enterinis ir parenterinis maitinimas intensyvioje terapijoje - I-Manager
enterinis ir parenterinis maitinimas intensyvioje terapijoje - I-Manager
enterinis ir parenterinis maitinimas intensyvioje terapijoje - I-Manager
Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!
Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.
ENTERINIS IR PARENTERINIS<br />
MAITINIMAS INTENSYVIOJE<br />
TERAPIJOJE<br />
Gintautas Kėkštas<br />
VUL “SK”<br />
Anesteziologijos, , intensyvios terapijos <strong>ir</strong><br />
skausmo gydymo centras
TURINYS<br />
• Maitinimo būdai<br />
• Metabolizmo ypatumai <strong>ir</strong> kontrolė RITS<br />
• Maitinimo monitoringas<br />
• Kritinių būklių žarnynas<br />
• Imuno <strong>ir</strong> farmakonutrijentų įtaka kritinių<br />
ligonių gydymui
AR REIKIA MAITINTI RITS<br />
LIGONIUS
Tik 30% ligonių > 5 d RITS
ENERGIJOS ATSARGOS<br />
ORGANIZME (70kg)<br />
• RIEBALAI = 15kg = 135000kcal<br />
• BALTYMAI = 11kg = 44000kcal<br />
• ANGLIAVANDENIAI = 500g = 2000kcal<br />
• VANDENS 40kg<br />
• MINERALŲ 4kg<br />
GALIMAS PRARADIMAS :<br />
• RIEBALŲ - 14kg = 125000kcal<br />
• BALTYMŲ - (2kg) = 8000kcal<br />
• ANGLIAVANDENIŲ - 300g = 1200kcal
AZOTO NETEKIMAS<br />
PATOLOGIJA N netekimas g/ d<br />
Maža operacija 12- 14<br />
Didelė operacija 14 - 17<br />
Norma 11<br />
Kombinuota<br />
15 - 25<br />
trauma<br />
Sepsis 20 - 30<br />
Galvos trauma 20 - 30<br />
Nudegimai 30 - 40<br />
Ghadimi H, ed, 1975
AZOTO EKVIVALENTAI<br />
1g N = 6,25g BALTYMŲ (AMINO R)<br />
1g BALTYMŲ = 0,16g N<br />
1g N = 25g RAUMENŲ MASĖS
SEPSINIŲ LIGONIŲ BALTYMŲ<br />
KATABOLIZMAS<br />
Shaw JHF et al. Ann Surg 1987; 205: 288 -294
Klinikinis <strong>maitinimas</strong> RITS<br />
• PM 14 - 67%<br />
• EM 33- 92%<br />
• EM į plonąjį žarnyną tik 16% maitinimo<br />
dienų<br />
• Tik ½ naudoja protokolus<br />
Heyland DK JPEN 2003;27:74-83
PM vs. EM<br />
ĮTAKA<br />
INFEKCINĖMS KOMPLIKACIJOMS<br />
Canadian guidelines for nutritional support in critically ill JPEN 2003;27:355-373
MIRŠTAMUMAS RITS<br />
EN vs. PN<br />
Canadian guidelines for nutritional support in critically ill JPEN 2003;27:355-373
ENTERINIS<br />
vs. PARENTERINIS<br />
MAITINIMAS<br />
562 ligoniai ( 64 randomizuotoje grupėje)<br />
PM EM rPM rEM<br />
M<strong>ir</strong>štamumas 22.1% 36.8% 21.9% 37.5%<br />
N P Woodcock et al. Nutrition 2001; 17: 1 - 12
RUOŠIAMOS EUROPOS PARENTERINĖS IR<br />
ENTERINĖS MITYBOS DRAUGIJOS<br />
(ESPEN) REKOMENDACIJOS EM<br />
INTENSYVIOJE TERAPIJOJE 2005<br />
• Visi ligoniai, kurių nenumanoma normaliai maitinti,<br />
privalo gauti EM ( C lygio rekomenda<br />
omendacijos<br />
)<br />
• Nėra duomenų įrodančių, kad ankstyva EM kritinių<br />
būklių ligoniams pagerina įšeitį, tačiau stabilūs su<br />
