VAISTAI ALERGINÄ–MS LIGOMS GYDYTI - e-library.lt

e.library.lt

VAISTAI ALERGINÄ–MS LIGOMS GYDYTI - e-library.lt

G Y D Y M O M E N A S

FARMAKOTERAPIJA 2006 (II)

ISSN 1648-6838

www.medicine.lt

Specialus leidinys gydytojui praktikui

2006 m.

F a r m a k o t e r a p i j a

a p þ v a l g o s i r a k t u a l i j o s (ii)

Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai (I dalis) – 4 psl.

Vaistai alerginėms ligoms gydyti – 22 psl.

Vaistai akių ligoms gydyti – 50 psl.

Vaistai onkologinėms ligoms gydyti – 62 psl.

Vaistai geriatrijoje – 81 psl.


Farmakoterapija

l e i d i n y s m e d i k a m s i r f a r m a c i n i n k a m s

( j o u r n a l o f c l i n i c a l m e d i c i n e f o r

t h e p h y s i c i a n s a n d p h a r m a c e u t i s t s )

VyR. RedaktoRë

dr. asta auKÐTaKalnienë

RedaktoRëS:

gyd. alvyda PilKausKienë

gyd. Kristina JuoèaiTë

Redakcinë kolegija

e. prof. p. dr. Romualdas Basevièius, KMu

doc. dr. audra Blaþienë, vu

doc. dr. Jurgis BoJaRsKas, KMu

dr. audrius BRëdiKis, loyola universitetas, èikaga, Jav

doc. dr. valmantas BudRYs, vu

habil. dr. Robertas Bunevièius, KMuK

prof. habil. dr. vida Marija èigRieJienë, KMu

prof. habil. dr. Rûta duBaKienë, vu

doc. dr. Remigijus gaRalevièius, vu

dr. virgilijus gRinius, KMu

prof. habil. dr. Pranas gRYBausKas, KMu

doc. dr. sabina JanèiausKienë, lundo universitetas, Ðvedija

prof. habil. dr. danutë KaliBaTienë, vu

doc. dr. aleksandras KiBaRsKis, vu

prof. habil. dr. limas KuPèinsKas, KMu

prof. habil. dr. alvydas laiÐKonis, KMu

prof. habil. dr. vanda liesienë, KMu

prof. habil. dr. antanas noRKus, KMu

prof. habil. dr. alvydas PaunKsnis, KMu

prof. habil. dr. Juozas Pundzius, KMu

doc. dr. Raimondas Radþiûnas, KMu

doc. dr. vytautas RazuKas, vu

doc. dr. nijolë savicKienë, KMu

prof. arvydas ÐeÐKevièius, KMu

prof. habil. dr. Povilas sladKevièius, lundo universitetas, Ðvedija

prof. habil. dr. arûnas valiulis, vu

prof. habil. dr. Remigijus þaliûnas, KMu

dr. Regina þuKienë

Kalbos redaktorë

aurelija graþina RuKÐaiTë (8*37) 33 10 09

Reklamos vadybininkës:

violeta KuèinsKienë (8*610) 3 13 22

solveiga Blaþienë (8*610) 3 13 15

Maketuotoja

asta daMBRavaiTë

leidëjaS SVeikatoS iR medicinoS infoRmacijoS agentûRa

direktorius

vytenis laBanausKas (8*698) 4 43 13

leidybos projektø vadovë

gabija gudaiTYTë (8*610) 0 73 05

Redakcijos adresas: Tvirtovës al. 90 a , lT-50185 Kaunas

Biuras vilniuje: J.Matulaièio a. 11-80

el. paðtas: astaauk@yahoo.co.uk

Puslapis internete: http://www.medicine.lt

Redakcijos tel.: prenumerata (8*37) 33 09 77, (8*5) 237 52 14

reklama (8*37) 33 10 09, (8*37) 33 15 59

faksas (8*37) 33 15 34

vilniaus biuro tel. (8*5) 237 52 14

Svarbu! Jeigu uþsiprenumeravote, taèiau nesulaukëte kurio nors leidinio

numerio, praðome skambinti (8*37) 33 10 09.

Ðiame þurnale pateikta informacija skiriama tik specialistams.

Redakcijos nuomonë nebûtinai sutampa su straipsniø autoriø nuomone.

uþ reklamos turiná ir kalbà redakcija neatsako.

spausdino „arx Baltica“ spaudos namai

Farmakoterapija. apžvalgos ir aktualijos (ii) 2006 m.

Šiame numeryje skaitykite:

širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai

Moterų dislipidemija ...........................................................................4

Angiotenzino receptorių blokatorių reikšmė

gydant prieširdžių virpėjimą ..........................................................7

Metabolinio sindromo gydymo optimizavimas ...................................11

Kodėl sunku sumažinti padidėjusį sergančiųjų

2 tipo diabetu kraujospūdį ............................................................15

Cukrinis diabetas – širdies kraujagyslių ligų rizikos veiksnys ...............18

vaistai alerginėms ligoms gydyti

Odos alerginių ligų farmakoterapija ....................................................22

Alerginio rinito farmakoterapija: greitas ir efektyvus sprendimas .........33

Kaip apsisaugoti nuo įkvepiamųjų alergenų poveikio? .......................40

Šiuolaikinė astmos gydymo samprata .................................................44

Teigiami Seretide poveikio lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL)

sergančių pacientų mirtingumui tyrimo (TOrCh) rezultatai .........47

Alerginiai konjunktyvitai .....................................................................47

vaistai akių ligoms gydyti

Glaukomos medikamentinis gydymas .................................................50

ragenos ir junginės pažeidimų medikamentinis gydymas ...................53

Geltonosios dėmės degeneracija, gydymas ir profilaktika ...................58

vaistai onkologinėms ligoms gydyti

Lietuvos hematologų draugijos rekomenduojamos

lėtinės mieloleukemijos diagnostikos ir gydymo gairės..................62

Pacientų, kuriems taikoma chemoterapija, priežiūros

farmakologiniai aspektai ...............................................................69

„GlaxoSmithKline“ gavo teigiamų progresavusio krūties vėžio

gydymo Tykerb ® (lapatinibu) tyrimo duomenų ir sustabdo

naujų pacientų įtraukimą į III klinikinio tyrimo fazę ......................73

Topotekanas – vaistas smulkialąsteliniam plaučių vėžiui gydyti ..........74

hormonams jautraus krūties vėžio gydymo naujienos ........................76

Vaisto Erbitux ® patvirtinimas Europos Sąjungoje teikia naują viltį

galvos ir kaklo vėžiu sergantiems ligoniams ..................................79

ELIDEL ir PrOTOPIC – nenustatyta ryšio tarp šių preparatų

vartojimo ir piktybinių navikų atvejų ............................................79

vaistai geriatrijoje

Delyras ir demencija vyresniame amžiuje ..........................................81

Psichikos liga ir pažintinės funkcijos ...................................................84

Pragulų profilaktika ir konservatyvus gydymas ....................................85

Gydymo menas


Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai

Širdies ir kraujagyslių

sistemą veikiantys vaistai

apžvalgos

Dr. Jolanta Laukaitienė

moterų dislipidemija

medikamentinis ligų gydymas

Doc. Aušra Kavoliūnienė, gyd. rez. Kristina Juočaitė

angiotenzino receptorių blokatorių reikšmė gydant prieširdžių virpėjimą

Gyd. Andrius Radžiūnas

metabolinio sindromo gydymo optimizavimas

Agnė Abraitienė

kodėl sunku sumažinti padidėjusį sergančiųjų 2 tipo diabetu kraujospūdį

Gyd. Romena Laukienė

Cukrinis diabetas – širdies kraujagyslių ligų rizikos veiksnys


Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai

moterų dislipidemija

Dr. Jolanta Laukaitienė

Kmu Kardiologijos klinika

Informacija apie IŠL rizikos veiksnių paplitimą, prevencijos

bei gydymo naudą dažniausiai būdavo gaunama atliekant

mokslinius tyrimus su vidutinio amžiaus vyrais, kuriems

yra didelė IŠL išsivystymo rizika.

Klinikiniai tyrimai, skirti pogrupių analizei, suteikia informacijos

apie kitas pacientų populiacijas bei siūlo racionalų

lipidų apykaitos sutrikimų gydymą šiose grupėse. Vis

dažniau klinikinių tyrimų dizainas parengiamas specialių

populiacijų analizei.

Daugelyje išsivysčiusių šalių IŠL yra pagrindinė moterų

mirštamumo priežastis. Daugumai moterų rizika sirgti vėžiu

yra tokia pati, kaip IŠL ar insulto rizika, nors, pavyzdžiui,

tam tikrose amžiaus grupėse mirštamumas nuo IŠL gerokai

viršija mirštamumą nuo krūties vėžio.

Istoriškai tyrėjų ir moterų dėmesio stoka moterų rizikai

sirgti IŠL priklauso nuo reliatyviai mažesnės absoliučios IŠL

rizikos cukriniu diabetu nesergančioms moterims iki menopauzės;

liga prasideda vidutiniškai 6–10 m. vėliau negu

cukrinu diabetu nesergantiems vyrams, MI susergama vidutiniškai

20 m. vėliau.

Nors IŠL rizikos veiksniai moterims yra tokie patys, kaip

vyrams, yra įrodymų, kad DTL-C ir TG koncentracija bei

cukrinis diabetas yra svarbesni moterims. Stebimųjų epidemiologinių

tyrimų duomenimis, DTL-C koncentracijos padidėjimas

0,03 mmol/l yra susijęs su 3 proc. mažesne IŠL

rizika moterims ir 2 proc. mažesne rizika vyrams. Didėjant

TG koncentracijai, IŠL rizikos moterims kreivė didėja staigiau

negu vyrams. Metaanalizės rodo, kad TG koncentracijai

nevalgius padidėjus 1,0 mmol/l, IŠL rizika moterims

padidėja 76 proc., o vyrams – 32 proc. Amerikos širdies

asociacijos/Amerikos kardiologų draugijos sutarime pažymima,

kad optimali DTL-C koncentracija moterims gali būti

didesnė ≥1,2 mmol/l negu rekomenduoja ATP II ir ATP III

(t.y. atitinkamai >0,9 mmol/l ir >1,0 mmol/l abiem lytims).

Cukriniu diabetu sergančioms moterims iki menopauzės

IŠL rizika nėra tokia pati, kaip atitinkamos amžiaus grupės

cukriniu diabetu nesergančioms moterims. Framinghamo

širdies tyrimo duomenimis, didelis TG ir DTL-C santykis

bei kairiojo skilvelio hipertrofija gali padidinti IŠL riziką iki

menopauzės.

Yra nustatyta, kad hormoniniai pokyčiai yra susiję su lipidų

koncentracija. Nėštumo metu plazmoje po truputį didėja

TG kiekis. Iki gimdymo TG kiekis padidėja 2–3 kartus,

po gimdymo TG kiekis sumažėja iki buvusiojo iki nėštumo.

Tačiau pankreatitas dėl didelės TG koncentracijos nėštumo

metu yra retas. Dažniausia pankreatito priežastis yra tulžies

pūslės akmenligė, su hiperlipidemija siejama 4–6 proc. pankreatito

atvejų. MTL-C kiekis pirmąjį nėštumo trimestrą išlieka

pakankamai stabilus, antrąjį ir trečiąjį trimestrą didėja,

o 6–12 savaitę po gimdymo vėl sumažėja. Literatūros duomenys,

ar nėštumo metu kinta DTL-C kiekis, yra prieštaringi,

vieno tyrimo metu nustatyta, kad antrąjį nėštumo trimestrą

DTL-C koncentracija padidėjo 25 proc., taip pat nežinoma,

ar lipidų profilio kitimas nėštumo metu padidina aterosklerozės

riziką.

gydymo menas

IŠL rizika moterims po menopauzės yra 2–3 kartus didesnė

nei to paties amžiaus moterims iki menopauzės. Gali

būti, kad lipidų koncentracijos pokyčiai IŠL rizikos padidėjimą

lemia mažiausiai. Menopauzės metu didėjanti MTL-C

koncentracija gali šiek tiek viršyti vyrų MTL-C koncentraciją;

DTL-C gali truputį sumažėti, tačiau paprastai visą gyvenimą

išlieka didesnė negu vyrų. Pasibaigus lytiniam brendimui, ir

vyrų, ir moterų TG kiekis tolydžio didėja, tačiau moterims

TG kiekis didėja lėčiau; amžiaus viduryje TG kiekis vyrams

gali sumažėti, o moterims didėja toliau.

lipidų korekcijos moterims tyrimai

Atliekant cholesterolio kiekio korekcijos tyrimus, kurių

galutinių tikslų rezultatai moterims buvo analizuojami atskirai,

įrodyta nauda moterims buvo tokia pati arba didesnė už

naudą vyrams. Pagrindiniai statinų tyrimai suteikė duomenų

apie antrinę IŠL prevenciją. 4S tyrimo metu, gydant simvastatinu,

didžiųjų išeminių įvykių dažnis moterims ir vyrams

sumažėjo 34 proc., revaskuliarizacijos poreikis moterims

sumažėjo 49 proc., o vyrams – 36 proc. Moterų grupėje

mirčių skaičius buvo nepakankamas, kad būtų galima analizuoti

mirtingumą, tačiau tyrėjai mano, kad yra labai didelė

tikimybė, jog, tinkamai suplanavus tyrimą, būtų nustatyta

didelė statinų nauda. Atliekant CARE tyrimą, gydymas pravastatinu

sparčiai sumažino MI sirgusių moterų, kurių cholesterolio

koncentracija buvo vidutinė, mirštamumą dėl kardiovaskulinių

įvykių – koronarinės mirties ar nemirtino MI

(43 proc.), kombinuotųjų išeminių įvykių (46 proc.), PVAA

(48 proc.), AVAJO (40 proc.) ir insultų (56 proc.). Pastebėta,

kad rizika moterims sumažėjo labiau negu vyrams (vyrų

grupėje šiš įvykių dažnis sumažėjo atitinkamai 21 proc., 20

proc., 18 proc., 24 proc. ir 25 proc.). LIPID tyrimas, priešingai,

neatskleidė reikšmingo gydymo pravastatinu skirtumo

tarp vyrų ir moterų.

AFCAPS/TexCAPS tyrimas buvo pirmasis didelis pirminės

prevencijos, mažinant MTL-C koncentraciją, tyrimas,

kuriame dalyvavo pakankamas moterų skaičius. Sveikoms

moterims po menopauzės didžiųjų išeminių įvykių rizika

sumažėjo 46 proc., vyrams – 37 proc., nors dėl nedidelio

išeminių įvykių skaičiaus moterų grupėje šis skirtumas nebuvo

statistiškai patikimas.

HPS tyrime dalyvavo daugiau nei 5 000 moterų (bendra

kohorta >20 000). Moterims, sergančioms didelės rizikos

IŠL, bei toms, kurioms IŠL išsivystymo rizika buvo didelė,

gydant simvastatinu, 40 mg/p., pirmojo išeminio įvykio rizika,

palyginti su placebo grupe, sumažėjo 19 proc., vyrams

– 22 proc. Atsitiktine atranka paremto kontroliuojamo

PROSPER tyrimo, kuriame dalyvavo 5 804 70–82 m. amžiaus

pacientai (3 000 moterų) metu lygintas pravastatino

ir placebo poveikis, rezultatai buvo prieštaringi. Visi tyrimo

dalyviai sirgo IŠL ar jiems buvo nustatyta IŠL rizikos veiksnių,

MTL-C koncentracija buvo 4–9 mmol/l. Nors skiriant

pravastatino, 40 mg/p., pirminių galutinių tikslų (mirštamumo

nuo IŠL, nemirtinų MI, mirtinų ir nemirtinų insultų) daž-

FARmAKoteRApiJA. ApžvALGos iR AKtuALiJos (ii) 2006 m.


nis bendroje kohortoje sumažėjo 15 proc., moterų grupėje

šis sumažėjimas buvo mažesnis nei vyrų – atitinkamai 4

proc. ir 13 proc. Nei vyrų, nei moterų grupėje pravastatinas

nedarė įtakos mirtinų ir nemirtinų insultų dažniui. Taip pat

nei vienas šių tyrimų neparodė, kad lipidus koreguojančių

vaistų veiksmingumas ar nepageidaujami poveikiai vyrams

ir moterims skirtųsi.

Be to, angiografinės stebėsenos metu kraujagyslių pokyčiai

moterims buvo vertinti atskirai. Šiems tyrimams priklauso

CCAIT tyrimas su lovastatinu, UCSF-SCOR tyrimas,

kurio metu tirtas gydymas heterozigotiniu FH, bei POSCH

tyrimas, kurio metu vertintas dalinės klubinės apeinamosios

jungties suformavimo operacijos poveikis. Atliekant Post-

CABG tyrimą, sumažėjęs aterosklerozės progresavimas

veninėse jungtyse, skiriant intensyvų gydymą cholesterolio

koncentraciją mažinančiais vaistais, vyrų ir moterų grupėse

nesiskyrė, nors moterų grupėje nustatyta daugiau rizikos

veiksnių.

Neparemtas atsitiktine atranka vartojančiųjų statinus ir

šių vaistų nevartojančių pacientų palyginimas atliekant HERS

tyrimą parodė, kad mažesnis kardiovaskulinių ir tromboembolinių

įvykių dažnis bei mažesnis bendrasis mirtingumas

statinų vartojančiųjų grupėje, santykinė rizika atitinkamai

0,79, 0,45 ir 0,67. Nors reikia papildomų tyrimų, pradinė

analizė palaiko intensyvaus lipidų profilį modifikuojančio

gydymo naudą ateroskleroze sergančioms ir nesergančioms

moterims.

Iki šiol mažai dėmesio buvo skiriama IŠL rizikos mažinimui

moterims, nors IŠL yra viena dažniausių moterų mirčių

priežasčių išsivysčiusiose šalyse. Svarbu, kad gydytojai

paaiškintų savo pacientėms tiek apie bendrą IŠL riziką, tiek

apie individualią riziką susirgti šia liga.

Klinikiniai tyrimai parodė, jog moterų, persirgusių miokardo

infarktu, ankstyvas mirštamumas (netgi atsižvelgus į

amžių) yra labai padidėjęs, todėl ypač svarbios yra prevencinės

IŠL priemonės. Moterys vėliau atvyksta į ligoninę ir,

kaip nurodoma, joms skiriamas ne toks intensyvus gydymas,

mažiau procedūrų ir medikamentų. Todėl IŠL diagnostika

moterims yra tikras iššūkis. Palyginti su vyrais, moterys, sergančios

ūminiu MI, dažniau jaučia (kartu su tipiniu krūtinės

skausmu) peties ir kaklo skausmą, pykinimą ir vėmimą, dusulį

ir nuovargį. Moterys, sergančios stabilia KA, dažniau nei

vyrai jaučia krūtinės skausmą ramybės metu, miegodamos

ar protinės įtampos metu. Būtina pažymėti, jog vien klinikinės

anamnezės nepakanka norint atskirti angininį skausmą

moterims nuo neangininio. Echokardiografinis stress testas

yra mažiau jautrus ir specifiškas moterims, o pakeičiamoji

terapija estrogenais gali nulemti klaidingai teigiamą S T segmento

depresiją. Radionuklidinė ventrikulografija taip pat

turi ribotą prognostinę vertę moterims, bet krūvio echokardiografija

gali būti vertinga. Gydytojai rečiau rekomenduoja

reabilitacinį gydymą moterims nei vyrams, nors moterys

pasiekia tokių pat gerų (jei ne geresnių) rezultatų, kaip ir

vyrai.

Nustačius hiperlipidemiją nėštumo metu, įtariama latentinė

hiperlipidemija; o gimdymo lipidų tyrimas turėtų būti

atidėtas 6 mėnesiams, jei moteriai iki gimdymo dislipidemija

nebuvo diagnozuota.

gyvenimo būdo korekcija

Pusė visų kardiovaskulinių įvykių moterims susiję su

FARmAKoteRApiJA. ApžvALGos iR AKtuALiJos (ii) 2006 m.

rūkymu. Saikus alkoholio vartojimas tiek vyrams, tiek

moterims susijęs su mažesne IŠL rizika. Tačiau moterys

jautresnės toksiniam alkoholio poveikiui skersaruožiams

raumenims ir labiau linkusios sirgti alkoholio sukeltomis

kepenų ligomis. Dauguma tyrimų parodė, jog gausus alkoholio

vartojimas ir krūties vėžys labai glaudžiai susiję,

o pakeičiamoji estrogenų terapija ir alkoholio vartojimas

didina krūties vėžio riziką. Todėl Amerikos širdies asociacija

(AŠA) ir Jungtinis nacionalinis komitetas rekomenduoja

moterims neviršyti 1 standartinio alkoholinio vieneto

per dieną, o nėščioms moterims nevartoti alkoholio

iš viso.

Klinicistai turi žinoti, kad geriamieji kontraceptikai labai

padidina IŠL riziką rūkančioms moterims. Ši rizika didėja

metams bėgant, ypač vyresniems nei 35 metų ir intensyviai

rūkantiems. AŠA rekomenduoja, esant šeiminei ankstyvų

mirčių anamnezei, ištirti lipidus, o moterims, kurioms yra

reikšmingų CD išsivystymo rizikos veiksnių, atlikti gliukozės

tolerancijos mėginį, prieš paskiriant geriamųjų kontraceptikų.

Mažų progesterono dozių trečios kartos geriamieji

kontraceptikai labai mažai veikia lipidų ar gliukozės metabolizmą.

Šiuolaikiniai geriamieji kontraceptikai didina AKS

padidėjimo riziką, bet ši rizika išnyksta nutraukus preparatų

vartojimą.

lipidus modifikuojanti

medikamentinė terapija

NCEP ATP II rekomendacijose nurodoma, jog moterims

premenopauzės periodu, kai MTL-C lipidų koncentracija

neviršija 5,7 mmol/l ir nėra kitų rizikos veiksnių, nereikėtų

skubėti pradėti skirti lipidus mažinančių vaistų. Rekomendacijose

nurodoma, jog premenopauzės amžiaus moteris,

kurioms yra maža rizika, gydyti vaistais reikėtų pradėti, kai

MTL-C koncentracija yra ≥4,9 mmol/l. Jaunoms suaugusioms

moterims galima lipidus mažinančių vaistų neskirti,

jei mažo tankio cholesterolis svyruoja tarp 4,9 ir 5,7

mmol/l.

Kadangi neįrodytas saugumas nėštumo metu, lipidų kiekį

koreguojančių preparatų vartojimas nutraukiamas prieš

pastojimą. Rezinai dalinai tinkami planuojant nėštumą, nes

jie nėra absorbuojami ir todėl neturi sisteminio poveikio.

Ištyrus 134 moteris, kurios vartojo lovastatino ar simvastatino

terapinėmis dozėmis, nežinodamos, kad pastojo, nebuvo

nustatyta koreliacijos tarp vartojimo trukmės ir nepalankių

nėštumo baigčių.

postmenopauzinė pakeičiamoji

hormonų terapija (pht)

ApžvAlgos

Pradedant nuo 40 metų ar kada reikia, visoms moterims

turėtų būti patariama ir paaiškinama apie PHT naudą ir riziką.

Daugelio didelių epidemiologinių tyrimų stebėjimai įrodė,

kad postmenopauzinė peroralinė PHT susijusi su mažesne

IŠL rizika. Manyta, jog dėl teigiamo estrogenų poveikio

lipoproteinų profiliui.

Tačiau gavus rezultatus iš intervencinių placebu kontroliuojamų

tyrimų, nagrinėjusių hipotezę, jog postmenopauzinė

PHT gali sumažinti IŠL riziką (HERS tyrimas), paaiškėjo,

kad pacientėms, vartojusioms konjuguotų arklių

estrogenų plius medroksi-progesterono acetato (Prempro),

gydymo menas


Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai

santykinai padidėjo nemirtino MI ar IŠL rizika per pirmuosius

metus (santykinė rizika, 1,52) ir sumažėjo rizika per 4

ir 5 metus (santykinė rizika, 0,67). Be to, tromboembolinių

įvykių rizika ir tulžies pūslės ligos buvo daug dažniau nustatomos

hormonų vartojusių moterų grupėje. Dar daugiau,

HERS II tyrimas parodė, jog mažesnis IŠL įvykių dažnis, pastebėtas

PHT grupėje paskutiniais tyrimo metais, neišliko

kitais metais.

WHI (Women’s Health Initiative) nacionalinių sveikatos

institutų duomenys taip pat parodė, jog PHT neturi širdį apsaugančio

poveikio. WHI tyrimas buvo nutrauktas po 5,2

metų (nors jį buvo planuota tęsti 8,5 metų) dėl padidėjusios

krūties vėžio rizikos, nepaisant nedidelio teigiamo poveikio

lipidų profiliui. Tyrimo dalis, kai buvo vartoti vien estrogenai

ar placebas, nebuvo nutraukta, nes buvo pasirinktas

kitas rizikos ir naudos santykis. Moterims, kurioms buvo

skirta kombinuota PHT, buvo dažnesni IŠL įvykiai (dažniausiai

nemirtinas MI) – 29 proc. dažniau negu placebo

gavusioms pacientėms. Insultų dažnis taip pat buvo didelis

aktyviai gydytų grupėje – 41 proc. Tarp abiejų grupių nebuvo

didelių skirtumų tik mirčių nuo širdies ir kraujagyslių

ligų ir revaskuliarizacijos atvejais. Be to, tromboembolinių

įvykių dažnis buvo beveik dvigubai didesnis PHT grupėje

nei placebo.

Neseniai paskelbti duomenys taip pat nurodo, jog WHI

tyrimo metu derinys estrogenas plius progestinas kliniškai

reikšmingai nepagerino gyvenimo kokybės (pvz., bendros

būklės, psichikos būklės, depresijos simptomų, seksualinio

pasitenkinimo). Statistiškai reikšmingas poveikis psichikos

būklei, skausmo pojūčiams, miego sutrikimams buvo

nedidelis ir ribotos trukmės (per pirmus vartojimo metus).

Kadangi postmenopauzinė PHT estrogenais su progestinu

nulemia padidėjusią IŠL riziką, o moterys, kurioms nebūna

simptomų, nepasijunta geriau, kai kurie gydytojai mano,

jog neverta skirti hormonų terapijos moterims, kurioms

nėra menopauzės simptomų. Moterims, kurioms pasireiškė

menopauzės simptomų, reikėtų gerai pasverti PHT naudos

ir rizikos santykį. Gydytojams taip pat vertėtų prisiminti su

PHT susijusią širdies ir kraujagyslių ligų riziką bei krūties

vėžio riziką, svarstant, ką pasirinkti osteoporozės prevencijai.

Tikimasi, jog tebevykstantis raloksifeno vartojimo

(RUTH) tyrimas pateiks duomenis apie SERM raloksifeno

įtaką (palyginti su placebu) nemirtinam MI ir nestabiliai

KA didelės rizikos grupės moterims postmenopauzės periodu.

Menopauzės simptomams mažinti gali pakakti tibolono

– sintetinio steroido, turinčio estrogenų, androgenų ir

progestinų savybių. Pavartojus šio preparato moterims, kurioms

bent vienerius metus yra amenorėja, nebuvo nustatyta

atmetimo kraujavimų. Dėl preparato androgeninių savybių

sumažėja trigliceridų ir Lp(a) ir kartu DTL-C koncentracija

(greičiausiai dėl padidėjusio DTL katabolizmo). Dauguma

šiuo metu prieinamų duomenų teigia, kad tibolonas labiau

neveikia MTL-C koncentracijos. Nėra duomenų apie kaulų

lūžių prevenciją vartojant tibolono, nors nustatyta, kad jo

poveikis kaulų metabolizmui ir kaulinei masei yra panašus

į PHT.

Taigi, prieš apsisprendžiant skirti PHT, būtina atsižvelgti

į menopauzės simptomus ir IŠL riziką, osteoporozę, giliųjų

venų trombozę ir plaučių emboliją. Turi būti labai gerai

apsvarstytas naudos ir rizikos santykis. Vadovaujantis pasta-

gydymo menas

raisiais didelės apimties ilgalaikių tyrimų duomenimis, nerekomenduojama

pradėti PHT moterims, sergančioms sunkia

IŠL, ar norint jos išvengti.

Literatūra:

1. Hokanson J.E., Austin M.A. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease

independent of high-density lipoprotein cholesterol level: a meta-analysis of population-based

prospective studies // J. Cardiovasc. Risk. – 1996, 3, p. 213–219.

2. Gordon D.J., Probstfield J.L., Garrison R.J. et al. High-density lipoprotein cholesterol and

cardiovascular disease: four prospective American studies // Circulation. – 1989, 79, p.

8–15.

3. Mosca L., Grundy S.M., Judeison D. et al. Guide to preventive cardiology for women: AHA/

ACC scientific statement: consensus panel statement // Circulation. – 1999, 99, p. 2480–

2484.

4. Kannel W.B., Wilson P.W. Risk factors that attenuate the female coronary disease advantage //

Arch. Intern. Med. – 1995, 155, p. 57–61.

5. Piechota W., Staszewski A. Reference ranges of lipids and apolipoproteins in pregnancy // Eur.

J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 1992, 45, p. 27–35.

6. Miettinen T.A., Pvorala K., Olsson A.G. et al. Cholesterol-lowering therapy in women and elderly

patients with myocardial infarction or angina pectoris: findings from the Scandinavian

Simvastatin Survival Study (4S) // Circulation. – 1997, 96, p. 4211–4218.

7. Lewis S.J., Sacks F.M., Mitchell J.S. et al. Effect of pravastatin on cardiovascular events in women

after myocardial infarction: the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial // J. Am. Coll.

Cardiol. – 1998, 32, p. 140–146.

8. The Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention

of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart

disease and a broad range of initial cholesterol levels // N. Engl. J. Med. – 1998, 339, p.

1349–1357.

9. Downs J.R., Clearfield M., Weis S. et al. Primary prevention of acute coronary events with

lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS //

JAMA. – 1998, 279, p. 1615–1622.

10. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol

lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial

// Lancet. – 2002, 360, p. 7–22.

11. Shepherd J., Blauw G.J., Murphy M.B. et a!, on behalf of the PROSPER study group. Pravastatin

in eideriy individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial //

Lancet. – 2002, 360, p. 1623–1630.

12. Waters D., Higginson L., Gladstone P. et al. Effects of cholesterol lowering on the progression

of coronary atherosclerosis in women: a Canadian Coronary Atherosclerosis Intervention Trial

(CCAIT) substudy // Circulation. – 1995, 92, p. 2404–2410.

13. Kane J.R., Malloy M.J., Ports T.A. et al. Regression of coronary atherosclerosis during treatment

of familial hypercholesteroiemia with combined drug regimens // JAMA. – 1990, 264, p. 3007–

3012.

14. Buchwald H., Campos C.T., Matts J.R. et al. for the POSCH Group Women in the POSCH

trial: effects of aggressive cholesterol modification in women with coronary heart disease.

Program on the Surgical Control of the Hyperiipidemias // Ann Surg. – 1992, 216, p.

389–398.

15. Campeau L., Hunninghake D.B., Knatterud G.L et a, for the Post CABG Trial Investigators. Aggressive

cholesterol lowering delays saphenous vein graft atherosclerosis in women, the elderly,

and patients with associated risk factors: NHLBI Post Coronary Artery Bypass Graft clinical trial

// Circulation. – 1999, 99, p. 3241–3247.

16. Herrington D.M., Vittinghoff E., Lin F. et al. Statin therapy, cardiovascular events, and total

mortality in the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) // Circulation. – 2002,

105, p. 2962–2967.

17. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics-2003 Update. Dallas, Tex:

American Heart Association; 2002. ©2002, American Heart Association.

18. Douglas P.S., Ginsburg G.S. The evaluation of chest pain in women // N. Engl.J. Med. – 1996,

334, p. 1311–1315.

19. Mosca L., Grundy S.M., Judelson D. et al. Guide to preventive cardiology for women. AHA/

ACC scientific statement: consensus panel statement // Circulation. – 1999, 99, p. 2480–

2484.

20. The Joint National Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report // JAMA. –

2003, 289, p. 2560–2572.

21. The Expert Panel. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert

Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment

Panel III). Final report. Circulation. 2002; 106:3143–3421. Available online at http://

www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm.

22. Manson J.M., Freyssinges C., Ducrocq M.B. et al. Postmarketing surveillance of iovastatin and

simvastatin exposure during pregnancy // Reprod. Toxicol. – 1996, 10, p. 439–446.

23. Stampfer M.J., Colditz G.A., Willett W.C. et al. Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular

disease: ten-year follow-up from the Nurses’ Health Study // N. Engl. J. Med. – 1991,

325, p. 756–762.

24. Hulley S., Grady D., Bush I. et al. for the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study

(HERS) Research Group. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention

of coronary heart disease in postmenopausal women // JAMA. – 1998, 280, p.

605–613.

25. Grady D., Hernngton D., Bittner V. et al. and the HERS Research Group. Cardiovascular disease

outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement

Study follow-up (HERS II) // JAMA. – 2002, 288, p. 49–57.

26. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen

plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health

Initiative randomized controlled trial // JAMA. – 2002, 288, p. 321–333.

27. Hays J., Ockene J.K., Brunner R.L. et al. and the Women’s Heaith initiative – vestigators. Effects

of estrogen plus progestin on health-related quality of life // N. Engl. J. Med. – 2003, 348, p.

1839–1854.

28. Grady D. Postmenopausal hormones: therapy for symptoms only // N. Engl. J. Med. – 2003,

348, p. 1835–1837.

29. Mosca L., Barrett-Connor E., Wenger N.K. et al. Design and methods of the Raloxifene Use for

The Heart (RUTH) study // Am. J. Cardiol. – 2001, 88, p. 392–395.

FARmAKoteRApiJA. ApžvALGos iR AKtuALiJos (ii) 2006 m.


angiotenzino receptorių blokatorių reikšmė

gydant prieširdžių virpėjimą

Doc. Aušra Kavoliūnienė*, gyd. rez. Kristina Juočaitė**

Kmu Kardiologijos klinika*, Kmu Nefrologijos klinika**

prieširdžių virpėjimas (pv) – vienas dažniausių širdies ritmo sutrikimų, pasitaikantis daugiau kaip 6 proc.

pacientų, vyresnių nei 65 metų amžiaus [1]. tarp visų dėl širdies ritmo sutrikimų į ligonines patenkančių

pacientų stacionarizavimas dėl pv sudaro 35 proc. Bendrojoje populiacijoje ši aritmija nustatoma 0,4 proc.

individų. sergamumas pv didėja didėjant pacientų amžiui, insulto rizika esant pv 2–7 kartus didesnė. Framingham

širdies tyrimo duomenimis, pacientų, sergančių pv, mirštamumas du kartus didesnis, palyginti su

tais, kuriems sinusinis ritmas buvo normalus. pv sergant širdies nepakankamumu laikomas blogos prognozės

ženklu [2].

tradiciniai gydymo metodai – antiaritminiai vaistai ar elektrinė kardioversija grąžina sinusinį ritmą, tačiau

ritmo sutrikimai dažnai linkę pasikartoti, ypač jei pv yra užsitęsęs ir yra struktūrinių pakitimų tiek prieširdžiuose,

tiek skilveliuose. Keletas tyrimų parodė, kad pv pasikartojimas pacientams, gydomiems b adrenoblokatoriais

(BAB) ir/ar antiaritminiais vaistais, siekia 45–55 proc. maždaug 6 mėnesių laikotarpiu [2, 3, 4,

5, 6].

veikimo mechanizmas

Epidemiologinių ir eksperimentinių tyrimų duomenimis,

renino-angiotenzino-aldosterono sistemos (RAAS) aktyvinimas

neabejotinai turi įtakos širdies ir kraujagyslių pažeidimams.

Angiotenzinas II yra stiprus vazokonstriktorius ir augimą stimuliuojantis

hormonas, skatinantis kairiojo skilvelio funkcijos

sutrikimą, širdies nepakankamumo progresavimą. Angiotenzinas

II didina kraujospūdį, išprovokuodamas vazokonstrikciją,

stimuliuodamas aldosterono sintezę, inkstų kanalėlių natrio

reabsorbciją, sukeldamas troškulį ir skatindamas antidiurezinio

hormono išsiskyrimą, aktyvindamas simpatinę nervų sistemą;

jis skatina miocitų ir lygiųjų raumenų ląstelių hipertrofiją, mio-

Lentelė. AT 1 ir at 2 receptorių fiziologinis poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai**

FARmAKoteRApiJA. ApžvALGos iR AKtuALiJos (ii) 2006 m.

kardo ir kraujagyslių sienelių fibrozę. Yra dviejų tipų angiotenzino

II receptorių: AT 1 ir AT 2 , kurių stimuliavimas veikia antagonistiškai

(lentelė). AT 1 receptorių yra kraujagyslėse, miokarde,

antinksčiuose, inkstuose, simpatinės nervų sistemos audiniuose.

Angiotenzinas II skatina širdies ir kraujagyslių ląstelių hipertrofiją

per angiotenzino II I tipo receptorius (AT 1 ) ir netiesiogiai

skatindamas išsiskirti įvairius augimo veiksnius bei citokinus.

AT 2 receptoriai pradeda dominuoti esant patofiziologinėms

sąlygoms: jų padaugėja esant širdies nepakankamumui, po

miokardo infarkto. AT 2 receptorių fiziologinė funkcija iki galo

neaiški, bet manoma, kad jie veikia esant stresui (pvz., išemijai,

audinių sužeidimui). AT 2 receptorių stimuliavimas sukelia vazodilataciją,

jie yra antiproliferacijos procesų mediatoriai.

AT1 AT2 Poveikis Ląstelės ar audiniai

Vazokonstrikcija Augimo slopinimas Kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelės,

endotelio ląstelės, kardiomiocitai, širdies

fibroblastai

Skysčių ir natrio susilaikymas

(aldosterono gamyba)

Miocitų bei lygiųjų raumenų ląstelių

hipertrofija

Miokardo bei kraujagyslių sienelių

fibrozė (kolageno sintezė bei kaupimas)

MedikAMentinis ligų gydyMAs

Apoptozės slopinimas Kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelės,

endotelio ląstelės, kardiomiocitai,

fibroblastai, neuronų ląstelės

Diferenciacija Kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelės,

neuronų ląstelės

Ląstelės matricos modeliavimas Širdis

Fibroblastų hiperplazija Kraujo spaudimo sumažėjimas, vazodilatacija Aferentinės glomerulų arteriolės

Citotoksinis poveikis miokardui Azoto oksido gamyba Inkstai, vainikinės arterijos, smulkios

kraujagyslės, aorta

Endotelio sekrecijos padidėjimas Širdies funkcijos pagerėjimas (išstūmimo frakcijos,

kairiojo skilvelio tūrio diastolės pabaigoje, kairiojo

skilvelio tūrio sistolės pabaigoje)

Širdis

Padidėjusi simpatinė aktyvacija

Superoksidų susidarymo skatinimas

Plazminogeno aktyvatoriaus

inhibitoriaus – 1 koncentracijos

padidėjimas

Neigiamas chronotropinis poveikis Širdis

**Unger T., Azizi M., Belz G.G. Blocking the tissue renin-angiotensin system: the future cornerstone of therapy // J. Hum. Hypertens. – 2000, 14 (Suppl.2), S23S31

gydymo menas


Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai

pav. angiotenziną konvertuojančio fermento (akF) slopinimo bei at 1 receptorių blokavimo vietos renino bei

angiotenzino sistemoje*

Reninas

Chimazė

Tripsinas

Peptidazė

Angiotenzino II

blokatorius

*Morton F. Arnsdorf MD; Philip J. Podrid, MD, ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers, and atrial fibrillation, www.uptodate.com

Angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB) – naujausia antihipertenzinių

vaistų klasė, veikianti RAAS sistemą bei blokuojanti

angiotenzino II veikimą (pav.). Manoma, kad selektyvi angiotenzino

II blokada mažina AKS bei pasižymi širdį apsaugančiu

poveikiu. ARB yra gerai toleruojami, nesukelia nepageidaujamų

poveikių, tokių kaip sausas kosulys, impotencija ar periferinė

edema, mažinančių pacientų siekį laikytis gydytojo nurodymų.

Nors ARB anksčiau nebuvo analizuoti kaip specifiniai vaistai

PV gydyti, didėjantis atliktų tyrimų skaičius parodė jų naudą:

• siekiant išvengti naujų PV atvejų;

• siekiant išvengti PV epizodų pasikartojimo.

Angiotenzino receptorių blokatorių antiaritminis veikimo

mechanizmas iki šiol nėra galutinai nustatytas. Jis siejamas su

simpatinio tonuso sumažėjimu, hemodinamikos pagerėjimu

bei prieširdžių fibrozės regresija. Dilaverio ir kt. nuomone,

vartojant ARB, visų pirma pagerėja hemodinamika ir dėl to sumažėja

prieširdžių slėgis bei prieširdžių sienelės tempimas, sumažėja

prieširdžių fibrozė, t.y. sumažėja prieširdžių pokyčiai,

predisponuojantys PV.

naujausi tyrimai

1999 metais Pedersen ir kt. apibendrino 4 metų trukmės

tyrimo rezultatus pacientams, kuriems yra kairiojo skilvelio

disfunkcija po MI. Rezultatai parodė, kad 55 proc. sumažėjo

PV dažnis pacientams, gydytiems AKF inhibitoriu trandolapriliu

[7]. Šis pastebėjimas buvo patvirtintas atlikus SOLVD (Studies

of Left Ventricular Dysfunction) tyrimą. Jo metu gydymas

enalapriliu patikimai sumažino PV išsivystymą pacientams,

kuriems buvo kairiojo skilvelio disfunkcija [8].

Madrid ir kt. duomenimis, irbesartanas kartu su amiodaronu

(79 ligoniai) efektyviau užkerta kelią PV recidyvams po elek-

gydymo menas

Angiotenzinogenas

Angiotenzinas I

Angiotenzinas II

AT 1 receptorius AT 2 receptorius

Vazokonstrikcija,

natrio/vandens

susilaikymas,

remodeliacija

Antiproliferacinis

poveikis, ląstelių

diferenciacija,

audinių

atsinaujinimas

AKF inhibitorius

AKF-kininai II

Neveiklūs

degradacijos

produktai

Bradikininas

Bradikinino

receptorius

NO

Vazodilatacija,

natrio/šlapimo

išsiskyrimas,

antiremodeliacinis

poveikis

trinės jų defibriliacijos nei vien tik amiodaronas (75 ligoniai).

Sinusinis širdies ritmas 12 mėn. išliko atitinkamai 79,52 proc.

vs 55,9 proc. ligonių (p=0,008) [9]. Wachtell ir kt. nustatė, jog

stebint 4,8±1,0 m. 8851 ligonį, kuriam anksčiau nėra kilęs PV,

hipertenzijos gydymas ARB losartanu (LIFE tyrimas) sumažino

PV pasireiškimą 33 proc., palyginti su PV dažniu gydant atenololiu.

Vidutinė sinusinio širdies ritmo trukmė taip pat buvo ilgesnė

nei gydant atenololiu (1809±225 vs 1709±254 dienos).

Val-HeFT buvo pirmasis tyrimas, nagrinėjęs ARB valsartano

poveikį derinant jį su įprastiniu gydymu 5010 pacientų, sergančių

ŠN, grupėje. Tai buvo lyginamasis placebu kontroliuojamas

dvigubai aklas tyrimas, jame dalyvavo vyrai ir moterys, nuo 18

metų amžiaus, kuriems buvo ŠN požymių mažiausiai 3 mėnesius

ir kurių būklė pagal NYHA II-IV klasės, kliniškai stabili. Jie

gydyti fiksuotomis dozėmis AKFI, diuretikų, digoksino ir BAB

mažiausiai 2 savaites, dokumentuota KS išstūmimo frakcija 29 mm/m 2 .

Valsartano buvo pradėta skirti 40 mg doze, 2 k./p., ir ši dozė

buvo dvigubinama kas 2 savaites iki 160 mg dozės 2 k./p. Tyrimo

rezultatai: iš 4395 pacientų, kuriems buvo sinusinis ritmas tyrimo

pradžioje, tyrimo metu PV pasikartojo 287 pacientams (6,53

proc.): 113 pacientų iš 2205 vartojančių valsartano (5,12 proc.) ir

174 iš 2190 gaunančių placebo (7,95 proc.), (p=0,0001). Natriurezinio

peptido koncentracijos padidėjimas (HR 2,28; 95 proc.

Cl 1,75–2,98), amžius daugiau nei 70 metų (HR 1,51; 95 proc.

Cl 1,17–1,95), vyriška lytis (HR 1,53; 95 proc. Cl 1,07–2,18),

valsartano vartojimas (HR 0,63; 95 proc. Cl 0,49–0,81) konstatuoti

kaip nepriklausomi veiksniai susiję su PV pasikartojimu.

Valsartano poveikis nesiskyrė gydomų ir negydomų AKF

inhibitoriais pacientų grupėse. PV atsinaujino pacientams, gydomiems

AKF inhibitoriais, 5,15 proc. valsartano ir 8,01 proc.

placebo grupėse. Mažoje pacientų, negydomų AKFI, grupėje PV

FARmAKoteRApiJA. ApžvALGos iR AKtuALiJos (ii) 2006 m.


Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai

pasikartojo 4,83 proc. valsartano grupėje ir 6,13 proc. placebo

grupėje. PV pasikartojo rečiau valsartano grupėje, nesvarbu, ar

pacientai buvo gydomi amiodaronu: 5,9 proc. valsartano ir 11

proc. placebo grupėje tarp 581 paciento, gydyto amiodaronu

(p=0,03), ir 5 proc. valsartano grupėje bei 7,5 proc. placebo iš

3813 pacientų, negydytų amiodaronu (p=0,02).

Gauti Val-HeFT tyrimo rezultatai apibendrinti taip:

• PV pasikartojimas pacientams, sergantiems ŠN, buvo

6,53 proc. per visą beveik dvejų metų laikotarpį.

• vartojantiems valsartano PV pasireiškimas sumažėjo 37

proc.

• ryškiausias PV „pranašas“ buvo padidėjusi cirkuliuojančio

natriurezinio peptido koncentracija tyrimo pradžioje.

• PV pasikartojimas stebėjimo laikotarpiu susijęs su daug

blogesne ŠN prognoze.

Val-HeFT tyrimo rezultatai įrodė, kad, įprastinį ŠN gydymą

papildžius valsartanu, labai sumažėjo mirtingumas ir ypač kartotinų

hospitalizacijų poreikis dėl pasunkėjusio ŠN [10]. Visai

neseniai atliktas dar vienas tyrimas (CHARM) patvirtino, kad

ARB kandesartanas efektyviai pagerina ŠN baigtį, nesvarbu, ar

pacientas gydomas AKF inhibitoriais ir/ar BAB [11, 12, 13].

Swedberg ir kt. duomenimis, vartojant kandensartano, PV kilo

6,5 proc. ligonių, o tarp jo nevartojusių – 7,9 proc., t.y. 1,4

proc. daugiau.

Ligoniams, sergantiems arterine hipertenzija su kairio skilvelio

hipertrofija, losartanas sumažino PV epizodus

29 proc. Tyrimo tikslas buvo įvertinti losartano poveikį

lyginant jį su amlodipinu: abiejų vaistų skiriant

kartu su amiodaronu ligoniams, sergantiems

AH su paroksizminiu PV. 250 pacientų, kuriems

AKS>140/90 mmHg bei SR (bet su dokumentuotais

ne mažiau kaip 2 simptominiais PV epizodais

per paskutinius 6 mėnesius), gydomų amiodaronu,

buvo suskirstyti į 2 grupes – losartano ir amlodipino

– ir buvo stebimi vienerius metus. Tyrime iki

galo dalyvavo 213 ligonių, 107 losartano grupėje

ir 106 amlodipino grupėje. Po 12 mėnesių stebėjimo

sistolinio ir diastolinio kraujo spaudimo vidutinės

reikšmės sumažėjo tiek losartano grupėje

(151,4/95,6 iki 135,5/83,7 mmHg, p


metabolinio sindromo gydymo optimizavimas

Gyd. Andrius Radžiūnas

KmuK Neurochirurgijos klinika

diagnostika

Siekdama pagerinti ir sukonkretinti šio sindromo diagnostiką,

Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) ir Nacionalinė cholesterolio

mokymo programa (NCEP/ATP III) nustatė metabolinio

sindromo diagnostikos kriterijus.

Klinikiniai metabolinio sindromo požymiai pagal PSO:

1) Abdominalinio tipo nutukimas – juosmens apimtis:

• vyrai – >102 cm,

• moterys – >88 cm.

2) Trigliceridų koncentracija serume – ≥1,7 mmol/l.

3) DTL cholesterolio koncentracija serume:

• vyrai – 88 cm moterims; 2) trigliceridų

koncentracija serume ≥1,7 mmol/l; 3) DTL serume


Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai

tais, svarbu sureguliuoti balansą tarp gaunamos ir išeikvojamos

energijos. Farmakoterapija gali padėti sumažinti gaunamos

energijos kiekį sumažinant alkio ir padidinant sotumo jausmą

ar sumažinant maistinių medžiagų rezorbciją. Energetinė pusiausvyra

gali būti pasiekiama greitinant metabolinius procesus

organizme, taip didinant sunaudojamos energijos kiekį.

Ilgalaikė farmakoterapija dažnai svorį sumažina nedaug,

be to, gali atsirasti nepageidaujamas vaistų poveikis. Tačiau

STORM tyrimo rezultatai įtikino, kad bet kokia svorio mažinimo

priemonė (tiek medikamentinė, tiek nemedikamentinė)

teigiamai veikia medžiagų apykaitos sutrikimus, įskaitant trigliceridų

koncentracijos, insulino, C reaktyvinio baltymo ir šlapimo

rūgšties pokyčius [5]. Farmakoterapija rekomenduojama ligoniams,

kurie nepajėgia kitais būdais sumažinti antsvorio [6].

Šiuo metu sibutraminas ir orlistatas yra vieninteliai veiksmingi

ir svoriui mažinti ilgą laiką vartoti skirti vaistai.

Sibutraminas (Reductil) – tai centrinio veikimo apetitą

mažinantis vaistas. Jis slopina monoaminų (ypač serotonino ir

noradrenalino) reabsorbciją. Veiklieji sibutramino metabolitai,

stabdydami serotonino ir noradrenalino reabsorbciją, vidutiniškai

didina neurotransmiterių kiekį sinapsėse, taip pailgindami

jų poveikį postsinapsiniams receptoriams. Sibutramino

vartojama vieną kartą per parą. Vartojant adekvačias sibutramino

dozes, pastebėtas svorio mažėjimas bei 2 metų laikotarpiu

pagerėjo mažo kaloringumo dietų efektyvumas [5].

Placebu kontroliuojamas STORM tyrimas įtikinamai parodė ir

moksliškai pagrindė sibutramino poveikį svorio bei kūno formų

pokyčiams, glikemijos ir plazmos riebalų koncentracijai.

Tiriamiesiems, kuriems pavyko per 6 mėnesius sumažinti svorį,

po to atsitiktinai juos atrinkus, tolimesniu 18 mėnesių laikotarpiu

buvo skiriama sibutramino ar placebo. Tyrimo metu buvo

bandyta išsiaiškinti, ar vartojant sibutramino per 24 mėnesius

galima išlaikyti buvusį svorį. 43 proc. (89) dalyvavusių tyrime

išlaikė 80 proc. ar daugiau netekto svorio. 69 proc. (142) tiriamųjų

per 18 tyrimo mėnesių išlaikė bent 5 proc. netekto

svorio. Taip pat tiriamiesiems, gydytiems sibutraminu, buvo

pastebėtas plazmos trigliceridų mažėjimas, MTL-Ch, insulino

ir šlapimo rūgšties mažėjimas [5]. 19,9 proc. padidėjo DTL-Ch.

Šie pokyčiai stabilūs išliko 2 metų laikotarpiu. Be to, nutukusiems

ir 2 tipo cukriniu diabetu sergantiems ligoniams, gydytiems

sibutraminu, pagerėjo glikemija [7].

Orlistatas (Xenical) – specifinis lipazės inhibitorius, vartojamas

nutukimui gydyti ilgą laiką. Jo veikimas pagrįstas riebalų

absorbcijos žarnyne mažinimu. Jo efektyvumas taip pat buvo

tirtas 2 metų trukmės tyrimo metu [8]. Per pirmus metus, palyginti

su placebu, orlistato grupėje ligoniai neteko 4,2 kg daugiau.

Adekvačiai netektam svoriui gerėjo glikemija.

Arterinės hipertenzijos klinikos ypatumai sergant

metaboliniu sindromu

Optimalus metabolinio sindromo antihipertenzinis gydymas

ne tik mažina kraujospūdį, bet ir koreguoja cholesterolio

kiekį bei jautrumą insulinui. Ligoniams, sergantiems cukriniu

diabetu ir metaboliniu sindromu, rekomenduojama kraujo

spaudimą palaikyti


Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai

nos dažnį CD sergantiems ligoniams. Perindoprilis padidino

sergančių CD nutukusių ligonių jautrumą insulinui.

