Pooperacinis pykinimas ir vėmimas vaikams - I-Manager

i.manager.lt

Pooperacinis pykinimas ir vėmimas vaikams - I-Manager

Pooperacinis pykinimas ir

vėmimas vaikams

Vidūnas Daugelavičius

Milnora Malžinskaitė -Hood

Asta Rutkauskienė

VUVL, 2006 m.


POV ir POPV sąvokos

• Pykinimas - subjektyvus reiškinys. Ne visi

vaikai, ypač jaunesni nei 6 m. amžiaus, supranta

kas tai yra pykinimas, bei gali apibūdinti jo

laipsnį.

• Tiriant vaikų populiaciją naudojama vėmimo

sąvoka.

• Vaikų pooperacinio vėmimo (POV) tyrimo

rezultatai neturėtų būti lyginami su suaugusiųjų

pooperacinio pykinimo ir vėmimo (POPV)

tyrimais.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br. J.

Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


POPV dažnis

• Suaugusiems 20-30%.

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and

vomiting: a review.// Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.

• Vaikams 13-42%.

•Ypač sunkių POV dažnis vaikams 1-3%.

•Ypač didelės rizikos pacientams 30-80%.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


POPV komplikacijos

• Dehidratacija, elektrolitų disbalansas.

• Pavėlina gėrimą ir valgymą.

• Skrandžio turinio aspiracija/aspiracinė pneumonija.

• Kraujavimas.

• Siūlių nelaikymas.

• Nemaloni patirtis pacientui/tėvų nepasitenkinimas.

• Ilgesnė ir nenumatyta hospitalizacija.

• Padidėja ekonominės sąnaudos.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br. J.

Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.

Scuderi at al. Anesth. Analg. 2000 m.


Vėmimo centras (VC)

• Moduliuoja bendrą emetinį atsaką.

ŽIEVĖ KAMIENAS SMEGENĖLĖS

• VC branduoliai yra pailgųjų smegenų tinkliniame

darinyje.

• Gauna impulsus iš:

TINKLINIS

DARINYS

(centrinis vėmimo

koordinacijos

mechanizmas)

SOLITARINIO

LAIDO

BRANDUOLYS

– chemoreceptorių trigerių zonos (CTZ),

– vestibiulinio aparato,

–smegenėlių,

IV SKILV.

– aukštesnių žievės ir kamieno centrų,

– Solitarinio laido branduolių.

World Federation of Societies of Anaesthesiologists

WWW implementation by the NDA Web Team, Oxford . Issue 17, 2003 m.


Schema faktorių, sukeliančių

pykinimą ir vėmimą

(DOPAMINAS, SEROTONINAS)

MEDŽ. P,

ACETILCHOLINAS,

HISTAMINAS

CTZ

VESTIBULINIS

APARATAS

(ACETILCHOLINAS,

HISTAMINAS)

VĖMIMO

CENTRAS


CNS

VIRŠKINAMASIS

TRAKTAS

(ACETILCHOLINAS,

SEROTONINAS,

HISTAMINAS, MEDŽ. P

ir mechanoreceptoriai)

J. Scholz, M. Steinfath, P. T. Tonner. Anesthetic pharmacology. Antiemetics.// AS Evers

and M Maze. 2004 m., p. 777 – 791.


Įrodymų lygiai

Įrodymo lygis pagrįstas tyrimais:

I. Didelis randomizuotas, kontroliuojamas tyrimas, grupė n>100.

II. Sistematinė apžvalga.

III. Nedidelis randomizuotas, kontroliuojamas tyrimas, grupė n


Rizikos veiksniai

1. Nuo anesteziologo nepriklausomi rizikos

veiksniai.

2. Nuo anesteziologo priklausomi rizikos veiksniai.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br. J.

Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.

Curent issues in managing postoperative nausea and vomiting. 2002m.


Nuo anesteziologo nepriklausomi

rizikos veiksniai

•Amžius.

Vaikai > suaugusieji > pagyvenusio amžiaus žmonės

Fundamentals of anaesthesia. 2nd edition. Assoc. ed. R. Jone. 2003 m., p. 669.


Amžius

Vaikai turi didesnę POV riziką, nei suaugę:

– mažiausias dažnis kūdikiams 5%,

– ikimokyklinio amžiaus vaikams 20%,

– mokyklinio amžiaus vaikams 34-50%.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Nuo anesteziologo nepriklausomi

rizikos veiksniai

• Amžius.

• Lytis (IA).

Moterys > vyrai.


Lytis (IA)

POPV dažnio skirtumas tarp lyčių nestebėtas (3-10 m.

amžiaus grupė).

J. B. Gunter, J. J. McAuliffe, E. C. Beckan, E. P. Wittkugel, J. P. Spaeth, A. M. Varughese. A

factorial study of ondansetron, metoclopramide, and dexamethasone fore mesis prophylaxis after

adenotonsillectomy in children. // Pediatric Anaesthesia, 2006 m.

