Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 - I-Manager

Sunkaus sepsio ir sepsiniošoko gydymo naujovės2008doc. S.VosyliusVU Anesteziologijos ir reanimatologijos klinika

Surviving Sepsis Campaignwww.survivingsepsis.orgInternational Guidelines for Managementof Severe Sepsis and Septic Shock:20082008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 2

Sepsis ↔ sunkus sepsis ↔ sepsinis šokas Sepsis – paciento organizmo atsakas į mikrobųprasiskverbimą, jų toksinus Sunkus sepsis – sisteminis “išsireguliavęs” uždegiminisatsakas. Daug tyrimų ir lėšų skirta per 20-30 metų, ieškantefektyvių gydymo metodų. Bendras įspūdis – nusivylimas, palankūs rezultatai –aktyvintas proteinas C ir steroidai.2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 3

Ar sepsis visada vienodas?Labai skirtingos pacientų, sergančių sepsiu, grupės Įvairūs pirminiai infekcijų židiniai Daugybė įvairių mikrobų, skirtingo virulentiškumoir skaičiaus Įvairios pagrindinės ligos, gretutiniai susirgimai Plataus spektro uždegiminis ir imuninis atsakas2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 4

Ar sepsis kaip taikinys terapijai yra tinkamas? Sepsį gali sukelti mažas mikrobų skaičius, jeigu jielabai patogeniški arba paciento apsauginiaimechanizmai yra pažeisti. Normali organizmo apsauga gali būti įveikta infekcijos,jeigu mikrobų daug ar jie ypatingai patogeniški. Uždegiminis atsakas gali būti intensyvus, jei mikrobaiagresyvūs, stiprus jų toksinis poveikis arba organizmogenetiniai mechanizmai lemia stiprų atsaką įvidutinęmikrobų invaziją.Carlet J, Cohen J, Calandra T, et al. Crit Care Med 2008; 36:964–9662008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 5

Pacientų su sunkia infekcija įvertinimasLigos baigties prognozė tiesiogiai priklauso nuoorganų funkcijų sutrikimų derinių‣ Hipoksemija, encefalopatija, kepenų, inkstųfunkcijos sutrikimai, tromocitopenija be šoko arbasu šoku.Carlet J, Cohen J, Calandra T, et al. Crit Care Med 2008; 36:964–9662008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 6

Ankstyvas tikslingas sunkaus sepsio gydymas Miokardo infarktas, insultas, trauma – “auksinė valanda”.• Anksti diagnozuoti, iškart pradėti gydymą – ikiligoninės, tik atvykus Sepsio ankstyva tikslinga terapija – “galimybių langas”• 2001 m.- įvertinti padidintą riziką, patikslintidiagnostinius kriterijus, sudaryti gydymo protokolą• 2006 m. – patvirtinti galutiniai terapijos tikslai,gerėjantys gydymo rezultatai, mažesnės sąnaudosOtero RM et al. Chest 2006; 130: 1579–15952008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 7

Intensive Care Medicine 2008; 34:17-60.Crit Care Med 2008; 36:296–3272008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 8

SSC gaires paruošė, patvirtino:American Association of Critical-Care NursesAmerican College of Chest PhysiciansAmerican College of Emergency PhysiciansCanadian Critical Care SocietyEuropean Society of Clinical Microbiology and Infectious DiseasesEuropean Society of Intensive Care MedicineEuropean Respiratory SocietyInternational Sepsis ForumJapanese Association for Acute MedicineJapanese Society of Intensive Care MedicineSociety of Critical Care MedicineSociety of Hospital MedicineSurgical Infection SocietyWorld Federation of Societies of Intensive and Critical CareMedicine.Participation and endorsement by German Sepsis Society andLatin American Sepsis Institute.2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 9

Ankstyvo tikslingogydymo protokolasEGDTRivers EP, et al. CMAJ 2005;173:1054-10652008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 11

Ankstyvas tikslingas sunkaus sepsio gydymasSepsinio šoko vystymasis Hipodinaminė kraujotaka‣ didėjantis pernešimas (DO 2 ) padidintų sunaudojimą (VO 2 );padidėjęs laktatas ir sumažėjęs SvO 2 Hiperdinaminė kraujotaka‣ deguonies sunaudojimas (VO 2 ) nepriklauso nuo deguoniespernešimo (DO 2 ); padidėjęs laktatas ir SvO 2Neatitikimas tarp išaugusio deguonies porekio ir nepakankamopernešimo lemia sisteminę audinių hipoksiją ir šoką.2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 12

Deguonies apykaitaLaktatas SvO 2Deguonies pernešimokritinė ribaDeguonies pernešimas (ml/min/m 2 )2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 13

Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymogairės, 2008Įrodymų kokybė: nuo aukštos (A) iki labai mažos (D)Gairių patikimumas: stipri rekomendacija (1) arbasilpna rekomendacija (2).Gairės patikimumas yra didesnės klinikinės svarbosnei įrodymų kokybės laipsnis.Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 14

Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymogairės, 2008Gairių patikimumas ir kokybė pagal GRADE sistemoskriterijus.Gairių žymėjimas:nurodo stiprią gairę – “mes rekomenduojame”nurodo silpną gairę – “mes siūlome”Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 15

