Europos reanimacijos tarybos gaivinimo gairės, 2005 ...

Staigios mirties statistikaKraujotakos ir kvėpavimo išnykimas dėlširdies sustojimo ne ligoninėje49,5 – 66 atvejai 100 000 gyventojų permetusPell JPet al. Heart 2003; 89:839-42Herlitz j et al. Resuscitation 1999; 41:121-31

Kraujotakos ir kvėpavimo išnykimo etiologija(21 175 atvejai)Išorinės priežastys9,0%Kitos ligos8,6%Širdies liga82,4%0 5000 10000 15000 20000Širdies liga Kitos ligos IšorinėsSeries1 17451 1814 1910Pell JP et al. Heart 2003; 89:839-42

Staigios mirties statistikaKraujotakos ir kvėpavimo išnykimas dėl širdiessustojimo ligoninėjeAnglijoje - 3,2 atvejai 1000 hospitalizacijųHodgetts TJ et al. Resuscitation 2002; 54:115-23Norvegijoje - 1,5 atvejai 1000 hospitalizacijųSkogvoll E et al. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43:177-84

Gaivinimo standartaiAmerikos ŠirdiesAsociacija (AHA)1974198019861992EuroposReanimacijosTaryba (ERC)199219961998Tarptautiniai standartai20002005

The International Liaison Committeeon Resuscitation (ILCOR)Tarptautinių ryšių komitetas gaivinimoklausimais• Įkurtas 1993 metais• Tikslas – nustatyti ir peržiūrėti tarptautiniusmokslo pasiekimus gaivinimo srityje ir pasiūlytivisuotinai pripažintas gydymo rekomendacijas• 2003 metais pradėtas paskutiniųjų tarptautiniųstandartų (2000) atnaujinimas

Šešios darbo grupės• Pradinis gaivinimas• Specialusis gaivinimas• Ūminiai koronariniai sindromai• Vaikų gaivinimas• Naujagimių gaivinimas• Interdisciplininė darbo grupė (pvz.,mokymas)

2005 metais sausio mėnesį DalaseTarptautinė sutarimo konferencija(2005 International Consensus Conferenceon ECC and CPR Science with TreatmentRecomendations )• 281 ekspertas, nagrinėjo 276 klausimus irpateikė 403 pasiūlymus• Konferencijoje – 380 dalyvių iš 18 šalių

Nauji gaivinimo standartaiwww.erc.eduwww.americanheart.org/eccquidelines

LietuvojeLietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministro2003 m. birželio 17 d. įsakymas Nr. V- 357 “Dėlgaivinimo standartų patvirtinimo”• Vaiko gaivinimo standartas• Suaugusio žmogaus gaivinimo standartasValstybės žinios Nr. 64, 2003 m. birželio 30 d.

PradinisgaivinimasNĖRA SĄMONĖS?Kviesti pagalbąAtverti kvėpavimo takusNĖRA NORMALAUS KVĖPAVIMO?Skambinti 03*30 krūtinės kompresijų2 įpūtimai30 krūtinės kompresijų* Greitosios pagalbosiškvietimonumeris arba 112

Krūtinės kompresijos gylis - 4 – 5 cm(1/2 arba 1/3 krūtinės ląstos)Po paspaudimo krūtinės ląsta turivisiškai atsistatytiAtleidimo fazė trunka tiek pat, kiek irpaspaudimo fazėKompresijų greitis – 100 kartų perminutę (kiek mažiau nei 2 kompresijosper sekundę)Kuo mažiau pertraukų atliekantkompresijas !!!Atliekant krūtinės kompresijas,gaivintojai turi keistis kas 2 min.

Ventiliacija• Gaivinimo metu plaučių kraujotaka yraženkliai sumažinta, adekvatus ventiliacijos irperfuzijos santykis gali būti palaikomasventiliuojant mažesniais nei normaliai tūriaisir dažniais• Hiperventiliacija yra žalinga, nes padidinaintratorakalinį spaudimą ir sumažina kraujosugrįžimą į širdį bei minutinį tūrį.

Ventiliacija• Suaugusiems užtenka įpūsti 6-7 ml/kg

Ventiliacija• Nedidelė minutinė ventiliacija – efektyvioksigenacija ir ventiliacija gaivinimo metu.

