Biocheminiai markeriai sepsio diagnostikoje - I-Manager
Biocheminiai markeriai sepsio diagnostikoje - I-Manager
Biocheminiai markeriai sepsio diagnostikoje - I-Manager
Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!
Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.
<strong>Biocheminiai</strong> žymenys <strong>sepsio</strong><br />
<strong>diagnostikoje</strong><br />
Andrius Klimašauskas<br />
Vilniaus Universiteto ligoninė<br />
“Santariškių Klinikos”
Sepsio diagnostika 1989<br />
Povilas Čibiras, Juozas Ūsaitis. Infekcinės ligos.<br />
“Minties” leidykla , 1989, pataisymai ir papildymai<br />
257-259
Žymuo ligos metu (marker)<br />
• Matas, kurio pagalba atpažįstama normali biologinė būklė<br />
arba numanomas patologinės būklės arba ligos buvimas<br />
Žymenys gali padėti:<br />
• Nustatyti diagnozę<br />
• Įvertinti ligos sunkumą<br />
• Įvertinti gydymo efektyvumą<br />
Marshall JC ir kt. Measures, markers and mediators:<br />
toward a staging system for clinical sepsis. A report<br />
of th fifth Toronto Sepsis Roundtable, Toronto,<br />
Ontario, Canada, October 25-26, 2000. Crit Care Med<br />
2003; 31:1560-1567
<strong>Biocheminiai</strong> žymenys <strong>sepsio</strong><br />
<strong>diagnostikoje</strong> 1992<br />
Nėra minimi biocheminiai žymenys<br />
sepsiui diagnozuoti<br />
Bone RC ir kt. ACCP/SCCM consensus conference:<br />
definitions for sepsis and organ failure and guidelines<br />
for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care<br />
Med 1992; 20:864-874
<strong>Biocheminiai</strong> žymenys <strong>sepsio</strong><br />
<strong>diagnostikoje</strong> 2003<br />
CRB plazmoje > 2 SN virš normalaus<br />
Prokalcitoninas plazmoje > 2 SN virš normalaus<br />
Levy MM ir kt. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS<br />
International sepsis definitions conference. Crit Care<br />
Med (2003) 31:1250-1256
Kraujo pasėlis <strong>sepsio</strong> <strong>diagnostikoje</strong><br />
Teigiamas kraujo pasėlis<br />
Analizuotų studijų skaičius<br />
Suaugusieji 8-73% 9<br />
24-48<br />
Naujagimiai 8-88% 10<br />
valandos<br />
Teigiamas kraujo pasėlis<br />
Suaugusieji ir naujagimiai 51%<br />
Carrigan SD ir kt. Toward<br />
resolving the challenges of<br />
sepsis diagnosis. Clin Chem<br />
2004; 50:1301-1314<br />
Martin GS ir kt. The<br />
epidemiology of sepsis in<br />
the United States from 1979<br />
through 2000. N Engl J Med<br />
2003;348:154-54
Bakterijų produktai<br />
Padidėja<br />
Sepsio žymenys<br />
Endotoksinas, bakterijų DNR<br />
Sumažėja<br />
Fiziologiniai žymenys Temperatūra, ŠSD, širdies indeksas, kvėpavimo dažnis Temperatūra, AKS, sisteminis<br />
kraujagyslių pasipriešinimas,<br />
diurezė, sąmonės lygis<br />
Hemopoetinės ląstelės Neutrofilai, monocitai Neutrofilai, monocitai,<br />
trombocitai<br />
Ląstelių paviršiniai<br />
žymenys<br />
Tirpūs receptoriai<br />
Citokinai<br />
Monocitų CD11b, CD40, CD63, 64<br />