Pradinis gydymas (pirmos 6 valandos)Gydymą pradėti nedelsiant, kai yra arterinė hipotenzijaar laktato kiekis serume > 4 mmol/l; neuždelsti pacientoperkėlimo į RITS. (1C)Gydymo tikslai: (1C)CVS 8-12 mm Hg (iki 12-15 mm Hg, jei atliekamaDPV ar sutrikusi skilvelių funkcija)Vidurinis arterinis kraujo spaudimas ≥ 65 mm HgDiurezė ≥0,5 ml/kg/valScvO 2 ≥ 70%, arba SvO 2 ≥ 65%Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 16

Pradinis gydymas (pirmos 6 valandos)Jei veninio kraujo deguonies saturacija (ScvO 2 arScvO 2 ) nepasiekiama: (2C)ir / arnumatyti tolimesnę infuzinę terapijąperpilti eritrocitų masę, pasiekiant Ht ≥ 30%dobutamino infuzija (maksimali dozė < 20μg/kg/min)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 17

Laktatas Laktatas ≥ 4 mmol/L – ryškios audinių hipoperfuzijosžymeklis daugelyje klinikinių tyrimų.Aduen J, Bernstein WK, Khastgir T, et al. JAMA 1994; 272: 1678–1685Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al. Ann Emerg Med 2005; 45: 524–528 Laktatas veniniame kraujyje – alternatyva laktato kiekiuiarteriniame kraujyje.Middleton P, Kelly AM, Brown J, et al. Emerg Med J 2006; 23:622–624Younger JG, Falk JL, Rothrock SG. Acad Emerg Med 1996; 3:730–734 Pakartotini laktato kiekio tyrimai – įvertinti laktatoklierensą, pasikeitimus terapijos pasekoje. Laktato kiekiomažėjimas per pirmąsias 6 val. – išsaugotos organųfunkcijos ir palankios prognozės rodiklis.Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, et al. Crit Care Med 2004; 32: 1637–1642De Backer D. Minerva Anestesiol 2003; 69: 281–2842008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 18

Laktatas serume pacientams su infekcija Laktatas serume – 0-2,0mmol/l; 2,1-3,9 mmol/l;≥4,0 mmol/lHospitalinismirštamumas – 15%;25%; 38%.Jei laktatas ≥ 4,0 mmol/l,mirštamumo rizika 6kartus didesnė perpirmąsias 3 paras.Trzeciak S et al. Intensive Care Med 2007; 33: 970-9772008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 19

Laktatas serume pacientams su infekcija2008.06.19Trzeciak S et al. Intensive Care Med 2007; 33: 970-977Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 20

ScvO2 SvO 2 – susimaišiusio veninio kraujo deguoniessaturacija, netiesiogiai koreliuojasi su deguoniesįsisavinimu audiniuose, nurodo atitikimą tarpdeguonies pernešimo ir sunaudojimo. ScvO 2 kraujyje iš centrinės venos kateterio - geraalternatyva plaučių arterijos kateterizacijai (SvO 2 ). Sunkaus sepsio gydymo gairėse rekomenduojamaSvO 2 ≥ 65%, ScvO 2 ≥ 70%.Otero RM et al. Chest 2006; 130: 1579–15952008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 21

ScvO 2Sunki audiniųhipoksija• ScvO 2 < 70%(SvO 2 < 65%)• Laktatasserume > 4mmol/lRivers EP et al. CMAJ 2005; 173: 1054-10652008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 22

Ankstyvas tikslingas sunkaus sepsio gydymas Padidėjęs deguonies pasisavinimas audiniuosesumažina deguonies kiekį veniniame kraujyje (SvO 2 ). Viršijus šias kompensacines galimybes prasidedaanaerobinė medžiagų apykaita, didėja laktato kiekiskraujyje. Sunkūs gyvybinių funkcijų sutrikimai gali būtineprasidėję, bet sunki audinių hipoksija didina vėlesniųsunkių komplikacijų riziką.Rady MY, Rivers EP, Nowak RM. Am J Emerg Med 1996; 14: 218–225Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, et al. JAMA 1995; 274: 968–974Vincent JL, De Backer D. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1995; 107: 229–2372008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 23

Ankstyvas tikslingas sunkaus sepsio gydymasSepsio progresavimą iki sunkaus sepsio, sepsinio šokolydi neatitikimas tarp neadekvataus deguoniespernešimo ir padidėjusio deguonies sunaudojimo.‣ Pasekmės - organų hipoperfuzija, sisteminė audiniųhipoksija, šokas.Sisteminė audinių hipoksija – kartu pasekmė irskatinantis veiksnys sisteminiam uždegimo atsakui.Uždegiminio atsako moduliatoriai – IL- 1ra, ICAM-1,TNF-α, kaspazė-3, ir IL-8.Rivers EP, Kruse JA, Jacobsen G, et al.The influence of early hemodynamic optimization on biomarkerpatterns of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2007; 35: 2016–20242008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 24

Ankstyvas tikslingas sunkaus sepsio gydymas• Sunki audiniųhipoksija(laktatas ≥ 4mmol/l,ScvO2

