Arterin s-venin s jungties reikłm pradedant hemodializes (Kauno ...

156
MEDICINA (2003) 39 tomas, 1 priedas
Arterinës-veninës jungties reikðmë pradedant hemodializes
(Kauno medicinos universiteto klinikø 1998–2002 m. duomenys)
Sondra Kybartienë, Vytautas Kuzminskis
Kauno medicinos universiteto klinikø Nefrologijos klinika
Raktaþodþiai: arterinë-veninë jungtis, hemodializë, trombozë, centrinës venos kateteris.
Santrauka. 1998–2002 metais Kauno medicinos universiteto klinikø Detoksikacijos skyriuje
programinës hemodializës buvo pradëtos ir toliau tæsiamos 93 ligoniams, 32 kartus ðiems
ligoniams teko pakartotinai formuoti arterinæ-veninæ jungtá dël jos trombozës arba kitø
komplikacijø. Pagal tai, kaip buvo atlikta pirma hemodializë, ligoniai buvo suskirstyti á dvi
grupes: pirma grupë – ligoniai, kuriems pirma hemodializë atlikta skubos tvarka per centrinës
venos kateterá, n=58 (62,3 proc.); antra – ligoniai, kuriems pirma hemodializë atlikta planine
tvarka per „subrendusià“ arterinæ-veninæ jungtá, n=35 (37,7 proc.). Lyginant pirmà ir antrà
ligoniø grupes, pastebëta, kad pirmos grupës ligoniø anemija ir inkstø nepakankamumas buvo
didesnio laipsnio negu antros; ligoniai, kuriems pirma hemodializë buvo pradëta per centrinës
venos kateterá stacionare gydyti þymiai ilgiau negu tie, kuriems pirma hemodializë atlikta planine
tvarka per „subrendusià“ arterinæ-veninæ jungtá; pagrindinë arterinës-veninës jungties
komplikacija buvo jos trombozë. Papildomai iðnagrinëta treèia ligoniø grupë (n=32), kurià sudarë
jau dializuojami ligoniai, hospitalizuoti dël arterinës-veninës fistulës disfunkcijos. Skubos tvarka
atliekant hemodializes, daþniausiai yra punktuojamos jungo ir poraktikaulinë venos, taèiau
infekciniø komplikacijø daþnis daug didesnis punktuojant poraktikaulinæ venà.
Ávadas
Taikant hemodializes ligoniams, kuriems nustatytas
negráþtamos stadijos lëtinis inkstø nepakankamumas,
yra trys bûdai, kaip paimti kraujo ir gràþinti já á ligonio
organizmà hemodializës procedûros metu: 1) per kateterius,
ástatytus á stambiàsias venas; 2) chirurginiu
bûdu per ið anksto suformuotà natyvinæ arterinæ-veninæ
fistulæ; 3) per specialø ið anksto implantuotà kraujagysliná
protezà. Optimalus bûdas yra dializë per natyvinæ
arterinæ-veninæ fistulæ, nes ir geriausios kokybës
kateteriai yra svetimkûniai, sukeliantys ávairiø (daþniausiai
infekciniø) komplikacijø, o kraujagysliø protezai
yra brangûs ir tarnauja trumpiau.
Hemodializuojamø ligoniø Lietuvoje daugëja. Kad
ilgëtø ðiø ligoniø iðgyvenamumas ir maþëtø komplikacijø
skaièius, labai svarbu, kad ligoniai bûtø laiku
pradëti stebëti nefrologo ir ið anksto paruoðti hemodializëms.
Glomerulø filtracijos greièiui sumaþëjus iki
15–20 ml/min., bûtina suformuoti arterinæ-veninæ
fistulæ. Po kraujagysliø operacijos fistulë „brandinama“,
t. y. nepunktuojama 2–8 ar daugiau savaièiø.