sE-selektinas, sELAM-1, sTNF-RI, sCD14, sICAM-1<br />
IL-1, IL-1ra, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18, TNF, TGF, MIP-1,<br />
HMG-1, hepatocitų augimo faktorius, leptinas, MSH<br />
Ūmios fazės reagentai CRB, Lipopolisacharidą surišantis baltymas, fibrinogenas, 1<br />
antitripsinas<br />
Krešėjimo mediatoriai<br />
Fibrino degradacijos produktai, von Wilebranto faktorius,<br />
PAI-1, TPA, trombino-antitrombino kompleksai, D-dimerai,<br />
trombocitų trombospondinas<br />
Monocitų HLA-DR, Monocitų<br />
TNFr<br />
Albuminas, prealbuminas<br />
Antitrombinas III, Aktyvuotas<br />
proteinas C<br />
Ląsteliniai procesai Limfocitų apoptozė Neutrofilų apoptozė<br />
Įvairūs<br />
TNF, IL-1, IL-6<br />
Prokalcitoninas, azoto oksidas, ceramidas, laktatas, troponinas<br />
1, neopterinas, žarnyno riebiąsias rūgštis surišantis baltymas,<br />
mieloperoksidazė, elastazė, lipidų peroksidacijos produktai<br />
Eritrocitų GSH<br />
Marshall JC ir kt. Crit Care Med 2003
Sepsio žymenys (Citokinai)<br />
TNFα<br />
IL-1<br />
IL-6
Navikinis nekrozės faktorius alfa<br />
(TNF-α)<br />
• Aktyvuoja uždegiminį atsaką ir sukelia kitų<br />
citokinų atsipalaidavimą<br />
• Gaminamas kepenyse, monocituose,<br />
makrofaguose<br />
• Eksperimento metu koncentracija padidėja<br />
iki 24 kartų (828 ng/l)<br />
• Skilimo pusperiodis 17 min.<br />
Dandona ir kt. J Clin<br />
Endocrinol Metab 1994<br />
Takala ir kt. Ann Med 2002
TNFα <strong>sepsio</strong> <strong>diagnostikoje</strong><br />
• Sepsio metu koncentracija < 100 ng/l<br />
• Sepsio metu - didelis kiekis tirpių TNF<br />
receptorių<br />
• Koncentracija padidėja nebakterinių<br />
infekcijų metu<br />
10 skirtingų autorių studijų<br />
Brockhaus M. Intensive<br />
Care Med 1997
Citokinų, PCT, CRB koncentracijų<br />
pokyčiai plazmoje<br />
Koncentracija plazmoje<br />
TNF<br />
1 2 6 12 24 48 72<br />
Valandos<br />
Meisner M, J Lab<br />
Med, 1999
Interleukinas 1 (IL-1)<br />
•Rūšys: IL-1α, IL-1β, IL-1ra<br />
• Gaminami monocituose, makrofaguose<br />
• Skilimo pusperiodis 6-10 min.<br />
• Koncentracija padidėja iki 174 µg/l po<br />
krūtinės/pilvo aneurizmos operacijų<br />
Kuster H ir kt. Lancet. 1998
IL-1 <strong>sepsio</strong> <strong>diagnostikoje</strong><br />
• IL-1ra koncentracija <strong>sepsio</strong> metu padidėja iki 2-31<br />
µg/l<br />
6 skirtingų autorių studijos<br />
• Naujagimių <strong>sepsio</strong> metu padidėja 3-15 kartų<br />
Pruitt JH ir kt. Blood. 1996<br />
• IL-1β koncentracija <strong>sepsio</strong> metu<br />
padidėja<br />
sumažėja<br />
Arnalich Z ir kt. Infect Immun 2000<br />
Berner R ir kt. Pediatr Res 1998<br />
Astiz M ir kt. J Lab Clin Med 1996<br />
Arnalich ir kt. J Infect Dis 1999
Interleukinas 6 (IL-6)<br />
• Stimuliuoja B limfocitus, skatina T<br />
limfocitų proliferaciją<br />
• Koncentracija padidėja veikiant TNFα, IL-1<br />
• Gaminamas monocituose, makrofaguose<br />
•Didėja po inkstų transplantacijos<br />