Ankstyvas tikslingas sunkaus sepsio gydymasAukštesnė mediatorių koncentracija kontrolinėje gr., sunkios audinių hipoksijos gr.Rivers EP, Kruse JA, Jacobsen G, et al.The influence of early hemodynamic optimization on biomarkerpatterns of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2007; 35: 2016–20242008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 26

Ankstyvas tikslingas sunkaus sepsio gydymasPirma antibiotiko dozėAnkstyvo gydymo tikslaiVarpula M, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 1320-13262008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 28

Sunkus sepsis, sepsinis šokasSvarbiausi hemodinamikos akcentai per pirmas 6 val. Infuzinė terapija (tikslas – koreguoti CVS) Vazopresoriai (tikslas – koreguoti AKS) Jei reikia, eritrocitų masė ir dobutamino infuzija(tikslas – ScvO 2 ≥ 70%).Terapijos tikslai pasiekti 91% pacientų jau priėmimo skyriuje‣ Centrinės vevos kateterizacija – 1,5 val.*;‣ CVS tikslas – 6,0 val.;‣ vid. AKS – 4,0 val.;‣ ScvO2 matavimas – 2,0 val;‣ ScvO2 tikslas – 5,0 val.* - laiko trukmės medianaTreciak J et al. Chest 2006; 129: 225-2322008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 29

Ankstyvas tikslingas gydymas (EGDT)Kristoloidų infuzija (ml)VazopresoriaiKontrolinė gr. EGDT pPriėmimo sk. 3,5 ± 2,3 l 5,7 ± 3,0 l 0,02RITS per. 24 val. 5,5 ± 4,8 l 2,8 ± 1,7 l 0,03Viso: 9,1 ± 5,1 l 7,9 ± 3,4 l 0,42Priėmimo sk. 43,8% 13,6% 0,35Priėmimo sk. ir RITS per. 24 val. 62,5% 59,1% 0,83Hemotransfuzijos 43,8 22,7 0,17Dobutaminas 12,5% 9,1% 0,94Antibiotikai 2,0 val. 2,0 val.DPV -priėmimo sk. ir RITS per.24 val.50% 31,8% 0,26Trzeciak S et al. Chest 2006;129;225-2322008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 30

Ankstyvas tikslingas gydymas (EGDT)Kontrolinė gr. EGDT pGydymo trukmėPriėmimo sk. (val.) 9 ± 6 14 ± 10 0,13RITS (mediana, paros) 4,2 1,8 0,12ligoninėje (mediana, paros) 13,0 9,0 0,12Hospitalinis mirštamumas 43,8% 18,2% 0,09Sąnaudos gydymui (be algų) 135 199 $ 82 233 $ 0,14Trzeciak S et al. Chest 2006;129;225-2322008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 31

Kokie sepsio diagnostikos kriterijaitinka ankstyvai terapijai?2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 32

Sepsio diagnostika1. Ar diagnozuota infekcija?‣ Pneumonija‣ Šlapimo takų infekcija‣ Intraabdomininė infekcija‣ Odos / minkštųjų audiniųinfekcija‣ Žaizdų infekcija‣ Kraujagyslių kateteriųinfekcija‣ Centrinės nervų sistemosinfekcija‣ Kita ________________Intensive Care Med 2003; 29: 530-538.2. Ar nustatyta su infekcija susijęrodikliai (laboratoriniai tyrimaiatlikti ≤ 24 val.)? Karščiavimas (> 38,3 °C) arbahipotermija (< 36,0 °C) Tachikardija (> 90 k/min.) Tachipnea (> 20 k/min.) Sutrikusi sąmonės būklė Leukocitozė (> 12,0×10 9 /l) arbaleukopenija (< 4,0×10 9 /l) Leukogramoje nuokrypis į kairę(>10% jaunų formų) C reaktyvusis baltymas plazmoje(≥ 100 mg/l) Prokalcitonino testas (≥ 2ng/ml) Hiperglikemija > 7,7 mmol/l(nesergantiems cukriniu diabetu)2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 33

Dėl sepsio gydymo stacionarinių paslaugų teikimo1. Sepsis (ligos kodai pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos problemųklasifikacijos dešimtąją redakciją – A39.2, A39.4, A40, A41) – tai sisteminisuždegiminis organizmo atsakas į infekciją, kuriam būdinga:1.1. kūno temperatūra > 38° C arba < 36° C;1.2. širdies susitraukimų dažnis > 100 k./min.1.3. kvėpavimo dažnis > 20 k./min.1.4. leukocitų kiekis kraujyje > 15·10 9 /l arba < 4·10 9 /l.2. Sepsio diagnozė patvirtinama nustačius:?2.1. bakteremiją (bent kartą gavus teigiamą kraujo pasėlio rezultatą);2.2. teigiamą intraveninio gydymo antibakteriniais vaistais poveikį.3. Jei kraujo pasėlio rezutatas neigiamas, sepsis diagnozuojamas nustačius:3.1. šio aprašo pirmame punkte išvardytus rodiklius;3.2. C reaktyviojo baltymo koncentraciją > 100 ml/l ir(ar) prokalcitoninokoncentraciją > 2 nmg/ml;? 3.3. teigiamą intraveninio gydymo antibakteriniais vaistais poveikį;3.4. dauginį (daugiau nei dviejų organų) pakenkimą: inkstų, kepenų,širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo ir krešumo sistemų).LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymas. 2005 m. spalio 27 d. Nr. V-8202008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 34