funkcionuojančiu GIT ligoniai turi būti maitinami<br />
anksti
RUOŠIAMOS ESPEN REKOMENDACIJOS<br />
2005<br />
Kiek EM<br />
• Ūmioje fazėje net 25 kcal/kg/d gali būti susiję su mažiau<br />
palankia įšeitimi ( C )<br />
Koks EM būdas<br />
• Tarp Nėra statistinio sk<strong>ir</strong>tumo tarp jejunum vs. skrandį<br />
RITS ( C )<br />
• Peptidinės formulės neturi pranašumo ( C )<br />
FORTHCOMING ESPEN GUIDELINES OF ENTERAL NUTRITION IN INTENSIVE CARE 2005
RUOŠIAMOS ESPEN REKOMENDACIJOS<br />
2005<br />
EM versus PMP<br />
• Ligoniai kurie gali maitintis enteriškai<br />
privalo gauti EM ( C )<br />
• Ligoniams toleruojantiems<br />
EM M <strong>ir</strong> kuriems šiuo būdu galima<br />
užtikrinti poreikius PM neturėtų būti taikomas ( A )<br />
• Ligoniams netoleruojantiems EM, gali būt taikomas PM.<br />
Vengti permaitinimo! ( C )<br />
FORTHCOMING ESPEN GUIDELINES 2005
RITS LIGONIAI - HETEROGENINĖ<br />
GRUPĖ<br />
• Galintys grįžti prie pilno maitinimo per os, , po<br />
trumpos pertraukos (geros mitybos)<br />
• Kritinių būklių ligoniai (kuriems net pilnavertis<br />
<strong>maitinimas</strong> negali sustabdyti greito baltymų<br />
katabolizmo)<br />
• Tik 30% ligonių > 5 d RITS
DIDELĖS RIZIKOS<br />
CHIRURGINIAI LIGONIAI<br />
NĖRA KRITINIŲ BŪKLIŲ<br />
LIGONIAI!
STRESO SKIRSTYMAS<br />
PAGAL<br />
METABOLINIUS<br />
KRITERIJUS<br />
Streso<br />
laipsnis<br />
Šlapalo<br />
N (g/d)<br />
Plazmos<br />
laktatai<br />
Plazmos<br />
gliukozė<br />
(mg/dl)<br />
Insulino<br />
rezistentišk<br />
umas<br />
O2<br />
sunaudojimas<br />
(g/min/m²)<br />
Žemas<br />
Vidut<br />
Aukštas<br />
20<br />
3<br />
250<br />
Ne<br />
+/-<br />
Taip!<br />
180<br />
Adoptuota iš Cerra FB Multiple organ failure syndrome
STRESO METABOLIZMAS<br />
• Stresas, pažeidimas → SIRS → Metaboliniai<br />
pakitimai:<br />
• Angliavandeniai<br />
• ↑ gliukoneogene<br />
oneogenezė<br />
• ↑ gliuk<br />
ukogenolizė<br />
• ↑ insulino rezist<br />
istentiškumas<br />
• Riebalai<br />
• ↑ lipoliz<br />
izė<br />
• ↑ riebiųjų r. apykaita<br />
• Baltymai<br />
• ↑ raumenų baltymų katabolizmasas TNF, IL-1<br />
• ↓ struktūrini<br />
inių baltymų sintezė TNF, IL-1<br />
• ↑ ūmios fazės baltymų sintezė kepenyse IL-6
MAITINIMO BŪDO ĮTAKA<br />
MIRŠTAMUMUI<br />
RITS ligoniai > 5 dienųd<br />
(n=451)<br />
• 60% gavo EM (iki<br />
68% kalorijų poreikio!!!)<br />
• Vien tik PM (n=184):<br />
RITS m<strong>ir</strong>štamumas<br />
22,3% ⇒ 11,1% (RRR=50%<br />
50%; ; p
MIRŠTAMUMAS<br />
Insulin Treatment<br />
Conventional<br />
(n=783)<br />
Intensive<br />
(n=765)<br />
RRR<br />
ICU deaths (ALL, n=1548) 8.0% 4.6% -43%<br />
ICU deaths long-stay patients (n=451) 20.2% 10.6% -48%<br />
ICU deaths (cardiac surgery) (n=970) 5.1% 2.1% -59%<br />