Mergaitės, vyresnės, nei 13 metų, po bendros anestezijos

(BA) vėmė dažniau, nei to paties amžiaus berniukai.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.

Ar menstruacijų ciklo diena turi įtakos POPV dažniui

Menstruacinė ciklo fazė neturėjo įtakos POPV dažniui

(IIA).

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a

review.// Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.


Nuo anesteziologo

nepriklausomi rizikos veiksniai

• Amžius.

• Lytis (IA).

• Anamnezėje buvęs POPV (IVA).

• Anamnezėje supimosi liga (IVA).


Anamnezėje buvęs POPV ir/ar

supimosi liga (IVA)

Suaugę ir vaikai, kuriems anamnezėje buvo POV ir/ar

supimosi liga, turės padidintą POPV riziką.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.

• Kuo vyresnis vaikas, tuo dažniau atžymima supimosi liga.

• Vaikai, kuriems anamnezėje buvo supimosi liga vėmė

dažniau nei tie, kuriems nebuvo.

(n-70, 14-ai buvo supimosi liga, iš jų vėmė 9 (64%); 56-iems nebuvo,

vėmė 11 (20%)).

M. Thomas, G. Woodhead, N. Masood, R. Howard. Motion sickness as a predictor of

postoperative vomiting in children aged 1-16 years.// Pediatric Anesthesia, 2006 m.


Nuo anesteziologo

nepriklausomi rizikos veiksniai

• Amžius.

• Lytis (IA).

•Anamnezėje buvęs POPV (IVA).

•Anamnezėje supimosi liga (IVA).

• Operacijos pobūdis (IVB).


Operacijos pobūdis (IVB)

Vaikams:

– adenotonzilektomija (POV dažnis 54%),

– žvairumo korekcijos operacija,

– orchiopeksija,

– herniorafija,

– vidurinės ausies operacija,

– laparatomija.

B. N. Ewan, P. J. Robb, M. Raw. Postoperative pain, nausea and

vomiting following paediatric day-case tonsillectomy. // Anaesthesia,

61, 2006 m., p. 116-122.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.

Suaugusiems:

– laparaskopinės,

– ginekologinės/akušerinės,

– pilvo srities.

Curent issues in managing postoperative nausea and vomiting. 2002m.


Nuo anesteziologo

nepriklausomi rizikos veiksniai

• Amžius.

• Lytis (IA).

•Anamnezėje buvęs POPV (IVA).

•Anamnezėje supimosi liga (IVA).

• Operacijos pobūdis (IVB).

• Operacijos trukmė (IVA).


Operacijos trukmė (IVA)

• Operacijos prailgėjimas 30 min. POPV

riziką padidina 60% (IVA).

• Rowly ir Brown duomenimis, vaikams, kai

anestezija truko 30 min. - 48%.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients. // Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Rizikos veiksniai

1. Nuo anesteziologo nepriklausomi rizikos

veiksniai:

•Amžius

• Lytis (vaikai > moterys > vyrai), (IA).

•Anamnezėje buvęs POPV (IVA).

•Anamnezėje: supimosi liga (IVA).

• Operacijos pobūdis (IVB).

• Operacijos trukmė (IVB).

• Paciento/vaiko tėvų nerimas.


Rizikos veiksniai

1. Nuo anesteziologo nepriklausomi rizikos

veiksniai:

• Amžius

• Lytis (vaikai > moterys > vyrai), (IA).

• Anamnezėje buvęs POPV (IVA).

• Anamnezėje: supimosi liga (IVA).

• Operacijos pobūdis (IVB).

• Operacijos trukmė (IVB).

• Paciento/vaiko tėvų nerimas.

•Nerūkymas (IVA).

•Kūno konstitucija (IIA).

• Lydinti patologija.


POPV NNT ir NNH

NNT skaičius (angl. Number Needed to Treat)

-pacientų skaičius, kuriam reikia duoti

antiemetikų, kad išvengti 1-o POPV atvejo

lyginant su placebo.

NNH skaičius (angl. Number Needed to Harm)

-pacientų skaičius, kai 1-am jų pasireikš

nepageidaujamas vaisto poveikis lyginant su

placebo.

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a

review.// Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.


2. Nuo anesteziologo

priklausomi rizikos veiksniai

• Premedikacija.


Vaikams:

Premedikacija

•Sumažina nerimą.

• Palengvina atsiskyrimą nuo tėvų.

• Pagerina veido kaukės toleravimą indukcijos

metu.

• Mažina anestetikų ir analgetikų poreikį.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients. // Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Premedikacija

Benzodiazepinai (IB):

Premedikacija midazolamu - sumažina POV riziką

vaikams, atliekant žvairumo korekciją ir

adenotonzilektomiją.