Fistulei subrendus, pradedamos planinës hemodializës,
daþniausiai ambulatoriðkai. Tokiø ligoniø, kurie laiku
atsiunèiami nefrologo konsultacijos, skaièius tarp tø,
kurie pradedami hemodializuoti, labai skirtingas ávai-
riose ðalyse. Atlikus tarptautiná DOPPS tyrimà, kur
buvo nagrinëjami pirmos hemodializës atlikimo bûdai,
arteriniø-veniniø fistuliø funkcionavimo laikas ir jø
komplikacijos, pastebëtas ryðkus skirtumas tarp Europos
ðaliø ir JAV. Europos ðalyse pirma hemodializë
atlikta 66 proc. ligoniø per arterinæ-veninæ fistulæ, 31
proc. – per centrinës venos kateterá, 2 proc. – per
kraujagysliø protezà. JAV dializiø centruose tik 15
proc. ligoniø hemodializës pradëtos per arterinæ-veninæ
fistulæ, 60 proc. – per centrinës venos kateterá, 24
proc. – per kraujagysliø protezà (5). Arteriniø-veniniø
fistuliø ir kraujagysliø protezø funkcionavimo laikotarpis
buvo gerokai ilgesnis tais atvejais, kuomet pirma
hemodializë buvo planinë, t. y. pradëta per pakankamai
gerai „subrendusià“ fistulæ. 1998–1999 m. Kauno
medicinos universiteto klinikose 30,6 proc. ligoniø pirma
hemodializë atlikta per arterinæ-veninæ fistulæ, o
69,6 proc. skubos tvarka per centrinës venos kateterá.
Beveik pusë (48,8 proc.) ligoniø iki hemodializiø pradþios
nebuvo në karto konsultuoti nefrologo. Lyginant
su planinës hemodializës ligoniø grupe, skubiai pradëtø
hemodializuoti ligoniø buvo blogesnë klinikinë bûklë,
ilgesnis gydymo stacionare laikas (12).
Lietuvoje kol kas niekas iðsamiau nenagrinëjo klausimø,
susijusiø su arterinës-veninës fistulës reikðme:
Adresas susiraðinëjimui: S. Kybartienë, KMUK Nefrologijos klinika, Eiveniø 2, 3007 Kaunas

Arterinës-veninës jungties reikðmë pradedant hemodializes
kokiai ligonio bûklei esant, formuojamos arterinësveninës
fistulës, kiek laiko jos brandinamos, kiek trunka
tokiø ligoniø gydymas ligoninëje. Ðie klausimai svarbûs
ir ligoniams, kuriems pradedama dializë skubos tvarka
per kateterá.
Darbo tikslas. Iðanalizuoti arteriniø-veniniø fistuliø
formavimo bei „brandinimo“ laikà, jø ryðá su hemodializiø
pradþia ir fistuliø komplikacijomis, iðnagrinëti
centriniø venø kateteriø panaudojimà bei jø sukeltø
komplikacijø daþná.
Tyrimo metodai
Atlikta retrospektyvioji 123 ligoniø, gydytø Kauno
medicinos universiteto klinikø Nefrologijos klinikoje
1998–2002 metais, ligos istorijø analizë. Visi ligoniai
buvo suskirstyti á tris grupes: pirmà grupæ sudarë ligoniai,
kuriems pavëluotai diagnozuotas negráþtamos
stadijos inkstø nepakankamumas, todël pirmos hemodializës
atliktos per centrinës venos kateterá, vëliau
suformavus arterinæ-veninæ fistulæ; antros grupës
ligoniai buvo laiku siøsti stebëti gydytojui nefrologui
dël preterminalinio inkstø nepakankamumo ir pirma
hemodializë buvo atlikta per arterinæ-veninæ fistulæ
suformuotà ið anksto; treèià grupæ sudarë jau dializuojami
ligoniai, kuriems dël ávairiø fistulës komplikacijø
teko pakartotinai suformuoti arterinæ-veninæ
fistulæ.
Analizuojant pirmos ligoniø grupës ligos istorijas,
atkreiptas dëmesys á pagrindinæ inkstø ligà, centrinës
venos kateterio lokalizacijà bei jo funkcionavimà. Nagrinëti
laboratoriniai kraujo rodmenys (Hb g/l, kalis
mmol/l, ðlapalas mmol/l, kreatininas mcmol/l) prieð
pirmà hemodializæ; analizuotas gydymo stacionare
laikas. Antros grupës ligoniø papildomai buvo analizuojama
fistulës lokalizacija ir jos „brandinimo“ laikas.
Treèios grupës ligoniø buvo iðanalizuota: pa-
157
grindinë liga, buvusios fistulës lokalizacija, funkcionavimo
trukmë ir jos nefunkcionavimo prieþastys, laboratoriniø
kraujo tyrimø rodmenys, gydymo stacionare
laikas.
