialistas Mykolas Aniûnas<br />
GYDYMO MENAS<br />
Nr. 11 (123) 2005 m.
INFORMACIJA, MEDIKØ KALBA<br />
Tradicinës <strong>ir</strong> naujos gydymo bei reabilitacijos<br />
galimybës „SPA Vilnius“<br />
Centro „SPA Vilnius“ (Druskininkai) medikai<br />
turi daugiametæ serganèiøjø sànariø, ð<strong>ir</strong>dies<br />
<strong>ir</strong> kraujagysliø, v<strong>ir</strong>ðkinamosios sistemos,<br />
ginekologinëmis <strong>ir</strong> kt. ligomis gydymo pat<strong>ir</strong>tá.<br />
Centro specialistai taiko ðiuolaikinius diagnostikos<br />
bei reabilitacijos metodus bei árangà.<br />
Ðiuo metu gydyklos lankytojus dþiugina<br />
<strong>ir</strong> naujos gydymo bei reabilitacijos galimybës.<br />
Dabar pradëti taikyti du nauji procedûrø<br />
kompleksai bûsimoms mamoms. Kompleksas<br />
„Viltis“ sk<strong>ir</strong>tas moterims, kurios negali pastoti<br />
ar susilaukti antro vaikuèio dël kiauðintakiø patologijos.<br />
Moterims, kurios jau dþiaugiasi uþsimezgusia<br />
gyvybe, sk<strong>ir</strong>tas naujas procedûrø<br />
kompleksas „Mamytë“. Vonios su vaistaþolëmis<br />
bei purvu, mineralinio vandens <strong>ir</strong> vaistaþoliø<br />
vonios, kvapø <strong>ir</strong> muzikos terapija, aero-fito-muzikos<br />
terapija, plaukiojimas mineralinio<br />
vandens baseine padeda suðvelninti nëðtumo<br />
metu pat<strong>ir</strong>iamus negalavimus.<br />
Gydomajam procedûrø veiksmingumui<br />
sustiprinti natûralus mineralinis vanduo papildomas<br />
deguonimi, angliarûgðte, vaistiniais<br />
augalais arba aromatiniais aliejais pagal naujà<br />
originalià metodikà. Ðios naujos modifikaci-<br />
Medikø kalba<br />
jos mineralinio vandens, vaistiniø augalø hidromasaþinës<br />
vonios tinka áva<strong>ir</strong>iø ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujotakos,<br />
nervø, atramos <strong>ir</strong> judamojo aparato,<br />
v<strong>ir</strong>ðkinimo, ginekologiniø <strong>ir</strong> kt. ligø antrinei<br />
profilaktikai <strong>ir</strong> joms gydyti.<br />
Be to, centre teikiamos sveikatingumo <strong>ir</strong><br />
groþio paslaugos: vonios, aromaterapiniai, hemo-<br />
<strong>ir</strong> limfodrenaþiniai masaþai, atpalaiduojamasis<br />
reiki, su akmenimis <strong>ir</strong> kiti masaþai,<br />
parafino, magneto, poliarizuotos ðviesos <strong>ir</strong><br />
Ðiame „Medicinos kalbos“ skyrelyje aptarsime kelias klaidas ið<br />
Didþiøjø lietuviø kalbos klaidø sàraðo. Visos jos nesvetimos <strong>ir</strong> medikams.<br />
P<strong>ir</strong>miausia – þodis neuþilgo. Tai aiðkiausias rusiðkojo íåçàäîëãîî<br />
vertinys. Todël neuþilgo bûtinai reikia keisti: netrukus, tuoj(au),<br />
greitai, veikiai.<br />
Þodþiai savistovus, -i, savistoviai keièiami á savarankiðkas, -a;<br />
nepriklausomas, -a: savarankiðkai, nepriklausomai: Negalima gydytis<br />
savistoviai= Negalima gydytis savarankiðkai. Taip pat <strong>ir</strong> savistovumà<br />
keisime á savarankiðkumà.<br />
Matome, kad sunkiai vaduojamës nuo dar vieno ið rusø kalbos<br />
atëjusio posakio kaip taisyklë (êàê ïðàâèëî î). Jis vartojamas reikðme<br />