Profilaktikai vartotas transdermalinis skopalaminas

vaikams sumažindavo POV riziką (iki sevoflurano

atsiradimo).

Anksčiau vartotas alfa–2 agonistas klonidinas (IIIA),

vaikams sumažino POV riziką, atliekant žvairumo

korekciją.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Infuzoterapija

Adekvati hidratacija mažina POPV dažnį (IB).

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting:

a review.// Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.

•Didesnė dehidratacijos rizika:

– prieš operaciją klizmuojamiems pacientams,

– vyresnio amžiaus pacientams,

vaikams,

– esant ascitui, ileusui, peritonitui, nudegimams,

traumoms,

– pacientams, kurie operuojami po pietų.

S. Monti, M. E. Pokorny. Preop Fluid Bolus Reduces Risk Of Post Op Nausea And Vomiting : A Pilot

Study. // The Internet Journal of Advances Nursing Practice, vol. 4, Nr. 2, 2000 m.


Infuzoterapija

Ar tikslinga vaikams taikyti didesnę infuzoterapiją perioperaciniu

periodu

• Suaugusiems 20 ml/kg, lyginant su 2 ml/kg,

sumažino POPV riziką ir galvos svaigimą.

Yogendran S, et al., Anesth. Analg. 1995 m.

• Vaikams POPV dažnis padidintos hidracijos

grupėje sumažėjo >50 proc. (Kontrolinė grupė

10 ml/kg/val operacijos metu, superhidracijos

grupė – 30 ml/kg/val.).

M. Goodarzi, M. M. Matar, M. Shafa, J. E. Townsend, I. Gonzalez. A prospective randomized blinded

study of the effect of intravenous fluid therapy on postoperative nausea and vomiting in children

undergoing strabismus surgery. // Pediatric Anesthesia, 16, 2006 m., p. 49-53.


2. Nuo anesteziologo

priklausomi rizikos veiksniai

• Premedikacija.

•N2O garai (IIA).


N2O garai (IIA)

• Difunduoja į vidurinę ausį, žarnas.

• Dirgina vestibiulinį aparatą, tempiamos

žarnos.

• Aktyvuojama meduliarinė dopaminerginė

sistema.

•Didėja endogeninių cerebrospinalinių

opiatų.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


N2O garai (IIA)

Ar N2O vartojimas padidina POPV dažnį

Ar vienodas N2O poveikis pykinimui ir vėmimui

• 3 tyrimų metanalizė. Suaugusiems N2O nevartojimas:

- sumažino vėmimo dažnį tik didelės rizikos pacientų

grupėse,

- pykinimo dažnis nepakito.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.

• Divatia et al. Nevartojant N2O BA metu suaugusiems

POPV rizika sumažėjo 28%.

B. N. Ewan, P. J. Robb, M. Raw. Postoperative pain, nausea and vomiting following

paediatric day-case tonsillectomy.// Anaesthesia, 61, 2006 m., p. 116-122.


N2O garai (IIA)

Panašūs rezultatai vaikams.

– Ankstyvojo POV dažnio sumažėjimas po stomatologinės

operacijos (15% lyginant su 24%).

– Po miringotomijos skirtumo nebuvo.

–Vėlyvojo POV sumažėjimo minėtų tyrimų metu nebuvo.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.

– 60 vaikų tyrime, kuriems atlikta adeno ir/ar

tonsilektomija, naudojant N2O, POPV rizikos dažnis

nepadidėjo.

B. N. Ewan, P. J. Robb, M. Raw. Postoperative pain, nausea and vomiting following paediatric

day-case tonsillectomy.// Anaesthesia, 61, 2006 m., p. 116-122.


Nuo anesteziologo priklausomi

rizikos veiksniai

• Premedikacija.

• N2O garai (IIA).

• FiO2 0,8 (IIIB).

• Propofolis.


Propofolis

• Tiek suaugusių, tiek vaikų klinikiniai tyrimai

parodo, kad vartojant propofolį POPV

pasireiškia rečiau.

• Veiksmingesnė pykinimo prevencija, nei

vėmimo.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.

• Antiemetinis efektas labiau išreikštas

ankstyvame pooperaciniame periode.

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a

review.// Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.


Indukcija propofoliu ir/ar

TIVA

Tramer et al. išvadose - vienkartinė

propofolio indukcinė dozė veiksminga

mažinant tik ankstyvą POPV. (Sisteminė 84

klinikinių tyrimų apžvalga (n > 6000)).

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.

Jei duodamas tik boliusas indukcijai - POPV

neveikia (IIA).

TIVA su propofoliu mažina POPV riziką

lyginant su lakiaisiais anestetikais (IIIA).

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a

review. // Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.


Subhipnotinės propofolio dozės

(IIIA)

• Efektyvios mažinant pykinimą ir vėmimą,

susijusį su bendra anestezija, intratekaliniais

opiatais ir vėžio chemoterapija suaugusiems.