Gauti trijø grupiø tiriamøjø duomenys buvo palyginti
vertinant demografines ligoniø charakteristikas,
anemijos laipsná pagal Hb kieká kraujyje ir uremijos
lygá pagal biocheminius kraujo tyrimø rodmenis. Taip
pat iðanalizuotas gydymo stacionare laikotarpis, ávertinant
bendràjà gydymo trukmæ ir laikà laukiant arterinës-veninës
fistulës suformavimo operacijos.
Rezultatai
Pirmà grupæ, kurià sudarë ligoniai, pradëti dializuoti
skubos tvarka per centrinës venos kateterá, sudarë net
62,3 proc. visø tiriamøjø. Planine tvarka per fistulæ
pradëti dializuoti antros grupës ligoniai sudarë 37,7
proc. tiriamøjø. Pirmos grupës ligoniai buvo jaunesni
(amþiaus vidurkis – 47,8±12,65 metø) palyginus su
antros grupës ligoniais (amþiaus vidurkis – 53,6±14,63
metø) (1 lentelë). Abiejø grupiø ligoniams daþniausiai
buvo diagnozuotas glomerulonefritas (19 ir 11 ligoniø),
kiek reèiau – tubulointersticinis nefritas (16 ir 10
ligoniø). Per nagrinëtà laikotarpá hemodializës pradëtos
14 ligoniø, serganèiø cukriniu diabetu ir nepaisant to,
kad ðie ligoniai buvo nuolat stebimi gydytojø, net 13
ið jø programinæ hemodializæ teko pradëti skubos tvarka
per centrinës venos kateterá.
Analizuojant laboratoriniø tyrimø duomenis prieð
pirmà hemodializæ (2 lentelë), pirmos grupës ligoniø
Hb kiekis buvo þymiai maþesnis (79±17,45 g/l) negu
antros (83,3±12,3 g/l); o kreatinino kiekis kraujyje
buvo statistiðkai reikðmingai didesnis pirmos grupës
ligoniø. Gyvybei pavojingø hiperkalemijos atvejø,
kuomet kalio kiekis kraujo plazmoje siekë 6 mmol/l,
buvo 10 pirmos grupës ligoniø ir septyniems – antros.
1 lentelë. Ligoniø, kuriems 1998–2002 m. pradëta hemodializë, charakteristika
Duomenys
Dializë pradëta skubos tvarka
(per kateterá) N=58
Dializë pradëta planine tvarka
(per arterinæ-veninæ fistulæ) N=35
Amþius (metai) 47,8±12,65 53,6±63
Moterys/vyrai 22/26 9/26
Serga IÐL, buvæ insultai
Pagrindinë liga:
52,60 proc. 45,80%
glomerulonefritas
tubulointersticinis
19 11
nefritas 16 10
inkstø policistozë 2 4
cukrinis diabetas 13 1
kitos ligos 8 7
MEDICINA (2003) 39 tomas, 1 priedas

158
2 lentelë. Ligoniø, kuriems hemodializë pradëta 1998–2002 m., laboratoriniø tyrimø duomenys
prieð pradedant hemodializæ
Ligoniø grupës Hb kiekis Kalio kiekis Ðlapalo kiekis Kreatinino kiekis
(g/l) (mmol/l) (mmol/l) (µmol/l)
Dializë pradëta skubos tvarka
(per kateterá) n=58
79±17,45 5,05±1,01 41,15±10,36 865,66+-256,39
Dializë pradëta planine tvarka
(per arterinæ-veninæ fistulæ) n=35
83,3±12,36 4,8±0,36 35,8±11,65 627,58±201,34
p 0,017 0,026 0,009 0,12
Ligoniai, kuriems hemodializës buvo pradëtos skubos
tvarka per centrinës venos kateterá, stacionare gydyti
net 12,35 dienos ilgiau negu tie, kuriems dializës
pradëtos per arterinæ-veninæ fistulæ suformuotà ið anksto
(3 lentelë). Pirmos grupës ligoniø arterinës-veninës
fistulës buvo brandintos tik 11,8±5,21 dienos, ko
nepakanka gerai funkcionuojanèios fistulës „subrendimui“.