Ventiliacija• Kompresijų nutraukimas yra žalingas, turineigiamą įtaką išgyvenamumui.• Mažiau laiko skiriant įpūtimams, padaugėja laikokompresijoms.

Specialusis gaivinimas

Širdies veiklos išnykimo profilaktikaPacientų, kuriems buvo išnykusi širdies veikla ligoninėje,išgyvenamumas < 20 %Gwinnutt CL, Columb M, Harris R. Resuscitation 2000;47:125-35Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP et al. Resuscitation 2003;58:297-308Geresni rezultatai jei:• SV, monitoruojamam pacientui, liudininkų akivaizdoje• Priežastis – pirminė miokardo išemija• Defibriliacija atlikta tuoj pat

Širdies veiklos išnykimo profilaktikaDažnai būna (24 val. prieš įvykį) požymiai,kurių personalas nepastebi arbanesugeba įvertinti, arba netinkamai gydo.Hodgetts TJ, kenward G, Vlacknikolis I et al.Resuscitation 2002; 54:115-23Kause J, Smith G, Prytherch D, Parr M et al. Resuscitation 2004;:275-82Tuo atveju išsivysto EMD arba asistolija,rezultatai blogi.Gwinnutt CL, Columb M, Harris R. Resuscitation 2000;47:125-35Herlitz J, Bang A, Aune S, Ekstrom L et al. Resuscitation 2001;48:125-35

ACADEMIA studijaNediagnozuoti kvėpavimo ir kraujotakossutrikimo požymiai:• 79 % prieš širdies veiklos išnykimą• 55 % prieš mirtį• 54 % prieš netikėtą hospitalizaciją RITSKause J, Smith G, Prytherch D, Parr M et al. Resuscitation 2004;:275-82

“Cardiac arrest team”reanimacijos (gaivinimo) komandaširdies veiklos išnykimo atvejai“Medical emergency team” (MET)greitosios pagalbos komandane tik širdies veiklos išnykimo atvejai,bet ir esant ūmiam funkcijų sutrikimui

Greitosios pagalbos komandaMinimalūs reikalavimai• 1 gydytojas iš reanimacijos irintensyviosios terapijos skyriaus• 1 slaugytoja iš reanimacijos irintensyviosios terapijos skyriaus

Kvietimo kriterijai• Kvėpavimo takai• Kvėpavimas• Kvėpavimo sustojimas• Kvėpavimo dažnis < 5 k/min• Kvėpavimo dažnis >36 k/min• Kraujotaka• Širdies veiklos išnykimas• Pulso dažnis < 40 k/min• Pulso dažnis > 140 k/min• Sistolinis AKS < 90 mmHg

Kvietimo kriterijai• Neurologiniai požymiai• Staigus sąmonės sutrikimas (sąmonės lygispagal Glasgow komos skalę sumažėja > 2balais)• Besikartojantys arba užsitęsę traukuliai• Kita• Bet kuris pacientas, kuris kelia susirūpinimą,bet neatitinka aukščiau išvardytų kriterijų

Ankstyvų požymių skalėEarly Warning ScoreBalai 3 2 1 0 1 2 3ŠSD 130Kvėp 30Temp.

Kaip išvengti širdies veiklosišnykimo ligoninėje:• Kritiškai sunkūs ar didelės rizikos pacientai turibūti gydomi ten, kur priežiūros lygis atitinka jųsunkumą• Kritiškai sunkūs pacientai turi būti pastoviaistebimi, atitinkamai jų sunkumo laipsniui• Naudoti ankstyvos diagnostikos arba kvietimokriterijų sistemą, kad nustatyti didelės rizikosarba kritiškai sunkios būklės pacientus

• Naudoti paciento duomenų užrašymosistemą, kuri užtikrintų ankstyvosdiagnostikos arba kvietimo kriterijų vertinimąir fiksavimą• Aiškios procedūros, koks turi būti klinikinisatsakas nustačius kriterijus: gydymo taktikair specifinė gydytojų ir slaugytojųatsakomybė

• Ligoninėse privalo būti aiškiai apibrėžtaveiksmų sistema, esant kritinei būklei.Personalas arba komanda, kuri sugeba veiktiūminių situacijų metu 24 valandas per parą.• Mokyti visą klinikinį personalą atpažinti,monitoruoti ir gydyti kritiškai sunkų pacientą.Turi žinoti ką daryti laukiant patyrusiųspecialistų.