Sunkaus sepsio diagnostika3. Ar yra ūmiai dėlsepsioišsivystęs organų funkcijų sutrikimas? Arterinė hipotenzija, koregavus hipovolemiją (sistolinis kraujospaudimas < 90 mm Hg, vidutinis < 65 mm Hg arba sistolinio staigussumažėjimas > 40 mm Hg) Arterinė hipoksemija (PaO 2/FiO 2< 300 mmHg) Ūmi oligurija (diurezė 177μmol/l arba didėjimas > 44 μmol/l Hiperbilirubinemija (bendras bilirubinas >70 μmol/l) Trombocitopenija (trombocitų 1,5 arba APTT >60 s) Hiperlaktatemija (>2,0 mmol/l)Intensive Care Med 2003; 29: 530-538.2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 35

Dėl sepsio gydymo stacionarinių paslaugų teikimo3.4. Dauginį (daugiau nei dviejų organų) pakenkimą:?3.4.1. inkstų – kreatinino klirensą < 60 ml/min. ir(ar) kreatininokoncentraciją kraujyje > 150 µmol/l;3.4.2. kepenų – AsAT koncentraciją serume > 40 v/l ir(ar) > 40 v/lAsAT koncentraciją kraujyje, ir(ar) > 120 v/l šarminės fosfatazėskoncentraciją kraujyje, ir(ar) > 40 v/l gamagliutamiltranspeptidazės koncentraciją;3.4.3. širdies ir kraujagyslių sistemos – žemesnį nei 90 mm Hgsistolinį kraujo spaudimą (jei nėra kitų priežasčių, dėl kurių galisumažėti kraujospūdis) ir(ar) ritmo sutrikimą, ir(ar) mažesnę nei30 proc. kairiojo skilvelio išmetimo frakciją;3.4.4. kvėpavimo sistemos – PaO 2< 60 mm/Hg ir(ar) PaCO 2> 50mm/Hg, ir(ar) jei taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija;3.4.5. krešumo sistemos – < 100·10 9 /l ar > 500·10 9 /l trombocitųskaičių ir(ar) mažesnį nei 30 proc. protrombino indeksą, jeinebuvo vartojami peroraliniai antikoaguliantai.LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymas. 2005 m. spalio 27 d. Nr. V-8202008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 36

DiagnostikaPaimti reikalingus pasėlius prieš pradedant antibiotikųskyrimą, pasėlių paėmimas neturėtų uždelsti gydymoantibiotikais pradžios. (1C)Paimti kraują 1 arba 2 pasėliams.Bent vienam pasėliui kraują paimti naujaipunktuojant veną.Bent vienam pasėliui kraują paimti iš kateterio, jeikateterizacija ilgesnė nei > 48 val.Pasėliai iš kitų įtariamų infekcijos šaltinių pagalesamą jos klinikinį pasireiškimą.Atlikti radiologinius tyrimus savalaikiam infekcijospatvirtinimui ar tiksliam ir saugiam pasėlio paėmimui išinfekcijos šaltinio. (1C)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 37

Ventiliacinės pneumonijos diagnostikaMikrobiologiniais tyrimais patvirtinta arba neabejotinabūdingi klinikiniai simptomai,pakitimai krūtinės ląstos rentgenogramose,galimo pneumonijos sukėlėjo nustatymas arba didelio kiekioplaučių infekcijos sukėlėjo išskyrimas kiekybiniame sekreto iškvėpavimo takų tyrime arba serologinio tyrimo rezultatai.Tikėtina –būdingi klinikiniai simptomai, pakitimai krūtinės ląstosrentgenogramose ir be mikrobiologinio ar serologinio tyrimų rezultatų.Galima – nepatikslintos kilmės pakitimai krūtinės ląstosrentgenogramose su mažu ar vidutiniu klinikiniu pneumonijos įtarimu,tačiau su neabejotinais ar galimais pneumonijos mikrobiologinio arserologinio tyrimo rezultatais.Calandra T et al. Crit Care Med 2005; 33: 1538-1548.2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 38

Ventiliacinės pneumonijos diagnostika Kliniškai pakankamai patikimai įtariama pneumonija: Nauji infiltratai plaučiuose krūtinės ląstosrentgenogramose ir tokie simptomai:pūlingi skrepliai,karščiavimas,leukocitų skaičiaus pokyčiai,sutrikusi kraujo oksigenacija. Mikrobiologiniais tyrimais patvirtinta2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 39

Ventiliacinės pneumonijos diagnostika Sekreto iš trachėjos nekiekybinis tyrimas Dažnai randami mikrobai, kai nėra nei klinikinių neiradiologinių pneumonijos požymių; mikrobų nerandamasekretą paėmus per bronchoskopą (BAL ar PSB). 40-60% pneumonijų, diagnozuotų pagal klinikiniuskriterijus, nepatvirtinamos mikrobiologiniais tyrimais. “Patogeninių bakterijų nerasta”? – naudota metodika,skiriami antibiotikai, kolonijų skaičiaus riba. Rekomenduojami invazyvūs tyrimai, kiekybinisįvertinimas.Porzecanski I, Bowton DL. Chest 2006; 130: 597-6042008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 40