– paprastai, daþniausiai. Taigi taip <strong>ir</strong> reikia sakyti.<br />
Medikai labai yra pamëgæ netaisyklingà þodá pasëka, já vartoja<br />
padarinys, rezultatas reikðme: Ði liga palieka savo pasëkas = Ði liga<br />
palieka savo padarinius. Netinkamo gydymo pasëka – komplikacijos<br />
= Netinkamo gydymo padarinys (rezultatas) – komplikacijos.<br />
Ap(si)jungti netinkamai vartojamas keliomis reikðmëmis:<br />
su(si)jungti; su(si)vienyti, su(si)burti: apjungti (= sujungti) f<strong>ir</strong>mas;<br />
apjungti (= suvienyti) pastangas, jëgas <strong>ir</strong> pan.; apjungti<br />
(= suburti) þmones, visuomenæ, bendraminèius <strong>ir</strong> pan.; apsijungti<br />
(= susiburti) á draugijà, sàjungà.<br />
Kitas labai mëgstamas medikø þodis – prakonsultuoti. Jis vartojamas<br />
reikðme (pa)konsultuoti: Mûsø grupæ gydytojas jau prakon-<br />
daugelis kitø fizioterapijos procedûrø. Veikia<br />
groþio centras, natûralaus mineralinio vandens<br />
baseinas su p<strong>ir</strong>èiø kompleksu, druskø gydykla,<br />
tren<strong>ir</strong>uokliø <strong>ir</strong> aerobikos salë. Visas ðis gydomøjø<br />
<strong>ir</strong> sveikatinimo paslaugø arsenalas –<br />
po vienu stogu. „SPA Vilnius“ derinama kurortologijos<br />
srities pat<strong>ir</strong>tis <strong>ir</strong> ðiuolaikinës natûraliosios<br />
medicinos taikymo galimybës.<br />
GM informacija<br />
sultavo (= (pa)konsultavo).<br />
Labai paplitæs <strong>ir</strong> vedantis, -i, vedantysis, -èioji specialistas, -ë =<br />
vadovaujantis, -i, vadovaujantysis, -èioji specialistas, -ë. Taip pat<br />
netinkami yra <strong>ir</strong> vedantis bruoþas, principas, motyvas, vaidmuo.<br />
Juos keisime: svarbiausias (pagrindinis) bruoþas, principas, motyvas,<br />
vaidmuo <strong>ir</strong> pan.<br />
Daugeliui neretai kyla abejoniø, kaip taisyklingai raðyti mokslo<br />
laipsnius <strong>ir</strong> pedagoginius mokslo vardus. Taigi keletas pastabø ðia<br />
tema: p<strong>ir</strong>miausia raðomas mokslo vardas ar jo santrumpa (prof.,<br />
doc.), paskui laipsnis (pvz., habil. dr., dr.), kiti duomenys pateikiami<br />
po pavardës. Jei reikia, mokslo sritis nurodoma skliausteliuose po<br />
laipsnio santrumpos: prof. habil. dr. Modestas Vaiðnora, Kauno<br />
medicinos universitetas; prof. dr. (medicinos mokslai) Modestas<br />
Vaiðnora, Kauno medicinos universitetas.<br />
Pabaigoje norëèiau panagrinëti toká sakiná:<br />
Á tyrimà atrinkti vaikai <strong>ir</strong> suaugæ pacientai, sveriantys 25 kg <strong>ir</strong><br />
daugiau.<br />
Ið ðio sakinio matyti, kaip svarbu yra tinkama þodþiø tvarka.<br />
Suaugusieji sveria tikrai daugiau nei 20 kg, taigi mintis lyg <strong>ir</strong> aiðki,<br />
bet bûtina aiðkiai <strong>ir</strong> paraðyti: Á tyrimà atrinkti suaugæ pacientai <strong>ir</strong><br />
vaikai, sveriantys 25 kg <strong>ir</strong> daugiau.<br />
Parengë Aurelija G.Rukðaitë<br />
Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS<br />
101
102<br />
SKELBIMAI<br />
Lai gera nuotaika, puiki sveikata<br />
<strong>ir</strong>... spalvingos kelionës<br />
lydi Jus 2006-aisiais!<br />