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI)

(perindoprilis, lisinoprilis, ramiprilis ir kt.) sumažina kraujospūdį,

išplėsdami kraujagysles, taip pat mažina rezistenciją

insulinui. Dėl šio poveikio ši vaistų grupė yra ypač tinkama

ligoniams, kuriems išsivysto metabolinis sindromas. Be to,

AKFI yra pirmiausia pasirenkamieji vaistai pacientams, sergantiems

arterine hipertenzija ir diabetu (1 ir 2 tipo), kai nustatoma

proteinurija, ar sergantiems širdies nepakankamumu ir MI su

diastoline disfunkcija [9]. Šį teigiamą poveikį įrodė du dideli

klinikiniai tyrimai (HOPE ir kaptoprilio prevencijos projektas).

AKFI gerina kraujotaką raumenyse, didina insulino ir gliukozės

patekimą į juos arba gerina insulino poveikį ląstelių lygiu.

AKFI yra neabejotinai pirmos eilės vaistai nutukusiems arterine

hipertenzija sergantiems ligoniams, kuriems yra rezistenciją

insulinui, taip pat pasireiškia inkstų hiperfiltracija su mikroalbuminurija,

širdies nepakankamumu ir kairiojo skilvelio hipertrofija

[10, 11].

Kaip alternatyva AKF inhibitoriams galėtų būti angiotenzino

receptorių blokatoriai (ARB), kadangi jie taip pat mažina

insulino rezistenciją [12, 13]. LIFE tyrimo metu pastebėta, kad

lozartanas daug labiau sumažina cukrinio diabeto atsiradimo

riziką, palyginti su atenololiu [14].

Esant nepakankamai kraujospūdžio kontrolei, skiriama

centrinio poveikio selektyvių imidazolino-1 receptorių agonistų

(rilmenidino). Jie mažina simpatinės nervų sistemos hiperaktyvumą,

mažina audinių rezistenciją insulinui, gerina lipidų ir

gliukozės apykaitą, todėl hipertenzija ir metaboliniu sindromu

sergantiems pacientams yra veiksmingi.

α adrenoblokatoriai taip pat gerina angliavandenių ir lipidų

apykaitą. Tačiau, ar jų vartoti hipertenzijos ir metabolinio

sindromo atvejais, yra diskutuotina, ypač po ALLHAT tyrimo

duomenų, kai pacientams, vartojusiems doksazosino, buvo

nustatyta 25 proc. didesnė širdies kraujagyslių komplikacijų

atsiradimo rizika nei tiems, kurie vartojo chlortalidono [15].

Dislipidemijos gydymas

Dauguma ligonių, sergančių metaboliniu sindromu ir dislipidemija,

turi antsvorio ar yra nutukę. NCEP-ATP III rekomendacijose

minima, kad gydomasis gyvenimo būdo pakeitimas

gali sumažinti trigliceridų ir padidinti DTL-Ch kiekį minėtiems

ligoniams [1]. Gyvenimo būdo koregavimas padeda ne tik mažinti

mažo tankio lipidus, bet ir kitus rizikos veiksnius. Daliai

tokių ligonių, siekiant sumažinti IŠL riziką, vis dėlto būtina farmakoterapija,

mažinanti lipidų kiekį. Išskiriami 4 vaistų tipai,

vartojami dislipidemijai gydyti: hydroksimethyl-glutaryl koenzimas

A (HMG CoA), reduktazės inhibitoriai (statinai), fibrino

rūgšties derivatai (fibratai), nikotino rūgštis (niacinas).

Statinai. Šios klasės preparatai mažina cholesterolio sintezę,

slopindami HMG CoA reduktazę. HMG CoA reduktazės

inhibitoriai sumažina cholesterolio kiekį ląstelėse, aktyvuodami

MTL-Ch receptorius, labiausiai kepenyse. Tuomet kepenyse

didėja MTL- Ch ir trigliceridų klirensas, kraujyje labai sumažėja

MTL-Ch ir nedaug TG [16, 17]. Statinai neveikia gliukozės

apykaitos. Šiai klasei priklauso atorvastatinas, fluvastatinas,

lovastatinas, simvastatinas.

Fibrino rūgšties derivatai. Šiai klasei priklauso gemfibrozilis

ir fenofibratas. Jie mažina trigliceridų kiekį, mažindami

kepenyse LMTL gamybą. Fibrino rūgšties derivatai gali padidinti

DTL-Ch kiekį, mažindami MTL-Ch. Ligoniams, kurių normalus

trigliceridų kiekis, MTL mažinamas stimuliuojant cirkuliuojančio

MTL klirensą.Tai pirmos eilės preparatai ligoniams,

kuriems yra didelė hipertrigliceridemija, chilomikronemija bei

padidėjusi pankreatito rizika.

Nikotino rūgštis. Nikotino rūgštis kepenyse mažina LMTL-

Ch gamybą, todėl serume mažėja LMTL-Ch ir MTL-Ch koncentracija,

paprastai padidėja DTL-Ch kiekis. Kadangi metaboliniu

sindromu sergantiems ligoniams nustatomas padidėjęs LMTL-

Ch ir sumažėjęs DTL-Ch kiekis. Šis preparatas taip pat galėtų

būti sėkmingai vartojamas šiai patologijai gydyti [18,19]. Tačiau

nikotino rūgštis ligoniams, sergantiems 2 tipo cukriniu

diabetu, blogina glikemijos kontrolę ir gali padidinti šlapimo

rūgšties kiekį plazmoje. Tai greičiausiai vyksta dėl padidėjusio

audinių rezistentiškumo insulinui. Šlapimo rūgšties padidėjimas

gali pabloginti inkstų funkciją. Todėl šio preparato tokiems

ligoniams nereikėtų skirti kaip pirmos eilės. Jis būtų naudingesnis

kaip kombinuoto gydymo dalis kartu su simvastatinu,

siekiant padidinti DTL-Ch.

Rezistencijos insulinui gydymas

Jautrumas insulinui gerėja mažėjant nutukimui, hipertenzijai

ir dislipidemijai. Pastebėta tiesioginė koreliacija tarp šių

komponentų [20]. Be to, AKF inhibitoriai ir fibratai tiesiogiai

gali padidinti jautrumą insulinui. Kai, norint sumažinti rezistenciją

insulinui, nepadeda terapinė gyvenimo būdo korekcija,

rekomenduojama skirti preparatų, tiesiogiai veikiančių jautrumą

insulinui. Tai būtų biguanidai, tiazolidindionai bei angliavandenių

apykaitos sutrikimus gydantys α gliukozidazės inhibitoriai

ir insulino sekretagogai.

Insulino sekretagogai. Sulfonilkarbamidai, stimuliuodami

kasą, atpalaiduoja insuliną. Jie padeda apsaugoti 2 tipo cukriniu

diabetu sergančius ligonius nuo mikrokraujagyslinių komplikacijų.

Tačiau jų vartojant pastebima ilgalaikė hipoglikemija

bei ligonio masės padidėjimas, tai gali neigiamai veikti metaboliniu

sindromu sergančius ligonius. Todėl sulfonilkarbamidai

labiau rekomenduotini derinant su kitais preparatais.

α gliukozidazės inhibitoriai. Preparatas akarbozė mažina

hiperglikemiją bei švelniai koreguoja hipertrigliceridemiją. Todėl

pacientams, kuriems pasireiškia metabolinis sindromas, tai

galėtų būti kaip vienas iš variantų, padedančių gydyti dislipidemiją

ir rezistenciją insulinui.

Biguanidai. Metforminas šiuo metu yra pirmos eilės vaistas

nutukusiems ir rezistencija insulinui pasižymintiems ligoniams,

kurių normali inkstų funkcija. Metforminas, kitaip nei

sulfonilkarbamidai, nedidina svorio, o atvirkščiai – netgi jį sumažina.

Skatina lipolizę visceralinių riebalų srityse bei gerina

fibrinolizinį aktyvumą. Be to, jis nesukelia hipoglikemijos, slopina

angliavandenių rezorbciją žarnyne bei gliukoneogenezę

kepenyse.

Tiazolidindionai. Jiems priklauso pioglitazonas ir roziglitazonas.

Tai PPAR-γ receptorių agonistai, mažinantys rezistenciją

insulinui bei skatinantys medžiagų apykaitą. Šie preparatai

skatina specifinių baltymų sintezę, kurie gerina ląstelių atsaką

į insuliną. Jie skatina kamienines ląsteles virsti poodinėmis riebalinėmis

ląstelėmis, taip mažindami visceralinių riebalų kiekį.

Taip pat tiazolidindionai mažina laisvųjų riebalų rūgščių kiekį,

hiperinsulinemiją, reguliuoja gliukozės koncentraciją kraujyje.

Priimtiniausias metaboliniu sindromu sergantiems ligoniams

būtų selektyvesnis roziglitazonas [21].

iŠvados

1. Metabolinis sindromas turėtų būti pradedamas gydyti

keičiant gyvenimo būdą, modifikuojat dietą ir didinant fizinį

aktyvumą.

1 gydymo menas FARmAKoteRApiJA. ApžvALGos iR AKtuALiJos (ii) 2006 m.


2. Kai nėra pakankamo terapinio poveikio, siekiant sumažinti

rizikos veiksnius, būtina agresyvi farmakoterapija, nutukimui

gydyti ilgą laiką skiriant apetitą mažinančio sibutramino ar

riebalų rezorbciją stabdančio orlistato.

3. Hipertenzijai mažinti pirmiausia pasirenkamieji vaistai

būtų AKF inhibitoriai, kadangi papildomai, be AKS korekcijos,

mažinama ir insulino rezistencija.

4. Insulino rezistencijai mažinti skiriama biguanidų, išskiriant

metforminą kaip pirmiausia pasirenkamą vaistą.

5. Kai dislipidemijos korekcijai dieta neveiksminga, skiriama

preparatų atsižvelgiant į vyraujančius plazmos lipidus.

Literatūra:

1. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP)

Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult

Treatment Panel III) // JAMA. – 2001, 285, p. 2486–2497.

2. Grundy S.M. Hypertriglyceridemia, atherogenic dyslipidemia, and the metabolic syndrome // Am. J.

Cardiol. – 1998, 81, p. 18B–25B.

3. Isomaa B., Henricsson M., Almgren P. et al. The metabolic syndrome influences the risk of chronic

complications in patients with type II diabetes // Diabetologia. – 2001, 44, p. 1148–1154.

4. Maison P., Byrne C.D., Hales C.N., Day N.E. et al. Do different dimensions of the metabolic syndrome

change together over time?: evidence supporting obesity as the central feature // Diabetes Care.

– 2001, 24, p. 1758–1763.

5. James W.P., Astrup A., Finer N. et al. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss:

a randomised trial. STORM Study Group. Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance

// Lancet. – 2000, 356, p. 2119–2125.

6. Goldstein D.J., Potvin J.H. Long-term weight loss: the effect of pharmacologic agents // Am. J. Clin.

Nutr. – 1994, 60, p. 647–657; discussion 658–659.

7. Fujioka K., Seaton T.B., Rowe E. et al. Weight loss with sibutramine improves glycaemic control

and other metabolic parameters in obese patients with type 2 diabetes mellitus // Diabetes Obes.

Metab. – 2000, 2, p. 175–187.

8. Sjöström L., Rissanen A., Andersen T. et al. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for

weight loss and prevention of weight regain in obese patients. European Multicentre Orlistat Study

Group // Lancet. – 1998, 352, p. 167–172.

FARmAKoteRApiJA. ApžvALGos iR AKtuALiJos (ii) 2006 m.

9. Gress T.W., Nieto F.J., Shahar E. et al: Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for

type2 diabetes mellitus. Atherosclerosis Risk in Communities Study // N. Engl. J. Med. – 2000, 342,

p. 905–912.

10. Messerli F.H., Kaesser U.R., Losem C.J. Effects of antihypertensive therapy on hypertensive heart

disease // Circulation. – 1989, 80, p. 145–150.

11. Kasiske B.L., Kalil R.S., Ma J.Z. et al: Effect of antihypertensive therapy on the kidney in patients with

diabetes: A meta-regression analysis // Ann. Intern. Med. – 1993, 118, p. 129–138.

12. Moan A., Risanger T., Eide I. et al: The effect of angiotensin II receptor blockade on insulin sensitivity

and sympathetic nervous system activity in primary hypertension // Blood. Press. – 1994, 3, p.

185–188.

13. Katovich M.J., Pachori A. Effects of inhibition of the renin-angiotensin system on the cardiovascular

actions of insulin // Diab. Obes. Metabol. – 2000, 2, p. 3–14.

14. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al: Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan

Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE). A randomized trial against atenolol

// Lancet. – 2002, 359, p. 995–1003.

15. ALLHAT Collaborative Research Group: Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized

to doxazosin vs chlorothalidone: The antihypertensive and lipid-lowering treatment to

prevent heart attack trial (ALLHAT) // JAMA. – 2000, 283, p. 1967–1975.

16. Pearson T.A., Mensah G.A., Alexander R.W. et al. Centers for Disease Control and Prevention,

American Heart Association: Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to

clinical and public health practice: a statement for healthcare professionals from the Centers for

Disease Control and Prevention and the American Heart Association // Circulation. – 2003, 107, p.

499–511.

17. Festa A., D’Agostino R.Jr., Mykkanen L. et al. Relative contribution of insulin and its precursors to

fibrinogen and PAI-1 in a large population with different states of glucose tolerance: the Insulin

Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) // Arterioscler Thromb. Vasc. Biol. – 1999, 19, p. 562–568.

18. Haffner S.M. Management of dyslipidemia in adults with diabetes // Diabetes Care. – 1998, 21, p.

160–178.

19. Maron D.J., Fazio S., Linton M.F. Current perspectives on statins // Circulation. – 2000, 101, p.

207–213.

20. Garg A., Grundy S.M. Management of dyslipidemia in NIDDM // Diabetes Care. – 1990, 13, p.

153–169.

21. Garg A. Dyslipoproteinemia and diabetes // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. – 1998, 27, p.

613–625.

22. Keen H. Therapeutic objectives and their practical achievement in type 2 diabetes // J. Diabetes.

Complications. – 2000, 14, p. 180–184.

23. Malinowski J.M., Bolesta S. Rosiglitazone in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a critical

review // Clin. Ther. – 2000, 22, p. 1151–1168; discussion 1149–1150.

24. Kahn R., Buse J., Ferrannini E. et al. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical AppraisalJoint

Statement From the American Diabetes Association and the European Association for the Study of

Diabetes // Diabetes Care. – 2005, 28 (9), p. 2289–2304.

kodėl sunku sumažinti padidėjusį sergančiųjų

2 tipo diabetu kraujospūdį

Agnė Abraitienė

vu ligoninės santariškių klinikos

Arterinė hipertenzija yra dažna sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu problema. padidėjęs kraujo spaudimas

apie 3 kartus dažniau nustatomas sergantiesiems 2 tipo cukriniu diabetu, palyginti su diabetu nesergančiais

tos pačios lyties ir amžiaus asmenimis [1]. 40–50 proc. asmenų, kuriems pirmą kartą nustatomas 2 tipo cukrinis

diabetas, jau yra padidėjęs kraujo spaudimas arba yra gydomi kraujo spaudimą mažinančiais vaistais

[1]. Aukštas arterinis kraujo spaudimas sergantiesiems 2 tipo cukriniu diabetu smarkiai padidina širdies ir

kraujagyslių ligų riziką, ir ši dėl arterinės hipertenzijos bei kitų veiksnių, tokių kaip rūkymas ar dislipidemija,

išaugusi širdies ir kraujagyslių ligų rizika diabetu sergantiems asmenims yra daug didesnė nei žmonėms,

kuriems yra minėtų veiksnių, bet kurie neserga diabetu. sistolinė hipertenzija buvo nurodyta kaip vienas iš

pagrindinių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių 2 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams uKpDs

tyrimo metu [2].

Daugelio klinikinių tyrimų duomenys įrodė, kad tinkamas sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu pacientų arterinės

hipertenzijos gydymas labai sumažina šių asmenų sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis, insultu,

padeda apsaugoti juos nuo diabetinės nefropatijos ir retinopatijos atsiradimo bei progresavimo, todėl gydant

cukriniu diabetu sergančius pacientus arterinio kraujo spaudimui, kaip ir glikemijai, mažinti turi būti skiriamas

ypač didelis dėmesys.

ryŠys tarp arterinės hipertenzijos

ir atsparumo insulinui

Arterinės hipertenzijos, sutrikusio angliavandenių toleravimo

arba 2 tipo cukrinio diabeto, pilvinio nutukimo ir hi-

MedikAMentinis ligų gydyMAs

perlipidemijos derinys vadinamas metaboliniu, arba atsparumo

insulinui, sindromu. Daugelio klinikinių tyrimų duomenys

įrodė, kad pacientams, kuriems pasireiškia metabolinis sindromas,

yra itin didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Atsparumas

insulinui ir kompensacinė hiperinsulinemija laikomi pagrindine

gydymo menas

1


Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai

metabolinio sindromo patogenezės grandimi, nulemiančia kitus

metabolinius pakitimus. Nors tiesioginis ryšys tarp arterinės

hipertenzijos ir atsparumo insulinui pastebėtas gana seniai,

tačiau šio ryšio patofiziologija nėra visiškai aiški (pav.). Manoma,

kad atsparumas insulinui bei hiperinsulinemija padidina

arterinį kraujo spaudimą dėl tokių priežasčių: simpatinės nervų

sistemos stimuliacijos [3]; natrio ir vandens reabsorbcijos inkstuose

skatinimo, hipernatremijos bei ekstraląstelinio skysčio

kiekio padidėjimo [4]; kraujagyslių endotelio disfunkcijos bei

sutrikusios vazodilatacijos [5].

Susirgus 2 tipo cukriniu diabetu, prie minėtų veiksnių

prisideda ir kiti sistolinio bei diastolinio kraujo spaudimo didėjimą

nulemiantys veiksniai, tokie kaip inkstų pažeidimas,

nulemtas diabetinės nefropatijos, kraujagyslių standumo

padidėjimas, nulemtas hiperglikemijos sukelto struktūrinių

kraujagyslių baltymų glikozilinimo suaktyvėjimo, o esant vėlesnėms

stadijoms – ir sunkaus kraujagyslių aterosklerozinio

pažeidimo.

diabetu sergančių asmenų arterinės

hipertenzijos gydymo ypatumai

Visiems diabetu sergantiems pacientams reikėtų rekomenduoti

nefarmakologines arterinio kraujo spaudimo mažinimo

priemones – sumažinti antsvorį, reguliariai atlikti fizinius pratimus,

apriboti su maistu gaunamos druskos ir cholesterolio kiekį

bei padidinti skaidulų ir kalio kiekį dietoje, mesti rūkyti bei

apriboti alkoholio vartojimą. Šios nefarmakologinės priemonės

ne tik smarkiai sumažina kraujo spaudimą, bet teigiamai

veikia ir kitus metabolinius žymenis: sumažina glikemiją bei

hiperlipidemiją [6, 7]. Tačiau visiems diabetu sergantiems pacientams,

kurių kraujo spaudimas didesnis nei 130/80 mmHg,

yra labai padidėjusi rizika susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis,

todėl tokiems pacientams reikėtų neatidėliojant skirti

kraujo spaudimą mažinančių vaistų.

Medikamentinis 2 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų

arterinės hipertenzijos gydymas turi tam tikrų ypatumų.

Kadangi šiems asmenims būdingas natrio ir vandens reabsorbcijos

inkstuose suaktyvėjimas ir ekstraląstelinio skysčio pagausėjimas,

su maistu gaunamos druskos apribojimas ir

diuretikai gana veiksmingai mažina jų kraujo spaudimą. Be

to, diuretikai sustiprina hipotenzinį AKF inhibitorių poveikį.

Klinikinių tyrimų duomenys nurodo, kad gydymas nedidelėmis

tiazidinių diuretikų dozėmis efektyviai sumažina 2 tipo

cukriniu diabetu sergančių pacientų sergamumą ir mirštamumą

nuo koronarinės širdies ligos (ALLHAT, SHEP tyrimai)

[8]. Svarbu prisiminti, kad didelės tiazidinių diuretikų dozės

gali sukelti neigiamus metabolinius pokyčius: glikemijos,

trigliceridemijos ir šlapimo rūgšties koncentracijos kraujyje

padidėjimą.

Literatūroje pateikiama duomenų, kad padidėjęs reninoangiotenzino

sistemos aktyvumas turi neigiamą poveikį insulino

receptorių veiklai. Audinių angiotenzino II koncentracijos

padidėjimas nulemia raumenų ląstelių atsparumo

insulinui padidėjimą [9]. Manoma, kad dėl to vaistai, veikiantys

renino-angiotenzino sistemą bei mažinantys angiotenzino

II koncentraciją audiniuose, pagerina insulino veikimą periferiniuose

audiniuose, sumažina audinių atsparumą insulinui,

todėl sumažėja 2 tipo cukriniu diabetu sergančių asmenų

glikemija.

Kalcio kanalų blokatoriai, kitaip nei diuretikai ar b adrenoreceptorių

blokatoriai, neturi neigiamo poveikio lipidų ir

pav. Hiperinsulinemijos ir arterinės hipertenzijos ryšys

Pilvinis nutukimas

Rezistencija

insulinui

Hiperinsulinemija

Endotelio

disfunkcija

­↑angiotenzinas II

Simpatinės NS

aktyvavimas

↑ Na ir vandens

reabsorbcija

inkstuose

Arterinė

hipertenzija

gliukozės metabolizmui, todėl dažnai vartojami 2 tipo cukriniu

diabetu sergančių pacientų kraujospūdžiui mažinti, ypač derinyje

su kitais antihipertenziniais vaistais [14].

b adrenoreceptorių blokatorių grupės vaistai veiksmingai

sumažina cukriniu diabetu sergančių pacientų arterinį

kraujospūdį, tačiau gali bloginti gliukozės bei lipidų metabolizmo

žymenis. Taip pat šie vaistai gali nuslopinti hipoglikemijos

metu atsirandančių simpatoadrenerginės sistemos sujaudinimo

simptomus, todėl padidėja sunkių hipoglikeminių būklių pavojus.

Nepaisant šių nepageidaujamų poveikių, klinikinių tyrimų

metu b adrenoreceptorių blokatoriai veiksmingai mažino arterinį

kraujo spaudimą ir apsaugojo nuo mikrokraujagyslinių diabeto

komplikacijų išsivystymo [15], todėl jų gali būti skiriama

2 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams, ypač derinant

su kitais antihipertenziniais vaistais.

Remiantis daugelio klinikinių tyrimų duomenimis ir

ekspertų susitarimu, 2 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams

padidėjęs kraujospūdis turi būti sumažintas žemiau

nei 130/80 mmHg [16]. Kraujo spaudimo sumažinimo svarba

pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, buvo tiriama

didelių klinikinių tyrimų metu. Atliekant UKPDS tyrimą pacientai

buvo padalyti į dvi grupes: griežtos hipertenzijos kontrolės

grupę, kuriems AKS buvo sumažintas iki 144/82 mmHg, ir

kontrolinę grupę, kurioje AKS vidutiniškai sumažintas iki

154/87 mmHg. Po 8–9 metų griežtos hipertenzijos kontrolės

grupėje, palyginti su kontroline, diabeto komplikacijų skaičius

buvo mažesnis 24 procentais, su diabetu susijusių mirčių

sumažėjo 32 proc., griežtos kontrolės grupėje buvo 44 proc.

mažiau insultų bei 34 proc. mažiau progresuojančios retinopatijos

atvejų [2]. Apskaičiuota, kad šio tyrimo metu sistolinio

kraujospūdžio sumažinimas 10 mmHg nulėmė 12

proc. visų su diabetu susijusių komplikacijų sumažėjimą, o

mažiausia komplikacijų rizika buvo sistolinį AKS sumažinus

iki 120 mmHg [17]. 29 proc. griežtos kontrolės grupės dalyvių

reikėjo skirti tris ar daugiau antihipertenzinių vaistų tiksliniam

AKS pasiekti [2]. Kito klinikinio tyrimo (HOT) metu tiriamųjų

grupėje, kurioje diastolinis kraujo spaudimas buvo sumažintas

iki


perinsulinemijos nulemtam metaboliniam sindromui. Cukraus

koncentraciją kraujyje mažinantys (hipoglikeminiai) vaistai,

stimuliuodami kasos b ląsteles (šis poveikis būdingas sulfanilkarbamidų

grupei) ir didindami hiperinsulinemiją, padeda sumažinti

2 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų glikemiją,

tačiau gali pagilinti kitus metaboliniam sindromui būdingus

pakitimus.

Tiazolidindionai yra naujausi klinikinėje praktikoje įdiegti

hipoglikeminiai vaistai, skirti 2 tipo cukriniu diabetu sergantiems

pacientams gydyti. Rosiglitazonas, vienas iš šios grupės

vaistų, aktyvuoja ląstelių branduolio PPAR γ receptorius,

darančius įtaką angliavandenių ir riebalų apykaitą reguliuojančių

genų ekspresijai, taip pagerindamas skeleto raumenų,

kepenų ir riebalinio audinio ląstelių jautrumą insulinui. Mažindamas

atsparumą insulinui ir hiperinsulinemiją, rosiglitazonas

sumažina 2 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų

glikemiją ir galbūt apsaugo jų kasos b ląsteles. Skirtingai nuo

kitų hipoglikeminių vaistų, rosiglitazonas mažina atsparumą

insulinui ir hiperinsulinemiją, todėl ne tik sumažina glikemiją,

bet koreguoja ir kitus metaboliniam sindromui būdingus

pakitimus, didinančius širdies ir kraujagyslių ligų riziką. Literatūroje

pasirodė duomenų, kad rosiglitazonas sumažina

sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu arterinį kraujo spaudimą.

Žinoma, kad PPAR γ receptorius turi endotelio bei kraujagyslių

lygiųjų raumenų ląstelės [22]. PPAR γ agonistai prisijungia

prie šių receptorių ir sukelia kraujagyslių atsipalaidavimą dėl

keleto mechanizmų: sumažėja Ca jonų patekimas į lygiųjų

kraujagyslių raumenų ląsteles, taip įvyksta jų atsipalaidavimas;

padidėja vazodilatatoriaus azoto oksido sekrecija ir

atsipalaidavimas; sumažėja angiotenzinogeno sekrecija bei

angiotenzino II, stipraus vazokonstriktoriaus, koncentracija.

Taip pat dėl pagerėjusio jautrumo insulinui sumažėja hiperinsulinemija

ir jos nulemtas simpatinės nervų sistemos hiperaktyvumas

bei natrio ir vandens reabsorbcijos inkstuose suaktyvėjimas.

Klinikinių tyrimų metu rosiglitazonas sumažino sistolinį

kraujo spaudimą 6,1±4,1 mmHg (p


Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai

Cukrinis diabetas – širdies kraujagyslių ligų

rizikos veiksnys

Gyd. Romena Laukienė

vuL santariškių klinikų endokrinologijos centras

sergamumas CD tiek pasaulyje, tiek Lietuvoje sparčiai didėja. JAv 1960 m. registruota 2 milijonai gyventojų,

2000 m. – 15 milijonų, 2025 m. numatoma – 25 milijonai.

Cukrinis diabetas – tai metabolinis sutrikimas, kurį sukelia insulino sekrecijos sutrikimas, arba insulino

veikimo sutrikimas, arba abu kartu. 2 tipo cukrinio diabeto metu pacientams, turintiems antsvorio, vyrauja

insulino veikimo sutrikimas (rezistencija insulinui), normalaus svorio pacientams vyrauja insulino sekrecijos

sutrikimas. Ligonių, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu ir turinčių antsvorio, daug daugiau nei normalios kūno

masės.

Cukrinis diabetas (CD) – vienas iš pavojingiausių rizikos veiksnių, 2–5 kartus padidinantis riziką susirgti

širdies kraujagyslių ligomis (ŠKL). Dauguma sergančiųjų CD miršta nuo ŠKL, iš jų 80 proc. nustatoma aterosklerozė:

tris ketvirtadalius jos mirtinų komplikacijų sudaro KŠL ir vieną ketvirtadalį galvos smegenų ir

periferinių kraujagyslių ligos. CD tapo kardiologine problema, KŠL ekvivalentu. Net iki 92 proc. 2 tipo CD

sergančiųjų žmonių pasireiškia rezistencija insulinui. esant rezistencijai insulinui, 50 proc. sergančiųjų 2 tipo

CD, kuriems liga naujai diagnozuota, nustatoma ir gretutinė širdies bei kraujagyslių patologija. Rezistencija

insulinui paprastai atsiranda prieš keletą metų iki išryškėjant 2 tipo CD klinikai.

Aterosklerozė lemia tris ketvirtadalius hospitalizacijų dėl CD komplikacijų. Nors šiuolaikiniai hipoglikeminiai

preparatai sušvelnina mikrokraujagyslines komplikacijas, jų poveikis makrokraujagyslinėms komplikacijoms

yra mažesnis.

rezistentiŠkumo insulinui

patofiziologija

Rezistentiškumas insulinui, apibrėžiamas kaip insulino nesugebėjimas

normaliai biologiškai veikti savo audinių taikinių

lygiu, yra vienas iš svarbiausių 2 tipo cukrinio diabeto patogenezinių

veiksnių. Rezistentiškumas insulinui atspindi sumažėjusį

insulino poveikį gliukozės metabolizmui skeleto raumenyse,

riebaliniame audinyje bei kepenyse.

Esant hiperglikemijai, insulinas kepenyse moduliuoja gliukozės

išmetimą ir skatina gliukozės sunaudojimą. Sergantiesiems

2 tipo cukriniu diabetu hiperglikemijos nevalgius metu

yra padidėjęs endogeninis gliukozės išmetimas, nepaisant normalios

ar padidėjusios bazinės insulino koncentracijos kraujo

plazmoje. Padidėjusi endogeninė gliukozės gamyba esant didelei

insulino koncentracijai kraujo plazmoje atspindi kepenų

rezistentiškumą insulinui. Pagreitėjusi gliukoneogenezė sergantiesiems

cukriniu diabetu yra pagrindinis perteklinį gliukozės

atpalaidavimą iš kepenų nulemiantis veiksnys.

Rezistencija insulinui kenkia gliukozės sunaudojimui periferiniuose

audiniuose. Tokių asmenų pernešamas, fosforilinamas

ir ląstelės viduje metabolizuojamas mažesnis gliukozės

kiekis. Ne tik mažesnis kiekis gliukozės yra pernešamas į ląstelę,

bet taip pat pakinta ir fosforilintos gliukozės likimas, nes sumažėja

glikogeno sintezė ir gliukozės oksidacija, bet sustiprėja

ir anaerobinė glikolizė.

Sutrikdytas insulino veikimas riebaliniame audinyje pasireiškia

pagreitėjusia lipolize ir padidėjusiu laisvųjų riebalų

rūgščių (LRR) atsipalaidavimu. Padidėjęs LRR kiekis padidina

kepenų ir periferinių audinių rezistentiškumą insulinui bei padidina

labai mažo tankio lipoproteinų sintezę ir atpalaidavimą

iš kepenų. Ektopinis riebalų susikaupimas raumenyse ir kepenyse

koreliuoja su rezistentiškumo insulinui laipsniu bei gerokai

prisideda prie insulino veikimo susilpnėjimo.

2 tipo cd patofiziologija

Genetinis polinkis, rezistencija insulinui bei įgyti veiksniai

(nutukimas, amžius, hipodinamija) skatina 2 tipo CD atsiradimą.

Schemoje pavaizduota 2 tipo CD patofiziologija. Svarbu,

jog gliukozės perteklius yra toksiškas, nes sukelia glikozilinimą

(nefermentinį gliukozės pertekliaus sujungimą su baltymais)

schema. 2 tipo Cd patofiziologija

Genetinis

polinkis

Genetinis

polinkis

Rezistencija

insulinui

Hiperinsulinemija

Rezistencija insulinui

kompensuota

Normali gliukozės

tolerancija

Sutrikusi tolerancija

gliukozei

b ląstelių

išsekimas

2 tipo CD

Hiperglikemija

Įgyti veiksniai:

– Nutukimas

– Amžius

– Hipodinamija

Įgyti veiksniai

– Gliukozės

toksiškumas

– Padidėjęs

LRR kiekis

Mikro- ir makro-

kraujagyslinės

komplikacijos

1 gydymo menas FARmAKoteRApiJA. ApžvALGos iR AKtuALiJos (ii) 2006 m.


Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai

visuose organuose ir sistemose. Glikozilinti audiniai pradeda

funkcionuoti patologiškai. Vystosi mikrokraujagyslinės ir makrokraujagyslinės

komplikacijos.

cukrinis diabetas ir endotelio

disfunkcija

Cukrinio diabeto metu sutrikdomos daugelis endotelio

funkcijų – kraujagyslių tonusas, hemostazė ir fibrinolizė, leukocitų

adhezija ir kt.

Eksperimentinių ir klinikinių tyrimų autoriai įrodė, kad endotelio

funkcijos sumažėjimas ir azoto oksido išsiskyrimo sumažėjimas

yra vieni iš anksčiausiai atsirandančių ir svarbiausių

širdies bei kraujagyslių ligų rizikos veiksnių. Daugelio tyrimų

duomenimis, endotelio funkcijos sutrikimas jau nustatomas iki

morfologinių aterosklerozės požymių ir išemijos klinikos pasireiškimo.

Endotelio funkcijos sutrikimui turi įtakos rūkymas, arterinė

hipertenzija, nutukimas, hiperlipidemija, lėtinė sisteminė

infekcija ir ypač cukrinis diabetas (rezistencija insulinui).

2 tipo cukrinio diabeto gydymo

metodai

• Krūvio mažinimas perkrautoms kasos b ląstelėms (dieta,

fizinis aktyvumas, α gliukozidazės inhibitoriai).

• Rezistencijos insulinui mažinimas (biguanidai, tiazolidindionai).

• Kasos b ląstelių stimuliavimas (sulfanilšlapalo preparatai,

benzoinės rūgšties derivatai).

• Insulino terapija.

• Kombinuota terapija (geriamieji hipoglikeminiai vaistai

derinami su insulino terapija).

Gera glikemijos kontrolė yra svarbiausias būdas, padedantis

atitolinti CD komplikacijų vystymąsi. Perspektyviųjų

atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų metu, pvz., atliekant Diabeto

kontrolės ir komplikacijų tyrimą (Diabetes Control and

Complications Trial, DCCT) ir Jungtinės Karalystės perspektyvųjį

diabeto tyrimą (U.K. Prospective Diabetes Study, UKPDS),

buvo nustatyta, kad, geriau kontroliuojant diabetą, CD komplikacijų

sumažėja ilgam laikui.

Šiuo metu rekomenduojamos gliukozės koncentracijos

kraujyje reikšmės gydant CD yra artimos normoglikemijai.

Tarptautinė diabeto federacija (IDF) rekomenduoja gana griežtus

glikemijos kontrolės tikslus:

• glikemija nevalgius


ApžvAlgos

Dr. Daiva Jasaitienė, gyd. Jurgita Stankutė

odos alerginių ligų farmakoterapija

MedikAMentinis ligų gydyMAs

Dr. Asta Aukštakalnienė

Vaistai alerginėms

ligoms gydyti

alerginio rinito farmakoterapija: greitas ir efektyvus sprendimas

Gyd. R.Kuzminskienė

Kaip apsisaugoti nuo įkvepiamųjų alergenų poveikio?

Doc. Brigita Šitkauskienė

Šiuolaikinė astmos gydymo samprata

teigiami Seretide poveikio lėtine obstrukcine plaučių liga (loPl) sergančių

pacientų mirtingumui tyrimo (torch) rezultatai

Gyd. Aurija Kalasauskienė

alerginiai konjunktyvitai


vAistAi AlerginėMs ligoMs gydyti

odos alerginių ligų farmakoterapija

Dr. Daiva Jasaitienė, gyd. Jurgita Stankutė

Kmu odos ir venerinių ligų klinika

Alergijos terminas šiuo metu tapatinamas su padidėjusiu

jautrumu. Padidėjusio jautrumo reakcijos organizme gali

vykti dalyvaujant imuninei sistemai arba būti pseudoalerginės

(pav.). Alergija – tai žalingas sustiprėjęs imuninės sistemos

atsakas į išorines antigenines medžiagas. Atopija – tai

paveldėtas šeiminis arba žmogaus polinkis gaminti IgE aplinkos

alergenams (ypač baltymams), kuris pasireiškia sergant

atopinėmis ligomis (pvz., astma, rinokonjunktyvitu, atopiniu

dermatitu). Pseudoalergija – tai biologiškai veiklių medžiagų,

atsipalaidavusių iš putliųjų ląstelių, veikiant fiziniams aplinkos

veiksniams (karščio, šalčio), sukeltos reakcijos, kurios kliniškai

nesiskiria nuo tikrųjų alergijų. Pseudoalergijos patogenezėje

organizmo imuninė sistema nedalyvauja [3].

Skiriamos trys alerginių reakcijų patogenezės fazės:

• Pirmoji fazė. Alergenui pirmą kartą patekus į organizmą,

aktyvinami T arba B limfocitai, kurie transformuojasi į

plazmines ląsteles ir gamina antikūnus. Pastarieji nusėda ant

putliųjų ląstelių, bazofilų, lygiųjų raumenų arba cirkuliuoja

organizmo skysčiuose.

• Antroji fazė. Pakartotinai patekus antigenui į organizmą,

antigeno ir antikūno sąveikos metu iš putliųjų ląstelių,

bazofilų atsipalaiduoja biologiškai veiklios medžiagos (histaminas,

serotoninas, proteoglikanai, interleukinai, TNF-a, leukotrienai,

prostaglandinai).

• Trečioje fazėje išryškėja mediatorių sukelti ląstelių, audinių

bei organų pažeidimai, kliniškai pasireiškiantys tam tikromis

alerginėmis ligomis [3, 6].

Padidėjusio jautrumo reakcijos skirstomos į keturis tipus

(1 lentelė).

I tipas – anafilaksinės alerginės reakcijos. Tai greitoji alerginė

reakcija, pasireiškianti per 1 val.

II tipas – citotoksinės reakcijos. Ląstelių antigenams pasi-

pav. Padidėjusio jautrumo reakcijų mechanizmai [7]

Padidėjęs alerginis jautrumas

(nustatytas imunologinis

mechanizmas)

Sukeltas IgE

Atopinis Neatopinis

Vabzdžių įgėlimas

Helmintai

Vaistai

Kiti

22 gydymo menas

Padidėjęs jautrumas

Padidėjęs nealerginis jautrumas

(paneigtas imunologinis

mechanizmas), t.y. pseudoalergija

Sukeltas ne IgE

T limfocitų (kontaktinis

dermatitas, fotoalerginis

dermatitas)

Eozinofilų (pvz.,

gastroenteropatija)

IgC sukeltas (pvz.,

alerginis alveolitas)

Kiti

gaminę antikūnai jungiasi su ląstelėmis ir jas ardo. Šiuo atveju

antigenai, kuriems gaminasi antikūnai, yra ląstelės antigeninės

determinantės.

III tipas – tai pažeidimas imuniniais kompleksais. Patekus

į organizmą tirpiam antigenui, jam gaminasi antikūnai

(dažniausiai IgM ir IgG), susidaro Ag–Ak kompleksai, jie gali

nusėsti ant kraujagyslių sienelių ar fagocituoti neutrofilų bei

aktyvuoti komplimento-kalikreino ar kininų sistemą.

IV tipas – lėtosios alerginės reakcijos. Tai T limfocitų sukeltos

reakcijos, kurios pasireiškia nuo kontakto su alergenu

pradžios praėjus ne mažiau kaip 24 valandoms.

Pagal pasireiškimo laiką alerginės reakcijos skirstomos:

• Greitosios alerginės reakcijos – pasireiškia praėjus mažiau

nei valandai nuo kontakto su alergenu (I tipo anafilaksinės

alerginės reakcijos).

• Vėlyvosios alerginės reakcijos – pasireiškia praėjus 6–8

valandoms nuo kontakto su alergenu (II, III tipo alerginės reakcijos).

• Lėtosios alerginės reakcijos – pasireiškia praėjus 24–

48–72 valandoms nuo kontakto su alergenu (IV tipo, alerginis

kontaktinis dermatitas).

Alerginėms ligoms gydyti svarbu:

• Alergeno, sukėlusio alerginę reakciją, pašalinimas.

• Ligonio mokymas (vengti žinomo alergeno).

• Specifinė imunoterapija (SIT) – tai gydymo metodas,

kai, vartojant etiologinį alergeną didėjančiomis dozėmis ir ilgėjančiais

laiko tarpais, sukeliama tolerancija tam alergenui.

SIT skiriama tik tiems pacientams, kuriems nustatoma specifinių

IgE antikūnų. SIT efektyvi alerginio rinito, vabzdžių įkandimo

bei alerginės bronchų astmos atvejais.

• Gydymas vaistais.

i. sisteMiniAi vAistAi odos AlerginėMs

ligoMs gydyti

1. Antihistamininiai vaistai

Antihistamininiai vaistai dermatologijoje dažniausiai vartojami

dilgėlinei, kontaktiniam ir atopiniam dermatitams gydyti

bei niežėjimui slopinti. Nors odoje galima aptikti ir H 2

receptorius, tačiau alerginio uždegimo ir niežėjimo patogenezei

reikšmingiausi yra putliųjų ląstelių H 1 receptoriai.

H 1 antihistamininiai vaistai

Tradiciškai šie vaistai skirstomi į šešias chemines grupes ir

dvi funkcines klases (2 lentelė).

Veikimo mechanizmas. H 1 antihistamininiai vaistai veikia

kaip atvirkštiniai agonistai – jungiasi su H 1 histamino receptoriais

ir palaiko juos neveiklios būklės [2, 3, 7, 8]. H 1 antihistamininiai

vaistai alergiją ir uždegimą slopina veikdami per

įvairius mechanizmus:

• Neleidžia išsiskirti mediatoriams iš putliųjų ląstelių ir

bazofilų.

• Tiesiogiai slopina kalcio jonų kanalus ir mažina į ląstelę

patenkančių kalcio jonų srovę.

• Slopina ląstelių adhezijos molekulių gamybą, eozinofilų

ir kitų ląstelių chemotaksį [2, 3, 7, 8].

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.


1 lentelė. Padidėjusio jautrumo reakcijų klasifikacija (gell and Coombs, 1963) [6]

Imuninis tipas I

Greito tipo (anafilaksinis,

reagininis)

Dalyvaujančios

ląstelės

B limfocitai

Putliosios ląstelės

Bazofilai

Eozinofilai

II

Citotoksinis

B limfocitai

Makrofagai

2 lentelė. Cheminė ir funkcinė H 1 antihistamininių vaistų klasifikacija

Cheminė klasė Pirmoji karta Antroji karta

Alkilaminai Bromfeniraminas, chlorfenaminas, dimetindenas, feniraminas, tripolidinas Akrivastinas

Piperazinai Buklizinas, ciklizinas, hidroksizinas, meklizinas Cetirizinas

Piperidinai Azatadinas, ciproheptadinas, difenilpiralinas, ketotifenas Desloratadinas, ebastinas, feksofenadinas,

levokabastinas, loratadinas, olopatadinas

Etanolaminai Karbinoksaminas, klemastinas, dimenhidrinatas, difenhidraminas, doksilaminas -

Etilendiaminai Antazolinas, pirilaminas, tripelenaminas -

Fenotiazinai Metdilazinas, prometazinas -

Kiti Doksepinas Azelastinas, emedastinas, epinastinas

3 lentelė. Pirmosios ir antrosios kartos H 1 antihistamininių vaistų poveikio receptoriams palyginimas

H 1 antihistamininių vaistų karta Receptorių blokavimas

Periferiniai H 1 receptoriai Serotonino receptoriai Acetilcholino receptoriai Dopamino receptoriai

Pirma karta (Chlorpheniraminum) + ++ +++ +++

Antra karta (Astemizolum) +++ + 0 +

Skiriami pirmosios ir antrosios kartos H 1 antihistamininiai

vaistai:

• Klasikiniai pirmosios kartos H 1 antihistamininiai vaistai

turi lipofilinę struktūrą. Jų dažniausiai skiriama per os. Pirmosios

kartos H 1 anthistamininiai vaistai praeina pro hematoencefalinį

barjerą ir pasižymi sedaciniu poveikiu. Dauguma

pirmosios kartos H 1 antihistamininių vaistų veikia ir kitus

receptorius, slopindami farmakologinį 5-HT, acetilcholino ir

dopamino poveikį.

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.

III

Ag – Ak imuninių kompleksų

(The Arthus reaction)

B limfocitai

Granuliocitai

Trombocitai

Imunoglobulinai IgE, IgG4 IgG, IgM IgG, IgM -

Cheminiai

mediatoriai

Klinikiniai odos

pažeidimo

požymiai

Sisteminiai

klinikiniai

požymiai

Diagnostiniai

tyrimai

Histaminas

Leukotrienai

Prostaglandinai

PAF

Proteazės ir kt.

Dilgėlinė

Angioedema

Atopinis dermatitas

Komplemento aktyvacijos

produktai

Pemphigus

Pemphigoides

Duhring

Herpetiforminis dermatitas

Bronchų astma

Agranuliocitozė

Alerginis rinokonjunktyvitas Trombocitopeninė purpura

Hemolizinė anemija

Glomerulonefritas

Gudpaščerio sindromas

Odos dūrio mėginys

Specifiniai IgE serume

Komplemento aktyvacijos

produktai

Leukocitų mediatoriai

Vaskulitas

Mazginė eritema

Sisteminė raudonoji vilkligė

Reumatoidinis artritas

Seruminė liga

Fibrozuojantis alveolitas

Imunofluorescencija Cirkuliuojančių imuninių

kompleksų nustatymas

Komplemento konversijos

tyrimas

Aukštas ENG

Imunofluorescencija

IV

Lėto tipo (ląstelinis)

ApžvAlgos

T limfocitai

Makrofagai

Gigantiškos ir epiteloidinės ląstelės

Citokinai (limfocitų, makrofagų)

Interleukinai

Kontaktinis alerginis dermatitas

Fotoalerginis dermatitas

Stevens-Johnson sindromas

Toksinė epidermio nekrolizė

Fiksuota odos reakcija į vaistą

Sarkoidozė

Alerginis alveolitas

Bronchopulmoninė aspergiliozė

Vegenerio granuliomatozė

Odos lopo mėginys

Limfocitų blasttransformacijos

mėginys

Makrofagų ir leukocitų migracijos ir

slopinimo tyrimas

• Antrosios kartos H 1 antihistamininiai vaistai periferinius

H 1 histamino receptorius blokuoja selektyviai ir daug stipriau

nei pirmosiosios kartos vaistai. Jie yra mažiau lipofiliški, todėl

beveik nepraeina hematoencefalinio barjero ir nepasižymi sedaciniu

poveikiu. Antrosios kartos H 1 antihistamininiai vaistai

stipriau slopina uždegimo reakcijas (odos niežulį, edemą),

nes turi stipresnį putliųjų ląstelių membranas stabilizuojantį

poveikį nei pirmosios kartos H 1 receptorių blokatoriai [2, 3,

4, 5, 8].

gydymo menas

23


vAistAi AlerginėMs ligoMs gydyti

Pirmosios ir antrosios kartos H 1 antihistamininių vaistų

skirtumai pateikti 3 lentelėje.

Indikacijos ir dozavimas. Dermatologijoje antihistamininių

vaistų skiriama anafilaksinio šoko metu, esant dilgėlinės

požymiams ar odos reakcijai į vabzdžių įkandimus, sergant

atopiniu ar alerginiu kontaktiniu dermatitu, histamino sukeltam

odos niežėjimui slopinti. Dažniausių antrosios kartos H 1

anthistamininių vaistų dozavimas, veikimo pradžia ir trukmė

pateikta 4 lentelėje [2, 3, 4, 5, 10].

Gana plačiai alerginėms ligoms gydyti vartojamas loratadino

metabolitas desloratadinas. Desloratadinum – tai vienas

iš naujausių H 1 antihistaminių vaistų. Jis nesukelia sedacijos,

veikia ilgai, selektyviai blokuoja periferinius histamino H 1 receptorius.

Atlikus tyrimus in vitro buvo pastebėta, kad desloratadinas

pasižymi alergiją slopinančiomis savybėmis [4, 10,

17].

Klinikinių tyrimų metu buvo tiriamos kartotinės desloratadino

dozės ir 14 parų buvo vartojama desloratadino, iki 20

mg/p., nebuvo pastebėta kliniškai ar statistiškai reikšmingo

poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai. Maksimali leistina

desloratadino paros dozė yra 45 mg. Atliekant klinikinius

farmakologinius tyrimus, kai 10 parų buvo vartojama desloratadino,

45 mg/p. (9 kartus didesnė nei klinikinė dozė), nepailgėjo

QTc intervalas. O tiriant kartotinių dozių bei ketokonazolio

ir eritromicino sąveiką, nebuvo pastebėta kliniškai

reikšmingų desloratadino koncentracijos kraujo plazmoje pokyčių.

Nustatyta, kad desloratadinas nepatenka į centrinę nervų

sistemą. Kartu vartojant alkoholio nesustiprėjo alkoholio

sukeliamas sedacinis poveikis, nesutriko veiksmų koordinacija.

Nepastebėta reikšmingų psichomotorinių testų rezultatų

skirtumų, lyginant pacientų grupes, vartojusias desloratadino

ir placebo, kartu buvo duodama arba neduodama alkoholio

[4, 10, 17].

5 lentelė. galimas antihistamininių vaistų nepageidaujamas poveikis

24 gydymo menas

4 lentelė. geriamųjų H 1 antihistamininių vaistų

farmakokinetika, farmakodinamika ir dozavimas jauniems

sveikiems žmonėms

H 1 antihistamininis

vaistas

Veikimo

pradžia,

trukmė (val.)

Įprastinė paros

dozė suaugusiesiems

(mg)

Sąlygos dozei

mažinti

Pirmosios kartos

Chlorfeniraminas 3, 24 4 × 3–4,

12 × 2

-

Difenhidraminas 2, 12 25–50 × 3–4 Kepenų

nepakankamumas

Doksepinas - 25–50 × 3 Kepenų

nepakankamumas

Hidroksizinas

Antrosios kartos

2, 24 25–50 × 3 Kepenų

nepakankamumas

Akrivastinas 1, 8 8 × 3 -

Cetirizinas 1, 24 5–10 Inkstų ir kepenų

nepak.

Desloratadinas 2, 24 5 Inkstų ir kepenų

nepak.

Ebastinas 2, 24 10–20 Inkstų ir kepenų

nepak.

Feksofenadinas 2, 24 60 × 2, Inkstų

120–180 nepakankamumas

Levocetirizinas 1, 24 5 Inkstų ir kepenų

nepak.

Loratadinas 2, 24 10 Kepenų

nepakankamumas

Astemizolis 10 Kepenų

nepakankamumas

Terfenadinas 1, 24 60–120 -

Mizolastinas 1, 24 10 -

Nepageidaujamo poveikio pasireiškimo vieta Pirmosios kartos H 1 antihistamininiai vaistai Antrosios kartos H 1 antihistamininiai vaistai

Centrinė nervų sistema

Histamino, kaip neurotransmiterio,

slopinimas per H 1 receptorius

Širdies ir kraujagyslių sistema

Antimuskarininis poveikis, a adrenerginė

blokada, širdies jonų srovių blokada

Kitos vietos

Muskarininių, a adrenerginių ir serotonino

receptorių blokada

Toksinis poveikis perdozavus

Poveikis CNS būna didesnis nei

kardiotoksinis poveikis

Mieguistumas, galvos svaigimas, atminties,

pažinimo, psichomotorikos susilpnėjimas,

galvos skausmai, distonija, diskinezija,

sumišimas, haliucinacijos

Galimas poveikis naujagimiui, jei motina vartojo

prieš gimdymą; gali slopinti kvėpavimą, sukelti

mieguistumą, dirglumą

Sinusinė tachikardija, supraventrikulinė aritmija,

nuo dozės priklausantis QT intervalo pailgėjimas,

skilvelinės aritmijos

Vartojant įprastines dozes: midriazė, akių

sausumas, burnos džiūvimas, šlapimo

susilaikymas, vidurių užkietėjimas, erekcijos

sutrikimai, atminties pablogėjimas, periferinė

vazodilatacija, posturalinė hipertenzija, galvos

svaigimas, apetito padidėjimas, svorio augimas

CNS – letargija, sumišimas, kliedesiai, koma (suaugusiesiems),

dirglumas, sujaudinimas, nemiga,

haliucinacijos ir traukuliai (kūdikiams ir vaikams),

negydant galima mirtis per kelias valandas

Vartojant feksofenadino iki 360 mg/p.,

lo ratadino 10 mg/p., desloratadino 5 mg/p.