• Identifikuoti pacientus, kuriems tikėtinasširdies veiklos išnykimas ir kurių nereikiagaivinti, taip pat tuos, kurie atsisako būtigaivinami.• Užtikrinti tikslų auditą: širdies veiklosišnykimo, “netikrų” širdies veiklos išnykimo,netikėtų hospitalizacijų RITS atvejų.

Ligoninėje:• Gyvybinių funkcijų išnykimas turi būtidiagnozuotas tuoj pat• Pagalba kviečiama naudojant standartinįtelefono numerį• KKP pradedamas nedelsiant, naudojantkvėpavimo takų priemones ir, jei reikiadefibriliuojama per 3 minutes

Ligoninėje:• Personalas turi būti apmokytas gaivinimo,ir atlikti tuos veiksmus, kuriuos jie moka• Reikalinga gaivinimui aparatūra ir vaistaituri būti nedelsiant prieinama. Visojeligoninėje turėtų būti standartizuotagaivinimo įranga.

GaivinimasligoninėjeNėra sąmonės, sunkus ligonisKviesti PAGALBĄ ir įvertinti būklęNeGyvybės požymiai?TaipKviesti gaivinimo komandąKKP 30 : 2Naudojant O 2 ir kvėpavimo takų priemonėsPrijungti defibriliatorių / monitoriųDefibriliuoti, jei reikiaVertinti ABCDEDiagnozuoti ir gydytiO 2, monitoringas, kaniuliuoti venąKviesti gaivinimo komandą,jei reikiaPerduoti pacientą gaivinimokomandaiSpecialusis gaivinimas, kai atvykstagaivinimo komanda

SpecialausgaivinimoalgoritmasNėra sąmonės?Atverti kvėpavimo takusGyvybės požymiai?KKP 30 : 2,kol prijungiamas defibriliatorius / monitoriusKviesti gaivinimokomandąAnalizuotiritmąDefibriliuoti(SV / ST)1 impulsas150 – 360 J bifazinisarba 360 J monofazinisNedelsiant tęstiKKP 30 : 22 minutesKoreguoti galimas priežastis *Patikrinti elektrodus, jų padėtį, kontaktąĮvertinti ir atlikti:Kaniuliuoti venąKvėpavimo takai ir deguonisKai kvėpavimo takai apsaugoti,nenutrūkstamos krūtinės kompresijosAdrenalinas kas 3 – 5 min.Spręsti dėl: amiodarono, atropino,magnioNedefibriliuoti(EMD / Asistolija)Nedelsiant tęstiKKP 30 : 22 minutes* Galimos priežastys: Hipoksija; Hipovalemija; Hipo / hiperkalemija / metaboliniai sutrikimai; Hipotermija;Įtemptas pneumotoraksas; Širdies tamponada; Toksinai; Trombozė (vainikinė arterija ar plaučių arterijos)

Defibriliacija• Optimalus defibriliacijos impulso stiprumas– toks, kuris nutraukia fibriliaciją,sukeldamas minimalų miokardo pakenkimą.• Jei parenkamas tinkamas impulsostiprumas, mažiau impulsų reikia atlikti poto – mažesnis miokardo pakenkimas.Kerber RE, Kouba C, Martins J et al. Circulation 1984;70:303-8Joglar JA, Kessler DJ, Welch PJ et al. Am J Cardiol 1999; 83:270-5.A6.

Defibriliatoriai• Monofaziniai – nebegaminami, bet dar visplačiai naudojami• Srovė unipoliarinė (vienos krypties)Monofazinė slopinta sinusoidinėMonofazinė sutrumpintaeksponentinė

Defibriliatoriai• Bifaziniai• Srovės kryptis tam tikrą laiką teigiama, po to kinta –neigiama• Kompensuoja plačius krūtinės ląstos varžossvyravimus, pritaikydami srovės formos dydį irtrukmę.Bifazinė sutrumpintaeksponentinėBifazinė tiesinė

DefibriliatoriaiNėra aišku:• Koks optimalus bifazinio impulso pirmos irantros fazės santykis• Ar skirtingų srovės formų efektyvumas yraskirtingas gydant įvairios trukmės SV• Koks optimalus monofazinių ir bifazinių impulsųstiprumas