ICU deaths long-stay cardiacs (n=146) 23.9% 6.9% -71%<br />
ICU deaths (others) (n=578) 13.1% 8.7% -34%<br />
ICU deaths long-stay others (n=305) 18.1% 12.0% -34%<br />
Van den Berghe G et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1359-1367
SERGAMUMAS<br />
Kraujo infekcija<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
- 46%<br />
Antibiotikai > 10 d<br />
- 35%<br />
Dializės / CVVH<br />
- 41%<br />
Kritinių būklių polineuropatjos<br />
Mechaninė ventiliacija > 14 d<br />
Gulėjimas RITS > 14 d<br />
- 44%<br />
- 37%<br />
- 27%<br />
Van den Berghe G et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1359-1367
KODĖL REIKALINGA GRIEŽTA<br />
NORMOGLIKEMIJA <br />
RITS ligoniai > 5 dienų (n=451)<br />
Kumuliacinė Rizika (%)<br />
(hospitalinis m<strong>ir</strong>štamumas)<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
p = 0,0009<br />
p = 0,026<br />
0 50 100 150 200 250<br />
Dienos<br />
> 150 mg / dl<br />
110-150 mg / dl<br />
GLIKEMIJOS KONTROLĖ RITS<br />
• Šie resultatai<br />
įrodė, kad intensyvi insulino<br />
terapija kaip nebrangi intervencija<br />
turi tapti<br />
standartu gydant kritinių būklių ligonius<br />
• Glikemijos<br />
kontrolės<br />
protokolai<br />
mažina:<br />
- m<strong>ir</strong>štamumą<br />
- organų nepakankamumą<br />
- gulėjimo RITS laiką
KAIP MONITORUOTI MAITINIMO<br />
TOLERAVIMĄ KRITINIŲ BŪKLIŲ<br />
LIGONIAMS<br />
KĄ MATUOTI
• Liekamasis skrandžio turinys (LST)<br />
• Intra-abdomnalinis<br />
abdomnalinis slėgis
Aukštas LST ≥ 200 ml<br />
Iki 39 % RITS<br />
Montejo JC, 1999<br />
Crit Care Med
REKOMENDA<br />
OMENDACIJOSOS<br />
• Tęsti EM net jei LST ≤ 400- 500 ml<br />
N AMERICAN SUMMIT 2002<br />
• LST 600 - 1200 ml/24h (300 ml/h) nėra<br />
kontraindikacija minimaliam EM<br />
AKE Recommendations<br />
2002
VAISTAI ĮTAKOJANTYS SKRANDŽIO<br />
VEIKLĄ RITS<br />
• PROPOFOLIS LEE Anesth Analges 1999<br />
• DOPAMINO MAŽOS DOZĖS<br />
- ↓ SKRANDŽIO IŠSITUI<br />
SITUŠTINIMAS TINIMAS IR<br />
KONTRAKCIJ<br />
KONTRAKCIJĄLEVEIN<br />
Eur J Anesth1999<br />
DIVE Int Care Med 2000<br />
• OPIOIDAI (morfinas(<br />
morfinas)<br />
- ↓ SKRANDŽIO IŠSITUI<br />
SITUŠTINIMAS TINIMAS MURPHY<br />
Anesthesiology 1997<br />
• VAISTAI ↓ SKRANDŽIO pH<br />
PARKMAN Gut 1998
FAKTORIAI ĮTAKOJANTYS SKRANDŽIO<br />
VEIKLĄ RITS<br />
• INKSTŲ NEPAKANKAMUMAS<br />
• SEPSIS<br />
- ENDOTOKSINO SLOPINANTIS POVEIKIS<br />
CULLEN<br />
Am J Surg 1996<br />
• HIPERGLIKEMIJA:<br />
-↓ SKRANDŽIO IŠSITUI<br />
SITUŠTINIMAS TINIMAS<br />
-↓ ERITROMICINO POVEIKIS<br />
SCHVARCZ Gastroenterology 1997
PAGRINDINĖS ŽARNYNO<br />
DISFUNKCIJOS PRIEŽASTYS<br />
• Intra-abdominalinė abdominalinė hipertenzija<br />
• Pablogėjusi žarnyno kraujotaka
IAH<br />
mmHg<br />