– nepastebėtas. Vartojant didesnes dozes,

poveikis CNS galimas. Vartojant iki 10 mg

cetirizino, gali pasireikšti slopinimas

Apie poveikį naujagimiams ar žindomiems

kūdikiams nėra duomenų

Astemizolio ir terfenadino kardiotoksinis

poveikis (JAV pašalinti iš prekybos)

Pranešimų nėra

Pranešimų nėra

Piktnaudžiavimas vaistais

Poveikis pasireiškia per H 1 ir kitus receptorius Euforija, haliucinacijos Pranešimų nėra

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.


vAistAi AlerginėMs ligoMs gydyti

Desloratadino kraujo plazmoje galima aptikti praėjus 30

minučių po vartojimo. Desloratadinas gerai absorbuojamas,

didžiausia koncentracija kraujo plazmoje susidaro maždaug

po 3 valandų, terminalinis pusinės eliminacijos periodas yra

maždaug 27 valandos. Įprastinė desloratadino dozė (5 mg

vieną kartą per dieną) sedacijos nesukelia [4, 10, 17].

Nepageidaujamas poveikis. Galimas antihistamininių

vaistų nepageidaujamas poveikis pateiktas 5 lentelėje.

Pirmosios kartos H 1 antihistamininiai vaistai lengvai pereina

hematoencefalinį barjerą, jungiasi prie H 1 receptorių

smegenyse ir blokuoja histamino, kaip CNS neurotransmiterio,

veikimą. Jie sukelia mieguistumą, nuovargį, galvos svaigimą,

pažinimo, atminties ir psichomotorikos susilpnėjimą,

galvos skausmą, distoniją, diskineziją, ažitaciją, sumišimą ir

haliucinacijas. Antrosios kartos H 1 antihistamininiai vaistai

H 1 receptorius veikia pasirinktinai ir blogai pereina hematoencefalinį

barjerą, nes yra lipofiliški ir labiau jungiasi prie P

glikoproteinų CNS kraujagyslių endotelio ląstelių paviršiuje.

Veikdami širdies ir kraujagyslių sistemą, pirmosios kartos H 1

antihistamininiai vaistai gali sukelti tachikardiją, supraventrikulinę

ar skilvelinę aritmiją, pailginti QT intervalą. Antrosios

kartos H 1 antihistamininiai vaistai, išskyrus astemizolį ir terfenadiną

(šie vaistai išimti iš prekybos JAV), kardiotoksiniu poveikiu

nepasižymi. Pirmosios kartos H 1 antihistamininiai vaistai

gali sukelti vyzdžių išsiplėtimą (midriazę), akių ir burnos

sausumą, šlapimo susilaikymą, vidurių užkietėjimą, erekcijos

sutrikimus, periferinę vazodilataciją, posturalinę hipotenziją,

apetito padidėjimą ir svorio augimą [2, 3, 7, 8].

Vaistų sąveika. Visi pirmosios kartos ir kai kurie antrosios

kartos H 1 antihistamininiai vaistai (desloratadinas, loratadinas)

metabolizuojami citochromo P450 sistemoje. Didžioji

dalis nepakitusio cetirizino pašalinama su šlapimu, o didžioji

dalis nepakitusio feksofenadino – su išmatomis. Vaistų tarpusavio

sąveika gali pasireikšti dėl aktyvios absorbcijos virškinamojo

trakto gleivinėje ar metabolizmo citochromo P450

sistemoje sužadinimo arba slopinimo [2, 3, 7, 8].

Atsargumo priemonės. Atsargiai skirti, kai nustatyta glaukoma,

epilepsija, prostatos adenoma, porfirija, šlapimo susilaikymas,

inkstų ar kepenų ligos, prievarčio ir dvylikapirštės

žarnos nepraeinamumas, miastenija, vaikams ir senyviems

žmonėms. Vartojant vaistų nevartoti alkoholio. Vartojant sedacinį

poveikį turinčių antihistamininių vaistų negalima vairuoti

automobilio ar dirbti su daug dėmesio reikalaujančiais

mechanizmais [2, 3, 7, 8].

H 2 antihistamininiai vaistai

H 2 antihistamininiai vaistai dermatologijoje vartojami

rečiau. Dažniausiai jų skiriama esant padidėjusiam skrandžio

rūgštingumui, opaligei, stresinių opų profilaktikai streso

metu.

Indikacijos ir dozavimas. Nors H 2 histamino receptorių

blokatoriai turi silpną odos niežėjimą mažinantį poveikį, tačiau

kartais gali net paūminti odos ligą (cimetidinas gali padidinti

urtikarinį dermografizmą), dermatologijoje deriniuose

su H 1 histamino receptorių blokatoriais jų skiriama sergantiesiems

sunkiai gydomu atopiniu dermatitu ar lėtine dilgėline.

Galimi šie vaistų deriniai: ranitidino, 150 mg 2 k./p., skiriant

kartu su 10 mg cetirizino nakčiai, arba 60 mg terfenadino,

2 k./p.

Nepageidaujamas poveikis. Padidėjęs mieguistumas,

nuovargis, bendras silpnumas, galvos skausmai. Cimetidinas

pasižymi antiandrogeniniu poveikiu, ilgai vartojant gali sukelti

ginekomastiją ir oligospermiją.

26 gydymo menas

Vaistų sąveika. Cimetidinas, veikdamas kepenų fermentinę

sistemą P450, slopina kitų vaistų (b adrenoblokatorių,

fenitoino, netiesioginio veikimo antikoaguliantų, benzodiazepinų

(diazepamo)) poveikį.

2. Gliukokortikosteroidai

Gliukokortikosteroidai (GK) yra žievinėje antinksčių dalyje

besigaminantys steroidinės struktūros hormonai, kurių

išsiskyrimą reguliuoja hipofizės priekinės dalies hormonas

kortikotropinas. Natūralūs GK yra kortizonas, kortikosteronas

ir kortizolis.

Veikimo mechanizmas. Geriamieji gliukokortikosteroidai

absorbuojami plonosiose žarnose. Didžiausia koncentracija

plazmoje susidaro per 30–90 min. Plazmoje jie prisijungia

prie kortizolį sujungiančio baltymo. Aktyvios yra laisvos GK

molekulės, kurios audiniuose ir organuose su specialiais

ląstelių citoplazmos receptoriais sudaro kompleksus, patenkančius

į ląstelių branduolius, kur slopina genus, reguliuojančius

konkrečių baltymų sintezę. Gliukokortikosteroidai

pasižymi uždegimą mažinančiu, imunitetą ir proliferaciją

slopinančiu veikimu. GK slopina citokinų (IL-1, IL-6, TNF-a)

gamybą ir išskyrimą makrofaguose, Langerhanso ląstelėse

ir monocituose. Šie citokinai dalyvauja T ląstelių aktyvacijos

procese, kuris yra svarbus visoje uždegimo reakcijos

grandinėje. Gliukokortikosteroidai, sąveikaudami su fosfolipaze

A 2 ir slopindami arachidono rūgšties metabolizmą,

sumažina prostaglandinų ir leukotrienų gamybą. Sukeldami

smulkių kraujagyslių spazmą, šie hormonai trukdo įvairioms

uždegiminėms ląstelėms, imunoglobulinams ir imuniniams

kompleksams patekti į audinius. GK slopina ląstelių mitozinį

aktyvumą, jų augimą ir proliferaciją. GK slopina visas

tris uždegimo reakcijos fazes: alteraciją, eksudaciją ir proliferaciją.

Jie stabilizuoja lizosomų membranas, riboja proteolizinių

fermentų plitimą, todėl mažėja aliteracija ir kartu

įvairių organų kraujagyslių uždegiminis pažeidimas. Kadangi

stabilizuojamos lizosomų membranos, kartu mažėja ir neuždegiminiai

audinių pažeidimai. GK mažina kraujagyslių pralaidumą,

transudaciją, teigiamai veikia hemodinamiką, slopindami

fermentą hialuronidazę, apsaugo jungiamąjį audinį,

sutvirtina kapiliarų sieneles. GK poveikis įvairioms ląstelėms

pateiktas 6 lentelėje [1, 6].

Indikacijos ir dozavimas. Gliukokortikosteroidai yra efektyviausi

alerginį uždegimą slopinantys vaistai. Sistemiškai šių

vaistų skiriama esant sunkioms ligų formoms. Ūminėms odos

ligoms (dilgėlinei, kontaktiniam dermatitui, medikamenti-

6 lentelė. gliukokortikosteroidų poveikis įvairioms

ląstelėms [6]

Ląstelė Gliukokortikosteroidų poveikis

Makrofagas Stipriai slopina uždegimo mediatorių ir citokinų

gamybą

T limfocitas Stipriai slopina proliferaciją ir citokinų gamybą

Putlioji ląstelė Visiškai neveikia IgE sukeltos degranuliacijos

Vietiškai sumažina putliųjų ląstelių skaičių

Eozinofilas Mažai veikia degranuliaciją ir sekreciją

Slopina citokinų poveikį, mažina jų skaičių

kvėpavimo takuose ir kraujyje

Neutrofilas Bendras poveikis mažas

Gydymas geriamaisiais GK sumažina vidutinę

neutrofiliją

Endotelinė ląstelė Sumažina mikrokraujagyslinį pratekėjimą

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.


nėms alergijoms) gydyti pradžioje vartojamos didesnės vaisto

dozės, kurios greitai, per 1–2 sav., mažinamos iki visiško nutraukimo,

todėl nepageidaujamos vaisto reakcijos minimalios

[1, 2, 3, 6].

Gliukokortikosteroidų galima skirti keliomis schemomis:

• Įprastinė schema – 2–3 savaites skiriama gydomoji gliukokortikosteroidų

dozė (20–60 mg), ji palaipsniui mažinama

ir visai nutraukiama.

• „Trapecijos“ schema – vaisto dozė palaipsniui didinama

iki gydomosios, kuri skiriama 2–3 savaites, po to palaipsniui

mažinama.

• Alternuojanti terapija (labai tinka vaikams, sergantiems

nefroziniu sindromu, kraujo ligomis, nes mažiau slopinami

antinksčiai ir rečiau pasireiškia nepageidaujamas gliukokortikosteroidų

poveikis) – pradžioje taikomas nepertraukiamas

gydymas optimaliomis GK dozėmis, pasiekus terapinį poveikį

ta pati vaisto dozė skiriama kas antrą dieną.

• Intermisinė terapija – gliukokortikosteroidų skiriama

3–4 dienas, po to daroma 3–4 dienų pertrauka (vaikams skiriama

retai, nes alternuojanti terapija yra pranašesnė).

• Puls terapija – pradžioje skiriama 500–1000 mg metilprednizolono

į veną 2–3 dienas, po to pereinama prie įprastinio

gydymo per os (dažnai naudojama autoimuninėms ligoms

gydyti).

Dažniausiai pacientams skiriamas dviejų savaičių gydymo

kursas po 60, 40 ar 20 mg per parą, iš viso 5 dienas [2,

3]. Retais atvejais ypač sunkioms ir gyvybei grėsmingoms būklėms

gydyti skiriamos labai didelės GK dozės – 500–1000

mg per parą [2, 3]. Dažnai pradinė vaisto dozė siekia 1 mg/kg

per parą, vėliau ji palaipsniui mažinama iki palaikomosios

5–10 mg per parą dozės [2, 3].

Kadangi antinksčių žievė turi cirkadinį veiklos ritmą (ryte

gaminama apie 90 proc. gliukokortikosteroidų, vakare ir naktį

jų gaminama daug mažiau), GK pradinę paros dozę tikslinga

suvartoti per tris kartus: 50 proc. paros dozės skiriant apie

7 val. ryte, 25 proc. – apie 10 val., 25 proc. – apie 12 val.

dienos. Palaikomoji GK paros dozė skiriama kartą per dieną,

ryte. Skiriant gliukokortikosteroidų pirmoje dienos pusėje

sumažėja nepageidaujamo poveikio galimybė, nes mažiau

slopinama antinksčių žievė. Skirtingi GK preparatai sukelia

nevienodą terapinį poveikį (7 lentelė).

Sisteminių gliukokortikosteroidų skyrimas sergant dažniausiomis

alerginėmis odos ligomis [8]:

• Sunkios formos alerginis kontaktinis dermatitas – suaugusiesiems

skiriama 70 mg prednizolono per os, vėliau mažinama

iki 5–10 mg, gydoma 1–2 savaites.

• Atopinis dermatitas – sisteminių gliukokortikosteroidų

skiriama retai, tik esant labai sunkiems suaugusiųjų ligos atve-

7 lentelė. gliukokortikosteroidų farmakologinis aktyvumas [3]

Gliukokortikosteroidai Uždegimą slopinančio veikimo

stiprumas (sąlyginiais vienetais)

Hidrokortizonas

Kortizonas

Prednizonas

Prednizolonas

Metilprednizolonas

Triamcinolonas

Betametazonas

Deksametazonas

1

0,8

4

4

5

5

25–30

25–30

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.

jams, kai nepadeda gydymas vietiniais GK ir imunomoduliatoriais

bei sisteminiais antihistamininiais vaistais. Skiriama

60–80 mg prednizolono per os 2 dienas, kitas 6 dienas dozė

mažinama pusiau kas 2 dienas. Sergantieji atopiniu dermatitu

prie gliukokortikosteroidų pripranta dažniau nei kitomis

ligomis sergantys pacientai. Sergantiems atopiniu dermatitu

vengti GK skyrimo į raumenis.

• Fotoalerginis dermatitas – esant labai sunkioms formoms

GK gali būti skiriama įprastinėmis dozėmis, tačiau jų

efektyvumas šios ligos atžvilgiu nėra iki galo patvirtintas tyrimų.

• Vaistų sukeltos reakcijos (dilgėlinė, angioedema, petechijos,

vaistų sukelta pūslinė, fiksuota raudonė, lichenoidiniai

odos pažeidimai, Stevens-Johnson sindromas, toksinė

epidermio nekrozė) – nors pagrindinė sėkmingo gydymo sąlyga

yra nutraukti reakciją sukėlusio vaisto vartojimą, tačiau,

esant sunkioms ligoms formoms, sisteminių GK galima skirti

įprastinėmis dozėmis.

• Dilgėlinė – esant sunkiai formai skiriama hidrokortizono

ar metilprednizolono į veną, taip pat galima skirti 70 mg

prednizolono per os, vėliau mažinama iki 5–10 mg, gydoma

1–2 savaites.

• Vaskulitas – esant sunkiai, išplitusiai ligos formai, galima

skirti sisteminių GK, dažniausiai skiriama geriamojo prednizolono

įprastinėmis dozėmis.

Nepageidaujamas poveikis. Gliukokortikosteroidai veikia

įvairiapusiškai, todėl jie gana dažnai sukelia nepageidaujamas

reakcijas, kurios pasireiškia 20–30 proc. jų vartojančių

pacientų [2, 3]. Dažniausi GK nepageidaujami poveikiai:

• Gali sutrikti skysčių ir elektrolitų apykaita (hipokalemija),

širdies ritmas, atsirasti vandens kaupimasis audiniuose

(patinimai). Patartina valgyti maistą, turintį kalio (bulvių,

abrikosų, vynuogių, džiovintų slyvų, pieno, varškės, grikių

kruopų, kriaušių), arba kalio preparatų.

• Gali vystytis hipertenzija.

• Gali vystytis hiperglikemija (dėl poveikio angliavandenių

apykaitai), steroidinis diabetas, o sergantiesiems cukriniu

diabetu – diabetinė koma.

• Pankreatitas.

• Dėl padidėjusio kalcio išsiskyrimo iš organizmo vystosi

osteoporozė.

• Gali sutrikdyti normalią kitų endokrininių liaukų veiklą,

menstruacijų ciklą, lytinių liaukų veiklą, nėštumo metu dėl

sulėtėjusio kaulų augimo gali atsirasti vaisiaus sklaidos trūkumų.

• Skersaruožių raumenų nusilpimas, vystosi miopatijos,

raumenų atrofija, nes azoto balansas darosi neigiamas, slopinama

fibroblastų proliferacija ir skatinamas kolageno irimas.

Ekvivalentinė dozė

(mg)

20

25

5

5

4

4

0,6–0,75

0,75

Mineralkortikoidinis aktyvumas

(sąlyginiais vienetais)

1

0,8

0,8

0,8

0,5

0

0

0

ApžvAlgos

Biologinio efekto

pusperiodis (val.)

8–12

8–12

12–36

12–36

12–36

12–36

36–54

36–54

gydymo menas

27


vAistAi AlerginėMs ligoMs gydyti

8 lentelė. metilprednizolono farmakokinetinė arba farmakodinaminė sąveika su kitais vaistais

Vaistų grupė Veikiantieji vaistai Veikiamieji vaistai Mechanizmas Klinikinė reikšmė

Antibiotikai ir vaistai

nuo grybelio

Cholinesterazės

inhibitoriai

• Ycenkos-Kušingo sindromo išsivystymas.

• Gali pažeisti CNS – tai pasireiškia nemiga, nuotaikos

svyravimu, elgsenos pakitimu, toksine psichoze.

• Ilgai vartojant GK gali atrofuotis antinksčiai ir limfoidinis

audinys.

• Gali suaktyvėti arba iš naujo atsirasti dvylikapirštės

žarnos ar skrandžio opų (opaligės ir kitų virškinamojo trakto

pažeidimų profilaktikai būtina GK vartoti tik po valgio, maisto

racione turi būti pakankamai visaverčių baltymų ir kalio

druskų).

• Rečiau GK gali būti glaukomos, kataraktos, tromboembolijų,

padidėjusio intrakranialinio spaudimo, sterilių abscesų,

aknės priežastis.

28 gydymo menas

Troleandomicinas

Eritromicinas

Ketokonazolis

MP* Fermentų slopinimas ir MP

eliminacijos sulėtėjimas

Rifampicinas MP Fermentų indukcija ir

klirenso padidėjimas

Neostigminas

Piridostigminas

Antikoaguliantai Geriamieji antikoaguliantai

ir heparinas

Vaistai nuo traukulių Fenobarbitalis

Fenitoinas

Vaistai nuo cukrinio

diabeto

Insulinas

Glibenklamidas

Metforminas

Cholinesterazės

inhibitoriai

Pageidaujamų ir šalutinių MP

poveikių sustiprėjimas

Gali sumažėti efektyvumas, todėl

gali tekti koreguoti dozę

Miastenijos krizė

Antikoaguliantai Krešėjimo sustiprėjimas ar susilpnėjimas

Reikia stebėti atsaką ir

koreguoti dozę

MP Fermentų indukcija ir MP

klirenso padidėjimas

Vaistai nuo

cukrinio diabeto

Antihipertenziniai vaistai Antihipertenziniai vaistai Antihipertenziniai

vaistai

Širdį veikiantys glikozidai Digoksinas ir panašūs

glikozidai

Diuretikai Visi kalio išsiskyrimą

didinantys diuretikai

(furozemidas)

Imunizuojantys vaistai Gyvosios vakcinos

(poliomielito, BCG,

kiaulytės, tymų,

raudonukės, raupų)

Negyvosios virulentinės

vakcinos

Kortikosteroidų

diabetogeninis poveikis

Dėl kortikosteroidų

mineralkortikoidinio poveikio

padidėja kraujospūdis

Digoksinas Kortikosteroidai skatina

kalio netekimą (mineralkortikoidinis

poveikis)

Gali sumažėti MP efektyvumas,

todėl reikia stebėti klinikinį atsaką

ir, prireikus, koreguoti dozę

Gali sutrikti gliukozės tolerancija,

todėl reikia ją stebėti ir koreguoti

vaistų nuo cukrinio diabeto dozes

Gali pablogėti kraujospūdžio

reguliacija

Digoksino toksiškumo padidėjimas

Kalio netekimas Toksiškumo padidėjimas, todėl reikia

stebėti kalio koncentraciją, esant

reikalui skirti jo papildomai

Vakcina Kortikosteroidai slopina

imuninę sistemą

Gali padidėti vakcinos

toksiškumas, pasireikšti išplitusi

virusinė liga

Vakcina Imuninio atsako sutrikimas Silpnesnis atsakas į vakcinaciją

Imunosupresantai Metotreksatas MP Sinergistinis poveikis ligai Gali atsirasti galimybė sumažinti

kortikosteroido dozę

Mioneuralines sinapses

blokuojantys vaistai

Psichotropiniai vaistai Nerimą šalinantys,

antipsichoziniai

Ciklosporinas A Abu vaistai Vienas kito metabolizmo

slopinimas

Stebėti ciklosporino A koncentraciją,

esant reikalui koreguoti jo dozę

Pankuronijus Pankuronijus Mioneuralinių sinapsių blokados

susilpnėjimas

CNS veikiantis

vaistas

Kortikosteroido poveikis

CNS

Salicilatai Salicilatas Klirenso padidėjimas ir

koncentracijos plazmoje

sumažėjimas

Simpatomimetiniai

vaistai

* Metilprednizolonas

Salbutamolis ir kt. Simpatomimetikų poveikio

sustiprėjimas

CNS simptomų atsinaujinimas ar

nepakankama jų kontrolė, todėl gali

tekti koreguoti dozę

Gali sumažėti salicilatų

veiksmingumas. Sumažinus

kortikosteroido dozę, gali pasireikšti

salicilato toksinis poveikis

Padidėja efektyvumas, bet gali

padidėti ir toksiškumas

• Padidėja jautrumas infekcijai (gali paūmėti lėtinės infekcinės

ligos, blogiau gyja kaulų lūžiai).

• Staiga nutraukus GK, liga gali paūmėti ir išprovokuojamas

nutraukimo sindromas, kuriam būdingi kortizoninės

abstinencijos požymiai: bendras silpnumas, nuotaikos nepastovumas,

galvos skausmai, svaigimas ir t.t.

Kontraindikacijos. Klinikinei farmakoterapijai kontraindikacijos

yra reliatyvios, nes, esant gyvybinėms indikacijoms,

GK reikia tuoj pat pradėti vartoti, neatsižvelgiant į jų nepageidaujamas

reakcijas. Reliatyvios kontraindikacijos vartoti

gliukokortikosteroidų yra dvylikapirštės žarnos ar skrandžio

opaligė, arterinė hipertenzija, uremija, epilepsija, Ycenkos-

Kušingo liga, piktybiniai navikai (gali skatinti metastazių

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.


plitimą), nėštumas, psichozė, sifilis, grybelinės ligos, tuberkuliozė,

senyvas amžius (vyrauja kataboliniai procesai), osteoporozė

[1, 2].

Vaistų sąveika. Hipokalemijos rizika didėja, kai didelė

GK dozė kartu skiriama su adrenomimetikais. Rifampicinas,

antiepilepsiniai vaistai (karbamazepinas, fenobarbitalis, fenitoinas,

primidonas) greitina kortikosteroidų metabolizmą,

todėl silpnėja jų veikimas. Eritromicinas, aminogliutetimidas,

ketokonazolis slopina GK metabolizmą, todėl šių vaistų veikimas

stiprėja. Gliukokortikosteroidai slopina antikoaguliantų

(varfarino ir acenokumarolio) antikoaguliacinį poveikį. Metilprednizolonas

didina ciklosporino A koncentraciją kraujo

serume, o pastarasis didina prednizolono koncentraciją kraujo

serume. Vartojant kartu su GK, silpnėja diuretikų terapinis

poveikis, o acetazolamidas, kilpiniai ir tiazidiniai diuretikai

bei vaistas nuo grybelio amfotericinas didina hipokalemijos

pavojų. Geriamieji kontraceptikai, antivirusinis vaistas ritonaviras

didina GK koncentraciją kraujo serume. Deksametazonas

mažina antivirusinių vaistų indinaviro ir sakvinaviro

koncentraciją kraujo serume. Vartojant kartu su acetilsalicilo

rūgštimi ir kitais nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo didėja

kraujavimo iš virškinamojo trakto ir opų pavojus. Jei kartu

vartojant GK ir širdį veikiančių glikozidų pasireiškia hipokalemija,

vadinasi, didėja pastarųjų toksiškumas [1, 2, 3].

Metilprednizolonas plačiai vartojamas klinikinėje praktikoje,

todėl jo tenka vartoti kartu su daugeliu vaistų (8 lentelė).

Poreikis koreguoti kiekvieno vaisto dozavimą priklauso nuo

klinikinės būklės, pasirinktos dozavimo tvarkos ir klinikinio

atsako [9].

Atsargumo priemonės. Vartojant gliukokortikosteroidų

reikia palaikyti skysčių ir elektrolitų pusiausvyrą, tirti glikemiją,

AKS, negalima skiepyti gyvomis vakcinomis. Staiga nutraukus

ilgalaikę terapiją ar ištikus stresui, galimas antrinis

antinksčių žievės nepakankamumas ar gydytos ligos paūmėjimas.

Šie vaistai gali maskuoti infekcinių ligų požymius [1,

2, 3].

Gydant gliukokortikosteroidais ilgiau nei 3 savaites, saugumo

sumetimais reikia atlikti tam tikrus tyrimus (9 lentelė).

3. imunosupresiniai vaistai

Sunkioms alerginių odos ligų formoms (sunkus atopinis

dermatitas, sunkus alerginis kontaktinis dermatitas) gydyti gali

būti vartojama imunosupresinių vaistų. Dažniausiai sunkioms

alerginėms ligoms gydyti skiriama ciklosporino A.

Ciklosporinas A (CsA, Ciclosporinum)

Veikimo mechanizmas. Limfocitų kalcineurino inhibitorius,

slopinantis T limfocitų funkciją bei uždegimo mediatorių

sintezę. CsA yra ciklinis polipeptidas, kuris slopina ląstelėse

vykstančias reakcijas, tarp jų ir persodinto audinio imunitetą,

uždelsto tipo odos imunitetą, persodinto ir šeimininko audinių

sąveikos ligą bei antikūnų, priklausančių nuo T ląstelių,

susidarymą. Ląstelės lygiu jis slopina limfokinų susidarymą

ir atsilaisvinimą, įskaitant ir IL-2 (T ląstelių augimo faktorių).

Visi turimi duomenys rodo, kad CsA poveikis limfocitams yra

specifinis ir grįžtamas. Skirtingai nuo citostatinių medžiagų,

jis neslopina hemopoezės ir neturi poveikio fagocitams, pacientai

mažiau linkę susirgti infekcinėmis ligomis nei gydant

kitais imuninę sistemą slopinančiais vaistais [2, 3, 5, 6].

Indikacijos ir dozavimas. Dermatologijoje šis vaistas dažniausiai

skiriamas sunkioms žvynelinės, atopinio dermatito

formoms gydyti, kai kiti sisteminio gydymo preparatai yra nepakankamai

veiksmingi, pacientas pastarųjų netoleruoja ar jų

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.

9 lentelė. tyrimai gydant sisteminiais

gliukokortikosteroidais ilgiau nei tris savaites

Tyrimas Tyrimų kontrolė

ApžvAlgos

Cukraus kiekis kraujyje ir šlapime kas 2–4 sav.

K, Ca, Na kiekis kraujo serume kas 2–4 sav.

Kūno svorio matavimas kas 1 sav.

AKS matavimas kas 2 dienas

Bendras kraujo tyrimas kas 2–4 sav.

EKG kas 2–4 sav.

EFGS Jei atsirado dispepsijos simptomų

vartoti kontraindikuotina [2, 3, 5, 6].

Ciklosporino dozavimas [2, 3, 5, 6]:

• Pradinė dozė 2,5–4 mg/kg per parą padalyta į dvi dozes;

• Jei per 4 savaites būklė pagerėja, išlaikoma ta pati dozė

dar 6 savaites, po to kas 4–6 savaites dozė mažinama po

0,5–1,0 mg/kg per dieną iki pačios mažiausios palaikomosios

dozės.

• Jei po 4 savaičių būklė nepagerėja, o vaistas yra gerai

toleruojamas, dozė yra didinama 0,5–1,0 mg/kg per parą iki

maksimalios 5 mg/kg per parą dozės; jei būklė pagerėja – gydymas

tęsiamas 6 savaites, po to dozė mažinama 0,5–1,0

mg/kg per parą kas 4–6 savaites.

• Jei skiriant 5 mg/kg per parą po 6 savaičių būklė nepagerėja,

gydymą, kaip neveiksmingą, reikia nutraukti.

Nepageidaujamas poveikis. Ankstyvosios nepageidaujamos

reakcijos, kurios išryškėja jau gydymo pradžioje: silpnumas,

pykinimas, galvos skausmas, raumenų ir sąnarių skausmas,

rankų tremoras, parestezijos, padidėjęs distalinių dalių

jautrumas karščiui ir šalčiui. Vėlyvosios nepageidaujamos

reakcijos, išliekančios gydymo metu: hipertrichozė, dantenų

hiperplazija, arterinė hipertenzija, inkstų pažeidimas [2, 3,

5, 6].

Kontraindikacijos. Absoliučios kontraindikacijos: nevaldoma

hipertenzija, inkstų funkcijos nepakankamumas, nėštumas,

žindymas, piktybiniai navikai, migrenos priepuoliai,

nekontroliuojama išplitusi infekcinė liga, ribota galimybė pacientą

reguliariai stebėti dėl galimų nepageidaujamų poveikių

atsiradimo. Dalinės kontraindikacijos: buvusi hipertenzija,

hiperlipidemija, podagra ir hiperurikemija, vartojami kiti

nefrotoksiški vaistai, vyresnis amžius, kepenų ligos, stiprūs

dantenų pažeidimai [2, 3, 5, 6].

Vaistų sąveika. Būtinas atsargumas vartojant CsA su neurotoksiškai

veikiančiais vaistais (pvz., aminoglikozidais, amfotericinu

B, ciprofloksacinu, melfalanu, trimetoprimu). Nesteroidiniai

vaistai nuo uždegimo patys gali turėti nepalankų

poveikį inkstų funkcijai, todėl, prieš skiriant jų kartu su CsA,

pirmiausia reikia gerai ištirti inkstų funkciją. CsA gali sustiprinti

galimą toksinį lovastatino ir kolchicino poveikį raumenims,

sukelti raumenų skausmus ir silpnumą. Yra žinoma,

kad įvairūs preparatai gali didinti bendrą CsA koncentraciją

kraujyje arba plazmoje, slopindami arba aktyvuodami kepenų

fermentus (ypač citochromą P450), kurie svarbūs CsA

apykaitai ir išskyrimui. Tokie preparatai yra ketokonazolis,

itrakonazolis, kai kurie makrolidų grupės antibiotikai (eritromicinas,

josamicinas), doksiciklinas, geriamieji kontraceptikai,

propafenonas ir kai kurie kalcio kanalus blokuojantys

preparatai (diltiazemas, nikardipinas, verapamilis). Kadangi

nifedipinas gali sukelti dantenų hiperplaziją, patartina jo ne-

gydymo menas

29


vAistAi AlerginėMs ligoMs gydyti

skirti kartu su CsA. Barbitūratai, karbamazepinas, fenitoinas,

metamizolis, rifampicinas, nafcilinas, sulfadiminas, trimetoprimas

mažina CsA koncentraciją kraujyje, todėl būtina

įdėmiai stebėti CsA kiekį kraujyje ir tinkamai pakoreguoti

jo dozę. CsA mažina prednizolono išskyrimą, o didelės metilprednizolono

dozės gali padidinti CsA koncentraciją kraujyje

[2, 3, 5, 6].

Atsargumo priemonės. CsA gydomi pacientai turėtų vengti

didelio kalio kiekio maiste ir jiems neturėtų būti skiriama

vaistų, kuriuose yra kalio, arba kalį sulaikančių diuretikų.

Gydant CsA skiepų veiksmingumas gali sumažėti, o gyvų

susilpnintų vakcinų reikia vengti. Pacientus taip pat reikėtų

perspėti dėl pavojų, susijusių su per ilgu buvimu saulėje, – fotosensibilizacinės

odos reakcijos [2, 3, 5, 6].

ii. vietiniAi vAistAi odos AlerginėMs

ligoMs gydyti

1. vietiniai antihistamininiai vaistai

Indikacijos ir dozavimas

Vietiniai H 1 receptorių blokatoriai (diphenhydraminum,

chlorphenoxaminum ir kt.) dermatologijoje vartojami niežuliui

slopinti, esant alerginei reakcijai į vabzdžių įkandimus,

fotoalerginiam dermatitui. Taip pat H 1 antihistamininiai vaistai

gali būti vartojami vietiškai esant nėščiųjų dermatozėms,

kai sisteminis vaisto vartojimas yra sąlyginė ar absoliuti kontraindikacija.

Kitos etiologijos niežuliui šių vaistų terapinis

poveikis silpnas [2, 6].

Nepageidaujamas poveikis. Difenhidraminas, vartojamas

vietiškai, gali sukelti alerginį kontaktinį dermatitą. Nuo geriamojo

azelastino gali atsirasti kartumo skonis burnoje [2, 6].

2. vietiniai gliukokortikosteroidai

Veikimo mechanizmas

Išoriškai gydyti vartojami preparatai pagal fluoro kiekį

skirstomi į tris grupes:

• Nefluoruoti preparatai – hidrokortizonas, prednizolonas,

6-metilprednizolonas

• Monofluoruoti preparatai – deksametazonas, betameta-

30 gydymo menas

zonas, triamcinolonas ir kt.

• Dvigubai fluoruoti preparatai – fluocinolonas, flumetazono

pivalatas ir kt.

Vietinių GK skyrimas paremtas jų farmakologinėmis ypatybėmis

(6 lentelė):

• Stipriu uždegimą mažinančiu ir eksudaciją slopinančiu

poveikiu – mažina kapiliarų laidumą, slopina makrofagų migraciją

ir mediatorių išsiskyrimą.

• Proliferaciją slopinančiu poveikiu – slopina epidermio

ląstelių mitozes.

• Vazokonstrikciniu poveikiu – sukeliamas odos kapiliarų

spazmas.

• Fibroblastų proliferacijos ir hialurono rūgšties sintezės

slopinimu.

• Ląstelinį ir humoralinį imunitetą slopinančiu poveikiu.

• Niežėjimo ir skausmo slopinimu – slopina histamino

išsiskyrimą.

Gliukokortikosteroidų prasiskverbimas į odą priklauso

nuo steroidinio preparato struktūros, pagrindo, į kurį įvedamas

preparatas, ir odos pažeidimo. Mažiausios koncentracijos

preparatas turi didžiausią absorbciją, tuo tarpu didelės

koncentracijos GK preparatų rezorbcija mažesnė, tačiau pastarieji

sukelia smarkią vazokonstrikciją. Vaisto prasiskverbimui

labai svarbi odos būklė. Pro odos raginį sluoksnį vyksta

pasyvi difuzija. Apie 10 proc. išoriškai vartojamų GK patenka

į gilesnius odos sluoksnius, o 90 proc. lieka odos paviršiuje.

Vaisto prasiskverbimui įtakos turi odos paviršiaus lipidai

– nuvalius juos nuo odos paviršiaus, penetracija pagerėja.

Ypač gerai GK prasiskverbia veido, galvos, kapšelio, pažastų

ir kirkšnių srityse, nes čia gausus poodinis kraujagyslių tinklas

[13].

Indikacijos ir dozavimas. Daugeliui odos alerginių ligų

(atopiniam dermatitui, alerginiam kontaktiniam dermatitui,

alerginiam fotodermatitui) gydyti vienas iš pirmiausia pasirenkamų

vaistų yra vietiškai vartojamas kortikosteroidas. Atsižvelgiant

į ligos sunkumą ir pažeidimo vietą, parenkamas

tam tikro stiprumo vietinis gliukokortikosteroidas (10 lentelė).

Skirtingų vietinių GK stiprumas priklauso nuo veikliosios dalies

koncentracijos bei pagrindinės GK molekulės fluorinimo

tam tikrose jos grandyse [8, 11, 12].

10 lentelė. Vietiškai vartojamų gliukokortikosteroidų klasifikacija pagal santykinį uždegimą slopinančio poveikio stiprumą

Poveikio stiprumas Bendrinis (generinis) vaisto pavadinimas Vaisto forma

I grupė. Silpnai veikiantys Hydrocortisoni acetas, 0,25–1% Kremas, tepalas

Prednisolonum, 0,2–0,5% Losjonas

Dexamethasonum Kremas, tepalas (gaminamas vaistinėse)

II grupė. Vidutinio stiprumo Flumetasoni pivalas, 0,02% Kremas, tepalas

Triamcinoloni acetonidum, 0,03–0,1% Aerozolis, krepas, tepalas

Hydrocortisoni butyras, 0,1% Losjonas, kremas, tepalas

III grupė. Stiprūs Fluticasoni propionas 0,05% kremas – kūdikiams nuo 3 mėn.

0,005% tepalas – vaikams nuo 1 m.

Methylprednisoloni aceponas, 0,1% Kremas, tepalas

Betamethasoni valeras, 0,05–0,1% Losjonas, kremas, tepalas

Betamethasoni dipropionas, 0,05% Kremas, tepalas

Momethasoli furoas, 0,1% Losjonas, kremas, tepalas

Fluocinoloni acetonidum, 0,025% Tepalas, kremas, gelis

Budesonidum, 0,025% Kremas, tepalas

IV grupė. Labai stiprūs Halcinonidum, 0,1% Kremas, riebus kremas, losjonas 0,1–1%

Clobetasoli propionas, 0,05% Losjonas, kremas, tepalas

Pastabos: III grupės vietiniais gliukokortikosteroidais nepatartina tepti veido, pažastų, genitalijų, kirkšnių, krūtų srityse.

IV grupės vietiniai gliukokortikosteroidai vartojami trumpais kursais lichenifikacijos vietoje; netepti veido, pažastų, genitalijų, kirkšnių, krūtų srityse.

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.


Paprastai alerginės odos ligos pradedamos gydyti silpno

ar vidutinio stiprumo vietiniais GK preparatais. Tai ypač svarbu

gydant vaikus ar kūdikius, kuriems yra didesnė sisteminio

nepageidaujamo poveikio tikimybė. Stiprių ar labai stiprių

vietinių GK nepertraukiamai galima vartoti ne ilgiau kaip 2

savaites, silpnai veikiančių vietinių GK – 3–4 savaites. Vietiniai

GK nėra veiksmingi alerginio kontaktinio dermatito pūslių

formavimosi stadijoje [12]. Ilgą laiką šių preparatų vartoti

nerekomenduojama dėl jų nepageidaujamo vietinio ir sisteminio

poveikio bei tachifilaksijos.

Vietinių GK poveikio stiprumas priklauso ir nuo vaisto

vartojimo būdo. Kai oda intensyviau ragėja, lichenifikuojasi,

naudojamas okliuzinis tvarstis, kuris didina vaisto prasiskverbimą

į odą. Okliuzinis tvarstis dažniausiai dedamas nakčiai

arba 6–8 valandoms dieną. Kartu su juo vartojamo vaisto

poveikis padidėja iki 100 kartų. Okliuzinių tvarsčių reiktų

vengti odos raukšlių srityse. Plaukuotajai odos daliai gydyti

geriausiai tinka vietiškai vartojami GK tirpalai ir geliai [12,

13].

Vietinių GK preparatai vartojami 1–4 k./p. Labai svarbu,

kiek ant pažeistos odos užtepama vaisto (11 lentelė). Vaisto

kiekiui nustatyti galima naudoti ir vadinamąją „piršto galo

vieneto“ metodiką: iš tūbelės išspausta galinės piršto falangos

ilgio vaisto juostelė turėtų ištepti dviejų plaštakų dydžio kūno

plotą [12].

Jeigu sukeltas odos pažeidimas yra išplitęs, pažeista veido,

genitalijų sritis, geriausių rezultatų pasiekiama kartu skiriant

vietinių ir sisteminių GK [12].

Nepageidaujamas poveikis. Vietiškai vartojami GK gali

sukelti vietinių ir sisteminių nepageidaujamų reakcijų.

Dažniausiai pasitaiko vietinių nepageidaujamų reakcijų:

epidermio ir poodžio atrofija, strijos, telangiektazijos, sutrikęs

žaizdų ir opų gijimas, steroidiniai spuogai, perioralinis dermatitas,

hipertrichozė, hipopigmentacija, glaukoma, katarakta,

vietinės bakterinės ar grybelinės infekcijos paūmėjimas,

alerginės reakcijos (nuo konservantų ir kitų preparato sudėtinių

pagalbinių medžiagų), padidėjusi fotosensibilizacija [2,

13, 14].

Sisteminis vaisto nepageidaujamas poveikis galimas ilgesnį

laiką tepant didesnius odos plotus stipresniais GK, taip

pat vaikams ir kūdikiams: hipotalamo, hipofizės ir antinksčių

sistemos slopinimas, jatrogeninis Kušingo sindromas, augimo

sulėtėjimas, aseptinė kaulų nekrozė [2, 13, 14].

Kai kurie vietinių GK nepageidaujami poveikiai (katarakta,

strijos) kartais lieka nepagydomi ir nutraukus vaisto

vartojimą. Prie vietinių stiprių fluoruotų GK galima priprasti

(tachifilaksija), todėl, norint pasiekti terapinį poveikį, vaisto

dozę tenka padidinti. Vietinių GK tepalai ir geliai dėl mažesnio

kiekio dirginančių medžiagų gali būti geriau toleruojami

nei kremai ir losjonai. Dažniausios vietinių kortikosteroidų

nepageidaujamos reakcijos pateiktos 10 lentelėje [2, 12, 13,

14].

Kontraindikacijos. Vietinių GK negalima vartoti esant bet

kokiai negydomai odos virusinei, bakterinei ar grybelinei infekcijai;

odos tuberkuliozei; odos opoms ir esant padidėjusiam

jautrumui vaistui.

Vaistų sąveika. Kadangi vaistai vartojami vietiškai, sąveika

su kitais vaistais reta.

Atsargumo priemonės. III ir IV grupės vietinių GK nepatartina

tepti veido, pažastų, genitalijų, kirkšnių, krūtų srityse.

Atsargiai skirti pacientams, kuriems sutrikusi odos kraujotaka.

Nerekomenduojama skirti nėščiosioms ir žindyvėms. II, III ir

IV grupės vietinių GK nerekomenduojama tepti prie akių. Ži-

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.

11 lentelė. reikalingas vietinio gliukokortikosteroido

kiekis (14)

Gydoma odos sritis Vieno tepimo metu

suvartojamas vaisto

kiekis (g)

Plaštakos, galva, veidas,

anogenitalinė sritis

2 28

Ranka, pilvas, nugara 3 42

Visas kūnas 30–60 420–840

ApžvAlgos

Savaitei reikalingas

vaisto kiekis, tepant

2 k./p. (g)

notina, kad naujagimio sauskelnės gali veikti kaip okliuzinis

tvarstis, todėl gali padidėti vaisto absorbcija.

3. vietiniai imunomoduliatoriai

Pastaraisiais metais vis didesnę svarbą dermatologijoje

įgauna vietiniai imunomoduliatoriai (tacrolimus, pimecrolimus).

Šių vaistų uždegimą slopinantis poveikis prilygsta

vietinių gliukokortikosteroidų poveikiui, tačiau neatsiranda

nepageidaujamų poveikių. Vietiniai imunomoduliatoriai gali

būti naudojami viso kūno odai, įskaitant veidą ir raukšles. Dėl

minimalios vaistų absorbcijos sisteminio imuniteto slopinimo

simptomų nebūna.

Pimekrolimas

Veikimo mechanizmas. Pimekrolimas yra stiprus kalcineurino

inhibitorius, kuris ląstelėse prisijungia prie makrofilino

12 ir slopina nuo kalcio priklausomą fosfatazę kalcineuriną,

todėl sustabdo T h2 (IL-4 ir IL-10) ir T h1 (IL-2 ir gama

interferono) limfocitų gaminamų citokinų sintezę ir išsiskyrimą

bei blokuoja uždegimo mediatorių išsiskyrimą iš stimuliuotų

putliųjų ląstelių. Skirtingai nei GK, jis neturi poveikio

keratinocitams, fibroblastams, endotelio ir Langerhanso ląstelėms,

todėl nesukelia odos atrofijos ir neslopina vietinio

imuniteto. Pimekrolimas dėl savo lipofiliškumo turi didelį

afinitetą odai ir mažą prasiskverbimą pro odą į kraują, todėl

jo sisteminės imunosupresijos tikimybė yra labai maža [15,

16].

Indikacijos ir dozavimas. 1,0 proc. pimekrolimo kremas

dažniausiai naudojamas atopiniam dermatitui gydyti vietiškai.

Vaikams šio vaisto gali būti skiriama nuo 2 metų amžiaus.

Pimekrolimas naudojamas tiek trumpais, tiek intermisiniais

ilgais kursais. Pažeistą odą kremu reikia tepti 2 kartus

per dieną. Pimekrolimo veiksmingumas sergant atopiniu dermatitu

suaugusiesiems, vaikams ir kūdikiams išryškėja jau 8tą

gydymo dieną.

Vaistu gali būti tepamos visos kūno odos vietos, įskaitant

veidą, galvą, kaklą ir odos raukšlių sritis. Gydymas tęsiamas

iki visiški išnyksta odos pažeidimas. Kadangi vaisto sisteminė

rezorbcija mažai tikėtina, griežtos dienos dozės nėra. Emolientai

gali būti vartojami iš karto užtepus pimekrolimo [15,

16].

Nepageidaujamas poveikis. Kaip ir visi vaistai, pimekrolimas

gali sukelti tam tikrų nepageidaujamų poveikių, tačiau

jie gana reti. Apie 10 proc. vaikų ir 26 proc. suaugusiųjų gali

pasireikšti lengvo ar vidutinio sunkumo deginimas tepimo

vietoje, kuris paprastai pasireiškia gydymo pradžioje ir greitai

praeina. Kiti galimi nepageidaujami simptomai – odos sudirginimas,

niežėjimas, paraudimas vaisto aplikacijos vietoje ir

odos infekcijos (folikulitas) [15].

Retai pasitaikantys nepageidaujami pimekrolimo simptomai:

karpos, pūslės, odos bakterinės infekcijos (pvz., impetigo),

herpetinė infekcija, atopinio dermatito paūmėjimas. Prie-

gydymo menas

31


vAistAi AlerginėMs ligoMs gydyti

žastinio ryšio tarp pimekrolimo vartojimo ir piktybinių navikų

nebuvo nustatyta nei klinikinių tyrimų metu, nei gydant daugiau

nei 6 milijonus pacientų registruotu vaistu (pranešimų

apie piktybinius navikus skaičius buvo 20 kartų mažesnis nei

bendroje populiacijoje) [15].

Kontraindikacijos. Pimekrolimo neskirtina nėščioms moterims

ir vaikams iki 2 metų amžiaus; esant alergijai bent

vienai šio kremo sudedamajai daliai; taip pat žmonėms, alergiškiems

makrolaktamams (takrolimui, sirolimui) ir ciklosporinui.

Pimekrolimo kremo negalima tepti ant infekuotos odos,

nes odos būklė gali pablogėti (ypač esant herpetinei infekcijai)

[15].

Vaistų sąveika. Manoma, kad, naudojant pimekrolimą išplitusiam

atopiniam dermatitui gydyti, po vakcinacijos gali

nesusidaryti adekvatus imunitetas, todėl rekomenduojama

skiepyti tuo metu, kai pimekrolimo nenaudojama. Tačiau tai

mažai tikėtina, nes pimekrolimo rezorbcija į sisteminę kraujotaką

labai maža. Pimekrolimo kremo nerekomenduojama

vartoti kartu su kortikosteroidų kremais bei vartojant imunosupresinių

vaistų (azatioprino, ciklosporino), kadangi šių

vaistų sąveika dar nėra iki galo ištirta [15].

Atsargumo priemonės. Vartojant pimekrolimą reikėtų

vengti ultravioletinių spindulių (PUVA, UVA, UVB terapijos,

soliariumo, deginimosi saulėje). Okliuzinės priemonės (aptempti

rūbai, sauskelnės) gali padidinti pimekrolimo rezorbciją

[15].

Takrolimas

Veikimo mechanizmas. Takrolimas buvo sukurtas organizmo

imunitetui slopinti po organų transplantacijos. Šiuo

metu jis vis dar vartojamas per os ir injekcijomis pacientams

po inkstų ar kepenų transplantacijos, norint išvengti transplantato

atmetimo reakcijos. Vėliau buvo sukurta vietinė

vaisto vartojimo forma. Kadangi lokaliai vartojamo takrolimo

veikimo mechanizmas dar nėra iki galo žinomas, manoma,

kad jis veikia panašiai kaip pimekrolimas, t. y. slopina kalcineuriną,

dėl jo vyksta antigenui specifinių T limfocitų aktyvacijos

slopinimas bei slopinamas uždegiminių citokinų išsiskyrimas.

Takrolimu gydomas paūmėjęs atopinis dermatitas.

Reguliariai šio vaisto vartoti nerekomenduojama. Šis tepalas

labai veiksmingai slopina odos uždegimą atopinio dermatito

paūmėjimo metu, daugelis pacientų smarkų būklės pagerėjimą

pajunta jau po 3 dienų gydymo [15, 16].

Indikacijos ir dozavimas. Takrolimo tepalas (0,1 proc.

ir 0,03 proc.) dermatologijoje naudojamas kaip antros eilės

vaistas sunkiam atopiniam dermatitui gydyti, kai kitas gydymas

(vietiniais GK) neveiksmingas. 0,03 proc. takrolimo tepalas

taip pat naudojamas vaikams nuo 2 metų amžiaus, kai

įprastinis atopinio dermatito gydymas nepadeda. 0,1 proc.

takrolimo tepalo gali būti skiriama vyresniems nei 16 metų

amžiaus vaikams ir suaugusiesiems [15, 16].

Vaikams iki 2 metų takrolimo 0,03 proc. tepalo skiriama

2 k./p. ryte ir vakare tris savaites. Vėliau tepalu reikėtų tepti

pažeistas odos vietas 1 k./p., kol atopinio dermatito simptomai

visiškai išnyks.

Nuo 16 m. amžiaus dažniausiai gydymas pradedamas 0,1

proc. takrolimo tepalu 2 kartus per dieną ir vartojama, kol

atopinio dermatito požymiai išnyksta. Jeigu ligos simptomai

kartojasi, reiktų vėl pradėti gydymą 0,1 proc. takrolimo tepalu

2 kartus per dieną. Vėliau gydymą galima koreguoti skiriant

0,03 proc. takrolimo tepalą [15, 16].

Nepageidaujamas poveikis. Vartojant takrolimo tepalo

gali atsirasti nemalonus odos deginimo pojūtis, odos niežėji-

32 gydymo menas

mas ir paraudimas. Negydant šie simptomai praeina maždaug

per vieną savaitę. Kiti galimi nepageidaujami poveikiai – padidėjęs

odos jautrumas, odos jautrumas šalčiui, karščiui, odos

infekcijos (folikulitas, aknė, herpesas). Kartu vartojant alkoholio

dažnai gali parausti veidas, atsirasti odos sudirgimas. Ilgą

laiką vartojant takrolimo tepalo dėl poveikio imuninei sistemai

gali atsirasti kitų nepageidaujamų poveikių (odos vėžys),

tačiau tokie atvejai kol kas neužregistruoti. Jeigu vartojant

takrolimo padidėja limfmazgiai, reikėtų pasitarti su gydytoju,

tačiau tai pasitaiko retai [15].

Kontraindikacijos. 0,03 proc. takrolimo tepalo neskiriama

vaikams iki 2 metų amžiaus, o 0,1 proc. takrolimo tepalo neskiriama

vaikams iki 16 metų amžiaus. Takrolimo negalima

vartoti esant alergijai bent vienai tepalo sudedamajai daliai,

taip pat žmonėms, kurie alergiški makrolidams (eritromicinui,

klaritromicinui, azitromicinui). Negalima šio tepalo tepti ant

infekuotos odos (ypač esant herpetinei infekcijai, nes liga gali

paūmėti). Takrolimas nerekomenduojamas nėščioms ir maitinančioms

moterims. Atsargiai vartoti esant kepenų funkcijos

sutrikimams. Takrolimo neskirti, jeigu nustatyta įgimta odos

liga, kuriai būdingas apsauginės odos funkcijos sutrikimas

(Netherton sindromas), taip pat sergant išplitusia ertitrodermija

[15].

Vaistų sąveika. Naudojant takrolimo tepalo išplitusiam

atopiniam dermatitui gydyti, gali nesusidaryti adekvatus imunitetas

į vakciną, todėl rekomenduojama po skiepijimo gyvomis

vakcinomis (peroralinė poliomielito vakcina, raudonukės

vakcina, BCG, geltonojo drugio vakcina, tymai, raupai, kiaulytė)

takrolimo skirti tik praėjus ne mažiau kaip 28 dienoms,

o po skiepijimo inaktyvuotomis vakcinomis (stabligės, difterijos,

kokliušo, gripo) laukti reikia ne mažiau kaip 14 dienų.

Nors takrolimo rezorbcija į sisteminę kraujotaką maža, tačiau

šį vaistą reikėtų atsargiai vartoti kartu su eritromicinu, itrakonazoliu,

ketokonazoliu ir diltiazemu. Gydant takrolimo tepalu,

galima kartu skirti ir emolientų, tačiau pastaruosius ant

odos tepti ne anksčiau kaip praėjus 2 valandoms po takrolimo

tepalo užtepimo [15].

Atsargumo priemonės. Vartojant pimekrolimo reikėtų

vengti ultravioletinių spindulių (PUVA, UVA, UVB terapijos,

soliariumo, deginimosi saulėje). Okliuzinės priemonės gali

padidinti pimekrolimo rezorbciją (aptempti rūbai, sauskelnės)

[15].

Literatūra:

1. Wert V.P. Management and treatment with systemic glucocorticoids // Adv. Dermatol. – 1993, 8,

p. 81–101.