DefibriliatoriaiPirmojo bifazinio impulso efektyvumasgydant ilgos trukmės SV/ST yra didesnis,nei monofazinio, todėl rekomenduojamanaudoti bifazinius impulsus.vanAlem AP, Chapman FW, Lank P et al. Resuscitation 2003; 58:17-24Cartenter J, Rea TD, Murray JA, Kudenchuk PJ et al. Resuscitation 2003;59:189-96Morrison LJ, Dprian P, Long J et al. Resuscitation 2005;66:149-57

Pirmas defibriliacijos impulsas,naudojant monofazinius defibriliatorius• Pirmojo 200 J impulso efektyvumas naudojant monofaziniuseksponentinius defibriliatorius – 54 - 63 %• Pirmojo 200 J impulso efektyvumas naudojant monofaziniussinusoidinius defibriliatorius – 77 - 91 %

Pirmas defibriliacijos impulsas,naudojant bifazinius defibriliatorius• Pirmojo 150 - 200 J impulso efektyvumas naudojantbifazinius defibriliatorius – 86 - 98 %• Pirmas impulsas naudojant bifazinius defibriliatorius 120 Jlinijiniams , 150 J eksponentiniams

Pirmas defibriliacijos impulsas, jeinežinomas efektyvus impulso dydisGamintojas privalo užrašyti ant defibriliatoriaus, koksyra efektyvus impulso dydis.

Antrasis ir sekantys defibriliacijosimpulsai, jei naudojamas monofazinisdefibriliatorius

Antrasis ir sekantys defibriliacijosimpulsai, jei naudojamas bifazinisdefibriliatoriusGalima naudoti tą patį impulso dydį arbadidinti.Jei pirmas impulsas nesėkmingas irdefibriliatorius gali atlikti didesnį impulsą,galima jį didinti.

VIENAS IMPULSAS ar TRIJŲIMPULSŲ SERIJA?2000 metų rekomendacijose3 impulsai vienas po kito

2005 metų rekomendacijos –VIENAS IMPULSAS• po to ritmas neanalizuojamas, pulso nečiuopti• 2 min krūtinės kompresijos ir įpūtimai, 30:2

KKP ar DEFIBRILIACIJA?Ką atlikti pirmiausia?• Ankstesniuose standartuoserekomenduota tuoj pat defibriliuoti SV/STatveju• Šiuo metu atsirado įrodymų, kad KKP priešatliekant defibriliacija gali būti naudingas,jei praėjo tam tikras laikas po širdiesveiklos išnykimo

KKP ar DEFIBRILIACIJA?Ką atlikti pirmiausia?• Greitosios pagalbos personalas, jei po veiklosišnykimo praėjo > 5 min. (jei jie nematė, kadaišnyko širdies veikla) prieš defibriliaciją turėtų 2 minKKP (5 ciklai 30:2)• Nemedikai galintys naudoti AID – defibriliuoti kuogreičiau• Jei širdies veikla išnyko ligoninėje – kuo greičiaudefibriliuoti

Adrenalinas• SV/ST atveju1 mg adrenalino, jei SV/ST tęsiasi po antro impulsokartoti kas 3 – 5 min. kol atkuriama kraujotaka• EMD/asistolijos atveju1 mg adrenalino, kai tik galima leisti į veną ir kartotikas 3 – 5 min. kol atkuriama kraujotaka

Antiaritminiai vaistai• Jei SV/ST tęsiasi po 3 impulsų, skiriamasamiodaronas 300 mg bolus. Jei persistuoja arkartojasi SV/ST 150 mg, infuzija 900 mg per 24 val.• Jei nėra amiodarono – skirti lidokainą 1 mg/kg, betneskirti, jei jau gavo amiodarono. Neviršytimaksimalios lidokaino dozės 3 mg/kg per pirmąjąvalandą.