EM toleravimas <strong>ir</strong><br />
intra-abdominalinė hipertenzija (IAH)<br />
12<br />
9<br />
6<br />
3<br />
5,1± 2,3<br />
0<br />
EM<br />
be komplikacijų<br />
8,8± 2,1<br />
bent 1<br />
komplikacija<br />
10,4± 1,8<br />
Nutraukta<br />
EM<br />
Vazquez-Sanches A, 2001 Intensive Care Med
Ar galima maitinti hemodinamiškai<br />
nestabilius ligonius<br />
Kaip vazopresoriai veikia<br />
splanchninę kraujotaką Koks<br />
vaistas
ml/min/m2<br />
700<br />
660<br />
620<br />
580<br />
540<br />
500<br />
460<br />
Dopamino įtaka DO2<br />
<strong>ir</strong> skrandžio gleivinės pHi sepsio atveju<br />
0 3<br />
valandos<br />
DO 2<br />
pH<br />
7.4<br />
7.3<br />
7.2<br />
7.1<br />
pH<br />
Marik P, 1994<br />
JAMA
Kraujotakos reguliacija žarnos sienelėje<br />
GLEIVINĖ<br />
ARTERIJA<br />
VENA<br />
RAUMENINIS SLUOKSNIS<br />
P.T. Schumacker, 1996
Dopamino poveikis žarnyno kraujotakai<br />
“apvogimo sindromas” šoko metu<br />
GLEIVINĖ<br />
ARTERIJA<br />
VENA<br />
RAUMENINIS SLUOKSNIS<br />
P.T. Schumacker, 1996
KRITINIŲ BŪKLIŲ ŽARNYNAS<br />
JEI MES SUKURIAME APVOGIMO<br />
SINDROMĄ - MES NUŽUDOME<br />
ŽARNYNĄ!
Neobstrukcinė žarnyno nekrozė<br />
(NOBN)<br />
~ po 3 dienų pradėjus EM<br />
Abdominalinė distencija<br />
Tachikardija, , ↓ AS<br />
Leukocitozė<br />
+ Kraujo pasėliai<br />
Jei spėjama laparatomija - plonžarnės<br />
nekrozė
KODĖL AŠ STENGIUOSI<br />
ENTERIŠKAI MAITINTI<br />
KRITINIUS LIGONIUS
Su žarnynu susijęs limfoidinis<br />
audinys (GALT) sudaro 50 %<br />
visos organizmo imuninės<br />
sistemos
Žarnynas gamina 80%<br />
organizmo<br />
imunoglobulinų!
50% maisto medžiagų plonasis<br />
žarnynas<br />
<strong>ir</strong><br />
80 % storasis gauna iš žarnos<br />
spindžio<br />
Stocker R, Year book of IC and EM 1999
IgA mažėj<br />
žėjimas<br />
kvėpavimo takuose <strong>ir</strong><br />
%<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
žarnyne taikant PM<br />
0 1 2 3<br />
PM dienos<br />
Kvėpavimo takuose<br />
Žarnyne<br />
King BK, Arch Surg 1997
KRITINIŲ LIGONIŲ MAITINIMO<br />
YPATUMAI<br />
• PRADEDANT MAITINIMĄ - TIKSLAS<br />
METABOLINĖ PAGALBA, , O NE ENERGIJOS<br />
BALANSO UŽTIKRINIMAS!<br />
• KRITINIAMS LIGONIAMS SUNKU<br />
PASKAIČIUOTI JŲ POREIKIUS SAIKINGAS<br />
GLIUKOZĖS IR RIEBALŲ REŽIMAS YRA<br />
LABIAU ATITINKANTIS FIZIOLOGINIUS<br />
POREIKIUS<br />
• HIPERALIMENTACIJOS LAIKAI PASIBAIGĖ
AR SAUGI ŠIUOLAIKIŠKA PM,<br />
AR RIZIKINGA EM<br />
• PM SUMAŽINA NEIG. N BALANSĄ IR<br />
MIRŠTAMUMĄ, NORS IR NEAPSAUGO NUO<br />
ŽARNYNO ATROFIJOS<br />
OS, , BAKTERIJŲ<br />
TRANSLOKACIJOS<br />
OS<br />
• AEM PADEDA IŠVENGTI VĖLYVŲ<br />
KOMPLIKACIJŲ SUSIJUSIŲ SU PM KAIP<br />
DODS IR SEPSIS
EM<br />
• ANKSTYVA EM JEI >2.5L/72VAL<br />
• EM + POVEIKIS JEI 25 - 40% E<br />