NAUJAMETËS KELIONËS AUTOBUSU<br />
Praha–Viena–Budapeðtas – 509 Lt<br />
Slovakija – 877 Lt<br />
Laplandija – 899 Lt<br />
Paryþius – 1094 Lt<br />
SLIDINËJIMAS<br />
Slovakija, Italija, Prancûzija, Austrija, Lenkija, Vokietija+Austrija,<br />
Èekija, Slovënija.<br />
Vykstantiems individualiai rezervuojame skrydá, apgyvendinimà.<br />
PASIRINKITE EGZOTIÐKÀ KELIONÆ:<br />
Kruizas Argentina–Urugvajus–Brazilija (karnavalas) 2006 02 19–2006 03 05<br />
Peru 2006 02 11–21, 2006 04 30–05 10<br />
JAE, Egiptas, Gran Kanarija, Tenerifë, Izraelis<br />
Meksika, Tailandas, Taitis, Kuba, Dominika, Venesuela, Malaizija<br />
Nuolaidos kolektyvams.<br />
01 08-12<br />
ARTIMIAUSIOS KELIONËS<br />
Á TARPTAUTINES MEDICINOS PARODAS<br />
MEDICINE – medicina Helsinkis<br />
01 22-25 Arab Health – sveikatos prieþiûra <strong>ir</strong> stomatologija<br />
Pharmacy – ligoninës, áranga <strong>ir</strong> paslaugos Dubajus<br />
01 27-29 MEDIZIN – technologijos, áranga, farmacija Ðtutgartas<br />
02 12-14 Vision-X (Optical Middle East) –<br />
optika <strong>ir</strong> oftalmologija<br />
Dubajus<br />
02 21-24 APTEKA – medicinos <strong>ir</strong> farmacijos kongresas Kijevas<br />
02 22-24 SIOF – optika Ðanchajus<br />
02 24-26 OPTA – optika <strong>ir</strong> oftalmologija<br />
Rezervuojame aviabilietus, vieðbuèius.<br />
Brno<br />
ÐVITË, turizmo agentûra<br />
Pamënkalnio g. 5/ K.Griniaus g., Vilnius,<br />
tel./faksas (8~5) 262 9000, 262 7777;<br />
info@svite.lt; www.svite.lt<br />
2006 m. kovo 31 d. Vilniuje,<br />
Operos <strong>ir</strong> baleto teatre,<br />
vyks renginys,<br />
sk<strong>ir</strong>tas<br />
TARPTAUTINEI MIEGO DIENAI.<br />
Dalyvaus lektoriai ið Ðveicarijos, Vokietijos.<br />
Lietuvos miego medicinos draugija<br />
Testø, spausdintø 76 p., atsakymai<br />
1-a.<br />
Piktybiniam neurolepsiniam sindromui (PNS) iðsivystyti nëra<br />
genetinës predispozicijos, ðio sindromo nesukelia vaistø perdozavimas.<br />
Klinikiniai PNS simptomai progresuoja greitai, daþniausiai per<br />
1–3 dienas. Visada bûna hipertemija. Kiti simptomai: ryðkus raumenø<br />
rigidiðkumas, sutrikæ jutimai, ekstrap<strong>ir</strong>amidiniai simptomai, autonominë<br />
disfunkcija, pas<strong>ir</strong>eiðkianti tachikardija, labiliu kraujospûdþiu,<br />
prakaitavimu. Bûdinga hipernatremija <strong>ir</strong> kiti elektrolitø sutrikimai,<br />
acidozë, hemokoncentracija <strong>ir</strong> leukocitozë, rabdomiolizæ<br />
patv<strong>ir</strong>tinantys tyrimai. Daþni inkstø <strong>ir</strong> kepenø funkcijos sutrikimai.<br />
Nutraukiamas neuroleptikø, galëjusiø sukelti PNS, vartojimas. Ðaldymas<br />
fizinëmis priemonëmis, kaip gydymo metodas, nebuvo t<strong>ir</strong>tas<br />
klinikiniø tyrimø metu, taèiau ûminës fazës periodu jis bûna naudingas.<br />
Bûtina tiksli skysèiø <strong>ir</strong> elektrolitø korekcija, ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø<br />
bûklës stebëjimas. Natrio dantrolenas bei bromkriptinas sumaþina<br />
hipertermijos trukmæ, taèiau ðiø vaistø efektyvumas taip pat nëra<br />