Kvėpavimo takų valdymopriemonės• Trachėjos vamzdelis• Laringinė kaukė• Kombinuotas vamzdelis

Trachėjos intubacija• Optimalus kvėpavimo takų atvėrimo irapsaugos būdas• Gali atlikti personalas, kuris moka šiąprocedūrą• Jei ne ligoninėje - 50 % nesėkmingaiSayre MR, Sakles JC, Mistler AF et al. Ann Emerg Med 1998;31:228-33

Trachėjos intubacija• Sudėtinga intubacija• Kol intubuoja atliekamos krūtinės kompresijos• Intubacijos trukmė – ne ilgiau kaip 30 sek.• Gali vamzdelis pasislinkti – nediagnozuota 6 - 14 %(jei ne ligoninėje)Jones JH, Murphy MP, Dickson RL et al. Acad Emerg Med 2004;11:707-9Pelucio M, Halligan L, Dhindsa H. Ann Emerg Med 1997;4:563-8Sayre MR, Sakles JC, Mistler AF et al. Ann Emerg Med 1998;31:228-33Katz SH, Falk JL.Ann Emerg Med 2001;37:32-7

TachikardijosgydymoalgoritmasABC, O 2 , kaniuliuoti venąMonitoruoti EKG, AKS, SpO 212 derivacijų EKGNustatyti ir gydyti galimas priežastisKardioversija* iki 3 kartųNestabilibūklėAmiodaronas 300 mg į venąper 10-20 min., kartoti impulsą,po toAmiodaronas 900 mg per 24 val.Ar paciento būklė stabili?Nestabilumo požymiai:• Sutrikusi sąmonė• Krūtinės skausmai• Sistolinis AKS < 90 mmHg• Širdies nepakankamumas(Nebūdingi, esant dažniui mažesniam nei 150 k/min.)Stabili būklė* Kardioversija visada atliekamataikant sedaciją arba bendrąanestezijąAr QRS siauri (< 0,12 sek.)?

PlatūsStabili būklėAr QRS siauri (< 0,12 sek.)?SiauriTachikardijosgydymo algoritmas(tęsinys)Siauri QRS kompleksaiAr ritmas reguliarus?ReguliarusNereguliarusN. vagus mėginiaiAdenozinas 6 mg į veną;Jei reikia, kartoti 12 mgJei reikia, kartoti 12 mgNuolat monitoruoti EKGAr atkurtas normalus sinusinis ritmas?TaipNeNereguliarių siaurų kompleksų tachikardijaGali būti prieširdžių virpėjimas (PV)Dažnio kontrolei:ß – blokatoriai, digoksinas arba diltiazemas į venąJei pradžia < 48 val.:Spręsti dėl amiodarono 300 mg į veną per 20-60min., po to 900 mg per 24 val.Gali būti PSVT (dėl grįžtamojo sužadinimo):12 derivacijų EKG, esant sinusiniam ritmuiJei kartojasi, kartoti adenoziną ir spręsti dėlprofilaktinio antiaritmikų skyrimoEkspertų konsultacijaGali būti PV: kontroliuoti dažnį,pvz., ß – blokatoriai

Stabili būklėTachikardijosgydymo algoritmas(tęsinys)PlatūsAr QRS siauri (< 0,12 sek.)?SiauriPlatūs QRSAr QRS reguliarūs ?NereguliarūsReguliarūsEkspertų konsultacijaGali būti:PV su Hiso pluošto kojyčių blokada –gydyti kaip siaurų kompleksų tachikardijaPV su WPW – amiodaronasPolimorfinė skilvelinė tachikardija(pvz. torsades de pointes – magnis 2 gper 10 min.)Jei skilvelinė tachikardija(arba nėra aiškus ritmas):Amiodaronas 300 mg į venąper 20 - 60 min., po to 900 mgper 24 val.Jei anksčiau diagnozuotasupraventrikulinė tachikardija suHiso pluošto kojyčių blokada:Adenozinas

Bradikardijos gydymo algoritmasJei reikia - O 2 , kaniuliuoti veną, 12 derivacijų EKGĮvertinti ar yra gyvybei pavojingų požymių?Sistolinis AKS < 90 mm HgTaipŠirdies susitraukimų dažnis < 40 k/min.Skilvelinės aritmijos, įtakojančios AKSŠirdies nepakankamumasNeAtropinas 0,5 mg į venąAr priemonės efektyvios?NeLaikinos priemonės:Atropinas 0,5 mg į veną,kartoti iki maksimalios 3 mg dozėsAdrenalinas 2-10 µg/min.Alternatyvūs vaistai*arbaIšorinė elektrinė stimuliacijaTaipTaipAr yra asistolijos rizika?Asistolija anamnezėjeMobitzo II laipsnio AV blokadaVisiška AV blokada, platūs QRS kompleksaiSkilvelių pauzė > 3 sek.NėraStebėtiEkspertų konsultacijaTransveninė stimuliacija* Alternatyvūs vaistai:AminofilinasIsoprenalinasDopaminasGliukagonas (jei ß-blokatorių arba Caantagonistų perdozavimas)Glikopirolatas (vietoj atropino)