Van Oers MHJ ir kt. Clin<br />
Exp Immunol 1988
IL-6 <strong>sepsio</strong> <strong>diagnostikoje</strong><br />
• Naujagimių <strong>sepsio</strong> metu<br />
Sveikų naujagimių<br />
47-1617 ng/l<br />
2-42 ng/l<br />
• Sepsio metu koncentracija padidėja iki 300-<br />
700 ng/l, SUAS metu koncentracija > 100<br />
ng/l<br />
4 skirtingų autorių studijos<br />
• Studijos, kuriose koncentracijų skirtumas<br />
SUAS ir <strong>sepsio</strong> metu nepakankamas<br />
Balci C ir kt. Crit Care Med<br />
2003<br />
Harbarth S ir kt. Am J<br />
Respir Crit Care Med 2003
Citokinų, PCT, CRB koncentracijų<br />
pokyčiai plazmoje<br />
Koncentracija plazmoje<br />
TNF<br />
IL-6<br />
1 2 6 12 24 48 72<br />
Valandos<br />
Meisner M, J Lab<br />
Med, 1999
Bakterijų produktai<br />
Padidėja<br />
Sepsio žymenys<br />
Endotoksinas, bakterijų DNR<br />
Sumažėja<br />
Fiziologiniai žymenys Temperatūra, ŠSD, širdies indeksas, kvėpavimo dažnis Temperatūra, AKS, sisteminis<br />
kraujagyslių pasipriešinimas,<br />
diurezė, sąmonės lygis<br />
Hemopoetinės ląstelės Neutrofilai, monocitai Neutrofilai, monocitai,<br />
trombocitai<br />
Ląstelių paviršiniai<br />
žymenys<br />
Tirpūs receptoriai<br />
Citokinai<br />
Monocitų CD11b, CD40, CD63, 64<br />
sE-selektinas, sELAM-1, sTNF-RI, sCD14, sICAM-1<br />
IL-1, IL-1ra, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18, TNF, TGF, MIP-1,<br />
HMG-1, hepatocitų augimo faktorius, leptinas, MSH<br />
Ūmios fazės reagentai CRB, Lipopolisacharidą surišantis baltymas, fibrinogenas, 1<br />
antitripsinas<br />
Krešėjimo mediatoriai<br />
Fibrino degradacijos produktai, von Wilebranto faktorius,<br />
PAI-1, TPA, trombino-antitrombino kompleksai, D-dimerai,<br />
trombocitų trombospondinas<br />
Monocitų HLA-DR, Monocitų<br />
TNFr<br />
Albuminas, prealbuminas<br />
Antitrombinas III, Aktyvuotas<br />
proteinas C<br />
Ląsteliniai procesai Limfocitų apoptozė Neutrofilų apoptozė<br />
Įvairūs<br />
CRB<br />
Prokalcitoninas, azoto oksidas, ceramidas, laktatas, troponinas Eritrocitų GSH<br />
1, neopterinas, žarnyno riebiąsias rūgštis surišantis baltymas,<br />
mieloperoksidazė, elastazė, lipidų peroksidacijos produktai<br />
Prokalcitoninas<br />
Marshall JC ir kt. Crit Care Med 2003
C reaktyvus baltymas (CRB)<br />
• Plazmos savybė precipituoti Streptococcus<br />
pneumoniae polisacharidų frakcijas pacientams,<br />
sergantiems pneumonija – frakcija C<br />
Tillet WC, Francis T. Serological<br />
reactions in pneumonia with<br />
nonprotein somatic fraction of<br />
pneumococcus. J Exp Med 1930,<br />
52:561-571<br />
• Nustačius, kad ši plazmos savybė – baltymas, šis<br />
pavadintas C reaktyviu baltymu
C reaktyvus baltymas (CRB)<br />
• Sintezuojamas kepenyse veikiant IL-6<br />
• Normali koncentracija plazmoje 0,8 mg/l,<br />
99% sveikų tiriamųjų
CRB <strong>sepsio</strong> <strong>diagnostikoje</strong><br />
(vienkartinis nustatymas)<br />
Sepsis<br />