• Nebuvo stebėta antiemetinio efekto, kai

subhipnotinės dozės skirtos vaikams po

adenotonzilektomijos.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Kiti vaistai indukcijai

• Etomidatas labiau emetogeniškas

lyginant su propofoliu.

• Ketaminas didina POV dažnį.

• Barbitūratų emetogeninis veikimas

neaiškus, nes skiriami tik indukcijai.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Nuo anesteziologo priklausomi

rizikos veiksniai

• Antiemetikai.

• Premedikacija.

• N2O garai (IIA).

• FiO2 0,8 (IIIB).

• Propofolis.

• Inhaliaciniai anestetikai (IIA).


Inhaliaciniai anestetikai (IIA)

• Modernūs inhaliaciniai anestetikai susiję su

daug mažesne POPV rizika.

• Poveikis POPV rizikai nėra pakankamai

ištirtas.

• Vaikams sevofluranas, atliekant LOR

operacijas ir endoskopines procedūras,

sumažino POV dažnį.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Nuo anesteziologo priklausomi

• Antiemetikai.

• Premedikacija.

• N2O garai (IIA).

• FiO2 0,8.

rizikos veiksniai

• Propofolis.

• Inhaliaciniai anestetikai (IIA).

• Nedepoliariziojančių miorelaksantų

antagonistai - neostigminas (IIA).


Neostigminas (IIA)

• Cholinesterazės inhibitoriai turi muskarininį

poveikį virškinimo traktui ir didina POV dažnį.

• Kartu skiriant Atropiną, vienų nuomone ankstyva

POV rizika sušvelninama, kitų -ne.

• Išeitis - neskirti, naudojant laringinę kaukę su

spontaniniu kvėpavimu, ar ypač trumpo veikimo

relaksantus (mivakuriumas), kai dekurarizacija

nereikalinga.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Nuo anesteziologo priklausomi

• Antiemetikai.

• Premedikacija.

• N2O garai (IIA).

• FiO2 0,8 (IIIB).

rizikos veiksniai

• Propofolis.

• Inhaliaciniai anestetikai (IIA).

• Nedepoliariziojančių miorelaksantų antagonistai -

neostigminas (IIA).

• Anesteziologo darbo patirtis.


Skrandžio tempimas

• Padidina POPV riziką suaugusiems.

• Tyrimo metu pastebėta, kad pacientams,

kurie prieš operaciją ventiliuoti nepatyrusio

anesteziologo, POPV dažnis buvo didesnis.

• Skrandžio turinio atsiurbimas prieš

ekstubaciją neturėjo įtakos, ar netgi

padidino POPV dažnį.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Nuo anesteziologo priklausomi

• Antiemetikai.

• Premedikacija.

• N2O garai (IIA).

• FiO2 0,8 (IIIB).

• Propofolis.

• Inhaliaciniai anestetikai (IIA).

rizikos veiksniai

• Nedepoliariziojančių miorelaksantų antagonistai - neostigminas (IIA).

• Anesteziologo darbo patirtis.

Pooperacinis periodas

– Nuskausminimas.


Nuskausminimas (regioninis,

NVNU, opiatai)

• Skausmas prailgina skrandžio išsituštinimo laiką ir

gali sąlygoti POV.

• Kotiniemi et al. įrodė, kad POV dažnis vaikams

didėja didėjant pooperacinio skausmo stiprumui.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Opiatai

• Opiatai gerai nuskausmina, tačiau taip pat

didina POV.

• Skiritingi opiatai turi nevienodą emetogeninį

poveikį pacientams.

• Kita išeitis - pasirinkti multimodalinį

nuskausminimo būdą, kai skiriama sisteminių

opiatų ir/ar regioninė nejautra kartu su NVNU,

klonidinu, nefarmakologinėm priemonėm.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Regioninės blokados

Dažnai naudojamos vaikams BA metu:

– sumažina anestetikų poreikį operacijos metu,

– geras ankstyvo pooperacinio periodo

nuskausminimas,

– mažiau sunaudojama opiatų pooperaciniu

laikotarpiu, bei mažiau su jais susijusių

komplikacijų.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients. // Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Regioninės blokados

Vaikai, kuriems atlikta BA su kaudaline

epidūrine nejautra, ar hernioplastikos metu

vietiniais anestetikais infiltruota žaizda, vėmė

rečiau, negu vaikai, kuriems atlikta tik BA ir

pooperacinis nuskausminimas morfinu.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients. // Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Nuo anesteziologo priklausomi

• Antiemetikai.

• Premedikacija.

• N2O garai (IIA).

• FiO2 0,8 (IIIB).

• Propofolis.

• Inhaliaciniai anestetikai (IIA).

rizikos veiksniai

• Nedepoliariziojančių miorelaksantų antagonistai - neostigminas (IIA).