Antibiotikų terapijaPradėti antibiotikų skyrimą įveną kaip galima anksčiau,visais atvejais per pirmąją valandą diagnozavus sunkųsepsį (1D) ir sepsinį šoką (1B).Plataus spektro: vienas ar daugiau antibakterinių vaistųaktyvių prieš galimus infekcijų sukėlėjus (bakterijos argrybeliai), pasižyminčius geromis prasiskverbimo įįtariamą infekcijos židinį savybėmis.(1B)Pakartotinai kasdien vertinti antibiotikų pasirinkimą(efektyvumas, atsparumo didėjimo rizika, išvengtipašalinių efektų, sumažinti kaštus). (1C)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 41

Antibiotikų terapijaAntibiotikų derinys Pseudomonas sukeltai infekcijaigydyti. (2D)Antibiotikų derinys pacientams su neutropenija. (2D)Antibiotikų derinys skiriamas ne ilgiau 3-5 parų, po todeeskalacija nustačius mikroorganizmų jautrumąantibiotikams. (2D)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 42

Antibiotikų terapijaTerapijos trukmė įprastai iki 7-10 parų; ilgesnė, jeiatsakas lėtas, infekcijos židinys nedrenuotas ar yraimunologinio deficito būklė. (1D)Nutraukti antimikrobinę terapiją, jei patikslinta būklėspriežastis yra neinfekcinė kilmės. (1D)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 43

Antibiotikai ventiliacinei pneumonijai Antibiotikai nedelsiant nustačius diagnozę. Vėluojanti adekvati antibiotikų terapija Ilgesnė DPV Ilgesnė gydymo trukmė RITS, ligoninėje Blogesni gydymo rezultatai (mirštamumas, ligotumas) Didesnės gydymo kaštai Neadekvatus empirinis antibiotikų skyrimas – 10-40%. Antibiotikų parinkimas pagal esančius rizikos veiksniusmultirezistentiškiems patogenams.2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 44

Antibiotikai ventiliacinei pneumonijaiAnkstyvos VAP sukėlėjai Haemophilus influenzae Streptococcus pneum. Meticilinui jautrūs Staph.aureus (MSSA) Antibiotikams jautriosEnterobacteriaceaeVėlyvos VAP sukėlėjai Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Meticilinui atsparūs Staph.aureus (MRSA) Antibiotikams jautriosgramo neigiamos bakterijos2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 45

Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388–4162008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 46

Antibiotikai ventiliacinei pneumonijaiAntibiotikų parinkimas pagal esančius rizikos veiksniusmultirezistentiškiems patogenams (meticilinui atsparūsstafilokokai (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter,Klebsiella ir kt.) Antibiotikų terapija per pastarąsias 90 parų Dabartinė hospitalizacija ≥ 5 paros Didelis dažnis antibiotikams atsparių mikrobųligoninėje, RITS Didelė gydymo, slaugos įstaigose įgytos pneumonijosrizika Imunosupresinė terapija ar būklėsAmerican Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388–4162008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 47

Antibiotikai ventiliacinei pneumonijai Ankstyva, tinkamai parenkama, plataus spektro,adekvačiomis dozėmis. Empirinis parinkimas – kitos grupės antibiotikas neiprieš tai skirtas. Antibiotikų deeskalacija, kai tik sužinomimikrobiologinio tyrimo rezultatai. Trumpesnė terapija (7-8 paros) nekomplikuotaipneumonijai. Linezolidas, įtarus MRSA, yra puiki alternatyvavankomicinui, kuris nepakankamai prasiskverbia įplaučius.American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388–4162008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 48

Antibiotikai ventiliacinei pneumonijaiAntibiotikų deriniai, išmintingai parinkti specifiniamspatogenams - aminoglikozidas (5 paras) skiriant subeta-laktaminiu P. aeruginosa pneumonijai.Antipseudomoninis penicilinas (piperacilinastazabaktamas)arba cefalosporinas (cefepimas,ceftazidimas) arba karbapenemasAminoglikozidas arba flourchinolonasJei didelė rizika MRSA – linezolidas arbavankomicinasAntibiotikų deriniai padidina tikimybę adekvačiospradinės empirinės terapijosAmerican Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388–4162008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 49

Antibiotikai ventiliacinei pneumonijaiAntibiotikų veikimo spektro lygis prieš gramo neigiamas bakterijasĮvertinimas balaisKarbapenemas 5Cefepimas 4Piperacilinas/tazobaktamas 3Flourchinolonai 2Kiti 1Kollef MH et al. Chest 2006; 129: 1210–12182008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 50

Antibiotikai ventiliacinei pneumonijai398 pacientai, 20 RITS, JAV Empirinė terapija – vienas antibiotikas - 27,9%, du –46,2%, trys – 22,6%. Dažniausiai empirinei terapijai – cefepimas (30,4%),piperacilinas/tazobaktamas (27,9%).Tikslinga terapija – cefepimas (23,8%), karbapenemas(20,8%), piperacilinas/tazobaktamas (12,5%),flourchinolonas (11,3%).Kollef MH et al. Chest 2006; 129: 1210–12182008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 51