Infekuotas<br />
pankreatitas<br />
Sepsinis<br />
šokas<br />
CRB<br />
(mg/l)<br />
Jautrumas<br />
40 100 85,4<br />
50 98,5 75<br />
79 71,8 66,6<br />
100 71 78<br />
100 74 74<br />
225 68 70<br />
100 93 40<br />
Specifiškumas<br />
7 studijos<br />
Povoa P. C-reactive protein:<br />
a valuable marker of sepsis.<br />
Intensive Care Med 2002,<br />
28:235-243
CRB <strong>sepsio</strong> <strong>diagnostikoje</strong><br />
(vienkartinis nustatymas)<br />
SUAS Sepsis<br />
Sunkus<br />
sepsis<br />
Sepsinis<br />
šokas<br />
Studija<br />
CRB<br />
mg/l<br />
70 98 145 173 Suprin E ir kt<br />
Intensive Care Med<br />
2000<br />
66 108 126 Ugarte H ir kt<br />
Crit Care Med 1999
CRB <strong>sepsio</strong> <strong>diagnostikoje</strong><br />
(daugkartinis nustatymas)<br />
Infekcinio proceso<br />
apibūdinimas<br />
“Paprasta infekcija”<br />
Simple infection<br />
“Pūlinga infekcija”<br />
Suppurative infection<br />
“Komplikuota infekcija”<br />
Complicated infection<br />
“Atsinaujinusi infekcija”<br />
Recurrent infection<br />
CRB koncentracijos<br />
dinamika<br />
Mažėja po antibiotikų<br />
skyrimo<br />
Nesikeičia po<br />
antibiotikų paskyrimo<br />
Didėja<br />
Mažėja po antibiotikų<br />
skyrimo, po to - didėja<br />
Išaiškinimas<br />
Likęs sepsinis židinys<br />
Sunki neinfekcinė liga<br />
Nepakankama antibiotiko dozė<br />
Netinkamas antibiotikas<br />
Chirurginė komplikacija<br />
Sepsinio židinio kartotinis<br />
atsiradimas toje pat vietoje<br />
Sepsinio židinio atsiradimas<br />
kitoje vietoje<br />
Cox ML ir kt. Age Ageing 1986
Citokinų, PCT, CRB koncentracijų<br />
pokyčiai plazmoje<br />
Koncentracija plazmoje<br />
TNF<br />
IL-6<br />
CRB<br />
1 2 6 12 24 48 72<br />
Valandos<br />
Meisner M, J Lab<br />
Med, 1999
CRB koncentracijos priklausomybė<br />
nuo infekcijos sunkumo<br />
200<br />
159<br />
CRB koncentracija (mg/l)<br />
119<br />
100<br />
13<br />
12<br />
Kontrolinė<br />
grupė<br />
SUAS Sepsis Sunkus<br />
sepsis<br />
Sepsinis<br />
šokas<br />
7 studijų rezultatai<br />
Carrigan SD ir kt. Toward<br />
resolving the challenges of<br />
sepsis diagnosis. Clin Chem<br />
2004; 50:1301-1314
CRB <strong>sepsio</strong> <strong>diagnostikoje</strong><br />
• CRB koncentracijos kitimai gali būti<br />
greičiau jautri nei specifinė priemonė <strong>sepsio</strong><br />
eigai numatyti.<br />
Aouifi A ir kt. Crit Care Med 2000<br />
Ruokonen E ir kt. Acta Anaesthesiol<br />
Scand 2002<br />
Suprin E ir kt Intensive Care Med<br />
2000<br />
Povoa P Intensive Care Med 2002<br />
Reny J-L ir kt Crit Care Med 2002
Prokalcitoninas (PCT)<br />
• PCT - skydliaukės hormono kalcitonino pirmtakas<br />
• Sveiko žmogaus organizme koncentracija neviršija<br />
0,1 ng/ml<br />
• PCT sisteminės infekcijos metu gaminamas<br />
mononukleariniuose leukocituose<br />
• Stipriausias PCT produkcijos stimuliatorius -<br />
endotoksinas<br />
• Skilimo pusperiodis – 22-29 val.