• Anesteziologo darbo patirtis.

Pooperacinis periodas

– Nuskausminimas.

– Pervežimai, perkėlimai ir aplinka, ypač jeigu vartoti

opiatai.

–Gėrimas/valgymas


Gėrimas/valgymas

• Daugelis pacientų, kurie vėmė ankstyvame

pooperaciniame periode, taip pat vėmė ir po

pirmo atsigėrimo.

• Yra nuomonė, kad pacientas pats turi

nuspręsti, kada jam pradėti gerti skysčius.

• Jeigu paciento atsigėrus nepykina, jis

nevemia, tai dietos riboti nereikia.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Rizikos veiksniai

1. Nuo anesteziologo

nepriklausomi rizikos

veiksniai:

• Amžius

• Lytis (IA).

• Anamnezėje buvęs

POPV (IVA).

• Anamnezėje: supimosi

liga (IVA).

• Operacijos pobūdis

(IVB).

• Operacijos trukmė

(IVB).

• Paciento / vaiko tėvų

nerimas.

• Nerūkymas (IVA).

• Kūno konstitucija.

• Lydinti patologija.

2. Nuo anesteziologo

priklausomi rizikos veiksniai.

•Premedikacija.

•N2O garai (IIA).

•FiO2 0,8 (IIIB).

•Propofolis.

•Inhaliaciniai anestetikai (IIA).

•Nedepoliarizuojančių miorelaksantų

antagonistai – neostigminas (IIA).

•Anesteziologo darbo patirtis.

Pooperacinis periodas

– Nuskausminimas (regioninis,

NVNU, opiatai).

– Pervežimai, perkėlimai,

aplimka.

–Gėrimas/valgymas.


Rizikos vertinimo skalės

Koivuranta et al, Suomija.

– 5 rizikos faktoriai:

• Moteriška lytis;

• Anamnezėje POPV;

• Anamnezėje supimosi liga;

• Nerūkymas;

• Operacijos trukmė > 60 min.

Apfel et al, Vokietija .

– 4 rizikos faktoriai:

• Moteriška lytis;

• Supimosi liga anamnezėje;

• Nerūkymas;

• Opiatų vartojimas pooperaciniam

nuskausminimui.

Faktorių skaičius: Rizikos dažnis:

0 17 %

1 18 %

2 42 %

3 54 %

4 74 %

5 87 %

Faktorių skaičius: Rizikos dažnis:

0 10 %

1 21 %

2 39 %

3 61 %

4 79 %

J. E. van den Bosch, C. J. Kalkman, Y. Vergouwe, W. A. Van Klei, G. J. Bonsel, D. E. Grobbee and K.

G. M. Moons. Assessing the applicability of scoring systems for predicting postoperative nausea and

vomiting. // Anaesthesia, 60, 2005 m., p. 323 – 331.


Antiemetikai

• 5HT3 (serotonino) antagonistai - ondansetronas

• Butirofenonai - droperidolis

• Benzamidai - metoklopramidas

• Antihistaminiai - prometazinas, dimenhidrinatas

• Fenotiazinai - prometazinas, prochlorperazinas

• Steroidai - deksametazonas

• Anticholinerginiai - skopolaminas

Mekenzie et al. Anesthesiology. 1993 m.


Antiemetikai

1. Veikimo mechanizmas.

2. Dozė.

3. Paskyrimo laikas.

4. Nepageidaujami poveikiai.


5HT3 receptorių antagonistai -

ondansetronas

• Labai specifiški receptoriams ir selektyviai

veikia pykinimą / vėmimą. Jungiasi prie 5HT3

CTZ ir VT vagalinių aferentinių skaidulų.

• Profilaktinė dozė: suaugusiems 4-8 mg i.v.,

vaikams 50-100 µg/kg (IIA).

S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a

review.// Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.

• Maksimaliai efektyvi vaikams dozė

50-75 µg/kg. Profilaktikai 40-50 µg/kg .

J. B. Gunter, J. J. McAuliffe, E. C. Beckan, E. P. Wittkugel, J. P. Spaeth, A. M. Varughese. A

factorial study of ondansetron, metoclopramide, and dexamethasone fore mesis prophylaxis after

adenotonsillectomy in children. // Pediatric Anaesthesia, 2006 m.


Ondansetronas

• Veikia labiau prieš vėmimą, nei pykinimą.

– Tramer et al. 53 tyrimų metanalizė (n>13 000 pacientų,

vaikų subgrupė n~1000). Buvo skirta 0,1 mg/kg (IIA).

• Geriau skirti operacijos pabaigoje, nei

pradžioje (IIIA).

S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a

review.// Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.


Ondansetronas

• Nepageidaujami poveikiai:

– retai hiperjautrumo reakcijos,

– galvos skausmas (NNH-36),

– svaigimas,

– paraudimas injekcijos vietoje,

–padidėją kepenų fermentai (NNH-31),

– vidurių užkietėjimas (NNH-23).