2. Vaistų žinynas. – Vilnius. Vaistų žinios, 2003.

3. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H. Dermatology and venerology. – Berlin, Springer, 2004.

4. Kėvelaitis E., Korotkich I., Lazauskas R. Šiuolaikinių H 1 antihistamininių vaistų vartojimas ir perspektyvos

// Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. – 2005, 9 (6), p. 423–432.

5. Slater J.W., Zechnich A.D., Haxby D.G. Second-generation antihistamines:a comparative review

// Drugs. – 1999, 57, p. 31–47.

6. Dubakienė R. Alergologija. – Vilnius, Žiburio leidykla, 2002.

7. Johansson et al. // Allergy. – 2001, 56, p. 812–824.

8. Fitzpatrick T.B., Wolff K., Johnson R.A. et al. Fitzpatrick’s Color atlas and synopsis of clinical

dermatology; 5 th edition. – New York, McGraw-Hill, 2005.

9. http://vic.vvkt.lt:8080/VICIS.nsf/0/b0d37ebcf91e54c7c125683b0030ddfc?OpenDocum

ent&ExpandSection=4,3

10. Orfanos Gabe. Therapie der Hautkrankheiten 2. Auflage // Springer-Verlag GmbH. – 2002, p.

301–310, 222–223.

11. Blažienė A. Alerginių ligų farmakoterapija // Gydymo menas. Farmakoterapija. Apžvalgos ir aktualijos

(II). – 2003, 3, p. 35–36.

12. Marčiukaitienė I. Alerginio kontaktinio dermatito farmakoterapija. Praktiniai patarimai // Gydymo

menas. Farmakoterapija. Apžvalgos ir aktualijos (II). – 2003, 3, p. 39–40.

13. Gailevičius P. Alerginės dermatozės. – Vilnius, Mokslas, 1992.

14. Humes H.D. et al. Management of acute and chronic diseases of the skin // Kelley‘s Textbook of

Internal Medicine. – 2000, p. 1475.

15. http://www.netdoctor.co.uk/skin_hair/eczema_cytokine_inhibitors_003766.htm

16. National Institute for Clinical Excellence. Tacrolimus and Pimecrolimus for Atopic Egzema //

Technology Appraisal 82. – 2004, August. www.nice.org.uk/TA082guidance

17. http://www.aai.lt/alergija/vaistai/schering/aerius/aerius.htm

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.


alerginio rinito farmakoterapija: greitas ir

efektyvus sprendimas

Dr. Asta Aukštakalnienė

Kmu Šeimos medicinos klinika

Kodėl šią ligą reikia rimtai vertinti ir gydyti? Pirmiausia,

išlaidos dėl alerginio rinito – stulbinančios. Nustatyta, kad

tiesioginės metinės išlaidos dėl vizitų pas gydytoją ir vaistų,

skiriamų AR gydyti, yra apie 1,8 mlrd. JAV dolerių. Netiesiogiai

– dėl sumažėjusio darbo produktyvumo prarandama beveik

4 mlrd. JAV dolerių kasmet. Dėl alerginio rinito mokiniai

praleidžia apie du milijonus mokslo dienų per metus [8, 9]. Kiti

tyrimai [10], teigiantys, kad 50 proc. ligonių serga ilgiau nei 4

mėnesius per metus ir 20 proc. – ilgiau kaip 9 mėnesius, tik dar

labiau sustiprina faktą, kad ligos gydymas kainuoja brangiai.

Taigi AR – viena iš alerginių ligų, reikšmingai (jau pirmomis

minutėmis) bloginanti gyvenimo kokybę [1, 4]. Platus terapijos

priemonių pasirinkimas leidžia veiksmingai kontroliuoti AR

simptomus ir sumažinti ligos įtaką gyvenimo kokybei bei maksimaliai

sumažinti gydymo išlaidas.

Kokia situacija šiandien? AR yra dažna, tačiau nepakankamai

diagnozuojama liga – daugelis sergančiųjų (ypač epizodiniu

lengvos eigos ar vidutinio sunkumo AR) nesikreipia į gydytojus,

todėl epidemiologiniai duomenys yra apytiksliai. Alerginis rinitas

– globali sveikatos problema. Epidemiologinių tyrimų duomenimis,

ligos paplitimas sparčiai didėja ir siekia iki 25 proc.

populiacijos. Lietuvoje epizodiniu alerginiu rinitu, sukeltu žiedadulkių,

serga apie 7 tūkstančiai gyventojų. Lietuvoje apie 40 proc.

vaikų nustatoma alerginės slogos simptomų, nors alerginė sloga

diagnozuota tik 6 proc. vaikų (Bojarskas J. ir bendr., 2001).

Kodėl nevienodas sergamumas alerginiu rinitu skirtingose

amžiaus grupėse? Įrodyta, kad tai susiję su vaiko atopinės sensibilizacijos

evoliucija. Kūdikystėje vaikas įsijautrina maistui ir

serga odos ir „mažosiomis“ alerginėmis kvėpavimo takų ligomis:

rinitu, laringitu. Ikimokykliniame amžiuje vaikas įsijautrina

namų dulkių erkių epidermio alergenams ir dažnai pradeda

sirgti viršutinių kvėpavimo takų ligomis, bronchitu, sukeliančiu

bronchų spazmus, vidurinės ausies uždegimu ir astma. Mokykliniame

amžiuje, plečiantis sensibilizacijos spektrui, didėja inhaliuojamųjų

alergenų reikšmė – vaikas įsijautrina žiedadulkėms,

grybeliams. Todėl paaugliams alerginis rinitas diagnozuojamas

dažniausiai. Tačiau ir mažiems vaikams alergija gali slypėti kaip

daugelio viršutinių kvėpavimo takų ligų pagrindas ir likti nepastebėta

[4]. Įrodyta, kad alerginis rinitas yra jaunų žmonių liga –

beveik 80 proc. sergančiųjų yra jaunesni nei 20 metų amžiaus.

Alerginio rinito pAtogenezė

Alerginį rinitą būtų galima pavadinti atopiniu, nes ligos požymiai

dažniausiai susiję su IgE sukelta (I tipo) greita alergine

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.

MedikAMentinis ligų gydyMAs

alerginis rinitas (AR) – tai simptominė padidėjusio jautrumo nosies reakcija į alergeną, pasireiškianti imunoglobulino

(ige) perduodamu, dažniausiai lėtiniu nosies gleivinės uždegimu [1].

Alerginiu rinitu sergantiems žmonėms dėl ligos sukeliamų simptomų dažnai pablogėja gyvenimo kokybė [5].

liga ir jos gydymas veikia paciento fizinę, socialinę ir emocinę gerovę. Sergant alerginiu rinitu pasireiškiantys

simptomai, tokie kaip vandeningos išskyros iš nosies, čiaudulys, nosies gleivinės užburkimas, nosies ir akių

niežulys bei nosies blokada [1–3], vargina pacientus, dažnai sutrikdo jų miegą ir kasdienę veiklą, vaikams

prastėja mokymasis bei psichomotorinis vystymasis [6], suaugusiesiems – pakinta socialinis gyvenimas [7].

reakcija [1]. Kaip parodė imunologiniai tyrimai ir nosies gleivinės

biopsija, joje vyksta alerginis uždegimas, kuris trunka daug

ilgiau nei AR simptomai. Alergenas, sąveikaudamas per IgE receptorius,

aktyvuoja putliąsias nosies gleivinės ląsteles:

– stimuliuoja jų degranuliaciją ir pirminių mediatorių

(histamino, leukotrienų, prostaglandinų, bradikinino ir kitų

biologiškai veiklių medžiagų) išsilaisvinimą – ankstyvoji fazė

(kliniškai pasireiškia nosies niežulys, čiaudulys, vandeningos

išskyros, nosies gleivinės užburkimas);

– skatina antrinių mediatorių: prostaglandinų, trombocitus

aktyvuojančio faktoriaus (PAF), leukotrienų, citokinų (interleukinai

– IL-4, IL-5), gamybą ir sekreciją. Suirus uždegiminiam

infiltratui, atsipalaidavę citotoksiniai baltymai sukelia vėlyvosios

fazės simptomus: nosies blokadą, uoslės praradimą, padidėja

nosies jaudrumas (prasideda praėjus keletui valandų po

ūminės fazės).

Išskirtinis vaidmuo tenka citokinams, stimuliuojantiems IgE

gamybą ir skatinantiems uždegimo ląstelių (ypač eozinofilų,

Th 2 limfocitų) infiltraciją nosies gleivinėje.

Ankstyvąją fazę efektyviai blokuoja antihistamininiai vaistai

ir putliųjų ląstelių membranų stabilizatoriai. Vėlyvąją fazę

efektyviai blokuoja tik nosies gliukokortikosteroidai.

Klinikiniu požiūriu reikšmingas vadinamasis „gruntavimo

efektas“ [1] – ląstelės susikaupia uždegimo plote ir kito kontakto

su alergenu metu sukelia stipresnį atsaką į alergeną. Šis poveikis

pranyksta, jei kontakto nėra ilgiau kaip savaitę. Tai rodo,

kad uždegimą mažinantį gydymą reikia pradėti prieš alergeno

ekspoziciją. Tai svarbu žinoti kontroliuojant aplinkos veiksnių

įtaką alerginio rinito eigai, o kartu ir gyvenimo kokybei. Retesnis

kontaktas su alergenais namuose gali susilpninti ir lauke

esančių alergenų poveikį.

Uždegimas, prasidėjęs nosies gleivinėje, išlieka keletą savaičių

ir nebeveikiant alergenui. Sergant nuolatiniu alerginiu

rinitu ilgalaikį nosies uždegimą palaiko nuolatinis nedidelių

alergeno dozių poveikis. Todėl reikalingos ne tik terapinės

priemonės, slopinančios simptomus ir gydančios uždegimą,

bet reikia visą gyvenimą vengti alergenų.

Ar alerginis rinitas susijęs su kitomis alerginėmis ligomis?

Tyrimai rodo, kad daugelis sergančiųjų astma serga ir epizodiniu

(anksčiau vadintas sezoniniu) ar nuolatiniu alerginiu rinitu

[1]. Astma kartu su alerginiu rinitu pasireiškia 32 proc. vaikų ir

16 proc. suaugusiųjų. 80 proc. sergančiųjų nealergine astma ir

75 proc. – alergine astma kartu serga ir rinitu. Jeigu tarp artimų

giminaičių yra sergančiųjų astma ar rinitu, tai tokios šeimos

palikuonims rizika suaugus susirgti astma padidėja 3–4 kartus

ir 2–6 kartus – alerginiu rinitu [7, 10].

gydymo menas

33


vAistAi AlerginėMs ligoMs gydyti

2001 m., įvertinus daugelio klinikinių tyrimų duomenis,

PSO ekspertų buvo parengtas Alerginio rinito ir jo poveikio astmai

dokumentas (ARIA, angl. Allergic rhinitis and it‘s Impact

on Asthma) [1], kuriame pateikiama informacija apie alerginį

rinitą, jo poveikį astmai, įrodymais pagrįsti diagnostikos metodai,

gydymo pakopomis rekomendacijos. ARIA rekomendacijos

nurodė, kad astma ir alerginis rinitas – dažnai kartu

pasireiškiančios ligos, ir iškėlė naują idėją – „vieni kvėpavimo

takai, viena liga“. Dokumente nurodoma, kad nuolatiniu alerginiu

rinitu sergantį pacientą reikia tirti, ar jis neserga astma, o

astma sergantį – ar neserga alerginiu rinitu. Nustatyta, kad alerginis

rinitas provokuoja astmą tiek vaikams, tiek suaugusiems

žmonėms [11]. Todėl sergantiesiems alerginiu rinitu gretutines

ligas reikia diagnozuoti itin atidžiai. Ankstyva rinito diagnostika

ir gydymas – pirmas būdas išvengti vėlesnių gretutinių ligų,

tokių kaip astma, vystymosi.

Kartu su alerginiu rinitu, be astmos, gali pasireikšti sinusitas,

vidurinės ausies uždegimas, konjunktyvitas, faringitas, laringitas,

nosies polipai, knarkimas ir miego apnėja [12]. AR simptomai

ir kartu pasireiškiančios ligos išvardintos 1 lentelėje.

klAsifikAcijA

Pagal ARIA klasifikaciją, alerginis rinitas pagal savo simptomų

trukmę skirstomas į epizodinį (kai simptomai trunka iki 4 d.

per savaitę arba iki 1 mėnesio per metus) ir nuolatinį (simptomai

trunka daugiau kaip 4 d. per savaitę ir ilgiau nei 1 mėnesį

per metus) (2 lentelė).

Nuolatinį alerginį rinitą dažniausiai sukelia namų dulkių

erkės, naminių gyvūnų (pvz., kačių, šunų) epidermis, tarakonai,

pelėsiniai grybeliai, pagalvių pūkai. Jo klinika gali trukti

ištisus metus. Skirtingai nuo epizodinio rinito, jis pasireiškia

nuolatinio rinito požymiais – dažniau užburkusi nosis nei vandeningos

išskyros (rinorėja).

gydyMAs

AR gydymas apima keletą grandžių: pacientų mokymą,

alergenų vengimą, medikamentinį gydymą ir specifinę imunoterapiją

[1, 13]. Nėra vieningos nuomonės, ar alergenų vengimas

sergant alerginiu rinitu turi tiesioginę įtaką ligos simptomams.

Tyrimų metaanalizė parodė, kad sergant astma alergenų

vengimas efektyviai mažino ligos simptomus [14]. Tačiau

tyrimų, atliktų su sergančiaisiais alerginiu rinitu, metaanalizė

neįrodė, kad alergenų vengimas kliniškai veiksmingai mažino

ligos simptomus [15]. Tokio prieštaravimo priežastis, manau,

yra nevieninga atliktų tyrimų metodologija – dauguma tyrimų

nenagrinėjo daugelio inhaliuojamųjų alergenų poveikio.

1 lentelė. alerginio rinito simptomai ir kartu pasireiškiančios ligos

34 gydymo menas

Kokie epizodinio alerginio rinito gydymo ypatumai? Alerginio

rinito trukmė ir sunkumas turi įtakos gydymo nepertraukiamumui:

jei simptomai nuolatiniai, reikia gydyti nuolat, tuo

tarpu epizodiniams simptomams gydymas skiriamas epizodiškai:

būtina pradėti gydyti uždegimą 10–14 dienų ar net 4 savaites

prieš žydėjimo sezoną arba bent prasidėjus simptomams ir

tęsti gydymą 2–3 sav. ar net ilgiau (6 sav.) po žydėjimo sezono,

siekiant sumažinti nosies gleivinės uždegimą ir padidėjusį jaudrumą,

kuris užtrunka sezonui pasibaigus.

Lietuvos alergologai kartu su biologais ir agrometeorologais

sudarė alergiją sukeliančių augalų žydėjimo Lietuvoje kalendorių.

Naudojantis šiuo kalendoriumi iš anksto galima nustatyti,

kurie augalai sukelia šienligę (tai svarbu ne tik gydytojui, bet ir

ligoniui). Patys ligoniai ar sergančių vaikų tėveliai dažnai gali

įtarti ligą išprovokavusius veiksnius, sugretinę šienligės požymių

atsiradimo laiką su tam tikrų augalų žydėjimu.

Verta įsiminti, kad alergiją sukeliančių augalų žydėjimo laikas

priklauso nuo meteorologinių sąlygų ir augalo rūšies, todėl

gali nukrypti nuo kalendorinių terminų vidutiniškai 7–14 dienų

[26]. Ankstyvieji medžiai gali pražysti 1 mėn., vėlyvieji – 1

dekada, žolės – 1–2 dekadomis anksčiau. Lietuvoje anksčiausiai

augalai pradeda žydėti pietinėje, vėliau – pajūrio ir šiaurės

rytų, vėliausiai – šiaurės vakarų zonoje (savaitės skirtumas).

Intensyviausio žydėjimo ir didžiausios žiedadulkių koncentracijos

ore laikotarpiai Lietuvoje: medžių – gegužė (anksčiausiai

pradeda žydėti lazdynas), žolių – birželis, piktžolių – rugpjūtis.

Kai kurių rūšių žolės (kiaulpienė, balanda, miglė) dar kartą sužydi

rugsėjo ir spalio mėnesį. Galimos žiedadulkių ir augalinio

maisto (pvz., beržo žiedadulkių ir kaulavaisių), džiovintų augalų

kryžminės reakcijos, todėl alerginio rinito simptomai gali

paūmėti ir kitu metu [26].

Epizodinį AR gali sukelti ne tik žiedadulkės, bet ir lauke

esančių grybelių sporos (pvz., Alternaria, Cladosporium). Sporų

padaugėja vėlyvą vasarą ir ankstyvą rudenį, kai šilta ir drėgna.

Pirminiai simptomai Antriniai simptomai Kartu pasireiškiančios ligos

Čiaudėjimas Kosėjimas Konjunktyvitas

Nosies niežėjimas Kaklo skausmai Sinusitas

Vandeningos išskyros Halitozė Astma

Obstrukcija Vokų edema

Kalbėjimas pro nosį

Kvėpavimas pro burną (dispnoe)

Miego sutrikimai

Nosies hiperreaktyvumas

Negalėjimas susikaupti

2 lentelė. alerginio rinito klasifikacija (ARIA, 2001)

Epizodinis alerginis rinitas Nuolatinis alerginis rinitas

Simptomų trukmė

- trumpiau nei 4 dienas per savaitę - ilgiau nei 4 dienas per savaitę

- trumpiau nei 4 savaites - ilgiau nei 4 savaites

Simptomų sunkumas

- lengvi - vidutiniai ir sunkūs

- simptomų yra - simptomai vargina

- simptomai nedaro įtakos - simptomai blogina

gyvenimo kokybei*

gyvenimo kokybę*

* – Gyvenimo kokybės žymenys: miegas, mokslo ir profesiniai rezultatai,

kasdienė veikla, fizinis aktyvumas.

Atopinė egzema

Maisto alergija

Kartotinis pūlių kaupimasis sinusuose

Sulėtėjęs augimas

Ribotas darbingumas

Dantų ir žandikaulių deformacijos

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.


vAistAi AlerginėMs ligoMs gydyti

3 lentelė. Vaistų, vartojamų alerginiam rinitui gydyti, poveikio ligos simptomams palyginimas [17]

H 1 antihistamininiai vaistai

Per os

Purškiami į nosį

Akių lašai

medikamentinis gydymas

Daugelį medikamentų, tokių kaip antros kartos H 1 antihistamininiai

vaistai (AHV), nosies gliukokortikosteroidai, kromonai,

daugelyje ES šalių galima įsigyti vaistinėje be recepto.

Vaistų, vartojamų alerginiam rinitui gydyti, poveikio ligos

simptomams palyginimas pateiktas 3 lentelėje [17]. Medikamentai,

vartojami alerginiam rinitui gydyti, ir jų pagrindinės

charakteristikos pateikti 4 lentelėje.

Antihistamininiai vaistai

Pagal tarptautines rekomendacijas lengvos eigos epizodinį

alerginį rinitą rekomenduojama pradėti gydyti antros kartos

sedaciniu poveikiu nepasižyminčiais geriamaisiais H 1 antihistamininiais

vaistais [16]. Jie sumažina niežėjimą, čiaudulį, sekreciją

iš nosies, tačiau mažai veikia nosies užburkimą. ARIA [1]

rekomenduoja, kad geriamųjų AHV reikia skirti epizodiniam

vidutinio sunkumo ir sunkios eigos ir nuolatiniam bet kokios eigos

alerginiam rinitui gydyti, jei vietiškai vartojami nosies kortikosteroidai

nepakankamai veiksmingai mažina nosies simptomus.

AHV nėra pirmaeiliai vaistai, rekomenduojami sunkiam

nuolatiniam AR gydyti. Šiuo atveju pirmiausia pasirenkami

vaistai – nosies kortikosteroidai. Rekomendacijos grindžiamos

tuo, kad H 1 antagonistai pradeda veikti greičiau nei nosies

kortikosteroidai, todėl yra tinkamesni skiriant jų pagal poreikį

(t.y. pasireiškus simptomams) [18]. Vietiniai į nosį purškiami

kortikosteroidai pasižymi plačiu uždegimą mažinančiu veikimo

spektru, tačiau maksimaliam jų veikimui pasireikšti reikia

ilgesnio laiko. Pvz., greičiausia iš visų nosies kortikosteroidų

veikimo pradžia pasižymintis flutikazono propionatas pradeda

veikti per 12 val., kai kuriems pacientams – jau per 2–4 val., o

maksimalus jo poveikis pasireiškia per keletą dienų.

Kaip žinoma iš AR patogenezės, epizodinio alerginio rinito

atveju simptomai pasireiškia dėl žiedadulkių sukelto ūminio

atsako, kurio metu plazmoje nustatoma didžiausia histamino

koncentracija. Vėliau gleivinėje formuojasi uždegiminis infiltratas,

kurio AHV praktiškai nebeveikia arba veikia silpnai. Dažnas

fenomenas, kai ilgiau vartojant AHV jų veikimas silpnėja.

Pagrindinės naujosios kartos antihistamininių vaistų savybės:

• Veiksmingi ir nekonkurenciniai H 1 receptorių blokatoriai.

• Turi alergiją slopinantį poveikį.

• Maistas nesumažina daugelio preparatų rezorbcijos.

• Nėra sąveikos su kitais vaistais.

• Nėra nepageidaujamo poveikio: sedacijos, anticholiner-

36 gydymo menas

Čiaudulys Sekrecija

(rinorėja)

++

++

0

++

++

0

Nosies

užburkimas

+

+

0

Niežulys Akių simptomai

Gliukokortikoidai

Purškiami į nosį +++ +++ +++ ++ ++

Kromonai

Purškiami į nosį

Akių lašai

Dekongestantai

Purškiami į nosį

Per os

+

0

0

0

Anticholinerginiai vaistai 0 +++ 0 0 0

Antileukotrienai 0 + ++ 0 ++

+

0

0

0

+

0

++

+

+++

++

0

++

0

+++

ginio, kardiotoksinio poveikio, svorio augimo.

• Farmakokinetika: greita veikimo pradžia, ilgalaikis poveikis

(24 val.), dauguma vartojami kartą per dieną, nepasižymi

tachifilaksija.

Plačiau AHV savybės aprašytos 4 lentelėje.

Vietinio poveikio AHV – levokabastinas (Livostin) – skiriamas

vaikams, vyresniems nei 9 m. amžiaus, azelastinas (Rhinolast)

– vaikams, vyresniems nei 5 m., – veiksmingiausi epizodiniam

lengvos eigos AR gydyti, kai norima pašalinti ūminės

alerginės reakcijos simptomus ar jų profilaktikai. Poveikis

pasireiškia per 5–15 min.

Trumpą laiką (1–2 sav.) AHV galima vartoti kartu su dekongestantais

(a adrenoreceptorių agonistais), kai reikia greitai

ir veiksmingai sumažinti nosies užburkimą (obstrukciją),

vartojami kombinuoti pseudoefedrino ir cetirizino ar loratadino

preparatai (Cirrus ir Clarinase). Sisteminio poveikio

adrenomimetikų nepageidaujami poveikiai (NP) yra miego

sutrikimai, sujaudinimas, tachikardija, galvos skausmas, hipertenzija,

šlapinimosi sutrikimai. Jų negalima vartoti sergantiems

tirotoksikoze, glaukoma, diabetu, širdies nepakankamumu.

Geriamųjų AHV vartojimas ir dozavimo principai vaikų

amžiuje pateikti 5 lentelėje.

Vietinio poveikio intranazaliniai (nosies) gliukokortikosteroidai

Nosies gliukokortikosteroidai pagal ARIA rekomendacijas

yra pirmiausia pasirenkami vaistai nuolatiniam bet kokios eigos

ir epizodiniam vidutinio sunkumo ir sunkio eigos alerginiam

ir nealerginiam rinitui gydyti [1, 19]. Nosies kortikosteroidai

vertinami kaip veiksmingi vaistai nuo alerginio rinito, gydantys

daugumą pagrindinių simptomų (čiaudulį, sekreciją iš nosies,

perštėjimą, nosies užsikimšimą, net akių simptomus). Kontroliuojamųjų

atsitiktinės atrankos būdu atliktų tyrimų, lyginusių

nosies kortikosteroidų ir vietinių AHV veiksmingumą gydant

alerginį rinitą, metu nustatyta, kad kortikosteroidai reikšmingai

sumažina visus nosies simptomus [20]. Tyrimai įrodė, kad

gydomasis nosies kortikosteroidų poveikis sergantiems AR

didesnis negu purškiamų į nosį AHV, leukotrienų receptorių

antagonistų (LRA) ar jų derinių [21]. Vienas nosies kortikosteroidų

– Flixonase. Veiklioji šio vaisto medžiaga – flutikazono

propionatas – greitai ir efektyviai slopina nosies gleivinės

uždegimą, taip padėdamas kontroliuoti organizmo reakcijas į

aplinkoje esančius alergenus. Flutikazono propionato prepara-

+

0

0

0

0

++

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.

0

0


4 lentelė. medikamentų, vartojamų alerginiam rinitui gydyti, charakteristika

Klasė Bendrinis pavadinimas Veikimo mechanizmas Nepageidaujamas poveikis (NP) Pastabos

II kartos H 1

antihistamininiai v.,

per os

H 1 antihistamininiai

v., purškiami į nosį,

akių lašai

Gliukokortikosteroidai,

purškiami į nosį (IKS)

Kromonai, purškiami į

nosį, akių lašai

Acrivastine

Azelastine

Cetirizine

Desloratadine

Ebastine

Fexofenadine

Levocetirizine

Loratadine

Azelastine

Levocabastine

Olopatadine*

Beclometasone

Budesonide

Ciclesonide*

Fluticasone

Flunisolide*

Mometasone

Triamcinolone*

Natrii cromoglycate

Nedocromil

Dekongestantai, per os Ephedrine

Phenylephedrine

Phenylpropanolamine

Pseudo-ephedrine

Dekongestantai,

purškiami į nosį

Anticholinerginiai,

purškiami į nosį

Epinephrine

Naphazoline

Oxymethazoline

Phenylephrine

Tetrahydrozoline

Xylomethazoline

Antileukotrienai (LRA) Montelucast

Pranlucast*

Zafirlukast

* – Lietuvoje neregistruotas

- blokuoja H 1

receptorius;

- slopina alergiją;

- vartojami kartą per

parą.

- blokuoja H 1

receptorius;

- veiksmingiausi lengvos

eigos epizodiniam

AR gydyti;

- alergiją slopinantis

poveikis (azelastinas).

- mažina nosies

hiperaktyvumą;

- veiksmingai mažina

nosies uždegimą;

- mažina gleivinės

edemą, nosies

užburkimą

(obstrukciją).

- iki galo nežinomas;

- pavartoti per os

nesirezorbuoja ir

veikia kaip vietinio

poveikio vaistai;

- apsaugo nuo

čiaudulio, rinorėjos.

- simpatomimetinis

poveikis;

- mažina ne tik nosies

užburkimą, bet ir kitus

nosies simptomus.

- simpatomimetinis

poveikis;

- mažina tik nosies

obstrukciją.

Ipratropium - anticholinerginis

poveikis;

- mažina vandeningą

rinorėją, šalto oro

išprovokuotą nosies

hipersekreciją.

- blokuoja CystLT

receptorius;

- susiję su sekrecija ir

obstrukcija.

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.

- nesukelia sedacijos;

- nėra kardiotoksinio, anticholinerginio

pov., svorio augimo;

- nėra sąveikos su maistu, kitais

vaistais;

- akrivastinas pasižymi sedaciniu

poveikiu;

- azelastinas gali sukelti mieguistumą,

kartumo skonį burnoje;

- loratadinas pasižymi mažiausiu

poveikiu CNS.

- nepasižymi arba mažai vietinių

NP;

- azelastinas: kartumo skonis ir

sedacija.

- saugūs vartoti, minimalūs

vietiniai NP;

- sisteminio NP rizika labai maža;

- vartojant taisyklingai terapinėmis

dozėmis mažo bioprieinamumo IKS

reikšmingai neskatina vaikų augimo

atsilikimo;

- nesutrinka mukociliarinis

klirensas, nebūna nosies gleivinės

atrofijos.

- greito poveikio pradžia;

- poveikis trunka 24 val.;

- greitas poveikis (< nei per

1 val.) nosies ir akių

simptomams;

- silpnai mažina nosies

užburkimą.

- greitas poveikis (poveikis

pasireiškia po 5–15 min.) nosies

ir akių simptomams;

- vartojami 2 k./p.

- efektyviausiai iš visų vaistų

mažina nosies užburkimą;

- pradeda veikti po 12 val. ar

kelių dienų, maksimalus efektas

po 2 sav.;

- po 3 mėn. išnykus simptomams,

dozę galima sumažinti;

- jei simptomai sunkūs,

pirmąsias 2 sav. galima vartoti

dvigubai didesnę dozę.

- nepatogūs vartoti (4–6 k./p.). - vartojami retai kaip profilaktinis

vaistas atopiškiems vaikams,

nėščiosioms;

- poveikis prasideda tik po

10–14 d. vartojimo ar dar

vėliau.

- hipertenzija;

- tachikardija;

- nerimas;

- susijaudinimas;

- tremoras;

- nemiga;

- galvos skausmas;

- gleivinių sausumas;

- šlapimo susilaikymas;

- glaukomos, tirotoksikozės

paūmėjimas.

- NP kaip vartojant per os, tačiau

silpnesni;

- medikamentinis rinitas (vartojant

ilgiau kaip 10 d., vaikams – 5 d.)

– nutraukiant dekongestantus

paskirti nosies GK.

- minimalus vietinis NP;

- sisteminis anticholinerginis

poveikis nebūdingas.

MedikAMentinis ligų gydyMAs

- negalima skirti sergantiesiems

tirotoksikoze, diabetu, glaukoma,

širdies nepakankamumu;

- trumpą laiką (1–2 sav.)

vartoti pseudoefedrino ir AHV

preparatus (Cirrus, Clarinase) –

mažesnis NP;

- vaikams skirti atsargiai.

- veikia daug greičiau ir

efektyviau nei per os vartojamos

formos;

- ribotas vartojimas dėl medikamentinio

rinito išsivystymo,

iki 10 d.

- efektyvus rinorėjai mažinti

sergant tiek AR, tiek kitos

kilmės rinitais.

- toleruojami gerai. - trūksta turimų tyrimų duomenų;

- gydant AR, LRA nėra tokie

veiksmingi kaip IKS;

- gydymą IKS papildžius LRA,

rezultatai nepagerėja.

gydymo menas

37


vAistAi AlerginėMs ligoMs gydyti

5 lentelė. antihistamininių vaistų vartojimas vaikų amžiuje, dozavimo principai [27]

Bendrinis pavadinimas Pirminis pavadinimas Išleidimo forma Dozavimas vaikams

Cetirizine Zyrtec Tab. 5, 10 mg; 5, 10 mg kramtomos

tab.*; syr. 5 mg/mL

tas pasižymi vienu stipriausių uždegimą ir alergiją slopinančiu

veikimu bei greitu poveikiu ir praktiškai neturi sisteminio poveikio

(sisteminis bioprieinamumas


akių simptomus, be to, veiksmingiau nei geriamasis antihistamininis

vaistas loratadinas.

Kurį medikamentą pasirinkti gydant epizodinį rinokonjunktyvitą?

Tyrimo [25], lyginusio mediatorių (10 mg cetirizino

su 10 mg montelukasto arba FP su montelukastu, arba

FP su cetirizinu) veiksmingumą nosies simptomams su FP (200

µg 1 k./p.), rezultatai parodė, kad FP pagal poveikį visiems

nosies ir akių simptomams yra veiksmingesnis nei mediatorių

antagonistai. Skirtumas tarp FP monoterapijos ir FP derinio su

cetirizinu ar montelukastu buvo statistiškai nereikšmingas. Taigi

epizodinio alerginio rinito monoterapija vietiniais KS būtų

ekonomiškai pigesnė alternatyva AHV, niekuo nenusileidžianti

jiems pagal klinikinį poveikį.

Kaip gauti maksimalų efektą vartojant mažiausias nosies

gliukokortikosteroidų dozes?

• Kiek įmanoma būtina vengti alergenų.

• Vartoti mažiausias efektyvių vietinių gliukokortikosteroidų

dozes, geriausiai – vieną kartą per dieną (ryte).

• Taisyklingai purkšti gliukokortikosteroidus į nosį – galvą

palenkti į priekį, kad smakru liestume krūtinę, ir šiek tiek pasukti į

šoną, purškiant vaisto, purškiklio antgalį nukreipti lateralinės nosies

sienelės link, t.y. nukreipti srovę nuo nosies pertvaros („kryžiaus

taisyklė“ – purkšdami į dešiniąją nosies šnervę purškiklį

laikome kairėje rankoje, purkšdami į kairiąją šnervę – dešinėje).

• Ilgai vartojant vietinių gliukokortikosteroidų – reguliari

nosies gleivinės apžiūra (kas 2–4 sav.).

• Pasirinkti stipraus vietinio poveikio ir mažo bioprieinamumo

gliukokortikosteroidų preparatus (paskutiniai tyrimai

parodė, kad FP yra saugus vartoti ilgą laiką – jo biologinis prieinamumas

yra tik 0,51 proc.).

• Papildomai – kitų grupių medikamentai.

• Specifinė imunoterapija (SIT) – pacientams, kurių kraujo

serume yra specifinių IgE antikūnų to ligonio alergenams, kai

medikamentinis gydymas yra nepakankamai veiksmingas, AR

simptomai nuolatiniai.

Kokie specifinės imunoterapijos privalumai, kada ją skirti?

• SIT turėtų būti taikoma tiems pacientams, kurių kraujo serume

nustatoma specifinių IgE antikūnų to ligonio alergenams.

pav. Vidutinis bendros akių simptomų balų sumos pokytis,

palyginti su pradine suma tyrimo laikotarpiu ir atskiromis

savaitėmis, grupėse, kurių tiriamieji vartojo placebo, 10 mg

loratadino (lor), 1 k./p., 200 µg flutikazono propionato

(FP), 1 k./p.

Pokyčio vidurkis, palyginti su pradiniu

0

-20

-40

-60

-80

-100

-120

Akių simptomų pokytis sergant polinoze

1–7 d. 8–14 d. 15–21 d. 22–28 d. 1–28 d.

* *

* p


vAistAi AlerginėMs ligoMs gydyti

Kaip apsisaugoti nuo įkvepiamųjų alergenų poveikio?

Gyd. R.Kuzminskienė

vilniaus universitetinė Antakalnio ligoninė

Dauguma alergiškų žmonių kenčia nuo įkvepiamųjų alergenų, kurių mūsų aplinkoje yra gana daug ir įvairiausių

rūšių: tai ir buitiniai alergenai (namų dulkės, dulkių erkutės, pelėsiai, naminių gyvūnėlių plaukai,

pleiskanos, seilės, tarakonai, buitinė chemija ir kt.), ir lauko alergenai (žiedadulkės, pelėsiai, dūmai ir kt.).

Įkvepiamieji alergenai skverbiasi į žmogaus organizmą pro kvėpavimo takus, odą, akių gleivinę, sukeldami

sensibilizaciją ir suvokdami įvairias kvėpavimo organų ligas (alerginę astmą, alerginę slogą, alerginį konjunktyvitą,

alerginį dermatitą ir pan.). Sergančiuosius šiomis ligomis ne tik vargina pablogėjusi savijauta, sumažėjęs

darbingumas, bet ir pablogėja jų gyvenimo kokybė. Kad pacientai jaustųsi geriau, būtina kiek įmanoma

sumažinti kontaktą su alergenais, naudojant pačias paprasčiausias, praktiškas ir efektyvias priemones.

kAip ApsisAugoti nuo nAMų dulkių?

Namų dulkės yra sudėtingas mišinys – įvairiausių skaidulų,

naminių gyvūnėlių vilnos, pelėsių sporų, maisto trupinių,

žuvusių vabzdžių dalelių, erkučių fekalijų ir t.t. Patekus namų

dulkėms į alergiško asmens kvėpavimo takus, prasideda jų

dirginimas, vystosi uždegimas. Norint išvengti jų dirginamojo

poveikio, rekomenduojama:

• Reguliariai vėdinti kambarius – tai sumažina įkvepiamųjų

alergenų koncentraciją ore.

• Reguliariai valyti drėgnu būdu gyvenamąsias patalpas.

Geriausia, jei jautrus namų dulkių alergenams asmuo pats

nedalyvautų namų tvarkyme ir grįžtų į namus praėjus 10–15

min. jau po darbų, kai dulkės nusėda. Jei tenka pačiam atlikti

minėtus darbus, patartina naudotis apsaugine kauke.

• Pašalinti visus daiktus, kaupiančius dulkes (įvairius niekučius,

kuriuos mėgstame laikyti lentynose, sausas gėles ir

pan.).

• Knygas laikyti uždarose lentynose. Miegamuosiuose nerekomenduojama

laikyti knygų.

• Pakeisti storas užuolaidas plonomis, lengvai skalbiamos

medžiagos užuolaidomis ar vertikaliomis žaliuzėmis.

• Rūbus laikyti spintose ar uždarose lentynose.

• Naudotis elektriniu siurbliu su efektyviais filtrais, renkančiu

dulkes į vandenį.

• Naudojantis kondicionieriumi, reguliariai keisti ir valyti

jo filtrus.

• Naudoti oro valytuvus su HEPA filtrais, kurie veiksmingai

(99,97 proc.) valo namų orą ir gaudo alergenus. Jie sulaiko

labai smulkias dalelytes (iki 0,3 mikronų) – alergenus (bakterijas,

virusus, žiedadulkes, dulkes), tabako dūmus, šalina kvapus

ir t.t. Be to, modernūs oro valytuvai padidina ore ozono

koncentraciją, jonizuoja, taigi turi ir gydomųjų savybių. Tokie

oro valytuvai galėtų įeiti į kompleksinio gydymo priemones,

kurios taikomos alergiškiems asmenims gydyti.

nAMų dulkių erkutės – kAs jos ir kAip

nuo jų ApsisAugoti?

Namų dulkių erkutė – tai vienas dažniausių alergenų,

provokuojančių astmos ar alerginės slogos paūmėjimus. Tai

nematomi organizmai (apie 50 kartų mažesni nei žmogaus

plauko skersmuo), aptinkami beveik kiekviename name. Jos

gyvena lovos reikmenyse (čiužiniuose, pagalvėse, antklodėse),

kilimuose, minkštuose balduose ir minta žmogaus odos

40 gydymo menas

pleiskanėlėmis, seilių liekanomis bei kitomis dulkių sudedamosiomis

dalimis. Joms virškinti išskiriami fermentai, kurie

su erkučių ekskrementais pasišalina apie 20 kartų per parą ir

lengvai pasklinda po visą butą. Dulkių erkutės mėgsta drėgmę

ir šilumą. Drėgnoje (70–80 proc.) ir šiltoje (+25° C) aplinkoje

jos intensyviai dauginasi. Esant drėgmei


kį, todėl milbiolis slopina arba sutrikdo šių voragyvių augimą,

dauginimąsi ir vystymąsi. Be to, erkių mitybos pagrindas

pasikeičia taip, kad nuo žmogaus odos nubyrėję žvyneliai

(pleiskanos) tampa netinkamu maistu. Ilgalaikiai tyrimai parodė,

kad laikui bėgant namų dulkių erkės jokio atsparumo

preparatui neįgyja.

Milbiol vartojimo principai:

1. Patalpa turi būti gerai vėdinama,

2. Prieš pirmąjį purškimą audinių paviršių ir čiužinius reikia

gerai išsiurbti. Per pirmuosius preparato vartojimo metus

siurbti reikia maždaug kas 8–12 savaičių.

3. Prieš purškimą buteliuką reikia stipriai pakratyti, po to

jo turinį tolygiai užpurkšti ant apdorojamo paviršiaus. Geriausių

rezultatų gaunama purškiant maždaug 40 cm atstumu.

Azadirachata indica medžiui yra būdingas nestiprus svogūnų

kvapas. Panaudojus Milbiol, kvapas išnyksta vėliausiai

po pusantros valandos.

kAip ApsisAugoti nuo gyvulinės

kilMės AeroAlergenų?

Esant alergiškam gyvulinės kilmės alergenams, reikia prisiminti,

kad visi šiltakraujai naminiai gyvūnai (katės, šunys), tarp

jų ir graužikai, paukščiai, taip pat tarakonai namų aplinkoje

palieka plaukus, pleiskanas, seiles, šlapimą, kurie gali sukelti

alergines reakcijas, nes yra stiprūs alergenai. Jie prisitvirtina

prie smulkių dulkių dalelyčių ir lengvai plevena ore keletą valandų.

Jie taip pat gali prikibti prie žmogaus rūbų, plaukų ir

lengvai paplinta po namų aplinką, net į kitus namus. Dėl to,

tiriant, kokia šunų ir kačių alergenų koncentracija visuomeninės

paskirties (mokyklų, vaikų darželių, įstaigų) patalpų ore,

nustatomi maži skirtumai tarp namų, kuriuose gyvena minėti

gyvūnai, ir minėtų patalpų oro. Kad sukeltų astmos ar kitos

alerginės ligos paūmėjimą, visai pakanka nustatomos alergenų

koncentracijos, nors tiesioginio kontakto su naminiais gyvūnais

nėra. Todėl rekomenduojama:

• Namie nelaikyti naminių gyvūnėlių, jei šeimoje yra alergiškas

jiems asmuo.

• Jei minėti padarai (katė, šuo) jau yra šeimoje, tai pageidautina,

kad būtų jų atsisakyta. Jei neįmanoma, patariama juos

maudyti kartą per savaitę – sumažėja alergenų koncentracija

namų aplinkoje.

• Juos paglosčius, reikėtų nusiplauti rankas. Neleisti jų į

miegamąjį, į lovą.

• Dažnai keisti ir skalbti gyvūnėlio guolį.

• Neleisti gyvūnams laižyti žmonių.

• Nerekomenduojama alergiškų asmenų šeimose įsigyti

akvariumo, nes alergiją kelia žuvų maistas (manoma, kad pačios

žuvys negali sukelti alergijos).

kAip ApsisAugoti nuo nAMuose

įsiveisusių pelėsių?

Pelėsiai – tai mikroskopiniai organizmai, priklausantys

grybų šeimai, kurie dauginasi sporomis. Pernešami per orą,

dėl to jų yra namų dulkėse. Alternaria sporos gali būti astmos

paūmėjimo rudenį priežastis. Aspergillus funigatus, dažnai

aptinkamas supuvusiose daržovėse, taip pat gali sukelti astmos

paūmėjimą. Pelėsių daugiausia yra drėgnose patalpose,

rūsiuose, komposto duobėse, šiukšlynuose, nupjautos žolės

krūvose. Pelėsiai yra pavojingi ne tik tada, kai matome jais

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.

MedikAMentinis ligų gydyMAs

išmargintas sienas vonioje, virtuvėje, laiptinėje ar kitose vietose.

Jų yra ir dirvoje (apie 20 proc.). Tiesa, ne visos jų rūšys

yra pavojingos žmogui. Reikėtų vengti tų vietų, kuriose yra

pelėsių. Namuose dažniausiai pelėsiai veisiasi voniose, tualetuose,

prie praustuvų, dušų, rūsiuose, ant sienų, už šaldytuvų,

po tapetais ir pan.

Patariama:

• Palaikyti kambariuose drėgmę iki 50 proc. Šį darbą atlikti

gali padėti kondicionieriai, tačiau juose dažnai kaupiasi

drėgmė, todėl būtina juos reguliariai prižiūrėti.

• Rūsyje ir tualete visą laiką laikyti degančią 40 vatų lemputę,

nes pelėsiai intensyviai auga tamsoje.

• Tikrinti vandentiekio ir kanalizacijos vamzdžius, kad

netekėtų vanduo.

• Neklijuoti tapetų, geriau sienas dažyti pelėsiams atspariais

dažais.

• Vengti vazoninių gėlių kambariuose – ant žemės paviršiaus

veisiasi pelėsiai. Be to, ant smulkių lapų kaupiasi dulkės.

Kai kurių gėlių rūšių (pvz., fikusai dažnai sensibilizuoja, žydinčių

ir kvapnių gėlių) patariama vengti.

kAip išvengti žiedAdulkių ir grybelių

sporų poveikio?

Žiedadulkės – tai smulkiausios dalelytės, kurios pavasarį ir

vasarą, vėjo nuplėštos nuo medžių, žolių ar gėlių žiedų, išnešiojamos

daugelį kilometrų aplinkui. Pakliuvusios ant naminių

gyvūnėlių kailio, žmogaus rūbų ir plaukų, yra parnešamos į

namus. Ne visos žiedadulkės sukelia alergiją. Medžių, žolių

ir piktžolių žiedadulkės yra didesni alergenai nei gėlių, kurių

žiedadulkės yra didesnės, lipnesnės ir dažniausiai pernešamos

vabzdžių nuo žiedo ant žiedo. Beje, ant gėlių žiedų gali nusėsti

ir medžių bei žolių žiedadulkės, tai reikia prisiminti, nešant

puokštę į namus. Žiedadulkių visiškai išvengti neįmanoma, tačiau

jų poveikis gali būti susilpninamas. Rekomenduojama:

• Žydėjimo sezono metu visada laikyti uždarus langus ir

duris, kad žiedadulkių ir grybelių sporų nepatektų į namus ar

automobilį. Naudoti kondicionierių.

• Žydėjimo sezono metu reikėtų riboti pasivaikščiojimus,

žaidimus lauke, pievose, miškuose; be ypatingo poreikio neiti

į lauką.

• Nepjauti žolės. Pjaunant žolę į orą kyla labai daug žiedadulkių;

nebūti arti prie nušienauto lauko, pievos.

• Paprašyti, kad kas nors nupjautų piktžoles aplink namus.

Jų žiedadulkių koncentracija ore smarkiai sumažėtų.

• Nedžiovinti lauke skalbinių. Ant jų gali susikaupti žiedadulkės

ir grybelių sporos.

• Atėjus į namus nusiprausti ar nusimaudyti po dušu, išsiplauti

plaukus – nusiplaus ir prilipusios žiedadulkės.

• Rankomis neliesti akių ar nosies, nes ant jų yra daug žiedadulkių.

• Nešioti akinius (paprastus ar nuo saulės), tuomet bus galima

išvengti akių sudirginimo.

• Dirbant sode ar lauke, nešioti apsauginę kaukę ir pirštines.

• Rytinėmis valandomis ir vėjuotomis dienomis stengtis

likti namuose.

• Žydėjimo sezono metu poilsiauti prie jūros – mažiau

žiedadulkių.

• Negriebti nukritusių lapų rudenį. Juose yra daug grybelių

sporų.

(Literatūros sąrašas – redakcijoje)

gydymo menas

43


vAistAi AlerginėMs ligoMs gydyti

Šiuolaikinė astmos gydymo samprata

Doc. Brigita Šitkauskienė

Kmu pulmonologijos ir imunologijos klinika

Astma yra lėtinė kvėpavimo takų liga, kurios patogenezėje

dominuojantis veiksnys – nuolatinis, išliekantis uždegimas,

nulemiantis padidėjusį bronchų reaktyvumą įvairiems

dirgikliams. Kvėpavimo takų uždegimas vyksta net ir tuomet,

kai nėra jokių klinikinių astmos simptomų (dusulio, sunkumo

jutimo krūtinėje, švokštimo, kosulio). Tai akivaizdžiai įrodė

eilė klinikinių tyrimų (pvz., Van den Toorn L.M. ir kt., 2001),

kai, ištyrus astmos pacientų bronchų biopsinę medžiagą, net

ir esant ligos remisijai, nustatoma didelė infiltracija eozinofilais

ir kitomis uždegiminius žymenis turinčiomis ląstelėmis.

Nuolatinio išliekančio uždegimo suvokimas reikšmingai pakeitė

požiūrį ir į šios ligos gydymą. Pagrindinis astmos gydymo

tikslas – ilgalaikė kvėpavimo takų uždegimo, o ne vien tik

simptomų, kontrolė. Nors iki šiol dar nėra surasta priemonių,

leidžiančių išgydyti astmą, tačiau daugumai pacientų, skiriant

suplanuotą ilgalaikį gydymą, ligos kontrolę (1 lentelė)

pasiekti įmanoma, o daliai pacientų galima ir visiška astmos

kontrolė (nėra astmos simptomų, ligos paūmėjimų, b 2 agonistų

poreikio, normalus PEF, normalus fizinis aktyvumas, nėra

nepageidaujamo vaistų poveikio).

Astma pasižymi „banguojančia“ eiga. Uždegimui nulėmus

padidėjusį bronchų reaktyvumą, įvairūs dirgikliai (provokuojantys

veiksniai) – alerginiai arba nealerginiai (fizinis

krūvis, virusai, šaltas oras ir kt.) – sukelia įvairaus laipsnio,

dažniausiai išnykstamą bronchų obstrukciją, kuri pasireiškia

aukščiau minėtais astmai būdingais simptomais.

70–80 proc. sergančiųjų astma, atliekant alerginius odos

(dūrio) mėginius ir/ar tiriant specifinius imunoglobulino IgE

klasės antikūnus serume, nustatoma organizmo sensibilizacija

(įsijautrinimas) vienam ar daugiau alergenų. Kompleksiškai

vertinant astmos anamnezę, simptomų ir provokuojančių

veiksnių ryšio prielaidas bei alerginius mėginius, siektina

identifikuoti alergenus ir kitus ligą provokuojančius veiksnius.

Kontakto su specifiniais alergenais bei žinomais provokuojančiais

veiksniais vengimas – svarbi astmos gydymo

dalis, priemonė astmos paūmėjimui išvengti.

MedikAMentinis AstMos gydyMAs

Medikamentinį astmos gydymą sudaro – ilgalaikis nuolatinis

gydymas, kai siekiama ligos kontrolės (būklės stabilizavimo

etapas) ir jos išlaikymo (ilgalaikis palaikomasis gydymas);

astmos paūmėjimų gydymas. Kuo efektyvesnė astmos

kontrolė, tuo retesni ligos paūmėjimai (arba jų nėra).

Šiuo metu astmai gydyti vartojami dviejų grupių vaistai:

• Kontroliuojantieji – slopinantys uždegimą ir taip kontroliuojantys

astmos simptomus.

• Simptominiai – šalinantys arba palengvinantys ligos

simptomus.

Patys veiksmingiausi vaistai nuo kvėpavimo takų uždegimo

sergantiesiems astma yra gliukokortikosteroidai (GK). Šių

vaistų inhaliuojamoji forma dėl klinikinio efektyvumo ir mažos

nepageidaujamo sisteminio poveikio tikimybės yra tinkamiausia

persistentinei astmai valdyti. Klinikiniai tyrimai parodė,

jog, kai astma gydoma (gydymas intensyvinamas) atsižvelgiant

į uždegiminių žymenų pokyčius, o ne vien tik į simptomus,

44 gydymo menas

1 lentelė. astmos kontrolės kriterijai

Kriterijus Reikšmė

Simptomai

Astmos paūmėjimai

Skubios gydytojo pagalbos poreikis

Vaistų poreikis simptomams šalinti

Fizinis aktyvumas

PEF variabilumas

PEF

Nepageidaujamas vaistų poveikis

Minimalūs arba jų nėra

Lengvi, reti

Nėra

Minimalus

Neapribotas

Mažiau nei 20 proc.

Normalus arba artimas normai

Nėra arba minimalus

1 pav. astmos gydymo taktikų palyginimas pagal simptomus

bei plaučių funkciją ir pagal uždegimo žymenų pokytį

Pacientai, patyrę sunkius

paūmėjimus (skaičius)

120

100

80

60

40

20

Gydymo intensyvumas pagal simptomus ir plaučių funkciją

Gydymo intensyvumas pagal uždegimo žymenų skrepliuose pokytį

0

Green R. // Lancet. – 2002.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mėnesiai

2 pav. astmos požymių pokyčio kreivė gydant

inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais

Pakitę

Normalūs

Gliukokortikosteroidai

iškv. NO

De Jongste J.C. // ERS. – 2003.

FEV 1

simptomai

hiperreaktyvumas

dienos savaitės mėnesiai metai

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.

*

*p=0,01

pasiekiama geresnė astmos kontrolė – mažiau sunkių paūmėjimų

(1 pav.). Taip pat atkreiptinas dėmesys į tai, kad, skiriant

astmą valdantį gydymą inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroi-


vAistAi AlerginėMs ligoMs gydyti

2 lentelė. ekvivalentinės inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų dozės

Vaistas

3 pav. geros ir visiškos astmos kontrolės (>20 balų,

vertinant atsakymus į astmos kontrolės testą (ast))

galimybės, skiriant nuolatinį ilgalaikį gydymą pakopomis

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0 %

4 pav.