Antibiotikai ventiliacinei pneumonijaiDidesnis pacientų mirštamumasMRSA, Pseudomonas aeruginosa, AcinetobacterAntibiotikų eskalacija arba tęsti tie patysIki adekvačios terapijos > 24 val.Neatlikti mikrobiologiniai tyrimaiAntibiotikųdeeskalacija areskalacija?χ 2 13,25; p=0,001Kollef MH et al. Chest 2006; 129: 1210–12182008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 52

Antibiotikai ventiliacinei pneumonijaiAntibiotikų deeskalacija ar eskalacija?Deeskalacija Nekeista EskalacijaKarbapenemas (n=44) 36,3% 54,5% 9,1%Cefepimas (n=121) 29,8% 53,7% 16,5%Piperacilinas/tazobaktamas(n=110)22,7% 63,6% 13,6%Flourchinolonas (n=44) 11,4% 70,5% 18,2%Kiti (n=75) 8% 73,3% 18,7%Kollef MH et al. Chest 2006; 129: 1210–12182008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 53

Atsparių antibiotikams mikrobų rizika Dažnas antibiotikų skyrimas profilaktikai Nepagrįstai ilgos trukmės gydymas antibiotikais Per mažos antibiotikų dozės2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 54

Infuzinė terapijaInfuzinę terapiją pradėti kristoloidų arba koloidų infuziją.(1B)Tikslingai pasiekti CVS ≥ 8 mm Hg (≥ 12 mm Hg, jeiatliekama DPV). (1C)Naudoti skysčių mėginio metodiką (pasirinktas tūris pertam tikrą laiką), kol tai gerina hemodinamikos rodiklius.(1D)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 55

Infuzinė terapijaSkirti 1000 ml kristoloidų ar 300-500 ml koloidų per 30min. Greitesnė ar didesnio tūrio infuzija gali būtireikalinga sepsio sukeltai audinių hipoperfuzijai. (1D)Infuzijos greitį sumažinti, jei širdies prieškrūviospaudimai didėja, negerėjant hemodinamikos rodikliams.(1D)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 56

VazopresoriaiIšlaikyti vidurinį arterinį kraujo spaudimą ≥65 mm Hg.(1C)Noradrenalino arba dopamino infuzija į centrinę venąyra pirmo pasirinkimo. (1C)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 57

VazopresoriaiAdrenalinas, fenilefrinas ar vazopresinas neturėtų būtipirmo pasirinkimo vazopresoriumi sepsinio šokogydymui. (2C)- Vazopresinas 0,03 V/min gali būti skirtas kartu sunoradrenalinu, tikintis panašių noradrenalinosukeliamų efektų.Skirti adrenaliną kaip pirmą alternatyvų vazopresoriųgydynt sepsinį šoką, kai skyrus noradrenaliną ardopaminą kraujo spaudimas padidėjo nepakankamai.(2B)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 58

Vazopresinas sepsinio šoko gydymui778 pacientai1. noradrenalinas > 5μg/min ir vazopresinas0,01-0,03 V/min2. noradrenalinas 5-15μg/min.28 parų mirštamumasnesiskyrė (35,4% ir39.3%, p=0,26);mažesnis mažiausunkaus sepsinio šokogrupėje – 26,5% ir35,7%, p=0,05.Russell JA, et al. N Engl J Med 2008; 358:877-8872008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 59

VazopresoriaiNeskirti mažos dopamino dozės infuzijos inkstųfunkcijos sutrikimo profilaktikai. (1A)Skiriant vazopresoriaus infuziją, kateterizuoti arterijątiesioginiam kraujo spaudimo matavimui. (1D)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 60

Inotropinė terapijaSkirti dobutaminą, sutrikus miokardo funkcijai, kai yrapadidėję prieškrūvio spaudimai ir sumažėjęs minutinisširdies tūris. (1C)Nedidinti širdies indekso iki nustatytų gerokai didesniųuž normą reikšmių. (1B)Pasiekus tikslines CVS ir vid. AKS, Ht reikšmes,nepakankamas ScvO 2 parodo miokardo funkcijos sutrikimą.Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 61

SteroidaiHidrokortizonas į veną sepsinio šoko gydymui, kaiarterinę hipotenziją sunkiai sekasi koreguoti, skyrusadekvačią infuzinę terapiją ir vazopresorių infuziją. (2C)AKTH stimuliacijos testas nerekomenduojamas sepsiniušoku sergančiųjų atrankai, kam reikėtų skirtihidrokortizoną. (2B)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 62

SteroidaiHidrokortizonas yra pranašesnis deksametazonas. (2B)Fludrokortizonas (50 μg per os 1k. per parą) gali būtiskiriamas, jei vietoj hidrokortizono paskirtas kitassteroidas, neturintis pakankamo mineralkortikoidinioaktyvumo. Fludrokortizonas skiriamas pasirinktinai, jeiskirtas hidrokortizonas. (2C)Steroidų terapija nutraukiama, kai nereikalingavazopresorių infuzija. (2D)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 63

SteroidaiHidrokortizono dozė ≤300 mg/para. (1A)Neskirti kortikosteroidų sepsiui gydyti, jei nėra sepsiniošoko, išskyrus atvejus, kai endokrininiam susirgimuigydyti reikalingi kortikosteroidai arba juos pacientasnaudoja dėl kitų priežasčių (1D)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 64