• PRINCIPAS: NUO AEM PRIE ANKSTYVOS<br />
MITYBINĖS PAGALBOS
KLINIKINIO MAITINIMO MONITORINGAS<br />
Glik<br />
ikemija a 80 - 110 mg/ dl (4.4 - 6.1<br />
mmol/l)<br />
‣ jei didesnė:<br />
• ↓ CHO infuzija (greitį/bendrą kiekį)<br />
• insulinas (4 vv/val ūmioj fazėj, max 10 - 20<br />
vv/val)<br />
Triglicerid<br />
ceridai<br />
≤ 350 mg/dl (4 mmol/l)<br />
‣ jei daugiau ↓ lipidų infuziją (greitį/bendrą kiekį)<br />
Šlapalas<br />
paros padidėjimas<br />
< 30 mg/dl (10 mmol/l)<br />
‣ jei daugiau :<br />
• ekskliuduoti inkstų patologiją<br />
• ↓ baltymų kiekį (greitį/bendrą kiekį)<br />
• ar baltymų kiekio↑
AR GALIMA<br />
STABILIZUOTI IR PAGERINTI<br />
ŽARNYNO<br />
MITYBINĘ BŪKLĘ
IMUNOMODULIUOJANTYS<br />
SUBSTRATAI<br />
• Amino r (glutaminas, argininas<br />
as, cysteinas<br />
as,<br />
taurinas<br />
as)<br />
• Nukleotidai<br />
Riebalai (ω3-PUFA,, SCFA)<br />
• Riebalai<br />
• Vitaminai<br />
ai (A, C, E)<br />
• Mikroelement<br />
elementai<br />
(Zn, Se)<br />
• Pre- <strong>ir</strong> probiotikai<br />
Farmakologinė imunomityba<br />
mityba idealiai turėtų užtikrinti<br />
tiek metabolinius<br />
tiek imunologinius<br />
nius poreikius<br />
Suchner, Kuhn, Fürst, 2000
Glutaminas: pagrindinės funkcijos<br />
PM papildymas<br />
with<br />
Gliutaminu<br />
Laisvųjų radikalų<br />
kontrolė<br />
(Prieš-uždegiminis pov)<br />
Glutationo<br />
sintezė<br />
Glutamino<br />
Depo<br />
Raumenys<br />
Sumažėja<br />
raumenų<br />
griūvimas<br />
Palaikymas/atstaty<br />
mas<br />
žarnų<br />
mukozės barjero<br />
Palaikymas<br />
imuninių ląst<br />
funkcijų<br />
Sumažėja<br />
bakterijų<br />
ar endotoksinų<br />
translokacija<br />
Efektyvi<br />
eliminacija<br />
translokuotų<br />
bakterijų<br />
Pagerėja N<br />
balansas
Kritinių būklių ligonių gavusių glutaminą parenteraliai<br />
6 mėnesių išgyvenamumas<br />
1.1<br />
1.0<br />
.9<br />
.8<br />
.7<br />
.6<br />
Išgyvenamumas<br />
p=0.049<br />
*<br />
24/42<br />
Gliutamin<br />
utaminasas 57%<br />
.5<br />
.4<br />
10/26<br />
Prieš-stud<br />
studijiniai<br />
38%<br />
.3<br />
14/42<br />
Kontrolė 33%<br />
.2<br />
.1<br />
.0<br />
0<br />
20<br />
40<br />
60<br />
80<br />
100<br />
120<br />
140<br />
160<br />
180<br />
200<br />
Dienos nuo atvykimo iki 6 mėn<br />
Griffiths, Jones, Palmer. Nutrition 1997; 13:295-302<br />
302
Ligonių gavusių Glutaminą (Dipeptiveną)<br />
VUL “SK”I-o o RITS rezultatai<br />
• Viso - 7 ligoniai<br />
• Amžius<br />
36 ± 7 m<br />
• APACHE II 15 -28 balai<br />
• Patologija 4 pankreatitai, 1 ūminis kepenų<br />
nepakankamumas, 1 sunki visuomenėje<br />
įgyta<br />
pneumonija, 1 sepsis<br />
• Gulėjimo RITS trukmė 57 ± 27 d<br />
• Pilnos EM pradžia 15 ± 4 d<br />
• Išeitis<br />
- visi pasveiko