árodytas atliekant klinikinius tyrimus. RYRI geno, koduojanèio skeleto<br />
raumenø rianodino receptoriø, mutacija yra bûdinga anestezijos<br />
sukeltai piktybinei hipertermijai, bet ne PNS.<br />
2-c.<br />
Neaiðkios kilmës karðèiavimas yra viena ið sudëtingiausiø klinikinës<br />
medicinos problemø. Egzistuoja daugybë prieþasèiø, galinèiø<br />
sukelti neaiðkios kilmës karðèiavimà (NKK). Jungiamojo audinio<br />
ligos <strong>ir</strong> vaskulitai gali pas<strong>ir</strong>eikðti ilgalaikiu karðèiavimu, kol ats<strong>ir</strong>anda<br />
sànariø paþeidimo simptomø ar kitø bûdingø ligos poþymiø.<br />
Pagyvenusio amþiaus þmonëms reumatinë polimialgija <strong>ir</strong> su ja glaudþiai<br />
susijusi liga – gigantiðkøjø làsteliø arteritas (temporalinis arteritas)<br />
– yra daþniausios jungiamojo audinio ligos, pas<strong>ir</strong>eiðkianèios<br />
NKK. Bendro pobûdþio negalavimai, svorio kritimas, nestiprûs sànariø<br />
skausmai be aiðkiø artrito poþymiø, labai padidëjæs ENG (daþnai<br />
daugiau nei 100 mm/val.) yra bûdingi poþymiai. Þando skausmas<br />
kramtant, regëjimo sutrikimai, skausminga ar sustorëjusi temporalinë<br />
arterija bûdingi gigantiðkøjø làsteliø arteritui. Net 15 proc.<br />
gigantiðkøjø làsteliø arteritu serganèiø pacientø liga pas<strong>ir</strong>eiðkia NKK,<br />
o vaskulito klinika yra slapta. Diferencijuojant NKK prieþastá, reikëtø<br />
pagalvoti <strong>ir</strong> apie endokardità bei tuberkuliozæ; jei minëtam pacientui<br />
temporalinio arterito diagnozë nepasitv<strong>ir</strong>tintø, reikëtø ásitikinti,<br />
ar neserga tuberkulioze arba endokarditu.<br />
3-a.<br />
H.influenzae b tipas yra daþniausias vaikø <strong>ir</strong> suaugusiøjø ûminio<br />
epiglotito sukëlëjas. Kiti patogenai, tokie kaip pneumokokai, streptokokai,<br />
stafilokokai <strong>ir</strong> Klebsiella pneumoniae, gali sukelti panaðø sindromà.<br />
Daþniausiai ûminiu epiglotitu suserga 2–8 metø vaikai, daþniau<br />
– berniukai. Tarp asmenø, kurie skiepyti H.influenzae b tipo<br />
vakcina, sus<strong>ir</strong>gimø ûminiu epiglotitu skaièius labai sumaþëjo. Taèiau<br />
suaugusieji ðia liga serga vis daþniau, manoma, kad tai susijæ su geresne<br />
diagnostika. Áprasta ryklës apþiûra daþniausiai neduoda naudingos<br />
informacijos. Be to, apþiûrai naudojami instrumentai, netgi paprasta<br />
mentelë, gali iðprovokuoti spazmà <strong>ir</strong> visiðkà kvëpavimo takø obstrukcijà<br />
(suaugusiesiems ði komplikacija pasitaiko reèiau). Todël, jei nëra<br />
ûminio kvëpavimo nepakankamumo, reikëtø kuo skubiau atlikti ðoninæ<br />
kaklo rentgenogramà. Jei rentgenogramoje matoma antgerklio<br />
edema, gali bûti reikalinga netiesioginë larigoskopija <strong>ir</strong> intubacija.<br />
Edemai maþinti kartais siûloma sk<strong>ir</strong>ti steroidø, taèiau jø veiksmingumas<br />
nebuvo t<strong>ir</strong>tas klinikiniø tyrimø metu.<br />
4-c, e.<br />
Indikacijos genetinei konsultacijai yra kraujo ryðys tarp tëvø,<br />
vyresnis motinos amþius bei teratogenø poveikis. Visos ðios prieþastys<br />
gali sukelti genetinius vaisiaus defektus. Ðeimose bûna polinkis á<br />