Ankstyva defibriliacija• Rekomenduojama defibriliuoti kuo anksčiau:• per 5 minutes nuo pagalbos iškvietimo neligoninėje.• < nei per 3 minutes nuo širdies veiklosišnykimo ligoningoninėse• Efektyvios mokymo programos

Ankstyva defibriliacijaVisuomenei prieinama defibriliacijaPUBLIC ACCESS DEFIBRILATIONAutomatiniai išoriniai defibriliatoriai turi būti ten,kur gali būti vienas skilvelių virpėjimo atvejis per 2 metusIšgyvenamumas padidėjo iki 49 - 74 %80 % širdies veiklos išnykimo atvejų ne ligoninėje - namuose

Automatiniai išoriniaidefibriliatoriai (AID)• Standartiniai AID tinka suaugusiems ir vaikamsvyresniems kaip 8 metai• Vaikams 1- 8 metų amžiaus – naudoti vaikiškuselektrodus arba vaikišką programą, jei yra. Jeitokios nėra, naudoti įprastinį AID• Nerekomenduojama naudoti AID vaikams iki 1metų amžiaus.

Automatinėsišorinėsdefibriliacijos (AID)algoritmasNėra sąmonėsAtverti kvėpavimo takusNėra normalaus kvėpavimoKKP 30 : 2,kol prijungiamas AIDKviesti pagalbąAtnešti AIDSkambinti 03*DefibriliuotiAID analizuojaširdies ritmąNereikia defibriliuoti1 impulsas150 – 360 J bifazinisarba 360 J monofazinisNedelsiant tęstiKKP 30 : 22 minutesNedelsiant tęstiKKP 30 : 22 minutesTęsti, kol pradėsnormaliai kvėpuoti* Greitosios pagalbos iškvietimonumeris arba 112

AID programos turi būti pakeistos:• Vienas defibriliacijos impulsas• Po impulso netikrinti ritmo ir/arba kvėpavimoir pulso• Po impulso iš karto tęsti KKP• KKP tęsiama 2 minutes, po to –analizuojamas ritmas, kvėpavimas ir pulsas

Gydymas po gaivinimoŽenkliai įtakoja gaivinimo rezultatusMažai duomenųAnglijoje po širdies veiklos išnykimo į RITS22 105 pacientai9 974 (45 %)perkelta iš RITS6 353 (30 %)Išrašyta iš ligoninėsIntensive Care National Audit and Research Center, London

Kvėpavimo takai irkvėpavimas• Hipoksija ir hiperkarbija gali sąlygotiširdies veiklos išnykimą ir antrinį smegenųpakenkimą• Hipokarbija sukelia smegenųvazokonstriciją ir smegenų kraujotakossumažėjimą• Rekomenduojama normokarbija –monitoruoti etCO 2 ir arterinio kraujo dujųrodiklius

Kraujotaka• Jei vainikinių arterijų okliuzija – nedelsiantrevaskuliarizacija• Dažnai būna nestabili hemodinamika:hipotenzija, žemas širdies indeksas, ritmosutrikimai• Miokardo disfunkcija po gaivinimo – laikina,praeina per 24 - 48 valandas• Po gaivinimo - ženklus citokinų koncentracijospadidėjimas, sąlygojantis SUAS ir DODS

Kraujospūdis po gaivinimo• Atsižvelgti į įprastinį paciento AKS• Vidutinis arterinis spaudimas turi būtitoks, kad būtų pasiekta normalidiurezė

Sedacija• Įprasta - seduoti ir ventiliuoti pacientus 24val. po gaivinimo ???• Sedacijos ir ventiliacijos trukmė galipriklausyti nuo gydomosios hipotermijostaikymo• Trumpo veikimo vaistai (propofolis,alfentanilis, remifentanilis)• Didesnis pneumonijos dažnis jei sedacijatrunka ilgiau kaip 48 val.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1742-6

Antitraukulinis gydymas• Traukuliai 5 -15 % suaugusių po gaivinimo,40 %, jei komos būklėje• Traukuliai padidina smegenų metabolizmą 4kartus• Ilgalaikis traukulinis aktyvumas – smegenųpakenkimas• Benzodiazepinai, fenitoinas, propofolis,barbitūratai• Gali sukelti hipotenziją!!!!