3 %

24 %

Uždegimas +

Bronchų

hiperreaktyvumas +

Bronchodilatacinis

poveikis +

dais (IGK), iškvepiamo NO (netiesioginis uždegimo žymuo)

pokyčiai, ligos simptomai išnyksta daug anksčiau nei pavyksta

koreguoti bronchų reaktyvumo pokyčius (2 pav.). Todėl astmos

kontrolė pasiekiama skiriant ilgalaikį medikamentinį gydymą

(GOAL tyrimas, 3 pav.), kurio pagrindą sudaro vaistai

nuo uždegimo, skiriami siekiant išvengti astmos paūmėjimų,

kontroliuoti simptomus, pagerinti gyvenimo kokybę bei tikintis

normalizuoti bronchų laidumą ir sumažinti nepageidaujamus

kvėpavimo takų struktūrinius pokyčius (remodeliaciją).

46 gydymo menas

Inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai

Leukotrienų receptorių

antagonistai

Currie G.P. et al. // Q. J. Med. – 2005.

AIRE GOAL

44 %

Optimali astmos kontrolė

31 %

26 %

Uždegimas ++

Bronchų hiperreaktyvumas ++

Bronchodilatacinis poveikis +

(ilgai vartojant)

Uždegimas 0

Bronchų

hiperreaktyvumas +

Bronchodilatacinis

poveikis ++

Ilgo veikimo

b 2 antagonistai

2 %

44 %

5–9 balai 10–14 balų 15–19 balų 20–24 balai 25 balai

AIRE mapping 2006

Bateman E. et al. // ARJCCM. – 2004.

Maža dozė (µg/p.)

Amžius:

12 m.

Vidutinė dozė (µg/p.)

Amžius:

12 m.

Didelė dozė (µg/p.)

Amžius:

12 m.

Beklometazono dipropionatas, HFA 50–200 100–250 200–400 200–500 >400 >500

Beklometazono dipropionatas, CFC 100–250 200–500 250–500 500–1000 >500 >1000

Budezonidas, (DMI)

miltelinis turbuhaleris

100–200 200–600 200–600 600–1000 >600 >1000

Flutikazono propionatas 100–200 100–250 2 00–400 250–500 >400 >500

Įvairūs inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai (IGK) pasižymi

skirtinga uždegimą slopinančia poveikio galia ir trukme,

skirtingais bioprieinamumo ir sisteminio klirenso parametrais,

lemiančiais sisteminio poveikio riziką. Ekvivalentinės IGK

dozės pateiktos 2 lentelėje.

Vartojant inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų kartu su

ilgai veikiančiais b 2 agonistais, pasireiškia jų sinergistinis poveikis,

todėl IGK dozę galima sumažinti. Šių vaistų derinys

viename inhaliatoriuje (flutikazonas su salmeteroliu; budezonidas

su formoteroliu) yra efektyviausia priemonė vidutinio

sunkumo ir sunkiai persistentinei astmai gydyti – patogu

vartoti, gerina vaistų vartojimo kokybę (angl. compliance) ir

gydymo veiksmingumą.

Astmai gydyti vartojami ir leukotrienų receptorių antagonistai.

Jie pasižymi nedideliu (palyginti su gliukokortikosteroidais)

uždegimą slopinančiu ir bronchus plečiančiu poveikiu

(4 pav.), gali būti skiriami lengvai persistentinei astmai gydyti

arba kartu su inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais, vidutinio

sunkumo ir sunkiai astmai gydyti. Toks derinys pagerina

astmos valdymą.

Nepaisant šiuolaikinių astmos gydymo galimybių bei rekomendacijų,

tarptautinės 2005 m. AIRE apklausos duomenys

rodo, kad 71 proc. sergančiųjų astma nėra valdoma (3 pav.).

Iki šiol nebuvo plačiai prieinamų paprastų astmos valdymui

vertinti priemonių, kurios objektyviai atspindėtų valdymo kokybę,

jos pokyčius per tam tikrą laiką, leistų stebėti ligos eigą

ir gydymą. Šiandien tarptautiniai ekspertai rekomenduoja 5

klausimų astmos kontrolės testą (ACT), kurį galima rasti jau ir

internete: www.asthmacontroltest.com.

Taigi šiandieninis astmos gydymo tikslas – ilgalaikė veiksminga

ligos kontrolė. Tai gali būti sėkmingai įgyvendinama

tik remiantis individualizuoto gydymo principu, kartu su medikamentinėmis

priemonėmis efektyviai naudojant pacientų

ir jų artimųjų mokymo bei žalingų aplinkos veiksnių poveikio

mažinimo metodus.

Literatūra:

1. Global initiative for asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NHLBI/WHO

workshop report. National Institutes of Health, Bethesda, updated 2005. Available from: URL:

http://www.ginasthma.com

2. Sakalauskas R., Blažienė A., Bojarskas J. ir kt. Vaikų ir suaugusiųjų astmos diagnostikos ir gydymo

sutarimas // Gydymo menas. Farmakoterapija. Apžvalgos ir aktualijos (III). – 2005, p. 32–50.

3. Šitkauskienė B. Alerginės astmos gydymas // Gydymo menas. Farmakoterapija. Apžvalgos ir aktualijos

(III). – 2004, p. 60–62.

4. FitzGerald J.M., Boulet L.P., Follows R.M. The CONCEPT trial: a 1-year, multicenter,

randomized,double-blind, double-dummy comparison of a stable dosing regimen of salmeterol/fluticasone

propionate with an adjustable maintenance dosing regimen of formoterol/budesonide in

adults with persistent asthma // Clin. Ther. – 2005, 27, p. 393–406.

5. Van der Toorn L.M., Overbeek S.E., De Jongste J.C. et al. Airway inflammation is present during

clinical remission of atopic asthma //Am. Respir. Crit. Care. Med. – 2001, 164, p. 2107–2113.

6. Green R.H., Brightling C.E., McKenna S. et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts:

a randomised controlled trial // Lancet. – 2002, 360, p. 1715–1721.

7. Bateman E.D., Boushey H.A., Bousquet J. et al. Can guideline-defined asthma control be achieved?

The Gaining Optimal Asthma Control study // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. – 2004, 170, p. 836–

844.

8. Currie G.P., Srivastava P., Dempsey O.L. et al. Therapeutic modulation of allergic airways disease

with leukotriene receptor antagonists // QJM. – 2005, 98, p. 171–182.

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.


teigiami Seretide poveikio lėtine obstrukcine plaučių liga

(loPl) sergančių pacientų mirtingumui tyrimo (torch)

rezultatai

(paskelbta GSK 2006 m. kovo 28 d. londone (Jungtinė Karalystė))

Daugiacentrinio tarptautinio dvigubai koduoto trejus

metus trukusio TORCH (angl. – TOwards a Revolution in

COPD Health) tyrimo vienoje iš keturių gydymo grupių –

gydymas Seretide (50/500 µg), Serevent (salmeteroliu) (50

µg), Flixotide (flutikazono propionatu) (500 µg) arba placebu

– dalyvavo daugiau nei 6100 LOPL sergančių pacientų.

Svarbiausias tyrimo tikslas buvo palyginti bendrąjį mirtingumą

gydant Seretide ir placebu. Taip pat buvo siekiama

įvertinti LOPL paūmėjimus ir gyvenimo kokybę.

Preliminarūs TORCH tyrimo rezultatai parodė, kad per

trejus pacientų gydymo Seretide, 50/500 µg (salmeterolio/

flutikazono propionatu), metus jų santykinis mirtingumas

sumažėjo net 17 proc., palyginti su pacientais, vartojusiais

placebo (p=0,052*). Tai pirmasis tyrimas, kuris ištyrė farmakoterapijos

poveikį bendrajam LOPL sergančių pacientų

mirtingumui. Buvo palygintas Seretide ir placebo poveikis.

Be to, Seretide net 25 proc. sumažino LOPL paūmėjimų skaičių,

palyginti su placebu (p


vAistAi AlerginėMs ligoMs gydyti

ant kontaktinio lęšio.

Vernalinis keratokonjunktyvitas. Priklauso I ir IV tipo alerginėms

reakcijoms. Pasireiškia sauso ir šilto klimato sąlygomis,

serga vaikai ir suaugusieji, dažniau serga vyrai. Būdingas sezoniškumas

– pavasario–vasaros sezonai. 75 proc. atvejų pasireiškia

su kita alergine patologija (astma, atopine egzema ir

kt.). Būdingos gigantiškos viršutinio voko papilos.

Požymiai: gigantiškos papilos (>1,0 mm, „grindinys“),

pseudoptozė, junginės hiperemija, gleivinga sekrecija, Tranto

žiedas, taškinė keratopatija, ragenos opos.

Atopinis keratokonjunktyvitas. Didžiausia aklumo rizika.

Ligos eiga pasižymi sezoniškumu – paūmėja karštuoju metų

laiku. Serga dažniausiai suaugę vyrai (30–50 m.), kuriems būna

(25–40 proc. ligonių) sisteminės atopijos požymių – astma,

alerginis rinitas, atopinis dermatitas, alergija maistui. Paprastai

nustatomas padidėjęs IgE kiekis, junginė būna infiltruota putliosiomis

ląstelėmis ir eozinifilais. Būdinga šeiminė atopinė

anamnezė. Priklauso I ir IV tipo alerginėms reakcijoms.

Požymiai: vokų egzema, junginės hiperemija (daugiau apatiniame

voke), taškinė keratopatija, ragenos opa, ragenos neovaskuliarizacija,

keratokonusas, katarakta.

Kontaktinis ar toksinis keratokonjunktyvitas. Sukelia vaistai

(anestetikai, atropinas, gentamicinas, neomicinas, tobramicinas,

antivirusiniai, epinefrinas, pilokarpinas, timololis), akių

lašų konservantai (benzalkonijaus chloridas, chlorbutanolis,

chlorheksidinas, EDTA, timerosalis) ar kosmetinės priemonės.

Ši liga priklauso IV tipo alerginėms reakcijoms ir paprastai pasireiškia

po 48 valandų nuo kontakto su alergenu.

Požymiai: vokų paraudimas ir paburkimas, junginės folikulai,

taškinė keratopatija.

gydyMAs

Alerginių konjunktyvitų gydymas reikalauja ilgalaikės ir

kruopščios terapijos. Jis susideda iš trijų pagrindinių dalių:

• Alergeno vengimas.

• Farmakoterapija.

• Specifinė imunoterapija.

Alergeno vengimas

Kruopščiai surinkta anamnezė ir/ar atlikti odos alerginiai

mėginiai padeda išsiaiškinti galimą alergeną ir leidžia pagal

galimybes vengti pakartotinio kontakto su juo.

Farmakoterapija

Vaistų grupės

Antihistamininiai vaistai. Histaminas – tai biogeninis aminas,

kurio daug yra putliųjų ląstelių granulėse. Jis yra pagrindinis

greito veikimo alerginių reakcijų mediatorius, daugeliu

atvejų tiesiogiai susijęs su niežėjimu. Todėl antihistamininiai

vaistai gali pasižymėti įvairiu poveikiu: nuo labai stipraus iki

minimalaus. Antihistamininių vaistų skiriama greitosioms alerginėms

reakcijoms slopinti ir jų profilaktikai.

Antihistamininiai preparatai skirstomi į:

1) fiziologinius histamino antagonistus;

2) preparatus, slopinančius histamino išsiskyrimą;

3) preparatus, blokuojančius histamino receptorius (H 1 blokatoriai).

• Fiziologiniai histamino antagonistai. Veikia lygiuosius

raumenis priešingai nei histaminas. Siaurina junginės kraujagysles.

Jiems priklauso adrenomimetikai. Sol. Visine 0,05%

suaugusiesiems skiriama iki 4 kartų per dieną į junginės maišelį,

vaikams nerekomenduojama. Kontraindikuotinas sergant

uždaro kampo glaukoma.

48 gydymo menas

• Preparatai, slopinantys histamino bei leukotrienų atsipalaidavimą

iš putliųjų ląstelių bei eozinofilų chemotaksį (putliųjų ląstelių

stabilizatoriai). Mažina putliųjų ląstelių degranuliaciją, kuri

atsiranda esant Ig E ir antigeno sąveikai. Jiems priklauso kromonai.

Putliųjų ląstelių stabilizatoriai lašais – lodoxamidum, natrii

cromglicas – suaugusiesiems skiriama Sol. Alomide 0,1% 4 k./p.

iki 3 mėnesių (vaikams nuo 2 metų amžiaus), Sol. Lecrolyn 2%

4 k./p. (4% 2 k./p.) iki 6 savaičių (vaikams skirtini nuo 4 metų

amžiaus), Sol. Natrii cromoglicas 2 (4) % (vaikams skirtini nuo

4 metų amžiaus). Pabrėžtina, kad putliųjų ląstelių stabilizatoriai

nesumažina simptomų ir yra vartojami profilaktiškai putliosioms

ląstelėms apsaugoti nuo degranuliacijos veikiant alergenui. Todėl

jie turi būti vartojami ilgą laiką, palyginti su kitų vaistų grupėmis.

• H 1 histamino receptorių blokatoriai: konkurencinio antagonizmo

būdu blokuoja H 1 receptorius ir naikina ar silpnina

histamino poveikį H 1 receptoriams. Jei alerginė reakcija jau

įvyko, H 1 blokatoriai gali tik užkirsti kelią histamino sukeliamiems

reiškiniams – jie nepajėgia išstumti su H 1 receptoriumi

sujungto histamino, o tik blokuoja dar neužimtus receptorius.

Emedastinum, Sol. Emaline 0,05% reliatyviai selektyvus H 1

receptorių blokatorius. Suaugusiesiems ir vaikams, vyresniems

nei 3 metų amžiaus, skiriama 2 kartus per dieną (iki 3 metų vaikams

nerekomenduojama). Atsargiai skirti nėščiosioms ir žindyvėms.

Levocabastinum, Sol. Livostin 0,05%, selektyvus histamino

H 1 receptorių blokatorius. Suaugusiesiems ir vaikams,

vyresniems nei 12 metų, skiriama 4 kartus per parą, tačiau ne

ilgiau kaip 4 savaites per metus. Vaikams iki 12 metų amžiaus

nerekomenduojama. Atsargiai skirti nėščioms ir žindyvėms.

Azelastinum Sol. Allergodil 0,05%. Suaugusiesiems skiriama

2 kartus per parą, sunkiais atvejais lašinama 4 k./p. H 1 receptorių

antagonistas. Atsargiai skirti nėščiosioms ir žindyvėms.

Visi H 1 receptorių antagonistų akių lašai gali sukelti akių

sausumą, deginimo ar svetimkūnio jausmą, akių paraudimą.

Jei šie simptomai labai vargintų, reikia kreiptis į gydytoją.

Olopatadinum, Sol. Opatanol reliatyviai selektyvus H 1 receptorių

blokatorius ir putliųjų ląstelių stabilizatorius. Skiriama

suaugusiems asmenims ir vaikams, vyresniems nei 3 metų amžiaus,

2 kartus per dieną.

Gliukokortikosteroidai. Šie vaistai pasižymi uždegimą mažinančiomis

savybėmis bei reguliuoja imuninį organizmo atsaką,

todėl GK dažnai vartojami gydant akių alergiją. Jie pirmiausia

veikia per arachidoninę rūgštį. Užkertant kelią arachidono

rūgšties formavimuisi, gliukokortikosteroidai efektyviai blokuoja

ciklooksigenazę ir lipooksigenazę, skirtingai negu NVNU, kurie

veikia tik ciklooksigenazę. Kortikosteroidai yra ribojami dėl

nepageidaujamo poveikio akims – pablogėja žaizdų gijimas,

antrinės infekcijos pavojus, akispūdžio padidėjimas, kataraktos

formavimasis. Uždegimą mažinantis ir imunitetą slopinantis

veikimas yra nespecifiniai. Sunkiais atvejais rekomenduojamas

trumpas vietinio veikimo GK kursas – Sol. Dexamethasoni 0,1%,

Sol. Maxidex 0,1%, Sol. Oftan Dexa, Sol. Prednisoloni 0,5%,

3–6 k./p. Taip pat gliukokortikosteroidų galima skirti ir tepalų

pavidalu – Ung. Maxidex 0,1%. Juos, kaip ir kitus tepalus, geriau

vartoti nakčiai, nes pastarųjų užtepus pablogėja matymas.

Atsargiai skirti sergantiesiems glaukoma ir katarakta.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Jie slopina ciklooksigenazę,

t.y. fermentą, dalyvaujantį prostaglandinų sintezėje.

Diklofenakas – Sol. Uniclopheni 0,1%, Sol. Naclof 0,1% ir

Sol. Voltareni 0,1%. Šie vaistai skiriami 4 k./p.

Specifinė imunoterapija

Specifinė imunoterapija, kaip alerginių konjunktyvitų gydymo

būdas, sulaukė labai prieštaringų nuomonių. Trūksta klinikinių

tyrimų, įrodančių šio gydymo naudą.

(Literatūros sąrašas – redakcijoje)

FARmAKoteRApiJA. ApžvAlGoS iR AKtuAliJoS (ii) 2006 m.


ApžvAlgos

Dr. Loreta Kuzmienė

glaukomos medikamentinis gydymas

MedikAMentinis ligų gydyMAs

Gyd. Aurija Kalasauskienė

Vaistai akių ligoms

gydyti

Ragenos ir junginės pažeidimų medikamentinis gydymas

Gyd. rezidentė Kristina Juočaitė

geltonosios dėmės degeneracija, gydymas ir profilaktika


vAistAi Akių ligoMs gydyti

glaukomos medikamentinis gydymas

Dr. loreta Kuzmienė

Kmu akių klinika

Glaukoma – tai akių liga, kuriai būdinga progresuojanti optinė neuropatija, pasireiškianti atitinkamais regos

nervo disko, tinklainės nervinių skaidulų ir akipločio pakitimais. pagrindinis glaukomos rizikos veiksnys – padidėjęs

akispūdis, tačiau glaukomai būdingi pakitimai gali vystytis ir akyse, kurių spaudimas normalus. Negydoma

glaukoma sukelia nebeišnykstantį aklumą.

Daugeliui pacientų ši liga progresuoja lėtai, metų metus, tačiau kai kuriems netgi per keletą mėnesių gali

labai progresuoti regos nervo disko pakitimai.

Pagrindinis glaukomos gydymo tikslas – išlaikyti paciento

gyvenimo kokybę. Paciento gyvenimo kokybė ypač

priklauso nuo regėjimo funkcijų. Nustačius glaukomą, sugrąžinti

prarasto regėjimo negalima, tačiau reikia išlaikyti

esamas regėjimo funkcijas visam likusiam gyvenimui. Šiuo

metu vienintelis patvirtintas gydymo būdas – mažinti akispūdį.

Tyrimų duomenimis, kraujotakos sutrikimai taip pat

turi reikšmės glaukomos progresavimui, todėl gydant sergančiuosius

glaukoma reikia atkreipti dėmesį į bendruosius

ir akies kraujotakos sutrikimus, kaip rizikos veiksnius, turinčius

reikšmės glaukomos progresavimui.

Kiekvienam pacientui gydymas turi būti individualus.

Nėra nustatyta akispūdžio, kuris būtų saugus visiems pacientams.

Tikslinis akispūdis – tai akispūdis, kurį reikia palaikyti

individualiai pacientui, siekiant apsaugoti nuo glaukomai

būdingų pakitimų progresavimo. Gydant glaukomą, akispūdį

reikia sumažinti mažiausiai 20 proc. nuo bazinio akispūdžio,

kuris sukėlė glaukominį pažeidimą. Kuo pažeidimas

yra didesnis, tuo didesnis hipotenzinis poveikis turi būti pasiektas.

Pradėjus gydyti glaukomą reikia įvertinti tokius veiksnius:

• Akispūdį prieš gydymą.

1 lentelė. Vaistai glaukomai gydyti

50 gydymo menas

b adrenoblokatoriai:

timololis, betaksololis

Karboanhidrazės

inhibitoriai:

dorzolamidas,

brinzolamidas

• Glaukomos stadiją – kuo pakitimai yra didesni, tuo žemesnis

turi būti tikslinis akispūdis.

• Glaukomos progresavimą.

• Paciento amžių ir tikėtiną gyvenimo trukmę.

• Paciento supratimą apie ligą.

Pradėjus gydyti glaukomą labai svarbu pacientui paaiškinti,

kas yra glaukoma, kokie jos gydymo principai,

kaip reikia taisyklingai lašinti lašus ir sumažinti jų galimą

šalutinį poveikį. Lašus reikia lašinami kasdien nustatytu

laiku, sulašinus vaistų, reikia kelioms minutėms užspausti

ašarų kanaliuko sritį, kad mažiau vaisto veikliosios medžiagos

pro nosies gleivinę patektų į bendrą kraujotaką.

Nustatyta, kad beveik pusė glaukoma sergančių pacientų

nesilaiko tiksliai nustatyto vaistų lašinimo režimo, apie

penktadalis pacientų neatvyksta pasitikrinti akispūdžio paskirtu

laiku.

Glaukomai gydyti šiandien yra vartojamos šešios vaistų

grupės – b adrenoblokatoriai, karboanhidrazės inhibitoriai,

prostaglandinai, a 2 selektyvūs agonistai, parasimpatomimetikai,

neselektyvūs a agonistai. Šiuo metu Lietuvoje nebevartojama

a receptorių agonistų, o parasimpatomimetiko

pilokarpino vartojama tik kombinuotos formos su b adrenoblokatorių

grupės vaistu timololiu.

Prostaglandinai:

latanoprostas,

travaprostas

Parasimpatomimetikai:

pilokarpinas

a agonistai:

epinefrinas

a 2 selektyvūs

agonistai:

bimonidinas

Efektyvumas +++ + iki ++ ++++ +++ + iki ++ ++ iki +++

Hipotenzinis

poveikis

20–25 proc. 15–20 proc. 25–30 proc. 20–25 proc. 15–20 proc. 20–25 proc.

Vartojimas 1–2 k./p. 2–3 k./p. 1 k./p. 3–4 k./p. 2–3 k./p. 2–3 k./p.

Pasišalinimo laikas 2–5 sav. 1 sav. 4–6 sav. 1–3 d. 2 sav. 2 sav.

Vietinis

Retai – graužimas, Graužimas, Nedidelis

Akių skausmas Graužimas, Graužimas,

nepageidaujamas dirginimas

paraudimas paraudimas,

paraudimas paraudimas

poveikis

hipertrichozė,

rainelės spalvos

pakitimai, uveitas

Sisteminis

Bronchospazmas, Pakitęs skonis Nebūdingas Galvos skausmas Tachikardija, Burnos

nepageidaujamas bradikardija, širdies

hipertenzija sausumas

poveikis

nepakankamumas,

depresija,

impotencija

FarmaKoterapiJa. apžvalGos ir aKtualiJos (ii) 2006 m.


β AdrenoblokAtoriAi

Šios grupės vaistai ilgą laiką buvo „auksinis glaukomos

gydymo standartas“. Akyje yra b 1 ir b 2 adrenoreceptoriai.

Pagal veikimo mechanizmą skiriami neselektyvaus veikimo

b adrenoblokatoriai, kurie veikia b 1 ir b 2 receptorius, –

timololis ir selektyvūs b 1 adrenoblokatoriai – betaksololis.

Šie vaistai mažina akispūdį sumažindami krumplyno

ataugose akies skysčio gamybą. Neselektyvūs b adrenoblokatoriai

akispūdį mažina 20–25 proc., b 1 adrenoblokatorių

poveikis kiek silpnesnis, tačiau yra duomenų, kad

jie gerina akies užpakalinio poliaus kraujotaką (pasižymi

neuroprotekciniu poveikiu). Vartojami 0,25 proc. ir 0,5

proc. tirpalai bei 0,1 proc. timololio tirpalas. b adrenoblokatorių

vartojama 2 k./p., išskyrus 0,1 proc. timololį

(Timosan), kuris vartojamas vieną kartą ryte. Hipotenzinis

poveikis pasireiškia praėjus 2 valandoms nuo įlašinimo

ir trunka 24 valandas. Vietinis nepageidaujamas poveikis

– graužimas, ašarojimas, svetimkūnio jausmas, paviršinis

taškinis keratitas, alerginės reakcijos – pasireiškia

retai. Sisteminis nepageidaujamas poveikis (bradikardija,

aritmijos, širdies nepakankamumas, ūminis bronchų spazmas)

dažnai nulemia kontraindikacijas skirti šios grupės

vaistų. Kitos nepageidaujamos b adrenoblokatorių reakcijos

– depresija, mieguistumas, nuotaikos pasikeitimai,

impotencija, kraujo plazmos lipidų koncentracijos pakitimai

– pasireiškia rečiau. Bronchinė astma bei lėtinė

plaučių obstrukcinė liga, sinusinė bradikardija (ŠSD


vAistAi Akių ligoMs gydyti

2 lentelė. medikamentų deriniai glaukomai gydyti

Vaisto sudedamosios dalys Vaisto pavadinimas Vartojimas Hipotenzinis

poveikis

Timololi maleatis 0,5 % + Dorzolamidi 2 % Sol. Cosopt 2 k./p. Iki 30 proc. 2–4 sav.

Timololi maleatis 0,5 % + Latanoprosti 0,005 % Sol. Xalacom 1 k./p. 20–35 proc. 2–5 sav.

Timololi maleatis 0,5 % + Pilocarpini 2 % Sol. Fotil

Sol. Timpilo 2

2 k./p. 2–4 sav.

Timololi maleatis 0,5 % + Pilocarpini 4 % Sol. Fotil forte

Sol. Timpilo 4

2 k./p. 2–4 sav.

kiu širdies ir kraujagyslių sistemai (sisteminė hipotenzija).

Brimonidinas mažina akispūdį iki 27 proc., mažindamas

akies skysčio gamybą ir gerindamas skysčio nutekėjimą

uveoskleriniu keliu. Galimos vietinės alerginės reakcijos,

nuovargis, mieguistumas. Lietuvoje ruošiama šio vaisto registracija.

a adrenoreceptorių agonistų neskiriama vaikams.

pArAsiMpAtoMiMetikAi

Pilokarpinas – seniausiai vartojamas vaistas glaukomai

gydyti. Jis veiksmingas uždaro kampo glaukomos atveju,

nes, susitraukus vyzdžiui, rainelės šaknis atitraukiama nuo

priekinės kameros kampo struktūrų, dėl to atsidaro kelias

skysčiui nutekėti. Akispūdį mažinantis poveikis pasireiškia

per 1 valandą nuo įlašinimo, tęsiasi 6–7 val. Vartojamas 2–4

k./p. Kontraindikuotinas pacientams, jaunesniems nei 40

metų, sergantiems katarakta, uveitu, neovaskuline glaukoma.

Atsargiai skirti pacientams, kuriems yra didelio laipsnio

trumparegystė, esant regmatogeniniams tinklainės pažeidimams.

Gali būti skiriamas kartu su kitų grupių vaistais. Lietuvoje

yra tik derintas su timololiu (Fotil, Fotil forte).

bendrinis Akispūdį MAžinAntis

gydyMAs

Skiriamas, kai reikalingas staigus akispūdį mažinantis

poveikis (pvz., nutraukti glaukomos priepuolį). Efektyviausi

– hiperosmosiniai diuretikai. Mažina akispūdį, padidindami

kraujo osmosinį slėgį. Šių vaistų atsargiai skirti esant

širdies ir inkstų nepakankamumui, nes jie didina cirkuliuojančio

kraujo tūrį. Dėl įtakos gliukozės kiekiui – atsargiai

skirti sergantiesiems cukriniu diabetu.

Šios grupės vaistų – glicerolio – skiriama 1–1,5 g/kg per

os, manitolio – 1–1,5 g/kg į veną.

MedikAMentų deriniAi

Medikamentų deriniai vartojami, kai monoterapija atskirų

grupių vaistais yra nepakankamai veiksminga. Medikamentų

derinius patogiau vartoti pacientui – du vaistai viename

buteliuke, mažesnė vienų vaistų išplovimo kitais rizika.

Medikamentų deriniai, kurie vartojami glaukomai gydyti,

pateikiami 2 lentelėje.

• b adrenoblokatoriai ir karboanhidrazės inhibitoriai

52 gydymo menas

Išsiplovimo laikas

(nutraukus vartojimą)

(Timololio maleatas ir dorzolamidas – Cosopt). Skiriama 2

kartus per dieną. Hipotenzinis poveikis siekia iki 30 proc.

ir pasireiškia per 2 valandas. Kontraindikacijos – kaip ir skiriant

b adrenoblokatorių. Galimas vietinis nepageidaujamas

poveikis (graužimas, junginių hiperemija vartojant dorzolamido).

• b adrenoblokatoriai ir prostaglandinai (Timololis ir

latanoprostas – Xalacom). Skiriama vieną kartą per dieną

(geriau vakare). Akispūdį mažinantis poveikis pasireiškia

per 2 valandas (vartojant timololio), per 12 val. (vartojant

latanoprosto). Akispūdį mažina iki 20–35 proc. Kontraindikacijos

– širdies nepakankamumas (III–IV st.), aritmijos,

bradikardija, bronchų astma, obstrukcinė plaučių liga (timololis).

Kitos nepageidaujamos reakcijos – hipertrichozė,

rainelės pigmentacija, junginių hiperemija, uveito,

herpetinio keratito paūmėjimas (latanoprostas). Atsargiai

skirti, kai padidėjusi cistinės makulos edemos išsivystymo

rizika.

• b adrenoblokatoriai ir cholinomimetikai (Timololis ir

pilokarpinas – Fotil, Fotil forte). Akispūdį mažinantis poveikis

pasireiškia per 2 valandas. Skiriama, kai kitais medikamentais

akispūdžio kompensuoti nepavyksta. Kontraindikuotinas

sergantiesiems astma, obstrukcine plaučių liga,

aritmijomis, sinusine bradikardija (ŠSD


Ragenos ir junginės pažeidimų

medikamentinis gydymas

Gyd. aurija Kalasauskienė

konjunktyvitAi

Konjunktyvitai – dažniausiai pasitaikantys akių uždegimai.

Konjunktyvitas – tai junginės uždegimas. Konjunktyvitai

sudaro nuo 30 iki 48 proc. visų akių ligų. Konjunktyvitus

dažniausiai sukelia:

• Bakterijos ir kiti mikroorganizmai (pvz., stafilokokai,

streptokokai, chlamidijos, neiserijos, gonokokai ir

kt.),

• virusai (herpeso, varicella-zoster, rubella, adenovirusai

ir kt.).

Konjunktyvitai gali būti ir neinfekciniai – alerginiai, toksiniai,

sausieji.

Dažniausiai konjunktyvitas būna abiejų pusių. Vienos

pusės konjunktyvitą gali sukelti svetimkūnis, ašarų–nosies

kanalo užsikimšimas, keratitas ar neoplazija.

Pagrindiniai konjunktyvito požymiai:

• akies dirginimas,

• deginimas,

• svetimkūnio jausmas,

• akies paraudimas,

• vokų paburkimas,

• ašarojimas,

• išskyros „iš akies“ (vandeningos­serozinės, gleivingos,

gleivingai pūlingos, pūlingos).

Ūminiai bakteriniai konjunktyvitai

• Pasireiškia dažniau žiemą ir pavasarį.

• Užsikrečiama

– per nešvarias rankas,

– nuo vokų ligų

– nuo kvėpavimo takų ligų,

– kraujo keliu (meningokokinis),

– per genitalijas (gonokokinis)

– lašinant užterštus akių lašus.

• Dažniausiai būna abiejų pusių (kita akis pažeidžiama

po 2–3 dienų).

• Būdinga junginių spenelių (papilų) hiperplazija ir gleivingai

pūlingos išskyros,

• Limfadenopatija būna labai retai.

Chlamidinis konjunktyvitas

• Sukelia Chlamydia trachomatis D­K serotipai.

• Inkubacinis periodas 2–19 parų.

• Išskyros gleivingai pūlingos.

• Būdinga:

– akių paraudimas,

– svetimkūnio jausmas,

– šviesos baimė,

– padidėjusios papilos, labiau išryškėjusios viršutinio

voko junginėje,

– prieausinė limfadenopatija,

FarmaKoterapiJa. apžvalGos ir aKtualiJos (ii) 2006 m.

MedikAMentinis ligų gydyMAs

– saikingas mikropanusas (paviršinių junginės kraujagyslių

įaugimas – užlipimas ant ragenos),

– paviršinis taškinis keratitas.

virusiniai konjunktyvitai

• Pasireiškia kaip ūminiai folikuliniai konjunktyvitai.

• Abiejų pusių (pradžioje apima vieną akį, kitą akį gali

pažeisti po 1 savaitės).

• Ryški junginių hiperemija.

• Išskyros vandeningos – serozinės.

• Būdinga prieausinė limfadenopatija.

• Papilų hipertrofija nėra specifinė.

• Dažnai būna ragenos pažeidimų.

• Dažnai pasireiškia kartu su bendrine virusine infekcija.

Gydymas

Specifinį antibakterinį gydymą reikia skirti pagal

pasėlio rezultatus ir antibiotikogramą, tačiau, kol juos

gausime, turime pradėti gydyti. Dažniausiai suaugusiems

asmenims konjunktyvitus sukelia gramteigiami mikroorganizmai

(stafilokokai ir streptokokai). Atsižvelgdami

į tai, konjunktyvitų gydymą pradedame nuo gerai toleruojamų

vietinio veikimo baktericidinių plataus veikimo

spektro aminoglikozidų grupės antibiotikų (gentamicino,

tobramicino), kurie plačiai vartojami bakteriniams

konjunktyvitams gydyti. Tobramicinas yra vandenyje

tirpstantis antibiotikas. Tai – aminoglikozidas, aktyviai

veikiantis daugelį akių ligas sukeliančių gramneigiamų

ir gramteigiamų mikroorganizmų – Pseudomonas aeruginosa,

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter

aerogenes, Proteus mirabilis (indolui neigiamas)

ir indolui teigiamos Proteus rūšys, Haemophilus influenzae

ir H.aegypticus, Moraxella lacunata, Acinobacter

calcoaceticus (Herellea vaginacola) ir kai kurias Neisseria

species rūšis, Stafilokokus, taip pat ir S.aureus ir

S.epidermidis bei penicilinui atsparias rūšis, kai kuriuos

streptokokus (gali atsirasti atsparių štamų). Nustatyta,

kad gentamicinui jautrūs mikroorganizmai gali išlikti

jautrūs ir tobramicinui. Didelio bakterijų atsparumo tobramicinui

kol kas nepastebima, tačiau jis gali atsirasti

dėl ilgalaikio vaisto vartojimo. Akių ligoms gydyti aminoglikozidų

skiriama tirpalų – akių lašų (Sol. Gentamycini

0,3 % ir Sol. Tobrex 0,3 %) ir tepalų (Ung. Gentamycini

0,3 % ir Ung. Tobrex 0,3 % ) pavidalu, paprastai

3–5 kartus per dieną, nors tepalą geriausia skirti nakčiai.

Esant sunkiai infekcijai, vaistų rekomenduojama lašinti

kas 1 valandą vieną dvi paras, vėliau lašinama rečiau.

Ilgesnis (7–10 dienų) šios grupės antibiotikų vartojimas

gali sukelti toksinę ragenos keratopatiją. Klinikiniai tyrimai

įrodė, kad vaikams tobramicinas yra veiksmingas

ir nežalingas. Vaisingumui ar vaisiui žalos nepastebėta.

gydymo menas

53


vAistAi Akių ligoMs gydyti

Nėščioms moterims ar krūtimi maitinančioms motinoms

vaisto galima vartoti tik būtinu atveju. Žindančios moterys

turėtų nutraukti arba kūdikio maitinimą krūtimi, arba

šio vaisto vartojimą.

Sunkiems bakteriniams konjunktyvitams gydyti rekomenduojama

skirti plataus veikimo spektro antibiotikų

fluorochinolonų. Tai naujos stipriai veikiančios antimikrobinės

grupės atstovai – ciprofloxacin (Ciloxan) 0,3%

tirpalas ir levofloksacin (Oftaquix) 5 mg/ml tirpalas.

Levofloksacinas yra raceminės ofloksacino substancijos

L­izomeras. Antibakterinį poveikį pirmiausia sukelia

L­izomeras. Levofloksacinas, kaip antibakterinis fluorochinolonų

preparatas, daro poveikį DNR­girazės kompleksui

ir topoizomerazei IV. Ciprofloksacinas pasižymi

baktericidiniu ir bakterijų veiklą slopinančiu veikimu. Jis

įsiterpia į fermento DNR girazės sudėtį, šis fermentas reikalingas

bakterijų DNR sintezei. Taip sutrinka gyvybiškai

būtina informacija iš bakterijų chromosomų, ir bakterijų

metabolizmo procesai nutrūksta. Ciprofloksacinas

in vitro labai aktyviai veikia beveik visus gramneigiamus

mikroorganizmus, tarp jų P.aeruginosa. Jis taip pat veikia

gramteigiamas bakterijas, tokias kaip stafilokokai ir

streptokokai. Anaerobiniai mikroorganizmai yra mažiau

jautrūs. Ciprofloksacinas pasižymi stipriausiu antibakteriniu

aktyvumu iš visų chinolonų. Skiriamas pirmąsias dvi

dienas kas 2 val. (paprastai 5 k./p.), vėliau 5 dienas 3 k./p.

Nesuderinamumas – šarminiai tirpalai. Nebuvo ištirta, ar

galima nėščioms moterims vartoti ciloksano, tačiau yra

potenciali rizika, kad vaistas gali pakenkti vaisiui. Nebuvo

ištirtas ciprofloksacino išsiskyrimas į motinos pieną

vartojant akių lašų, todėl žindančioms moterims jų reikia

skirti atsargiai. Nėščioms ir žindančioms moterims

Oftaquix 5 mg/ml akių lašų vartoti draudžiama, kadangi

tyrimų su gyvūnais metu nustatyta, kad girazės inhibitoriai

pažeidžia stambiuosius sąnarius. Oftaquix neskirti,

jei vaikas jaunesnis kaip 1 metų. Nebuvo atlikta specialių

tyrimų ciprofloksacino akių lašų ir kitų vaistų sąveikai

nustatyti. Kryžminis atsparumas tarp fluorochinolonų

gali atsirasti, jei atsparumas pasireiškia dėl bakterijų topoizomerazių

mutacijos. Vienkartinė mutacija žmogaus

organizme atsparumo nesukelia, tačiau, jei ji vyksta daug

kartų, paprastai atsiranda atsparumas visiems tos klasės

preparatams. Atsparumas dėl nepralaidumo arba vaisto

išsiurbimo gali įvairiu laipsniu keisti jautrumą fluorochinolonams.

Jautrumas priklauso nuo fizinių ir cheminių

įvairių tos klasės medikamentų savybių bei afiniteto preparato

pernešimo sistemoms.

Stafilokokiniam konjunktyvitui gydyti skiriamas penicilinazei

atsparus antibiotikas fuzidino rūgšties darinys

tirštų lašų pavidalu (tai ne tepalas, o vandeninis gelio pavidalo

tirpalas), Sol. Fucithalmic 1%. Fucitalmikas veikia

bakteriostatiškai stafilokokus, streptokokus, neiserijas,

Haemophilus ir Moraxella bakterijas bei difterijos korinebakterijas.

Gelio konsistencijos Fucitalmic lašai ilgai

išlieka akies junginės maišelyje ir yra pailginto veikimo.

Vartojant Fucitalmic lašų du kartus per dieną, susidaro

pakankama antibiotiko koncentracija visuose akies obuolio

audiniuose. Fucitalmic lašai gerai prasiskverbia į akies

priekinės kameros skystį. Jo skiriama pirmą parą kas 4 valandas,

vėliau – 2 k./p. Atsargiai skirti nėščiosioms (ypač

III trimestrą).

54 gydymo menas

Bakteriostatinis plataus veikimo spektro amfenikolių

grupės antibiotikas Sol. Chloramphenicol 0,25% (Sol.

Laevomycetini), kurio skiriama 5 k./p. Šis antibiotikas

bakteriostatiškai veikia daugelį gramteigiamų S.aureus ir

S.epidermidis ir gramneigiamų (žarnyno grupės) mikroorganizmus,

o Neisseria, meningitidis, Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae veikia baktericidiškai.

Levomicetino lašų skiriama kas 1–4 val. po vieną lašą į

junginės maišelį. Lašinamo į akis levomicetino tirpalo gali

rezorbuotis į kraujotaką, jis gali sukelti kraujo diskraziją,

todėl nėštumo metu jo skiriama tik tuomet, kai būtinai reikia

ir kai vaisto sukeliamas gydomasis poveikis yra didesnis

už galimą pavojų vaisiui.

Bakteriostatiškai veikiantis antimikrobinis preparatas sulfonamidas

Sol. Sulfacyli natrii 20%, jo skiriama 3–5 k./p. Jis

pasižymi vidutiniu poveikiu gramteigiamiems ir gramneigiamiems

mikroorganizmams (tinka chlamidijų sukeltam konjunktyvitui

gydyti). Įlašinus sulfonamido jaučiamas stiprus

akių perštėjimas, graužimas. Todėl nerekomenduojamas

vaikams – įlašinus jo vaikui, vargu ar ateityje jam galėsime

įlašinti bet kokių akių lašų. Retais atvejais gali sukelti Stevens­Johnson

sindromą.

Virusiniams herpetiniams keratokonjunktyvitams gydyti

skiriama antivirusinių vaistų: Ung. Virolex 3% (kas 4

val.), Sol. Oftan IDU (3–5 k./p.). Virolekso tepale akims yra

30 mg acikloviro. Acikloviras yra antivirusinis preparatas,

kuris sukelia lokalių ir sisteminių poveikių. Jo veikimas virusostatinis.

Šis vaistas efektyvus nuo 1 ir 2 tipo Herpes

simplex virusų bei Varicella zoster virusą. Patekęs į herpeso

virusų infekuotas ląsteles, acikloviras fosforilinamas

į acikloviro monofosfatą. Šią reakciją katalizuoja fermentas

– timidino kinazė. Virusai šį fermentą koduoja daug

geriau negu neinfekuotos ląstelės. Vėliau ląstelių kinazės

fosforilina acikloviro monofosfatą į difosfatą ir trifosfatą.

Acikloviro trifosfatas yra veiklus. Jis yra virusinės DNR

polimerazės inhibitorius ir substratas, kuris slopina viruso

DNR sintezę, o normalių ląstelėje vykstančių procesų

neveikia. Labai svarbu, kad pacientas pradėtų vartoti acikloviro

kiek įmanoma anksčiau, kai tik atsiranda pirmieji

ligos požymiai (prodromo fazėje). Penkis kartus per dieną

(kas 4 val.) apatinis junginės maišelis tepamas 1 cm akių

tepalu. Opinės formos gydomos 7–10 dienų, o intersticinis

– 10–20 dienų. Pasveikus acikloviro dar reikia vartoti

bent 3 dienas.

Idoksuridinas (Idoxuridinum) – tai antivirusinis pirimidino

nukleozido tirpalas. Jis vartojamas herpes

simplex viruso sukeltam keratokonjunktyvitui gydyti.

Skiriant idoksiuridino ilgiau kaip 7 dienas gali išsivystyti

toksinė keratopatija. Akių lašai Oftan Idu gali lėtinti

žaizdų gijimą, todėl jų nerekomenduojama vartoti tiems

pacientams, kurių ragenoje yra gili erozija. Kartu vartojant

gliukokortikosteroidų didėja sisteminio nepageidaujamo

poveikio rizika ir pailgėja ligos trukmė. Vaikams šių

lašų vartoti nepatariama. Nėštumo ir žindymo laikotarpiu

preparato vartoti nereikėtų. Adenovirusiniams konjunktyvitams

gydyti svarbu ligonio izoliavimas (tai labai greitai

plintanti kontagiozinė liga, kurios pirminė profilaktika

– asmens higiena, rankų plovimas), šalti kompresai,

patamsinti akiniai. Specifinio adenovirusinės infekcijos

gydymo būdo nėra, todėl visuomet skiriamas ir simptominis

gydymas.

FarmaKoterapiJa. apžvalGos ir aKtualiJos (ii) 2006 m.


Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) – Diclofenacum

(Sol. Uniclopheni 0,1%, Sol. Naclof 0,1%, Sol.

Voltareni 0,1%). Šių vaistų skiriama 4 k./p. NVNU lašų gali

vartoti suaugusieji ir vyresni nei 2 metų vaikai. Negalima

skirti nėščiosioms ir žindyvėms.

Sunkaus uždegimo atvejais rekomenduojamas trumpas

vietinio veikimo gliukokortikosteroidų (GK) kursas.

GK preparatas deksametazonas – stipriai veikiantis sintetinis

kortikosteroidas. Sol. Dexamethasoni 0,1%, Sol.

Maxidex 0,1%, Sol. Oftan Dexa, Sol. Prednisoloni 0,5%

, Sol. Flarex 0,1% (fluormetolono acetatas), skiriama 3–6

k./p. Taip pat kortikosteroidų galima skirti ir tepalų pavidalu

– Ung. Maxidex 0,1%. Jų, kaip ir kitų tepalų, geriau

skirti nakčiai dėl neryškaus matymo. Nors vartojant GK

išlieka nepageidaujamo poveikio pavojus, edemą ir uždegimą

jais gydyti galima, tačiau gydymą turi paskirti gydytojas

oftalmologas. Atsargiai skirti sergantiesiems glaukoma

ir katarakta. Kadangi šios grupės preparatai mažina

atsparumą infekcijai, gali atsirasti antrinė akies infekcija

(grybelinė).

Sergantiesiems virusiniais ir alerginiais konjunktyvitais

būna sutrikusi ašarų sekrecija dėl vokuose esančių

ašarų liaukučių pažeidimo, todėl greta aukščiau minėto

gydymo rekomenduojama skirti dirbtines ašaras tirpalų,

gelių, tepalų pavidalu. Sol. Artelac, Sol. Endolacrini, Sol.

Hypromelosa – P, Systane, Sol. Oxyal, Sol. Tears Naturale,

Gel Oftagel, Ung. Duratears. Šių vaistų skiriama 2–5

k./p.

rAgenos uždegiMAi ir opos

Keratitai – tai ragenos uždegiminės ligos. Keratinai pagal

sukėlėją gali būti virusiniai, bakteriniai, grybeliniai, sukelti

pirmuonių (akantamebiniai); pagal proceso išplitimą – paviršiniai,

gilieji; pagal proceso pobūdį – su paviršiaus defektais

ar tik infiltratai; pagal lokalizaciją – centriniai ar periferiniai;

kitos neinfekcinės etiologijos neurotrofiniai, sausieji

keratokonjunktyvitai.

Ragenos opa – tai prasiskverbianti į vidinius sluoksnius

erozija arba atvira žaizda išorinėje ragenos dalyje. Ragenos

opos taip pat dažniausiai sukeliamos bakterijų, grybelių, virusų

arba pirmuonių (amebų).

Keratitų ir ragenos opų rizikos veiksniai:

• Imunosupresija (medikamentinė, spindulinė, diabetas,

alkoholizmas, mitybos sutrikimai)

• Kontaktinių lęšių nešiojimas (ypač jų neišimant nakčiai)

• Alerginės reakcijos, toksinai

• Ragenos ligos – edema, erozija

• Chirurginės intervencijos (keratoplastika, refrakcinė

chirurgija, ragenos siūlės)

• Dažnos uždegiminės ligos

• Ašarų nepakankamumas ir nevisavertiškumas (sausos

akys)

• Trauma – įbrėžimai, svetimkūniai

• Vokų anatomijos pakitimai – įvirtimas, išvirtimas, netaisyklingas

blakstienų augimas, nepakankamas vokų susiglaudimas

užsimerkus

• Bendroji infekcija

Bakterinių keratitų klinika:

FarmaKoterapiJa. apžvalGos ir aKtualiJos (ii) 2006 m.

MedikAMentinis ligų gydyMAs

• skausmas

• šviesos baimė

• ašarotekis

• regėjimo aštrumo sumažėjimas

• vokų paburkimas

• raudona akis

• įvairūs ragenos pakitimai – paviršiaus defektai, infiltratai,

paburkimas, padrumstėjimas

Grybelinių keratinų klinika:

• požymiai kaip ir bakterinių keratitų, tik silpnesni

• vystosi lėtai (ypač ankstyvos stadijos)

• anksčiau buvę ragenos pažeidimai, ilgalaikis gydymas

antibiotikais ar metabolinės ligos (diabetas)

Perpetinių keratinų klinika:

• ragenos jautrumo sumažėjimas

• būdingi infiltratai

Akantamebinio keratino klinika:

• minkštų kontaktinių lęšių nešiojimas

• ypač stiprus skausmas (neproporcingas ragenos pakitimams)

• specifinės radialinės pilkai balzganos infiltracinės linijos

nuo ragenos periferijos centro link.

Gydymas

Ragenos ligas reikia pradėti gydyti kiek galima anksčiau,

nes kuo grubesnės liks drumstys praėjus uždegimui, tuo ligonis

silpniau matys. Gydant keratitus ir ragenos opas svarbu

atsižvelgti į jų priežastį.

Bakterinius karatitus ir ragenos opas reikia pradėti gydyti

pagal pasėlio rezultatus, tačiau, kol gausime atsakymus,

gydyti reikia pradėti tuoj pat, kai tik ligonis kreipiasi.

Neatidėliotinas gydymas svarbus tam, kad ragenos pažeidimas

nesiplėstų. Gydymą pradėti plataus veikimo spektro

antibiotikais, vėliau, išsiaiškinus tikrąjį sukėlėją, paskiriama

specifinių antibiotikų, antivirusinių lašų arba lašų nuo grybelio.

Skiriama antimikrobinių vaistų (jie buvo aprašyti prie

konjunktyvitų gydymo). Pradėti gydyti aminoglikozidais ir

fluorochinolonais, o nakčiai būtinai skirti tepalų.

Virusinių keratitų metu ragenos jautrumas bus sumažėjęs,

o ragenoje rasime specifinių infiltratų. Gydyti reikia

antivirusiniais vaistais, kurie taip pat buvo aprašyti prie virusinių

konjunktyvitų gydymo. Kadangi esant virusinei infekcijai

ašarų sekrecija sumažėja, todėl reikia skirti dirbtinių

ašarų. Jei ligonis serga strominiu virusiniu keratitu ar Herpes

zoster, būtina ir sisteminė antivirusinė terapija. Skiriama

tab. Aciclovir po 200–800 mg 5 k./p. kas 4 val. Sergantiesiems

virusiniu keratitu neskirti gliukokortikosteroidų lašų ir

akių tepalų!

Pastaraisiais metais, akių ligas gydant steroidais ir antibiotikų

lašais, padažnėjo grybelinių akių ligų. Jas gydyti

sunkiau todėl, kad Lietuvoje nėra akių lašų nuo grybelio

(Natamycin, Amphotericin B).

Gilieji arba intersticiniai keratitai gydomi sisteminiais

etiologiniais vaistais, pvz., nuo tuberkuliozės, nuo sifilio ir

kt.

Paviršiniams keratitams gydyti jau neaktyviu periodu

galima skirti ir epitelizaciją skatinančių vaistų (Corneregel

akių gelis, Oftan A-Pant tepalas – viename tepalo grame

yra retinolio palmitato, atitinkančio 20 TV vitamino A, ir

20 mg dekspantenolio), ir dirbtinių ašarų (Hypromelosa-P,

gydymo menas

55


vAistAi Akių ligoMs gydyti

Endolacrini, Oftagel, Systane, Duratears ir kt.). Gydant keratitus

reikia skirti ir vyzdį plečiančių vaistų, rekomenduojama

trumpai veikiančių, pvz., Sol. Mydriacyl 1 (0,5) % 2

k./p., Sol. Cyclogyl 1 (0,5) % 2 k./p.

Gliukokortikoidų lašai gali būti pavartoti siekiant sumažinti

uždegimą, tačiau skiriami tik akių gydytojui prižiūrint.

Labai dideles ragenos opas gali prireikti gydyti ragenos biologiniu

padengimu (jungine, ragena ar amniono plėve) ar

net atliekant ragenos kiaurinę transplantaciją. Negydant ragenos

opos, ji gali išsiplėsti ir taip visam laikui pabloginti

matymą, toliau negydant infekcija gali perforuoti akį, o tai

gresia akies žūtimi.

sAusAsis kerAtokonjunktyvitAs

Sausasis keratokonjunktyvitas (sausos akies sindromas)

yra dažnesnis nei paprastai pripažįstama. Svarbiausias simptomas

– smėlio pojūtis akyje. Akies sausumas vystosi, kai

sumažėja ašarų gamyba ar pagreitėja ašarų plėvelės, drėkinančios

akis, garavimas.

Negalavimai:

• Degančios arba geliančios akys

• Niežėjimas

• Dirginimas

• Raudonumas

• Šviesos baimė

• Neryškus vaizdas, paryškėjantis mirksint

• Padidėjęs dirginimas po skaitymo, televizoriaus žiūrėjimo

ar darbo su kompiuteriu

• Gleivės akyse ir aplink akis

• Didelis akių dirginimas, sukeltas dūmų ar vėjo

• Per didelis ašarojimas

• Sunku nešioti kontaktinius lęšius

• Nuolatinis veriantis skausmas.

Viena iš dažniausių akių sausumo priežasčių yra normalus

senėjimo procesas. Senstant ašarų gamyba sumažėja.

Nešiojant kontaktinius lęšius taip pat gali varginti

akių sausumas, nes lęšiai dalinai sugeria ašarų plėvelę.