Hidrokortizonas sepsinio šokogydymuiCORTICUS tyrimas499 pacientai, po adekvačiosinfuzinės terapijos arterinėhipotenzija arba vazopresoriųinfuzija > 1 val.Hidrokortizonas 50 mg × 4 kartusį/v per parą, po to dozėmažinama per 6 paras.28 parų mirštamumas nesiskyrėhidrokortizono ir placebogrupėse, atitinkamai 34,3% ir31,5%, p=0,51)Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008; 358: 111-124.2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 65

Hidrokortizonas sepsinio šokogydymuiCORTICUS tyrimasHidrokortizono grupėje greičiaunei placebo grupėje koreguotasšokas (3,3 paros ir 5,8 paros;p

Rekombinantinis žmogaus aktyvuotasproteinas C (rhAPC)rhAPC gali būti skiriamas gydyti sunkų sepsį su organųfunkcijos sutrikimais, įvertinus didelę mirštamumą riziką(APACHE II ≥ 25 arba dauginis organų funkcijųnepakankamumas, jei nėra kontraindikacijų. (2B, 2Cpacientams po operacijų)Pacientams sergantiems sunkiu sepsiu su mažamirštamumo rizika (pvz., APACHE II < 20 arba vienosorganų sistemos nepakankamumas) nereikėtų skirtirhAPC. (1A)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Intensive Care Medicine 2008; 34:17-602008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 67

Kontraindikacijos rekombinantinio žmogausaktyvuoto proteino C (rhAPC) skyrimuirhAPC padidina kraujavimo riziką. rhAPC kontraindikuotinaspacientams klinikinėse situacijose, kai kraujavimas galėtų padidintimirštamumo ar sunkių komplikacijų riziką.Vykstantis vidinis kraujavimasHemoraginis insultas per pastaruosius 3 mėnesiusNeurochirurginė operacija (galvos, stuburo) ar patirta sunkigalvos trauma per pastaruosius 2 mėnesiusTrauma su padidinta gyvybei pavojingo kraujavimo rizikaEpidurinio tarpo kateterizacijaIntrakranijinis tumoras ar smegenų kamieno strigimasPaciento padidintas jautrumas rhAPC ar jo sudėtinėms dalimsReliatyvios kontraindikacijos.Trombocitų skaičius infuzuojant rhAPC turėtų būti ≥ 30,000.Physicians’ Desk Reference. 61st Edition. Montvale, NJ, Thompson PDR, 2007, p 18292008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 68

Kiti gydymo metodaiKraujo transfuzijos (eritrocitų masė, eritropoetinas, šviežiai šaldytaplazma, antitrombinas, trombocitai)Dirbtinė plaučių ventiliacija sepsinės kilmės ūmaus plaučiųpažeidimo ar ŪRDS atvejaisSedacija, analgezija, raumenų relaksantaiGlikemijos kontrolėInkstų pakaitinė terapija (hemofiltracija, hemodializė)Bikarbonato infuzija (esant poreikiui)Giliųjų venų trombozės profilaktika (mažos nefrakcionuotoheparino dozės, mažo svorio heparinas, mechaninės priemonės)Stresinių opų profilaktika (H 2 receptorių inhibitoriai)Gydymo nutraukimas2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 69

Ačiū už kantrybę !Klausimai2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 70

Kraujo transfuzijosEritrocitų masės transfuzija, jei Hb < 70 g/l, tikslas Hb– 70-90 g/l. (1B) Didesnis Hb kiekis gali būti reikalingas kai kuriomsbūklėms (pvz., miokardo ischemija, sunkihipoksemija, ūmus kraujavimas, sunkus širdiesnepakankamumas ar laktato acidozė)Neskirti eritropoetino sepsio sukletai anemijai gydyti.Eritropoetino gali būti naudojamas dėl kitų įprastųindikacijų. (1B)2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 71

Kraujo transfuzijosNenaudoti šviežiai šaldytos plazmos laboratoriniųkrešumo sutrikimų koregavimui, išskyrus kraujavimostabdymą ir prieš planuojamas invazyvias procedūras.(2D)Nenaudoti antitrombino terapijos. (1B)Trombocitus skirti: (2D)– visais atvejais, kai < 5×10 9 /l.– padidinta kraujavimo rizika, kai 5–30×10 9 /l.– prieš invazyvias procedūras ir operacijas, padidinti> 50×10 9 /l.2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 72

Dirbtinė plaučių ventiliacija sepsio sukeltamūminiam plaučių pažeidimui, ŪRDSTikslinis V T iki 6 ml/kg apskaičiuoto kūno svoriopacientams su ūminiu plaučių pažeidimu, ŪRDS. (1B)Tikslinė apatinė įpūtimo plato slėgio (Pplat) riba ≤30 cmH 2 O. Įvertinti krūtinės ląstos slankumą įvertinant platoslėgį. (1C)Leisti didėti PaCO 2 virš normos reikšmių, jei taireikalinga sumažinant Pplat ir V T . (1C)Teigiamas slėgis iškvėpimo pabaigoje (PEEP)nustatomas, siekiant išvengti plaučių alveolių sukritimoiškvėpimo pabaigoje. (1C)2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 73