GLIUTAMINO BUMAS XX AMŽIAUS<br />
PASKUTINĖJE DEKADOJE<br />
• Perklasifikuotas kaip esencialinė nuo sąlygų<br />
(streso) priklausoma amino r.<br />
• Resp<strong>ir</strong>acinis limfocitų, hepatocitų<br />
<strong>ir</strong> žarnos<br />
gleivinės ląstelių kuras<br />
• Streso atveju žema intraląstelinė koncentracijacija<br />
atspindi GLT deficitą<br />
Padidėja m<strong>ir</strong>štamumas <strong>ir</strong> sergamumas
NAUJOS RIEBALINĖS EMULSIJOS:<br />
LIPOPLUS,<br />
SMOF (Soya oil, MCT,<br />
Olive oil, Fish oil)<br />
• Sumažina ω6-PUFA<br />
• Padidina dalį MUFA <strong>ir</strong> ω3-PUFA<br />
• Vitamino E šaltinis<br />
Pagerina imunomoduliaciją<br />
Grimm, Mayer, Grimminger, Mertes, Fürst, 2002, 2004
EM <strong>ir</strong> Pre-<strong>ir</strong><br />
Probiotikai<br />
Ligoniai su sunkiu pankreatitu gavę Lactobacillus plantarum 299<br />
<strong>ir</strong> avižų skaidulas vs. . Kontrolinė gr<br />
(Rand, dvigubaid<br />
akla kontrol<br />
studija)<br />
N = 55<br />
Probiotikai<br />
Kontrolinė gr<br />
Infekuota nekrozė <strong>ir</strong><br />
abscesai<br />
Gulėjimo laikas RITS<br />
Ch<strong>ir</strong>urgijos poreikis<br />
4,5 %<br />
13,7 d<br />
7<br />
30,4 % (p < 0.02)<br />
21,4 d (NS)<br />
1 (p < 0.023)<br />
Olah et al, Br J Surg 2002
RUOŠIAMOS ESPEN<br />
REKOMENDACIJOS EM<br />
INTENSYVIOJE TERAPIJOJE 2005<br />
Imunomoduliuojanti mityba<br />
• Ligoniams su sunkiu sepsiu imunomoduliuojančios formulės<br />
gali būti žalingos todėl nerekomenduotinos ( B )<br />
• Nudegimų atv. . Trūksta duomenų dėl Gliutamino, ω3-PUFA,<br />
arginino <strong>ir</strong> nukleotidų, bet mikroelementų (Cu, Se <strong>ir</strong> Zn) ) dozės<br />
privalo būti b<br />
padidintos ( A )<br />
• Ligoniams su ARDS - indikuotina EM M praturtinta<br />
ω3-PUFA<br />
<strong>ir</strong> antioksidantais ( B)<br />
ESPEN GUIDELINES OF ENTERAL NUTRITION IN INTENSIVE CARE 2005
KAIP ĮVERTINTI KLINIKINĖS<br />
MITYBOS EFEKTYVUMĄ
Ką matuoti<br />
• Svoris<br />
• Albuminas, Hb<br />
• Limfocitų sk<br />
• Insulino kiekis vv/d<br />
• Žiūrėk ligonį
IŠVADOS<br />
• P<strong>ir</strong>menybė EM, bet būtinas monitoringas<br />
as!<br />
• Pradėti maitinti anksti<br />
• Nutrijentų dozės<br />
turi atitikti ligonio<br />
metabolizmo o poreikius<br />
• Vengti permaitinimo<br />
• Protokol<br />
olai!<br />
• Didesnės liekamojo turinio ribos<br />
• PM M papildyti glutaminu
AČIŪ UŽ DĖMESĮ!<br />
Kursai ”Par<strong>enterinis</strong> <strong>ir</strong> <strong>enterinis</strong> <strong>maitinimas</strong><br />
<strong>intensyvioje</strong> <strong>terapijoje</strong>”<br />
Vilniaus Universiteto ligoninėje<br />
Santariškių klinikos 2005 11 07 - 12<br />
Tel pasite<strong>ir</strong>avimui: 2365239
Change language