PCT <strong>sepsio</strong> <strong>diagnostikoje</strong><br />
PCT<br />
(ng/ml)<br />
Jautrumas<br />
Specifiškumas Studija<br />
Sepsis<br />
1,1<br />
97<br />
78<br />
Harbarth S ir kt. Am J<br />
Repir Crit Care Med<br />
2001<br />
2,5<br />
87<br />
90<br />
Guibourdenche J ir kt.<br />
Ann Clin Biochem 2002<br />
2<br />
65<br />
70<br />
Suprin E ir kt. Intensive<br />
Care Med 2000<br />
1<br />
59<br />
94<br />
Muler B ir kt. Crit Care<br />
Med 2000<br />
1,5<br />
100<br />
75<br />
Karzai W ir kt. Infection<br />
1997<br />
4<br />
86 98<br />
Rothenburger M ir kt.<br />
Clin Chem Lab Med<br />
1999
PCT <strong>sepsio</strong> <strong>diagnostikoje</strong><br />
PCT-Q jautrumas nustatant sepsį – 69%<br />
Serpytis M ir kt. Abstracts of oral<br />
presentations, poster symposia and<br />
poster sessions. 15t ESICM congress
PCT <strong>sepsio</strong> <strong>diagnostikoje</strong><br />
Sepsinis šokas<br />
Sunkus sepsis<br />
Sepsis<br />
Sunkus SUAS<br />
100<br />
10<br />
1<br />
Prokalcitoninas<br />
(ng/ml)<br />
Apatinių kvėpavimo takų infekcija<br />
Lėtinio bronchito paūmėjimas<br />
Sveikų žmonių<br />
0,25<br />
0,1<br />
0,01<br />
Christ-Crain M, Muller B.<br />
ProcalcitoninonthdustyWayto<br />
the holy grail: a progress report.<br />
Yearbook of Intensive Care and<br />
Emergency Medicine. 2003
PCT <strong>sepsio</strong> <strong>diagnostikoje</strong><br />
Išgyvenę<br />
Mirę<br />
PCT guldymo metu 4,3 10,3<br />
PCT po 24 val. 4,8 10,0<br />
PCT po 48 val. 2,1 7,2<br />
PCT po 120 val. 5,7 15,1<br />
Claeys R ir kt. Plasma<br />
procalcitonin and C-reactive<br />
protein in acute septic shock:<br />
clinical and biological correlates.<br />
Crit Care Med 2002, 30:757-762
Citokinų, PCT, CRB koncentracijų<br />
pokyčiai plazmoje<br />
Koncentracija plazmoje<br />
TNF<br />
IL-6<br />
CRB<br />
PCT<br />
1 2 6 12 24 48 72<br />
Valandos<br />
Meisner M, J Lab<br />
Med, 1999
PCT koncentracijos priklausomybė nuo<br />
infekcijos sunkumo<br />
Prokalcitonino koncentracija (µg/l)<br />
100<br />
10<br />
1<br />
0,1<br />
Kontrolinė<br />
grupė<br />
SUAS Sepsis Sunkus<br />
sepsis<br />
Sepsinis<br />
šokas<br />
12 studijų rezultatai<br />
Carrigan SD ir kt. Toward<br />
resolving the challenges of<br />
sepsis diagnosis. Clin Chem<br />
2004; 50:1301-1314
PCT kitų patologinių būklių metu<br />
Koncentracija plazmoje didėja<br />
• Po nudegimų<br />
• Pirmas 24 val po operacijos<br />
• Pirmas 24 – 48 val po politraumos<br />
• Šiluminio smūgio<br />
• Kardiogeninio šoko<br />
• Naujagimiams<br />
Koncentracija plazmoje mažėja<br />
• Sepsio metu, kai leukocitų kiekis kraujyje sumažėjęs
PCT <strong>sepsio</strong> <strong>diagnostikoje</strong><br />
• Prokalcitonino koncentracija paprastai<br />
padidėja <strong>sepsio</strong> metu, tačiau prokalcitoninas<br />
kiek nuvilia bandant atskirti infekciją nuo<br />
uždegimo.<br />
Gattas DJ ir kt. J Crit Care 2003
Sepsio diagnostika biocheminių žymenų<br />
pagalba<br />
Žymuo<br />
Amžiaus<br />
grupė<br />
Ribų<br />
intervalas<br />
Jautrumas Specifiškumas Analizuotų<br />
studijų<br />
skaičius<br />
TNFα Suaugusieji 11,5 ng/l 55 66 1<br />
Naujagimiai 12-20 ng/l 67/79/88 43/71/86 3<br />
IL-6 Suaugusieji 50-200 ng/l 51/67/86 53/65/79 4<br />
Naujagimiai 10-160 ng/l 71/84/100 43/71/96 7<br />