Sunki ligoniø bûklë, pernelyg ankstyvas fistulës
punktavimas nulëmë tai, kad aðtuonis kartus arterinæveninæ
fistulæ teko formuoti pakartotinai jau to paties
gydymo stacionare metu. Gydymo stacionare trukmæ
pirmos grupës ligoniams prailgino ir centrinës venos
kateterio komplikacijos. Pirmoji hemodializë buvo
atlikta punktuojant jungo venà 31 (53,4 proc.) ligoniui,
o poraktikaulinæ – 27 (46,5 proc.) ligoniams. Kateterinë
infekcija (teigiamas kraujo pasëlis) diagnozuota 13
ligoniø: keturis kartus esant kateteriui jungo venoje ir
devynis kartus – poraktikaulinëje. Ðioje ligoniø grupëje
hemodializës per centrinës venos kateterá truko 21,1
dienos, dël tromboziniø ar infekciniø komplikacijø kateteriai
buvo keisti 15 kartø.
Treèià ligoniø grupæ sudarë tie, kuriems jau buvo
taikomos programinës hemodializës, taèiau dël trom-
Sondra Kybartienë, Vytautas Kuzminskis
boziniø ar kitø komplikacijø teko pakartotinai suformuoti
arterinæ-veninæ fistulæ. Ðioje grupëje buvo 30
ligoniø. Pagrindinë arterinës-veninës fistulës nefunkcionavimo
prieþastis buvo jos trombozë (76,6 proc.),
kiek reèiau – maþa kraujo tëkmë (23,3 proc.). Laikino
centrinës venos kateterio prireikë 17 ligoniø, kitiems
13 ligoniø hemodializës buvo atliekamos venoveniniu
bûdu. Kateterinë infekcija (teigiamas kraujo pasëlis)
buvo uþfiksuota vienam ligoniui; dializës per centrinës
venos kateterá truko19,1±5,63 dienos. Stacionare ðios
grupës ligoniai gydyti 15,26±9,98 dienos; pakartotinai
suformuoti arterinæ-veninæ fistulæ to paties hospitalizavimo
metu teko keturis kartus.
Rezultatø aptarimas
Arterinë-veninë fistulë yra optimalus sprendimas
programinëms hemodializëms atlikti. Daugelio tarptautiniø
tyrimø duomenimis, arterinë-veninë fistulë
turëtø bûti brandinama apie vienà mënesá prieð pradedant
jà punktuoti. DOPPS tyrimo duomenimis, JAV
didþiuosiuose dializiø centruose programinës hemodializës
per centrinës venos kateterá pradedamos net
60 proc. ligoniø. Ðie duomenys yra panaðûs á mûsø
3 lentelë. Ligoniø, kuriems 1998–2002 m. pradëta hemodializë, arterioveninës fistulës suformavimo,
laukimo, „brandinimo“ laikas ir gydymo stacionare trukmë
Gydymo stacionare Fistulës operacijos Fistulës Pakartotinis fistulës
Ligoniø grupës laikas (dienos) laukimo laikas „brandinimo“ suformavimas
(dienos) laikas (dienos) (kartai)
Dializë pradëta skubos
tvarka (per kateterá) n=58
29,6±17,06 5,08±3,21 11,8±5,21 8
Dializë pradëta planine
tvarka (per arterinæveninæ
fistulæ) n=35
17,25±11,21 4,6±2,98 netirta 0
P 0,0026 0,29 0,0012
MEDICINA (2003) 39 tomas, 1 priedas

atlikto tyrimo – 62,3 proc. ligoniø pradëti dializuoti
skubos tvarka per centrinës venos kateterá nelaukiant
fistulës subrendimo. Nesant arterinës-veninës jungties,
kuomet bûtina skubi hemodializë, procedûra yra atliekama
per centrinës venos kateterá. Ðios priemonës taip
pat padeda iðvengti pernelyg ankstyvo arterinës-veninës
jungties punktavimo, taèiau padidëja infekcijos
rizika. Bræstant fistulei, veninio galo spindis iðsipleèia,
venos sienelës struktûra tampa panaði á arterijos, todël
punktuojant jau gerai subrendusià arterinæ-veninæ
fistulæ, kraujo srovë bûna pakankama, iðvengiama
lokalaus kraujavimo, kuris gali paþeisti venos sienelæ
ir nulemti fistulës trombozæ. DOPPS tyrimo duomenimis,
fistulës, punktuotos anksèiau kaip 14 dienø po
suformavimo, funkcionavo prognostiðkai trumpiau negu
tos, kurios buvo brandintos ilgiau kaip dvi savaites.