Gliukozės kiekio kontrolė• Ryšys tarp hiperglikemijos ir blogosišeities po gaivinimo• Griežta gliukozės kiekio kontrolė (4,4 –6,1mmol/l) mažina kritiškai sunkiųpacientų hospitalinį mirštamumąVan den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:1359-67• Nėra duomenų apie išeitis po gaivinimo• Dažnai tikrinti gliukozės kiekį ir koreguotihiperglikemiją insulino infuzija

Temperatūros kontrolė• Pirmas 48 val. po gaivinimo hipertermija• Blogos neurologinės išeities rizika ,didėjant 1 o kūno temperatūrai > 37 o• Hipertemija 72 val. po gaivinimo -antipiretikai ir aktyvus šaldymas

Hipotermija• Nedidelė gydomoji hipotermija slopinadaugelį cheminių reakcijų, susijusių sureperfuziniu pakenkimu bei sąlygojančiumitochondrijų pakenkimą ir apoptozę• Laisvųjų radikalų susidarymas• Sujaudinančių amino rūgščių sekrecija• Kalcio poslinkiai

HipotermijaKlinikinės randomizuotos studijos• 12 – 24 val. šaldoma iki 32 – 34 o C• Geresni rezultatai šaldant suaugusius,kuriems širdies veikla (SV) išnyko neligoninėje, po gaivinimo komos būklėjeHypothermia after cardiac arrest group. N Engl J Med 2002;346:549-56Bernard Sa, Gray TW, Buist MD et al. Resuscitation 2001;51:275-81

HipotermijaŠirdies veiklos išnykimas ne ligoninėje (SV),po gaivinimo nesąmoningi pacientai – iš karto šaldytio• Hipotermija gali būti naudinga pacientams, kuriemsširdies veikla išnyko ne ligoninėje, EMD arba asistolija• Hipotermija gali būti naudinga pacientams, kuriemsširdies veikla išnyko ligoninėje

Hipotermija• Išorinis ir vidinis šaldymas• 4 o C fiziologinio tirpalo infuzija 30 ml/kgsumažina vidinę temperatūrą 1,5 o C• Vidinis šaldymas leidžia tiksliau kontroliuotitemperatūrą, bet nėra aišku ar tai įtakojaišeitįKliegel A, Losert h, Strez F et al. Resuscitation 2005;64:347-51Al-Senani FM, Graffagnino C, Grotta JC et al. Resuscitation 2004;62:143-50Kim F, Losert H, Sterz F et al Circulation 2005;112:715-9

Hipotermija• Komplikacijos:• Infekcija• Hemodinamikos nestabilumas• Krešumo sutrikimai• Hiperglikemija• Hipofosfatemija• HipomagnezemijaPolderman KH, Peederman SM, Girbes AR. J Neurosurg 2001;94:697-705Polderman KH. Intensive Care Med 2004;30:757-69

Hipotermija• Gydyti drebėjimą:• Adekvati sedacija• Raumenų relaksacija (bolus arba jei reikiainfuzija)• Atšildyti lėtai – 0,25 -0,5 o C/val, vengtihipertermijos• Neaišku: optimali temperatūra, šaldymogreitis, šildymo greitis

• Gaivinimo rekomendacijos turi būtiatnaujinamos kas penkis metus• Tarpinė informacija apie gydymometodus, kurie gali ženkliai pakeistibaigtį• Rekomendacijose pateikiamos gairėsnėra vienintelis galimas kelias, kaipgaivinti

• Rekomendacijose pateikiamas plačiaipripažintas požiūris kaip saugiai irefektyviai gaivinti• Naujų, pataisytų rekomendacijųišleidimas nebūtinai reiškia, kadšiuolaikinė klinikinė praktika yranesaugi ar neefektyvi

Kiekviena ILCOR organizacija –atskiras gaivinimo rekomendacijas• Suderintos su sutarimo konferencijosdokumentais• Gali skirtis dėl geografinių, ekonominių,sistemos, vaistų ir priemoniųprieinamumo įvairiose šalyse• Europoje – nacionalinė rekomendacijųadaptacija