• Nesukelia sedacijos - aktualu ambulatorinėje

praktikoje.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.//

Br. J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Butirofenonai - droperidolis

• Heterociklinis dopamino receptorių antagonistas.

• Seniau dėl pigumo ir efektyvumo rekomenduotas

kaip pirmo pasirinkimo vaistas POPV

profilaktikai. (IA).

• Pusinio gyvavimo periodas gana trumpas (3 val.).

• Ilgai veikia (iki 24 val. po operacijos), aiškinama

labai stipriu prisijungimu prie emetinių receptorių.

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a review.//

Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.


• Suaugusiems:

Droperidolis

– 1,25 mg, NNT-5 ankstyvo vėmimo profilaktikai.

– 1,5-2,5 mg, NNT-7 tiek ankstyvo, tiek vėlyvo vėmimo

profilaktikai.

• Vaikams:

– 50-70 µg/kg, NNT-4 (IIA).

– 20-75 µg/kg į. v. efektyvi dozė vaikams POV gydymui ir

profilaktikai.

• Efektyviausias, kai duodamas operacijos pabaigoje (IIA).

S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a review.// Can.

J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br. J. Anaesth., 83,

1999 m., p. 104 – 117.


Droperidolis

• Nepageidaujamas poveikis:

– sedacija ir mieguistumas yra priklausomi nuo dozių.

– Mažos dozės 0,625 ir 1,25 (10-20 mg/kg) - nesukelia

didesnės sedacijos lyginant su ondansetrono 4 mg (IA).

• Vaikams:

– sedacija,

– letargija,

– sujaudinimas,

– ekstrapiramidiniai reiškiniai.

S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a review.// Can.

J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br. J. Anaesth., 83,

1999 m., p. 104 – 117.


Droperidolis

• 2001 m. Maisto ir vaistų asociacijos (JAV)

įspėjimas - droperidolio vartojimas gali būti

susijęs su QT segmento prailgėjimu, bei kai

kuriais atvejais sukėlė mirtinas aritmijas

(vartota dozė 1,25 mg ir mažiau).

• Nepageidaujamas poveikis širdžiai - 74

atvejai iš 11 mln.

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a

review.// Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.


Benzamidai - metoklopramidas

• Centrinių dopamino receptorių antagonistas.

•Didelėmis dozėmis yra 5HT-3 antagonistas.

• Virškinimo trakte turi dopaminerginį ir

cholinerginį veikimą, gerina peristaltiką iki

ileocekalinio vožtuvo.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Metoklopramidas

• Didelės dozės 1-2 mg/kg buvo sėkmingai taikomos

gydant pykinimą ir vėmimą chemoterapijos metu.

• Norint išvengti nepageidaujamo poveikio, POPV

skiriamos mažesnės dozės - 0,1-0,2 mg/kg.

• Nepageidaujami poveikiai - vaikams gali sukelti

sedaciją ir distonines reakcijas, suaugusieji toleruoja

gerai.

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a

review.// Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.


Metoklopramidas

• Efektas ginčytinas: 50% tyrimų duomenimis jis nėra

efektyvesnis už placebo.

• Nesenai atliktais duomenimis efektyvi dozė gali būti

20 mg (IIIB).

• NNT-9,1 ankstyvam POPV (0 - 6 val.); NNT-10

vėlyvam (6 - 48 val.).

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a

review.// Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.


Gliukokortikoidai -

deksametazonas

• Antiemetinis veikiams neaiškus. Manoma, kad veikia

antagononistiškai prostaglandinus, serotonino inhibicija

žarnyne, atpalaiduoja endorfinus.

B. Subramaniam, R. Madan, S. Sadhasivam, B. Sennaraj, P. Tamilselvan, S. Rajeshwari, D. Jagan,

D. Stende. Dexamethasone is a cost-effective alternative to ondansetron in preventing PONV after

paediatric strabismus repair. // British Journal of Anaesthesia, 86 (1), 2001 m., p. 84-89.

• Rekomenduojama dozė:

– suaugusiems 5-10 mg (IIA),

vaikams 150 µg/kg (IIA).

• Efektyvios ir 2,5-5 mg dozės (IIIA).

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a

review.// Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.


Deksametazonas

• Efektyviausias ankstyvo POPV (0 - 2val.)

profilaktikai, paskyrus prieš indukciją (IIIA).

Vėlyvo POPV NNT-4,3.

• Dažniausiai yra vartojamas kartu su kitu

antiemetiniu vaistu POPV profilaktikai.

• Nėra duomenų, kad sukeltų nepageidaujamą

poveikį skiriant antiemetinėmis dozėmis (IIA).

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients. // Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


NK-1 receptorių antagonistai

• Manoma, kad vienintelis vaistas, kuris veikia

galutinę vėmimo grandį.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients. // Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.