alkoholizmà bei cukriná diabetà, taèiau ðios bûklës pas<strong>ir</strong>eiðkia vëliau<br />
<strong>ir</strong> negali bûti nuspëjamos atliekant genetinius testus.<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
104<br />
LAIÐKAI, KONKURSAI<br />
Ið mano praktikos<br />
Pasakoja Kauno medicinos universiteto Infekciniø ligø klinikos docentë Marija Vida Bareiðienë<br />
IÐPIEÐTI „BËRIMAI“<br />
Buvau tik pradëjusi d<strong>ir</strong>bti. Kaip þinome,<br />
nei internatûros, nei rezidentûros anksèiau nebuvo,<br />
klinikinës praktikos <strong>ir</strong> pat<strong>ir</strong>ties turëjau<br />
maþai.<br />
Turëjome du kabinetus. Viename kabinete<br />
buvo priimami pacientai, kitame galëjome<br />
d<strong>ir</strong>bti su dokumentais. Ten laikiau <strong>ir</strong> vadovëlius<br />
(jie vis dar praversdavo).<br />
Ásiminë viena konsultacija. Pacientë sakë,<br />
kad staiga ant jos kûno ats<strong>ir</strong>ado melsvø bërimø,<br />
kad karðèiuoja, nors ðiuo metu temperatûra<br />
normali. Apþiûrëjau, iðsiaiðkinau anamnezæ.<br />
Ant kûno tikrai nemaþai kraujosruvas<br />
primenanèiø bërimø. Tiek mano praktikoje,<br />
tiek studijuojant tokio atvejo neteko matyti.<br />
Papraðiau pacientæ palaukti, o pati kitame kambaryje<br />
atsiverèiau atlasus. Kaþkà panaðaus aptikau.<br />
Manau, dar kartà apþiûrësiu ligonæ, patikrinsiu,<br />
ar spaudþiamos mëlynës iðnyksta –<br />
tai bûtø susijæ su kraujagysliø iðsiplëtimu. Átariau<br />
kraujo ligà. Kadangi kà tik buvau nusiplovusi<br />
rankas <strong>ir</strong> jos dar buvo drëgnos, prisilietus<br />
prie pacientës, mano p<strong>ir</strong>ðtai nusidaþë –<br />
„kraujosruvos“ <strong>ir</strong> „bërimai“ buvo ...iðpieðti<br />
raðalu.<br />
Moteris susijaudino, ëmë verkti. Pas<strong>ir</strong>odo,<br />
dël labai blogø sàlygø namuose ji norëjo<br />
patekti á ligoninæ.<br />
Að, ið pradþiø neaptikusi infekcinës ligos<br />
poþymiø, jau beveik nusprendþiau siøsti pacientæ<br />
konsultuotis pas kraujo ligø specialis-<br />
tus. Jeigu taip bûtø atsitikæ, <strong>ir</strong> pacientë, toliau<br />
gudraudama, greièiausiai „bërimus“ bûtø nusiplovusi,<br />
að bûèiau labai nekaip pas<strong>ir</strong>odþiusi<br />
kolegø akyse.<br />
Tuo metu karðèiuojanèius <strong>ir</strong> iðbertus pacientus,<br />
ypaè vaikus, buvo privaloma tiesiai<br />
ið poliklinikos greitàja gabenti á stacionarà.<br />
Matyt, moteris to <strong>ir</strong> tikëjosi, norëdama iðtrûkti<br />
ið namø, kuriuose, kaip supratau, sàlygos<br />
buvo labai blogos. Man tai buvo netikëta pat<strong>ir</strong>tis.<br />
TULEREMIJA<br />
Kolegos ið onkologijos dispanserio (tuomet<br />
dar buvusio miesto centre, Ma<strong>ir</strong>onio gatvëje),<br />
átardami kiaulytæ ar kità infekcinæ ligà,<br />
karðèiuojantá pacientà, kuriam buvo ats<strong>ir</strong>adæs<br />
guzas ant kaklo, paguldë á onkologijos dispanserá.<br />
Biopsijos tyrimas vëþio diagnozës nepatv<strong>ir</strong>tino.<br />
Ligonis toliau karðèiavo, patinimas<br />
kaklo srityje neatslûgo, limfmazgiai vis dar<br />
buvo padidëjæ.<br />