Sausų akių sindromas paverčia kontaktinių lęšių nešiojimą

dideliu nepatogumu. Skydliaukės patologija, vitamino

A trūkumas ir įvairios ligos neabejotinai sukelia akių

sausėjimą. Daug kitų veiksnių, pvz., karštas, sausas, vėjuotas,

dulkėtas klimatas, dideli aukščiai, oro kondicionieriai

ar sauso šildymo įrenginiai, kurie gali išdžiovinti

akis, cigarečių dūmai taip pat gali sukelti akių sausumą,

todėl rūkymas padidina riziką susirgti sausų akių sindromu.

Kita priežastis, sukelianti akių sausumą, yra pernelyg

retas mirksėjimas darbo su kompiuteriu, skaitymo ar

televizoriaus žiūrėjimo metu. Daug žmonių pastebi, kad

jų akis dirgina skaitymas ar darbas su kompiuteriu, todėl

perionės poilsio pertraukėlės ir epizodiniai pamirksėjimai

sumažina diskomfortą akyse. Akių sausumą gali sukelti kai

kurių vaistų (geriamųjų kontraceptikų, b adrenoblokatorių,

anticholinerginių, antihistamininių) nepageidaujamas

poveikis.

Gydymas

Sausa akis yra lėtinė būklė, kuri gali būti kontroliuojama,

tačiau neišgydoma. Jos požymiai, kurie labiausiai

vargina žmogų, – sausumas, niežėjimas ir deginimas,

56 gydymo menas

gydant gali būti sumažinti. Pirmiausia reikia pradėti nuo

sąlygų, sustiprinančių sausos akies požymius, kontroliavimo.

Akių lašai, vadinami dirbtinėmis ašaromis, yra panašūs

į mūsų pačių ašaras. Jos drėkina akį ir nuslopina

sausumo, niežėjimo jausmą, palaiko nuolatinę drėgmę,

todėl ligoniui pasidaro lengviau mirksėti. Daugelio dirbtinių

ašarų (Sol. Hypromelosa-P, Sol. Artelac, Sol. Endolakrinum)

sudėtyje esanti hipromeliozė yra celiuliozės

darinys. Ji didina dirbtinių ašarų klampumą ir ilgina jų

poveikį: tirpalas ilgiau išlieka junginės maišelyje, todėl

sudedamosios dalys gali ilgiau ir geriau kontaktuoti su

akies audiniais. Padidėjus klampumui ir pailgėjus poveikiui,

preparato galima vartoti rečiau, todėl nenuplaunamas

akies paviršiuje esantis sekretas, kuris neleidžia daugintis

bakterijoms. Hipromeliozė dažnai greitina ragenos

pažeidimų epitelizaciją. Sudedamosios šio vaisto dalys

neveikia vaisiaus arba kūdikio bei nėštumo vystymosi,

jeigu laikomasi dozavimo nurodymų. Vaistas gali sukelti

trumpalaikį miglotą matymą. Todėl reikėtų vengti vairavimo

ir darbo su techniniais įrengimais tol, kol regėjimas

visiškai atsinaujins.

Drėkinamasis akių tepalas Ung. Duratears paprastai

vartojamas prieš miegą, kad teptų akis miegant. Šio

tepalo sudėtyje yra baltojo vazelino, bevandenio skysto

lanolino, mineralinio aliejaus. Dirbtinės ašaros Sol.

Tears Naturale – tai sterilus izotoninis akių lašų tirpalas.

Jo sudėtyje yra Duasorb medžiagų – dekstrano ir hipromeliozės.

Tai – vandenyje tirpstanti polimerinė sistema,

kuri kartu su natūraliomis ašaromis palaiko ragenos drėgmę.

Preparatui veikiant kartu su natūralių ašarų sudedamosiomis

dalimis, atsiranda sluoksnis, palaikantis adsorbciją

ragenos paviršiuje. Preparatas, nors ir netirštas,

akyje išbūna ilgiau. Jis didina ragenos drėgmę, gerokai

mažindamas ragenos paviršiaus polinkio kampą (18–21

laipsnių), o normalaus fiziologinio tirpalo jis yra 48–52

laipsnių. Šios preparato savybės didina ašarų plėvelės atsparumą.

Dirbtinių ašarų gelio Gel Oftagel sudėtyje yra 2,5 mg/

g karbomero. Tai didelio molekulinio svorio karboksivinilo

polimeras, didinantis lašo klampumą ir dažnai vartojamas

akių lašuose, skiriamuose sausoms akims gydyti.

Lašas suformuoja apsauginę ir drėkinamąją plėvelę ant

ragenos paviršiaus, kuri ilgai (nuo 12,5 iki 45 minučių)

išlieka ragenos paviršiuje. Neatlikta kontroliuojamų tyrimų

su nėščiosiomis, todėl vaistas turėtų būti vartojamas

nėštumo ir žindymo metu tik tuomet, jei vaisto nauda

motinai yra didesnė nei galimas pavojus vaisiui ar kūdikiui.

Dirbtinių ašarų Systane sudėtyje yra HP­guaro (hidroksipropilguaro),

boro rūgšties jonų, drėkinamųjų polimerų

sistema (propileno glikolis ir polietileno glikolis 400),

reikalingiausių elektrolitų (natrio, kalio, kalcio, magnio ir

cinko jonų) ir saugaus konservanto polikvodo. Unikalusis

HP­guaras – polimeras, galintis virsti geliu, tai priklauso

nuo aplinkos pH. Įlašinus Systane, ašarų plėvelės fiziologinis

pH sukelia cheminę reakciją – HP­guaro molekulės

susijungia kryžminėmis jungtimis su boro rūgšties jonais,

ir susidaro švelnus gelis, kuris tolygiai pasklinda po visą

akies paviršių. Vartojamas 2 k./p., atidarius buteliuką, jis

tinkamas vartoti 6 mėnesius.

FarmaKoterapiJa. apžvalGos ir aKtualiJos (ii) 2006 m.


Dirbtinės ašaros Sol. Oxyal – tai 0,15 % hialurono

rūgšties tirpalas. Šis tirpalas yra šiek tiek hipotoninis, todėl

įsilašinus akies paviršiaus būklė išlieka fiziologinė. Oxyal

sudėtyje yra nauja patentuota apsauginė sistema OxydTM,

sukurta „Tubilux Pharma“ tyrimo laboratorijoje. Patekusi

į akį, ši medžiaga skyla į deguonį, vandenį ir natrio chloridą.

Tai medžiagos, kurių yra natūraliose ašarose, todėl

akių gleivinė nedirginama, ir epitelio ląstelės išlieka sveikos.

Dar vienos dirbtinės ašaros Sol. BLUyal, kurių sudėtyje

yra 0,15 % hialurono rūgšties. Sol. Trium dirbtinių ašarų sudėtyje,

be 0,15 % hialurono rūgšties, yra ir dvilypių ginkmedžių

ekstrakto. Dviskiaučių ginkmedžių ekstrakte yra akies

paviršių apsaugančių bei antioksidacinį poveikį sukeliančių

medžiagų. Jos, ypač flavonoidai, neutralizuoja laisvuosius

radikalus, kurie daro žalingą poveikį ragenos bei junginės

ląstelėms.

Dirbtines ašaras galima lašinti taip dažnai, kaip reikia

– vieną ar du kartus per dieną arba kelis kartus per

valandą.

cheMiniAi Akių nudegiMAi ir

jų gydyMAs

Cheminiai akių nudegimai užima svarbią vietą tarp kitų

akių traumų. Naujausių tyrimų duomenimis, cheminiai pažeidimai

sudaro 7,7–18 proc. visų akių traumų. Cheminiai

nudegimai pagal veikliąją medžiagą skirstomi į nudegimus

šarmais ir rūgštimis.

Cheminiai nudegimai šarmais yra dažnesni nei rūgštimis.

Dažniausiai nudegimus buvo sukėlę šie šarmai: NH3,

NaOH, KOH, Ca(OH)2. Šarmai, patekę ant gyvų audinių,

sukelia jų nekrozę, suskystina baltymus ir greitai skverbiasi

gilyn. Todėl nudegimai šarmais yra daug sunkesni nei nudegimai

rūgštimis. Rūgštys, patekusios ant akių audinių, sukelia

koaguliacinę nekrozę, susidaro netirpūs albuminatai,

kurie neleidžia rūgštims skverbtis giliau į audinius. Iš visų

rūgščių dažniausiai nudegimus sukelia: H2SO4, H2SO3,

HF, HCl.

Cheminių nudegimų klasifikacija ir klinika

Cheminiai akių nudegimai skirstomi į keturis laipsnius.

I° – lengvo laipsnio nudegimas. Matomas vokų ir junginės

paraudimas ir paburkimas. Ragenoje gali būti taškinių

epitelio defektų.

II° – vidutinio sunkumo nudegimas. Vokuose gali būti

pūslių, junginė hipereminė, su defektais, gali būti junginės

ar limbo srities išemija, apimanti ne > 1/3 jo ploto. Ragenoje

bus didelių epitelio defektų, švelnus stromos paburkimas,

bet rainelės piešinys ir vyzdys įžiūrimi pakankamai

gerai.

III° – sunkaus laipsnio nudegimas. Vokuose visų odos

sluoksnių nekrozė. Junginės nekrozė ir išemija. Ragenoje

visą epitelį apimanti erozija, stromos edema ir dalinis ar visiškas

padrumstėjimas. Gilesnių terpių neįmanoma pamatyti

– dar galima įžiūrėti tik vyzdžio kontūrus. Limbo srities

išemija apima nuo 1/3 iki ½ limbo ploto.

IV° – labai sunkaus laipsnio nudegimas. Būdinga vokų

odos ir poodžio audinių nekrozė. Ryški limbo srities išemi­

FarmaKoterapiJa. apžvalGos ir aKtualiJos (ii) 2006 m.

MedikAMentinis ligų gydyMAs

ja (>1/2 limbo). Junginė išeminė – balta su trombuotomis

episklerinėmis kraujagyslėmis. Ragena intensyviai drumsta,

panaši į porcelianą. Šiuo atveju būna pakitimų ir visame

priekiniame segmente – pilkšva rainelė, midriazė, lęšiuko

padrumstėjimas, fibrino eksudacija į priekinę kamerą, priekinės

kameros kampo pakitimų. Iš pažeistų ląstelių išsiskyrusios

medžiagos – prostaglandinai, histaminas, angiotenzinas,

leukotrienai ir kt. – inicijuoja sunkų ir ilgą uždegimo

procesą. Dėl priekinės kameros kampo struktūros mechaninių

pokyčių ir uždegiminių elementų trabekulinio tinklo

blokavimo sutrinka akies skysčio nutekėjimas ir pradeda

didėti akispūdis.

pirmoji pagalba ir gydymas

Patekus į akis rūgščių ar šarmų, akis patariama gausiai

plauti vandeniu. Plauti maždaug 20–30 minučių ir plovimo

nenutraukti (sunkių nudegimų atvejais) net transportavimo

į gydymo įstaigą metu. Pirmojo gydytojo apžiūrėjimo metu

būtina pašalinti visas kietas cheminės medžiagos dalis

(pvz., kalkes), sulašinti antibiotikų ir kortikosteroidų tirpalo

(Sol. Maxitrol, Sol. DexaClora, Sol. Tobradex, Sol.

Dexona) ir midriatikų cikloplegikų (Sol. Cyclogyli 1%,

Sol. Mydriacyli 1% ar 0,5%) Pirmos apžiūros metu, jei

ligoniui yra stipri šviesos baimė, sulašinti vietinio veikimo

anestetikų (Sol. Alcaine 0,5%), tačiau saikingai, nes jie

trikdo epitelizaciją.

Stacionare nedelsiant, per 15 minučių, pradėti nuolatinę

irigaciją 500–1000 ml fiziologiniu, Ringerio, balansuotu

druskos tirpalu (BSS). Esant lengvo laipsnio

nudegimui, pakanka gydyti antibiotikų lašais (aprašyta

konjunktyvitų skyriuje), ciklopleginiais, kortikosteroidais,

ragenos regeneraciją skatinančiais preparatais

(Gel. Corneragel, Oftan A-Pant), dirbtinėmis ašaromis

(aprašyta sauso keratokonjunktyvito skyriuje), o nakčiai

rekomenduojama skirti antibiotikų (Ung. Tobrex 0,3%)

ar antibiotikų/steroidų tepalo (Ung. DexaClora, Ung.

Maxitrol).

Sunkių nudegimų atvejais labai svarbu slopinti uždegimo

reakcijas, todėl skiriama vietinio (Sol. Uniclophen

0,1%, Sol. Naclof 0,1%, Sol. Voltaren 0,1%) ir sisteminio

veikimo nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, antihistamininių,

kortikosteroidų. Siekiant panaikinti uždegimo židinį

ir sustabdyti destrukciją sukeliančių fermentų išsiskyrimą,

rekomenduojama anksti šalinti nekrozines mases, aktyvinti

išeminės limbo srities kraujotaką, jei reikia, atlikti junginės

plastiką. Pašalinus pakitusius nudegusios akies audinius,

tas vietas galima padengti amniono membrana, nes

šis audinys slopina uždegimo reakcijas, randėjimą, skatina

epitelizaciją.

Literatūra:

1. Rolando M., Zierhut M. Ocular surface and tear film and their dysfunction in dry eye disease //

Surv. Ophthalmol. – 2001, 45.

2. Fox R.I., Michelson P. Approaches to the treatment of Sjogren’s syndrome // J. Rheumatol.

Suppl. – 2000, 61.

3. Stern M.E., Beuerman R.W., Fox R.I. et al. The pathology of dry eye: the interaction between the

ocular surface and lacrimal glands // Cornea. – 1998, 17.

4. Fox R.I. Systemic diseases associated with dry eye // Int. Ophthalmol. Clin. – 1994, 34.

5. Fraunfelder F., Fraunfelder F.W. Drug­induced ocular side effects, 5th ed. 2001.

6. Kunert K.S., Tisdale A.S., Stern M.E. et al. Analysis of topical cyclosporine treatment of patients

with dry eye syndrome: effect on conjunctival lymphocytes // Arch. Ophtalmol. – 2000,

118.

7. Myron Yanoff, Jay S. Duker. Ophthalmology, 2nd ed. – 2004.

8. Jack J. Kanski. Clinical Ophthalmology: A Systemic Approach, 5th ed. – 2003.

gydymo menas

57


vAistAi Akių ligoMs gydyti

geltonosios dėmės degeneracija, gydymas

ir profilaktika

Gyd. rezidentė Kristina Juočaitė

Kauno medicinos universiteto klinikos

Dažniausiai nustatomos vyresnių žmonių regėjimo pablogėjimo priežastys yra presbiopija, amžiaus nulemta

makulos degeneracija (aNmD), katarakta, diabetinė retinopatija ir glaukoma. aNmD – tai metams bėgant pasireiškianti

tinklainės centrinės srities (makulos) degeneracinė liga. suomijoje aNmD nustatoma kas ketvirtam

70–74 m. amžiaus asmeniui ir kiekvienam, sulaukusiam devyniasdešimties metų. Nors ši liga nesukelia

absoliutaus aklumo (lieka miglotas periferinis matymas), tačiau, skirtingai nuo kitų ligų, aNmD gydymo būdų

labai nedaug, ir jie tinkami tik mažai daliai sergančiųjų. ligos sunkumą nulemia centrinė proceso lokalizacija.

Beveik visada pažeidžiamos abi akys, tačiau procesas abiejose akyse gali būti skirtingo laipsnio. liga gali

prasidėti iš karto abiejose akyse, kartais – vienoje akyje, po to pakitimų atsiranda ir antrojoje.

etiologijA

Amžiaus nulemtos makulos degeneracijos priežastys nėra

visiškai aiškios. Išskiriami šie makulos degeneracijos rizikos

veiksniai:

• Amžius: kuo vyresnis žmogus, tuo didesnė ANMD rizika.

• Mitybos įpročiai: žalingi mitybos įpročiai trukdo atsinaujinti

geltonosios dėmės antioksidacinei sistemai.

• Vienos akies ANMD: dažnai komplikuojasi ir kitos akies

makulos degeneracija.

• Lytis: ANMD dažniau pasireiškia moterims.

• Šeiminis polinkis: kuo daugiau žmonių šeimoje serga

ANMD, tuo didesnė rizika susirgti.

• Genetiniai veiksniai: ligos išsivystymui įtakos turi autosominis

dominantinis paveldėjimo tipas.

• Rainelės spalva: kuo šviesesnė rainelė, tuo ANMD rizika

didesnė.

• Lęšiuko tankumas: siauros akių dugno kraujagyslės padidina

ANMD riziką.

• Rūkymas: 2 kartus padidina ANMD riziką; netgi metus

rūkyti padidėjusi rizika išlieka 15–20 metų.

• Saulės šviesa: turi itin neigiamą poveikį tinklainei.

• Padidėjęs kraujo spaudimas: didina akių dugno trombozės

riziką, tai gali sukelti ANMD.

• Antsvoris/nutukimas: dalis karotinoidų kaupiasi riebaliniame

audinyje, todėl atsiranda jų trūkumas geltonojoje dėmėje.

• Etninė kilmė: mažesnė rizika susirgti ANMD juodaodžiams.

• Uždegimo procesas akyse.

pAtogenezė

Tobulėjant medicinos mokslui, paaiškėja vis naujų faktų

apie su amžiumi susijusių akių ligų patogenezę bei jų vystymąsi

nulemiančius veiksnius. Degeneraciniai pakitimai centrinėse

tinklainės dalyse pasireiškia drūzų atsiradimu. Drūzos – tai koloidinės

medžiagos sankaupos, panašios į hialiną. Jų susikaupia

tarp Brucho membranos ir pigmentinio epitelio (1 pav.).

Drūzos paprastai būna dviejų rūšių – kietos ir minkštos. Kietos

drūzos gali sukelti pigmentinio epitelio ir choriokapiliarinio

sluoksnio (toje vietoje, kur yra drūza) atrofiją. Minkštos drūzos

gali susilieti ir sukelti eksudacinę pigmentinio epitelio, o vėliau,

procesui progresuojant, ir neuroepitelio atšoką. Procesui

58 gydymo menas

progresuojant įauga naujos kraujagyslės, kurios nulemia proceso

virtimą eksudacine hemoragine stadija.

klinikA

Pacientai gali skųstis po truputį blogėjančiu regėjimu viena

ar abiem akimis (esant sausam ANMD tipui) ar staigiu regėjimo

pablogėjimu, paprastai viena akimi (eksudacinis ANMD tipas).

Pradiniai geltonosios dėmės pokyčiai:

• Atsiranda drūzų.

• Pagausėjusio pigmento plotai ir hiperpigmentacija, kuri

atsiranda dėl tinklainės pigmentinio epitelio hiperplazijos.

• Gali būti riboti tinklainės pigmentinio epitelio depigmentacijos

ir hipopigmentacijos plotai, bet per juos nesimato gyslainės

kraujagyslių.

AMžiAus nuleMtos MAkulos

degenerAcijos forMos

• Neeksudacinė (sausa, atrofinė) degeneracija.

• Eksudacinė (serozinė) degeneracija.

Fotoreceptoriai

Tinklainės

pigmentinis

epitelis

Bruch’o

membrana

Vidinis kolageno

sluoksnis

Bazalinė plokštelė

Gyslainė Išorinis

kolageno

sluoksnis

Lazdelės

Tinklainės pigmentinio

epitelio ląstelės

Elastinės

skaidulos

Kolbelės

Drūzos

Gyslainės

kapiliaras

1 pav. amžiaus nulemtos makulos degeneracijos (anmd)

patogenezė

FarmaKoterapiJa. apžvalGos ir aKtualiJos (ii) 2006 m.


Neeksudacinė amžiaus nulemta

makulos degeneracija

Ligai progresuojant atsiranda drūzų abiejose akyse, suardomas

pigmentinis epitelis, vėliau pažeidžiamas choriokapiliarinis

sluoksnis, kuris atsakingas už lazdelių ir kolbelių mitybą,

apmiršta fotoreceptoriai, atrofuojasi tinklainės zona, kuri plečiasi

ir dėl to sutrinka centrinis matymas (2, 3 pav.).

Klinika. Ligos pradžia gali būti besimptomė, po truputį blogėja

centrinis matymas, abiejose akyse geltonosiose dėmėse

randama apvalių arba ovalių šviesiai gelsvų židinėlių. Jų dydis

skirtingas – nuo smulkių taškinių iki stambesnių susiliejančių,

neaiškiomis ribomis. Tokių drūzų atsiradimas iš pradžių nepablogina

regėjimo funkcijų, tačiau pamažu tinklainės pigmento

epitelinės ląstelės atrofuojasi, gali atsirasti atrofinių plotų. Tuomet

rega gali po truputį blogėti. Naudojant Amslerio tinklelį,

galima nustatyti centrinius defektus. Pagrindinis diagnostikos

metodas yra oftalmoskopija su 60 ar 90 dioptrijų arba kontaktiniais

lęšiais. Papildomas tyrimo metodas – fluorescencinė angiografija.

Neeksudacinė geltonosios dėmės distrofijos forma

dažniausiai pasireiškia choriokapiliarinio sluoksnio ir pigmentinio

epitelio atrofija. Pacientai, sergantys sausa forma, turi būti

nuolat stebimi.

2 pav. neeksudacinė amžiaus nulemta makulos

degeneracija (anmd)

3 pav. neeksudacinė amžiaus nulemta makulos degeneracija

(anmd) su tinklainės atrofijos zona

eksudacinė amžiaus nulemta

makulos degeneracija

Eksudacinė ANMD forma yra daug sunkesnė. Ji iki 90 proc.

atvejų gali baigtis aklumu. Šiai formai būdingos 5 stadijos:

1. Eksudacinė pigmentinio epitelio atšoka.

2. Eksudacinė neuroepitelio atšoka.

3. Naujų kraujagyskių įaugimas (neovaskuliarizacija).

4. Eksudacinė hemoraginė pigmentinio epitelio ir neuroepitelio

atšoka.

5. Randėjimas.

FarmaKoterapiJa. apžvalGos ir aKtualiJos (ii) 2006 m.

Klinika. Pacientai skundžiasi prieš akis atsiradusia dėme.

Pablogėja rega, išsikraipo vaizdas, akiplotyje galima rasti centrinių

arba paracentrinių skotomų. Kartu su drūzų atsiradimu

akių dugne atsiranda eksudacinė pigmentinio epitelio atšoka,

kuri matoma apžiūrint akių dugną. Atšoka yra apskritas

ar ovalus aiškiomis ribomis židinys. Šios stadijos metu regos

funkcijos šiek tiek sumažėjusios. Jei susiformavo neuroepitelio

eksudacinė atšoka, tai židiniai paprastai neturi aiškių ribų, ir

šiuo laikotarpiu regos funkcija būna daug sumažėjusi. Naujai

susidariusios kraujagyslės gali sukelti kraujosruvas po pigmentiniu

epiteliu arba po tinklaine, o retesniais atvejais susikaupęs

kraujas gali praplėšti tinklainę, ir taip kraujas pateks į stiklakūnį.

Naujai susiformavusi gyslainės membrana sukelia uždegimą,

formuojasi fibrovaskulinė membrana, susidaro stambus

disko formos fibrozinis randas, o tai labai sumažina regėjimo

aštrumą – iki 0,1 ir mažiau (4, 5 pav.).

4 pav. eksudacinė amžiaus nulemta makulos degeneracija

(anmd) su kraujosruva po tinklaine

5 pav. eksudacinė amžiaus nulemta makulos degeneracija

(anmd) su fibroziniu randu

diAgnostikA

• Oftalmoskopija.

• Tyrimas naudojant Amslerio tinklelį.

• Perimetrija.

• „Fotostress“ mėginys – naudojamas diferencinei diagnostikai.

• Fluorescencinė angiografija.

gydyMAs

MedikAMentinis ligų gydyMAs

Neeksudacinė ANMD forma gydoma antiagregantais (aspirinu)

ir kraujagysles plečiančiais medikamentais. Kartais rekomenduojama

atlikti tinklainės stimuliaciją mažos energijos

lazeriu.

Eksudacinė ANMD forma gydoma dehidruojamaisiais vais­

gydymo menas

59


vAistAi Akių ligoMs gydyti

tais. Taikoma lazerio koaguliacija, ypač tais atvejais, kai proceso

lokalizacija ekstrafoveolinė arba jukstafoveolinė, yra naujai

susidariusi gyslainės membrana. Degeneracinių subfoveolinės

lokalizacijos pakitimų nerekomenduojama gydyti lazeriu, nes

po jo regėjimo aštrumas gali sumažėti net trimis eilutėmis.

Jau pradėtas taikyti naujas chirurginio gydymo metodas –

naujai susidariusios gyslainės membranos pašalinimas. Manoma,

kad tai ypač perspektyvus gydymo metodas.

profilAktikA

Sveika žmogaus akis turi savą „priešoksidacinę sistemą“.

Šią sistemą sudaro:

1. Karotinoidai – liuteinas ir zeaksantinas.

2. Antioksidantai – vitaminas C ir E.

3. Mineralai – cinkas ir selenas.

Todėl pacientams, sergantiems amžiaus nulemta makulos

degeneracija, labai svarbu tinkama dieta, aprūpinanti organizmą

reikiamomis medžiagomis. Rekomenduojama valgyti

daugiau žalios spalvos lapinių daržovių (nustatyta, kad jose

esantys karotinoidai (liuteinas ir zeaksantinas) teigiamai veikia

tinklainę).

60 gydymo menas

Liuteinas ir zeaksantinas yra karotinoidai, esantys kraujo serume,

tačiau, skirtingai nei daugelis kitų karotinoidų, didelės jų

koncentracijos yra randamos tinklainėje bei lęšiuke. Liuteinas

ir zeaksantinas dar vadinami makulos pigmentais (MP). Manoma,

kad jie apsaugo giliau esančius fotoreceptorius, absorbuodami

mėlynąją šviesos dalį bei sumažindami fotooksidacinį

procesą, inaktyvuodami potencialiai žalingus deguonies

radikalus. Liuteino ir zeaksantino organizmas nesintetina, jų

gauname su maistu. Daug šių medžiagų yra kiaušinio trynyje,

grūduose, apelsinų sultyse, žalialapėse daržovėse. Pagrindinis

liuteino šaltinis yra kopūstai ir špinatai, zeaksantino – kukurūzai.

Apskaičiuota, kad Vakarų šalių gyventojai per dieną su

maistu gauna 1,5–3,2 mg liuteino. Tyrimų duomenys rodo, kad

apsauginis liuteino poveikis pasireiškia per dieną jo suvartojant

bent 6 mg. Zeaksantino organizme pasigamina iš liuteino pagal

tinklainės poreikius. Moksliniai tyrimai rodo, kad kai kurie

maisto papildai, kurių sudedamosios dalys veikia ligos patogenezės

grandis, nesukeldamos nepageidaujamo poveikio (pvz.,

„OCUVITE Lutein“, kurio sudėtyje yra 6 mg liuteino, 0,5 mg

zeaksantino, 60 mg vitamino C, 9 mg vitamino E, 20 µ seleno ir

5 mg cinko), gali veiksmingai sulėtinti šios ligos progresavimą

ir pagerinti ja sergančių žmonių regėjimą. Šių papildų vartojimas

aktualus ne tik pagyvenusiems žmonėms,

sergantiems akių ligomis, bet ir kaip profilaktinė

priemonė jauniems asmenims, kurie daug laiko

praleidžia dirbdami kompiuteriu, bei vairuojantiems,

ypač tamsiu paros metu.

Kaip profilaktikos priemones rekomenduojama

vartoti antioksidantų – vitamino C, a tokoferolio,

b karotino. Kadangi viena iš geltonosios

dėmės degeneracijos priežasčių yra šviesos

energija, profilaktikai rekomenduojama nešioti

akinius su filtrais (apsauga nuo saulės ultravioletinių

spindulių).

įrodyMų Medicinos teiginiAi

Ryšys tarp suvartojamų karotinoidų ir amžiaus

nulemtos makulos degeneracijos buvo

įrodytas didelės apimties epidemiologinių tyrimu

metu. LAST tyrimas nustatė ir ištyrė liuteino

poveikį žmonėms, sergantiems atrofine makulos

degeneracija (n=90). Vartojusių liuteino grupėje,

palyginti su placebo grupe, pigmento tankis

tinklainėje padidėjo 50 proc. Moksliniai tyrimai

įrodė ryšį tarp MP tankio ir regėjimo aštrumo bei

degeneracinių akių ligų rizikos. MP sumažėja

senstant, tačiau vyresnio amžiaus žmonių, kuriems

išlieka didelis MP tankis, regėjimo aštrumas

būna geras. Tyrimų su beždžionėmis metu

taikant dietą be liuteino ir zeaksantino, išnyko

jų tinklainės geltonosios dėmės spalva. Akių ligų

atvejo–kontrolės tyrimo (Eye Disease Case-Control

Study) metu nustatyta, kad, vartojant daugiau

liuteino ir zeaksantino, sumažėja ANMD rizika.

Literatūra:

1. Jorge G. Arroyo. Age – related macular degeneration. www.uptodate.com

2. Clemons T.E., Milton R.C., Klein R. et al. Risk factors for the incidence of

Advanced Age­Related Macular Degeneration in the Age­Related Eye Disease

Study (AREDS). AREDS report no. 19 // Ophthalmology. – 2005, Apr.,

Volume 112, Issue 4, p. 533–539.

3. Aldona Blužienė, Vytautas Jašinskas. Akių ligų vadovas. – 2005, p. 340–

350.


Gydymo Gairės

Vaistai onkologinėms

ligoms gydyti

lietuvos hematologų draugijos rekomenduojamos lėtinės mieloleukemijos

diagnostikos ir gydymo gairės

apžvalGos

Gyd. Edita Bronė Juodžbalienė

Pacientų, kuriems taikoma chemoterapija, priežiūros farmakologiniai aspektai

Gydymo naujienos

„glaxosmithkline“ gavo teigiamų progresavusio krūties vėžio gydymo Tykerb ®

(lapatinibu) tyrimo duomenų ir sustabdo naujų pacientų įtraukimą į iii

klinikinio tyrimo fazę

Gyd. Andrius Radžiūnas

topotekanas – vaistas smulkialąsteliniam plaučių vėžiui gydyti

Parengė gyd. Milnora Malžinskaitė-Hood

Hormonams jautraus krūties vėžio gydymo naujienos

Vaisto Erbitux ® patvirtinimas Europos sąjungoje teikia naują viltį galvos ir kaklo

vėžiu sergantiems ligoniams

ElidEl ir PRotoPiC – nenustatyta ryšio tarp šių preparatų vartojimo ir

piktybinių navikų atvejų


vaistai onkoloGinėms liGoms Gydyti

lietuvos hematologų draugijos rekomenduojamos

lėtinės mieloleukemijos diagnostikos ir

gydymo gairės

lėtinės mieloleukemijos (lml) apibrėžimas

LML yra kloninė mieloproliferacinė liga, kuriai būdinga specifinė abipusė chromosomų translokacija t (9; 22), dėl to chromosomoje

susiformuoja hibridinis bcr/abl genas (Ph chromosoma), pasižymintis nuolatiniu tirozinkinazės aktyvumu.

Lėtinė mieloleukemija (LML) sudaro 15 proc. visų leukemijų. Apskaičiuota, kad per metus diagnozuojami 1,38 nauji LML

atvejai 100 000 gyventojų. Vidutinis ligos pradžios amžius – 53 metai, tačiau LML gali susirgti bet kokio amžiaus žmonės, ir

paskutiniaisiais metais tarp susirgusiųjų daugėja jaunų žmonių.

LML turi 3 fazes: lėtinę, akceleracijos ir blastinės krizės. LML progresavimas nuo lėtinės fazės iki greitos eigos terminalinės blastinės

fazės paprastai užtrunka nuo 3 iki 5 metų. Lėtinei LML fazei būdinga kaulų čiulpų mieloidinė hiperplazija, neutrofilinė leukocitozė,

trombocitozė, bazofilija bei splenomegalija. Vidutinė šios fazės trukmė – 4,5 metų. Neatlikus alegeninės kaulų čiulpų transplantacijos,

beveik be išimčių LML lėtinė fazė pereina į akceleracijos fazę, kurios metu naujų citogenetinių pokyčių atsiranda 50–80 proc.

pacientų. Vidutinė šios fazės trukmė – 6–9 mėnesiai. Galiausiai LML pereina į terminalinę blastinės krizės fazę, kuri trunka 3–6

mėnesius. LML diagnostikos ir gydymo rekomendacijose aprašyti akceleracijos fazės ir blastinės krizės diagnostiniai kriterijai.

lėtinės mieloleukemijos (lml) diaGnostikos principai

Suaugusiųjų LML

Lėtinė fazė

pirminis lml Gydymas

62 gydymo mEnas

Tyrimai:

Blužnies dydis

Išsamus kraujo tyrimas

Kreatininas

Šlapimo rūgštis

Fakultatyvinis standartinis

citogenetinis KČ tyrimas

Kokybinis bcr/abl PGR

RQ-PGR

Ph neigiama,

BCR-ABL neigiama

Ph teigiama ir (arba)

BCR-ABL teigiama

Ne KKLT kandidatas Gydymo parinkimas* KKLT kandidatas

Prognostinio indekso

įvertinimas (pagal Hasford)**

Indeksas žemas ir nėra

kontraindikacijų IFN-a

IFN-a

LML nesutrumpins

paciento išgyvenamumo

Indeksas vidutinis

ar aukštas

Hidroksikarbamidas

ar busulfanu

LML sutrumpins

paciento išgyvenamumą

Imatinibas

Nėra donoro

ARBA

atsisako KKLT

Gydyti kaip

„Ne KKLT kandidatas“

HLA įvertinimas

Tirti, ar neserga kita

liga (ne LML)

Žr.:

„Pirminis gydymas“

Yra donoras,

sutinka KKLT

KKLT #

# Iki KKLT rekomenduojama taikyti gydymą

imatinibu, 400 mg/p. per os

* Diagnostikos ir gydymo rekomendacijose aptariami 5 potencialūs pirminio LML gydymo būdai: (1) Kamieninių kraujodaros ląstelių transplantacija (KKLT);

(2) Imatinibo mezilatas; (3) Interferonas-α (IFN-α); (4) Hidroksikarbamidas, mielosanas arba (5) Klinikinis tyrimas.

** Prognostinis indeksas pagal Hasford 2 . Šis indeksas yra skirtas išgyvenamumui gydant IFN-α prognozuoti.

Jis apskaičiuojamas pagal formulę:

([0,6666×amžius metais] + [0,042×blužnies dydis cm] + [0,0584×% blastai] +

[0,0413×% eozinofilai] + [0,2039×bazofilai] + [1,0956×trombocitai]) × 1000

Čia amžius prilyginamas 0, jei pacientas yra


lėtinė mieloleukemija pacientams, kuriems atlikta kklt

RQ-PGR

kas 3–6 mėnesius

2 metus, vėliau –

pagal gyd. sprendimą

Teigiama Neigiama

Jei teigiamas:

Žr:

„Nėra remisijos

arba recidyvas“

FARMAkotERAPiJA. APžvAlGos iR AktuAliJos (ii) 2006 m.

KKLT

Transplantato

prieš šeimininką

reakcija

Imatinibas

arba

Klinikinis tyrimas

lėtinė mieloleukemija pacientams, kuriems neatlikta kklt

Gydymo pasirinkimo klausimo sprendimas

Nėra remisijos

arba recidyvas

Nėra transplantato

prieš šeimininką

reakcijos

Imunosupresijos

korekcija ±

imatinibas

Lėtinė fazė Akceleracijos fazė Blastinės krizės fazė

IFN-a Imatinibas

lėtinės mieloleukemijos lėtinė fazė, ifn-α

Hematologinė remisija

IFN-α

Hematologinis ištyrimas po 6 gydymo mėnesių

Nepasiekta hematologinės remisijos

Hematologinis recidyvas

Netoleruoja IFN-a*

Tęsti IFN-a Spręsti, ar reikia KKLT Imatinibas

Citogenetinis KČ tyrimas

12-tą gydymo mėnesį

Ne KKLT kandidatas

Imatinibas

* Absoliutus IFN-α netoleravimas nustatomas tuomet, kai yra bent vienas iš žemiau paminėtų kriterijų:

• bent vienas ne hematologinis ≥3 laipsnio NCI toksiškumas, nulemtas interferono vartojimo, trunkantis ≥1 mėnesį;

• du 2 laipsnio ne hematologiniai toksiškumai, nulemti interferono vartojimo, trunkantys ≥1 mėnesį.

Gydymo Gairės

gydymo mEnas

63


vaistai onkoloGinėms liGoms Gydyti

lėtinės mieloleukemijos lėtinė fazė, ifn-α (tęsinys)

64 gydymo mEnas

≤35% Ph + metafazių

Tęsti IFN-a

Kraujo RQ-PGR kas 3–6 mėnesius

Fakultatyvinis citogenetinis KČ tyrimas

kas 12 mėnesių

Molekulinis ar citogenetinis

atsakas išlieka

Tęsti IFN-a

Gydymas IFN-α bent 12 mėnesių

Citogenetinis KČ tyrimas po 12 gydymo mėnesių

Gydymas IFN-α, ilgalaikis periodas

Kraujo RQ-PGR kas 3–6 mėn.

Fakultatyvinis standartinis citogenetinis KČ tyrimas kas 12 mėn.

Kraujo RQ-PGR kas 3–6 mėn.

Fakultatyvinis standartinis citogenetinis KČ tyrimas kas 12 mėn.

lėtinės mieloleukemijos lėtinė fazė, imatinibas

Hematologinis atsakas

Tęsti imatinibo vartojimą

Gydymas imatinibu, taktika 3-ią mėnesį

Kraujo tyrimas ir RQ-PGR

Lėtinė fazė, bet >35% Ph +

metafazių

Imatinibas

KKLT

Hematologinio, molekulinio ar

citogenetinio atsako praradimas

Alternatyvus gydymas:

KKLT

Imatinibas

Jokio hematologinio atsako

ar bcr-abl nemažėja ar didėja

KKLT

Imatinibo dozės korekcija

IFN-a, hydrea

Klinikinis tyrimas

FARMAkotERAPiJA. APžvAlGos iR AktuAliJos (ii) 2006 m.


lėtinės mieloleukemijos lėtinė fazė, imatinibas (tęsinys)

RQ-PGR mažėja ir

≤35% Ph + metafazių

Tęsti imatinibo vartojimą

FARMAkotERAPiJA. APžvAlGos iR AktuAliJos (ii) 2006 m.

Gydymas imatinibu,

12-to mėnesio taktika

Standartinis citogenetinis KČ tyrimas,

kraujo RQ-PGR

lėtinės mieloleukemijos lėtinė fazė, imatinibas (tęsinys)

Liga neprogresuoja

Gydymas imatinibu,

ilgalaikis periodas

RQ-PGR kas 3–6 mėn.

Fakultatyvinis standartinis citogenetinis

KČ tyrimas kas 12 mėn.

RQ-PGR nemažėja ar

>35% Ph + metafazių

Alternatyvus gydymas:

– KKLT

– Imatinibo dozės korekcija

– IFN-a, hydrea

– Klinikinis tyrimas

Molekulinio, citogenetinio

ar hematologinio atsako

praradimas

Tęsti imatinibo mezilato

vartojimą Žr.: „Gydymas

imatinibo mezilatu,

progresavimas“

RQ-PGR kas

3–6 mėnesius

Gydymo Gairės

gydymo mEnas

65


vaistai onkoloGinėms liGoms Gydyti

lėtinė mieloleukemija, liGos proGresavimas

66 gydymo mEnas

LML lėtinė fazė,

gydymas imatinibu,

rezistentiškumas ar progresavimas

Molekulinio*, citogenetinio** ar hematologinio***

atsako praradimas

Alternatyvus gydymas:

– KKLT

– Imatinibo dozės korekcija

– IFN-a

– Hidroksikarbamidas, mielosanas

– Klinikinis tyrimas

Kraujo čiulpų RQ-PGR kas 3 mėnesius;

fakultatyvinis KČ citogenetinis tyrimas

Atsakas yra ar stabili liga Ligos progresavimas

Tęsti Alternatyvus gydymas

* Molekulinio atsako praradimas ar bcr-abl didėjimas bent 1 log (10 kartų). RQ-PGR tyrimą būtina patvirtinti po 3–6 mėn. arba atlikti KČ citogenetinį tyrimą.

** Didžiojo citogenetinio atsako praradimas

*** Kraujo žymenys būdingi LML.

lėtinė mieloleukemija, liGos proGresavimas (tęsinys)

PH + LML,

akceleracijos fazė*

KKLT kandidatas Nėra KKLT kandidatas

KKLT

– Imatinibas, 600–800 mg/parą

– Citostatikai

– Klinikinis tyrimas

* Akceleracijos fazės diagnostiniai kriterijai (bent vienas kriterijus):

• 10 proc. blastų periferiniame kraujyje ar kaulų čiulpuose,

• >20 proc. blastų + promielocitų kraujyje ar kaulų čiulpuose,

• >20 proc. bazofilų kraujyje,

• su gydymu nesusijusi trombocitopenija 20 cm, patvirtintas dviem stebėjimais ne trumpesniu kaip 4 sav. intervalu

ar 50 proc. padidėjimas per 4 sav.

FARMAkotERAPiJA. APžvAlGos iR AktuAliJos (ii) 2006 m.


Morfologinė remisija ir

KKLT kandidatas

Alogeninė KKLT

Blastinės krizės diagnostiniai kriterijai (bent vienas kriterijus):

• >20 proc. blastų kaulų čiulpuose;

• >30 proc. blastų + promielocitų kraujyje ar kaulų čiulpuose,

• blastinų fenotipas privalo būti patvirtintas imunotipuojant.

FARMAkotERAPiJA. APžvAlGos iR AktuAliJos (ii) 2006 m.

PH + LML,

blastinė krizė*

Ūminės leukemijos gydymas ±

imatinibas, 600 mg/parą

Morfologinė remisija ir nėra

KKLT kandidatas

Ūminės leukemijos

gydymas ± imatinibas

600 mg/parą

Hematologinio, citogenetinio ir molekulinio atsako kriterijai

Morfologinės remisijos

nėra

Gelbstintysis gydymas arba

simptominės priemonės

Visiškas hematologinis atsakas:

• Visiškas periferinio kraujo tyrimo rezultatų sunormalėjimas, esant leukocitų skaičiui periferiniame kraujyje


vaistai onkoloGinėms liGoms Gydyti

68 gydymo mEnas

Imatinibo mezilato sukelto hematologinio ir nehematologinio toksiškumo gydymas

Hematologinės nepageidaujamos reakcijos

Dozės mažinimo ir gydymo pertraukimo rekomendacijos, išryškėjus sunkiai neutropenijai ar trombocitopenijai, nurodytos

lentelėje žemiau

LML lėtinė fazė

(pradinė dozė

400 mg/p. per os)

LML akceleracijos fazė,

LML blastinė krizė

(pradinė dozė

600 mg/p. per os)

ANS = absoliutus neutrofilų skaičius

ANS


Pacientų, kuriems taikoma chemoterapija,

priežiūros farmakologiniai aspektai

Gyd. Edita Bronė Juodžbalienė

kMu onkologijos klinika

pykinimo ir vėmimo proceso

mechanizmas

Šiandien žinomi 6 receptoriai, kurie inicijuoja, koordinuoja,

aktyvina PV procesą. Tai trys 5-hidroksitriptamino (5-HT 2, 5-HT 3

ir 5-HT 4 ), dopamino (D 2 ), histamino (H 1 ) ir acetilcholino (ACh)

receptoriai [3]. Pirmas antiemetikas, kuris buvo vartojamas chemoterapijos

sukeltam PV slopinti, buvo dopamino receptorių

antagonistas metoklopramidas. Intensyvėjant pačiai chemoterapijai,

jos sukeliamiems nepageidaujamiems dispersiniams poveikiams

slopinti reikėjo ir didelių antiemetikų dozių, tačiau tai

sukeldavo ekstrapiramidinius nepageidaujamus poveikius.

Šiuolaikinis antiemetinis gydymas atsirado prieš 15 metų,

kai 1990 metais klinikinėje praktikoje buvo pradėti vartoti selektyvūs

5-hidroksitriptamino receptorių antagonistai – setronų

grupės antiemetikai. Nuo tada net 70 proc. ligonių buvo įmanoma

apsaugoti nuo ūminio PV. Vis dėlto 40 proc. nepavykdavo

išvengti uždelsto PV [4].

Klinikinėje praktikoje Lietuvos onkologai vartoja tokių 5-HT 3

slopintojų – ondansetrono, granisetrono, tropisetrono. Nors klinikinių

tyrimų rezultatai įtikinamai parodė, kad visų 5-HT 3 receptorių

antagonistų efektyvumas slopinant PV yra panašus, tačiau

šie vaistai skiriasi pagal veikimo pusperiodį, metabolizmą,

antagonistinį poveikį receptoriams. Tam turi įtakos skirtingas

antiemetikų metabolizavimas (per citochromo P450 sistemą),

poveikis serotonino apykaitai, kartais neoptimalus vaistų dozavimas,

veikimo pradžios, trukmės skirtumai. 5-HT 3 receptorių

antagonistai yra gerai toleruojami, o nepageidaujamas poveikis

nesunkus, dažniausiai pasireiškia galvos skausmas, astenija,

obstipacijos. Skirtingų nepageidaujamų poveikių pasireiškimas

paaiškinamas tuo, kad susidaro nevienodi kiekiai citochromo

P450 fermentų, kurie reikalingi šių vaistų metabolizme.

Lietuvoje klinikinėje praktikoje šiandien plačiausiai vartojamas

ondansetronas. Granisetronas skiriasi nuo kitų setronų,

nes jis mažiau metabolizuojamas per citochromo P450 (CYP)

2D6 kelią, todėl gydymo atsakas ir nepageidaujami poveikiai

mažiau priklauso nuo ligonio kepenų metabolizmo [5]. Tyrimai

[6] parodė, kad tuo atveju, kai vienas vaistas nepadeda,

galimas geras atsakas į kitą tos pačios grupės preparatą.

FARMAkotERAPiJA. APžvAlGos iR AktuAliJos (ii) 2006 m.

apžvalGos

Chemoterapijos tikslas – naikinti greitai besidalijančias ląsteles. todėl teoriškai galima manyti, kad organizmas

per pykinimą ir vėmimą siekia šio „nuodo“ atsikratyti. Apie 70–80 proc. visų ligonių, kuriems skiriama

chemoterapija, būna pykinimas ir vėmimas (Pv) [1]. tikrasis Pv dažnis nėra aiškus, nes jis priklauso

nuo vartojamų vaistų, dozių, paciento sveikatos būklės. Pv pagal atsiradimo pradžią yra skirstomas į tris

tipus – ūminį, uždelstą, išankstinį. Ūminis gali prasidėti po kelių minučių ir tęstis 24 valandas. uždelstas tęsiasi

kelias dienas. kai kada išskiriamas nepertraukiamas Pv (angl. breakthrough) (t.y. toks Pv, kai taikomos

ir profilaktinės priemonės) ir refrakterinis Pv. Šio chemoterapijos nepageidaujamo poveikio mechanizmas

kompleksinis, tačiau svarbiausia tai, kad aktyvuojama trigerinė chemoreceptorių zona [2]. Chemoterapijos

režimų emetogeniškumas (Pv sukeliantis poveikis) skirstomas į didelį, vidutinį, mažą. teisingas Pv rizikos

veiksnių įvertinimas yra labai svarbus planuojant optimalų pykinimą slopinantį (antiemetinį) gydymą. Antiemetinio

gydymo progresas paremtas principu: geriau suprantant Pv išsivystymo priežastis ir mechanizmus,

galima vis sėkmingiau užtikrinti Pv profilaktiką. Antiemetinio gydymo parinkimas gali būti prilygintas gydymui

antibiotikais. Nepamirškime, kad Pv lengviau išvengti nei atsiradusius reiškinius gydyti.

2005 m. kovo mėnesį visose Europos Sąjungos šalyse, tarp jų

ir Lietuvoje, buvo užregistruotas antros kartos 5-HT 3 receptorių

antagonistas palonosetronas (Aloxi), kuris skiriasi farmakokinetinėmis

savybėmis nuo pirmos kartos sertronų: palonosetrono

giminingumas 5-HT 3 receptoriams net 30 kartų didesnis nei

pirmos kartos 5-HT 3 receptorių antagonistų, o pusinės eliminacijos

laikas beveik 5 kartus ilgesnis nei kitų ir trunka 40

valandų. Šios skirtingos farmakokinetinės savybės – stipresnis

jungimasis su 5-HT 3 receptoriais ir ilgesnis pusinės eliminacijos

laikas – suteikia palonosetronui pranašumų, palyginti su

pirmos kartos 5-HT 3 receptorių antagonistais. Palonosetronas

veiksmingiau nei ondansetronas ir dolasetronas slopina ne tik

ūminį, bet ir uždelstą PV [16, 17]. Dar vienas svarbus palonosetrono

privalumas – vienos jo dozės užtenka vienam chemoterapijos

kursui. Vienkartinė 0,25 mg palonosetrono dozė

sušvirkščiama 30 min. prieš chemoterapiją. Tai labai patogu

pacientui, nes nebereikia kasdien vartoti tablečių.

Visuomet kartu su antiemetikais vartojamas deksametazonas

mažina gleivinių ląstelių uždegimą, mažina serotonino atsipalaidavimą,

didina hematoencefalinio barjero pralaidumą [3].

Manoma, kad ūminį ir uždelstą PV gali sukelti skirtingi neurotransmiteriai.

Dabartiniai antiemetikai, veikiantys tiek 5-HT 3 ,

tiek dopamino D 2 receptorius, pasižymi tiek centriniu, tiek periferiniu

veikimu, tačiau uždelsto PV iki galo nenuslopina. Šiuo

metu PV patogenezėje tiriama medžiaga P – tachikininas, kurio

randama smegenų kamieno neuronuose. Jis yra neurokinino-1

(NK-1) receptorių ligandas. Pirmas neurokininų-1 antagonistų

grupės atstovas – aprepitantas 20 proc. padėjo išvengti vėlyvo

PV [7]. Įrodyta, kad efektyviausiai uždelstas PV slopinamas, kai

skiriama triada (NK-1 receptorių antagonisto, 5-HT 3 receptorių

antagonisto ir deksametazono), ir tai yra daug geriau nei standartinė

terapija (5-HT 3 receptorių antagonistas ir deksametazonas)

ar vienas NK-1 receptorių antagonistas [8].

Šiuo metu publikuotos gydymo antiemetikais rekomendacijos

[9, 10, 11] padeda pasirinkti ir efektyviau vartoti antiemetikų,

tačiau, deja, kartais jos pasirodo nepakankamai tinkamos,

nes neįvertina konkretaus ligonio poreikių [12]. Nurodytame

straipsnyje pateikiamos 2006 metų redakcijos NCCN (National

Comprehensive Cancer Network) antiemetinio gydymo reko-

gydymo mEnas

69


vaistai onkoloGinėms liGoms Gydyti

1 lentelė. nepageidaujami dažniausiai vartojamų antiemetikų poveikiai

Selektyvūs 5-HT 3 antagonistai:

ondansetronas, granisetronas,

tropisetronas, dolasetronas

Selektyvūs antros kartos 5-HT 3

antagonistai: palonosetronas

Dopamino receptorių

antagonistas

(metoklopramidas)

Gliukokortikosteroidai

(deksametazonas ir

metilprednisolonas)

2 lentelė. Pagrindiniai antiemetinės terapijos principai, patvirtinti 2006 m. [11]

• PV lengviau išvengti profilaktiškai prieš kursą skiriant antiemetinį gydymą nei gydyti jau atsiradusius PV simptomus.

• Gaunantiems didelio ar vidutinio emetogeniškumo chemoterapiją rizika išsivystyti PV tęsiasi ne mažiau nei 4 dienas. Ligoniai turi būti

gydomi visą šį laikotarpį.

• Visi geriamieji antiemetikai ekvivalentinėmis dozėmis biologiškai yra tokie pat veiklūs, kaip ir intraveniniai.

• Pradedant gydyti tikslinga skirti mažiausią efektyvią dozę, bet ne mažesnę už nurodytą rekomendacijose.

• Įvertinti kiekvieno antiemetiko toksiškumą.

• Antiemetinis gydymas pasirenkamas pagal chemoterapijos schemos emetogeniškumą (būtina įvertinti paciento charakteristikas).

• Kitos galimos PV priežastys: žarnų nepraeinamumas, smegenų metastazės, vestibiulinio aparato sutrikimas, elektrolitų sutrikimai, uremija,

kiti vaistai (pvz., opioidai), gastroparezė, psichologinės.

mendacijos [11]. Reikia atkreipti dėmesį, kad, palyginti su

2005 m., yra pasikeitimų (9 lentelė), ypač vartojant aprepitanto.

Svarbu pasirinkti optimaliausią vaistų vartojimo būdą. Laikoma,

kad net labai emetogeniško gydymo metu geriamieji ir

injekuojamieji antiemetikai yra vienodai veiksmingi. Tačiau

geriamieji antiemetikai neveiksmingi, kai intensyviai vemiama.