IL-1ra Suaugusieji ND 33 89 1<br />
Naujagimiai 10,9 µg/l 93 92 1<br />
CRB Suaugusieji 4-150 mg/l 35/69/89 18/61/81 8<br />
Naujagimiai 1-23 mg/l 43/65/96 80/90/100 6<br />
Prokalcitoninas Suaugusieji 0,4-8,1 µg/l 65/81/97 48/73/94 12<br />
Naujagimiai 1,0-6,1 µg/l 77/85/99 62/83/91 4<br />
Carrigan SD ir kt. Clin Chem 2004
Sepsio diagnostika biocheminių žymenų<br />
pagalba<br />
Žymuo<br />
Amžiaus<br />
grupė<br />
Ribų<br />
intervalas<br />
Jautrumas Specifiškumas Analizuotų<br />
studijų<br />
skaičius<br />
TNFα Suaugusieji 55 66<br />
Naujagimiai 79 71<br />
IL-6 Suaugusieji 67 65<br />
Naujagimiai 84 71<br />
IL-1ra Suaugusieji 33 89<br />
Naujagimiai 93 92<br />
CRB Suaugusieji 69 61<br />
Naujagimiai 65 90<br />
Prokalcitoninas Suaugusieji 81 73<br />
Naujagimiai 85 83
Sepsio diagnostika biocheminių žymenų<br />
pagalba<br />
PCT<br />
CRB<br />
IL-1<br />
><br />
><br />
><br />
10 ng/ml<br />
225 mg/l<br />
174 µg/l<br />
Nebūtinai reiškia sepsį
Sepsio diagnostika biocheminių žymenų<br />
pagalba<br />
PCT<br />
CRB<br />
IL-1<br />
<<br />
<<br />
<<br />
0,5 ng/ml<br />
10 mg/l<br />
2 µg/l<br />
Nebūtinai reiškia, kad <strong>sepsio</strong> nėra
Sepsio diagnostika 2004<br />
Kraujo pasėliai sukėlėjo nustatymui<br />
Vaizdo tyrimai židinio nustatymui ir židinio<br />
punkcijai<br />
Nėra minimi biocheminiai žymenys<br />
sepsiui diagnozuoti<br />
Dellinger RP ir kt. Surviving Sepsis Campaign<br />
guidelines for management of severe sepsis and<br />
septic shock. Intensive Care Med (2004) 30:536-555
Bakterijų produktai<br />
Padidėja<br />
Sepsio žymenys<br />
Endotoksinas, bakterijų DNR<br />
Sumažėja<br />
Fiziologiniai žymenys Temperatūra, ŠSD, širdies indeksas, kvėpavimo dažnis Temperatūra, AKS, sisteminis<br />
kraujagyslių pasipriešinimas,<br />
diurezė, sąmonės lygis<br />
Hemopoetinės ląstelės Neutrofilai, monocitai Neutrofilai, monocitai,<br />
trombocitai<br />
Ląstelių paviršiniai<br />
žymenys<br />
Tirpūs receptoriai<br />
Citokinai<br />
Monocitų CD11b, CD40, CD63, 64<br />
sE-selektinas, sELAM-1, sTNF-RI, sCD14, sICAM-1<br />
IL-1, IL-1ra, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18, TNF, TGF, MIP-1,<br />
HMG-1, hepatocitų augimo faktorius, leptinas, MSH<br />
Ūmios fazės reagentai CRB, Lipopolisacharidą surišantis baltymas, fibrinogenas, 1<br />
antitripsinas<br />
Krešėjimo mediatoriai<br />
Fibrino degradacijos produktai, von Wilebranto faktorius,<br />
PAI-1, TPA, trombino-antitrombino kompleksai, D-dimerai,<br />
trombocitų trombospondinas<br />
Monocitų HLA-DR, Monocitų<br />
TNFr<br />
Albuminas, prealbuminas<br />
Antitrombinas III, Aktyvuotas<br />
proteinas C<br />
Ląsteliniai procesai Limfocitų apoptozė Neutrofilų apoptozė<br />
Įvairūs<br />
Padidėja<br />
Temperatūra<br />
Širdies susitraukimų<br />
dažnis<br />
Širdies indeksas<br />
Kvėpavimo dažnis<br />
Sumažėja<br />
Prokalcitoninas, azoto oksidas, ceramidas, laktatas, troponinas<br />
1, neopterinas, žarnyno riebiąsias rūgštis surišantis baltymas,<br />
mieloperoksidazė, elastazė, lipidų peroksidacijos produktai<br />
Temperatūra,<br />
Arterinis kraujo spaudimas<br />
Sisteminis kraujagyslių<br />
pasipriešinimas<br />
Diurezė<br />
Sąmonės lygis<br />
Eritrocitų GSH<br />
Marshall JC ir kt. Crit Care Med 2003
Change language