• Efektyvesni už 5-HT3 receptorių agonistus.

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a

review.// Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.


Klinikinė POPV profilaktika ir

kontrolė

• Profilaktika.

– Kuriems pacientams reikia rutiniškai taikyti profilaktiką, jei iš viso jos

reikia

– Kokiems vaistams turėtų būti teikiama pirmenybė

• POPV gydymas, jeigu profilaktika nepasiteisino, arba

ji nebuvo taikyta.

– Kada ir kokius vaistus skirti pasireiškus POPV

• POPV iškėlus iš pooperacinės palatos, ar išrašius iš

ligoninės.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


POPV profilaktika

• Mažos rizikos pacientams rutininė POPV

profilaktika antiemetikais netikslinga.

• Vidutinės rizikos grupei skiriama mono- ar

kombinuota profilaktika antiemetikais.

• Labai didelės rizikos grupei tikslinga taikyti POPV

multimodalinę strategiją, kad kuo labiau sumažinti

bazinę POPV riziką (IIIA).

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a

review.// Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.


POPV profilaktika

• POV rizika vaikams, kuriems atliekama

žvairumo korekcijos operacija ir kurie negauna

profilaktinių antiemetikų – 34-90%.

C. Piwko, A. Lasry, K. Alanezi, P. C. Coyte, W. J. Ungar. Economic evaluation of

ondansetron vs dimenhydrinate for prevention of postoperative vomiting in children

undergoing strabismus surgery. // Pediatrių Anesthesia, 15, 2005 m., p. 755-761.

• Netaikant profilaktikos vyresniems vaikams,

kuriems buvo ankstyvas POPV po

adenotonzilektomijos, beveik visada pykinimas

ir vėmimas kartojosi.

J. B. Gunter, J. J. McAuliffe, E. C. Beckan, E. P. Wittkugel, J. P. Spaeth, A. M. Varughese. A

factorial study of ondansetron, metoclopramide, and dexamethasone fore mesis prophylaxis after

adenotonsillectomy in children. // Pediatric Anaesthesia, 2006 m.


Kombinuota terapija

• Efektyviau kombinuota terapija (IIA).

• Dažniausiai tirta kombinacija:

–5-HT3 antagonistai + droperidolis

–5-HT3 antagonistai + deksametazonas

Abi kombinacijos buvo vienodai efektyvios

(IIA).

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a

review. // Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.


Kombinuota terapija

•Vaistų kombinacijos pasiteisino suaugusiems,

tačiau tyrimų su vaikais atlikta nedaug.

• Tiek vaikams, tiek suaugusiems POPV riziką

gerai sumažina deksametazono ir 5-HT3

kombinacija, nei vien serotonino antagonistai.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Kombinuota terapija

• Vaikams droperidolis su metoklopramidu

buvo efektyviau, nei vienas vaistas, o

suaugusiems – droperidolis su

ondansetronu.

• Ondansetroną vartojant kartu su

metoklopramidu – geresnio efekto negauta.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Kombinuota terapija

• Galima neigiama ondansetrono ir metoklopramido

sąveika.

• Geresnis efektas gautas naudojant minėtų vaistų

monoterapiją.

• Neigiama ondansetrono ir metoklopramido

sąveika taip pat parodo, kad gydymas šiais vaistais

po nesėkmingos profilaktikos gali būti mažiau

efektyvus nei tikimasi.

J. B. Gunter, J. J. McAuliffe, E. C. Beckan, E. P. Wittkugel, J. P. Spaeth, A. M. Varughese. A

factorial study of ondansetron, metoclopramide, and dexamethasone fore mesis prophylaxis after

adenotonsillectomy in children. // Pediatric Anaesthesia, 2006 m.


POPV gydymas

• Prieš skiriant emetikus svarbu įvertinti:

– hidraciją,

– simptomų sunkumą, dažnį,

–vėmimą sukėlusių faktorių buvimą (skausmas, skysčių

vartojimas, judėjimas, analgezijos būdas).

• Jeigu POV simptomai išlieka, tuomet skirti

emetikus.

• Gali užtekti konservatyvių priemonių.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


POPV gydymas

Kai profilaktika neefektyvi, ar nebuvo taikyta,

rekomenduojami skirti emetikai.

• Šiuo metu daugiausia tyrimų yra atliekama su

serotonino receptorių antagonistais.

• Kaip ir skiriant profilaktikai, paskyrus gydymui

veiks labiau vėmimą, nei pykinimą.

• Gydymui rekomenduojamos mažos ondansetrono

dozės - 1 mg (IIA).

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a

review. // Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.


POPV gydymas

• Jei profilaktika ondansetronu neefektyvi,

efektas gydant POPV bus ne ką geresnis nei

placebo (IA).

• Šiuo atveju kitus receptorius veikiantys vaistai

bus naudingesni (IVB).