Didinti dozės iki submaksimalios neverta, nes vis tiek gaunamas

terapinio poveikio plato. Visiems antiemetikams būdinga,

kad vienkartinė paros dozė yra tokia pat veiksminga, kiek

daugkartinės injekcijos ar ilgalaikė infuzinė terapija [13].

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymo

Nr. 112 (53) punktas teigia, kad draudžiama to paties bendrinio

pavadinimo kompensuojamojo vaisto iš karto išrašyti keliuose

70 gydymo mEnas

• Jų biologinės galimybės (receptorių specifiškumas, plazmos pusperiodis) šiek tiek skiriasi

• Turi mažą kliniškai nesunkų nepageidaujamą poveikį (NP)

• NP: galvos skausmas, subklinikinis laikinas transaminazių kiekio padidėjimas, obstipacijos, AKS pakilimas

• Tinka tik silpnam PV slopinti (skirtinas 3–4 k./p.)

• Neselektyvus – smarkiai padaugėja NP

• Antagonistiškai veikia centrinius ir periferinius dopamino receptorius

• Didesnė dozė gali sukelti ekstrapiramidinių NP: distoninių reakcijų, liežuvio, galvos, rankų ir kojų

traukulius, bulbarinio tipo kalbą, tetanus tipo reakcijų, kvėpavimo sutrikimų, net laringospazmą

• Dėl gastrokinetinio poveikio skatina viršutinės virškinamojo trakto dalies peristaltiką, dėl to greičiau

ištuštėja skrandis, maistas sparčiau slenka žarnomis

• Sedacinis poveikis (nerekomenduojama skirti sergantiesiems epilepsija, kai vienu metu vartojama kitų

ekstrapiramidines reakcijas sukeliančių vaistų)

• Kontraindikuotinas, kai tokia stimuliacija gali būti pavojinga (esant mechaninei obstrukcijai, perforacijai,

feochromacitomai)

• Esant distoninėms reakcijoms, rekomenduojama į veną suleisti dimedrolio, o ekstrapiramidinius simptomus

slopinti lorazepamu

• Antiemetinio poveikio 20 mg deksametazono paros dozę atitinka 100–150 mg prednizolono ar 100 mg

metilprednizolono

• Deksametazonas daugiau ir geriau ištirtas tyrimų metu

• Poveikis – turi tam tikrą antiemetinį poveikį, gerina apetitą, yra paprastai vartojami, minimalaus toksinio poveikio

ir skirtingo veikimo mechanizmo, todėl dažniausiai derinami su kitais antiemetikais, sustiprina jų poveikį

• Su serotonino antagonistais gliukokortikosteroidų dažniausiai skiriama 1 k./p. Vėlyvo pykinimo

profilaktikai GK galima skirti 2 k./p.

• Prieš chemoterapiją pakanka vienkartinės GK dozės. Tokia vienkartinė dozė turi nedidelį nepageidaujamą

poveikį (padidėja glikemija, sutrinka miegas, sunkiau toleruoja sergantieji arterine hipertenzija)

• Skiriant didesnę nei 20 mg deksametazono dozę geresnis poveikis neišryškėja

Kiti medikamentai • Galima skirti: antihistamininių (dimedrolio), fenotiazinų (chlorpromazino), butirofenonų (haloperidolio,

droperidolio), benzodiazepinų (lorazepamo, diazepamo), anticholinerginių preparatų (skopalamino, triciklių

antidepresantų, H 2 histamino receptorių antagonistų ir kt.

• Rečiau vartojami

• Daugiau nepageidaujamų poveikių

3 formos receptuose. Praktikų nuomone, kadangi geriamosios

vaisto formos veiksmingumas toks pats, kaip injekuojamosios,

ligoniui namuose vartoti geriamąjį vaistą patogiau, o kompensuojama

suma yra mažesnė nei injekuojamosios vaisto formos,

todėl, kai ligonis nevemia, ambulatoriškai gydant pirmenybė

turėtų būti teikiama geriamajai vaisto formai.

Nepaisant gausaus antiemetinių preparatų pasirinkimo ir patvirtintų

praktinių rekomendacijų, chemoterapiją gaunančių ligonių

gyvenimo pilnatvė reikšmingai pablogėja. PV turi įvertinti

pats ligonis, kitam asmeniui tai įvertinti yra sunku. Daugelis tyrėjų

teigia, kad neretai pacientams, kurie gydomi ypač intensyvia

chemoterapija, skiriamas nepakankamai efektyvus antiemetinis

gydymas, tačiau kai kurie ligoniai, kuriems skiriama mažo eme-

FARMAkotERAPiJA. APžvAlGos iR AktuAliJos (ii) 2006 m.


vaistai onkoloGinėms liGoms Gydyti

3 lentelė. PV profilaktika, kai skiriama labai emetogeniška chemoterapija [11]

• Pradėti prieš chemoterapiją

• Kartoti kasdien, jei chemoterapija leidžiama kelias dienas

• Aprepitantas 1 , 125 mg p/o 1 dieną ar 80 mg p/o kasdien, 2–3 dienomis

• Deksametazonas, 12 mg į/v. 1 dieną ar į/v. kasdien, 2–4 dienomis

• 5-HT 3 antagonistai:

– Ondansetronas, 16–24 mg ar 8 mg (maksimali dozė 32 mg/p.) į/v. 1 dieną, dozę didinti ar mažinti 8 mg p/o ar į/v. 2–4 dienomis

ar

– Granisetronas, 2 mg p/o ar 1 mg p/o 2 k./p. ar 0,01 mg/kg (maksimali dozė 1 mg/p.) į/v. 1 dieną, gydymą tęsti dozę didinant ar

mažinant 2–4 dienomis

ar

– Tropisetronas 2 , 5 mg per parą į/v.

ar

• Dolasetronas 3 –

ar

• Palonosetronas 4 – 0,25 mg vienkartinė injekcija 30 min. prieš chemoterapijos pradžią

ar

• +/- Lorazepamas, 0,5–2 mg p/o ar į/v., ar po liežuviu kas 4 ar 6 valandos 1–4 dienomis

1 Lietuvoje neurokinino-1 receptorių (NK-1) blokatorių kol kas neregistruota. Aprepitantas blokuoja neurokinino-1 (NK-1) receptorius, taip papildo kitų antiemetikų

poveikį, skiriant labai emetogenišką chemoterapiją statistiškai patikimai apsaugo nuo ūminio ir ypač uždelsto PV. Aprepitantas JAV FDA aprobuotas kaip trijų dienų

peroralinis gydymas (prieš chemoterapiją 1-ą dieną 125 mg ir p/o chemoterapijos 2–3 dienomis po 80 mg)

2 Tropisetronas NCCI į schemas neįtrauktas. Registruotas Lietuvoje. Schemoje dozės įrašytos pagal Lietuvoje registruotas indikacijas: 5 mg paros dozė

rekomenduojama skirti iki 6 parų, pirmą parą prieš chemoterapiją infuziją, ar 2–6 parą vaisto skiriama peroraliai

3 Lietuvoje neregistruoti 5-HT3 receptorių antagonistai

4 Lietuvoje registruotas, jau yra vaistinėse, tačiau dar nekompensuojamas

4 lentelė. PV profilaktika, kai skiriama vidutiniškai

emetogeniška chemoterapija [11]

I diena 2–4 dienomis

Pradėti prieš chemoterapiją • Aprepitantas, 80 mg kasdien,

Aprepitantas1 , 125 mg p/o 2–3 dienomis

1 dieną ar 80 mg kasdien, • Deksametazonas, 8 mg p/o, į/v.

2–3 dienomis kasdien ar 4 mg p/o, į/v. 2 k./p.

• Deksametazonas 12 mg • 5-HT antagonistai:

3

p/o ar į/v. – Ondansetronas, 8 mg p/o 2 k./p.

• 5-HT antagonistai: ar 16 mg p/o kasdien ar 8 mg

3

Ondansetronas 16–24 mg p/o (maks. 32 mg) į/v.

ar 8–12 mg (maks. 32 mg) į/v. ar

ar – Granisetronas, 1–2 mg p/o

– Granisetronas, 1–2 mg p/o kasdien ar 1 mg p/o 2 k./p. ar

ar 1 mg p/o 2 k./p. ar 0,1 mg/kg (maks. 1 mg) į/v.

0,1 mg/kg (maks. 1 mg) į/v. ar

ar – Tropisetronas2 , 5 mg į/v.

– Tropisetronas2 , 5 mg į/v. ar

ar – Dolasetronas3 –

– Dolasetronas3 ar

ar • Metaklopramidas, 0,5 mg/kg p/o

– Palonosetronas ar į/v. kas 6 val. ar 20 mg 4 k./p.,

ar +/- difenhidraminas, 25–50 mg p/o

• +/- Lorazepamas, 0,5–2 mg ar į/v. kas 4–6 val.

p/o ar į/v., ar po liežuviu kas ar

4 ar 6 valandos +/- Lorazepamas 0,5–2 mg p/o ar

į/v., ar po liežuviu kas 4 ar kas 6 val.

1 Lietuvoje neurokinino-1 receptorių (NK-1) blokatorių kol kas neregistruota.

Aprepitantas blokuoja neurokinino-1 (NK-1) receptorius, taip papildo kitų

antiemetikų poveikį, skiriant labai emetogenišką chemoterapiją statistiškai

patikimai apsaugo nuo ūminio ir ypač vėlyvo PV fazės. Aprepitantas JAV FDA

aprobuotas kaip trijų dienų peroralinis gydymas (prieš chemoterapiją I dieną

125 mg ir po chemoterapijos 2–3 dienomis po 80 mg)

2 Tropisetronas NCCI į schemas neįtrauktas. Registruotas Lietuvoje. Schemoje

dozės įrašytos pagal Lietuvoje registruotas indikacijas: 5 mg paros dozę rekomenduojama

skirti iki 6 parų, pirmą parą prieš chemoterapiją infuziją, ar 2–6

parą vaisto skiriama peroraliai

3 Lietuvoje neregistruoti 5-HT3 receptorių antagonistai

72 gydymo mEnas

5 lentelė. PV profilaktika, kai skiriama mažai ar minimaliai

emetogeniška chemoterapija [11]

Maža rizika

Pradėti prieš chemoterapiją

Kartoti kasdien, jei chemoterapija leidžiama kelias dienas

• Deksametazonas, 12 mg p/o ar į/v.

ar

• Metoklopramidas, 20–40 mg kas 4–6 val. ar 1–2 mg/kg į/v. kas

3–4 val. +/-difenhidraminas 25–50 mg p/o ar į/v. kas 4–6 val.

• +/- Lorazepamas, 0,5–2 mg p/o ar į/v. ar po liežuviu kas 4 ar kas

6 val.

Esant minimaliai rizikai, profilaktika nereikalinga. Jei PV atsiranda

per 24 valandas, skirti mažo emetogeniškumo profilaktiką

6 lentelė. antiemetinis gydymas, atsižvelgiant į

chemoterapijos emetogeniškumo riziką (sutrumpintas)

PV rizika Prieš chemoterapiją 24–72 valandos po

chemoterapijos

Didelė rizika Aprepitantas (visiems) +

deksametazonas + 5-HT , 3

po to →

Vidutinė rizika 5-HT + aprepitantas

3

(žr. 9 lentelę) +

deksametazonas,

po to →

Maža rizika Deksametazonas ar

metoklopramidas,

jei reikia

Minimali rizika Nereikia profilaktikos

(jei rizika


7 lentelė. spindulinės terapijos (st) sukelto PV profilaktika [11]

Viršutinės pilvo

dalies ST

Prieš gydymą kiekvieną dieną

• Ondansetrono, 8 mg p/o 2–3 k./p. ar

• Deksametazono, 2 mg p/o 3 k./p. ar

• Granisetrono, 2 mg p/o kasdien

Viso kūno ST Prieš gydymą kiekvieną dieną

• Ondansetrono, 8 mg p/o 2–3 k./p. ar

• Granisetrono, 2 mg p/o kasdien ar 3 mg į/v.

kasdien

• +/- Deksametazono, 2 mg p/o 3 k./p.

Chemospindulinis Žr. aukščiau – labai, vidutiniškai, mažai ar

minimaliai emetogeniškos chemoterapijos

antiemetinis gydymas

Kitų kūno vietų ST Gydyti nereikia. Jei reikia, gydymą pradėti kiekvieną

dieną ondansetrono, 8 mg p/o 2–3 k./p.

8 lentelė. išankstinio PV profilaktika

• Antiemetinis gydymas prieš kiekvieną kursą turi būti optimalus

• Papildomos priemonės – atsipalaidavimas, hipnozė, muzikos

terapija, akupunktūra, akupresūra

• Lorazepamas, 0,5–2 mg p/o nakčiai ir ryte prieš chemoterapiją

• Alprazolamas, 0,5–2 mg p/o 3 k./p. iki gydymo

togeniškumo chemoterapija, yra gydomi per daug intensyviai

[14]. Be to, buvo nustatyta, kad daugiau nei 75 procentai gydytojų

bei slaugytojų nepakankamai įvertina ligonio jaučiamus

vėlyvus PV simptomus. Medikų įvertintas PV simptomų intensyvumas,

palyginti su pacientų nurodytais, skyrėsi trečdaliu [15].

Kaip ir visi kiti chemoterapijos sukeliami nepageidaujami

poveikiai, PV nėra vien fiziologinis procesas, bet turi platų

psichosocialinį, emocinį kontekstą. Šiandien, žinodami patofiziologinius

PV mechanizmus, klinicistai jau gali efektyviai

išvengti chemoterapijos sukelto PV.

Literatūra:

1. Wiser W., Berger A. Practical management of chemotherapy-induced nausea and vomiting // Oncology

(Williston Park). – 2005, Apr, 19 (5), p. 637–645.

2. Juodžbalienė E. Pykinimas ir vėmimas po chemoterapijos // Gydymo menas. Farmakoterapija. – 2005, II, p. 37.

3. Antonarakis E.S., Hain R.D.W. Nausea and vomiting associated with cancer chemotherapy: drug

management in theory and in practice Archives of Disease in Childhood. – 2004, 89, p. 877–880.

4. Jordan K., Kasper C., Schmoll H.J. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: current and new standards

in the antiemetic prophylaxis and treatment // Eur. J. Cancer. – 2005, 41 (2), p. 199–205.

Remdamasi vieningomis Nepriklausomo duomenų kontrolės

komiteto (IDMC) rekomendacijomis, „GlaxoSmithKline“ (GSK)

pranešė, kad nuo 2006 metų balandžio 3 dienos sustabdomas

naujų pacientų įtraukimas į III klinikinio tyrimo fazę, lyginančią Tykerb

® (lapatinibo ditozilato) ir kapecitabino (Xeloda ® ) derinio ir vieno

kapecitabino efektyvumą. Tyrime dalyvauja moterys, kurioms

diagnozuotas refrakteriškas gydymui, progresavęs ar metastazavęs

krūties vėžys, patvirtinta ErbB2 (HER2) receptorių ekspresija, ligos

progresavimas gydant trastuzumabu (Herceptin ® ) ar kitais preparatais.

Išankstiniai 321 tyrimo dalyvės gydymo rezultatai buvo statistiškai

patikimi ir viršijo pradžioje numatytus. Pradinis užsibrėžtas

tikslas – lyginant su monoterapija kapecitabinu ir vartojant dviejų

vaistų derinį, pailginti laiką iki ligos progresavimo 50 proc.

Pagal tyrimo protokolą, priešlaikinius duomenis peržiūrėjo

IDMC, susidedanti iš onkologijos ekspertų ir statistikos specialistų.

Buvo vienareikšmiškai rekomenduota nutraukti naujų tiriamųjų įtrau-

FARMAkotERAPiJA. APžvAlGos iR AktuAliJos (ii) 2006 m.

apžvalGos

9 lentelė. Pykinimo ir vėmimo profilaktikos rekomendacijų pakeitimai,

patvirtinti 2006 metais (palyginta su 2005 m.) [11]

• Anksčiau buvusi rekomendacija: „lorazepamas, 0,5–2 mg p/o

ar į/v. ar po liežuviu kas 6 val. 1–4 dienomis“, pakeistas į „kas 4

valandas arba kas 6 valandas“

• Palonosetrono skiriama tik 1 dieną

• Aprepitanto anksčiau buvo skiriama „pagal reikalą“. Dabar –

125 mg aprepitanto skiriama visiems, kuriems į schemą įtrauktas

antraciklinas ir ciklofosfamidas, ir pasirinktinai, kai skiriamos kitos

vidutinio emetogeniškumo schemos

• PV dabar skirstomi tik į kontroliuojamą ir į nekontroliuojamą

pykinimą ir/arba vėmimą

• Vidutinė emetogeninė rizika, jei PV sukeliamas 30–90 proc.

• Altretaminas ir prokarbazinas dabar priskiriamai prie stiprų PV

sukeliančių vaistų

• Daunorubicinas, imatinibas, etopozidas, temozolomidas ir

vinorelbinas priskiriami prie vidutinį PV sukeliančių vaistų

• Cetuksimabas, mitoksantronas, trastuzumabas, fludarabinas – prie

mažo emetogeniškumo vaistų

• Pridėti busulfano, erlotinibo prie minimalios rizikos vaistų

• Pridėti -/+ deksametazoną, skiriant viso kūno spindulinę terapiją

• Pridedama rekomendacija, kad ligoniams, kuriems pasireiškia

dispepsija, skirtina anacidinė terapija (H 2 blokatorių ar protonų

siurblio inhibitorių)

5. Tan M. Granisetron: new insights into its use for the treatment of chemotherapy-induced nausea and

vomiting // Expert Opin Pharmacother. – 2003, Sep, 4 (9), p. 1563–1571.

6. de Wit R., Aapro M., Blower P.R. Is there a pharmacological basis for differences in 5-HT3-receptor

antagonist efficacy in refractory patients? // Cancer. Chemother. Pharmacol. – 2005, 56 (3), p. 231–238.

7. Oo T.H., Hesketh P.J. Drug insight: New antiemetics in the management of chemotherapy-induced

nausea and vomiting // Nat. Clin. Pract. Oncol. – 2005, 2 (4), p. 196–201.

8. Mahesh R., Perumal R.V., Pandi P.V. Cancer chemotherapy-induced nausea and vomiting: role of mediators,

development of drugs and treatment methods // Pharmazie. – 2005, 60 (2), p. 83–96.

9. Herrstedt J., Aapro M.S., Roila F. et al. ESMO Guidelines Task Force.ESMO Minimum Clinical Recommendations

for prophylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting (NV) // Ann. Oncol. – 2005, 16 Suppl 1, p. 77–79.

10. Effective interventions for CINV: NCCN Antiemesis Clinical Practice Guidelines in Oncology // ONS

News. – 2004, 19 (9 Suppl), p. 17–18.

11. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis.

Version 1.2006: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/antiemesis.pdf

12. Aapro M. Optimising antiemetic therapy: what are the problems and how can they be overcome? // Curr.

Med. Res. Opin. – 2005, 21 (6), p. 885–897.

13. Kris M.G., Hesketh P.J., Herrstedt J. et al. Consensus proposals for the prevention of acute and delayed vomiting

and nausea following high-emetic-risk chemotherapy // Support. Care. Cancer. – 2005, 13 (2), p. 85–96.

14. Grunberg S.M. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: prevention, detection, and treatment –

how are we doing? // J. Support. Oncol. – 2004, 2 (1 Suppl 1), p. 1–10.

15. Grunberg S.M., Deuson R.R., Mavros P. et al. Incidence of chemotherapy-induced nausea and emesis

after modern antiemetics // Cancer. – 2004, (15), 100 (10), p. 2261–2268.

16. Gralla R. et al. Palonosetron improves prevention of chemotherapy-induced nausea and womiting

following moderately emetogenic chemotherapy: results of a double-blind randomized phase III trial

comparing single doses of palonosetron with ondansetron // Ann. Oncol. – 2003, 14, p. 1570–1577.

17. Eisenberg Pet et al. Improved prevention of moderately emetogenic chemotherapy-induced nausea and

vomiting with palonosetron, a pharmacologically novel 5-HT3 receptor antagonist // Cancer. – 2003,

98, p. 2473–2482.

„glaxosmithkline“ gavo teigiamų progresavusio krūties vėžio

gydymo Tykerb ® (lapatinibu) tyrimo duomenų ir sustabdo

naujų pacientų įtraukimą į iii klinikinio tyrimo fazę

kimą, nes nustatyta, jog Tykerb ® ir kapecitabino derinys ligos progresavimą

sustabdė ilgesniam laikui, nei buvo numatyta pradžioje.

Tai reiškia, jog Tykerb ® suteikia naujas galimybes ir leidžia smarkiai

pagerinti šios kategorijos ligonių gydymą. Dažniausiai pasitaikę nepageidaujami

poveikiai, vartojant vaistų derinio, – pykinimas ir diarėja.

GSK Onkologinės medicinos vystymo centro vyresnysis viceprezidentas

Paolo Paoletti sakė, jog gauti tyrimo rezultatai padrąsino

kompaniją žengti kitą žingsnį: antroje 2006 metų pusėje pateikti

vaistą registruoti JAV ir Europoje (kol kas plačiai klinikinei

praktikai vaistas nėra registruotas nė vienoje valstybėje).

Geriamojo vaisto Tykerb ® molekulės blokuoja tirozinkinazės komponentus

ErbB1 ir ErbB2 receptoriuose. Šių receptorių stimuliacija susijusi

su ląstelių proliferacija ir kitais procesais, lemiančiais tumoro progresavimą,

invazinį augimą ir metastazavimą. Padidėjusi šių receptorių

ekspresija, esant įvairiems tumorams, yra prastos prognozės ženklas.

Parengta pagal 2006 04 03 LSE pranešimą.

gydymo mEnas

73


vaistai onkoloGinėms liGoms Gydyti

naUJoVė

topotekanas – vaistas progresuojančiam smulkialąsteliniam

plaučių vėžiui gydyti

Dr. Marius žemaitis, gyd. Andrius Radžiūnas

kauno medicinos universiteto klinikos

Smulkialąstelinis plaučių vėžys (SPV) – viena agresyviausių

plaučių vėžio formų – sudaro ~ 20 proc. visų plaučių navikų. Ši

pasaulio statistika yra labai panaši į sergamumą Lietuvoje. VU OI

ir Lietuvos Vėžio registro duomenimis, SPV atvejų skaičius per paskutinius

12 metų svyruoja labai nedaug – nuo 12 iki 18,2 proc.

visų diagnozuotų ir morfologiškai patvirtintų plaučių navikų.

Absoliučiais skaičiais tai sudaro ~ 200 pacientų per metus. SPV

pasižymi labai greita ir agresyvia ligos eiga, todėl daugelis autorių

ją priskiria prie sisteminių navikų ir rekomenduoja gydyti tik

sisteminiais gydymo metodais, stengiantis vengti operacijos. Šios

ligos agresyvumą gali parodyti ir tokie iškalbingi faktai, kaip: vėžio

masė padidėja du kartus per 30 dienų, negydomų sergančiųjų

ribota vėžio forma pacientų gyvenimo trukmės mediana 12 savaičių,

ir tik 5 savaitės, kai diagnozuojama išplitusi ligos forma.

Iki šiol SPV gydyti buvo vartojami gerai žinomų citostatikų

(cisplatinos, karboplatinos, etopozido, ciklofosfamido, doksorubicino,

vinkristino) deriniai. Atsako dažnis buvo net iki 85–90

proc., pailgėjo ligonių gyvenimo trukmė. Tačiau atsako trukmė

buvo labai trumpa, tad liga greitai vėl progresuodavo, o efektyvaus

antros eilės citotoksinio medikamento, kuris saugiai ir

veiksmingai paveiktų naviką, nebuvo.

Šių metų balandžio 7 dieną Vilniuje įvyko mokslinė konferencija

„Smulkialąstelinis plaučių vėžys: naujausios diagnostikos

ir gydymo galimybės“. Konferencijoje buvo pristatyti naujausi

plaučių vėžio epidemiologiniai duomenys, nagrinėta šios morfologinės

plaučių vėžio grupės histologinė ir klinikinė diagnostika,

pateikti galimi gydymo būdai. Antroje konferencijos dalyje med.

m. dr. M.Žemaitis pristatė pranešimą „Topotekanas – progresuojančiam

smulkialąsteliniam plaučių vėžiui gydyti: klinikiniais tyrimais

ir įrodymais pagrįsti duomenys“. Pranešime pateikta nauja

klinikinių tyrimų medžiaga, kurioje atsispindi nauja topotekano

vartojimo indikacija – smulkialąstelinio plaučių vėžio gydymas.

Topotekanas – vandenyje tirpus pusiau sintetinis kamptoteci-

no derivatas (pav.). Tai

topoizomerazės I inhibitorius,

kovalentine

jungtimi besijungiantis

į topoizomerazės I,

vaisto ir DNR tarpinį

junginį ir slopina DNR

replikaciją.

Atsitiktinės atrankos

būdu atlikto III fazės

klinikinio tyrimo metu

nustatyta, kad gydant

74 gydymo mEnas

Pav.

progresuojančiu SPV sergančius pacientus topotekano monoterapijos

veiksmingumas, vertinant atsako dažnį, vidutinį laiką iki

ligos progresavimo bei gyvenimo trukmę, yra lygintinas su standartine

iki šiol naudota schema CAV – trijų vaistų deriniu (ciklofosfamidu,

doksorubicinu, vinkristinu). Kai kurie kiti II/III fazės tyrimai

patvirtino šiuos rezultatus. Svarbu tai, kad ligoniams vartojant

topotekano, palyginti su vartojusiais CAV, pagerėjo su liga susiję

plaučių ir bendrieji simptomai. Vietiniai plaučių simptomai buvo:

užkimimas, dusulys, krūtinės skausmas, kosulys, atsikosėjimas

krauju. Bendriesiems simptomams priskirta: anoreksija, kasdienė

veikla, nuovargis, nemiga. Pažymėtina, kad topotekanas, palyginti

su CAV, daug labiau palengvina ligonius varginantį dusulį.

Daktaro paminėtas daugiacentris atsitiktinių imčių III fazės

tyrimas su 141 ligoniu, kurio metu buvo lygintas ligonių, patyrusių

SPV atkrytį, išgyvenamumas. Vieniems iš jų buvo skiriama

geriausias palaikomasis gydymas (GPG), kitiems GPG kartu su

geriamuoju topotekanu. Nustatyta, kad geriamasis topotekanas

beveik dvigubai padidina išgyvenamumą (p=0,0104, rizikos

santykis (PI 95%) 0,64 (0,45, 0,90)).

Beveik 10 proc. pacientų, sergančių SPV, CNS metastazės nustatomos

pirminės diagnozės metu. Kitiems 30–70 proc. pacientų

kliniškai nustatomų metastazių smegenyse atsiranda ligai progresuojant.

Topotekanas, priešingai nei dauguma kitų antinavikinių

vaistų, turi savybę praeiti nepažeistą hematoencefalinį barjerą,

todėl jo poveikis simptominėms ir besimptomėms smegenų metastazėms,

net ir anksčiau taikius spindulinį šių metastazių gydymą,

buvo nustatytas kelių II fazės klinikinių tyrimų metu.

Taip pat paminėta retrospektyvioji analizė, kurios metu siekta

įvertinti topotekano poveikį ligonio funkcinei būklei (FB). Ši analizė

parodė, kad 22 proc. ligonių, kurių funkcinė būklė buvo bloga

(FB 2), ji pagerėjo iki FB 0/1, daugumai jau per pirmus 3 kursus.

Apžvelgtas ir nepageidaujamas topotekano poveikis. Pagrindinis

topotekano vartojimą ribojantis hematologinis poveikis –

neutropenija. Tačiau šio preparato hematologinis toksiškumas

yra prognozuojamas, nekumuliacinis ir kontroliuojamas. Nehematologinis

nepageidaujamas poveikis būna retai. Jei pasitaiko,

jis būna lengvo ar vidutinio laipsnio ir neribojantis gydymo.

Topotekanas nėra kardiotoksiškas ar neurotoksiškas. Alopecijos

dažnis gydant SPV sergančius ligonius yra tik 36 proc. Skiriant

topotekano įprastinė antiemetinė premedikacija nereikalinga.

Be to, topotekanas yra gerai toleruojamas subjektyviai.

Pranešimo pabaigoje pateiktas apibendrinimas.

• Topotekanas – vienintelis antinavikinis vaistas, rekomenduojamas

ir patvirtintas progresuojančiam SPV gydyti.

• Jo efektyvumas prilygsta CAV, tačiau geresnė simptomų

kontrolė ir mažesnis toksiškumas.

• Topotekanas beveik du kartus pailgina gyvenimo trukmę,

palyginti su geriausiu palaikomuoju gydymu.

• Topotekanas veiksmingai gydo CNS metastazes (II fazės

klinikinių tyrimų duomenimis).

• Topotekanas veiksmingas ir saugus gydant vyresnius pacientus,

asmenis, kurių bloga funkcinė būklė (FB 2), ir daliai ligonių

ją pagerina.

• Preparato hematologinis toksiškumas prognozuojamas,

nekumuliuojantis ir kontroliuojamas, nehematologinis toksiškumas

– lengvas ir vidutinio sunkumo.

Paminėtas patvirtintas vaisto dozavimas: 1,5 mg/m 2 per parą,

30 min. infuzija į veną 1–5 d. kas 3 savaites. Prieš pradedant gydyti

būtina įsitikinti, kad kaulų čiulpų funkcija yra pakankama: neutrofilų

skaičius >1,5x10 9 /l; trombocitų skaičius >100x10 9 /l. Asmenims,

kuriems pasireiškia sunki neutropenija ar trombocitopenija, turėtų

būti skiriamos mažesnės dozės, pvz., 1,25 mg/m 2 per parą. Dozė

turėtų būti sumažinta asmenims, kuriems yra vidutinis inkstų funkcijos

nepakankamumas. Rekomenduojama dozė asmenims, kurių

kreatinino klirensas tarp 20 ir 39 ml/min., yra 0,75 mg/m 2 per parą.

FARMAkotERAPiJA. APžvAlGos iR AktuAliJos (ii) 2006 m.


vaistai onkoloGinėms liGoms Gydyti

Hormonams jautraus krūties vėžio gydymo naujienos

Parengė gyd. Milnora Malžinskaitė-Hood

krūties vėžys yra dažniausia moterų onkologinė liga lietuvoje – ji sudaro apie 20 proc. moterų piktybinių ligų.

vis dažniau krūties vėžiu suserga ir jaunos, iki 40–45 metų, moterys. kasmet lietuvoje diagnozuojama daugiau

nei 1200 naujų ligos atvejų. Dar prieš 100 metų pavykdavo išgelbėti vos 5 proc. krūties vėžiu susirgusių moterų.

Šiandien padėti galima beveik 90 proc. moterų, tačiau būtina laiku diagnozuoti ligą. Šiuo metu lietuvoje,

palyginti su kitomis Europos šalimis, mirštamumas nuo krūties vėžio yra išties didelis (50 proc.). Nors krūties

vėžio diagnostika nėra sudėtinga, tačiau dažniausiai (70–80 proc.) jis diagnozuojamas tik ii–iii stadijos. Atsižvelgiant

į krūties vėžio stadiją (t.y. kiek liga progresavusi), pasirenkamos skirtingos gydymo strategijos.

krūties vėžio rizikos veiksniai:

• ankstyvos pirmosios menstruacijos*;

• vėlyva menopauzė*;

• vaikų neturėjimas*;

• vėlyvas pirmo vaiko gimdymas*;

• hormoninė kontracepcija ir pakeičiamoji hormonų terapija*;

• amžius – reprodukciniu laikotarpiu sergamumas krūties vėžiu

auga sparčiai, o po menopauzės – lėčiau. Riziką didina gerybinis

krūties auglys ir genetinis polinkis;

• genetinė predispozicija – moteriai rizika susirgti krūties vėžiu

padvigubėja, jei jos pirmo laipsnio giminaitė (motina, sesuo, dukra)

susirgo šia liga būdama jaunesnė nei 50 metų; rizika padidėja tris

kartus, jei suserga daugiau kaip viena giminaitė.

*dėl visų šių veiksnių estrogenai ilgiau veikia krūties audinio ląsteles.

krūties vėžio simptomai

Dažniausi simptomai:

• Neskausmingas auglys krūtyje.

• Nepaaiškinamas krūties skausmingumas, kai nėra auglio.

Retesni simptomai:

• Dalies krūties odos sustorėjimas.

• Odos patinimas ar įtraukimas.

• Nepaaiškinamos išskyros iš spenelio.

• Spenelio įvirtimas ar įtraukimas.

• Spenelio erozija ar įtrūkimai.

P.S. Krūties skausmas dar nereiškia, kad tai krūties vėžys. Daugeliui sveikų moterų

prieš menstruacijas krūtys sustandėja ir tampa skausmingos. Kartais ir gerybiniai

augliai būna skausmingi. Vidutiniškai devyni iš dešimties auglių būna gerybiniai.

krūties vėžio stadijos

Sta- Ligos būklė Medicinos

dija

terminai

0 Vėžio ląstelės yra pieno latakėlių viduje, neišplitusios

į aplinkinius audinius.

1 Krūties augliai labai maži, ne daugiau kaip

2 cm skersmens. Limfmazgiai nepažeisti,

vėžys nėra išplitęs į kitus organus.

2 Krūties auglių skersmuo 2–5 cm, limfmazgiai

pažastyje galbūt jau pažeisti. Vėžys nėra

išplitęs į kitus organus.

3 Augliai didesnio nei 5 cm skersmens, limfmazgiai

dažniausiai pažeisti. Krūtinės sienelės

audiniai irgi gali būti pažeisti, bet dar nėra

išplitimo į kitus organus požymių.

4 Augliai gali būti bet kokio dydžio, bet limfmazgiai

pažeisti, o vėžys išplitęs į kitus organus

– kaulus, plaučius, kepenis ir smegenis.

76 gydymo mEnas

Latakėlių

Carcinoma

in Situ (CIS)

Ankstyvas

krūties vėžys

Ankstyvas

krūties vėžys

Vietiškai

išplitęs krūties

vėžys

Išplitęs arba

metastazinis

krūties vėžys

krūties vėžio Gydymas

Pirma ir antra vėžio stadijos vadinamos ankstyvomis.

Ankstyvos stadijos vėžio gydymo tikslas yra išgydyti, todėl

daugumai ligonių chirurgiškai šalinamas auglys ir visi pažeisti

limfmazgiai. Po to vietiškai taikomas spindulinis gydymas,

siekiant suardyti galbūt likusį vėžinį audinį. Po spindulinio

gydymo skiriamas sisteminis gydymas vaistais (chemoterapija),

siekiant išvengti krūties auglio pasikartojimo ir metastazių

ar antrinių piktybinių auglių kitose kūno vietose atsiradimo.

Kaip jau minėta, daug moterų nustatoma jau išplitusi liga. Šių

pacienčių gydymo tikslas yra kiek galima daugiau paveikti

ligą ir pagerinti gyvenimo kokybę.

Trečios stadijos vėžys vadinamas vietiškai išplitusiu, o ketvirtos

– išplitusiu arba metastaziniu. Gydant vietiškai išplitusį

vėžį, kartais prieš chirurginę intervenciją skiriama chemoterapija

ir gydymas hormonais, siekiant sumažinti vėžinių

ląstelių išplitimą ir palengvinti chirurginį gydymą ar apskritai

sudaryti sąlygas tokiam gydymui (šis gydymas vadinamas

papildomu). Jei trečiosios ar ketvirtosios stadijos vėžys yra

tiek išplitęs, kad operuoti neįmanoma, gali būti skirtas švitinimas,

gydymas hormonais ar chemoterapija. Šiuo atveju

gydymo tikslas yra ne radikaliai pašalinti vėžį, bet pristabdyti

jo vystymąsi, palengvinti ligos simptomus, pagerinti gyvenimo

kokybę, pratęsti gyvenimą – t.y. taikomas paliatyvusis

gydymas.

Daugelis krūties auglių, ypač vyresnių moterų, yra „jautrūs

hormonams“ (šie augliai dar vadinami „turintys estrogenų

receptorių“ arba ER+), t.y. jų augimas priklauso nuo moteriškų

hormonų estrogenų kiekio organizme. Hormonai dabar

plačiai vartojami tiek ankstyvam, tiek išplitusiam krūties vėžiui

gydyti. Be to, tiriama, kaip jie galėtų būti vartojami krūties

vėžio profilaktikai.

Hormonams jautraus krūties vėžio gydymo naujovė

Neseniai Lietuvos medikams buvo pristatytas naujo tipo

endokrininis preparatas Faslodex (fulvestrant), skirtas pomenopauzinio

amžiaus moterų išplitusiam krūties vėžiui gydyti.

Tai nauja viltis moterims, sergančioms išplitusiu hormonams

jautriu krūties vėžiu, kai ankstesnė antiestrogenų terapija

(pvz., gydymas tamoksifenu) nebuvo veiksminga, liga atsinaujino

bei toliau progresuoja. Šis vaistas jau registruotas ir

Lietuvos vaistų rinkoje.

JAV Faslodex (fulvestrant) buvo pradėta gydyti 2002 metų

gegužės mėnesį. Europos Sąjungoje Faslodex buvo užregistruotas

2004 metų kovo 12 dieną. Tai pirmasis po 1995 metų

patvirtintas endokrininis estrogenų receptorių turinčiam krūties

vėžiui gydyti skirtas medikamentas.

FARMAkotERAPiJA. APžvAlGos iR AktuAliJos (ii) 2006 m.


1 pav. Cheminė kai kurių endokrininių vaistų, skirtų

estrogenų receptorių turinčiam krūties vėžiui gydyti,

struktūra

Estradiolis

HO

O

Tamoksifenas

OH OH

NMe 2

Faslodex

(fulvestrantas)

HO

O O

Raloksifenas

HO

OH

FARMAkotERAPiJA. APžvAlGos iR AktuAliJos (ii) 2006 m.

S

7

(CH 2 ) 9 SO(CH 2 ) 3 CF 2 CF 3

2 pav. Estrogeno receptorių kiekis prieš ir po gydymo

Faslodex (fulvestrantu) ir tamoksifenu

Tamoksifenas:

prieš gydymą

Fulvestrantas:

prieš gydymą

Tamoksifenas:

po gydymo

Fulvestrantas:

po gydymo

Robertson J.F.R. ir kt. // Cancer Res. – 2001, 61, p. 6739–6746.

3 pav. Estradiolio (E), tamoksifeno (t) ir fulvestranto (F)

veikimo mechanizmas

Estradiolis

E + ER

AF1

Tamoksifenas

T + ER

AF1

Fulvestrantas

Receptorių

dimerizacija

AF1 Nėra

dimerizacijos

E

E

AF1

T

T

AF1

AF2

F + ER

F F

AF1 +

AF2

AKTYVŪS

AF1

AKTYVUS

AF2

NEAKTYVUS

AF1 + AF2

NEAKTYVŪS

GREITA RECEPTORIŲ DEGRADACIJA

N

VISIŠKAI

AKTYVUOJAMA

TRANSKRIPCIJA

(auglio ląstelės

dauginasi)

NEVISIŠKAI

AKTYVUOTA

TRANSKRIPCIJA

(sulėtėjęs

auglio ląstelių

dauginimasis)

TRANSKRIPCIJOS

NĖRA

(auglio ląstelės

nesidaugina)

Adaptuota pagal Wakeling A.E. // Endocr.-Relat. Cancer. – 2000, 7, p. 17–28.

Gydymo naujienos

Faslodex veikimo mechanizmas skiriasi nuo kitų endokrininio

poveikio vaistų. Jo veikimas unikalus. Kaip minėta,

krūties vėžio augimas daugeliu atvejų priklauso nuo estrogenų.

Faslodex molekulės steroidinė struktūra labai panaši į

natūralaus hormono estradiolio, Faslodex skiriasi tik tuo, kad

7-oje pozicijoje turi papildomą šoninę grandinę, kuri ir užtikrina

antagonistines vaisto savybes (1 pav.). Faslodex prisijungia,

blokuoja ir sunaikina krūties vėžio ląstelių estrogenų

receptorius (2 pav.), todėl estrogenai negali paveikti vėžinių

ląstelių. Tuo jo poveikis skiriasi nuo aromatazės inhibitorių

(pvz., Arimidex), kurie sumažina estrogenų kiekį organizme.

Taip pat skiriasi ir nuo tamoksifeno, kuris, nors ir blokuoja

estrogenų receptorius, turi į estrogeną panašų poveikį, o tai

sukelia nepageidaujamas reakcijas – gimdos gleivinės anomalijas,

tromboembolijas. Faslodex veikia ir tas vėžines ląsteles,

kurios tapo atsparios kitiems antiestrogeniniams medikamentams.

Faslodex savybės, dėl kurių jis – puiki alternatyva, kai

krūties vėžys progresavo gydant kitais medikamentais:

1. Pasižymi ilgalaikiu poveikiu, yra veiksmingas ir

gerai toleruojamas vaistas be citotoksinei chemoterapijai

būdingo žalingo poveikio.

2. Veiksmingas, kai liga progresuoja po gydymo antiestrogeniniais

preparatais bei aromatazės inhibitoriais.

Faslodex – veiksmingas antiestrogeninis preparatas, kai

nepadeda tamoksifenas.

3. Dėl savo unikalaus farmakologinio modelio Faslodex

nemažina kitų hormoninių medikamentų, kuriais

buvo gydoma iki skiriant šio vaisto, poveikio. Pacientėms,

kurių liga progresuoja vartojant Faslodex, kita parinkta

hormonų terapija bus veiksminga, taip išlieka galimybė

ilgesnį laiką gydyti hormoniniais medikamentais,

kartu pailginamas laikas iki būtinybės skirti citotoksinę

chemoterapiją, turinčią sunkių šalutinių poveikių. Taigi

jį galima priskirti prie endokrininių medikamentų, kurie

gali atitolinti citotoksinės chemoterapijos pradžią, grupės.

4. Faslodex, skirtingai nei kiti minimi endokrininio

poveikio vaistai, vartojamas vieną kartą per mėnesį injekuojant

į raumenis, tai labai patogu bei priimtina ir pacientėms,

ir gydytojams (4 pav.).

4 pav. Faslodex vartojamas vieną kartą per mėnesį

injekuojant į raumenis, tai labai patogu bei priimtina ir

pacientėms, ir gydytojams

Pasaulinėje medicinos praktikoje leidimas Faslodex įdiegti

į praktiką buvo gautas atlikus du didelės apimties III fazės

klinikinius tyrimus [1, 2], kuriuose dalyvavo daugiau nei 800

moterų. Tyrimų metu palygintas Faslodex ir aromatazės inhibitoriaus

Arimidex (anastrozolio) veiksmingumas ir jų tolera-

gydymo mEnas

77


vaistai onkoloGinėms liGoms Gydyti

vimas gydant pomenopauzės amžiaus moterų išplitusį krūties

vėžį, kai ankstesnis gydymas hormoniniais medikamentais

neveiksmingas. Tyrimų duomenimis:

• Faslodex buvo ne mažiau veiksmingas už arimideksą

ligos progresavimo ir išgyvenamumo aspektais.

• Faslodex turi ilgalaikį poveikį: jo poveikio mediana

buvo 16,7 mėnesių, Arimidex – 13,7 mėnesio.

• Faslodex pasirodė veiksmingas ir gerai toleruojamas

vaistas be žalingo poveikio, būdingo citotoksinei chemoterapijai.

Jis geriau toleruojamas nei aromatazės inhibitoriai bei

tamoksifenas. Dažniausi nepageidaujami Faslodex poveikiai

buvo karščio pylimas, pykinimas, silpnumas ir galvos skausmas.

Jų pasireiškimo dažnis buvo panašus į anastrozolio.

Daug rečiau nei gydant anastrolozoliu skaudėjo sąnarius –

artralgija yra nepageidaujamas aromatazės inhibitorių klasės

vaistų poveikis.

• Skirtingai nuo kitų endokrininių preparatų, Faslodex yra

tolygaus išsiskyrimo į organizmą formos ir tik kartą per mėnesį

injekuojamas į raumenis.

Pasak žymaus profesoriaus Kurt Possinger, Onkologijos

klinikos vadovo iš Berlyno Humbolto universiteto, Faslodex

– dar vienas endokrininis medikamentas, praplečiantis

gydymo galimybes, kai tamoksifenas, skirtas pradžioje, nebeveiksmingas.

Tai nauja viltis sustabdyti ligą arba bent atitolinti

citotoksinės chemoterapijos, kuri turi daug šalutinių

poveikių, pradžią. Skirtingai nuo kitų endokrininių preparatų,

kuriais gydomos moterys pomenopauzės laikotarpiu, Faslodex

yra injekuojamas tik kartą per mėnesį, dėl to pagerėja

pacienčių gyvenimo kokybė ir klinicistai gali geriau įvertinti

gydymo poveikį.

Apie naujo vaisto kūrėjus

Faslodex kūrėjai yra farmacijos kompanijoje „AstraZeneca“

dirbantys mokslininkai. Tai – viena iš penkių pasaulio

farmacijos kompanijų, parduodančių vaistų ir kitos medicininės

paskirties produktų už daugiau nei 17,8 milijardų dolerių.

Ši kompanija – viena iš pagrindinių vaistų nuo virškinamojo

trakto, onkologinių, širdies ir kraujagyslių, nervų bei kvėpavimo

sistemų bei infekcinių ligų pardavėjų. „AstraZeneca“

įtraukta į Dow Jones Sustainability Index (Pasaulio bei Europos)

bei FTSE4Good Index sąrašus.

Farmacijos kompanija „AstraZeneca“ kuria bei vysto naujus

šiuolaikiškus vaistus nuo krūties vėžio. Kompanija naudoja

vaistų kūrimo technologijas, siekdama sukurti naujas

sudedamąsias dalis, turinčias daugiau privalumų, palyginti

su dabartinėmis citotoksine ir hormonų terapijomis. „Astra-

Zeneca“ vykdo daugiau nei 20 įvairių vėžio projektų bei tyrinėjimų.

Daugiau kaip prieš 25 metus „AstraZeneca“ iš esmės pakeitė

krūties vėžiu sergančių pacientų gydymą, pateikdama

Nolvadex (tamoksifeną) – vieną pirmųjų hormoninių preparatų.

Be to, daugelis „AstraZeneca“ kompanijoje neseniai

sukurtų vaistų praplėtė galimybę parinkti individualų krūties

vėžio gydymo būdą.

1973 m.: Tamoksifenas (Nolvadex) – pirmasis

„AstraZeneca“ sukurtas geriamasis antiestrogenas.

1990 m.: Goserelinas (Zoladex) – gerai toleruojamas,

plačiai skiriamas liuteinizuojamąjį hormoną atpalaiduojančio

faktoriaus analogas, leidžiamas po oda kartą per

keturias savaites. Mažina lytinių hormonų gamybą. Gose-

78 gydymo mEnas

relinas skiriamas priešmenopauzinio amžiaus hormonams

jautrioms moterims ankstyvos ir progresavusios stadijos

krūties vėžiui gydyti.

1995 m.: Anastrozolis (Arimidex) – pirmasis naujos

vaistų klasės – selektyvių aromatazės inhibitorių – atstovas,

vartojamas ankstyvos ir progresavusios stadijos krūties

vėžiui gydyti pomenopauzinio amžiaus hormonams

jautrioms moterims. Daugelyje pasaulio šalių anastrozolis

aprobuotas progresavusiam pomenopauzinio amžiaus moterų

krūties vėžiui gydyti, o 68 šalyse, įskaitant JAV, Vokietiją,

Italiją ir Ispaniją, – kaip papildomas ankstyvo hormoninius

receptorius turinčio pomenopauzinio amžiaus

moterų krūties vėžio gydymo būdas. Keliose šalyse, tarp jų

ir Jungtinėje Karalystėje, ankstyvą krūties vėžį anastrozoliu

gydyti leidžiama tik toms moterims, kurios negali vartoti

tamoksifeno dėl didelės tromboembolijos rizikos ar dėl endometriumo

pakitimų.

2002 m.: Fulvestrantas (Faslodex) – naujas krūties vėžio

gydymo būdas (estrogenų receptorių antagonistas, neveikiantis

agonistiškai). Fulvestrantas aprobuotas Europos

Sąjungoje progresavusiam ar metastaziniam hormoninius

receptorius turinčiam krūties vėžiui gydyti vietiškai, jei vėžys

pasikartoja ar progresuoja. Skiriamas po gydymo antiestrogenu,

pavyzdžiui, tamoksifenu, arba kartu su juo.

Praėjusių metų rugsėjį „Frost & Sullivan“ farmacijos

kompanijai „AstraZeneca“ už anastrozolį (Arimidex), skirtą

hormonams jautrioms krūties vėžio formoms gydyti, įteikė

prestižinį 2005 metų geriausio farmacijos pramonės gaminio

apdovanojimą. Bendrovė, kuriai yra skiriamas šis apdovanojimas,

kurdama naujus produktus ir technologijas bei juos

pateikdama į rinką, turi pademonstruoti puikią darbo kokybę

savo srityje. Rinkdama šio apdovanojimo laureatą, „Frost &

Sullivan“ analitikų komanda seka naujų produktų pasirodymą,

investicijas į tyrimus ir vystymą, kuriamus produktus bei

naujų produktų ypatybes. Visi kiekvienos bendrovės produktai

yra lyginami bei vertinami atsižvelgiant į naujoviškumą

bei klientų patenkinimą. Po to bendrovės yra lyginamos pagal

pateiktų į rinką bei kuriamų naujų produktų skaičių.

„AstraZeneca“ infekcinių ligų ir onkologijos skyriaus

rinkodaros viceprezidentas Bernie Tyrell pastebėjo, kad šis

prestižinis „Metų gaminio“ apdovanojimas suteikia garbę visiems

„AstraZeneca“ darbuotojams, kurie dalyvavo kuriant,

tiriant ir pateikiant į rinką anastrozolį. Šis apdovanojimas taip

pat yra ir „AstraZeneca“ pastangų vystant medicinos mokslą

ir technologijas onkologijos srityje pripažinimas. „Mūsų

pagrindinis tikslas yra rasti geriausią gydymo strategiją bei

užtikrinti optimalią moterų, sergančių krūties vėžiu, gydymo

kokybę. Esame vaistų nuo krūties vėžio rinkos lyderiai, ir toliau

šiam tikslui pasiekti dėsime dideles pastangas“, – sakė

B.Tyrell.

Literatūra:

1. Osborne C.K. et al. Double Blind, Randomized Trial Comparing the Efficacy and Tolerability of

Fulvestrant Versus Anastrozole in Postmenopausal Women With Advanced Breast Cancer Progressing

on Prior Endocrine Therapy: Results of a North American Trial // Journal of Clinical

Oncology. – 2002, 20 (16).

2. Howell A. et al. Fulvestrant, Formerly ICI 182,780, Is as Effective as Anastrozole in Postmenopausal

Women With Advanced Breast Cancer Progressing After Prior Endocrine Treatment // Journal

of Clinical Oncology. – 2002, 20 (16).

3. Robertson J.F.R. et al. Fulvestrant versus anastrozole for the treatment of advanced breast carcinoma

in postmenopausal women; a prospective combined analysis of two multicentre trials //

Cancer. – 2003, 98, p. 229–238.

Publikaciją remia farmacijos kompanija „AstraZeneca“

FARMAkotERAPiJA. APžvAlGos iR AktuAliJos (ii) 2006 m.


Vaisto Erbitux ® patvirtinimas Europos sąjungoje teikia

naują viltį galvos ir kaklo vėžiu sergantiems ligoniams

2006 m. balandžio 3 d. Merck kGaA kompanija gavo galutinį Europos vaistų vertinimo agentūros (EMEA)

patvirtinimą dėl vaisto Erbitux ® (Cetuximab) indikacijų išplėtimo.

Nuo šiol vaistu Erbitux ® bus gydomas galvos ir kaklo vėžys. kryptingai auglio ląsteles veikiantis vaistas Erbitux ®

kartu su spinduliniu gydymu bus skiriamas ligoniams, sergantiems plokščialąsteliniu vietiškai išplitusiu galvos

ir kaklo vėžiu (PlGkv). Nuo šiol PlGkv vaistu Erbitux ® galima gydyti visose 25 Europos sąjungos šalyse.

Šiuo metu 53-jose pasaulio šalyse vaistu Erbitux ® gydomas metastazuojantis kolorektalinis vėžys. Jis skiriamas

ligoniams, kuriems chemoterapija irinotekanu buvo nesėkminga.

Galvos ir kaklo vėžys

Tik Europoje maždaug 100 800 žmonių yra diagnozuotas

galvos ir kaklo vėžys, o nuo šios ligos kiekvienais metais miršta

beveik 40 000 [6]. Galvos ir kaklo vėžys yra viena iš šešių dažniausiai

išsivystančių vėžio formų visame pasaulyje [7]. Galvos

ir kaklo vėžys apima liežuvio, burnos, seilių liaukų, ryklės,

gerklės, sinusų ir kitų galvos ir kaklo srities navikus. Apytiksliai

90 procentų galvos ir kaklo navikų pasižymi plokščialąsteline

struktūra [8] ir beveik visi jie turi ryškius EAFR (Epidermio augimo

faktoriaus receptoriai), kurie yra kritiniai naviko augimui

[9]. Nors chemoterapija ir chirurginė technika labai patobulėjo,

ligą dažnai sunku gydyti, nes dauguma pacientų serga progresuojančia

ligos forma, jiems išsivysto antriniai navikai ir jie

serga kitomis gretutinėmis ligomis [10].