Ypaè blogi rezultatai, kuomet fistulë punktuota per
pirmàsias 11 dienø po jos suformavimo. Didþiausias
arterinës-veninës jungties komplikacijø daþnis uþfiksuotas
per pirmuosius metus (4). Ðio tyrimo duomenimis,
pirmos grupës ligoniams, kuriems hemodializës
buvo pradëtos per centrinës venos kateterá, vidutiniðkai
fistulë bûdavo punktuojama po 11,8 dienos, todël
galima teigti, kad daugelio jø fistulë buvo nepakankamai
subrendusi. Treèios grupës ligoniø pakartotinës
fistulës brandinimo laikas buvo pakankamai ilgas (17,5
dienos), taèiau daugeliui jø programiniø dializiø tæsimui
teko implantuoti centrinës venos kateterá. Buvo pavieniø
kateterinio sepsio atvejø, þymiai padidinusiø lovadieniø
skaièiø. Taigi laiku suformuota arterinë-veninë
jungtis ne tik padeda iðvengti ankstyvø fistulës komplikacijø,
prailgina jos funkcionavimà, bet ir sudaro
sàlygas pradëti programines hemodializes nenaudojant
centrinës venos kateterio (7).
Trombozë yra viena daþniausiø arterinës-veninës
fistulës komplikacijø. Daugeliu atvejø ðià patologijà
nulemia paciento kraujagysliø anatominës savybës,
tokios kaip stenozë, aneurizmos, paravaskulinës hematomos.
Retais atvejais jungties disfunkcijà gali
nulemti infekcinës komplikacijos, sisteminë hipovolemija
ar hipotenzija (4). Ankstyvas arterinës-veninës
jungties disfunkcijos diagnozavimas ir skubus minimaliø
chirurginiø ar intervencinës radiologijos priemoniø
taikymas padeda iðvengti visiðkos jos trombozës,
prailgina visavertá fistulës funkcionavimo laikà. Kadangi
daugelio trombozës prieþasèiø galima iðvengti,
bûtinas nuolatinis fistulës bûklës stebëjimas – kiekviena
jungties trombozë yra indikacija skubiam ligonio hospitalizavimui
ir centrinës venos punkcijai, o minimalios
MEDICINA (2003) 39 tomas, 1 priedas
Arterinës-veninës jungties reikðmë pradedant hemodializes
159
chirurginës operacijos arba intervencinës radiologijos
priemonës gali bûti taikomos ambulatorinëmis sàlygomis
(6). Ðio tyrimo duomenimis, ligoniai dël
arterinës-veninës fistulës trombozës buvo gydomi
15,28±10,32 dienos.
Ne naujiena, kad fistuliø komplikacijø gydymui
sunaudojama nemaþa dalis finansø, skiriamø ligoniams,
sergantiems negráþtamos stadijos inkstø funkcijos
nepakankamumu. Naujausi duomenys rodo labai
spartø ðiø kaðtø augimà. L. W. Feldman, Mc. Kobrin
ir L. Wasserstein nurodo, kad 1989 metais JAV
arterinës-veninës fistulës komplikacijos sudarë 15 proc.
visø dializuojamø ligoniø hospitalizavimø, o pastarøjø
metø duomenimis, ðis skaièius iðaugo iki 25 proc.
Ðioms komplikacijoms gydyti iðleista apie 675 mln.
JAV doleriø. Pirmaisiais programiniø hemodializiø metais
arterinës-veninës jungties komplikacijoms gydyti
sunaudojama iki 50 proc. visø lëðø, skiriamø dializuojamiems
ligoniams (11). Be to, negalima nepaminëti
to fakto, kad fistulës trombozë yra frustruojanti bûklë
ligoniui, maþina hemodializiø dozæ bei jø veiksmingumà,
ne tik pablogina bendràjà ligonio bûklæ, bet ir
þymiai pablogina gyvenimo kokybæ.
Iðvados
1. 1998–2002 metais Kauno medicinos universiteto
klinikose hemodializës pradëtos 93 ligoniams; 58
(62,3 proc.) ligoniams pirma hemodializë atlikta skubos
tvarka per centrinës venos kateterá, 35 (37,7 proc.) ligoniams
pirma hemodializë buvo planinë, atlikta per
subrendusià arterinæ-veninæ fistulæ.
2. Lyginant pirmos (dializë pradëta skubos tvarka)
ir antros grupiø (dializë pradëta planine tvarka) ligoniø
laboratorinius tyrimo duomenis prieð pirmà hemodializæ,
pirmos grupës ligoniø anemija ir inkstø nepakankamumas
buvo didesnio laipsnio.
3. Atliekant skubias hemodializes, daþniau punktuojamos
jungo ir poraktikaulinë venos, taèiau infekciniø
komplikacijø daþnis daug didesnis punktuojant
poraktikaulinæ venà.