• Droperidolis buvo toks pat efektyvus kaip ir

ondansetronas (IIA).

• Ondansetrono 4 mg veikė geriau nei 10 mg

metoklopramido (IIIA).

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a

review. // Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.


Nefarmokologinės priemonės

• Akupunktūra adatėlėmis.

• Akupunktūrinių taškų spaudimas.

• Akupunktūrinių taškų transkutaninė elektrostimuliacija.

• Irituojančių medžiagų (gliukozės,

dekstrozės) injekcija į akupunktūrinius

taškus.

D. J. Rowbotham. Recent advances in the non - pharmacological management of postoperative

nausea and vomiting.// British Journal of Anaesthesia 95 (1), 2005 m., p. 77 - 81.


Nefarmokologinės priemonės

• Klinikinių tyrimų duomenys prieštaringi.

– Vaikams 5 min. trukmės akupunkturinių taškų

spaudimas po anestezijos indukcijos, atliekant

žvairumo korekciją, nebuvo veiksminga.

– Ši technika efektyvesnė kontroliuojant pykinimą, nei

vėmimą.

J. B. Rose, M. F. Watcha. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients.// Br.

J. Anaesth., 83, 1999 m., p. 104 – 117.


Nefarmokologinės priemonės

– Irituojančių medžiagų injekcija į P6 tašką

vaikams buvo veiksminga ankstyvo POPV

mažinimui. Nustatyta, kad šis metodas buvo

efektyvesnis nei droperidolio 10mg/kg.

(n – 190 vaikų, amžius 7 – 16 metų, randomizuotas,

dvigubai aklas placebo tyrimas).

D. J. Rowbotham. Recent advances in the non - pharmacological management of postoperative

nausea and vomiting.// British Journal of Anaesthesia 95 (1), 2005 m., p. 77 - 81.


Nefarmokologinės priemonės

– Elektroakupunktūrą taikant vaikams,

kuriems atliekama adenotonzilektomija,

bendras POPV dažnis buvo mažesnis

lyginant su kontroline grupe.

(63 lyginant su 93, p -


Nefarmokologinės priemonės

– Schlager et al. tyrė 50 vaikų, kuriems atliekama

žvairumo operacija. Taikytas spaudimas K-K 9

taške. Vėmimo dažnis buvo ženkliai mažesnis

lyginant su placebo (20% su 68%, p = 0,01).

D. J. Rowbotham. Recent advances in the non - pharmacological management of postoperative

nausea and vomiting.// British Journal of Anaesthesia 95 (1), 2005 m., p. 77 - 81.


POPV iškėlus iš pooperacinės

palatos, ar išrašius iš ligoninės

• Pykinimo/vėmimo dažnis išrašius iš

ligoninės - 17% (0–55%) ir 8% (0–16%)

atitinkamai.

• POPV dažnis pooperacinėje palatoje

neatspindi POPV dažnio išrašius.

– Apie 36% su POPV išrašius, pooperacinėje

palatoje jautėsi gerai.

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a

review. // Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.


Išvados

• POPV profilaktiką rekomenduojama taikyti tik

vidutinės ir didelės rizikos pacientams prieš tai

įvertinus individualią riziką.

• Kombinuota antiemetinė terapija yra efektyvesnė

negu monoterapija.

• Profilaktikai ir POPV gydymui rekomenduojama

taikyti skirtingų grupių vaistus.

• POPV išrašius iš ligoninės gydymas išlieka

problematiškas.


Išvados

• A. Naudoti regioninę nejautrą (IVA).

• B. vengti emetogeninių stimulų:

– N2O (IIA).

– Inhaliaciniai anestetikai (IA).

– Etomidatas, ketaminas (V).

• C. Stengtis vartoti kuo mažiau:

- opiatų vartojimas perioperaciniu (IIA), ir pooperaciniu (IVA) periodu. Tačiau turi būti

pasiekta adekvati analgezija, vartojant vietinius anestetikus, vartojant NVNU,

opiatus.

- neostigmino dozė (IIA). Neskirti didesnės nei 2,5 mg dozės suaugusiems (V).

• D. Pagalvoti apie:

- TIVA su propofoliu (IA),

- adekvati infuzoterapija (IIIA),

- operacijos metu didelė deguonies koncentracija (FiO2 0,8) (IIIB),

- anksiolitikai, pvz.: benzodiazepinai (IIIB),

- nefarmakologinės priemonės, pvz.: akupunktūra (IIA),

- alfa-2 adrenerginiai agonistai, pvz.: klonidinas (IIIA).

A. S. Haibib, T. J. Gan. Evidence – based management of postoperative nausea and vomiting: a

review. // Can. J. Anaesth., 51 : 4, 2004 m., p. 326 – 341.


Ačiū už dėmesį!

More magazines by this user
Similar magazines