ARDSNET ventiliacijos taktika Asistuojanti kontroliuojama tūrinė ventiliacija Sumažinti V T iki 6 ml/kg apskaičiuoto kūno svorio* Neviršyti įpūtimo plato slėgio (Pplat) ribos ≤ 30 cm H 2 O– Sumažinti V T iki 4 ml/kg, jei viršijama Pplat riba Palaikyti SaO 2 /SpO 2 –88-95% Numatyti PEEP priklausomai nuo FiO 2 poreikioFiO 2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24*Kūno svorio apskaičiavimasVyrams: 50 + 0,91 (ūgis (cm) – 152,4)Moterims: 45,5 + 0,91 (ūgis (cm) – 152,4)2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 74

Dirbtinė plaučių ventiliacija sepsio sukeltamūminiam plaučių pažeidimui, ŪRDSNaudoti reguliariai savarankiško kvėpavimo tyrimąįvertinant paciento galimybes atjungus DPV. (1A)– savarankiško kvėpavimo tyrimui taikyti nedidelį slėgiopalaikymą (CPAP=5 cm H 2 O) ar T-vamzdelį.– prieš savarankiško kvėpavimo tyrimą, pacientas:– pakankamai budrus,– hemodinamiška stabili be vazopresorių,–nėra kitų pavojingų būklių,– mažas ventiliacijos ir PEEP poreikis,–reikalingą FiO 2 galima tiekti per “ūselius” į nosį arveido kaukę.2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 76

Sepsio sukeltas ūminis plaučių pažeidimas,ŪRDSNenaudoti plaučių arterijos kateterizacijos įprastiniampacientų su ūminiu plaučių pažeidimu, ŪRDSmonitoravimui. (1A)Naudoti konservatyvią skysčių skyrimo strategijąpacientams su ūminiu plaučių pažeidimu, ŪRDS, jeinėra audinių hipoperfuzijos požymių. (1C)2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 78

Sedacija, analgezija ir raumenų relaksacijaNaudoti kontroliuojamos sedacijos protokolą sunumatytu sedacijos gyliu pacientams su DPV. (1B)Naudoti sedaciją sukeliančio vaisto injekcijas boliusuarba pastovią infuziją iki numatyto sedacijos gylio(sedacijos skalės), su pertraukomis paciento sąmonėsbūklės įvertinimui. Patikslinti vaisto dozavimą, jei reikia.(1B)Vengti, jei įmanoma, raumenų relaksantų skyrimo.Monitoruoti relaksacijos laipsnį su train of four, jeiskiriama pastovi relakasanto infuzija. (1B)2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 79

Gliukozės kontrolėSkirti insuliną įveną koreguojant hiperglikemijąpacientams su sunkiu sepsiu stabilizavus būklę RITS.(1B)Palaikyti gliukozės kiekį kraujyje < 8,3 mmol/l (150mg/dl), naudojant patvirtintą protokolą insulinodozavimo parinkimui. (2C)2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 80

Gliukozės kontrolėSkirti gliukozę maitinimo užtikrinimui ir tikrinti gliukozėskiekį kraujyje kas 1–2 val. (4 val., jei stabili)pacientams, kuriems skiriamas insulinas į veną. (1C)Vertinti kritiškai mažo gliukozės kiekio kraujyjereikšmes, jei naudojamas point of care tyrimas,kadangi ši metodika pervertinti gliukozės kiekįarteriniame kraujyje arba plazmoje. (1B)2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 81

Inkstų pakaitinė terapijaIntermituojanti hemodializė ir nuolatinė venoveninėhemofiltracija (CVVH) yra panašaus efektyvumo. (2B)CVVH palengvina hemodinamiškai nestabilių pacientųgydymą. (2D)2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 82

BikarbonatasNeskirti bikarbonato hemodinamikai pagerinti arsumažinti vazopresorių poreikį, gydant audiniųhipoperfuzijos sukeltai laktato acidozei, kai pH ≥7,15.(1B)2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 83

Giliųjų venų trombozės profilaktikaSkirti mažas nefrakcionuoto heparino dozes ar mažomolekulinio svorio hepariną, jei nėra kontraindikacijų.(1A)Naudoti mechanines profilaktines priemones(spaudžiančios kojinės ar protarpinio spaudimo), kaiheparinas kontraindikuotinas. (1A)Skirti hepariną kartu su mechaninėmis priemonėmis,kai yra labai didelė giliųjų venų trombozės rizika. (2C)Pacientams su labai rizika geriau skirti mažomolekulinio svorio hepariną nei nefrakcionuotąhepariną. (2C)2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 84

Stresinių opų profilaktikaSkirti stresinių opų profilaktiką H 2 blokatoriais (1A) arprotono siurblio inhibitoriais (1B). Kraujavimo išviršutinio virškinimo trakto aukšto profilaktikos naudostikimybė turėtų būti didesnė nei ventiliacinėspneumonijos išsivystymo galimybė.2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 85

Gydymo apribojimo galimybesApsvarstyti tolimesnį gydymo ir slaugos planą supacientu ir giminėmis. Paaiškinti tikėtiną baigtį irrealius lūkesčius. (1D)2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 86

2008.06.19Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo naujovės 2008 87