4. Ligoniai, kuriems pirma hemodializë atlikta per
centrinës venos kateterá, stacionare buvo gydyti þymiai
ilgiau negu tie, kuriems pirma dializë atlikta planine
tvarka per fistulæ.
5. Pagrindinë arterinës-veninës jungties komplikacijos
prieþastis – jos trombozë ir maþa kraujo tëkmë.
Komplikacijø daþnis nepriklausë nuo ligoniø amþiaus
ar pagrindinës ligos.

160
Problems of arterio-venous access at the start of hemodialysis
(results of Kaunas University of Medicine Hospital 1998–2002)
Sondra Kybartienë, Vytautas Kuzminskis
Clinic of Nephrlogy, Kaunas University of Medicine Hospital, Lithuania
Key words: arterio-venous fistula, hemodialysis, central venous catheter.
Summary. In 1998–2002 there were 93 patients, who started hemodialysis in Hemodialysis unit at Kaunas
University of Medicine Hospital. According to start of hemodialysis all patients were divided into two groups:
first group – patients (n=58, 62.3% ), who started hemodialysis through central venous catheter; second group –
patients (n=35, 37.7%), who started hemodialysis on time through matured arterio-venous fistula. Comparing
these groups, we noticed, that in the first group first hospitalization was longer, anemia was more severe and
renal failure was more prominent, than in the second group. We analyzed the third group of patients (n=32),
already on hemodialysis, which were hospitalized because of disfunction of arterio-venous fistula. The main
cause of disfunction of arterio-venous access were thrombosis and low blood flow. In urgent hemodialysis,
punction of vena jugularis predominated vena subclavia punctions. More infection complications were noticed,
in cases of vena subclavia punctions.
Correspondence to S. Kybartienë, Clinic of Nephrology, Kaunas University of Medicine Hospital, Eiveniø 2,
3007 Kaunas, Lithuania
Literatûra
1. Schwab SJ, Harrington JT, Singh A, et al. Vascular access
for hemodialysis. Kidney Int 1999;55:2078-90.
2. Vanholder R. Vascular access: care and monitoring of
function. Nefrol Dial Transplant 2001;16:1542-5.
3. Neyra NR, Ikizler TA, May RE, Himmelfarb J, et al. Chage
in access blood flow over time predicts vasular access
thrombosis. Kidney Int 1998;54:1714-9.
4. Sukhatme VP. Vascular access stenosis: prospects for
prevention and therapy. Kidney Int 1996;1161-74.
5. Pision RL, Young EW, Dykstra DM, et al. Vascular access
use in the United States: results from the DOPPS. Kidney
Int 2002;61:305-16.
6. Schwab SJ, Oliver MJ Suhocky, P McCann. Hemodialysis
arteriovenous access: detection of stenosis and response to
treatment by vascular access blood flow. Kidney Int 2001;
59:358-62.
7. Rayner HC, Pision RL, Gillespie BW, et al. Creation cannulation
and suvival of arteriovenous fistulae: Data from the
Sondra Kybartienë, Vytautas Kuzminskis
Straipsnis gautas 2003 04 15, priimtas 2003 05 05
Received 15 April 2003, accepted 5 May 2003
Outcoms Practice Patters Study. Kidney Int 2003;63:323-30.
8. Blankestijn PJ, Smits JHM. How to identify the hemodialysis
access at risk of thrombosis? Are flow measurement the
answer? Nefrol Dial Transplant 1999;14:1068-71.
9. Miller CD, Robbin ML, Allon M. Gender differences in
outcomes of arteriovenous fistulas in haemodialysis patients.
Kidney Int 2003;63:346-52.
10. Konner K. A primer on the av fistula – Achilles heel, but
also Cinerella of haemodialysis. Kidney Int 1999;14:2094-
8.
11. McCarley P, Wingard RL, Shyr Y, et al. Vascular access blood
flow monitoring reduces access morbidity and costs. Kidney
Int 2001;60:1164-72.
12. Stankuvienë A, Kuzminskis V, Bumblytë IA, Sribikienë B.
Hemodializiø pradþia ir jos átaka hospitalizavimui ir mirðtamumui.
(Start of hemodialysis and it’s influence to hospitalisation
and mortality.) Medicina (Kaunas) 2001;37: 544-
8.
MEDICINA (2003) 39 tomas, 1 priedas