Tai taip pat ávyko p<strong>ir</strong>maisiais mano darbo<br />
metais. Akiø uþdegimas, temperatûra, guzai<br />
kakle – kokia gali bûti liga? Þmogus kolûkietis.<br />
Labai pergyveno, ar jam ne vëþys. Kol að<br />
svarsèiau, man padëjo pats ligonis. Jis guodësi:<br />
„Sus<strong>ir</strong>gau per javø kûlimo darbus. Labai<br />
dulkëjo, gal kà nors á akis pritryniau...“.<br />
Tuomet man toptelëjo, kad tai gali bûti tuleremija<br />
– reta <strong>ir</strong> pavojinga liga. Ja uþsikreèiama<br />
tiesiogiai kontaktuojant su vandens ar sausumos<br />
grauþikais bei jø iðskyromis, pavyzdþiui,<br />
Dëmesio!<br />
Skelbiamas konkursas!<br />
kuliant grauþikø iðskyromis suterðtus javus.<br />
Ligos sukëlëjai su dulkëmis gali patekti á v<strong>ir</strong>ðkinamàjá<br />
traktà, akis, kvëpavimo takus, o susiþeidus<br />
– <strong>ir</strong> á kraujà. Vienas ið ligos poþymiø<br />
– limfmazgiø padidëjimas (vadinamøjø<br />
bubonø susidarymas).<br />
Kadangi Lietuvoje tai labai reta liga, abejojau,<br />
ar sakyti menamà diagnozæ. Pasitarusios<br />
su palatos gydytoja, skyrëme streptomicino.<br />
Taip tuleremijà turëjome áveikti, o jeigu<br />
ne, manëme, t<strong>ir</strong>sime labai nuodugniai. Bet tuleremijos<br />
diagnozë pasitv<strong>ir</strong>tino, ligonis pasveiko.<br />
Kitas pacientas, patekæs á mûsø skyriø,<br />
ðia liga uþsikrëtë brakonieriaudamas, todël ilgai<br />
slëpë sus<strong>ir</strong>gimo aplinkybes. Ch<strong>ir</strong>urgai jau<br />
ketino ðalinti didþiulá guzà paþastyje, kuris susiformavo<br />
po to, kai þmogus peiliu susiþeidë<br />
plaðtakà. Jis bijojo prisipaþinti, kad tai atsitiko<br />
d<strong>ir</strong>iant ondatros kailá.<br />
Kai já ëmëme klausinëti, ar neturëjo kontaktø<br />
su grauþikais, gal lupo kailá <strong>ir</strong> pan., vyriðkis<br />
sukluso: „Kodël jûs mane klausinëjate<br />
apie kailius?“. Paaiðkinome, kad taip galima<br />
uþsikrësti labai pavojinga liga, o, þinodami<br />
visas aplinkybes, galëtume tinkamai gydyti.<br />
„Taip, sugavau þvërelá, lupau kailá, po to pastebëjau<br />
guzà, bet iki ðiol bijojau viskà prisipaþinti.<br />
Ar milicijai nepraneðite?“ – klausë<br />
þmogus.<br />
Pacientà nuraminome <strong>ir</strong> sëkmingai iðgydëme.<br />
Þurnalo „Gydymo menas“ redakcija skelbia laiðkø konkursà „Ið mano praktikos“.<br />
Mieli medikai, 2006 metais laukiame ádomiø nutikimø, pamokomø atvejø bei<br />
juokingø istorijø ið Jûsø praktikos. Þurnalo puslapiuose spausdinsime<br />
ádomiausius laiðkus, o kas ketv<strong>ir</strong>tá nugalëtojà apdovanosime vertingu<br />
gydytojui prizu – moderniu diktofonu.<br />
Metø pabaigoje ásimintiniausià, skaitytojø <strong>ir</strong> komisijos geriausiai ávertintà laiðkà<br />
skelbsime nugalëtoju. Nugalëtojas bus apdovanojamas iðsk<strong>ir</strong>tiniu prizu!<br />
Raðykite laiðkus konkursui <strong>ir</strong> siøskite á redakcijà adresu<br />
Tv<strong>ir</strong>tovës al. 90A, LT-50185 Kaunas arba el.paðtu laima@medicine.lt.<br />
Prizø steigëjas – UAB „Olympus Lietuva“<br />
GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.
Change language