Erbitux ® yra pirmasis kryptingai vėžio ląsteles veikiantis

vaistas, patvirtintas PLGKV gydyti. Šis vaistas – labai reikalinga

nauja gydymo galimybė PLGKV sergantiems ligoniams. PLGKV

yra besiplečianti ir naujų gydymo metodų reikalaujanti vėžio

rūšis. Taigi EMEA patvirtino vaisto Erbitux ® , skiriamo kartu su

spinduline terapija, vartojimą vietiškai išplitusiam PLGKV gydyti,

kol vėžys dar nėra išplitęs į kitas kūno dalis.

Šis EMEA patvirtinimas dėl vietiškai progresuojančios

plokščialąstelinės galvos ir kaklo karcinomos gydymo vaistu

Erbitux ® remiasi tarptautinio 3-čios fazės tyrimo rezultatais. Į šį

tyrimą buvo įtraukti 424 pacientai ir buvo lyginami du gydymo

būdai: Erbitux ® ir spindulinio gydymo derinys su vien tik spinduliniu

gydymu. Tyrimo rezultatai parodė, kad derinant Erbitux

® su spinduliniu gydymu vidutinis ligonių išgyvenamumas

pailgėja beveik 20 mėnesių (atitinkamai 49,0 mėnesiai ir 29,3

mėnesių), o laiko iki auglio progresavimo mediana pailgėja 9,5

mėnesiais (atitinkamai 24,4 mėnesiai ir 14,9 mėnesiai) [1].

FARMAkotERAPiJA. APžvAlGos iR AktuAliJos (ii) 2006 m.

Būdingiausias šalutinis Erbitux ® poveikis yra odos bėrimas

[1], kurį lengva numatyti ir gydyti [2, 3], be to, bėrimas yra susijęs

su geresniu atsaku į gydymą [4]. Gydant PLGKV bei skiriant Erbitux

® kartu su spinduliniu gydymu, Erbitux ® nepablogina šalutinių

spindulinio gydymo poveikių, tarp jų ir gleivinių uždegimo [1].

Nuo 2006 m. kovo 6 d. Amerikos vaistų ir maisto priežiūros

agentūra (FDA) patvirtino Erbitux ® vartojimą ligoniams, sergantiems

vietiškai ir sritiškai išplitusiu galvos ir kaklo plokščialąsteliniu

vėžiu, skiriant jį kartu su spinduliniu gydymu bei Erbitux ®

monoterapiją atsinaujinančiam arba metastazavusiam PLGKV

gydyti, kai chemoterapija platinos preparatais nesėkminga [5].

Argentinoje Erbitux ® taip pat patvirtintas kaip atskiras vaistas

(monoterapija) bei derinant su spinduliniu gydymu.

Šiuo metu yra tęsiami klinikiniai tyrimai, tiriantys Erbitux ®

kaip pirmiausia pasirinktiną vaistą nuo atsinaujinančio arba

metastazavusio PLGKV, derinant Erbitux ® su chemoterapiniais

platinos preparatais (EXTREME tyrimas).

Literatūra:

1. Bonner J. et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous cell carcinoma of the head and neck //

N. Engl. J. Med. – 2006, 354, p. 567–578.

2. Segaert S. et al., The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth

factor receptor targeted therapies // J. Dtsch. Dermatol. Ges. – 2005, Aug., 3 (8), p. 599–606.

3. Segaert S., Van Cutsem E. Clinical signs, pathophysiology and management of skin toxicity during therapy

with epidermal growth factor receptor inhibitors // Ann. Oncol. – 2005, Sep., 16 (9), p. 1425–1433.

4. Saltz L., Kies M., Abbruzzese J.L. et al. The presence and intensity of the cetuximab-induced acnelike

rash predicts increased survival in studies across multiple malignancies // Proc. Am. Soc. Clin.

Oncol. – 2003, 22, Abstract 817.

5. Trigo J.M. et al. Cetuximab (Erbitux®) monotherapy is active in patients (pts) with platinum-refractory

recurrent/metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck // SCCHN J. Clin. Oncol.

– 2004, 22 (Suppl. 14s), 488s Abstract No. 5502.

6. www-dep.iarc.fr. GLOBOCAN. April 2002.

7. Hunter K.D. et al. Profiling early head and neck cancer // Nat. Rev. Cancer. – 2005, Feb., 5 (2), p.

127–135.

8. Bourhis J., Pinto H. Redefining ‘State of the Art’ in Head and Neck Cancer. Oral presentation, 6th

International Conference on Head and Neck Cancer 7–11 August 2004.

9. Forastiere A., Koch W., Trotti A. et al. Head and neck cancer // N. Engl. J. Med. – 2001, 345 (26), p.

1890–1900.

10. Lefebvre J.-L. Redefining ‘State of the Art’ in Head and Neck Cancer. Oral presentation, 6th International

Conference on Head and Neck Cancer 7-11 August 2004.

ElidEl ir PRotoPiC – nenustatyta ryšio tarp šių preparatų

vartojimo ir piktybinių navikų atvejų

(Paskelbta EMEA (angl. European Medicine Agency) 2006 m. kovo 27 d.)

JAV vaistų ir maisto administracija (FDA) 2006 m. sausio

15 d. įvykusiame pasitarime įvertino turimų vietinių kalcineurino

inhibitorių saugumo duomenis ir nustatė, kad nėra priežastinio

ryšio tarp piktybinių navikų atvejų ir šių preparatų

vartojimo. FDA paliko galioti patvirtintas vaisto indikacijas,

papildydama jų informaciją įspėjimu, jog ilgalaikis vietinių

kalcineurino inhibitorių saugumas dar nėra pakankamai įvertintas.

Taip pat rekomendavo vengti ilgalaikio nuolatinio jų

vartojimo bei skirti tik vyresniems nei 2 metų vaikams.

Gydymo naujienos

2006 m. kovo 23 d. ir Europos vaistų agentūros Žmonėms

skirtų Vaistinių preparatų komitetas padarė išvadą, kad šių

dermatologinių preparatų nauda viršija riziką. Turimais duomenimis,

šis komitetas negalėjo nustatyti, kad Protopic/Protopy

ar Elidel galėjo sukelti minėtus piktybinių ligų atvejus, todėl

taip pat rekomendavo juos vartoti atsargiau. Registravimo

liudijimo turėtojų buvo paprašyta surinkti daugiau duomenų

apie ilgalaikį vartojimą ir šių preparatų saugumą.

EMEA tinklalapis – http://www.emea.eu.int

gydymo mEnas

79


Vaistai geriatrijoje

ApžvAlgos

Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė

Delyras ir demencija vyresniame amžiuje

MedikAMentinis ligų gydyMAs

Parengė gyd. Saulius Juočys, gyd. Angelė Velbasienė, gyd. Laivutis Paulavičius

Psichikos liga ir pažintinės funkcijos

Dr. Kęstutis Maslauskas, gyd. Donatas Samsanavičius

Pragulų profilaktika ir konservatyvus gydymas

Vaistai

geriatrijoje


Delyras ir demencija vyresniame amžiuje

Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė

Bendrosios praktikos gydytojas dažnai susiduria su situacija, kai ilgai gydyto vyresnio amžiaus paciento

psichikos būsena staiga pasikeičia. Paprastai kreipiasi artimieji, susirūpinę ligonio pastarųjų dienų elgesio

pokyčiais: priešgyniavimu, piktumu, nesugebėjimu bendrauti, atsisakymu vartoti vaistų, esą „jie nuodingi“,

ir pan. Aišku, kad sveikatos būklė pasikeitusi. Bet kas tai? Demencija, ūminis sąmonės sutrikimas, intoksikacija,

delyras, ligos progresavimas ar dar kas nors? gal tai išvardintų būsenų derinys? Straipsnis apžvelgia

delyro ir demencijos panašumus ir skirtumus, kurie galėtų padėti gydytojui praktikui teisingiau diagnozuoti,

o kartu parinkti tinkamą gydymo taktiką.

deMencijA ir delyrAs

Sergant demencijomis ir somatinėmis ligomis gali išsivystyti

psichozės su sąmonės sutrikimu. Tai yra delyras, amencija, prieblandinė

būsena ir oneiroidas. Šios psichozės pasižymi trumpa

trukme, dažniausiai manifestuoja naktį, gali kartotis ir pakeisti

viena kitą, paprastai būna sutrikęs miego ir budrumo ciklas.

Demencija – klinikinis sindromas, pasireiškiantis pažintinių

funkcijų blogėjimu, sutrikdančiu įprastą kasdienę veiklą. Šis

sutrikimas pasireiškia esant aiškiai sąmonei ir budrumui. Šalia

trumpalaikės ir ilgalaikės atminties sutrikimų atsiranda abstraktaus

mąstymo, loginių sprendimų sutrikimų, išryškėja asmenybės

pokyčiai, blogėja orientacija, atsiranda tarpasmeninių santykių

sutrikimų ir galiausiai pažeidžiamos aukštosios žievinės

funkcijos, tokios kaip kalba, skaičiavimas ir kita.

Delyras – tai laikinas galvos smegenų funkcijos sutrikimas,

pasireiškiantis visų pažintinių funkcijų pažeidimu ir elgesio pokyčiais

(1 lentelė). Delyro metu sutrinka sąmonės būklė, ir sąmonės

sutrikimo stiprumas paros laikotarpiu keičiasi. Delyras paprastai

pradeda vystytis vakare (naktį), dažniausiai ligonį užplūsta gausios

vaizdingos regos iliuzijos, haliucinacijos; pamažu sutrinka orientacija

laiko ir aplinkos atžvilgiu. Veido mimika, judesiai pagreitėję,

dėmesys išblaškytas, afektas kinta. Delyrui gilėjant gausėja haliucinacijų

ir pagal jas keičiasi ligonio elgesys. Delyras gali būti labai

sunkus, vystosi vadinamasis sujaudinimas „lovos ribose“ – tai yra

blogas prognostinis ženklas. Sergant delyru paciento būsena labai

greitai kinta, gali būti vadinamųjų „liucidinių langų“ – sąmonės

prašviesėjimo būsenų. Paprastai psichozė sustiprėja vakare, naktį

ir trunka keletą dienų (3–5 d., kartais 1–2 sav.). Klinikinėje praktikoje

ši būsena sunkiai diagnozuojama. Literatūroje nurodoma, kad

daugiau kaip 60 proc. atvejų delyro diagnozė nėra nustatoma.

Delyras gali būti hiperaktyvus, pasireiškiantis padidėjusiu

jausmingumu, budrumu ar ažituotu elgesiu. Hiperaktyvų delyrą

lengviau atpažinti, jis gali atsirasti dėl alkoholio ar benzodiazepinų

vartojimo nutraukimo. Sunkiau atpažįstamas hipoaktyvus

delyras. Tokios būsenos pacientas gali būti prislopintas, sumažėjusio

budrumo ar mieguistas. Hipoaktyvūs delyrai gali būti dėl

smegenų ar vidaus organų funkcijos sutrikimų. Šių dviejų būsenų

derinys vadinamas mišriu delyru, ir jo simptomai gali keistis.

Delyras gali pasireikšti ir kai nėra demencijos. Demencija ir

delyras – tai du skirtingi sutrikimai, tačiau abi būklės turi panašių

bruožų. Abiejų būklių metu pasireiškiantys svarbesni simptomai

išdėstyti 2 lentelėje.

Demencija

Dažniausios demenciją sukeliančios ligos – Alzheimerio

liga (AL) (60–70 proc. atvejų), kraujagyslinė demencija (KD) (15

proc. atvejų) ir demencija su Lewy kūneliais (LKD) (15 proc.

atvejų). Pagal savo patogenezinius mechanizmus jos yra arba

neurodegeneracinės ligos (AL ir LKD), arba sutrikusios smegenų

kraujotakos pasekmė (KD).

FArMAKoterAPiJA. APžVALgoS ir AKtuALiJoS (ii) 2006 m.

1 lentelė. Delyro požymiai

Dezorientacija laiko ir vietos atžvilgiu, bet išlieka orientacija savyje

Gausios regos iliuzijos ir haliucinacijos. Būna ir klausos, lietimo,

uoslės bei skonio iliuzijų ir haliucinacijų

Ūminis vaizdinis kliedesys (persekiojimo, fizinio susidorojimo kliedesys:

„norima pakenkti, nužudyti“), paprastai susijęs su haliucinacijomis

Psichomotorinis sujaudinimas

Afektų kintamumas

Miego sutrikimai

Ryškios vegetacinės reakcijos

Praėjus delyrui – dalinė amnezija (tačiau prisimena kliedesius, haliucinacijas)

2 lentelė. Delyro ir demencijos skirtumai*

ApžvAlgos

Charakteristika Delyras Demencija

Pradžia Ūminė Užmaskuota

Eiga Kintama Lėtai progresuojanti

Trukmė Valandos–dienos

(rečiau – savaitės)

Mėnesiai–metai

Dažniausia Vaistų vartojimas, Alzheimerio liga, krau­

priežastis infekcijos, sisteminės jagyslinė demencija,

ligos, alkoholis demencija su Lewy kūneliais

ir kitos demencijos

Sąmonės būklė Sutrikusi, gali greitai kisti Aiški iki vėlyvų ligos stadijų

Kognityvinis Dideli dėmesio sutriki­ Pradžioje – atminties

pažeidimas mai (sunku koncent­ sutrikimai. Dėmesio

ruoti), sutrikusi sutrikimai pasireiškia

trumpalaikė atmintis vėlesnėse stadijose

Suvokimo Haliucinacijos (regos Paprastai nėra

sutrikimai ir kitos)

Miegas/budrumas Ciklas sutrikęs Fragmentuotas

Psichomotorinis Padidėjęs, sumažėjęs Gali būti normalus

aktyvumas ar nenuspėjamas

Sutrikimo baigtis Pokyčiai – laikino Pokyčiai –

pobūdžio

nebeišnykstantys

Būklės

Neatidėliotinas Nereikia skubios

įvertinimas gydymas

pagalbos priemonių

* šie skirtumai – apibendrinti. Galimos išimtys, pvz., galvos trauma įvyksta ūmiai

ir gali būti sunkios demencijos priežastis; hipotireozė gali būti lėtai besivystančios

demencijos priežastis, o procesas – gydymo metu – laikino pobūdžio.

3 lentelė. Galimos į demenciją panašių būklių priežastys

Vaistų vartojimas (neuroleptikai, trankviliantai, antidepresantai,

anticholinerginiai, opiatai ir kt.)

Psichikos ligos (įskaitant depresiją, šizofreniją)

Metaboliniai/endokrininiai sutrikimai (hipotireozė, hipoglikemija,

vitamino B 12 trūkumas ir kt.)

Neurologinės (kai kurie smegenų infarktai, cerebrinis vaskulitas ir kt.)

Intoksikacijos

Trauma

Infekcijos

Priklausomybė nuo alkoholio (alkoholizmas)

gydymo menas

81


Diagnozuojant svarbu nepamiršti, kad yra daugiau būklių,

galinčių pasireikšti demencijos simptomais. Tokio paciento būklė

tolydžio blogėja, sutrikimas panašus į progresuojančią demenciją

blogėjant kognityvinėms funkcijoms. Taigi šios pagydomos

būklės turi būti atmestos. Jų tiksli diagnostika svarbi, nes

ligonio pagijimas/būklės pagerėjimas priklausys nuo tinkamo

gydymo būdo, kuris iš esmės skiriasi nuo demencijos. Kai kurios

pagydomų būklių priežastys išdėstytos 3 lentelėje.

Delyro priežastys

Yra daug delyro priežasčių (4 lentelė). Kalbant apie metabolinius

sutrikimus, galima būtų teigti, kad bet kokie metaboliniai

sutrikimai gali sukelti delyrą. Reiktų įsidėmėti, kad vyresnio

amžiaus asmenims dažniausia delyro priežastis būna vaistų vartojimas

(40 proc. delyro atvejų vyresnio amžiaus pacientams).

Taip yra dėl medžiagų apykaitos ypatumų vyresniame amžiuje

(sulėtėjusi, pakitusi), dėl galimų gretutinių ligų (kepenų, inkstų ir

kt.) ir dėl galvos smegenų amžinių ar ligos nulemtų pažeidimų.

Tokie ligoniai dažnai vartoja kelių farmakologinių grupių vaistų,

kurių saveiką kartais sunku nuspėti. Tokie asmenys dažnai patys

pamiršta, kokių vaistų jie vartoja, kokiomis dozėmis. Tai vėlgi

kelia pavojų. Pavojingiausi anticholinerginio poveikio vaistai,

benzodiazepinai, narkotiniai analgetikai.

Kita dažnesnė delyro priežastis vyresnio amžiaus asmenims –

ūminės infekcijos. Tai gali būti galvos smegenis pažeidžiančios

ligos (meningitas, encefalitas) ar kitos organizmo infekcijos, sukeliančios

delyrą dėl toksinų ar labai aukštos temperatūros.

Organinės­struktūrinės delyro priežastys: insultas (išeminis

ar hemoraginis), subarachnoidinės kraujosruvos, pirminiai ar

metastaziniai navikai, subdurinės hematomos, smegenų abscesas.

Dauguma šių priežasčių nustatoma atliekant kompiuterinę

tomografiją (KT) ar magnetinio rezonanso tomografiją (MRT) ir

daugelis iš jų nustatoma klinikinio neurologinio tyrimo metu.

Delyro gydymas

Gydymo taktika:

• Sutrikimo priežasčių išaiškinimas ir jų pašalinimas

• Simptominis medikamentinis gydymas

• Slauga

• Nuolatinis­dinaminis ligonio klinikinės būklės stebėjimas

ir vertinimas

Antipsichoziniai vaistai. Dauguma autorių pabrėžia, kad gydant

delyrą tikslas turi būti delyro gydymas, o ne vien paciento

sedacija. Hiperaktyviam delyrui gydyti taikomi antipsichoziniai

vaistai (APV) (haloperidolis, chlorpromazinas). Haloperidolis

turi platų terapinį langą ir minimalią kvėpavimo slopinimo riziką.

Kai nėra būtina sedacija, rekomenduojama vartoti haloperidolio

3–7 d. Paprastai užtenka nedidelių jo dozių (1–10 mg/p.).

Chlorpromaziną vertėtų rinktis vietoje haloperidolio, kai siekiama

sedacijos. Naujesni – atipiniai APV taip pat yra taikomi delyrui

gydyti. Jei gydymas trunka ilgiau nei 7 d., rekomenduojama

rinktis risperidoną, kai nėra būtinas sedacinis poveikis, ir olanzapiną

– jei būtinas. Jei yra ekstrapiramidinių simptomų, rekomenduotini

kvetiapinas ar ziprazidonas. Gydant vyresnio amžiaus

pacientus gali būti naudingi tokie atipinių APV poveikiai, kaip

svorio didinimas, pykinimo, vėmimo slopinimas, miego gerinimas,

analgezija. Gydytojai turi būti pasirengę taikyti skirtingas

vaisto dozes kiekvienam pacientui, gerai apgalvoti vaistų skyrimo

taktiką, gydymo trukmę, konsultuotis su specialistais, nes

vaistų gali tekti skirti kitaip, nei nurodyta instrukcijose (pvz., gali

tekti skirti geriamuosius medikamentus rektaliai).

Gana švelniu antipsichoziniu veikimu pasižymi tiapridas.

Tinka elgesio sutrikimams koreguoti sergant demencijomis,

esant bet kokios kilmės ažitacijos, agresijos būklėms ir kitoms

būklėms, kurioms esant vyrauja nerimas, įtampa, dirglumas,

FArMAKoterAPiJA. APžVALgoS ir AKtuALiJoS (ii) 2006 m.

4 lentelė. Delyro priežastys

Vaistų vartojimas

Afektiniai sutrikimai (manija,

ažituota depresija)

Hipoksinė būsena (išemija,

širdies yda, plaučių embolija)

Infekcija

Šlapimo ar išmatų retencija

Traukulių būsena

sujaudinimas. Gydant vyresnio amžiaus pacientus gali būti

naudingas jo analgezinis poveikis. Tyrimai rodo, kad tiapridas

geriau už placebą gydo vyresnių pacientų ažitaciją, agresyvumą,

nerimą, miego sutrikimus. Tokie pat rezultatai gauti lyginant

jį su chlorpromazinu, lorazepamu, meprobamatu. Jis sukelia

mažesnę sedaciją nei chlorpromazinas. Jei ligonio klinikinė būklė

leidžia, pradedama gydyti maža doze, paskui dozė pamažu

didinama. Suaugusiesiems įprastinė dozė, skiriama elgesiui

koreguoti, – 200–300 mg/p., dozę suvartojant per 2–3 kartus.

Delyrui ar predelyrinei būklei gydyti skiriama – 400–1200 mg/p.

(injekcijomis švirkščiant kas 4–6 val.). Maksimali paros dozė –

1800 mg. Vyresnio amžiaus pacientai paprastai gerai toleruoja

šį vaistą. Kartu skiriant antihipertenzinių vaistų – gali padidėti

hipotenzinis poveikis, o, skiriant vaistų, veikiančių CNS (opioidinių

analgetikų, antihistamininių preparatų, barbitūratų, benzodiazepinų

ir kt.), gali sustiprėti jų poveikis.

Benzodiazepinai. Benzodiazepinus (BZD) verta rinktis, kai

delyras yra siejamas su alkoholio ar sedacinių preparatų vartojimo

nutraukimu. Jie gali būti kaip alternatyva APV ar adjuvantinė

terapija, kai APV neveiksmingi ar sukelia sunkių šalutinių poveikių.

Esant kepenų nepakankamumui, verta rinktis lorazepamą

vietoje haloperidolio, skiriant jo kas keturias valandas. Bet reikia

įsidėmėti, kad BZD sukelia sedaciją, slopina kvėpavimą, tai gali

būti pavojinga vyresnio amžiaus ligoniui.

Gydant vyresnio amžiaus ligonius reikia visada būti pasirengus

galimiems ekstremaliems atvejams, ir tam skirtų medikamentų

visada turi būti po ranka.

Slauga

Slauga yra labai svarbi demencijos ir delyro gydymo dalis.

Tarp nefarmakologinių delyro gydymo priemonių yra aplinkos

stabilizavimas. Pacientą reikia slaugyti tyliame, gerai apšviestame

kambaryje. Naktį galima užtemdyti šviesas, tačiau palikti

pakankamą šviesą, kad neatsirastų suvokimo sutrikimų. Pacientą

turėtų supti pažįstami objektai ir pažįstami slaugytojai. Nelaikyti

televizoriaus paciento kambaryje. Organizuoti veiklą taip, kad

netrikdytų miego laiko.

apibendrinimas

ApžvAlgos

Nepakankama mityba

Tirotoksikozė

Insultas

Metabolinė acidozė

Hipokalemija

Hipoglikemija

Potrauminė būsena

Demencija ir delyras – tai du skirtingi sutrikimai, tačiau abi

būklės turi panašumų. Svarbu atskirti šias būsenas, nes delyro

atveju gydymas – neatidėliotinas. Ši būsena siejasi su dideliais

mirtingumo skaičiais. Delyru sergantys pacientai yra pagydomi,

bet kai kuriems išsivysto stuporas, koma, traukuliai, ištinka mirtis.

Vyresnio amžiaus pacientų delyro gydymas išlieka sudėtingas,

nes dėl organinio CNS pažeidimo ligoniai sunkiai pakelia antipsichozinius

vaistus. Būtina gydymo taktika gydant delyrą: sutrikimo

priežasčių pašalinimas, APV skyrimas (haloperidolis, chlorpromazinas,

tiapridalis, atipiniai APV), slopinimas/miego korekcija, kiti

reikiami medikamentai (atsižvelgiant į paciento somatinę būseną,

gretutines ligas, delyro priežastis), hidratacija, slauga.

(Literatūros sąrašas – redakcijoje)

gydymo menas

83


Vaistai geriatrijoje

Psichikos liga ir pažintinės funkcijos

Parengė gyd. Saulius Juočys, Kalniečių Psichikos sveikatos centras,

gyd. Angelė Velbasienė, Dainavos Psichikos sveikatos centras,

gyd. Laivutis Paulavičius, Kauno apskr. ligoninės padalinys Psichiatrijos ligoninė

Pažintinių funkcijų sutrikimų sergantiesiems šizofrenija būna dažnai. Vyresnio amžiaus asmenims ypač aktualu

parinkti vaistus, nebloginančius kognityvinių funkcijų. Straipsnis apžvelgia šią problemą ir ziprazidono

poveikį kognityvinėms funkcijoms.

AMžiAus įtAkA pAžintinėMs funkcijoMs

2003 m. pradžioje Lietuvoje 60 m. ir vyresnių asmenų amžiaus

ribą jau peržengė 20 proc. šalies gyventojų. 2003 m. pradžioje vyrų

demografinės senatvės rodiklis (60 m. ir vyresnių) buvo 16 proc., o

moterų – 24 proc. Lietuvoje 2003 m. pradžioje gyveno 92 tūkstančiai

80 m. ir vyresnio amžiaus žmonių (2,7 proc. visų gyventojų).

Vėlyvojo amžiaus psichikos sutrikimų priežastys yra CNS

ląstelių žuvimas. CNS degeneracija pasireiškia įvairaus sunkumo

pažintinių funkcijų sutrikimais – nuo lengvo pažintinių

funkcijų sutrikimo iki visišką negalią sukeliančios demencijos.

Senėjant mažėja smegenų masė, aprūpinimas krauju, kinta smegenų

struktūra visuose molekuliniuose jos sluoksniuose, kinta

neurotransmiterių ir hormonų kiekis. Senstant taip pat dažnėja

insultų ir demencijos atvejų. Pastebėta, kad pažintinės funkcijos,

kurios priklauso nuo smilkininės ir prefrontalinės srities (išmokimas,

atmintis), metams bėgant silpsta.

Demencija yra viena iš pagrindinių vyresniojo amžiaus

žmonių psichikos patologijos formų. 10 proc. žmonių kenčia

nuo „tyliosios demencijos epidemijos“. Pagal H.J.Naurath, demencija

serga 2,4–5,1 proc. 65–69 m. amžiaus žmonių, 5,3–9,1

proc. – 70–74­erių, 10–12,5 proc. – 75–79­erių, 20–24,2 proc. –

80–90­ties m. ir daugiau nei 30 proc. – vyresnių negu 90 m.

amžiaus asmenų. Kas penkerius metus demencija sergančiųjų

skaičius padvigubėja.

ŠizofrenijA ir kognityvinės funkcijos

Šizofrenijos metu pažintinių funkcijų sutrikimai yra dažni ir

gali pasireikšti tiek ligos pradžioje, tiek ir vėlesnėse jos stadijose.

Ligai progresuojant, dažniausiai gilėja ir šių funkcijų sutrikimas.

Pastaruoju metu vis plačiau kalbama, kad būtent pažintinių

funkcijų sutrikimas yra labai svarbus žmogaus funkcionavimo

visuomenėje blogėjimo veiksnys, kartais net labiau nei negatyvieji

šios ligos simptomai. Tuo tarpu pozityvieji šizofrenijos

simptomai, daugelio tyrėjų nuomone, nėra tiek svarbūs bendrai

paciento gyvenimo kokybei.

Neurokognityvinių funkcijų gerinimas dažnai užima svarbią

vietą pačios ligos klinikoje bei vertinant antipsichozinio ir anticholinerginio

gydymo efektyvumą. Kuo daugiau pavyksta išsaugoti

pažintines funkcijas, tuo geresnė ligos prognozė. Taigi šių

funkcijų gerinimas yra labai svarbus gydant šizofreniją.

ziprAzidono poveikis pAžintinėMs

funkcijoMs

Ziprazidonas yra bene vienintelis antipsichozinis medikamentas,

turintis visas 4 savybes, būtinas pažintinėms funkcijoms

gerinti: nedidelį M 1 antagonizmą, gana švelnų antagonistinį

poveikį H 1 , stiprų 5­HT 2A/2C antagonizmą ir stiprų antagonistinį

poveikį 5­HT 1A receptoriams, kas yra susiję su padidėjusiu dopa­

84 gydymo menas

mino atpalaidavimu prefrontalinėje galvos smegenų srityje. Neurokognityvinės

funkcijos greičiausiai gerėja dėl vaisto didesnio

afiniteto 5­HT 2A receptoriams nei dopamino D 2 receptoriams.

Aktualu pakalbėti ir apie saugumą. Klinikinė patirtis rodo,

kad kai kurių (tarp jų ir atipinių) antipsichozinių vaistų (APV) šalutinis

poveikis gali pasireikšti būtent pažintinių funkcijų bloginimu.

Reiktų pažymėti, kad ziprazidonas neveikia muskarininių

receptorių, todėl neturi šalutinio poveikio pažintinėms funkcijoms.

Tokią pačią savybę turi ir risperidonas. Tuo tarpu labiausiai

M 1 receptorius veikia olanzapinas, kiek mažiau kvetiapinas.

Ziprazidonas praktiškai nesukelia nepageidaujamų poveikių,

būdingų daliai kitų APV: ekstrapiramidinių simptomų, hiperprolaktinemijos

bei svorio padidėjimo.

Mokslininkai nustatė, kad visų atipinių APV poveikis pacientų

pažintinėms funkcijoms yra geresnis nei tipinių. Tiriant ziprazidono

įtaką pažintinėms funkcijoms, atkreipiamas dėmesys

į išmokimą ir atmintį, dėmesio koncentraciją ir budrumą, vykdomąsias

funkcijas ir kalbos sklandumą. Tyrimai, kurių metu

ziprazidono sugebėjimas pagerinti pažintines funkcijas buvo lyginamas

su olanzapinu ir risperidonu, parodė, kad poveikis gana

panašus. Ziprazidonas šiuo aspektu buvo kiek efektyvesnis, tačiau

manoma, kad reikia atlikti dar išsamesnius jo tyrimus.

Mokslininkai įrodė, kad ziprazidonas pagerina pažintines

funkcijas, ypač kalbos sklandumą, mokymąsi ir atmintį, dėmesio

koncentraciją ir budrumą. Todėl, norint maksimaliai išsaugoti

paciento kognityvines funkcijas, šis vaistas dėl stipriausio poveikio

joms yra prioritetinis.

apibendrinimas

Tyrimai įrodė ziprazidono teigiamą poveikį šizofrenija ar

šizoafektiniu sutrikimu sergančių pacientų pažintinėms funkcijoms.

Jis veikia atmintį, išmokimą, dėmesio koncentraciją,

budrumą. Taip tarsi mobilizuojamos šizofrenija sergančiųjų pacientų

pažintinės funkcijos, saugoma nuo tolimesnio jų žalojimo,

kurį gali nulemti liga ar jai gydyti skiriami vaistai. Optimali

pažintinių funkcijų korekcija suteikia pacientui daugiau laiko ir

galimybių maksimaliai integracijai į visuomenę.

Literatūra:

1. Bilder R.M., Goldman R.S., Volavka J. et al. Neurocognitive effects of clozapine, olanzapine, risperidone

and haloperidol in patients with chronic schizophrenia or schizoaffective disorder // Am. J.

Psychiatry. – 2002, 1269, p. 1018–1028.

2. Burke S.N., Barnes C.A. Neural plasticity in the ageing brain // Nat. Rev. Neurosci. – 2006, 7 (1), p. 30–40.

3. Harvey P.D., Meltzer H., Simpson G.M. et al. Improvement in cognitive function following a switch to

ziprazidone from conventional antipsychotics, olanzapine, or risperidone in outpatients with schizophrenia

// Schizoph Res. – 2004, 66, p. 1001–1013.

4. Harvey P.D., Siu C.O., Romano S. Randomized, controlled, double blind, multicenter comparison

of the cognitive effects of ziprazidone versus lanzapine in acutely ill patients with shizophrenia or

shizoaffective disorder // Psychopharmacology. – 2004, 172, p. 324–332.

5. Harvey P.D., Green M.F., McGurk S.R. et al. The cognitive effects of risperidone and olanzapine in patients

with schizoaffective disorder or schizophrenia // Psychopahrmacology. – 2003, 169, p. 404–411.

6. Keefe R.S., Silva S.G., Perkins D.O. et al. The effects of atypical antipsychotic drugs on neurocognitive

impairment in schizophrenia: a review and meta­analysis // Schizophr. Bull. – 1999, 25 (2), p. 201–222.

7. Naurath H.J. Der Psychish kranke Patient in der Gerotologie. In: Heinrich R., Böhlau V., Hrsgs. Der

ältere Kranke und seine Behandlung. Stuttgart, N.Y., 1990, p. 33–39.

8. Peters R. Ageing and the brain // Postgrad. Med. J. – 2006, 82 (964), p. 84–88.

9. Šiurkutė A., Budrys V. Demencijos sindromas klinikinėje praktikoje // Neurologijos seminarai. Demencijos

samprata. – 1999, 1 (5), p. 7–9.

FArMAKoterAPiJA. APžVALgoS ir AKtuALiJoS (ii) 2006 m.


Pragulų profilaktika ir konservatyvus gydymas

Dr. Kęstutis Maslauskas, gyd. Donatas Samsanavičius

KMuK Plastinės chirurgijos ir nudegimų skyrius

Pragulos – tai odos ir gilesniųjų audinių nekrozė, kuri susidaro

sutrikus mitybai spaudžiamose kūno paviršiaus vietose. Dažniausiai

pragulos atsiveria ilgai gulintiems, išsekusiems, paralyžiuotiems

ar kraujagyslių bei neurologinėmis ligomis sergantiems ligoniams

[1]. Užsienio autorių duomenimis, daugiau nei du trečdaliai

pragulų atsiranda vyresniems nei 70 metų žmonėms. Pragulų atsiranda

5–8 proc. neurologinių ligonių. Pragulos, kaip mirties priežastis,

būna 7–8 proc. paraplegikų [1–6]. Jaunesniame amžiuje

pragulų dažniau atsiranda vyrams, tai susiję su trauminiais stuburo

smegenų pažeidimais. Vyresniame amžiuje, priešingai – pragulos

vyrauja moterims, tai siejama su ilgesne moterų gyvenimo trukme,

palyginti su vyrais [1, 4]. Anatomiškai 67 proc. pragulų atsiranda

klubų ir sėdmenų srityje, 25 proc. pragulų – kulnų, menčių, girnelės

srityse; jei ilgai gulima ant šono, pragulų atsiranda virš šlaunikaulio

didžiojo gūbrio ir kulkšnies. 8 proc. pragulų atsiranda ant

nosies, skruosto, kaktos, pakaušio, krūtinės, alkūnės srityse [1, 6].

Pragulų gydymas yra brangus, Vokietijoje pragulos gydymas kainuoja

apie 15 000–30 000 eurų, o štai JAV vieno ligonio pragulai

gydyti ligoninėje skiriama apie 78 000 dolerių [1, 2, 5].

Klasifikacija. Pragulos klasifikuojamos pagal audinių pažeidimo

laipsnį. Klinikinėje praktikoje naudojama keturių stadijų

klasifikacija [1–4, 7–9] (1 lentelė).

Pagrindiniai pragulų etiopatogenezės veiksniai [1–3, 5–8]:

• Drėgmė. Prakaitas, šlapimas ar išmatos suminkština odą

ir padaro ją labiau pažeidžiamą spaudimui. Dėl šios priežasties

ligoniams, kuriems yra šlapimo ir išmatų nelaikymas, labai padidėja

pragulų rizika.

• Sumažėjęs judrumas. Ligoniams, kurie yra paralyžiuoti ar

gali judėti tik su aplinkinių pagalba, kuriems užsitęsė pooperacinis

gulimasis laikotarpis ar gydomi intensyviosios terapijos skyriuose,

pragulų atsiradimo rizika padidėja.

• Sumažėjęs jutimas. Ši problema dažniausiai pasireiškia

ligoniams, kuriems pažeistos nugaros smegenys ar yra kitų neurologinių

problemų, kai ligoniai nebejaučia skausmo ar diskomforto

ilgalaikio odos spaudimo vietoje.

1 lentelė. Pragulų atsiradimo stadijos

I stadija – ūminis visų odos sluoksnių uždegimas. Kliniškai pasireiškia

intaktinės odos nepabalstančia eritema, ši sritis gerai išsiskiria iš

sveikų audinių.

II stadija – epidermio ir dermos pratrūkimas (abrazija, pūslelė) su

pratrūkusią vietą juosiančia eritema ar sukietėjimu.

III stadija – netolygus viso odos ir poodinio sluoksnių pažeidimas.

IV stadija – opos penetravimas į giluminę fasciją, raumenų, kaulų,

sąnarių ir aplink esančių audinių nekrozė.

2 lentelė. Pragulų susidarymo pavojus pagal modifikuotą Nortono lentelę

Balai Somatinė

būklė

Šlapimo, išmatų

nelaikymas

Aktyvumas Judrumas Proto

būsena

FArMAKoterAPiJA. APžVALgoS ir AKtuALiJoS (ii) 2006 m.

• Kraujo apytakos sutrikimas. Ligoniams, sergantiems ateroskleroze,

diabetu su angiopatija, sutrinka odos mityba ir prisidėjęs

spaudimas sukelia pragulas. Be to, anemija taip pat yra

rizikos veiksnys, nes per maža odos ląstelių oksigenacija.

• Bloga mityba. Įvairių tyrimų rezultatai įrodė, kad baltymų,

vitamino C, vitamino E, kalcio, cinko trūkumas nulemia pragulų

atsiradimą.

• Amžius. Vyresniems nei 85 m. amžiaus ligoniams pragulų

rizika yra labai didelė. Senstant oda išplonėja, sumažėja poodinis

riebalų sluoksnis – taip sumažėja apsauginė amortizacijos

funkcija.

• Spaudimas. Similarly, Daniel ir kt. tyrimas įrodė, kad 500

mmHg spaudimas per 2 val., o 100 mmHg lokalus spaudimas

per 10 val. sukelia raumenų nekrozinius pakitimus. Po 24 val.

nenutrūkstamo audinių spaudimo susidarys akivaizdi opa. Uždegimo

reakcija, pasireiškianti reaktyvine hiperemija, kuri nepranyksta

atslūgus spaudimui, yra pirmas žingsnis į opėjimą [1, 6].

• Edema. Ji formuojasi dėl uždegiminių mediatorių poveikio,

kurių išsiskyrimą lemia trauma ar audinių spaudimas. Susidaro

limfostazė, oda pasidaro lengviau pažeidžiama spaudimo.

• Trintis. Ji susidaro, kai du paviršiai juda vienas kito atžvilgiu

(ligoniui gulint lovoje). Trintis paveikia susilpnėjusį senų ligonių

epidermį.

Pragulų sukeliamos komplikacijos. Pragulos didina invalidumą

ir mirštamumą. Dauguma komplikacijų susidaro esant III ir IV

pragulų stadijai, tai: sepsis, raumenų nekrozė, osteomielitas, nekrozuojantis

fascitas, sepsiniai artritai, celiulitas, disrefleksija, amiloidozė,

šlaplės fistulė, audinių maligninė transformacija. Komplikacijos

po rekonstruojamosios operacijos: hematomos, seromos,

žaizdos negijimas, žiojėjimas, žaizdos infekcija, pasukamojo lopo

nekrozė, pragulos recidyvas. Dažniausiai pragulos recidyvuoja

parapleginiams ligoniams – apie 80 proc. recidyvų [1, 6].

Pragulų susidarymo pavojaus įvertinimas. Kadangi pragulos

didina liguistumą ir mirštamumą, žinoma, ir finansines gydymo

išlaidas, todėl jų profilaktika turi būti vienas esminių slaugos tikslų

[9]. Pirmas veiksmingų profilaktinių priemonių žingsnis yra

įvertinti ligonius, kuriems yra pragulų susidarymo pavojus. Klinikinėje

praktikoje naudojama modifikuota Nortono klinikinių

rodiklių lentelė, pagal kurią galima nuspėti pragulų susidarymą

(2 lentelė). Kiekvienas iš devynių parametrų vertinamas nuo 1

iki 4 balų. Suskaičiuojama visų parametrų suma, koreliuojanti su

pragulų susidarymo tikimybe. Kuo didesnis surinktų balų skaičius,

tuo mažesnė rizika: maža rizika – 24–25 balai ir daugiau,

vidutinė – 23–19 balai, didelė – 18–14 balai, labai didelė – 13–9

balai. Taigi, kai suskaičiuojama 25 balai ir mažiau, turi būti pradėta

aktyvi pragulų profilaktika [10].

Ligonio bendradarbiavimas

MedikAMentinis ligų gydyMAs

Amžius,

metai

Odos būklė Gretutinės ligos

4 Gera Nėra Vaikščioja Normalus Budri Didelis


Vaistai geriatrijoje

Konservatyvus gydymas. Pirmas žingsnis gydant pragulas –

priežasties pašalinimas. Dažnas ligonio padėties keitimas yra kertinis

profilaktikos ir gydymo akmuo siekiant sumažinti neigiamą

spaudimo poveikį [1, 2, 7, 8, 10–15] . Efektyviausias ligonio padėties

pakeitimas lovoje ar kėdėje yra kas 2 val. Perguldant ligonį

būtina patikrinti, ar jo odoje nėra paraudusių zonų – ankstyvųjų

odos suspaudimo žymių. Keičiant padėtį ligonį reikia pakelti,

o ne tempti, traukti (vengti trinties ir slinkimo) siekiant išvengti

odos trynimo ir pažeidimo [11–13]. Slinkimo jėgai sumažinti negalima

kelti galvos nuo lovos daugiau nei 30° kampu. Spaudimui

mažinti ties iškiliais kaulais pageidautina turėti specialius padėklus,

lovas, mechaninius įrenginius, kurie mažintų pragulų susidarymo

riziką. Specialios lovos (putomis dengtas lovos čiužinio

paviršius, oro pripučiamos lovos, vandens čiužiniai, gelio čiužiniai,

oro–skysčio lovos) mažina audinių spaudimą mažiau nei 30

mmHg, dėl to nesutrinka audinių mikrocirkuliacija [1, 9–14].

Pragulos žaizda turi būti švari, vengti kontakto su šlapimu ir išmatomis.

Būtina kasdieninė odos priežiūra: plovimas su muilu ir

vandeniu, pernelyg sausa oda turi būti ištepama specialiu kremu.

Patalynė taip pat turi būti sausa ir švari, dažnai keičiama. Todėl ypatingas

dėmesys turėtų būti ligoniams, kuriems pasireiškia šlapimo ir

išmatų nelaikymas. Antrinis šlapimo nelaikymas, nulemtas šlapimo

takų infekcijos, ar diarėja turi būti gydoma antibiotikais. Jei nelaikymo

priežastys nepagydomos, būtinas specialus režimas vidurius

kietinančiais preparatais bei dieta, būtinas specialių sugeriančių

išskyras vystyklų naudojimas. Tačiau netinkamas vystyklų naudojimas

gali sukelti odos maceraciją bei dermatitą. Tokiu atveju nelaikymo

priežastis šalinama ir gydoma chirurginiu būdu [16, 17].

Gydant pragulas svarbu įvertinti bakterinę kontaminaciją (tam

atliekama biopsija). Dažniausiai pragulose randama Staphylococcus

aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides

fragilis ir Bacteroides asaccharolyticus. Pagrindinė bakterinės

kontaminacijos profilaktikos ir gydymo priemonė – žaizdos nekrektomija.

Antibiotikai rekomenduojami esant gausiai žaizdos mikroflorai

(>100 000 išaugintoje kultūroje), gydoma antiseptikų tirpalais,

sidabro sulfadiazinu. Antibiotikų būtina skirti, kai kartu yra osteomielitas,

celiulitas ar sepsis. Išsivysčius vienai iš šių komplikacijų,

būtina vartoti plataus veikimo spektro antibiotikų, veikiančių tiek

gramteigiamas, tiek gramneigiamas bei anaerobines bakterijas. Klindamicinas,

megentalis ir gentamicinas prasiskverbia į apjuosiančius

opą audinius ir veikia daugumą mikroorganizmų [1, 7, 14, 17].

Žaizdos tvarstomosios medžiagos priklauso nuo pačios žaizdos

būklės ir padėties [1, 8, 12, 14]. I stadijos pragulų dažniausiai

tvarstyti nereikia. II stadijos pragulos gydomos hidrokoloidiniais

tvarsčiais (Granuflex) arba poliuretano pagrindu minkšto

silikono tvarsčiais (Mepilex), arba poliuretano membranomis

(Tegaderm), arba kartu su pagerinančiais pragulos reepitelizaciją

preparatais (Curiosin). Kadangi nekroziniai audiniai trukdo

gyti ir sudaro palankią aplinką bakteriniam užkratui, reikia pašalinti

apmirusius audinius, kad žaizda gytų greičiau. Nekroziniai

audiniai šalinami chirurgiškai arba gydomi fermentais, hipertoniniu

NaCl geliu (Hypergel), atribojančiais negyvą audinį.Tam

naudojami tvarsčiai su kalogenazės preparatais, fibrinolizinas,

elazė, travazė, dekstranoveras, sutilainas. Fermentinės medžiagos

negali prasiskverbti į šašus ar šalinti dideles audinių apimtis,

ir tai riboja jų panaudojimą. Jei žaizda labai užteršta mikroorganizmais,

naudojamas tvarstis su antimikrobiniais preparatais

(antiseptikų tirpalai (Betadine) arba sidabro sulfadiazinas), veikiančiais

tiek gramteigiamas, tiek gramneigiamas bakterijas.

Gausiai eksuduojančioms praguloms labiausiai tinka putų

poliuretano pagrindu minkšto silikono tvarstis (Mepilex Border),

neaustinio pluošto hidrokoloidinis tvarstis (Aquacel) bei sausinantis

žaizdą gelis (Sorbsan). Jie gerai sugeria eksudatą ir palengvina

žaizdos gijimą.

Kasdieninė sūkurinė vandens terapija drėkina ir mechaniškai

išvalo žaizdą.

86 gydymo menas

Kai žaizda tampa švari ir pradeda granuliuotis, ji padengiama

spartinančiu gijimą tvarsčiu. Siūlomi hermetizuojantys tvarsčiai:

prilimpantis hidrokoloidinis okliuzinis ar poliuretano pagrindu

minkštas silikoninis, poliuretaninis plėvelinis tvarstis. Okliuzinis

tvarstis ant žaizdos laikomas keletą dienų, o tai labai patogu ambulatoriškai

gydomiems ligoniams. Okliuziniai tvarsčiai turi būti

tik ant paviršinių išopėjimų, nes gilesnes pragulas reikia dažnai

kliniškai apžiūrėti ir tamponuoti [1, 8, 12, 14].

Ligoniams, kuriems būna spazminių raumenų sutraukimų, skiriama

raumenų relaksuojamųjų vaistų: diazepamo, 2–10 mg/p.,

baklofeno, 20 mg/p., dantroleno, 100 mg p/p. Jeigu medikamentais

spazmo sumažinti nepavyksta, reikia atlikti neurochirurginę nervo

abliaciją. Fleksinės kontraktūros šalinamos chirurginiu būdu [6].

Ligoniams, kuriems atsiranda pragulų, turėtų būti skiriama

atitinkama mityba su pakankamu kalorijų, baltymų ir vitaminų

kiekiu. Vokietijos mitybos draugija ligoniams, kuriems yra pragulų,

nurodo [2]:

• bazinės energijos poreikis – 30–35 kcal/kg kūno masės per

dieną;

• baltymų poreikis – 1,2–1,59 kcal/kg kūno masės per dieną;

• būtina vartoti vitaminų A, C, E, mineralų cinko ir seleno;

• būtina vartoti žuvies taukų.

Gydant pragulas svarbi rūkymo kontrolė – ligonis privalo

nerūkyti. Be to, adekvati skausmo, kraujo spaudimo kontrolė ir

anemijos korekcija nulemia geresnį pragulos gijimą [6].

Suteikus ligoniui konservatyvų gydymą, I stadijos pragulos

išgyja visiškai, II stadijos pragulas pavyksta pagydyti 75 proc.

atvejų. III ir IV stadijų pragulas rekomenduojama gydyti chirurginiu

būdu [1, 6, 16, 17].

Chirurginis gydymas. Chirurginis gydymas apima nekrozinių

audinių pašalinimą, šlapimo ir išmatų nelaikymo gydymą,

fleksinių kontraktūrų šalinimą, plastinį ir rekonstrukcinį žaizdos

uždarymą ar amputaciją. Nekrozinius audinius būtina išpjauti,

nes nekroziniai audiniai trukdo žaizdai gyti ir sudaro palankią

aplinką bakteriniam užkratui. Šlapimo ir išmatų nelaikymo chirurginis

gydymas mažina infekcijos patekimo į žaizdą pavojų.

Literatūra:

1. Bansal C., BA, Scott R., MD, Stewart D., MD et al. Decubitus ulcers: A review of the literature //

International Journal of Dermatology. – 2005, 44, p. 805.

2. Bours G.J., De Laat E., Halfens R.J. et al. Prevalence, risk factors and prevention of pressure ulcers in

Dutch intensive care units. Results of a cross­sectional survey // Intensive Care Med. – 2001, Oct., 27

(10), p. 1599–1605.

3. Thompson D. A critical review of the literature on pressure ulcer aetiology // J. Wound Care. – 2005,

Feb., 14 (2), p. 87–90.

4. Salcido R. Patient turning schedules: why and how often? // Adv. Skin. Wound Care. – 2004, May, 17

(4 Pt 1), p. 156.

5. Lahmann, Nils A; Prevalence of pressure ulcers in Germany // Journal of Clinical Nursing. – 2005, vol.

14, Issue 2, p. 165.

6. Mancoll J.S., Phillips L.G. Pressure sores // Plast Reconstr Surg. – 2000, Feb 2, 90, p. 1083–1097.

7. Hess, Cathy Thomas BSN, RN, CWOCN. Care Tips for Chronic Wounds: Pressure Ulcers. Advances

in Skin & Wound Care. – November/December, 2004, 17 (9), p. 477–479.

8. Cannon B.C., Cannon J.P. Management of pressure ulcers // Am. J. Health. Syst. Pharm. – 2004, vol.

61, Sep. 15.

9. Tetterton M., Parham I.A., Coogle C.L. et al. The development of an educational collaborative to

address comprehensive pressure ulcer prevention and treatment // Gerontol. Geriatr. Educ. – 2004, 24

(3), p. 53–65.

10. Henoch I., Gustafsson M. Pressure ulcers in palliative care: development of a hospice pressure ulcer

risk assessment scale // Int. J. Palliat. Nurs. – 2003, Nov., 9 (11), p. 474–484.

11. Clay, Karen S. Preventing pressure ulcers in your facility. Nursing Homes Long Term Care Management.

– 2004, Sep., vol. 53, Issue 9, p. 96, 4p, 2 charts.

12. Gerontol J. A prospective study of the pressure ulcer scale for healing (PUSH) // A Biol. Sci. Med.

Sci. – 2005, Jan., 60 (1), p. 93–97.

13. Zinn, Linda. Only You Can Prevent Pressure Ulcers. Nursing Homes Long Term Care Management;

Apr. 2002, vol. 51, Issue 4, p56, 5p.

14. Whittington, Kathy Moore, Rinda. Managing Pressure Ulcers: A Multisite CQI Challenge Nursing Management.

– Oct. 99, vol. 30, Issue 10, p. 27, p. 4, 2 charts, 1c.

15. Gates, Judy L. TQM Pressure ulcer prevention. Nursing management. – Apr. 97, vol. 27, Issue 4, p48E, 2p.

16. Dwyer, Frances, Medaglia Keeler, Dorothy. Protocols for wound management. Nursing Management.

– Jul. 97, vol. 28, Issue 7, p. 45, 6p.

17. Sorensen J.L., Jorgensen B., Gottrup F. Surgical treatment of pressure ulcers // Am. J. Surg. – 2004, Jul,

188 (1A Suppl), p. 42–51.

18. Moffatt C.J. et al. The European Wound Management Association (EWMA) position document on

„Pain at wound dressing changes: a guide to management”.

19. Dahstrom K.K. A New Silikone Rubber Dressing used as a Temporary Dressing before Delayed Split

Skin Grafting // Scand. J. Plast. Reconstr. Hand surg. – 1995, 29, p. 325–327.

20. Platt A.J. et al. A Comparative Study of Silikone Net Dressing and Paraffin Gauze Dressing in skin­

Graffed Sites // Burns. – 1996, 22, 7, p. 543–545.

21. Gotschaull C.S. et al. Prospective, Randomised Study of the Efficasy of Mepitel ® on Children with

Partial­Thickness Scalds // Journal of Burn Care & Rehabilitation. – 1998, 19, p. 279–283.

22. Dykes P. et al. Effect of Adhesive Dressings on the Stratum Corneum of Normal Skin // Journal of

Wound Care. – 2001, 10, 2, p. 7–10.

FArMAKoterAPiJA. APžVALgoS ir AKtuALiJoS (ii) 2006 m.

More magazines by this user
Similar magazines